GHID DE FARMACOTERAPIE

N TULBURRILE ANXIOASE
Prezentele protocole ! "o#t $ntoc%&te 'e(
Pro") !n&*) 'r) T!'or UDRI+TOIU , U)M)F) Cr&o*- Pre.e'&ntele Soc&et/0&& Ro%1ne 'e P#&2&tr&e
B&olo3&c/ .& P#&2o"r%colo3&e4
Pro") !n&*) 'r) Dr3o. MARINESCU , U)M)F) Cr&o*- 5&cepre.e'&ntele Soc&et/0&& Ro%1ne 'e
P#&2&tr&e B&olo3&c/ .& P#&2o"r%colo3&e4
Pro") !n&*) 'r) Del& PODEA , Un&*er#&tte 'e 5e#t Ar'4
Pro") !n&*) 'r) Po%p&l DEHELEAN , U)M)F) 5&ctor B6e. T&%&.or- Pre.e'&ntele A#oc&0&e&
Ro%1ne 'e P#&2&tr&e)
A! col6ort(
Pro") !n&*) 'r) Dn PRELIPCEANU , U)M)F) Crol D*&l B!c!re.t&4
Pro") !n&*) 'r) A!rel NIRE+TEAN , U)M)F) T1r3! M!re.4
Pro") !n&*) 'r) Ion MICLU7IA , U)M)F) I!l&! H0&e3n! Cl!8 Npoc4
Pro") !n&*) 'r) Ro9n CHIRI7 , U)M)F) Gr) T) Pop I.&4
Con") !n&*) 'r) Cr&#t&nel +TEFNESCU , U)M)F) Gr) T) Pop I.&)
:; In!r&e <=::
5r&nt/ "&nl/ !p3r't/ pentr! p!6l&cre $n Mon&tor!l O"&c&l- recon"&r%t/ <> &n!r&e <=::
1
GHID DE FARMACOTERAPIE N TULBURRILE ANXIOASE
Se propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburrile anxioase, care s respecte principiile generale
ale medicinei bazate pe dovezi (Evidence based medicine). rotocolul se aplic pacien!ilor peste 1" ani #i
are scopul s $ndrume #i nu s limiteze %udecata #i experien!a clinicianului.
A#pecte 3enerle- $nc'rre no#olo3&c/
&nxietatea este una dintre cele mai frecvente entit!i nozologice $nt'lnite at't $n practica psi(iatric, c't #i $n
cea a medicului de familie. & fost definit de )anet ca fiind o team fr obiect, apoi de *ela+ ca o trire
penibil a unui pericol iminent #i nedefinit, ca o stare de a#teptare $ncordat.
&nxietatea se caracterizeaz printr,o senza!ie difuz, neplcut, vag, de team sau nelini#te, $nso!it de
simptome vegetative- cefalee, transpira!ie, palpita!ii, ta(icardie, disconfort gastric, etc. Este deci constituit
din dou componente, una fiziologic #i alta psi(ologic, individul fiind con#tient de existen!a ambelor.
&nxietatea afecteaz g'ndirea, percep!ia #i $nv!area, put'nd produce distorsionarea percep!iilor, scz'nd
puterea de concentrare, memoria asociativ #i de evocare. .n alt aspect important este efectul su asupra
selectivit!ii aten!iei. &stfel, o persoan anxioas va selecta anumite lucruri sau evenimente din %ur #i va
exagera importan!a altora $n $ncercarea de a,#i %ustifica anxietatea ca rspuns la o situa!ie $nfrico#toare.
Dte ep&'e%&olo3&ce
/ulburrile anxioase au un impact important asupra vie!ii zilnice, cauz'nd mult suferin! indivizilor afecta!i.
&u $n accela#i timp #i un impact economic important, costurile directe #i indirecte legate de tulburrile
anxioase a%ung'nd $n S.& la 01,2 miliarde 3 (4reenberg, 1555). &ceast cifr nu include costurile reducerii
calit!ii vie!ii pacien!ilor #i nici oportunit!ile pierdute de dezvoltare personal #i profesional.
/ulburrile anxioase sunt cele mai frecvente tulburri psi(ice la adul!i, fapt confirmat $n ultimii 16 de ani de
numeroasele studii de amploare din care citm-
Epidemiological 7atc(ment &rea (E7&) 8realizat de 9ational :nstitute of ;ental <ealt( S.&, bazat
pe interviuri clinice structurate pe loturi reprezentative $n = centre, utiliz'nd criteriile *S;>
prevalen! pe via! a tulburrilor anxioase a fost de 10,? @, iar pe un an de 11,? @
9ational 7omorbidit+ Surve+ (97S) 8 date colectate $ntre 1556 #i 1551, primul studiu reprezentativ
privind sanatatea mintal la nivel na!ional $n S.&> prevalen!a tulburrilor anxioase a fost de 1= @
(15 @ la brba!i #i 21 @ la femei)
An cele mai multe cazuri, femeile au o probabilitate mai mare de a avea o tulburare anxioas dec't brba!ii,
fenomen fr o explica!ie mul!umitoare p'n $n prezent. *e#i pentru tulburrile anxioase exist $n prezent
tratamente eficiente, doar o treime din persoanele ce sufer de aceste tulburri primesc un tratament adecvat.
S&%pto%tolo3&e- $nc'rre no#olo3&c/
1
&nxietatea poate fi perceput ca un sentiment inexplicabil de iminent pieire, ca o gri% ne$ntemeiat #i
exagerat legat de via!a cotidian (de starea snt!ii copiilor, de problemele profesionale, financiare, etc.)
sau ca o team ne%ustificat $n fa!a unei anumite situa!ii (cltoria cu autobuzul), a unei activit!i (condusul
autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascu!ite, de animale). *e obicei, pacien!ii descriu
urmtoarele stri psi(ice #i fizice sau somatice-
$ngri%orri nerealiste #i excesive>
sim!m'nt de team fr cauz>
frici ne%ustificate $n legtur cu anticiparea unui pericol necunoscut>
flas(bacB,uri ale unor traume trecute>
comportamente compulsive (ritualuri), ca o modalitate de a,#i diminua anxietatea>
tremurturi, dureri musculare, transpira!ii, ame!eli, tensiune, oboseal, palpita!ii, gur uscat,
tulburri digestive, senza!ia de nod $n g't, frecven! crescut a respira!iei>
pierderea capacit!ii de autorelaxare psi(ic #i fizic >
insomnie.
An cadrul tulburrilor anxioase sunt cuprinse at't tulburrile care au anxietatea ca simptom central (tulburarea
de panic #i tulburarea de anxietate generalizat), c't #i tulburri $n care anxietatea este secundar unor
sc(eme cognitive #i conduite inadecvate, ca $n tulburarea obsesiv compulsiv #i $n tulburrilor fobice. /ot $n
cadrul tulburrilor anxioase se descriu #i strile de anxietate care sunt rspunsuri anormale la diferi!i stresori
(tulburrile de adaptare), ca #i rec!iile psi(ologice la evenimente traumatizante (tulburarea acut de stres #i
tulburarea de stres post,traumatic) (/abel :).
An psi(iatria clasic, dup recunoa#terea unei simptomatologii, era obligatorie, $ncadrarea simptomelor $n
sindroame. &stfel, a fost definit sindromul anxios care apare nu numai $n diferitele forme de tulburri
anxioase ci #i $n alte boli psi(ice #i somatice. Sindromul anxios era grupat alturi de alte sindroame specifice,
#i $n alte tulburri psi(ice, $n afara tulburrilor anxioase (de exemplu depresia sau sc(izofrenia), fiind absent
$n altele (de exemplu episodul maniacal sau tulburrile de personalitate din cluster & #i C). *e asemenea,
anxietatea se poate prezenta ca o trstur de personalitate $n tulburrile de personalitate din cluster 7.
An prezent se consider c exist o separare clar a sindroamelor anxioase $n diferitele tulburri anxioase.
&cestea pot fi diagnosticate cu exactitate dar exist numeroase comorbidit!i $ntre ele #i fiecare se poate
complica cu depresia #i abuzul sau dependen!a de substan!e.
An medicina somatic, $n cadrul unor suferin!e organice se poate recunoa#te, $n accep!iunea clasic,
sindromul anxios ca #i component a tabloului clinic, $n func!ie de cauzele organice #i toxice. An accep!iunea
actual (din *S; :D /E), simptomele anxioase secundare unei suferin!e organice corespund tulburrii
anxioase datorat unei condi!ii medicale generale #i tulburrii anxioase indus de substan!e (/abelul ::).
7orespondentul acestor tulburri $n :7* 16 este tulburarea anxioas organic (F 6?.0).
entru a recunoa#te anxietatea patologic este necesar s fie elucidat dac are o cauz organic, toxic sau
apar!ine unei tulburri psi(ice. *iferen!ierea este uneori dificil de fcut, deoarece organismul poate reac!iona
la anxietate #i printr,o participare somatic (/abelul :::), anxietatea put'nd fi primar $n cadrul unor tulburri
psi(ice sau secundar (organic, de cauz medicamentoas sau toxic).
2
T6el I) Cl#&"&cre t!l6!r/r&lor n9&o#e $n DSM?I5?TR .& ICD?:=
DSM?I5?TR ICD?:= CAPITOLUL 5 @FA
/ulburare de panic cuGfr agorafobie /ulburare de panic (anxietate episodic paroxistic) F01.6
&gorafobie cu tulburare de panic F06.61
&gorafobie fr istoric de tulburare de panic &gorafobie F06.66
Fobie specific (fobia simpl) Fobie specific (izolat) F06.1
Fobie social Fobie social F06.1
/ulburare obsesiv compulsiv /ulburarea obsesiv compulsiv F 01
/ulburare de stres postraumatic /ulburare de stres postraumatic F 02.1
/ulburare acut de stres
/ulburare de anxietate generalizat /ulburarea de anxietate generalizat F01.1
/ulburare anxioas datorat unei condi!ii medicale
generale
/ulburare anxioas organic F6?.0
/ulburri anxioase neclasificate $n alt parte 1. /ulburare anxioas #i depresiv mixt F01.1
1. &lte tulburri anxioase mixte F01.2
2. &lte tulburri anxioase precizate F01.H
0. /ulburare anxioas, fr precizare F01.5
T6el II) C!ze #o%t&ce .& to9&ce le n9&et/0&&
A"ec0&!n& en'ocr&nolo3&ce
.& %et6ol&ce
disfunc!ii ale (ipofizei, tiroidei, suprarenalelor #i a paratiroidelor, modificri ale
calcemiei, ale natremiei #i ale potasemiei, sindrom premenstrual, (ipoglicemie
A"ec0&!n& cr'&ce angin pectoral, aritmii, insuficien! cardiac, (ipertensiune arterial, (ipovolemie,
infarct miocardic acut, valvulopatii
A"ec0&!n&
re#p&rtor&&
astm bron#ic, insuficien! respiratorie, bron(opneumopatia obstructiv cronic,
pneumoniile, pneumotorax, edemul pulmonar acut, embolia pulmonar
A"ec0&!n&
ne!rolo3&ce
neoplasme cerebrale, traumatisme cerebrale, sindroame postcontuzionale, boli
cerebrovasculare, (emoragii intracraniene, migrene, encefalit, sifilis cerebral, scleroz
multipl, boala Iilson, boala <untington, epilepsie temporal
A"ec0&!n& &n"l%tor&&
.& le #&#te%!l!& &%!n&tr
lupus eritemotos sistemic, poliartrita reumatoid, poliarterita nodoas, arterita
temporal, socul anafilactic
St/r& cren0&le pelagra, anemia feripriv, deficit de vitamina C11
T!%or& #ecretnte sindrom carcinoid, feocromocitomul, insulinomul
Into9&c0&& amfetamine #i alte simpatomimetice, anticolinergice, cafein, teofilin,
+o(imbin, cocain, canabis, (alucinogene
S&n'ro%e 'e #e*r8 l
n!%&te #!6#tn0e
sevra% la alcool, anti(ipertensive, cafein, opioide, sedativeG(ipnotice
Et&opto3en&e , per#pect&*/ 6&olo3&c/
7ercetarea etiologiei biologice a tulburrilor anxioase are scopul de a identifica o rela!ie direct $ntre
simptomele, sindroamele psi(ice #i activitatea creierului, stabilind astfel bazele fiziopatologice ale anxiet!ii.
/ulburrile anxioase au $n comun unele tulburri ale neurotransmisiei serotoninergice #i noradrenergice, ale
func!iei axelor (ipotalamo,(ipofizo,corticosuprarenalian #i (ipotalamo (ipofizo,tiroidian, precum #i
rspunsul la lactat, 7J
1
#i alte substan!e anxiogene.
0
T6el III) S&%pto%e #o%t&ce le n9&et/0&&
RESPIRATORII
senza!ia de lips de aer sau
de sufocare
senza!ia de constric!ie toracic
ta(ipnee
senza!ia de nod $n g't
CARDIO5ASCULARE
ta(icardie
palpita!ii
durere precordial sine materia
sincop
NEUROLOGICE
cefalee
verti%
parestezii
iluzii vizuale
$nce!o#area vederii
(iperestezie
5EGETATI5E
uscciunea gurii
paloarea fe!ei
(iperemie la nivelul
tegumentelor fe!ei #i bazei
g'tului ($n decolteu)
transpira!ii
bufeuri de cldur
MUSCULARE
tremor
contracturi musculare
(ipotonie muscular
tresriri musculare
dureri lombare
GASTROINTESTINALE
accelerri ale tranzitului intestinal
colici
grea!, vom
dureri abdominale
F&3) :) C/&le #eroton&ner3&ce .& nor'rener3&ce $n cre&er) Loc0& pr&nc&plelor 3r!p!r& 'e corp& cel!lr& .& "&6re
#!nt prezentte $n ro.!- &r $n roz #!nt prezentte zonele &ner*te 'e cele 'o!/ #&#te%e 'e ne!rotrn#%&#&e) A% ,
n!cle!l %&3'l&n- C , cere6el- H&p , 2&poc%p- Sep , #ept!l- HBp , 2&potl%!#- Str , corp!l #tr&t- T2 ,
tl%!#- LC , loc!# coer!le!#- NTS , n!cle!l trct!l!& #ol&tr- RF , "or%0& ret&c!lt/ tr!nc2&!l!& cere6rl)
@'!p/ Rn3 HP- Dle MM- R&tter CM- Moore PD( P2r%colo3B) F&"t2 e'&t&on) C2!rc2&ll L&*&n3#tone <==EA)
Exist posibilitatea unei predispozi!ii genetice pentru anumite tulburri anxioase (de exemplu tulburarea de
panic, tulburarea de anxietate generalizat, tulburarea obsesiv,compulsiv). Se pot aduce dovezi privind o
tendin! ca tulburrile anxioase s fie mai frecvente $n anumite familii. robabil c nu exist totu#i o anumit
gen pentru o anumit tulburare anxioas. 7eea ce s,ar putea mo#teni este susceptibilitatea ce ar predispune
la dezvoltarea unei anumite tulburri.
7ile serotoninergice (cu originea $n nucleul dorsal al rafeului), inerveaz amigdala #i cortexul frontal, facilit'nd
comportamentul de evitare, precum #i pe cel de fug. Sistemul noradrenergic (cu originea $n locus coeruleus) #i
cel dopaminergic sensibilizeaz activarea autonom #i vigilen!a ca rspuns la o amenin!are (Fig. 1).
/e(nicile neuroimagistice pot furniza informa!ii privind anomalii structurale, precum #i activitatea anumitor
zone cerebrale $n diferite tulburri anxioase, at't $n repaus, c't #i $n timpul activrilor specifice. /otodat, cu
a%utorul acestor te(nologii, se pot investiga anumite sisteme de neurotransmisie (serotoninergic,
dopaminergic, noradrenergic, etc) precum #i marea varietate a receptorilor. Se folosesc te(nici de
=
neuroimagistic structural , tomografia computerizat (7/), imagistica prin rezonan! magnetic nuclear
(:E;) 8 sau func!ional , rezonan!a magnetic func!ional (f;E:), spectroscopia cu rezonan! magnetic
(;E spectroscop+), tomografia cu emisie de pozitroni (E/) sau tomografia computerizat cu emisie de
foton unic (SE7/). 'n acum, cele mai multe studii s,au concentrat asupra tulburrii obsesiv compulsive.
rin studii de neuroimagistic s,a demonstrat implicarea cortexului prefrontal, temporal, parietal #i occipital,
precum #i a sistemului limbic $n fiziopatologia anxiet!ii. Sistemul limbic este implicat $n memorie #i $n
elaborarea emo!iilor, dar se consider c %oac un rol important #i $n prelucrarea informa!iilor legate de
anxietate. Sistemul limbic prime#te proiec!ii cu rol important $n anxietate de la locus coeruleus (originea
sistemului noradrenergic) #i de la nucleii rafeului (originea sistemului serotoninergic) (Fig. 1). <ipocampul
#i amigdala (Fig. 1), componente ale sistemului limbic prezint o importan! particular datorit
interconexiunii dintre acestea, dar #i datorit proiec!iilor spre nuclei subcorticali #i corticali. /eoretic,
tulburrile anxioase ar trebui s aib similitudini $n ceea ce prive#te neurocircuitele implicate $n
fiziopatologia acestor tulburri. /otu#i, (eterogenitatea simptomatologiei sugereaz #i existen!a unor
particularit!i ale fiziopatologiei fiecrei afec!iuni $n parte (Fig. 1)-
cortexul orbitofrontal, ganglionii bazali #i talamusul $n tulburarea obsesiv, compulsiv
(ipocampul #i para(ipocampul $n tulburarea de panic
striatumul #i amigdala $n tulburarea de anxietatea social
amigdala, (ipocampul #i girusul cingular anterior $n tulburarea de stress posttraumatic
F&3) <) For%0&!n& ne!ronto%&ce &%pl&cte $n et&optopto3en& t!l6!r/r&lor n9&o#e
FARMACOTERAPIA ANXIET7II
;edicamentele care #i,au dovedit de,a lungul timpului eficacitatea $n terapia diferitelor tulburri anxioase
sunt- benzodiazepinele (alprazolam, diazepam, clonazepam), antidepresivele triciclice (imipramina,
?
amitriptilina, clomipramina), in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (fluoxetin, paroxetin,
fluvoxamin, citalopram, sertralin, escitalopram), venlafaxina, buspirona precum #i unii in(ibitori ai
monoaminoxidazei (:;&J). rezentm detaliat $n continuare doar acele clase de medicamente
(benzodiazepinele, in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei #i venlafaxina) care se folosesc $n prezent
uzual $n terapia tulburrilor anxioase. roblematica terapeutic poate fi extrem de dificil $n forme rezistente
pentru unele tulburri anxioase ($n special tulburarea obsesivo,compulsiv), $n care se pot asocia alte
substan!e antidepresive (mirtazapin, reboxetin, duloxetin) sau substan!e antipsi(otice atipice (risperidon,
olanzapin, Kuetiapin).
:) Me'&c0& nt&'epre#&*/
:): In2&6&tor&& #elect&*& & recpt/r&& #eroton&ne& @ISRSA
:n(ibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (:SES) au sc(imbat profund tratamentul tulburrilor anxioase,
fiind indica!i ca tratament de prim linie pentru toate tulburrile anxioase $n ma%oritatea g(idurilor de
tratament.
*e#i :SES sunt diferi!i din punct de vedere structural, din punct de vedere al mecanismului de ac!iune sunt
similari. 7u toate c ace#ti compu#i au o oarecare ac!iune #i asupra altor sisteme de neurotransmisie, ac!iunea
terapeutic se consider c este mediat de capacitatea acestor compu#i de a in(iba selectiv recaptarea
serotoninei din fanta sinaptic.
Fr%coc&net&c/
/o!i :SES sunt bine absorbi!i din intestin #i ating nivelele plasmatice maxime $n 0,H ore. /impul de
$n%umt!ire al :SES este diferit, variind de la ore la zile. 7el mai lung timp de $n%umt!ire este al fluoxetinei
(0,? zile).
T6el I5) E"&cc&tte ISRS @con"&r%t/ $n #t!'&& '!6l! or6A $n terp& t!l6!r/r&lor n9&o#e)
ISRS T!l6!r/r& n9&o#e
DCI Den!%&re co%erc&l/ TP TOC TAS TAG TSPT
aroxetin &LS,aroxetin, &rBetis, aroxat, aroxetin Stada,
aroxetin /eva, axetin, Eexetin, Seroxat
M M M M M
Fluvoxamin Fevarin, Fluvoxamin Stada, Fluvoxamine /eva M M M
Fluoxetin Fluo(exal, Fluoxetine, Fluoxin, Fluran, ;agrilan,
rozac
M M
Sertralin &sentra, Serlift, Sertralin, Sertralin Sandoz,
Sertralina *r. Eedd+Ns, Stimuloton, Ooloft
M M M M
7italopram 7italec, 7italomerB, 7italopram Stada, 7italoran,
*alsan, Linisan
M M M M
Escitalopram 7ipralex M M M M
Not: Sunt menionate denumirile comerciale ale ISRS nregistrai n Romnia, conform Nomenclatorului
Medicamentelor de Uz Uman actualizat n iulie 2008 !" # tul$urare de %anic&, !'() tul$urare o$sesi*
com%ulsi*&, !+S # tul$urare de an,ietate social&, !+- # tul$urare de an,ietate generalizat&, !S"! #
tul$urare de stres %ostraumatic
E"ecte '*er#e
"
7orespunztor profilului lor farmacologic :SES sunt $n general mai bine tolera!i dec't antidepresivele
triciclice datorit faptului c afinitatea pentru al!i receptori $n afara celor serotoninergici este minim #i prin
aceasta #i efectele secundare sunt mai reduse. An consecin! complian!a pacien!ilor $n timpul tratamentului cu
un :SES este superioar. Eata $ntreruperii tratamentului datorit efectelor adverse este semnificativ mai mic
$n cazul :SES comparativ cu antidepresivele triciclice. An plus, :SES au marele avanta% c sunt mult mai
sigure $n caz de supradoza% mai ales datorit toxicit!ii cardiace mult reduse.
Efectele adverse se presupune c apar ca urmare a ac!iunii acute a serotoninei la nivelul unor receptori #i ci
nedorite. *e#i :SES au un profil similar al efectelor adverse, exist totu#i #i diferen!e $ntre ace#ti compu#i din
acest punct de vedere. Fluoxetina are cea mai mare probabilitate de a induce efecte adverse iar citalopramul
cea mic. :ntensitatea efectelor adverse tinde $n general s scad $n timp dar pot persista la anumi!i pacien!i #i
pot determina sc(imbarea tratamentului. Este util educarea pacien!ilor #i a membrilor familiei despre cele
mai frecvente efecte adverse ale medicamentelor, ceea ce de obicei va cre#te complian!a la tratament.
/otodat, pacien!ilor li se va explica c nu putem prezice care pacient va prezenta un anumit efect advers.
7ele mai frecvente efecte adverse intalnite sunt-
&gitatie, anxietate, atac de panica (determinate mai frecvent de Fluoxetina)
4reata, respectiv voma, crampe abdominale, diaree (determinate mai frecvent de Sertralina,
Fluvoxamina, 7italopram)
7resterea sau reducerea apetitului (anorexia apare mai des in urma administrarii Fluoxetinei,
indeosebi in primele saptamani de tratament)
&Batisie, semne parBinsoniene, miscari distonice, tremor 8efecte adverse semnalate mai ales in cazul
Fluoxetinei
:nsomnie 8 aproximativ un sfert din pacienti prezinta insomnie cel mai frecvent dupa tratament cu
fluoxetina
Somnolenta,mai ales in timpul tratamentului cu 7italopram si aroxetina
Efecte adverse sexuale- scaderea libidoului, in(ibarea sau intarzierea e%acularii,anorgasmia apar la
aproximativ 1=,2=@ dintre pacienti pe toata durata administrarii tratamentului
7efalee ,migrene
Efecte anticolinergice mai ales in cazul administrarii aroxetinei, tulburari ale nivelului glicemiei,
galactoree, eruptii cutanate
7'nd tratamentul cu un :SES este $ntrerupt mul!i pacien!i dezvolt un sindrom de discontinuare
(discontinuation s+ndrome 8 denumit astfel pentru a fi diferen!iat de sindromul de sevra%). Factorii de risc
pentru apari!ia acestor simptome la $ntreruperea tratamentului sunt administrarea unor doze mai mari, durata
lung a tratamentului #i timpul de $n%umt!ire mai scurt. Simptomele sunt de obicei u#oare, dar, ocazional,
pot fi destul de suprtoare. 7el mai mare risc de apari!ie al acestor simptome la $ntreruperea tratamentului $l
are paroxetina. Fluoxetin prezint cel mai mic risc. 7ele mai frecvente simptome sunt- anxietate,
iritabilitate, simptome similare gripei (mialgii, rinoree, grea!, vom, diaree). Senza!iile vertiginoase,
frecvent accentuate de mi#care, sunt de asemenea frecvente, pacien!ii relat'nd senza!ia de nesiguran! asupra
H
ec(ilibrului sau a pozi!iei $n spa!iu. &u fost descrise #i parestezii, insomnie sau cefalee. &ceste simtome apar
$n timp de c'teva zile de la $ntreruperea tratamentului #i continu pe o perioad de aproximativ 1 sptm'ni
sau c(iar mai mult. entru a minimaliza aceste simptome se recomand ca scderea dozei s se realizeze
treptat pe durata mai multor sptm'ni. &dministrarea pe termen scurt a unei benzodiazepine poate fi util.
&u fost raportate cazuri rare de sindrom serotoninergic $n cazul pacien!ilor care au luat concomitent doi sau
mai mul!i compu#i care au #i ac!iune serotoninergic. &u fost descrise urmtoarele simptome- agita!ie,
excitabilitate, confuzie, delirium, febr, transpira!ii, grea!, diaree, ataxie, mioclonii #i rigiditate muscular.
*e#i de obicei acest sindrom este autolimitat, poate fi #i fatal. S,a observat c de obicei simptomele dispar $n
10 de ore dac toate medicamentele cu ac!iune serotoninergic sunt $ntrerupte #i se asigur terapie suportiv.
*ac simptomele sunt severe, poate fi administrat cipro(eptadin $n doze de 0,H mg, urmat de
administrarea a 0 mg la fiecare 1 sau 0 ore p'n la o doz total de 6,= mgGBg.Gzi. Se poate administra #i
metisergid $n doz de 1,? mg.Gzi. entru reducerea spasticit!ii musculare se poate administra dandrolen sau
benzodiazepine.
*ac este indicat $nlocuirea unui :SES, altul dec't fluoxetina, cu un alt :SES, probabil nu este necesar o
perioad de timp pentru eliminarea primului :SES. An cazul $ntreruperii tratamentului cu fluoxetin, care are
un timp de $n%umt!ire lung, este indicat $nceperea tratamentului cu un alt :SES dup c'teva zile, pentru a
evita apari!ia unor efecte adverse mai accentuate.
:ni!ierea tratamentului se va realiza cu doze reduse cu cre#terea gradat a dozelor $n continuare.
&dministrarea ini!ial $n timpul meselor a%ut la minimalizarea senza!iei de grea! care este probabil efectul
advers cel mai precoce $n timpul tratamentului.
:)< Ant&'epre#&*e c! c0&!ne '!l/
1.2.1 Venlafaxina este un in(ibitor selectiv al recaptrii serotoninei #i noradrenalinei. An func!ie de doz,
venlafaxina are grade diferite de in(ibare a recaptrii serotoninei , cea mai mare poten!, care este prezent la
doze mici , a recaptrii noradrenalinei 8 poten! medie, care este prezent la doze mai mari 8 #i a recaptrii
dopaminei 8 poten! mic, care este prezent doar la dozele cele mai mari. Denlafaxina are $n comun cu
antidepresivele triciclice in(ibarea recaptrii serotoninei #i noradrenalinei dar fr efectele blocante ale
receptorilor adrenergici, colinergici #i (istaminergici. Denlafaxina nu afecteaz conducerea cardiac, nu scade
pragul convulsivant, nu este asociat cu sedare sau cre#tere $n greutate. 9u in(ib sistemul citocromului 0=6 #i
din aceast cauz interac!iunile cu alte medicamente sunt improbabile. Este contraindicat administrarea
concomitent cu un :;&J datorit riscului inducerii unui sindrom serotoninergic.
Denlafaxina este $n general bine tolerat. Efectele secundare cele mai frecvente sunt grea!a #i cefaleea, care
de obicei scad dup prima sau a doua sptm'n de terapie. &lte efecte adverse posibile sunt- somnolen!,
uscciunea mucoasei bucale, verti%, nervozitate, constipa!ie, anorexie, vedere neclar, anomali ale e%aculrii
sau orgasmului, tulburri erectile. Denlafaxina trebuie utilizat cu precau!ie la pacien!ii (ipertensivi #i numai
$n doze mici datorit posibilit!ii de a cre#te tensiunea arterial diastolic.
Denlafaxina este indicat $n terapia tulburrii de anxietate generalizat, a tulburrii de anxietate social #i a
tulburrii de panic.
5
1.2.2 Duloxetina este un antidepresiv cu ac!iune dual, in(ibitor potent #i selective al recaptrii serotoninei #i
noradrenalinei, exercit'nd #i o slab ac!iune in(ibitorie la nivelul transporterilor pentru dopamin.
Eficacitatea duloxetinei $n tratamentul pacien!ilor cu tulburare de anxietate generalizat a fost sus!inut de
patru studii pe termen scurt randomizate dublu,orb, controlate placebo, studii multicentrice, fiind confirmat
#i $n tratamentul pe termen lung (prevenirea recderilor), rata recderilor fiind de 01,H@ pentru pacien!ii
trata!i placebo #i de 12,"@ pentru pacien!ii trata!i cu duloxetin. Se consider c tratamentul cu duloxetin
pentru ? luni este eficient $n prevenirea recderilor #i a deteriorrilor func!ionale la pacien!ii cu /&4. *ozele
recomandate au fost ?6,116 mgGzi, iar ratele de rspuns semnlatate de studii au fost de =H@ pentru
duloxetin ?6mgGzi #i =?@ pentru duloxetin 116mgGzi. *uloxetina poate fi utilizat $n tulburrile anxioase
asociate cu fibromialgia
1.2.3 Alte substane antidepresive #i,au dovedit eficacitatea limitat $n tulburarea de panic (mirtazapina #i
par!ial reboxetina).
T6el 5) A*nt8e .& 'ez*nt8e le !t&l&z/r&& ISRS .& nt&'epre#&*elor '!le
$n terp& t!l6!r/r&lor n9&o#e
A*nt8e Dez*nt8e
eficacitatea $n toate tulburrile
anxioase
au efect antidepresiv
siguran! $n caz de supradoza%
cre#tere ponderal redus
debutul $nt'rziat al efectului terapeutic
pot accentua anxietatea la $nceputul tratamentului
efecte adverse gastrointestinale mai ales la $nceputul
tratamentului
disfunc!ia sexual care se men!ine pe toat durata
tratamentului
<) Benzo'&zep&nele
/oate benzodiazepinele au din punct de vedere calitativ efecte similare, #i anume, efect anxiolitic,
sedativG(ipnotic, anticonvulsivant #i miorelaxant. 7a urmare a acestor ac!iuni, benzodiazepinele sunt indicate
pentru tratamentul diferitelor tulburri anxioase, al insomniilor, al diferitelor afec!iuni musculosc(eletale, al
epilepsiei, al sevra%ului alcoolic, ca premedica!ie $nainte anumitor proceduri (opera!ii, endoscopie), pentru
inducerea anesteziei #i $n medicina de urgen!. :mportante diferen!e cantitative ale spectrului
farmacodinamic #i ale propriet!ilor lor farmacocinetice au determinat recomandrile diferite ale acestora.
*e la introducerea lor $n practica clinic, $n urm cu peste 06 de ani, folosirea benzodiazepinelor a devenit
foarte extins datorit eficacit!ii, siguran!ei #i a tolerabilit!ii acestei clase de medicamente. /otu#i,
mecanismul lor de ac!iune a rmas necunoscut p'n $n 15"", c'nd s,a descoperit c interac!ioneaz cu
receptori specifici $n sistemul nervos central, ce reprezint component integral a receptorului pentru
4&C& de tip &.
*e#i toate benzodiazepinele prezint un profil farmacodinamic uniform, din punct de vedere farmacocinetic
$ntre benzodiazepine exist diferen!e relativ mari. &ceste diferen!e apar #i datorit vitezei de absorb!ie, dar
mai ales datorit metabolismului.
*atorit liposolubilit!ii, de obicei benzodiazepinele se administreaz pe cale oral, fiind bine absorbite pe
aceast cale. &bsorb!ia are loc mai ales la nivelul intestinului sub!ire, deoarece benzodiazepinele sunt baze
16
slabe care sunt mai pu!in ionizate $n mediul alcalin de la acest nivel. razepamul, clonazepamul #i
oxazepamul sunt absorbite relativ lent dup administrare oral. An contrast, diazepamul este absorbit rapid,
ating'nd concentra!ia maxim $n s'nge $n aproximativ o or la adul!i #i c(iar mai repede la copii, dup 1=,26
minute. &lprazolamul, clordiazepoxidul, (alazepamul #i lorazepamul au rate intermediare de absorb!ie.
7lorazepatul este metabolizat $n stomac $n metabolitul su activ, nordazepam, $nainte de a fi absorbit. 7u
excep!ia lorazepamului, benzodiazepinele sunt slab absorbite dup administrare intramuscular.
7ele mai frecvente interac!iuni apar prin combinarea benzodiazepinelor cu alte substan!e deprimante asupra
sistemului nervos central ca de exemplu alcoolul, barbituricele, opioide sau anti(istaminice. acien!ii trebuie
s evite consumul de alcool pe perioda tratamentului cu benzodiazepine. &ntiacidele scad absorb!ia
benzodiazepinelor.
Cenzodiazepinele au un efect inductor enzimatic slab asupra enzimelor (epatice implicate $n metabolizarea
medicamentelor, motiv pentru care determin pu!ine interac!iuni medicamentoase cu semnifica!ie clinic.
;etabolismul lor oxidativ poate fi in(ibat de cimetidin, disulfiram, izoniazid, estrogeni #i contraceptive
orale, Betoconazol, fluvoxamin, metoprolol, propranolol, nefazodon, acid valproic, cu prelungirea
consecutiv a efectelor, #i stimulat de rifampicin.
An cazul pacien!ilor v'rstnici, cu boli (epatice sau care urmeaz concomitent un tratament cu medicamente ce
in(ib metabolizarea (epatic, procesele oxidative (epatice pot fi afectate, motiv pentru care este indicat
administrarea unor benzodiazepine care sunt metabolizate de la $nceput prin glucuronocon%ugare (de
exemplu oxazepam, lorazepam), deoarece mecanismele de con%ugare nu sunt afectate $n aceste situa!ii.
Efectele clinice ale benzodiazepinelor sunt similare. *e aceea alegerea unei anumite benzodiazepine trebuie
fcut $n func!ie de timpul de $n%umt!ire, prezenta sau absen!a metaboli!ilor activi #i calea de administrare.
*e exemplu, dac este de preferat administrarea unei benzodiazepine o dat pe zi, clonazepamul este o
op!iune bun (t
1G1
16,=6 ore). *ac acumularea benzodiazepinelor este o problem pentru anumi!i pacien!i,
este de preferat lorazepamul datorit timpului de $n%umt!ire intermediar. J doz administrat seara poate
elimina necesitatea administrrii unui (ipnotic.
E"ecte '*er#e
Sedarea este cel mai frecvent efect advers care poate fi perceputa ca oboseala sau somnolenta. acien!ii
relateaz #i dificult!i $n concentrare, $n a rm'ne $n stare de veg(e, senza!ia de $ncetinire a proceselor
g'ndirii. acien!ii trebuie avertiza!i s evite conducerea automobilelor precum #i a activit!ilor care cer o
coordonare fin.
&u fost semnalate ataxie, verti% #i dificult!i $n men!inerea ec(ilibrului mai ales la pacien!i v'rstnici, tulburri
asociate cu un risc crescut de cderi #i fracturi. Efectul relaxant muscular ar putea accentua aceste tulburri.
/ot ca urmare a in(ibi!iei nespecifice a sistemului nervos central poate s apar un fenomen caracteristic #i
anume tulburri mnestice anterograde, de intensitate variabil, $n general subtile, care determin dificult!i de
$nv!are #i memorare a unui material nou. oate fi afectat capacitatea pacien!ilor de a ac(izi!iona, de a stoca
informa!ii, sau pot fi afectate ambele func!ii. Cenzodiazepinele au efect minim asupra func!iilor respiratorie #i
cardiovascular, probabil datorit faptului c centrii ce coordoneaz aceste func!ii de la nivelul trunc(iului
cerebral con!in pu!ine sinapse ce folosesc ca mediator 4&C&. &lte efecte nedorite, relativ frecvente sunt-
11
cefalee, tulburri de vedere, verti%, grea!, vom, modificri ale gustului, diaree. ;ai rare sunt cre#terea $n
greutate datorit cre#terii apetitului #i tulburrile menstruale. Jcazional pot surveni dureri articulare.
/oate benzodiazepinele pot determina apari!ia unei dependen!e fizice. /otu#i, benzodiazepinele cu instalare
rapid a efectului #i cu o potent $nalt ar putea avea un risc mai crescut de dezvoltare a dependen!ei. An general
probabilitatea apari!iei dependen!ei cre#te o dat cu cre#terea dozei #i a duratei de tratament. *ate sistematice
arat c dependen!a de benzodiazepine apare $n cazul administrrii regulate c(iar #i a dozelor terapeutice pe o
perioad de ? , H luni. Severitatea maxim a sindromului de sevra% este atins la 1,2 zile de la $ntreruperea
brusc a benzodiazepinelor cu durat scurt de ac!iune #i la 0," zile $n cazul benzodiazepinelor cu durat lung
de ac!iune. Simptomele sindromului de sevra% se disting prin faptul c nu au fost prezente $naintea tratamentului
cu benzodiazepine. 7aracteristicile sindromului de sevra% la pacien!ii cu dependen! fizic la benzodiazepine
sunt $n general psi(ice #i neurovegetative (/abelul D:). Sindromul de sevra% este $n general u#or #i $ntotdeauna
autolimitant, dar a fost semnalat #i prezen!a de convulsii #i delirium.
T6el 5I) S&%pto%e o6#er*te "rec*ent $n t&%p!l #e*r8!l!& l 6enzo'&zep&ne
@'!p/ RoB?BBrne PP- Ho%%er D( Benzo'&zep&ne F&t2'rFl( O*er*&eF n' &%pl&ct&on#
"or t2e tret%ent o" n9&etB) A%) C) Me' ;G(:=G:- :H;;A)
anxietate
iritabilitate
insomnie
oboseal
cefalee
spasme sau dureri musculare
verti%
tremurturi
transpira!ii
dificult!i de concentrare
grea! sau pierdere apetitului P
depresie P
depersonalizare, derealizare P
percep!ie senzorial crescut (miros, lumin, gust, sim! tactil) P
percep!ie anormal sau senza!ie de mi#care P
. sim%tome care re%rezint& mai degra$& un sindrom de se*ra/ real dect e,acer$area sau rea%ariia
sim%tomelor de an,ietate iniiale
T6el!l 5II A*nt8e .& 'ez*nt8e le !t&l&z/t&& 6enzo'&zep&nelor $n terp& n9&et/0&&
A*nt8e Dez*nt8e
efectul rapid
siguran! $n caz de supradoza%
amelioreaz calitatea somnului
efect sedativ
tulburri de ec(ilibru
tulburri de memorie
poten!area efectelor alcoolului
efect depresogen
poten!ial de dependen!
reac!ii paradoxale
Cenzodiazepinele sunt utile $n tratamentul tulburrii de anxietate generalizat mai ales c'nd simptomele sunt
severe. ;a%oritatea pacien!ilor trebuie trata!i pe perioade predeterminate relativ scurte. An tratamentul
11
tulburrii de anxietate social, in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (:SES) reprezint indica!ia de
prim alegere.
J alt indica!ie a benzodiazepinelor este depresia complicat de anxietate, situa!ie $n care asocierea lor este
util pentru ameliorarea mai rapid a anxiet!ii p'n c'nd $ncepe s se simt $n timp efectul antidepresivului.
&ceast metod determin nu numai reducerea suferin!ei dar cre#te #i complian!a pacien!ilor la tratament.
/ulburarea de adaptare cu anxietate #i tulburarea acut de stres, caracterizate prin apari!ia unor simptome de
anxietate dup un eveniment stresant, poate fi tratat cu benzodiazepine, ca tratament de prim inten!ie.
/ulburrile de adaptare sunt $n general limitate la perioadele $n care persist efectele factorilor stresan!i,
motiv pentru care #i tratamentul cu benzodiazepine este indicat pe o perioad predictibil.
/ratamentul cu benzodiazepine trebuie $nceput cu o doz redus care este crescut treptat la c'teva zile p'n
se ob!ine un efect terapeutic sau apar efecte adverse, situa!ie $n care o cre#tere consecutiv a dozei trebuie
am'nat sau doza trebuie redus. entru ma%oritatea pacien!ilor se poate identifica o doz zilnic care asigur
ameliorarea simptomatologiei fr un efect sedativ sau cu un efect sedativ redus.
La pacien!ii v'rstnici, datorit scderii capacit!ii de detoxifiere (epatic #i a sensibilit!ii crescute la efectele
adverse ale benzodiazepinelor, este indicat $nceperea tratamentului cu 1=@ din doza recomandat pentru
adul!i cu o administrare mai pu!in frecvent.
*urata tratamentului trebuie stabilit $n func!ie de caracterul afec!iunii. acien!ii cu simptome intermitente
sau simptome care apar $n urma unor situa!ii stresante identificabile trebuie trata!i intermitent. acien!ii cu
simptome continue ar necesita un tratament continuu, dar durata tratamentului $n cazul acestor pacien!i nu
este clar stabilit.
.nul dintre cele mai importante aspecte ale tratamentului cu benzodiazepine este $ntreruperea tratamentului.
;otivele $ntemeiate pentru $ntreruperea unui tratament eficient sunt-
dispari!ia simptomelor
apari!ia unor efecte adverse severe
alegerea unei alte terapii
dorin!a de a avea un copil
T6el 5III) Benzo'&zep&ne "olo#&te $n trt%ent!l n9&et/0&&
@'ptt '!p/ Bllen3er C( Benzo'&zep&ne receptor 3on&#t n' nt3on&#t) Dpln n' S'ocIJ#
Co%pre2en#&*e Te9t6ooI o" P#Bc2&trB- E&32t e'&t&on- L&pp&ncott K&ll&%# L K&lI&n# <==MA)
DCI Den!%&re
co%erc&l/
Doz
ec2&*lent/
T&%p 'e $n8!%/t0&re
@oreA @$n prntez/
pentr! %et6ol&0&A
Doz z&ln&c/ !z!l/ pentr!
'!l0& .& r&t% 'e
'%&n&#trre
7lonazepam Eivotril 6,= lung 1 , ? mgGzi $n 1,1 prize
*iazepam *iazepam = lung (nordiazepam , lung) 0 , 06 mgGzi $n 1,0 prize
&lprazolam Manax, &lprazolam
L<, Frontin,
razolex, 9eurol
SE (preparat retard)
6,1= intermediar 6,= , 16 mgGzi $n 1,0 prize
Lorazepam &nxiar 1 intermediar 1 , ? mgGzi $n 1,2 prize
7lorazepat
dipotasic
/ranxene ",= scurt (nordiazepam , lung) 1= , ?6 mgGzi $n 1,0 prize
Cromazepam Cromazepam 2 intermediar ?,1H mgGzi $n 2 prize
;edazepam ;edazepam 16 intermediar 16,26 mgGzi $n 1,2 prize
12
Not: Sunt menionate doar acele $enzodiaze%ine indicate %entru efect an,iolitic 0e asemenea sunt
menionate denumirile comerciale doar ale $enzodiaze%inelor nregistrate n Romnia, conform
Nomenclatorului Medicamentelor de Uz Uman actualizat n iulie 2008
acien!ii #i familiile lor trebuie informa!i la ce s se a#tepte $n legtur cu $ntreruperea tratamentului deoarece
aceasta este asociat cu anxietate mai ales dac apar simptome de sevra%. Antreruperea tratamentului cu
benzodiazepine trebuie realizat gradat prin reducerea dozelor. &ceasta se poate face sptm'nal prin reducerea
cu un sfert din doza zilnic. Sindromul de $ntrerupere reprezint orice modificare clinic asociat cu
$ntreruperea tratamentului cu benzodiazepine. 7el pu!in trei din urmtoarele sindroame au fost identificate-
recderea , reapari!ia simptomelor la mul!i dintre pacien!i deoarece benzodiazepinele nu vindec
anxietatea
recderea cu agravare (rebound,ul) , apari!ia brusc a unor simptome anxioase similare ca #i caracter
cu cele tratate ini!ial dar mai severe, durata acestui sindrom fiind $n general scurt (c'teva zile)>
apare la 1=,26 @ dintre pacien!ii care $ntrerup tratamentul benzodiazepinic, mai ales la acei pacien!i
care urmeaz tratament cu o bezodiazepin cu durat scurt de ac!iune, administrat $n doz crescut
sindromul de sevra%, cu simptomatologia descris anterior (implic simptome complet noi pentru
pacient)
*e#i din punct de vedere conceptual aceste sindroame pot fi separate, $n practic sunt dificil de separat, mai
ales c'nd apar simultan sau consecutiv la acela#i pacient.
Evaluarea final a benzodiazepinelor $n prezentul protocol este fcut dup Iorld Federation of
Societies of Ciological s+c(iatr+ (IFSC) 4uidelines for t(e (armacological /reatment of &nxiet+,
Jbsessive,7ompulsive and osttraumatic Stress *isorders (CandeloQ, Oo(ar et al, 1661), eviden!iindu,
se urmtoarele aspecte-
Eficacitatea benzodiazepinelor $n tulburrile de anxietate generalizat, atacurile de panic acute #i
fobie social a fost demonstrat $ntr,un mare numr de studii clinice controlate.
Efectul anxiolitic se instaleaz rapid dup administrarea oral sau parenteral.
An contrast cu substan!ele antidepresive, nu amplific iritabilitatea #i anxietatea.
*atele privind siguran!a sunt relativ bune, cu excep!ia riscului utilizrii automedica!iei
benzodiazepinice $n scop autolitic.
.tilizarea benzodiazepinelor altereaz func!ia cognitiv, mrind timpul de reac!ie, amplific'nd
sedarea, sedarea excesiv poate diminua semnificativ complian!a, efectele discognitive fiind cele mai
neplcute efecte adverse induse de benzodiazepine.
Eiscul de dependen! poate constitui o problem serioas de limitare a utilizrii lor pe termen lung,
mai ales la pacien!ii cu predispozi!ie adictiv superpozabil peste pacien!ii cu vulnerabilitate a
transmisiei serotoninergice.
Eeac!ia de discontinuare ce se instaleaz progresiv cu un maxim al intensit!ii la 1 zile de la sistarea
medica!iei poate genera probleme de asisten! secializat secundar.
Sedarea locomotorie determin cre#terea $n greutate, iar $n asociere cu alte substan!e psi(otrope pot
favoriza sindromul metabolic necesit'nd monitorizare. &cest efect defavorabil al benzodiazepinelor
10
impune selectarea cu aten!ie a altor grupe de substan!e utilizate $n combina!ii terapeutice
(antidepresive, antipsi(otice, timostabilizatoare).
Se recomand imperativ ca la pacien!ii cu istorie pozitiv pentru abuz benzodiazepinic $n
antecedente sau tendin!e adictive, utilizarea acestora s fie proscris.
/erapia cognitiv,comportamental poate facilita discontinuarea tratamentului cu benzodiazepine.
&socierea benzodiazepinelor cu substan!e antidepresive este benefic pe termen scurt. (4oddard et al
1661).
Efectul miorelaxant al benzodiazepinelor poate amplifica riscurile accidentelor casnice, mai ales la
persoanele v'rstnice.
.tilizarea lor $n condi!iile apari!iei anxiet!ii comorbideGsecundare unor afec!iuni somatice va fi
determinat de interferen!ele sau efectele adverse ale acestora cu medica!ia afec!iunii de baz.
Cenzodiazepinele, evaluri ale beneficiilor terapeutice conform Iorld Federation of Societies of Ciological
s+c(iatr+ (IFSC) 4uidelines for t(e (armacological /reatment of &nxiet+, Jbsessive,7ompulsive and
osttraumatic Stress *isorders (CandeloQ, Oo(ar et al, 1661)-
An tulburrile de panic , alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul #i diazepamul sunt considerate
pe baza studiilor ca fiind cele mai eficiente benzodiazepine.
/ulburri de anxietate generalizat 8 alprazolamul #i diazepamul.
Fobia social 8 clonazepam.
Sindromul de stres post,traumatic 8 alprazolam.
7onform g(idului men!ionat, pentru celelalte categorii de tulburri anxioase, studiile nu au demonstrat
eficacitatea #i beneficiul utilizrii benzodiazepinelor.
7oncluzion'nd, beneficiile utilizrii benzodiazepinelor sunt- debutul rapid, existen!a unor dovezi #tiin!ifice
suficiente demnostrate prin studii clinice controlate privind eficacitatea $n tulburrile anxioase, siguran! relativ
$n condi!ii de supradoza%. *ezavanta%e- se citeaz posibilia sedare excesiv, alterarea cogni!iei #i prelungirea
timpului de reac!ie, sindromul de discontinuare #i riscul de dependen!, poten!area cre#terii $n greutate.
TULBURAREA DE PANIC @TPA
Dte ep&'e%&olo3&ce
revalen!a pe via! a / este cuprins $ntre 1 #i 0 @. Antr,un studiu al J;S, prevalen!a la un moment dat
pentru / era de 1.1 @. Studiul na!ional de comorbiditate (E7& , Epidemiological 7atc(ment &rea) realizat
$n S.&, relev c prevalen!a / $n $ngri%irea primar este cuprins $ntre 1,0 si H @ (Eegier #i colab., 155H).
;ai recent studiul 9ES&E7 (9ational Epidemiologic Surve+ on &lco(ol and Eelated 7onditions) a indicat
prevalen!a ca fiind cuprins $ntre 1.1 8 =.1 @ (4rant #i colab, 166?).
/ este cel mai frecvent $nt'lnit $n grupa de v'rsta cuprins $ntre 1= si 00 de ani. Similar celorlalte tulburri
anxioase, cu excep!ia /J7, / este de 1 ori mai frecvent la femei comparativ cu brba!ii.
1=
&gorafobia este $n mod clar asociat cu /, $ns studiile realizate privind prevalen!a agorafobiei la pacien!ii
cu / descriu procente diferite. Rlerman (1551) a gsit, $ntr,un studiu realizat $n comunitate, o prevalen! a
agorafobiei la pacien!ii cu / de 22@. An studiile realizate pe pacien!i spitaliza!i, prevalen!a agorafobiei
a%unge #i la H6 @, ceea ce sugeraz faptul c apari!ia agorafobiei este unul din factorii care determin
adresarea pacien!ilor la medic.
Trt%ent
An tulburarea de panic, tratamentul psi(ofarmacologic #i psi(oterapeutic duce $n ma%oritatea cazurilor la o
ameliorare spectaculoas a simptomatologiei / #i a agorafobiei. Jbiectivele tratamentului sunt-
reducerea numrului si a intensita!ii atacurilor de panic
reducerea anxieta!ii anticipatorii
controlul afec!iunilor comorbide
controlul #i tratamentul agorafobiei
Trt%ent!l p#&2o"r%colo3&c
/ratamentul tulburrii de panic se desf#oar $n mai multe etape-
Fz c!t/) Scopul tratamentului $n aceast faz este de a a reduce rapid simptomatologia #i de a
permite un mai bun control, dac nu c(iar o remisiune complet a atacului de panic. &re o durat de
0,? sptm'ni $n tratamentul cu benzodiazepine, dar $n general dureaz 1,2 luni $n tratamentul cu
antidepresive triciclice, :SES sau in(ibitori ai monoaminoxidazei (:;&J), interval de timp $n care
se atinge doza adecvat. An cazul $n care ameliorarea nu apare $n decurs de H p'n la 16 sptm'ni de
la $nceperea farmacoterapiei, se impune o reevaluare a tratamentului medicamentos.
Fz 'e #t6&l&zre) Scopul acesteia este de a men!ine #i de a extinde rspunsul ob!inut $n faza acut>
extinderea se refer $n mod particular la ameliorarea comportamentului evitant. Faza de stabilizare
este cuprins $ntre luna a doua #i a #asea de tratament> dozele de medicament se a%usteaz $n scopul
ob!inerii unui rspuns clinic maxim cu minimum de efecte secundare.
Fz 'e %en0&nere) 7uprinde lunile ?,10 de tratament, scopul principal fiind men!inerea ameliorrii
#i reabilitarea socio,profesional. An aceast faz, pacientul revine la o via! normal, at't din punct
de vedere profesional, c't #i social. *ozele de medicament pot fi reduse, av'nd gri% s nu dispar
ameliorarea simptomatic c'#tigat $n primele faze.
Fz 'e $ntrer!pere trt%ent!l!&) An general, ma%oritatea autorilor admit c dup 11,10 luni
terapia medicamentoas poate fi sistat. Jprirea se va face printr,o scdere treptat, deosebit de
lent, care se va $ntinde pe parcursul a dou p'n la patru luni. Eeducerea at't de gradat are ca scop
$mpiedicarea apari!iei simptomatologiei de sevra% la benzodiazepine #i, de asemenea, d posibilitatea
rea%ustrii temporare a dozelor $n cazul reapari!iei acuzelor de panic.
;ai multe clase de medicamente s,au dovedit eficace $n studii clinice $n terapia /- antidepresive triciclice,
in(ibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (:SES), benzodiazepinele, in(ibitorii monoaminoxidazei.
1?
Ant&'epre#&*ele tr&c&cl&ce
rimul studiu $n care s,a demonstrat eficacitatea imipraminei $n terapia / a fost realizat de Rlein #i a fost
publicat $n 15?0. &ceast constatare a fost confirmat de alte 1= studii controlate. Sin'nd cont de ec(ivalen!a
dintre antidepresivele triciclice, e foarte probabil, de#i sunt pu!ine studii controlate, c #i alte triciclice $n
afara imipraminei, au eficacitate similar. An ma%oritatea studiilor, doza medie de antidepresiv triciclic a fost
aproximativ de 1=6 mgGzi, iar doza maxim de 266 mg pe zi.
In2&6&tor& #elect&*& & recpt/r&& #eroton&ne& @ISRSA
entru to!i :SES disponibili $n prezent exist studii randomizate controlate care demonstreaz eficacitatea
acestei clase comparativ cu placebo. acien!ii cu / crora li se prescrie un :SES, pot prezenta $n timpul
primelor dou sptm'ni de tratament o cre#tere a anxiet!ii, motiv pentru care se recomand ini!ierea
terapiei cu doze mici- =,16 mg pentru fluoxetin, 1= mg pentru sertralin, 16 mg pentru paroxetin si =6 mg
pentru fluvoxamin. An general este acceptat faptul c efectul terapiei cu un :SES nu apare dec't dup
aproximativ 0 sptm'ni, fiind necesare H,11 sptm'ni pentru instalarea deplin a efectului.
Alte #!6#tn0e nt&'epre#&*e c! e"&cc&tte rec!no#c!t/( %&rtzp&n- re6o9et&n)
Benzo'&zep&nele
&lprazolamul a fost primul tratament aprobat de ctre F*& pentru terapia / #i, de#i eficient rapid $n
ameliorarea simptomelor, este dificil de $ntrerupt la ma%oritarea pacien!ilor. *oza recomandat pentru
alprazolam $n terapia / este de =,? mgGzi. &u fost publicate studii care sugereaz c #i alte benzodiazepine
(mai ales diazepam, clonazepam #i lorazepam), administrate $n doze ec(ivalente, pot fi la fel de eficiente ca
alprazolamul $n terapia /.
*atorit riscului de dependen! si toleran! pe care $l implica terapia cu benzodiazepine, $n prezent
benzodiazepinele sunt recomandate doar ca terapie pe termen scurt.
*e asemenea s,au dovedit utile venlafaxina ($n doz medie de 1=6 mgGzi), nefazodona (266,=66 mgGzi),
mirtazapina, gabapentina #i pregabalina. An cazurile rezistente la :SES sau la terapia de augmentare #i,au
dovedit utilitatea #i :;&J.
P#&2oterp&
An cazul tuturor pacien!ilor trebuie $ncura%at participarea la #edin!e de psi(oterapie cognitiv,
comportamental, care este recunoscut ca fiind cea mai eficient te(nic psi(oterapeutic pentru pacien!ii
cu / cu sau fr agorafobie, put'nd fi utilizat #i $n combina!ie cu farmacoterapia
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALINAT @TAGA
Dte ep&'e%&olo3&ce
/&4 este una dintre cele mai frecvente tulburri anxioase, at't $n studiile efectuate $n comunitate, c't #i $n
medicina primar, fiind frecvent la toate grupele de v'rst. Studiile epidemiologice realizate $n comunitate
au descris rate de prevalen! cuprinse $ntre 1,1 @ #i 1,H@, precum #i rate de prevalen! pe parcursul vie!ii
1"
cuprinse $ntre 0 @ #i " @. revalen!a /&4 $n cadrul asisten!ei medicale primare este $n %ur de H@. .n numr
considerabil mai mare de persoane prezint o form subclinic a tulburrii.
/&4 este mai frecvent la-
femei>
persoane peste 10 de ani>
persoane divor!ate sau vduve>
persoane cu un statut socioeconomic sczut
v'rstnici.
&proximativ 11@ dintre pacien!ii din clinicile specializate $n tratamentul tulburrilor anxioase prezint acest
diagnostic. /&4 are o prevalen! de patru ori mai mare comparativ cu tulburarea de panic, de trei ori mai mare
comparativ cu fobia simpl, de trei ori mai mare comparativ cu sc(izofrenia sau tulburarea afectiv bipolar.
Trt%ent
An prezent dispunem de posibilit!i variate de tratament al /&4, at't psi(ofarmacologie, c't #i
psi(oterapeutice. 7u toate acestea, de#i pacien!ii cu /&4 sunt utilizatori frecven!i ai serviciilor medicale,
doar aproximativ 1=@ dintre persoanele ce sufer de aceast tulburare sunt efectiv tratate.
Trt%ent p#&2o"r%colo3&c
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (I!"
An prezent, datele din literatura de specialitate privind eficacitatea :SES sunt $n cre#tere. ;a%oritatea studiilor
s,au concentrat asupra paroxetinei (16 8 =6 mgGzi), care $n prezent este aprobat de ctre F*& pentru
tratamentul /&4. S,au publicat rezultate pozitive #i pentru fluvoxamin, sertralin (=6 8 1=6 mgGzi) #i
escitalopram (16 8 16 mgGzi). 'n $n prezent 2 studii randomizate placebo controlate au demonstrat
eficacitatea escitalopramului $n terapia /&4, motiv pentru care escitalopramul este aprobat de ctre F*&
pentru terapia /&4.
S,a sugerat c eficacitatea :SES $n tratamentul /&4 s,ar datora, ca #i $n cazul depresiei sau altor tulburri
anxioase, normalizrii activit!ii disfunc!ionale $n anumite circuite neuroanatomice implicate $n
fiziopatologia /&4.
Venlafaxina
;ai multe studii comparativ cu placebo au demonstrat eficacitatea venlafaxinei (forma cu eliberare
prelungit) $n reducerea simptomelor somatice #i psi(ice specifice /&4, at't $n tratament acut c't #i pe
termen lung, venlafaxina fiind aprobat de ctre F*& pentru tratamentul /&4. entru controlul
simptomatologiei sunt necesare doze de p'n la 1=6 mgGzi.
&ntidepresivele indicate $n tratamentul /&4 au $n comun ameliorarea simptomelor $n aproximativ 1 8 0
sptm'ni #i, spre deosebire de benzodiazepine, amelioreaz $n principal simptomele psi(ice ale anxiet!ii.
*eoarece pacien!ii anxio#i sunt $n mod particular mai sensibili la efectele activatoare ale unor antidepresive,
este $n general indicat ca tratamentul s fie $nceput cu %umtate din doza indicat pentru tratamentul
1H
depresiei, cu cre#terea treptat a dozei $n 1 , 1 sptm'ni. *oza optim de antidepresiv pentru tratamentul
/&4 este similar celei folosite $n tratamentul depresiei.
Duloxetina
&ntidepresiv cu ac!iune dual (activator noradrenergic #i serotoninergic) are eficacitate $n tratamentul /&4
$n doze de ?6,116 mgGzi, asigur'nd ameliorarea rapid a simptomelor $nc din prima sptm'n #i
determin'nd o profilaxie eficient (eficacitate T=6@) a recuren!elor la un tratament de men!inere pe o durat
de minim ? luni. Eficacitatea duloxetinei este mai mare $n prezen!a fibromialgiei sau $n /&4 ce asociaz
dureri de tip poliradiculonevritic.
#uspirona
Studiile ini!iale privind eficacitatea buspironei $n tratamentul /&4 au sugerat c buspirona ar fi o alternativ
la benzodiazepine $n tratamentul anxiet!ii, av'nd o oarecare specificitate pentru simptomele psi(ice ale
tulburrii. /otu#i, studii mai recente pun sub semnul $ntrebrii eficacitatea acesteia $n tratamentul /&4. .nii
autori consider c pacien!ii trata!i cu buspiron $ntrerup mai des tratamentul dec't pacien!ii trata!i cu
benzodiazepine.
Efectul buspironei apare $n aproximativ 1 8 2 sptm'ni. *ozele zilnice utile sunt cuprinse $ntre 26 mg #i ?6
mg, de#i uneori s,au folosit c(iar doze de 56 mg. La doze sub 26 mg, buspirona nu este superioar fa! de
placebo. Efectul este mai slab la pacie!ii trata!i anterior cu benzodiazepine.
#en$odia$epinele
J lung perioad de timp, /&4 a fost tratat cu benzodiazepine. ;ai multe studii dublu,orb comparativ cu
placebo au demonstrat eficacitatea anumitor benzodiazepine (diazepam, clorazepat, alprazolam, lorazepam)
$n tratamentul acut (2 , ? luni) al /&4, dar eficacitatea pe termen lung (? luni , 1 an) este mai pu!in robust.
Efectul anxiolitic primar al benzodiazepinelor se adreseaz $n principal simptomelor somatice ale /&4,
las'nd simptomele cognitive, ca de exemplu $ngri%orarea, $n parte nerezolvate. *e asemenea,
benzodiazepinele nu reduc simptomele depresive, deseori prezente concomitent la aceste persoane.
rincipalele avanta%e ale utilizrii benzodiazepinelor $n terapia /&4 sunt- efectul rapid, siguran!a $n caz de
supradoza% #i $mbunt!irea rapid a calit!ii somnului.
An general, diferitele benzodiazepine au eficacitate similar $n tratamentul /&4. &proximativ 2=@ dintre
pacien!i ob!in un beneficiu marcat, iar 06@ ob!in o ameliorare moderat. Espunsul apare rapid, de obicei $n
prima sptm'n. *oze zilnice ec(ivalente cu 1=,1= mg de diazepam produc un efect terapeutic adecvat
(vezi /abelul :M).
acien!ii trata!i cu benzodiazepine au o rat de recuren! a simptomelor de dou ori mai mare dec't pacien!ii
trata!i cu medica!ie nonbenzodiazepinic. *e#i benzodiazepinele au un debut mai rapid al ac!iunii, dup 2,?
sptm'ni de tratament eficacitatea acestora este similar cu cea a antidepresivelor sau a buspironei.
*atorit riscului de dependen! fizic, al anxiet!ii de rebound la $ntreruperea tratamentului #i a efectelor
adverse, benzodiazepinele sunt considerate $n prezent ca tratament de a doua alegere sau ca agen!i ad%uvan!i
pe termen scurt $n tratamentul cu al!i compu#i.
15
T6el IX) Dozele z&ln&ce le 6enzo'&zep&nelor reco%n'te $n trt%ent!l TAG
@'!p/ Roer&3 C( D&3no#&# n' %n3e%ent o" 3enerl&ze' n9&etB '&#or'er)
% A& 'har& Assoc EH@OA(;::?;<:- :HHHA)
Benzo'&zep&n/ Doz z&ln&c/ reco%n't/ @%3A
&lprazolam 6,"= 8 16
7lordiazepoxid = 8 166
7lorazepat 1= 8 ?6
*iazepam 0 8 06
<alazepam ?6 8 1?6
Lorazepam 1 8 16
Jxazepam 26 8 116
razepam 16 , ?6
Alte trt%ente
ot fi utilizate #i beta blocante cu eficacitate superioar benzodiazepinelor la pacien!ii anxio#i cu simptome
de tip cardio vascular, fiind de preferat atenololul deoarece are efect bron(oconstrictor mai redus. Se
administreaz pe perioade scurte de timp, $n asociare cu benzodiazepinele.
Eficacitate limitat are #i riluzolul, un compus antiglutamatergic (;at(eQ #i colab., 166=), tiagabina #i
pregabalina (o(l #i colab., 166=> EicBels #i colab., 166=).
An cazul pacien!ilor refractari la tratamentul cu :SES, tratamentul poate fi augmentat cu olanzapin (ollacB #i
colab., 166=), ziprazidon (Sn+dermam #i colab., 166=) sau risperidon (CroQman 8 ;intzer #i colab., 166=).
G2&' 'e trt%ent p#&2o"r%colo3&c
&ntidepresivele (:SES #i venlafaxina), sunt considerate $n prezent terapia de prim inten!ie $n
tratamentul /&4 datorit eficacit!ii dovedite, posibilit!ii tratamentului concomitent al depresiei
deseori comorbide, lipsei poten!ialului de dependen! #i profilului favorabil al efectelor adverse.
Cuspirona este indicat pacien!ilor cu istoric de dependen! de substan!e, care nu au prezentat
rspuns sau nu au tolerat tratamentul cu antidepresive.
Folosirea benzodiazepinelor ar trebui limitat la administrarea pe termen scurt, datorit poten!ialului
de dezvoltare a dependen!ei.
An cazul lipsei de rspuns la un anumit tratament administrat $n doz corespunztoare #i pe o durat
suficient de timp, o abordare ra!ional ar fi sc(imbarea tratamentului cu un medicament din alt
clas. *ac nici $n acest caz nu se ob!ine un rspuns adecvat, ar putea fi indicat o combina!ie a dou
medicamente din clase diferite.
An prezent nu exist suficiente date privind durata tratamentului /&4 dup ob!inerea unui rspuns
favorabil. Eatele de recdere sunt semnificative dac medica!ia este $ntrerupt $n primele luni dup
ob!inerea unui rspuns #i $nc nu se #tie $n ce moment riscul de recdere este suficient de sczut
pentru a $ncerca $ntreruperea medica!iei. *eoarece /&4 tinde s fie cronic #i deseori se complic
cu apari!ia depresiei, medicul psi(iatru trebuie s fie precaut c'nd recomand $ntreruperea
tratamentului. .nii autori au sugerat c pacien!ii ar trebui trata!i cu cea mai mic doz eficient #i
16
reevalua!i pentru $ntreruperea medica!iei la intervale de ? luni. An prezent se consider c tratamentul
trebuie continuat timp de 1,1 ani dup remisiunea simptomelor.
P#&2oterp&e
7ea mai intens studiat modalitate de psi(oterapie pentru /&4 este psi(oterapia cognitiv,comportamental
care se adreseaz intoleran!ei incertitudinii #i a pericolului asociat cu $ngri%orrile percepute ca incontrolabile
de ace#ti pacien!i. si(oterapia cognitiv,comportamental #i,a demonstrat eficacitatea $n controlul
simptomelor at't pe termen scurt, c't #i pe termen lung #i este asociat cu o rat sczut de recderi.
FOBIILE SPECIFICE
Fobia, simptomul central al tulburrii fobice, este definit ca frica persistent #i ira!ional fa! de stimuli
specifici. Expunerea la ace#ti stimuli declan#eaz un rspuns anxios intens (suger'nd atacul de panic) #i
dezvoltarea conduitei de evitare.
Dte ep&'e%&olo3&ce
Fobiile specifice ca fenomene izolate sunt destul de frecvente $n popula!ia general (11,1= @ $n studiul E7&,
1551> 11,2 @ $n studiul 97S, 155?) #i la multe din cazuri sunt prezente $nc din perioada copilriei sau
adolescen!ei. Fobiile sunt de dou ori mai frecvente la femei comparativ cu brba!ii. *intre fobiile specifice
cele mai frecvente sunt fobiile de animale.
Trt%ent
*e#i terapia comportamental este principala metod de tratament pentru fobiile specifice care afecteaz
calitatea vie!ii #i interfereaz cu func!ionarea zilnic, exist studii care au demonstrat #i eficacitatea :SES $n
terapia fobiilor. Studiile recente demonstreaz eficacitatea combinrii tratamentelor psi(ofarmacologice
($ndeosebi cu *,c+closerin $n doz de =6 mgGzi) cu cele psi(oterapeutice

TULBURAREA OBSESI5?COMPULSI5 @TOC)
/ulburarea obsesiv compulsiv (/J7) este o tulburare anxioas, caracterizat prin apari!ia ideilor obsesive #i
a comportamentelor compulsive, #i care afecteaz semnificativ calitatea vie!ii pacientului. Este o tulburare cu
evolu!ie cronic, cu perioade de ameliorare ce alterneaz cu perioade de reacutizare a simptomatologiei.
/J7 este probabil tulburarea psi(ic pentru care s,au fcut cele mai multe progese $n ultimii 16 de ani
privind tratamentul psi(ofarmacologic #i psi(oterapeutic.
Dte ep&'e%&olo3&ce
revalen!a la nivel mondial este de aproximativ 1 , 2 @ (Eobinson #i colab., 1550> Ieissman #i colab.,
1550), media fiind de 1,= @ (Eegier #i colab., 155H). 9u exist diferen!e privind reparti!ia pe sexe, spre
deosebire de alte tulburri anxioase, care sunt mai frecvente la femei.
11
Este considerat a patra tulburare psi(ic $n ordinea frecven!ei, dup depresie, fobie social #i toxicomanii.
/otu#i, aproximativ dou treimi dintre pacien!i nu sunt diagnostica!i datorit neprezentrii la medic din cauza
ru#inii sau reticen!ei, iar cei care se prezint la medic sunt de multe ori diagnostica!i sau trata!i gre#it.
/J7 are importante consecin!e socio,profesionale #i economice, at't pentru pacient #i familia acestuia, c't #i
pentru societate, determin'nd scderea calit!ii vie!ii. &stfel, <ollander (155?) a studiat "61 pacien!i cu /J7
#i a demonstrat c pacien!ii au o calitate a vie!ii sczut, mai ales $n ceea ce prive#te stima de sine, realizrile
academice #i profesionale precum #i a capacit!ii de munc.
&proximativ 12@ dintre pacien!ii studia!i au prezentat tentative de suicid secundare /J7. &ceela#i autor a
demonstrat c sub tratament se $mbunt!e#te at't calitatea vie!ii, c't #i capacitatea de munc. 7osturile directe
pentru /J7 $n S.& $n anul 1556 au fost de 1,1 miliarde 3, iar costurile indirecte (scderea productivit!ii) de
?,1 miliarde 3. &ceste cifre reprezint ?@ din sumele corespunztoare asisten!ei psi(iatrice.
Trt%ent
/J7 este probabil tulburarea anxioas cea mai dificil de tratat, av'nd totodat cea mai mare rat de
rezisten! la tratament. /ratamentul modern al /J7 const din farmacoterapie combinat cu terapie cognitiv,
comportamental.
Scopul tratamentului este de a diminua simptomele #i de a ameliora func!ionarea $n societate a pacien!ilor,
astfel $nc't pacientul s aib o via! normal. J propor!ie modest a pacien!ilor vor ob!ine o eliberare
complet de simptome.
Anainte de prescrierea tratamentului medicamentos trebuie !inut seama de urma!i urmtorii pa#i-
evaluarea gradului de con#tientizare a faptului c obsesiile #i compulsiunile sunt excesive #i
ne%ustificate
evaluarea condi!iilor comorbide- tulburri afective, alte tulburri anxioase, abuz de substan!e,
tulburri de personalitate
identificarea #i explorarea simptomelor pacientului
msurarea severit!ii la $nceputul tratamentului cu a%utorul scalei Uale,CroQn
educa!ia pacien!ilor #i a familiei privind /J7 #i tratamentul acesteia
Trt%ent p#&2o"r%colo3&c
*intre toate clasele de medicamente folosite $n psi(iatrie, in(ibitorii recaptrii serotoninei sunt de departe cei
mai eficien!i $n tratamentul /J7, fiind terapia de prim linie $n tratamentul acestei tulburri. *in acest grup
de medicamente fac parte clomipramina , antidepresiv triciclic (&/7) , #i in(ibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei (:SES) , fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram #i escitalopram. Eficacitatea
tuturor acestor compu#i a fost demonstrat $n studii multicentrice, de tip dublu,orb, comparativ cu placebo
(;ontgomer+ #i colab., 1552> /ollefson #i colab., 1550> <ollander #i colab., 1662> 4reist #i colab., 155=>
9inan #i colab., 166?). /otodat s,a demonstrat c nu exist diferen!e $ntre clomipramin #i :SES #i $ntre
diferi!i :SES $n privin!a eficacit!ii $n tratamentul /J7. *e#i rspunsul la tratament nu implic neaprat
remisia simptomelor, se poate ob!ine o substan!ial $mbunt!ire a calit!ii vie!ii pacientului. *intre pacien!ii
trata!i cu :SES, 06 , ?6@ vor avea o rspuns bun #i foarte bun.
11
Efectul terapeutic al :SES prezint un interes particular deoarece, dintr,o perspectiv terapeutic, /J7 pare
s fie o tulburare unic. *in numeroasele studii efectuate privind tratamentul /J7 rezult clar faptul c doar
antidepresivele cu o ac!iune specific pe sistemul serotoninergic au eficacitate demonstrat. Eficacitatea
:SES $n tratamentul /J7 confirm prerea c /J7 ar putea fi o afec!iune serotonin specific. Spre deosebire
de alte tulburri psi(ice, rata rspunsului la placebo este $n mod caracteristic mic.
Sin'nd cont de faptul c $n prezent nu exist studii comparative $ntre :SES privind eficacitatea $n tratamentul
/J7, alegerea unui anumit :SES se bazeaz pe profilul efectelor adverse, poten!ialul interac!iunilor cu alte
medicamente, propriet!ile farmacoBinetice, precum #i pe experien!a personal a fiecrui medic. An cea mai
mare parte a cazurilor folosirea unor doze mai mari dec't cele necesare pentru tratamentul depresiei are o
probabilitate mai mare de a produce un efect terapeutic mai bun. *ac se $ncepe cu o doz mai mic pacien!ii
trebuie reevalua!i #i doza crescut dac rspunsul nu e satisfctor. Folosind doze mai mari, ne putem a#tepta
la mai multe efecte adverse. roblema efectelor adverse este extrem de important deoarece influen!eaz
negativ complian!a la tratament, deci #i eficacitatea tratamentului. .tilitatea clomipraminei este limitat de
efectele adverse caracteristice antidepresivelor triciclice.
T6el X) Fr%coterp& TOC c! &n2&6&tor& & recpt/r&& #eroton&ne&
@'!p/ Prct&ce G!&'e "or t2e Tret%ent o" Pt&ent# F&t2 O6#e##&*e?Co%p!l#&*e D&#or'er-
A%er&cn P#Bc2&tr&c P!6l&#2&n3- <==;A
DCI
Doz 'e
#trt @%3Pz&A
Doz 0&nt/ !z!l/
@%3Pz&A
Doz !z!l/
%9&%/ @%3Pz&A
7italopram 16 06,?6 H6
Escitalopram 16 16 06
Fluoxetin 16 06,?6 H6
Fluvoxamin =6 166 266
aroxetin 16 06,?6 H6
Sertralin =6 166 166
7lomipramin 1= 166,1=6 1=6
7oncluzia studiilor efectuate pe termen lung este c eficacitatea :SES se men!ine, iar $ntreruperea
tratamentului produce recderi. *in aceast cauz tratamentul trebuie urmat pe perioade lungi de timp. S,a
dovedit clar c eficacitatea antiobsesiv a clomipraminei #i a :SES este independent de activitatea
antidepresiv a acestora. An aceast privin!, /J7 se aseamn altor tulburri non,afective, precum
tulburarea de panic, bulimia, enurezisul, migrena, durerea neuropat cronic, $n care antidepresivele
triciclice sunt eficace $n absen!a depresiei.
J propor!ie semnificativ de pacien!i cu /J7 prezint #i simptome depresive marcate. *in punct de vedere
terapeutic este important de subliniat c simptomele depresive asociate cu /J7 prezint aceea#i
particularitate, adic nu rspund la antidepresive care nu au o activitate puternic asupra sistemului
serotoninergic. Se consider c simptomatologia depresiv, la persoanele la care aceasta apare, este o parte
component a /J7 #i nu o tulburare secundar.
7ei mai importan!i predictori ai unui rspuns nefavorabil sunt debutul precoce #i prezen!a unei tulburri de
personalitate de tip borderline, sc(izotipal sau evitant. /otodat s,a constatat c severitatea, durata tulburrii,
sexul, v'rsta #i tipul de simptome nu au o valoare predictiv.
12
Clo%&pr%&n a fost primul tratament eficient $n tratamentul /J7. Efectul su benefic a fost observat $n
anii ?6, dar eficacitatea sa a fost clar demonstrat $n studii comparativ cu placebo $n anii H6. Eezultatele
pozitive ob!inute pentru clomipramin sunt $n contrast cu rezultatele ob!inute pentru alte antidepresive
triciclice care au fost testate pentru un posibil efect pozitiv, fr succes. *oza utilizat pentru clomipramin
este de 166 8 1=6 mgGzi, doz care asigur un rspuns evident $n 0,? sptm'ni. *oza ini!ial (de 1= mgGzi
administrat vesperal) va fi crescut gradual cu 1= mg la fiecare 0 zile sau cu =6 mg sptm'nal p'n la
atingrea dozei maxime. *ac pacien!ii nu pot tolera efectele adverse (uscciunea gurii, sedarea, tremorul,
grea!a #i tulburrile de e%aculare), doza administrat va fi de 1=6 8 166 mgGzi (7lomipramine 7ollaborative
Stud+ 4roup, 1551). entru cazurile nonresponsive sau cu efecte adverse multiple, se poate recurge la
perfuzii i.v. cu clomipramin $n doz ec(ivalent cu instalarea efectului antiobsesional $n 0,= zile (*er Coer,
Iestenberg, 155").
Studii recente (*en+s #i colab., 1660> 4rossman #i <ollander, 155?) recomand utilizarea *enl"9&ne&
(in(ibitor selectiv al recaptrii serotoninei #i noradrenalinei), $n doz de 2",= 8 11= mgGzi, doza maxim
admis fiind de 2"= mgGzi (;arc( #i colab., 155"). entru formele ce asociaz rezisten! terapeutic, unele
rezultate favorabile au fost semnalate prin utilizarea nt&p#&2ot&celor t&p&ce (risperidon 6.=,1mg,
olanzapin 8 =,1=mg #i Kuetiapin 8 1=6,"=6mg).
Eezisten!a terapeutic extrem recomand reevaluarea diagnosticului #i investiga!ii neuroimagistice $n
vederea depistrii componentei organice cerebrale (tumori sau forme particulare de epilepsie).
G2&' 'e trt%ent
/ratamentul de prim alegere este reprezentat de un :SES. rincipii de tratament-
$n tratamentul /.J.7 dozele eficiente sunt $n general mai mari dec't cele folosite pentru tratamentul
depresiei>
mul!i pacien!i observ un beneficiu clar dup aproximativ #ase sptm'ni de tratament> lipsa de
eficacitate $n aceast perioad nu trebuie privit ca un semn descura%ator>
e nevoie de c'teva luni, o %umtate de an, c(iar mai mult pentru a se atinge rspunsul maxim>
pacien!ii care nu rspund la doze mici de :SES, pot rspunde la doze mai mari>
tratamentul cu un :SES trebuie urmat cel pu!in 16,11 sptm'ni, incluz'nd cel pu!in ? sptm'ni la
doza maxim tolerat, $nainte de a fi $nlocuit cu un alt :SES $n caz de ineficacitate a primului>
pacien!ii care nu au mai urmat un tratament cu :SES au o probabilitate mai mare de rspuns la
tratament dec't pacien!ii care au mai urmat un tratament cu :SES, fr s ob!in o ameliorare
semnificativ a simptomatologiei>
:SES sunt mai bine tolera!i dec't clomipramina>
deoarece nu putem prevedea care dintre :SES va fi eficace la un anumit pacient, deseori e necesar
tatonarea pentru medicamentul potrivit.
1. *ac un pacient tratat cu un :SES nu tolereaz doza considerat adecvat sau nu se ob!ine un rspuns
clinic la administrarea unei doze aflate la limita superioar a intervalului terapeutic al dozelor este
10
recomandat sc(imbarea tratamentului cu un alt :SES, deoarece exist date care arat c pacien!ii care nu
rspund la un anumit :SES, deseori rspund la un alt :SES. /otodat, trebuie considerat #i administrarea
clomipraminei dup $ncercarea fr rezultat a unuia sau a mai multor :SES. 7a #i $n cazul :SES, pentru a se
stabili eficacitatea, este necesar administrarea unor doze crescute, dac sunt tolerate, timp de 16,11
sptm'ni.
1. An cazurile $n care se ob!ine doar un rspuns par!ial la al doilea :SES sau nu se ob!ine un rspuns la cel de,
al treilea :SES este util $ncercarea augmentrii efectului terapeutic prin combinarea :SES cu alte
medicamente.
2. *e#i s,au $ncercat #i al!i compu#i $n acest scop , buspirona (16 8 ?6 mgGzi), litiul (266 8 ?66 mgGzo),
gabapentina (266 8 1066 mgGzi), inozitolul (1? 8 1H mgGzi, L,triptofanul (0 8 ? gGzi), fenfluramina (16 8 ?6
mgGzi), topiramatul (1=6 mgGzi) , doar risperidona $n doze mici (1,1 mg de 1 oriGzi) #i pindololul (1,= mg de
2 oriGzi) #i,au dovedit eficace $n studii comparative dublu orb ()eniBe #i Eauc(, 1550> Eassmusen, Eisen #i
ato, 1552> iccinelli #i colab., 155=> Saxena #i colab., 155?).
0. 7lonazepamul, care are #i o ac!iune serotoninergic, s,a dovedit a fi eficace ca monoterapie $ntr,un studiu
dublu orb. /otodat, s,au prezentat cazuri $n care augmentarea cu clonazepam a fost benefic $n cazuri
refractare la tratament. *in aceast cauz, clonazepamul poate fi o op!iune util care poate fi luat $n
considerare $n anumite cazuri $n care este necesar augmentarea.
=. Exist date care confirm faptul c efectele benefice ale tratamentului cu clomipramin #i cu :SES se
men!in pe toat durata tratamentului. acien!ii trebuie $ncura%a!i s continue tratamentul cu accea#i doz cu
care s,a ob!inut rspunsul clinic pe perioade de cel pu!in 1 an dup ce se ob!ine acest rspuns. Antreruperea
tratamentului trebuie realizat prin scderea gradat foarte lent a dozelor (de exemplu, scderea dozelor cu
16,26@ la fiecare ?,H sptm'ni).
P#&2oterp&
entru o perioad lung de timp s,a considerat c psi(analiza ar fi eficace $n tratamentul /J7. /otu#i, $n
prezent nu exist suficiente date care s sus!in utilitatea acestei te(nici de psi(oterapie. si(oterapia
cognitiv comportamental este cel mai frecvent utilizat tratament psi(ologic pentru /J7.
FOBIA SOCIALA ? FS
Dte ep&'e%&olo3&ce
FS este cea mai frecvent dintre tulburarile anxioase, fiind a treia tulburare psi(ic ca frecven! $n S.& cu o
prevalen! de,a lungul vie!ii $ntre 16 , 1? @, iar la un moment dat de 2@. *e interes particular este
descoperirea c FS este mai frecvent la femei. *e#i femeile au o probabilitate de dou ori mai mare de a
suferi de FS, brba!ii au o probabilitate mai mare de a solicita tratament. FS sau sindroamele similare se
$nt'lnesc $n toate culturile studiate. /otu#i, exprimarea fobiilor, recunoa#terea #i diagnosticarea acestora
variaz $ntre diferitele societ!i. Studiile epidemiologice sugereaz c FS are o inciden! mai mare $n
culturile occidentale dec't $n cele orientale. acien!ii se prezint de obicei pentru tratament dup o perioad
cuprins $ntre H #i 16 de ani de la apari!ia simptomelor.
1=
Trt%ent
roblema ini!ial $n tratamentul FS este identificarea tulburrii. ;ul!i pacien!i afecta!i de FS nu realizeaz c
au o afec!iune care este tratabil. &ce#tia consider simptomele lor ca o timiditate extrem sau ca o trstur
neplcut a personalit!ii lor, de aceea trebuie convin#i c un tratament pe termen lung poate fi util.
For% pr0&l/ prezint un rspuns nesatisfctor la tratamentul medicamentos, tratamentul cel mai indicat
fiind psi(oterapia comportamental prin expunere in vivo. Fobiile sociale specifice, cum ar fi frica de a vorbi
$n public, rspund destul de bine la administrarea de V blocante, de#i cele mai multe date provin din cazuri
izolate. &cestea trebuie adminstrate cu c'teva ore $naintea presta!iei. Se utilizeaz propanololul $n doz de 16
mg #i atenololul $n doz de =6 mg.
For% 3enerl&zt/ a fost privit mult timp ca fiind tulburare de personalitate. Farmacoterapia a fost
introdus $ncep'nd cu anii H6.
T6el!l XI Trt%ent!l p#&2o"r%colo3&c l FS
@'!p/ Bn'eloF B- Ste&n D( P2r%cot2erpB o" Soc&l An9&etB D&#or'er $n Bn'eloF B-
Ste&n D( Soc&l An9&etB D&#or'er- Mrcel DeIIer- <==GA
*enumirea comun interna!ional *oza recomandat (mgGzi)
Fluvoxamin 166,266
aroxetin 16,=6
Sertralin =6,1=6
Escitalopram 16,16
Denlafaxin "=,11=
;oclobemid 266,?66
:n(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (:SES) au fost cei mai intens studia!i pentru FS. aroxetina,
fluvoxamina, sertralina #i escitalopramul #i,au demonstrat eficacitatea $n studii dublu8orb placebo,
controlate.
*intre :SES, paroxetina, este primul :SES aprobat pentru tratamentul fobiei sociale de ctre F*&, $n doze de
16,?6 mg Gzi, urmat de sertralin. =6,166mgGzi
*atorit eficacit!ii #i siguran!ei, :SES sunt considera!i ca tratament de prim linie pentru FS.
:n(ibitorii monoaminoxidazei (:;&J) au fost primele medicamente cu o eficacitate dovedit $n tratamentul
FS. Eestric!iile dietetice #i numeroasele efecte adverse suprtoare reprezint un dezavanta% semnificativ fa!
de :SES, care sunt mult mai bine tolera!i. /otu#i, :;&J pot fi folosi!i $n caz de rezisten! la celelalte
modalit!i mai sigure de tratament. ;oclobemidul, un in(ibitor reversibil al monoaminoxidazei &, s,a
dovedit eficace $n tratamentul FS $n ma%oritatea studiilor.
D&ntre 6enzo'&zep&ne- clonzep%!l este singurul care are o eficacitate demonstrat $ntr,un studiu dublu,
orb. 7lonazepamul are #i avanta%ul administrrii de dou ori pe zi #i un poten!ial mai mic fa! de alte
benzodiazepine de a fi folosit abuziv.
5enl"9&n, un in(ibitor selectiv al recaptrii serotoninei #i noradrenalinei, este aprobat de ctre F*&
pentru tratamentul FS.
&u mai fost testate, ob!in'ndu,se rezultate $ncura%atoare- %&rtzp&n- pre36l&n!l @O== %3Pz&A-
top&r%t!l- 6!#p&ron @E= %3Pz&A- 6!prop&on!l- 36pent&n!l- c&tlopr%!l- olnzp&n- *lprot!l .&
1?
D?cBclo#er&n (antagonist al receptorilor 9;*& ai glutamatului> #i,a dovedit eficacitatea prin asociere cu
terapia comportamental prin expunere gradat).
;a%oritatea studiilor efectuate privind eficacitatea farmacoterapiei $n tratamentul FS au fost de scurt durat.
/otu#i, FS este o afec!iune cronic. S,a demonstrat c pacien!ii care $ntrerup tratamentul cu paroxetin sau
fenelzin au un risc de recdere semnificativ crescut comparativ cu cei care au continuat tratamentul pe
perioade mai lungi.
;a%oritatea pacien!ilor care rspund la tratament ob!in o reducere a anxiet!ii #i a comportamentului de
evitare, ceea ce duce la o $mbunt!ire a func!ionrii sociale #i ocupa!ionale. /otu#i, ma%oritatea pacien!ilor
nu ob!in o dispari!ie complet #i permanent a simptomelor.
G2&' 'e trt%ent p#&2o"r%colo3&c
1. /ratamentul de prim inten!ie este cu un :SES. /ratamentul trebuie $nceput cu dozele folosite $n
tratamentul depresiei 8 de exemplu paroxetin 16,06 mgGzi, sertralin =6,166 mgGzi. An cazul FS, ca #i $n
cazul /J7, exist o perioad de laten! $n apari!ia rspunsului la tratament #i de obicei sunt necesare doze
mai mari dec't cele folosite pentru tratamentul depresiei. Se constat controlul tulburrii dup ? p'n la H
sptm'ni de tratament. entru a se stabili eficacitatea unui :SES este necesar administrarea pe o perioad
de 16,11 sptm'ni.
1. 9u exist suficiente date care s g(ideze alegerea tratamentului $n cazul $n care nu se ob!ine un rspuns
satisfctor dup tratamentul cu primul :SES. Se poate $ncerca un alt :SES. *ac nici $n acest caz nu se
ob!ine un rspuns, o alt op!iune este folosirea clonazepamului, a gabapentinului sau a venlafaxinei. *oar $n
cazul ineficien!ei #i a acestui din urm tratament se poate $ncerca un :;&J (ex. fenelzina).
2. *up ce s,a ob!inut o ameliorare semnificativ a simptomelor este recomandat continuarea tratamentului
pentru cel pu!in 1 an. Antreruperea tratamentul se realizeaz prin scderea gradat foarte lent a dozelor pe
perioada mai multor luni (de exemplu, scderea dozelor cu 16,26@ la fiecare ?,H sptm'ni). e parcursul
acestei perioade, medicul trebuind s fie atent la apari!ia simptomelor unei posibile recderi.
si(oterapiile sunt eficace $n tratamentul FS, cele mai sigure fiind terapiile cognitiv,comportamentale #i cele
de grup. Ele sunt orientate s $ntreasc #i s afirme sinele pacientului, s,i antreneze diferite aptitudini
sociale, s produc o restructurare cognitiv #i s gseasc te(nici adecvate de expunere $n diferite situa!ii
sociale. An dou metaanalize recente eficacitatea farmacoterapiei #i a psi(oterapiei ar fi similare, cu o
superioritate u#oar pe termen scurt pentru farmacoterapie.
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC @TSPTA
Dte ep&'e%&olo3&ce
/S/ reprezint o problem de importan! interna!ional. Studiile epidemiologice au demonstrat faptul c
/S/ a devenit o problem extrem de important pentru societate datorit cre#terii numrului agresiunilor
sexuale #i nonsexuale, a dezastrelor naturale (de exemplu inunda!ii), a accidentelor (accidente la locul de
munc, accidente rutiere) #i a rzboaielor. Estimrile privind prevalen!a acestei tulburri variaz $ntre diferite
1"
studii, dar #i $n func!ie de regiunea geografic. /S/ este relativ frecvent $ntre tulburrile anxioase, cu
prevalen! pe via! de H,11 @.
*e#i o propor!ie mare din popula!ie este expus la evenimente stresante ($n unele studii p'n la 56 @ din popula!ie
8 Creslau #i colab., 155H), totu#i /S/ apare doar la 16,16@ dintre persoanele expuse unui eveniment traumatic.
&proximativ 26@ dintre veteranii rzboiului din Dietnam au dezvoltat o /S/ dup rzboi.
Studiile epidemiologice au demonstrat c /S/ este de dou ori mai frecvent la femei (11.2 @) comparativ
la brba!i (? @), exist'nd de asemenea diferen!e $ntre femei #i brba!i $n ceea ce prive#te tipul traumei,
simptomatologia afec!iunii #i tulburrile psi(ice prezente comorbid.
Trt%ent
J component important a tratamentului const $n asigurarea psi(oeduca!iei, care trebuie s a%ute pacientul
s $n!eleag natura afec!iunii de care sufer #i $n ce const procesul de revenire.
e l'ng alegerea unei modalit!i terapeutice, medicul trebuie s !in cont #i de al!i factori care pot influen!a
evolu!ia tulburrii- stigmatizarea, ambivalen!a $n ceea ce prive#te tratamentul, ru#inea, suportul social, atitudini
#i comportamente antiterapeutice ale familiei sau posibilitatea unei ac!iuni $n %usti!ie din partea victimei.
&t't tratamentul psi(ofarmacologic, mai ales cu :SES, c't #i psi(oterapia #i,au dovedit eficacitatea $n
ameliorarea simptomelor /S/, exist'nd c(iar studii care demonstreaz eficacitatea superioar a combinrii
celor dou modalit!i terapeutice, comparativ cu fiecare metod de tratament $n parte.
Scopurile tratamentului psi(ofarmacologic al /S/ sunt- ameliorarea simptomelor c(eie, minimalizarea
disabilit!ilor #i a comorbidit!ilor, $mbunt!irea calit!ii vie!ii #i prevenirea recuren!elor.
9umrul studiilor privind tratamentul psi(ofarnmacologic al acestei afec!iuni este surprinztor de mic. Anc
nu s,au dezvoltat compu#i farmacologici care s influen!eze modificrile biologice caracteristice /S/,
astfel c tratamentul psi(ofarmacologic al acestei afec!iuni a fost limitat la administrarea diferi!ilor compu#i
cu eficacitate dovedit $n alte tulburri anxioase sau $n depresie.
:SES sunt antidepresivele cele mai studiate pentru tratamentul /S/ #i sunt considera!i ca fiind terapia de
prim linie (Stein, 166?). Eficacitatea acestor compu#i a fost demonstrat $n studii dublu orb pentru
sertralin, paroxetin #i fluoxetin #i $n studii desc(ise pentru escitalopram (16 8 16 mgGzi), citalopram (16 ,
?6 mgGzi), fluvoxamin (166 8 266 mgGzi), nefazodon (166 8 ?66 mgGzi), venlafaxin (1=6 8 11= mgGzi) #i
mirtazapin (1= 8 0= mgGzi) (9utt #i Callanger, 1662> 9inan #i *unlop, 166?).
:SES au eficacitate clar dovedit pentru cazurile de /S/ aprute la civili #i, de#i exist unele date
contradictorii, ar putea fi eficien!i #i $n cazurile aprute dup conflicte militare. :SES determin o ameliorare
a tuturor simptomelor /S/, cu excep!ia tulburrilor de somn. &meliorarea simptomatologiei se observ $n 1
8 0 sptm'ni, $ns iritabilitatea #i disforia se pot ameliora c(iar din prima sptn.
aroxetina #i sertralina sunt aprobate de F*& pentru tratamentul /S/. *ozele utilizate sunt mai mari dec't
cele folosite $n mod uzual, fiind de 166 8 166 mgGzi pentru sertralin #i de 26 8 =6 mgGzi pentru paroxetin
(9inan #i *unlop, 166?). *e asemenea, amitriptilina #i imipramina (doz ini!ial de =6,"= mgGzi cu cre#tere
p'n la 266 mgGzi) #i,au devedit eficacitatea $n tratamentul acestei tulburri.
1H
S,a sugerat c pacien!ii care prezint #i o alt afec!iune psi(ic comorbid ar putea manifesta un rspuns mai
bun la tratamentul antidepresiv dec't pacien!ii care nu prezint o alt afec!iune psi(ic comorbid, deoarece
diferen!ele $ntre medica!ia activ #i placebo ar fi mai mare $n cazul unei comorbidit!i.
*intre anticonvulsivante, pentru l%otr&3&n/ s,a demonstrat eficacitatea $n tratamentul /S/ $ntr,un studiu
dublu orb, amelior'nd $n principal simtomele de retrire a evenimentului traumatic #i comportamentul
evitant. &u fost publicate #i studii mai mici care au demonstrat c #i alte anticonvulsivante (*lprot!l 'e
#o'&! .& cr6%zep&n) ar putea avea un rol $n terapia /S/. An tratamentul /S/ #i,au dovedit
eficacitatea #i alte substan!e-
:;&J , fenelzina $n doz de 0= 8 "= mgGzi $n ameliorarea simptomelor intruzive (*avidson, 1550)>
blocan!ii W1 adrenergici , prazosin administrat vesperal $n doz de 1, 0 mg $n ameliorarea
co#marurilor, dar #i a simptomelor intruzive (/a+lor #i EasBind, 1661> /a+lor #i colab., 166?)
benzodiazepinele $n ameliorarea tulburrilor de somn
G2&' 'e trt%ent p#&2o"r%colo3&c
:SES sunt $n prezent recomanda!i ca terapie de prim alegere $n tratamentul /S/ datorit
eficacit!ii, siguran!ei #i tolerabilit!ii acestei clase de compu#i.
*ac un pacient nu tolereaz sau nu rspunde la un :SES, se poate $ncerca un alt compus din aceast
clas. 9efazodona, amitriptilina, imipramina, lamotrigina reprezint alte op!iuni $n cazul acestor pacien!i.
&ugmentarea tratamentului medicamentos este necesar $n cazurile $n care se ob!ine doar un rspuns
par!ial la al doilea tratament $ncercat ($n aceast situa!ie se poate $ncerca #i $nlocuirea cu un alt
medicament), sau dac nu se ob!ine un rspuns nici la al treilea tratament $ncercat. &stfel, $n func!ie
de simptomele specifice fiecrui pacient, se poate $ncerca administrarea de litiu sau a unui
anticonvulsivant la pacien!ii cu accese de m'nie #i a unui neuroleptic atipic (mai ales olanzapin) $n
cazul pacien!ilor agita!i. Xuetiapina (166 mgGzi) se recomand $n tratamentul insomniei severe
refractare (Eobert #i colab., 166=> 9inan #i *unlop, 166?).
An cazul $n care /S/ are o evolu!ie cronic, este indicat continuarea tratamentului timp de cel
pu!in un an dup ob!inerea rspunsului la tratament. Antreruperea tratamentului, ca #i $n cazul altor
tulburri anxioase, se recomand a se realiza prin scderea lent a dozelor (de exemplu cu 16,26@
din doz la c'teva luni). An prezent nu exist date suficiente privind men!inerea efectului terapeutic
comparativ cu placebo pe termen lung #i nici privind evolu!ia tulburrii dup $ntreruperea
tratamentului medicamentos.
P#&2oterp&e
*intre metodele psi(oterapeutice $ncercate pentru tratamentul /S/, cea mai eficient este psi(oterapia
cognitiv comportamental, indicat ca terapie de prim linie $n terapia /S/ de intensitate u#oar sau medie.
TULBURAREA ACUT DE STRES
15
/ulburarea acut de stres este o perioad tranzitorie scurt , cu durata sub 1 lun , de severitate semnificativ
caracterizat prin amintiri intruzive ce apare la scurt timp dup un eveniment stresant fizic sau emo!ional
excep!ional. Este similar cu tulburarea de stres postraumatic, diferen!iindu,se prin evolu!ie. &pare $n decurs de
0 sptm'ni dup evenimentul traumatizant, av'nd o durat cuprins $ntre 1 zile #i 0 sptm'ni. Stresorul poate
fi o experien! traumatic care implic o amenin!are serioas la securitatea sau integritatea fizic a subiectului
sau a persoanelor apropiate (de exemplu- catastrofe naturale, accident, lupt, atac criminal, viol, etc.), sau o
sc(imbare neobi#nuit de brusc #i amenin!toare $n pozi!ia social #iGsau re!eaua social a subiectului, de
exemplu- pierderi multiple ale unor persoane apropiate, incendiul locuin!ei, etc. .n rol important $n apari!ia #i
severitatea reac!iilor $l %oac vulnerabilitatea individual #i capacitatea de a face fa! evenimentelor.
/ratamentul tulburrii acute de stres include interven!ia psi(ofarmacologic #i psi(oterapeutic,
psi(oeduca!ia #i managementul de caz.
An prezent exist pu!ine studii psi(ofarmacologice privind interven!ie $n tulburarea acut de stres. /otu#i, pot
fi recomanda!i in(ibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (:SES), precum #i alte antidepresive.
Cenzodiazepinele sunt utile $n cazurile $n care cauza determinant persist (diazepam- =,16 mgGzi sau
dorazepam im.- 1,1 mgGzi). La pacien!ii la care sunt contraindicate benzodiazepinele pot fi utilizate doze
mici de neuroleptice sedative.
Reco%n'/r& 3enerle le Soc&et/0&& Ro%1ne 'e P#&2&tr&e B&olo3&c/ .& P#&2o"r%colo3&e pentr!
trt%ent!l %e'&c%ento# l t!l6!r/r&lor 'e n9&ette(
Se va evita utilizarea (abitual #i pe termen lung a tratamentelor cu benzodiazepine, !in'nd cont de
riscurile pe care le prezint acest grup de substan!e, disfunc!ia cognitiv #i sedarea excesiv alter'nd
semnificativ func!ionarea social #i calitatea vie!ii.
Se recomand utilizarea de preferin! a substan!elor antidepresive noi, datorit eficacit!ii #i efectelor
adverse pu!in exprimate, permi!'nd o complian! #i aderen! la tratament de bun calitate, fr a
influen!a semnificativ func!ionarea social.
*atorit non,specificit!ii efectelor secundare #i a riscurilor $n administrare, medicamentele
antidepresive triciclice #i tetraciclice vor fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sntoase, care
s dispun anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic #i ER4), neurologic
(clinic #i EE4), (ematologic, oftalmologic #i urologic. *up instituirea tratamentului, pacien!ii
necesit reevaluri la interval de 2,? luni.
;edica!ia utilizat $n tratamentul tulburrilor anxioase nu trebuie s influen!eze semnificativ
cogni!ia (benzodiazepinele 8 efect discognitiv, antidepresivele triciclice 8 efect anticolinergic), $n
vederea asocierii cu te(nici complementare de tip psi(oterapeutic sau alte metode alternative
(Binetoterapie, meloterapie, terapie ocupa!ional etc.).
26