ELECTROCARDIOGRAMA

ISCHEMIA SI INFARCTUL MIOCARDIC

Asist. Univ. Dr. Mihaela Popescu

Catedra de Cardiologie Spitalul Universitar
de Urgenta Elias
Ischemie/ Leziune miocardica
 Efectele ischemiei
PA ischemic
•Depolarizare redusa
•Repolarizare redusa
•Durata si amplitudine
redusa

PA ischemic
PA normal
Sistola = ST
Diastola Diastola= TP
CORESPONDENTA ECG - POTENTIAL
DE ACTIUNE

Complex QRS = Faza 0 si 1

Segment ST = Faza 2
Unda T= Faza 3
Interval TQ = Faza 4
Ischemia miocardica
 Ischemia
◦ Scaderea perfuziei miocardice - reversibila
◦ Miocit ischemic- repolarizare precoce (+)
◦ Ischemia subendocardica – unde T negative
◦ Ischemia transmurala – unde T pozitive, ascutite
Curentul de leziune
 Diferenta de potential intre zonele normale si
cele ischemice: mic curent= curent de leziune


Flux de ioni de K dinspre zona + spre -
 In sistola (ST) regiunea ischemica este mai
negativa- curent de la normal la ischemic
 In diastola (TP) regiunea ischemica este mai
pozitiva- curent de la ischemic la normal
Curentul de leziune

ST- curent de la regiunea normala spre cea ischemica

TP – curent de la regiunea ischemica spre cea normala

ST
TP
Curent de leziune

Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune

Leziune subendocardica

Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune

Leziune transmurala

Curent sistolic de leziune Curent diastolic de leziune

 Ischemie/ Leziune miocardica
 Infarct miocardic
◦ Ischemie persistenta – celulele isi pierd viabilitatea= necroza
◦ Infarct miocardic:
 cu supradenivelare de segment ST (STEMI)
 fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
Supra/sub denivelare ST
Criterii de diagnostic ECG in STEMI
 Supradenivelare ST :

◦ >0.25 mV la barbati sub 40 ani

◦ >0.20 mV la barbati peste 40 ani
◦ > 0.15 mV la femei in V2-V3, sau > 0.1 mV in orice
alta derivatie
◦ >0.05mV in V7-V9 (>0.01mV la barbati sub 40 ani)
◦ avR si subdenivelare ST in 8 sau mai multe
derivatii= afectare multivasculara sau de trunchi
comun.
Supradenivelarea de segment ST

R • Apare precoce
ST • Apare in derivatiile directe

P
• NB: o mica supradenivelare de
Q segment ST poate fi normala in V1, V2
V3
Unda Q patologica

• Modificare diagnostica in/post infarct

R
ST • Durata >0.04 secunde
• Amplitudine de >25% din unda R
P

T
Q
Modificari ale undei T

• Negativarea undei T -modificare

R
tardiva
ST
P • Apare cand segmentul ST incepe
sa revina la normal
T
Q
Secventa modificarilor aspectului ECG
in infarctul miocardic acut
R
R R
ST ST
T
P P P

T
QS Q
Q

1 minut dupa debut 1 ora de la debut La cateva ore de la debut

ST T
P P ST
P

T T
Q Q Q

La o zi de la debut Modificari tardive La cateva luni dupa IMA

ARTERELE CORONARE
ARTERELE CORONARE
CLASIFICAREA IMA PE BAZA ASPECTULUI ECG
CORELAT CU DATELE ANGIOGRAFICE
CATEGORIA LOCALIZAREA OCLUZIEI ECG LA PREZENTARE
1. ADA proximal Proximal de prima ↑ ST in V1-V6, DI, aVL si
perforanta septala bloc fascicular sau bloc
de ramura
2. ADA mediu Distal de prima perforanta ↑ ST in V1-V6, DI, aVL
septala, proximal de
marea diagonala
3. ADA distal sau Distal de marea diagonala ↑ ST in V1-V4 sau ↑ ST
artera diagonala sau afectarea primei in V5-V6, DI, aVL
diagonale
4. IMA inferior ACD proximal sau artera ↑ ST in DII, DIII, aVF si
moderat intins circumflexa oricare sau toate dintre:
(posterior, lateral, a) V1, V3R, V4R sau
de ventricul b) V5-V6 sau
Infarct miocardic anterior

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera descendenta anterioara

Infarct inferior

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera coronara dreapta

sau a circumflexa
Infarct inferior si de VD

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera coronara dreapta

sau a circumflexa
Infarct postero inferior lateral

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Artera coronara dreapta

sau a circumflexa
Infarct lateral

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

LAD distal sau a

diagonala/ a circumflexa
Localizarea infarctului

I aVR V1 V4

SEPTAL
LATERAL
ANT
II aVL V2 SEPTAL
V5

ANT
V3 V6 LAT
III aVF
INFERIOR
Localizarea infarctului?
IM inferior
Localizarea infarctului?
IM anterior
 For more presentations
www.medicalppt.blogspot.com
IM anterolateral
Vectorul ST
Poate indica
localizarea ocluziei
arterei coronare
 Diagnosticul diferential al IMA cu
supradenivelare ST

•Angina Prinzmetal
•Pericardita
•Repolarizare precoce
•Sdr. Brugada
•Unda Osborne
•Supradenivelarea “inghetata”
- anevrism
Diagnosticul diferential al IMA cu
supradenivelare ST

Anteroseptal
aneurism
Unda Osborne

Normal Sdr. Brugada

Asocierea IM cu BRS
Anterior wall MI Left bundle branch block

I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

 Asocierea IM cu BRS
Criteriile Sgarbossa (pt IMA cu BRS)

•↑ ST > 1mm in derivatii cu QRS pozitiv -5 puncte

•↓ ST > 1 mm in V1-V3 -3 puncte
•↑ ST > 5 mm in derivatii cu QRS negativ – 2
puncte

La un scor cumulativ de 3 puncte –

specificitate de peste 90% de a detecta infarctul
miocardic acut in prezenta blocului de ramura
stang sau a unui ritm de pace-maker.
Criterii pentru detectarea unui IM vechi in prezenta BRS
•Unda Q in cel putin doua dintre DI, aVL, V5, V6
•Regresia undei R din V1 in V4
•Incizura pe unda S in V3-V5 –semnul Cabrera
Modificari reciproce (in oglinda)
Localizare IM Supradenivelare ST Subdenivelare
reciproca de ST

Anterior V1-V6 (progresie lenta a II, III, aVF

undei R)

Lateral DI, aVL, V5, V6 V1-V3

Inferior II, III, aVF DI, aVL, posibil

derivatiile anterioare

Posterior Unde R anormal de inalte V1-V3

in V1- V3
SUPRAINCARCAREA ATRIALA

HIPERTROFIILE VENTRICULARE
Supraincarcarea atriala dreapta
•Unda P >2,5mm
•Morfologie: unda ascutita
•In V1, V2, daca unda este bifazica, predomina componenta
pozitiva, initiala
•Axa se verticalizeaza: +75° - +90°
•Titulatura: p pulmonar
•Derivatii preferentiale: DII, DIII, aVF
Supraincarcarea atriala dreapta
Cauze de supraincarcare atriala dreapta

Valvulopatii
●
Stenoza tricuspidiana
●
Regurgitare tricuspidiana

Hipertensiune pulmonara
●
BPOC
●
Embolii pulmonare
●
Apnee in somn

Boli congenitale
●
Stenoza pulmonara
●
Tetralogia Fallot

Tranzitor
●
Trombembolism pulmonar
●
Status astmaticus

NB: De obicei asociata cu HVD, exceptia stenoza tricuspidiana

Supraincarcarea atriala stanga

•Unda P > 0.11 s

•Morfologie: unda bifida
•In V1, V2 predomina componenta
negativa
•Axa se orizontalizeaza
•Titulatura: p mitral
•Derivatii preferentiale: DI, aVL, V5, V6
Supraincarcarea atriala stanga
Valvulopatii

• Stenoza mitrala
• Regurgitare mitrala

Complianta scazuta a VS

•Hipertensiune arteriala
• Cardiomiopatie obstructiva
• Stenoza aortica
• Regurgitare aortica
• Boli infiltrative - amiloidoza
Dilatare biatriala
 Criterii pentru ambele tipuri de dilatari
 V1: unda larga bifazica

◦ componenta pozitiva > 1,5 mm

◦ componenta negativa >1 mm, >0.04s
 DII:
◦ Unda > 2.5 mm
◦ Unda > 0,12 sec
Hipertrofia ventriculara stanga
 Suprasolicitarea VS – cauze:
◦ Suprasarcina de volum: IMi, IAo
◦ Suprasarcina de presiune: HTA, SAo valv./subvalv.,
CoAo, CMH

◦ Suprasolicitarea VS – efect:
◦ Suprasarcina de volum – dilatare cavitati
◦ Suprasarcina de presiune – hipertrofie, ingrosare
pereti
HVS
Criterii de apreciere a HVS
 Indice Sokolow - Lyon: R (V5/V6) + S (V1/V2)
> 3.5 mV
 (4.5 mV la copil)
 Indicele Cornell: R (aVL) + S (V3) > 2.8 mV (B),

2 mV (F)
   
 Scorul Romhilt - Estes
Hipertrofia ventriculara dreapta
 Etiologie:
◦ incarcare de volum - DSV, Fallot (sunt stg. - dr.)
◦ incarcare de presiune – HTP primara, HTP secundara
(emfizem, TBC, bronsiectazii bilaterale, fibroze pulm,
SMi)
 Consecinte:
◦ balanta vectoriala VD-VS se schimba pana la
predominanta VD, in cazuri extreme de HVD
◦ inversarea asp. normal pe ECG:R­in V1, V2 + S­ in V5, V6
◦ rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie posterioara a
vf. Inimii
◦ prin masa VD asincronism VD-VS
HVD
HVD
 3 patternuri
◦ 1. fara tulburari de conducere intraventriculare
drepte
◦ 2. cu BRD incomplet
◦ 3. cu BRD complet
Criterii de apreciere a HVD
 Sokolow Lyon
◦ Unda R in V1 + unda S in V5/ V6>1.1mV

◦ Alte criterii de apreciere:

 1) deviatie axiala > 90 grd
 2) R V1 > 7 mm
 3) R/S V1 >1
 4) P pulmonar
 5) S/R V6 >1
 6) aspect de BRD
Hipertrofie biventriculara
 SV1 + RV5(sau V6) >35 mm (indice Sokolov
pozitiv) combinat cu deviere ax frontal QRS la
dreapta +90
 SV6 >7 mm (fara BRD)
 probabil cel mai bun semn este combinatia

de pattern de HVD tipic cu dilatare de

  AS (durata p >=120 ms)

◦ S/R>1 in V5/V6 +dilatare de AS

◦ SV6 >7 mm + dilatare AS
◦ ÅQRS >+90 + dilatare de AS (in prezenta de BRD)