Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Valvulopatii
Valvulopatii
Valvulopatii
Prof. Dr. Grigore Tinică
Iași, 2018
REPERE ANATOMICE
VALVA MITRALĂ
•Două foițe: posterioară și anterioară
•Un inel fibros, forma literei «D» inversate
•Doi mușchi papilari, anterolateral și posteromedial
de la care pornesc cordaje pentru fiecare din cele 2
foițe valvulare
•Peretele VS - implantarea mușchilor papilari,
contracția sa este esențială pentru închiderea valvei.
VALVA AORTICĂ
•Inel aortic în formă de coroană
•Trei cuspe semilunare (forma implantării pe peretele
VALVA PULMONARĂ
aortic) •asemănătoare structural valvei aortice
•Trei sinusuri Valsalva - dilatații ale peretelui aortic în •trei cuspe: dreaptă, stângă, anterioară
dreptul cuspidelor
•Joncțiunea sino-tubulară, între rădăcina aortei și
aorta ascendentă, la acest nivel ajung comisurile
valvulare
VALVA TRICUSPIDĂ
•Inel fibros incomplet, în formă de potcoavă, central
pe trigonul fibros drept și întrerupt posterolateral
•Trei foițe - inegale : anterioară, posterioară, septală
•Trei mușchi papilari
Comisura posteromediala
Muschi papilar
posteromedial
Muschi papilar
anterolateral
Comisura
anterolaterala
4 principale
•Stenoza aortică =SAO
•Insuficiența aortică = IAO
•Stenoza mitrală = SM
•Insuficiența mitrală = IM
2 preponderent secundare
•Insuficiența tricuspidiană = IT
•Insuficiența pulmonară = IP
ETIOLOGIE
• Etiologie evaluată în funcție de :
– context (vârstă, antecedente, factori de risc)
– aspectul ecocardiografic al valvei
• COMISUROTOMIE
• ANULOPLASTIE
• REZECȚIE
• DECALCIFIERE
• NEOCORDAJE
• PATCH
LEZIUNI VALVULARE AORTICE
3 tipuri de afecţiuni:
ETIOLOGIE
•Congenitală: valvă bicuspidă, cuspe îngroșate, parțial fuzionate, degenerare
precoce. Se poate asocia cu stenoza sub/supravalvulară.
DIAGNOSTIC
•Examen fizic: Calitatea pulsului arterial;
•Ascultator:
Z2 unic – (A2→P2), Z4
Suflu sistolic de ejecţie, rugos, iradiat pe arterele carotide
•EKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau AV
•Rx HVS, calcificări valvulare, HVS, dilatare Ao asc.
•Toți pacienții:
oExcluderea focarelor infecțioase: dentare, ORL, urinare, cutanate, ginecologice
pentru a preveni endocardita infecțioasă
•Evaluare preoperatorie
oRx torace, ECG, Echo
oEcho carotide, coronarografie
oprobe de coagulare, grup sangvin, Rh, serologie
oTratarea focarelor infecțioase
TAVI
Incanularea aortică
Incanularea sinusului coronar
Incanularea cavei superioare
Incanularea bulbului aortic pentru
cardioplegie anterogradă
CEC + clamparea aortei
Excizia valvei aortice
Fire pe inelul Ao
Fire pe inelul Ao
Măsurarea inelului aortic
Inserţia protezei aortice
Sutură aortică
Sutură aortică
Purjarea cordului + declamparea aortei
Decanulare
Fire pacemaker
Sutură pericard
Sternorafie
INSUFICIENȚA AORTICĂ
DEFINIȚIE
•defect de închidere a valvei aortice care se traduce printr-o regurgitare a sângelui
din aortă în VS în timpul diastolei
ETIOLOGIE
•Defect localizat la unul sau mai multe nivele ale complexului valvular aortic
•Leziuni cuspale: calcificări, degenerescenţă, prolaps, endocardită infecțioasă,
RAA, bicuspidie, unicuspidie
•Ectazii ale inelului aortic: maladia anuloectaziantă prin degenerarea țesutului
elastic aprox. 60 ani, HTA, sifilis, arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza
imperfectă;
•Afectarea sinusurilor – JST: disecţii de aortă, HTA, traumatisme, anevrisme
congenitale de sinus.
FIZIOPATOLOGIE
IA
↓
Încărcare de volum
↓
↑ Stress diastolic
↓
↑ Volum VS
↓
HVS excentrică
↓
Disfuncție VS
↓
↑ Presiune AS, dilatare AS
↓
↑ Presiunea pulmonară
↓
↑ Presiunea cavitățile drepte
Epuizarea rezervelor
funcţionale / afectare
FORME CLINICE
Acută
•Edocardită infecţioasă
•Disfuncţie a unei valve protetice Urgență medico-chirurgicală
•Disecţia de aortă Incapacitatea VS de a se adapta la
•Traumatică supraîncărcarea brutală = insuficiență cardiacă
congestivă, ischemie miocardică și/sau șoc
Cronică cardiogen
•RAA
•Valvă bicuspidă, unicuspida
•Hipertensiune
•Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul Marfan)
SIMPTOME
•Dispnee
•Oboseală / scăderea toleranţei la efort
•Ameţeli, sincopă (hTA),
•Angină pectorală (↓presiunea de perf. Coro.)
•Palpitaţii (debit bătaie ↑)
•Presiunea pulsului ↑: dans arterial / puls
Corrigan, puls capilar (lipsesc în IAo acută)
•Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri
pulmonare, Z3)
•În IAo acută domină tabloul de insuf. cardiacă
acută
EXAMEN CLINIC
•Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic de
SA funcţională
•A2 ↓
•P2 ↑
•Z4
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Dilatare VS > 55 mm
PTDVS > 40-50 mmHg
FE < 40%
Viteza de scurtare a fibrelor
EVOLUȚIA NATURALĂ
1. Afectare hemodinamică severă, simptomatică sau asimptomatică
– Risc major de moarte subită
– Operaţie de urgenţă
2. Afectare hemodinamică moderată, asimptomatică
– 50% rămân liberi de evenimente clinice majore timp de 4 ani
– Operaţie electivă
– Pacienţii asimptomatici necesită urmărire atentă boala progresează rapid
3. Afectare hemodinamică medie sau moderată; simptomatic
– 1/3 din pacienţi – deces la 4 ani
– Indicaţie de operaţie electivă promptă
A. Pacienţi asimptomatici: Dilatare VS – deces la 4 ani, FE - intervenție electivă
B. Perioadă lungă de decompensare cardiacă latentă
– Odată începută deteriorarea, VS se decompensează rapid
– Nu este caracteristică moartea subită în această perioadă
C. Pacienţi simptomatici cu semne de insuficienţă cardiacă, angină,
sincope
– Operaţie promptă
INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL
• IA acută
• IA simptomatică (dispnee, angor, sincopă)
• IA asimptomatică chiar daca este severă nu are indicaţie
operatorie dacă funcţia VS şi toleranţa la efort sunt normale
(necesită urmărire periodică clinică şi ecografică). Se intervine
dacă există semne de deteriorare a funcţiei VS:
– FE < 55%
– DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm;
– FS < 25%
– VTSVS > 60mL / m2
– Raza cavităţii VS / grosime perete VS > 3.8
TIPURI DE INTERVENȚII CHIRURGICALE
3 tipuri de afecţiuni:
1.Stenoza mitrală - obstacol la trecerea
sângelui din AS în VS în timpul diastolei
2.Insuficienţa mitrală – incontinenţă
valvulară în timpul sistolei cu
regurgitarea sângelui din VS în AS
3.Boala mitrală – stenoză + insuficienţă
STENOZA MITRALĂ
DEFINIȚIE: obstacol la trecerea sângelui din AS în VS în timpul diastolei
ETIOLOGIE:
- reumatismală
- nonreumatismală: congenitală, calcificări de inel sau cuspe, EI, amiloidoză,
secundară
FIZIOPATOLOGIE
- gradient presional transmitral diastolic (↑efort, AV rapidă, absenţa contracţiei
atriale)
- PTDVS = normal, VTDVS = normal (în caz de disf. VS: IM, VAo, BC, miocardită
reumatismală)
- ↑ PAS → dilat. AS → FIA, tromboză - embolii
- ↑ PAS → ↑ Pres. În circ. pulm. veno-capilară şi arterială → EPA, solicitare de
presiune a VD → IVD
LEZIUNILE MITRALE REUMATISMALE:
1.Cuspele sunt afectate mai des
2.Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut
3.Boala reumatismală valvulară se manifestă ca stenoză mitrală, insuficienţă
mitrală sau ambele
4.Procesul reumatic include:
– Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia
– Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii
– Fuziunea cuspelor la comisuri “gură de peşte”
– Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea
– Inflamaţia muşchilor pilieri
ELEMENTE CLINICE. SIMPTOME:
1.Reumatism articular acut în antecedente
2.Debut insidios la mulţi ani distanţă de la procesul inflamator-infecţios
3.Palpitaţii, fatigabilitate
4.Scăderea toleranţei la efort, dispnee, ortopnee
5.Edemul pulmonar – manifestare tardivă
6.Fibrilaţie atrială – o complicaţie a stenozei mitrale
7.Tromembolism – 20% (poate surveni şi în absenţa FIA)
8.Incidenţa trombembolismului se corelează cu mărimea urechiuşei AS
9.Hipertensiune pulmonară poate fi reversibilă după protezare
10.Hemoptizie (HTP severă)
11.EI
SEMNE:
1. Ascultație: accentuare zgomot I, uruitură diastolică, P2 ↑, clacment de deschidere la
apex (survine când cuspele sunt mobile, când cuspele sunt rigide şi imobile, calcificate, nu
există clacment)
2. Manifestări datorate emboliilor arteriale: lipsa pulsului, operaţii de trombectomie în
antecedente, AVC
3. Semne de insuficienţă ventriculară dreaptă: dilatare VD, regurgitare tricuspidiană,
hepatomegalie, ascită, edeme membre inferioare
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
ECG: P mitral, aritmii supraventriculare (FIA), Bloc AV, BRD, HVD.
Radiographie pulmonaire: dilatație AS și tardiv VD, - AS şi VD lărgit, desen pulmonar accentuat în
HTP cu hiluri largi
Ecocardiografie:
•Morfologie valvulară: îngroşare, calcificări, mobilitate, aparat subvalvular
•Exclude alte cauze de obstrucţie în tractul de intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cor triatriat
•Severitate: gradient transmitral (max., mediu), SOM (2D, PHT)
•Evaluare IM asociată
•Dilatare AS, tromb AS (ETE)
•Evaluare insuficienţă tricuspidă, PAP
Cateterism: presiuni, rezistențe circulația pulmonară, excluderea leziunilor coronariene
DEFINIȚIE:
incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui din VS în AS
ETIOLOGIE
Procese patologice care interesează 1 sau mai multe componente ale complexului valvular
mitral
– Inel – ectaziat
– Cuspe – perforate, retractate, rupte, prolabate
– Cordaje – elongate, rupte
– Muşchi papilari – elongare, ruptură
– Miocard ventricular – diskinezie / disfuncţie
oDegenerativă
oReumatismală
oEndocardită
oIschemică
oTraumatică
oCongenitală: cleft de VM în CAVC, prolaps
oPostvalvuloplastie mitrală (balon, comisurotomie)
INSUFICIENȚA MITRALĂ
ETIOLOGIE
Degenerescenţa mixomatoasă
Afectează cordajele şi cuspele preponderent la vârstnici
Alungirea cordajelor - Insuficienţă mitrală
Degenerescenţa mixomatoasă cu prolaps - indicație
operatorie frecventă
Endocardita
Ţesutul cuspelor este mai implicat rezultând vegetaţii şi
disfuncţii
Abcese anulare şi perianulare
Distrucţia cuspelor, cordajelor sau pilierilor - insuficienţă
mitrală masivă
Implicarea unei valve poate implica şi alte valve (aortică)
Boala mitrală ischemică
Pierderea contractilităţii care afectează competenţa
valvulară
Disfuncţia de pilieri şi perete lateral - ruptura de pileri =
IM acută
Anevrism de VS = IM
Dilatare inel
FIZIOPATOLOGIE
Defect principial = volum sanguin pendulant între AS şi VS
↓
Încărcare de volum AS şi VS
↓
Dilatare VS / ↑ stress parietal diastolic / încărcare de presiune / HVS excentrică
↓
Progresiv epuizarea rezervelor funcţionale / disfuncţie / decompensare VS - ↑
PTDVS ↑ VTDVS, VTSVS
↓
Dilatare AS / ↑ presiunea de umplere AS / HTP / IVD
FORME CLINICE
Acută
Ischemică, endocardită, traumatică
Cronică
Reumatismală, degenerativă, congenitală
Prolapsul de valvă mitrală cel mai des întâlnit în patologia valvulară - aproximativ 2-6% din
populaţie
Progresie graduală a insuficienţei mitrale - dilatație AS şi VS (dilatație AS = risc FIA)
Insuficienţă mitrală moderată sau severă → Disfuncţie VS → Insuficienţă cardiacă, HTP
CRITERII DE SEVERITATE
INDICAȚII CHIRURGICALE
INDICAȚII CHIRURGICALE
1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică
2. Insuficienţă mitrală simptomatică sau asimptomatică cu disfuncţie de VS
– Uşoară FE 50-60% DTSVS 40-50 mm
– Moderată FE 30-50% DTSVS 50-55 mm
– Severă FE < 30%DTSVS > 55 mm
NB
– Semnele de disfuncţie VS vor persista
– Diminuarea simptomatologiei
– Risc crescut
3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu fibrilaţie atrială sau HTP
PAP 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
NB
– FE nu este relevantă fiindcă poate fi normală şi în disfuncţia severă de VS
– FE < 40% - Disfuncţi VS severă
– Starea funcţională a VS este un indicator bun pentru prognosticul postoperator:
– VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncţia de VS
– VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm – prognostic bun
– VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm – Disfuncţie ireversibilă de VS şi moratlitaea
chirurgicală este mare
ABORD CHIRURGICAL
• Clasic - sternotomie mediană, abordul valvei prin şanţul interatrial sau
transseptal
• Ministernotomie sau parţială
• Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii
• Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)
• Intervenție sub CEC
PROCEDE CHIRURGICALE
• Comisurotomie închisă
• Comisurotomie deschisă
• Înlocuire valvulară protetică în cazul leziunilor necorectabile (fibroză și
calcificări VMA + inel mitral, aglutinarea aparatului subvalvular)
• De preferat prezervarea aparatului subvalvular
• Valvuloplastie:
• rezecție țesut în exces (plastie VMA)
• închidere perforații
• transfer/neocordaje
• lărgire VMA
• anuloplastie
PROCEDE CHIRURGICALE
• Comisurotomie închisă
• Comisurotomie deschisă
• Înlocuire valvulară protetică
• Valvuloplastie
REZULTATE
PROGNOSTIC LA DISTANȚĂ
ALEGEREA VALVELOR
PROTEZE BIOLOGICE PROTEZE MECANICE
1.Incidenţă mică tromembolism 1.Mai durabile – peste 20 de ani
2.Durabilitate limitată 10-15-20 de ani 2.Necesită anticoagulare (INR 2,5-4,5)
3.Valve porcine la femei tinere 3.Indicate la tineri sau în fibrilaţie atrială
4.Valvele din pericard bovin prelucrate cu 4.Risc de complicații datorate
glutaraldehidă se deteriorează mai repede tratamentului anticoagulat
5.Deteriorarea structurală:
SM secundară calcificării (tineri)
IM – ruptură de cuspe şi detaşare
6.Diagnosticul deteriorării protezei impune
operaţia pentru prevenirea rupturii sau
embolismului
VALVA IDEALĂ
URMĂRIRE POSTOPERATORIE
• Test de coagulare la 2 săptămâni pentru
INR adecvat tipului de valvă (3-4)
• Profilaxia EI
• Examen ECO: funcţia protezei, regresia
HVS, funcţia VS
• Control la 1/3/6 luni în clinica CCV
Incanularea aortică
Incanularea sinusului coronar
Incanularea cavei superioare
Incanularea bulbului aortic pentru
cardioplegie anterogradă
CEC + clamparea aortei
Atriotomia stg.
Inspecţia valvei
Trecerea firelor prin inelul mitral
Prezervarea aparatului subvalvular
Trecerea firelor prin inelul protezei
Inserţia protezei
Controlul protezei
Atriorafie
Înlocuirea valvulară aortică poate fi efectuată
utilizând următoarele, cu EXCEPŢIA:
A. Proteză mecanică
Fiziopatologia insuficienţei aortice cuprinde,
B. Valva mitrală
cu EXCEPŢIA:
C. Proteză biologică
A. Încărcarea suplimentară cu volum a
D. Valva pulmonară
În alcătuirea valvei aortice intră: ventricolului stâng
E. Homogrefă
A. Două cuspe b. Creşte stresul diastolic al ventricolului stâng
B. Trei cuspe semilunare C.ÎnEpuizarea, în timp,severă
stenoza aortică a rezervelor funcţionale
suprafața valvei este
C. Muşchi papilari ale
de:ventricolului stâng
D. Cordaje tendinoase
În legătură cu mecanismele fiziopatologice D.A.Hipertrofie
2-2,5 cm2 excentrică de ventricolul stâng
E. Două cuspe E.B.Hipertrofie
1-1,5 cm2 concentrică de ventricolul stâng
din stenoza aortică sunt adevărate
următoarele, cu EXCEPŢIA: C. 1.5-2 cm2
D. Pentru
<1.0 cmstabilirea
2 diagnosticului de stenoză
A. Creşte presiunea în ventricolul stâng
E. aortică
>1.5 cmsunt
2 utile următoarele investigații, cu
B. Creşte presiunea în ventricolul drept
EXCEPȚIA:
C. Creşte stresul sistolic al ventricolului stâng
A. EKG
D. Deteremină în timp hipertrofie concentrică
B. Radiografie toracică
de ventricul stâng
C. Echocardiografie
E. Evoluează spre disfuncţie ireversibilă de
ventricul stâng D. Cateterism cardiac/Ventriculografie
E. Angiografie carotidiană
Abordul chirurgical clasic al valvei mitrale:
Valva mitrală este alcătuită din următoarele
A. Toracotomie stângă
elemente, cu EXCEPŢIA:
B. Toracotomie dreaptă
A. Inelul valvular
C. Ministernotomie
B. Cuspele mitrale
D. Sternotomie mediană
Despre stenoza mitrală sunt ADEVĂRATE C. Sigmoidele valvulare
E. Transfemural
următoarele: D.Referitor
Cordajelelatendinoase
anatomia valvei mitrale,
E. următoarele
A. Obstacol la trecerea sângelui din atriul stâng Muşchii papilari
sunt ADEVĂRATE:
în ventricolul stâng în timpul sistolei A. Cuspa anterioară se inseră pe 2/3 din inel
B. Obstacol la trecerea sângelui din atriul B. Cuspa posterioară se inseră pe 1/3 din inel
stâng în ventricolul stâng în timpul diastolei C. Cuspa posterioară se inseră pe 2/3 din inel
C. Incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu D. Cuspa anterioară se inseră pe 3/4 din inel
regurgitarea sângelui din ventricolul stâng în E. Cuspa posterioară se inseră pe 1/4 din inel
Insuficienţa
atriul stâng mitrală NU POATE apărea prin: Următoarele afirmaţii despre valva mitrală
A.
D. Prolaps
Poate fi valvular
doar stenoză critică sunt ADEVĂRATE:
E. Stenoza
B. Stenozarecritică A. Cordajele sunt primare, secundare şi
înseamnă suprafața orificiului
de inel
valvei mitrale
C. Ruptură de ≈cordaje
2-3 cmsau
2
pilieri terţiare
D. Dilatare de inel B. Cordajele sunt doar primare şi secundare
E. Retracţia cuspelor C. Valva mitrală prezintă trei cuspe
D. Muşchii pilieri sunt în număr de patru
E. Suprafața cuspelor este de 3 ori mai mare
decât aria orificiului mitral
În cazul unui pacient cu un inel aortic de 19
mm următoarele afirmaţii sunt adevărate, cu Printre dezavantajele protezelor biologice
EXCEPȚIA: numără:
A. Utilizarea unei proteze de 19 mm este A. Au o durabilitate nelimitată
prohibitivă B. Sunt indicate la tineri
B. Este indicată practicarea înlocuirii valvulare C. Incidenţă crescută a accidentelor
aortice cu o proteză dedespre
19 mmurmărirea post- tromboembolice
Următoarele afirmaţii În cazul necesităţii efectuării unor manevre
C. Se poate după
practica lărgirea inelului aortic prin D. Deteriorare structurală mai rapidă
operatorie protezarea valvulară aortică chirurgicale sângerânde
E. Necesită la un pacient
anticoagulare protezat
permanentă
procedeu Nunez-Nicks
sunt adevărate, cu EXCEPȚIA: valvular, ce măsuri NU trebuie luate?
D. Se poate realiza
A. Controlul bilunarlărgirea inelului aortic prin
al coagulării A. Întreruperea Sintromului/Trombostopului
procedeu Manuguen
B. Profilaxia endocarditei bacteriene în caz de B. Continuarea Sintromului/Trombostopului
E. Ar putea fi indicată operaţia Ross
manevre sângerânde C. Profilaxia endocarditei bacteriene
Înlocuirea valvulară mitrală din stenoza Stresurile asociate cu funcţionarea valvei
C. Reconversie pe Heparină în caz de manevre D. Reconversia anticoagulării pe heparină
mitrală: aortice sunt: valorilor Indicelui de
E. Verificarea
chirurgicale
A. Nu se prezervă aparatul subvalvular mitral A. Transversalşi INR
protrombină
D. Se face după primul an de la intervenţia
B. Se prezervă cuspa mitrală anterioară B. De flexie
chirurgicală
C. Se poateecografic
E. Control realiza cu
la proteze mecanice
1/3/6 luni de la sau C. De relaxare
biologice
protezare D. Mecanic
D. Se practică reinserţia cordajelor E. Longitudinal
E. Se lărgeşte valva mitrală anterioară
Cel mai sensibil predictor pentru mortalitate
în chirurgia valvei mitrale este:
A. Volumul telesistolic al ventricolului stâng
B. Fracția de ejecție al ventricolului stâng
C. Presiunea în artera pulmonară
D. Diametrul telesistolic
Proprietăţile protezelor al ventricolului
mecanice sunt stâng
E. Diametrul telediastolic al ventricolului stâng
următoarele, cu EXCEPŢIA:
A. Necesită anticoagulare permanentă
B. Au o durabilitate crescută
C. Sunt indicate la tineri sau la cei cu fibrilaţie
atrială, care oricum necesită anticoagulare
D. Pot fi cu bilă, mono-disc sau bi-disc
E. Sunt indicate la vârstnici