Defecte parietale abdominale

hernii - generaliti
.L. Dr. RZVAN POPESCU
Universitatea Ovidius Constana
Facultatea de Medicin
Anul III Curs Semiologie Chirurgical
DEFINIIE
Exteriorizarea subtegumentar !ar"ia# sau
tota# a unui $is%er &in %a$itatea ab&omino'
!e#$in !rintr'un ori(i%iu anatomi% !reexistent)
%onsi&erat punct slab a# !erete#ui ab&omina#.
CLASIFICARE
*. Du! se&iu# ori(i%iu#ui +erniar
,%riteriu# to!ogra(i%-
- .ernii a#e !erete#ui $entra# ab&omina#/ inghinale, femurale,
ombilicale, ale liniei albe supraombilicale (epigastrice),
subombilicale hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei
arcuate (Douglas)
- .ernii a#e !erete#ui &orsa#/ +ernii #ombare trigonul J.L.Petit
i patrulaterul Grnfel! - hernii ischiatice
- .ernii a#e !#an0eu#ui !erinea#" me!iane (elitrocel i he!rocel)
laterale (labiale)
- .ernii &ia(ragmati%e (ale peretelui ab!ominal superior)
Variante herniare adominale
A hernie e!igastric
" hernie inci#ional
C hernie omilical
$ hernie inghinal
direct
% hernie inghinal
indirect
F hernie &emural
CLASIFICARE
1. Du! momentu# a!ari"iei/
- #ernii congenitale
- #ernii !ob$n!ite
2. Du! as!e%tu# &e(e%tu#ui !arieta# 0i traie%toria
intra!arieta# a sa%u#ui +erniar
- hernie !irect% !efectul parietal este un orificiu, iar sacul
str%bate perpen!icular peretele ab!ominal
- hernie in!irect% !efectul este un traiect parietal cu &
orificii i pere'i proprii, iar sacul str%bate oblic peretele
ab!ominal (e(. hernia inghinal%)
CLASIFICARE
3. Du! mo&u# &e %onstituire 0i as!e%tu# sa%u#ui
- hernii cu sac complet sacul herniar este un !i)erticul
peritoneal *n care )iscerele alunec% !in ca)itatea
peritoneal% la e(terior, prin !efectul parietal
- hernii cu sac incomplet prin !efect se e(teriori+ea+% un
organ retroperitoneal, prin alunecare
4. Du! %on"inutu# +erniei/ epiploon, intestin sub'ire,
colon, )e+ic% urinar%, tromp% uterin%, o)ar, apen!ice, etc.
CLASIFICARE
5. Du! e$o#u"ie sau gra&u# &e re&u%tibi#itate/
-
hernii re!uctibile
-
hernii ire!uctibile *ncarcerate sau trangulate
- hernii cu ,pier!erea !reptului la !omiciliu- sau
incoercibile
Rezisten"a !erete#ui
ab&omina#
Presiunea
intraab&omina#
EI!"A!#ENIE
-
A!ari"ia unei +ernii rezu#t &in &eze%+i#ibru# &intre &ou %ategorii &e
(a%tori/ !resiunea intraab&omina# 0i rezisten"a !erete#ui ab&omina#
*. Cre0terea !resiunii ab&omina#e/
-
efort fi+ic unic, intens
-
efort mic, !ar repetat *n timp bolna)ii tuitori cronici
(boli pulmonare cronice), cei cu !isurie marcat%
(a!enom sau neoplasm !e prostat%, stricturi uretrale,
hipertrofie !e col )e+ical), cei cu constipa'ie cronic%
- !istensia ab!ominal% progresi)% i persistent% (tumori
intraab!ominale )oluminoase, ascit%,
hepatosplenomegalia, etc)
1. Re&u%erea rezisten"ei !erete#ui ab&omina#
-
factori congenitali" persisten'a canalului peritoneo-
)aginal
-
factori ce 'in !e teren" sarcini repetate, boli
consumpti)e (./0, neoplasme, etc.), obe+itatea sau
sc%!erea pon!eral% marcat%, rapi!%, boli !e colagen
-
conforma'ia ba+inului hernia inghinal% este mai
frec)ent% la b%rba'i, iar cea femural% la femei
1actorul profesional !e'ine un rol important *n etilogia herniilor
ANA!$IE "A!L!#IC%
2 e#emente/ - sacul herniar
- con'inutul sacului herniar
- !efectul herniar
Sacul herniar este un !i)erticul al seroasei peritoneale prin care se
e(teriori+ea+% )iscerul herniat.
- sacul are aspect i !imensiuni )ariabile, *n timp !e)ine fibros, *ngroat i
a!erent !e con'inut
-
are 2 !or"iuni
-
a. g$tul sau coletul por'iunea *ngust%, un!e se
continu% cu peritoneul parietal, situat la ni)elul orificiului herniar
-
b. corpul sacului regiunea mi2locie
-
c. fun!ul sacului sau regiunea terminal%
-
Lipom preherniar gr%sime properitoneal%,
hipertrofiat%, situat% *naintea fun!ului sacular
-
0on'inutul sacului herniar poate fi repre+entat *n
or!inea frec)en'ei !e"

3piploon epiploocel

4ntestin sub'ire enterocel

5e+ic% urinar% cistocel

0olon , apen!ice , tromp% , o)ar

Di)erticul 6ec7el hernie Littr8

A&L!'L CLINIC
-
9pari'ia unei forma'iuni !up% efort *ntr-o regiune herniar%
-
Durere local% !e intensitate )ariat% e(acerbat% !e eforturile fi+ice
sau ortostatismul prelungit
-
Semnele fi+ice sunt cele mai importante
-
3(amenul clinic trebuie f%cut *n ortostatism i clinostatism
-
4nspec'ie" se!iul forma'iuni, )olumul, form% i e(pansiunea la tuse
-
Palpare" consisten'a, re!uctibilitate spontan% sau prin ta(is,
!imensiunea !efectului parietal, pulsiunea la tuse
E(plorarea paraclinic
-
bilan'ul biologic
-
ra!iografia ab!ominal% simpl% *n ca+ !e strangulare
C!$"LICAII
a.6n%ar%erarea"
con'inutul sacular este ire!uctibil , !ar nu e(ist% suferin'%
)ascular% a organelor herniate
b.Strangu#area" con'inutul este ire!uctibil, !ar e(ist%
suferin'% )ascular% ma2or% a con'inutului herniat
- este complica'ia cea mai gra)% i frec)ent%
- poate !etermina necro+a ischemic% a con'inutului
- apare !e obicei la herniile !e !imensiuni mici, cu
margini fibroase
9spectul anotomo-patologic"
-sacul este e!ema'iat, !estins, congesti)
-sacul con'ine lichi! ini'ial sero-citrin, ulterior
sang)inolent i *n final feti!, purulent sau stercoral
-)iscerele herniate pre+int% le+iuni e)oluti)e *n func'ie
!e !urata i intensitatea strangul%rii
-le+iunile au intensitatea ma(im% la ni)elul an'ului !e
strangulare.
2 sta&ii/
1.staz venoas (ischemie reversibil) ansa intestinal% !e)ine
congesti)% e!ema'iat%, )iolacee, cu sufu+iuni sang)ine *n me+oul a!iacent
Lumenul este !estins prin acumlare !e lichi!e i ga+e, iar peristaltica este
p%strat%
Suprimarea stangul%rii restitutio a! intregum
2. Ischemia arterial i tromboz venoas: ansa este !enstins%,
)iolaceu-negricioas% cu perete *ngroat acoperit% !e false membrane, f%r%
peristaltic%
3.Staiul e !an!ren: ansa este flasc%, f%r% peristaltic% !e culoare
cenuiu-)er+uie cu aspect !e frun+% moart%. Pot ap%rea perfora'ii ale ansei , iar
lichi!ul !in sac este tulbure, feti! sau stercoral
4ni'ial, me+oul ansei pre+int% e!em (sta+% )enoas%), ulterior !e)ine infiltrat,
friabil i *n final se sfacelea+%.
-
9spectele clinice sunt )ariate i !epin! !e )echimea
strangul%rii
-
9nsele supraiacente r%mase *n ab!omen sunt
!estinse, congestionate, iar cele situate *n a)al !e
obstacol sunt pali!e, cu )acuitatea lumenal%
normal%.
-
3(u!atul peritoneal ini'ial citrin, !e)ine tulbure i
apoi fibrino-purulent
1 (orme !arti%u#are &e strangu#are/
-
pensarea lateral% !e ans% hernia :ichter constric'ia
unei por'iuni !e intestin la ni)elul marginii
antime+ostenice, f%r% obstruc'ia total% a lumenului.
9pare *n herniile cu orificiu mic i margini rigi!e (hernii
femurale). Simptomul !ominant poate fi !iareea. Poate
genera un flegmon piostercoral
- strangularea *n ,;- hernia 6a!l se caracteri+ea+%
prin pre+en'a a !ou% anse intestinale *n sacul herniar, legate
*ntre ele printr-o ans% interme!iar% situat% *n ca)itatea
peritoneal%
ablo)l clinic al herniei *trang)late
-
/rusc, !up% un efort, !ureri intense la ni)elul regiunii herniare,
!e)ine ire!uctibil%
-
Grea'%, )%rs%turi, !ureri ab!ominale, an(ietate, agita'ie, alterarea
st%rii generale
-
<lterior !istensie ab!ominal%, oprirea tran+itului pentru materii
fecale i ga+e, )%rs%turi !e sta+% i ulterior fecaloi!e
-
Local hernia este !ureroas%, *n tensiune, ire!uctibil%, f%r%
e(pansiune la tuse
-
:( ab!ominal simpl% obligatorie, *n ortostatism, poate e)i!en'ia
ni)ele hi!ro-aerice
-
.ar!i) poate apare tabloul clinic !e peritonit%-oclu+ie
-
7n (a"a unui !a%ient %u tab#ou %#ini% &e o%#uzie intestina# este
ob#igatorie %er%etarea minu"ioas a tuturor zone#or +erniare.
%. Peritonita +erniar propagarea inflama'iei unui organ herniat la sacul !e
hernie, perfora'ia unei anse saculare *n urma unui traumatism
- e(emple" apen!icita acut%, salpingita, epiplooita herniar%
.abloul clinic aseman%tor cu cel !in strangularea herniar%, !ar lipsesc
semnele !e oclu+ie
Dominante sunt semnele !e inflama'ie local%
&. 8uber%u#oza +erniar- !iseminarea unei ./0 entero-peritoneale
e. 8umori#e +erniare
(. Cor!i strini intrasa%u#ari !etermin% perfora'ia ansei i peritonit%
secun!ar%
RAA$EN
-
.ratamentul !e elec'ie este cel chirurgical se
a!resea+% herniei i complica'iilor ei
-
8ratamentu# non %+irurgi%a# ,orto!e&i%-
paleati), eficien'% re!us%, urm%rete pre)enirea
complica'iilor e)oluti)e prin men'inerea herniei
prealabil re!use sub un ban!a2 herniar
- in!icat la pacien'ii )$rstnici, tara'i, cu risc operator
ma2or
!biecti+ele tratament)l)i chir)rgical
-
!isec'ia i e)i!en'ierea sacului herniar
-
tratamentul con'inutului herniar
- refacerea c$t mai soli!% a peretelui ab!ominal sutura
i=sau refacerea cu materiale sintetice (mee !e poliester,
polipropilen%, materiale compo+ite, etc) proce!ee
alloplastice.
ratament)l herniilor *trang)late
re!ucerea manual% (ta(is)

proce!eu !e e(cep'ie, hernii strangulate recent la

sugari sau )$rstnici

- *n general este o mane)r% proscris%

- tratamentul chirurgical urgen'% chirurgical% absolut%,
ime!iat%

- este a!aptat la sta!iul le+ional i gra!ul !e )iabilitate

al )iscerelor strangulate

- suprimarea cau+ei strangul%rii 7elotomie

'ernie strangulata cu necro# de ans
-
*n func'ie !e gra!ul !e ischemie al )iscerelor herniate
a)em > situa'ii"
- ischemie reversibil ansa *i recap%t% culoarea i
peristaltica. 4nfiltrarea me+oului cu (ilin% ?@ i la)a2ul cu ser
fi+iologic c%l!u' reintegrarea anselor *n ca)itatea
peritoneal%
- ischemie ireversibil ansa pre+int% le+iuni certe !e
necro+% re+ec'ie=enterectomie
- reversibilitatea leziunilor este incert Aans% la limit%-
recoman!at% este enterectomia
Ne%esit tratament intensi$ &e ree%+i#ibrare (un%"iona#
!re') intra' 0i !osto!erator