INSTITUTUL ONCOLOGIC BUCURESTI SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1 Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Perceperea starii de sanatate Antecedentele Medicale Domnui P.C., n vrst de 65 ani, cu domiciliul n Tulcea se interneaz la data de 22.02.2002 la Clinica medical. (sectia chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de : Tumora malign pulmonar lob inferior stng, cu Metastaze n lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1) Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza : - durere toracic continu (postero-latero stng) de intensitate medie - dispnee pronunat la eforturi rnici - tuse iritativ nsoit de sput sero-sangvinolent redus - inapeten - scdere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kg n 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril - transpiraii nocturne Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se intalneste cu cercul sau de prieteni. domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant i rabdator.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : - tatal a decedat de cancer - sora de cancer de san Antecedentele personate : - bronsite dese - cardiopatie ischemica tinuta sub tratament Nu prezinta alergii medicamentoase Istoricul Bolii Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie Marius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor (bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate (chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual

Examen fizic general o starea generala - moderat alterata o tip constitutional - stenic o stare de nutritie - deficitara (inapetenta) o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme Aparatul respirator o dureri la nivelui hemitoracelui stang o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine o voce bitonata o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a hemitoracelui stang Aparatul cardio- vascular o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg Aparat digestiv Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichid de ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa Aparat urinar o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral) BRONHOSCOPIE Peretele interlobar i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza i stenozeaza aceasta bronie. MEDULOGRAMA (punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena. ECHOGRAFIE ABDOMTNALA

Ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale. EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma - Hb 12,6 g % - trombocite 150.000 /mmc - leucocite 6.200 / mmc -Nn-72% Ns - 2 % - Eo - 3 % - Lf- 15 % - Mo 8 % VSH 75 mm/1 ora Biochimie sangvina glicemie llOmg/ml - uree 25 mg % creatinina 0,9 mg% - TGO 20 U.I. - TGP 24 U.I.

Examen sumar urina - D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice

Tratamentul chimioterapeutic
Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie I zi ELDESIME 1 mg i.v. II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v. Illzi GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v. DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %) Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi Antialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin 1 f*3/zi - Piafen 1 f*3/zi Antiemetice - Metoelopramid 1 f*3/zi Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani Imunoterapie Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3 satamani

Aprecierea nursing
Analizand si sintetizand datele culese pecientul P.C., obtinute din documente medicale, observatii directe, interviul cu pacientul i echipa medicala de ingrijire, reiese ca pacientul prezinta: * Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic, respiratie superficiala tahipneica, intre 20- 25 r/min, asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele stang. Necesita supraveghere sj ajutor permanent, pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara, exercitii de respiratie, oxigenoterapie. * TA este in limite normale, 150/70 mmHg, P periferic 78/min, regulat * Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) - prin apetit diminuat (diminuarea gustului pentm alimente), prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie, fapt ce se repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Necesita ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic, hiperglucidic, alimentatie si hidratare parenterala) * Eliminarea intestinala este in limitele normale, un scaun pe zi de consistenta crescuta, aspect omogen emis spontan, fara dificultate. Exista risc de perturbare (constipatie, diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie. * Eliminarea urinara este in limite normale, pacientul fund complet autonom. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi, diureza buna 1200 ml/zi. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. Necesita supraveghere,bilantul ingestie/excretie zilnic, tinand cont de evaluarea starii tegumentelor, eliminarea intestinala, cantitatea vomismentelor i raportul talie-greutate. * Voniisniente alimentare - apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. Necesita monitorizare zilnica, inograma sangvina pentru controiul electrolitilor. * Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand starea de confort, exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale. * Somnul este modificat, bolnavul reuseste sa doarma uor insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii, starii de anxietate i a mediului intraspitalicesc. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi, tratament medicamentos antalgic i anxiolitic * Mobilitatea este afectata, bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune, necesita sustinere in deplasari mici i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice) * Are un aspect mgrijit, curat cu tinuta buna. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima, baie, imbracat/dezbracat) este partial autonom, are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit * Tegumentele i mucoasele sunt integre, trogficitatea este uor modificata, necesita mgrijiri preventive (masaj uor cu lotiuni emoliente, schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate, perne de sustinere). Exista riscul potential crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic, necesita observatie atenta continua, ajutor de sustinere, educatie medico-sanitara

* Prezinta orientare temporo-spatiala buna, este capabil sa citeasca, sa scrie, sa comunice, sa inteleaga, receptioneaza corect mesajele, raspunde adecvat laintrebari, este capabil sa ia decizii singur, are insa o capacitate de concentrare rnai redusa i prezinta un grad mediu de anxietate, este revoltat pentru starea actuala. Comunica empatic cu echipa medicala, colaboreaza bine la programul terapeutic. * Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa (prognosticul sever al bolii), are incertitudine fata de rezultatul tratamentului, si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare. Are insa o puternica dorinta de viata, este un luptator, este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea psihica. * Din punct de vedere al sistemului de relatie, reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. Financiar nu exista probleme majore, reusese sa faca fata situatiei. Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica, il viziteaza si-l sustin. Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine terapia, starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire. In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie * Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres,anxietate, durere) manifestata prin tahipnee, tuse cu expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie. Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici Nevoia de a elimina Alterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratie Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie si aport hidric insuficient Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismului intestinal secundar chimioterapeie Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin insomnie, oboseala Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie, cefalee, transpiratii Nevoia de a fi curat Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere, manifestata prin aspect neangrijit . Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie, eruptii cutanate. Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare. Nevoia de a se mobiliza Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare, anxietate, durere manifestata prin oboseala, adinamie.

Nevoia de a se hrani si hidrata Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderala importanta Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar tratamenrului chimioterapic.

Nevoia Probleme de denendenta 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulati e -dispnee de efort legata de st.gen.si obstrucfia bronsica tumorals -circula|ie inadecvata legata de st.de hipoxie a muschiului cardiac, anxietate

Sursa de dificultate -scaderea capacitatii pulmonare indusa de alterarea parenchimuM puim.prin process tumoral evolutiv obstructive bronsic -diminuarea cutiei toracice indusa de durere -anxietate, stress,situatie de criza (durere toracica) -obiceiuri daunatoare, tabagism, hidratare insuficienta

Manifest [ri de deoendenta -modif. amplitudinii ?i free v.resp. (tahipnee 25/min) hiperventilatie (resp.scurte si superficiale) -tuse iritativa cu expectorate redusa serosangvinolenta -transpiratii nocturne abundente -modif. ritmului si frecv. cardiace -tahiaritmie (P 108/min,neregulat) -stare de neliniste

Diagnostic nursing -modde respiratie inefficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stress, anxietate, durere)

Objective - pac.sa prezinte ofunctie resp.satisfac atoare in limitele premise bolii in eel mai scurt timp - Pac.sa fie echil.psihic sa afirme o st. de bine, de confort

Interventii aiitonome si delegate eval.st.resp.,gr.dispiieei,durata,imprejurarilelncarea aparat -monit.FV,diureza, cul.teg, se tree In FO -ajut pac.ca adopte poz.care favorizeaza expansiunea pulm.(sezand,semisezand, sprijinit pe peine) -adm.O cu control permanent al inst.si suprav.continuu -3 1/mm umectat, intermittent 10715' pauz& -adm.med.prescrise obs.efectul lor : calmante pt.durere |i tuse - Codeina 5 cp/zi,Tusomg 3 ling/zi,Bronhexini 6cp/zi -asigur un climat favorabil cu temp, si umiditate constanta, ventilatie fara curenti de aer, aerisire continua -hidratez pac.coresp. 1500-2000 ml/zi -preg. pac. pt. investigatii -suprav.evofutia dup5 invest. -educ pac.si-1 asist la ex.resp.frecv.pt .cresterea capacit resp. in vederea ameliorarii -ex.de relaxare pt.controlul resp.si diminuarea anxietafii -repaos inainte si dupa mese (sieste lungi) -educ pac.sa-si dozeze eforturile in activ.zilnice pt.a preveni accesele de dispnee

Evaluare -functia resp.ameliorata -semnele vitale stabilite in limitele premise st.gen -R 18/min.ritm regulat,linistit TA 150/70 mmHg -durere si anxietate min.tuse cu frecv.redusa (tuseste mai putin -pac.a csuportat bine interv. ev.fara complicatii

2. Nevoia dea elimina

- varsaturi apoase frecv. precedate de st. de greaf a expectoratie diaforeza -rise potential de dezhidratare si dezechil.HE letad de prez. vars. sudoratis si hidratare insuficienta rise pot.de tulb.a transit, legat de efectele secundare ale chimioterapiei

-excitatie bulbar produsa de talb. Metab. i agentii chimici toxici medic, (eitostatice)efecte secundare proces neoplazic evolutiv varsaturi sudoratie hidratare insuf. conduits terapeutica cu med.toxica

-varsaturi frecvente in cantit.mci, numeroase, apoase, biliare evac.cu effort, insotite de greats salivatie, tahicardie,cefalee expect.rosie, gelatinoasa (striuri sangvinolente) in cantit.mici (30ml/24 h -transpiratii nocturne generalizate, cantitate ~500ml/24 h,rniros penetrant, suparator

-alterarea st. de confort legata de prez. vomei, sudoratie si tuse anxietate teama legata de trat. (ef.sec.) si prongnostic -rise potent Crescut de aparitia compile, (dezhidrat.si dezec.H-E) Indus de exacebarea manif.de dep.

-pac.sa resimta o dim.a senzatiei de grata, s8 nu mai vomite si sa declare o ameliorare a st.de conf. -sa fie echil. Psihic -sa nu prezinte compli. HE -sa prez.un tranz.intest. normal far5 colici

- linisteste pac.psihic, il ajuta sa adopte poz.semisez. in timpul varsaturilor,il ajuta in timpul vSrsitur, sprijinindu-i frantea cu o mana, iar cu cealalta susfine tavita sub barbie,protejeaza lenjeria -ed.sa inspire profound pe nas,ofer pahar pt.igiena gurii dupa varsatura, colectez lichidul eliminat, si il monitorizez, il arat medicului -recoltez probe biochimice orescrise -urmaresc tabloul clinic pt.a depista eventualele semne de dezh.si demoralizare care ar putea surveni prin perturbarea ech.H-E -monitorizez FV, fac bilantul aport ingestie/excretie in funet.fi de raportol I/gr. -ajut pac. Sa-si pSstreze teg.integer, curate si uscate prin igiena, frectiuni i masaje -rehidratare parenterala prin PEV p orala in cantit. Mici,incet cu lichide reci, oferite cu lingurita -suprav.pac. obs.scunul si daca acuza simp.caract. (dureri abd., colici)

-voma se reduce cant.la fel si frecv.st.de greata se remite -pac.se hidrat.per os dar insufficient -se continua trat.si ingrijirea pac.este lucid nu sunt semne de dezhidratare si dezechilibni -tranzit normal -anxietate diminuata, pac. Suporta bine chimioterapia

Nevoia

Problema de dependenta

Sursa de dificultate

Manifestari de dependenta

Diagnostic nursing

Obiective

Interventii autonome i delegate

Evaluare

3. Nevoia de a -somn dormi si a se insuficient i odilini neodihnitor

-durere, transpirafii, anxietate, stress, teama -lipsa de cunostinfe a mijloacelor de relaxare, neadaptarea la mediul de spital

-insoinnie -somn afitat, cu treziri frecvente oboseaia, senzatia sentimentului ca nu este odihnit cearcane profunde, facies palid, crispat iritabilitate, neliniste, atenfie diminuata

-perturbarea modului de somn legat de st.de criza (durere, anxietate) si mediul de spital

-asigurarea confortului psihic -diminuarea stresului psihologic -planificarea unui program, de activitate diurna

-se face evaluarea somnului, cautand factorii perturbatori -eliminarea dureri prin adm.de analgesic cu 30'inainte de culcare -pozitie confortabila-rec. de a se culca in poz.semisezanda, sprijinit pe pem2 pt.a reduce efortul de a resp. masaje frictiuni ale reg.dorsale -igiena inainte de culcare -eliminarea surselor de distragere -ex.de respirafie si relaxare trat.med.cu sedative usoare -orar prescris de culcare si trezire, odihiia in aer liber sieste nu mai lungi de 90', lectura usoara, contacte sociaie care stimuleaza interesul, suscita atenfia

-in urma interventiilo r acordate, pac.declara ca reueste sa doarma continuu 6 ore/noapte -se simte odihnit, durerile s-au diminuat in intensitate si frecvenfa, iar anxietate este mult diminuata

4. Nevoia dea menfine temperatura corpului in limitele normale

-hipertermie

-proces evolutiv de metaplaziere imunodepresie chimioterapie aport hidric insufficient

-cresterea temp, peste limitele normale 37,838*C -cefalee teg.calde, transpirafii cu rise de dezhidratare polipnee, tahicardie oboseaia

-alterarea starii de termoreglar e legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze), o posibila inf.pulmona ra sec.procesul ui obstractive -alterarea metabolica sec.terapiei chimioterap ice

-reducerea factorilor perturbatori -asigur confortul -sa fie echilibrat H-E -sa prezinte o st. de confort adecvat -frecfionez tegumentele cu apa alcoolizata, se usuca prin tamponare se aeriseste camera, fara curenfi de aer

-se admiral, antitermic (acid salicylic 1 cp seara+antialgice - algocalmin 1 f-i.m. -se monitorizeaza temp. seara/diminea|a -supraveghez starea generala -se face bilanful hidric dintre ingestie/excretie -ofer pac.lichidele preferate suplimentand pierderile, expiicind necesitatea hidratarii -asigur lenjerie curata, uscata, se schimba frecvent.

temp.incepe sa scada. persists insa o st.de subfebrilitat e 37,5*C transpiratiil e nocturne se diminua -se continua trat si supraveglier ea

Nevoia

Problema de dependenta -dificuitate de autoingrijire -a se imbraca /dezbraca si a-si efectua ingrijirile necesare de ingiena zilnicS singur -rise potential crescut de alopegie, eraptii cutanate

Sursa de dificuitate -intoleranfa la effort fizic -durere -sires, neputinta, nesiguranp in forfele proprii mediu de spital efecte se.post chimioterapeuti ce

Manifestari Diagnostic nursing de _Jej2endenta__ -aspect neingrijit -incapacitatea partiala -necesita puf in ajutor -diminuarea autonomiei in mgrijirile personate cotidiene legata de starea de neputinfa, anxietate si stress deficit in mentinerea starii de sanatate

Obiective

Interventii autonome i delegate

evaluare

5. Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele mucoasele

-pac.sa aibe o st.de bine,im aspect ingrijit sa fie echilibrat psihic, sa accepte fara revolta noua situatie

-adm.calmante pt.suprimarea dureri cu 30'inaintea interventiilor -evaluez gr.de dificuitate in functie de st. san. care din activ.le poate executa zifnic -organizez un plan de interventii preventivepreg.la indemana mat.necesare pt.baie -asigur dispozitive de sustinere -inspectez st.teg.si mucoaselor, aspectul fanerelor -acord timp suficient pentm manevrele de dezbracare/spalare/imbracare -susfin pac.pt a nu-1 obosi, dupa baie se usuca tegumentele , masaj cu creme emoliente -respect intimitatea pac. -folosesc produse de toaleta cu pH neutru -discut cu pacientul despre posibila aparitie a alopegiei, a eritemului teg.sau a eruptiilor cutanate

Pac, declare ca se simte satisfacut in urma ingrijirilor acordate, are aspect ingrijit

6.Nevoia de a -comunicare conumica ineficienta la nivel afectiv

-prognostic sever (teama) anxietate, stress, capacitate de concentrare redusa -durere, oboseala -condirita terapeutica agresiva

-revolts altemand cu mutenie (vorbeste din cand in cand) tendinfa la izolare socialfi perturbarea imaginii de sine prin neputinta

-alterarea comunicarii legate de afectarea starii de sanatate manifestata prin izolare sociala

-pac.si-sj accepte in liniste limitele fizice (inclusive suferiirfa) -sa efite depresia si autoizolarea

-ajut pac.sa-si reduca anxietatea oferindu-I sustinere fara a-1 judeca, il ascult empatic, acceptandu-I st.de revolta sau metenie fara sa1 contrazic -ascult atent, pastrez permanent contactul vizual respectand spatiul vital si intimitatea, in vat pac.sa-si exprime ce gandeste si sa-si verbalizeze nelinistea, teama -stabilesc o relatie de incredere cu pac. -dau informatii exacte -incurajez vizitele per.apropiate din viafa pacientului -realizez un cadru de intimitate familiaia neiasandu-1 sa se izoleze social

Nevoia

Probieme de deoendenta

Sursa de dificultate

Mamifestari de Diagnostic nursing Objective deoendenta

Interventii autonome si delegate

Evaluare

7 Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura

-imobilitate partiaia legata de starea avansatS de oboseaia, duree.dispnee postura inadecvata legatfi de prezenta dureri

-scaderea tonusului si foitei musculare induse de boala lipsa interesului pentra mifjeare, anxietate, stare dureroasB de dezechilibru -stare de criza i anxietate, stress

- dificultatea de a se -intoleranp la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesita susfinere) dispnee,palpitatii oboseaia -facies crispat -pozifie antalgica (semiezand)

-motivatia pac.pt.a se deplasa -mentinerea foitei si rezistentei musculare -mentinerea mobilitatii articulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare,anchiloz e,depresie i osteoporoza) -pac.sa fie echilibrat nutritional si H-E -pac.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac. Sa nu prezinte complicate

-eval.capacit.pac, de mobilizare pt.a putea educa pac.in a-sj controla dozarea efortului -discut cu pac.despre necesitatea unui program de ex.adaptate st.sale de san.in vederea ameliorSrii tonusului muscular -ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt.mentinerea mobilitatii art.se fac ex.de amplitudine(flexie, extensie,abductie,adductie, circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei si al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasivS

-absenta contracturilor, anchilozei, escarelor

8. Nevoia dease hidrata i a sehrani

-alterarea starii de nutrifie prin deficit -rise potential crescut de dezhidratare ?i aparitia Tulburarilor H-E

-proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de grea|a, voma -durere de intensitate medie, continua -anxietate, stress -consum de medicamente (analgezice,cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei i mediiilui de spital

-apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzafiei de sete -scadere ponderala importanta

-deficit nutritional prin aport insufficient se.apetitului scazut manifestat prin scadere ponderala rise de dezhidratare legata de voma fi sudorafie sec.trat.,chimiote rapic

- ev.st.nutritionaia (obiceiuri alim,alimente preferate, intoleranta, alergii la alim.mod de preparare, frecventa meselor, a orelor de masa) -examinez pac. (apetitul, masticatia,deglutitia, daca are proteze bine adaptate) -poz,pac.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor, il invat sa respire profound -aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetron lf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ; sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml, HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 fi. -se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min (branuia) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,se observa st.gen.a pac. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.ua cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice s le servesc conform schemei prescrise de med. -aport crescut de vit.C,A,D;E, saruri minerale si oligoelemnte,ceaiuri in catitafi satisfacatoare, regim hiposodat <5g/zi

-greturile fi voma se diminua fara pericol de dezhidratare i tulburari H-E -pac.a suportat bine actuala eura citostatica, nu sunt semne de compiicatii -pac. Si-a reluat apetitul

SPITALUL CLINIC COLENTINA BUCURESTI SECTIA DE CHIRURGIE CAZ CLINIC NR.2 Perioada de ingrijire 11.01.2002 - 28.01.2002 Prezentarea cazului Motivele internarii Profilul pacientului Percepera starii de sanatate Anteeedentele medicale Istoricul bolii actuale Doamna S.C., in varsta de 68 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, se interaeaza la data de 11.01.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluiai spital, cu diagnosticul de : Suspiciune tumora colon sting Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical Bolnava acuza la internare : - durere localizata in hemiabdomenul stang, cu iradiere in flancul i fosa abdominal stang; Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines i mucos (uneori sange amestecat cu fecale) Scadere ponderala Importanta (10 - 12 kg in 3 luni) Astenie fizica i psihica Anxietate medie, insomnie Doamna S. este de profesie educatoare, actualmente pensionara, vaduva de 2 ani, are 1 fata casatorita. Locuiete singura intr-un apartament 2 camere, in conditii foarte bune.

Pacienta este cooperanta i rabdatoare, are cunotinte medicale, minime, nu intelege prea bine starea de boala in care se alia, ii dorete recuperarea starii de sanatate i exteraarea cat mai repede. Nu consuma alcool, nu fumeaza, alimentatia este saraca lipsesc principalii nutrienti; obiceiurile de somn i repaus eficace, are o tolerant! la stres redusa. Heredocolaterale - fara importanta semnificativa Personale - este in observatie medicala i tratament pentru tulburari de tranzit - constipatie cronica alternand cu diaree In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie, cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul coproparazitologic in arnbulatoriu, s-a internal cu : paloare accentuata; astenie fizica marcata, stare de oboseala la eforturi mici; scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni; scadere ponderala importanta 10 - 12 kg in 3 luni. Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente blastocistis hormonis. Bolnava prezinta i o anemie secundara cu hiperleucocitoza; VSH crescuta, iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza hepatosplenomegalie,sugerand posibilitatea metastazelor hepatice. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat, se instituie tratament cu Metronidazol i simptomatic si se decide trasferul in sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor i tratamentul chirurgical. Examenul fizic general Protocol medical actual in sectia de chirurgie Pregatire preoperator - stare generala mediocra - stare de nutritie - pacienta slaba - Talie 16o cm/G 50 kg - scadere ponderala 10 - 12 kg / 3 iunie - sistem ganglionar limfatic - superficial nepalpabil - sistem osteoarticular integru morfofunctional Aparat respirator - Torace emfizematos - usoara polipnee R21 resp/min - murmur vezicular - prezent bilateral Aparatul cardio-vascular - TA110/60 mmHg - AV 80/minut - Zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv - Abdomen mobil cu respiratia, la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta

- Tranzit intestinal prezent, diaree scaune intestinale apoase si mucoase - Hepatosplenomegalie importanta - marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept, marginea inferioara 4 cm sub rebord costal, splina palpabila in fosa iliaca stanga Aparat uro - genital - Mictiuni fiziologice emise spontan , frecventa diurna.

Investigatii efectuate pe timpul interaarii:

ECHOGRAFIE ABDOMINALA Ficat LD -13,5cm;LS-10 cm. Formatiuni solide nodulare mobile, multiple, care ocupa. aproape intreaga arie hepatica. O dinopatie in dreptul capului pancreatic. Splina ax lung de 9 cm, omogena. In fosa iliaca stanga colon cu perete ingroat. Colecist cu peretele gros, cu edern de perete. CBP - 0,5 . Rinichi echo normal. COLONOSCOPIE : Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere - vegetanta, sangeranda la atingere, care stenozeaza cvasicomplet lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise. EXAMENE BIOCHIMICE : Hemograma : - Hemoglobina Trombocite - Leucocite - Hematocrit VSH Biochimie sangvina Glicemie - GOT - GPT - Fosfataza alcalina Coagulare - Fibrinogen lonograma Valori normale 10,1 377,000 19,600 30,9 54 mm / 1 ora 70 93 39 288 469 12-16 130-370,000 4,000 - 9,000 37 - 50 2-8 65-110 10-50 10-50 40-120 200 - 400 g/dl /mmc /UL
%

mg/dl U/L U/L U/L mg/dl

Sodiu 134 134-140 mEg/1 - Potasiu 3,3 3,5 mEg/l Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Bolnava va fi operata peste 5 zile.

Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala :

Aminosten 500 ml/ 24 ore Intralipid 500 ml / 24 ore Ser glucozat 5 % 2000 ml/24 ore Ser fiziologic Zantac If/ 12 ore - in perfuzie Cefobid 2 g / zi - 1 g la 12 ore - i.v. Metronidazol Tramol 2 f / zi - i.m. Piafen 2 f / zi - i.m. Romergan 11/zi - seara 500 ml/24 ore Fragmin 2500 u - 1 f - in perfazie

Aprecierea nursing :
Analizand datele culese despre pacienta S., obtinute din documente medicale (FO, B.Transfer), observatii directe, examene clinice, paraclinice si de laborator, reiese ca pacienta prezinta : Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min TA in limiteie normale 110/60 mmgH. Puis periferic palpabil, 80 / minut, regulat Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 - 12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat, este dezhidratata datorita scaunelor diareice, necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic, hiperglucidic) Transzitul intestinal este accelerat, prezinta scaune diareice apoase sj mucoase Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune Tegumentele si mucoasele sunt integre, tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii Eliminarea urinara este in limite normale, pacienta fiind complet autonoma. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice emise spontan cu frecventa 3-5 / zi, diureza buna 1300 ml/zi. Necesita supravegherea bilantului ingestie - escretie zilnic, tinand cont de eliminarea intestinal! Pacienta are un aspect ingrijit, curat, cu tinut! placuta Din punct de vedere al sistemului de relatie, pacienta este vizitata zilnic de fiica sa, i este permanent alaturi de ea, fiind ingrijorata de starea sa actual! Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii i tratament, a suportat uor interventia, starea general! ameliorandu-se uor. Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire. In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi:

Nevoia de a elimina alterarea starii de confort legata de diaree dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient Nevoia de a se hrani i hidrata dezhidratare masiva legata de diaree, rise de deficit de volum lichidian S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree, manifestata prin scadere ponderala Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare, anxietate si dureri abdominale Nevoia de a evita pericolele anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta, anxietate, durere deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare Nevoia de a comunica comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de starea de criza, durere si mediu de spital manifestat prin insomnie, oboseala

TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE

Nevoia

Problema de Dependenta

Surse de dificultate Fizica- sc&derea tonusului muscular i fortei inuscuiare induse de boala Psinic- lipsa interesuiui pentru

Manifestari De dependeta - stare de slabiicmie - mers instabil (necesM sustinere) - oboseala

Diagnostic nursing - incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice, de a se alinienta, de a se deplasa

1. Nevoia dease mobiliza si a avea o buna postura

- imobilizare parti ala legata de starea de oboseala, slabieiurte,

durere - postura neadecvata legata de prezenfa dureri

miscare, anxietate,stare dureroasa de dezechilibru - stare de criza si anxietate Sociallipsa de cunostinte

- capacitate redusa de mobilizare legata de intoleranfa la effort, manifestata prin adenamie -dureri abdominale, tenesme spontane -neliniste datorita evolutiei bolii -oboseala datorita slabichinii fizice -dezhidratarea predispun teg. ia leuare fatigabilitate manifestata prin sl&bire fizica, lipsa de for|a -deficit in mentinerea starii de sanatate -incapacitatea de a se adapta la starea de boala -atingerea integrMtii fizice

2. Nevoia / de a evita / pericolele / / / / // / / / / vulnerabilitat e faf a de pericole -afectarea fizicS i psihicS -anxietate si ameninfari legate de evenimente -dificultate in mentinerea echilibrului H-E -rise crescut de dezhidratare -stare de depresie

-neadaptare la criza situationala -afectarea mucoasei intestinale

ObIective

Interventii autonome si delegate

Evaluare

-pacienta sa fie Autonoma in asigurarea

- ajuta pacienta in satisfacerea nevoilor igienice ale organismului. pentru a-si conserva energia, o ajut

- pacienta se ingrijeste in mod autonom

ingrijirilor personale in 7 zile - asigurarea unui confort adecvat - stabilirea unui program de mobilizare

sa se alimenteze - asigura repausul la pat a pacientei - apreciaza daca au aparut edeme la membrele inferioare - mobilizeaza paciente la 2 ore cu schmibarea pozifiei - protejeaza tegumentele de leziuni - educa pacienta, aratandu-I exercitii de mobilizare pentru recapatarea independenfei - stabileste un program de mobilizare -sigur conditii de mediu adecvat, linistit, favorizand adaptarea la noul mediu -creez mediu optim pt.ca pac. sa-si poata exprima emotiile.nevoile -ajutpac.sa-i recunoasca anxietatea -furnizez explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate -invaf pac.tehnici de relaxare -fa bilanf preoperator pt.a vedea daca tolereaza anestezia -recoltprobele biochimice pt.testarea ficatului,rinichilor, sangeiui -ajut pacta efectuarea investigatiiler paraclinice nec.bilanfului preoperator -hidratez pac.parenteral cu PEV sol glucozat 5% -monitorizez functiiie vitale

- mobilizez pacienta treptat si-1 incurajez sasi reia independent in satisfacerea nevoii

-sa-si diminueze semnele de anxietate cat mai repede -sa-si exprime acceptarea tratamentului -sa-si ia niedicatia regulat

-st.de anxietate este diminuata, pacaccepta interventia, infelege necesitatea ei pt.ameliorarea sanatatii -pac.este pregatitS. fizic si psihic pt. Operatic -probele effectuate indica toleranfa pac.pt. anestezie si interventie

Nevoia

Problema de dependents

Sursa de dificultate

Manifestarile de dependents

Diagnostic nursing

Obiective

Interventii autonome si delegate

evaluare

3. Nevoia de -scaune diareice a elimina -rise potential crescut de dezhidratare si aparifia tulburariior H-E

FizicS-alterarea mucoasei intestinale prin diaree Psihicanxietate,stress Social-lipsa de cunostinte, necunoasterea prognosticului bolii

-scaune diareice cu aspect gelatines si mucos -contractu dureroase, involuntare ale mu^chilor abdominali -stare de slabiciune

-tranzit intestinal alterat datorita afectiunilor nervoase, a stresuiui, psiho-social

-pac.sa prezinte transit intestinal in limitele normale pac.sa aibe teg.simucoasele perianale curate si integer

-urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa scaunelor -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore, apoi supe de zarzavat, ceai neandukit, gris, orez,branza de vace, oua moi,piure de morcovi -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa -pregateste pac.pt.examenul endoscopic -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml, ser glucozat 5% 2000 ml/ora -surata si usuca regiunea anala, dupa fiecare scaun, aplica creme protectoare -se hidrateaza pac.pe cale orala i prin PEN, urmarind inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi -se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun pentru coprocultura -se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si pe cea eliminata

-tranzitul intestinal se diminua, devine normal -nu sunt semne de dezhidratare H-E

4. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru hidrata potential datorita durerii crescut de prin dezhidratare cu dezechilibre aparitia metabolice Psihietulburariior H-E anxietate,stress Social - mediu de spital necunoscut, lipsa de cunoastere a evolutiei bolii

-apetit scazut scadere ponderaia iniportanta -rise de dezliidratare

-deficit nutritional prin aport insufficient, sec.apetitului scazut manifestata prin scadere ponderaia -rise potential de dezhidratare legata de alterarea tranzitului intestinal manifestata prin scadere ponderaia, piele uscata, turgor flasc, mucoasa uscata, cefalee, letargie si stare de somnolenta

-pac.sa fie echilibrata volemic si nutritional in decurs de 5 zile pac.sa prezinte eliminari intestinale normale intr-o saptamana

-se supravegheaza f.v., apetitul, semne de dezhidratare, scaune si gr.corporala -se pregateste pac.preoperator -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele eliminate -se asigura regim hidric, sodat si regim hipercaloric in caz de denutritie in perioada de liniste -se adm.solutiile perfuzabile prescrise: ser. Glucozat 5% 2000ml/24h ser,fiziologic 500ml/24ore -se monitorizeaza zilnic f.v. si diureza, se cantarete zilnic pac. -se supravegheaza scaunele cantitativ si caracteristicile lui

-pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de dezhidratare -diureza 2000 ml/24 ore -drenaj 300ml -pac.este echilibrata H-E -prezinta scaune normale

Nevoia

Problema de dependents

Sursa de dificultate

Manifestari de dependenta

Diagnostic nursing

Obiective

Intervenfii autonome si delegate

Evaluare

5, Nevoia dea comimica

-comunicare -teama, ineficienta la nivel sclabiciune. afectiv dezechilibra H-E, surmenaj anxietate,stress necunoaperea prognosticului boiii

-comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenintatoare perturbarea imaginii de sine priii neputintS

-alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociaia

-pac.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau exteme

-linistesc pac.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate, liniste -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. Adm.med. prescrisa de medic : -antidepresive, anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac, dau informatii exacte cu privire la evolutia bolii

-pac. a inteles importanta trat.pt. sanatateasa -este impBcata cu noua situatie, pregatita psihic pentru experientele ce vor urma

6.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer

-dificultate de autoingrijire, de a se imbraca i dezbraca, de a-p efectua ingrijirile de igienfi zilnic smgura -rise potential de eraptii cutanate datorita dezhidratarii

-intoleranta la effort fizic durere,stress,ne putinta, nesiguranta in fortele proprii mediu de spite]

-incapacitatea partiala de a-p satisface nevoia, neceita putin ajutor

-diminuarea -pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine, un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputinta, anxietate, stres

-se adm.calmante pt.suprimarea durerii i diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.de dificultate in fimctie de starea san.,care din activitate le poate execnta zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor, aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.manevrele de imbracat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupa baie se usuca bine teg.,masaj cu creme emoliente -invata pacienta sa practice tehnici de relaxare,ex.resp. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme, sa se ridice din pat cateva minute, .sa citesca, apoi sa se culce din nou -identifies niveau si cauza anxietatii la pac.cu insomnie -intocmeste un program de odihna corespunzator organismului -adm.trat.med. -fumizeaza pac.cunostinte de boala, trat.de intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o respecte

-pac.delcara ca se simte satisfacuta in urma ingrijirilor acordate, are aspect ingrijit

7.Nevoia dea -somn dormi i a inefficient i se odihni neodihnitor

-anxietate -stres. Teama de necunoscut

-perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn, somn superficial, neodihnitor cu treziri repetate

-perturbarea modului de somn legat de criza si mediul de spital

-pac.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea,pac.sa atraga atentia asupra normelor de viaja care trebuiesc respectate si in spital

-pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reusepe sa doarmft continuu 6 ore/noapte, se simte odihnita, durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati

SPITALUL CLINIC COLENTINA BIJCURESTI Sectia CHIRURGIE II CAZ CLINIC NR.3 Perioada de ingrijire 5.02.2002 - 11.02.2002 Prezentarea cazului Motivele Intemarii Profilul Pacientului Perceperea Starii de Sanatate Antecedentele Medicale Istoricul Bolii Protocol Medical Doamna M.E. in varsta de 68 ani, cu domiciliu in jud.Ilfov, se intemeaza pe data de 5.02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic Colentina, cu diagnosticul de : Tumora CBP operata. Dren axial extern partial obstruat.Se interneaza pentru control si reluarea drenajului axial. Bolnava acuza la internare : - dureri in hipocondru drept - icter sclerotegumentar - blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent Doamna M. Este pensionara, locuieste impreuna cu sotui im mediu rural, in conditii modeste, au un mariaj echilibrat armonios. Este ingrijorata de starea sanatatii sale. Doamna M. Are cunostinte medicale minime, in ceea ce priveste starea de boala in care se afla, isi doreste recuperarea sanatatii si externarea cat mai grabnica. Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoase cunoscute, neaga antecedente heredocolaterale cunoscute. Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP, cu drenaj biliar extern a la Buriui" permanent, se intemeaza pentru icter sclero-tegumentare, dureri in hipocondru drept, blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern. Starea generala - moderat alterata Starea de nutritie - pacient slab Talie 165cm G 55 kg Stare de constienta - prezenta, OTS (termen scurt) Tegumente si mucaose - icterice, culoar de dren a drenajului biliar

Stare subfebriia, frison Sistem osteoarticular integru ,constitutional Aparat respirator - torace enfizematos - amplitudine respiratorie simetrica - murmur vezicular bilateral Aparatul cardio-vascular - TA 110/60 mmHg - AV 80/min

Aparatul digestiv - Abdomen supiu asimetric cu respiratia - Dureri la palpare in hipocondru drept 1 epigastru Cat biliare - dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila, fiind obstruat Apartul urogenital - Mictiuni prezente spontan - Diureza normala Sistem nervos - ROT prezent bilateral si simetric Bine orientat temporo-spatial

Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii

ECHGRAFiE ABDOMTNALA Ficat LS-7cm LD-12,2 cm. CBI dilatate predominant LS. Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica (metastaze), Tub prezent in peduculul biliar drept. Pneumobilie LS Pancreas dimensiuni uor crescute, neomogen cefal

RD eco-normal Spiina 10,2 cm omogena RS corticala neomogena Calculi conglomerati In calicele superior COLANGIOGRAFIE - pentru dren axial - se dezobstrueaza drenul axial EXAMENE BIOCHIMICE Hemograma o Hemoglobina o Leucocite o Hematocrit o Trombocite VSH Biochimia sangvina o Glicemie o GOT o GPT o Uree o Bilirubins totala o Bilirubins directa Coagulare - fibrinogen 11,8 g/dl 11000UL 35,1 % 143000 UL 80 mm la 1 ora 148 mg/dl 118 U/L 148 U/L 13,8 mg/dl 3,9 mg/dl 3,1 mg/dl 501 mg/dl 12,5-=16 4000 -9000 37 - 50 130-370000 2-10 65-110 10-50 10-50 15-45 0,5 - 1,2 0-0,4 200 - 400

Tratamentul medicamentos
o o o o o o o o ser fizologic ser glucozat 5% clexan scobutin algocalmin cefrom cefobid HHC 1000 ml/24 ore 1000 ml/24 ore 0,4 ml -If
" ^

- la nevoie 2g/zi 2 g - 1 g la 12 ore 100 mg

Aprecierea nursing :
Anaiizand datele din anamneza, din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta : Respiratia in limitele normale 18/min TA in limitele normale 110/60 mmHg, P periferic 80/minut Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj, anxietate, dureri abdominale Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ Eliminarea urinara este in limitele normale, pacienta fiind complet autonoma. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi, diureza buna Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, fi este frica de viitor i de efectele secundare bolii Din punct de vedere al sistemului de relatie familial, pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire, a suportat bine tratamentul sj investigatiile, starea generala s-a ameliorat i imbunatatit. In urma datelor culese si a observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi: Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale i starii de slabiciune legata de starea de boala Nevoia de a manca si a se hidrata Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren, anxietate, dureri abdominale Nevoia de a comunica Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate i evenimente amenintatoare Perturbarea imaginii de sine prin neputinta Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor Nevoia de a dormi si a se odihni Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE -TABEL

Nevoia 1 .Nevoia de a se mobiliza fi a avea o buna postura

Probleme de dependents
-imobilitate parfialS Iegata de starea avansata de oboseala, duree,dispnee postura inadecvata Iegata de prezenfa dureri

Swrsa de dificultate
-scaderea tonusului si fortei muscuiare induse de boala -lipsa interesului pentru micare, anxietate, stare dureroasa de dezechilibra -stare de criza si anxietate, stress

Manifestari de deoendenta

Diagnostic nursing

Gbiective -motivatia pac.pt.a se deplasa -mentinerea fortei si rezistentei muscuiare -mentinerea mobiiit&tii artieulatiilor -prevenirea complicatiilor( escare,anchiloz e,depresie si osteoporoza) -pac.sa fie echilibrat nutritional i H-E -pac.sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi -pac. Sa nu prezinte complicatii

Intervenfii autonome si delegate

-eval.capacit.pac. de mobilizare pt.a putea educa pac.in a-si controla dozarea efcrtului -discut cu pac.despre necesitatea unui program de ex.adaptate st.sale de san.in vederea ameliorarii tonusului muscular -ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi -pt, mentinerea mobilitatii art.se fac ex.de amplitudine(flexie, extensie,abductie,adductie, circumductie) -se va urmari postura in timpul mersului si se va corecta aliniamentul coloanei s,i al segmentului corpului -program pentru mobilizare pasiva

Evaluare
-absenta contracturilor, anchilozei, escarelor

- dificultatea de a se -intoleranta la deplasa -stare de activitate slabiciune mers instabil (necesitS sustinere) dispnee,palpitatii oboseala -fades crispat -pozitie antalgica (semisezand)

2. Nevoia de a -alterarea starii de se hidrata si a nutritie prin se hr&ni deficit -rise potential crescut de dezhidratare i aparitia Tulburarilor H-

-proces inflamator tumoral evolutiv (stadiu avansat) -stare de greata, voma -durere de intensitate medie, continua -anxietate, stress -consum de medicamente (analgezice,cito stacite) -incapacitatea de a se adapta alimentatiei fi mediului de spital

-apetit scazut -diminuarea gustului pentru alimente -diminuarea senzatiei de sete -scadere ponderala importanta

-deficit nutritional prin aport insufficient se.apetitului scazut manifesto prin scadere ponderala rise de dezhidratare Iegata de voma sj sudoratie sec.trat.,chimiote rapic

- ev.st.nutritionaia(obiceiuri alirn,alimente preferate, intoleranta, alergii la alim.mod de preparare, frecventa meselor, a orelor de masa) -examinez pac. (apetital, masticatia,deglutitia, daca are proteze bine adaptate) -poz,pac.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor, il invat sa respire profound -aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetron lf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ; sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml, HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 11 -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min (branula) -se sisteaza alimentatia per os -se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,se observa st.gen.a pac. -se recolteaza probele biochimice prescrise -inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.un cockteil antiemetic -pregatesc mesele dietetice i le servesc conform schemei prescrise de med. -aport crescut de vit.C J,D;E, saruri minerale si oligoelenmte,ceaiuri in catitati satisfacatoare, regim hiposodat <5g/zi

-greturile i voma se diminua fira pericol de dezhidratare si tulburari H-E -pac.a suportat bine actuala cura citostatica, nu sunt semne de complicatii -pac. i-a reluat apetitul

Nevoia

Problema de dependents

Sursa de dificultate

Manifestari de dependent

Diagnostic nursing

Obiective

Interventii autonome i delegate

Evaluare

3. Nevoia dea comunica

-coimmicare -teama, ineficienta la nivel sclabieiune, afectiv dezechi libra H-E, surmenaj anxietate,stress necunoaterea prognosticului bolii

-comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate i evenimente ameninfatoare perturbarea imaginii de sine prin neputinfa

-alterarea comunicarii legata de afectarea sanatatii manifestata prin tendinta de izolare sociala

-pac.sa fie echilibrata psihic -sa fie ferita de pericole interne sau externe

-linistesc pac.cu privire la starea sa -asigur un climat de securitate, finite -administrez medicamente recomandate de medic -supraveghez in permanenta pac. Adm.med. prescrisa de medic : -antidepresive, anxiolitice -stabiles o relatie de incredere cu pac, dau informatii exacte cu privire la evohuia bolii

-pac, a uvfeles importanta trat.pt. sanatatea sa -este impacata cu noua situatie, pregatita psihic pentru experientele ce vor urma

4.Nevoia de a avea tegumentel e fi mucoasele integer

-dificultate de automgrijire, de a se imbraea si dezbraca, de a-i efectua ingrijirile de igiena zilnic singurB -rise potential de erupfii cutanate datorita dezhidratarii

-intoleranta la effort fizic durere,stress,ne putin|a, nesiguranfa in fortele proprii mediu de spital

-incapacitatea parfiala de a-s,i satisface nevoia, neceita putin ajutor

-diminuarea -pac.sa aibe o stare de autonomiei in bine, un aspect ingrijit ingrijirile personale cotidiene legata de starea de neputin|a, anxietate, stres

-se adm.calmante pt.suprimarea durerii si diminuarea tranzitului intestinal -evalueaza gr.de dificultate in funcfie de starea san.,care din activitate le poate executa zilnic -asigura dispozitie de sustinere -inspecteaza starea tegumentelor si mucoaselor, aspectul fanerelor -acorda timp suficient pt.manevrele de imbraeat/dezbracat/spalare -sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupa baie se usuca bine teg.,masaj cu creme emoiiente -invafa pacienta sa practice tehnici de relaxare,ex.resp. inainte de culcare -sa se trezeasca devreme, sB se ridice din pat cateva minute.,sa citesca, apoi sa se culce din
EOU

-pac.delcaraca se simte satisiacuta in urma mgrijirilor acordate, are aspect ingrijit

5.Nevoia -somn dea dormi inefficient si neodihnitor i a se odihiii

-anxietate -stres. Teama de necunoscut

-perturbarea modului de somn manifestata prin ore insuficiente de somn, somn superficial, neodihnitor cu treziri repetate

-perturbarea modului de somn legat de criza i mediul de spital

-pac.sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ asigurarea confortului fizic -sa diminueze anxietatea,pac. s5 atraga atentia asupra normelor de via|a care trebuiesc respectate i in spital

-identifica nivelul si cauza anxietatii la pac.cu insomnie -intocmete un program de odihna corespunzator organismului -adm.trat.med. -furnizeaza pac.cuno^tinte de boaia, trat.de intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o respecte

-pac.este echilibrata psihic -in urma interventiilor acordate reuete sa doaimB continuu 6 ore/noapte, se simte odihnita, durerile s-au diminuat in intensitate iar anxietatea este diminuati