CORONAROGRAFIA SI ANGIOPLASTIA CORONARIANA N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

INDICATIILE CORONAROGRAFIEI N API

Coronarografia indicaii:
suspiciunea unei leziuni de trunchi principal 2 episoade ischemice de peste 5 min. un episod dureros de peste 20 min subdenivelare ST 1 mm sau negativarea undelor T sub heparinoterapie subdenivelare ST >2 mm AP cu EPA, regurgitare mitral, IC, hipotensiune angioplastie sau CABG in ultimele 6 luni

RECOMANDRILE ESC PENTRU REVASCULARIZARE N SCA-NSTE

Clase de eviden
I IIa III Strategia invaziv este indicat la pacienii cu: scorul GRACE >140 / cel puin un criteriu de risc nalt

simptome recurente
ischemie indus la testele de efort

A A C A

Strategia invaziv precoce(<24 ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau cu mai multe criterii de risc Strategia invaziv tardiv(<72 ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE <140/ n absena criteriilor de risc nalt dar cu simptome recurente Pacienii cu risc ischemic foarte nalt(angin refractar, aritmii, instabilitate hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen(<2 ore) Revascularizarea nu se aplic la pacienii cu risc sczut de evenimente cardiovasculare i risc nalt intervenional
Ghidul ESC 2010

STRATIFICAREA RISCULUI I MANAGEMEMENTUL SCA (ESC 2007)

Prezentare Diagnostic de lucru

Durere toracic
Suspiciune de sdr. coronarian acut

Ecg

Supradenivelare ST persistent

Modificri ST/T

ECG normal sau echivoc

Troponin negativ (2 seturi) Risc sczut

Biochimie

Troponin pozitiv Risc nalt

Stratificarea riscului Diagnostic

Tratament STEMI Reperfuzie

NSTEMI Strategie invaziv

Angin instabil Strategie neinvaziv

REPERFUZIA MIOCARDIC OBIECTIVUL MAJOR AL TRATAMENTULUI N STEMI

ANGIOPLASTIA CORONARIAN

Avantajele angioplastiei primare vs fibrinoliz

flux TIMI 3 la 90% din cazuri;

obinerea rapid a fluxului TIMI 3; nltur stenoza rezidual; inciden redus a reocluziei precoce; anuleaz riscul de hemoragie cerebral;

permite evaluarea complet a anatomiei coronariene, cu importante implicaii prognostice post IMA.

ANGIOPLASTIA CORONARIAN

Factorul timp-balon n prognosticul IMA

PTCA < 2 ore: mortalitii

reinfarctizrii
AVC PTCA > 2 ore: remodelrii expansiunii riscului aritmic

RECOMANDRILE ESC PENTRU PCI LA PACIENII CU STEMI

Clase de eviden
I IIa III PCI primar este indicat la pacienii cu: durere toracic/ discomfort cu durat<12 ore i supradenivelare persistent de ST sau BRS major nedocumentat anterior

A C B

durere toracic/ discomfort cu durat>12 ore i supradenivelare persistent de ST sau BRS major nedocumentat anterior durere toracic/ discomfort cu durat>12 ore dar <24 ore i supradenivelare persistent de ST sau BRS major nedocumentat anterior PCI dup fibrinoliz: urgent, de rutin, dup fibrinoliza reuit, n 24 ore

A A

de salvare, la pacienii cu fibrinoliz euat, ct mai curnd posibil

PCI/ CABG electiv:

B B

pacienii cu angin/ teste de efort pozitive postinfarct

nu se recomand la pacienii cu und Q pe ecg i fr semne/simptome de ischemie miocardic/ dovezi de viabilitate a teritoriului infarctat
Ghidul ESC 2010

ANGIOPLASTIA CORONARIAN DE SALVARE

Angioplastia de salvare (post tromboliz ineficient)

eficien 80%, mai redus dect n PTCA primar; prognostic asemntor cu tromboliza;

pacienii la care PTCA de salvare eueaz au prognostic grav;

n cazul efecturii PTCA de salvare pe LAD beneficiu maxim (studiul RESCUE); imperios necesar asocierea medicaiei antitrombinice i antiagregante plachetare (inhibitori de GP IIb/IIIa).

REPERFUZIA MIOCARDIC N OCUL CARDIOGEN DIN STEMI

Revascularizarea n ocul cardiogen post IMA: Tromboliza: eficien limitat dup instalarea ocului; previne instalarea ocului cardiogen.

PTCA primar indicaie de elecie: amelioreaz semnificativ supravieuirea la 6 i 12 luni, la vrste < 75ani; nu influeneaz mortalitatea la 30 zile.

RECOMANDRILE PENTRU TRATAMENTUL ICA/OC CARDIOGEN LA PACIENII CU IMA

Clase de eviden
I IIa III Pacienii cu SCA-NSTE/ STEMI instabili hemodinamic trebuie transportai imediat pentru evaluare coronarografic i revascularizarea vasului afectat Pacienii cu ischemie evolutiv i ICA - reperfuzie imediat Pacienii n oc cardiogen coronarografie de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice Balonul aortic de contrapulsaie pacieni instabili hemodinamic i cei cu complicaii mecanice Intervenia chirurgical pt. complicaiile mecanice efectuat ct mai precoce la cei ce persist deteriorarea hemodinamic

A B B C

B C

Intervenia chirurgical de urgen n eec al PCI/fibrinolizei pacieni instabili hemodinamic/ aritmii amenintoare de via secundare ischemiei extensive(leziune de trunchi /boal tricoronarian sever)
Ghidul ESC 2010

STRATEGII DE REPERFUZIE N STEMI

Limita de timp

Spital cu faciliti PCI PCI primar

AMBULANA PCI < 2h posibil

Spital fr faciliti PCI

2h-

PCI < 2h imposibil

Fibrinoliza pre/intraspital

12h-

PCI de salvare

Eec

Succes

24h-

Angiografie

Ghidul ESC 2008

CONCLUZII

Cunoaterea scorurilor de risc favorizeaz o abordare obiectiv i eficient a strategiei de diagnostic i tratament n SCA. Riscul crescut necesit terapie intervenional pentru obinerea unui beneficiu maxim. Angioplastia primar n STEMI se asociaz cu semnificativ mai puine complicaii postinfarct dect tromboliza. n STEMI complicat cu oc cardiogen, PTCA primar + contrapulsaie aortic reprezint singura alternativ terapeutic ce poate crete supravieuirea.