SEMIOLOGIE NEUROLOGICA

Prof. dr. Mihaela Simu PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC: 1.Atitudini particulare 2.Ortostatism i mers 3.Motilitate activ i for segmentar 4.Coordonare 5.Micri involuntare .!onus muscular i motilitate pasiv ". #$amenul refle$elor %.!ul&urri trofo'vegetative (.)ensi&ilitate 1*.+ervi cranieni 11.!ul&urri de lim&a, i pra$ie 12.!este psi-ologice ANAMNEZA cuprinde. / Motivele internrii specifice mai frecvente sunt. 'astenie0 apatie 'tul&urri de memorie i intellect 'cefalee 'cri1e de pirdere a cunotinei0cu detalii asupra caracterului cri1elor 'tul&urri de vedere 'tul&urri de au1 'pierderea ec-ili&rului0 verti, 'modificri ale vor&irii i dificultate la 2ng-iit 'e$istena unui deficit motor0 a unor micri involuntare 'durere de spate 3A4C. 'pentru &oli transmise genetic cum ar fi 5M60 coreea cronic0 ata$ii spinale 'pentru circumstane favori1ante .pentru epilepsie 'pentru &oli cu impact asupra sistemului nervos . 4!A0 570 aterosclero1 'pentru transmitere transplacentar a sifilisului0 to$oplasmo1ei 3Antecedente personale fi1iologice si patologice. 'circumstane ale gestaiei i naterii0 &olile copilriei0 traumatisme0 etc 82n special la copii9 'menar-a0 menopau1a 'alte &oli coe$istente. 570 &oli cardiace i respiratorii0 4!A0 &oli gastroenterologice0 &oli renale0 &oli endocrine0 tumori maligne0 proceduri c-irurgicale0 traumatisme i spitali1ari anterioare: 3Condiii de via i munc. ocupaie0 consum de alcool0 tutun0 droguri

3Medicaie anterioar i curent 3;storicul &olii. 'simptome 'modul de de&ut. &rusc 8secunde90 acut 8minute0 ore90 su&acut 81ile90 cronic 8sptm<ni0 luni9 'succesiunea 2n timp a simptomatologiei 'ce tratament a urmat &olnavul i dac acesta a fost eficient EXAMENUL OBIECTI : 'aparat respirator. tul&urri de respiratie care pot aprea 2ntr'ocompresiune cervical0 sindroame &ul&are0 poliomielit acut0etc. 'aparat cardio'vascular. e$istena unei valvulopatii0 tul&urri de ritm cardiac0 4!A0 aterosclero1 'aparat digestiv. pot apare spre e$emplu cri1e dureroase 2n ta&es0 &oala =ilson 'aparat uro'genital. tul&urri sfincteriene i se$uale pot apare 2n compresiuni medulare0 ta&es0 sclero1a multipl0 osteomielit0 EXAMENUL NEUROLOGIC: 'este o e$aminare 2ntr'o ordine precis care ne a,ut s sta&ilim semnele neurologice o&iective 'dup e$amenul neurologic tre&uie sa putem preci1a. 'e$ist semne i simptome neurologice> 'care este nivelul sistemului nervos afectat. 'supratentorial. 8tentorium? pliul dural care separ emisferele cere&rale de cere&el9 'su&tentorial 8coninutul fosei posterioare. cere&el0 trunc-i cere&ral9 'spinal 'periferic 'mai mult dec<t un singur nivel 'locali1area i tipul le1iunii responsa&ile de simptomatologie. 'focal dreapt 'focal st<ng 'focal central 'difu1 'efectul le1iunii @cu efect de mas 'fr efect de mas 'care este etiologia cea mai pro&a&il 'vascular 'degenerativ 'inflamatorie 'imunologic 'neopla1ic 'to$ic'meta&olic 'traumatic

!. ATITU"INI PARTICULARE: 5ef. . po1iii 8posturi9 anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale 2ntregului corp . Cau1e. 'deficit motor 8parali1ii9 'tul&urri de tonus muscular 'atrofii musculare 'durere 8posturi antalgice9 'alterare a strii de contien 'micri involuntare #$emple 1. m<na 2n Ag<t de le&dB din parali1ia de nerv radial. la ridicarea &raului 0m<na at<rn 2n fle$ie pe ante&ra0 iar degetele sunt semiflectate 2. Agrifa cu&italB din parali1ia de nerv cu&ital. -ipere$tensia primei falange i semifle$ia celorlalte falange la nivelul ultimelor dou degete 3.Bgrifa medianaB din parali1ia de nerv median. la tentativa de 2nc-idere a pumnului inde$ul nu se flectea1 0 iar mediusul reali1ea1 doar o semifle$ie 4. parali1ia de nerv )6# . &olnavul pre1int piciorul c1ut 2n fle$ie plantar datorit parali1iei musculaturii antero'e$terne a gam&ei 5. 2n torticolis apare rotaia i latero'fle$ia capului . 2n -emipare1a spastic mem&rul superior este semiflctat0 iar mem&rul inferior este fie 2n -ipere$tensie fie 2n uoara semifle$ie ". 2n &oala 6arCinson &olnavul pre1int o postur 2n fle$ie a corpului care v1ut din profil seamn cu un Asemn de 2ntre&areB datorit antefle$iei capului i umerilor: pre1int mem&rele semiflectate0 facies ine$presiv i un tremor caracteristic %. po1iia A2n coco de pucB apare 2n meningite 0 pacientul pre1ent<nd mem&rele inferioare 2n -iperfle$ie 8fle$ia gam&elor pe coapse i a coapselor pe a&domen90 mem&rele superioare 2n fle$ie de o&icei moderat0 capul 2n -ipere$tensie #.ORTOSTATISMUL $i MERSUL Ortostatismul poate fi afectat de @parali1ii 'modificri ale tonusului muscular 'pre1ena micrilor involuntare 'disfuncii ale cere&elului 'disfuncii ale sistemului vesti&ular 'tul&urri ale sensi&ilitii profunde Ortostatismul se e$aminea1 practic<ndu'se pro&a DOME#DF. se cere &olnavului 2n ortostatism s alipeasc picioarele i sa 2ntinda 2nainte &raele: dup c<teva secunde i se cere s 2nc-id oc-ii. +ormal aceast po1iie poate fi meninut cu uurin.8Dom&erg +#FA!;G9. 5ac &olnavul se de1ec-ili&rea1 se consider pro&a Dom&erg 6O7;!;GH. 5up modalitatea de de1ec-ili&rare se disting 3 tipuri de pro& Dom&erg po1itiv. 1.6ro&a Dom&erg po1itiv de tip cere&elos. tendina de cdere nu este influenat de

2nc-iderea oc-ilor. In le1iunile de vermis anterior e$ist tendina de cdere 2nainte: 2n le1iunile de vermis posterior @tendina de cdere 2napoi: 2n le1iunile de emisfer cere&elos &olnavul are tendina de cdere de partea emisferului le1at. 2. 6ro&a Dom&erg po1itiv de tip vesti&ular. &olnavul tinde s cad de partea vesti&ulului le1at: de1ec-ili&rarea se accentuea1 prin 2nc-iderea oc-ilor0 iar direcia de cdere este influenat de po1iia capului. 3.6ro&a Dom&erg po1itiv de tip ta&etiform 8mioartroCinetic9. apare 2n le1iuni ale cilor sensi&ilitii profunde . Apare tendina de cdere 2n toate direciile care se accentuea1 mult dup 2nc-iderea oc-ilor. Mersul poate fi modificat 2n @ parali1ii ' ata$ii 'tul&urri de tonus muscular ' disCine1ii #$aminatorul 2i concentrea1 atenia asupra mem&relor inferioare iniial 0 dar aprecia1 apoi 2ntregul corp.)e aprecia1 lungimea pasului0 vite1a mersului0 desprinderea piciorului de pe sol0 gradul i direcia de ridicare a piciorului0 reluarea contactului cu solul. )e aprecia1 sta&ilitatea trunc-iului 2n timpul mersului0 po1iia capului i direcia privirii0 meninerea rectilinie a direciei de mers0 pre1ena i amplitudinea &alansului fi1iologic al &raelor. 1.In -emipare1a spastic se 2nt<lnete Amersul cositB &olnavul efectu<nd la fiecare pas o micare de circumducie e$tern a mem&rului inferior.5e partea afectat lipsete &alansul mem&rului superior. 2. In parapare1a spastic se 2nt<lnete Amersul galinaceuB pe v<rfuri0 cu pai mici 3. In 5M6 mersul este legnat 8Ade raB9 datorit atrofiei musculaturii paraverte&rale i a centurilor. Apare un &alans e$cesiv al trunc-iului i &raelor. 4. In pare1a de )6# mersul este AstepatB. Jiind parali1at musculatura antero'e$tern a gam&ei care flectea1 dorsal piciorul pe gam&0 &olnavul tre&uie s ridice genunc-iul mai sus pentru a nu se 2mpiedica de propriul su picior0i s ia contact cu solul iniial cu v<rful piciorului apoi cu clc<iul 5. In &oala 6arCinson mersul este lent0 cu pai mici i tar<i. Corpul este rigid i lipsete &alansul fi1iologic al mem&relor superioare. . Mersul cere&elos este nesigur0 2n 1ig'1ag0 cu &a1 de susinere larg ". Mersul Ata&etiformB este 2n 1ig'1ag controlat cu privirea 0 &olnavul i1&ete solul cu clc<iele0 e$acer&<ndu'i astfel sen1atiile mioartroCinetice deficitare. %. In coreea cronic mersul este dansant0 opit datorit micrilor coreice care 2l para1itea1. %. MOTILITATEA ACTI & $i 'OR(A SEGMENTAR& Au drept o&iectiv depistarea unui deficit motor . 6rin deficit motor se 2nelege un un deficit de vite10 amplitudine i for a micrilor. 6rin motilitatea activ se aprecia1 vite1a i amplitudinea micrilor #$aminatorul cere &olnavului s e$ecute toate micrile posi&ile din toate segmentele articulare. fle$ieKe$tensie0pronaieKsupinaie0 a&ducieKadducie0 circumducie.#ste recomanda&il ca &olnavul s e$ecute concomitent micri simetrice astfel e$aminatorul sesi1<nd mai uor e$istena unei reduceri

discrete de vite1 i amplitudine a micrilor 2n anumite segmente. Fora segmentar se aprecia1 cer<nd &olnavului s e$ecute diferite micri la care e$aminatorul se opune. 6ro&e COM6ADA!;G# de deficit motor . a9pro&e statice. 'la mem&rele superioare. pro&a &raelor 2ntinse const 2n meninerea mem&relor superioare 2n po1iie ori1ontal 2nainte0 cu &raele 2n supinaie: mem&rul parali1at va incepe s cad iar ante&raul ia atitudine de pronaie: 'la mem&rele inferioare. ' pro&a Minga11ini . &olnavul 2n decu&it dorsal tre&uie s pstre1e po1iia imprimat de e$aminator cu coapsele flectate 2n ung-i o&tu1 pe a&domen i gam&ele flectate pe coapse 2n aa fel 2nc<t gam&ele s fie paralele cu planul patului.Mem&rul inferior paretic va cdea primul pe pat. 'pro&a EarrL . &olnavul 2n decu&it ventral tre&uie s pstre1e po1iia imprimat de e$aminator cu gam&ele 2n ung-i o&tu1 pe coapse0 coapsele rm<n<nd pe planul patului . Mem&rul inferior parali1at va cdea primul. &9pro&e dinamice. 'pro&a Gasilescu. &olnavului 2n decu&it dorsal i se cere s e$ecute micri repetitive concomitente de fle$ie i e$tensie a gam&elor pe coapse t<r<nd clc<iele pe cearaf 2n cursul micrilor.Mem&rul inferior paretic va rm<ne 2n urma celui sntos. Calea motilitii voluntare cuprinde 2 neuroni. 1.neuronii motori centrali ai cror pericarioni se afl 2n circumvoluiunea frontal ascendent 8aria49 .A$onii lor intr 2n componena fascicolului piramidal .Jac sinaps 2n coarnele anterioare ale M) cu neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni din!C8fascicolul geniculat9. 2.neuronii motori periferici ai cror pericarion este situat 2n cornul anterior al M) pe de o parte i 2n nucleii nervilor cranieni din !C pe de alt parte. A$onii acestor neuroni se distri&uie la muc-ii trunc-iului i mem&relor 2n ca1ul locali1rii medulare i la muc-ii e$tremitii cefalice 2n ca1ul locali1rii 2n !C. Mn neuron motor i fi&rele musculare pe care le inervea1 constituie o unitate motorie. )inapsa dintre un neuron motor i fi&rele sale musculare se numete plac motorie i este mediat de acetilcolin. Mn deficit motor poate fi re1ultatul le1arii +MC0 +M60 al unei disfuncii la nivelui sinapsei sau 2ntr'o &oal muscular. Clasificarea parali1iiilor. 1. dup intensitate . 'parali1ie total ?plegie. nici o micare nu este posi&il 'parali1ie parial?pare1. sunt posi&ile micri de amplitudine0vite1 i fora diminuate 2. dup teritoriul afectat: 'monopare1Kplegie c<nd este afectat un singur mem&ru8superior sau inferior9 '-emipare1Kplegie c<nd este afectat o ,umtate de corp 8dreapt sau st<ng9 'parapare1Kplegie c<nd deficitul motor este la mem&rele inferioare 'tripare1Kplegie c<nd sunt afectate 3 mem&re

'tetrapare1Kplegie c<nd sunt afectate toate cele 4 mem&re 3.dup tonusul muscular: 'parali1ie flasc 8-ipotonie muscular9 'parali1ie spastic 8-ipertonie muscular9 4. Anatomo-clinic: );+5DOM 5# +MC. 'apare un deficit motor 'este afectat un teritoriu muscular 2ntins 8e$. -emipare1a9 '-ipertonie muscular 'DO! sunt e$agerate 8-iperreflectivitate O!9:pot apare fenomene de difu1iune a refle$elor0poliCine1ie i clonus 'pre1int Ea&insCi i ec-ivalentele sale 'troficitatea muscular este 2n general pstrat );+5DOM 5# +M6. 'apare un deficit motor 'este afectat un teritoriu muscular restr<ns '-ipotonie muscular 'DO! sunt diminuate 8-iporefle$ie9 sau a&olite 8arefle$ie9 'atrofie muscular 'fasciculaii 8le1. cr.9 ).COOR"ONAREA: !ul&urrile de coordonare constau 2n 3 semne cardinale. dismetria0 -ipermetria i adiadocoCine1ia. 1. 5ismetria const 2n a&aterea micrii de la traiectoria propus. Micarea rectilinie sau cur&ilinie este 2nlocuit cu o micare 2n 1ig'1ag 2. 4ipermetria const 2n depirea intei datorit interveniei frenatoare tardive a muc-ilor antagoniti. 3. AdiadocoCine1ia consta 2n ina&ilitatea de a face micri rapide de sens contrar0 alternativ i repetitiv. 5ismetria i -ipermetria se e$aminea1 prin pro&ele - index-nas . se cere &olnavului sa duc v<rful inde$ului la v<rful nasului alternativ0 cu fiecare m<n 'clci- genunchi:&olnavul 2n decu&it dorsal 0 este invitat s ating cu clc<iul unui mem&ri genunc-iul celuilalt mem&ru0 alternativ cu fiecare mem&ru inferior Am&ele pro&e se pracic cu oc-ii 2nc-ii i desc-ii. In ca1ul dismetriei &olnavul face o micare 2n 1ig'1ag. In ca1ul -ipermetriei &olnavul depete nasul0 respectiv genunc-iul. AdiadocoCine1ia se e$aminea1 prin proba marionetelor : efectuarea rapid0 alternativ a micrilor de pronaie i supinaie cu &raele 2ntinse 2nainte: proba baterii tactului. Ansam&lul tul&urrilor de coordonare se numete A!AN;#.Aceasta pre1int 2 forme clinice mai importante.

'1. Ataxia cerebeloas se 2nsoete de tul&urri de ortostatism i mers0 -ipotonie muscular0 tremor intenional final0 pendularism rotulian0tul&urri de scris 8cu litere mari0 inegale90 de vor&ire. +u se accentuea1 la 2nc-iderea oc-ilor. '2. Ataxia tabetiform se 2nsoete de tul&urari de ortostatism i mers0 -ipotonie muscular0 DO! a&olite. #ste mai e$primat la mem&rele inferioare. )e accentuea1 la 2nc-iderea oc-ilor. *. MI+C&RILE IN OLUNTARE 8disCine1iile9: )unt micri care apar independent de voina &olnavului. )e studia1 2n repaus0 2n timpul meninerii unei posturi i 2n micare. 1.Tremorul sunt micri involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine i frecven varia&il . a9!remorul din &oala 6arCinson este rar 84' oscilaiiKsec90 amplu0 regulat0 este pre1ent 2n repaus i meninerea unei posturi0 dispare 2n micrile voluntare0 dispare 2n somn..Oa nivelul mem&rului superior imit micarea de numrare a &anilor.iar la mem&rul inferior pe cea de pedalare.;niial apare unilateral. &9 !remorul cere&elos. este intenional0 accentu<ndu'se la sf<ritul micrii. #ste amplu0 neregulat0 rar 84' oscilaiiKsec9 c9 #$ist i alte tipuri de tremor0 de e$. etanolic0 &asedoPian0 senil0nevrotic0 etc. 2.Mi crile coreice sunt &rute0 aritmice0 asimetrice0 neregulate0 de1ordonate0 antrenea1 ample deplasri ale segmgmentelor de mem&re0 2n po1iii &i1arre0 ilogice. Oa fa apar grimase0 generea1 tul&urri de fonaie i deglutiie. Mersul devine opit.Apar 2n le1iuni de neostriat. 3.Mi crile ateto!ice sunt mai lente0 de amplitudine mai redus0 neregulate0 distale0 au caracter torsionant al e$tremitilor0 dispar 2n somn.Apar 2n le1iuni de neostriat. Mneori se asocia1 cu micrile coreice situaie numit coreoateto1a. 4.Mi crile pseudoateto!icesunt mai lente dec<t ateto1a0 mai varia&ile ca traiectorie i se intensific la 2nc-iderea oc-ilor.Apar 2n le1iuni ale cilor proprioceptive. 5."emibalismul este o disCine1ie &rutal0 care afectea1 un -emicorp0 de a1v<rlire a unui mem&ru 8de o&icei superior9 din poriunea sa pro$imal. Apare 2n le1iuni ale corpului su&talamic OuQs. .Miocloniile sunt contracii &rute de scurt durat ale unui muc-i sau ale unui grup muscular. 6ot duce sau nu la deplasarea segmentului de mem&ru respectiv. +u dispar 2n somn . 6ot fi ritmice sau aritmice0 permanente sau intermitente. Apar 2n encefalopatii 8infecioase0 meta&olice90 epilepsie0 etc. ". Fasciculaiileconstau 2n contracii sincrone limitate la fi&re musculare aparin<nd unei uniti motorii traduc<nd un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului +M6.)unt rapide0 neregulate0nu duc la deplasarea segmentului de mem&ru. +u dispar 2n somn. Clinic apar ca nite micri vermiculare.Oa percuia muc-iului cu ciocanul de refle$e se accentuea1. %. #onvulsiile sunt contracii musculare care reali1ea1 imo&ili1area8convulsii tonice9 sau deplasarea 8convulsii clonice9 segmentelor de mem&ru. #le pot fi generali1ate 82n grand mal9cnd &olnavul 2i pierde starea de contien i locali1ate 8cri1e ,acCsoniene9care se pot generali1a secundar.Acestea din urm presupun e$istena unui focar de iritaie cortical motorie i tre&uie o&ligatoriu investigate. (.Ticurile sunt micri cu caracter stereotip i pseudogestual .6ot fi suprimate temporar voluntar. 8e$. clipit0 grimase0 etc9 .6ot apare dup encefalite.

,.MOTILIAEA PASI & $i TONUSUL MUSCULAR: Tonusul muscular este starea de contracie &a1al a muc-iului aflat 2n repaus. 6rincipala metod de e$aminare a tonusului muscular const 2n motilitatea pasiv 0 care permite e$aminarea a doi parametrii.amplitudinea micrii passive i re1istena 2nt<mpinat la efectuarea ei. '&olnavul tre&uie s se afle 2n perfect repaus0 2n decu&it dorsal0 iar e$aminatorul imprim diverse micri0 2n diferite segmente articulare0 apreciind amplitidinea micrilor i re1istena 2nt<mpinat la efectuarea lor. #$aminarea tonusului muscular se poate face i prin inspecie i palpare pentru anumite grupuri musculare. 'la inspecie.'2n -ipotonie relieful muscular este mai ters '2n -ipertonie relieful muscular este mai evideniat 'la palpare' 2n -ipotonie masa muscular este moale ' 2n -ipertonie muc-iul este ferm )e face comparative 2ntre segmente simetrice. Modificrile de tonus muscular. a9 4;6O!O+;A se manifest prin creterea amplitudinii micrilor pasive i scderea re1istenei la efectuarea acestor micri . Apare 2n. 'le1iuni primare musculare miopatice ' le1iuni de arc refle$ 8nervi periferici0 ple$uri0 rdcini anterioare iKsau posterioare0 le1iuni intramedulare 9 ' le1iuni piramidale masive i &rutal instalate in fa1a iniial: dup 3' sptm<ni se instalea1 spasticitatea ' le1iuni cere&eloase ' le1iuni neostriate 8e$trapiramidale9 &9 4;6#D!O+;A se manifest prin scderea amplitudinii micrilor pasive i creterea re1istenei la efectuarea acestora .#$ist urmtoarele tipuri de -ipertonii. 1. 4ipertonie piramidal 8spasticitate9.se 2nt<lnete 2n le1iunile piramidale . ' predomin pe fle$ori la mem&rele superioare i pe e$tensori la mem&rele inferioare ' este elastic:dup micare pasiv mem&rul respectiv are tendina de a reveni la po1iia iniial ' caracteristic este Asemnul lamei de &riceagB. ce const 2n scderea &rusc a re1istenei in cursul efecturii micrilor pasive ' se 2nsotete de alte semne de le1iune piramidal. DO! vii0 Ea&insCi po1itiv0 etc. 2. 4ipertonie e$trapiramidal 8rigiditate9. apare 2n le1iuni paleostriate. ' este uniform distri&uit0 cu o uoar predominen pe fle$ori ' este AceroasB 0 plastic0 se menine relative constant de'a lungul 2ntregii micri pasive: e$ist tendina de meninere prelungit a unei posturi ' se 2nsoete de Asemnul roii dinateB. Acesta se e$aminea1 la nivelul &icepsului &ra-ial . #$aminatorul palpea1 cu m<na st<ng muc-iul 2n timp ce cu m<na dreapt imprim micri de fle$ieKe$tensie ale ante&raului pe &rat.In -ipertonia e$trapiramidal se percep palpatoric 3'5 sacade .

'apare Asemnul &loca,uluiB lui +oica. &olnavul se afl 2n decu&it dorsal0 iar e$aminatorul efectuea1 micri pasive de fle$ie'e$tensie la nivelul articulaiei pumnului. Continu<nd s fac aceste micri pasive0 invit &olnavul s ridice lent mem&rul inferior -omolateral e$tins din genunc-i de pe planul patului. In le1iunile e$trapiramidale ridicarea mem&rului inferior va determina &locarea totalKparial a micrilor din articulaia pumnului. 3.Digiditatea prin decere&rare apare 2n le1iunile grave de !C 8me1encefalice i pontine90 2nsoit de tul&urri grave ale strii de contien. 'apare -ipertonie 2n e$tensie a mem&relor inferioare i 2n e$tensie i pronaie la mem&rele superioare. ' stimularea nociceptiv determin amplificarea ei 4. )emnele de iritaie meningean . ;ritaia meningean este caracteristic sindroamelor meningeene . Apare contractura 2ntregii musculaturi paraverte&rale datorit iritrii arcului refle$9. 'se evidenia1 2n primul r<nd la nivelul musculaturii cefei 8redoarea cefei 9.)e e$aminea1 prin antefle$ia pasiv a capului pe torace.In mod normal mentonul atinge partea superioar a toracelui : 2n ca1ul pre1enei redorii cefei antefle$ia pasiv este deficil i incomplet. 'semnele Rerning;0;; i Erud1insCi ;0;; 1.Rerning ;;. actualmente se e$aminea1 prin ridicarea mem&relor inferioare e$tinse.5ac micarea se &loc-ea1 la un ung-i mai mare de 13* de grade semnificaia este patologic. 2. Rerning ; . antefle$ia pasiv a trunc-iului din decu&it dorsal 2n po1iie e1<nd determin ridicarea genunc-ilor.)e e$aminea1 doar la copii 3. Erud1insCi ;; . )e e$aminea1 actualmente prin ridicarea unui mem&ru inferior e$tins 8ca i OasSgue9. 6o1itivarea lui const 2n ridicarea genunc-iului controlateral. 4. Erud1insCi ; . antefle$ia pasiv &rusc a capului.6o1itivitatea se e$prim prin ridicarea genunc-ilor. Aceste manevre se utili1ea1 la Eoli ;nfecioase dup confirmarea diagnosticului de meningit pentru urmrirea evoluiei.+u se practic la prima e$aminare. -. RE'LEXELE: O e$citaie 8e$teroceptiv0 proprioceptiv0 interoceptiv9 este urmat de un rspuns motor0 secretor sau vasomotor. Aceast secven poart numele de reflex. Arcul reflex cuprinde calea aferent sau receptoare i calea eferent sau efectoare.+ecesit minimum 2 neuroni0 dar poate fi i polineuronal. )e e$aminea1 urmtoarele refle$e.1. DO! 2. Defle$ele cutanate 3. Defle$ele idiomusculare 4. Defle$ul de postur 5. Defle$ul de tripl fle$ie . Defle$ele ar-aice 1.D#JO#N#O# O)!#O'!#+5;+TOA)#. )e e$aminea1 cu a,utorul ciocanului de refle$e prin percuia unui tendon sau apofi1e osoase. Dspunsul la aceast e$citaie proprioceptiv const 2n contracia unui muc-i sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofi1ei.

)unt refle$e monosinaptice adic sunt formate din 2 neuroni. cel aferent 0 cu pericarionul 2n ganglionul spinal i cel eferent 0 +M6 din cornul anterior al M). a9 la mem&rele superioare se e$aminea1. 3reflexul bicipital. 'neuromere. C5'C 'muc-i . &iceps &ra-ial ' nerv. musculocutan ' se percut tendonul muc-iului &iceps &ra-ial la nivelul plicii cotului fiind interpus eventual degetul e$aminatorului 2ntre tendon i ciocanul de refle$e.)e susine fie cotul semiflectat de ctre e$aminator0 sau la &olnavii 2n decu&it mem&rul superior semiflectat se spri,in pe a&domen ' rspuns. fle$ia ante&raului pe &ra 3reflexul tricipital:' neuromere C 'C" ' muc-i. triceps ' nerv. radial ' se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului0 &raul fiind susinut 2n a&ducie de ctre e$aminator astfel 2nc<t ante&raul s at<rne 2n ung-i drept fa de &ra. ' rspuns. e$tensia ante&raului pe &ra 3reflexul stilo-radial:' neuromere C 'C" ' muc-i. lung supinator ' nerv. radial ' se percut apofi1a stiloid a radiusului cu ante&raul susinut 2ntr'o uoar semipronaie i semifle$ie ' rspuns. fle$ia ante&raului pe &ra 3reflexul stilo-cubital. ' neuromere. C%'!1 ' muc-i. ptrat i rotund pronator ' nerv. cu&ital ' se percut apofi1a stiloida a cu&itusului cu ante&rul semiflectat i susinut de ctre e$aminator 2ntr'o po1iie intermediar 2ntre pronaie i supinaie ' rspuns. pronatia ante&raului &9 la mem&rele inferioare se e$aminea1a. 3reflexul rotulian:' neuromere O2'O3'O4 ' muc-i. cvadriceps ' nerv. femural ' se percut tendonul cvadricepsului su& rotul . Oa &olnavii 2n decu&it dorsal se sustine mem&rul inferior e$aminatorul susine mem&rul inferior 2n spaiul popliteu astfel 2nc<t gam&a s forme1e cu coapsa un ung-i o&tu1.Oa &olnavii e1<nd mem&rele inferioare at<rn li&er. ' rspuns. e$tensia gam&ei pe coaps 3reflexul ahilean:' neuromere. O5')1')2 ' muc-i. triceps sural

' nerv. sciatic popliteu intern ' se percut tendonul a-ilian cu piciorul plasat 2n ung-i drept faa de gam&. Oa &olnavii 2n decu&it dorsal este necesar semifle$ia gam&ei i rotatia e$tern a coapsei.)u&iecii mo&ili1a&ili tre&uie plasai 2n genunc-i cu piciorul at<rn<nd. ' rspuns. fle$ia plantar a piciorului Defle$ele se e$aminea1 &ilateral simetric. 6atologic &olnavul poate pre1enta '-iporefle$ie ? diminuarea rspunsului la percuie: apare 2n le1iuni ale arcului refle$0 sindromul de +M6 ' arefle$ie ? a&olirea rspunsului la percuie: apare 2n le1iuni ale arcului refle$0 sindrom de +M60 le1iuni piramidale &rutale 8arefle$ie tran1itorie9 ' -iperrefle$ie ?rspuns motor foarte promt0 de mare fora i amplitudine: apare 2n sindrom de +MC ' poliCine1ie ? o percuie este urmat de 3'4 contracii succesive de intensitate descresc<nd : apare 2n sindrom de +MC ' difu1area ? contractarea unor grupe musculare 0 care 2n mod normal nu se contract 2n conte$tul refle$ului respectiv.Apare c<nd -iperrefle$ia este accentuat.Defle$ul stilo'radial difu1ea1a 2n &iceps i fle$orii degetelor0 refle$ul rotulian' 2n adductorii coapsei0 refle$ul a-ilean @ 2n semitendinos i semimem&ranos ' clonusul ? alungirea &rusc a unui tendon este urmat de contracia ritmic uneori epui1a&il a muc-iului incriminat.Apare 2n sindrom +MC.M1ual se poate o&ine clonusul rotulian i clonusul a-ilean. ' pendularismul rotulian ? la percutia tendonului cvadricepsului se o&in oscilaii repetitive de amplitudine amplitudine descresc<nd de fle$ie'e$tensie a gam&ei: apare i2n afeciuni ale cere&elului datorit -ipotoniei musculare i di1armoniei dintre muc-ii agoniti i antagoniti. 2.D#JO#N#O# CM!A+A!#. )e e$aminea1 prin 1g<rierea tegumentelor 2ntr'o anumit 1on i constau 2ntr'o contracie muscular. )unt polisinaptice. Curent se e$aminea1. a9reflexul palmo-mentonier: este un refle$ patologic. #$citarea eminenei tenate cu un ac &ont determin contracia musculaturii mentoniere.Apare 2n le1iuni de o&icei &ilaterale ale fasciculului geniculat. &9reflexele cutanate abdominale:se e$aminea1 e$citnd tegumentele a&dominale cu un ac &ont 0 dinspre linia median spre e$terior.#$aminaa se face la 3 nivele. ' a&dominal superior 8supraom&ilical9 @su& re&ordul costal 8!"'!%9 ' a&dominal mi,lociu 8om&ilical9' ori1ontal la nivelul om&ilicului 8!('!1*9 ' a&dominal inferior 8su&om&ilical9 @ deasupra plicii ing-inale 8!11'!129 Daspunsul normal const 2n contracia muc-ilor a&dominali de partea e$citat. A&sena lor semnific fie le1iunea cii piramidale sau a arcului refle$ spinal la nivelul metameric respectiv. c9reflexul cutanat plantar8O5')1$:se e$aminea1 prin e$citarea tegumentelor plantei cu un

ac &ont pe partea e$tern a acesteia de la clc<i spre degetul mic 0 lent. Dspunsul normal const 2ntr'o fle$ie lent a tuturor degetelor. Dspunsul patologic const 2n e$tensia -alucelui i eventual rsfirarea celorlalte degete 2n evantai.Acest rspuns mai poart numele de Asemnul lui %abins&iB .i semnific le1iunea cii piramidale. 'ndiferena plantarconst 2n lipsa oricrui rspuns i semnific o le1iune la nivel O5')1. (chivalentele semnului %abins&i: ' Manevra )ppenheim . e$aminatorul e$ercit cu policele 8a,utat de inde$0 eventual9 o compresiune puternic a crestei ti&iale de sus 2n ,os. ' Manevra *ordon . const 2n compresiunea tricepsului sural 8musculaturii posteriaoare a gam&ei9 ' Manevra +chaeffer. const 2n ciupirea tendonului a-ilian . ' Manevra ,ossolimo.se percut faa plantar a degetelor 0 deplas<ndu'le uor dorsal. Dspunsul po1itiv const 2n fle$ia plantar a tuturor degetelor. 6entru mem&rul superior se efectuea1a manevra "offmann. Ciupirea 2n fle$ie a falangei distale a mediusului .Dspunsul const 2ntr'o adducie a policelui cu fle$ia falangei distale a acestuia. 3. D#JO#N#O# ;5;OMM)CMOAD#. )e e$aminea1 percut<nd cu ciocanul de refle$e un muc-i0 la distana de tendon sau de proeminene osoase. In mod normal se o&ine o contracie local de scurt durat. #ste unul din criteriile de difereniere a unei amiotrofii miogene 8primare9 de o amiotrofie neurogen 8secundar9. In amiotrofia miogen dispare foarte precoce 0 fiind pre1ent 2n amiotrofia secundar. 4. D#JO#N#O# 5# 6O)!MDH. Apropierea capetelor de inserie ale unui muc-i ducand la scurtarea acestuia duce la o po1iie 8postur9 pe care muc-iul are tendina s o pstre1e pentru scurt timp0 revenind apoi la po1iia iniial. )e folosete muc-iul gam&ier anterior care se scurtea1 prin dorsifle$ia piciorului. 6relungirea timpului de pstrare a po1iiei imprimate se 2nt<lnete 2n -ipertonia e$trapiramidal. 5. D#JO#NMO 5# !D;6OH JO#N;# 8retracie9. )e declanea1a prin stimularea nociceptiv a tegumentelor .Aceasta va fi urmat de fle$ia coapsei pe a&domen0 a gam&ei pe coaps i fle$ia dorsal a piciorului. Acest refle$ este patologic i apare 2n seciuni medulare0 c<nd se instalea1 automatismul medular su&le1ional. )e o&ine doar dac stimulul se aplic su& nivelul metameric le1at. . D#JO#N# AD4A;C#. In mod normal apar 2n anumite momente de evoluie ontogenetic la ft i sugar i dispar p<n la v<rsta de 2 ani. Apariia lor la adult are semnificatie patologic. Defle$ul de apucare forat . trecerea unui o&iect prin palma su&iectului este urmat de apucarea o&iectului respectiv. 5enot le1iuni de arie frontal controlateral.

Defle$ul de supt. ..TULBUR&RI TRO'ICE +I EGETATI E : Oe1iunilesistemului nervos vegetativ central 8-ipotalamus9 i periferic 8sQ i psQ9 determin tul&urri funcionale i trofice la nivelul diferitelor aparate i sisteme. 1'tul&urri funcionale @ sistem respirator. ta-iK&radi pnee 8ta-ipneea @ semn de prognostic grav dac nu se datorea1 unei infecii pulmonare9 ' sistem cardio'vascular.ta-iK&radicardie0 modificri ale !A8-ipo!A ortostatic 2n 5790 tul&urri vasomotorii 'sistem digestiv.grea0 vrsturi 8matinale0 2n ,et 2n 4;C90 tul&urri de tran1it0 gastropare1a ' sistem urinar. tul&urri sfincteriene8retenia de urin0 incontinena urinar9 ' aparat genital. tul&urri de erecie0 e,aculaie0 frigiditate ' tul&urri de sudoraie 2' tul&urri trofo'vegetative .se 2nt<lnesc doar la nivelul a dou sisteme.tegument i ane$e i sistemul osteo'articular.' atrofii tegumentare0 -iperCerato10 ulceraii0 escare ' osteoporo1 cu fracturi spontane nedureroase0 artropatii deformante 8la nivelul mem&relor superioare 2n siringomielie i la mem&rele inferioare 2n ta&es 3' tul&urri trofice musculare. amiotrofii 8atrofii musculare9 Amiotrofiile pot fi clasificate 2n a9 amiotrofii primare sau miogene ' pro$imale ' simetrice ' DO! sunt pre1ente timp 2ndelungat 'refle$ idiomuscular a&olite precoce ' fasciculaii a&sente &9 amiotrofii secundare sau neurogene ' distale 'simetrice sau asimetrice 'DO! diminuate sau a&olite ' refle$ idiomuscular pstrat 'fasciculaii pre1ente /.SENSIBILITATEA: 5e o&icei se e$aminea1 intit. Cile pentru sensi&ilitate cuprind 4 neuroni. 1. 2n ganglionul spinal

2. 2n cornul posterior al M) 8fascicolul spinotalamic9 sau 2n &ul& 8cile Foll i Eurdac-9 3.2n talamus 4. 2n lo&ul parietal 0 girusul parietal ascendent' -omunculus sen1itiv #$amenul sensi&ilitii cuprinde e$aminarea a dou categorii de manifestri. 1'manifestri subiective. simptome declarate de &olnav0 care apar i se menin fr a e$ista e$citani care s le provoace. Cuprinde 'pareste1iile'acu1e polimorfe descrise de &olnav ca nite arsuri0 furnicturi0 amoreli0 2nepturi0 sen1aie de rece sau cald ' durerea. semnific o e$citaie pe traiectul cii sensi&ilitii algice. 5up locali1are se descriu urmtoarele tipuri de durere. nevralgie0 radiculalgie0 cau1algie0 derere cordonal0 durere talamic8-iperpatie90 cri1e algice viscerale0 durerea visceral proiectat0 cefaleea0 migrena0. 2'sensibilitatea obiectiv:a$elementar 8protopatic9 'suprficial.tactil0 termic0 algic 'profund. mioartroCinetic i vi&ratorie 'visceral 8interoceptiv9 b$difereniat 8epicritic9 ' simul locali1rii tactile i dureroase ' simul discriminrii tactile i dureroase ' simul dermole$ic 'simul dermole$ic ' simul stereogno1ic ' simul sc-emei corporale 1. +ensibilitatea tactil se e$aminea1 prin atingeri succesive cu un tampon de vat pe care &olnavul le confirm i le descrie. 2. +ensibilitatea termic se e$aminea1 cu a,utorul a 2 epru&ete care conin ap cald i respectiv rece care se pun 2n contact cu tegumentele succesiv0 pe 1one simetrice. Eolnavul tre&uie s preci1e1e dac stimulul este cald sau rece. 3.+ensibilitatea algic se e$aminea1 cu un ac ascuit la un capt i &ont la cellalt. )e e$aminea1 arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuit sau &oant. 5ac se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul c<nd percepia dureroas se atenuea1 sau dispare. 4. +ensibilitatea mioartro&inetic:e$aminatorul imprim micri de fle$ie'e$tensie de mic amplitudine la nivelul articulaiilor interfalangiene al degetelor &olnavului. Acesta0 cu oc-ii 2nc-ii tre&uie s recunoasc sensul micrii.5ac rspunsul este eronat se crete amplitudinea micrii i se e$aminea1 2n acelai mod la articulaii mai mari. 5. +ensibilitate vibratorie:se e$aminea1 cu a,utorul unui diapa1on de 12% 41. 5iapa1onul 2n vi&raie se aea1 pe proeminene osoase superficiale.#$aminarea se face cranio'caudal. falange0 maleole0 creasta ti&iei0 rotul0 creasta iliac0 apofi1e stiloide radial i cu&ital0 olecran stern0 acromion. 5ispare 2naintea sensi&ilitii moartroCinetice . .+imul locali!rii tactile i dureroase-topogno!ia$ repre1int capacitatea de a recunoate cu oc-ii 2nc-ii locul unde se aplic un stimul algic sau tactil. ;mposi&ilitatea locali1rii se numete atopogno1ie.

". +imul discriminrii tactile i dureroase:repre1int capacitatea de a recunoate ca distinci doi stimuli tactili sau algici aplicai concomitent la o distan varia&il unul de altul. )e folosete un compas cu am&ele v<rfuri ascuite. %. +imul dermolexic const 2n recunoaterea cifrlor0 literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de ctre e$aminator cu un e$citant tactil pe tegumentul &olnavului. +erecunoaterea sim&olului grafic se numete adermole$ie. (. +imul stereogno!ic:const 2n capacitatea pacientului de a recunoate cu oc-ii 2nc-ii diferite o&iecte plasate 2n m<na acestuia. +erecunoaterea o&iectului se numete astereogno1ie. Decunoaterea formei o&iectului se numete morfogno1ie0 iar recunoaterea materialului din care este confecionat se numete -ilogno1ie. 1*.+imul schemei corporale-somatogno!ia$const 2n recunoaterea cu oc-ii 2nc-ii a diferitelor segmente corporale proprii. +erecunoaterea segmentelor propriului corp se numete asomatogno1ie !ul&urrile o&iective de sensi&ilitate consatu 2n . 1. -ipoeste1ie' scderea percepiilor 2. aneste1ie @ dispariia percepiilor 3. -ipereste1ie' perceperea e$agerat0 mai ales a e$citaiilor dureroase. 5up teritoriul de distri&uie0 se disting urmtoarele tipuri de tul&urri de sensi&ilitate. 1. nevritic. aneste1ieK-ipoeste1ie pe traiectul unui nerv ..radicular:-ipoKaneste1ie distri&uit 2n &en1i longitudinale la mem&re i transversale la trunc-i 8dermatoame corespun1toare rdcinii afectate9 3.polineuropatic:-ipoKaneste1ie distal0 simetric0 cu limit imprecis de trecere spre 1ona normal 4.medular:'seciune medular complet cu nivel transversal de -ipereste1ie corespun1ator le1iunii0 su& care sunt a&olite toate nivelurile e sensi&ilitate ' -emiseciune medular 8EroPn')eUuard9 @-omolateral' a&olirea sensi&ilitii profunde ' controlateral'a&olirea sensi&ilitii termalgice 'le1iune centomedular' disociere de tip siringomielic 'sindrom cordonal posterior. disociere e tip ta&etic 5. trunchi cerebral:2n cadrul sindroamelor alterne 0 controlateral le1iunii apare pierderea fie a sensi&ilitii termalgice 8sd. retroolivar0 sd. de calot pontin9 fie a sensi&ilitii profunde 8sd. preolivar9 .talamic:pirederea tuturor modurilor de sensi&ilitate 2n -emicorpul controlateral 2nsoit de -iperpatie ". cortico-subcortical:-ipoKaneste1ie superficial i profund 2n -emicorpul controlateral 2nsoit uneori de tul&urri de sensi&ilitate epicritic. %. funcional. tul&urrile de sensi&ilitate nu respect o distri&uie anatomic0 varia1 de la o e$aminare la alta. 5isocierea de sensi&ilitate const 2n a&olirea sau diminuarea unui mod de sensi&ilitate cu pstrarea celorlalte.#$ist dou tipuri de disociere. 1. de tip siringomielic:a&olirea sensi&ilitii termalgice cu pstrarea sensi&ilitii profunde. Apare 2n afestarea selectiv a cii spinotalamice centromedular sau la nivelul !C

.. de tip tabetic:a&olirea sensi&ilitii profunde cu conservarea sensi&ilitii superficiale. Apare 2n ta&es0 sindrom neuroanemic0 compresiuni medulare posteriore0 sclero1e com&inate. !0. NER II CRANIENI )unt. 'motori ' sen1itivi ' sen1oriali 'vegetativi 8psQ9 'micti I. Ner1ul OL'ACTI 8sen1orial2: 'nerv supratentorial ' protoneuron. celulele olfactive situate 2n pata gal&en a mucoasei na1ale.A$onii lor str&at lama ciuruit a etmoidului i constituie nervul olfactiv ' deutoneuronul. 2n &ul&ul olfactiv 8centrul olfactiv primar9 ' al ;;;'lea neuron. girusul su&calos din spatiul perforat anterior 8centrul olfactiv secundar9 ' al ;G'lea neuron. 2n uncusul temporal i nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34 Erodmann. 8centrul olfactiv teriar9 #$aminarea se face pentru fiecare nar 2n parte.)e 2ncepe cu nara presupus &olav0 iar cealalt nar se pensea1 cu degetul. Eolnavul fiind cu oc-ii 2nc-ii0 este invitat s in-ale1e su&stane odori1ante 8alcool0 lm<ie0 tutun0 cafea0cuioare9. )e evit su&stanele iritante 8amoniac0 acid acetic9 care irit terminaiile trigemenului. 6atologia mirosului se poate manifesta clinic prin. 1.Anosmie. pierderea mirosului . 6oate fi determinat de @le1iuni ale mucoasei olfactive 8 rinit atrofic0 o&strucie na1al0 sinu1it0 deviaie de sept0 etc.9 ' suferin a cilor olfactive. tumori ale fosei cere&rale anterioare8tumori or&ito'frontale0 meningiom de an olfactiv90 meningite ale &a1ei de craniu0 !CC cu sau fr fracturi ale &a1ei de craniu0 into$icaii e$ogene 8tutun0 utili1area de cocain0saturnism90 into$icaii endogene 8570 uremie9. Meningiomul de an olfactiv poate determina sindrom Joster'RennedQ caracteri1at prin anosmie0 atrofie optic -omolateral i edem papilar controlateral. Acelai sindrom apare i 2n meningiomul de arip mic a sfenoidului.0 anevrism de arter cere&ral anterioar sau comunicant anterioar. 2."iposmia:diminuarea capacitii olfactive.Apare 2n 4;C0 adenom -ipofi1ar0#!C 3."iperosmia :percepie olfactiv crescut.Apare 2n -ipertiroidism0 graviditate0 atacuri migrenoase0 alergii. 4./arosmia:pervertirea mirosului. Apare 2n empiem al sinusurilor na1ale0 o1en0 aur epileptic 5.#acosmia:individul percepe ca neplcute mirosurile cu care vine 2n contact. Apare 2n afeciuni ODO0 afeciuni psi-ice. ."alucinaii olfactive:perceperea de mirosuri fr o&iect. )unt 2ntotdeauna de origine central. Apar 2n epilepsia temporal 2n cri1a uncinat0 tumori temporale0 sc-i1ofrenie0 demen0 paranoia. C<nd pacientul contienti1ea1 faptul c are -alucinaii0 simptomul devine -alucino1.

II. Ner1ul OPTIC 8sen1orial9 : 'supratentorial 'protoneuron. celulele &ipolare din stratul ;G al retinei.Celulele cu conuri0 situate 2n macul sunt speciali1ate pentru recepia culorilor.Celulele cu &astonae0 dispuse pe toat retina receptea1 diferenele luminoase al&'negru. 'deutoneuron. celula multipolar din stratul G;;; al retinei.A$onii converg spre papila optic i prsesc glo&ul ocular prin polul posterior form<nd nervul optic.#l ptrunde 2n endocraniu prin gaura optic. 5up un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc form<nd chiasma optic . In c-iasma optic fi&rele nervoase se 2ncruciea1 parial . fi&rele fiecrei -emiretine na1ale trec 2n partea controlateral0 iar fi&rele celor dou -emiretine temporale 2i continu traseul -omolateral. 5in ung-iurile postero'laterale ale c-iasmei optice pornesc bandeletele optice care conin fi&rele -emiretinei temporale -omolaterale i fi&rele -emiretinei na1ale controlaterale. Eandeletele optice se termin 2n corpii geniculai e$terni. 'al ;;;'lea neuron. corpii geniculai e$terni 8laterali90 o formaiune metatalamic. A$onii neuronilor din corpiii geniculai e$terni formea1 radiaiile lui *ratiolet care sunt dispuse 2n su&stana al& a lo&ului temporal0 2ncon,oar cornul sfenoidal al ventricolului lateral i se termin 2n aria vi1ual primar. @ al ;G'lea neuron se afl 2n aria vi1ual primar0 de o parte i de alta a sci1urii calcarine0 8aria 1" Erodmann9. #$aminarea nervului optic cuprinde . 'acuitatea vi1ual 'c<mpul vi1ual ' percepia cromatic ' fundul de oc-i 1. Acuitatea vi!ual se e$aminea1 cu a,utorul ta&elelor optotip.Oa 5 m de optotip &olnavul tre&uie s citeasc pe r<nd0 cu fiecare oc-i 0 literele sau semnele de pe ta&el.)e consider ca limit a acuitii vi1uale normale recunoaterea literelor celor mai mici de la o distana de 5 m. Acuitatea vi1ual normal este egal cu 1 i re1ult dintr'o fracie 2n care numrtorul repre1int distana de optotip0 85 m90 iar numitorul distana ma$im la care se face citirea cu oc-iul normal0 emetrop. Alte teste. '&olnavului i se cere s citeasc cu fiecare oc-i 2n parte un te$t tiprit de la 5* cm ' &olnavului i se cere s recunoasc cu fiecare oc-i 2n parte degetele e$aminatorului de la 5m. Am&liopia repre1int diminuarea accentuat a AG necorecta&il prin lentile 8stra&ism congenital9 6ierderea vederii se numete cecitate sau amauro1. 6ot apare uni sau &ilateral .6ot fi determinate de le1iuni ale polului anterior al glo&ului ocular0 ale retinei0 ale nervului optic0 ale cilor optice centrale. #$emple. 'le1iuni corioretiniene. angiopatie 4!A0 570 trom&o1aKtrom&ofle&ita arterei centrale a retinei ' le1iuni ale nervului optic. ta&es0 sclero1a 2n plci0 tumori ale eta,ului anterior. 'cecitatea cortical este determinat de le1iuni &ilaterale ale ariei 1" sau ale radiaiilor Fratiolet. )e

deose&ete de cecitatea periferic prin aspectul normal al JO i pstrarea DJM. ' le1iunile ariilor 1% i 1( 8psi-ovi1uale9 se caracteri1ea1a prin pstrarea vederii 2ns nerecunoaterea o&iectelor i semnificatiei lor. +ictalopia repre1int diminuarea AG la lumina sc1ut 8 pe 2nserate0 noaptea9 4emeralopia repre1int diminuarea AG 2n timpul 1ilei 2. #mpul vi!ual:este poriunea de spatiu perceput cu un oc-i aflat 2n po1iie fi$ median. Convenional0 o linie vertical 2mparte c<mpul vi1ual 2n dou ,umti. una na1al 8-emic<mpul na1al9 i una temporal 8-emic<mpul temporal9. O linie ori1ontal 2n plus delimitea1 c<mpul 2n 4 cadrane 8dou superioare i dou inferioare9. Galorile normale ale c<mpului vi1ula sunt. 'na1al superior. * de grade 'na1al inferior. "* de grade 'temporal (* de grade . CG se e$aminea1 separat 0la fiecare oc-i . #$aminarea se face prin dou metode. 'campimetric 'digital Metoda digital . se acoper un oc-i al &olnavului acesta fiind invitat s priveasc tot timpul cu cellalt oc-i un punct fi$ situat 2n faa sa. #$aminatoru va deplasa dou degetQe pe linie vertical i ori1ontal de la periferia CG spre centru invit<nd &olnavul s comunice 2ndat ce 1rete cele dou degete. Modificri de c<mp vi1ual. '+cotoamele. repre1int pete oar&e care apar 2n CG la periferie sau central. )cotomul central apare 2n le1iuni ale maculei 0 nevrite retro&ul&are0 4;C0. )cotoamele periferice apar 2n le1iuni retiniene sau ale cii optice . ' 0ngustarea concentric a cmpului vi!ual const 2n diminuarea suprafeei CG de la periferie spre centru. 6oate fi regulat sau neregulat. Apare 2n atrofii optice0 glaucomdu&l -emianopsie ' "emianopsia repre1int pierderea unei ,umti de CG de la fiecare oc-i. 6e -emiretina na1al a unui oc-i se proiectea1 stimuli luminoi din -emic<mpul temporal al CG al oc-iului respectiv0 iar pe -emiretina temporal se proiectea1a stimuli luminoi din -emic<mpul na1al.In poriunea inferioar a retinei se proiectea1 stimuli luminoi din partea superioar a CG0 iar pe partea superioar a retinei stimulii din 1ona inferioar a CG. 5enumirea -emianopsiei se face dup CG 2n care pacientul nu vede 8nu dup partea de retin afectat9. Clasificarea -emianopsiilor. '-emianopsii -eteronime 8&ina1ale sau &itemporale9. In le1iuni la nivelul c-iasmei optice '-emianopsii -omonime 8 st<ng sau dreapt9 2n le1iuni retroc-iasmatice 8&andeleta optic0corpi geniculai e$terni0 radiaii Fratiolet0 aria 1"9 1.Oe1iunea prec-iasmatic poate fi la nivelul maculei0 retinei sau a nervului optic. Oe1area nervului optic duce la cecitate monocular de tip periferic. 2. Oe1iunea situat la mi,locul c-iasmei optice interesea1 fi&rele na1ale care aduc informaia din CG temporal.Apare o -emianopsie -eteronim &itemporal cu pierderea ,umtii temporale a c<mpului vi1ual. #a apare 2n . tumori -ipofi1are0 craniofaringiom0 meningiom al tu&erculului selar0 metasta1e 3. Oe1iunea &ilateral a poriunii e$terne a c-iasmei optice interesea1a fi&rele temporale care

aduc informaii din -emic<mpurile na1ale ale CG. Apare o -emianopsie -eteronim &ina1al cu pierderea ,umtii na1ale a CG. Apare 2n ara-noidite optoc-iasmatice0 tumori de ventricul ;;;0 ateromato1a &ilateral a arterelor carotide interne cu ecta1ie. 4. Oe1iunile retroc-iasmatice determin -emianopsie -omonim de partea opus le1iunii . Cvadran -emianopsiile constau 2n amputarea unei ptrimi de CG pentru fiecare oc-i.Apar 2n le1iuni pariale ale fi&relor optice retroc-iasmatice In le1iunile ariei 1" vederea macular este pstrat. 3.+imul cromatic:se e$aminea1 pre1ent<nd &olnavului diferite culori0 e$ist<nd ta&ele standard.5epinde de integritatea celulelor cu conuri. Acromatopsia repre1int a&olirea complet a simului cromatic. 6atologic poate e$ista i a&olirea parial a simului cromatic 8e$. daltonism9 4.Fundul de ochi: #$aminarea fundului de oc-i se face cu a,utorul oftalmoscopului. )e e$aminea1a papila nervului optic i vasele sanguine. 6apila optic 8discul optic9 'are form oval sau rotund0 cu diametrul de 1mm0 net delimitate ' de culoare ro1 ' 2n sta1a papilar sau marginile devin terse 0 venele se dilat0 fiind cuprinse de edem.Acuitatea vi1ual scade. )e produce 2ngustarea concentric a c<mpului vi1ual0 uneori cecitate.)ta1a papilar pune 2n eviden un sindrom de 4;C. ' 2n papilit papila devine roie0 cu dilataii venoase i -emoragii.Marginile papilei sunt terse0 papila proemin datorit edemului retinian. Acuitatea vi1ual este modificat precoce. '2n atrofia optic papila devine escavat0 decolorat0 cu margini &ine delimitate i cu vasele 2ngustate. )e asocia1 cu tul&urri de vedere p<na la amauro1. Gasele retiniene. '2 artere 8arterele centrale ale retinei9 pornesc din centrul discului optic: Acestea se divid 2n ramuri superioare i inferioare care la r<ndul lor dau ramuri na1ale i temporale ' fiecare arter este acompaniat de o ven 'arterele sunt roii0 strlucitoare0 iar venele au culoarea rou 2nc-is cu diametrul de 3 ori mai mare ' de'a lungul arterelor poate fi o&servat o colooan de eritrocite 8datorit refle$uli parietal9 ' 2n 4!A arterele apar 2ngustate0 refle$ul parietal se accentuea1 8vase de argint90 vasul devine mai palid. Oa nivelul 2ncrucirii arterio'venoase 0 vena apare strangulat de artera care trece deasupra0 8semnul )allus'Funn9 . 4!A malign se manifest prin edem papilar0 cu -emoragii i e$udate al&e Ade vatA retiniene. ' 2n retinopatia dia&etic se o&serv microanevrisme0 -emoragii0 e$udate Ner1ii OCULOMOTORI : III. Ner1ul OCULOMOTOR COMUN 8motor i vegetativ9: 'originea 2n me1encefal0 2n calota peduncular 'motor inervea1 urmtorii muc-i. ridictorul pleoapei superioare0 dreptul superior0 dreptul intern0

dreptul inferior0 o&lic mic. 'vegetativ.' nucleul #dinger'=estp-all de unde iau natere fi&rele psQ pentru constricia pupilar 8mio19 ' nucleul lui 6erlia care asigur micrile de convergen ale glo&ilor oculari I . Ner1ul TRO3LEAR 45a6e6i72 8motor9: 'origine 2n me1encefal 'inervea1 motor muc-iul o&lic mare I. Ner1ul AB"UCENS 4o7ulomo6or e86er92 8motor9: 'originea 2n punte 8planeul ventricolului ;G9 ' inervea1 motor muc-iul drept e$tern !oi oculomotorii str&at sinusul cavernos i ptrund 2n or&it prin fanta sfenoidal. #$aminarea nervilor oculomotori cuprinde. 1. Aspectul fantei palpe&rale 2. 6o1iia glo&ilor oculari 3. Motilitatea activ e$trinsec a glo&ilor oculari 4. Convergena ocular 5. 6upila i refle$ele pupilare 1. Aspectul fantei palpebrale: In mod normal fantele palpe&rale sunt egale. 6atologic putem avea. 'micorarea fantei palpe&rale 2n pto1a pleoapei superioare 8le1iune de nerv ;;;9 sau sindrom Claude Eernard 4orner 8mio1a0 enoftalmie0 tul&urri vasomotorii0pto1 palpe&ral 2n le1iunile simpaticului cervical9 ' lrgirea fantei palpe&rale 2n le1iuni iritative ale simpaticului cervical. sindrom 6ourfour du 6etit 8simptome inverse sindromului Claude Eernard 4orner9 2. /o!iia globilor oculari: Oa privirea 2nainte glo&ii oculari sunt situai 2n po1iie simetric pe linia median. 'prin parali1ia unui muc-i e$trinsec 0glo&ul ocular devia1 de partea opus a muc-iului parali1at 8stra&ism9 . )tra&ismul poate fi internKe$tern0 convergentKdivergent. )tra&ismul poate fi do&<ndit sau congenital. 3. Motilitatea globilor oculari: 'este asigurat de 4 muc-i drepi i 2 muc-i o&lici. )e e$aminea1 cer<nd pacientului s urmreasc inde$ul e$aminatorului care este deplasat ori1ontal0 vertical0 o&lic0 capul pacientului afl<ndu'se 2n po1iie fi$. Oe1area nervilor oculomotori determin. 'diplopie 8vedere du&l9 ' stra&ism ' limitarea micrilor FO 2n direcia muc-iului afectat C<nd sunt afectai mai muli oculomotori se reali1ea1 oftalmoplegia. #a poate fi parial 8sunt prini separat muc-ii e$trinseci ai FO sau musculatura intrinsec9 sau total 8sunt parali1ai at<t muc-ii intrinseci c<t i e$trinseci9 'parali1ia de nerv ;;; . 'pto1 palpe&ral

' diplopie ' limitarea micrilor FO 2n sus0 2n ,os i 2nuntru ' stra&ism divergent ' midria1 cu a&olirea refle$elor pupilare ' parali1ia de nerv ;G. ' diplopie la privirea 2n ,os 8e$. la urcatul scrilor9 ' stra&ism discret0 rar vi1i&il 2n sus i 2nuntru ' atitudinea vicioas a capului 8torticolis ocular9 cu rotaia i 2nclinaia de partea sntoas 8pentru a suprima diplopia9 ' parali1ia de nerv G;. 'diplopie -omonim ori1ontal 'stra&ism convergent ' limitarea micrilor de lateralitate 2n afar a FO ' 2nclinarea capului spre partea afectat ' sindrom 6arinaud.parali1ia micrilor de verticalitate ale FO ' sindrom Joville. parali1ia micrilor de lateralitate ale FO 4. #onvergena ocular const 2ntr'o micare de adducie a FO la privirea de aproape0 reali1at de contracia simultan a celor doi drepi interni. )e asocia1 cu mio1a. #ste un act refle$ av<nd centrul 2n nucleul lui 6erlia din pedunculii cere&rali. )e e$aminea1 invit<nd pacientul s priveasc un o&iect la distan de FO pe care e$aminatorul 2l apropie progresiv de FO. 5./upila i reflexele pupilare. 6upilele normale sunt rotunde0 egale0 cu contur regulat0 cu diametrul de 2'5 mm. 6atologic pot apare. ' modificri ale formei pupilei. ovale0 poligonale0 neregulate ' Ani1ocorie. pupilele sunt inegale 82n lues0 intervenii c-irurgicale pe polul anterior al oc-iului0etc9 ' modificri ale dimensiunilor.'midria1 8creterea diametrului peste 5mm9Centrul midria1ei se afl 2n centrului cilio'spinal al lui Eudge din mduva C"'C%'!1'!2 ' mio1a 8scderea diametrului su& 2mm9. Centrul mio1ei se afl 2n nucleul #dinger =estp-al. Mio1a' unilateral . 2n sindrom Claude Eernard 4orner ' &ilateral . ta&es0 into$icaii e$ogene 8opiacee0 parat-ion9 sau endogene 8uremie90 nivel pontin al comei Midria1a @ unilateral. 2n cri1 de glaucom0 neoplasm de dom pleural ' &ilateral. 2n into$icaii 8atropinic0 &otulinic9 0 -ipertiroidism0 etilism ,eflexele pupilare. ' Defle$ul fotomotor const 2n apariia mio1ei la lumin i a midria1ei la 2ntuneric. ' Defle$ul de acomodare la distan. const 2n producerea mio1ei cu convergen la privirea de aproape i midria1 la privirea la distan. ' DJM poate fi normal0 2ncet sau a&sent ' semnul ArgQll Do&ertson. DJM a&sent0 refle$ de acomodare la distan i convergen pre1ent 82n neurolues9. )e 2nsoete de ani1ocorie sau mio1 &ilateral.

' semnul ArgQll'Do&ertson inversat. DJM pre1ent0 refle$ul de acomodare la distan i convergen a&sent 82n come0 encefalite0 meningite0 into$icaii9 ' falsul ArgQll'Do&ertson. DJM a&sent0 midria1 8 2n tumori epifi1are9 ' rigiditatea pupilar. DJM a&sent0 refle$ de acomodare la distan a&sent 82n neurolues9 ' pupilotonie sau sindrom Aide . ani1ocorie0 mio10 DJM a&sent . Ner1ul TRIGEMEN 8mi$t9: ' nerv pontin ' are trei ramuri.' G1. of6almi7:. 8sen1itiv9 intr 2n endocraniu prin fanta sfenoidal ' G2. ma8ilar:.8sen1itiv9 intr 2n endocraniu prin gaura rotund ' G3. ma9di;ular:.8mi$t9 fi&rele sen1itive intr 2n endocraniu prin gaura oval.Are i o component motorie. Anatomie 8calea sen1itiv9. 'protoneuron 2n ganglionul Fasser ' deutoneuron 2n punte ' al ;;;'lea neuron 2n talamus ' al ;G'lea neuron 2n corte$ul parietal ' ! ramura oftalmic inervea1 ' regiunile cutanate ale regiunii frontale0 genian0 temporal0 dosul nasului0 pleoapa superioar. ' regiuni mucoase. corneea0 con,unctiva0 mucoasa sinusurilor frontale0 etmoidale i sfenoidale ' o regiune dural. dura mater din fosa cere&ral anterioar0 segmentul anterior al coasei creierului0 cortul cere&elului0 sinusul longitudinal superior ' # ramura ma$ilar inervea1.' tegumentele regiunii su&or&itare0 ale pleoapei inferioare0 aripii nasului i &u1ei superioare0 tegumentele o&ra1ului ' mucoasa &oltei palatine0 a sinusului ma$ilar ' dinii ma$ilarului superior ' % ramura mandi&ular inervea1 sen1itiv.'tegumentele regiunii temporale0 maseterine i mentoniere ' mucoasa vesti&ulului &ucal i lingual a 2K3 anterioare ale lim&ii 'dinii ma$ilarului inferior Motor inervea1 muc-ii masticatori. temporal0 maseter0 pterigoidieni e$terni i interni: milo-ioidian 0 segmentul anterior al digastricului0 peristafilinul e$tern0 muc-iul ciocanului. #$amenul componentei sen1itive. ' )e e$aminea1 comparativ steapta pentru sensi&ilitatea tactil i termalgic . #$amenul componentei motorii. '6entru e$aminarea motilitii active pacientul va efectua micri de ridicare0 co&or<re0 lateralitate0 proiecie 2nainte i 2napoi ale mandi&ulei. '6entru e$aminarea forei segmentare pacientul efectuea1 aceleai micri0 2ns e$aminatorul se opune. In le1iunea unilateral a trigemenului la desc-iderea gurii &r&ia devia1a de partea &olnav

.In le1iuni &ilaterale mandi&ula este c1ut i apar tul&urri grave de masticaie . '!onusul muscular i troficitatea muc-ilor temporali i masticatori se e$aminea1 palpator 2n timp ce &olnavul str<nge din dini. In atrofia acestor muc-i se constat ad<ncirea fosei temporale cu proeminena arcadei 1igomatice. Defle$ul corneean. ' are nivel pontin ' calea aferent este repre1entat de ramura oftalmic a trigemenului. ' calea eferent este repre1entat de fi&rele motorii ale facialului 8or&icularul pleoapelor9 ' se e$aminea1 prin atingerea corneei cu un v<rf de vat 2n apropirea lim&ului sclero' corneean.Dspunsul const 2n clipire &ilateral. ' este diminuat sau a&olit c<nd e$ist un nivel pontin al comei Defle$ul maseterin. 'se e$aminea1 prin intermediul degetului e$aminatorului 0 ae1at la nivelul mentonului0 pacientul fiind cu gura 2ntredesc-is. )e percut uor degetul e$aminatorului cu ciocanul de refle$e.)e o&ine ridicarea mandi&ulei prin contracia maseterului. 'este e$agerat 2n le1iuni &ilaterale ale fascicolului geniculat .8)OA0 lacunarism cere&ral9 II. Ner1ul 'ACIAL 8mi$t9: ' nerv pontin ' fi&rele motorii. inervea1 muc-ii mimicii e$presive0 muc-ii pieloi de la nivelul scalpului p<n la pielosul g<ului0 muc-iul stilo-ioidian0 segmentul posterior al digastricului0 i muc-iul scriei. ' ramurile sen1itive. regiunea retroauricular0 conca0 poriunea e$ern a conducului auditiv e$tern. 'ramurile sen1oriale. 2K3 anterioare ale lim&ii 8pentru gust9 ' fi&re psQ. glandele salivare su&ma$ilare i su&linguale0 glandele lacrimale0 arterele cefalice Ji&rele sen1itivo'sen1oriale i vegetative formea1 nervul G;; &is 8intermediarul lui =ris&erg9 Anatomie. fi&rele provin din nucleul situat 2n calota pontin. !rec prin canalul auditiv intern0 sr&at canalul lui Jallope i ies din craniu prin gaura silomastoidian0 prund 2n glanda parotid i dau 2 ramuri. emporofacial i cervicifacial. ' #$amenul componentei sen!itive. se e$aminea1 simeric teritoriul sen1itiv ' #$aminarea sen!orului gusaiv. se face uili1<nd soluii sapide 8dulce0 acru0 amar0 srat9 ating<nd cu un tampon de vat iniial partea &olnav apoi cea sntoas.)e cltete gura dup fiecare soluie folosit. 6apilele gustative pentru dulce i srat sunt dispuse la v<rful lim&ii0pentru amar @ la &a1a lim&ii 0 iar pentru acru' lateral. 6atologic poate apare. ague1ie 8a&olirea gustului90 -ipogue1ie 8diminuarea gustului90 disgue1ie 8percepii gustative distorsionate9. ' #$aminarea componentei motorii . ' se cere pacientului s e$ecue micri ale feei 8s 2ncreeasc fruntea0 s 2nc-id oc-ii0 s arate dinii9 . Oe1iunea nervului facial determin parali1ie facial 6#D;6#D;CH. 'la inspecie. asimetrie facial cu tergera pliurilori anurilor fi1iologice ale -emifeei 8tergerea

pliurilor frontale0 a anului naso'genian i naso'la&ial9 ' comisura &ucal este co&or<t 'clipitul este a&olit0 oc-iul larg desc-is 8lagoftalmie90 pleoapa inferioar rsfr<nt 2napoi 8ectropism90 lacrimile curg pe o&ra1 8epifor90 apare semnul lui C-arles Eell. la solicitarea 2nc-iderii oc-iului0 glo&ul ocular devia1 2n sus i 2n afar descoperind mult sclerotica. ' pacientul nu poate 2ncrei fruntea0 nu poate 2nc-ide oc-iul0 la artarea dinilor orificiul &ucal ia forma unei rac-ete0 ovalul fiind tras de partea sntoas. ' tul&urri 2n pronunarea la&ialelor 8&0 m0 p9 'tul&urri de masticatie cu acumularea alimentelor 2n vesti&ul ' uneori -iperacu1ie ' refle$ corneean a&olit ' asimetria facial se accentuea1 la r<s0 pl<ns0 vor&it 6arali1ia facial C#+!DAOH. 'interesea1 V inferioar a -emifeei 8neuronii care inervea1 V superioar a feei primesc i fi&re 2ncruciate de la fascicolul geniculat controlateral9 ' apare 2n le1iuni ale fascicolului geniculat corticofacial 'parali1ia este situat de partea opus le1iunii: se 2nsoete de un deficit motor de aceeai parte ' clinic0 pacientul poate 2nc-ide oc-ii0 poate 2ncrei fruntea0 dar nu poate face a&ducia comisurii &ucale.Wanul naso'genian este ters0 comisura &ucal este c1ut 'asimetria facial este atenuat C<nd pacientul vor&ete asimetria se accentuea1. )ec-ele ale parali1iei faciale. '-emispasmul facial. contracii musculare repetate0 2nc-iderea oc-ilor determin i contracia or&icularului &u1elor ' sindromul Alacrimilor de crocodilB. -iperlacrimaie c<nd &olnavul se alimentea1 datorit regenerrii a&erante a fi&relor salivare dup parali1ia facial. III.Ner1ul ACUSTICO< ESTIBULAR 8sen1orial9: ' origine pontin ' are dou componente . acustic i vesti&ular ' stimuli. vi&raiile sonore pentru componenta acustic i micrile capului pentru componenta vesti&ular ' Anatomie. a9 nervul acustic. 'protoneuron .2n ganglionul lui Corti .A$onii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv intern 8unde au rapoarte cu nervii G;;0 G;; &is i vesti&ular9 ' deutoneuron. 2n punte 8nucleii acustici lateral i medial9 ' al ;;;'lea neuron. 2n ggl. geniculai interni i tu&erculii cvadrigemeni posteriori 8coliculii inferiori9 'al ;G'lea neuron. 2n lo&ul temporal0 prima circumvoluiune temporal 4ersc-el0 ariile 41042 Erodmann &9 nervul vesti&ular. ' receptori situai 2n utricul i sacul canalele semicirculare: protoneuronul se afl 2n ggl. lui )carpa. A$onii lor formea1 nervul vePsti&ular care trece prin conductul auditiv intern

'deutoneuron. nucleii vesti&ulari din planeul ventriculului ;G ' pre1int cone$iuni cu ar-icere&elul0 su&stana reticulat0 nucleii oculomotori0 M)0 corte$ 8ariiitemporale i parietale9 #$aminarea nervului ACM)!;Cse face prin. '1. acumetrie fonic . se e$aminea1 separat pentru fiecare urec-e prin vor&ire optit care normal este perceput de la 5' m.)cderea au1ului pentru vocea optit denot le1iuni ale urec-ii e$terne sau medii. '2. acumetrie instrumental. 5iapa1onul 8 4'12% 419pus 2n vi&ratie sau ceasul se va apropia de conductul auditiv e$tern apreciindu'se comparativ distana de la care pacientul cu oc-ii 2nc-ii percepe vi&raiile diapa1onului sau &tile ceasului. ' 3. audiometrie. cu a,utorul unui audiometru0 2n funcie de au1ul pacientului se desenea1 o cur& numit audiogram Modificri patologice ale au1ului.'tul&urri de tip deficit ' tul&urri de tip iritativ a9 tul&urri de tip deficit. -ipoacu1ie 8scderea acuitii auditive90 anacu1ie sau surditate 8a&olirea acuitii auditive90 -iperacu1ie 8e$agerarea au1ului9. 4iperacu1ia poate apare 2n migrene0 aur epileptic0 graviditate.0 pare1a facial periferic. 5up sediul le1iunii surditatea poate fi . 'de transmisie 8otogen9'2n le1iuni ale urec-ii e$terne i medii 'de percepie 8neurogen9' 2n le1iuni ale organului Corti0 nervului auditiv0 cilor auditive centrale 6entru diferenierea surditii de transmisie de cea de percepie se folosesc urmtoarele pro&e. 'pro&a 1eber: )e aplic diapa1onul pe verte$. In mod normal vi&raiile sunt percepute &ilateral.In surditatea de transmisie vi&raiile sunt percepute de partea urec-ii afectate 8=e&er laterali1at9.=e&er este laterali1at de partea sntoas 2n le1iunile de percepie. 'pro&a +ch2abach. diapa1onul 2n vi&raie se plasea1 pe verte$. In mod normal vi&raiile se percep apro$imativ 2* de secunde. 6ercepia vi&raiilor mai puin de 2* de secunde apare 2n surditatea de percepie. 6ercepia vi&raiilor mai mult de 2* de secunde apare 2n surditatea de transmisie. 'pro&a ,inn3. )e aplic diapa1onul 2n vi&raie pe mastoid.5up ce pacienul 2ncetea1 s perceap vi&raiile pe cale osoas0 se aea1 diapa1onul 2n dreptul pavilionului urec-ii i se notea1 durata percepiei aeriene a vi&raiilor. 6ro&a este po1itiv dac transmisia aerian este mai mic dec<t cea osoas 8surditate de transmisie9 &9tul&urri de tip iritativ. ' acufene. sen1aii su&iective de iuituri 8tinitus90 1gomote0 pocnituri0 uruit. Apar 2n otite medii i e$terne0 nevrite acustice to$ice0 !CC0 4;C. ' -alucinaii auditive. percepii anormale de cuvinte0 fra1e0 melodii. Apar 2n tumori de lo& temporal0 epilepsie temporal. ' perceperea pulsaiilor arteriale apare 2n anevrisme de arter carotid0 angioame. +ormal circulaia s<ngelui nu produce 1gomot 2n urec-i fiind amorti1at de elasticitatea pereilor arteriali. #$aminarea nervului G#)!;EMOAD cuprinde. 'testul Dom&erg

'pro&a &raelor 2ntinse 'e$aminarea nisagmusului 'pro&a mersului In le1iunile vesi&ulare apar urmtoarele simpome. ' veri,ul ? sen1aie su&iectiv de rotaie a o&iectelor din ,ur aprut &rusc la sc-im&area po1iiei corpului sau capului.In forme grave orosaismul ese imposi&il.#ste acompania de simpome vegeaive ca. greuri0 vrsturi0 paloare0 transpiraii0 lipotimie. 'tul&urri de tonus muscular repre1entate de deviaii tonice ale mem&relor i trunc-iului. )e pun 2n eviden la pro&a Dom&erg0 pro&a deviaiei &raelor 2ntinse0 pro&a mersului 2n stea. 'nistagmusul ? este o micare involuntar 0 ritmic i sincron a glo&ilor oculari la privirea lateral sau vertical. 6entru e$aminarea nistagmusului &olnavul este invitat s urmreasc inde$ul e$aminatorului care se va deplasa 2n plan ori1ontal de la st<nga la dreapta i 2n plan vertical de sus 2n ,os. +istagmografia este o metod de 2nscriere grafic a nistagmusului. In funcie de direcie0 nistagmusul poate fi ori1ontal0 vertical sau rotator.)e va indica direcia nistagmusului dup direcia 2n care se face micarea rapid a glo&ilor oculari. Ji1iologic nistagmusul poate apare la privirea e$trem lateral0 la privirea unor o&iecte 2n micare0etc 6ro&e vesti&ulare provocate. pro&a rotatorie0 pro&a caloric0 pro&a galvanic . Clinic e$ist dou tipuri de sindrom vesti&ular. periferic i central. 1.)indromul vesti&ular periferic 8armonic9. '2n le1iuni vesti&ulare i ale nervului vesti&ular 'toate semnele clinice indic vesti&ulul le1at 8este armonic9 'verti,ul este intens0 2nsoit de e$primate manifestri vegetative 'tul&urrile de ec-ili&ru sunt constante 'nisagmusul ese unidirecional 'frecven 2nsoit de acufene0 -ipoacu1ie 2.)indromul vesti&ular central 8disarmonic9. '2n le1iuni ale nucleilor vesti&ulari i cilor vesti&ulare centrale 'verti,ul este de intensitate sc1ut 'tul&urrile de ec-ili&ru nu sunt sistemati1ate 'nistagmusul este multidirecional sau vertical IX.Ner1ulGLOSO'ARINGIAN 8mi$t9: ' nerv &ul&ar ' fi&rele motorii provin din nucleul am&iguu i inervea1. muc-ii stilofaringian0 stiloglos0 constrictor superior al faringelui. 'fi&rele sen1itive se termin 2n nucleul solitar i asigur sensi&ilitatea lo,ei aamigdaliene0 faringelui0 feei posterioare a vlului palatin 'fi&rele sen1oriale se termin 2n nucleul solitar i asigur sensi&ilitatea gustativ a 1K3 posterioare a lim&ii 8pentru gustul amar9 ' fi&rele vegetative inervea1 glandele parotide. 8psQ9

Oe1iunile nervului glosofaringian determin. 'disfagie pentru solide '-ipoeste1ie sau aneste1ie 2n regiunea faringian i 1K3 posterioare a lim&ii cu tul&urri de gust la acest nivel 'refle$ul faringian este diminuat sau a&olit 8lipsa constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene9 'semnul cortinei al lui Gernet. devierea peretelui faringian de partea sntoas c<nd &olnavul spune vocalele AeB sau AaB X. Ner1ul 1a= 459eumo=a>6ri72 8mi$t9: 'nerv &ul&ar 'fi&rele motorii 2i au originea 2n nucleul am&iguu i inervea1 muc-ii constrictor mi,lociu i inferior al faringelui0 muc-ii nvlului palatului 8ridictorul vlului0 muc-iul uvulei0 faringopalatinul90 muc-ii laringelui i cor1ile vocale. 'fi&rele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului i inervea1 parasimpatic musculatura neted a organelor din torace i a&domen 8&ron-ii0 aparat digestiv0 1ona cardio'aortic9 'fi&rele sen1itive se termin 2n nucleul solitar i asigur sensi&ilitatea faringelui0 peretelui posterior al conductului auditiv e$tern0 o mic regiune cutanat retroauricular 'fi&rele viscero'sen1itive se termin 2n nucleul dorsal al vagului i aduc informaii de la viscerele toraco'a&dominale +ervii ;N0 N i N; prsesc craniul prin gaura rupt posterioar. Oe1iunile de nerv N. '2n le1iuni unilaterale apar ' -emiparali1ia vlului palatin cu cderea0 -ipotonia i devierea luetei spre partea sntoas ' tul&urri de deglutiie pentru lic-ide ' voce na1onat 0 &itonal 'refle$ velopalatin diminuat sau a&olit8atingerea vlului nu determin ridicarea lui de partea le1iunii9 '-ipo sau aneste1ie 2n 1onele inervate de vag XI.Ner1ul SPINAL 4a77e>or2 8motor9: 'origine &ul&ospinal:fi&rele cu origine &ul&ar provin din nucleul am&iguu: fi&rele cu origine spinal provin din C1'C5 'iese din craniu prin gaura rupt posterioar i se 2mparte 2n dou ramuri. 'intern .conine fi&re &ul&are 0 se unete cu vagul i inervea1 muc-ii laringelui 'e$tern. conine fi&re spinale i inervea1 muc-ii sternocleidomastoidian i trape1 #$amenul componentei interne se face prin laringoscopie indirect sau se invit pacientul s vor&easc.. '2n parali1ia unilateral. 'vocea este &itonal 'pacientul nu poate c<nta

'refle$ul de tuse este pre1ent '2n parali1ia &ilateral . 'vocea este rguit0 afonie 'dispnee 'refle$ul de tuse este a&sent 'lic-idele refulea1 pe nas 'este necesar tra-eostomia #$amenul componentei e$terne. ' muc-iul trape1. pacientul este invitat s 2ndeprte1e &raele de torace i s flecte1e dorsal capul0 e$aminatorul opun<ndu'se fle$iei capului.)e aprecia1 contracia trape1ului prin apariia cor1ii trape1ului. In parali1ia muc-iului trape1. ' umrul este c1ut 'concavitatea superioar a trape1ului este tears 'pacientul nu poate ridica umrul de partea le1iuni 'omoplatul este deprtat de linia median ' muc-iul este -ipoton0 atrofiat 'muc-iul sternocleidomastoidian. pacientului i se cere s roteasc i s 2ncline capul de partea opus le1iunii 0 e$aminatorul opun<ndu'se acestor micri. In parali1ia muc-iului sternocleidomastoidian . 'unilateral. relieful muc-iului este redus0 nu mai apare coarda )CM0 muc-iul este -ipoton0 atrofiat '&ilateral. fle$ia capului nu este posi&il0 apare o po1iie de e$tensie a capului

XII. Ner1ul 3IPOGLOS 8motor9: 'nerv &ul&ar0 cu nucleul situat pe planeul ventricolului ;G 'prsete craniul prin gaura condilian anterioar 'inervea1 motor. muc-ii unei -emilim&i #$aminarea const 2n e$plorarea motilitii i troficitii lim&ii . In le1iunile unilaterale. 'atrofia -emilim&ii 'fasciculaii la nivelul -emilim&ii 2n le1iuni iritative ale -ipoglosului 'devierea lim&ii. 2n cavitatea &ucal spre partea sntoas0 iar 2n protru1ie de partea le1iunii 8lim&a 2n protru1ie indic sediul le1iunii9 In le1iunile &ilaterale . 'tul&urri de masticaie i deglutiie 'di1artrie la pronunarea consoanelor linguale 8c0 d0 ,0 l0 r0 t0 etc9