Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentare de Cazm Chirurgical
Prezentare de Cazm Chirurgical
POPA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
PREZENTARE DE CAZ
CHIRURGICAL
MG, AN III
GR. , SERIA E
- Hemoleucograma:
Trombocite- 178.000/l
Numrul trombocitelor este n limite normale. Scaderea trombocitelor sub 80
000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sngerarea vaselor sanguine, chiar dupa leziuni
foarte mici. De aceea, inainte de operaie, se recomand numrtoarea trombocitelor.
Din contra, cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate predispune la
coagularea accentuata a sangelui, mpiedicand circulaia in vase, cu producerea de
cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale.
-Biochimie:
G 94 mg/dl. Este n limite normale. Se cere pentru a depista diabetul
deoarece n cazul bolnavilor cu diabet se impun precauii suplimentare n cazul
unei intervenii chirurgicale.
Uree- 39 mg%
- Coagulare:
TQ- 15, 4 sec (v.n 9-13 sec.) este peste valoarea normal.
IP- 76% (>80%) sub valoare normal.
K- 4mmol/l
Ca I- 1,18 mmol/l
Na, K i Ca sunt n limite normale. Ionograma se cere pentru investigarea unui
dezechilibru electrolitic care poate afecta i activitatea elecric a inimii.
- Urocultur: piurie absent, <1000 UFC/ml. Este util pentru identificarea bacteriilor
care determin o eventual infecie urinar.
- Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stng alungit.
Plmni fr leziuni evolutive.
- Electrocrocardiograma: evideniaz hipertrofia ventricular stng la majoritatea
pacienilor cu stenoz aortic sever. n cazurile avansate se observ subdenivelarea
segmentului ST i inversarea undei T n DI, aVL i derivaiile precordiale stngi.
- TA- 140/90 mm Hg. Pacientul este cunoscut ca fiind vechi hipertensiv.
- Puls- 62 bti/min (puls mic i ntrziat-tardus et parvus).
Alte investigaii:
Ecografie abdominal
Ficat-reflectivitate crescut difuz, discret granular, dimensiuni la limita
superioar a normalului, fr leziuni focale.
Prostata- neproeminent.
Ecografia abdominal este recomandat a cuta, a msura un anevrism sau a monitoriza
aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea i structura organelor. De asemenea, se
poate face pentru a decoperi diferite probleme la ficat, rinichi, cum de altfel, s-a ntmplat
i n cazul de fa, rinichiul drept prezentnd un chist cortical.
Coronarografie i angiografie: se realizeaz cnd se suspecteaz o SA sever, nainte ca
decizia privind intervenia chirurgical s fie luat pentru a determina severitatea,
evaluarea funcionalitii ventriculului stng, localizarea obstruciei ejeciei ventriculului
stng.
8. n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: stenoz aortic.
9. Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Regurgitare mitral
Examenul
fizic
La palpare, n regurgitarea mitral se poate detecta impuls cardiac
hiperdinamic si pulsaii carotidiene elevate, alturi de umplere ventricular
stng proeminent. ns pacientul prezint la palpare: oc apexian n spaiul V
i.c. stng, pe linia medio-clavicular, uor deplasat n jos i n afar, freamt
sistolic n spaiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile.
La auscultatie, n regurgitarea mitral se pot detecta urmatoarele elemente:
- zgomotul Z1 diminuat in regurgitarea mitrala acuta si cea cronica sever.
- se poate ausculta un murmur suflant, de tonalitate inalt, localizat la apex cu
iradiere
in
axila
stinga
sau
subscapular
- un suflu holosistolic, la care intensitatea nu se coreleaz cu severitatea
regurgitrii.
Pacientul prezint la auscultaie suflu sistolic n focarul aortic, timbru asprurugos,cu iradiere pe carotide caracteristic stenozei aortice.
Explorri paraclinice:
Radiografia toracica. n regurgitarea mitral cronic este prezent hipertrofia
atrial si ventricular stng, cea de-a doua fiind caracteristic pacientului
investigat.
Electrocardiografia in regurgitarea mitrala cronic arata fibrilatie cronic
secundar atriului sting dilatat. Arat hipertrofie ventriculara sting si largire
atriala sting. Pot fi prezente evidene ale undelor Q posterioare sau inferioare
indicind infarctul miocardic in antecedente. Pacienii au cel mai frecvent
Angina pectoral
Sincopa
Aritmii cardiace
Endocardita infecioas
fiziologic, a soluiei Ringer sau glucozei n diferite diluii. n cazul acestui pacient
care prezint valori normale ale ionogramei i hipertensiune nu este necesar
reechilibrarea electrolitic ci o ajustare a tensiunii arteriale care s permit
desfurarea interveniei chirurgicale.
Prevenirea infeciilor se face nc din perioada preoperatorie, pe de o parte prin
pregtirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea
factorilor care favorizeaz apariia acestora. Cei mai importani ar fi aceia care
scad rezistena organismului la infecie: vrsta naintat, obezitatea sau
malnutriia, cetoacidoza i orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul
corticosteroid acut sau cronic, medicaia imunosupresoare, infecia sincron cu
intervenia. Se face preoperator i-un tratament profilactic cu antibiotice.
Prezenirea apariiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare
profilactic de anticoagulante.
n evaluarea preanestezic a bolnavului cardiac in vederea interventiei
chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica
operatorie si de impactul fiziologic al circulaiei extracorporeale si a opririi
elective a cordului:
Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor
mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei)
managementul chirurgical intraoperator.
Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara
aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotid
constituie indicaie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior
sau simultan cu interventia chirurgical cardiac.
Coagulopatiile. Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina
pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina.
Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor
in timpul CEC si postoperator.
Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi important; astfel, pacientii cu
afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu
antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie.
Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si
fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele
functionale ale cordului.
1.Investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie
2.Ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si
telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). Ventriculografia
poate arata deficit de contractilitate, regurgitare mitral sau unturi intracardiace
3. Ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica
valvelor. Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau
infarctizate.
4. Cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi
obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. Angiografia coronariana arata
localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului
colateral si coronara dominanta.
10
5. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii
stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si
prezenta hipertensiunii pulmonare.
6. Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii
cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree,
creatinina, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie
toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si
traseu ECG.
15. MOMENT OPERATOR este OPTIM innd seama c tensiunea arteriala a
pacientului, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut o ameliorare semnificativ
de la 140/80 mm Hg n ziua internrii la 90/65 mm Hg n ziua premergtoare operaiei.
16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaii
programate este:
4- bolnav vrstnic operaie mare.
17. ANESTEZIA propus este anestezie general cu intubaie orotraheal.
Complicaiile posibile ale anesteziei:
Disfuncia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea
urmatoarele etiologii:
Ischemia: - protectie miocardica inadecvata
- infarct intraoperator
- leziuni de reperfuzie
- spasm coronarian
- embolism (aer, tromb) coronarian
- dificultai de tehnica operatorie (grafturi cudate sau
trombozate)
Defecte structurale necorectate: - vase negraftabile
-aterometoza coronariana difuza
- valvulopatie reziduala sau nou aparuta
- unturi
- disfuncie cardiaca preexistenta
Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva
- distensie cardiaca nerecunoscuta
18. OPERAIA PROPUS este:
nlocuire valvular aortic cu protez mecanic.
revasculare miocardic- by pass coronarian.
decalcifiere.
O alternativ chirurgical la copii i adolesceni este valvuloplastia
aortic percutanat cu balon. Acest procedeu poate fi util la pacienii
care sunt prea bolnavi sau prea tarai pentru a suporta intervenia
chirurgical, la pacienii cu stenoz aortic amenintoare de via i boal
extracardiac avansat i la cei cu disfuncie ventricular stng sever.
20. COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE
11
12
3
4
5
22. PROGNOSTIC
- qvo ad vitam cel care se refer la riscul vital al bolii ce anse de
supravieuire are n timp
Fr intervenie chirurgical
Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severa tratat medical rata de
mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani.
Peste 50% dintre decese au fost subite. Decesul in general, incluzind moartea
subita apare in principal la pacientii simptomatici. Pacientii asimptomatici au un
prognostic excelent de supravieuire cu o rata de deces sub 1% pe an.
Desi obstructia tinde sa fie mai rapida la pacientii cu boala atrioventriculara
degenerativa cu calcificare fata de cei cu boala valvulara congenitala sau
reumatica, prezicerea ratei de progresie pentru fiecare pacient este imposibil.
Cu intervenie chirurgical
Mortalitatea operatorie pentru nlocuirea valvular aortic izolat este n general
de sub 5%. O serie de factori au fost identificai ca factori de risc pentru deces
postoperator: clasa NYHA avansat, funcia ventricular deprimat i dilatarea
ventriculului stng, vrsta naintat, prezena insuficienei aortice, asocierea bolii
coronariene i reoperaia. Identificarea i tratarea concomitent a bolii coronariene
coexistente leziunii valvulare este esenial pentru obinerea unei supravieuiri
bune. De asemenea progresele n ceea ce privete protecia miocardic ca i
identificarea precoce a disfunciei ventriculare duc la scderea mortalitii.
La pacienii fr insuficien cardiac, riscul operator al nlocuirii valvei aortice
este de aproximativ 4%. Riscul operator la acest grup de pacieni (aproximativ 710%) este totui considerabil mai mic dect riscul implicat de tratamentul
nechirurgical; n plus, ameliorarea simptomatic la unii supravieuitori ai operaiei
poate fi remarcabil. Exist dovezi c regresia hipertrofiei ventriculare stngi
poate aprea dup ndeprtarea obstruciei.
Operaia ar trebui realizat, dac e posibil, nainte ca insuficiena ventricular
stng s se dezvolte; n acest stadiu tardiv, riscul operator este nalt (15-20%) i
semnele de boal miocardic pot persista, chiar i atunci cnd operaia este reuit
tehnic. n plus, supravieuirea postoperatorie pe termen lung se coreleaz invers
proporional cu disfuncia ventricular stng preoperatorie. ntruct muli
pacieni cu SA calcificat sunt n vrst, nainte s fie recomandat nlocuirea
valvular trebuie acordat o atenie special corectrii funciilor hepatice, renale i
pulmonare. Rata mortalitii depinde ntr-o mare msur de statusul clinic i
hemodinamic preoperator al pacientului.
Rata de supravieuire la 10 ani a pacienilor cu nlocuire a valvei aortice este de
aproximativ 60%. Aproximativ 15% din bioprotezele valvulare prezint
insuficien valvular primar n 10 ani, necesitnd renlocuire, iar un procentaj
aproximativ egal de pacieni cu proteze mecanice dezvolt complicaii
hemoragice importante ca o consecin a tratamentului cu anticoagulante.
13
14