MU+CHI. TENDOANE.

ARTICULA|II

Cristina COSTACHE Adrian COSTACHE Liviu Ghilencea Irinel OANCEA

Anatomie

Examinarea mu=chilor =i a \esuturilor moi adiacente necesit[ cuno=tin\e solide de anatomie ale regiunii respective. Este nevoie de examinarea de rutin[ a regiunii contralaterale similare. Exist[ pu\ine date ]n literatur[ referitoare la aspectul normal al mu=chilor =i \esuturilor moi.

Anatomie

Mu=chii normali prezint[ un aspect ecografic dungat asem[n[tor cu osul de scrumbie (herring). Planul stria\iilor depinde de orientarea fibrelor, iar sec\iunile perpendiculare pe direc\ia fibrelor arat[ un aspect p[tat. Mu=chii adiacen\i pot avea ecogenitate variabil[ care poate preta la confuzii. Erorile pot fi evitate prin compararea cu zona contralateral[ similar[.

Anatomie

Fiecare mu=chi este ]nconjurat de o capsul[ relativ ecogen[. Vasele sunt vizibile ca lamele anecogene ]n interiorul mu=chilor. Natura vascular[ poate fi confirmat[ la examinarea Doppler duplex/color. }n timpul contrac\iei, stria\iile devin mai proeminente ]n timp ce mu=chiul se l[\e=te =i se scurteaz[. Apare o cre=tere u=oar[-moderat[ a ecogenit[\ii care poate fi m[surat[ cantitativ folosind ecografe speciale.

Anatomie

Mu=chi normal

Tehnica de examinare

Transductorii liniari sunt cei mai indica\i pentru examinrea mu=chilor =i a \esuturilor moi. Se folosesc transductori cu frecven\[ ]ntre 5 =i 10 MHz. Examinarea trebuie s[ ]nceap[ cu scanarea ]ntrunul din planurile sagitale/coronale, urmat[ de examinarea detaliat[ a zonei de interes ]n cel pu\in alt plan, ]n unghiuri drepte. Este necesar[ examinarea ]n dinamic[ a mu=chiului; Este nevoie de urm[rirea efectelor datorate unei anumite mi=c[ri.

Aspectul ecografic normal

Aspectul normal al unui mu=chi este tipic: structur[ heterogen[, alc[tuit[ dintr-un num[r variabil de imagini hipoecogene (fibrele musculare), altern`nd cu imagini liniare hiperecogene (\esut conjunctiv de ]nvelire). La periferie exist[ epimisium (aponevroza muscular[), ca o linie hiperecogen[ mai groas[, ]n func\ie de mu=chiul respectiv. Spre interior, apare perimisium-ul care este un \esut conjunctiv ce acoper[ fasciile musculare ale mu=chiului. Endomisium-ul este \esutul conjunctiv ce ]nconjoar[ fiecare fibr[ muscular[.

Aspectul ecografic normal

Pe o sec\iune longitudinal[ a mu=chiului se observ[ structuri alternante hiperecogene =i hipoecogene, av`nd la periferie dou[ linii hiperecogene. Perimisium-ul =i epimisium-ul se v[d bine pe sec\iune transversal[.

Patologie. Distrofiile

Purt[torii =i cazurile clinice u=oare (la debut) de distrofie sunt dificil de diagnosticat prin teste clinice sau serologice. Examinarea ecografic[ s-a dovedit folositoare ]n investigarea precoce, ]ntruc`t textura mu=chilor afecta\i arat[ modific[ri specifice. Este nevoie de examinarea cu transductorul plasat perpendicular pe axul firelor musculare. Mu=chii afecta\i arat[ o reducere sau chiar absen\a structurii fasciculare, cu alterarea texturii =i cre=terea ecogenit[\ii. Este esen\ial[ compara\ia cu zonele neafectate. Rolul US este ]n diagnosticul precoce.

Traumatismele. Ruptura mu=chilor

Ruptura acut[ este asociat[ cu hemoragia, durerea =i impoten\a func\ional[. }n practic[, este pu\in probabil ca aceasta s[ prezinte dificult[\i ]n diagnostic.Tratamentul ]l reprezint[ aproape imobilizarea =i analgezia. Rupturile par\iale pun probleme de diagnostic diferen\ial ]ntruc`t ele se prezint[ ca umfl[turi focale exagerate de contracturile musculare. Diagnosticul diferen\ial include tumorile benigne =i maligne, hematoamele cronice, ganglionii =i limfocelele.

Traumatismele. Ruptura mu=chilor

La examenul ecografic, rupturile par\iale arat[ mu=chiul normal de partea umfl[turii care se transform[ ]ntr-o pseudotumor[ la contrac\ia voluntar[. Rupturile vechi pot fi asociate cu zone de relativ mare ecogenitate date de \esutul cicatriceal =i hematoame vechi lichefiate. Ultrasunetele sunt ]n general de ]ncredere pentru a exclude masele tumorale.

Traumatismele. Ruptura mu=chilor

Ruptur[ muscular[ par\ial[. A. }n stadiul relaxat ruptura nu este vizibil[. B. }n timpul contracturii, ruptura este vizibil[.

Traumatismele. Ruptura mu=chilor

Cicatrice muscular[ veche de cvadriceps la un juc[tor de fotbal profesionist.

Hematoamele.

Hemoragia ]n \esuturile moi este identificat[ u=or la US; modific[rile ulterioare permit o estimare grosier[ a v`rstei leziunii. Cei mai mul\i pacien\i =tiu momentul r[nirii, dar sunt cazuri, de exemplu, dup[ a doua r[nire sau deteriorare printr-o diatez[ hemoragic[, c`nd o evaluare a evolu\iei procesului este esen\ial[ ]n orientarea diagnosticului, ceea ce se poate realiza prin ecografie. Experien\a a dovedit c[ un hematom este moderat ecogen ]n ziua 1, ecogenitatea cresc`nd ]n ziua a 2a =i a treia.

Hematoamele.

Hematom recent. Formarea de fibrin[ =i organizarea precoce dau na=tere la multiple interfa\e ]n interiorul hematomului.

Hematoamele

Hemoragia ]n \esuturile moi este identificat[ u=or la US. =i modific[rile ulterioare sunt suficient de predictibile c`t s[ permit[ o estimare grosier[ a v`rstei leziunii. Cei mai mul\i pacien\i =tiu momentul r[nirii, dar sunt cazuri, de exemplu dup[ a doua r[nire sau deteriorare printr-o diatez[ hemoragic[, c`nd o evaluare ecografic[ a evolu\iei procesului este esen\ial[ pentru orientarea diagnosticului. Experien\a a dovedit c[ un hematom este moderat ecogen ]n ziua 1, ecogenitatea cresc`nd ]n zilele urm[toare (a doua =i a treia). Apar ca zone slab ecogene, =i cele mai multe hematoame arat[ arii hipooecogene ]n ziua a 14-a. Hematoamele pot deveni complet anecogene =i pot persista la ecografie mult timp dup[ ce au disp[rut simptomele. }n orice stadiu al dezvolt[rii sale hematomul poate evolua rapid, f[r[ a parcurge toate etapele de mai sus.

Hematoamele

Ecografic hematoamele precoce pot apare: fie ca mase ]nalt ecogene disloc`nd planurile \esuturilor moi, sau ca o cre=tere difuz[ a ecogenit[\ii unui grup de mu=chi indic`nd o s`ngerare difuz[ la nivelul mu=chilor. Ambele circumstan\e pot fi recunoscute prin compararea cu membrul contralateral. }n astfel de cazuri se folose=te reglajul automat al ecografului.

Hematoamele.

Hematom. S`ngele este relativ hipoecogen din cauza lizei.

Hematoamele

M[rimea hematomului poate fi m[surat[ precis prin sec\iuni seriate. Totu=i este pu\in probabil ca astfel de m[sur[tori s[ aib[ valoarte practic[ - o simpl[ m[sur[toare a dimensiunilor maxime ]n trei axe este suficient[. C`nd hematomul este mare este necesar s[ se foloseasc[ imagini compuse ]n timp real pentru a m[sura dimensiunile maxime ale sale. Un marker ecogen precum o bucat[ de s`rm[ plasat[ pe piele poate fi folosit[ pentru a defini pozi\ia acestor imagini.

Hematoamele.

CT =i RMN sunt mai indicate pentru detectarea =i m[surarea hematoamelor retroperitoneale mari, de=i US pot fi folosite pentru diagnosticul hematoamelor din teaca drep\ilor abdominali. Trebuie examinate =i articula\iile adiacente pentru a exclude o extensie intrarticular[ a hematomului. Trebuie notat c[ hemoragia nu este limitat[ la un singur compartiment/\esut, ea se extinde ]n mod normal =i-n regiunile adiacente. Dac[ un hematom se calcific[, examenul ecografic va ar[ta calcifiacrea cu mult ]nainte ca ea s[ apar[ vizibil[ radiologic.

Hematoamele.

Hematom osificat

Corpii str[ini

Corpii str[ini ]n \esuturile moi au aspect hiperecogen - sunt rapid identifica\i ecografic. Cele mai multe materiale blocheaz[ transmiterea US, d`nd umbr[ acustic[ posterioar[. Sensibilitatea examenului depinde de natura materialului =i de m[rimea fragmentului.
Se pot vizualiza: metal peste 0.5 mm, lemn peste 0,7 mm,

sticl[peste 2 mm, plastic peste 4 mm. Materialele organice (ex. Lemnul) - rar vizibile pe radiografiile de \esuturi moi, ]n timp ce examenul ecografic le poate vizualiza.

Corpii str[ini.

Ac ]n \esutul neted

Corpii str[ini.

Singurele materiale ce sunt pu\in vizibile ecografic sunt cele cu ecogenitate asem[n[toare cu cea a mu=chilor. Avantajele suplimentare ale ecografiei sunt capacitatea de a m[sura ad`ncimea =i de a monitoriza pozi\ia materialului. Folosind US se poate plasa un ac ]n vecin[tatea corpului str[in pentru a ghida ulterioara interven\ie chirurgical[.

Tumorile

Pacien\ii cu tumori ale \esuturilor moi au tendin\a de a se prezenta t`rziu la medic, c`nd leziunile au dimensiuni mari. Odat[ confirmat[ prezen\a leziunii, managementul depinde de natura malign[ sau benign[ a tumorii. }n cazul unei tumori maligne este important de stadializat ]ntinderea local[/sistemic[ a tumorii. Ecografia reprezint[ o metod[ de confirmare a suspiciunii clinice de tumor[. }n general examinarea ecografic[ nu rateaz[ tumorile de \esuturi moi.

Tumorile

Sarcom de \esut moale. Aspect ecogenic heterogen-mixt

Tumorile

Dup[ depistarea unei leziuni, urm[torul pas const[ ]n determinarea naturii sale. Chisturile =i anevrismele au aspect tipic =i vor fi tratate ]n consecin\[. Mai dificil de investigat sunt formas\iunile solide, ]ntruc`t nu sunt stabilite ]nc[ criterii clare de diagnostic conform caracteristicuilor \esuturilor solide. Leziunile bogate ]n gr[sime sunt foarte ecogene, dar liposarcoamele fiind mai pu\in bogate ]n gr[sime sunt mai bine vizibile la CT.

Tumorile

Lipom foarte ecogen.

Tumorile

Tumorile nervoase sunt slab ecogene =i leziunile benigne tind s[ fie omogene. Masele de \esut fibros sunt ]n general slab ecogene, dar apar ca arii cu atenuare crescut[ at`t la ecografie c`t =i la CT. }n mod surprinz[tor, un grup de ecografi=ti a raportat c[ leziunile \esuturilor benigne tind s[ aib[ margini mai pu\in bine definite la US dec`t au tumorile maligne ale \esuturilor moi.

Tumorile

Pseudotumor[ hemofilic[

Tumorile

O posibil[ gre=eal[ const[ ]n faptul c[ neurinoamele =i unele tumori limfatice relativ omgene au o ecogenitate at`t de sc[zut[ ]nc`t mimeaz[ colec\ii lichidiene, av`nd chiar ]nt[rire acustic[ posterioar[. Aceast[ eroare poate fi evitat[ prin compararea masei cu o arie lichidian[ cunoscut[ (vasele sau vezica urinar[), reglajele aparatului (gain-ul) fiind similare, demonstr`nd astfel c[ tumora slab ecogen[ este mai ecogen[ dec`t lichidul luat spre compara\ie. Se pot identifica trunchiurile nervoase ce intr[ =i p[r[sesc neurinoamele. Tumorile vasculare con\in de obicei vase serpiginoase. Examenul Doppler este util pentru a confirma natura vascular[ a acestor leziuni.

Tumorile

Neurinom slab ecogen

Tumorile

Din p[cate sunt prea multe excep\ii la aceste observa\ii pentru a ne baza numai pe examenul ecografic ]n diagnosticarea acestor tumori, de aceea este nevoie =i de examen clinic =i radiologic pentru fiecare caz. US nu pot fi folosite pentru a defini natura malign[ sau benign[ a fiec[rei leziuni. Biopsia este obligatorie ]n majoritatea cazurilor. Dac[ se preconizeaz[ ]ndep[rtarea chirurgical[ a tumorii benigne, atunci este necesar[ investigarea cu CT sau RMN; US nu sunt de un real folos ]n astfel de cazuri.

Tumorile

Stadializarea cre=terii tumorilor maligne este foarte important[:

Se face cu RMN pentru extinderile locale la care se

adaug[ CT plus scintigrafie pentru extinderile limfatice =i sistemice. US au rol redus ]n stadializarea cre=terii tumorilor.

Este dificil de detectat recuren\a tumorilor folosind CT, ultrasunetele fiind mai specifice ]n astfel de cazuri. RMN este privit[ ca o a doua alegere. O combina\ie de metode poate fi folositoare ]n cazurile dificile.

Infec\iile

Celulita duce la edeme locale =i la sc[derea clarit[\ii normale a planurilor celulare la US. }n stadiile precoce aspectul este nespecific. Rolul principal al US este s[ detecteze colec\iile discrete mai degrab[ dec`t s[ fac[ diagnosticul de infec\ie al \esuturilor moi. }ntr-un stadiu ulterior c`nd se formeaz[ cavit[\i purulente, US sunt indicate pentru identificarea spa\iilor care necesit[ drenaj =i care permit aspira\ia percutan[, cu sau f[r[ drenaj pe cateter. Acesta este cazul abceselor de membre sau ale mu=chiului iliopsoas.

Infec\iile

Osteomielita poate da na=tere unei colec\ii lichidiene adiacente osului. Aceasta poate fi detectat[ =i aspirat[ folosind US. Proteza liber[ de =old se poate infecta =i mai multe studii au ar[tat colec\ie lichidian[ ]n jurul articula\iei ]n fiecare caz care s=a dovedit a fi infectat.

Tendoanele

Ultrasunetele reprezint[ o tehnic[ excelent[ pentru evaluarea \esuturilor moi superficiale, inclusiv tendoanele. Au reprezentat o tehnic[ eficient[ ]nc[ de la introducea transdutorilor de 7,5 MHz ]n practica ecografic[. Din cauza faptului c[ afec\iunile inflamatorii =i traumatice ale tendoanelor au fost asociate ]n special cu activit[\ile sportive, dezvoltarea ecografiei tendoanelor a fost str`ns legat[ de medicina sportiv[.

Anatomie

Tendoanele sunt:
structuri alungite constituite din \esut dens. Sunt inelastice =i extrem de rezistente la for\ele de

trac\iune. Fibrele de colagen sunt separate de un mic num[r de substan\e amorfe cu pu\ine fibrocite =i sunt grupate ]n tracturi primare, secundare =i ocazional ter\iare.

}nveli=ul tendoanelor este un strat de \esut conjunctiv liber care ]nvele=te tendonul =i trimite septuri/prelungiri intratendinoase ]ntre m[nunchiurile de fibre de colagen. Vasculariza\ia tendoanelor estre s[rac[.

Anatomie

In ariile de tensiune mecanic[, tendoanele sunt ]nconjurate de o teac[ sinovial[ care faciliteaz[ alunecarea lin[. Bursele sinoviale care faciliteaz[ mi=carea tendoanelor sunt localizate ]n zone particulare. }n unele locuri anatomice tecile fibroase \in tendoanele aproape de os (ex. Retinaculul flexorilor =i extensorilor incheieturii m`inii, tecile fibroase ale tendoanelor flexorilor degetelor =i retinacului peronier =i al flexorilor piciorului). Unele tendoane sunt caracterizate prin prezen\a de oase sesamoide.

Tehnica examin[rii

Imagini cu rezolu\ie bun[ se ob\in cu transductori liniari de 7,5 sau 10 MHz, dar c`mpul vizual al acestor transductori este limitat la o l[\ime de 3-4 cm; Este necesar[ folosirea de transductori de 5 MHz cu o l[\ime a imaginii de 5-6 cm - pentru a vizualiza tendoanele lungi pe o singur[ imagine. Interpunerea de pungi cu ap[ vizualizeaz[ \esuturilor cutanate =i subcutanate. }n astfel de cazuri este necesar ca transductorul s[ fie strict perpendicular pe regiunea de examinat, ]ntruc`t o u=oar[ ]nclinare a transductorului determin[ modific[ri importante ]n ecogenitate (artefacte).

Tehnica examin[rii

Este important ca examinatorul s[ alterneze frecvent planurile de scanare ]ntre cel transversal =i cel longitudinal pentru a ob\ine impresia unei examin[ri tridimensionale. Ca de obicei se examineaz[ pentru compara\ie regiunea s[n[toas[ contralateral[. Aten\ie la leziunile tendinoase bilaterale simetrice. Tendoanele se examineaz[ at`t ]n repaus c`t =i ]n timpul mi=c[rilor active =i pasive de flexie =i extensie. Un avantaj al examin[rii cu US a tendoanelor ]l reprezint[ posibilitatea palp[rii zonei ]n timpiul examin[rii ecografice.

Aspect ecografic normal

Toate tendoanele sunt moderat ecogene =i au aspect de textur[ fibrilar[ pe sec\iunile longitudinale ob\inute cu transductori de frecven\[ mare. Ecogenitatea tendoanelor nu variaz[ semnificativ, |esuturile ]nconjur[toare, ]n special gr[simea, pot ar[ta varia\ii de ecogenitate semnificative. Tendoanele au aspect intens ecogen atunci c`nd sunt ]nconjurate de mu=chi.

Aspect ecografic normal al tendoanelor

Sec\iune longitudinal[ a tendonului achilean normal. Se vede textura ecogen[ fibrilar[ a tendonului (s[ge\i), gr[simea hipoecogen[ anterior, C-calcaneul, Ftriunghiul Kager, Spunga cu ap[, T-tibia.

Aspect ecografic normal

Pe sec\iune transversal[ tendoanele sunt caracterizate printr-un aspect punctat fin. Scan[rile transversale sunt esen\iale pentru m[surarea l[\imii =i grosimii maxime a tendoanelor. Folosind transductori de 10 MHz teaca sinovial[ poate fi vizibil[ ca o arie hipoecogen[ subtil[ ce ]nconjoar[ tendonul; }n canalul carpian bursa ulnar[ este proeminent[, ]n special c`nd pumnul este flecat. Bursele mari precum bursa subtendinoas[ infrapatelar[ sau bursa subtendinoas[ calcanean[ apar ca structuri plate pline de lichid, f[r[ s[ dep[=easc[ 2-3 mm ]n grosime.

Artefacte

Cel mai semnificativ arrefact asociat cu examenul ecografic al tendoanelor const[ ]n falsa reducere a ecogenit[\ii ce rezult[ din inciden\a oblic[ a ultrasunetelor, textura fibrilar[ a tendoanelor fiind cel mai bine eviden\iat[ c`nd fasciculul de ultrasunete este strict perpendicular pe axul tendonului. Chiar =i cea mai mic[ inclinare a ultrasunetelor poate determina ]mpr[=tierea US determin`nd apari\ia de artefacte. Atunci c`nd se folose=te un transductor linear, artefactul apare =i-n cazurile ]n care tendonul nu este paralel cu suprafa\a transductorului. Modificarea pozi\iei transductorului sau suprimarea curbei tendonului prin contrac\ia mu=chiului va elimina acest

Artefacte
Fals[ reducere a ecogenit[\ii la un tendon patelar normal datorit[ tehnicii de scanare defectuoase. A. Fasciculul de ultrasunete este oblic pe tendon d`nd na=tere unui aspect hipoecogen al tendonului. B. Fibrele tendonului sunt perpendiculare pe fasciculul de ultrasunete,T-tibia

Um[rul

Man=eta rotatorilor a fost pe larg studiat[ =i evaluat[. Din punct de vedere tehnic este cel mai dificil tendon de scanat.
Din cauza suprafe\ei convexe, doar segmentul scurt al

tendonului care este perpndicular pe fasciculul de US este vizibil ca o structur[ foarte ecogen[, restul fiind descris[ ca hipoecogen[; Acest artefact este =i mai pronun\at atunci c`nd se folosesc transductori sectoriali.

Scan[rile transversale sunt primele care au identificat =an\ul bicipital care con\ine tendonul bicipital.

Um[rul

Scanare transversal[ a unui tendon normal al capului lung al mu=chiului biceps brahial. Tendonul rotund (s[geata) este vizibil ]n =an\ul s[u ]ntre tuberozit[\ile humerale mic[ =I mare =I este acoperit de mu=chiul deltoid. D-deltoid, H-humerus.

Um[rul

Tendoanele supraspinosului =i infraspinosului se prind de marea tuberozitate - posterior. Tendonul subscapularului se prinde de mica tuberozitate - anterior. Man=eta rotatorilor este mai groas[ anterior (6 mm) dec`t posterior). Lungimea man=etei poate fi evaluat[ pe scan[ri longitudinale ]ntre inser\ia sa humeral[ =i umbra dat[ de acromion (2,5 cm). Bursa subacromial[ apare ca o linie ecogen[ ]ntre man=eta rotatorilor =i mu=chiul deltoid slab ecogen.

Um[rul

Man=eta normal[ a rotatorilor. Scanarea coronal[ arat[ man=eta ecogen[ (s[ge\i) ]n contact cu capul humeral. Se noteaz[ c[ singurul segment care este perpendicular pe fasciculul de US (sau paralel cu transductorul) este ecogen, restul fiind afectate de artefactul hipo-ecogen. Bursa subdeltoidian[ apare ca o interfa\[ foarte ecogen[ (s[geat[). Ac-acromion, Ddeltoid, H-humerus.

Cotul

Tendoanele care sunt u=or identificate includ tendonul inferior al tricepsului brahial =i tendoanele comune ale mu=chilor flexori (epitrohleari) =i extensori (epicondilieni) ai bra\ului. Tendonul inferior al bicepsului brahial este rareori bine vizibil.

Pumnul =i m`na

Tendoanele flexorului =i extensorului degetelor pot fi evaluate la nivelul pumnului =i la nivelul m`inii.
La

nivelul pumnului tendoanele hiperecogene ale flexorilor sunt vizibile ]n tunelul carpian. La nivelul palmei, tendoanele flexorilor superficial =i profund al degetelor sunt vizibile pe traseul lor de-a lungul mu=chilor lumbricali. La nivelul degetelor, tendoanele flexorilor se afl[ ]n caoncavitatea falangelor =i prin urmare apar fals hipoecogene, de-a lungul majorit[\ii traseului.

Deoarece tendoanele extensorilor degetelor sunt superficiale, examinarea lor necesit[ interpunerea unei pungi cu lichid.

Pumnul =i m`na

Tendoanele flexorului celui de-al treilea deget. Un montaj de 2 scan[ri longitudinale ale primei falange arat[ tendoanele (s[ge\i) de-a lungul traiectului lor.Doar segmentele scurte care sunt perpendiculare pe fasciculul de US au ecogenitate normal[. P1-falanga 1, P2falanga 2.

Genunchiul

Tendoanele extonsorilor genunchiului sunt reprezentate de tendoanele cvadricepsului =i tendonul patelar. Ambele sunt bine situate pentru examinarea ecografic[. Tendonul cvadricepsului se inser[ de baza patelei. Tendonul rotulian este o band[ plat[ care se ]ntinde de la rotul[ la tuberozitatea tibiei. Ambele tendoane sunt conectate prin fibre prerotuliene.

Genunchiul

Intruc`t ambele tendoane (al cvadricepsului =i rotulian) pot fi u=or concave anterior atunci c`nd gamba este extins[ =i ]n repaus, cele mai bune imagini sunt ob\inute cu mu=chiul cvadriceps ]n contrac\ie, care ]ndreapt[ tendoanele extensorilor, elimin[ artefactele =i arat[ textura normal[ fibrilar[ a tendoanelor. Fibrele tendonului prerotulian sunt bine vizibile cu transductori de 7,5 sau 10 MHz.

Genunchiul

Bursele subcutanate prepatelare =i infrapatelare nu sunt vizibile ]n mod normal. Bursa subtendinoas[ (profund[) infrapatelar[ apare plat[, de 2-3 mm grosime, cu structur[ anecoic[. Ligamentele colaterale ale genunchiului se amestec[ cu capsula articular[ =i sunt slab diferen\iate de \esuturile subcutanate ]nconjur[toare. Din cauza localiz[rii lor profunde =i a ferestrei ecografice limitate, ligamentele ]ncruci=ate nu pot fi vizualizate bine.

Genunchiul

Pe sec\iuni transversale:
tendonul cvadricepsului are o form[ oval[, tendonul patelar arat[ o form[ de menisc cu o fa\[

anterioar[ convex[ =i o fa\[ posterioar[ plat[. }n por\iunea sa medie, tendonul are 4-5 mm grosime =i aproape 20-25 mm l[\ime.

Genunchiul

Tendonul patelar normal. Scanarea longitudinal[ arat[ tendonul de 5 mm grosime (s[ge\i) ce se extinde de la rotul[ la tuberozitatea tibial[. S[geata arat[ bursa infrapatelar[ hipoecogen[; F-gr[simea genunchiului, Ppatela, TT-tuberozitatea tibial[.

Genunchiul

Tendonul patelar normal. Scanarea transversal[ arat[ o sec\iune (s[ge\ile) cu o suprafa\[ convex[ anterioar[ =i una plat[ posterioar[.

Glezna =i piciorul

Tendonul lui Achile, cel mai mare tendon din corp vine ]n contact anterior cu un spa\iu gr[sos cunoscut ca triunghiul lui Kager. Bursa calcanean[ subtendinoas[ este vizibil[ ocazional ]n unghiul fornat de tendonul =i de calcaneu. La nivelul inser\iei osoase, fibrele tendonului au un scurt traseu oblic responsabil de artefactul ce const[ ]n reducerea ecogenit[\ii care nu trebuie diagnosticate gre=it ca fiind bursa subcutanat[ calcanean[; aceast[ burs[ nu este vizibil[ ]n mod normal.

Glezna =i piciorul

Scanarea longitudinal[ a tendonului lui Achile arat[ textura fibrilar[, ecogen[ a tendonului (s[ge\i). Se noteaz[ gr[simea hipoecogen[ anterior. Ccalcaneul, F-triunghiul de gr[sime al lui Kager, Spung[ cu ap[, T-tibia.

Glezna =i piciorul

Pe sec\iune transversal[ aspectul este ovalar cu axul lung ]nclinat ]nainte =i medial. Din cauza acestei configura\ii m[sur[torile grosimii tendonului sunt ideal de realizat pe sec\iune transversal[. Tendonul lui Achile are 5-7 mm grosime =i 12-15 mm l[\ime.

Glezna =i piciorul

Celelalte tendoane ale gleznei pot fi lezate frecvent =i pot fi evaluate ecografic inclusiv tendonul lungului peronier =i scurtului peronier lateral =i cel al mu=chiului tibial anterior situat medial. Mai rar mu=chiul tibial anterior este lezat ]n procesele patologice de la nivelul fe\ei anterioare a gleznei. Toate aceste tendoane sunt ]nvelite ]n teci sinoviale. Din cauza curburii acestor tendoane este dificil de vizualizat mai mult de 2-3 cm odat[.

Glezna =i piciorul

La nivelul piciorului, tendoanele flexorilor =i extensorilor degetelor piciorului pot fi vizualizate asem[n[tor cu tendoanele degetelor m`inii.

Patologie

Cele mai frecvente afec\iuni ale tendoanelor sunt datorate:

traumatismelor, inflama\iei, tumorile fiind extrem de rare.

Patologie. Ruptura tendoanelor

Factorii predispozan\i ai rupturii tendinoase sunt:

v`rsta ]naintat[, prezen\a calcific[rilor, terapia general[ sau local[ cu corticosteroizi, boli sistemice predispozante precum poliartrita reumatoid[, lupusul eritematos sistemic, diabetul zaharat =i guta.

Patologie. Ruptura complet[

Ruptura tendinoas[ complet[ poate fi diagnosticat[ prin examinarea fizic[, except`nd cazurile ]n care examinarea este ]mpiedicat[ de inflama\ie. Ultrasunetele arat[ ]ngro=area discontinu[ a tendonului; spa\iul dintre fragmentele rupte este umplut cu lichid hemoragic slab ecogen sau \esut granulomatos (]n func\ie de v`rsta leziunii). }n cazul smulgerii cu fragment osos, acesta poate fi vizualizat ca un focar hiperecogen cu umbr[ posterioar[. }n rupturile complete ale man=etei rotatorilor, retractarea man=etei este mascat[ de umbra acustic[ a acromionului. Nevizualizarea man=etei rotatorilor este un semn cert de ruptur[ complet[.

Patologie. Ruptura incomplet[

Ruptura par\ial[ recent[ apare ecografic ca un defect localizat hipoecogen la nivelul corpului tendonului, sau la nivelul inser\iei sale. Folosirea transductorilor de 7,5 sau 10 MHz vizualizeaz[ un hiatus ascu\it ]n fibrele tendonului. Scan[rile longitudinale =i transversale sunt cruciale pentru vizualizarea extinderii rupturii =i pentru confirmarea rupturii incomplete. Uneori este dificil s[ diferen\ieze focarele mici de rupturi par\iale, de ariile edematoase foarte hipoecogene din tendinite.

Patologie. Ruptura incomplet[

Ruptura par\ial[ a tendonului cvadriceps. Scanarea longitudinal[ arat[ discontinuitatea planului superficial al tendonului cu fibre rupte (s[ge\i) =i cu un hematom hipoecogen. NB! Planul profund tendinos este intact (s[ge\i). P-rotula.

Patologie. Ruptura tendoanelor

Diagnosticul precoce al rupturilor par\iale la un pacient cu diagnostic clinic de tendinit[ va sugera o terapie mai strict[ =i preveni astfel o ruptur[ complet[ ulterioar[. Criteriile ecografice pentru diagnosticul rupturii par\iale a man=etei rotatorilor sunt controversate.
Prezen\a focarelor foarte ecogene, descris[ ini\ial ca un

criteriu major de diagnostic, este considerat ast[zi ca fiind cel mai pu\in sigur criteriu de ruptur[ a man=etei rotatorilor. Alte criterii includ sub\ierea sau aplatizarea tendonului sau eviden\ierea direct[ a discontinuit[\ii. Examenbul ecografic al man=etei rotatorilor nu este relevant ]n diagnosticul rupturilor par\iale.

Patologie. Ruptura tendoanelor

Ruptura par\ial[ a tendonului rotulian implic[ cel mai adesea inser\ia superioar[ patelar[ cu apari\ia unui hematom bine definit ca o structur[ rotund[ pe sec\iune transversal[. Rupturile par\iale ale tendonului Achilean apar cel mai adesea ]n por\iunea mijlocie a tendonului la 2-3 cm deasupra inser\iei calcaneene.
Ele sunt adesea asociate cu modific[ri degenerative.

Ultrasunetele arat[ defect focal intratendinos cu contururi

col\uroase.

Patologie. Ruptura incomplet[

Dezinser\ia par\ial[ a tendonului rotulian superior. Scanarea longitudinal[ art[ defect focal hipoecogen la inser\ia superioar[ a tendonului (s[geat[). Ffemur, P-rotula, T-tibia.

Patologie. Ruptura incomplet[

Dezinser\ia par\ial[ a tendonului rotulian superior. Scanarea transversal[ art[ hematom rotund (s[geat[). F-femur, H-cartilajul hialin.

Inflama\ia. Tendinitele.

Inflama\ia poate afecta tendonul, teaca sa sau bursa sinovial[ adiacent[. Tendinita este rezultatul suprasolicit[rii =i microtraumatismelor repetate. Apare cel mai adesea la atle\i sau la cei care fac activit[\i fizice. Este o degenerare a \esutului conjunctiv, adesea cu prezen\a de microchiste. Proliferarea vascular[ =i edemele sunt responsabile de cre=terea ]n volum a tendonului. Tendinita poate afecta doar inser\ia tendonului. De exemplu tendinita poate fi g[sit[ la inser\ia tendonului rotulian. Peritendinita este caracterizat[ de inflama\ia limitat[ a peritendonului.

Inflama\ia. Tendinitele.

Aspectul ecografic al tendinitei acute implic[:

]ngro=area tendonului, sc[derea difuz[ a ecogenit[\ii =i margini ]nce\o=ate.

}n diagnosticul tendinitei artefactul de reducere a ecogenit[\ii tendonului ar trebui exclus totdeauna prin verificarea tendonului contralateral. Calcific[rile intratendinoase sunt caracteristice proceselor cronice.

Inflama\ia. Tendinitele.

Tendinit[ acut[ patelar[

Inflama\ia. Tendinitele.

Folosind transductori de 7,5 sau 10 MHz calcific[rile minime pot fi detectate ca focare str[lucitoare cu/f[r[ umbr[ acustic[ posterioar[. Totu=i radiografia de \esuturi moi poate demonstra m[rimea =i forma mai bine dec`t examenul ecografic. Examin[rile ecografice ulterioare pot confirma vindecarea tendinitei dup[ o terapie adecvat[, sau dimpotriv[ certifica agravarea leziunii.

Inflama\ia. Tendinitele.

Tendinit[ patelar[ cronic[ calcificat[. Inser\ia longitudinal[ a inser\iei superioare a tendonului arat[ ]ngro=area evident[ a tendonului, 1,8 cm (s[ge\i) cu sc[derea marcat[ a ecogenit[\ii, contururi ]nce\o=ate, calcific[ri, una cuhiar cu umbr[ acustic[ posterioar[.

Tenosinovitele

Tenosinovitele pot afecta tendoanele pumnului =i m`inii, gleznei =i piciorului =i mu=chiului biceps brahial. Tenosinovita acut[ este rezultatul unui traumatism sau al unei infec\ii. Tenosinovita supurat[ ar trebui s[ fie diagnosticat[ c`t se poate de precoce deoarece exist[ riscul extinderii leziunii. Examenul ecografic arat[ prezen\a de lichid ]n teaca sinovial[.

Tenosinovitele

Tenosinovit[ acut[ a tendoanelor extensorului degetelor. Scanarea longitudinal[ a pumnului arat[ teaca sinovial[ plin[ de lichid, , ]mprejurul tendonuluiextensor al celui de-al patrulea deget. H-c[tre capul pacientului.

Tenosinovitele

Ecourile interne reprezent`nd detritusuri pot fi vizualizate ]n efuziunile infectate, dar nu sunt totdeauna prezente, astfel ]nc`t un diagnostic diferen\ial este esen\ial pentru a exclude o infec\ie. Tenosinovita cronoic[ este caracterizat[ printr-o marcat[ ]ngro=are a sinovialeoi, adesea cu prezen\a de lichid ]n cantitate mic[. Responsabile pentru inflama\ia cronic[ a sinovialei sunt:
artrita reumatoid[ =i sinovita pigmentat[ vilonodular[. La un pacient cu artrit[

reumatoid[ un inel hipoecogen ]n jurul tendonului la m`n[, pumn, sau glezn[ estefoarte sugestiv[ pentru tenosinovita reumatoid[ 56

Rupturile tendinoase complete sau par\iale asociate cu tenosinovitele pot fi diagnosticate cu ajutorul examenului ecografic.

Tenosinovitele

Tenosinovit[ acut[ a tendonului tibial anterior. Scanarea transversal[ a por\iunii anterioare a gleznei arat[ teac[ hipoecogen[ foarte ]ngro=at[. Se noteaz[ tendonul heterogen, foarte ]ngro=at.

Tenosinovitele

Tenosinovit[ reumatoid[ a tendoanelor flexorului m`inii. Scanarea transversal[ arat[ teac[ ]ngro=at[ hipoecogen[ imprejurul tendoanelor mai ecogene flexorului superficial =i profund al degetului III.

Patologie. Bursitele.

}n bursite, bursa plin[ cu lichid este umflat[ cu marginile greu definite. Poate fi vizualizat detritus intern. Bursele subdeltoidiene, olecraniene, patelare =i calcaneene sunt afectate cel mai frecvent. }n bursitele cronice pot apare depozite de calciu. Evaluarea ecografic[ postoperatorie. Evaluarea ecografic[ postoperatorie a tendoanelor nu este demn[ de ]ncredere. La distan\[ de interven\ia chirurgical[, tendoanele r[m`n m[rite cu contur greu delimitat =i textur[ heterogen[.

Patologie. Bursitele.

Bursit[ prepatelar[. Scanarea longitudinal[ arat[ bursa prepatelar[ plin[ cu lichid. Se noteaz[ peretele neregulat.

Evaluarea ecografic[ postoperatorie.

Evaluarea ecografic[ postoperatorie a tendoanelor nu este demn[ de ]ncredere. La distan\[ de interven\ia chirurgical[, tendoanele r[m`n m[rite cu contur greu delimitat =i textur[ heterogen[.

Evaluarea ecografic[ postoperatorie.

Tendon achilean postoperator. Scanarea longitudinal[la 3 ani dup[o ruptur[ complet[ a tendonului Achile, arat[ ]ngro=area 1,4 cm a tendonului Achile cu margini neregulate =i textur[ heterogen[.

Tumori =i pseudotumori

Tumorile dezvoltate din tendoane =i tecile lor sunt rare. Tumorile benigne includ tumorile cu celule gigante =i osteocondroamele. Nodulii intratendino=i la pacien\ii cu artrit[ reumatoid[ =i xantoame la pacien\ii cu hipercolesterolemie au aspect hipoecogen. Tofii intratendino=i sunt foarte ecogeni =i produc umbr[ acustic[.

Tumori =i pseudotumori

Chistele ganglionare se pot dezvolta din orice teac[ articular[ sau tendinoas[, =i sunt cele mai frecvente tumori ale m`inii. Ecografic au aspect de colec\ie lichidian[ ovalar[, adiacent[ tendonului. Ecourile interne pot fi prezente ]n chisturile cronice, mim`nd o tumor[ solid[ hipoecogen[.

Tumori =i pseudotumori

Nodul reumatic intratendinos. Scanarea longitudinal[ a fe\ei posterioare a pumnului arat[ un nodul bine definit hipoecogen, ]n tendonul extensorilor.

Tumori =i pseudotumori

Chist ganglionar. Scanarea longitudinal[ a fe\ei palmare a celui de-al doilea deget arat[ o structur[ chistic[ (0,8x0,4 cm) anterior de tendoanele flexorilor degetelor. P1-falanga 1.

Articula\ia =oldului

Articula\ii

+oldul nou-n[scutului

Capul femural al nou-n[scutului m[soar[ aproape 1,5 cm ]n diametru =i se afl[ la 1-2 cm sub tegument. Pentru a examina aceste structuri mici este nevoie de echipament ecografic cu rezolu\ie mare. Se prefer[ transductori liniari de 5-7,5 MHz, deoarece sunt mai u=or de folosit pentru examinarea ]n planul coronal. Se pot folosi, ca alternativ[, transductori sectoriali cu frecven\e de 5 la 10 MHz. Este posibil s[ fie necesar[ folosirea unei pungi cu ap[ pentru a face posibil[ vizualizarea structurilor imediat subcutanate.

Tehnica de examinare

Cei mai mul\i autori recomand[ ca =oldul flexat s[ fie examinat ]ntr-un plan care s[ coincid[ cu sec\iunea coronal[ adev[rat[ prin pelvis. Aceasta ]nseamn[ c[ cap[tul proximal al femurului este vizualizat ]ntr-un plan axial, ]n timp ce acetabulum este vizualizat ]ntr-un plan coronal. La noi-n[scu\i, por\iunea inferioar[ a m[duvei spin[rii n-a c`=tigat (dob`ndit) ]nc[ lordoza, prin urmare, planul optim de scanare este paralel cu coloana lombar[. Ocazional, pot fi folositoare =i planuri de scanare adi\ionale axiale sau coronale, ]n special dac[ copilul este ]ntr-un sprint sau harness care nu poate fi ]ndep[rtat.

Tehnica de examinare la copii

Este folositor s[ se imobilizeze copilul. Ca alternativ[, un p[rinte poate s[ \in[ copilul de piept, ]n timp ce copilul este ]ntors cu spatele c[tre examinator. Aceasta este o tehnic[ foarte dificil[, dar poate fi esen\ial[ atunci c`nd copilul este agitat. Un copil recent al[ptat este mai u=or de examinat. Este nevoie de o ]nc[pere bine ]nc[lzit[ pentru examinare.

Tehnica de examinare

Imaginile =oldului trebuie ob\inute c`t mai aproape de linia median[ a =oldului. Transductorul trebuie \inut c`t mai aproape de suprafa\a de scanare, ]ntre indexul =i degetul mare, folosind degetele mici =i inelarul pentru a fixa transductorul paralel cu coloana vertebral[ a copilului. Capul femural este situat ]ntr-o pozi\ie surprinz[tor de ]nalt[ comparativ cu fesele copilului.

Tehnica de examinare

Este necesar ca pentru ]nceput s[ mi=c[m transductorul de-a lungul cap[tului proximal al femurului care apare ca o structur[ reflectiv[ ce cre=te ]n diametru. Alunec`nd T de-a lungul coapsei copilului apre ]n imagine capul femural rotund, slab ecogen. }nclinarea T de-a lungul capului femural, face posibil[ g[sirea liniei mediane. Este nevoie s[ se ob\in[ cel pu\in 2 imagini generale ale fiec[rui =old pentru compara\ie ulterioar[.

Tehnica de examinare

Examinarea ]n dinamic[ este probabil cel mai important aspect al examin[rii. Cea mai bun[ tehnic[ este de a aplica T pe articula\ia =oldului relaxat[. Se exercit[ o presiune pe femur ]n jos, ]n timp ce se fixeaz[ spatele copilului cu dou[ dintre degetele de la m`na care \ine transductorul. Aceasta poate fi acompaniat[ de o presiune cresc`nd[ pentru a trage capul femural din acetabul. Ap[sarea asupra T trebuie s[ fie minim[, sau ]n grade variate de subluxa\ie. Capul femural este \inut ]n acetabul cu ajutorul transductorului.

Anatomie.

Noi-n[scu\ii au un cap femural cartilaginos. Osificarea ]ncepe ]ntre 6 s[pt[m`ni =i 8 luni de la na=tere. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot detecta centrii de osificare cu c`teva s[pt[m`ni ]nainte ca s[ devin[ vizibili pe radiografii. Capul femural cartilaginos are o atenuare sc[zut[ a ultrasunetelor, realiz`nd o fereastr[ pentru acetabul =i permi\`nd examinarea detaliat[ a articula\iei. Pu\inele ecouri ]mpr[=tiate ]n jurul capului femural reprezint[ probabil vase.

Anatomie.

Pe m[sura cre=terii v`rstei avansarea osific[rii acetabulului =i a femurului proximal blocheaz[ transmiterea mai departe a ultrasunetelor structurile respective fiin vizibile ca structuri reflective pe imaginea ecografic[. Acetabulul const[ ]ntr-un cartilagiu neosificat care este vizibil ca o arie slab reflectiv[, ]nconjurat[ de marginile osoase ale iliumului =i ischiadicului. Cartilagiul triradiat este vizibil ca o arie slab ecogen[ ]ntre ilium =i ischium f[r[ margini clar conturate.

Anatomie

Spa\iul articular poate fi identificat ca o linie ]ntre cartilajul femural =i acetabular, atunci c`nd imaginea este bun[. Ocazional ]n interiorul ariei articulare se detecteaz[ aer sub forma spoturilor foarte ecogene care apar =i dispar pe m[sur[ ce se mi=c[ piciorul. Labrul acetabular const[ ]ntr-un cartilaj hialin slab ecogen cu un mic cap[t format din mai multe fibrocartilaje ecogene. Planurile adiacente musculare =i de \esuturi sunt u=or de vizualizat.

Articula\ia =oldului la adult Tehnica examin[rii.

Pentru examinarea articula\iei =oldului la adult se pot folosi at`t transductori sectoriali c`t =i lineari, cu frecven\e cuprinse ]ntre 3,5 =i 7,5 MHz, ]n func\ie de v`rsta =i dimensiunile pacien\ilor. Planul optim de scanare este paralel cu axul colului femural. Piciorul trebuie \inut extins. Inflama\ia articular[ poate conduce la fixarea ]n flexie sau ]n rota\ie extern[ a membrului inferior.

Articula\ia =oldului la adult Tehnica examin[rii.

Piciorul contralateral trebuie examinat ]n aceea=i grad de flexie =i de rota\ie. Compara\ia este un element esen\ial al fiec[rei examin[ri. C`nd este nevoie de aspira\ie, aceaqsta se poate face orb sau sub ghidare ecografic[. Ultima este preferat[ deoarece reduce riscul de e=ec. La copii este preferabil[ preg[tirea cu un plasture cu lidocain[ =i sedare oral[ ]n locul anesteziei generale.

Anatomie

Oasele mascheaz[ majoritatea spa\iului articular al articula\iei =oldului adultului. Recesul anterior al capsulei articulare =i extensia anterioar[ a spa\iului articular sunt u=or de vizualizat. Modific[rile structurii interne ale articula\iei =oldului se vizualizeaz[ ca umfl[turi sau deplas[ri in aceast[ arie sau ca ]ngro=[ri ale capsulei. Ligamentul iliofemural este aplicat aproape de suparfa\a anterioar[ a articula\iei =i se dovede=te un reper important.

Articula\ii

+old imatur pe sec\iune coronal[. Se noteaz[ aspectul hipoecogen al capulu femural neosificat.

Genunchiul

Anatomie.

Cartilajul articular este aproape anecogen =i este vizibil ca o ram[ sub\ire (1-2 mm) pe capul femural. La copii capul femural imatur are un strat de cartilaj neosificat ad`nc, aproape de cartilajul articular. La examinarea cu ultrasunete at`t cartilajul articular c`t =i capul femural neosificat sunt slab ecogene =i converg (se unesc) pentru a forma o band[ groas[ ]ntunecat[.

Genunchiul

Se folosesc transductori de ]nalt[ frecven\[. Examinarea se face ]n multiple planuri, ]n func\ie de indica\ie de examinare. Compara\ia cu genunchiul normal este esen\ial[. Investigarea genunchiului bolnav se concentreaz[ asupra celor mai frecvent afectate structuri: meniscul =i ligamentele ]ncruci=ate. Ultrasunetele nu sunt folositoare dec`t ]n cazul chisturilor de menisc. Examinarea cu ultrasunete este limitat[ la examinarea suprafe\ei articulare =i la structurile para-articulare.

Genunchiul

Cartilajul articular este aproape anecogen, este vizibil ca o linie neted[ pe suprafda\a articula\iei, cu o grosime de 1-3 mm, ce scade cu v`rsta. Cartilajul de pe condilii femurali pot fi studia\i prin flectarea =i extensia piciorului, dar sunt zone pe suprafa\a retropatelar[ =i pe platoul tibialcare nu sunt vizibile la examinare. Pentru a m[sura grosimea articula\iei este important ca T s[ fie aliniat perpendicular pe suprafa\a de examinat. Scan[rile oblice dau m[sur[tori eronate.

Genunchiul

Transductorul trebuie ]nclinat ]n pozi\ia ]n care se vizualizeaz[ cea mai mic[ ad`ncime a cartilajului articular.
Primul strat ecogen este lamina splendens, cel de-al doilea este interfa\a dintre cartilaj =i cartilajul

calcificat.

Ligamentele colaterale - Ruptura ligamentelor se vizualizeaz[ prin m[rirea spa\iului articular (]ntre 12-15 mm) sau directa vizualizare a neregularit[\ii sau ruptur[ complet[/par\ial[ a ligamentelor.

Articula\ii

Anatomia =oldului-plan oblic sagital.

Articula\ii

Suprafa\a articular[ a =an\ului patelar femural distal.

Articula\ii

Ariile genunchiului care pot fi examinate ecografic.

Articula\ii

Metoda Morin de m[surare a ad`ncimii acetabulului.

Articula\ii

Metoda Graf de m[surare a formei acetabulului.

Articula\ii

Lichid ]n articula\ia =oldului

Articula\ii

Sinovit[ - arie ecogen[ neregulat[

Articula\ii

Aspect normal

Fragmentarea capului femural

Boala Perthe

Articula\ii

Chist popliteu

Articula\ii

Chist Baker. Scanare longitudinal[, prin fosa poplitee stg., ce arat[ un chist gigant Baker, nerupt.

Articula\ii

Chist Baker. Scanare longitudinal[, ruptura de chist Baker.

Articula\ii

Meniscul genunchiului triunghi ecogen (s[geat[).

Articula\ii

Chist de menisc lateral. Mas[ predominant hiperecogen[, cu zon[ neregulat hipoecogen[.

Articula\ii

Defect osteocondral vindecat-arie ]ngro=at[ hipoecogen[. F-condilul femural, S-pung[ cu ap[.

Articula\ii

Osteocondrom. Cartilaj benign sub\ire