Ortezare- protezare:

Curs 10- Protezarea membrului

inferior (2)

Dr. Florin Filip

ffilip_99@yahoo.com
FEFS 2020/ 2021
 Obiective

La sfarsitul cursului, studentii vor dobandi abilitati care sa le

permita:
• Identificarea/ clasificarea principalele tipuri de proteze ale
membrului inferior;
• Determinarea indicatiilor corecte de utilizare a protezelor de
membru inferior;
• Identificarea principalele componente ale protezelor;
• Recunoasterea diferentele dintre principalele tipuri de proteze;
• Identificarea componentelor si a indicatiilor de utilizare a
protezelor;
• Identificarea/ tratamentul complicatiilor legate de utilizarea
protezelor de membru inferior
• Identificarea rolului specialistului de ortezare/ protezare
 Introducere (1)
• Amputatiile chirurgicale ale membrului inferior sunt utilizate ca
tratament radical in afectiuni care nu beneficiaza de tratament
conservator (trauma, arsuri, vasculopatii, etc.)

• Progresul medical si tehnologic a permis reconsiderarea optiunilor

terapeutice (amputatie vs. interventie reconstructiva) cu posibilitatea
aplicarii unor dispozitive moderne, functionale si usor de tolerat

• Scopurile generale ale protezarii membrului inferior:

– Recastigarea pozitiei si functionalitatii optime locale
– Redistribuirea locala a presiunilor pentru a preveni leziuni cutanate
suplimentare
– Optimizarea consumului energetic necesar pentru echilibru/ mers
– Oferirea posibilitatii de a utiliza haine si incaltaminte cat mai aproape de
normal
 Introducere (2)
• Decizia de a face amputatia vs. tratament conservator depinde de:
– Capacitatea pacientului de a- si sustine greutatea si a se deplasa dupa interventia
chirurgicala (obezitate, co- morbiditati, etc.)
– Status- ul neurologic si vascular al membrului pelvin operat
– Riscul de complicatii locale (dermatita, infectii ale plagii chirurgicale, etc.)
– Complianta si planurile de viitor ale pacientului, etc.

• Anumite afectiuni beneficiaza de amputatie mai mult decat de tratament

conservator si viceversa- decizia de ampuatie trebuie sa fie corecta:
– Din pdv medical, se consuma mai mult timp/ resurse cu o interventie de
reconstructie decat cu amputatia
– Din pdv financiar, amputatia si protezarea consecutiva necesita costuri mult mai
mari decat un tratament conservator sau de chirurgie reconstructiva

• Prescrierea finala a protezei depinde mai ales de factorii individuali si mai

putin de nivelul amputatiei propriu- zise
 AMPUTATIILE MEMBRULUI PELVIN
- Dezarticulatia
interilioabdominala
- Dezarticulatia soldului
- Amputatia de coapsa
- Dezarticulatia
genunchiului
- Amputatia de gamba
- Dezarticulatia
tibioastragaliana Syme
- Dezarticulatia Chopart
- Dezarticulatia Lisfranc
- Amputatia trans
metatarsiana
- Dezarticulatia metatarso
falangiana
Bontul deTRANSMETATARSIANA
AMPUTATIA amputatie SI LISFRANC
 Amputatia trans- metatarsiana (1)

• Este efectuata pentru infectii locale, plagi sau deformatii severe ale
degetelor sau metatarsienelor

• Sunt mentinute anatomic 2/ 3 posterioare ale piciorului

• Complicatii ale interventiei:

– Deformare secundara varus equin prin dezechilibru muscular  necesita
tenoplastie achiliana
– Instabilitatea calcaiului in timpul sprijinului si mersului  necesita proteza cu piesa
rigida de glezna/ picior

• Consecinte biomecanice:
– Reducerea lungimii bratului mecanic al piciorului in momentul declansarii mersului
– Desprinderea piciorului de pe pamant devine ineficienta
 Amputatia trans- metatarsiana (2)
• Postoperator se pot utiliza in egala masura orteze sau proteze de picior, in raport cu
tipul de interventie si preferintele pacientului

• O cerinta importanta este distribuirea egala a presiunilor pe suprafata plantara

restanta

• Se pot utiliza si mulaje ale portiunii amputate (‘toe- filler’) plasate in partea anterioara
apantofului  reducerea miscarilor excesive ale piciorului/ reducerea fortelor de
forfecare locale

• Ortezarea:
– Orteza de picior cu contact optim (mulaj) si componenta care inlocuieste portiunea amputata
– Orteza cu insertii de otel sau carbon care permit compensarea pierderii bratului parghiei 
faciliteaza miscarea de propulsie a piciorului, diminuata de pierderea halucelui

• Protezarea:
– Se recomanda utilizarea de proteze partiale de picior care depasesc nivelul gleznei  stabilitate si
forta suplimentare
– In raport cu particularitatile cazului se pot utiliza de la o simpla taloneta pana la o proteza de
gamba – picior care urca pana la nivelul apofizei tibiale
 Amputatia Lisfranc/ Chopart (1)

• Se refera la un nivel de amputatie (‘midfoot amputation’) situat posterior fata de

varianta trans- metatarsiana

• Cele 2 variante anatomice sunt similare, dar procedeul Chopart presupune o excizie
mai extinsa decat Lisfranc (articulatia calcaneo- cuboidiana)

• Are ca rezultat pierderea insertiei muschilor peronieri si a dorsi- flexorilor piciorului

 tendinta accentuata pentru equino- varus sever  necesita interventii
chirurgicale corectoare (tenoplastii, transfer muscular, etc.)

• Indicatii de utilizare:
– Absenta unei acoperiri cutanate satisfacatoare in portiunea anterioara a piciorului
– Instabilitate excesiva in cazul efectuarii amputatiei trans- metatarsiene

• Particularitati:
– Bontul restant are dimensiuni mici si bratul parghiei este redus la nivelul gleznei
– Amputatia tip Chopart are incidenta mare de reinterventii la nivelul bontului
– Pastrarea gleznei permite pacientului sa se deplaseze singur pe distante mici (‘self- ambulation’)
 Amputatia Lisfranc/ Chopart (2)

• Ortezarea:
– Similar cu amputatia trans- metatarsiana, se pot utiliza o orteza de picior mulata
si o piesa de compensare a defectului anatomic (‘toe- filler’)
– Avantaje:
• stabilizarea piciorului
• prevenirea miscarilor excesive la nivelul calcaiului
– Insertii metalice sau de otel- carbon pentru a combate dezechilibrul dintre dorsi-
flexori si flexorii plantari

• Protezarea:
– Se recomanda utilizarea de proteze deasupra gleznei:
• permit corectia pozitiei de varus- equin reziduale
• utilizeaza eficient bontul de retro- picior restant
– Unele dispozitive au ca rezultat aparitia unei inegalitati de membre  se impune
plasarea contra-lateral a unei orteze simple (taloneta)
– Scopul dispozitivelor este in final de a permite mersul/ statiunea bipeda fara
diferente de lungime/ cadenta intre cele 2 membre inferioare
Amputatii deTRANSMETATARSIANA
AMPUTATIA picior- aspect clinic
SI LISFRANC
Amputatii deTRANSMETATARSIANA
AMPUTATIA picior- ortezare/SIprotezare
LISFRANC
Amputatii de picior- piese
AMPUTATIA de glezna/ piciorSIpentru
TRANSMETATARSIANA protezare
LISFRANC
 Amputatia tip Syme (1)
• Generalitati:
– Este echivalentul unei disarticulatii de glezna, care include ambele
maleole (interna si externa)
– Permite obtinerea unui bont de buna calitate, acoperirea fiind asigurata de
tesuturile moi ale calcaiului
– Poate fi utilizata pentru copii cu malformatii congenitale severe ale piciorului
– Persistenta unui tesut plantar la nivelul bontului are avantaje certe:
• Proprioceptie satisfacatoare
• Suprafata de sprijin rezistenta

• Caracteristici biomecanice:
– Mai avantajoasa decat o amputatie trans- tibiala:
• Stabilitate superioara
• Consum energetic mai scazut
• Necesar mai scazut de terapie KT inainatea utilizarii protezei
– Permite aplicarea unui aparat gipsat post- operator  mobilizare precoce si chiar
aplicarea rapida a unei proteze
– Pacientii dificili se pot deplasa pe distante scurte fara proteza!
 Amputatia tip Syme (2)

• Ortezare/ protezare:
– Protezele trebuie sa fie adaptate unui segment distal de gamba voluminos,
care include fragmentul de calcai
– Se pot utiliza:
• Proteze cu corp compact, mulat pe gamba
• Proteze fenestrate, care au un contur anatomic dar necesita fixarea cu
benzi
– Probleme deosebite pune articulatia dintre corpul protezei si piesa de picior,
care trebuie sa fie flexibila la nivelul gleznei
– Actualmente se prefera piese de picior flexibile, cu insertii de fibra de carbon
si posibiltatea de a stoca energia cinetica

• Precautii:
– Toti pacientii protezati vor prezenta inegalitate de membre pelvine, deoarece piesa
de picior se plaseaza sub bontul de calcai rezidual
– Este obligatorie utilizarea de orteze compensatorii (talonete) la nivelul piciorului
sanatos
Proteza fenestrata
AMPUTATIA pentru amputatia
TRANSMETATARSIANA SI LISFRANCSyme
 Amputatia de gamba - transtibiala(1)
• Generalitati:
– Denumita si BKA (‘Below- Knee Amputation’)- este cea mai frecventa varianta de
amputatie pentru membrul inferior
– Bontul de amputatie trebuie sa aiba o lungime de 12, 5- 17, 5 cm pentru a
permite adaptarea optima a protezei
– Se evita amputatia distala de gamba datorita problemelor de acoperire musculo-
cutanata a bontului
– Avantaje:
• Procent mare de vindecari chirurgicale fara complicatii
• Procent mare de pacienti capabili de mobilizare prin mentinerea articulatiei genunchiului

• Precautii:
– Obtinerea unei acoperiri cutanate de buna calitate (lambou, grefa locala)
– Prezervarea unei mase optime de masa musculara necesara pentru forta, volum,
circulatie si proprioceptie  mioplastie, miodeza locala
– Managementul corect al nervilor si osului restant:
• Excizia proximala a nervilor si acoperirea cu tesut moale (previne neuromul restant)
• Prelucrarea la 45 grade a extremitatii tibiei si excizia inalta a peroneului
– Evitarea tensiunii locale la nivelul suturii chirurgicale!
Amputatia deTRANSMETATARSIANA
AMPUTATIA gamba- trans- tibiala (2)
SI LISFRANC
 Amputatia de gamba- trans- tibiala (3)
• Protezarea:
– Proteza de gamba prezinta structura clasica descrisa pentru protezele de membru
inferior
– Contactul la nivelul coapsei se poate realiza prin cateva zone tolerante la presiune
sau egal distribuita pe toata suprafata interioara
– Alegerea interfetei dintre proteza si pielea coapsei este importanta:
• Se vor utiliza silicon, spuma, elastomeri sau material textil (‘liner’)
• Alegerea va tine cont de caracteristicile amputatiei dar si de preferintele/ complianta
pacientului
• Liner- ii pot contribui la producerea unor fenomene locale (dermatita, hiperhidroza, celulita,
etc.)
• Se pot utiliza ciorapi plasati intre proteza si piele pentru a compensa variatiile de volu, etc.
– Sistemele de suspensie se pot prezenta sub diferite forme (corset, ham, etc.) si
depind de factori sociali, medicali, cognitivi, etc.
– Pilonul protezei :
• Face legatura cu piesa de glezna/picior
• Se prefera varianta de endoschelet (usor, structura modulara, permite multiple miscari ale
membrului inferior protezat)
– Piesa de glezna- picior
• Multiple variante: piesa rigida, piesa uni- sau multi- axiala, hidraulica, dinamica, etc.
• Alegerea finala tine cont de status- ul functional si preferintele pacientului
Amputatia deTRANSMETATARSIANA
AMPUTATIA gamba- trans- tibiala (4)
SI LISFRANC
Amputatia deTRANSMETATARSIANA
AMPUTATIA gamba- trans- tibiala (5)
SI LISFRANC
Amputatia deTRANSMETATARSIANA
AMPUTATIA gamba- trans- tibiala (6)
SI LISFRANC
 Dizarticulatia de genunchi
• Generalitati:
– Varianta de amputatie rar utilizata in practica
– Prin utilizarea muschiului gastrocnemian se poate obtine un bont rezistent,
vascularizat si cu acoperire de buna calitate
– Are avantajul unui bont cu echilibru flexori- extensori si care poate fi utilizat
pentru sprijin
– La copii, este utila deoarece mentine intacta epifiza distala a femurului si
potentialul de crestere locala
– Ofera posiblitatea pacientului care nu se mobilizeaza sa efectueza singur
transferul in scaun cu rotile

• Precautii:
– Acoperirea cutanata a bontului poate ridica probleme )dehiscenta de plaga, infectie
locale, etc.)
– Bont local voluminos  probleme de adaptare locala a protezei la conturul anatomic
– Condilul femural lateral predispune la sarcina biomecanica excesiva si secundar
leziuni cutanate la nivelul bontului
– La copii interventia trebuie programata pentru a mentine cat mai mult potentialul de
crestere local  evita inegalitatea de membre pelvine
 Amputatia trans- femurala (1)
• Generalitati:
• Nivelul anatomic este intre condilii femurali si marele trohanter
• Se va incerca pastrarea unei lungimi maxime de femur
• Miodeza adductorilor la femur pentru realizarea echilibrului
muscular local
• Structura protezei este cea standard pentru membrul pelvin
Amputatia trans- femurala (2)
Proteze de genunchi – forme particulare
 Protocol de protezare (1)
• Perioada pre- protetica:

– Program KT pentru forta si mobilitate musculara (ROM)

– Ingrijirea pielii si a bontului de amputatie
– Antrenament pentru utilizarea carjelor/ scaunului rulant
– Program educational cu pacientul si familia

• Pregatirea protezarii:

– Verificare cutanata locala (plaga operatorie, puncte de presiune,

vascularizatie locala, etc.)
– Ingrijire cutanata dedicata
– Exercitii de montare/ demontare a protezei
– Antrenament ROM si mentinerea echilibrului
– Intretinerea protezei (maitenance)
 Protocol de protezare (2)
• Perioada post- operatorie imediata:

– Imediat postoperator se poate aplica o proteza temporara

– Cel mai frecvent se utilizeaza un aparat gipsat circular la care se
ataseaza pilonul si piesa de picior
– Programul KT se poate incepe dupa 24- 48 de ore
– Avantaje:
• Scaderea edemului si a durerii postoperatorii
• Prevenirea contracturii/ atrofiei musculare
• Accelerarea procesului de recuperare
• Scaderea riscului de aparitie a durerii- fantoma
– Dezavantaje:
• Risc crescut de dehiscenta a plagii
• Infectie locale
• Cicatrizare locala intarziata/ incompleta
 Protocol de protezare (3)
• Verificare generala:
– Componentele protezei (numar,
aspect, integritate, usurinta in
utilizare, etc.)
– Mobilitatea normala a protezei
– Pozitia corecta a piciorului pe
pamant, echilibrul local

• Dupa inlaturarea protezei:

– Aspectul bontului de amputatie
(culoare, vascularizatie,
sensibilitate locala, etc.)
– Mobilitate locala- ROM (ex.: flexia/
extensia genunchiului,
contractura/ hipotrofie locala,
etc.)
– Dureri/ presiune locala
 Protocol de protezare (4)
• In ortostatism:
– Componentele protezei
(numar, aspect, integritate,
usurinta in utilizare, etc.)
– Adaptarea protezei la membrul
pelvin (contact/ aliniere, etc.)
– Distributia egala a greutatii
intre cele 2 membre pelvine

• In mers:
– Dureri/ disconfort local
– Modificarea aliniamentului si
contactului cu membrul
protezat
– Modificari de echilibru,
miscare de piston,
instabilitatea protezei, etc.
EvaluareaAMPUTATIA
disfunctiilor protezei de membru
TRANSMETATARSIANA inferior
SI LISFRANC
Precautii/ complicatii post- protezare (1)
Precautii/ complicatii post- protezare (2)