Capitolul IV Cazuri clinice Cazul nr.

1
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti Aprilie 2007 Secia Cardiologie

I. Culegerea de date 1. Numele i prenumele pacientului: MIHU ROBERT-ANDREI 2. Vrsta: 63 ani 3. Sex: masculin 4. Stare civil: cstorit 5. Nr. Copii: 2 6. Religie: ortodox 7. Naionalitate: romn 8. Studii: superioare 9. Ocupaia: Funcionar public 10. Profesia: Inginer agronom 11. Domiciliul: Bucureti, complexul rezidenial Aviaiei 12. Diagnosticul de prezentare: Suspiciunea de infarct miocardic. 13. Diagnosticul la internare: Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic antero-septal. 14. Obinuine de via i de munc: Consumator de cafea DA (frecvent) Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- 11/2 pachet pe zi) Consumator de alcool DA (ocazional) Consumator de alte substane NU 15. Obinuine alimentare: Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza programului ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim alimentar specific afeciunii curente. 16. Locul de munc: Ministerul Agriculturii 17. Nr. de ore de munc pe zi: 12 ore 18.Condiii de munc: Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala problem actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de munc. Petrece foarte mult timp n faa calculatorului. De menionat ca monitorul computerului nu are ecran de protecie. 19. Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporospaial. Este comunicativ i sociabil. 20. Semne particulare: Cicatrice localizat deasupra regiunii externe- arcada drept 21. Reacii alergice: Bolnavul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i la Ketoprofen sol.
57

22.Motivele internrii: Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de infarct miocardic. 23. Anamneza: a). Antecedente personale patologice: Purttor HBs Ag +++(depistat ntmpltor) ; Operaie de simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950); b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag 24.Istoricul bolii: Bolnavul n vrst de 63 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului reiese c n urm cu o sptmn au aprut dureri n regiunea precordial cu caracter de arsur i cu iradiere n omoplat i n membrele superioare. Aceste manifestri au fost nsoite de febr, dispnee, transpiraii abundente iar apariia manifestrilor fiind dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45 de minute chiar o or. Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care sunt suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil. Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic. Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament. Examen clinic general: a). Stare general: Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee i anxietate. Temperatur 37,8C. T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I T.A.= 120/70 mm/Hg; Puls= 96 bti/minut; Resp.= 28 resp./min; Tahipneic tC= 37,8C
27.

II. Analiza datelor culese 1. Nevoi perturbate a) Nevoia de a respira; b) Nevoia de a evita pericolele; c) Nevoia de a se mica; d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca; f) Nevoia de a elimina; g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale; i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca; j) Nevoia de a comunica, a nva.
58

2. Sursele de dificultate: De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens. De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria via. De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini. Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat. 3. Diagnosticul de nursing: Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are palpitaii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a strii de nelinite. Diagnosticul posibil: Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.
4.

59

Planul de ngrijiri
NEVOILE FUNDAMENTALE DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestri + Surse) de dificultate OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

1. Nevoia de a respira

Dificultate n respiraie din cauza durerii i a anxietii R = 28 r / minut

18.04.2007 / ora 9.00 Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de o or s respire normal

18.04.2007/ora 9.00 Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 9 ore s nu mai prezinte durere, anxietate i tulburri de ritm cardiac

2. Nevoia de a evita pericolele

Imposibilitatea de a evita pericolele din cauza durerii, anxietii, tulburrilor de ritm cardiac

Intervenii autonome - aez pacientul n poziie semieznd; -i pun sonda endonazal de oxigen pentru oxigenoterapie Intervenii delegate -la indicaia medicului i administrez analeptice respiratorii, bronhodilatatoare; -Algocalmin 2 fiole Anxiolitice. Intervenii autonome -poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace ridicat la 45 i repaus total; -observ, apreciez i notez n foaia de observaie a funciilor vitale (TA, puls, temperatur, respiraie, diurez, scaunul); -l conving s nu fac nici un fel de efort; -i asigur la pat urinar; -asigur toaleta parial a tegumentelor; -pregtesc instrumentele i materialele pentru diferite recoltri; -administrez medi-camentele indicate de medic; -pregtesc perfuzoarele cu soluia de perfuzat; -pregtesc pacientul pentru EKG. Intervenii delegate -la indicaia medicului i fac EKG i radiografie cordpulmonar; -recoltez snge pentru transaminaze, glicemie, leucocite, VSH, examenul de urin; -administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare, diuretice. 60

18.04.2007 / ora 10.00 - pacientul nu mai prezint durere iar respiraia s-a diminuat; - R = 22 r / minut

18.04.2007 / ora 18.00 -pacientul a neles c nu trebuie s depun nici un efort; -monitorizarea decurge normal; -pacientul este comunicativ iar durerea s-a ameliorat;

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENII

EVALUARE

3. Nevoia de a se mica

Imposibilitatea de a se mica datorit fricii s nu se instalaze durerea i datorit regimului impus de boal

18.04.2007/ora 9.00 Ca pacientul s aib confortul necesar pentru repa-us absolut la pat i s-i readucem ncrederea efecturii micrilor, n decurs de 3 ore 18.04.2007/ora 9.00

Intervenii autonome -i indic pacientului repausul absolut la pat fr nici un fel de efort; -supraveghez T.A., pulsul, manifestrile EKG.

18.04.2007/ora 12.00 -pacientul prezint o stare general bun i a neles c nu trebuie s depun efort;

4. Nevoia de a se odihni

Imposibilitatea de a se odihni din cauza crizelor dureroase

Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 4 ore s se odihneasc

Intervenii autonome - i asigur condiii de mediu ambiant propice somnului (aerisire, cldur, linite, umiditate); - i asigur o poziie comod n pat pentru dormit; -discut cu bolnavul explicnd starea actual, l ncurajez, l linitesc c totul va fi bine; Intervenii delegate -administrez tranchi-lizante. Intervenii autonome - administrez perfuzie intravenos cu substi-tueni; -asigur un regim hidric cu ceai, compot; -explic importana regimului i respectarea acestuia.

18.04.2007/ora 13.00 -pacientul prezint o stare general bun; -nu mai acuz dureri; -frica nu mai este prezent, i-a cptat ncrederea; -pacientul arat linitit i a reuit s doarm. 18.04.2007/ora 10.00 -perfuzia a decurs normal; -pacientul este linitit, a but o can cu ceai; - T.A.-110/60 mm Hg; -P- 84 p/min -starea general este bun.
EVALUARE

5. Nevoia de a se hidrata

Dificultate n a bea 18.04.2007/ora 9.00 i a mnca din cauza durerii, a imobilizrii Ca pacien-tul s aib un la pat i a regimului regim dietetic corespunimpus de boal ztor

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING (Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE

INTERVENII

61

6. Nevoia de a elimina

Dificultate n a elimina din cauza imobilizrii la pat

18.04.2007/ora 9.00 Ca pacien-tul s urineze n decurs de 2 ore

Intervenii autonome -explic pacientului c nu trebuie s se abin s urineze la urinar; -i ngrijesc tegumentele i mucoasele; Intervenii delegate -determin cantitatea de lichide pierdute; -administrez diuretice. Intervenii autonome -asigur toaleta tegumentelor dup fiecare miciune; -ngrijesc cavitatea bucal; -schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie.

18.04.2007/ora 11.00 -pacientul a urinat fr sondaj vezical; -a neles necesitatea urinatului la pat. 18.04.2007/ora 22.00 -am schimbat bolnavul de pijama, fr efort din partea lui; -l-am ajutat s-i schimbe poziia; -starea general este bun 18.04.2007/ora 13.00 -stare gene-ral bun; - T.A.-110/60 mm Hg -P-80p/minut -T- 370 C; -nu are modificri EKG.

7. Nevoia de a pstra tegumentele curate

Dificultate n a se pstra curat din cauza repausului obli-gatoriu la pat i a tulburrilor de ritm cardiac

18.04.2004/ora 9.00 Pacientului s i se asigure igiena tegu-mentelor

8. Nevoia de a pstra temperatura n limitele normale

Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale datorit tulburrilor de ritm cardiac

18.04.2007/ora 9.00 Ca pacientul s fie capabil ca n 4 ore s aib o temperatur normal

Intervenii autonome -s modific mediul ambiant; - monitorizez i nregistrez n foaia de observaie temperatura de dou ori pe zi; Intervenii delegate -administrez antitermice.

62

Evaluarea final Pacientul n vrst de 63de ani, se prezint personal la camera de gard a spitalului, n urma unor episoade repetate de angin pectoral (durere n zona precordial) n urma unui efort. Manifestarea de mai sus era precedat i de transpitaii, cefalee, fenomene digestive. n urma examinrii EKG n camera de gard s-a confirmat existena sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea s se complice daca nu se intervine. Concluziile asupra cazului: Pacientul n vrst de 63 de ani cu un regim de via anterior predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala i stresul fizic i psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaie) a urmat indicaiile medicului specialist, fapt pentru care se externeaz cu stare ameliorat. V. Aportul personal: Am recoltat produsele biologice pentru laborator. Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc. Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului, asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat). Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor imagistice de explorare coronarian. Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul specialist. IV.

III.

63