Patologia sistemului

nervos periferic

Lector – acad. Diomid Gherman

 Afecţiunile sistemului nervos periferic sunt
cele mai frecvente şi după datele de
statistică în diferite ţări ajung până la 8 –
10% din bolile generale.
 Cea mai frecventă formă clinică este
radiculita (lombară, cervicală, toracală) în
ţările cu climat umed ajung până la 90 % din
grupa bolilor sistemului nervos periferic
 Anatomia şi fiziologia nervilor periferici
 Secţiune transversală prin măduva
spinării şi coloana vertebrală
1 - apofiza spinală a vertebrei; 2 - sinapsă nervoasă;
3 - receptor cutanat; 4 - fibre aferente (senzitive);
5 - muşchi striat; 6 - fibre eferente (motorii);
7 - corpul vertebrei;
8 - ganglion al trunchiului simpatic;
9 - ganglionul spinal (senzitiv);
10 - substanţa cenuşie a măduvei spinării;
11 - substanţa albă a măduvei spinării.
 Clasificarea Afecţiunile sistemului nervos periferic
Neuritele Neuralgiile
Traumatice, Interstiţiale-inflamatorii
parenhimatoase-toxice
Secundare
Primare

Mononeurite Polineuritele

Endogene Exogene
a. Diabet
1. Toxice 2. Infecţioase
b. maladii
somatice • Plumbum a. Difteria
• Arsenicum b. Disenteria
endonevrii • Hydrargium c. Reumatism
• Pesticide d. Gripa
epinevrii • Alcool e. Infecţios-alergice

perinevrii
 Nervii spinali, sau Anatomia Plexului Brahial
rădăcinile plexului
Trunchiuri I- trunchiul superior; II- trunchiul mediu;
Ramificaţii III- trunchiul inferior; IV- fasciculul lateral;
V- fasciculul posterior; VI- fasciculul medial
Fascicule Porţiunea supraclaviculară:
Ramuri 1 - ramură spre muşchiul diafragmei;
terminale 2 - n. dorsal al scapulei (CV);
3 - n. sub-clavicular (CV CVI);
4 - n. suprascapular (CIV - CVI);
5 - n. toracic lung (CV - CVIII)
Porţiunea subclaviculară:
6 - n. musculocutanat (CIV - CVI);
7 - n. median (CV - CVIII ThI);
8 - n. toracic lateral (CV - CVII);
9 - n. axilar (CV CVI);
10 - n. radial (CV - CVIII ThI);
11 - n. toracic medial (CVIII - ThII);
12 - n. toracospinal (CVI - CVIII);
13 - n. subscapular (CV CVI);
14 - n. ulnar (cubital) (CVIII ThI);
15 - n. cutanat medial antebraţului (CVIII ThI);
16 - n. cutanat medial al braţului (ThI);
17 - nn. intercostali-brahiali;
18 - n. intercostal (II);
19 - n. intercostal (I);
20 - ramurile motorii posterioare ale nervilor spinali
spre mm. scaleni anterior, mediu şi posterior şi
muşchii lungi ai gâtului.
 Plexită brahială
Se caracterizează clinic cu un sindrom
de neuron motor periferic asociat cu
tulburări de sensibilitate şi vegetative.
Cauze – traumatisme directe şi
inderecte, plăgi supraclaviculare, Distribuţia dermatomilor
intervenţii chirurgicale, flegmone, în plexopatia brahială:
tumori – “paralizia cârjei”, discopatii. I – forma superioară Duchenne-Erb
Se descrie 3 tipuri: II – forma inferioară Dejerine-
Clumpke
 Tipul superior Duchenne-Erb I+II – forma totală Sherer
Un braţ inert cu abolirea mişcărilor în
articulaţia umărului, atrofia a
muşchilor umărului, abolirea reflexului
bicipital şi tricipital, hipostezia în
regiunea externă a umărului, mişcările
mâinii şi degetelor păstrate.

 Tipul inferior Dejerine-Clumpke

Imobilitatea mâini şi degetelor, atrofia
eminenţei hipotenare şi tenare,
interosoşi, hipoestezie internă a mâinii
şi antibraţului, reflexul cubital, carpo-
radial abolit.

 Tipul total Kerer

Deficit motor complect a întregului
membru superior cu flagiditate şi
atrofii musculare globale, dereglări de
sensibilitate totale.
 Paralizii obstetricale la nou-născuţi
 Sunt provocate de
traumatism în timpul
naşterii (bazin strâmt,
tracţie puternică,
aplicarea instrumentelor
de mamos, ruperea sau
zmulgerea rădăcinelor).
Tabloul clinic poate fi
prezentat de aceleaşi 3
forme descrise mai sus.
 Tratament: purtarea
protezei; prozerina,
galantamin pentru
ameliorarea
conductabilităţii, vit gr.B,
Proteza pentru fixarea
anabolici-retabolil, Paralezia obstetricală totală a
membrelor superioare în
membrului superior drept.
vasculare, dehidratante, paralizia obstetricală.
balneofizioterapie,
gimnastica medicală,
kinetoterapia.
 a

b
Distribuţia senzitivă cutanată a nervilor mâinii
1 - n. radial; 2 - n. median; 3 – n. ulnar;
Mâna “în gât de lebădă” 4 – n. cutanat lateral al antebraţului;
la afectarea n. radial (a) şi “grifa cubitală” 5 – n. cutanat medial al antebraţului.
la afectarea nervului ulnar (b).
 Semnele afectării nervului ulnar. Afectarea n. median.
La flexia în pumn a degetelor, Afectarea n. median.
Imposibilitatea flexiei în
falangele IV şi V nu realizează flexia. “Mâna simiană”.
pumn a degetelor I şi II.
 Polineuritele şi polineuropatiile
 Se caracterizează prin fenomene senzitivo-motorii şi trofice,
predominând în extremităţile distale bilateral simetric.

 Pot fi determinate de diferite cauze:

1. toxico-infecţioase, în cursul unei boli infecţioase (difteria, botulismul,
dizenteria, gripa, etc.);
2. toxice exogene, profesionale, cum ar fi: intoxicaţii cu plumb, arsen, sulfură
de carbon, insecticide şi pesticide utilizate în agricultură, unele
medicamente folosite în tratamentul unor afecţiuni;
3. toxice endogene – diabetul zaharat, uremia, stările caşectice în cadrul
sindromului paraneoplazic, insuficienţă hepatică, renală, suprarenală,
carenţe de vitaminele din grupul B, PP, C; în cadrul unor colagenoze,
amiloidoză, porfirie.
 Forme clinice
 Senzitivo-motorie
 Motorie
 pseudotabetică
 Particularităţi
 În polineuropatia saturnită – dunga gingivală Burton
 Arseniană – dunga Mess (unghii)
 Botulinică – paralizia muşchilor oculomotori, dilatarea pupilei
 Difterică – tulburări de deglutiţie, paralizia vălului
 Alcoolică – anestezia doloroasă, tulburări trofice, encefalopatie
(s. Corsacov)

Polinevrită cu atrofii musculare

şi tulburări trofice.
 Poliradiculoneurita acută
Guillaine-Barre
Descrisă în 1916 de autorii francezi.
A fost considerată mult timp de origine virală.
Poate apărea după agresiuni virale, bacteriene, vaccinare,
seroterapie, intoxicaţii, oncopatologie.
O reacţie autoimună îndreptată către antigena fibrelor mielinice, se
produc anticorpi contra mielinei şi are loc demielinizarea.

Leziunea inflamatoare – infiltrat limfocitar vascular în manşon.

Clinica – după stare fibrilă se instalează parastezii şi dureri
puternice în membrele inferioare urmate de deficit motor –
areflexii, atrofii, tulburări de sensibilitate, manevrele de
elongaţie. Atingerea nervilor cranieni VII, IX, XII în 50% cazuri.
Rareori apar tulburări respiratoare. În LCR – disociaţie
albumino-citologică.
Forma Landry – fără schimbări în LCR şi afectare a nervilor cranieni.
Tratamentul – diureză forţată: hidratante şi
dehidratante (lazix, urea, mannitol).
În caz de dereglări respiratorii – respiraţie artificială
în reanimare.
Tratament eficace – plasmafereză (sângele
bolnavului 200 –250 ml este filtrat prin anumite
absorbante şi se înlocuieşte cu plasmă), se
recmandă 4-6 şedinţe peste o zi
Imunoglobulinele 0,4g/kg zi – 5 zile.
Preparate antalgice (analgina, diclofenac, promedol,
amitriptilina).
Proserin, vit gr.B, galvanizare, masaj, mobilizări.
 Osteocondroza

Discul intervertebral.
1 – placa cartilaginoasă; 2 – inelul fibros;
3 – nucleul pulpos; 4 – ligamentul galben anterior;
5 – ligamentul galben posterior; 6 – corpul
vertebral;
a – aspect orizontal; b – aspect sagital.

Imaginea din stânga – localizarea normală a

nucleului pulpos în discul intervertebral;
imaginea din dreapta – compresia şi hernierea
nucleului pulpos.
1 – discul intervertebral; 2 – inelul fibros; 3 –
nucleul pulpos.
 In perioada vietii de la 75 – 80% a populatiei a Planetei
sufera dureri in regiunea inferioara a spinarii, 33% din
consultatiile medicului de familie sunt legate de dureri in
regiunea inferioara a spinarii.
 Investigatiile genetic a dereglarilor degenerative in regiunea
lombara se urmaresc in 3 generatii la 94,2% de pacienti.
 Dereglarile degenerative a coloanei vertebrale se depisteaza
la parintii pacientului in 46,4%, deci in buna parte este
legata de factorul genetic.
 In dependenta de nationalitate osteohondroza vertebrala se
intilneste la asiati in 8%, africani 31% si europeni in 46%.
 a

a b
c

e
c d

Diferite aspecte ale discului

Hernie de disc intervertebral:
lombară (a), laterală (b), a – disc normal;
b – hernie de disc;
paramediană (c), şi bilaterală (d). c – protruzie de disc prin
inhibiţie apoasă;
d – protruzie de disc prin
deshidratarea lui;
e – hernie intraspongioasă
(Schmőrl).
 Factori de risc ale osteohondrozei
Factorii predispozanţi:
 anomalii congenitale: sacralizarea, liumbalizarea,
spina bifida
 insuficienţa constituţională, insuficienţa
aparatului mezodermal, “slabiciunea corsetului
muscular”(25% de efort)
 dereglări metabolice, hormonale, podagra,
artroze, diabeta
 artrite infecţios-alergice

Factorii favorizanţi: dereglări de statică profesionale

Factorii provocatori: trauma, efort fizic, infecţii

 Modificările radiologice în
osteohondroza vertebrală
1. Îngustarea spaţiului intervertebral
2. Lordoza fiziologică ştearsă
3. Subluxaţia unei vertebre faţă de adiacentă
4. Scolioză
5. Osteoporoza corpului vertebral
6. Formarea osteofitelor marginale uncovertebrale
7. Deformarea găurii intervertebrale
8. Instabilitatea funcţională vertebrală (cu
mobilitate) cervicală (mai ales la copii)
 Scolioză lateralizată în stânga.
Reducerea pronunţată şi neuniformă Osteocondroză pronunţată
a înălţimii discurilor intervertebrale LIV – LV cu reducerea înălţimii
LII – LIII LIII – LIV LIV – LV. discului intervertebral,
Deplasarea laterală a discului LIII în densificarea plăcilor de contact
stânga. ale corpurilor vertebrale.
Calcificarea masivă a ligamentului
longitudinal anterior. Simptomul
“dehiscenţei” vertebrelor
LIII – LIV (după V.V. Miheev, 1981).
Spondilopatia dishormonală
 IRM pacientului cu
osteohondropatia
juvenilă Sheuermann-
Mau
 Osteohondroza vertebrală poate
declanşa următoarele sindroame
 Sindrom radicular
 Sindrom neuro-muscular reflector
 Sindrom vascular ischemic medular
 Sindrom vascular ischemic cerebral a
a.vertebrale
 Sindrom de plexus simpatic cervical dorsal
“migrenă cervicală”
 Schema dermatomilor după F. Keegan
şi sclerotomilor după V. Inman şi C. Saunders.
 Sindroame radiculare cervicale

Radicule C5 (disc C4-C5) – durerea radiază în

regiunea brahială și partea externă a umărului.
Diminuarea forței și hipotrofia m. Deltoideus.
Radicule C6 (disc C5-C6) – dureri şi parestezii în
regiunea omoplatului şi regiunea externă a umărului,
regiunea inervaţiei nervului radial şi a degetului mare
Hipoalgeria în dermatomul C6 hypotrofia biceps cu
diminuarea reflexului.
Radiculele C7 (C6-C7) – durerea radiată de
regiunea cervicală şi omoplat spre partea externă
bronhială şi antibraț spre degetele al II-lea şi III-lea cu
hipoalgezie şi parestezie în dermatomul C7 diminuarea
forţei şi reflexului triceps.
 Sindroamele cervicale reflexe

Sindromul humero-scapular – dureri în regiunea humerală cu

limitarea mişcărilor în articulaţie. Impulsuri patologice din
segmentul cervical (disc osteofit uncovertebral) unde se mai
adaugă capsulită adgezivă, capsulit, muschi duri, încordaţi,
mişcarea laterală a umărului limitată cu mişcări sagitale păstrate.
Sindrom umăr-mână (Steinbroker) – periartoză humoro-
scapulară cu edem şi schimbări vegetativ-trofice în regiunea
palmei.
Sindrom m. scalen anterior (Naffziger) – încordarea acestui
muşchi, este dureroasă la palpaţie, între muşchi şi prima coastă
trece arteria supraclaviculară şi plexus brahial inferior.
Compresia lor provoacă edem şi dureri a mânei distale,
hipoalgezie în regiunea ulnară, mai ales în poziţia orizontală
noaptea. Palparea zonelor trigger provoacă dureri în regiunea
mânei, umărului și omoplatului.
 Diagnosticul diferenţial între
cardialgiile neurogene şi cardiogene
Cardialgii coronarogene
 Sunt legate de efort fizic, emoţii,
stresuri
 Durerile nu-s legate de mişcările ale
mâinii, gâtului
 Stenocardia
 Inactivitatea bolnavului în
momentul durerii
 Cardialgii cu durată scurtă (minute,
rar ceasuri)
 Efortul fizic negativ influenţează la
dureri
 Ganglionii simpatici cervicali indolori
 Coronarolitice sunt efective,
nitroglicerina peste 1-3 minute
scade durerea
 ECG schimbată, anamneza
cardiologică
Cardialgii neurogene
 Legătură cu mişcări bruşte şi
temperaturi joase
 Durerile se agravează la mişcările
mâinii, gâtului, centurii brahiale, tusă
 Durere neuro-musculară, superficială,
toracală
 Pacientul este activ
 Cardialgii de lungă durată (ceasuri,
zile, săptămâni)
 Efortul fizic nu influenţează la durere
 Ganglionul simpatic stelar inferior
dolor
 Coronaroliticele nu sunt efective
 ECG fără schimbări, în anamneză
radiculita cervicală, migrena
 Durerea produsă prin elongaţia nervului.
 Semnul Lasegue. Elongaţia
a
nervului se poate obţine prin
flexiunea pe trunchi a membrului
inferior extins deasupra planului
orizontal.
Fiind culcat în decubit dorsal, bolnavul
acuză o durere vie în regiunea
fesieră, muşchii se contractă,
opunându-se continuării mişcării. b

Faza secundă a acestei manevre este

flexiunea continuă în articulaţia
rotuliană şi coxo-femurală, în care
durerile dispar. Această manevră FIG. 22. Semnul elongaţiei nervului
sciatic – manevra Laseque:

dovedeşte că durerile nu sunt legate faza I (a) şi faza II (b).

de o patologie a articulaţiei, cin sunt

nevralgice.
 Semnul Bechterew. Apare durere pe partea sănătoasă prin
executarea manevrei Lasegue.
 Semnul Neri – durere în regiunea lombară şi în membrul
inferior la anteflexia capului.
 Semnul Wassermann – limitarea extensiunii, bolnavul fiind
în decubit ventral.
 Semnul ridicării membrului inferior Shanrley este pozitiv,
dacă unghiul atinge 30-40.
 Semnul Siquard – durere în partea dorsală a gambei la o
extensie a labei piciorului.
 Semnul Turin – dureri în partea posterioară a gambei la
flexia dorsală a halucelui.
 a
b

Hipoestezia
dermatomilor
L5 (a), L4 (b) şi S1 (c)
 Radiculopatia lombară
discogenă complicată
Sindromul arteriei Deproges- Getteron
Radiculile L5, S1 pot fi însoţite de
art.radiculo-medulară, care vascurizează
conul şi epiconul medular.
Comprimarea rădăcinilor mai întâi provoacă
radiculopatie, dar dacă compresia se
referă şi la arterie, se declanşează un ictus
ischemic în regiunea conului.
Clinic se manifestă prin începutul acut,
noaptea apare o pareză distală a caputei,
neurologic obiectivizată prin abolirea
reflexelor achiliene, dereglări de
sensibilitate “pantalonii jokei” şi dereglări
sfincteriene.
 Radiculopatia lombară
discogenă complicată
Işiasul paralizant
Se dezvoltă în rezultatul comprimării art.radiculare. Se instalează o ischemie a radiculei, mai
frecvent L5, şi se declanşează o pareză a caputei, obiectivizată la examenul clinic neurologic
cu absenţa reflexului achilian.
Epidurita fibrozantă lombară discogenă
Este o afecţiune declanşată de conflictul disco-imun în rezultatul deplasarii materialului discului
intervertebral în canalul vertebral cu reacţia ulterioară a ţesutului conjunctiv paramedular,
care implică complexul radiculo-medular şi vascular.
Complicaţiile neurologice ale epiduritei discogene fibrozante lombare:
Durerea lombară cu iradiere în picior, deseori bilaterală, nocturnă;
Crampe musculare, preponderent nocturne şi după efort fizic, deseori bilaterale;
Parestezii locale segmentare: hiperalgezie, hipoalgezie, disestezie (senzaţii arzetoare);
Radiculopatie uni- sau bilaterală cu/fără pareză a piciorului implicat;
Insuficienţă piramidală cu pareză de diferit grad a piciorului afectat şi atrofii/hipotrofii
segmentare;
Claudicaţie medulară intermitentă;
Dereglări de micţiune (incontenenţă, retenţie de urină, incopreză);
Dereglări sexuale (impotenţă).
Hernie de disc
 Tratamentul radiculopatiei
lombare discogene
Tratamentul medicamentos:
Dehidratare (Euphillini, Magnesii sulfat, Diacarb)
Combaterea durerii: Diclophenac 3ml i/m, 1 comp.
per os după masă; Naclophen, Nimesil, Ketanol
(100 mg) 2 ml i/m, Diprospan, Celebrex 1 past.
1-2 ori.
Blocaj: lidocain cu hidrocortizon 1 ml i/m,
paravertebral, epidural, intracutan.
Tratament ortopedic în stadia acută: Repaus la pat
dur. Purtarea unei centuri în reg.lombară, tracţie
(sicca) după aplicaţii cu parafin. Tracţie
subaquatică.
Şedinţe fizio-terapice: curenţi Bernar, amplipuls,
electroforeză cu novocaină, magnesiu, euphillină,
mumeio, diatermia, aplicaţii cu parafin, nămol,
azokerit.
Tratamentul chirurgical: tratamentul de urgenţă (în
24 ore) în caz de complicaţii medulare-compresie
art.Deproges-Gotteron, s-m ishias paralizant.
Tratamentul conservativ inefectiv cu dereglări
statice, sindrom algic violent, hernii discale
masive.
 Miastenia
O boală postsinaptică mediată imun. La toate
vârstele. Se caracterizează prin fatigabilitate
musculară. Antigen receptori acetil-colinici
formează anticorpi ACHR care acoperă
sinapsele neuromusculare. în timus sunt
mulţi receptori Ach. Anticorpii pot fi
detectaţi în ser. Rolul Ac este argumentat
prin plasmafereză favorabilă şi extirparea
timusului. Timomul se depisează la 60 %
pacienţi. ACHR sunt prezenţi în celule
mioide timice. Preponderent la femei.
50
 Miastenia
Clinica. Scăderea de forţă a muşchilor scheletici la
efortul fizic. Forme: oculară, bulbară,
generalizată. Crize miastenice.
Diagnostic. Preparate de prozerină (2 ml subcutan)
Tratamentul: prozerină, calimin. Extirparea
timomului. Corticosteroizi
Plasmafereză (o procedură la 4-5 zile, se înlocuiesc
50 ml de plasmă la fiecare kg/corp)
Tratamentul imunosupresor corticosteroizi după
schemă se începe de la 100 mg cu scăderea 5 mg
săptămânal.
Azatioprina 25 mg/kg corp.
51
 Blefaroptoză bilaterală
la privirea de lungă
durată în sus în caz de
miastenia gravis.

52