UMF Iai Facultatea de Medicin Direcia de curs: Anestezie-Terapie Intensiv Conf. Dr.

Ioana Grigora

MEDICIN Anul IV L. Romn Suport de curs

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

INSUFICIENA RESPIRATORIE
Respiraia este un proces celular fundamental
Definiie incapacitatea organismului de a menine schimbul normal de gaze la nivel celular i n consecin de a menine metabolismul aerob.

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanismele insuficientei respiratorii:

incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un schimb gazos normal la nivel pulmonar (insuficienta respiratorie pulmonara); incapacitatea sistemului cardiovascular de a mentine o presiune de perfuzie optima (ex. In starile de soc); incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul transportat de sangele arterial la nivel arterial (ex. soc septic, intoxicatie cu cianuri)
3

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Respiratia este o functie a sistemului respirator Definitie incapacitatea plamanului de mentine valorile normale ale oxigenului si a dioxidului de carbon in sangele arterial.
4

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial

PaO2< 60 mmHg
hipoxemia este o consecinta obligatorie a insuficientei respiratorii

Presiunea partiala a dioxidului de carbon

PaCO2> 44 mmHg
insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO2 5 dar modificarea PaCO2 nu este o regula

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2

valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ valoarea PaO2 care defineste insuficienta respiratorie este specifica pentru fiecare pacient depinde de: fractia inspiratorie de O2 varsta pacientului nivelul cronic al gazelor sangvine
6

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
PaO2 Fractia inspiratorie de oxigen:

FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg disfunctie respiratorie versus insuficienta respiratorie

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI RESPIRATORII

IR hipoxemica
PaO2< 55-60 mmHg PaCO2</=40 mmHg
Sinonime: IR tip I IR partiala IR nonventilatorie

IR hipoxemica hipercapnica
PaO2<55-60 mmHg PaCO2>45-50 mmHg
Sinonime: IR tip II IR globala Insuficienta ventilatorie

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI RESPIRATORII

Clasificare in functie de durata evolutiei: IR acuta IR cronica

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR acute:

IR apare in minute, ore sau zile; se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre acidobazice (acidemie sau alcalemie) este o patologie amenintatoare de viata

10

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Caracteristicile IR cronice: IR apare dupa luni/ani de evolutie se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie este o patologie potential amenintatoare de viata este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a unui proces acut sau cronic
11

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Mecanisme fiziopatologice ale IR:

scaderea FiO2 hipoventilatia alveolara tulburari de ventilatie-perfuzie alterarea difuziunii sunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin asocierea mai multor mecanisme.

12

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Scaderea concentratiei inspiratorii de oxigen:

altitudine spatii inchise incendiu in spatiu inchis, etc.

sistem pulmonar normal IR este rezultatul unor factori externi tratament - inlaturarea factorilor de mediu

13

INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Hipoventilatia alveolara
Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie constanta, normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei externe este de a mentine compozitia normala a gazului alveolar.

Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul alterarii ventilatiei externe (compozitie anormala sau volum anormal de aer la nivel alveolar) HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)
14

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Mecanismele HA: restrictia miscarilor sistemului toraco-pulmonar (amplitudine si/sau frecventa); obstructia cailor aeriene; coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive
15

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

Cauze:
1. Boli ce afecteaza centrul respirator 2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii 3. Boli musculare 4. Alterarea cutiei toracice 5. Alterarea continutului cutiei toracice 6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze
16

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

1. Boli ce afecteaza centrul respirator

supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO, barbiturice, benzodiazepine, antidepresive triciclice, etc.) come endogene sau exogene; infectii (meningite, encefalite) tumori; traumatisme craniene si HTIC AVC
17 alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii:

boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara) leziuni ale nervilor intercostal sau frenic alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia gravis, relaxante neuro-musculare)
alterarea transmiterii stimulului nervos la musculatura respiratorie
18

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA 3. Boli musculare

atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei musculare respiratorii)

casexie, inanitie distrofii, miopatii congenitale sau dobandite

slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei musculare de contractie)

distrofii musculare congenitale sau dobandite miopatii, ipoKemie, corticoterapie, IRC

oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de contractie datorata cresterii travaliului respirator)
forma finala a oricarui tip de IR

deces prin IR tip II indiferent de forma initiala de IR (tip I sau II)

19

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

4.Alterarea cutiei toracice traumatism toracic (volet costal) deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)

20

TRAUMATISM TORACIC

21

TRAUMATISM TORACIC

22

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA

5. Alterarea continutului cutiei toracice:

interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie masiva, tumori) tumori intratoracice ascensionarea diafragmului (ascita masiva, ocluzie intestinala, tumori abdominale voluminoase)

23

PNEUMOTORAX IN TENSIUNE

24

PNEUMOTORAX DREPT

25

HEMOTORAX STANG

26

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA RESTRICTIVA 6. Alterarea extinsa a parenchimului pulmonar cu alterarea schimbului de gaze:

edem pulmonar acut pneumonie bronho pneumonie

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv pot produce IR 27

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA OBSTRUCTIVA Cauze:

obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe, laringe, trahee)

caderea limbii (coma, anestezie, TCC) corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric, inec) traumatism fata/ gat tumori laringeale sau traheale infectii (laringita, epiglotita)

obstructie bronsica
aspirare suc gastric, inec
28

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA OBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale nu produce hipoventilatie alveolara, ci alterarea raportului ventilatie-perfuzie datorita obstructiei unui numar mare de cai aeriene de mici dimensiuni.
29

HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
Principii de tratament a insuficientei ventilatorii:

oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau a suportului ventilator este cel mai des ineficienta (O2 nu poate ajunge la nivel alveolar) eliberarea cailor aeriene este obligatorie in insuficienta ventilatorie obstructiva ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator este utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare normale
30

ALTERAREA RAPORTULUI VENTILATIE-PERFUZIE

distributia inegala a aerului inspirat si/sau a circulatiei pulmonare zone de hipo/hiperventilatie sunt inegal asociate cu zone de hipo/hiperperfuzie consecinta acestei imbalante este alterarea schimburilor gazoase

31

ALTERAREA RAPORTULUI VENTILATIE-PERFUZIE

Consecinte:

hipoxemie + normocapnie (CO2 are o difuzibilitate mai mare; ariile cu ventilatie normala compenseaza eliminarea CO2 din zonele hipoventilate) hipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determina hiperventilatie cu cresterea eliminarilor de CO2) hipoxemie + hipercapnie (alterarea severa a raportului ventilatie perfuzie; se poate insoti de hipoventilatie alveolara)
32

ALTERAREA RAPORTULUI VENTILATIE-PERFUZIE

Cauze:

boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu producerea unei distributii inegale a aerului inspirator ex. Bronsita cronica boli pulmonare cu afectarea functionala sau organica a vascularizatiei pulmonare (vasospasm, tromboza vasculara, distructia patului capilar pulmonar) ex. Embolie pulmonara, emfizem
In BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara

33

EMBOLIE PULMONARA

34

ALTERAREA RAPORTULUI VENTILATIE-PERFUZIE

Principii de tratament:

oxigenoterapia este eficienta. Cresterea FiO2 duce le ameliorarea schimbului gazos in ariile hipoventilate si corectarea partiala sau totala a hipoxemiei.

In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si poate agrava hipoxemia si hipercapnia.

eliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia fluxului inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare, etc) ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de realizat; trat hipertensiunii pulmonare, embolie pulmonara suportul ventilator poate fi aplicat in IR tip II
35

ALTERAREA DIFUZIUNII
Mecanism:

cresterea gradientului alveolo-arterial de O2

Cauze:
alterarea structurii/grosimii membranei alveolo-capilare (edem interstitial, EPA, fibroza pulmonara) reducerea timpului de contact al sangelui arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)

36

ALTERAREA DIFUZIUNII
Consecinte:
hipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o difuzibilitate de 20 ori mai mare fata de O2 si are o eliminare normala chiar in conditiile unei alterari severe ale difuziunii O2) Principii de tratament: oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)

37

UNT INTRAPULMONAR
In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare (anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC

cresterea fractiei de unt se datoreaza ariilor alveolare nonventilate, dar perfuzate. fractia de unt se msoar ca procent din debitul cardiac unt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca schimburile gazoase sunt normale
38

UNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

acute lung injury (ALI) ARDS severitatea untului intrapulmonar: PaO2/ FiO2: 500 normal < 300 ALI < 200 ARDS
39

UNT INTRAPULMONAR
Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Cauze pulmonare:
aspirare continut gastric inhalare fum/gaze toxice contuzie pulmonara atelectazie pneumonie virala sau bacteriana

Cauze sistemice:
toate cauzele de soc transfuzie masiva TRALI pancreatita acuta politraumatism circulatie extracorporeala

40

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) edem pulmonar noncardiogen edem de permeabilitate Fiziopatologie:

cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare (pulmonary capillary leak syndrome) cresterea apei pulmonare (interstitial, alveolar) (wet lung) scaderea volumului alveolar - colaps alveolar (alveole perfuzate dar nonventilate) - cresterea suntului intrapulmonar scaderea volumelor pulmonare (baby lung) scaderea compliantei pulmonare cresterea presiunii vasculare pulmonare hipoxemie + hipocapnie (IR tip I) - alveolele ventilate compenseaza eliminarea CO2 41

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Diagnostic: American European Consesus Conference on ARDS (1994):

debut acut patologie pulmonara sau sistemica PaO2/FiO2<200 indiferent de valoarea PEEP infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic PCWP<18mmHg sau absenta semnelor clinice/radiologice de crestere a presiunii in atriul stang
42

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Tratament:
tratamentul bolii de baza tratament suportiv

suport ventilator

PEEP (positive end expiratory pressure) open lung strategy

terapie nonventilatorie
43

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) PEEP (positive end expiratory pressure)
Avantaje

Dezavantaje

previne colapsul alveolar la sfarsitul expirului deschide caile aeriene distale creste volumele pulmonare (in special CRF) reduce suntul intrapulmonar permite scaderea FiO2 previne aparitia biotraumei

risc de barotrauma instabilitate hemodinamica cresterea presiunii intratoracice scade returul venos - scade debitul cardiac) creste spatiul mort prin distensia alveolelor normale

44

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Open lung strategy:

ventilatie in volum sau presiune volum tidal 5-6 ml/kgc peak airway pressure <30-35 cmH2O frecventa respiratoire 20-22/min hipercapnie permisiva PEEP pentru corectia hipoxemiei (10-15 cmH2O) FiO2 scazut (preferabil <0.6) cu mentinerea SpO2>90%
45

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

46

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

47

ATELECTAZIE PULMONARA STANGA

48

PNEUMONIE - aspect fibrobronhoscopic

49

SEMNE CLINICE DE INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Semne clinice de hipoxemie si hipoxie semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie

depind de:
rapiditatea instalarii gradul hipoxemiei durata hipoxemiei asocierea modificarilor PaCO2
50

SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE SI HIPOXIE

Semne respiratorii:
hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)

semne cardio-circulatorii:
raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea debitului cardiac, extremitati reci, transpiratii profuze cianoza depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea debitului cardiac, hTA, oprire cardiaca

semne SNC:
oboseala si alterarea capacitatii mentale initial agitatie ulterior stupor si coma
51

SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE

Semne respiratorii:
hipoventilatie - volum/frecventa reduse

Semne cardiocirculatorii:
raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii vasodilatatie periferica vasoconstrictie pulmonara acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice

Semne SNC:
alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza) vasodilatatie cerebrala
52

DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII

1. Examen clinic

dificil de efectuat la pacientul critic

agitat, stupor, coma istoric dificil in prezenta dispneei examinare dificila datorita monitorizarii, etc

extrem de important
se poate realiza la primul contact cu pacientul poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab. Evalueaza alte organe si sisteme permite instituirea tratamentului de urgenta

53

DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII

2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti parametrii utili in interpretarea statusului acidobazic.

Dovedeste existenta hipoxemiei stabileste tipul de IR evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta IRA/IRC permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice sa devina diagnostice
54

DIAGNOSTICUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII

3. Examenul radiologic si de laborator

examenul radiologic ofera date de morfologice si nu functionale; util in stabilirea diagnosticului etiologic dar irelevant in diagnosticul IR

datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul etiologic si pentru evaluarea interesarii organice sau functionale a altor organe
55

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RESPIRATORII

OXIGENOTERAPIE ELIBERAREA CAILOR AERIENE

SUPORT VENTILATOR
56

OXIGENOTERAPIA
mecanism: cresterea FiO2, PAO2, PaO2 se poate realiza in ventilatie spontana sau controlata dispozitive:

flux mare flux mic

57

OXIGENOTERAPIA

efecte secundare FiO2> 50%

iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene superioare (traheobronsita, disfunctie mucociliara) efecte toxice pulmonare prin producerea de radicali liberi de oxigen atelectazie de resorbtie (dezazotizare) - apare din prima ora de administrare O2 100%
58

ELIBERARE CAI AERIENE

aspiraia secretiilor traheo-bronsice Bronho-fibroscopie kineziterapie intubaie oro-traheal

59

SUPORTUL VENTILATOR
Clasificare: invaziv (ventilatie pe sonda de IOT) noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)
controlat asistat asistat - controlat

60

SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile IOT:

eliberarea cailor aeriene superioare in caz de obstructie prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii comatosi, intoxicatii medicamentoase) toaleta bronsica (secretii bronsice abundente) facilitarea ventilatiei mecanice
61

SUPORTUL VENTILATOR
Indicatiile ventilatiei mecanice:

IRA tip I sau II

hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei hipercapnie severa cu acidemie volet costal - stabilizare

anestezie generala tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie (hipocapnia -PaCO2 30mmHg- induce vasoconstrictie cerebrala) insuficienta circulatorie acuta (toate formele de soc) 62

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva
IR potential reversibila in scurt timp: BPOC decompensat edem pulmonar acut hemodinamic Insuficiena respiratorie hipoxemic

63

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia noninvaziva:

pacient treaz si cooperant capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia spontana functii CAS intacte stabil hemodinamic absenta leziunilor traumatice faciale absenta secretiilor bronsice abundente
64

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu volum prestabilit - IPPV/CPPV, SIMV

fixarea volumului curent Vt=8-10ml/kgc mod controlat/asistat-controlat fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%) presiune variabila (complianta toraco-pulmonara, rezistenta) - limita de alarma PEEP 5 cmH20
65

SUPORTUL VENTILATOR
Ventilatia cu presiune prestabilita -PCV, BIPAP, PS

fixarea presiunii de insuflare mod controlat/asistat-controlat/asistat fixare frecventa respiratorie Fr=12/min fixare raport inspir/expir I:E=1:2(33%) volum curent variabil (complianta toraco-pulmonara, rezistenta in caile respiratorii) - limita de alarma PEEP 5 cmH20 (PEEP fiziologic)
66