UTILIZAREA CLINICA A SANGELUI SI PRODUSELOR DE SANGE

- II -

COMPLICATII ALE TRANSFUZIEI

Transfuzie = administrarea de sange si componenete sanguine (sange integral, concentrat erotrocitar, trombocite, plasma proaspata congelata, crioprecipitat)

I. COMPLICATII ACUTE 1. Hemoliza acuta intravasculara

Cea mai grava complicatie transfuzionala Frecvent letala Este de obicei datorata incompatibilitatii in sistemul ABO si Rh Simptomatologie : febra, frisoane, dureri lombare, dureri toracice, dispnee, anxietate, hemoglobinurie, sangerari difuze, hipotensiune, tahicardie Verificati datele de identificare, grupa snguina si Rh pentru unitatile de sange si donator Verificati ca proba de compatibilitate a fost examinata

2. REACTII FEBRILE NON-HEMOLITICE

Cele mai frecvente reactii transfuzionale (90%) Apar mai frecvent la pacienti care au mai primit transfuzii (10%) sau la femei Rh negativ care au nascut copii Rh pozitivi Apar mai frecvent la transfuzii de plachete (20%), mai rar la transfuzia de eritrocite (1%) Se datoreaza anticorpilor impotriva leucocitelor sau plachetelor din sangele donatorului Simptomatologie : frisoane urmate de febra (de obicei > 2 ore de la inceperea transfuziei) Nu presupun intreriperea transfuziei; se administreaza antitermice, se reduce viteza transfuziei, se monitorizeaza atent pacientul

3. REACTII ALERGICE
Se datoreaza de obicei unei reactii impotriva imunglobulinelor alfa din sangele donatorului Pot sa apara la transfuzarea oricarui produs sangvin (mai ales plasma, sange integral) Simptomatologie : prurit, roseata generalizata, uritcarie Rareori pot determina fenomene severe : bronhospasm, edem laringian, soc anafilactic

4. CONTAMINAREA BACTERIANA
Este o complicatie rara ( estimativ 0,4% din unitatile de sange, 1 2 % din concentratele plachetare) dar de gravitate mare Unele bacterii supravietuiesc si la temperaturi de 2 6 C (Pseudomonas) si vor prolifera rapid dupa incalzirea sangelui Alte bacterii (Stafilococ) se dezvolta la temperaturi mai ridicate (20 -24 C)

 Simptomatologie:frisoane,febra, hipotensiune Pot sa apara la scurt timp dupa inceperea perfuziei dar se pot manifesta si cu o intarziere de cateva ore Important ! Verificati aspectul microscopic al unitatii de transfuzat suprainfectia determina aparitia bulelor de gaz, modificarea culorii (sange mai inchis la culoare, plasma sau concentrat trombocitar cu nuanta roz hemoliza hematiilor) Nu transfuzati sange la > 4 ore de la scoaterea din frigider; transfuzati rapid plasma si concentratul trombocitar

5. SUPRAINCARCAREA VOLEMICA
Apare cand se transfuzeaza o cantitate prea mare/in ritm prea rapid de sange sau componenete sanguine Apare mai frecvent la persoane cu patologie cardiaca (insuficienta cardiaca globla, stenoza mitrala, stenoza aortica), insuficienta renala oligo-anurica, anemie cronica Simptomatologie : anxietate, dispnee, ortopnee, SaO, tahicardie, tuse cu expectoratie rozata, spumoasa

6. LEZIUNI PULMONARE ACUTE ASOCIATE TRANSFUZIEI (TRALI)

Apare la < 1/5 000 transfuzii Se datoreaza antigenelor din plasma donatorului care activeaza leucocitele primitorului Simptomele apar in primele 4 ore dupa transfuzie Simptomatologie : febra, frisoane, dispnee, simprome de insuficienta respiratorie acuta + aspect radiologic tipic

II. COMPLICATII TARDIVE 1. REACTII HEMOLITICE POSTTRANSFUZIONALE TARDIVE

Apar la 5 -10 zile dupa transfuzie Simptomatologie : febra anemie, icter, uneori hemoglobinurie Rar determina soc, insuficienta renala acuta, coagulare intravasculara diseminata Cauza : anticorpi iregulari anti eritrocitari in plasma pacientului; pot sa apara in caz de incompatibilitate in cadrul subgrupeleor (A, B) sau pentru antigene in alte sisteme (Kell, Duffy, etc.)

2. PURPURA POST-TRANSFUZIONALA
Apare dupa 5 10 zile Simptomatologie : purpura, trombocitopenie (< 100 x 10/mm) Apare mai frecvent la femei, persoane care au primit repetat transfuzii plachetare Cauza : anticorpi specifici impotriva antigenelor plachetare

3. SUPRAINCARCAREA CU FIER
Organismul nu are mecanisme fiziologice care sa elimine excesul de fier La persoanele politransfuzate apare un exces de fier (prin distructia hematiilor in sistemul reticulo-endotelial care apare la 7 10 zile dupa transfuzie) Fierul se acumuleaz mai ales in ficat, inima (hemocromatoza)

4. BOALA GREFA CONTRA GAZDA

Complicatie rara dar potential letala Se datoreaza proliferarii limfocitelor din plasma donatorului care ataca tesuturile primitorului Apare la persoane imunodeprimate Simptomatologie : febra, eruptie cutanata cu descuamare, hepatita, diaree, pancitopenie

5. INFECTII TRANSMISE PRIN TRANSFUZIE

SIDA Hepatita virala Sifilis Malarie Virus citomegalic Rar : toxoplasmoza, mononucleoza infectioasa Simptomatologia poate sa apara tardiv legatura cu transfuzia nu este evidenta Nu se mai accepta transfuzarea de sange pentru care nu s-au efectuat testari complete.

III. TRANSFUZIA MASIVA DE SANGE

= transfuzia unei cantitati egale sau mai mari decat volumul sangvin total al pacientului (70 ml/kg corp) intr-un interval <24 de ore Complicatiile care apar sunt de obicei datorate cauzelor care au determinat hemoragia masiva si nu transfuziei in sine. Complicatii specifice : acidoza, hiperpotasemia, hipocalcemia, tulburari de coagulare (dilutia factorilor de coagulare plasmatici si a trombocitelor), hipotermia (aritmii cardiace), coagulare intravasculara diseminata

EVITAREA TRANSFUZIEI
Sangele si produsele de sange Pot determina complicatii severe : acute (hemoliza intr-avasculara, contaminare bacteriana) sau pe termen lung (hepatita virala, SIDA) Reprezinta o resursa limitata !

ALTERNATIVE ALE TRANSFUZIEI DE SANGE HOMOLOG

Cantitatea totala de sange livrata tesuturilor DO = DC x CaO DC (debit cardiac) = volum-bataie x frecventa cardiaca (70 ml. x 70/min. = 4900 ml/min.) Depinde de : volumul circulant volum- bataie (contractilitatea miocardica) frecventa cardiaca

 Se corecteaza volumul circulant : la pacientul cu hemoragie administrati solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer) sau coloide (hetastarch, gelatine) Se corecteaza contractilitatea miocardica Nu se combate excesiv tahicardia in conditii de anemie ATENTIE ! pacientul care nu poate face fata la volume circulante mari (insuficienta cardiaca, stenoze valvulare, insuficienta renala oligo-anurica) - pacientul care nu este hipovolemic (anemie cronica)

 Se corecteaza CaO (continutul in oxigen al sangelui arteral) prin administrare de oxigen suplimentar (pe canula nazala/ochelari nazali ventilatie mecanica) ATENTIE ! pacientul cu patologie respiratorie acuta/cronica - mentineti SaO > 90% si PaO >60 mm Hg

 Se scade consumul excesiv de oxigen - Febra : metode de scadere a temperaturii ( antitermice, impachetari reci) - Combateti rapid frisonul

COMBATEREA PIERDERII DE SANGE

Intreruperea medicatiilor care favorizeaza sangerarea (heparina, trombostop, sintrom, aspirina, plavix) Oprirea sangerarii : - hemostaza chirurgicala - combaterea tulburarilor de coagulare : vitamina K, plasma, crioprecipitat, trombocite - hipotensiunea controlata intra-operatorie

STIMULAREA PRODUCTIEI AUTOLOGE

Preparate de fier + acid folic + vitamina B Eritropoietina Trombopietina Factori de stimulare a coloniilor

TRANSFUZIA DE SANGE AUTOLOG

Recoltare pre-operatorie Hemodilutia acuta intra-operatorie Salvarea de sange intra-operator Sangele recoltat se transfuzeaza pacientului dupa realizarea hemostazei.

UTILIZAREA DE TRANSPORTORI ARTIFICIALI DE OXIGEN

Sunt produse din hemoglobina (umana sau animala) sau substante care pot transporta oxigenul (perfluorocarboni) Durata de viata scurta in circulatie (24 de ore) Costuri mari Avantaje : pot fi conservati timp indelungat, nu necesita refrigerare, nu necesita probe de compatibilitate

FLUIDE DE INLOCUIRE
Sunt utilizate pentru a inlocui pierderile anormale de sange, plasma sau alte lichide extracelulare Reprezinta tratamentul de prima linie al hipovolemiei (scaderea volumului circulant) Hipovolemia poate fi determinata de pierderi anormale de - sange (hemoragii externe sau interne) - alte fluide (varsaturi/sonda gastrica, diaree/pierderi excesive prin colostome sau ileostome, pierderi pe tuburi de dren, diureza excesiva, arsuri, transpiratie) - deplasare de fluide inafara spatiului intravascular (ocluzie intestinala, peritonita/ascita, sepsis, soc anafilactic)

SIMPTOME ALE HIPOVOLEMIEI

Hipotensiune arteriala Tahicardie Hipotensiunea si tahicardia sunt accentuate de tentativa de a adopta pozitia ortostatica Extremitati reci, cianotice Presiune venoasa centrala mica Scaderea diurezei In caz de hipovolemie terapia intravenoasa de umplere refacerea volumului circulant mentinerea debitului cardiac, a perfuziei si oxigenarii celulare

 In caz de hipovolemie aceasta terapie poate salva viata pacientului si ofera timp pentru stabilirea cauzei si tratarea acesteia ATENTIE ! nu orice hipotensiune se datoreaza hipovolemiei (insuficienta cardiaca, embolie pulmonara) - repletia volemica viguroasa poate fi periculoasa (supraincarcare volemica edem pulmonar acut) : insuficienta cardiaca, stenoze valvulare (aortica, mitrala) - nu orice anemie se asociaza cu hipovolemia (anemie cronica, insuficienta renala cronica)

SOLUTII CRISTALOIDE
Contin o concentratie de sodiu similara celei plasmatice Traverseaza membrana capilara si pot trece din compartimentul intra-vascular in cel interstitial edeme Numai un sfert raman in compartimentul intra-vascular in caz de hemoragie se administreaza intr-un volum de 3 ori mai mare decat cel pierdut

 Exemple : - ser fiziologic ( sodiu 154 mEq/L, clor 154 mEq/L) - solutii saline tamponate Ringer lactat (sodiu 130 -140 mEq/L, clor 110 mEq/L, potasiu 4 -5 mEq/L, lactat 28 30 mEq/L) AVANTAJ : sunt ieftine si usor de procurat NU UTILIZATI solutii de glucoza pentru inlocuire volemica !

SOLUTII COLOIDALE
Se mentin in spatiul intra-vascular cresc presiunea coloid-osmotica mentin fluidele intra-vascular Necesita infuzarea de volume mai mici (in caz de hemoragie se infuzeaza un volum egal cu cel pierdut) AVANTAJ : actiune rapida, durata de actiune mai lunga DEZAVANTAJ: sunt costisitoare, nu se pot folosi in cantitate nelimitata

 Exemple : - Dextran poate produce fenomene alergice severe, se fixeaza pe elementele figurate (afecteaza coagularea, interfera cu determinarea grupei sangvine) - Gelatine au efect rapid dar durata de actiune scurta (se elimina pe cale renala) - Preparate de amidon (starch) efectul este mai lent dar are durata mai lunga NU SE UTILIZEAZA pentru repletie volemica solutiile de albumina, plasma (a nu se uita efectul lor volemic !)

PROCEDURI CLINICE
La orice pacient internat in clinici chirurgicale sau de terapie intensiva se va recolta sange pentru determinarea grupei sangvine si pentru proba de compatibilitate Etichetati corect si complet probele recoltate Completati formularele de etichetare la patul pacientului, imediat dupa recoltare si nu inainte (risc de confuzii) Trimiteti imediat proba la punctul de transfuzie Verificati ca fiecare pacient are notat grupul sanguin in foaia de observatie si pe fisa de terapie intensiva/anestezie

SOLICITAREA DE SANGE/COMPONENTE SANGUINE

Verificati grupa sanguina/Rh in foaia de observatie/fisa de terapie intensiva/anestezie Intrebati pacientul/apartinatorii daca stiu grupa de sange/Rh Solicitarea va cuprinde date complete (nume si prenume, varsta,clinica, diagnostic, numarul foii de observatie, CNP) Indicati clar unde se afla pacientul (salon/pat sau sala de operatie/clinica) Asistenta de la punctul de transfuzie verifica inca o data grupul/Rh in condica

ADMINISRAREA DE SANGE/COMPONENTE SANGUINE

Oridecate ori este posibil se va face pe o cale separata, reprezentata de o vena periferica Se vor folosi exclusiv aparate de perfuzie dotate cu sistem de filtrare Aparatul de perfuzie se schimba dupa transfuzarea de 4 unitati de sange/cand se trece de la transfuzie la administrarea de alte solutii perfuzabile

INCALZIREA SANGELUI/COMPONENTELOR
Este preferabila transfuzarea unor produse cu temperatura de 37 C Incalzirea la temperaturi > 40C duce la hemolizarea hematiilor si coagularea proteinelor Nu manipulati excesiv sangele/masa eritrocitara (poate duce la hemoliza) ATENTIE ! imersia in apa calda a unor produse care nu au ambalajul intact poate conduce la infectarea acestora

CRESTEREA VITEZEI DE ADMINISTRARE

Asigurati-va ca transfuzia de sange se face pe un lumen cu G < 20 iar pentru plasma sau concentrat trombocitar G < 22 Viteza poate fi crescuta prin : - cresterea presiunii in unitatea de transfuzat - cresterea inaltimii la care este plasata aceasta - cresterea fluiditatii produsului (ser fiziologic asociat la transfuzia de masa eritrocitara)

PROCEDURA CLINICA
1. Obtineti confirmarea ca transfuzia a fost recomandata. 2. Verificati grupul de sange/Rh (documente medicale, confirmarea pacientului). 3. Faceti comanda la punctul de transfuzie. 4. Verificati la schimbarea de tura ca respectiva indicatie se mentine si ca a fost efectuata comanda.

5. Informati pacientul asupra simptomelor care anunta reactii adverse si instruiti-l sa le semnaleze; intrebati daca a mai primit transfuzii si daca a prezentat simptome deosebite. 6. Verificati inca o data compatibilitatea ( grup de sange/Rh, datele pacientului) impreuna cu o alta persoana, verificati inscrisurile de pe unitatea de transfuzat (transfuzie strict iso-grup) 7. Verificati aspectul unitatii de transfuzat ( prezenta bulelor de gaz, culoare anormala, efractii ale pungii) NU SE UTILIZEAZA !

8. Spalati mainile inainte de a incepe montarea produsului. 9. Utilizati exclusiv perfuzoare dotate cu filtru/verificati tipul de perfuzor cand pacientul vine cu transfuzia montata in alta sectie. 10. Obtineti datele de baza pentru monitorizare : temperatura, puls, tensiune arteriala, frecventa respiratorie, SaO, diureza/aspectul urinii.

11. Incepeti administrarea produsului administrare lenta in primele 15 minute cresterea progresiva a ritmului de administrare functie de toleranta pacientului monitorizare atenta in primele 15 -30 de minute Monitorizare pe tot parcursul transfuziei si in orele urmatoare

 Transfuzia de sange - va incepe in primele 30 de minute dupa scoaterea din frigider - nu va dura > 4 ore Transfuzia de componente sanguine - va incepe imediat - nu va dura > 20 minute Returnati imediat orice produs care nu mai este necesar

Postprocedura Obtineti semnele vitale si comparati-le cu cele dinaintea procedurii. Notati procedura in foaia de terapie/anestezie cu toate datele produsului (tipul produsului, grup de sange si Rh, cantitate, date de identificare ale produsului). Depozitati corespunzator toate materialele utilizate. Recoltati analizele solicitate pentru a verifica eficienta procedurii.

COMPLICATII ACUTE ALE TRANSFUZIEI

Apar in primele 24 de ore. Afecteaza 1-2 % din pacienti. Simptomatologia diferitelor complicatii este asemanatoare. Exceptand reactiile alergice usoare si reactiile febrile nehemolitice, complicatiile acute pot fi fatale si necesita tratament de urgenta. La pacientul inconstient/anesteziat singurele semne pot fi aparitia hipotensiunii si sangerarea difuza.

CLASIFICAREA REACTIILOR ACUTE

REACTII USOARE Prurit, eruptii cutanate, urticarie Cauza : hipersensibilitate usoara Se incetineste ritmul perfuziei, se administreaza HHC Se monitorizeaza atent pacientul pentru a sesiza aparitia semnelor de agravare

REACTII DE SEVERITATE MEDIE Febra,frisoane, agitatie, tahicardie, cefalee, dispnee usoara Cauze posibile : - Hipersensibilitate (moderat-severa) - Reactii febrile ne-hemolitice - Posibila contaminare cu pirogeni/bacterii

REACTII SEVERE (PERICOL VITAL)

Dureri lombare Constrictie toracica Dispnee marcata Scaderea SaO Cresterea presiunilor in circuitul aparatului de ventilatie mecanica Tahicardie importanta (cresterea AV cu > 20%) Hipotensiune Hemoglobinurie Sangerare difuza

 Cauze posibile : - Hemoliza intravasculara acuta - Contaminare bacteriana si soc septic - Supraincarcare lichidiana - Soc anafilactic - TRALI

In caz de reactii de severitate medie/mare Opriti imediat transfuzia ! Anuntati medicul Mentineti linia venoasa cu o perfuzie de ser fiziologic (schimbati inclusiv perfuzorul) Nu aruncati produsul suspectat ca a produs reactia

Opriti toate transfuziile din sectie. Verificati datele pacientului/produsului. Monitorizati cu atentie pacientul. Toate analizele recomandate se vor recolta de la membrul superior opus celui la care s-a administrat transfuzia. Se recolteaza sange pentru repetarea grupei sanguine si Rh (o proba pe cheag si una pe anticoagulant).

 Sange pentru numararea celulelor sanguine, probe de coagulare, uree, creatinina, ionograma, pH Urina pentru determinarea hemoglobinuriei, pH, urina pe 24 de ore Hemoculturi Culturi din produsul suspect

Se noteaza in fisa pacientului Tipul de reactie transfuzionala Timpul care a trecut de la inceperea transfuziei Cantitatea transfuzata Tipul si codurile produsului/produselor

Singurele reactii transfuzionale care nu presupun intreruperea transfuziei sunt : Reactia alergica usoara se administreaza HHC Reactia febrila non-hemolitica se administreaza antitermice In ambele cazuri se reduce viteza transfuziei si se monitorizeaza atent pacientul

LEGISLATIE
Legea 282/2005 Donarea de sange este un act voluntar, anonim si neremunerat Produsele pentru donare autologa sunt clar identificate ca atare Administrarea de sange si componente sanguine este prescrisa de un medic, se realizeaza sub responsabilitate si supraveghere medicala, numai in unitati medicale autorizate

ORDIN 1224/2006
ARTICOLUL 12 asistentii medicali care lucreaza in unitatea de transfuzie sanguina din spital Sunt subordonati medicului coordonator Efectueaza testarile pretransfuzionale Raspund de reactiile adverse provocate de stocarea, manipularea necorespunzatoare sau de efectuarea gresita a testarilor pretransfuzinale

ARTICOLUL 13 medicul prescriptor (medicul de garda) Stabileste indicatia, tipul si cantitatea produselor, gradul de urgenta si le noteaza in foaia de observatie Semneaza si parafeaza cererea-tip Supravegheaza efectuarea controlului ultim pretransfuzional la patul bolnavului Urmareste evolutia pacientulu 48 de ore

ARTICOLUL 14 asistentii care administreaza produsele : Iau cunostinta de indicatie Recolteaza esantioanele pretransfuzionale Completeaza cererea-tip Efectueaza controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului

 Efectueaza transfuzia si supravegheaza pacientul pe toata durata administrarii si in urmatoarele ore Inregistreaza procedura in foaia de observatie In caz de reactii transfuzinale aplica procedura standard si solicita medicul prescriptor/de garda

 ARTICOLUL 16 ultimul control pretransfuzional se efectueaza obligatoriu, la patul bolnavului, si cuprinde : a. Verificarea identitatii pacientului b. Verificarea aspectului macroscopic si integritatii unitatii de transfuzat c. Verificarea compatibilitatii dintre unitatea de sange selectata si pacient (grup de sange si RhD la pacient si la unitatea de sange, verificarea documentatiei)