Sunteți pe pagina 1din 40

31. Cocobacili Gram-negativi. Genul Haemophilus.

(Gabriela
Loredana Popa, MI Popa)
31. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele din acest gen sunt cocobacili polimorfi (pot exista chiar i forme
filamentoase), imobili, nesporulai, Gram-negativi, aerobi, facultativ anaerobi. Sunt germeni
pretenioi; pentru a se dezvolta au nevoie de prezena factorilor de cretere prezeni n snge
(de unde i numele genului). Exist mai multe specii. Genul Haemophilus a fost inclus n
Familia Pasteurellaceae, mpreun cu genurile Actinobacillus, Pasteurella i alte 4 grupuri ce
cuprind peste 80 de specii bacteriene. Taxonomic, genul este ntr-o permanent schimbare;
unele specii sunt eliminate ori candidate la excludere, altele sunt nou identificate. n prezent
genul Haemophilus cuprinde peste 15 specii. Dintre speciile care colonizeaz/infecteaz
omul, amintim: H. influenzae, H. aegyptius, H. haemolyticus, H. ducreyi, H. aphrophilus, H.
parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus, H. paraphrophilus i H.
segnis; n cadrul acestui capitolul vom prezenta dou specii, H. influenzae i H. ducreyi.
31. 2. Haemophilus influenzae
A fost considerat agentul etiologic al gripei n pandemia de grip din anii 1890-1892
(Pfeiffer). A fost izolat n 1892. Numele a fost stabilit n 1917, n amintirea erorii din 1892.
31. 2. 1. Caractere generale
31. 2. 1. 1. Habitat
Se poate gsi la nivelul mucoasei tractului respirator uman. Poate coloniza i mucoasa
conjunctival, precum i tractul genital la 30-70% din persoanele sntoase. ntr-un studiu
recent la care au participat n mod voluntar colegii tineri aflai n finalul anului 2 de facultate
(date nepublicate, 2007), 35,5% dintre studeni au fost purttori de Staphylococcus aureus,
nazal i / sau faringian dar nici un student nu a fost purttor de H. influenzae. Am identificat
un caz de portaj pentru H. parainfluenzae.
31. 2. 1. 2. Caractere morfologice
n produsul patologic germenii sunt prezeni sub form de cocobacili Gram-negativi, mici
(1-1,5 / 0,3m), uneori dispui n lanuri scurte. n cazul anumitor tulpini pot aprea forme
filamentoase, aberante. Frotiurile colorate pentru depistarea hemofililor trebuie decolorate 20
secunde, pentru c hemofilii nedecolorai corect s-ar putea confunda cu Streptococcus
pneumoniae, iar recolorarea nu se face cu safranin (care nu coloreaz bine hemofilii), ci
numai cu fucsin bazic 0,1% sau cu fucsin Ziehl diluat 1/10, timp de 5 minute.
n culturi apar n funcie de vrsta culturii i de mediul de cultur:
- n medii bogate, la 6-8 ore, predomin formele cocobacilare, care au i capsul.
- n culturile vechi se caracterizeaz prin pleomorfism i pierderea capsulei (probleme de
diagnostic diferenial microbiologic). Polimorfismul apare odat cu mbtrnirea culturii i
este caracteristic tulpinilor n curs de trecere la forma R.
31. 2. 1. 3. Caractere de cultur
Haemophilus influenzae necesit pentru iniierea creterii 5-10% CO
2
, atmosfer umed,
la 35-37C, pH=7,6 incubat pentru o perioad de minim 24-48 de ore. Pentru cultivare sunt
necesari factori de cretere precum (factorii X i V). Factorul X, termostabil (rezist 45
minute la 120C), este protoporfirina IX sau o protohem cu fier, prezent n snge sau n
derivatele sale cu hemin i asigurat n mediile de cultur prin adaos de 5% snge
chocolatat, de suplimente XV, Fildes sau Levinthal, care conin aproximativ 500 g/ml factor
X i 150 g/ml factor V, sau prin suplimentare cu hemin. Haemophilus influenzae necesit
pentru dezvoltare 0,1-10 g/ml factor X, iar H. ducreyi 200 g/ml hemin. Factorul V,
termolabil (rezist numai 15 minute la 90C), este nicotin-amid-adenin dinucleotidul (NAD)
sau NADPH (fosfat), prezent n hematii, dar eliberat, este distrus de pirofosfataz i NAD-
az, prezente n sngele de om, ovine, caprine, ori bovine (enzime inactivate prin
chocolatizare). Surse de factor V sunt suplimentele XV, extractul de drojdie, de cartof sau
tomate, diferite bacterii: stafilococ, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa mucos,
Sarcina lutea, Escherichia coli, levuri i preparatele de NAD sau NADPH. Necesitile de
factor V pentru H. influenzae sunt de 0,2-1 g/ml, pentru H. parainfluenzae de 1-5 g/ml sau,
pentru unele tulpini, de 25 g/ml. Ambii factori se obin din eritrocite, ns este necesar
eliberarea coninutului acestora n mediu (de exemplu prin cldur, sau prin digestie peptic).
Factorul V este sintetizat i de stafilococul auriu, astfel c pe geloz-snge coloniile de
Haemophilus influenzae sunt mai numeroase n jurul unor colonii de stafilococ (fenomenul de
satelitism); util n identificare.
Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S,
care n primele 24 ore prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu apare hemoliz. Pe geloz-
chocolate, coloniile ating 1-3 mm abia dup 36-48 ore, avnd aspectul unor picturi de rou.
31. 2. 1. 4. Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni aerobi facultativ anaerobi. Necesit pentru dezvoltare factorii X i V.
Fermenteaz inconstant carbohidraii. Majoritatea tulpinilor (70%) sunt indol-pozitive
(transform triptofanul n indol). Pe baza unor teste biochimice specia a putut fi mprit n 8
biotipuri. Majoritatea tulpinilor izolate de la pacieni se ncadreaz n biotipurile I-IV;
majoritatea tulpinilor cu capsul de tip b fac parte din biotipul I.
31. 2. 1. 5. Aciunea agenilor fizici i chimici
Rezistena n mediu este sczut. Prin uscare sunt distrui rapid. n sput pot rezista pn
la 48 de ore. Sunt distrui de dezinfectanii obinuii sau de meninerea timp de 30 minute la
56C. Datorit viabilitii reduse, cultura trebuie repicat pe mediu proaspt la un interval de
5-6 zile. Totui, n tuburi nchise (cu geloz-chocolate), cultivate din abunden, culturile de
H. influenzae ar putea rezista pn la 4-5 sptmni, la temperatura camerei. Cele mai bune
metode de conservare sunt reprezentate de a. liofilizare i de b. meninerea la -70C (dup
cultivare n mediu lichid, mbogit, cu 20% glicerol).
31. 2. 1. 6. Structur antigenic
Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic ce are o compoziie diferit, n
funcie de tipul serologic. Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare a capsulei i
de imunofluorescen folosind seruri specifice. Cel mai rspndit i mai patogen este tipul b,
la care antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) i prezint nrudiri antigenice cu
Streptoccocus pneumoniae, Streptoccocus pyogenes, Stafiloccocus epidermidis, Enteroccocus
feccalis, Bacillus pumilus (majoritatea microorganismelor din flora normal a tractului
respirator nu prezint capsul). Totui, rspunsul imun fa de structura capsular de tip b
este slab, ineficient, n primii ani de via (0-2 ani), exact n perioada n care infeciile cu H.
influenzae au potenialul cel mai grav.
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin dou proteine: substana M, un antigen
de suprafa labil i substana P, care constituie o parte nsemnat a corpului bacterian.
Endotoxina (Ag 0, LOZ) se poate extrage de exemplu din culturi realizate n mediu lichid,
dar natura ei antigenic nu este foarte clar.
Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine (hemocine). Hemocinele prezint
activitate fa de tulpini capsulate de alte tipuri, fa de tulpinile necapsulate, fa de alte
specii de Haemophilus i fa de unele enterobacterii.
31. 2. 1. 7. Rspuns imun
La nou-nscui i la sugarii sub 3 luni exist o stare de imunitate, anticorpii provenind de
la mam. Dup aceast vrst, concentraia de anticorpi scade. n SUA, Haemophilus
influenzae este cea mai frecvent cauz de meningit la copii ntre 5 luni i 5 ani. Diferite
studii demonstreaz c la vrsta de 3-5 ani un numr important de copii au anticorpi anti-PRP
care contribuie la realizarea lizei dependent de complement i stimuleaz fagocitoza.
Exist o corelaie (insuficient de bine precizat practic) ntre anticorpii bactericizi i
rezistena la infecii grave cu Haemophilus influenzae.
31. 2. 1. 8. Caractere de patogenitate
Haemophilus influenzae este un microorganism condiionat patogen. Prezint adezine de
suprafa (filamentoase). Endoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul antigenelor
somatice urmeaz s fie clarificat.
Rolul esenial l are capsula, iar din cele ase tipuri, tipul b apare n circa 90% din cazurile
severe de infecie cu Haemophilus influenzae.
H. influenzae mai produce IgA proteaz i 2 proteine pentru achiziia de fier.
Tulpinile necapsulate se pare c i exercit virulena datorit structurii peptidoglicanului
(cu aciune pro-inflamatorie), LOZ, Cu i Zn-super oxid dismutaza.
31. 2. 2. Patogenie i principalele boli produse
Haemophilus influenzae este patogen prin multiplicare i invazie.
Microorganismul ptrunde pe cale respiratorie. Boala debuteaz ca o rinofaringit acut,
probabil n asociere cu o infecie viral la nivelul tractului respirator. Aceasta poate fi urmat
de epiglotit, laringotraheit, otit, sinuzit, mai rar de pneumonie, dar i de meningit
acut purulent la copiii mici precolari.
Sinusurile sau urechea medie pot fi afectate prin extensie local (se poate nota faptul c
Haemophilus influenzae tip b i pneumococul se numr printre agenii etiologici comuni ai
otitei medii bacteriene i ai sinuzitelor acute).
Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin, pe aceast cale poate infecta
meningele.
Ocazional infecia cu H. influenzae poate duce la o laringotraheit obstructiv fulminant
care necesit traheotomie sau intubare prompt a copilului respectiv.
31. 2. 3. Diagnosticul de laborator n infeciile produse de
Haemophilus influenzae
Diagnosticul de laborator microbiologic n infeciile cu Haemophilus influenzae este
bacteriologic, direct.
n vederea discutrii examenului de laborator vom avea n vedere meningita. n
meningita produs de H. influenzae diagnosticul este urgent (risc de evoluie cu sechele i /
sau deces), de importan maxim fiind recoltarea i transportul rapid al LCR ctre laborator.
Este de preferat realizarea unei cultivri la patul bolnavului, chiar dac pentru concentrarea
germenilor ar putea fi necesar centrifugarea LCR. Analiza citologic i biochimic a LCR
este util n stabilirea etiologiei.
Tulpinile capsulate (prezint Ag de tip K) se pot identifica n produsul patologic (LCR
sau urin, dup centrifugare) prin contraimunoelectroforez, latex aglutinare, coaglutinare sau
ELISA. Pot aprea reacii fals-pozitive datorit unor nrudiri antigenice, pentru c
antigenele capsulare tip a, b, c i f, conin acizi teichoici. O alt problem tehnic este
reprezentat de faptul c exist i tulpini autoaglutinabile.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie
de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct
mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de
asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Haemophilus influenzae se pot recolta
secreii de la nivelul tractului respirator superior sau inferior, secreii din sfera ORL, lichide
recoltate prin puncie, snge, LCR etc. n continuare vom discuta cazul n care p.p. este
reprezentat de LCR (vezi i anexa nr. 6). Aa cum am mai menionat, recoltarea LCR prin
puncie (dup verificarea presiunii din artera central a retinei prin examinarea fundului de
ochi) trebuie fcut pe ct posibil la patul bolnavului, avnd la dispoziie tot ce este necesar
pentru pregtirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de cultur, repartizarea unei cantiti
de LCR pentru examenul citologic i biochimic (vezi i anexa nr. 6). n cazul n care p.p.
urmeaz a fi transportat ctre laborator, transportul trebuie realizat fr ntrziere (la o
temperatur apropiat de 37C, refrigerarea este contraindicat). H. influenzae ar putea fi
izolat i prin hemocultur, cultivarea secreiilor nazale sau faringiene etc. Din punct de
vedere macroscopic, LCR poate avea aspect purulent.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Dac LCR este franc purulent frotiurile se pot
executa direct din p.p., n caz contrar realizm iniial centrifugarea LCR. Frotiurile se
examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena celulelor inflamatorii (ex.
leucocite) i prezena cocobacililor Gram-negativi, fini, capsulai, dispui separat sau n
grmezi aranjate n aceeai direcie, uneori dispui n lanuri scurte, situai intra sau
extraleucocitar. Datorit faptului c aceste microorganisme se coloreaz relativ slab n
coloraia Gram, ar putea fi necesar colorarea frotiului de rezerv printr-o alt metod sau,
recolorarea prelungit cu fucsin (vezi i 31.2.1.2.).
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se
poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi anexa nr. 2).
Haemophilus influenzae este un microorganism foarte pretenios care nu se poate dezvolta pe
medii de cultur obinuite. Unele tulpini de Haemophilus influenzae necesit pentru iniierea
creterii 5-10% CO
2
. Este necesar pentru incubare o atmosfer umed, la 35-37C, i o
durat de minim 24-48 de ore. Pentru cultivare sunt necesari factori de cretere precum
hemina (factor X) i factorul V care poate fi nlocuit prin NAD, NADP sau alte coenzime.
Ambii factori se obin din eritrocite, ns este necesar eliberarea coninutului acestora n
mediu (de exemplu prin cldur, sau prin digestie peptic). Factorul V este sintetizat i de
stafilococul auriu, astfel c pe geloz-snge coloniile de Haemophilus influenzae sunt mai
numeroase i de dimensiuni mai mari n apropierea unei linii pe care a fost nsmnat o
tulpin hemolitic de Staphylococcus aureus (fenomenul de satelitism). Pe de alt parte,
atunci cnd produsele nsmnate sunt potenial contaminate, este necesar folosirea
mediilor selective (ex. cu bacitracin, vancomicin, clindamicin i amfotericin B).
Coloniile sunt de tip S sau M i ating un diametru de 0,5-0,8 mm dup 24 de ore, respectiv 1-
2 mm la 48 de ore, avnd aspectul unor picturi de rou pe geloz-chocolate. Pe geloz-snge
cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24 ore
prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu apare hemoliz.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt cocobacili Gram-negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m), dispui
separat sau n grmezi, uneori dispui n lanuri scurte. n medii complexe, la 6-8 ore,
predomin formele cocobacilare, care au i capsul. n culturile vechi se caracterizeaz
prin pleomorfism i pierderea capsulei (dificulti de diagnostic diferenial
microbiologic).
Caractere de cultur: produc coloniile de tip S sau M care ating un diametru de 0,5-0,8 mm
dup 24 de ore, respectiv 1-2 mm la 48 de ore, avnd pe geloz-chocolate aspectul unor
picturi de rou. Necesit prezena n mediul de cultur a factorilor de cretere (X i V).
Factorul V este sintetizat i de stafilococul auriu, astfel c pe geloz-snge coloniile de
Haemophilus influenzae sunt mai numeroase i de dimensiuni mai mari n apropierea unei
linii pe care a fost nsmnat o tulpin hemolitic de Staphylococcus aureus (fenomenul
de satelitism). Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde,
convexe, de tip S, care n primele 24 ore prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu
apare hemoliz.
Caractere biochimice:
Testul porfirinei este util pentru a demonstra necesitile de factor X.
Majoritatea tulpinilor (70%) sunt indol pozitive (transform triptofanul n
indol).
Fermenteaz inconstant diferii carbohidraii. Pe baza unor teste biochimice
(ex. indol, ureaz, ornitin decarboxilaz) specia a putut fi mprit n opt
biotipuri.
Utiliznd galeria API NH (manual) putem identifica specii de Neisseria,
Haemophilus i Branhamella catarrhalis, n numai 4 ore.
Caractere antigenice:
Se utilizeaz seruri cu anticorpi cunoscui pentru identificarea tulpinilor de
Haemophilus influenzae, prin tehnici imunologice, n funcie de Ag K.
Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare a capsulei,
imunofluorescen, aglutinare, latex-aglutinare i coaglutinare.
Tiparea LOZ poate fi realizat prin Western blot, imunoprecipitare sau
imunoradiotestare n gel. Au fost caracterizate 5 serotipuri de H. influenzae.
Prin aceleai tehnici (Western blot, imunoprecipitare sau imunoradiotestare n
gel), tipul b capsular poate fi subtipat (11 subtipuri).
Tulpinile necapsulate se pot identifica i tipiza prin Multilocus Enzyme
Electrophoresis (MLEE) sau prin tipizarea antigenelor OMP (electroforez n
gel de poliacrilamid; aceast metod poate fi utilizat i pentru subtiparea
tulpinilor cu capsul de tip b).
Alte teste: exist sonde nucleotidice i amorse (pentru PCR) produse comercial pentru
identificarea H. influenzae (att din cultur ct i din produse patologice).
5. Antibiograma (testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii
tratamentului) este necesar i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. Este
recomandat utilizarea unui mediu special, respectiv Haemophilus test medium (HTM). Se
pot utiliza i truse automate pentru testare (ex. ATB HAEMO cu citire i interpretare dup
18-24 ore sau rapid ATB E 4 cu citire i interpretare dup 4-5 ore incubare). Determinarea
CMI i CMB poate fi necesar i se realizeaz prin metode clasice sau cu ajutorul testului E
(vezi capitolul 7).
Identificarea rspunsului imun fa de Haemophilus influenzae
Identificarea prezenei de anticorpi fa de H. influenzae ar putea fi util pentru verificarea
rspunsului imun n urma vaccinrii. n acest scop au fost utilizate RIA i ELISA.
31. 2. 4. Tratament
Deoarece se estimeaz c mortalitatea datorit meningitei cu Haemophilus influenzae, n
lipsa tratamentului, poate fi de pn la 90%, la copii, punerea diagnosticului i instituirea
tratamentului corect reprezint un deziderat major. Diagnosticul prompt i tratamentul
antimicrobian sunt eseniale i pentru scderea implicrii ulterioare neurologice i
intelectuale. Multe din tulpini sunt nc sensibile la ampicilin (circa 25% produc lactamaze
sub control plasmidic). Pentru infeciile grave, pn la obinerea rezultatelor antibiogramei se
poate administra ceftriaxon.
31. 2. 5. Epidemiologie. Prevenire. Control
Haemophilus influenzae tip b se transmite pe cale aerian, interuman.
Deoarece vaccinurile polizaharidice care conin i polimeri aparinnd peretelui celular,
sunt slab imunogenice la copiii sub 2 ani, s-a realizat un vaccin la care polizaharidul este
cuplat cu anatoxina difteric. Acest vaccin conjugat se administreaz la copiii n vrst de
peste 18 luni. La minimum 2 luni dup prima doz se poate administra a doua doz (ntre 18
i 23 de luni).
Deoarece vaccinul nu mpiedic portajul, n situaii epidemiologice se pot administra
antibiotice n scop profilactic (ex. rifampicin 20 mg/kg-corp, timp de patru zile).
n Romnia nu se raporteaz (s-au nu s-au raportat) infeciile invazive meningeale,
produse de H. influenzae. Se raporteaz n schimb pneumoniile la care agentul etiologic este
acest microorganism. Dac n 1998 au fost raportate 425 cazuri iar n 2003 au fost raportate
307 cazuri, cel mai mare numr de cazuri s-a nregistrat n 2004 (969 cazuri, cu o inciden
de 4,5
0
/
0000
). n anul 2005 au fost nregistrate 263 cazuri iar n anul 2006, 313 cazuri
(incidena fiind 1,5
0
/
0000
). Subiectul diagnosticul de laborator n infecii cu H. influenzae a
fost de asemenea tratat n cursul de pregtire pe care dr. M. Popa l-a coordonat n 2004
(proiectul Phare, aprobat pentru Romnia n anul 2000); din pcate, rezultatele nu sunt, nc,
remarcate.
Chiar i dup introducerea recomandrii vaccinrii anti - H. influenzae la copii, n SUA au
fost nregistrate infecii invazive cu acest microorganism. Incidena acestor manifestri a atins
n 1996 cifra de 0,45
0
/
0000
, cu 1.170 cazuri raportate, n 1998 s-au nregistrat 1.194 cazuri
(inciden 0,44
0
/
0000
) iar n 1999, 1.309 cazuri (inciden 0,48
0
/
0000
). n urmtorii ani,
incidena s-a situat n jurul valorii de 0,70
0
/
0000
(0,7 n 2003; 0,72 n 2004 i respectiv 0,78 n
2005, cu 2.304 cazuri raportate la nivel naional). Autoritile de sntate public americane
supravegheaz n mod special meningitele cu H. influenzae la copiii cu vrsta mai mic de 5
ani, situaie pentru care sunt raportate i serotipurile mai frecvent identificate (serotipul b este
identificat ntr-un procent mai mic dect alte serotipuri; au existat i tulpini ne-tipabile, n
2005).
31. 3. Haemophilus ducreyi
Haemophilus ducreyi este agentul patogen al ancrului moale, maladie venerian uman,
identificat pentru prima dat n anul 1889, de ctre Ducrey. A fost izolat n anul 1900. Cu
toate c studiile genetice arat c ar aparine unui alt grup (1985-1991), deocamdat nu a fost
propus re-clasificarea acestei specii.
n SUA au fost raportate 386 de cazuri (inciden 0,15
0
/
0000
) n 1996, respectiv 189 cazuri
n 1998 (0,07
0
/
0000
) i 143 cazuri n 1999 (0,06
0
/
0000
). n urmtorii ani, numrul de cazuri
raportate a fluctuat, dar nu a mai depit niciodat o valoare mai mare de 80 cazuri / an (78
cazuri raportate n 2000, 38 n 2001, 67 n 2002, 54 n 2003, 30 n 2004 i respectiv 17 cazuri
raportate n anul 2005).
Romnia nu a raportat cazuri de infecie cu H. ducreyi (la nivel naional); ns acest lucru
nu nseamn c astfel de cazuri nu ar exista.
31. 3. 1. Habitat
Este strict patogen pentru specia uman; se poate izola uneori din leziunile bolnavului. Se
dezvolt intra- i extracelular (mai frecvent).
31. 3. 2. Caractere morfologice
Bacil scurt (sau cocobacil), dispus n perechi sau lanuri paralele, Gram-negativ. Se
coloreaz bipolar. Frotiurile colorate pentru depistarea hemofililor trebuie decolorate 20
secunde, pentru c hemofilii nedecolorai corect s-ar putea confunda cu bacterii Gram-
pozitive, iar recolorarea nu se face cu safranin (care nu coloreaz bine hemofilii), ci cu
fucsin Ziehl diluat 1/10, timp de 20-30 minute. Frotiul colorat poate depista H. ducreyi n
40-70% dintre cazurile nsoite de secreii ancroide [cocobacili, intra- i extraleucocitari,
colorai bipolar, dispui n lanuri scurte sau medii, aspect asemnat de unii autori cu
lanurile de biciclet ].
31. 3. 3. Caractere de cultur
Necesit pentru cultivare factorul X. Crete optim dac produsul patologic este recoltat de
la baza ancrului i cultivat pe geloz-chocolate plus vancomicin 3 g/ml la 33-35C i
atmosfer de 10% CO
2
. Coloniile sunt de dimensiuni mici i apar dup 3-7 zile de la
cultivare.
31. 3. 4. Aciunea agenilor fizici i chimici.
Sensibil la aciunea cldurii, uscciunii i dezinfectanilor obinuii. Sensibil la
ampicilin, ceftriaxon, cloramfenicol, rifampicin, biseptol, eritromicin, azitromicin,
claritromicin. Poate deveni rezistent.
31. 3. 5. Structur antigenic
Toate tulpinile sunt identice i posed un antigen cu capacitate sensibilizant, precum i
antigenul O. Prezint receptori pentru hemoglobin.
31. 3. 6. Patogenitate
Caracterele de patogenitate includ: pilii, LOZ, toxina citotoxic, OMP care leag
hemoglobina, hemolizina, Cu-Zn superoxid dismutaza i o protein filamentoas
asemntoare hemaglutininei.
La om, dup cteva zile (n medie 5-7 zile) de la contactul sexual infectant, n regiunea
genital apare ancrul moale (iniial se formeaz o papul sensibil, cu eritem n jur, urmat
de apariia unei pustule i apoi a unei eroziuni care ulcereaz), dureros, cu eritem i edem. Pot
exista ancre multiple. Sngereaz uor dac este manipulat. Ganglionii regionali sunt mrii,
dureroi i pot supura. Nu sunt depite limfaticele nvecinate. Diagnosticul diferenial
trebuie fcut cu sifilisul, infecia cu virusul Herpes simplex, limfogranulomatoza venerian.
31. 3. 7. Diagnostic de laborator
31. 3. 7. 1. Diagnosticul de laborator este n special microbiologic (bacteriologic,
direct).
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie
de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct
mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de
asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Haemophilus ducreyi se pot recolta secreii
de la nivel genital (raclarea secreiei de sub marginea ancrului; puroi din abces).
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Putem vizualiza intra sau extra celular bacili de
dimensiuni mici, pleomorfi, Gram-negativi, dispui n perechi sau lanuri paralele (n iruri),
frecvent n asociere cu alte microorganisme. Se pot colora bipolar.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se
poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr.
2). Cultivarea H. ducreyi este dificil. Necesit pentru cultivare factorul X. Se poate dezvolta
dac produsul patologic este recoltat de la baza ancrului i cultivat pe geloz-chocolate plus
vancomicin 3 g/ml la 33C n atmosfer de 7-10% CO
2
, timp de 3-7 zile.
4. Identificarea microorganismului se va realiza pe baza mai multor caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt bacili de dimensiuni mici, pleomorfi, Gram-negativi, dispui
n perechi sau lanuri paralele. Se pot colora bipolar.
Caractere de cultur: produc coloniile de tip S de dimensiuni mici, dup 3-7 zile de la
cultivare. Pe geloz-snge pot produce hemoliz.
Caractere biochimice:
Necesit prezena n mediul de cultur a factorului de cretere (X);
Haemophilus ducreyi este catalaz-negativ.
- Caractere antigenice:
- Tiparea antigenelor OMP permit clasificarea n 7 subtipuri;
- Pot fi utilizate n cadrul reaciei de imunofluorescen indirect.
5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea
stabilirii tratamentului) este necesar i poate realiza (cu dificultate) prin metode
difuzimetrice.
31. 3. 7. 2. Diagnosticul de laborator imunologic
ancrul moale este singura afeciune produs de microorganisme din genul Haemophilus
n care diagnosticul serologic ar putea fi util. Identificare prezenei anticorpilor este util i
n scop epidemiologic. Se pot utiliza tehnici de tip ELISA pentru identificarea anticorpilor
IgG sau IgM care apar fa de H. ducreyi.
Este nc n discuie utilitatea IDR cu Ag extrase din cultur de bacili Ducreyi.
31. 3. 8. Imunitate
Exist rspuns imun umoral i celular dar nu exist imunitate fa de reinfecie.
31. 3. 9. Tratament
n ancrul moale se poate utiliza biseptol sau eritromicin pentru o perioad de 2
sptmni.
31. 4. Povestiri adevrate
31. 4. 1. Meningit cu H. influenzae
Un copil de sex masculin, n vrst de 3 ani este adus la camera de gard a unui spital din
provincie, cu febr, letargie (stare de toropeal, apatie, oboseal foarte mare, la limita
pstrrii strii de contien, stare de somn prelungit); copilul plnge fr ca prinii s poat
gsi o explicaie.
La camera de gard, prin discuie cu mama se afl c letargia a aprut cu o sear nainte,
iar starea actual (plns quasi-continuu i febr) au aprut n ziua prezentrii la spital. Mama
nu a pus termometrul apreciind personal c este vorba de febr. Termometrizarea la camera
de gard arat c acest copil are 39C. Examenul clinic demonstreaz areactivitate, tensiunea
arterial este 110/52 mm Hg, iar numrul de bti cardiace pe minut este 144.
Medicul de gard ia decizia de a recolta 2 probe de snge pentru hemoculturi ca i pentru
alte analize de laborator, ncepe ulterior recoltrii sngelui administrarea unei cefalosporine
de generaia a 3-a i ia legtur cu spitalul judeean unde solicit ca pacientul s fie primit;
primete acordul i o salvare transport copilul nsoit de mam i de medic la al doilea spital.
Se efectueaz puncia lombar i se constat c LCR este opalescent, uor hipertensiv,
reacia Pandy ++, 200 celule / mm
3
(dintre care 93% PMN). Examenul microscopic al p.p.
este negativ (sunt vizibile PMN dar nu i microorganisme).
n baza datelor clinice i de laborator, diagnosticul este meningit bacterian; se continu
tratamentul cu medicamentul prescris la primul spital.
A treia zi, se primete rezultatul hemoculturilor efectuate nainte de administrarea
antibioticelor; microorganismul vizualizat pe frotiul colorat este de form cocobacilar,
Gram-negativ. Primul spital transfer ctre spitalul judeean i culturile obinute, iar
diagnosticul bacteriologic continu la acest nivel.
Diagnosticul bacteriologic confirm ceea ce fusese presupus: meningit cu Haemophilus
influenzae, tip capsular b, sensibil la medicamentul prescris la primul spital.
Tratamentul continu pn la mplinirea unei cure de tratament de 2 sptmni. Copilul este
externat: vindecat, fr sechele.
Prezentarea la timp la camera de gard, recoltarea sngelui pentru hemoculturi,
consultul cu spitalul de nivel superior i tratamentul medicamentos au asigurat un
prognostic bun pentru micul pacient. De subliniat: meningita cu H. influenzae la copilul 3
ani poate avea o evoluie grav, uneori fatal.
31. 4. 2. Epiglotita, o situaie care poate fi foarte grav
Nu foarte greu de tratat, dar destul de greu de cultivat (H. influenzae)! Cteva sindroame
clinice sunt mai frecvent produse de hemofil, de exemplu epiglotita acut a copilului.
La un copil febril, cu dureri mari de gt, cu semne de respiraie dificil, fr semne
importante de tiraj costal, cu o poziie specific n cursul respiraiei (aplecat n fa), trebuie
evitat examinarea laborioas a faringelui, dac nu ne aflm ntr-un serviciu ORL.
Vizualizarea epiglotei (omuor) intens roie contraindic apsarea cu abeslangul pentru a
recolta exudatul. Aceast manevr poate induce (reflex) sufocarea. Etiologia cea mai
frecvent este H. influenzae. Se administreaz i.v. o cefalosporin de generaia a 3-a cu sau
fr asocierea unui macrolid i se trimite, rapid, ntr-o secie ORL, fr a ncerca confirmarea
bacteriologic nainte de nceperea tratamentului.
31. 4. 3. Izbucnire epidemic de infecii produse de H. ducreyi, n USA
n perioada mai 1981 - ianuarie 1982, ntr-un district din statul California, au fost
raportate peste 1.000 de cazuri de infecie cu Haemophilus ducreyi, dintre care aproximativ
400 prezentau afeciuni n sfera genital (ancru moale, ulceraie genital etc.). Avnd n
vedere aceast izbucnire epidemic (outbreak), reacia autoritilor de sntate public a
fost substanial. Toate cazurile confirmate, precum i contacii acestora au primit
eritromicin i cotrimoxazol. Totui, numrul cazurilor raportate a continuat s creasc n
urmtoarele ase luni, nregistrndu-se circa 30 de cazuri noi pe lun. n ncercarea de a
reduce dimensiunile acestei adevrate probleme de sntate public, tratamentul
antimicrobian a fost administrat i la ali 287 de contaci, descoperii ulterior, n mod activ
(majoritatea prostituate) ca i n alte 700 de cazuri considerate probabile, nc neconfirmate.
Msurile adoptate au avut succes, numrul cazurilor nregistrate scznd la 14 n luna iulie i
10 cazuri n luna august. Ultimul caz confirmat prin diagnostic de laborator a fost raportat n
ianuarie 1983.
Pn n 1981 nu se mai raportaser att de multe cazuri de infecie cu H. ducreyi, iar dup
1983, numrul acestora a sczut n mod constant.
n cadrul acestei izbucniri epidemice, 96% dintre pacieni au fost de origine hispanic i
86% dintre acetia au recunoscut faptul c au avut cel puin un contact sexual neprotejat cu
prostituate. Pentru obinerea acestor informaii, echipele de sntate public s-au deplasat
din u n u. n 15 cazuri, a fost confirmat o dubl infecie, cu H. ducreyi i Treponema
pallidum. ntr-un singur caz s-a pus n eviden infecia cu herpes simplex virus de tip II
(HSV II), alturi de H. ducreyi. Numrul cazurilor din cursul acestei epidemii a fost de peste
apte ori mai mare dect n anii precedeni.
Instituirea antibioterapiei la pacieni i contacii confirmai ai acestora a fost util, ns nu
suficient, epidemia evolund n continuare. Situaia s-a ameliorat numai dup instituirea
tratamentului profilactic att n cadrul comunitilor de femei cu moravuri uoare din
districtul respectiv (neinndu-se seam de existena tabloului clinic asimptomatic sau de
prezena unor ulceraii genitale de natur neprecizat), ct i n rndul clienilor acestora,
care prezentau sau nu semne ale bolii.
Discuii
Situaia prezentat poate fi considerat de excepie, ntruct izbucnirile epidemice care au
drept agent etiologic Haemophilus ducreyi sunt rare iar numrul de cazuri este, de regul,
relativ mic (discrete outbreaks). n aproximativ 10% dintre cazurile confirmate de ancru
moale poate aprea co-infecia cu T. pallidum sau cu HSV II. Tulpinile izolate au fost
rezistente la sulfametoxazol i tetraciclin i sensibile la eritromicin. ancrul moale n
infecia cu H. ducreyi (n limba englez chancroid) ar putea fi confundat cu sifilisul primar
sau cu herpesul genital.
Supravegherea epidemiologic a continuat timp de ase luni de la raportarea ultimului caz
confirmat, punndu-se n eviden nc o dat necesitatea emiterii unui diagnostic corect ntr-
un timp ct mai scurt i a instituirii anchetei epidemiologice extensive n orice epidemie.
Istoricul acestei izbucniri epidemice subliniaz pe de o parte existena unor particulariti
n relaie cu infeciile cu transmitere pe cale sexual iar pe de alt parte necesitatea unui
sistem de sntate public care s funcioneze corespunztor, n permanen.
32. Genul Bordetella. Bordetella pertussis (MI Popa)
32. 1. Definiie. ncadrare
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram-negativi asemntori celor din genul
Haemophilus, strict aerobi. Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul etiologic al
tusei convulsive izolat n 1906 de Bordet i Gengou; alte exemple sunt reprezentate de
Bordetella parapertussis i Bordetella bronchiseptica. n afar de aceste trei specii (foarte
nrudite din punct de vedere genetic) mai sunt cunoscute nc alte cinci.
32. 2. Caractere generale
32. 2. 1. Habitat
Bordetelele se pot localiza la nivelul cililor epiteliului respirator; nu au capacitatea de a
invada. Reprezint microorganisme care infecteaz organismul uman, uneori i animale cu
snge cald.
32. 2. 2. Caractere morfologice
Bordetella pertussis este un cocobacil Gram-negativ, cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2
m, imobil. Atunci cnd este recent izolat prezint capsul. n primele ore de cultivare
prezint pili ataai de peretele bacterian. Dup 24 ore, pilii se pot identifica n mediul de
cultur. Prin treceri succesive microorganismul devine polimorf, lipsit de capsul i pili. De
regul celulele bacteriene apar izolate sau n pereche, foarte rar n lanuri. Dac se practic o
colorare cu albastru de toluidin, se pun n eviden granule metacromatice situate bipolar.
32. 2. 3. Caractere de cultur
B. pertussis este unul din germenii care se cultiv i se izoleaz dificil. Fiind inhibat de
acizi grai, peroxizi organici etc, nu se dezvolt pe mediile uzual folosite n diagnosticul
bacteriologic. Necesit pentru cultivare nicotinamid sau acid nicotinic i o temperatur
optim de 35-37C. Cel mai cunoscut mediu de cultur este mediul Bordet-Gengou care
conine agar, macerat de cartof, snge, glicerol i devine selectiv prin adugare de penicilin
sau cefalexin. Albuminele plasmatice din acest mediu leag acizii grai i permit dezvoltarea
microorganismelor. Dup 3-6 zile de incubare la 37C se pot dezvolta colonii de tip S mici,
convexe, uor transparente, cu strlucire metalic, foarte aderente, nconjurate de un halou de
hemoliz (faza I). n lumina transmis oblic par ca picturile de mercur. La izolare este
necesar mediul Bordet-Gengou, ns prin treceri repetate coloniile se pot dezvolta i pe
geloz-snge sau pe geloz simpl. Microorganismul se va multiplica mai rapid, coloniile vor
fi mai opace i vor aprea modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale,
virulena fiind sczut.
Incubarea se realizeaz 3-7 zile la 35-37C n atmosfer umed. Ar fi de menionat c n
aceast etap de izolare diagnosticul poate fi urgentat, realizndu-se identificarea
microorganismului prin imunofluorescen.
Aspecte genetice
Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul cultivrii, s-a descris la Bordetella
pertussis variaia de faz.
Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe medii
mbogite. Sunt tulpini n form de S, virulente, capsulate cu mare capacitate imunogen.
Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I. Fazele II i III sunt intermediare.
Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica pe medii obinuite. Au aspectul
caracteristic formelor R. Sunt degradate antigenic, nu produc toxin i nu prezint nici ali
factori de patogenitate.
32. 2. 4. Caractere biochimice
Sunt germeni strict aerobi, cu temperatur optim de dezvoltare 35-37C, nu necesit
prezena factorilor X sau V, metabolizeaz oxidativ o serie de aminoacizi (ex. acidul
glutamic) etc. Tulpinile virulente produc hemoliz.
32. 2. 5. Aciunea factorilor fizici, chimici
n afara organismului Bordetella pertussis are o rezisten sczut. Rezist maximum 2
ore la temperatura camerei. Lumina solar o distruge n 60 de minute, iar la 55C este distrus
n 30 de minute.
32. 2. 6. Structur antigenic
Structura antigenic este foarte complex, bacteria prezentnd spre exemplu:
- 1 hemaglutinin fimbrial (de natur proteic, cu structur filamentoas, FHA);
- aglutinogene de suprafa (K), de natur proteic. Exist aglutinogene specifice de gen i
de specie. Datorit implicaiilor epidemiologice, ar fi de menionat c microorganismul are
capacitatea de a-i modifica serotipul in vitro;
- la nivelul peretelui celular exist lipopolizaharidul (endotoxina), antigen comun
germenilor Gram-negativi.
n afar de aceste antigene mai exist i o serie de substane active cu rol important n
patogenia bolii i care ar putea fi grupate astfel:
- toxina pertussis (TP), factor major de virulen, dar i cel mai important antigen i
imunogen. Este o exotoxin format din 2 subuniti (A i B);
- adenilatciclaza;
- toxina letal (dermonecrotic);
- citotoxina traheal.
32. 2. 7. Rspuns imun
Dup infecie apar titruri nalte de anticorpi anti-TP i anti-FHA. Titrul anticorpilor anti-
TP persist timp ndelungat (posibil pe tot parcursul vieii), fiind corelai cu imunitatea fa
de o nou mbolnvire.
32. 2 .8. Caractere de patogenitate
B. pertussis este patogen n special prin localizare, multiplicare i toxinogenez.
n realizarea adeziunii la epiteliul ciliat respirator, un rol important l au:
- fimbriile;
- aglutinogenele;
- hemaglutinina filamentoas (FHA);
- pertactinele (PRNs);
- toxina pertussis.
Bacteria se multiplic rapid, interfer cu activitatea muco-ciliar normal, produce toxine
care determin apariia manifestrilor clinice (toxinele au fost menionate anterior).
Endotoxina (LOZ) are, probabil, un rol n patogenitate.
32. 3. Patogenie. Principalele afeciuni produse
Bordetella pertussis este patogen numai pentru om. Transmiterea se realizeaz n special
pe cale aerian (picturi Pflgge) ntr-un acces de tuse. Contagiozitatea este maxim n
primul stadiu de boal i la nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic).
Microorganismul ader, se multiplic rapid, interfer cu activitatea mucociliar normal,
apar primele manifestri clinice care se agraveaz treptat.
Substanele toxice elaborate (i n special TP) au urmtoarele aciuni:
- dup legarea subunitii B (a TP) pe suprafaa celulelor gazdei, are loc penetrarea
subunitii A. Subunitatea A se leag de proteina Gi de la nivelul membranei celulare, o
inhib i rezult o stimulare a adenilatciclazei i respectiv o cretere a sintezei de AMPc.
Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de TP putem enumera hipoglicemia,
sensibilizarea la histamin, reducerea activitii macrofagelor, diminuarea rspunsului imun
umoral (sinteza de anticorpi);
- adenilatciclaza pertussis diminu activitatea fagocitar a macrofagelor i leucocitelor;
- toxina letal produce necroze locale;
- citotoxina traheal produce ciliostaz i distrugerea celulelor respiratorii ciliate
(favoriznd, probabil, acumularea de mucus, tusea i apariia infeciilor secundare).
Boala la om se numete tuse convulsiv (tuse mgreasc).
Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile clinice care evolueaz n dou faze.
n prima faz (cataral), care dureaz aproximativ 10 zile, microorganismul colonizeaz
cile respiratorii superioare, determinnd manifestri necaracteristice, asemntoare unei
infecii respiratorii obinuite: tuse, strnut, temperatur. n aceast etap, pacientul este foarte
contagios, elimin prin tuse un numr foarte mare de microorganisme. Diagnosticul de
laborator bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril de la nivelul faringelui sau
prin metoda plcilor tuite. Gravitatea i durata bolii pot fi reduse dac se face tratament
antimicrobian corect. n caz contrar simptomele se agraveaz treptat.
Faza a doua (paroxistic) este stadiul toxemic, cu accese de tuse paroxistic, accese
adeseori tipice, cu sonoritatea caracteristic. n acces, dup o inspiraie prelungit, forat,
urmeaz 5-10 secuse expiratorii spasmodice, datorit contraciei musculaturii bronice i
glotice (de unde i denumirea de tuse mgreasc dat bolii n ara noastr sau de
cocqueleuche n limba francez). Adesea accesul se termin cu vom i cu aspirarea
vomismentelor. Pot aprea cianoz, convulsii, anxietate.
La o parte dintre pacieni nu apar accese paroxistice tipice. La cei la care apar, pot fi pn
la 30 accese pe zi, mai frecvente n timpul nopii. Pe parcursul stadiului toxemic apare i
limfocitoza periferic caracteristic, precum i hipoglicemia.
Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de secreii mucoase, precum i datorit
tusei i inspirului amplu, pot aprea o serie de complicaii pulmonare. Problema eliminrii
secreiilor este mai important la copii deoarece stagnarea secreiilor contribuie la instalarea
hipoxiei i dificultilor de nutriie. Uneori apar complicaii i la nivelul sistemului nervos
central, care pot fi foarte grave (encefalita pertussis).
Faza a doua dureaz 2-4 sptmni i este urmat de convalescen, care dureaz 2-3
sptmni.
32. 4. Diagnosticul de laborator
Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau imunologic.
32. 4. 1. Diagnosticul de laborator microbiologic n infeciile cu Bordetella pertussis
este bacteriologic, direct.
Diagnosticul etiologic este foarte util n primul stadiu al tusei convulsive (pacientul este
foarte contagios iar evoluia bolii poate fi influenat pozitiv prin administrarea de
antibiotice). Diagnosticul bacteriologic poate fi realizat n timpul fazei catarale i n prima
parte a fazei paroxistice (foarte rar se mai pot obine rezultate, la mai mult de 4 sptmni de
la debut, n special pentru c, se administreaz antibiotice i chimioterapice). Detectarea
adenilat ciclazei (prin activitatea enzimatic) i a toxinei pertussis (prin efectul citotoxic sau
imunoteste), n produsul patologic, eventual dup mbogire, sunt promitoare, dar nu au
intrat n practic.
O valoare a numrului de leucocite de 16-50.000 / dL snge, cu limfocitoz absolut, vine
n sprijinul diagnosticului de tuse convulsiv.
Identificarea B. pertussis la persoanele asimptomatice (sau cu simptome nespecifice) i
respectiv la contaci ar permite aplicarea unor msuri preventive.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie
de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct
mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de
asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Bordetella pertussis se pot recolta secreii
de la nivelul tractului respirator superior (nazal, faringian). Vom realiza recoltarea cu ajutorul
tamponului din alginat de calciu care se las pe loc 30-60 de secunde pentru a favoriza
adsorbia B. pertussis (bumbacul inhib dezvoltarea microorganismelor) sau prin aspirarea
secreiilor traheobronice. Este descris (istoric) i metoda plcilor tuite (se expune o
plac Petri cu mediul Bordet-Gengou la care s-a adugat antibiotic, deschis, la aproximativ
20 cm n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse).
Este recomandat prelucrarea imediat a p.p., dac este posibil la patul bolnavului
(microorganismul este foarte puin rezistent n mediul extern). Nu exist o metod perfect
pentru recoltarea p.p. atunci cnd se suspicioneaz o infecie cu B. pertussis (toate metodele
au diferite limite att din punctul de vedere al sensibilitii sau specificitii ct i din punct
de vedere practic).
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i respectiv
Gram. Examinm frotiurile la microscopul optic cu imersie i notm prezena celulelor
inflamatorii (ex. leucocite) i prezena cocobacililor Gram-negativi, dispui separat sau n
perechi, rareori n lanuri scurte. Datorit faptului c aceste microorganisme se coloreaz
relativ slab n coloraia ar putea fi necesar colorarea frotiului de rezerv printr-o alt metod
(imunofluorescen direct) sau recolorarea prelungit cu fucsin sau safranin.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se
poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr.
2). Bordetella pertussis este un microorganism foarte pretenios care nu se poate dezvolta pe
medii de cultur obinuite; este inhibat de acizi grai, peroxizi organici etc. Izolarea B.
pertussis n culturi este dificil, dar eforturile sunt necesare pentru a putea fi evaluat variaia
genetic (de faz) i respectiv pentru a putea supraveghea fenomenul apariiei rezistenei la
antibiotice i chimioterapice.
Bordetella pertussis necesit pentru cultivare nicotinamid sau acid nicotinic i o
temperatur optim de 35-37C, cu incubare timp de 3-7 zile, n aerobioz i atmosfer
umed. Cel mai cunoscut mediu de cultur este mediul Bordet-Gengou care conine agar,
macerat de cartof, snge, glicerol i devine selectiv prin adugare de penicilin / meticilin
sau cefalexin. Albuminele plasmatice din acest mediu leag acizii grai i permit dezvoltarea
microorganismelor. Dezavantajul principal al mediului clasic Bordet-Gengou este reprezentat
de timpul scurt n care poate fi utilizat (1-7 zile).
Actualmente se recomand utilizarea unui mediu folosit iniial ca mediu de transport, care
include geloz nutritiv, crbune activat i este suplimentat cu 10% snge de cal. Acest mediu
poate fi utilizat pe parcursul a 1-2 luni, iar coloniile de B. pertussis apar mai rapid.
n vederea izolrii primare este necesar mediul Bordet-Gengou sau mediul cu crbune
activat, ns prin treceri repetate coloniile se pot dezvolta i pe geloz-snge sau chiar i pe
geloz simpl. Microorganismul se va multiplica mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor
aprea modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale, virulena fiind sczut.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale:
Sunt cocobacili Gram-negativi, mici, cu dimensiunea de 0,2-0,5 m / 0,5-2 m,
imobili, dispui separat sau n perechi, rareori n lanuri scurte, cu tendina de a
deveni pleomorfi n urma subcultivrilor (pot aprea i forme filamentoase).
Utiliznd coloraii speciale, n coloniile rezultate din primoculturi se pot evidenia
structurile capsulare. Dac frotiul se coloreaz cu albastru de toluidin, se pun n
eviden granule metacromatice situate bipolar.
Imunofluorescena direct este util i pentru identificarea microorganismului dup
cultivare.
Caractere de cultur:
Produc colonii de tip S sau M. Dup 3-7 zile de incubare la 37C pe mediul Bordet -
Gengou se pot dezvolta colonii de tip S mici, convexe, uor transparente, cu
strlucire metalic, foarte aderente, nconjurate de un halou de hemoliz (faza I).
n lumina transmis oblic coloniile seamn cu picturile de mercur. Pe mediul cu
crbune activat coloniile apar mai repede, sunt tot de tip S, mici, convexe, negre,
cu suprafaa perlat.
Caractere biochimice:
Bordetella pertussis este hemolitic, oxidaz-pozitiv, ureaz-negativ.
Se pot utiliza truse comerciale manuale care identific specii de bacili Gram-
negativi (BGN) (ex. API 20 E, API 20 NE), fiind de regul necesare i teste
adiionale de identificare.
Caractere antigenice:
Se utilizeaz seruri cu anticorpi cunoscui pentru identificarea tulpinilor de
Bordetella pertussis, prin reacia de aglutinare pe lam.
Alte teste de identificare utilizate n laboratoare de referin:
Se poate utiliza amplificarea genetic folosind diferite amorse (primeri); tehnica
PCR are o bun specificitate i sensibilitate dezavantajul principal fiind
reprezentat de costul ridicat.
5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea
stabilirii tratamentului) poate fi necesar n scopul supravegherii apariiei fenomenului de
rezisten la antibiotice i se realizeaz prin metode difuzimetrice.
32. 4. 2. Diagnosticul serologic
Diagnosticul serologic este de mic importan pentru pacientul cu tuse convulsiv,
deoarece o cretere semnificativ a anticorpilor aglutinani sau precipitani se realizeaz abia
din a doua sau a treia sptmn de boal. Din punct de vedere tehnic au fost utilizate RFC,
reaciile de aglutinare, hemaglutinare i hemaglutinoinhibare sau tehnicile de tip ELISA.
Diagnosticul serologic poate fi realizat n cadrul unor studii epidemiologice, n scop de
cercetare; ar putea fi, eventual, util n diagnosticul diferenial (retrospectiv).
32. 5. Tratament
Administrarea eritromicinei n faza cataral duce la blocarea multiplicrii
microorganismului, reduce gravitatea simptomelor i are valoare profilactic diminund
perioada n care pacientul este contagios. Se mai pot administra rifampicin, tetraciclin,
cloramfenicol, gentamicin dar nu ampicilin.
Tratamentul cu antibiotice, instituit dup debutul fazei paroxistice, rareori mai poate
influena cursul boli. n general are drept mic beneficiu limitarea contagiozitii pacientului
respectiv.
Deosebit de important sunt tratamentul simptomatic, oxigenoterapia i respiraia asistat,
hidratarea, eliminarea secreiilor, msurile generale nespecifice, n special la nou-nscui i
copii mici la care tusea convulsiv rmne o important problem medical. Eficiente sunt i
administrarea de sedative i aspirarea secreiilor.
32. 6. Epidemiologie
Boala este endemic n zonele dens populate din orice parte a lumii i adesea pot apare
epidemii, n cicluri la 3-5 ani, prin acumularea indivizilor susceptibili n populaie.
Sursa cea mai frecvent este reprezentat de pacientul n faza cataral, infecia
rspndindu-se de obicei pe cale aerian. Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din
contaci receptivi putnd face boala. Multe cazuri apar naintea vrstei de 5 ani, ns
majoritatea cazurilor grave apar naintea vrstei de un an. Odat cu limitarea numrului de
cazuri la copiii mici, este evident c adulii cu boal atipic, nediagnosticat, reprezint
populaia cu rol major n transmitere. Boala este mai puin periculoas la aduli, dar la copii
rata mortalitii este destul de mare. Frecvena bolii a sczut mult dup 1930, odat cu
introducerea vaccinrii; totui evoluia numrului de mbolnviri n diferite ri n care
programele de imunizri sunt, n general, eficiente, pun ntrebri cu privire la eficacitatea
vaccinului pertussis i solicit gsirea unor soluii.
n Romnia, cazurile de tuse convulsiv raportate n anul 1997 au fost n numr de 263,
incidena bolii ajungnd la valoarea de 1,2
0
/
0000
. Pentru anul 1998, incidena bolii a sczut la
0,4
0
/
0000
, numrul de cazuri nregistrate fiind de 97, la fel ca i n 1999. Cel mai mare numr
de cazuri n ultimii 10 ani a fost nregistrat n anul 2000 (493 cazuri, inciden 2,2
0
/
0000
). n
perioada 2001-2006 au fost nregistrate anual ntre 37 (2006) i 233 (2004) cazuri, evoluia
fiind imprevizibil i fr o legtur / influen epidemiologic demonstrat (sau studiat).
Cu toate c vaccinarea DTP se realizeaz pe scar naional n SUA, n 1997 au fost
raportate 6.564 cazuri de tuse convulsiv (inciden 2,46
0
/
0000
), iar n 1999, 7.288 de cazuri,
corespunznd la o inciden de 2,67
0
/
0000
. n anul 2001 incidena tusei convulsive a fost de
2,69
0
/
0000
, cu 7.580 cazuri raportate. n perioada 2002-2004 numrul de cazuri i respectiv
incidena au nregistrat valori n continu cretere, valoarea maxim fiind raportat n 2004
(25.827 cazuri de tuse convulsiv). n anul 2005 au fost nregistrate 25.616 cazuri, incidena
fiind de 8,72
0
/
0000
. Aceast evoluie ridic semne de ntrebare cu privire la raportarea
cazurilor n ara noastr i certific necesitatea ntririi sistemului de supraveghere, inclusiv
prin metode de laborator.
32. 7. Prevenire. Control
Vaccinul este o suspensie de germeni (Bordetella pertussis) n faza I, distrui fie cu
formol, mertiolat de sodiu etc, fie prin cldur, fie prin aciunea combinat a agentului fizic i
chimic. Vaccinul pertussis se administreaz n mod curent combinat cu anatoxina difteric i
tetanic sub forma trivaccinului diftero-tetano-pertussis (DTP).
Dezavantajul acestui vaccin este faptul c, pe lng componentele care duc la protecie,
conine i anumite componente care induc la reacii adverse, uneori necontrolabile. ns,
punndu-se n balan beneficiile vaccinrii i respectiv dezavantajele datorit reaciilor
adverse (care apar relativ rar), este unanim recunoscut utilitatea vaccinrii. Reaciile adverse
sunt de obicei reprezentate de reacii locale i febr, probabil datorit coninutului n
lipopolizaharide.
Primovaccinarea se ncepe la 2 luni, administrndu-se 3 doze la interval de 2 luni (la 2, 4,
6 luni). Pentru meninerea imunitii se practic revaccinarea I la 6 luni de la primo-vaccinare
iar revaccinarea a II-a se practic la 36 de luni de via a copilului respectiv.
Datorit reaciilor adverse mai sus menionate se recomand eliminarea componentei
pertussis la nou-nscuii cu probleme ale sistemului nervos, la cei predispui la boal i la cei
care au avut o reacie advers semnificativ la o administrare anterioar a DTP-ului. Se
studiaz posibilitatea utilizrii pe scar larg a unui vaccin acelular n care s fie inclus
toxina pertussis inactivat, evitndu-se astfel reaciile adverse (vaccinul acelular este deja
recomandat n cadrul programului de imunizare din SUA, Japonia i o bun parte din rile
din UE). Componenta principal a vaccinului acelular este reprezentat de anatoxina pertussis
inactivat genetic (modificarea a 2 aminoacizi). Cu toate acestea, n ultimii ani exist o serie
de discuii privind eficacitatea acestui vaccin. Ceea ce este cert este c exist o recrudescen
a tusei convulsive n ri n care acoperirea vaccinal este mare (USA, Australia, Canada,
Olanda etc).
Imunizarea activ a adulilor ar putea fi eficace n stpnirea unei epidemii izbucnite ntr-
o colectivitate (ex. personalul unui spital). Utilizarea eritromicinei administrate imediat dup
contactul cu un bolnav are valoare profilactic. Se recomand i n cazul copiilor vaccinai,
cu vrsta mai mic de 4 ani, deoarece vaccinarea nu are o eficacitate de 100%.
32. 8. Povestiri adevrate
Tusea convulsiv este o maladie cu potenial sever, care n lipsa tratamentului poate
conduce la insuficien respiratorie i chiar la deces. n forma tipic boala este uor de
recunoscut clinic, ns exist situaii n care diagnosticul i diagnosticul diferenial se
stabilesc dificil. Avnd n vedere existena a numeroase cazuri care pun probleme, n Statele
Unite a fost stabilit un site prin intermediul cruia persoanele afectate pot transmite informaii
care ar putea fi utile pentru cei care doresc s tie mai multe cu privire la aceast boal.
Dintre numeroasele informaii postate pe acest site, dorim s redm cteva situaii
exemplificative.
Spre exemplu, este destul de relevant n acest sens cazul lui KG, care povestete c fiul
su n vrst de 10 ani, astmatic, a dezvoltat simptome asemntoare gripei, nsoite ns cu
dificulti majore de respiraie (dac povestea ar fi avut loc dup anul 2005 i ar fi putut fi
identificat o legtur cu prezena unor psri moarte, cineva ar fi putut s se gndeasc la o
infecie cu virus gripal aviar). Dup ce a vzut c nu pare s fie vorba de o grip obinuit
(se mai ntlnise cu altfel de situaii n anii anteriori), ntruct simptomele nu regresau, ci din
contr s-au agravat, cu o oarecare ntrziere (iat c i n USA se practic aceast lentoare
n prezentarea la medic) tatl a nsoit copilul la un consult medical de specialitate. Aici ns
diagnosticul a fost de alergie nazal (n baza antecedentelor astmatice i a simptomelor
asemntoare celor din grip). Dup 2 sptmni de tratament (cam la ntmplare, am putea
spune), copilul se simea din ce n ce mai ru (tulburrile respiratorii se agravaser
substanial), aa c fost dus la un alt medic. i n acest al doilea caz, consultul medical a fost
condus aparent eronat, medicul s-a bazat pe simptomele care sugerau o grip i a pus
diagnosticul generic de viroz. Dup numai cteva zile dup acest al doilea diagnostic
superficial i eronat, copilul a ajuns la camera de gard cu insuficien respiratorie. Din
fericire, aceast ntmplare nu s-a soldat cu deces, copilul revenind n familie dup mai multe
zile de tratament intensiv.
Este cunoscut faptul c majoritatea populaiei este vaccinat la natere cu DTP i din
aceast cauz puini ceteni se gndesc, chiar i n cazul n care prezint simptome ce ar
putea prea specifice, c acestea ar putea fi determinate de Bordetella pertussis. Acesta a fost
i cazul lui BL, care menioneaz pe site c fiind muncitor n construcii i lucrnd ntr-un
mediu cu praf excesiv, nu a dat mare importan momentului n care a nceput s tueasc.
Nici atunci cnd au aprut paroxismele i convulsiile nu s-a gndit c ar putea avea tuse
convulsiv deoarece tia c fusese vaccinat n copilrie. Ceea ce a aflat pn la urm domnul
BL (n vrst de 46 ani), dup ce finalmente a trecut pe la o serie de medici iar ultimul i-a
recomandat s fac i o serie de analize de laborator, ar trebui s tim cu toii i anume c
titrul anticorpilor scade o dat cu vrsta astfel nct putem s ne infectm cu un germen
contra cruia am fost vaccinai n copilrie. Este un sfat bun att pentru populaie ct i
pentru destul de muli dintre medici.
O alta preconcepie care face tusea convulsiv greu de evideniat i uneori poate crea
probleme deosebite, n afar de faptul c uneori boala poate s se manifeste atipic, sau c
oamenii cred c dac au fost vaccinai n copilrie sunt imuni (cu certitudine) pentru tot restul
vieii, este faptul c tusea este de multe ori desconsiderat ca productoare a unui simptom
agravant iar cei afectai vin foarte trziu pentru a solicita un ajutor medical. Este cazul lui BB
care a venit foarte tardiv, moment n care a fost obligatorie utilizarea medicaiei cortizonice
pentru diminuarea simptomatologiei. Tusea a disprut, amintete pe site aceast pacient,
dup 6 sptmni de tratament, iar vindecarea total a avut loc n 3 luni. Afectarea muchilor
respiratori s-a remis nc i mai trziu, intercostalii n 3 luni iar trapezul mic n 6 luni.
Iat, aadar, numai cteva dintre exemplele mprtite de pacieni pe site-ul dedicat tusei
convulsive, o boal cu potenial sever, de multe ori perceput greit i care dac nu este
diagnosticat i tratat corespunztor (de regul patogenic i simptomatic, pentru c
diagnosticul etiologic este pus foarte trziu) poate conduce la probleme deosebite.
33. Genul Brucella (Gabriela Loredana Popa, MI Popa)
33. 1. Definiie. ncadrare
Genul Brucella cuprinde mai multe specii care infecteaz animalele i se pot transmite
omului de ex. Brucella melitensis (capre, oi; 3 serogrupuri), Brucella abortus (vaci; 9
serogrupuri), Brucella suis (porci; 5 serogrupuri), Brucella canis (cini), Brucella ovis (oi),
Brucella neotomae (obolan) i Brucella maris (mamifere marine).
Sunt cocobacili Gram-negativi, imobili, eventual prezentnd capsul, nesporulai, care
paraziteaz n special animalele, caracteristic localizai intracelular, relativ inactivi metabolic.
Primele trei sunt principalele specii implicate i n patologia uman.
Primul microorganism al genului a fost izolat n 1887 de Bruce, din piese recoltate
anatomopatologic (splin de la patru soldai decedai n insula Malta) i a fost numit
Micrococcus melitensis. Denumirile istorice ale bolii sunt: febra ondulant, febr de Malta,
febr mediteranean etc (o boal n care febra avea un caracter ondulant, a fost descris ca
fiind prezent n zona litoralului Mrii Mediterane, nc de pe vremea lui Hipocrate). Zece
ani mai trziu, Wright pune la punct reacia de aglutinare pentru evidenierea anticorpilor
anti-M. melitensis. n onoarea i amintirea lui Sir David Bruce, n anul 1920 se stabilete
ncadrarea n genul Brucella att pentru germenul descoperit n 1887 ct i pentru o a doua
specie, care producea avort la capre (descris de Alice Evans).
33. 2. Caractere generale
33. 2. 1. Habitat
Habitatul principal al brucelelor este reprezentat de organismul infectat (n sistemul
reticuloendotelial, la nivel genital), dar germenii pot supravieui i n mediul nconjurtor.
Animalele menionate mai sus reprezint gazdele cele mai frecvente, dar infecia se poate
ntlni i la alte animale. Exist o serie de mecanisme care le asigur persistena, dintre care
se poate aminti posibilitatea transformrii n condiii nefavorabile n forme L (persister).
33. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
n culturi proaspete, brucelele sunt cocobacili Gram-negativi, imobili (se poate observa o
capsul fin utiliznd tehnici speciale de colorare), nesporulai, izolai sau mai rar prezeni n
grmezi neregulate. n produsul patologic sunt gsii n special intracelular. n culturi mai
vechi prezint un important grad de polimorfism.
33. 2. 3. Caractere de cultur
Toate speciile au cerine nutritive complexe necesitnd pentru dezvoltare, la prima
izolare, medii mbogite cu substane nutritive (aminoacizi, proteine serice, glucoz, sruri,
vitamine, factori de cretere etc). Dac produsul patologic este potenial contaminat, se
recomand utilizarea mediilor selective (cu bacitracin, cicloheximid, acid nalidixic,
nistatin, polimixin B i vancomicin).
Microorganismele sunt aerobe, facultativ anaerobe. Dintre cele patru specii considerate
importante i pentru om, numai Brucella abortus necesit la prima izolare o atmosfer cu 5-
10% CO
2
.
Creterea este lent, mai ales la prima cultivare, iar coloniile (de tip S) devin vizibile dup
2 sau mai multe zile. Plcile cultivate se vor menine la incubator un timp suficient de lung
(uneori cteva sptmni). Pentru hemoculturi este utilizat n mod curent mediul bifazic
Castaneda (hemocultura trebuie supravegheat minimum 3-4 sptmni). Mediul lichid este
tulburat uniform (dar pot aprea depozite sau o pelicul la suprafa).
Tulpinile de Brucella spp. au fost implicate de multe ori n accidente de laborator,
motiv pentru care manipularea produselor i culturilor trebuie s se realizeze cu precauie.
33. 2. 4. Caractere biochimice
Activitatea metabolic este sczut. Utilizeaz carbohidrai, dar nu produc hidrogen sau
gaz n cantiti suficiente pentru o eventual utilitate n clasificare. Toate brucelele produc
catalaz i descompun n mod variabil ureea. Se pot folosi o serie de aminoacizi (ex. L-
alanina, L-asparagina) i o serie de carbohidrai (ex. L-arabinoza, D-galactoza) pentru
evaluarea metabolismului oxidativ al tulpinilor de Brucella spp.
33. 2. 5. Rezistena fa de factorii fizici i chimici
Brucelele sunt destul de rezistente n mediu, mai ales dac sunt nconjurate de un strat
protector (n esuturile fetale infectate eliminate pot rezista sptmni de zile; B. melitensis
poate rezista 6 zile n urin, 5-6 sptmni n praf i 9-10 sptmni n ap sau sol). Sunt
moderat sensibile la temperatur i aciditate. Pasteurizarea laptelui le distruge. Sunt sensibile
la majoritatea substanelor dezinfectante, respectnd protocolul de lucru (concentraie, timp
de expunere etc. stabilit).
33. 2. 6. Structur antigenic
Brucella spp. are o structur antigenic relativ complex.
Antiserurile de la animale imunizate cu o tulpin de tip S aglutineaz cu cele patru specii
principale. Au fost propui doi determinani antigenici diferii, A i M (polizaharide de
suprafa). Acetia sunt prezeni n proporii diferite la speciile studiate. Antigenul abortus
(A) este determinantul major de suprafa la Brucella abortus i Brucella suis i determinant
minor (a) la Brucella melitensis. Antigenul M predomin la Brucella melitensis i este
determinant minor (m) la celelalte dou specii.
A fost descoperit un antigen de suprafa L asemntor cu antigenul Vi de la Salmonella.
Tulpinile capsulate prezint un antigen de tip K.
La nivel parietal exist lipopolizaharidul (Ag O, endotoxina), care difer de Ag O al altor
germeni Gram-negativ prin compoziia n acizi grai i faptul c este strns legat de proteine,
formnd mpreun un complex, ceea ce i determin o activitate biologic distinct.
33. 2. 7. Rspuns imun
Bruceloza acut, la fel ca i administrarea de vaccinuri cu tulpini vii atenuate, determin
att un rspuns imun umoral ct i un rspuns imun celular.
n principiu, o dat cu apariia semnelor i simptomelor se pot detecta anticorpi, dar
prezena lor nu previne bacteriemia i nici reinfecia (care este relativ frecvent).
Imunitatea celular are un rol critic n rezistena fa de o nou mbolnvire. Rspunsul
imun celular este n mod cert necesar pentru eradicarea brucelelor situate intracelular.
33. 2. 8. Caractere de patogenitate
Caracterele de patogenitate se manifest prin capacitatea germenilor de a se multiplica i
de a invada organismul. Brucelele sunt microorganisme parazite pentru o serie de animale sau
pentru om, capabile s determine infecii acute, cronice dar i infecii inaparente. Dintre
animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai constant sensibil. Cronicizarea
depinde de capacitatea de multiplicare n celule fagocitare. Cele mai patogene specii sunt
Brucella melitensis, urmat de Brucella suis i de Brucella abortus.
Nu s-au detectat exotoxine; nu s-au pus n eviden constitueni antifagocitari capsulari
sau ai peretelui celular. Brucelele prezint, ns, un grad de rezisten fa de distrugerea de
ctre PMM explicabil prin faptul c nu are loc stimularea metabolismului oxidativ i este
inhibat degranularea neutrofilelor, precum i descrcarea enzimelor din granulaii.
Supravieuirea intracelular pare s fie favorizat de existena: Cu-Zn superoxid-dismutazei,
unor proteine de oc termic (de tip Gro EL, HtrA etc).
Pare s existe i un factor de patogenitate neprecizat, produs numai in vivo, care ajut
supravieuirea intracelular (de ex. tulpini de Brucella abortus virulente provenite din culturi
de monocite sau din placent bovin infectat supravieuiesc mai bine dect aceleai tulpini
cultivate pe medii artificiale).
Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicat n patogenitate.
33. 3. Patogenie i patologie specific. Principalele afeciuni produse
Incubaia este n medie de 2-3 sptmni, ns uneori pot trece cteva luni ntre momentul
infectrii i apariia fenomenelor clinice.
Debutul este de obicei insidios, manifestat prin astenie, indispoziie, cefalee, artralgii,
febr moderat, transpiraii abundente.
n perioada de stare simptomele sunt polimorfe, bruceloza fiind una din bolile extrem de
greu de recunoscut clinic. Febra ondulant (care crete n cursul dup amiezii i scade n
timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o valoare istoric. n realitate, curba febril
are un aspect variabil (poate fi ondulant, neregulat, renitent i intermitent). Transpiraiile
abundente nocturne, cu un miros caracteristic, astenia, durerile sub diverse forme reprezint
alte elemente care pot fi comune n cursul bolii.
S-au descris circa 200 de semne clinice care pot apare n bruceloz.
Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai frecvent depete 3 luni, ajungnd n
formele cronice la ani de zile. n formele cronice diagnosticul se stabilete foarte dificil.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu Brucella melitensis, urmat de
infecia cu Brucella suis, Brucella abortus i respectiv Brucella canis.
33. 4. Diagnostic de laborator
n principiu, n realizarea diagnosticului se pornete de la aspecte clinice i
epidemiologice, ns diagnosticul de laborator este esenial, reprezentnd unica metod cert
(golden standard) de diagnostic.
Diagnosticul de laborator n bruceloz poate fi bacteriologic (direct) sau imunologic.
33. 4. 1. Diagnosticul bacteriologic include urmtoarele etape.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile
cunoscute (vezi anexa nr. 2), n special ct mai rapid dup debutul bolii i nainte de iniierea
antibioterapiei. Produsul patologic este reprezentat cel mai frecvent de snge, dar s-ar putea
recolta i prin puncie ganglionar, puncie medular (rata de izolare crete), puncie hepatic
sau splenic, sau ar putea fi reprezentat de LCR, urin, bil, lapte, materiale necroptice etc.,
n funcie de simptomatologie i stadiul bolii. n continuare vom discuta situaia n care se
realizeaz o hemocultur prin metode clasice sau n sisteme de cultivare rapide, de tipul
BactAlert, Bactec sau Septi-Chek (vezi i anexa nr. 6 / A.6.8.).
Tehnica PCR, utiliznd un fragment de 223 perechi de baze, ar putea fi utilizat att n
bruceloza acut, ct i n bruceloza cronic. Este de luat n considerare la pacienii care au
primit, deja, antibiotice sau chimioterapice.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic nu aduce de regul informaii utile
diagnosticului, n special dac este vorba de snge. Se poate folosi tehnica imunofluorescent
care uneori duce la rezultate pozitive.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se
poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr.
2). Toate speciile au cerine nutritive complexe necesitnd pentru dezvoltare medii mbogite
cu substane nutritive (aminoacizi, proteine serice, glucoz, sruri, vitamine, ser, snge etc).
Se recomand efectuarea hemoculturilor n mediul bifazic (solid-lichid), ex. tip Castaneda.
Cultura se incubeaz n atmosfer de 5-10% CO
2
, la 37C pentru o perioad de minim 2-3
zile; culturile negative trebuie urmrite pn la 4 sptmni. n cazul mediului bifazic, vom
nsmna panta de mediu solid la fiecare 2-3 zile, fr a deschide flaconul.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt cocobacili Gram-negativi cu dimensiuni de 0,5-0,6 m/ 0,6-
1,5 m, dispui izolat sau n perechi, lanuri scurte, grupat. Se pot colora bipolar. Poate fi
necesar o prelungire a timpului de recolorare cu fucsin, altfel sunt palid colorai.
Caractere de cultur:
Pe mediile mbogite corespunztoare nutritiv, pot produce dup 2-3 zile colonii
de tip S, cu un diametru de circa 1 mm; dimensiunea coloniilor se mrete
astfel nct la 1 sptmn de incubare diametrul poate fi de 6-7 mm; pot fi
identificate (n special dup incubare prelungit) colonii de tip R sau M;
Examinate folosind o surs de lumin la 45, coloniile apar transparente, galben-
deschis, asemntor picturilor de miere n timp ce n lumina reflectat
prezint o transparen cenuiu-albstruie.
Caractere biochimice:
Brucella spp. dup repicare pe un mediu neselectiv prezint un metabolism
oxidativ;
Microorganismele sunt catalaz-pozitive, n timp ce testarea reaciilor oxidazei,
ureazei i producerii de H
2
S pot da rezultate variabile; se pot utiliza sisteme
clasice de testare, dar este posibil i utilizarea galeriilor API (ex. API 20E);
Testm necesitatea n CO
2
, pentru izolare;
Se mai pot verifica metabolizarea glucozei, lactozei precum i sensibilitatea la
diferii colorani inclui de ex. n medii de cultur (ex. tionin sau fucsin
bazic).
Caractere antigenice:
Utilizm seruri imune anti-Brucella adsorbite, prin reacii de aglutinare pe lam
(exist reacii ncruciate); n cazul unei reacii pozitive, la nivelul
laboratoarelor de referin se pot realiza reacii de aglutinare pe lam cu seruri
imune monospecifice (anti-A, M sau anti-R n cazul coloniilor de tip R).
Testarea sensibilitii la bacteriofagi (lizotipia) se poate utiliza n studii epidemiologice sau n
scop de cercetare, fiind rezervat laboratoarelor de referin; spre exemplu fagul Tbilisi
lizeaz tulpinile de B. abortus, poate liza la concentraii crescute tulpinile de B. suis, dar
nu lizeaz tulpinile de B. melitensis, B. canis sau tulpinile n form R.
Alte teste utilizate n identificare la nivelul centrelor de referin:
- tehnici ale biologiei moleculare (exist sonde nucleotidice specifice pentru
diferite biotipuri izolate mai frecvent, de ex. 1 i 3 aparinnd B. melitensis; s-a
pus la punct i tehnica PCR, pornind de la cultura bacterian).
5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice) se realizeaz
prin metoda difuzimetric standardizat, i este util att n scopul supravegherii apariiei
unor tulpini rezistente la medicamentele antimicrobiene, ct i pentru stabilirea tratamentului
corespunztor n cazul unei maladii infecioase n general dificil de tratat.
33. 4. 2. Diagnosticul serologic
Este de multe ori necesar, innd cont de dificultile obinerii diagnosticului bacteriologic
pozitiv. Utilizm antigene cunoscute i ncercm s determinm prezena anticorpilor
specifici n sngele pacientului, valoarea titrului anticorpilor i respectiv evoluia acestui titru
n dinamic. Trebuie s menionm c anticorpii de tip IgM cresc n infecia acut (n cteva
sptmni) dar persist i n infecia cronic sau chiar i dup tratamentul antibiotic realizat
corespunztor (timp de 1-2 ani). Anticorpii de tip IgG apar dup circa 3 sptmni de la
debutul brucelozei, ating o valoare maxim la 6-8 sptmni i persist n cazul unei infecii
cronice.
n special din punct de vedere istoric discutm i putem practica n cadrul lucrrilor
practice, aglutinarea pe lam (Huddleson, reacie calitativ, de screening). Cea mai cunoscut
i utilizat tehnic de diagnostic serologic este reacia de aglutinare n tuburi (Wright) prin
care putem determina att titrul anticorpilor de tip IgM ct i cel al anticorpilor de tip IgG.
Avnd n vedere faptul c n bruceloz apar i anticorpi blocani (Ac de tip IgA care
blocheaz activitatea aglutinant a Ac IgM sau IgG), care pot persista ani de zile, exist
dificulti i n ceea ce privete interpretarea rezultatelor obinute n diagnosticul serologic.
Pentru a simplifica, considerm c un titru 1/160 este sugestiv, n timp ce o cretere de 4
ori n dinamic a titrului, poate confirma diagnosticul de bruceloz.
Exist o serie de variante tehnice care permit reducerea erorilor de interpretare:
diluarea suplimentar a serurilor de cercetat;
testul de blocare (adugm tuburilor n care reacia Wright este negativ cte 1 pictur de ser
imun anti-Brucella; dac reacia rmne negativ i nici n acest caz nu apare aglutinarea,
concluzionm c n serul de cercetat exist anticorpi blocani);
testul Coombs;
utilizarea unei tehnici de tip ELISA pentru detectarea Ac de tip IgM i IgG care apar fa de
proteinele membranei externe etc.
Un test Wright negativ nu exclude diagnosticul de bruceloz. Exist studii n care s-a
demonstrat c exist pacieni la care reacia de aglutinare a fost negativ, dar Brucella spp. a
fost izolat prin hemocultur.
33. 4. 3. Diagnosticul imunobiologic
Datorit faptului c n infecia cu Brucella spp. este stimulat n special rspunsul imun
mediat celular, diferii autori menioneaz utilizarea intradermoreaciei cu brucelin n
investigarea unui caz suspect de bruceloz. IDR cu brucelin poate identifica existena unei
stri de hipersensibilitate de tip IV, fa de antigenul brucelos.
33. 5. Tratament
Brucelele pot fi sensibile la tetraciclin sau ampicilin. Se recomand utilizarea
tetraciclinei n combinaie cu gentamicina sau varianta recomandat de OMS (rifampicin +
doxiciclin, timp de minim ase sptmni). Ameliorarea simptomatologiei se poate produce
n cteva zile de la nceperea tratamentului. Totui, datorit localizrii intracelulare a
germenului, tratamentul trebuie s fie prelungit (mai multe sptmni).
33. 6. Epidemiologie
Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentat de animalele bolnave.
Transmiterea infeciei la om se realizeaz prin ingestia de lapte sau de produse contaminate
provenite de la animalele bolnave, prin contactul cu Brucella la nivelul leziunilor
tegumentare, la nivelul conjunctivei sau prin inhalarea microorganismului.
Bruceloza este n principal o boal profesional, aprnd la lucrtorii din sectorul
zootehnic, fermieri etc.
n Romnia, n anul 1999 au fost raportate 3 cazuri iar n anul 2000, 5 cazuri de bruceloz
(inciden 0,02
0
/
0000
). Numrul de cazuri a fost mic i n urmtorii ani (de ex. 2 cazuri n 2005
i 1 caz n anul 2006).
Incidena brucelozei s-a meninut relativ constant n ultimii 20 de ani n SUA, cu o
uoar scdere; n 1998 i 1999 valoarea a fost de 0,03
0
/
0000
, cu 79 i respectiv 82 de cazuri
notificate. Avnd n vedere sursa de infecie, autoritile de sntate public americane includ
n raportul anual i bruceloza la animale (n 2005, 3 cirezi de cornute i 2 cirezi de porci au
fost identificate cu bruceloz; 48 de state nu au raportat cazuri de bruceloz la animale).
Numrul de cazuri de bruceloz la om, n 2005, a fost 120 (inciden 0,04
0
/
0000
).
33. 7. Profilaxie
Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei umane este eradicarea bolii la animale.
Acest lucru s-ar putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determin imunitate.
Animalele bolnave trebuie sacrificate.
ntre metode de prevenire a infeciei cu Brucella se pot aminti i pasteurizarea laptelui,
evitarea contactului cu produsele animale contaminate i aplicarea msurilor de protecie a
personalului aflat la risc pentru contractarea bolii.
33. 8. Povestiri adevrate
33. 8. 1. Probleme de diagnostic diferenial
Bruceloza este o boal cu un larg spectru de manifestri clinice. Complicaiile
osteoarticulare sunt relativ frecvente, dar se mai pot nregistra afectrile cutanat,
genitourinar, nervoas, respiratorie sau hematologic.
Cazul unui pacient de sex masculin, n vrst de 17 ani (bruceloz cu complicaii la nivel
renal), este relevant pentru implicaiile mai rare dar serioase, ale acestei boli.
Tnrul de 17 ani, care lucra la o stn de oi, se prezint la medic cu hematurie i dureri n
flancul drept, dureri ce durau de aproximativ 3 luni. Aceste simptome erau nsoite de grea,
vrsturi, febr i slbiciune la nivelul membrelor inferioare, cu dureri de genunchi. Tnrul
nu avea antecedente de infecii ale tractului respirator superior i nici de tratamente
medicamentoase de lung durat.
Examenul clinic a pus n eviden febra (38,5C), paloarea tegumentar i conjunctival,
prezena edemelor pretibiale i a hepatomegaliei. Tensiunea arterial a fost normal.
Analizele de snge, sumarul de urin i investigaiile paraclinice (ecografie, ecocardiografie)
stabilesc diagnosticul la internare: glomerulonefrit acut. Titrul ASLO a fost n limite
normale.
Avnd n vedere locul de munc, a fost solicitat testarea prezenei anticorpilor anti-
Brucella spp. Reaciile Ag-Ac (aglutinare) au fost pozitive (att pentru anticorpii de tip IgM
ct i IgG). Prin imunofluorescen, a fost demonstrat acumularea componentei C3 a
sistemului C', la nivelul glomerulilor renali.
S-a luat decizia efecturii unei biopsii renale, iar analiza rezultatelor a sugerat: nefrit
difuz tubulointestinal i glomerulonefrit proliferativ difuz.
n contextul clinic, epidemiologic, paraclinic i de laborator (n lipsa diagnosticului
bacteriologic), s-a nceput tratamentul cu medicamente antimicrobiene n asociere
(rifampicin i doxiciclin). Evoluia a fost favorabil; pacientul a fost externat dup
dispariia proteinuriei i febrei (ntre timp i valorile analizelor de laborator s-au normalizat).
Discuie
Implicarea renal n bruceloz este destul de rar. Mecanismul patogenic include fie
invazia bacterian direct (n nefrit interstiial), fie afectarea glomerular indirect datorit
complexelor imune circulante (n glomerulonefrit). n cazul descris, au fost implicate
ambele mecanisme.
Cazul descris atrage atenia asupra unui scenariu clinic rar, nefrit n cursul brucelozei.
Infecia cu Brucella spp. trebuie suspectat la pacienii cu glomerulonefrit acut de etiologie
necunoscut (idiopatic), n special n regiunile endemice, diagnosticul de certitudine fiind
pus prin coroborarea datelor clinice, epidemiologice, paraclinice i de laborator. Diagnosticul
bacteriologic rmne golden standard i este bine ca s fie finalizat prin testarea
sensibilitii la antibiotice i chimioterapice a tulpinii izolate. n cazul prezentat, evoluia a
fost favorabil, dar dac ar fi fost implicat o tulpin rezistent la medicamentele indicate,
prognosticul ar fi putut s fie nefast.
33. 8. 2. Leziunile cazeoase nu ascund doar bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR)
Dei n scdere semnificativ prin implicarea n patologie, fa de deceniile anterioare,
Brucella spp. trebuie cutat sistematic n leziunile cazeoase descoperite la biopsie, i dac o
coloraie Ziehl este negativ pentru BAAR, trebuie ca frotiul de rezerv s fie colorat Gram.
Nu rareori vom putea vizualiza bacili Gram-negativi, ulterior identificai ca fiind brucele!
Histologia este uneori similar cu ceea ce vedem n cazul leziunilor granulomatoase
cazeificate. Absena cazeumului la nivelul granulomului ridic suspiciunea de sarcoidoz.
34. Genul Francisella (Gabriela Loredana Popa)
34. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele din genul Francisella sunt cocobacili Gram-negativi, aerobi, facultativi
anaerobi, pleomorfi, imobili, care produc tularemia, o boal infecioas a unor specii de
animale (mai ales roztoare), care poate fi transmis incidental pe diferite ci la om.
Tularemia este o zooantroponoz. Specia Francisella tularensis reprezint singura specie a
genului important pentru patologia animal i uman.
Agentul etiologic al tularemiei a fost izolat pentru prima dat n anul 1912, ntr-o
izbucnire epidemic (outbreak) n care boala a fost asemnat cu ciuma, n districtul Tulare
(California). Dac preocuparea pentru infeciile cu F. tularensis a sczut destul de mult n
secolul 20, n momentul de fa, datorit faptului c microorganismul este considerat drept un
agent potenial utilizabil n aciuni bioteroriste, studiile n domeniu au nregistrat o evident
cretere.
34. 2. Caractere generale
34. 2. 1. Habitat
Francisella tularensis infecteaz animalele slbatice i domestice (iepuri, obolani,
oareci, popndi, hrciogi, bizami, veverie etc) precum i psrile. Agentul patogen este
prezent i la unele cpue, mute de animale i nari. n focarele de infecie cpuele joac
un rol important (n ele microorganismul poate persista 2-3 ani). n plus, ele pot transmite
microorganismul transovarian.
34. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Francisella tularensis este un cocobacil Gram-negativ, foarte mic (0,2-0,3 m /0,6-1 m)
coloraia fiind adesea bipolar i relativ slab. Prezint o capsul fin. Microscopul electronic
a pus n eviden i elemente cocobacilare mai mici, de 0,1m, sub posibilitile de rezoluie
ale microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale pentru sterilizare bacteriologic.
Microorganismul este imobil, necapsulat (la microscopul optic), nesporulat.
34. 2. 3. Caractere de cultur
Coloniile cresc lent (2-10 zile) la prima inoculare. Se prefer folosirea unor medii
speciale, cu glbenu de ou coagulat (McCoy) sau cu cistein-glucoz-snge la temperatura
de 37C, n condiii de aerobioz. Coloniile sunt mici, transparente i uor de emulsionat (tip
S).
34. 2. 4. Caractere biochimice
Francisella tularensis prezint o activitate biochimic redus. Poate fermenta unii
carbohidrai sau alcooli fr producere de gaz. Este catalaz-pozitiv i oxidaz-negativ.
Testele biochimice nu prezint importan n diagnosticul curent.
34. 2. 5. Rezistena fa de factorii fizici i chimici
n mediul extern F. tularensis poate fi distrus rapid de cldur. Este rezistent la frig (de
exemplu, carnea de iepure ngheat poate rmne infecioas n anumite condiii). Mutele
pot purta agentul patogen circa 14 zile, iar cpuele 2-3 ani. Este distrus de antisepticele i
dezinfectantele uzuale.
34. 2. 6. Structura antigenic
Tulpinile de Francisella tularensis sunt omogene antigenic, dar genul poate fi mprit n
dou serotipuri. Tipul A este ntlnit n special n America de Nord i include dou subspecii
(tularensis i nearctica). Tipul B include dou subspecii (holarctica i mediasiatica).
Materialul extracelular (capsula) conine lipopolizaharide i carbohidrai. Au fost extrase
i o serie de antigene localizate la nivelul peretelui.
Exist unul sau mai multe antigene proteice nrudite cu antigenele aglutinante ale genului
Brucella. Francisella tularensis prezint de asemenea antigenul somatic O (endotoxina,
LPZ).
34. 2. 7. Caractere de patogenitate
Factorii responsabili pentru patogenitatea F. tularensis nu sunt foarte bine definii. Totui,
componentele de suprafa ale celulei (materialul extracelular, capsula) sunt implicate n
patogenitate.
Endotoxina pare s aib un rol n patogenez similar cu cel al endotoxinei Salmonellei
typhi.
F. tularensis subspecia tularensis include cele mai virulente tulpini. DL 50 este de 10
microorganisme. Rata fatalitii (n lipsa tratamentului) este de circa 10-20%. Circa 1-2%
dintre persoanele tratate cu antibiotice i chimioterapice pot avea o evoluie nefast, spre
deces.
34. 2. 8. Imunitate
Imunitatea dup infecie este durabil (ine toat viaa), dei au fost nregistrate cteva
cazuri de reinfecie la persoane care lucrau n laborator. Anticorpii aglutinani apar de regul
dup 7-10 zile de la debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim care se menine pe toat
durata bolii i scad n convalescen, rmnnd la aceste valori ani de zile. Nu au efect
protector. Tendina bolii de a progresa precum i desele recderi sau cronicizarea, care pot
aprea n ciuda titrurilor ridicate de anticorpi serici sau a rspunsului imun persistent, se
datoreaz n mod cert capacitii de supravieuire intracelular a microorganismului.
Imunitatea celular reprezint modalitatea principal de aprare fa de infecie.
34. 3. Patogenie
Francisella tularensis are o infeciozitate foarte mare. Infecia poate aprea dup
penetrarea tegumentelor sau mucoaselor sau dup inhalarea a numai 10-50 de
microorganisme. Cel mai adesea contaminarea se realizeaz printr-o soluie de continuitate
tegumentar. Microorganismele se multiplic i la locul de ptrundere, n 2-6 zile apare o
inflamaie, apoi o papul care se transform ntr-o ulceraie. Infecia se propag mai departe
pe cale limfatic prinznd ganglionii limfatici regionali, care se mresc i ncep s supureze.
Microorganismele se pot multiplica intracelular, supravieuind mult timp n monocite sau n
alte celule ale organismului.
Diseminarea limfatic este urmat de o bacteriemie tranzitorie, cu formarea de focare n
diferite organe parenchimatoase, n special plmni, ficat i splin. Leziunile caracteristice
sunt reprezentate de noduli granulomatoi care se pot necroza sau cazeifica. Mai pot aprea
frison, febr, cefalee, grea, vrsturi, afectarea strii generale. n lipsa tratamentului
corespunztor se poate ajunge la delir i com.
Alte forme clinice sunt forma oculoganglionar, tularemia orofaringian, pneumonia
tularemic, forma tifoidic etc.
34. 4. Diagnostic de laborator
De menionat c diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice, ntrit de cele
epidemiologice i confirmat de datele de laborator.
De subliniat faptul c un laborator n care se presupune c se lucreaz cu F. tularensis
trebuie s asigure condiii stricte de biosecuritate i biosiguran.
Diagnosticul de laborator bacteriologic, dei relativ dificil poate fi realizat (n laboratoare
de referin), dar n principiu, datorit riscurilor de infectare a personalului de laborator mai
ales prin formarea de nuclei de pictur contaminani, majoritatea cazurilor se
diagnosticheaz imunologic (n special serologic). Se folosete tehnica micro-aglutinrii.
n vederea diagnosticului serologic este de reinut c, anticorpii aglutinani apar la 7-10
zile de la debutul bolii, ating un nivel maxim la 4-8 sptmni; titruri dozabile pot persista
mai muli ani. Se prefer recoltarea a dou probe la interval de 2 sptmni. O cretere a
titrului de 4 ori la a doua recoltare pune diagnosticul unei infecii recente.
34. 5. Tratament
Antibioticul de elecie a fost streptomicina (interesul pentru streptomicin a sczut nu
datorit apariiei unor tulpini rezistente ci datorit efectelor adverse ale medicamentului).
Gentamicina i ciprofloxacina par a fi la fel de eficace. Pot aprea recderi. Pot fi folosite i
tetraciclina i cloramfenicolul, dar recderile sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul
este ntrerupt prematur (este recomandat o cur de 2-4 sptmni). Multiplicarea
intracelular a F. tularensis creeaz dificulti n vindecarea tularemiei i explic procentul de
circa 5-10% recderi.
34. 6. Epidemiologie
Tularemia a fost raportat n toat America de Nord, n multe pri ale Europei (mai ales
n Scandinavia), n fosta URSS, Japonia. Pare s fie o boal care afecteaz mai ales emisfera
nordic. Apare sporadic sau n epidemii.
Transmiterea agentului patogen de la animalul bolnav la om se face printr-una din
urmtoarele ci: a. contactul direct cu animalele bolnave sau cu produsele lor, agentul
ptrunznd uor prin tegumente sau mucoase (inclusiv intacte). De notat frecvena crescut a
transmiterii a. dup muctura de animal; b. pe cale digestiv, prin ingestia de ap sau
alimente contaminate; c. prin intermediul unor vectori (artropode hematofage: cpue, mute,
nari, plonie); d. pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar).
Boala are i un caracter profesional survenind la vntori, agricultori, cresctori de
animale. n unele ri, 90% din cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici
infectai.
n perioada 2000-2005, n USA au fost raportate ntre 90 i 154 cazuri de tularemie, pe an.
Cel mai mare numr de cazuri a fost raportat n anul 2005 (154 cazuri, inciden 0,05
0
/
0000
).
34. 7. Prevenire i control
Deoarece infecia animalelor slbatice nu poate fi controlat, cheia prevenirii infeciei
umane este reprezentat de evitarea contaminrii (evitarea prelucrrii produselor animalelor
slbatice, mnui etc).
Pentru persoanele cu risc crescut de infecie, n special pentru cele care lucreaz n
laborator, este posibil administrarea intradermic a unui vaccin viu atenuat (considerat, nc,
experimental). Nu realizeaz o protecie complet, dar persoanele vaccinate fac o form mai
uoar de boal (dac se contamineaz).
34. 8. Povestire adevrat
Tularemia este o zoonoz produs de Francisella tularensis; afecteaz n principal
animalele i ocazional omul. Comerul necontrolat cu animale exotice poate reprezenta o
surs de transmitere a tularemiei, la om.
Pacientul, n vrst de 4 ani i 5 luni, a fost adus la camera de gard a spitalului avnd un
sindrom febril persistent (de 6 zile; temperatura maxim nregistrat fiind 40C), cu stare
general modificat. Primise de curnd un popndu, ca animal de companie (familia l
omorse n urm cu 72 de ore, dup ce acesta l mucase pe copil). nainte de prezentarea la
medic, mama i administrase amoxicilin plus acid clavulanic, fr a observa o mbuntire a
strii generale.
Examenul clinic la camera de gard a relevat febr, stare general alterat, uoar infecie
conjunctival bilateral; cardiopulmonar normal, uoar hepatosplenomegalie, numeroase
adenopatii axilare, inghinale i laterocervicale de circa 1 cm diametru (nedureroase, mobile).
n zona palmei stngi se observa locul unde fusese mucat, fr semne de ulceraie sau
necroz. Nu existau semne de afectare neurologic.
Examenul sngelui a demonstrat leucocitoz (11.780/mm
3
) cu neotrofilie (73%) i
creterea valorii reactanilor de faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv). Radiografia
cardio-toraco-pulmonar a fost normal. S-a practicat puncie pentru recoltarea LCR (aspect
macroscopic normal, fr leucocite, celule sau microorganisme).
S-a recoltat snge pentru hemoculturi i snge pentru diagnostic serologic, apoi s-a
administrat o combinaie de medicamente antimicrobiene, respectiv ceftriaxon plus
gentamicin. Culturile au fost negative (cum era i de ateptat, copilul primind antibiotice
nainte de prezentarea la spital).
Evoluia sub tratament a fost favorabil, starea general s-a mbuntit, iar la 3 zile din
momentul internrii copilul a devenit afebril. Examenul serologic a demonstrat c fusese
vorba de infecie cu Francisella tularensis. Tratamentul a continuat 3 sptmni.
Discuii
Francisella tularensis a fost detectat la aproximativ 100 de specii de animale, ns cel
mai frecvent este transmis la om prin neptura artropodelor hematofage infectate i prin
contact direct cu diferite specii de roztoare (ex. dup jupuirea iepurilor). Omul se mai poate
infecta prin mucturi de animale, aerosoli, ap contaminat i carne neprelucrat termic (de
la animalele infectate).
Popndii din America de Nord pot fi purttori att de Francisella tularensis ct i de
Yersinia pestis, aadar, n nici un caz nu este recomandat folosirea lor ca i animale de
companie.