OBSTETRIC I GINECOLOGIE

STRILE HIPERTENSIVE N SARCIN ASPECTE PRACTICE DE CONDUIT A SARCINII I NATERII Gheorghe Paladi Olga Cer!e"#hi Ulia!a Ta$%i#a Ia!a Gae&'#aia I!ga O(rea Lilia!a U!)il* Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat) S%++ar, Hipertension in pregnancy practical aspects of pregnancy and labor management Late gestosis still remains a disputed problem in the contemporary obstetrics, and it has an important role in composing maternal and perinatal mortality and morbidity rates. hese pathological states are the cause o! about "#$ o! maternal deaths. he ob%ecti&e o! this study 'as to asses the basic perinatal and obstetrical outcomes in 'omen 'ith hypertension in pregnancy, 'hile being compared 'ith the similar outcomes !rom the period prior to implementation o! the contemporaneous management and classi!ication. (t has been established, that acti&e management o! the 'omen 'ith preeclampsia (i.e. immediate induction o! the labor), administration o! short term antihypertensi&e drugs, in order to a&oid cerebro)&ascular complication, and administration o! magnesial therapy !or seizure prophyla*is, has impro&ed basic obstetrical and perinatal outcomes, comparing 'ith the period prior to implementation o! the ne' classi!ication and management. Re-%+a) +,n la momentul de !a gestozele tardi&e rm,n o problem actual a obstetricii conteporane i ocup un loc important -n structura mortalitii i morbiditii materne i perinatale. .le sunt cauza a circa "#$ din numrul total de decese materne. /copul prezentei lucrri a !ost e&aluarea indicilor obstetricali i perinatali de baz la pacientele cu stri hipertensi&e -n sarcin, !iind comparai cu indicii similari din perioada precedent implementrii tacticii i clasi!icrii contemporane. /)a constatat, c conduita acti& a pacientelor cu preeclampsie, adic !inisarea c,t mai urgent a sarcinii -n interesele mamei, administrarea tratamentului antihipertensi& de scurt durat, scopul cruia este pre&enirea complicaiilor cerebro)&asculare i a terapiei magneziale pentru pro!ila*ia con&ulsiilor a permis ameliorarea indicilor obstetricali i perinatali de baz comparati& cu perioada anterioar implementrii noii clasi!icrii i conduite. A#)%ali)a)ea )e+ei +,n la momentul de !a gestozele tardi&e rm,n o problem actual a obstetricii conteporane i ocup un loc important -n structura mortalitii i morbiditii materne i perinatale. .le sunt cauza a circa "#$ din numrul total de decese materne, contribuia lor &ariind de la "0,12 -n rile -n curs de dez&oltare p,n la 03,12 -n /45. 6n structura cauzelor de deces matern gestozele ocup tradiional locul 0)7. /trile hipertensi&e -n sarcin sunt ma%orii contribuitori ai morbiditii i mortalitii materne i perinatale. 5nual, de complicaiile preeclampsiei decedeaz circa $8.888 de gra&ide. 6n particular, -n 9oldo&a -n anul 088: au !ost -nregistrate ":," la "888 nateri cazuri de preeclampsie#eclampsie, aceste stri !iind responsabile pentru "72 din mortalitatea matern. 9ortalitatea matern -n eclampsie &ariaz -ntre " i 082, cea perinatal ; -ntre ",$ i 7$2. <ipertensiunea -n sarcin se diagnostica -n 3)1 2 cazuri, ce menine actualitatea persistent a acestei probleme i dicteaz necesitatea elaborrii i per!ectrii permanente a conduitei sarcinii i naterii la aceste paciente -n scopul diminurii indicilor obstetricali i

perinatali (decolarea prematur a placentei normal inserate, moartea antenatal a !tului, retardul de dez&oltare intrauterin a !tului .a.) 6n anii 0888)088" -n =epublica 9oldo&a -n practica obstetrical a !ost implementat noua clasi!icare a strilor hipertensi&e -n sarcin (hipertensiunea indus de sarcin, preeclampsia#eclampsia) -n schimbul celei &echi (edeme gestaionale, ne!ropatie gr. (, ((, (((, preeclamsie, eclampsie), ce a pre&zut i re&ederea tacticii de conduit a acestei categorii de gra&ide. S#o(%l l%#r*rii .&aluarea indicilor obstetricali i perinatali de baz la pacientele cu stri hipertensi&e -n sarcin, !iind comparai cu indicii similari din perioada precedent implementrii tacticii i clasi!icrii contemporane (anii "11:)0888). .a)eriale /i +e)ode 6n studiu au !ost incluse 17 paciente cu preeclampsie#eclampsie ) !orme a&ansate a strilor hipertensi&e induse de sarcin, care au !ost internate -n seciile obstetricale ale (9/+ /C9)" mun. Chiinu pe parcursul anilor 088")088:0 6n aceast perioad -n maternitate au !ost -nregistrate >$770 nateri, aa deci incidena preeclampsiei#eclampsiei a constituit 8,02. 5u !ost e&aluate datele anamnestice (&,rsta, paritatea, a!eciunile e*tragenitale, particularitile e&oluiei sarcinii), ale e&oluiei bolii (durata, ci!rele 5 la prima e&aluare, adaosul ponderal etc), datele obiecti&e (edeme, &alorile 5, simptomele clinice subiecti&e), rezultatele in&estigaiilor de laborator (proteinuria, teste hepatice, hemostaziograma etc) cu aprecierea tacticii de conduit (durata tratamentului antihipertensi&, indicaiile pentru !inisarea sarcinii, modalitatea naterii etc). Re-%l)a)e /i di'#%"ii La aprecierea &,rstei gra&idelor cu preeclampsie s)a constatat c "8 ("8,3$2) din ele erau la &,rsta de p,n la 08 ani, $> ($:,8?2) ; -ntre 0" i 78 ani, "7 gra&ide ("7,1:2) ; -ntre 7" i 7$ ani i "? ("3,02) ; peste 7$ ani. +rimipare erau $0 ($$,1"2) gra&ide, multipare ; >>,812, dintre care la (()((( sarcin ; 01,872, la (@ i mai mult ; "$,8?2. +rintre patologiile e*targenitale cel mai !rec&ent -nt,lnite la pacientele cu preeclampsie se enumerA patologie renal (preponderent acutizarea pielone!ritei cronice sau pielone!rita gestaional) ; -n 77 (7$,>:2 cazuri), obezitatea gr. (()((( ; la 01 (7",02) !emei, hipertensiunea arterial cronic ; la 1 (1,?32) !emei. Be menionat c la 1 (1,?:2) !emei sarcinile precedente la !el au !ost complicate cu stri hipertensi&e. =epartizarea pacientelor con!orm &,rstei gestaionale la internare a constatatA (fig. 1) 5adar, din datele prezentate -n diagram reiese, c circa %umtate (>3,72) paciente au nscut prematur, inclusi& "0,12 ) -ntre 01 i 70 spt, !iecare a treia (78,"2) ; -ntre 77 i 7? sptm,ni gestaionale i doar >,72 ) p,n la 0: sptm,ni. 5naliz,nd prezena triadei clasice de simptome caracteristice pentru preeclampsie (hipertensiune arterial, proteinurie, edeme) am constatat c edemele gestaionale au !ost prezente la 37 (3:,$2) paciente pe membrele in!erioare, la 03 (01,872) ; pe m,ini, doar la 3 (3,$02) paciente constat,ndu)se edeme generalizate, ce -nc odat con!irm instabilitatea acestui criteriu de dignostic. 5daos ponderal patologic -n sarcin a !ost depistat la 0> (0$,:2) paciente. Bei prezena proteinuriei este criteriul de baz pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie, la 07 (0>,32) !emei ea a !ost absent, diagnosticul stabililindu)se -n baza &alorilor tensiunii arteriale sau#i a prezenei simptomelor clinice. O alt e*plicaie a acestui !apt poate !i internarea pacientei -n stare gra&, ce a !cut imposibil aprecierea pierderii nictemerale de proteine cu urina, !iind imperati& necesar rezol&area sarcinii dup o pregtire preoperatorie adec&at.

<28 sptmni 29-32 spt. 4% 13%

>37 spt. 53% 33-36 spt. 30%

Figura 1. =epartizarea pacientelor cu preeclampsie con!orm &,rstei gestaionale la natere Bintre celelalte 3$,72 paciente la care s)a stabilit proteinurie peste 8,7g#0> ore, la 00 (07,?$2) !emei ea nu a depit "g, la "" ("",:2) ; s)a a!lat -n limitele de "," i 7,8g#0> ore, la ? (?,>$2) !emei depind 7 g#nictemeral. 5preciind &alorile tensiunii arteriale la prima e&aluare, peste >)? ore i sub tratament am constatat (tab.1)A Tabelul 1 Valorile )e!di%!ii a)eriale 1! di!a+i#* la (a#ie!)ele #% (ree#la+('ie i!#l%'e 1! ')d%i% 234564 ++ Hg prima 0? (03,1$2) 2745244 ++ Hg 0: (78,"2) 0: (78,"2) >: ($",?2) 2845224 ++ Hg ": ("1,7$2) "$ ("?,02) "? ("3,02) 92845224 ++ Hg 0" (00,$:2) ? (?,>$2) > (>,72)

5 la e&aluare 5 peste >)? >> (>3,72) ore 5 sub 0$ (0?,::2) tratament antihipertensi&

5st!el, la >",12 paciente diagnosticul de preeclampsie putea !i stabilit chiar la internare (la prima e&aluare a &alorilor 5 de "?8#""8 mm <g i mai mult), ce a impus abordarea unei conduite acti&e de tratament i, la termene de peste 7> sptm,ni gestaionale ) !inisarea rapid a sarcinii. 5t,t mai necesar era managementul acti& al sarcinii -n cazul ine!icienei tratamentului antihipertensi&, care se mani!esta prin meninerea unor &alori crescute ale 5 i#sau apariia simptomelor cliniceA ce!alee ; la :0 (::,"2) !emei, dureri epigastrale ; la 08 (0",$2), grea, &om ; la "1 (08,>2), dereglri &izuale (scotoame) ; la 08 (0",$2), dispnee, cianoz ; la ? (?,>$2) paciente. 5adar, practic toate pacientele au a&ut cel puin 0 simptome clinice din cele enumerate, ce -nc o dat a con!irmat diagnosticul de preeclampsie. =ezultatele in&estigaiilor de laborator au !ost mai puin sugesti&e, datele !urnizate de ele doar -n c,te&a cazuri au con!irmat gra&itatea procesuluiA la 00 (07,?2) !emei s)au constatat &alori crescute ale transaminazelor, trombocitopenie sau scderea dinamic a numrului de trombocite ; la "0 ("0,12) paciente, la "" ("",:2) ; alte dereglri ale hemostazei, -n 0" (00,$2) cazuri ; oligurie.

Considerm important descrierea diagnosticului la internare. La !iecare a doua pacient (>3 sau $8,$2) la internare s)a stabilit diagnosticul de hipertensiune arterial indus de sarcin, la "> ("$,"2) ; de preeclampsie, -n 70 (7>,>2) cazuri ; de preeclampsie se&er, ce -nc odat con!irm necesitatea abordrii comple*e -n cazul strilor hipertensi&e, diagnosticul de!initi& !iind posibil doar dup supra&eghere muniioas asupra &alorilor 5, strii generale a gra&idei i intrauterine a !tului, aprecierea proteinuriei, luarea -n consideraie a simptomelor clinice subiecti&e i a rezultatelor in&estigaiilor de laborator. Conduita acestor paciente a pre&zut administrarea tratamentului antihipertensi& la 18 (1?,332) paciente, pro!ila*ia con&ulsiilor ; la 33 (:0,:2) !emei, doar ?$ (?1,12) !emei au !ost trans!erate -n secia de terapie intensi&. +rintre cele mai pe larg utilizate -n studiu preparate antihipertensi&e putem enumeraA 9etildopa ; :" (:3,"2), beta)blocante )$ ($,>2), blocani ai canalelor de calciu (Ci!edipina) ; 7$ (73,?2), /ul!at de magneziu ; 77 (7$,$2) !emei. (ndicaiile de baz pentru rezol&area sarcinilor au !ostA -nsi diagnosticul de preeclampsie se&er, care pune -n pericol &iaa mamei i a !tului ; la 38 (3$,0?2) !emei, decolarea prematur a placentei normal inserate ; -n 0 (0,"$2) cazuri, starea gra& intrauterin a !tului (con!irmat prin Boppler)metrie) ; la 7" (77,72) !emei, termenul peste 7? sptm,ni i persistena preeclampsiei ; la : (:,?2) paciente. /imptomele ce indicau la agra&area strii pacientei, ce indica progresarea procesului spre preeclampsie se&er au !ostA -n 01 (7",02) cazuri ; creterea &alorilor 5 peste "?8#""8 mm <g, -n 7 (7,002) cazuri ) proteinurie peste 7 g, -n 70 (7>,>2) cazuri ; apariia simptomelor clinice subiecti&e, -n > (>,72) cazuri ; oligurie. ratamentul -n caz de agra&are a !ostA terapie antihipertensi& ; la $3 (?",72) !emei, terapie magnezial ; la ?8 (?>,$2) paciente, 7? gra&ide au !ost trans!erate -n secia 5 ( pentru o monitorizare mai strict. Bup stabilirea diagnosticului sarcina a !ost prelungit cuA mai puin de "0 ore ; -n 73 (71,:2) cazuri, -ntre "0 i 0> ore ; la $ ($,>2) !emei, 0>)>: ore ; -n 7> (7?,$$2) cazuri, p,n la :)"8 zile ; -n "> ("$,8$2) cazuri i doar -n 7 (7,02) cazuri sarcina a !ost prelungit cu 0)> sptm,ni, aceast perioad !iind absolut necesar pentru obinerea unei &iabiliti mai sigure a !tului -n termene !oarte precoce de stabilire a preeclampsiei. 6n aceste cazuri sarcina a !ost prelungit doar -n interese !etale, !iind !oarte strict monitorizat starea mamei. 5naliz,nd modalitatea -n care s)a realizat naterea la !emeile cu preeclampsie, am constatat, c -n :" (:3,"2) cazuri s)a !inisat prin operaie cezarian, restul "0 ("0,12) !emei nsc,nd pe ci naturale, dintre care la "8 ("8,32) !emei tra&aliul a debutat spontan, -n 0 (0,"$2) cazuri s)a recurs la amniotomie i per!uzie de o*itocin. +rintre cele mai gra&e complicaii materne -nregistrate la pacientele incluse -n studiu, putem enumeraA -n " (",832) caz starea pacientei s)a agra&at p,n la eclampsie, -n 7 (7,02) cazuri naterea s)a complicat cu decolarea prematur a placentei normal inserate, -n 0 (0,"$2) cazuri ; cu hemoragii masi&e -n postpartum. Complicaiile !etale i#sau neonatale au !ostA retard de dez&oltare de gr. ()(( ; la 03 (01,872) !emei, de gr. ((( ; la 3 (3,$02) !emei. 6n " caz (",832 sau "8,3D) s)a -nregistrat mortea antenatal a unui !t din duple ca consecin a sindromului de trans!uzie !eto)!etal. 6n alt caz (",832) s)a -nregistat moartea neonatal precoce, cauza !iind anomaliile de dez&oltare ale !tului. 5st!el, mortalitatea perintal a constituit 0",$D. 6n #o!#l%-ie am &rea s constatm, c conduita acti& a pacientelor cu preeclampsie, adic !inisarea c,t mai urgent a sarcinii -n interesele mamei, administrarea tratamentului antihipertensi& de scurt durat, scopul cruia este pre&enirea complicaiilor cerebro)&asculare i a terapiei magneziale pentru pro!ila*ia con&ulsiilor a permis ameliorarea indicilor obstetricali i perinatali de baz comparati& cu perioada anterioar implementrii noii clasi!icrii i conduite. 5st!el, a sczut numrul cazuilor de eclampsie (" caz la >$770 nateri) comparati& cu" caz la "7"7 nateri. Ci&elul mortalitii perinatale la !emeile incluse -n studiu a !ost de 0 ori mai mic

dec,t -n perioada precedent (0",$D comparati& cu >?,8$D), preponderent din contul mortalitii antenatale ("8,3D comparati& cu 70,1D). Bi$liogra:ie ". 5merican College o! Obstetricians and Gynecologists. <ypertension in pregnancy. 5COG echnical Eulletin C. 0"1. Fashington, BC. he CollegeG 088?A p. "):. 0. EaHer +h. /istemic diseaseA to*emia. EooH o! 5bstracts o! I@( J(GO Forld Congress o! Gynecology and Obstetrics. Fashington B.C. 0888. 7. .clampsia rial Collaborati&e Group. Fhich anticon&ulsi&ant !or 'omen 'ith eclampsiaK .&idence !rom the collaborati&e eclampsia trial. Lancet "11$G 7>$A ">$$)">?7. >. .nHin 9. et al. 5 guide to e!!ecti&e care in pregnancy and childbirth. hird edition. O*s!ord 4ni&ersity +ress. 0888. +. ?3)3>, ""1)"7". $. .rHHola =. Can preeclampsia be predicted and pre&entedK 5cta Obs. Gynec. /cand. "113G "?>A 1:)"88. ?. Gudmundsson /, Gennser G, 9arsal L. .!!ects o! hydralazine on placental and renal circulation in preeclampsia. 5cta Obstet Gynecol /cand "11$G3>A>"$):. 3. 9agee L., Ornstein 9., &on Badelszen +. 9anagement o! hypertension in pregnancy. E9M. "111G 7":A "770)"77?. :. 9er&iel +h. et al. +re&ention secondaire de la to*emie gra&idiNueA physiopathologie de lOaction des anti)agregants et resultats cliniNues. =ealites en Gynecologie)ObstetriNue. "111G >7A "")"?. 1. 9ontan /. 9edical pre&ention o! preeclampsia. 5cta Obs. Gynec. /cand. "113G "?>A p. """) ""$. "8. +aladi Gh. 4nele considerente asupra clasi!icrii, patogenezei i pre&enirii gestozelor tardi&e. Euletin de perinatologie. "11:G C.>. "". =eport o! the Cational <igh Elood +ressure .ducation +rogram ForHing Group on <igh Elood +resssure in +regnancy. 5m. M. Obst. Gynec. 0888G ":7A ")00. "0. /obony O. raitement medical de la preeclampsie. =ealites en Gynecologie)ObstetriNue. "111G >7A 00)03. "7. oth +., Mothi&i%ayarani 5. <ypertension in pregnancy, preeclampsia and eclampsia. 4ni&ersity o! (o&a Jamily +ractice <andbooH, 7rd .dition, Chapter 7. ">. reatment o! <ypertension in +regnancy. ForHshop. he Cor'egian 9edicines Control 5uthority. "113)". "$. @ldreanu =. P<ipertensiunea arterial i sarcinaO -n P5!eciunile medicale asociate sarciniiO sub red. =. @ldreanu. .ditura (n!omedica. "111. "?. Fhelton +L. .pidemiology o! hypertension. Lancet "11>G 7>>A"8")?. "3. Fitlin 5., /ibai E. 9agnesium sul!at therapy in preeclampsia and eclampsie. (nt. M. Obst. Gynec. "11:G 10A ::7)::3. ":. QRSTUVW X. YVWVZV[[\]^T R _W^VWR_ST[_` aRbVW^\[R`. QbW_U\c[Rd e_SRf\W[RR]d\a\ g[)^_ b\ _dhiVW]^Uh R aR[Vd\S\aRR. "111. Q^W. 73:)7:1.

ASPECTE CONTROVERSATE N CONDUITA NATERILOR .ULTIPLE Gh0 Paladi Olga Cer!e"#hi I%rie Do!di%# Ulia!a Ta$%i#a L%d+ila T*%)% Catedra de Obstetric i Ginecologie rezideniat 4/9J PCicolae estemianuO S%++ar, Controversal aspects in the management of multiple deliveries (n the last years multiple pregnancies reached a high le&el o! importance !or the medical practice. his is due to the increased risHs that accompany multiple pregnancy and labour !or

both mother and !etus, and its increased incidence due to the implementation o! assisted reproduction methods. he goal o! our study 'as to determine the maternal and !etal results related to the mode o! deli&ery. (n the study 'ere included >>" patients 'ith multiple pregnancies hospitalized in the 9unicipal Clinical <ospital Co. " during 0888)0883. (n this period 'ere recorded >",>>7 births, the incidence o! multiple gestations is ".8?2. (n ConclusionA ". Fe consider that the optimal mode o! deli&ery must be determined !or each 'oman in particularG depending on the term o! gestation, zigocity, !etus presentation, and the body mass o! the second !etus. 0. (n case o! cranial presentation o! the !irst !etus and non cranial o! the second one, the caesarian operation is prior i! the mass o! the second !etus is 0$2 higher then o! the !irst one. 7. he term !or the !inalization o! the multiple gestations 'ith 0 !etuses must not e*ceed 73) 7: 'eeHs and 'ith triple* 7? 'eeHs. Fe consider that a!ter this term the placental insu!!iciency establishes and as a result the !etal metabolic and respiratory needs are no longer satis!ied. (n the same time the maternal organism is ). he complications risH and the perinatal mortality are ele&ated. >. Our results con!irm the decrease o! the perinatal mortality and morbidity a!ter the enlargement o! the Caesarian operation indications. Re-%+a) 5u !ost analizate toate sarcinile multiple (>>") internate -n /pitalul Clinic 9unicipal nr. " pe parcursul anilor 0888)0883. 6n perioada respecti& s)au -nregistrat >">>7 de nateri, incidena sarcinilor multiple !iind de ",8?2. +acientele au !ost -mprite -n dou loturi de studiu -n !uncie de modul de terminare a sarcinii. /copul studiul nostru a !ost orientat spre aprecierea rezultatelor materne i !etale dependent de modalitatea !inalizrii naterii, elaborarea unor algoritme. Concluzii ". 6n cazurile de sarcin multipl modul optimal de natere trebuie apreciat indi&idual, dependent de termenul de gestaie, zigocitate, situsul i prezentaia !eilor. 0. 6n caz de prezentaie cranian la primul !t i noncranian la cel de al doilea, se acord prioritate operaiei cezariene dac masa !tului doi e cu 0$2 mai mare ca a primului !t. 7. ermenul de !inalizare a sarcinilor multiple cu doi !ei nu trebuie s depeasc 73)7: sptm,ni, iar cu triplei 7? sptm,ni Considerm c dup acest termen se instaliaz insu!iciena placentar i prin urmare necesitile metabolice i respiratorii !etale nu mai sunt satis!cute. otodat este suprasolicitat organismul matern. =iscurile complicaiilor dup acest termen i mortalitatea perinatal cresc,nd semni!icati&. >. Lrgirea indicaiilor operaiei cezariene -n sarcina multipl a contribuit la scderea morbiditii i mortalitii perinatale. /arcina multipl a cptat -n ultimii ani o mai mare importan pentru practica medical. 5cest lucru se e*plic prin riscurile crescute ce -nsoesc sarcina i naterea multipl at,t pentru mam c,t i pentru !,t, precum i prin creterea incidenei acesteia datorit implementrii metodelor de reproducere asistat0,7,"0. Con!orm datelor Centrului Caional de =eproducere 5sistat i Genetic 9edical, din numrul total de sarcini sur&enite asistat, !iecare a patra e multipl. (ncidena sarcinilor multiple iatrogene &a !i -n continu cretere lu,nd -n considerare !aptul c -n =epublica 9oldo&a ponderea cuplurilor sterile pe parcursul a "8 ani s)a ma%orat de 0 ori i reprezint peste "$2. /arcina multipl a !ost -ncadrat -ntotdeauna -n categoria sarcinilor cu risc crescut, doar "$)782 din sarcinile multiple e&olueaz i se termin !iziologic, incidena complicaiilor !iind mai mare

la cele surenite asistat. 9ortalitatea perinatal e de multe ori mai mare -n cazul sarcinilor multiple dec,t -n cele cu un singur !t. .a)erial /i +e)ode 6n grupul de studiu au !ost incluse >>" de gra&ide cu sarcini multiple (>7? cu duple* i $ gra&ide cu triplei) internate -n /pitalul Clinic 9unicipal nr " pe parcursul anilor 0888)0883. 6n perioada respecti& au !ost -nregistrate >">>7 de nateri, incidena sarcinilor multiple !iind de ",8?2. Obiecti&ul studiului l)a constituit aprecierea rezultatelor materne i !etale dependent de modalitatea terminrii naterii. Cu acest scop pacientele au !ost di&izate -n dou loturi, -n primul !iind -ncadrate gra&idele care au nscut per &ias naturalis, iar -n cel de al doilea cele ce au nscut prin cezarian. Re-%l)a)e /i di'#%"ii Bin numrul total de sarcini multiple 078 ($","2 j 0,72) s)au terminat per &ias naturalis, primipare !iind "0" paciente ($0,?2 j 7,02 ), iar multipare "81 (>3,72 j 7,02). 6n 0"" cazuri (>:,72 j 0,732) sarcina multipl s)a !inalizat prin operaie cezarian, la 10 din ele (>7,?2 j 7,>"2) ) -n mod planic i -n ""1 ($?.>2 j 7,>"2) ; de urgen. ermenele de !inalizare a sarcinii sunt sumar prezentate -n tabelul 1. pentru !iecare lot -n parte. abelul " ermenele naterilor multiple -n raport cu modul de !inalizare a sarcinii Na/)eri (er &ia' !a)%rali' ; <=4 #a-%ri> 08 ( :,?2 j ",:>2) 7" ("7,>2 j 0,0>2 ) 3$ (70,?2 j 7,812) "8> (>$,02 j 7,0:2) Na/)eri (ri! o(era"ie #e-aria!* ;<22 #a-%ri> 0 (8,1 2 j 8,?$2) 0" ( 1,12 j 0,8?2) ?0 ( 01,72 j7,"72) "0? ($1,32 j 7,732) To)al ;332 #a-%ri> 00 (>,12 j ",802) $0 ("",32 j ",$72) "73 (78,:2 j 0,"12) 078 ( $0,72 j 0,732)

0")0: sptm,ni 01)77 sptm,ni 7>)7? sptm,ni k 73 sptm,ni

Cele mai !rec&ente complicaii ale sarcinii -n lotul ( de studiu au !ost anemia !eripri& atestat -n >? cazuri (0"2 j 0,?2), iminena de -ntrerupere a sarcinii ; -n ""? cazuri ($8,>2 j 7,02), insu!iciena istmicocer&ical ) -n "3 cazuri (3,72 j ",32), hipertensiunea indus de sarcin ) -n "7 cazuri ($,32 j ",$2).Caterea &aginal s)a complicat cu ruperea prenatal a pungii amniotice -n 11 cazuri (>72 j 7,02), insu!iciena !orelor de contracie a sur&enit -n 08 cazuri (:,32 j ",:2), hemoragiile hipotone ) -n : cazuri (7,$2 j ",02), de!ecte de esut placentar ) 7" cazuri ("7,>2 j 0,02), placenta acreta ) "8 cazuri (>,02 j ",72). Complicaiile sarcinii i naterii -n lotul doi de studiu au ser&it de cele mai multe ori ca indicaii de -ntrerupere a sarcinii -n mod operator. 6n tabelul 2 sunt sumar prezentate principalele indicaii de !inalizare a naterii prin operaie cezarian -n mod urgent i la rece. Bin cele >>" de paciente, -n ":3 cazuri (>0,$2j 7,02) ambii !ei au !ost -n prezentaie cranian, -n ">1 de cazuri (77,32 j 0,0$2) primul -n prezentaie cranian, iar cel de al doilea -n alt prezentaie, -n 0: cazuri (?,72 j ","$2) primul !t a !ost -n prezentaie pel&ian, iar cel de al doilea -n cranian, prezentaia pel&ian la ambii !ei s)a semnalat -n 7$ cazuri (3,12 j ",0:2), pel&in la primul, trans&ers la cel de al doilea -n 7" cazuri (3,802 j ",0"2), iar prezentaia trans&ers la ambii !ei -n "8 cazuri (0,02 j 8,?12).

abelul 0 I!di#a"iile (e!)r% )er+i!area 'ar#i!ii (ri! o(era"ie #e-aria!* I!di#a"iile de $a-* (e!)r% o(era"ia #e-aria!* de (la! 5ntecedente obstetricale 0$ complicate (03,"2 j 7,""2) +rezentaii patologice ale 73 !eilor (>8,02 j $,"82) Jertilizare in &itro (J(@) <ipertensiune (preeclampsie) 4ter cicatricial =etard de dez&oltare a !eilor "0 ("72 j 7,$2) ""("",12 j 7,732) $ ($,>2 j0,7>2) 1(1,32 j 7,812). I!di#a"iile de $a-* (e!)r% o(era"ia #e-aria!* de %rge!"* /tri hipertensi&e "> (preeclampsie) ("",32 j 0,1>2), =etard de dez&oltare a "0("82 j 0,3>2) !eilor +rolabarea anselor 3($,:2 j 0,">2) cordonului ombilical Jertilizare in &itro (J(@) =uptura prematur a membranelor dup !ertilizare in &itro (J(@) +lacenta pre&ia :(?,32 j 0,012) :(?,32 j 0,012) 0(",?2 j ","$2)

/e consider c prezentaia cranian a ambilor !ei ar trebui s se soldeze cu natere &aginal -n ma%oritatea cazurilor. @om meniona -ns c -n "?2 din cazuri, con!orm datelor studiului, dup naterea primului !t cel de al doilea -i modi!ic poziia. lang m i colab.(0887) au semnalat c rata aplicrii !orcepsului#&entuzei obstetricale pentru !tul doi dup naterea primului !t e de ?,72, iar a operaiei cezariene de :,72. La noi -n clinic s)a e!ectuat operaie cezarian -n mod urgent pentru cel de al doilea !t doar -n dou cazuri.6n unul din care ambii !ei erau -n prezentaie cranian constat,ndu)se schimbarea poziiei !tului i prolabarea anselor cordonului ombilical, iar -n cel de al doilea caz inter&enia chirurgical s)a e!ectuat pentru o sarcin cu primul !t -n prezentaie cranian, iar cel de al doilea -n pel&in la apariia hipo*iei acute a !tului doi. 6n lotul unu de studiu -n toate cazurile de prezentaie trans&ers la cel de al doilea !t s)a e!ectuat &ersiunea intern i e*tragerea de picioru, cu o singur e*cepie. rebuie menionat c -n ma%oritatea cazurilor primul !t era mai mare ca cel de al doilea. 6n figura 1 e prezentat un algoritm de !inalizare a naterii multiple -n !uncie de prezentaie i masa !eilor.

Fig. 1. 5lgoritmul de !inalizare a sarcinii multiple -n raport cu prezentaia !eelor

.*periena clinic demonstreaz c operaia cezarian pentru cel de al doilea !t nu este %usti!icat. Considerm c scderea incidenei aplicrii tehnicilor operatorii obstetricale pentru cel de al doilea !t se poate obine prin scurtarea inter&alului de natere dintre !ei. Leung i colab.(0880) au stabilit c p<)ul arterial la !tul doi scade cu 8,88$01 uniti pe minut dup naterea primului !t. La un inter&al mai mic sau egal cu "$ min nu s)a semnalat nici un caz de p< egal cu 3, dar de%a -n inter&alul de "$)78 min aceast &aloare a p<)ului a !ost constatat la ?2 din copii, iar la un inter&al mai mare de 78 min ) la 032 din copii. 6n studiul nostru inter&alul dintre naterea !eilor nscui at,t prin inter&enie chirurgical c,t i per &ias naturalis a !ost mai mic de "8 min -n 73: de cazuri (:$,12 j ",?2), -ntre "8)08 min -n $? cazuri("0,?2 j ",$2) i doar -n 3 cazuri (",?2 j 8,$12) a depit 08 min. /tarea nou)nscuilor a !ost analizat detaliat -n corelaie cu scorul 5pgar i modul de !inalizare a sarcinii (tabelul 3). abelul 7 S#or%l A(gar a#orda) !o%?!*'#%"ilor 1! :%!#"ie de )er+e! /i +od%l de )er+i!are a 'ar#i!ii
Na/)eri (er &ia' !a)%rali' 0")0: sptm,ni 01)77 sptm,ni 7>)7? sptm,ni k 73 sptm,ni 2?=( "> (73,:2 j3,12) " (8.12 j8,12) 0 (8,3>2 j8,$0) n " (8,0"2 j 8,0"2) Na/)eri (ri! o(era"ie #e-aria!* 2?=( 0 ($,>2 j7,32) 7 (0,12 j",?2) Na/)eri (er &ia' !a)%rali' =?8( "$ (>8,$2 j3,82) $> ($7,>2 j>,12) ?$ (0>,72 j0,?>2) 0> ($,032 j",8>2) Na/)eri (ri! o(era"ie #e-aria!* =?8( 7 (:,"2 j>,>2) 01 (0:,32 j >,$2) >8 (">,1j 0,"32) 7$(3,?2 j",072) Na/)eri (er &ia' !a)%rali' @A( 7 (:,"2 j >,>2) ? ($,12 j0,72) :" (78,7 j0,:"2) "31 (71,7 2 j0,0:2) Na/)eri (ri! o(era"ie #e-aria!* @A( De#eda"i a!)e /i i!)ra!a) al : copii : (3,12 j0,3"2) 31 (01,$2 j 0,3:2) 0"? (>3,>2 j 0,772 ) 7 copii 1 copii ? copii

9odul de !inalizare a sarcinii -n inter&alul 01)77 sptm,ni trezete preri contro&ersate. Lu,nd -n considerare !aptul c as!i*ia gra& i medie s)a constatat la $$2 din copiii nscui per &aginum i numai la 702 copii dup operaie cezarian, considerm oportun inter&enia operatorie -n interes !etal la acest grup de paciente. 5naliz,nd mortalitatea neonatal precoce (08,7D) am constatat c din ": copii decedai neonatal 1 au !ost nscui la termenul 01)77 sptm,ni. 6n cadrul studiului nostru s)a apreciat masa nou)nscuilor -n raport cu de termenul de gestaie i modul de !inisare a sarcinii(tabelul 4). 6n cazul sarcinii multiple, masa !eilor capt o conotaie deosebit din cauza complicaiilor speci!ice (creterii discoordonate, sindromului de hemotrans!uzie !eto)!etal), in!luen,nd semni!icati& managementul at,t al sarcinii c,t i al naterii. (ndicatorii sntii reproducti&e re!lect ni&elul calitii acordrii a%utorului medical at,t -n perioada preconcepional, c,t i -n timpul sarcinii, naterii i primelor zile postpartum. +e parcursul a : ani, -n cazul pacientelor cu sarcini multiple, nu am a&ut mortalitate matern. Bin numrul de nou)nscui decedai 07 au murit antenatal, 7 intranatal, "3 copii au decedat neonatal precoce, iar " neonatal tardi&. Boi nou)nscuii decedai intranatal au a&ut termenul de gestaie cuprins -ntre 0")0: sptm,ni, iar unu a decedat la 77 sptm,ni. Becesul a sur&enit ca rezultat al prolabrii anselor cordonului ombelical la doi din !ei, iar -ntr)un caz moartea a sur&enit ca rezultat al decolrii de placent normal inserat.

abelul > 9asa !eilor la natere -n raport cu termenul de gestaie i modul de !inisare a sarcinii
$88)"888 gr p& <2?<B '*()00 <6?== '*()00 =3?=8 '*()00 @ =A '*()00 77 (?:,:j ?,12) " (8,1j 8,12) " (8,7?j 8,72) ; cez 0 (>,>j 7,82) ; "88")"$88 gr p& ? ("","j >,?2) "0 ("",>j 7,82) 0 (8,30j 8,$2) " (8,0"j 8,8>2) cez 0 (>,>j 7,82) "8 (1,>j 0,:2) " (8,7?j 8,72) ; p& 7 (?,?j 7,32) >7 (>8,1 j >,3) 7? ("7j 0,802) : (",3j 8,?2) "$8")0888 gr cez ; p& 0 (>,>j 7,82) ? ($,?j 0,02) :" (01,7j 0,32) 70 (?,1j ","2 ) 088")0$88 gr cez ; p& ; 0$8")7888 gr cez ; p& ; o7888 gr cez ;

; ;

01 (03,7j >,72) 77 ("",$j ",12) "8 (0,"j 8,?2)

> (7,3j ",:2) 30 (0?,:j 0,?2) $: ("0,$j ",$2)

; 0: (1,3j ",32) "8" (0",1j ",12)

; "1 (?,:j ",$2) "01 (03,1j 0,8:2)

; 0 (8,30j 8,$2) ?3 (">,$j ",?2)

; " (8,7?j 8,72) $$ ("",1j ",$2)

6n cadrul studiului nostru am comparat raportul dintre rata cezarienelor i mortalitatea perinatal pe dou perioade de timpA "11>)"111 i 0888)0883 i am constatat c o dat cu creterea dubl a incidenei ratei cezarienelor (de la 00,:8D la >:,78D) se atest o scdere proporional a mortalitii perinatale ( de la 13D la >3,7D). Co!#l%-ii ". 6n cazurile de sarcin multipl modul optimal de natere trebuie apreciat indi&idual, dependent de termenul de gestaie, zigocitate, situsul i prezentaia !eilor. 0. 6n caz de prezentaie cranian la primul !t i noncranian la cel de al doilea, se acord prioritate operaiei cezariene dac masa !tului doi e cu 0$2 mai mare ca a primului !t. 7. ermenul de !inalizare a sarcinilor multiple cu doi !ei nu trebuie s depeasc 73)7: sptm,ni, iar cu triplei 7? sptm,ni Considerm c dup acest termen se instaliaz insu!iciena placentar i prin urmare necesitile metabolice i respiratorii !etale nu mai sunt satis!cute. otodat este suprasolicitat organismul matern. =iscurile complicaiilor dup acest termen i mortalitatea perinatal cresc,nd semni!icati&. >. =ezultatele noastre con!irm scderea mortalitii i morbiditii perinatale la lrgirea indicaiilor operaiei cezariene Bi$liogra:ie ". 5nanth C@, Bemissie L, /mulian MC, @intzileos 59. +lacenta pre&ia in singleton and t'in births in the 4nited /tates, "1:1 through "11:A a comparison o! risH !actor pro!iles and associated conditions. 5m MObstet Gynecol 0887G"::(")A03$):". 0. EaHr 5J, LarHour . Fhat is the optimal gestational age !ro the t'in deli&ery.E9C +regnancy Childbirth 088?G?A7. 7. Carroll 95, leomans .=, @aginal deli&ery in t'ins. Clin Obstet Gynecology 088?G>1A"$> ; ?? >. Cro'ley +. +rophylactic corticosteroids !or preterm birth. Cochrane Batabase /yst =e& 0888(0)A CB8888?$. $. BeJalco L9, /ciscione 5C, 9egerian G, olosa M et al. (npatient &ersus outpatient managment o! monoamniotic t'ins and outcomes.5m M +erinatol 088?G 07A08$)"". ?. Bodd M9, Cro'ther C5. /hould 'e deli&ery t'ins electi&ely at 73 'eeHs gestation K Curr Opin Obstet Gynecol 088$G "3A $31):7 3. Bodd M9, =obinson M/, Cro'ther C5, Chan 5 . /tillbirth and neonatal outcomes in /outh 5ustralia 0888, 5m M Obstet Gynecol 0887G ":1A"37" :. B'ight +. CruiHshanH. (ntrapartum 9anagment o! t'in gestations , 5m M Obstet Gynecol 0883G @ol "81, Co $.

1. MacHson =5, Gibson La, Fu pF. +erinatal outcomes in singletons !ollo'ing in &itro !ertilizationA a meta)analysis. Obstet. Gynecology 088> "8. Leung l, am F<, Leung C, LoH (<, Lau C. .!!ect o! t'in to t'in deli&ery inter&al on ombelic cord blood deli&ery gas in the second t'ins. EMOG 0880G "81A?7)3 "". Ce'man =E, Lrombach =/, 9yers 9C, 9cGee BL. .!!ect o! cerclage on obstetrical outcome in t'in gestations 'ith a shortened cer&ical length. 5m M Obstet Gynecol 0880G":?(>)A?7>)>8. "0. +aladi Gh , Cernechi O. Eazele obstetricii !iziologice, @ol (, 088? "7. +inborg 5, Lo!t 5, /chmidt L, Langho!!)=oos M, 5nderson 5C. 9aternal risHs and perinatal outcome in a Banish national cohort o! "88$ t'in pregnanciesA the role o! in &itro !ertilization. 5cta Obstet Gynecol /can 088>G:>A3$;:>. ">. QRcR[_U_ q. r., s_[R[_ t. Y. u[\a\bS\vRV. Q\UWVZV[[wx b\vy\v d ^_d^RdV UVvV[R` zVWVZV[[\]^R R W\v\U ## {\bW\]w aR[Vd\S\aRR, _dhiVW]^U_ R bVWR[_^\S\aRR. 0887. "$. /mithers +=, <alliday M, <ale L, albot M9, Ereheny /, <ealy B. <igh!reNuency o! cesarean section, antepartum hemorrhage, placenta pre&ia, and preterm deli&ery in in &itro !ertilization t'in pregnancies. Jertil /teril 0887G:8A???;:. "?. /ibai E9, <auth M, Caritis /, et al.<ypertensi&e disorders in t'in &ersus singleton gestations. Cational (nstitute o! Child <ealth and <uman Be&elopment Cet'orH o! 9aternal)Jetal 9edicine 4nits. 5m M Obstet Gynecol 0888G":0(>)A17:)>0. "3. /mith GC, /hah (, Fhite (=, +ell M+, Bobbie =., 9ode o! deli&ery and risc o! deli&ery ; related perinatal death among t'ins at term. EMOG 088$G ""0A""71)>>. ":. phang M, Eo'ers F5 Mr, Grey ', 9c9ahon 9M. 'in deli&ery and neonatal and in!ant mortalityA a population)based study. Obstet Gynecol "11?G ::A$17

CONDUITA SARCINII I A NATERII N CAC DE RUPERE PRE.ATUR A .E.BRANELOR A.NIOTICE PRETER.EN Gheorghe Paladi Olga Cer!e"#hi L%d+ila S)a&i!'Daia Ulia!a Ta$%i#a Dori!a Darii .aEi+ Calara/ Da!iela Cio$a!% Catedra de Obstetric i Ginecologie (rezideniat) 4/9J |Cicolae estemianuO S%++ar, Management of pregnancy and labor complicated with preterm premature rupture of membranes +reterm premature rupture o! membranes (+=O9) that occurs earlier than 73 'eeHs o! gestation in most cases aggra&ates the e&olution o! the pregnancy and labor 'ith se&ere repercussions on the !etus. he aim o! the study 'as to determine the optimal method o! pregnancy and birth management, and also the management o! postnatal complications !or the mother and !or the in!ant, in cases 'hen +=O9 occurred bet'een 0>)7> 'eeHs o! gestationG e&aluating the possibility o! per!orming cesarean section in cases 'ith prolonged oligohidramnios period. Fe ha&e re&ie'ed the medical charts o! 'omen 'ith +=O9 occurred at 0>)7> 'eeHs o! gestation, that 'ere hospitalized in our institution !rom 0887 to 088:. Fe ha&e assigned the patients in 7 groups, according to gestational age 'hen +=O9 occurred. Bata !rom our in&estigation clearly call !or !urther research, and yet, the maternal and perinatal outcomes sho' that the e*pectant management can be used, but only in a third le&el maternity and in a premature ne' born intensi&e care unit. he caesarian section per!ormed at 01)7> 'eeHs o! gestation, e&en 'ith a long oligohidramnios period is more !a&orable !or the !etus &s. natural deli&ery. 9oreo&er, the perinatal morbidity rates are more propitious in pregnancies e*pectantly managed compared to intentional deli&ery.

Re-%+a) =uperea prematur a membranelor amniotice pretermen (=+9+) p,n la 73 sptm,ni de gestaie -n ma%oritatea cazurilor agra&eaz at,t e&oluia sarcinii, c,t i a naterii cu repercusiuni gra&e asupra !tului. /copul studiului a !ost aprecierea tacticii de conduit a sarcinii i naterii, a complicaiilor postnatale pentru mam i nou)nscut, -n caz de ruperea prematur a membranelor amniotice la termenele de gestaie de 0>)7> sptm-ni, e&aluarea posibilitii e!ecturii operaiei cezariene -n caz de perioada alichidian -ndelungat la gra&idele cu =+9+. 5 !ost e!ectuat o analiz retrospecti& a !oilor de obser&aie a pacientelor cu =+9+ la termenele 0>)7> sptm-ni, -n perioada anilor 0887)088:. +acientele studiate au !ost di&izate -n 7 loturi, -n dependen de termenul sarcinii la care a sur&enit =+9+. Batele obinute de noi nu permit de a !ace o concluzie categoric i de!initi& -n ce pri&ete aceast problem i, totui, rezultatele materne i perinatale demonstreaz c tactica e*pectati& poate !i aplicat, dar numai -ntr)o materniatte de ni&elul ((( i o secie de terapie intensi& a nou)nscuilor prematuri. Operaia cezarian e!ectuat la termenii de 01)7> sptm,ni, chiar si la o perioad alichidian -ndelungat este mai !a&orabil pentru !t comparati& cu naterea pe cale natural. (ndicii morbiditii perinatale sunt mai !a&orabili la aplicarea unei tactici e*pectati&e comparati& cu cea acti&. Lichidul amniotic este un produs biologic, care umple ca&itatea amniotic, constituind mediul ambiant al !tului. Cunotinele noastre despre !iziologia, geneza, producia i e&oluia lichidului amniotic pe parcursul sarcinii rm,n s !ie !ragmentare i discutabile. Lichidul amniotic -ncon%oar !tul pe parcursul dez&oltrii intrauterine. .l creeaz condiii !a&orabile pentru dez&oltarea normal a !tului, prote%eaz produsul de concepie (!tul, placenta i cordonul ombilical) de in!ecia ascendent, de traumatismele e*terne, menine temperatura constant, permite acomodarea !tului la ca&itatea uterin, !uncioneaz ca rezer&or i surs de substane nutriti&e pentru dez&oltarea !tului. 6n tra&aliu lichidul amniotic contribuie la deschiderea colului uterin, lubri!iaz tractul genital, pre&ine compresiunea cordonului ombilical i asigur repartizarea uni!orm a !orelor de contracie asupra !tului. =uperea prematur a membranelor amniotice pretermen (=+9+) p,n la 73 sptm,ni de gestaie -n ma%oritatea cazurilor agra&eaz at,t e&oluia sarcinii, c,t i a naterii cu repercusiuni gra&e asupra !tului (prematuritate, prezentaii distocice cu risc crescut al operaiei cezariene, sindrom de detres respiratorie, hemoragii intra&entriculare, enterocolit ulceronecrotic, prolabare a anselor cordonului ombilical, decolare a placentei normal inserate, dez&oltare a in!eciei intrauterine). 5ceste complicaii ma%oreaz esenial mortalitatea i morbiditatea matern i neonatal. 6n po!ida progresului tiinei medicale, inclusi& -n domeniul obstetricii -n multe ri ale lumii, printre care i =epublica 9oldo&a, aceste complicaii, -ndeosebi in!ecia, continu s !ie cauza principal a deceselor materne i a nou)nscuilor -n prioada neonatal. 6n multe ri in!ecia ocup locul al doilea -n structura mortalitii materne i locul -nt,i -n cea neonatal precoce. 6mbuntirea posibilitilor -ngri%irii perinatale, schimbrile poziti&e -n regimul sanitar) epidemic al maternitilor, conduita raional a procesului de natere, !olosirea noilor antibiotice cu spectru larg de aciune ; toi aceti !actori au contribuit semni!icati& la micorarea ratei complicaiilor in!ecioase puerperale. Condiiile moderne create astzi -n materniti e*clud, -n general, transmiterea in!eciilor prin contagiune. Brept urmare, statisticile medicale ale rilor dez&oltate cu o asisten obstetrical de calitate nu mai -nregistreaz decese materne prin in!ecie sau aceast cauz ocup un loc ne-nsemnat -n structura mortalitii materne. }i, totui, principala cauz care poate !a&oriza apariia in!eciei este =+9+. .ste demonstrat de%a corelaia -ntre in!ecia ascendent din tractul genital in!erior i =+9+. @om meniona c medicul obstetrician se a!l adesea -n !aa unei dileme -n luarea deciziei corecte care s !ie at,t -n interesul mamei, c,t i al !tului pri&ind conduita -n caz de perioad alichidian -ndelungat. Con!orm datelor unor autori, -n caz de prezen a in!eciei intrauterine

naterea spontan, de obicei, se declaneaz -n decurs de cinci zile dup scurgerea lichidului amnioticG -n caz de lips a in!eciei sarcina poate !i prelungit timp de c,te&a sptm,ni. +rogresul tiinei medicale -n domeniile obstetricii i perinatologiei, bacteriologiei, !armacologiei, au creat noi posibiliti de a supra&eghea -n dinamic e&oluia sarcinii, a strii mamei i a !tului pentru a inter&eni tempesti& atunci c,nd prelungirea sarcinii prezint un risc ma%or pentru mam i !t. 6n ultimii ani au !ost lansate noi concepii radical di!erite de cele ale obstetricii clasice. 4na dintre aceste concepii este necesitatea prelungirii sarcinii -n caz de =+9+, aspectele legate de tactica de conduit a acestui contingent de gra&ide, pre&enirea corioamnionitei, posibilitatea e!ecturii operaiei cezariene -n caz de perioad alichidian -ndelungat, inclusi& pe !ond de corioamnionit incipient. S#o(%l ')%di%l%i a !ost aprecierea tacticii conduitei a sarcinii i a naterii, a complicaiilor postnatale pentru mam i nou)nscut -n caz de ruperea prematur a membranelor amniotice la termenele de gestaie de 0>)7> sptm,ni, e&aluarea posibilitii e!ecturii operaiei cezariene -n caz de perioad alichidian -ndelungat. .a)erial /i +e)ode 5 !ost e!ectuat o analiz retrospecti& a !oilor de obser&aie ale pacientelor internate -n seciile obstetricale ale (9/+ /C9)" (unde se concentreaz toate naterile premature din mun. Chiinu) cu =+9+ la termenele 0>)7> sptm,ni, -n perioada anilor 0887)088:. +acientele studiate au !ost di&izate -n 7 loturi, -n !uncie de termenul sarcinii la care a sur&enit =+9+A lot ( ; 1 !emei cu termenul de gestaie de 0>)0: sptm,ni, lotul (( ;0: paciente cu termenul de 01)7" sptm,ni, i lotul ((( ; ?: !emei la 70)7> sptm,ni, !iecare lot !iind di&izat -n 0 subloturi -n raport de modalitatea nateriiA per &ias naturalis sau prin operaie cezarian. oate !emeile din loturile (, (( i o parte din lotul ((( au !ost asistate con!om unui protocol standardizat, care includea tactica e*pectati&, cu prolongarea ma*im a sarcinii -n toate cazurile de =+9+ sur&enit mai de&reme de 7> sptm,ni de sarcin, -n lipsa contraindicaiilorA tra&aliul acti&, corioamnionit i su!erin !etal. 9surile terapeutice au inclus administrarea preparatelor antibacteriene (ampicilin 0 g i#& -n bolus, urmat de "g la !iecare > ore, sau ce!azolin 0 g i#&, urmat de "g la !iecare : ore), administrarea tocoliticelor i spasmoliticelor, pro!ila*ia /B= cu de*ametazon "0 mg i#m la !iecare "0 ore timp de 0> ore. /tatutul matern i al !tului au !ost monitorizate strict pentru a depista momentul apariiei complicaiilor. 9onitorizarea gra&idei s)a e!ectuat -n salonul special al seciei de patologie a sarcinii, cu respectarea tuturor cerinelor asepsiei (monitorizarea temperaturii, pulsului, JCC !etale, eliminrilor din cile genitale, contraciilor uterine la !iecare > ore cu ane*area unei !oi de obser&aie speciale la !ia medical). O dat la 7 zile sau la necesitate au !ost prele&ate analizele de laborator, !rotiul &aginal, s)a e!ectuat -nsm,narea bacteriologic, s)a e&aluat proteina C)reacti&, analizele biohimice, 4/G cu !etometria. +rezena semnelor de in!ectareA !ebr, tahicardie la !t (o"?8 b#min), tahicardie la mam (o"88 b#min) (toate 7 simptome nu sunt patognomonice)G eliminri din &agin cu miros !etidG creterea tonusului uterului (ultimele dou simptome sunt semne tardi&e de in!ecie), au ser&it drept indicaii pentru terminarea sarcinii. =estul de paciente din lotul ((( au !ost conduse acti&, naterea !iind declanat i terminat -n primele "0 ore dup =+9+. Jiele medicale au !ost analizate, iar rezultatele au !ost colectate utiliz,nd parametrii standardizai i o ancheta elaborat special. =ezultatele speci!ice e&aluate au inclusA durata perioadei alichidiene, tactica conduitei naterii, e&aluarea tacticii e*pectati&e, modul naterii, indicaiile pentru operaia cezarian, greutatea !eilor la natere, scorul 5pgar la natere, e&aluarea perioadei neonatale precoce, morbiditatea i mortalitatea neonatal, morbiditatea matern puerperal (endometrit sau corioamnionit). 5naliza statistic s)a e!ectuat prin aprecierea mediei aritmetice, cu aplicarea testului /tudent (t).

Re-%l)a)ele ')%di%l%i 6n perioada anilor 0887 ) 088:, -n (9/+ /C9 )" au !ost internate "8$ paciente cu =+9+ sur&enit la termenele de gestaie 0>)7> sptm,ni. Con!orm termenului de gestaie cazurile au !ost repartizate -n modul urmtor (Fig. 1).
80 60 40 20 0 24-28 spt. 29-31 spt. 32-34 spt. 9 24-28 spt. 28 29-31 spt. 32-34 spt.

68

Figura 1. Bistribuia cazurilor con!orm termenului de gestaie @,rsta medie a pacientelor incluse -n studiu a &ariat -ntre "? i 7$ ani, -n medie constituind 0?,3j1,$0 ani. +rintre !emeile incluse -n studiu, nulipare erau $3 ($>,0:j0,">2) gra&ideG multipare ; >: paciente (>$,3"j",:2), deci nu au !ost e&ideniate di!erene statistic concludente. 5namnez obstetrical complicat s)a constatat la >7 paciente (>8,1$2 cazuri), inclusi&A $$,:2 au a&ut un a&ort medical -n anamnez, "?,72 ) un a&ort spontan, 08,12 ) c,te un a&ort medical i unul spontan, iar 32 ) nateri premature -n anamnez. Bin punctul de &edere al e&oluiei sarcinii actuale la $: (3?,72) de gra&ide sarcina s)a complicat cuA iminen de -ntrerupere a sarcinii ; $7,$2, gestoze precoce ; "02, stri hipertensi&e ; 7,$2, pielone!rite gestaionale ; "8,>2, altele ; 08,?2. 6n !uncie de tactica conduitei i metoda de rezol&are a sarcinii cazurile au !ost repartizate -n modul urmtor (tabelul 1)A abelul " Re(ar)i-area gra&idelor d%(* )a#)i#a de #o!d%i)* 1! #a- de RP.P Lo)%l I ;<7?<B '*()0> !F 6 Lo)%l II ;<6?=2 '*()0> !F<B Tactica expectativ n=5 24-48 ore > (?,:12) ) 48 ore 24-48 ore 1 !ile 0 (7,>>2) 7 ($,"32) "" (":,1?2) > (?,:12) 48 ore - 24-48 1 !ile ore $ (:,?02) : ("7,312) $ (:,?02) 7 ($,"32) Lo)%l III ;=<?=3 '*()0> !F8B Tactica activ n=!" 48 ore - #n$ la 1" !ile 12 ore "7 (00,>"2) ) 7$ (3>,>?2) "0 (0$,$72)

Lo)%l de ')%di% Intervalul ntre RMA i natere +er &ias naturalis +rin operaie cezarian

+e cale natural au nscut 3$ (3",302) din gra&idele incluse -n studiuA >8 din cele cu tactic e*pectati& i 7$ paciente conduse acti&. +rin operaie cezarian s)au nscut 78 copii, indicaiile pentru operaie !iindA prezentaiile incorecte (trans&ers, oblic) ale !tului ; > ("7,702), prezentaiile pel&ine ; "7 (>7,>2 ), uter cicatriceal ; $ ("?,?:2), urgen ma%or (decolarea prematur a placentei, preeclampsia se&er, insu!iciena cicatriciului pe uter, prolabarea cordonului ombilical) ; : (0?,?2) cazuri.

70 60 50 40 30 20 10 0 3 6 lot I 12 16 lot II lot III 53 naterea per vias naturalis 15 operaia cezarian

Fig.2. Bistribuia cazurilor -n !uncie de modul declanrii naterii /e tie c rezultatele perinatale depind, primar, de termenul de gestaie i, nu -n ultimul r,nd, de tactica de conduit obstetrical, de aceea am decis s prezentm rezultatele studiului pe loturi, -n care pacientele au !ost incluse in,nd cont de &,rsta sarcinii c,nd s)a produs =++5. 5st!el, 1! lo)%l I, -n po!ida tratamentului de pstrare a sarcinii, naterea s)a declanat -n > (>>,>?2) cazuri -n timp de >: ore (toate per &ias naturalis). Copiii s)au nscut -n stare de prematuritate gra&, cu scorul >)$ puncte dup 5pgar, masa corporal 1?8)""88 g. 4n nou) nscut, cu masa corporal "">8 g, !iind nscut -n prezentaie podalic, a decedat peste 3 ore din cauza in!eciei intrauterine. 6n alte $ ($$,$>2) cazuri, sarcina a !ost prolongat la di!erite termene de la 30 ore p,n la 7?8 de ore. Bin acest lot, -n 7 cazuri naterea s)a terminat prin operaie cezarian, dup o perioad alichidian -ndelungat (de la $7 p,n la 7?8 ore), din considerentele poziiei incorecte a !tului i prezenei uterului cicatriceal. oi copiii s)au nscut &ii, cu scorul 5pgar $)? puncte, masa corporal -ntre ""88)"$88 g i au !ost trans!erai la etapa (( de -ngri%ire a prematurilor. +erioada preoperatorie la !emei s)a complicat cu dez&oltarea corioamnionitei, care ulterior a !ost con!irmat la e*amenul mor!opatologic al placentei i ane*elor. La aceste luze -n perioada postoperatorie a !ost aplicat tratament comple* antiin!lamator i antibacterian cu antibiotice cu spectru larg de aciune pe durata de 3 zile, dup care pacientele au !ost e*ternate la domiciliu. Cei 0 copii nscui per &ias naturalis cu masa corporal unul de $:8 i altul de ?:8 g, cu scorul 5pgar ")7 puncte la natere, au decedat -n primele "0 ore dup natere. Biagnosticul patomor!ologic a constatat as!i*ia nou)nscutului i in!ecie generalizat. /emne &dite de in!ecie au !ost stabilite i la e*amenul placentei. 6n perioada luziei nu s)au -nregistrat cazuri de endometrit puerperal -n acest lot de studiu. Bin lo)%l II naterea s)a terminat -n perioada de la 0>)>: de ore la "$ ($7,$32) paciente dup aplicarea tratamentului conser&ator)e*pectati&, con!orm protocolului elaborat. 6n > cazuri s)a e!ectuat operaia cezarian cu indicaii de urgen ma%or (decolarea prematur a placentei normal inserate, preeclampsia). Copii e*trai cu masa de la "888 p,n la "$88 g au !ost apreciai dup scorul 5pgar cu $)? puncte i au !ost trans!erai la a >)3 zi din secia de terapie intensi& la etapa (( de -ngri%ire. La cei "" copii nscui pe cale natural nu a !ost -nregistrat nici un caz de sindrom de detres repiratorie. 6n acest lot -nregistrat un caz de moarte neonatal precoceA un copil cu masa "788 g la natere, cu $)? puncte dup 5pgar, perioada alichidian "0 ore, a decedat din cauza in!eciei generalizate. La "7 paciente din acest lot cu prolongarea sarcinii -n medie de la 30 p,n la 0>8 de ore -n : (?",$72) cazuri naterea s)a terminat prin operaie cezarian dup indicaiiA prezentaie pel&ian i uter cicatriceal. +erioada postoperatorie s)a complicat cu corioamnionit numai -ntr) un caz (a !ost con!irmat la e*amenul patomor!ologic), cu perioada alichidian mai mult de 0" zile. +acienta a primit tratament comple* pe durata a 3 zile i a !ost e*ternat. oi cei $ copii nscuii pe cale natural au !ost apreciai cu $)3 puncte dup 5pgar la natere. Becese perinatale nu s)au -nregistrat.

! lo)%l III -n primele >: ore dup aplicarea tacticii conser&atoare au nscut : (7:,812) paciente, dintre care -n 7 cazuri ; prin operaia cezarian, din cauza poziiei incorecte a !tului. 6ntr)un caz copilul a decedat -n perioada neonatal precoce din cauza anomaliilor congenitale nedepistate Bup >: ore de perioad alichidian au nscut "7 paciente ; toate pe cale natural. 9ortalitatea perinatal -n lotul studiat a constituit 1$,07D ("8 decese perinatale, dintre care 1 cazuri din sarcini rezol&ate pe cale natural i un caz ) prin operaie cezarian din cauza mal!ormaiilor congenitale neidenti!icate). .ste !oarte important s menionm c toate cazurile -n care s)a aplicat tactica e*pectati& cu perioad alichidian !oarte -ndelungat (de la 0$8 p,n la $3? de ore) care au !ost rezol&ate prin operaia cezarian s)au !inalizat cu rezultate mai !a&orabile pentru nou)nscut, -n comparaie cu cele pe cale natural. +osibil c naterea prin cezarian cu aplicarea anesteziei epidurale este mai !a&orabil i mai mena%ant pentru copilul prematur dec,t naterea pe cale natural. Bin lotul studiat, -n :82 cazuri de decese perinatale la e*amenul patomor!ologic s)a depistat in!ecia generalizat la !t. (ndicii de morbiditate ma%or (de!inii ca prezena la nou)nscut a unei sau concomitent a mai multor patologii, aa caA sindrom de detres respiratorie, hemoragie intra&entricular, enterocolit ulceronecrotic, bronhopneumonie, sepsis) pentru !iecare grup gestaional sunt prezentai -n tabelul 0. /indromul de detres respiratorie a !ost e&ideniat -n toate grupurile studiate, dar numai de gra&itate medie i uoar. abelul 0 Co+(li#a"iile !eo!a)ale +aGore 1! lo)%rile ')%dia)e #ot $ %!&% spt 'n=() 9ortalitatea neonatal /indrom de detres respiratorie <emoragie intra&entricular .nterocolit ulceronecrotic Eronhopneumonie /epsis > (>82) 1 ("882) 0 ($82) 7 (3$2) 0 ($82) 7 (77,72) #ot $$ %(&*+ spt 'n=% ) "("82) "$ ($7,$32) " ("82) " ("82) 0 (082) " (7,$32) #ot $$$ *%&*! spt cu tactica expectativ 'n=%+) "("82) > ("1,8>2) 8 (82) 8 (82) ? (1,?2) 8 #ot de control *%&*! spt cu tactica activ 'n=!") > (>82) 03 ($3,>>2) :("3,802) "0 (0$,$72) >0 (:1,7?2) 7 (?,7:2)

=ezultatele clinice i patomor!ologice demonstreaz c -n ma%oritatea cazurilor corioamnionita apare -n primele ore dup =+9. 6n acelai timp, aplicarea unei tactici e*pectati&e, una din componentele creia o constituie terapia antibacterian cu antibiotice cu spectru larg de aciune, a permis localizarea procesului i, ca urmare, prelungirea sarcinii. Jec&ena cazurilor de corioamnionit -n raport cu durata perioadei alichidiene este prezentat -n fig. 4. 6n acest lot de studiu nu s)a -nregistrat nici un caz de moarte matern sau de complicaii septico)purulente (endometrit, peritonit) -n perioada de luzie precoce i tardi&.

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 1 P/A e la 24!48 e ore 0 4 8

Lot I

Lot II

Lot III
3 P/A "ai "ult e 48 ore

Fig.4. Jrec&ena corioamnionitei -n !uncie de durata perioadei alichidiene Co!#l%-ii =eieind din cele e*puse mai sus, putem concluziona cA ". +rogresul tehnico)tiini!ic -n domeniul medicinei, inclusi& al obstetricii, permite astzi s re&edem unele postulate ale obstetricii clasice, printre care i conduita sarcinii i naterii -n caz de =+9+. 0. Batele obinute de noi nu permit !ormularea unei concluzii categorice i de!initi&e ci pri&ire la aceast problem, totui, rezultatele materne i perinatale demonstreaz c tactica e*pectati& poate !i aplicat, dar numai -ntr)o maternitate de ni&elul ((( unde e*ist o secie de terapie intensi& a nou)nscuilor prematuri 7. Operaia cezarian e!ectuat la termenele de 01)7> sptm,ni, chiar -n cazul unei perioade alichidiene -ndelungate, este mai indicat pentru !t, comparati& cu naterea pe cale natural. >. (ndicii morbiditii perinatale (la 70)7> spt. gestaionale) sunt mai !a&orabili la aplicarea unei tactici e*pectati&e, comparati& cu cea acti&. $. =m,n neelucidate unele aspecte ale acestei probleme, !apt ce dicteaz necesitatea prelungirii studiilor -n domeniu. Bi$liogra:ie ". 5COG +ractice Eulletin Cumber "A Clinical management guidelines !or Obstetrician)GynecologistsA premature rupture o! membranes. Mune, "1::. 0. Eaud O. 5re neonatal brain lesions due to intrauterine in!ection related to mode o! deli&eryK Er M Obstet Gynaecol. ~ "11: ManG "8$(")A"0")>. 7. EroeHhuizen J. J., Gilman 9., <amilton +. =. 5mniocentesis !or Gram /tain and culture in preterm premature rupture o! the membranes. Obstet Gynecol ~ "1:$G ??A7"?)0". >. Carroll /. G., +apaioannou /., Ctumazah (. L., +hilpott)<o'ard M., Cicolaides L. <. Lo'er genital tract s'abs in the prediction o! intrauterine in!ection in preterm prelabour rupture o! the membranes. Eritish Mournal o! Obstetrics and Gynaecology ~ "11?G "87A$>)$1. $. Cotton B. E., <ill L. 9., /trassner <. ., +latt L. B., Ledger F. M. 4se o! amniocentesis in preterm gestation 'ith ruptured membranes. Obstet Gynecol. ~ "1:>G ?7A7:) >:. ?. Co* /. Le&eno L. (ntentional deli&ery &s e*pectant management 'ith preterm ruptured membrance at 78)7> ' gestation obstet gynecology "11$ :?)? :3$):31 3. Bou&as /. G., Ere'er M. 9., 9cLay 9. L., =hodes +. M., Lahlstor! M. <., 9orrison M. C. reatment o! preterm rupture o! the membranes. M =eprod 9ed ~ "1:>G01A3>") >.

:.

Jlenady @., Ling M. 5ntibiotics !or prelabour rupture o! membranes at or near term (Cochrane =e&ie'). (nA he Cochrane Library, (ssue 7, 0880. O*!ordA 4pdate /o!t'are. 1. GalasH =. +., @arner 9. F., +etzold =., Filbur /. L. 5ttachment to the chorionic membranes. 5m M Obstet Gynecol. ~ "1:>G ">:A1"$)0$. "8. Grisaru)Grano&sHy /. et al. Cesarean section is not protecti&e against ad&erse neurological outcome in sur&i&ors o! preterm deli&ery due to o&ert horioamnionitis. M 9atern Jetal Ceonatal 9ed. ~ 0887 9ayG "7($)A707)3. "". Gyr . C., 9aleH 5., 9athez)Loic et al. +ermeation o! human chorioamniotic membranes by .scherichia coli in &itro. 5m M Obset Gynecol. ~ "11>G "38A007)3. "0. <annah 9., Ohlson 5., Jarine B. et al. (nduction o! labor compared 'ith e*pectant management !or prelabor rupture o! the membranes at term. C .ngl M 9ed. ~ "11?G 77>A"88$) "8"8. "7. Lenyon /. Vt al. 5ntibiotics !or preterm premature rupture o! membranes (Cochrane =e&ie'), Cochrane Library, (ssue 7, 0880. ">. Leiman and al. ++=O9 is there an optimal gestational age o! deli&eryK obstet gynecol 088$ "8$ " "0)"3 "$. 9a*'ell G. L. +reterm premature rupture o! membranes. Obstet Gynecol /ur&. ~ "117G >:A$3?) :7. "?. 9erenstein G. E., Feisman L. .. +remature rupture o! the membranesA neonatal conseNuences. /emin +erinatol. ~ "11?G 08A73$):8. "3. 9ozureHe'ich .., Fol! J. +remature rupture o! membranes at termA 5 meta)analisis o! three management strategies. Obstet Gynecol. ~ "113G:1A"87$)>7. ":. 9ozurHe'ich .. 9anagement o! premature rupture o! membranes at termA an e&idence) based approach. Clin Obstet Gynecol. ~ "111 BecG >0(>)A 3>1)$?. "1. +atricH /. =amsey, 9. B., 9/+<, Moelle 9. Lieman, 9. B., Cynthia G. Erum!ield, 9. B., Faldemar Carlo, 9. B. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture o! membranesG 5merican Mournal o! Obstetrics and Gynecology (088$) "10, ""?0;?. 08. /imhan <. and al. ++=O9 diagnosis e&aluation and management strategies. Er % obstetrics and gynecology 088$ ""0 suppl" 70)73 0". /hale& .., +eleg B., .liyahu /., Cahum p. Comparison o! "0) and 30)hour e*pectant management o! premature rupture o! membranes in term pregnancies. Obstet Gynecol. ~ "11$ 9ayG :$($ +t ")A3??):. 00. an E., <annah 9. O*ytocine !or prelabour rupture o! membranes at term. Cochrane Batabase /yst. =e&. 0888G (0)ACB888"$3. 07. u_d_W\U t. {., e\S\U s. {., Rd\S_VU . . R vW. [_cV[RV R[vVd]_ _Z[R\^RcV]d\x Rvd\]^R U bW\a[\RW\U_[RR b\]^[_^_ST[\a\ R]y\v_ bWR [Vv\[\iV[[\x zVWVZV[[\]^R, \]S\[V[[\x bWVvVUWVZV[[wZ W_WwU\Z bS\v[wy \z\S\cVd. {\bW\]w aR[Vd\S\aRR, _dhiVW]^U_ R bVWR[_^\S\aRRA [_hc[\)bW_d^RcV]dRx hW[_S \]]Rx]d\x ]]\R_RR ]bVR_SR]^\U bVWR[_^_ST[\x ZVvRR[w. ) 088$. ) C $#? . Q. ?1)3" 0>. _SR[_ . ., ehWVW u. ., sSVy_[\U_ . . R vW. V]U\VUWVZV[[\V RSR^RV \d\S\bS\v[wy U\vA _d^RU[_` R UwRv_^VST[_` ^_d^Rd_ UVvV[R` bWVvVUWVZV[[wy W\v\U. {\bW\]w aR[Vd\S\aRR, _dhiVW]^U_ R bVWR[_^\S\aRRA [_hc[\)bW_d^RcV]dRx hW[_S \]]Rx]d\x ]]\R_RR ]bVR_SR]^\U bVWR[_^_ST[\x ZVvRR[w. 088?. C " . Q. 03)70. 0$. Y_iZ_d\U_ . {.,. uVSd\VW\U_ t. , _UwvV[d\ . Y., h]_[\U Q. .. sWVvVUWVZV[[\V RSR^RV \d\S\bS\v[wy U\v bWR [Vv\[\iV[[\x zVWVZV[[\]^R. dhiVW]^U\ R aR[Vd\S\aR` . 088:. C $ . Q. 0>)03

PROHILAIIA TRANS.ITERII .ATERNO?HETALE A INHECJIEI HIV5SIDA N REPUBLICA .OLDOVA Tai'ia E/a!% Olga Cer!e"#hi I%rie Do!di%# Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat) 4/9J |Cicolae estemianuO S%++ar, The prophylaxy of the maternal&fetal transmission of H$,-.$/0 infection in the 1epublic of Moldova he !irst cases o! <(@#5(B/ in the =epublic o! 9oldo&a ha&e been registred in "1:3. he statistical data con!irm that the 'omen ponderation in&ol&ed in this epidemy increasesG in 0888 it constituted 0>,72, in 088? ; >>,>2, in 0883)7$,?:2. he high ponderation o! in!ected 'omen 'ith <(@ is !ollo'ed by an increased number among pregnant 'omen, then appears the danger o! the maternal)!etal transmission o! <(@#/(B5 in!ection. (n =epublic o! 9oldo&a 788 'omen in!ected 'ith <(@ ha&e been deli&ered until present. here are $0 <(@ in!ected children up to "$ years old, >0 !rom them acNuired this in!ection by &ertical 'ay. 5!ter the antiretro&iral prophylactic treatment has been administered in 'omen in pregnancy, deli&ery and post#partum, the incidence o! <(@ in!ection transmission by &ertical 'ay diminished till ",$>2. Re-%+a) +rimele cazuri de <(@# /(B5 -n =epublica 9oldo&a au !ost -nregistrate -n anul "1:3. Batele statistice constat c ponderea !emeilor implicate -n aceast epidemie este -n cretereA -n anul 0888 a constituit 0>,72, iar -n 088? ; >>,>2, iar -n 088$)7$,?:2. +onderea -nalt a !emeilor in!ectate cu <(@ atrage dup sine creterea numrului gra&idelor in!ectate i ca urmare inter&ine problema transmiterii materno)!etale a in!eciei. +,n -n prezent -n =epublica 9oldo&a au nscut 788 !emei in!ectate cu <(@. Copii in!ectai cu <(@#/(B5 pn la &,rsta de "$ ani -n republica noastr sunt $0, dintre care au achiziionat maladia pe cale &ertical >0. Odat cu introducerea tratamentului pro!ilactic antiretro&iral, administrat !emeilor -n sarcin, natere i post)partum incidena transmiterii &erticale a in!eciei <(@ s)a diminuat la ",$>2. A#)%ali)a)ea (ro$le+ei (n!ecia <(@#/(B5 reprezint o pandemie a secolului II(, cali!icat drept un cataclism mondial, un !enomen unical prin &iteza sa de rsp,ndire, pro!unzimea urmrilor i lipsa p,n astzi a unui tratament de!initi&. Be aproape trei decenii omenirea se con!runt cu pandemia global a in!eciei <(@# /(B5. 6n istorie nici o alt boal nu a mobilizat at,tea resurse economice, politice, intelectuale. .pidemia <(@#/(B5 a aprut -n c,te&a reprize -n di!erite regiuni ale lumii. /indromul imunode!icienei umane pentru prima dat a !ost depistat -n anul "1:" -n /45, c,nd Centrul pentru Control i +re&enia Eolilor (CBC) a raportat apariia ine*plicabil a pneumoniei cu %neu&o'()ti) 'arinii la cinci brbai homose*uali din Los 5ngeles i a sarcomului *a#oi la 0? de brbai homose*uali din Ce')lorH i Los 5ngeles. 5gentul etiologic a !ost izolat relati& repede, -n "1:7, de ctre Earre)/inoussi J., Cherman (.C. i 9ontagnier L. ((nstitutul +asteur din +aris) i paralel de ctre =. Gallo (/45), !iind denumit iniial < L@)7 (<uman )lymphotropic &irus tip 7). 5ctualmente acesta este &irusul imunode!icienei umane (<(@) de tip ". 6n anul "1:? la un pacient din 5!rica de @est a !ost izolat &irusul <(@ tip 0, &irusul care cauzeaz la om sindromul imunode!icienei umane dob,ndite (/(B5). 5gentul etiologic este un &irus cu o structur mor!ologic comple*, ce se caracterizeaz prin modul particular de replicare. <(@)" se clasi!ic -n trei grupe geneticeA 9, C, O. Grupul 9 (ma%oritar) regrupeaz "8 subtipuriA 5, E, C, B, ., J, G, <, (, M. La ni&el mondial domin in!ecia cu subtipul C, -n =epublica 9oldo&a ; cu subtipul 5. @irusul <(@ se caracterizeaz printr)o &ariabilitate antigenic -nalt, care atinge 782 -n decurs de $ ani. 5ceast proprietate a &irusului constitue un

moment cheie -n patogenia in!eciei <(@, deoarece contribuie la |e&itareaO de ctre &irus a aciunii anticorpilor speci!ici i a !actorilor imunitii celulare, care conduc la cronicizarea i progresarea maladiei. @ariabilitatea antigenic este i cauza posibilitilor reduse de elaborare a unui &accin e!ecti& pentu pro!ila*ia in!eciei <(@#/(B5. 5cest &irus !ace parte din !amilia Retroviri+a'eae, genul ,entiviru) i este singurul lenti&irus ce a!ecteaz omul. @irusul <(@)" este agentul in!ecios predominant, rsp,ndit -n .uropa, 5merica, 5sia i 5!ricaG <(@)0 este prezent -n special -n 5!rica de @est. +ro&eniena &irusului <(@ rm,ne o enigm, e*ist,nd multiple ipoteze. (n!ecia <(@ a e&oluat rapid de la c,te&a cazuri -n a. "1:" la >8,7 milioane de oameni -n 088:, din care "3,$ milioane sunt !emei i 0,7 milioane ) copii sub "$ ani, (raportul global <(@#/(B5 4C5(B/). Bin cauza in!eciei <(@#/(B5 -n -ntreaga lume au decedat mai mult de 0$ milioane de oameni. +rincipala cauz de mortalitate -n /45 -n grupa de &,rst 0$)>> ani o reprezint /(B5, depind accidentele, bolile cardio&asculare, cancerele, sinuciderile. /e constat o uoar scdere a numrului de noi in!ectai de la 7,8 milioane -n anul 088", la 0,3 ) -n 0883. 6ns a crescut semni!icati& pe plan mondial ponderea !emeilor in!ectate cu &irusul <(@G ctre anul 0883, %umtate din persoanele in!ectate erau !emei, iar -n 5!rica ) ?82 . 6n anul "1:$, -n /45 doar 32 din numrul de cazuri noi le re&eneau !emeilor, iar -n anul 088$ aceast &aloare a a%uns la 0?2. Jrec&ena in!eciei <(@ la gra&ide este i ea -ntr)o continu cretere, &ariind mult de la o zon geogra!ic la alta. 5st!el -n 5!rica de /ud).st ea reprezint 78)>82G Caraibe)"82G (ndia) 72G /45)8,72. 6n lume se nasc zilnic "888 de copii in!ectai de la mamele in!ectate. /e tie c -ncrctura &iral a mamei este unul din principalii !actori predicti&i pentru transmiterea &ertical. Gra&idele cu o -ncrctur &iral mai mic de "8888 copii 5=C)<(@#ml sunt considerate non)transmitoare, iar cele cu &alori peste "8888 copii 5=C)<(@#ml sunt transmitoare. /cderea -ncrcturii &irale prin administrarea preparatelor antiretro&irale a condus la micorarea considerabil a transmiterii &erticale -n rile economic dez&oltate ale lumi. +e plan mondial numrul copiilor p,n la "$ ani in!ectai cu &irusul <(@ a crescut de la ",? milioane -n anul 088" la 0,7 milioane -n 0883. /e consider c apro*imati& 738888 copii p,n la "$ ani au !ost in!ectai numai -n a. 0883. Bei epidemia a !ost pentru prima dat depistat -n /45 i imediat dup aceea -n .uropa de @est, !oarte probabil, c ea a -nceput totui -n 5!rica. rile 5!ricii subsahariene au !ost de&astate de epidemie. 5st!el, -n unele regiuni urbane ale 5!ricii Centrale i de .st o treime din populaia adult este in!ectat. Bin acest moti& "0 milioane de copii sub ": ani au rmas or!ani. Circa 7$2 din totalul de oameni noi in!ectai anual cu &irusul <(@ sunt de pe continentul a!rican. /e estimeaz c numrul de oameni in!ectai cu &irusul <(@ -n .uropa de .st i 5sia Central a crescut p,n la ",$ milioane -n a. 0883G din ei ?12 sunt ceteni ai Jederaiei =use, iar 012 ) ai 4crainei. /)a stabilit c -n $>2 din cazuri -n rile !ostei 4niuni /o&ietice &irusul <(@ a!ecteaz utilizatorii de droguri, -n ""2 ) omose*ualii i -n :2 ) persoanele implicate -n se*ul comercial. ransmiterea pe cale heterose*ual este din ce -n ce mai !rec&ent, ponderea !emeilor atinge &aloarea de >82 -n aceast regiune. 6n cele trei mari regiuni ale 4crainei, cu cea mai dens populaie (Odesa, Lie&, Cicolae&) ponderea !emeilor gra&ide in!ectate cu &irusul <(@ a a%uns la "2 ( Batele 9inisterului /ntii 4crainei). Bup datele 4C5(B/ a. 088?, -n toat lumea au !ost in!ectai cu <(@ 388888 copii, marea ma%oritate in!ectai -n sarcin, natere i post)partum. 6n rile industrializate, -n absena inter&eniilor de pre&enie riscul in!ectrii copilului de la mam se cuprinde -ntre 0$)>$2 (O9/, 088$) . Con!orm autorilor rom,ni, riscul de transmitere a in!eciei cu <(@ de la mam la !t este apreciat la "7)>82 ( Eenea .., 088"). 5utorii !rancezi indic 082 de transmitere materno) !etal -n absena terapiei pro!ilactice (Girard +, et. al., 088>). 6n !uncie de schema i preparatele utilizate riscul in!ectrii scade cu >8)$82 (Lumar =. 9. et al., 0880).

/tudiile clinice recente (=om,nia) au demonstrat c terapia cu pB@ micoreaz transmiterea &ertical a in!eciei <(@ p,n la : 2 , iar studiile !ranceze indic diminuarea riscului de in!ectare &ertical -n prezena tratamentului de pre&enie p,n la ? 2. =ata transmiterii scade p,n la ")02 dac se instituie o schem combinat de antiretro&irale (Girard +, et. al., 088>). ransmiterea <(@ de la mam la !t se realizeaz -n trei etapeA antenatal , intranatal i postnatal . 5supra transmiterii <(@)" de la mam la !t acioneaz un ir de !actori, dintre care -n prezent nu toi au primit e*plicaie. .i pot !i clasi!icai -n A &irali, materni, obstetricali, placentari , neonatali i !etali. Cile de transmitere a in!eciei <(@ sunt multiple i di&erseA ". ) se*ual ) prin contacte se*uale neprote%ate(&aginale,anale, orale), 0. ; parenteral ( prin trans!uzie de s,nge in!ectatG prin transplant de organe i esuturi de la donatori in!ectaiG prin ace, seringi, obiecte tietoare contaminate)., 7. ; &ertical ; de la mam la !t ( antenatal , intranatal, postnatal) S#o(%l ')%di%l%i 'onst -nA ". studierea transmiterii &erticale a in!eciei <(@#/(B5 sub aciunea tratamentului retro&iral pro!ilactic -n =epublica 9oldo&aG 0. determinarea !actorilor care in!lueneaz cazurile de <(@#/(B5 cu transmitere materno)!etal -n =epublica 9oldo&a. .a)erial /i +e)ode +entru realizarea scopului studiului au !ost e!ectuate analize statistice a cazurilor de sarcini cu in!ecia <(@, care s)au !inalizat cu nateri pe parcursul anilor "1:3)0883, ce au a&ut loc -n =epublica 9oldo&a, analiz,ndu)se cazurile de in!ectare a nou)nscuilor i copiilor p,n la &,rsta de "$ ani -n acelai inter&al de timp. 5u !ost studiate rezultatele naterilor (nou)nscuii in!ectai) c,nd nu s)a e!ectuat tratamentul pro!ilactic i c,nd s)a e!ectiat tratamentul antiretro&iral pro!ilactic. ratamentul s)a e!ectuat -n timpul sarcinii, naterii i post)partum, c,nd copiii au !ost la lactaie natural. Re-%l)a)ele ')%di%l%i 6ncep,nd cu primele cazuri semnalate, -n =epublica 9oldo&a din anul "1:3 p,n -n prezent, morbiditatea prin <(@ a crescut &ertiginos, a%ung,nd -n anul 0883 la ci!ra de >"7" persoane in!ectateG dintre ele 7$,?:2 (">3>) sunt !emei i ?>,702 (0?$3) sunt brbai. Cile de transmitere a in!eciei <(@# /(B5 indic pre&alena consumului de droguri ($?,?12), urmat de transmiterea heterose*ual (>","32) i transmiterea perinatal ("."72), calea nedeterminat (8,$:2), i la homose*uali (8,7?2), posttrans!uzional (8,8>2) (tab. 1). abelul " C*ile de i!:e#)are a (er'oa!elor #% HIV5SIDA 1! R0 .oldo&a ;26BA?<44A> Brogarea i#& /e*ual total <eterose*ual <omose*ual +erinatal +osttrans!uzional Cedeterminai otal Total 07>0 "3"? "38" "$ >3 0 0> >"7" 2 $?,?12 >",$72 >","32 8,7?2 ","72 8,8>2 8,$:2

6n baza datelor statistice, pri&ind cazurile in!eciei <(@#/(B5 -n =epublica 9oldo&a, se constat c ponderea !emeilor implicate -n aceast epidemie se ma%oreaz anualA -n anul 0888 a constituit 0>,72, -n 088"~03,>2, -n 0880)7","$2, -n 0887) 07,>:2, -n 088> ; >$,732, -n 088$)>8,12, -n 088?)>>,>2, -n 0883)7$,?:2. +onderea -nalt a !emeilor in!ectate cu <(@ #/(B5 atrage dup sine creterea numrului gra&idelor in!ectate i ca urmare inter&ine problema

transmiterii materno)!etale a in!eciei <(@. 5st!el !emei gra&ide au !ost depistate <(@ in!ectate -n anul 0887 ; "0, -n 088> )$0, -n 088$)3", -n 088? ; :>, -n 0883)81 (tab.2). abelul 0 Da)e ')a)i')i#e (ri&i!d i!:e#"ia HIV5SIDA #e)*"e!i R. ;26BA?<44A> A!i "1:: "113 "11: 0888 0880 0887 088> 088$ 088? 0883 otal He+ei gra&ide 8 8 8 8 8 "0 $0 3" :> :" 788 Co(ii K 27 a!i " " 7 " 0 > ? "" "> 3 $8

(ncidena i pre&alena in!eciei <(@ di!er mult de la o localitate la alta pe teritoriul =epublicii 9oldo&a. (tab.3). abelul 7 I!#ide!"a /i (re&ale!"a i!:e#"iei HIV 1! Re(%$li#a .oldo&a ;26BA?<44A>0 Da)ele #%+%la)i&e 26BA?<44A Teri)orii ad+i!i')ra)i&e CaLa 2440444 mun. Chiinu ::$ ""7,$0 mun. Eli "8"0 ?:$,?7 otal pe raioane :1> 77,?7 otal pe republic >"7" @,rsta la momentul depistrii cazurilor de <(@#/(B5 -n =epublica 9oldo&a ("1:3) 0883) este destul de &ariat, pre&alena urmrindu)se -n grupa de &,rst reproducti&, de la "$ p,n la 71 ani inclusi&, alctuind ::,1>2 din numrul total de in!ectai. Copiii in!ectai p,n la "$ ani au un procent sczut ) ",0?2 ($0 cazuri, dintre care 0 au decedat). (ncidena in!eciei <(@/(B5 dup >8 ani alctuete >8$ cazuri (1,:2). (tab. 4) abelul> VLr')a la +o+e!)%l de(i')*rii #a-%rilor HIV5 SIDA R0 .oldo&a ;26BA?<44A> VLr')* 8)" 0)$. ?)"8. "" ) ">. "$)"1. 08)01. 78)71. >8)>1. $8)$1. ?8)?1. To)al 1! Re(%$li#a .oldo&a 26BA?<44A "? 00 3 3 77: 0">: "":: 7"$ :" 1 26BA?<44A 1! M 8.7:2 8.$72 8."32 8."32 :.":2 $".112 0:.3$2 3.?02 ",1?2 8,002

Be la debutul pandemiei p,n -n prezent -n republica 9oldo&a au nscut 788 !emei, in!ectate cu <(@. Copiii in!ectai cu <(@ /(B5 p,n la "$ ani -n republica noastr au !ost $0, din ei 0 decedaiG au achiziionat maladia pe cale &ertical >0 din ei (tab.2). 6n scop de pro!ila*ie a transmiterii materno)!etale a in!eciei <(@ gra&idelor cu in!ecie simptomatic li s)a administrat tratament 5=@, -ncep,nd cu sptm,na 0: de sarcin. /chemele de tratament au !ost selectate -n con!ormitate cu datele clinice i paraclinice cu recomendrile O9/ i +rotocoalele Caionale. 6n =epublica 9oldo&a tratamentul antiretro&iral cu scop pro!ilactic a !ost iniiat -n anul 0887 con!orm +rotocoaleler O9/ pentru rile C/(, iar din 088$ au !ost elaborate i aprobate +rotocoale Caionale. /e utilizeaz urmtoarele scheme de tratament pro!ilacticA ". Eiterapia cu 5p "88 mg 7 C "$8 mg peste !iecare "0 ore de la 7? sptm,ni de sarcin p,n la natere (se reduce transmiterea &ertical la 72). 0. riterapia cu 5p "88 mg 7 C "$8 mg C@+ 088 mg peste !iecare "0 ore de la 0: sptm,ni de sarcin p,n la natere. 5ceast schem este recomandat gra&idelor cu numrul celulelor CB> < 250 celule pe mm din cauza riscului hepatoto*icitii Ce&erapinei la gra&ide. =ata de transmitere &ertical este de 7,:2. 7. riterapia cu d> >8 mg 7 C "$8 mg C@+ 088 mg peste !iecare "0 ore de la 0: de sptm,ni de sarcin p,n la natere. 5ceast schem a !ost recomandat gra&idelor cu anemie grad ((, lu,nd -n consideraie c C@+ deregleaz hematopoeza. =ata transmiterii materno)!etale s)a diminuat la 82. >. erapia cu 5p "88 mg 7 C "$8 mg CJ@ 3$8 mg (inhibitor de proteaz) peste !iecare "0 ore de la 0: sptm,ni de sarcin p,n la natere. =ata de transmitere &ertical este de ",02. /tudiile e!ectuate -n =epublica 9oldo&a au con!irmat e!icacitatea tratamentului antiretro&iral pro!ilactic prin -ncetinirea transmiterii &erticale a in!eciei <(@. 5re loc reducerea transmiterii materno)!etale a in!eciei <(@ p,n la ",$>2. ". 0. 7. >. $. Co!#l%-ii (n!ecia <(@#/(B5 -n =epublica 9oldo&a -n r,ndurile gra&idelor este -n continu cretere, precum sporete incidena acestei in!ecii la populaia de se* !eminin. Cile de transmitere prioritare a in!eciei <(@ # /(B5 -n =epublica 9oldo&a rm,n a !i consumul de droguri ($?,?12), urmat de calea heterose*ual (>","32). =ata de transmitere &ertical a in!eciei <(@#/(B5 de la mam la !t este -n continu descretere (dac -n anul 0887 se in!ecta !iecare al 7)lea nou)nscut, de la mam in!ectat,atunci -n anul 0883 ) are loc -n :,?>2 cazuri). (ncidena transmiterii &erticale a in!eciei <(@ diminueaz odat cu administrarea tratamentului antiretro&iral gra&idelor, rata de transmitere s)a micorat p,n la ",$>2. 6n =. 9oldo&a transmiterea in!eciei <(@ de la mam la !t i pro!ila*ia ei reprezint una din strategiile prioritare ale statului, e!ectu-ndu)se tratamentul antiretro&iral gratuit.

Bi$liogra:ie ". 5brahams .., Fiener M., 9aternal health !actors and early pediatric antiretro&iral therapy in!luence the rate o! <(@ " disease progression in children., 5(B/., 0887 0. Eenea .. i aut., 9anul pentru -ngri%irea !emeii gra&ide <(@ poziti&e, Eucureti, 0880. 7. Eenea .. i aut., Ghid terapeutic -n in!ecia <(@, Eucureti, 088". >. Jriptu @, =usu G, ru 9., (n!ecia <(@ i /(B5 cu transmitere materno)!etal, 088> $. Gheoghi }., Euletin in!ormati& pri&ind situaia epidemic -n in!ecia <(@, realizarea programului naional de pro!ila*ie i control al in!eciei <(@# /(B5 i in!eciilor cu transmitere se*ual pe anii 0883)08"8, Chiinu, 088:. ?. Girard +, et.al., /(B5, 088> 3. Lumar =. 9. et al., (mpact o! maternal <(@)5 in!ection on peri)natal outcome, 0880

:. Luca L., 5utore!erat A ransmiterea materno)!etal a in!eciei <(@ #/(B5 i tratamentul pro!ilactic, Chiinu, 0883. 1. +,ntea @, /p,nu C, Luca L., =ecomandri metodeceA ransmiterea materno)!etal a in!eciei <(@ #/(B5 i tratamentul pro!ilactic, Chiinu, 0883. "8. =aportul global <(@#/(B5 (4C5(B/), 088:

EHECTE DE.OGRAHICE ALE PROCESULUI DE .BTRNNIRE A POPULAJIEI Gheorghe Paladi L%d+ila T*%)% Dori!a Darii Catedra de Obstetric i Ginecologie (rezideniat) 4/9J |Cicolae estemianuO S%++ar, The demographic effects of the population ageing process his study re!lects the e&oluti&e processes situation o! the demographic changes in a global conte*t, including the =epublic o! 9oldo&a. here are presented the results o! the republican population prognosis until 08$8, the ageing changes that 'ill taHe place during this period, the e&olution o! the population ageing processes. he e&olution o! the demographic population prognosis in the !irst hal! o! the II( st century, elaborated by the 5cademy o! /cience, denotes that the population number in the =epublic o! 9oldo&a 'ill be in a continuous decrease. (! the natality 'ill stay at the actual le&el the e!!ecti&e county population can decrease 'ith a million o! inhabitants, by 08$8 maHing up 0.$:8.:00. (! in "118 the natality rate !ormed "3,3D, then by 088: it reduced to "8,1D. /tarting 'ith "111, the natality le&el is less then the mortality one, situation that determines a negati&e natural spore o! )8,3 in "111 and )",> in 0883. /imultaneous 'ill ele&ate the number o! persons o&er ?8 years old, in 08$8 reaching 782. Re-%+a) 6n aceast lucrare este re!lectat situaia proceselor e&oluti&e a schimbrilor demogra!ice -n conte*t global, inclusi& -n =epublica 9oldo&a. /unt prezentate rezultatele prognozei populaiei republicii p,n -n anul 08$8, schimbrile &,rstnice ce &or a&ea loc -n aceast perioad de timp, e&oluia proceselor de -mbtr,nire a populaiei. +rognoza demogra!ic a e&oluiei populaiei -n prima %umtate a sec. II(, e!ectuat de 5cademia de }tiin, demonstreaz c numrul populaiei =epublicii 9oldo&a &a !i -n scdere continu. Bac natalitatea &a rm,ne la ni&elul actual e!ecti&ul populaiei rii poate s se micoreze cu un milion de locuitori, constituind ctre anul 08$8 circa 0.$:8.:00. Bac -n anul "118 rata natalitii constituia "3,3D, atunci ctre anul 088: ea s)a redus "8,1D. 6ncep,nd cu anul "111, ni&elul natalitii este mai sczut dec,t cel al mortalitii, situaie ce a determinat un spor natural negati& de )8,3 -n "111 i de )",> -n 0883. +aralel cu aceasta &a crete numrul persoanelor &,rstnice de peste ?8 ani ponderea crora ctre anul 08$8 &a !i de 782. Bez&oltarea socio)economic durabil -n orice ar depinde, -n mare msur, de e!icacitatea !ormrii i utilizrii potenialului uman. +rocesele demogra!ice ; reproducerea populaiei, e&oluia natalitii, !ertilitii i mortalitii, structura pe &-rste i se*e, procesele migraionale se gsesc -ntr)o dependen reciproc cu dez&oltarea societii umane. Bez&oltarea economic a lumii contemporane pe parcursul sec. II i -nceputul sec. II( se caracterizeaz prin intensi!icarea i creterea ritmurilor de dez&oltare -n baza noilor tehnologii, ca rezultat al progresului tiini!ic.

5stzi, acest proces este -nsoit de trans!ormri eseniale -n e&oluia demogra!ic a statelor lumii, mani!est-ndu)se prin modi!icarea comportamentului reproducti&, scderea natalitii, !ertilitii, tendine clare de -mbtr,nire a populaiei. +opulaia lumii a atins ci!ra de ?,3 miliarde de locuitori, cu ponderi di!ereniate pe continente, ri, regiuniA 5sia cu ?8,$2 din totalul mondial, 5!rica ; ">2,.uropa ; ""2, 5merica Latin ; 12, 5merica de Cord ; $2, Oceania i 5ustralia ; 8,$2. .*ist 7 !ore ma%ore care determin situaia demogra!icA rata natalitii i !ertilitii, rata mortalitii i procesele migraionale. Catalitatea populaiei este !enomenul demogra!ic !undamental care ser&ete drept baz -n e&oluia celorlalte !enomene demogra!ice i sociale cu multiple in!luene asupra acestora. .uropa, ca regiune mare a errei, se caracterizeaz prin particulariti deosebite -n e&oluia demogra!ic. .a prima a cunoscut implicaiile migraiei, a sporului natural negati&, -mbtr-nirei populaiei i a altor !enomene demogra!ice negati&e. Biminuarea ratei brute de natalitate, declanat la -nceputul anilor 38 a sec. II, continu p-n -n prezent, !iind cea mai mic din toate continentele lumii ("8,> nou)nscui la "888 populaie). .uropa se caracterizeaz printr)o !ertilitate sczut, care este sub ni&elul -nlocuirii simple a populaiei, ",$ copii #!emeie, necesitatea creia este de 0," copii #!emeie de &-rst !ertil. .uropa se -nscrie printre rile lumii cu o speran de &ia la natere destul de mare (3$ de ani). otodat, populaia ei se caracterizeaz prin cel mai mic cuantum al populaiei -n &-rst de 8)"$ ani (082) i cel mai mare -n &-rst de peste ?8 ani (">2), ceea ce con!irm prezena clar a tendinelor de -mbtr-nire demogra!ic a populaiei. 6n ce pri&ete =epublica 9oldo&a, ea se -nscrie -ntre statele din .uropa cu o rat mic a natalitii ("8,$D), ca Germania ; :,>D, Lituania ; :,1D - 4craina ;1,8D etc. Caracteristic pentru e&oluia ratei natalitii populaiei =epublicii 9oldo&a sunt ritmurile !oarte -nalte de reducere a natalitii comparati& cu e&oluia acestui indicator -n statele din .uropa. Be e*emplu, dac considerm c -nceputul scderii natalitii -n Jrana ine de -nceputul sec. I(I, apoi se poate de constatat, c o scdere de 0 ori s)a -nregistrat pe parcursul unui secol i %umtate ("?$ ani) (fig.1).
30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 28 22

19,5 13,2 11

Figura 1. .&oluia ratei natalitii -n Jrana (":88)0883) 6n =epublica 9oldo&a e&oluia acestui indicator a a&ut un caracter dramatic. 6n anii "1$8 =epublica 9oldo&a se caracteriza prin cea mai -nalt rat a natalitii 7:,1D -n tot spaiul e*)4=// i .uropa. +e parcurs de doar dou decenii ("1$8)"138) rata natalitii a sczut de dou ori (de la 7:,1 la "1,$D), iar ctre anul 0883 acest indicator a constituit "8,$D . 5st!el, putem concluziona c pe parcurs de ?: de ani rata natalitii populaiei a sczut de 7,3 ori. 5ceasta -nseamn c ritmurile de reducere ale natalitii -n =epublica 9oldo&a au !ost de ? ori mai -nalte dec,t -n Jrana.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

38,9 29,3

19,4

19,4 17,7 10,2 10,5

Figura. 2. .&oluia natalitii populaiei =epublicii 9oldo&a ("1$8)0883) rebuie de subliniat !aptul c |nu scderea -n sine a numrului populaiei este e&oluia cea mai -ngri%ortoare, ci !aptul c acestei e&oluii i se asociaz o degradare continu a structurii pe &-rste. 5pare pericolul dezechilibrului demogra!ic gra& a rii, care determin destabilizri economice i sociale gra&e. (mbtr-nirea populaiei reprezint un !enomen global ire&ersibil, legat -n mod direct de aspectele cotidiene ale &ieii umane i &izeaz problemele de care depinde prosperitatea economic, in&estiiile i cheltuielile, piaa !orelor de munc sitemele de sntate, -n&m-nt, impozitarea i trans!erul proprietii altei generaii. 5cest proces in!lueneaz i asupra structurii morbiditii, a ratei mortalitii populaiei, componenei !amiilor, condiiilor de &ia. Creterea ponderii oamenilor &-rstnici este -nsoit de micorarea ponderii persoanelor tinere. Ctre anul 08$8 numrul &-rstnicilor -n lume, pentru prima dat &a depi numrul persoanelor tinere.

Figura 3. +iramidele demogra!ice ale populaiei lumii i europei 6n anul "1$8, ponderea persoanelor &-rstnice pe plan mondial era de :2, -n anul 088: ; "72, iar -n anul 08$8 ; &a !i de 002. +opulaia &-rstnic -n !iecare an crete cu 02. Ctre anul 08$8 numrul &,rstnicilor &a !i de 0 miliarde, aproape "#7 din toat populaia lumii.

5stzi !iecare a 1)a persoan are o &-rst de peste ?8 de ani. /e estimeaz ctre anul 08$8, !iecare a $)a persoan i ctre anul 0"$8 ; !iecare a 7)a persoan &a a&ea &-rsta de peste ?8 de ani. Con!orm datelor recensmintelor populaiei, -n =epublica 9oldo&a -n anul 088> !a de anul "1$1, ponderea persoanelor cu &-rsta de ?8 de ani i peste a sporit de la 3,32 la "7,32 i a diminuat considerabil proporia persoanelor tinere de 8)"> ani, de la 77,>2 la "1,02. 6n aceeai perioad greutatea speci!ic a populaiei adulte de "$)$1 de ani a e&oluat de la $:,12 la ??,72. 6mbtr-nirea demogra!ic prezint importante particulariti -n ceea ce pri&ete ni&elul de &ia -n di!erite zone economico)geogra!ice. 6n ansamblu , structura populaiei =epublicii 9oldo&a este a!ectat de procesul de -mbtr-nire demogra!ic -n ma%oritatea raioanelor . +otri&it datelor recensm-ntului din anul 088>, &alori !oarte ridicate ale indicilor de -mbtr-nire s)au -nregistrat -n raioanele de nord ale republiciiA Bondueni (0>,12), Ericeni (00,12), .dine (00,$2), Brochia (0",32), =-cani (0",:2) i Ocnia(0",l2). Cauza principal a -mbtr-nirii populaiei este scderea drastic a natalitii, -n special dup anii "118. Bac -n anul "118 rata natalitii constituia "3,3D, atunci ctre anul 088: ea s)a redus "8,1D. 6ncep-nd cu anul "111, ni&elul natalitii este mai sczut dec-t cel al mortalitii, situaie ce a determinat un spor natural negati& de )8,3 -n "111 i de )",> -n 0883.

Figura 4. =ata natalitii -n raport cu cea a mortalitii, =. 9oldo&a. /cderea mortalitii i ca rezultat creterea duratei medii de &ia a a&ut un rol secundar -n constituirea procesului de -mbtr-nire demogra!ic a populaiei =epublicii 9oldo&a. 6ncep-nd cu anul "118 se -nregistreaz o cretere continu a ratei mortalitii, care s)a stabilit la ni&elul de "0,8D. 6n anii tranziiei la economia de pia mortalitatea a crescut, -ndeosebi la populaia acti& -n &-rst de "$)$1 de ani. 6n ceea ce pri&ete mortalitatea -n termenii speranei de &ia la natere, datele statistice e&ideniaz c &alorile acestui indicator -n =epublica 9oldo&a -n anii "1$:)088: s)au modi!icat la se*ul !eminin ;de la ?1,: ani p-n la 37,? ani, iar la se*ul masculin -n aceeai perioad s)a constatat o stagnare a acestui indicator ceea ce se e*plic prin creterea mortalitii masculine -n grupa de &,rst apt de munc, -n perioada dup anii 18. Bac -n anul "1$:, di!erena speranei de &iaa la natere -n !uncie de se* era de >,0 ani -n !a&oarea se*ului !eminin, -n anul 088: aceasta a crescut semni!icati& pina la :,8 ani. O mani!estare important a procesului de -mbtr-nire demogra!ic a populaiei este !enomenul fe&ini!$rii acestui proces de -mbtr-nire, cu alte cu&inte, ma%orarea numrului !emeilor -n populaia de &-rsta a treia.

+rognoza demogra!ic a e&oluiei populaiei =epublicii 9oldo&a -n prima %umtate a sec. II(, e!ectuat de 5cademia de }tiin, demonstreaz c numrul populaiei =epublicii 9oldo&a &a !i -n scdere continu. Bac natalitatea &a rm-ne la ni&elul actual e!ecti&ul populaiei rii poate s se micoreze cu un milion de locuitori, constituind ctre anul 08$8 circa 0.$:8.:00. abelul " Prog!o-a de+ogra:i#* a (o(%la"iei Re(%$li#ii .oldo&a
Ra)a )o)al* de :er)ili)a)e /cenariu ",7 ;",$ ( /cenariu ",?)",: (( /cenariu ",:)0," ((( <44A <422 <428 <4<2 <4<8 <4=2 <4=8 <432 <438 <472

7$:$$07 7$$3?$: 7$":3>? 7>$":1" 77$8$8> 7000773 783$$:0 01":078 03$018: 0$:8:00 7$:$$07 7$?>$0? 7$7:1?3 7>:13$> 7>8:>1? 778731> 7":?"7: 78?>7:3 01>8801 0:"0:>" 7$:$$07 7$?1?33 7$$>"70 7$":"$" 7>$087$ 77?$0?7 7038>1> 7"33?": 78:3>3" 011:137

/e &a modi!ica semni!icati& raportul -ntre trei grupuri mari de &-rts (copii, aduli i &-rstnici), ponderea persoanelor -n etate a%ung-nd la o &aloare de 78 la sut -n structura general a populaiei, totodat se &a reduce drastic ponderea copiilor -n structura populaiei, p-n la "0,:2. =educerea numrului de !emei de &-rst !ertil &a determina e&oluia ratei natalitii i a numrului de copii nscui -n perioada de prognozare. Con!orm proieciei de tip pesimist (scenariul () dup anul 08"? se &a -ncepe reducerea drastic a natalitii, a%ung-nd -n anul 080? la &aloarea de 01,? mii de nscui &ii, iar ctre anul 08$" la 08,? mii, ceea ce este aproape de ",$ ori mai puin, dec-t -n anul 0883. abelul 0 Prog!o-a !a)ali)*"ii (o(%la"iei Re(%$li#ii .oldo&a Ra)a )o)al* <44A <422 <428 <4<2 <4<8 <4=2 <4=8 <432 <438 <472 de :er)ili)a)e /cenariu ( /cenariu (( /cenariu ((( ",7 ;",$ ",?)",: ",:)0," 73,1 7:,1 7:,$ 7>,$ 01,? 73,1 >8,0 >",0 7:,8 77,3 73,1 >",0 >7,0 >8,8 7?,3 0?,7 7"," 7>,3 0>,1 78,: 7$,$ 07,1 7",0 73," 00,$ 78,1 73,1 08,? 01,1 73,1

9a%orarea sarcinii economice se &a instala !erm dup anul 08"?, |!ora motric !iind creterea continu a populaiei &-rstnice, pro&enite din generaiile numeroase, nscute -n perioada anilor "1$8)"1?8. .!ectele -mbtr-nirii populaiei sunt multiple i comple*e i se mani!est practic -n toate s!erele &ieii socialeA sistemul de ocrotire a sntii, asigurare social i !ora de munc. (slaid ?) O mare -ngri%orare pro&oac problema asigurrii stabilitii !ondurilor de pensionare i creterea cheltuielilor pentru !ormare a acestora. 6n condiiile -mbtr-nirii populaiei ponderea populaiei de &-rst apt de munc ine&itabil se micoreaz i are loc -mbtr-nirea a -nsi !orei de munc. Odat cu declinul ratelor !ertilitii i cu creterea speranei de &ia la natere, cheltuielile pentru pensii &a trebui s creasc, ceea ce prezint o pro&ocare imens pentru

sistem de asigurri sociale. otodat trebuie s menionm, c -n =epublica 9oldo&a &-rst de pensionare comparati& cu rile economic dez&oltate este cu mult mai sczut. .galizarea &-rstei de pensionare la brbai i !emei poate !i una din msurile care &a contribui pentru reducerea cheltuielilor sociale, precum i poate !i o msur care &a stimula participarea la !ora de munc. +robabil c cu timpul &a trebui de mrit cenzul de pensionare, treptat, -n mod di!ereniat, sau poate chiar &-rsta de pensionare s aib un caracter de recomandare. 6n &iitor reducerea natalitii &a micora presiunea tinerilor asupra locurilor de munc ale &-rstnicilor. +ersoanele -n etate &or !i ne&oite s lucreze, dat !iind !aptul c numrul lor semni!icati& nu &a permite tinerilor cu ponderea relati& mic -n structura populaiei s le -ntrein. 6n acest conte*t trebuie s menionm c -n prezent e*ist -nc multe obstacole -n ceea ce pri&ete ma%orarea &-rstei de pensionare, -n primul r-nd starea de sntate a populaiei, &alorile sczute ale speranei de &ia la natere. 6mbtr-nirea populaiei &a e*ercita o in!luen semni!icati& asupra sistemului de ocrotire a sntii, condiionat de creterea morbiditii prin boli cronice, precum i a numrului persoanelor cu dizabiliti (&-rstnicii mai mult sunt supui riscului de in&aliditate, dec-t persoanele tinere) ceea ce &a necesita restructurarea ser&iciilor o!erite populaiei, lrgirea ser&iciilor gerontologice, de reabilitare i tratament paliati&. /tructura populaiei dup &,rst are implicaii multilaterale asupra dez&oltrii sistemului educaional al statului. =educerea numrului de copii de &,rst precolar, colar, gimnazial, liceal i uni&ersitar &a determina micorarea necesitilor sistemului educaional i e!ecti&ului cadrelor pedagogice. 6n acest conte*t elaborarea unei strategii naionale -n domeniul populaiei prezint un imperati& al timpului. +roblema)cheie a politicii demogra!ice const -n creterea natalitii. 5t,t declinul demogra!ic c,t i deteriorarea structurii pe &,rste -i au originea principal -n scderea natalitii. .ste cert !aptul c !r o redresare a !ertilitii !eminine natalitatea &a scdea dramatic. 5stzi nu putem nega rolul e&oluiei procesului migraional. /cderea !lu*ului migraional ar putea ameliora situaia -n ce pri&ete mrirea numrului !emeilor de &,rst !ertil i prin urmare numrul copiilor nscui. Jr rezol&area acestei probleme nu &a putea !i e&itat depopularea rii. Bi$liogra:ie ". [^\[\U .., Y\WR]\U {.., PR[_ZRd_ [_]VSV[R` \]]RR U II( UVdV R bWR\WR^V^w vVZ\aW_fRcV]d\x b\SR^RdRO, u\]dU_ ,088?. 0. Eernaz .., =ichards (., 9ila G., (ndicatorii statistici, generaliti., Eucureti, 0888. 7. SR_W\U {.{., VZ\aW_fRcV]d_` b\SR^Rd_ \]]RRA \^ W_ZwiSV[Rx d vVx]^UR. tt., 088: >. Jrance 9esl., 9ortality in Central and .astern .uropeOA long)term trends and recent upturns, Bemographic =esearch, /pecial Collection, 088>. $. Jrance 9esl., Li!e e*pectancyA a !emale ad&antage under threat K +opulation /ocieties, 088$, nr >80, p ")>. ?. Jerring B., Ealducci E., et al., Li!e satis!action in order people in si* .uropean countriesA !indings !rom the .uropean /tudy on 5dult Fell)Eeing,O.uropean Mournal o! 5geingO, &ol ", 088>, p "$)0$. 3. Ghiu @., Beclinul demogra!ic i &iitorul =om,niei. Eucureti, 0883, 37p. :. <aupt 5., Lane . ., +opulaiaA Bi!iniii i indicatori. raducere i adaptare dup |+opulation handbooHO) +opulations re!erence Eureau, Fashington.Eucureti 088?. 1. (mpactul migraiei populaiei asupra situaiei demogra!ice din =epublica 9oldo&a, Chiinu, 088?. "8. Linsella L., +hillips =.B., Global 5gingA he Challenge o! /uccess, +opulation Eulletin, &ol. ?8, 088$. "". +aladi Gh., 9atei C., Gagauy O., Caunenco (., rans!ormri demogra!ice, &iaa !amilial i sntatea populaiei. Chiinu, 0883.

"0. +aladi Gh., intiuc B., +enina O., +rocesul de -mbtr,nire demogra!ic a populaiei =epublicii 9oldo&a , Euletinul 5}9, }tiine 9edicale., 0883. "7. Gguz O., 5specte socio)demogra!ice ale naterilor e*tracon%ugale, -n materialele con!erinei practico)tiini!ice., /C9 nr ", Chiinu, 088", p 7:)>7. ">. Gguz O., +roblemele persoanelor &,rstnice -n societatea tranziti&, =e&ista |.conomie i /ociologieO, 0883, p "7: ) ">3 "$. G-lc E., Jemeile dup ?8 aniA aspecte demogra!ice, sociale i medicale, 5utore!erat la teza de doctor -n medicin, 088?. "?. 9atei C., 9atei 5., +articularitile actuale ale e&oluiei populaiei -n =epublica 9oldo&a. 9aterialele simpozionului internaional P+robleme demogra!ice ale populaiei -n conte*tul integrrii europeneO, 088>, Chiinu, p "8)"$. "3. 9atei C., +robleme metodologice ale prognozei demogra!ice, Chiinu,0880. ":. 9aier <., Llumb +.L., /ocial participation and sur&i&al at older agesA is the e!!ect dri&en by acti&ity content or conte*t K .uropean Mournal o! 5geing, &ol 0, 088$. "1. 9ihlescu (., /ociologie General, .ditura +olirom, (ai, 0887. 08. =otaru ., Bemogra!ia i sociologia populaiei, Jenomene demogra!ice, Eucureti, 0887. 0". Lleigel 9., pimprich B., +redictors o! cogniti&e complaints in older adultsA a mi*ture regression approach, .uropean Mournal o! 5geing, &ol 0, 088$. 00. /tenzelius L., Festergren 5.,+atterns o! health complaints among people 3$ in relation to Nuality o! li!e and need o! help, Mournal P5rchi&es o! Gerontology and GeriatricsO, Cr >8, 088$. 07. {_[vV]dWRd e., VZ\aW_fRcV]dRx _[_SR, u\]dU_, 088$. 0>. {Ri[VU]dRx . r., _]VSV[RV \]]RR 0887)088>, u\]dU_., P_hd_O., 088?.

ASPECTE OBSTETRICALE ALE .ORTALITJII PERINATALE LA COPIII NSCUJI CU .ASA SUB 2444 G Gh0Paladi U0Ta$%i#a I%0Do!di%# A0 Bogda! Catedra Obstetric i Ginecologie (rezideniat) S%++ar, 3bstetrical aspects of perinatal mortality in +444 g and less birth weight children he prematurity continues to maintain a high le&el o! perinatal mortality and morbidity in =epublic o! 9oldo&a, especially a!ter including o! $88 g and "888 g 'eigh birth ne'borns in perinatal indicators. he aim o! this study 'as to e&aluate the obstetrical aspects o! perinatal morbidity in these children. (n this study an insu!!icient antenatal management o! pregnant 'omen 'ith premature child 'as determinate, especially in complicated obstetrical anamnesis (spontaneous abortions, premature births). he high rate o! neonatal precoce mortality (3">2 8) in e*tremely lo' birth 'eight children 'as appreciated in !irst >: hours o! li&e. he most important risH !actor o! neonatal mortality is birth 'eight, e&ery day o! li!e enlarging the premature sur&i&al. Re-%+a) +rematuritatea continu s menin un ni&el -nalt al mortalitii i morbiditii perinatale -n =epublica 9oldo&a, -n special dup includerea nscuilor cu masa -ntre $88 i "888 g -n indicatorii perinatali. /copul acestui studiu a !ost e&aluarea aspectelor obstetricale ale mortalitii perinatale la copiii nscui cu masa -ntre $88 i 111 g. 6n cadrul studiului s)a obser&at o conduit antenatal insu!icient a gra&idelor care au nscut prematur, -n special a celor cu anamnez obstetrical agra&at prin pierderi reproducti&e anterioare (a&orturi spontane, nateri premature). @om remarca ni&elul net ma%or al mortalitii

neonatale precoce (3">D) printre nou)nscuii cu masa e*trem de mic la natere, ma%oritatea cazurilor de deces !iind -nregistrate -n primele >: ore de &ia. Brept urmare, cel mai important !actor de risc al mortalitii neonatale -l putem considera masa la natere, !iecare zi de &ia intrauterin mrind ansele prematurului la supra&ieuire. A#)%ali)a)e 5ctualitatea persistent a problemei prematuritii este determinat de consecinele acesteia asupra ni&elului morbiditii i mortalitii perinatale. Batorit multiplelor riscuri pe care le comport, prematuritatea in!lueneaz mult dinamica indicatorilor demogra!ici, ocup,nd al doilea loc printre cauzele ma%ore ale mortalitii neonatale. 5st!el, con!orm datelor literaturii de specialitate, naterea prematur este responsabil de apro*imati& $82 din mortalitatea perinatal, 38):82 din mortalitatea neonatal precoce i peste "#7 din mortalitatea in!antil. 6n po!ida progresului tehnico)tiini!ic din obstetric i perinatologie, ni&elul prematuritii nu a sczut pe parcursul ultimelor decenii, !iind -n medie de "82, &ariind -n di!erite ri i regiuni ale lumii de la 0,$ la 782. 5st!el, -n unele ri industrial dez&oltate (rile scandina&e, Coua peeland) indicii sunt !oarte %oi ; 0)$2, -n altele (/45, 9area Eritanie, Jrana, Eelgia .a.) incidena naterii premature &ariaz -ntre ? i "82, iar -n rile subdez&oltate (de e*. (ndia) atinge 782. Con!orm unor date recente, circa ",$2 nateri sur&in -nainte de 70 sptm,ni, 8,$2 ) p,n la 0: sptm,ni, anume acestor categorii de copii prematuri re&enindu)le cota ma%or a pierderilor perinatale. 6ncep,nd cu anul 088: -n statistica perinatal a =epublicii 9oldo&a au !ost inclui prematurii nscui cu masa cuprins -ntre $88 i 111g, deci cei nscui p,n la termenul gestaional de 0: sptm,ni, !apt ce a dus la mrirea indicelui mortalitii perinatale generale. =iscurile sporite ale mortalitii printre prematurii nscui cu mas !oarte mic sunt binecunoscute, la !el ca i costurile considerabile ale -ngri%irii lor. S#o(%l ')%di%l%i a !ost e&aluarea aspectelor obstetricale ale mortalitii perinatale la copiii nscui cu masa -ntre $88 i 111 g. .a)eriale /i +e)ode 6n studiu au !ost incluse 71 cazuri de nateri premature la termene sub 0: sptm,ni, dintre care 0 ; cu duple*, aadar !iind nscui >" copii cu masa -ntre $88 i 111 g, care au !ost internate la natere -n seciile obstetricale ale (9/+ /C9)" -n anul 088:. 5u !ost analizate !iele obstetricale i ale nou)nscuilor cu e&aluarea datelor generale (&,rsta, paritatea, statutul social, pro!esia), datelor anamnesticului obstetrical)ginecologic, particularitilor e&oluiei sarcinii i naterii actuale i rezultatelor perinatale. Re-%l)a)e /i di'#%"ii =epartizarea cazurilor con!orm &,rstei mamei a e&ideniat c "7 (77,772) !emei a&eau -ntre "1 i 0> ani, "" (0:,0"2) ; -ntre 0$ i 01 ani, : (08,$02) paciente ; -ntre 78 i 7> ani, ? ("$,7:2) a&eau peste 7$ ani i doar " (0,$?2) ; era mai t,nr de ": ani. .&aluarea ocupaiei pro!esionale a !emeilor incluse -n studiu a denotat c ma%oritatea !emeilor (01 sau 3>,7$2) nu erau anga%ate -n c,mpul muncii, 3 ("3,1>2) erau intelectuale (contabile, studii pedagogice, cercettor tiini!ic etc.), restul 7 (3,3"2) !emei ; a&eau lucru !izic. +imipare erau 0#7 din !emei (0> sau ?",$72), !iecare a doua a&,nd -n anamnez cel puin o sarcin. 9ultipare erau "$ (7:,>?2) !emei. Be menionat c "" gra&ide (0:,02) au a&ut cel puin " natere prematur sau " a&ort spontan tardi& -n anamnez. 5cest !actor indic necesitatea in&estigrii mai minuioase i unei reabilitri mai adec&ate a !unciei reproducti&e la !emeile care au suportat o -ntrerupere spontan a sarcinii -n termene a&ansate. Cstorite erau 01 (3>,7$2) paciente, necstorite sau celibatare ; "8 (0$,?>2) !emei. Be menionat c : (08,$2) !emei nu s)au a!lat la e&iden la sectorul primar, iar 1 din cele care s)au a!lat sub supra&egherea medicilor de !amilie s)au adresat la medic tardi&, dup "0

sptm,ni de gestaie, ceea ce denot lacune &dite -n conduita antenatal a acestor gra&ide care, posibil, au cauzat naterea prematur. =epartizarea cazurilor con!orm &,rstei gestaionale c,nd a sur&enit naterea a rele&at urmtorul tablou (fig. 1)
21%

26% 22-24 spt. 25-26 spt. 53% 27-28 spt.

Figura1. =epartizara cazurilor incluse -n studiu con!orm termenului de gestaie Conduita naterii premature prezent,nd contro&erse p,n -n prezent, -n special modalitatea optim de realizare a ei (per &ias naturalis sau operaie cezarian), am considerat important aprecierea prezentaiei !tului. 5st!el, am stabilit c incidena prezentaiei pel&iene a !tului este de c,te&a ori mai mare -n caz de natere prematur, comparati& cu populaia (circa 72), consituind -n studiul nostru 0>,>2 ("8 cazuri). =ata operaiei cezariene -n cadrul studiului nostru a !ost de "8,0$2, sau > cazuri din 71, indicaiile !iind cele de urgen ma%orA -n 0 cazuri ; preeclampsie se&er, " caz ; decolarea prematur a placentei normal inserate i " caz de uter cicatriceal. 6n urma operaiei cezariene a rezultat naterea a > !ei cu masa cuprins -ntre 3$8 i 118 g, 0 !iind nscui mori, iar 0 ; &ii (cu masa 118 i :$8 g), care apoi au !ost e*ternai la domiciliu peste ?7 zile. =uperea prematur a pungii amniotice este unul din cele mai caracteristice debuturi ale unei nateri premature. 6n cadrul studiului nostru ea a !ost -nregistrat -n 78 (3?,12) cazuri, durata perioadei alichidiene &ariind -ntre 73 i ""8 ore, mai !rec&ent !iind de >0)30 ore. Bar, !iind cunoscut !aptul c unul din cele mai importante elemente ale tacticii de conduit a naterii este starea intrauterin a !tului, am repartizat cazurile con!orm acestui criteriu i am stabilit c -n 08 cazuri (>:,3:2) a !ost diagnosticat moartea antenatal a !tului, -n 0" cazuri nsc,ndu)se !ei &ii. 5nume -n acest grup i &om analiza tactica de conduit a naterii i rolul ei asupra rezultatelor perinatale. 5adar, per &ias naturalis au !ost realizate "1 nateri, prin operaie cezarian ; 0, indicaiile, dup cum am menionat anterior, au !ost cele de urgen (preeclampsie se&er). 9asa !eilor nscui &ii a &ariat -ntre $88 i 118g, constituind -n medie 33?,7 g. Lu,nd -n considerare acel !apt c masa !tului la natere este una din cele mai importante condiii de supra&ieuire a !tului cu mas e*trem de mic, am analizat rezultatele neonatale -n raport de acest criteriu. 6n cadrul studiului nostru au !ost -nregistrate "$ cazuri de mortalitate neonatal precoce (3">,7D) printre nou)nscuii cu masa sub "888 g, la domiciliu !iind e*ternai doar ? copii din cei 0" nscui &ii, rata celor care au supra&ieuit constituind 0:,$32. 5naliz,nd masa !eilor -n !uncie de rezultatele neonatale, am constatat c masa nou) nscuilor care au supra&ieuit a constituit -n medie 10$,? g, deci -n toate cazurile a depit :$8 g, a celor decedai ; 3"?,? g, !iind cuprins -ntre $$8 i 108 g, ma%oritatea a&,nd masa sub :88 g la natere.

Co!#l%-ii ". +rogresul tehnico)tiini!ic din obstetric, dei nu a reuit s reduc incidena prematuritii, a contribuit la o ameliorare considerabil a indicilor mortalitii i morbiditii printre prematuri. 0. 6n cadrul studiului s)a obser&at o conduit antenatal insu!icient a gra&idelor care au nscut prematur, -n special a celor cu anamnez obstetrical agra&at prin pierderi reproducti&e anterioare (a&orturi spontane, nateri premature). 7. =ezultatele studiului au e&ideniat o pondere -nalt a mortalitii antenatale (>1,32) care, de !apt, este similar cu acelai indice -n naterile la termen. >. 5trage atenia ni&elul net ma%or al mortalitii neonatale precoce (3">D) printre nou) nscuii cu masa e*trem de mic la natere, ma%oritatea cazurilor !iind -nregistrate -n primele >: ore de &ia. $. Cel mai important !actor de risc al mortalitii neonatale -l putem considera masa la natere, !iecare zi de &ia intrauterin mrind ansele prematurului la supra&ieuire. Bi$liogra:ie ". Eaud O., pupan @., Lacaze)9asmonteil ., 5udibert J., /ho%aei ., hebaud E., @ille l. he relationships bet'een antenatal management, the cause o! deli&ery and neonatal outcome in a large cohort o! &ery preterm singleton in!ants. Er.M.Obstet.Gynecol., 0888, "83A :33)::> 0. Eibby .., /te'art 5. he epidemiology o! preterm birth. Ceuro..ndocrinol.Lett., 088>, 0$A >7)>3 7. Cro'ley p. +rophylactic corticosteroids !or preterm birth. Batabase o! systematic re&ie's. he Cochraine Library, issue ", 088" >. Bri!e M., 9ago'an E. Clinical obstetrics and gynecology. /aunders, pp. 01")>3", 088> $. LrymHo <., Eashiri 5., /molin 5., /cheiner .., Ear)Ba&id M. .t al. =isH !actors !or recurrent preterm deli&ery. .ur.M.Obstet.Gynecol.=eprod.Eiol., 088>, ""7 (0)A "?8)"?7 ?. 9aupin =. Lyman =., Jatsis M et al. Characteristics o! 'omen 'ho deli&er 'ith no prenatal care. M. 9atern.Jetal.Ceonatal.9ed., 088>, "? (")A >$)$8 3. /upliment la Ghidul C Caional de +erinatologie. +rotocoale de -ngri%ire i tratament -n obstetric i neonatologie (destinat medicilor obstetricieni, neonatologi i medicilor de !amilie). @ol. 7, Chiinu, 0883

HOLOSIREA A.NIOINHUCIEI TRANSABDO.INALE N CAC DE RUPERE PRE.ATUR A .E.BRANELOR PRETER.EN Gheorghe Paladi Li%d+ila S)a&i!'Daia, Ulia!a Ta$%i#a Catedra Obstetric)Ginecologie (rezideniat) S%++ar, Transabdominal amnioinfusion for the management of premature rupture of membranes +remature rupture o! membranes bet'een 00)7> 'eeHs is associated 'ith high le&el o! neonatal mortality and morbidity. Buring 088$ year in obstetrical)gynecological hospital clinic o! Chisinau 'ere per!ormed a series o! transabdominal amnioin!usions in 1 'omen 'ith +=O9 (gestational agesA t'o patients ; 00 'eeHs, the others ; 01)78 'eeHs). (n the amniotic ca&ity 'as inserted a permanent catheter (epidural catheter) and intermittent amnioin!usions 'ith 'arm saline !luid 'ere made daily in the !irst 'eeH o! treatment. hen procedures 'ere repeated 'ith ")7 day inter&al in the &olume according to the ultrasound data. his procedure 'as associated 'ith bed rest, tocolysis, antibiotic prophyla*is and !etal pulmonary maturation therapy . he pregnancy 'as prolonged !or $)"8 'eeHs, the labor occurred at 7")73 'eeHs. he indication !or

labor induction 'as the appearance o! the signs o! in!ection. 5ll the babies 'ere in the breach presentation and 'ere deli&ered &aginally. Buring the !irst year o! li!e in these children 'e ha&ent re&ealed any physical and psychic abnormalities. Re-%+a) Casterea prematura este o problema clasica a obstetricii moderne i are un impact social deosebit, !iind, alturi de mal!ormaiile congenitale, cea mai important surs de morbiditate i mortalitate neonatal, cu consecine tardi&e in&alidizante. Cea mai !rec&ent cauz a naterilor premature este ruperea prematur a membranelor amniotice (=++5), incidena creia -n patologia dat constituie p,n la 7$2. Coi am e*ecutat amnioin!uzii transabdominale !racionate la 1 gra&ide cu =++5. 6ntr)un 0 cazuri =++5 a sur&enit la termenul sarcinii de 0")00 sptm,ni, la altele ; la 01)78 sptm,ni de sarcin. /)au indicat i tratamente tocolitice cu ) adrenomimetice, antibacteriene, spasmolitice i &itaminoterapia cu antio*idante. 6ndicaiile pentru declanarea tra&aliului au !ost apariia semnelor de in!ecie i con&ingerea c ast!el se diminueaz riscul di!eritor incidene. Caterea a urmat per &ias naturalis, pentru inducie !iind utilizate prostoglandine i#sau o*itocina,a e&oluat !r particulariti, nsc,ndu)se !ei cu masa de "188) 0388 g. !r semne de hipoplazie pulmonar, de!ormaii scheletice sau septicemie neonatal. A#)%ali)a)ea )e+ei Casterea prematur este o problem clasic a obstetricii moderne i are un impact social deosebit, !iind, alturi de mal!ormaiile congenitale, cea mai important surs de morbiditate i mortalitate neonatal, cu consecine tardi&e in&alidizante. 5meliorarea prognosticului !etal -n cadrul acestei patologii constituie piatra de -ncercare a oricrui obstetrician. 6n structura cauzelor de morbiditate i mortalitate perinatal prematuritatea deine !erm treapta suprem. Jrec&ena ei constituie "8)0$2 din numrul total de sarcini, inclusi& ?):2 sunt naterile premature, din care rezult e&ident i un copil prematur. 5st!el, prin cauze de!inite de prematuritate sur&in 38):82 din cazurile neonatale precoce i ?8)382 din decesele in!antile. Jrec&ena mortalitii perinatale s)a dedus a !i in&ers proporional termenului de gestaie. Bintre prematurii cu masa de sub "$88 g decedeaz !iecare al doilea, iar restul prezint su!erine neurologice, retardeaz -n dez&oltarea !izic i psihic. Be menionat, c indi!erent de progresele medicale procentul naterilor premature nu a putut !i in!luenat spre diminuare i rm,ne la un ni&el stabil pe parcursul ultimilor 78)>8 ani. 4na din cile de diminuare a acestui !enomen ar !i crearea condiiilor care !a&orizeaz prelungirea sarcinii la pacientele cu riscuri crescute de prematuritate. .ste un ade&r demonstrat, c !iecare zi -n plus de &ia intrauterin sporete considerabil &italitatea !tului i diminueaz riscul mortalitii lui neonatale. Caterea prematur sub 0: sptm,ni este cauza a >1)$:2 din decesele neonatale, iar sub 73 sptm,ni ) a 32. 6n a!ara riscului decesului neonatal, !eii nscui prematur au morbiditate crescut i un risc crescut pe termen lung de a dez&olta sechele (paralizie cerebral, boal pulmonar cronic, a!eciuni gastrointestinale, retardare mental, de!iciene &izuale i auditi&e). 6n ciuda e!orturilor clinice menite de a reduce incidena naterilor premature, rata lor (-n particular -n /45) a atins cel mai -nalt ni&el din ultimele dou decenii -n 088", c,nd a !ost "",12 (unul din opt !ei a !ost prematur). Ja de anul "1:", rata naterilor premature a crescut cu 032. O mare parte din aceast cretere se datoreaz creterii procentului de sarcini multiple obinute prin tehnici de reproducere asistat. Oricum, rata naterilor premature la sarcinile cu !ei unici a crescut, de asemenea, -n aceast perioad. /imilar situaiei pe plan mondial, -n 9oldo&a se remarc ni&elul -nalt (circa 72) a numrului de nateri premature datorat -n principal progreselor obinute -n reproducerea asistat, creterii numrului primiparelor -n &,rst i lipsei unor protocoale bine de!inite -n teritoriu pentru urmrirea sarcinilor cu risc. Bin "118, c,nd mortalitatea perinatal datorat prematuritii a !ost de ":,"2, de la anul 0887 p,n la 088: se remarc meninerea ei la ni&elul "")"72. 5ceste

modi!icri pot !i e*plicate prin progresele -n terapia intensi& i reanimarea neonatal, cu scderea mortalitii la distro!ici, creterea numrului de prematuri mici. Caterea prematur reprezint principala cauz de morbiditate i mortalitate neonatalA costurile pentru tratamentul i -ngri%irile prematurilor este !oarte ridicat, ast!el c un numar de apro*imati& "$2 din nou)nscuii prematuri consum peste 382 din bugetele seciilor de neonatologie. (ncidena naterii premature &ariaz -ntre $2) 0$2 (-n rile dez&oltate, respecti& -n curs de dez&oltare). (n 9oldo&a incidena este de apro*imati& 0,:2 (din anul 0887)088: se menine sub 72 ). 6n prezent, probleme gra&e pune, -n mod real, naterea -nainte de 7> de sptm,ni de gestaieG acest subgrup de nateri reprezint principala surs a mortalitii perinatale i a morbiditii perinatale se&ere, pe termen scurt, precum i a dizabilitii gra&e, pe termen lung. Batorit progreselor -n terapia intensi& neonatal, limita in!erioar a &iabilitii, din punct de &edere al greutii la natere, a !ost -mpins p,n la de $88 grame, dar -n aceste cazuri, aparentul succes este pus -n discuie din cauza problemei sechelelor neurologice (Pparalizie cerebralO)G acestea au o pre&alen de 3$2 la !eii nscui -nainte de 70 sptm,ni de gestaie. Jeii nscui cu 7 sptm,ni -nainte de termen prezint semne !izice de prematuritate i pot dez&olta complicaii. Cele mai !rec&ente apar la !ei cu prematuritate moderat)se&er (0: ; 7> sptm,ni) i includ icter se&er postnatal, hipoglicemie, hipocalcemie, sindrom de detres respiratorie neonatal, displazie bronho)pulmonar, hemoragie intracranian, retinopatie de prematuritate, enterocolit necrotic, anemie, susceptibilitate mare la in!ecii, septicemie. Cea mai mic &,rst gestaional la care !tul poate supra&ieui se numete limita de &iabilitate. 6n /45, pe msura creterii per!ormanelor seciilor de terapie intensi& neonatal, limita a sczut spre 0" sptm,ni (greutate de >88)$88 grame). Cum riscul a!ectrii cerebrale i al retardului neuropsihic este semni!icati& la aceast limit, chiar dac supra&ieuiete, e*ist contro&erse etice asupra agresi&itii tratamentului la aceti !ei. Bup 7> de sptm,ni de gestaie, !tul se consider a !i su!icient de maturizat, ast!el -nc,t consecinele e*punerii la mediul e*trauterin s !ie limitate. 6n 3$2 din cazuri, apariia contraciilor uterine i iniierea tra&aliului urmeaz imediat ruperii membranelor. (nter&alul de timp de la ruptura membranelor p,n la apariia tra&aliului tinde s !ie in&ers proporional cu &,rsta gestaional. 5st!el, cu c,t ruperea membranelor se produce la o &,rst gestaional mai mic, cu at,t perioada de laten p,n la instalarea tra&aliilui este mai mare. Bo&ezile prezentate constituie baza conceptului con!orm cruia naterea prematur este o a!eciune comple*, un sindrom. Jorma de prezentare clinic a acestui sindrom (contracii uterine, maturare cer&ical prematur !r contracii sau +=O9) &a &aria -n !uncie de tipul agresiunii i de timpul c,t a acionat. 5cest concept are implicaii -n -nelegerea mecanismelor responsabile de iniierea naterii premature, c,t i pentru diagnosticul, tratamentul i pre&enirea acesteia. 6ntruc,t naterea prematur este un sindrom heterogen, este puin probabil ca un singur algoritm diagnostic sau un singur tip de inter&enie terapeutic s pre&in totalitatea naterilor premature. 6n &iitor este necesar o re&izuire sistematic a ta*onomiei tra&aliului prematur, care este acum posibil !olosind tehnici genomice, proteomice i metabolomice. S#o(%l ')%di%l%i a !ost elaborarea metodei i aprecierea e!icacitii -n prelungirea sarcinii prin !olosirea amnioin!uziei transabdominale -n caz de rupere prematur a pungii amniotice pretermen.

.a)eriale /i +e)ode 6n lucrare sunt prezentate rezultatele prelungirii sarcinii la 1 paciente cu ruperea prematur a pungii amniotice prin amnioin!uzii !racionate de lung durat. 5mnioin!izia transabdominal !racionat s)a e!ectuat cu cateter uniluminal la pacientele cu sarcin mono!etal ce s)a complicat cu =++5 la termenii gestaionali de 0: )7> sptm,ni. La suspectarea scurgerii lichidului amniotic a !ost indicat o e*aminare minuioas a pacientei, care includeaA e*amen -n &al&e pentru depistarea lichidului amniotic -n &aginG e*amen ultrasonogra!ic pentru e*cluderea mal!ormaiilor !etale, pentru aprecierea tipului de inserie placentar, a prezentaiei !etale, aprecierea gradului oligoamniozei i determinarea indicelui lichidului amniotic ((L5). +entru e*cluderea in!eciei s)a recurs la in&estigaii de laborator (hemoleucograma, proteina C)reacti&, late*)testul etc), termometria, cardiotocograma pentru e&aluarea strii intrauterine a !tului. Consider,nd !aptul c amnioin!uzia este o inter&enie in&azi&, au !ost e&aluate comparati& riscurile i bene!iciile ei. Conduita pacientei s)a decis cu a&izul gra&idei i al rudelor ei, care au !ost a&ertizai despre complicaiile e&entual posibile ale prematuritii (boala membranelor hialine, hemoragii intracraniene), riscul in!eciei i al altor complicaii ce pot a!ecta !ertilitatea ulterioar a !emeii, despre necesitatea respectrii unui regim strict la pat i a tuturor indicaiilor prescrise. Cemi%locit -nainte de e!ectuarea amniocentezei s)a e!ectuat 4/G cu aprecierea spaiilor ma*imale de lichid, localizarea placentei, a anselor cordonului ombilical. +e aria decis, respect,nd regulile asepticii, s)a e!ectuat amniocenteza transabdominal cu ac lung ("> cm), apoi prin ac s)a introdus soluie izotonic de CaCl cald (73 8C) -n &olum de 0$8 ml (dac (L5 contituie $)"8 cm) sau $88 ml dac (L5 este de $ cm, cu &iteza de "$)08 ml#min. 6n scopul pro!ila*iei complicaiilor in!ecioase -n aceast soluie se dizol&a un antibiotic cu spectru larg de aciune ; de pre!erin ce!alosporine ; -n doz unic medie. Bup ma%orarea &olumului de !luid amniotic, prin ac -n ca&itatea amniotic se introducea cateter peridural ecopoziti&. +acienta era poziionat cu partea pel&ian ele&at i se stabilea o e&iden strict a &olumului de lichide eliminate. 5mnioin!uziile !racionate se e!ectuau prin cateter -n &olum de "$8)0$8 ml cu &iteza de 7)$ ml#min la inter&ale de 0)7 zile. @olumul lichidului introdus i !rec&ena procedurilor depindea de tempourile e*creiei de !luide i se de!ineau de (L5, care se determina de cel puin 0 ori pe sptm,n. pilnic, pentru splarea cateterului se introduceau 78)>8 ml soluie izotonic cald. Burata a!lrii cateterului -n ca&itatea amniotic depindea de starea gra&idei, lipsa semnelor de in!ecie. Cateterul !uncional se poate a!la -n ca&itatea amniotic de la 7 p,n la $ sptm,ni. Beclanarea tra&aliului se e!ectua -n momentul, c,nd medicul era con&ins de &iabilitatea !tului i maturitatea lui pulmonar, p,n s se pro!ileze semnele de in!ecie. +re!erin s)a dat naterii pe cile naturale, deoarece, naterea prin cezarian este riscant prin complicaiile in!ecioase la mam !r s le scad pe cele ce &izeaz !tul. Re-%l)a)e /i di'#%"ii Cea mai !rec&ent cauz a naterilor premature este ruperea prematur a membranelor amniotice (=++5), incidena creia -n patologia dat constituie, con!orm datelor literaturii, p,n la 7$2. Con!orm statisticilor clinicii noastre, =++5 complic peste ?02 din naterile premature. ra&aliul se dez&olt -n 0> ore doar la ?8):82, -n restul cazurilor perioada latent poate dura c,te&a zile i chiar sptm,ni. Cu c,t mai mic este termenul gestaiei la momentul =++5, cu at,t mai -ndelungat este perioada latent. =iscul complicaiilor prin =++5 depinde de termenul sarcinii, &olumul lichidului amniotic pierdut i de inter&alul alichidian. +ronosticul =++5 produs p,n la 03 sptm,ni -n ma%oritatea cazurilor este incert. 6ns aceasta nu este un argument pentru re!uzul de a accepta o conduit de supra&eghere e*pectati& a sarcinii i de pro!ila*ie a complicaiilor la !t. =ecent -n literatura de domeniu au aprut relatri

despre aplicarea amnioin!uziei ca metod de prelungire a sarcinii i de pro!ila*ie a complicaiilor la !t -n caz de oligoamnioz de di&ers etiologie, inclusi& cea cauzat de =++5. 6ns -n relatrile la acest capitol nu gsim in!ormaii e*hausti&e despre aceast metod de tratament, ast!el c este greu s decidem e*act despre bene!iciile o!erite de aceast metod. 6n plus, nu e*ist o opinie unic despre tactica de conduit a acestor paciente, despre oportunitatea tratamentului tocolitic, antibacterian i, -n special, a terapiei cu glucocorticoizi. Cu sunt punctate orarele i succesi&itatea procedurilor. =eeind din aceasta, -n clinica noastr am -ncercat pe baza unei e*periene (!oarte restr,nse) de aplicare a amnioin!iziei transabdominale cu soluie 8,12 de Ca Cl, s !ormulm c,te&a indicaii uzuale &iz,ndA ) indicaiile i condiiile pentru utilizarea metodeiG ) tehnica amniocentezei cu aplicarea unui cateter transabdominal permanentG ) &olumul i !rec&ena amnioin!uziei !racionateG ) durata a!lrii cateterului -n ca&itatea amnioticG ) terapia de -ntreinere a sarcinii, inclusi& per!uzional i antimicrobian paralelG ) accelerarea maturizrii pulmonare cu doze !racionate de glucocorticoiziG ) momentul optimal pentru declanarea tra&aliului. Opiniile despre utilitatea tratamentului tocolitic -n caz de =++5 sunt contro&ersate, la !el ca i despre e!iciena tratamentului antibacterial pro!ilactic. Cel mai !rec&ent se indic adrenomimetice i sul!at de magneziu, care, administrate pe !ond de =++5 -n termenii de 0>)7> sptm,ni de gestaie reuesc prelungirea perioadei latente i, respecti&, diminuarea gradului de prematuritate a !tului. Bei s)au e!ectuat numeroase cercetri &iza&i de indicarea corticosteroizilor -n scopul pro!ila*iei maladiei membranelor hialine -n caz de =++5, opiniile sunt discripante totui. +rima rezer& ar !i determinat de !aptul c =++5 !a&orizeaz accelerarea maturizrii plm,nilor !etali chiar -n lipsa inter&eniilor curati&e. 5lt serie de sa&ani susin e!iciena tratamentului cu glucocrticoizi, !r a reui s do&edeasc uni&oc aceast !apt. +entru pre&enirea hipoplaziei pulmonare -n caz de =++5 -n termenele sarcinii de 0>)7> sptm,ni, noi am administrat Be*ametazon c,te "0 mg#nictemeral timp de 7 zile, relu,nd cura peste 3)"8 zile. 6n plus, am considerat bine&enit introducerea intraamnional prin cateter a aceluiai preparat -n doza total de "0 mg pentru termenii sarcinii de 01)78 sptm,ni. Con!orm recomandrilor (nstitutului Caional al /ntii din /45, corticosteroizii se pot indica -n lipsa corioamnionitei p,n la termenul de 7> sptm,ni gestaionale. 4ltimele in&estigaii -n acest sens au demonstrat, c i mai e!ecti& este asocierea glucocorticoizilor cu protirelina. 6n plus, indicarea lor pe !ond de antibioticoterapie diminueaz riscul corioamnionitei. /tudii recente, -n ser&icii de obstetric de mare per!orman, au artat c, dintre gra&idele cu sarcini -ntre 0> i 7> de sptm,ni (perioada de risc ma*im, -n care naterea prematur are cele mai gra&e consecine) care au !ost considerate ca a&,nd -n mod real ameninare de natere -nainte de termen i crora li s)au administrat, prin urmare, glucocorticoizi, doar 082 au nscut -n inter&al de 7 zile. 5ceast ine!icien -n a di!erenia -ntre ameninare de natere prematur !r consecine imediate i declanarea tra&aliului -nainte de termen duce, !rec&ent, la repetarea dozei de glucocorticoizi, la gra&idele simptomatice care s!,resc prin a nate prematur, !apt care are consecine de!a&orabile asupra prognosticului neuropsihic, pe termen lung, al copilului. Coi am e*ecutat amnioin!uzii transabdominale !racionate la 1 gra&ide cu =++5. oate a&eau &,rsta de 08)03 ani, 0 ; primipare i altele ; secundipare. 6n toate cazurile s)au elucidat antecedente obstetricale agra&ante, inclusi& pe pematuritate. 6n 0 cazuri =++5 a sur&enit la termenul sarcinii de 0")00 sptm,ni, la altele ; la 01)78 sptm,ni de sarcin. La internare pacientele nu prezentau semne de debut al tra&aliului, btile cordului !etal clare, ritmiceG se scurge lichid amniotic curat, colul uterin este distinct, iar ori!iciul intern al canalului cer&ical ; -nchis. +entru aprecierea strii intrauterine a !tului, a prezentaiei lui, localizrii placentei i gradului de oligoamnioz am e!ectuat 4/G. 6n toate cazurile (L5 era mai mic de $ cm. +,n la iniierea procedurii pacientele au !ost in&estigate la prezena in!eciei, care !iind sesizat, s)au

administrat antibiotice ; Ce!azolin. /)au indicat i tratamente tocolitice cu )adrenomimetice, spasmolitice i sul!at de magneziu. 5mnioinstilaiile cu soluie izotonic cald -n &olum de "$8)0$8 ml se e!ectuau zilnic timp de " sptm,n, apoi la inter&ale de ")7 zile -n &olum adaptat con!orm pierderilor lichidiene. 5m reuit, prin asemenea -ngri%iri acti&e s prelungim perioada latent cu $)"8 sptm,m,ni (?, "8, 3 i, respecti&, $ sptm,ni, naterea sur&enind la termenii gestaionali de 7>, 7", 73 i 7> sptm,ni. 6n cadrul acestei conduite, !iecrei !emei i s)au introdus intraamnional de la 7 p,n la $ litri soluii curati&e care au pre&enit e!ecti& complicaiile oligoamniozei de durat. 6ndicaiile pentru declanarea tra&aliului au !ost apariia semnelor de in!ecie i con&ingerea c ast!el se diminueaz riscul di!eritor incidene. La toate pacientele naterea a urmat per &ias naturalis, pentru inducie !iind utilizate prostoglandine i#sau o*itocina. Be remarcat !aza acti& de dilatare de sub 0 ore i naterea tuturor copiilor -n prezentaie pel&in. La ultima pacient naterea s)a complicat cu procidena anselor cordonului ombilical, ce a a&ut loc noaptea. 5cti&itatea cardiac a disprut intranatal. La restul pacientelor naterea a e&oluat !r particulariti, nsc,ndu)se !ei cu masa de "188, "?88 i, respecti& 0388 g i talia de >8)>3 cm, ei !iind apreciai dup scorul 5pgar cu >)3 puncte. Cici unul din nou)nscui nu a prezentat semne de hipoplazie pulmonar, de!ormaii scheletice sau septicemie neonatal. +e parcursul primului an de &ia copiii s)au dez&oltat !r retardri psihice sau !izice i doar la o !emeie din cele asistate ast!el perioada de luzie s)a complicat cu endometrit. Co!#l%-ii ". 9etoda amnioin!uziei transabdominale este o inter&enie in&azi& ce asociaz i riscuri care trebuie contrapuse bene!iciilor urmtoare ei. 0. +rocedura se poate e!ectua doar de un specialist cali!icat sub control ecogra!ic. 7. (nter&alul de >)$ sptm,ni de inserie a cateterului -n ca&itatea amniotic nu este obligatoriu un !actor generator de in!ecii intrauterine. >. 9etoda amnioin!uziei transabdominale este practicabil doar -n clinici specializate pentru prelungirea sarcinii -n caz de =++5 -n termeni de 0:)7> sptm,ni. 5st!el se poate prelungi sarcina cu $)3 sptm,ni, bene!iciu decesi& pentru diminuarea mortalitii i morbiditii neonatale cauzate de prematuritate. Bi$liogra:ie ". Collaborati&e group on antenatal steroid therapy, .ffe't) of antenatal +e/a&et0a)one a+&ini)tration on t0e #revention of re)#irator( +i)tre)) )(n+ro&e. 5m. M. Obstet. Gynecol, ">"A 03?, "1:". 0. <ueston F.M., Lno* 9.5., .ilers G., +am'els M., Lonsdor! B. T0e effe'tivene)) of #reter&-birt0 #revention e+u'ational #rogra& for 0ig0-ri)1 2o&en3 A &eta-anal()i). Obstet Gynecol :?A38$, "11$. 7. .. soi, /. 5Hmal, /. =ane, C. Otigbah, L.<. Cicolaides, 4ltra)oun+ a))e))&ent of 'ervi'al lengt0 in t0reatene+ #reter& labor- 4ltrasound in Obstetrics and Gynecology, 0887A 0", $$0) $$$. >. Baya /. .ffi'a'( of #roge)terone )u##ort for #regnan'( in 2o&en 2it0 re'urrent &i)'arriage. A &eta anal()i) of 'ontrolle+ trial). Er. M. Obstet gynecol. "1:1G 1?A 03$)0:8. $. Goldenberg =.L., <auth M.C., 5ndre's F.F. (ntrauterine in!ection and preterm deli&ery, C.M9 0888G 7>0(08)A".$88)".$83. ?. G.+aladi, L./ta&inschi, 5mnioin!uzia transabdominal ; metod de prelungire a sarcinii -n caz de ruperea prematur a membranelor pungii amniotice -n termenii de 0> )7> sptm-ni. 9aterialele con!erinei practico)tiini!ice consacrate %ubilieului a >8 ani de acti&itate a /C9 Cr.". 3. Gomez =.L., Ghezzi J., =omero =., 9unoy <. %re&atur e labor an+ intra&nioti' infe'tion 3 'lini'al a)#e't) an+ role of '(to1ine) in +iagno)i) an+ #at0o#0()iolog( , Clin +erinatol., "11$G 00A0:")7>0.

:. Gomez =.L., =omero =., Ghezzi J. T0e fetal infla&&ator( )(n+ro&e- 5m M Obst Gynec, "11:, Mul,"31(")A"1>)080. 1. =omero =. Fetal infla&&ator( )(n+ro&e an+ it) lin1 to #reter& +eliver(- ".st (nternational /ymposium in hot topics and contro&ersies in perinatal medicine, =hodes (sland, Greece, 088$. "8. /tanculescu =. (n!lamatia si in!ectia sistemului paracrin la ni&el de amnios, chorion si decidua. .dit. 4ni&. Carol Ba&ila Eucuresti, 0888. "". loon E.<., poung O.<., =omero =. 5n ele&ated amniotic !luid 99+): at the time o! mid trimester genetic amniocentesis identi!ies patients at risH !or spontaneous preterm deli&ery, 5m M Obst Gynec, ":0A$0$)$0:.

EVOLUJIA I .ODIHICRILE VOLU.ETRICE ALE .IO.ULUI UTERIN N TI.PUL SARCINII0 Olga Do+e!)i Vale!)i! Hri()% Cori!a Carda!i%# .ihail S%rg%#i Co!')a!)i! B%r!%'%' Na)alia Proda! Catedra de Obstetric i Ginecologie a 4/9J | Cicolae estemianuO S%++ar, 5atural history and volumetric changes of uterine myomas in pregnancy he aim o! the study 'as to estimate the e&olution o! the tumor and changes in uterine myoma &olume during pregnancy. he study included 38 pregnant 'omen diagnosed 'ith uterine myomas during pregnancy and 'ho had three or more obstetrical ultrasounds in di!!erent periods o! pregnancy. Fe analyzed the change in &olume o! uterine myomas bet'een the !irst trimester o! pregnancy (up until "0 'eeHs), second trimester (08)00 'eeHs), and last trimester o! pregnancy (73)7: 'eeHs). COCCL4/(OCA he !indings o! our study didnt sho' a signi!icant enlargement o! the uterine myoma during pregnancy. he tumor myomas had not a signi!icant increase in &olume in $1," 2 cases and presented a rapid gro'th only in 1,"2 cases. Re-%+a) /copul prezentului studiu a !ost e&aluarea e&oluiei i modi!icrilor de &olum a miomului uterin -n timpul sarcinii. /tudiul a inclus 38 gra&ide cu miom uterin care au !ost supuse e*amenului ecogra!ic de cel puin 7 ori -n decursul sarcinii. 9odi!icrile de &olum ale tumorii au !ost analizate compar,nd datele ecogra!ice obinute -n primul trimestru al sarcinii (p,n la "0 s.a.), -n al doilea trimestru al sarcinii (08)00 s.a.) i -n al treilea trimestru al sarcinii (73)7: s.a.). =ezultatele studiul present n)a e&ideniat o cretere semni!icati& a miomului uterin -n timpul sarcinii, -n $1,"2 tumora !iind staionar i doar -n 1,"2 prezent,nd un ritm rapid al creterii. I!)rod%#ere Con!orm datelor e*istente -n literatura de specialitate, miomul uterin se constat la 8,7) 0,?2 din !emeile gra&ide. Con!orm datelor lui .*acoustos i =osatti ("117), apro*imati& ")>2 din sarcini sunt asociate cu !ibroizi uterini. 6ntr)un caz din "8 aceste tumori cauzeaz complicaii 7. /arcina care sur&ine la o pacient cu un uter !ibromatos implic mai multe riscuri determinate, pe de)o parte, de modi!icri ale !ibromului induse de sarcin, iar pe de alta ) de complicaiile sarcinii determinate de !ibrom. 9ioamele -mpart c,te&a caracteristici cu miometrul normal -n timpul sarcinii, inclusi& producia crescut de matrice e*tracelular i e*presia mrit a receptorilor pentru hormonii peptidici i steroizi. 9iometrul -n postpartum re&ine la greutatea, !lu*ul sanguin i dimensiunile celulare normale, prin intermediul apoptozei i dedi!erenierii. 5ceast remodelare poate !i responsabil de in&oluia miomaleor. 5lt teorie postuleaz c &asele care suplimenteaz mioamele regreseaz -n timpul in&oluiei uterine, depri&,nd miomul de sursa lor nutriti&. /arcina are un

e!ect &ariabil i impre&izibil asupra creterii miomului uterin, probabil dependent de di!erenele genetice indi&iduale, !actorii de cretere circulani i receptorii localizai la ni&elul tumorii. 6n trecut se credea ca !ibromul se dez&olta mai repede in timpul sarcinii. 5st!el, con!orm numeroaselor opinii, in cursul primului trimestru de sarcina, se produce o crestere in dimensiune a !ibroamelor uterine din cauza modi!icarilor hormonale care apar in aceasta perioada. =asmussen L.L. i Lnudsen <.M. susin c ma%oritatea mioamelor uterine crec -n decursul primului trimestru de sarcin. 5utorii consider c creterea tumorilor are loc din contul edemului seros, al hiperplaziei i hipertro!iei !ibrelor musculare, &ascularizrii e*cesi&e a acestora :. Eose& B. i Bimitro& 5. consider c mioamele uterine care cresc -n primul trimestru, continu s creasc i pe parcursul trimestrului al doilea al sarcinii. 5utorii n)au constatat o descretere a dimensiunilor tumorale -n decursul trimestrului ((( de gestaie 0. =osati +. et al. au constatat o modi!icare semni!icati& a &olumului mioamelor uterine -ntre trimestrele (( i ((( de sarcin. Cea mai mare rat a creterii tumorilor s)a constatat p,n la termenul de "8 sptm,ni de gestaie 1. /tudiile recente, -ns, demonstreaza contrariul. 5st!el, con!orm relatrilor lui 9ampasy /. i Caudts +., apro*imati& :82 din !ibroizii uterine constatai -n timpul sarcinii rm,n de aceleai dimensiuni sau de&in mai mici -n timpul sarcinii ?. 6n mod similar, Mabiry)pienie'icz p. i Ga%e'sHa 9. n)au constatat o cretere semni!icati& a miomului uterin -n timpul sarcinii $, iar <ammoud 5.O. et al. susin c mioamele uterine de obicei se micoreaz pe parcursul sarcinii >. S#o(%l (re-e!)%l%i ')%di% a !ost e&aluarea e&oluiei i modi!icrilor de &olum a miomului uterin -n timpul sarcinii. .a)erial /i +e)ode /tudiul a inclus 38 gra&ide cu miom uterin care au !ost internate pe parcursul sarcinii -n /C9 nr. " i au !ost supuse e*amenului ecogra!ic de cel puin 7 ori -n decursul acesteia. @,rsta medie a gra&idelor cu miom uterin a constituit circa 7$,8> ",? ani. .*amenul ecogra!ic, e!ectuat pe parcursul sarcinii, a a&ut drept scop aprecierea numrului, localizrii i dimensiunilor nodulior miomatoi. 9odi!icrile de &olum ale tumorii au !ost analizate compar,nd datele ecogra!ice obinute -n primul trimestru al sarcinii (p,n la "0 s.a.), -n al doilea trimestru al sarcinii (08)00 s.a.) i -n al treilea trimestru al sarcinii (73)7: s.a.). Batele obinute au !ost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice 9icroso!t .*cel. 5utenti!icarea di!erenei &alorilor studiate a !ost apreciat prin determinarea criteriului t)/tudent ( cu o probabilitate mai mare de 1$2 (p8,8$). Re-%l)a)e 9iom uterin unic a !ost depistat la 73 gra&ide ($0,:? $,132), iar noduli miomatoi multipli ) la 77 gra&ide (>3,"> $,132), ast!el -nc,t rata gra&idelor purttoare de noduli miomatoi unici i a celor cu noduli multupli a !ost comparabil. La marea ma%oritate a gra&idelor din lotul de baz, e*amenul 4/G a e&ideniat localizarea interstiial a nodulilor miomatoi ) >: cazuri (?$,3$ $,$$2). 6n 0" cazuri (0:,33 :,7>2) au !ost depistai noduli subseroi i doar -n > cazuri ($,>: 0,??2) au !ost depistai noduli miomatoi submucosi. La o singur gra&id din lotul de baz, nodulul miomatos era localizat la ni&elul colului uterin i a determinat de!ormarea acestuia, dimensiunile nodulului !iind de 3 cm. Conduita obstetrical adoptat pentru aceast pacient a constat -n !inalizarea sarcinii prin operaie cezarian. La 0 gra&ide (0,:? ",112) la termenul sarcinii de 3)"> saptamini s)au depistat noduli miomatoi gigani cu localizare intraligamentar, care au determinat tulburri de e&oluie a sarcinii i simptome de comprimare a organelor bazinului mic. 5ceste gra&ide au !ost supuse

miomectomiei conser&ati&e la termenul de "?)": saptamini de gestaie. Cu 7)$ saptamini -nainte de inter&enie a !ost iniiat terapia de pstrare a sarcinii, care pre&edea administrarea remediilor tocolitice. 6n dependen de dimensiunile nodulilor miomatoi, depistai la e*amenul ecogra!ic, s)a constatat, c -n 7: cazuri ($>,0: $,1$2) nodulii miomatoi a&eau dimensiuni mai mici sau egale cu $ cm, -n 0? cazuri (73,"> $,332) nodulii miomatoi a&eau dimensiuni cuprinse -ntre $,1 ; 1,1 cm, iar -n ? cazuri (:,$3 7,7>2) nodulii miomatoi a&eau dimensiuni ce depaeau "8 cm (fig. 1).
Dime nsiunile nodulilor miomatoi la gra ide le in!luse "n studiu 54.28% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% sub 5 cm 5,1-9,9 cm peste 10 cm 8.57% 37.14%

Figura 1. Bimensiunile nodulilor miomatoi la gra&idele incluse -n studiu Bin cele 38 gra&ide cu miom uterin -n >" cazuri ($:,13 $,::2) s)a constatat lipsa dinamicii de cretere a nodulilor miomatoi. La 07 gra&ide (70,>$ $,$12) s)a -nregistrat un ritm lent de cretere a nodulilor miomatoi (cu 7)> cm -n diametru), iar -n ? cazuri (:,$3j7,7$2) a !ost depistat un ritm rapid de cretere a miomului -n timpul sarcinii (cu $)"0 cm -n diametru) (figura 2).
Dinami!a !reterii miomului uterin "n timpul sar!inii 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 miom uterin st !ion r "n timpu# s rcinii cre$tere #ent miomu#ui uterin cre!$tere r pi% miomu#ui uterin 8.57% 32.45% 58.97%

Figura 2. Binamica creterii nodulilor miomatoi -n timpul sarcinii (n 38).

6n cadrul studiului prezent modi!icri degenerati&e ale nodulilor miomatoi au !ost depistate -n "3 cazuri, ceea ce constituie 0>,01 $,"72. Cecroza nodulilor s)a constatat -n 0 cazuri, constituind 0,:? ",112. 9iomectomie -n sarcin au suportat 0 gra&ide, reprezent,nd 0,:? ",112. Di'#%"ii +roblema e&oluiei -n dinamic a nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii este discutabil i p-n -n prezent rm,ne nesoluionat. 9a%oritatea autorilor consider c -n procesul progresrii sarcinii apar condiii !a&orabile pentru creterea nodulilor miomatoi ?,"0,">,"$. 9odi!icrile neuroendocrine comple*e ce se produc -n organismul !emeii -n timpul sarcinii constituie un potenial !ond de modi!icare a ritmului de cretere i e&oluie a miomului uterin. 4nii cercettori consider c ritmul de cretere al miomului uterin nu este constant pe parcursul -ntregii sarcini, un ritm ma*imal de cretere stabilindu)se -n perioada de "$)03 sptmini de gestaie. 6ncep-nd cu 01)78 sptm-n de gestaie, ritmul de cretere a nodulilor miomatoi se reduce considerabil sau -n general staioneaz "0,">,"$. Con!orm datelor relatate de Q^Whd\U {.5., o cretere mai intens a nodulilor miomatoi se constat -n caz de localizarea acestora la ni&elul mucoasei, iar ritm lent de cretere se constat -n cazul nodulilor miomatoi subseroi "?. 6n cadrul studiului prezent, monitorizarea dinamicii de cretere a nodulilor miomatoi a !ost realizat -n baza e*amenului ecogra!ic e!ectuat sistematic pe parcursul -ntregii sarcini. =ezultatele studiului prezent sunt -n concordan cu datele publicate -n literatura de specialitate. 5st!el, con!orm opiniei lui ehWVW u.5. et al. (088"), -n marea ma%oritate a cazurilor nodulii miomatoi -n timpul sarcinii nu cresc -n dinamic, cu toate ca c dilatarea &aselor sang&ine, cu intensi!icarea debitului sang&in la ni&elul uterului, prezint condiii !a&orabile pentru intensi!icarea creterii tumorii "7. 6n mod similar, Ceiger =. et al. contest conceptul despre creterea nodulilor miomatoi indus de sarcin. 6n cadrul unui studiu, autorii au constatat lipsa modi!icrii dimensiunilor nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii -n $3,"2 din cazuri, -nregistr,nd chiar o regresie a acestora -n >0,12 cazuri 3. 6n mod similar, /trobelt C. et al. au constatat c ma%oritatea mioamelor au rmas stabile sau s)au micorat -n timpul sarcinii "8. EloH =. et al. (0880) susin, c dinamica mioamelor uterine este speci!ic pentru !iecare caz -n parte i nu depinde de &olumul iniial sau de localizarea tumorilor. Cercettorii au obser&at o descretere a dimensiunilor mioamelor uterine -n timpul perioadei antenatale". Cecroza nodulilor miomatoi este una dintre complicaiile gra&e -nt-lnite -n sarcina asociat cu miom uterin i se poate dez&olta la orice termen de gestaie. Con!orm datelor obinute de d]V[\U_ .., !rec&ena acestei complicaii &ariaz de la ?)":2 "". 6n cadrul studiului prezent, necroza aseptic a nodulului miomatos s)a produs -n 0 sarcini constituind 0,:? ",112. 5st!el, datele -nregistrate de noi sunt in!erioare acestor limite, constituind 0,:? ",112, !iind -ns comparabile cu datele obinute de /trobelt C., care a!irm c necroza nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii se -nt-lnete doar -n ",$2 cazuri "8. Co!#l%-ii =ezultatele studiul present n)a e&ideniat o cretere semni!icati& a miomului uterin -n timpul sarcinii, -n $1,"2 tumora !iind staionar i doar -n 1,"2 prezent,nd un ritm rapid al creterii. Bi$liogra:ie ". ElocH = , atHo'sHi L ( , EloH L. GineHol. +ol. 0880. 5prA 37(>)A 0??)38. 0. Eose& B, Bimitro& 5 Changes in uterine myoma dimension during pregnancy. 5Huch Ginecol (/oiia ) 0883G >?($)A 7)?.

7. .*acoustos GG =osati +. 9aterno)!etal complications in pregnancies 'ith multiple myomas. Murnal o! 4ltrasound in 9edicine, @ol "", (ssue "8$"")$"$, Copyrght "110 by 5merican (nstitute o! 4ltrasound in 9edicine. >. <ammoud 5O, 5saad =, Eerman M, read'ell 9C, ElacH'ell /, Biamond 9+. @olume change o! uterine myomas during pregnancyA do myomas really gro'K M 9inim (n&asi&e Gynecol. 088? /ep)OctG"7($)A7:?)18. $. Mabiry)pienie'iczG Ga%e'sHa 9. he pregnancy and deli&ery course 'ith pregnant 'omen 'ith uterine myomas. Ginecol +ol. 0880 5prG 37(>)A 03") $. ?. 9ampasy /. Caudts +. 4terinaleiomyoma during pregnancy.## M. Eelge. =adial."11?. @.31.) ? +.03$. 3. Ceiger =, /oneH MB, Croom C/, @entolini G. +regnancy)related changes in the size o! uterine leiomyomas. M =eprod 9ed. 088? /epG$"(1)A?3")>. :. =asmussen L L, Lnudsen < M. .!!ect o! uterine !ibromas and pregnancy. "11>, Bec. "1) "$?($")G 3??:)38. 1. =osati +., .*acoustos C., 9ancuso /. Longitudinal e&aluation o! uterine mzoma gro'th during pregnancy. 5 sonographic study.M 4ltrasound 9ed. "110 OctG ""("8)G $"")$. "8. /trobelt C., Ghidini 5., Ca&allone 9. et al., Catural history o! uterine leiomyomas in pregnancy. M. 4ltrasound 9ed. "11> 9ayG "7($)G 711)>8". "". d]V[\U_ . . t]\zV[[\]^R ^VcV[R` zVWVZV[[\]^R , W\v\U R b\]SVW\v\U\a\ bVWR\v_ bWR fRzW\ZR\ZV Z_^dR. ) { d[.A d^h_ST[wV U\bW\]w b_^\S\aRR R zVWVZV[[\]^R. u.) "13:)Q.1?)"8>. "0. {RyS`VU_ .u., s_S_vR r.. s_^\aV[V, dSR[Rd_ R SVcV[V ZR\Zw Z_^dR. eRiR[VU. ^RR[_, "1:0, 788]. "7. ehWVW u.., qhd_iR[_ u. {., RV[d\ .s. e\[]VWU_^RU[_` ZR\ZVd^\ZR` U\ UWVZ` dV]_WVU_ ]VcV[R`. u\]dU_. uVvRR[_. 0883, "0]. ">. Q_URdRx r.. uR\Z_ Z_^dR. s_^\aV[V^RcV]dRV R ^VW_bVU^RcV]dRV _]bVd^w. Q_[d^) sV^VWzhWa,"11>, Q0>)0?. "$. Q_URdRx r.., zW_ZcV[d\ {.{. ZV[V[RV Z\Wf\fh[dR\[_ST[wy ]^Whd^hW ZR\Z_^\[wy hS\U U vR[_ZRdV zVWVZV[[\]^R. ##s_^\S\aR` zVWVZV[[\]^R R W\v\UA V. v\dS .,"113)Q:1)1:. "?. Q^Whd\U {.. \vw bWR ZR\ZV Z_^dR. dhi. R aR[Vd., "11$, 0, Q.?0)?>.

UNELE ASPECTE ALE .ORTALITJII ANTENATALE Vi#)oria GreGdea!?Volo#eai Na)alia Corol#o&a Lari'a Ca)ri!i#i Catedra Obstetric i Ginecologie 4/9J |Cicolae estemianuO S%++ar, .ome aspects of the antenatal death of the fetus (n this article are sho'n the results o! a re&ie' o! ?$ medical records o! pregnancies 'hich e&olution has !inished 'ith antenatal death o! the !etus. Jor this Hind o! patients is typical the pregnancy induced hypertension, in!ections, !etoplacental insu!!iciency, restriction o! intrauterine de&elopment o! the !etus. he indicated particularities suggests us the necessity o! a strict care under the pregnant 'omen 'ith antenatal death o! the !etus. Re-%+a) 5rticolul prezint datele analizei !ielor medicale a ?$ de gra&ide a cror sarcin s)a !inisat cu mortalitate antenatal.5cestui contingent de !emei le sunt caracteristice strile hipertensi&e (hipertensiunea indus de sarcin, preeclampsia, eclampsia), in!eciile, retardul de dez&oltare intrauterin a !tului.+articularitile respecti&e ne sugereaz necesitatea unei e&aluri

i conduite stricte a gra&idelor cu mortalitate antenatal, -n e&entualitatea sur&enirii unei noi sarcini. A#)%ali)a)ea (ro$le+ei 4na dintre problemele cele mai di!icile care st -n !aa neonatologilor i a obstetricienilor pe parcursul ultimilor decenii a secolului trecut, dar i a secolului -n care de%a am pit este scderea mortalitii antenatale a !tului.Bin start, este di!icil, !iind determinat de comple*itatea cauzelor care condiioneaz un s!-rit letal -nc p-n la debutul tra&aliului,dar i a di!icultii msurilor care trebuiesc -ntreprinse. Bac indicii mortalitii neonatale precoce i a mortalitii intranatle sunt -n descretere,determinat -n cea mai mare parte de noile tehnologii, creterea mortalitii antenatale rm-ne o problem actual. +ierderile antenatale i intranatle in!luieneaz societatea at-t din punct de &edere social (micor-nd cu ")0 ani &-rsta medie a &ieii) i economic (micor-nd cu 0)72 participarea !iecrei generaii -n procesul de producere a societii) -n legtur cu ce problema pierderilor !eilor &iabili se prezint nu doar ca noiune medical, dar i social, care oblig luarea anumitor hotr-ri de pro!ila*ie a mortinatalitii. (0) S#o(%l ')%di%l%i nostru a !ost stabilirea interdependenei i intercone*iunii dintre !actorii predispozani i cauzele instalrii mortalitii antenatale. .a)eriale /i +e)ode 6n cadrul studiului au !ost e&aluate ?$ !ie medicale ale gra&idelor prin, metoda retrospecti&, la care sarcina prezent s)a complicat prin moarte antenatal a !tului din cadrul /C9 Cr".5 !ost elaborat un PChestionar comple* de studiere a !actorilor de risc a mortalitii antenataleO care a inclus peste $8 de -ntrebri pentru colectarea datelor complete,const-nd dinA partea datelor de paaport, date despre starea ginecologic i starea somatic a !emeii, date despre e&oluia sarcinii care s)a !inisat cu mortalitate antenatal, no*ele pro!esionale, a in&estigaiilor clinice i paracliniceA ultrasonogra!ia, cardiomonitorul.Batele care au !ost colectate din !ia medical a nou)nscutului au !ostA antropometrice, se*ul, dez&oltatea se*ual, anomalii congenitale, traumatism obstetrical. +relucrarea statistic a !ost e!ectuat cu !olosirea programelor /+// "7 i 9icroso!t .*cel 0888. Comple*itatea obiecti&elor propuse a necesitat o abordare comple* a metodei !olosit -n studiuA la realizare au luat parte cca "88 de particulariti, i prelucrai mai mult de "$8 de parametri. Re-%l)a)ele (ro(rii /i di'#%"ii Batele obinute au artat c ma%oritatea !emeilor care au a&ut mortalitate antenatal au !ost -n &-rst de la ":)0$ ani (77,:$2), de la 0?)01 ani ; 0>,?02, de la 78) 7$ ani) (78,332), mai mult de 7? ani)("8,332). @-rsta medie a mamei este de 0$ ani. @-rsta minim este de ": ani (",$2), ma*im de 7: ani (0,:2). 5naliza &-rstei paterne a artat c >7,72 dintre ei sunt de &-rst p-n la 0$ ani, de la 0?)7$ ani) 7>,02 i doar "7,>2 au !ost mai maturi de 7? ani, -n 1,"2 cazuri datele lipsesc.@-rsta medie a tailor este de 0? ani. 6n aa modalitate, datele prezentate ne arat c, toi prinii copiilor cercetai au !ost -n perioada de &-rst !ertil, !apt care ne permite s presupunem c -n apariia mortalitii antenatale criteriul de &-rst are o importan. 5naliza patologiilor e*tragenitale a stabilit un loc prioritar patologiilor cronice e*tragenitale. 6n structura patologiilor e*tragenitale primul loc -l ocup anemiile care s)au determinat la apro*imati& >:,12, urmate de patologie urinar i gestoze >8,$2, patologii endocrine (a!eciuni ale glandei tiroide i diabet zaharat) -n "8,?2 cazuri. Bin patologiile ginecologice s)a determinat -n 78 cazuri (>?,"$2) procese in!lamatorii organelor bazinului mic, patologie a uterului ; 7 cazuri (>,?"2), -n 70 (>1.072) cazuri nu a&ut nici)o patologie ginecologic. 5naliza datelor obstetricale ne con!irm prezena mortalitii antenatale la prima sarcin ; 7" cazuri (>3,?12), la a doua sarcina ; 08 cazuri (78,3?2), la a treia sarcin) 7 cazuri (>,?" 2), la a patra sarcin ; ""("?,102). .&oluia sarcinii care s)a complicat cu mortalitate antenatal s)a mani!estat prin iminen de a&ort spontan ;(>82) 0? cazuri, iminen de natere prematur ;

00 cazuri(7>2) cazuri,"3 cazuri (0$,$:2) !r particulariti. Cumrul sarcinilor care s)au complicat cu mortalitate antenatal i care s)au !inisat prematur au !ostA p-n la 0$ de sptm-ni) "7 cazuri (082), 0?)01 sptm-ni ; "8 cazuri("$,7:2), 78)7> sptm-ni ; ": cazuri (03,?12), 7$)73 sptm-ni ; 1 cazuri ("7,:>2), iar la termen 7:)>8 sptm-ni ; "$ cazuri (07,832). 6n studiul nostru (fig. 1) strile hipertensi&e (hipertensiunea arteriala indus de sarcin,preeclampsia, eclampsia) a !ost determinat la >" (?0,$2) cazuri, insu!iciena
de #olare a (re+a)%ra a (la#e !)e i N i!'era)e re )ard de de - &ol)are i!)ra%)e ri!a i!'%:i#ie !)a :e )o(la#e!)ara

8027M

3<M

87034M

')arile hi(er)e !'i&e

8<074M
24044M <4044M =4044M 34044M 74044M 84044M A4044M

4044M

6igura +7 Ha#)orii (redi'(o-a!"i a(ari"iei +or)ali)*"ii a!)e!a)ale !eto)placentar la >7(?$,>2), retardul de dez&oltare intrauterin a !tului dup datele 4/G -n >0 (?>,02) cazuri,decolarea prematur a placentei normal inserate ; > (?,"$2) cazuri.(Jig.").La studierea cazurilor de e*isten a circularei de cordon ombilical -n cazul sarcinilor !inisate cu mortalitate antenatal s)a constatat c -n 7" cazuri (>?,$"2) s)a determinat circular de cordon ( dat str-ns -n %urul g-tului, -n 0" cazuri ( 70,$$2) s) a determinat circular de cordon dubl -n %urul g-tului, iar -n restul cazurilor aceasta a lipsit..ste de menionat c " caz s)a determinat patologie a cordonului ombilical mani!estat prin nod &eridic de cordon ombilical. 6n ceea ce pri&ete conduita preconcepional la in!eciile O=C< au !ost in&estigate cca $>(:7,302) dintre gra&ide, dintre care la 7"($3,>2) toate in!eciile au !ost negati&e,la "? (01,?02) au !ost poziti&e la cel puin una dintre in!eciile cu C9@, Chlamidii, o*oplasmoz, <erpes &irus, 4reaplasma, 9ycoplasma, etc, iar restul "0,1?2 nu s)au in&estigat .5 !ost determinat i " caz de <(@ in!ecie la o gra&id cu moarte antenatal a !tului ceea ce reprezint 0,702 din numrul total de cazuri studiate. Con!orm datelor de care noi dispunem, instalarea mortalitii antenatale a !tului a !ost constatat mai mult la gra&idele care nu au a&ut dorin de a a&ea sarcina respecti& ; 07,>2 cazuri,iar dezinteresul gra&idei !a de e&oluia sarcinii respecti&e a !ost mani!estat -n special prin consumul de alcool, tutun -n timpul sarcinii care i sunt unii dintre !actorii de risc care condiioneaz stabilirea mortalitii antenatale a !tului..ste de menionat c pe parcursul studiului au !ost 0 cazuri (>,?$2) care !ceau parte din !amilii socialmente)&ulnerabile care nu au !ost puse la e&iden,nu au !ost e*aminate nici mcar ( dat -n timpul sarcinii. La studierea datelor copiilor nscui mori antenatal s)a determinat nscui prematur ) p-n la 0$ de sptm-ni) "7 cazuri (082), 0?)01 sptm-ni ; "8 cazuri("$,7:2), 78)7> sptm-ni ; ": cazuri (03,?12), 7$)73 sptm-ni ; 1 cazuri ("7,:>2), iar la termen 7:)>8 sptm-ni ; "$ cazuri (07,832). (Fig.2)

la )er+e!

<60<=M

=7?=A 'a()a+i!i

A086M

=4?=3 'a()a+i!i

<A086M

<8?<6 'a()a+i!i

270=BM

(i!a la <7 'a()a+i!i

4M 7M 24M 27M

<4M
<4M <7M =4M =7M

6igura %0 Ter+e!%l 'ar#i!ii la #are a '%r&e!i) de#e'%l a!)e!a)al 6n 7 cazuri (>,?"2) s)a determinat mortalitate antinatal din sarcin bi!etal,-n restul ?0 (1$,772) cazuri s)a determinat sarcin mono!etal. Be menionat c -n 77 cazuri($","2) au !ost nscui !ei de se* masculin, -n restul cazurilor de se* !eminin.La e*aminarea apelor amniotice ca!enii -n 0" cazuri (702), &erzi )03 cazuri (>",:?2), meconiale )"8 cazuri("?,02),iar cu caracter sang&inolent -n > cazuri(1,782).6n 03 de cazuri s)a determinat restricie de dez&oltare intrauterin a !tului. Co!#l%-ii ". .ste stabilit c, !actorii de risc prioritari -n apariia mortalitii antenatale suntA strile hipertensi&e (hipertensiunea indus de sarcin, preeclampsie, eclapmsie), a in!eciilor, retardului de dez&oltare intrauterin a !tului, a decolrii premature a placentei C inserate. 0. 9ortalitatea antenatal se atest cu precdere -n cazul primei sarcini i a primei nateri la limita &-rstei -ntre ":)0$ ani. 7. .ste demonstrat c !emeile care au a&ut mortalitate antenatal -n anamnez au !umat i au !olosit alcool -n timpul sarcinii respecti&e i au lucrat -n condiii de no*e pro!esionale, au a&ut anamnez ginecologic complicat, anamnez in!ecioas complicat, mortalitatea antenatal a sur&enit prematur la termen de 00)73 sptm-ni de sarcin care a i !ost declanat. >. +articularitile date trebuie luate -n consideraie la supra&egherea gra&idelor cu moarte antenatal -n anamnez i a conduitei naterilor la contingentul dat. $. Batele obinute ne dicteaz necesitatea continurii studiului -n domeniu, adug-nd datele mor!opatologice pentru a ridica -ntrebarea naterii unor !ei &ii la o !emeie care -n anamnez a a&ut mortalitate antenatal. Bi$liogra:ie ".Con!idential .nNuiry into /tillbirths and Beaths in (n!ancy. Jourth and Ji!th 5nnual =eports. London, 4LA 9aternal and Child <ealth =esearch ConsortiumG /tationery O!!ice, "11? and "11:. 0. Jren MJ, 5rnestad 9, Jrey L, et al. =isH !actors !or sudden intrauterine une*plained deathA epidemiologic characteristics o! singleton cases in Oslo, Cor'ay, "1:?)"11$. A& 5 6b)tet 7(ne'ol. 088"G":>A?1>)380. 7. Cational Center !or <ealth /tatistics. <ealth, 4nited /tates, "111 Fith <ealth and 5ging ChartbooH. <yatts&ille, 9dA "111. >. 9oyo /. (ntrauterine death and in!ections during pregnancy,"11$. $. rW\Z\U_ ..sVWR[_^_ST[wV R]y\vw \cV[T W_[[Ry W\v\U 088?, Uwbh]d ?. ?.{..rWRV[d\. [^V[_^_ST[_` ]ZVW^T bS\v_,"13:.

3.Lyon Beborah.4se o! the &ital statistics in Obstetrics, 0887 :.MelHa pulpan.+erinatal 9ortality in Be&eloping Countries,088> 1.Maya'ardana M.)+erinatal 9ortality in heory,0887

EHICACITATEA HERTILICRII IN VITRO N DEPENDENJ DE CAUCA INHERTILITJII I .ETODA DE STI.ULARE HOR.ONAL ;STUDIUL RETROSPECTIV PE 23 ANI> Vea#e'la& .o/i! NadeGda Codrea!% .ari!a Coro)!ea! Catedra Obstetric i Ginecologie 4/9J |Cicolae estemianuO S%++ar, 8fficiency of in&vitro fertili9ation depending on cause of infertility and methods of hormonal stimulation 'retrospective study for +! years +((5 & %44() here 'as carried out a retrospecti&e study o! (n ; @itro Jertilization in the =epublic o! 9oldo&a !or "> years ("11$ ) 0881) 'hich comprised 0"88 in!ertile 'omen. he obtained data allo'ed to elaborate certain e!!ecti&e schemes o! treatment depending on patients age, disease 'hich has caused sterility, 'ith application o! &arious schemes o! o&arian stimulation. Re-%+a) 5 !ost e!ectuat un studiu retrospecti& a Jertilitii in @itro -n =epublica 9oldo&a pe "> ani ("11$ ) 0881) care a inclus 0"88 !emei in!ertile. Batele obinute au permis elaborarea unor scheme e!ecti&e de tratament -n dependen de &-rsta pacientei, maladia care a cauzat sterilitatea, cu aplicarea di!eritor scheme de stimulare o&arian. A#)%ali)a)ea )e+ei (n!ertilitatea -n castorie de&ine o problem medico ; social tot mai actual pentru =epublica 9oldo&a. /tudiile recente au artat o cretere considerabil a ratei in!ertilitii -n ultimii ani. /e consider c actualmente apro*imati& "$) 0$2 din cupluri su!er de in!ertilitate. +ricipalii !actori ce condiioneaz aceast cretere a in!ertilitii suntA cretere in!ertilitii bolilor cu transmitere se*ual, a&ortul e!ectuat -n condiii nesigure, plani!icarea tardi& a sarcinii (dup 78 ani), !umatul, consumul abuzi& de alcool i -nrutirea situaiei ecologice. (mplimentarea metodei J(@ -n =epublica 9oldo&a au -nceput -n anul "11$ -n secia de reproducere uman i genetic medical a (C}O/9C. La -nceput prele&area oocitelor se e!ectua prin laparoscopie !apt ce -mpedica !olosirea mai larg a metodei. +rima sarcin obinut prin metoda J(@ a !ost la !inele anului "11$ si s) a soldat cu o sarcin ectopic. Jolosirea mai larg a metodei J(@ s ; a -nceput -n anul "113 odat cu implementarea ultrasonogra!iei trans&aginale -n monitorizarea ciclurilor de stimulare i prele&area ecogra!ic a oocitelor .4lterior s) a constat nu numai o cretere a adresabilitii, dar i ratei de succes a procedeului J(@-n r-ndurile pacientelor cu in!ertilitate. +e parcursul a "> ani de acti&itate s) au acumulat anumite e*periene care permit s se !ac unele totaluri pentru a e&idenia progresele obinute, lacunele i leciile -nsuite. S#o(%l l%#rarii 5 !ost aprecierea e!icacitii metodei J(@ -n dependen de cauzele de baz a in!ertilitii, metodele de stimulare hormonal, e&idenierea !actorilor ce a!ecteaz succesul procedurii i determinarea posibilitilor de -mbuntire a rezultatelor J(@. .a)eriale 'i +e)ode 5 !ost e!ectuat o analiz retrospecti& a tuturor cazurilor de in &itro !ertilizare e!ectuate -n cadrul Centrului Caional de /natate a =eproducerii i Genetic 9edical -n perioada "11$)

088:. +e parcursul acestei perioade procedura J(@ a !ost aplicat la 0"88 paciente cu in!ertilitate. (ndicaii pentru e!ectuarea procedurii de J(@ au !ostA la 0"88 paciente cu in!ertilitate. (ndicaii pentru e!ectuarea procedurii de J(@ au !ostA /terilitatea de origine tubar ubectomie bilateral cauzat de o sarcin ectopic (03? paciente). (mpermiabilitatea trompelor uterine -n regiunea istmic (03? paciente). (mpermiabilitatea trompelor -n regiunea ampular ( >81 paciente). <idrosalpin* ("3: paciente). +olichistoza o&arian ( 03> paciente). .ndometrioz 0"0 paciente) +atospermie la so (70? paciente ) (n!ertilitatea de origine neclar ("$: paciente ). +rocedura de !ertilizarea in &itro i trans!erul intrauterin al embrionilor a inclus etapele de rutin. Re-%l)a)e 5plicarea metodei de J(@ pe un lot de 0"88 !emei s)a soldat cu :3: (>",:2) sarcini, dintre care 378 (7>,:2) s)au !inisat cu nateri. La "$0(3,"2) sarcina s)a -ntrerupt prin a&ort spontan, iar la "0 (8,?2) sarcina a !ost e*trauterin. 5naliza e!icacitii metodei J(@ s ;a e!ectuat -n raport de datele clinico anamnestice i protocolul de stimulare a o&ulaiei (tabelul "). abelul " E:i#a#i)a)ea HIV 1! de(e!de!"* de :a#)orii #li!i#o a!a+!e')i#i Para+e)rii ')%dia"i +-n la 01 de ani 78 ; 7> ani ". @-rsta 7$ ; 71 ani >8 ani i mai mult rompele uterine !r patologie ubectomie bilateral Obturarea trompelor uterine -n regiunea istmic 0. Jactorii tubari Obturarea trompelor uterine -n regiunea ampular <idrosalpin* netratat <idrosalpi* (clamare tubar pro*imal) Ciclu menstrual normal (nsu!iciena corpului galben sau 7. Jactorii ano&ulaia endocrini .ndometrioza o&arian +olichistoza o&arian 4terul !ar patologie >. Jactorii uterini 9iom uterin +atologie endometrial /perm !r patologie +atospermie $. Jactorii andrologici J(@ cu sperma donatorului J(@ (C/( Pro#ed%ri ?1? ?$> >:3 0?7 ?3$ 7?? 01: $00 """ "0: ""31 $71 1: 0:> "$31 7?$ "$? 1:$ $?? "07 >0? Sar#i!i 7:> ($$,"2) 03> (>",12) "$$ (7",:2) ?$ (0>,32) 703 (>:,>2) "3$ (>3,:2) ">> (>:,72) "3: (7>,82) "8 (12) >> (7>,72) $$? (>3,02) 08: (7:,$2) 00 (00,>2) 10 (70,>2) 37: (>?,32) "80 (03,12) 7: (0>,>2) >?" (>?,:2) ":? (70,12) ?" (>1,?2) "38 (71,12)

=ezultatele obinute au e&ideniat ca rezultatele cele mai bune la !emeile ce au e!ectuat procedura p-n la 01 de ani ($$,"2) comparati& cu cele de &-rst mai a&ansat. Cele mai %oase rezultate au !ost obinute la !emeile dup >8 ani ; 0>,32. .&aluarea !actorilor speci!ici ai in!ertilitii au artat c e!icacitatea procedurii depinde de cauza in!ertilitii. 5st!el e!icacitatea procedurii era cea mai -nalt la pacientele ce nu au patologie tubar (:>,>2) sau tubectomie bilateral (>3,:2), ciclul menstrual normal (>3,02), uter !r patologie (>?,32), normospermie (>?,:2). =ezultatele mai %oase au !ost obinute la pacientele cu opturarea trompelor -n regiunea ampular (7>2), hidrosalpin* netratat (12), endometrioz o&arian (00,>2), patologie endometrial (0>,>2), patospermie (70,12). /chema de stimulare a o&ulaiei a a&ut in!luen direct asupra e!icacitii procedurii J(@. .!icacitatea procedurii era mai -nalt la pacientele ce au aplicat agoniti Gn=< -mpreun cu gonadotropine dup protocolul lung (>:,?2), gonadotropine -mpreun cu antagoniti (>8,32), ciclul natural (>$,12), comparati& cu !emeile ce au aplicat agoniti dup protocolul scurt (03,:2), numai gonadotropin (0>,>2), gonadotropine -mpreun cu clomi!en (00,02), clomi!en (":,?2), i ciclul natural (08,:2). abelul 0 E:i#a#i)a)ea HIV 1! de(e!de!"* de '#he+a de ')i+%lare a o&%la"iei S#he+a de ')i+%lare a o&%la"iei ". Ciclu natural 0. Cu clomi!en " Cu clomi!en i gonadotropine 0Cu gonadotropine 7 Cu gonadotropine i agonitii Gn=< (protocolul scurt) > Cu gonadotropine i agoniti Gn=< (protocolul lung) $ Cu gonadotropine i antagoniti Cu clomi!en i antagoniti otal Ci#l%ri i!i"ia)e "0? $? 37 "8" "": 17: :"$ :0 07"8 Ci#l%ri ')o(a)e $0 (>",72) "7 (07,02) "8 ("7,32) "" ("8,12) "8 (:,>2) ?0 (?,?2) >7 ($,72) 1 ("8,12) 0"8 (12) Ci#l%ri )ra!':er 3> >7 ?7 18 "8: :3? 33" 37 0"88 Sar#i!a 7> (>$,12) : (":,?2) "> (00,02) 00 (0>,>2) 78 (03,:2) >0? (>:,?2) 7"1 (>",72) 0$ (7>,02) :3: (>",:2)

Di'#%"ii 5adar procedura J(@ este o metod destul de e!icient -n tratamentul cuplului in!ertil. .!iciena metodei depinde de &-rsta pacientei , !actorii de baza a sterilitii i schema de inducere a o&ulaiei. 5ctualmente reproducerea asistat a de&enit una din principalele metode de tratament al cuplului in!ertil de care bene!iciaz anual sute de mii de !emei din -ntreaga lume. 6ntre timp s)au largit considerabil indicaiile ctre !olosirea metodei de J(@. 5st!el , -n cazul de obstrucie a trompelor uterine -n regiunea istmic restabilirea !unciei reproducti&e este !oarte di!icil. .!iciena metodei J(@ la pacientele cu hodrosalpin* a !ost numai 12. La pacientele care trompele uterine au !ost -nlturate sau ligaturate -nainte de reproducere asistat, e!iciena procedurii J(@ a !ost semni!icati& mai mare (7>,>2). /)au lrgit considerabil indicaiile pentru e!ectuarea J(@ la !emeile cu endometrioz. +atomecanismul sterilitii -n caz de endometrioz include mai multe &erigi !ormarea aderenelor tubo)o&ariene, a!ectarea transportului tubar, lichidul peritoneal de&ine to*ic pentru gamete#embrion, dereglarea !unciei o&ulatorii, de aceea obinerea sarcinii la !emeile cu endometrioz este problematic. Lu-nd -n considerare multitudinea i di&ersitatea dereglrilor sistemului reproducti& -n caz de endometrioz actualmente se consider c metoda J(@ poate !i

aplicat cu succes i la aceast categorie de !emei. =ezultatele reduse ale metodei J(@ -n caz de chisturi endometriotice (00.,>2) pot !i e*plicate de reducerea rezer&ei o&ariene i calitatea proast a embrionilor capatai. +olichistoza o&arian este o cauz destul de rsp-ndit a in!ertilitii, e*ist -ns un lot de paciente la care inter&enia chirurgical stimularea o&ulaiei cu antiestrogeni (Clomi!en) sau gonadotropine nu permit obinerea unei sarcini. 5plicarea reproducerii asistate la !emeile cu polichistoz o&arian este atracti& deoarece nu diminueaz rezer&a o&arian. =ata obinerii sarcinii -n caz de polichistoz o&arian este destul de -nalt (70,>2). 5st!el rezultatele J(@ sunt reduse de apro*imati& dou ori la !emeile de 7$ )>8 ani comparati& cu !emeile sub 78 ani. La pacientele din grupa de &-rst de p-n la 01 ani rata succesului procedurii J(@ a !ost de $$,"2, ce este mult mai -nalt comparati& cu grupa dup >8 ani (0>,32). 5cest !enomen e*plic accea c cu &-rsta scade rezer&a o&arian, micor-nduse at-t numrul c-t i calitatea oocitelor ce in!lueneaz capacitatea de !ertilizare a oocitelor i rezultatele embriotrans!erului, i c &-rsta -naintat a pacientei reduce recepti&itatea endometrial i micoreaz rata implantrii embrionilor. +atologia de baz a sterilitii in!lueneaz destul de considerabil rezultatele J(@. (n!ecia uro)genital netratat, -n special cu !ormarea de hidrosalpin* constituie unul din !actorii principali ce reduce ansele de implantare intrauterin a embrionilor. +atologia o&arian (chisturile o&ariene endometriotice, polichistoza o&arian, epuizarea prematur a !unciei o&ariene) poate diminua calitatea oocitelor cptate i a embrionilor. +atologia uterin (uter bicorn, sept uterin, sinechii uterine) constituie un !actor de prognoz ne!a&orabil pentru obinerea sarcinii /chema de stimulare a o&ulaiei in!lueneaz considerabil rezultatele programului J(@. /timularea o&ulaiei numai cu clomi!en induce creterea unui numr redus de !oliculi preo&ulatori i are aciune ne!a&orabil asupra endometrului. =ata obinerii a sarcinii -n ciclurile de stimulare numai cu clomi!en nu depete 082, de aceea aceasta se aplic numai ocazional -n practica clinicelor de J(@. 9ai indicat este stimularea o&ulaiei numai cu gonadotropine ce o!er o rat de obinere a sarcinii de 08)0$2. =ezulatetele obinute au artat c cele mai optimale metode de stimulare a o&ulaiei -n cadrul programului J(@ sunt schema cu agoniti (protocolul lung) i schema cu antagoniti >:,?2. 6n acelai timp lu-nd -n consideraie riscurile asociate hiperstimulrii o&ariene considerm c de&ine tot mai oportun ree&aluarea !olosirii ciclului natural si schemelor cu clomi!en -n combinaie cu antagonitii Gn=< -n stimularea o&arian. Co!#l%-ii La etapa de pregtire ctre procedura J(@ =eproducerea asistat &a !i recomandat ca metod de baz de tratament a in!ertilitii, la &-rsta reproducti& de pre!erin p-n la 7$ ani.+acientelor cu hidrosalpin* depisat prin histerosalpingogra!ie sau &izibil la ecogra!ie -nainte de procedura J(@ se &a recomanda tubectomia sau clamarea la pacientele dup 7$ ani sau cu rezer&a o&arian redus. +acientelor cu obstrucie tubar ampular -n caz de eec repetat al procedurii J(@ se recomand clamarea trompelor -nainte de e!ectuarea procedurii ulterioare.6n cazul chistului o&arian -nainte de e!ectuarea procedurii J(@ se recomanda e&acuarea lor prin ghida% ecogra!ic.+acientelor cu polichistoz o&arian -nainte de procedur se &a recomanda !olosirea anteconepionalelor (Biane7$, lasmin) timp de 7 luni. +acientelor cu a&orturi la cerere -n anamnez se &a recomanda e!ectuarea histeroscopiei -nainte de procedura J(@. La etapa de stimulare a o&ulaiei +rotocolul de stimulare o&arian trebuie s !ie indi&idualizat. 6nainte de a alege schema de stimulare se &a lua -n considerare &-rsta pacientei, rezer&a o&arian, schemele anterioare de stimulare, caracteristicele ciclului menstrual, dis!uncia endocrin asociat, pro!ilul hormonal (J/<, L<, .0)-n ziua a treia a ciclului.+rotocolul lung cu agonitii Gn=< e potri&it pacientelor cu rezer& o&arian medie (:)"$ !oliculi -n ambele o&are). La pacientele de &-rst a&ansat sau cu rezer& o&arian mic acest protocol poate determina un rspuns insu!icient la stimulare o&arian cu gonadotropine. +e de alt parte pacientele sub 0$ ani, cu rezer& o&arian mare i polichistoz o&arian acest protocol are un risc -nalt de hiperstimulare o&arian.+rotocolul de

stimulare o&arian cu antagoniti Gn=< poate !i !olosit la pacientele de toate &-rstele, -ns cere o in&estigare ultrasonogra!ic i a ni&elului estradiolului -n zilele 0)7 a ciclului menstrual pentru a e*clude situaiile de desincronizare a creterii !oliculare. La pacientele cu polichistoz o&arian e!ect mai bun -l are !olosirea antagonitilor (cetrotide)./timularea o&arian cu gonadotropin recombinat ce contine numai J/< (gonal J) e potri&it pacientelor cu polichistoz o&arian, endometrioz i rezer& o&arian -nalt. /uplimentarea cu gonadotropin menopauzal (menopur) sau preparate ce conin L< (Lu&eris) e pre!erabil -n protocolul cu agoniti din prima zi de stimulare, iar -n protocolul cu antagoniti din ziua a ? de stimulare o&arian ( cu antagoniti Gn=<).+entru pro!ila*ia de!icienelor endometriale se recomand !olosirea concomitent a preparatelor cu estradiol (+rogino&a) din ziua a > a ciclului -n protocolul cu agoniti i din ziua a : a ciclului -n protocolul cu antagoniti. 6n cazul eecului repetat al J(@ pe !undal de dez&oltare insu!icient endometrial un e!ect poziti& -l poate a&ea tratamentul adeional cu @iagra sau @aldena!il. +entru pro!ila*ia dez&oltrii sindromului de hiperstimulare o&arian se recomand aplicarea urmatoarelor strategiiA J(@ -n ciclu natural 5plicarea mai larg a schemei de stimulare o&arian cu clomi!en i antagoniti. .&itarea !olosirii protocolului de stimulare o&arian cu agonitii Gn=<. 6n protocolul cu antagonitii Gn=< se &a recomanda debutul mai tardi& de administrare a gonadotropinelor (din ziua a >)$ a ciclului) i -n doze mai mici (3$)"$8 ui) de gonadotropine. +uncia !oliculilor dintr)un o&ar la $): zile de stimulare. La etapa de !ertilizare #culti&are#embriotrans!er Jertilizarea -n &itro prin tehnologia (C/( e potri&it nu numai -n cazurile de patospermie, dar i la pacientele cu polichistoz o&arian, endometrioz, &-rsta a&ansat, in!ertilitate de origine neclar. rans!erul embrionilor -n ziua a $ (la etapa de blastocist) e pre!erabil pentru pacientele cu risc sporit de hiperstimulare o&arian, polichistoz o&arian sau pentru reducerea incidenei sarcinii multiple (trans!erul numai a ")0 embrioni). +entru suportul !azei luteinice a ciclului menstrual se recomand !olosirea preparatelor cu progesteron (4trogestan, Buphaston) p-n la "0 sptm-ni de sarcin. Bi$liogra:ie "./pero!! L,Glass =<,Las CG(088$) Clinical Gynecologic .ndocrinology and en!ertility)3 th .d.Lippincot Filliams and FilHins. 0.(saacs (B Mr,Lincoln /=,Co'an EB..*tended Clomiphene Citrate(CC) and prednisone !or the treatment o! chronic ano&ulation resistant to CC alone.Jertil steril "113. 7.Legro =/,Earnhart <I,/chla!tFB,Carr E=,Biamond 9+,Carson /5,/teHam! 9+,9c Go&ern +G,Cataldo C5 et al Clomiphene,met!ormin or both !or in!ertility in the polycystic o&ary syndrome.C .ngl y 9ed 0883.7?$A$$")$??. >.Casper =J,9it'ally 9J,=e&ie'Aaromatase inhibitors !or o&ulation induction.M.Clin .ndocrinol 9etab 088? $.GuzicH B/.O&ulation induction management o! +CO/.Clin Obstet Gynecol 0883Ap0$$)?3 ?./.Cucha)Jilho 5ltered hormonal le&els behind in!ertility in endometriosis)<uman =eptoduction 0880G"3A1?8)1?$ 3. ereHa'a C).pidemiology o! endometriosis)Cippon =insho 088"./uppl " p:)"0

SE.NIHICAJIA CLINIC A .IO.ULUI UTERIN N SARCIN ;Re&i')a li)era)%rii> Olga Do+e!)i Cori!a Carda!i%# Vale!)i! Hri()% .ihail S%rg%#i Na)alia Proda! Vi)alie .*+*lig* Catedra de Obstetric i Ginecologie a 4/9J | Cicolae estemianuO S%++ar, The clinical significance of uterine myoma in pregnancy 4terine myomas are obser&ed in pregnancy more !reNuently no' than in the past. Fith the increasing age o! the obstetric population and the 'idespread use o! sonography, uterine myomas are more !reNuently detected during pregnancy. he present article represents a re&ie' o! the recent published %ournal reports concerning the in!luence o! uterine myomas on the course o! pregnancy, deli&ery and post)partum period. Bi!!erent aspects o! coe*istence o! uterine myomas 'ith pregnancy are presented. he relation bet'een complications in pregnancy))!etal gro'th retardation, premature rupture o! membranes, preterm labor, abruptio placentae, mode o! deli&ery, puerperium))and the size, number and location o! myomas is discussed. Re-%+a) 6n ultimul timp se constat o cretere a !rec&enei asocierii dintre miomul uterin i sarcin. O dat cu creterea &,rstei populaiei obstetricale i lrgirea utilizrii ultrasonogra!iei, mioamele uterine sunt mai !rec&ent detectate -n timpul sarcinii. 5rticolul prezent reprezint o trecere -n re&ist a datelor publicate -n literatura de specialitate despre in!luena miomului uterin asupra e&oluiei sarcinii, naterii i a perioadei de luzie. Bi&erse aspecte ale coe*istenei miomului uterin cu sarcina sunt prezentate. =elaia dintre complicaiile sarciniiA retardul !etal, ruptura prematur a membranelor amniotice, naterea prematur, abrupia placentar, modalitatea naterii, perioada puerperal i dimensiunile, numrul i localizarea mioamelor este discutat. I!)rod%#ere 9iomul uterin este o tumor benign, hormonodependent, constituit din elemente histologice similare muchiului uterin. +redominana elementelor structurale -i contureaz aspectul miomatos sau !ibros ?,"". 6n aceeai msur este numit !ibrom, !ibromiom sau leiomiom uterin, pentru precizarea structurii histologice i a raportului dintre elementele con%uncti&e i musculare -n tumor "0. Batele e*istente -n literatura de specialitate indic o asociere -ntre miomul uterin i sarcin, care &ariaz de la 8,72 p,n la 3,$2 "?. =asmussen L.L. et al. raporteaz o asociere a miomului uterin cu sarcina -ntre 8,")$ 2 ":, iar con!orm datelor e*puse de }temberg 9, Gladun ., Jriptu @, Corolco&a C. (0880), pre&alena miomului uterin -n sarcin constituie 8,$) 72 0". 4nii autori consider c astzi coe*istena |miom uterin)sarcinO este o entitate mai puin -nt,lnit, datorit adresabilitii crescute a populaiei !eminine la medic, care are drept consecin tratamentul precoce al a!eciunii 00. 5lii, din contra, consider c -n ultimul timp se constat o cretere a !rec&enei asocierii dintre miomul uterin i sarcin, acest !apt !iind determinat de creterea &,rstei !emeilor primipare. Con!orm opiniei lui psigmound (., o dat cu creterea &,rstei populaiei obstetricale i lrgirea utilizrii ultrasonogra!iei, mioamele uterine sunt mai !rec&ent detectate -n timpul sarcinii 0$. E:e#)%l +io+%l%i %)eri! a'%(ra :%!#"iei re(rod%#)i&e =olul mioamelor uterine -n in!ertilitate este contro&ersat. (ncidena miomului uterin la !emeile in!ertile !r alte cauze &dite a in!ertilitii este estimat -n limitele de " i 0,>2 "7,"3. O relaie de cauzalitate, -ns, -ntre !ibroizii uterini i in!ertilitate nu a !ost de!initi& demonstrat.

Be regul !ibroamele nu inte!er cu conceptia si purtarea unei sarcini, dar uneori pot a!ecta !ertilitatea. 6n aceste cazuri, !ibroamele blocheaza ori!iciile trompelor uterine sau ori!icul intern al colului uterin. Jibromele submucoase pot -mpiedica implantarea i creterea embrironului "?,":. Bi&erse teorii au !ost propuse pentru a e*plica e!ectul mioamelor asupra !ertilitii. .ste unanim acceptat !aptul, c localizarea anatomic a !ibroizilor %oac un rol important -n !a&orizarea in!ertilitii, mioamele submucoase, intramurale i subseroase !iind -n ordine descresc,nd a importanei. umorile cu dimensiuni de peste $ cm, mioamele submucoase i intramurale care de!ormeaz ca&itatea uterin, cele localizate -n apropierea ori!iciilor tubare sau a colului uterin, i tumorile multiple &or determina mai probabil probleme ">,":,00. 9ioamele intramurale i submucoase pot cauza contracii uterine dis!uncionale, care pot inter!era cu migrarea spermatozoizilor, transportul o&ocitului sau nidarea. Mabiry)pienie'ich et al. a constatat o rat mai mic a sarcinilor -n cazul localizrii posterioare a mioamelor uterine "7. 6n plus, mioamele uterine se pot asocia cu eec al implantrii sau -ntreruperea sarcinii datorit dereglrilor &asculare endometriale !ocale, c,t i in!lamaie endometrial, secreia substanelor &asoacti&e sau un mediu androgenic endometrial crescut. /intetiz,nd datele literaturii de specialitate, concluziile despre in!luena numrului, dimensiunilor i localizrii mioamelor uterine i a capacitii lor de a de!orma ca&itatea uterin asupra ratei sarcinilor sunt contradictorii. E:e#)%l 'ar#i!ii a'%(ra +io+%l%i %)eri! 9ioamele uterine asociate sarcinii se constat astzi mai !rec&ent, comparati& cu timpul trecut. 5cest !apt este e*plicat de creterea &,rstei populaiei obstetricale i utilizarea larg a ultrasonogra!iei, care !a&orizeaz o detectare mai !rec&ent a mioamelor uterine la !emeile gra&ide ". Con!orm datelor literaturii de specialitate, mioamele uterine se constat la 8,7)0,?2 din !emeile gra&ide. Con!orm datelor lui .*acoustos i =osatti ("117), apro*imati& ")>2 din sarcini sunt asociate cu !ibroizi uterini. 6ntr)un caz din "8 aceste tumori cauzeaz complicaii :. Eose& B. i Bimitro& 5. susin, c asocierea dintre miom i sarcin este mai !rec&ent la !emeile cu &,rsta medie de 78 ani i este mai !rec&ent la nulipare (?7.02) >. /arcina care sur&ine la o pacienta cu un uter !ibromatos implica mai multe riscuri determinate, pe de)o parte, de modi!icari ale !ibromului induse de sarcin , iar pe de alta de complicaiile sarcinii determinate de !ibrom 00. 9ioamele -mpart c,te&a caracteristici cu miometrul normal -n timpul sarcinii, inclusi& producia crescut de matrice e*tracelular i e*presia mrit a receptorilor pentru hormonii peptidici i steroizi. 9iometrul -n postpartum re&ine la greutatea, !lu*ul sanguin i dimensiunile celulare normale, prin intermediul apoptozei i di!erenierii. 5ceast remodelare poate !i responsabil de in&oluia miomaleor. 5lt teorie postuleaz c &asele care suplimenteaz mioamele regreseaz -n timpul in&oluiei uterine, depri&,nd miomul de sursa lor nutriti& 00,0:. Biagnosticul de sarcin -n primele luni la pacientele cu miom uterin este di!icil. }i mai di!icil este acest lucru -n cazul tumorilor multiple. O dat cu progresia sarcinii, de obicei -n a doua %umtate, se contureaz nodulii miomatoi !ermi pe supra!aa ramolit a uterului gra&id 1. /arcina are un e!ect &ariabil i impre&izibil asupra creterii miomului uterin, probabil dependent de di!erenele genetice indi&iduale, !actorii de cretere circulani, i receptorii localizai la ni&elul miomului 7,77. (n trecut se credea c !ibromul se dez&olta mai repede in timpul sarcinii. 5st!el, con!orm numeroaselor opinii, in cursul primului trimestru de sarcin, se produce o cretere -n dimensiune a !ibroamelor uterine din cauza modi!icarilor hormonale care apar -n aceast perioad. =asmussen L.L. i Lnudsen <.M. susin c ma%oritatea mioamelor uterine crec -n decursul primului trimestru de sarcin ": . Creterea tumorilor are loc din contul edemului seros, a hiperplaziei i hipertro!iei !ibrelor musculare, &ascularizrii e*cesi&e a acestora. Eose& B. i Bimitro& 5. consider c mioamele uterine care cresc -n primul trimestru, continu s creasc i

pe parcursul trimestrului al doilea al sarcinii. 5utorii n)au constatat o descretere a dimensiunilor tumorale -n decursul trimestrului ((( de gestaie >. (rigaia nodulilor este tributar teritoriului &ascular unde acetia -i au originea. 5mploarea &ascularizaiei tumorilor depinde de localizarea, mrimea i &echimea lor. 5pro&izionarea sanguin a nodulilor submucoi are loc mai !rec&ent prin intermediul a ")0 &ase de calibru mai mare, care pleac de la ramura ascendent a arterei uterine i o reea &ascular de calibru mai mic, bine dez&oltat. =eeaua &ascular este cel mai dez&oltat -n cazul nodulilor interstiiali, apro&izionarea sang&in a acestora se realizeaz prin intermediul unui numr mare de anastomoze ">,0?. Jibromioamele cu o e&oluie clinic rapid au o &ascularizaie mult mai bogat 0". +entru miomul uterin este caracteristic reorganizarea circulaiei san&ine -n lanurile sale macro) i microcirculatorii. 9a%oritatea &aselor intramurale -i pierd tunica medie i ad&entice, ast!el -nc,t mrimea !lu*ului sanguin parietal depinde e*clusi& de presiunea de per!uzie. Bispar mecanismele de autoreglare a tonusului &aselor proprii ale miometrului, care &a depinde de &aloarea tonusului arterelor radiale, deci de reglarea !lu*ului sanguin ctre organ. 5ceste modi!icri !a&orizeaz crearea unor condiii particulare ale hemodinamicii uterine 70. Q_URdRx r.. i Q_URdRx .r. a!irm c augmentarea !lu*ului sanguin ine&itabil acompaniaz creterea miomului 7". Batele e*istente sugereaz !aptul, c -ntre creterea &olumului tumorii i gradul tulburrilor circulaiei sanguine locale e*ist o anumit interdependen "1,7",70. @asodilatarea care -nsoete sarcina are o in!luen !a&orabil asupra creterii miomului uterin. =osati +. et al. au constatat o modi!icare semni!icati& a &olumului mioamelor uterine -ntre trimestrele (( i ((( de sarcin. Cea mai mare rat a creterii tumorilor s)a constatat p,n la termenul de "8 sptm,ni de gestaie. /tudiile recente, -ns, demonstreaza contrariul. 9a%oritatea !ibroamelor -i pastreaz dimensiunile, dei unle se maresc sau scad usor, de obicei in primul trimestru. EloH =. et al. (0880) susin, c dinamica mioamelor uterine este speci!ic pentru !iecare caz -n parte i nu depinde de &olumul iniial sau de localizarea tumorilor. Cercettorii au obser&at o descretere a dimensiunilor mioamelor uterine -n timpul perioadei antenatale 7. Mabiry)pienie'icz p. i Ga%e'sHa 9. n)au constatat o cretere semni!icati& a miomului uterin -n timpul sarcinii, iar <ammoud 5.O. et al. susin c mioamele uterine de obicei se micoreaz pe parcursul sarcinii "7. /imptome clinice i ecogra!ice ale degenerrii tumorii se dez&olt la apro*imati& $2 din !emeile care au miom uterin -n timpul sarcinii 1. E:e#)%l +io+%l%i %)eri! a'%(ra 'ar#i!ii Cumeroase probleme e*ist -n prezent -n literatura de specialitate re!eritor la e!ectul miomului uterin asupra sarcinii. /arcina asociat cu miomul uterin este considerat o sarcin cu risc -nalt din cauza unui numr mare de complicaii posibile. /tudiile arat c !emeile insarcinate cu !ibrom uterin prezint un risc crescut de a&ort spontan, natere prematur, prezentaii !etale anormale, separare prematur a placentei de peretele uterin (placenta abruptio). Bar nu toate studiile con!irm aceste concluzii. 6n plus, complicatiile &ariaz -n !uncie de numarul, dimensiunea i localizarea !ibroamelor 78,77. Jibroamele multiple si !ibroamele submucoase mari, care de!ormeaza ca&itatea uterina sunt cele care pro&oac cele mai multe probleme. O complicatie mai !rec&ent -n timpul sarcinii este durerea localizat, care sur&ine de obicei -ntre primul i al doilea trimestru 78. +robabilitatea a&ortului spontan este mai mare dac implantarea are loc deasupra miomului submucos "3,78. Jibroizii -n apropiere de placent sunt mai probabil asociai cu a&ort spontan i hemoragii -n timpul sarcinii. Localizarea !ibroizilor -n relaie cu placenta pare s !ie mai important dec,t dimensiunile tumorii. Jibroizii intramurali i subseroi mai mici de 7 cm sunt considerai !rec&ent nesemni!icati&i din punct de &edere clinic. Oricum, autorii 9ayers

et al 0880 au obser&at o rat a a&ortului spontan -n primul urimestru de >82 i de "32 -n al doilea trimestru -n cazul !irboizilor intramurali i subseroi "$. C,te&a mecanisme au !ost propuse pentru a e*plica pierderile sarcinii asociate cu !ibroizii. 6ntr)un studiu care a e*aminat ultrastructura miometrului gazd a uterului !ibromiomatos, s)a constatat c benzile dense de sarcolem ale miocitelor miometrului gazd au o lungime semni!icati& mai mare comparati& cu miometrul normal, cu o descretere corespunztoare a numrului de ca&eole, !c,nd miometrul gazd structural anormal. 5ceste modi!icri speci!ice pot a!ecta metabolismul calciului -n aceste esuturi, care la r,ndul lor pot cauza contracii anormale care duc la pierderea sarcinii i in!ertilitate. O serie de autori consider c cauza principal a -ntreruperii sarcinii la gra&idele cu miom uterin este de!ormarea ca&itii uterine, ceea ce duce la apariia contraciilor uterine neuni!orme i detaarea oului !etal de peretele uterului 08,0>,03. 5li autori, !r a nega in!luena negati& a de!ormrii ca&itii uterine, consider c modi!icrile endometrului -n prezena miomului uterin pot !i cauza a&ortului spontan ":,07. 5ceste modi!icri duc la hiperemie, hiperplazie, cu atro!ie endometrial ulterioar, dilatarea &aselor mucoasei uterine, modi!icarea stromei endometriale. 4n animit rol -n -ntreruperea sarcinii la pacientele cu miom uterin -l %oac i hiperestrogenemia asociat tumorii, care !a&orizeaz o capacitate contractil uterin sporit, c,t i !uncia diminuat a corpului galben. 6n cazul pre&alenei hormonilor estrogeni -n esuturile uterului gra&id crete i cantitatea substanelor necesare pentru o actti&itate muscular e!icient. 6n plus, sub in!luena hormonilor estrogeni, se deregleaz capacitatea ulterioar a uterului de a se e*tinde ",3,7",70. 6n muchiul uterin -n prezena miomului, se mrete cantitatea substanelor !os!orilate, a proteinelor !ermentati&e sarcoplasmatice i a actomiozinei. 5ccentuarea reacti&itii uterine -n prezena dereglrilor hormonale i a sectoarelor uterine inadec&ate reprezentate de nodulii miomatoi, poate duce la dez&oltarea contractilitii uterine premature 0,3,0$. +e l,ng a&ortul spontan i sarcina ectopic !ibroizii mai pot produce un numr de alte complicaii pe parcursul sarciniiA natere prematur, durere abdominal din cauza degenerrii, decolare, retard de dez&oltare intrauterin a !tului, bazin clinic str,mtat i hemoragii postpartum. /arcina poate !i complicat de !ibromul uterin prin apariia unor modi!icari de poziie intrauterina a !tului, care pot a!ecta mecanismul naterii, apariia sarcinii e*trauterine, dac !ibromul este localizat -n &ecinatatea cornului uterin, a&ortul, naterea prematur, apariia placentelor aderente, s-ngerari -n luzie, put-nd merge pan la oc hemoragic 03. +oziia anormal a !tului se -nt,lnete mai !rec&ent -n cazul tumorilor de dimensiuni mari i a celor cu localizare submucoas 7$,7?. 9ioamele localizate -n segmentul in!erior uterin par s mreasc rata operaiei cezariene, comparati& cu tumorile localizate la ni&elul corpului uterin. +rezena mioamelor submucoase i multiple poate de asemenea mri rata operaiilor cezariene 78. /tudii recente au e&aluat dimensiunile, numrul i poziia mioamelor i au constatat c dimensiunile miomului mai mari de "8 cm au !ost asociate cu malpoziii !etale. 5!ectarea !etal datorit compresiunii mecanice e*ercitate de ctre miom a !ost raportat !oarte rar. 4n re&iu al literaturii de specialitate publicate -ntre aniii "1:8)088$ a rele&at un caz de anomalii craniene !etale, cu retard !etal, un caz de de!ormare postural i un caz de de!ormare cranian !etal cu torticolis. Complicaiile ma%ore ale sarcinii par s !ie legate de !aptul dac placenta i miomul uterin sunt -n contact. Con!orm relatrilor lui Eose& B. et al (0883) complicaiile sarcinii sunt legate, -n primul rand, de localizarea miomului uterin -n raport cu placenta ; dispoziia intramural sau submucoas a tumorii, situaia retroplacentar a acesteia. 6n cazul, -n care placenta este poziionat -n proiecia nodului miomatos, se constat semne de insu!icien placentar, -n urma creia se instaleaz hipotro!ia i hipo*ia !etal >.

Localizarea i numrul mioamelor, -n special -n segmentul in!erior uterin mresc probabilitatea naterii cezariene i a malprezentrilor. .&aluarea ecogra!ic !rec&ent pentru monitorizarea creterii !etale, a prezentaiei i a dimensiunilor miomului ar trebui s !ie luate -n consideraie la !emeile gra&ide cu miom uterin $,:,"?. 6n ultimii ani obstetricienii se con!runt tot mai !rec&ent cu problema prelungirii sarcinii -n cazul asocierii acesteia cu miomul uterin. 5ceasta este legat de !aptul, c numrul !emeilor de &,rst !ertil cu miom uterin, de&ine din ce -n ce mai mare odat cu !iecare an ?. .&oluia sarcinii, conduita obstetrical c,t i metodele rezol&rii sarcinii (metoda naterii) -n aceste cazuri au anumite particulariti. La particularitile e&oluiei sarcinii -n cazul asocierii acesteia cu miomul uterin se re!er iminena de -ntrerupere a sarcinii -n di&erse termene de gestaie, insu!iciena !eto)placentar, retardul de dez&oltare intrauterin a !tului, creterea rapid a tumorii, dereglri de nutriie i necroza nodulului miomatos, decolarea de placent, -n special -n cazurile c,nd acesatsa este parial -nserat#localizat -n regiunea nodulului miomatos, poziii i prezentaii anormale ale !tului >,:,"". Ba&is ML et al. au constatat o &,rst gestaional medie semni!icati& mai mic -n momentul naterii la gra&idele cu miom uterin 3. .&oluia complicat a sarcinii impune o conduit obstetrical strict indi&idualizat pentru !iecare gra&id -n parte :. (ndicaii pentru e!ectuarea miomectomiei pot aprea -n cazul c,nd prelungirea sarcinii practic este imposibil (localizare intraligamentar sau istmic a miomului, creterea centripet a nodulului miomatos interstiial, dimensiuni mari ale tumorii localizate subseros)interstiial. /arcina la aceste !emei de regul decurge cu iminen pronunat de -ntrerupere a sarcinii 78. 6n acelai timp, la numeroase !emei, -n cazul dimensiunilor mici ale tumorii, lipsa semnelor de dereglare tro!ic -n noduli, sarcina decurge !a&orabil, i de obicei se termin cu natere spontan :. Par)i#%lari)*"ile !a/)erii la (ar)%rie!)ele #% +io+ %)eri! Caterea la aceast categorie de paciente la !el degurge cu complicaii (scurgerea prematur a lichidului amniotic, anomalii a capacitii contractile a uterului, detres respiratorie !etal, inseria patologic a placenteiA placenta aderent, acreta, hemoragii hipotonice, subin&oluia uterului -n perioada post)partum, etc.) 9a%oritatea autorilor e&ideniaz c mioamele uterine !a&orizeaz insu!iciena primar sau secundar a acti&itii de natere. 5st!el, unii cercettori consider c insu!iciena tra&aliului i naterea prelungic se -nt,lnete de 0 ori mai !rec&ent la parturientele cu miom uterin asociat sarcinii :. O in!luen deosebit de ne!a&orabil asupra acti&itii de natere o au tumorile multiple interstiiale. /tudiile e*perimentale e!ectuate pe !ragmente uterine izolate, orientate spre cercetarea !unciei contractile a uterului miomatos, au demonstrat c aceasta este diminuat comparati& cu uterul sntos 03. 6n acelai timp, e*ist autori care susin c !uncia motorie a uterului -n prezena miomului uterin nu este a!ectat 0>. .&oluia complicat a sarcinii i naterii determin !rec&ena -nalt a inter&eniilor chirurgicale i manoperelor obstetricale la gra&idele cu miom uterin. +rintre indicaiile pentru operaia cezarian, miomul uterin constituie circa 8,>)8,:2 78. Baca !ibroamele sunt mici, nasterea se poate produce pe cai naturale, dar daca !ibroamele sunt mari si au o topogra!ie care a!ecteaza mecanismul nasterii, atunci se impune operatia cezariana. (n timpul operatiei nu se recomanda scoaterea lor din cauza riscului hemoragic 77. 6n acelai timp, operaia cezarian -n prezena miomului uterin se poate !inaliza cu e*tinderea &olumului inter&eniei (miomectomie, histerectomie) 01,78,7>. Perioada de deli&re!"* (la#e!)ar* /i (erioada de l*%-ie la (a#ie!)ele #% +io+ %)eri! Cumeroase complicaii la parturientele cu miom uterin sur&in -n perioada de deli&ren placentar. La acestea se re!erA retenia placentei decolate -n uter, placenta aderent, hemoragii hipotonice 7",7$,7?.

Contraciile uterine slabe sau contracia neuni!orm a di!eritor sectoare uterine, determinate de prezena tumorii, e*plic retenia !rec&ent a placentei -n uter 03. 9odi!icrile patologice ale mucoasei uterine -n prezena miomului, atro!ia acesteia cu proces in!lamator interstiial i !ragilitatea &ascular accentuat reprezint u substrat de!icitar pentru implantarea placentei i pot !i cauza placentei aderente i chiar a placentei accreta 0?. Beosebit de ne!a&orabil este implantarea placentei -n regiunea nodulului miomatos submucos 7?. 6n cazul tumorilor submucoase apar mai !rec&ent hemoragii -n perioada de deli&ren placentar. Cauza hemoragiilor hipotonice este reprezentat de !aptul, c miomul uterin -mpiedic retracia &aselor utero)placentare i contracia uni!orm a miometrului. +osibil, un anumit rol -l %oac i modi!icrile aparatului ner&os al uterului miomatos, ceea ce poate perturba reaciile re!lectorii normale 7$,7?. 4nii cercettori consider, c modi!icrile degenerati&e ale elementelor ner&oase peri!erice ale uterului miomatos reprezint una din cauzele insu!icienei acti&itii de natere i a atoniei uterine -n perioada de deli&ren placentar "$. 6n literatura de specialitate e*ist date care pledeaz pentru !aptul c la pacientele cu miom uterin se constat dereglri -n sistemul de coagulare. 5st!el, la pacientele cu miom uterin asociat cu hemoragie s)a constatat o acti&itate !ibrinolitic mrit i o diminuare a toleranei plasmatice la heparin -n s,ngele menstrual "0,"3,0". .&oluia perioadei de luzie depinde de dimensiunile, tipul tumorii i inter&eniile sau manipulaiile obstetricale chirurgicale acordate -n timpul naterii. Cele mai !rec&ente complicaii sur&in -n urma dereglrii contractilitii uterine, in!ectrii nodulului miomatos, dereglrilor circulatorii -n tumor. O complicaie deosebit de se&er este atonia uterin -n perioada de luzie 7",7$. 6n prezena nodulilor submucoi i interstiiali de dimensiuni mari, -n perioada de luzie sur&ine !rec&ent subin&oluia uterului. O complicaie !rec&ent a perioade postpartum sunt procesele in!lamatorii uterine. oate cele e*puse re!lect !aptul, c sarcina asociata cu !ibromul uterin este considerat o sarcin cu risc i necesit o dispensarizare atent a gra&idei in cauz, pentru a pre&eni i a depista precoce e&entualele complicaii care pot sur&eni at-t -nainte, cat si dup natere, cu scopul de a prote%a e!icient a-t mama, c-t i copilul. 6n sarcin, trebuie s se !ac o monitorizare atent a !ibroamelor uterine, dac acestea e*ist, inter&enindu)se chirurgical doar in situatii de e*ceptie, cand complicatiile impun aceast metod terapeutic "8. +e l,ng dimensiunile tumorii, e&aluarea ecogra!ic a !emeilor gra&ide cu miom uterin ar trebui s includ poziia, relaia cu placenta i structura ecogenic a !ibroizilor uterini. 5ceste constatri ultrasonogra!ice !ac posibil identi!icarea !emeilor cu risc crescut pentru dez&oltarea complicaiilor legate de prezena miomului uterin i pot !i utile -n managementul sarcinii :,"?. Cu toate progresele -nregistrate p,n -n prezent -n obstetrica contemporan, complicaiile sarcinii legate de prezena miomului uterin rm,n o problem actual, cu numeroase contro&erse -n acest domeniu. 6n momentul actual, nu e*ust o opinie generalizat -n ceea ce pri&ete procedurile terapeutice optime i cile de rezol&are a sarcinii complicate de prezena tumorii. 6n plus, literatura tinde s subestimeze pre&alena !ibroizilor uterini -n sarcin i s supraestimeze complicaiile atribuite acestora. oate cele e*puse sugereaz necesitatea studierii mai pro!unde a particularitilor e&oluiei sarcinii i naterii la pacientele cu miom uterin, e&idenierea complicaiile asociate tumorilor, ceea ce ar putea permite -mbuntirea metodelor de supra&eghere i tratament aplicat. Bi$liogra:ie ". EatoniaH E., /tomHo p., 9ale'sHi p., Bre's L., he incidence o! uterine leiomiomas in pregnancy and their in!luence upon its course. Ginecol. +ol. 0880 5pr. 37(>)A 0?8)$. 0. Eerainger C.5. 5nn. (nst. +asteur. (mmunol.)"1:$)@ol. "7?, ")+. 73)>$. 7. ElocH = , atHo'sHi L ( , EloH L. GineHol. +ol. 0880. 5prA 37(>)A 0??)38.

>. Eose& B, Bimitro& 5. Changes in uterine myoma dimension during pregnancy. 5Huch Ginecol (/o!ia) 0883G >?($)A 7)?. $. Campbell /., Biaz)=ecaseus M., Gri!!in B. =. et al Ce' Boppler techniNue !or assessing uteroplacental blood. ## Lancet.)"1:7)@ol.")+. ?3$)?33. ?. Christiansen, ML. he !acts about !ibroids. +resentation and latest management options. +ostgard. 9ed., "117, 1>(7), p. "01)7>, "73. 3. Ba&is M L., =ay)9azumder /., <obel C M et al. 4terine leiomyomas in pregnancyA a prspecti&e study.Obstet.Ginecol "118 MnG3$(")A>")> :. .*acoustos GG =osati +. 9aterno)!etal complications in pregnancies 'ith multiple myomas. Murnal o! 4ltrasound in 9edicine, @ol "", (ssue "8$"")$"$, Copyright "110 by 5merican (nstitute o! 4ltrasound in 9edicine. 1. Jrusca ., @alcamonica 5., /oregarolietal 9# =ole o! uterine Boppler &elocimetri in lo&) and high)risH pregnancies. 4ltrasound Obstet. Gynecol. "11>. &>, sup.") p.">> "8. Gladun, ..G Ciobanu, @. erapia chirurgical a miomului uterin) miomectomia subtotal cu pstrarea &ascularizrii endometrului. =ecomandri metodice. Chiinu, "111. "3 p. "". Grabo, .C.G Jahs, +./.G CataupsHy, L.G. et al. 4terine myomasA treatment options.M. Obstet.Gynecol. Ceonatal. Curs., "111, 0:("), p. 07)7". "0. <udia, B.+atogeneza !ibromiomului uterin =e&. 9ed. Chi. /oc. 9ed. Cat., (ai, 088", &ol. "8$, supl. no. ", p. "3")0. "7. Mabiry)pienie'iczG Ga%e'sHa 9. he pregnancy and deli&ery course 'ith pregnant 'omen 'ith uterine myomas. Ginecol +ol. 0880 5prG 37(>)A 03") $. ">. Lumsden, 9.5.G Fallace, ..9. Clinical presentation o! !ibroids. Eaillieres Clin.Obstet.Gynaecol., "11: ,"0(0),p. "33)1$. "$. 9yers,..=.G Earber,9.B.G Gustilo)5shby, . et al. 9anagement o! uterine ieiomyomataG 'hat do 'e really Hno'K Obstet. Gynecol., 0880, "88("), p. :)"3. "?. 9unteanu (oan , ratat de obstetric , .d. 9edical Eucureti, 0888, p."?>)033. "3. +aladi Gh. Ginecologie endocrinologic. Chiinu "111, p. 08")"?. ":. =asmussen L L, Lnudsen < M. .!!ect o! uterine !ibromas and pregnancy. "11>, Bec. "1) "$?($")G 3??:)38. "1. =dulescu, C. Ginecologie. .ditura 9edical Eucureti, "11$, &ol 0, subcap.>.""., Jibromiomul uterin, p. >$1)13. 08. /urcel @. Jibromiomul uterin. .ditura Bacia, Clu%)Capoca, "1:1, "?$ p. 0". }temberg 9., Gladun .., Jriptu @., Corolco&a C.Obstetric practic. Chiinu, 088>, p. 003)07". 00. haler (., 9anor B., (tsHo&itz M. et al. Changes in uterine blood !lo' during human pregnancy. 5m. M. Obstet. Gynecol.)"118)@ol. "?0)+. "0")"0$. 07. hibaud /., Lopes +., /imonnet et al . Jibrome et grossessse A muels sont les risNuesK M Gynecol Obstet Eiol =eprod "111G 0:A330)333. 0>. @-rte% +. Ginecologie.Eucureti, "113, p. 001)0>?. 0$. psigmound, (. 5ctualiti -n etiopatogeniea !ibromiomului uterin. Caietele Clinicii Obstetric)Ginecologie (. .ditura 4ni&ersal (uliu <aieganu. Clu%)Capoca, 0887 Cr. 0, p. "80)""". 0?. Yh[R[ .., Q_UcR[d\ .. dhiVW]d_` ^_d^Rd_ U _UR]RZ\]^R \^ b\d__^VSVx d_WvR\^\d\aW_fRR bWR W_SRc[wy [_WhiV[R`y Z_^\c[\)bS_V[^_W[\a\ R bS\v\U\) bS_V[^_W[\a\ dW\U\^\d_. ##dhi. R aR[Vd., "11>, $, Q. :)"". 03. {RyS`VU_ . u. hd\U\v]^U\ b\ vR_a[\]^RdV R SVcV[R SVx\ZR\Zw Z_^dR. u.A ubWV]])R[f\WZ. , 088>, 711c. 0:. ehS_d\U {.., Z_d\U s.Q. uR\Z d^\ZR` R zVWVZV[[\]^T. uA u bWV]])R[f\WZ, 088", 7>0]. 01. ehWVW u.., qhd_iR[_ u. {., RV[d\ .s. e\[]VWU_^RU[_` ZR\ZVd^\ZR` U\ UWVZ` dV]_WVU_ ]VcV[R`. u\]dU_. uVvRR[_. 0883, "0].

78. q_zR[_ u.{., sViVU q. s. R vW. r\ZV\]^__ h z\ST[wy ZR\Z\x Z_^dR U b\]SV\bVW_R\[[\Z bVWR\vV. d^h_ST[wV U\bW\]w _dhiVW]^U_ R aR[Vd\S\aRR. \Z ". {wbh]d ". Q. 0")0>. 7". Q_URdRx r.., Q_URdRx .r. uR\Z_ Z_^dR. 0888, Q.07$. 70. QVW\U {.., Q^WR_d\U .., u_WdR[ Q.. sW_d^RcV]d\V Whd\U\v]^U\. u.uVvRR[_. "1:1, $""]. 77. QRv\W\U_ .Q. uR\Z_ Z_^dR. u.uVvRR[_ 0887. 088]. 7>. Q^WR_d\U .., uVvUVvVU u.{. \UwV [_bW_USV[R` hST^W\Uhd\U\x vR_a[\]^RdR U bVWR[_^_ST[\x ZVvRR[V. dhi. R aR[Vd ., "11", ", Q.1$)13. 7$. RZ\iV[d\ q.{.sS_V[^_W[_` [Vv\]^_^\c[\]^T, VV W\ST U W_UR^RR b_^\S\aRcV]dRy ]\]^\`[Rx bS\v_ R [\U\W\vV[[\a\. ##dhi. R aR[Vd., "1:1, 7, Q. 70)7$. 7?. Z_d\U r.Q. sS\v\U\)bS_V[^_W[wV U_RZ\\[\iV[R` h V[R[ ] ZR\Z\x Z_^dR. U^\WVf. vR]].d.Z.[. u.,"1:".":0 ].