Institutul de Boli Cardiovasculare

„Prof. Dr. George I.M. Georgescu”

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Grigore T. Popa”

Valvulopatii
Prof. Dr. Grigore Tinică

Iași, 2018
 REPERE ANATOMICE
VALVA MITRALĂ
• Două foițe: posterioară și anterioară
• Un inel fibros, forma literei «D» inversate
• Doi mușchi papilari, anterolateral și
posteromedial de la care pornesc cordaje pentru
fiecare din cele 2 foițe valvulare
• Peretele VS - implantarea mușchilor papilari,
contracția sa este esențială pentru închiderea
valvei.
VALVA AORTICĂ
• Inel aortic în formă de coroană
• Trei cuspe semilunare (forma implantării pe VALVA PULMONARĂ
peretele aortic) • asemănătoare structural valvei aortice
• trei cuspe: dreaptă, stângă, anterioară
• Trei sinusuri Valsalva - dilatații ale peretelui
aortic în dreptul cuspidelor
• Joncțiunea sino-tubulară, între rădăcina aortei și
aorta ascendentă, la acest nivel ajung comisurile
valvulare
VALVA TRICUSPIDĂ
• Inel fibros incomplet, în formă de potcoavă,
central pe trigonul fibros drept și întrerupt
posterolateral
• Trei foițe - inegale : anterioară, posterioară,
 Comisura posteromediala

Cuspa mitrala anterioara

Muschi papilar
posteromedial
Muschi papilar
anterolateral

Comisura
anterolaterala

Cordaje alungite Cuspa mitrala posterioara

- portiunea prolabanta
 GENERALITĂȚI
Valvulopatii: afecțiuni ale valvelor cardiace și principala cauză de supraîncărcare mecanică a
ventriculilor sau atriilor cu apariția insuficienței cardiace.

4 principale
• Stenoza aortică =SAO
• Insuficiența aortică = IAO
• Stenoza mitrală = SM
• Insuficiența mitrală = IM

2 preponderent secundare
• Insuficiența tricuspidiană = IT
• Insuficiența pulmonară = IP
 ETIOLOGIE
• Etiologie evaluată în funcție de :
– context (vârstă, antecedente, factori de risc)
– aspectul ecocardiografic al valvei

• Etiologia poate condiționa tratamentul, în special în cazul valvulopatiilor mitrale

RAA dégénératif endocardite autres

RA + +++ 0 cong.

IM + +++ ++ ischémique

IA ++ ++ ++ aortites

RM +++ 0 0 calcif.
 NOMENCLATURĂ CHIRURGICALĂ
• VALVULOPLASTIE VS. PROTEZARE VALVULARĂ

• COMISUROTOMIE

• ANULOPLASTIE

• REZECȚIE

• DECALCIFIERE

• NEOCORDAJE

• PATCH
 LEZIUNI VALVULARE AORTICE

3 tipuri de afecţiuni:

1.Stenoza aortică – în sistolă obstacol

în calea fluxului VS→Ao
2.Insuficienţa aortică – în diastolă
regurgitare sanguină din Ao în VS
3.Boala aortică – coexistă
stenoză+insuficienţă
 STENOZA AORTICĂ
DEFINIȚIE
• deschidere insuficiență a valvei aortice în sistolă cu apariția unui baraj în calea
evacuării sângelui din VS

ETIOLOGIE
• Congenitală: valvă bicuspidă, cuspe îngroșate, parțial fuzionate, degenerare
precoce. Se poate asocia cu stenoza sub/supravalvulară.

• Reumatismală: cuspe îngroșate, deformate, parțial fuzionate, calcificări spre

marginea liberă, antecedente RAA

• Degenerativă (senilă): degenerare, calcificări nodulare difuze, fără afectare

comisurală, asociere cu calcificări la nivelul inelului mitral și Ao Asc, frecvent după
65 ani
 Valvă aortică normală Valvă aortică bicuspidă necalcificată

SA degenerativă SA reumatismală SA pe bicuspidie

FIZIOPATOLOGIE
SA
↓
Încărcare de presiune
↓
↑ Stress sistolic
↓
Îngroşare perete
↓
HVS concentrică
↓
Disfuncție VS
↓
↑ Presiune AS, dilatare AS
↓
↑ Presiunea pulmonară
↓
↑ Presiunea cavitățile drepte
Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică intrinsecă/
disfuncţie ireversibilă de VS
SIMPTOMATOLOGIE
• Perioadă asimptomatică lungă
• Sincopa (efort, episoade de TV)
• Angina pectorală (mai ales în asociere cu boala coronariană) – la 2/3 din cei cu SA
severă
• Dispneea / insuficienţă cardiacă congestivă
• Iniţial ↓ toleranţa la efort = disf. diast. VS ↑ PTDVS
• Ulterior disf. sist. → dispnee, SDCS
• Alte manifestări: EP, embolii calcice

DIAGNOSTIC
• Examen fizic: Calitatea pulsului arterial;
• Ascultator:
Z2 unic – (A2→P2), Z4
Suflu sistolic de ejecţie, rugos, iradiat pe arterele carotide
• EKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau AV
• Rx HVS, calcificări valvulare, HVS, dilatare Ao asc.

HVS, creștere amplitudinii QRS și unde T ample,

pozitive, în teritoriul lateral (V5, V6)
DIAGNOSTIC
Ecocardiografia furnizează date despre:
• Etiologie
• Anatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT, diametru JST, rădăcină Ao, Ao asc.
• Mobilitate cuspe
• Severitate: grd. sistolic max., mediu / aria OA / Vmax
• Exclude alte cauze de LVOTO
• Gradul insuficienţei aortice asociate
• Leziuni sec.: dilatarea post stenotică
• Funcţia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetică parietală
• VTSVS, VTDVS
Cateterismul cardiac
• Severitate (AOA, gradient transvalvular)
• Număr cuspe
• Calcificări
• Dilatare post stenotică
• Anatomia arterelor coronare – obligatoriu > 40 ani
• Evaluarea IAo asociată
• Funcţie VS: FEVS, PTDVS
• Presiuni, rezistenţe în circulaţia pulm.
Cateterismul cardiac
• Obligatoriu dacă pacientul are indicație de TAVI
 SEVERITATEA STENOZEI AORTICE

1. Uşoară > 1,5 cm2

2. Medie 1,0 – 1,5 cm2
3. Severa < 1,0 cm2
gradient presional sistolic mediu > 50
mmHg
Vmax > 4ms
Stenoza aortică severă după ESC 2017
 COMPLICAȚII
• Edem pulmonar acut
• Tulburări de conducere AV prin interesarea țesutului
excitoconductor
• Disfuncție VS cu insuficiență cardiacă
• Embolii arteriale
• Tulburări de ritm grave
• Sincopă
• Endocardită infecțioasă
• Disecție aortică (în caz de bicuspidie)
• AVC
 TRATAMENT
• Supraveghere: ecocardiografie 1-2/an pentru pacienții asimptomatici cu SA largă
• Indicații de tratament chirurgical
TRATAMENT
• Indicații de valvulotomie percutană (recidivă : 50% la 6 luni la adult) :
o pacient cu valvă necalcificată, fără insuficiență, prea tânăr pentru protezare
o stenoză decompensată în sarcină
o de salvare în caz de șoc cardiogen sau anterior unei intervenții chirurgicale non-
cardiace vitale

• Indicații TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation):

o SA severă, simptomatică
o risc operator înalt sau intervenție contraindicată
o evaluare a riscului (STS, EuroScore II, fragilitate)
o speranță de viață peste 1 an
o serviciu de chirurgie cardiacă disponibil în instituție
EVALUĂRI COMPLEMENTARE
• Afecțiuni asociate
o Pacient tânăr cu RAA: interesarea altor situsuri valvulare
o Pacient vârstnic: patologie coronariană, carotidiană

• Toți pacienții:
o Excluderea focarelor infecțioase: dentare, ORL, urinare, cutanate, ginecologice pentru
a preveni endocardita infecțioasă

• Evaluare preoperatorie
o Rx torace, ECG, Echo
o Echo carotide, coronarografie
o probe de coagulare, grup sangvin, Rh, serologie
o Tratarea focarelor infecțioase
TAVI
Tehnică - abord transfemural
Incanularea aortică
Incanularea sinusului coronar
Incanularea cavei superioare
Incanularea bulbului aortic pentru
cardioplegie anterogradă
CEC + clamparea aortei
Excizia valvei aortice
Fire pe inelul Ao
Fire pe inelul Ao
Măsurarea inelului aortic
Inserţia protezei aortice
Sutură aortică
Sutură aortică
Purjarea cordului + declamparea aortei
Decanulare
Fire pacemaker
Sutură pericard
Sternorafie
Comisorotomie
 INSUFICIENȚA AORTICĂ

DEFINIȚIE
• defect de închidere a valvei aortice care se traduce printr-o regurgitare a
sângelui din aortă în VS în timpul diastolei

ETIOLOGIE
• Defect localizat la unul sau mai multe nivele ale complexului valvular aortic
• Leziuni cuspale: calcificări, degenerescenţă, prolaps, endocardită infecțioasă,
RAA, bicuspidie, unicuspidie
• Ectazii ale inelului aortic: maladia anuloectaziantă prin degenerarea țesutului
elastic aprox. 60 ani, HTA, sifilis, arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza
imperfectă;
• Afectarea sinusurilor – JST: disecţii de aortă, HTA, traumatisme, anevrisme
congenitale de sinus.
 FIZIOPATOLOGIE
IA
↓
Încărcare de volum
↓
↑ Stress diastolic
↓
↑ Volum VS
↓
HVS excentrică
↓
Disfuncție VS
↓
↑ Presiune AS, dilatare AS
↓ Epuizarea rezervelor
↑ Presiunea pulmonară funcţionale / afectare
↓ miocardică intrinsecă /
↑ Presiunea cavitățile drepte disfuncţie ireversibilă de VS
FORME CLINICE
Acută
• Edocardită infecţioasă
• Disfuncţie a unei valve protetice Urgență medico-chirurgicală
• Disecţia de aortă Incapacitatea VS de a se adapta la
• Traumatică supraîncărcarea brutală = insuficiență cardiacă
Cronică congestivă, ischemie miocardică și/sau șoc
cardiogen
• RAA
• Valvă bicuspidă, unicuspida
• Hipertensiune
• Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul Marfan)
SIMPTOME
• Dispnee
• Oboseală / scăderea toleranţei la efort
• Ameţeli, sincopă (hTA),
• Angină pectorală (↓presiunea de perf. Coro.)
• Palpitaţii (debit bătaie ↑)
• Presiunea pulsului ↑: dans arterial / puls
Corrigan, puls capilar (lipsesc în IAo acută)
• Semne asociate insuf. cardiace congestive
(raluri pulmonare, Z3)
• În IAo acută domină tabloul de insuf. cardiacă
acută
EXAMEN CLINIC
• Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic
de SA funcţională
• A2 ↓
• P2 ↑
• Z4
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Radiografie : HVS + dilatre Ao ascendentă

ECG: axa QRS deviată la stâng, HVS de tip diastolic, tulb. Cond. intraV, uneori BRS complet,
uneori PR lung. Rar - BAV III

Dilatație VS și aortă ascendentă

DIAGNOSTIC
Ecocardiografie transtoracică/transesofagiană (ETT/ETE)
Prezenţa și severitatea regurgitării aortice
Etiologie
Morfologia valvei (bicuspidie, vegetaţii, calcificări)
Funcţia VS (FEVS, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVS)
HVS
Gradul HTP
Flutter al VMA, închidere prematură a VM
Monitorizarea bolii valvulare, funcţiei VS, la pacienţii asimptomatici pentru
detectarea evoluţiei spre decompensare ireversibilă
IRM – vizualizare mai bună a cuspelor
- cuantificare mai bună a fluxului regurgitant şi a funcţiei VS
Cateterism – severitatea insuf. Ao. – fluxul regurgitant
- PTDVS, FEVS
- presiuni, rezistenţe în circulaţia pulm.
- asocierea bolii coronariene la pacienți >40 ani, angină pectorală sau
echivalente
CRITERII DE SEVERITATE

Dilatare VS > 55 mm
PTDVS > 40-50 mmHg
FE < 40%
Viteza de scurtare a fibrelor
circumferenţiale < 0,6 cm/s
EVOLUȚIA NATURALĂ
1. Afectare hemodinamică severă, simptomatică sau asimptomatică
 Risc major de moarte subită
 Operaţie de urgenţă
2. Afectare hemodinamică moderată, asimptomatică
 50% rămân liberi de evenimente clinice majore timp de 4 ani
 Operaţie electivă
 Pacienţii asimptomatici necesită urmărire atentă  boala progresează rapid
3. Afectare hemodinamică medie sau moderată; simptomatic
 1/3 din pacienţi – deces la 4 ani
 Indicaţie de operaţie electivă promptă

A. Pacienţi asimptomatici: Dilatare VS – deces la 4 ani, FE - intervenție electivă

B. Perioadă lungă de decompensare cardiacă latentă
 Odată începută deteriorarea, VS se decompensează rapid
 Nu este caracteristică moartea subită în această perioadă
C. Pacienţi simptomatici cu semne de insuficienţă cardiacă, angină,
sincope
 Operaţie promptă
INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL
 INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL

• IA acută
• IA simptomatică (dispnee, angor, sincopă)
• IA asimptomatică chiar daca este severă nu are indicaţie
operatorie dacă funcţia VS şi toleranţa la efort sunt normale
(necesită urmărire periodică clinică şi ecografică). Se intervine
dacă există semne de deteriorare a funcţiei VS:
– FE < 55%
– DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm;
– FS < 25%
– VTSVS > 60mL / m2
– Raza cavităţii VS / grosime perete VS > 3.8
TIPURI DE INTERVENȚII CHIRURGICALE

Inlocuirea valvulară aortică

– proteze mecanice
– proteze biologice – cu stent sau stentless
- Autogrefă (operaţia Ross)
- Homogrefă
TIPURI DE INTERVENȚII CHIRURGICALE
Alegerea protezelor
Copii, persoane tinere -
Allograft aortic sau autograft
pulmonar
TIPURI DE INTERVENȚII CHIRURGICALE
Rezultate protezare

1. Mortalitate spitalicească – 3-6% (literatură)

< 1% CCV Iaşi
2. Supravieţuire la distanţă
5 ani – 75%
10 ani – 60%
15 ani – 40%
3. Cauze de deces
- insuficienţă cardiacă - infecţii
- hemoragie - moarte subită – 20%
- AVC - cauze conexe cu proteza – 20% cauză de deces
TIPURI DE INTERVENȚII CHIRURGICALE
Factori care influențează nefast supraviețuirea postoperatorie
 Vârsta înaintată
 Clasa NYHA
 Disfuncţia de VS (în insuficienţa aortică)
 Cardiopatia ischemică cronică dureroasă
 Endocardita
 Anevrism de aortă ascendentă
 Incongruenţa (mismatch) între proteză şi BSA

Urmărire postoperatorie după înlocuiri valvulare aortice

• Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5)
• Profilaxia EI
• Examen ECO: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS
• Control la 1/3/6 luni în clinica CCV
• Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale
 TIPURI DE INTERVENȚII CHIRURGICALE
Repararea valvulară aortică
 Sutura perforaţiei (patch pericard)
 Extensie cuspală (pericard)
 Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii libere, excizie sutură,
plicaturarea triunghiurilor subcomisurale, ranforsare+scurtare margine
liberă, resuspendare de cuspă
 Anuloplastia aortică (Carpentier)
 Conservarea valvei aortice în anevrisme de Ao Asc. sau anevrisme ale
rădăcinii aortei: remodelare sinusuri, op.Tyrone David
TIPURI DE INTERVENȚII CHIRURGICALE
Asocierea cardiopatiei ischemice

 Leziunile coronariene trebuie tratate concomitent cu

înlocuirea valvulară: BAC + IVA
 BAC creşte supravieţuirea la distanţă
 Coronarografie indicată la toţi pacienţii de peste 40 de ani
care urmează să fie protezaţi aortic
 Coronarografie la toţi pacienţii cu angină
 LEZIUNI VALVULARE MITRALE

3 tipuri de afecţiuni:
1. Stenoza mitrală - obstacol la trecerea
sângelui din AS în VS în timpul
diastolei
2. Insuficienţa mitrală – incontinenţă
valvulară în timpul sistolei cu
regurgitarea sângelui din VS în AS
3. Boala mitrală – stenoză + insuficienţă
 STENOZA MITRALĂ
DEFINIȚIE: obstacol la trecerea sângelui din AS în VS în timpul diastolei
ETIOLOGIE:
- reumatismală
- nonreumatismală: congenitală, calcificări de inel sau cuspe, EI, amiloidoză,
secundară
FIZIOPATOLOGIE
- gradient presional transmitral diastolic (↑efort, AV rapidă, absenţa contracţiei
atriale)
- PTDVS = normal, VTDVS = normal (în caz de disf. VS: IM, VAo, BC, miocardită
reumatismală)
- ↑ PAS → dilat. AS → FIA, tromboză - embolii
- ↑ PAS → ↑ Pres. În circ. pulm. veno-capilară şi arterială → EPA, solicitare de
presiune a VD → IVD
LEZIUNILE MITRALE REUMATISMALE:
1. Cuspele sunt afectate mai des
2. Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut
3. Boala reumatismală valvulară se manifestă ca stenoză mitrală, insuficienţă
mitrală sau ambele
4. Procesul reumatic include:
– Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia
– Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii
– Fuziunea cuspelor la comisuri “gură de peşte”
– Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea
– Inflamaţia muşchilor pilieri
ELEMENTE CLINICE. SIMPTOME:
1. Reumatism articular acut în antecedente
2. Debut insidios la mulţi ani distanţă de la procesul inflamator-infecţios
3. Palpitaţii, fatigabilitate
4. Scăderea toleranţei la efort, dispnee, ortopnee
5. Edemul pulmonar – manifestare tardivă
6. Fibrilaţie atrială – o complicaţie a stenozei mitrale
7. Tromembolism – 20% (poate surveni şi în absenţa FIA)
8. Incidenţa trombembolismului se corelează cu mărimea urechiuşei AS
9. Hipertensiune pulmonară poate fi reversibilă după protezare
10. Hemoptizie (HTP severă)
11. EI

SEMNE:
1. Ascultație: accentuare zgomot I, uruitură diastolică, P2 ↑, clacment de deschidere la
apex (survine când cuspele sunt mobile, când cuspele sunt rigide şi imobile, calcificate, nu
există clacment)
2. Manifestări datorate emboliilor arteriale: lipsa pulsului, operaţii de trombectomie în
antecedente, AVC
3. Semne de insuficienţă ventriculară dreaptă: dilatare VD, regurgitare tricuspidiană,
hepatomegalie, ascită, edeme membre inferioare
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
ECG: P mitral, aritmii supraventriculare (FIA), Bloc AV, BRD, HVD.
Radiographie pulmonaire: dilatație AS și tardiv VD, - AS şi VD lărgit, desen pulmonar accentuat în
HTP cu hiluri largi
Ecocardiografie:
• Morfologie valvulară: îngroşare, calcificări, mobilitate, aparat subvalvular
• Exclude alte cauze de obstrucţie în tractul de intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cor triatriat
• Severitate: gradient transmitral (max., mediu), SOM (2D, PHT)
• Evaluare IM asociată
• Dilatare AS, tromb AS (ETE)
• Evaluare insuficienţă tricuspidă, PAP
Cateterism: presiuni, rezistențe circulația pulmonară, excluderea leziunilor coronariene

Îngroșarea cuspelor mitrale cu deschidere limitat.

Dublu contur drept, bombarea arcului mijlociu Deformare „în genunchi” a VMA. Dilatație AS.
stg., apicalizarea circulației pulmonare
EVALUAREA SEVERITĂȚII

ACFA = ACFA - Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire

 ISTORIA NATURALĂ
• Debut insidios, latent, evoluţie stabilă
• Perioadă de latenţă de 20-40 de ani de la RAA şi până la
accentuarea simptomatologiei
• De la debutul simptomelor până la dizabilitate– 10 ani
• Fibrilaţie atrială 30-40%
• Supravieţuire la 10 ani – 50-60%
- Asimptomatici – aproximativ 80%
- Supravieţuire simptomatici – 0-15%
- HTP majoră – < 3%
- Vârstnici cu fibrilaţie atrială – aproximativ 25%
- Ritm sinusal normal – 46%
Complicații:
Cauze de deces:
Insuficiență cardiacă stângă
Insuficiență cardiacă dreaptă în formele -Insuficienţa cardiacă - 60-70%
avansate -Embolii sistemice - 20-30%
Hemoptizii, infecții pulmonare repetate -Embolism pulmonar - 10%
AVC
-Infecţii- 1-5%
FIA
EB
INDICAȚII CHIRURGICALE
 INDICAȚII CHIRURGICALE

- Simptomatică, NYHA III-IV

- Asimptomatică, dar cu semnificaţie hemodinamică (PAP > 50
mmHG repaos, > 60 mmHG efort), debutul FIA, tromboză AS –
embolii arteriale, SOM < 0.5 cm2
- Soluţie ideală: prezervarea VM
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Valvă reparabilă
• Clacment de deschidere a mitralei
• Fără calcificări
• Cuspe pliabile
• Fuziuni comisurale
• Cordaje şi muşchi papilari normali fără aglutinări, fără calcificări

• Valvuloplastie cu balon sau comisurotomie pe cord deschis
• Tromboză AS, Insuficienţă mitrală  comisurotomie pe cord deschis
• Distorsiuni valvulare severe, calcificări masive, fuzare muşchi papilari
 protezare valvulară
 INSUFICIENȚA MITRALĂ

DEFINIȚIE:
incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui din VS în AS

ETIOLOGIE
Procese patologice care interesează 1 sau mai multe componente ale complexului valvular
mitral
– Inel – ectaziat
– Cuspe – perforate, retractate, rupte, prolabate
– Cordaje – elongate, rupte
– Muşchi papilari – elongare, ruptură
– Miocard ventricular – diskinezie / disfuncţie
o Degenerativă
o Reumatismală
o Endocardită
o Ischemică
o Traumatică
o Congenitală: cleft de VM în CAVC, prolaps
o Postvalvuloplastie mitrală (balon, comisurotomie)
 INSUFICIENȚA MITRALĂ
ETIOLOGIE
Degenerescenţa mixomatoasă
Afectează cordajele şi cuspele preponderent la vârstnici
Alungirea cordajelor - Insuficienţă mitrală
Degenerescenţa mixomatoasă cu prolaps - indicație
operatorie frecventă
Endocardita
Ţesutul cuspelor este mai implicat rezultând vegetaţii şi
disfuncţii
Abcese anulare şi perianulare
Distrucţia cuspelor, cordajelor sau pilierilor - insuficienţă
mitrală masivă
Implicarea unei valve poate implica şi alte valve (aortică)
Boala mitrală ischemică
Pierderea contractilităţii care afectează competenţa
valvulară
Disfuncţia de pilieri şi perete lateral - ruptura de pileri =
IM acută
Anevrism de VS = IM
Dilatare inel
FIZIOPATOLOGIE
Defect principial = volum sanguin pendulant între AS şi VS
↓
Încărcare de volum AS şi VS
↓
Dilatare VS / ↑ stress parietal diastolic / încărcare de presiune / HVS excentrică
↓
Progresiv epuizarea rezervelor funcţionale / disfuncţie / decompensare VS - ↑
PTDVS ↑ VTDVS, VTSVS
↓
Dilatare AS / ↑ presiunea de umplere AS / HTP / IVD
FORME CLINICE
Acută
Ischemică, endocardită, traumatică
Cronică
Reumatismală, degenerativă, congenitală

Primară - afectare organică a VM

Secundară - funcțională, cuspe și cordaje
normale structural, regurgitarea survine
secundar alterărilor geometrice ale VS
TABLOU CLINIC
Simptomatologia depinde de modul de constituire al IM:
Dacă IM s-a produs în urma rupturii mușchilor papilari, cordajelor sau cuspelor
pacientul se va prezenta în edem pulmonar acut, SDSC, şoc cardiogen
Pacienţii cu insuficienţă mitrală cronică rămân asimptomatici câţiva ani până la
constituirea disfuncţiei VS (toleranţa la efort / dispnee progresivă de efort / IC
congestivă), constituirea HTP – IVD, apariţia tulburărilor de ritm (FIA, FLA)
Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale
Semne clinice
• Suflu sistolic apexian cu iradiere în axilă
– Suflul holosistolic indică o regurgitare majoră
– În insuficienţa mitrală ischemică suflul sistolic poate varia în intensitate în funcţie de
prezenţa ischemiei şi disfuncţiei de pilieri
• Z1 ↓, Z2 ↓ (acoperit de suflu), Z3, Z4
• Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie, edem)
DIAGNOSTIC PARACLINIC
ECG: încărcare AS, VS sau biventriculară, tulburări de ritmn
Radiografie: ICT ↑, AS ↑, VS ↑, bombare arc mjilociu, desen peribronhovascular accentuat
Echocardiografie: cuantificarea regurgitării, direcţia jetului, mecanismul insuficienţei mitrale
(retracţia cuspelor, prolaps, ruptură de cordaje, pilieri, perforaţie, dilatare de inel, defect de
coaptare a cuspelor), funcția VS (FEVS, kinetică, diametre și volume), SOM, PAP, gradienți, alte
valvulopatii.
Cateterism: cuantifică regurgitarea, presiunile și rezistențele pulmonare, coronarografie,
ventriculografie, leziuni cardiovasculare asociate.

Prolapsul valvei mitrale posterioare prin ruptură de

Dublu contur drept, bombare arc mijlociu, dilatație VS. cordaje
ISTORIE NATURALĂ

Prolapsul de valvă mitrală cel mai des întâlnit în patologia valvulară - aproximativ 2-6% din
populaţie
Progresie graduală a insuficienţei mitrale - dilatație AS şi VS (dilatație AS = risc FIA)
Insuficienţă mitrală moderată sau severă → Disfuncţie VS → Insuficienţă cardiacă, HTP
CRITERII DE SEVERITATE
INDICAȚII CHIRURGICALE
INDICAȚII CHIRURGICALE
1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică
2. Insuficienţă mitrală simptomatică sau asimptomatică cu disfuncţie de VS
– Uşoară FE 50-60% DTSVS 40-50 mm
– Moderată FE 30-50% DTSVS 50-55 mm
– Severă FE < 30%DTSVS > 55 mm
NB
– Semnele de disfuncţie VS vor persista
– Diminuarea simptomatologiei
– Risc crescut
3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu fibrilaţie atrială sau HTP
PAP  50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
NB
– FE nu este relevantă fiindcă poate fi normală şi în disfuncţia severă de VS
– FE < 40% - Disfuncţi VS severă
– Starea funcţională a VS este un indicator bun pentru prognosticul postoperator:
– VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncţia de VS
– VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm – prognostic bun
– VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm – Disfuncţie ireversibilă de VS şi moratlitaea
chirurgicală este mare
ABORD CHIRURGICAL
• Clasic - sternotomie mediană, abordul valvei prin şanţul interatrial sau
transseptal
• Ministernotomie sau parţială
• Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii
• Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)
• Intervenție sub CEC
PROCEDE CHIRURGICALE
• Comisurotomie închisă
• Comisurotomie deschisă
• Înlocuire valvulară protetică în cazul leziunilor necorectabile (fibroză și
calcificări VMA + inel mitral, aglutinarea aparatului subvalvular)
• De preferat prezervarea aparatului subvalvular
• Valvuloplastie:
• rezecție țesut în exces (plastie VMA)
• închidere perforații
• transfer/neocordaje
• lărgire VMA
• anuloplastie
PROCEDE CHIRURGICALE
• Comisurotomie închisă
• Comisurotomie deschisă
• Înlocuire valvulară protetică
• Valvuloplastie
REZULTATE 1. Mortalitate mai mare decât la protezarea aortică
2. Mortalitate USA Iaşi
bărbaţi 2,5% 0,8%
femei 3,9% 1,2%
3. Asociere cu BAC 6,1% bărbaţi 2,2%
12,2% femei 1,6%
4. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru
disfuncţia ireversibilă şi predictor pentru
mortalitate

PROGNOSTIC LA DISTANȚĂ 1. Doi factori:

- Funcţia VS postoperator
- Vârsta
2. Disfuncţia VS ® supravieţuire redusă la distanţă
3. Supravieţuire la 5 ani - 80%-90%
la 10 ani - 50-87%
4. CABG + protezare mitrală
la 5 ani - 66%
la 10 ani - 31%
 ALEGEREA VALVELOR
PROTEZE BIOLOGICE PROTEZE MECANICE
1.Incidenţă mică tromembolism 1.Mai durabile – peste 20 de ani
2.Durabilitate limitată 10-15-20 de ani 2.Necesită anticoagulare (INR 2,5-4,5)
3.Valve porcine  la femei tinere 3.Indicate la tineri sau în fibrilaţie atrială
4.Valvele din pericard bovin prelucrate cu 4.Risc de complicații datorate
glutaraldehidă se deteriorează mai repede tratamentului anticoagulat
5.Deteriorarea structurală:
-SM secundară calcificării (tineri)
-IM – ruptură de cuspe şi detaşare
6.Diagnosticul deteriorării protezei impune
operaţia pentru prevenirea rupturii sau
embolismului
 VALVA IDEALĂ
• Durabilitate mare, cel puţin egală cu durata de viaţă a
pacientului.
• Flux sangvin central fără turbulenţă.
• Gradient transvalvular absent.
• Absenţa fluxului de regurgitare.
• Răspuns rapid la modificările gradientului presional.
• Să nu determine modificări pe miocardul adiacent.
• Rezistenţă la infecţia endocardului.
• Absenţa hemolizei.
• Non-trombogenicitate fără anticoagulant.
• Să fie silenţioasă nesupărătoare pentru pacient.
• Posibilitatea de conservare prelungită.
• Implantare uşoară.
 DISFUNCȚIA BIOPROTEZELOR

• Risc de deteriorare structurală

• Copiii, pacienţii cu IRC – incidenţă mai mare de deteriorări structurale
• În poziţie mitrală degenerează mai repede
• Follow-up important pentru detectarea la timp a deteriorărilor

Valvele tisulare rezistă aproximativ 10-15 ani, şi de aceea pot

necesita reintervenţii chirurgicale. Din acest motiv valvele
tisulare sunt implantate de obicei la pacienţii mai în vârstă, la care
speranţa de viaţă este mai mică decât cea a valvei biologice
implantate.
 COMPLICAȚII VALVE IMPLANTATE

• Rata trombembolismuluI 1,6 – 2,9%an, similară la 10 ani pentru biologice şi

mecanice
• Trombembolism mai mare la Starr Edwards, numai 55% liberi de embolii la 10
ani
• Hemoragii 0,18 – 2,2% /an
• Tractul gatrsointestinal
• Sistemul nervos central
• Tractul urogenital

URMĂRIRE POSTOPERATORIE
• Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de
valvă (3-4)
• Profilaxia EI
• Examen ECO: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS
• Control la 1/3/6 luni în clinica CCV
• Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale
Incanularea aortică
Incanularea sinusului coronar
Incanularea cavei superioare
Incanularea bulbului aortic pentru
cardioplegie anterogradă
CEC + clamparea aortei
Atriotomia stg.
Inspecţia valvei
Trecerea firelor prin inelul mitral
Prezervarea aparatului subvalvular
Trecerea firelor prin inelul protezei
Inserţia protezei
Controlul protezei
Atriorafie
Înlocuirea valvulară aortică poate fi efectuată Fiziopatologia insuficienţei aortice cuprinde, cu
utilizând următoarele, cu EXCEPŢIA: EXCEPŢIA:
A. Proteză mecanică A. Încărcarea suplimentară cu volum a ventricolului
B. Valva mitrală stâng
C. Proteză biologică b. Creşte stresul diastolic al ventricolului stâng
D. Valva pulmonară C. Epuizarea, în timp, a rezervelor funcţionale ale
E. Homogrefă ventricolului stâng
D. Hipertrofie excentrică de ventricolul stâng
În alcătuirea valvei aortice intră:
E. Hipertrofie concentrică de ventricolul stâng
A. Două cuspe
B. Trei cuspe semilunare În stenoza aortică severă suprafața valvei este de:
C. Muşchi papilari A. 2-2,5 cm2
D. Cordaje tendinoase B. 1-1,5 cm2
E. Două cuspe C. 1.5-2 cm2
D. <1.0 cm2
În legătură cu mecanismele fiziopatologice din E. >1.5 cm2
stenoza aortică sunt adevărate următoarele, cu
EXCEPŢIA: Pentru stabilirea diagnosticului de stenoză aortică
A. Creşte presiunea în ventricolul stâng sunt utile următoarele investigații, cu EXCEPȚIA:
B. Creşte presiunea în ventricolul drept A. EKG
C. Creşte stresul sistolic al ventricolului stâng B. Radiografie toracică
D. Deteremină în timp hipertrofie concentrică de C. Echocardiografie
ventricul stâng D. Cateterism cardiac/Ventriculografie
E. Evoluează spre disfuncţie ireversibilă de ventricul E. Angiografie carotidiană
stâng
 Abordul chirurgical clasic al valvei mitrale: Valva mitrală este alcătuită din următoarele
A. Toracotomie stângă elemente, cu EXCEPŢIA:
B. Toracotomie dreaptă A. Inelul valvular
C. Ministernotomie B. Cuspele mitrale
D. Sternotomie mediană C. Sigmoidele valvulare
E. Transfemural D. Cordajele tendinoase
E. Muşchii papilari
Despre stenoza mitrală sunt ADEVĂRATE
următoarele: Referitor la anatomia valvei mitrale, următoarele
A. Obstacol la trecerea sângelui din atriul stâng în sunt ADEVĂRATE:
ventricolul stâng în timpul sistolei A. Cuspa anterioară se inseră pe 2/3 din inel
B. Obstacol la trecerea sângelui din atriul stâng în B. Cuspa posterioară se inseră pe 1/3 din inel
ventricolul stâng în timpul diastolei C. Cuspa posterioară se inseră pe 2/3 din inel
C. Incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu D. Cuspa anterioară se inseră pe 3/4 din inel
E. Cuspa posterioară se inseră pe 1/4 din inel
regurgitarea sângelui din ventricolul stâng în atriul
stâng
D. Poate fi doar stenoză critică Următoarele afirmaţii despre valva mitrală sunt
E. Stenoza critică înseamnă suprafața orificiului valvei ADEVĂRATE:
mitrale ≈ 2-3 cm2 A. Cordajele sunt primare, secundare şi terţiare
Insuficienţa mitrală NU POATE apărea prin: B. Cordajele sunt doar primare şi secundare
A. Prolaps valvular C. Valva mitrală prezintă trei cuspe
B. Stenozare de inel D. Muşchii pilieri sunt în număr de patru
C. Ruptură de cordaje sau pilieri E. Suprafața cuspelor este de 3 ori mai mare decât
D. Dilatare de inel aria orificiului mitral
E. Retracţia cuspelor
În cazul unui pacient cu un inel aortic de 19 mm
următoarele afirmaţii sunt adevărate, cu EXCEPȚIA: Printre dezavantajele protezelor biologice se
A. Utilizarea unei proteze de 19 mm este prohibitivă numără:
B. Este indicată practicarea înlocuirii valvulare
aortice cu o proteză de 19 mm
C. Se poate practica lărgirea inelului aortic prin
procedeu Nunez-Nicks
D. Se poate realiza lărgirea inelului aortic prin
procedeu Manuguen
E. Ar putea fi indicată operaţia Ross
Următoarele afirmaţii despre urmărirea post-
operatorie după protezarea valvulară aortică sunt
adevărate, cu EXCEPȚIA:
A. Controlul bilunar al coagulării
B. Profilaxia endocarditei bacteriene în caz de manevre B. Continuarea Sintromului/Trombostopului
sângerânde
C. Reconversie pe Heparină în caz de manevre
chirurgicale
D. Se face după primul an de la intervenţia
chirurgicală
E. Control ecografic la 1/3/6 luni de la protezare
Înlocuirea valvulară mitrală din stenoza mitrală:
A. Nu se prezervă aparatul subvalvular mitral
B. Se prezervă cuspa mitrală anterioară
C. Se poate realiza cu proteze mecanice sau
biologice
D. Se practică reinserţia cordajelor
E. Se lărgeşte valva mitrală anterioară
A. Au o durabilitate nelimitată
B. Sunt indicate la tineri
C. Incidenţă crescută a accidentelor tromboembolice
D. Deteriorare structurală mai rapidă
E. Necesită anticoagulare permanentă
În cazul necesităţii efectuării unor manevre
chirurgicale sângerânde la un pacient protezat
valvular, ce măsuri NU trebuie luate?
A. Întreruperea Sintromului/Trombostopului
C. Profilaxia endocarditei bacteriene
D. Reconversia anticoagulării pe heparină
E. Verificarea valorilor Indicelui de protrombină şi
INR
Stresurile asociate cu funcţionarea valvei aortice
sunt:
A. Transversal
B. De flexie
C. De relaxare
D. Mecanic
E. Longitudinal
Cel mai sensibil predictor pentru mortalitate
în chirurgia valvei mitrale este:
A. Volumul telesistolic al ventricolului stâng
B. Fracția de ejecție al ventricolului stâng
C. Presiunea în artera pulmonară
D. Diametrul telesistolic al ventricolului stâng
E. Diametrul telediastolic al ventricolului stâng

Proprietăţile protezelor mecanice sunt

următoarele, cu EXCEPŢIA:
A. Necesită anticoagulare permanentă
B. Au o durabilitate crescută
C. Sunt indicate la tineri sau la cei cu fibrilaţie
atrială, care oricum necesită anticoagulare
D. Pot fi cu bilă, mono-disc sau bi-disc
E. Sunt indicate la vârstnici