Curs Electronic

5
PARTEA I - TRAUMATOLOGIE
FRACTURI- GENERALITI
Prof. Dr. Dan. V. Poenaru
Asist. Univ. Dr. Bogdan Andor
Traumatologia este ramura medical care se ocup cu prevenirea i
tratamentul leziunilor traumatice produse de ageni mecanici, fizici, chimici
i biologici, n orice zon a organismului uman.
Traumatologia osteoarticular este partea a traumatologiei care se ocup cu
studiul traumatismelor osoase i articulare la orice nivel.

Creterea numrului de accidente de diverse etiologii ( rutiere, de munc, de
sport, prin agresiune) a dus la creterea frecvenei leziunilor traumatice ale
aparatului locomotor. n faa unui pacient care prezinta leziuni traumatice
ale aparatului locomotor trebuie practicat n urgen un examen clinic
complet, sistematic si metodic.
FRACTURILE

Definiie: Prin fractur se inelege o soluie de discontinuitate de diferite
grade la nivelul sistemului osos, produs n urma unei aciuni traumatice ce
a acionat n mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.

6
Mecanism de producere
Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.
Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce n mod direct,
cnd agentul traumatic vulnerat acioneaz la nivelul focarului de fractur,
dar mai frecvent se ntlnesc mecanisme indirecte, agentul traumatic
acionnd la distan de focarul de fractur:
- mecanismul de flexie ntlnit frecvent n fracturile coloanei vertebrale i
a oaselor lungi;
- mecanismul de torsiune ntlnit n fracturile ale gleznei, tibiei, col
femural .a.;
- mecanismul de tasare sau de presiune n ax ntlnit n fracturile coloanei
vertebrale, bazin, platou tibial, calcaneu .a.;
- mecanismul de traciune rezultat prin aciunea n sens divergent n axul
osului a factorilor cauzali divergeni. Exemplu de asemenea fracturi:
fracturile de rotul, apofize spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter
humeral .a.

Clasificare
Fracturile se pot clasifica n:
a. fracturi complete cu sau fr deplasare;
b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evideniat clinic,
examenul radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;

7

O alt clasificare se refer la interesarea sau nu a prilor moi ce acoper
segmentul osos respectiv. Astfel putem avea
a.. fracturi nchise ( cele mai numeroase);
b. fracturi deschise produse prin distrugerea prilor moi de acoperire,
focarul de fractur lund contact astfel cu mediul nconjurtor.
De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le mparte n:
a. Fracturi pe os normal
b. Fracturi pe os patologic. Exist o serie de condiii asociate care
slbesc calitatea osului i favorizeaz apariia fracturilor uneori n
incidente traumatice minore ( rahitism carenial, osteomalacie,
hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau
maligne ale osului.) (fig.1)

8

Fig.1
n momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce
iniial sub influena agentului traumatizant si e completat sub aciunea
contraciei grupelor musculare.
Exist mai multe tipuri de deplasri:
Translaie- unul dintre fragmente se deplaseaz anteroposterior sau antero
medial fa de altul
a. nclecare- deplasare n axul lung al fragmentelor, determinnd
scurtarea segmentului de membru
b. Angularea fragmentelor n diferite planuri realiznd deformarea i
scurtarea regiunii

9
c. Rotaia- deplasarea unuia sau a ambelor fragmente n jurul axului
longitudinal. Decalajul reprezint deplasarea n rotaie invers a
fragmentelor
d. Deplasri complexe, prin asocierea celor de mai sus
Aceste apecte sunt ilustrate n figura 2.

Fig.2
DIAGNOSTIC
1. Anamneza
Este obligatoriu ca prin anamnez s se precizeze urmtoarele elemente:

10
- data, ora i locul accidentului;
- tipul de accident ( rutiere, de munc, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);
- mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect,
cdere de la nalime, proiectare autovehicul, contracie muscular violent,
etc.);
- n ce au constat primele ngrijiri la locul accidentului i de cine au fost
acordate.
Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice i mai ales cele
patologice care pot evidenia afeciuni ce favorizeaz producerea unor
fracturi sau luxaii ( rahitism carenial, osteomalacie, hemofilie, maladia
Lobstein .a.)

2. Examenul clinic
Examenul general se va efectua amnunit pe aparate, fiind necesar
a fi decelate afeciuni asociate ce au rol important n stabilirea conduitei
terapeutice cum ar fi: afeciuni cardio respiratorii, afeciuni renale,
diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afeciuni hepatice, etilismul,
denutriia, afeciuni endocrine. Examenul general trebuie s precizeze dac
exist disfuncii respiratorii i care este cauza acestora, precum i tipul de
leziune n cazul unui traumatism cranioencefalic asociat.
Examenul local prezint o importan deosebit n stabilirea unui
diagnostic corect.
a. Semne clinice subiective

11
Dintre semnele clinice subiective trebuie reinut n primul rnd cel dureros,
apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.
Un alt element ce este relatat de ctre pacient este impotena funcional, care
poate fi parial sau total.
b. Semne clinice obiective
n cadrul examenului clinic, obiectiv inspecia poate evidenia:
- atitudinea general a membrelor
De exemplu n leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se
prezint ntr-o poziie antalgica caracteristic, aa numit poziie Dessault ( i
susine membrul lezat cu mna i antebraul de partea sanatoas).
La nivelul membrelor pelvine, n fracturi apare scurtarea lor i rotarea
extern.
- aspectul tegumentelor
Echimoze - ntr-o serie de fracturi apar echimoze ntinse ( echimoza
Hennequin n fractura de col humeral), n fracturi de palet humeral, n
luxaii de cot, n fracturi maleolare.
Edeme fracturile, dar i luxaiile si entorsele sunt nsoite de edeme, ce se
instaleaza rapid i mascheaz reliefurile osoase.
Flictene, care pot apare la nivelul tegumentelor.

12
Plgile - este foarte important a se face distincia ntre o plag la distana de
focarul de fractur i o fractur deschis
Deformarea reliefurilor osoase ( angulaii, deplasri laterale, rotaie extern).
Prin palparea regiunii se vor evidenia punctele dureroase i
raporturile osoase anormale. De asemenea, prin palpare se va cerceta
mobilitatea anormal i crepitaiile osoase.

Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazeaz pe urmtoarele date:
a. Semne clinice locale de probabilitate:
- echimoze;
- flictene;
- impotena funcional regional;
- deformarea regiunii prin deviaia axelor sau scurtarea regiunii.
b. Semne clinice locale de certitudine:
- mobilitatea anormal;
- crepitaiile osoase;
- lipsa transmiterii micrilor ntre etajul suprajacent i subjacent focarului
fractural;
- ntreruperea continuitii reliefului osos.

Msurtorile sunt necesare pentru a stabili anumite modificri
regionale sau scurtri de

13
membre.
Pentru membrul toracic se vor utiliza urmtoarele repere: acromion,
epicondil epitrohlee, olecran, stiloid radial, stiloid cubital.
Pentru membrul pelvin reperele sunt: spina iliac antero superioar,
marele trohanter, baza rotulei, maleola intern.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii n cel puin dou
incidene, una de fa sau postero-anterioar i una de profil. Pentru anumite
varieti de fracturi sunt necesare incidene speciale.
De asemenea, un aport important l pot avea efectuarea de examinare
prin tomografia computerizat sau prin rezonan magnetic nuclear.
Angiografia aduce informaii despre leziuni vasculare care pot s se produc
n cazul unei fracturi deschise.

COMPLICAII

Examenul clinic local trebuie s deceleze i existena unor complicaii ale
traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi;

14
- complicaii vasculare se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele
humeral, radial, femural, poplitee, pedioas, tibial posterioar, n funcie
de caz). Se va cerceta culoarea i temperatura cutanat;
- complicaii nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt;
o paralizia de circumflex n luxaia scapulo humeral;
o paralizia de cubital n fracturile articulaiei cotului;
o paralizia de median n luxaiile carpiene;
o paralizia de sciatic n luxaia coxofemural posterioar
Se pot decela de asemenea i complicaii locale, cum ar fi
hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.
COMPLICAIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel:
a. Complicaii imediate: generale i locale

- Complicaiile imediate generate:
- stopul cardiorespirator;
- hemoragia intern,
- hemoragia extern n cazul unei fracturi deschise
- ocul traumatic;
- embolia grsoas.

- Complicaiile imediate locale:
- deschiderea focarului de fractur;
- leziuni vasculare i nervoase;
- interpoziia de pari moi.

15

b.Complicaii tardive: generale i locale

Complicaii tardive generale
- trombembolism
- complicaii de decubit prelungit

Complicaii tardive generale
c. calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza
d. osteite, osteomielite cronice
e. redori articulare
f. hipotrofii musculare
g. sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post
imobilizare

PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC N LEZIUNILE
FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

TRATAMENT DE URGEN

De urgen, la locul accidentului sau ntr-un cabinet medical se
practic urmtoarele acte:
- combaterea durerii prin administrarea de antialgice i sedative;

16
- n fracturile deschise se practic toaleta chimic i mecanic a
focarului,
pansamentul steril;
- imobilizarea focarului de fractur prin atele sau aparate gisate,
prin atele tipizate sau
improvizate.
Imobilizarea provizorie a focarului de fractur reprezint un act terapeutic
prin care se menine reducerea n ax a fragmentelor fracturale.
La locul accidentului nu se insist i nici nu se poate realiza o reducere
anatomic.

Alturi de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu
fracturi trebuie s cuprind depistarea unor perturbri generale ale
organismului, dintre care cea mai important este reprezentat de ocul
traumatic.
Starea de oc reprezint o form de rspuns a organismului la o agresiune,
mbrcnd aspecte diferite n funcie de agentul cauzal i de organism.
n cadrul accidentelor de circulaie, pe lng forma cea mai frecvent
- ocul traumatic, se ntlnesc ocul hemoragic, iar n cazul unor leziuni,
prin zdrobirea unei pri din organism apare sindromul de strivire (
Bywaters).
ocul traumatic trebuie depistat precoce, pentru a se putea aplica o
terapie eficace, de remontare general.

17
Pentru utilitatea sa practic redm schema simptomatologiei clinice a
ocului ( dup Schoemaker):
1. Semne obinute prin anamneza bolnavului:
- stare de ru,
- apatie,
- lein,
- colaps.
2. Semne obinute prin inspecia bolnavului:
- paloare,
- agitaie urmat uneori de torpoare,
- transpiraii reci,
- rspuns cerebral ntrziat ( obnubilare).
3. Semne obinute prin examen fizic:
- scderea presiunii arteriale i a amplitudinii pulsului,
- creterea frecvenei pulsului,
- creterea iniial a ratei frecvenei respiratorii urmat uneori de
scderea frecvenei
respiratorii,
- scderea temperaturii corpului,
- rceala extremitiilor,
- persistena palorii pielii dup presiunea digital ( reumplere
capilar ntrziat),
- reflexe ntrziate ( hiporefelxie).

18
Aprecierea gravitii ocului la locul accidentului se poate face
msurnd valorile tensiunii arteriale i ale pulsului.

Dup aceste criterii se pot distinge trei forme de oc ( E. Cosma):
- T.A sistolic 100 mmHg cu puls 90 100 bti pe minut reprezint o
form de oc uor;
- T.A sistolic 90 - 80 mmHg cu puls 120 140 bti pe minut reprezint o
form de oc
mijlociu;
- T.A sistolic 70 - 60 mmHg cu puls 140 bti pe minut cu tendin de puls
filiform reprezint
ocul grav.

Msurile terapeutice ce se iau la locul accidentului n strile de oc
vizeaz urmtoarele obiective:
1. asigurarea funciilor vitale prin msurile de resuscitare
cardiorespiratorii;
2. asigurarea unei hemostaze provizorii;
3. combaterea durerii se realizeaz prin:
- imobilizarea focarelor de fractur;
- infiltraii locale cu xilin 1%, novocain 0,5 ml;
- administrarea de Mialgin 60 100 mg ( are avantajul c nu
deprim centrul respirator

19
bulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiol, pentru efectul
su hipnotic i
sedativ la ocaii decompensai;
4. admistratea de oxigen.
ndeprtarea persoanelor din jurul accidentatului face s creasc
concetraia de oxigen i presiunea sa parial la nivelul alveolelor.
Dac exist posibiliti se va admistra oxigen pe sond
nasofaringean dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator prevzute
cu reductor.
5. Semnele clinice de decompensare a ocului trebuie nsoite de
instalarea perfuziei cu glucoz 5%, ser fiziologic sau soluii electrolitice
izotonice.
n cazurile grave, pentru meninerea tensiunii arteriale se recomand
administrarea de substane vasoconstrictoare de tip noradrenalin 0,5 - 1 mg
sau hemisuccinat de hidrocortizon n doze de 200 500 mg.
6. Prevenirea infeciei prin administrarea precoce de anibiotice cu
spectru larg.
Bolnavilor ocai trebuie s li se asigure transportul rapid, n bune
condiii la o unitate spitaliceasc calificat.

Primul ajutor n fracturile membrului superior
Primul ajutor traumatologic la locul accidentului n fracturile
membrului superior trebuie s vizeze urmtoarele obiective.

20
a) reducerea n ax se realizeaz prin traciunea segmentului anatomic ce
conine focarul de fractur n direcia lungimii sale.
n fracturile membrului superior reducerea n ax a fracturilor se
realizeaz astfel:
- pacientul este aezat n decubit dorsal, braul fiind n abducie i
antebraul flectat pe bra. Se utilizeaz manevra de extensie cu
contraextensie, ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale.
b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele
Cramer, faza simpl Desault, pnza triunghiular, inelele Delbet i
Elastoplastul n fracturile de clavicul. (fig.3,4)

21

Fig. 3 Fig. 4
c) evitarea unor manevre incorecte de degajare a victimei din automobil sau
a unor greeli de axare i imobilizare ce pot produce unele complicaii
imediate ca: deschiderea focarului de fractur, leziuni vasculare i nervoase.
Aceste complicaii se pot evita dac se respect cteva principii de
baz ale tehnicii de imobilizare a fracturilor:
- imobilizarea n urgen a unei fracturi trebuie s cuprind i articulaiile
vecine focarului de
fractur;

22
- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare;
- n cazurile n care se suspecteaz mai multe fracturi pe diferite segmente
ale membru, se
recomand imobilizarea n totalitate a membrului respectiv.

Primul ajutor traumatologic n fracturile de coloan vertebral
Examenul clinic la locul accidentului permite stabilirea
diagnosticului de fractur amielic sau mielic.
Frecvena crescut a ocului traumatic n fracturile coloanei
vertebrale necesit depistarea precoce a acestuia i instituirea msurilor
terapeutice cele mai adecvate.
Imobilizarea de urgen a unei fracturi de coloan vertebral trebuie
s fie realizat prin aezarea bolnavului pe un plan orizontal i tare. Mijlocul
ideal este o targ tare, dar n lipsa acesteia se poate improviza un mijloc de
imobilizare dintr-o u, o scndur tare.
Pentru evitarea unor complicaii este necesar ca ridicarea bolnavului
i aezarea lui pe targ s fie efectuat de trei persoane, dintre care una va
ine capul n traciune uoar n ax, alta va ridica trunchiul i membrele
toracice, i alta bazinul cu membrele pelvine.
Aezarea bolnavului pe targ se face n decubit dorsal, cu capul n
uoar extensie, cu un sul ( cearceaf, prosop, hain ) sub ceaf i altul la
nivelul coloanei lombare, n acest fel pstrndu-se curburile fiziologice ale
coloanei vertebrale.

23
Dac bolnavul prezint vrsturi se recomand aezarea sa pe targ
n poziia de decubit ventral sau lateral.
Transportul unui accidentat cu fractura de coloana vertebral se
recomand a se face cu mijloace specializate de transport ( autosanitare)
evitndu-se drumurile accidentate.

Primul ajutor traumatologic n fracturile de bazin
Fracturile de bazin sunt frecvent ntlnite n accidentele de
automobil, fiind produse prin mecanism direct sau indirect.
Ele se ntlnesc ca i fracturi pure sau asociate cu luxaii ( de old,
sacroiliace) sau disfuncii de simfiz pubian. Examenul clinic la locul
accidentului trebuie s depisteze n primul rnd ocul traumatic des ntlnit
n asemenea fracturi, precum i existena unor eventuale complicaii
viscerale ( ruptur de uretr, de vezic urinar, de rect, etc.).
Tratamentul ocului traumatic este recomandabil a se ncepe, n
funcie de posibiliti, la locul accidentului.
Complicaiile viscerale trebuiesc investigate i tratate ntr-un
serviciu de specialitate. Transportul unui accidentat cu fractur de bazin se
recomand a se face pe o targ tare sau pe un mijloc improvizat similar.
Este recomandabil ca accidentatul s fie fixat pe targ prin benzi
transversale. n cazul existenei concomitente a unei luxaii de sold,
pacientul se imobilizeaz pe targ n poziia caracteristic a membrelor
inferioare produs de luxaie.

24
n fracturile n care examenul clinic deceleaz asimetrii importante (
deplasri mari ale fragmentelor fracturale), pacientul trebuie aezat pe targa
tare, iar cu ajutorul unor earfe se realizeaz traciuni n patru direcii.

Primul ajutor traumatologic n fracturile membrelor inferioare
Examenul clinic la locul accidentului trebuie s stabilieasc n
primul rnd dac este vorba de o fractur nchis sau deschis.
Menionm acest fapt datorit numarului crescut de fracturi deschise
ale membrelor inferioare ( gamb, glezn, femur) ntlnit n accidentele de
automobil.
De asemenea trebuiesc decelate de urgen complicaiile vasculare
asociate uneori fracturilor membrelor inferioare.
Fracturile de femur se imobilizeaz cu o atel posterioar lateral ce
pleac din axila pn la vrful degetelor piciorului. Aceast imobilizare
poate fi realizat cu o atel Cramer sau atel improvizat.
Fracturile oaselor gambei se imobilizeaz cu atel posterioar sau
lateral ce se ntinde de la pliul fesier i pn la vrful degetelor piciorului
respectiv.
Este necesar ca accidentanii cu fracturi deschise s ajung ct mai
rapid ntr-un serviciu de ortopedie traumatologie, iar cel cu complicaii
vasculare s fie transportai de urgen la primul serviciu de chirurgie
vascular.

25

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI
Scopul tratamentului este acela de a obine formarea de calus i vindecarea
fracturii astfel nct rezultatul s fie ct mai aproape de situaia anatomic i
funcional de dinainte de fractur. Fracturile prezint caracteristici legate
de vrsta pacientului: la copii predomin fracturile subperiostale, n
creang de lemn verde , pe cnd la btrni datorit osteoporozei senile sau
osteomalaciei apar mai frecvent fracturile de col femural, tasrile vertebrale
.a.
O categorie aparte o reprezint fracturile pe os patologic, aa cum se
ntmpl n metastazele canceroase, n osteomielit cronic, n chistul osos
esenial .a.
ntr-un serviciu de ortopedie i traumatologie, numrul de cazuri de
fracturi este n permanent cretere, n paralel cu creterea accidentelor de
diverse etiologii.
Tratamentul definitiv al unei fracturi poate fi astfel sistematizat:

1. Tratamentul ortopedic
Tratamentul ortopedic se adreseaz n principu fracturilor
subperiostale la copii, fracturilor fr deplasare la aduli, anumitor fracturi la
care s-a dovedit c tratamentul ortopedic este superior celui chirurgical (

26
fracturi de epifiz distal de radius, fracturi de diafiz humeral, fracturi de
col humeral, fracturi de clavicul). Tratamentul ortopedic se adreseaz i
cazurilor n care exist o contraindicaie chirurgical.
n mod schematic, tratamentul ortopedic al unei fracturi complete cu
deplasare vizeaz urmtoarele obiective;
a) Reducerea fracturii, care se poate realiza n general pe principiile
extensie contraextensie. Reducerea fracturii se realizeaz practic prin
manevre manuale, prin utilizarea unor aparate de reducere ortopedic sau
extensie continu.
b) Meninerea reducerii necesare consolidrii n ax anatomic i biomecanic,
precum i formrii unui calus n timp util i de bun calitate.
Reducerea n cadrul tratamentului ortopedic poate fi meninut prin
aparate gipsate sau extensie continu.
c) Tratamentul complex de recuperare funcional.

2. Locul osteosintezei metalice n tratamentul fracturilor
Osteosinteza metalic este un act de mare responsabilitate,
practicarea sa recomandndu-se a se face ntr-un serviciu specializat, avnd
o bun dotare cu materiale i aparatur, precum i o echip experimentat.
Minimalizarea acestui act chirurgical complex poate produce adevrate
dezastre biologice n evoluia unei fracturi ( infecii, pseudartroze).
Concepia general asupra osteosintezelor a evoluat mult n ultimele
dou decenii, ajungndu-se s se precizeze indicaiile de aplicare a
multiplelor tehnici cunoscute, n raport cu segmentul interesat, cu tipul

27
anatomopatologic al traiectului de fractur, cu vrsta bolnavului i starea
lui general ( Cl. Baciu).
Tratamentul chirurgical are indicaie prioritar n anumite tipuri de
fracturi, cum ar fi fracturile de col femural gradul III si IV Garden.
n fracturile articulare, pentru obinerea unui bun rezultat funional este
necesar ca tratamentul s realizeze urmtoarele deziderate:
- reducerea anatomic perfect;
- osteosintez ferm, rigid;
- reluarea precoce a micrilor articulaiei i nceperea tratamentului de
recuperare funcional.
Tratamentul chirurgical are urmtoarele principii:
a) Reducerea sngernd, ceea ce presupune transformarea unei fracturi
nchise n una deschis prin act chirurgical i realizarea unei reduceri la
vedere.
b) Meninerea reducerii. n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta se
realizeaz prin aplicarea materialelor de osteosintez metalic.
Utilizarea osteosintezei metalice este justificat, dac se realizeaz
un montaj robust i durabil; dac nu se asigur acest lucru este duntoare. (
A. Denischi)
n general aceste materiale sunt confecionate din aliaje de oel
biologic.
Dupa modul de utilizare i aplicare a lor, pot fi sistematizate dou
principii:

28
1. Osteosinteza metalic centromedular.
Aceasta const n mod practic n stabilizarea focarului de fractur
prin ncepuire centromedular. primele rezultate cu aceast metod au fost
publicate de V. I. Kuzim din Moscova in 1823.
Principiile tehnice actuale ale osteosintezei centromedulare au fost
prezentate de G. Kntscher in 1939 la Berlin.
Indicaiile metodei sunt: fracturi ale oaselor lungi cu traiect
transversal sau oblic scurt, pseudartroze, alungiri de membre, fracturile de
clavicul n anumite forme antomopatologice.
Cele mai folosite materiale de osteosintez n aceast tehic sunt:
broele Kirschner, broe Rush, tija Kntscher, tija elastic Ender, tija
Vinditta, bara metalic .a.
Utilizarea tijelor elastice Ender permite realizarea unei tehnici de
osteosintez pe focar nchis, utilizat n tratamentul fracturilor masivului
trohanterian. Avantajele acestei tehnici sunt acelea c nu este traumatizant
pentru pacient, hemoragia este minimi permite mobilizarea precoce a
pacienilor.
n prezent n osteosinteza centromedular se utilizeaz principiul
zvorrii tijelor cu uruburi de zvorre, pentru a asigura o osteosintez
ferm, o compactare i o stabilitate rotaional adecvat a focarului de
fractur.

2. Osteosintez metalic prin fixare extern.

29
n cadrul acestei tehnici se utilizeaz mai frecvent urmtoarele
procedee:
- Osteosinteza prin tehnica hobanajului. Are indicaii n fracturile oblice
lungi si oblice spiroide, fracturi de olecran, fracturi de rotul;
Cerclajul metalic se poate asocia cu osteosinteza metalic
centromedular.
- Osteosinteza cu uruburi are indicaie n fracturile de col humeral, olecran,
maleola, calcaneu, platou tibial i n artrodeze:
- Osteosinteza cu plac i uruburi.
Prima intervenie de osteosintez metalic cu plac i uruburi a fost
realizat n anul 1900 de ctre Albin Lambott pentru o fractur a oaselor
gambei.
n anul 1949 R. Danis a introdus tehnica plcilor compresive.
Pe plan mondial, n ultimul timp plcile simple au fost nlocuite cu
diverse tipuri de plci compresive ce au suferit multiple modificri, cele
mai importante aduse de coala elvenian a lui M. E. Mller.
n prezent, plcile compresive cel mai des utilizate sub de tip Osteo
si AO.
Indicaiile acestei tehnici se refer la fracturi, pseudartroze,
osteotomii.
O serie de particulariti prezint practica osteosintezei metalice n
cazul fracturilor deschise, fracturile ce prezint cele mai mari complicaii
locale.

30
n prezent se consider c n fracturile deschise de tip I Gustillo
Anderson se poate practica ntr-un serviciu specializat osteosintez primar,
concomitent cu sutura primitiv a tegumentelor.
Se recomand n aceste cazuri practicarea osteosintezei metalice
centromedulare pe focar nchis, iar n anumite situaii cerclajul de srm,
uruburile sau plac cu uruburi.
n fracturile deschise de tip II sau III Gustillo Anderson se
recomand aplicarea de fixator extern ( osteotaxia ) i rezolvarea
problemelor tegumentare n urgen amnat. Dac nu exist posibilitatea
practic de a se aplica un fixator extern se poate realiza osteosintez minim
prin broaj n X , cerclaj de srm, urmat de o imobilizare gipsat ferm.

3. Tratamentul funcional
Se refer la acele fracturi la care tratamentul ortopedic sau
chirurgical este contraindicat din motive de vrst sau datorit strii
generale alterate precum i unor afeciuni asociate ce pun n pericol viaa
bolnavului.
Tratamentul funcional se practic n fracturile de col femural, la
bonavii de vrst naintat, la care intervenia are contraindicaie sau cnd
nu exist posibilitatea de a avea n dotare o endoprotez de old.
n aceste situaii pronosticul vital al pacientului trece pe prim plan,
n detrimetrul unui rezultat anatomic i funcional bun.
Tratamentul funcional se practic frecvent i n fracturile de
calcaneu, dovedindu-se superior celui ortopedic sau chirurgical.

31

Tratamentul de recuperare funcional, utilizeaz toate procedeele de
kinetoterapie, , balnofizioterapie, ergoterapie, avnd drept scop obinerea
unui bilan funcional optim al bolnavului, pentru reintegrarea lui rapid n
familie, profesie i societate.

32

ENTORSELE SI LUXATIILE
Prof. Dr. Dan V. Poenaru
1. ENTORSELE
Entorsele fac parte din categoria traumastismelor articulare nchise n care,
n urma aciunii unui agent traumatic direct sau indirect, se realizeaz un
complex de leziuni posttraumatice capsulo ligamentare de diferite grade
care se produc datorit depirii limitelor fiziologice de mobilitate ale
articulaiilor, fr a modifica ns contactul permanent dintre suprafeele
articulare ale structurilor osoase care particip la formarea articulaiilor
respective.

Entorsele sunt mai frecvent ntlnite n accidentele de sport, stradale
i de munc, sexul masculin fiind des afectat.
Frecvena:
Entorsele se produc mai frecvent la aduli , fiind mai rare la vrste extreme:
copii- elasticitate capsulo-ligamentar crescut
vrstnici- apar fracturi juxtaarticulare sau intraarticulare
Ele se produc mai frecvent la membrul inferior (glezna, genunchi,
mediotarsian). Mecanismul de producere, indirect - cel mai frecvent,
sau direct, realizeaz o micare ce depete limitele fiziologice de
mobilitate ale articulaiei respective ( de exemplu, la genunchi o micare de

33
valgus sau varus forat, la glezn o micare de inversiune sau eversiune
forat, o flexie dorsal forat la articulaia pumnului .a.).
n urma acestor mecanisme sunt interesate de traumatism toate
prile moi peri - i intraarticulare ( ligamente, capsul, sinovial. meniscuri,
cartilaj, os).
Traumatismul produce:
leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei)
leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame)
leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare)
leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza)
leziuni osteoperiostice
Atingerile ligamentare sunt cel mai des ntlnite n entorse. n
principal se ntlnesc dou tipuri de leziuni:
- ntinderi sau alungiri de ligamente, care se traduc clinic printr-o laxitate i
relaxare a ligamentului lezat;
- ruptura sau dezinseria, care pot s fie totale sau pariale. Dezinseria unui
ligament se poate asocia cu smulgerea unui fragment osos.
Clinic, aceste leziuni se exprim prin apariia unei articulaii
instabile. Capsula articular prezint diferite grade de distensie, care se
traduce prin rupturi de unde se produc hemoragii care, n unele cazuri (n
special la genunchi unde sinoviala ocup o suprafa foarte mare), determin
hemartroze masive.
Meniscurile articulare pot s fie contuzionate, decolate, fisurate sau
rupte. Prile moi periarticulare ( vase, nervi, tendoane, muchi) sufer, de

34
asemenea, diferite grade de leziuni traumatice ( rupturi, hematoame,
ntinderi .a.).
Din punct de vedere al localizrii, datele statistice arat c cele mai
frecvente entorse au loc la nivelul articulaiei gleznei, urmat de genunchi,
articulaia medio tarsian i pumn.
CLASIFICARE
Dup N. Gorun, entorsele se mpart, din punt de vedere clinic, n entorse
uoare, moderate i grave.
Entorsele uoare sunt caracterizate de ntinderi ligamentare i
distensii capsulare, articulaia fiind stabil.
n entorsele grave se produc rupturi capsulo ligamentare, cu sau
fr smulgerea unui fragment osos, rezultnd o articulaie instabil.

DIAGNOSTIC
Examenul clinic al unei entorse cuprinde urmtoarele semne
subiective :
- durere: cu debut imediat dup accident, intens, uneori sincopal,
exacerbat de palpare i micri: se poate diminua n intensitate dup
producerea entorsei, dar se accentueaz o dat cu instalarea edemului;
- impotena funcional: poate s fie parial sau total.
Examenul clinic obiectiv evideniaz:
- poziia antalgic a segmentului de membru respectiv;
- tumefacia articulaiei, fenomen ce se instaleaz rapid, avnd diverse grade
de volum, uneori

35
aspect globulos ce mascheaz reliefurile osoase ale regiunii respective;
- tegumentele sunt hipertermice;
- echimozele situate n special la nivelul zonelor ligamentare;
- punctele dureroase, evideniate prin palpare, au localizare specific
fiecrei articulaii;
- hemartroza;
- micri de laxitate anormal;
- n entorsele grave, cu distrugeri totale de ligament, micrile anormale de
la nivelul unei
articulaii pot atinge limite extreme.
Examenul clinic al unei entorse trebuie s fie completat de examenul
radiologic. De mare utilitate este explorarea prin rezonan magnetic
nuclear (RMN). Ea ofer informaii despre leziuni ligamentare i ale altor
elemente articulare.
Diagnosticul diferenial al entorselor se impune a fi fcut cu:
contuzia, luxaia, fisuri, fracturi, artrite de diverse etiologii ( T. ora).

Tratamentul de urgen la locul accidentului trebuie s vizeze
urmtoarele obiective:
- combaterea durerii, care se realizeaz prin infiltraii locale cu Xilin 1%,
Novocain sau
aplicare de clorur de etil ( Kelen);
- combaterea edemului, care se realizeaz prin aplicarea local de ageni
fizici ( comprese cu ap,

36
Kelen). De asemenea se recomand aplicarea unei fae elastice, precum i
drenajul postural;
- imobilizarea articulaiei cu ajutorul unor atele sau aparate gipsate.
Entorsele uoare i medii pot fi tratate ambulator.
Astfel, n entorsele uoare tratamentul const n:
- repaus articular 5 7 zile
tratament general local antiinflamator;
- fa elastic, gleznier sau genunchier timp de 1 3 sptmni;
- drenaj postural;
- n anumite situaii se aplic un aparat gipsat 7 10 zile.
n entorsele de gravitate medie se aplic o imobilizare gipsat sau n
ortez timp de 21 30 zile, urmat de un tratament complex de recuperare
funcional.
n entorsele grave, cu leziuni complexe, tratamentul se alege, n
general, n funcie de gravitatea leziunilor, dar i de vrsta pacientului,
profesie .a. La indivizii tineri, n plin activitate, la sportivii de performan
este recomandat tratamentul chirurgical precoce.
n instabilitile articulare grave, n blocaje articulare se recomand,
de asemenea, tratamentul chirurgical.
n celelalte situaii se poate aplica tratamentul ortopedic, urmat de
recuperare funcional.

37

ENTORSELE DE GLEZN
Conf. Univ. Dr. Jenel Marian Patrascu

Definiie
Reprezint afeciunea clinic n care se produce afectarea traumatic a
prilor moi de la nivelul gleznei, fr pierderea raporturilor anatomice ntre
elementele osoase.
Sunt cele mai frecvente tipuri de entors, datorate pe de o parte att stresului
mecanic permanent la care este supus aceast regiune, ct i
particularitilor anatomice ale articulaiei tibio-astragaliene.
Etiopatogenie
Elementele de stabilizare ale gleznei:
Ligamentul deltoid (medial) al gleznei ; este alctuit la rndul
lui din 4 elemente:
- ligamentul tibiocalcaneal
- ligamentul tibionavicular
- ligamentul tibiotalar anterior
- ligamentul tibiotalar posterior

Ligamentul colateral (extern) al gleznei; alctuit la rndul lui
din 3 elemente:
- ligamentul calcaneofibular

38
- ligamentul talofibular anterior
- ligamentul talofibular posterior

Clasificare
n funcie de gradul de afectare a elementelor stabilizatoare, entorsele de
glezn se clasific n 3 grade:
Gradul 1: reprezentat de ntindere/elongare ligamentar
Gradul 2: reprezentat de o ruptur parial/fibrilar
ligamentar
Gradul 3: reprezentat de o ruptur ligamentar complet,
uneori nsoit i de o smulgere de pastil osoas la nivelul
inseriei (fractur parcelar)
Aspectul clinic difer n funcie de ntinderea leziunilor prilor moi i se
traduce prin:
Durere local: att la mobilizarea pasiv ct i activ a
piciorului n special la nivelul regiunii submaleolare
Tumefacie i edem local datorit contracturii musculare
reflexe i leziunilor vasculare de la acest nivel
Instabilitate la mobilizarea activ a gleznei
Echimoza peri sau submaleolar n principal la entorsele de
grad 3

Tratament

39
Entorsele de glezn sunt tratate de multe ori superficial de ctre pacient, de
aceea un tratament incorect i incomplet, duce cu uurin la recidiva
entorsei prin instabilitatea cronic a gleznei. Din acest motiv, o informare
atent a pacientului n acest sens este esenial.
Entorsele de grad 1: pot fi tratate prin imobilizare n fa
elastic 10-14 zile cu evitarea efortului fizic intens pn la 21
zile; elevatia membrului afectat, asociat cu AINS (local sau
general), miorelaxante
Entorsele de grad 2: imobilizare in fa elastic sau
imobilizare n atel gipsat 7 zile, fr ncrcare pe membrul
imobilizat, repaus fizic pn la 21 zile, asociat cu tratament
medicamentos AINS i miorelaxante
Entorsele de grad 3: imobilizare n atel gipsat 21 zile, cu
lipsa ncrcrii active. Se asociaz tratament medicamentos
cu AINS i miorelaxante. Pentru diagnosticarea exact a
rupturii complete ligamentare, se recomand n momentul
existenei acestei suspiciuni, suplimentarea examenului
imagistic cu efectuarea unui examen RMN

Pentru rupturi de ligament colateral sau deltoid exist urmtoarele metode
de tratament:
- Prelungirea imobilizrii gipsate pn la 4-6
sptmni, urmat de o perioad de
gimnastic medical i recuperare
funcional ntr-un centru de specialitate
- Tratament chirurgical reprezentat de sutura
elementelor ligamentare rupte cu fire lent
resorbabile (se obin cele mai bune rezultate)
Evoluie i prognostic
Tratamentul corect condus i respectat, duce la recuperarea complet a
mobilitii i confortului articular, prognosticul fiind excelent.

40
Cea mai frecvent complicaie este reprezentat de recurena entorselor,
aparatul ligamentar de susinere cednd la micri de intensitate din ce in ce
mai scazut.

ENTORSELE DE GENUNCHI

1.Definitie
Entorsa genunchiului este o afectiune traumatica inchisa a genunchiului,
care cuprinde o serie de leziuni capsulo-ligamentare ce poate varia de la o
simpla elongatie a unui ligament cu rupturi fibrilare pana la ruptura franca a
unui ligament de la nivelul acestei articulatii, care a aparut in urma unei
miscari articulare fortate sau nefiziologice, care depaseste amplitudinea
normala a articulatiei respective, produse cu precadere in timpul desfasurarii
unor activitati sportive.
2. Mecanism de producere
Stabilitatea articulatiei genunchiului se datoreaza intr-o mare
proportie prezentei ligamentelor acesteia cat si a capsulei articulare. Fiecare
in parte are o functie anume in mentinerea stabilitatii optime intr-o varietate
de pozitii. Patru ligamente majore leaga oasele genunchiului : ligamentele
colaterale intern si extern si ligamentele incrucisate anterior si posterior.
Ligamentul colateral intern ofera stabilitate mediala si este lezat
printr-o miscare fortata in valgus . Este ligamentul cel mai frecvent afectat
in entorsele de genunchi.
Ligamentul colateral extern ofera stabilitate laterala, fiind lezat in
timpul unui miscari fortate in varus . Este afectat foarte rar.

41
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este una din cele mai
importante structuri ale genunchiului datorita faptului ca lezarea acestuia
poate sa necesite reconstructie chirurgicala si recuperare intensiva. LIA
impiedica deplasarea anterioara a tibiei, fiind lezat mai ales prin miscari de
rotatie interna combinate cu un stress in valgus. Dupa ligamentul colateral
intern este al doilea ca frecventa a afectarii in timpul entorsei de genunchi.
Ligamentul incrucisat posterior (LIP) stabilizeaza genunchiul in plan
rotational si antero-posterior impiedicand translatia posterioara a tibiei.
Ruptura acestuia este mai bine tolerata decat cea a ligamentului incrucisat
anterior. Lezarea acestuia se realizeaza prin mecanism indirect de
hiperextensie combinat cu stress in valgus sau varus cat si prin mecanism
direct o lovitura la nivelul fetei anterioare a tibiei proximale cu genunchiul
flectat la 90 de grade in special in urma accidentelor rutiere dashboard
injury traumatism de bord.
3. Forme anatomoclinice
Entorsele de genunchi se clasifica in 3 grade in functie de leziunile
ligamentare care s-au produs si instabilitatea rezultata la nivelul
genunchiului afectat.
Entorsa de gradul I (usoara) se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral intern sau extern este elongat sau doar prezinta rupturi
fibrilare, fapt care nu va duce la instabilitate in valgus respectiv varus.
Entorsa de gradul II (medie) se caracterizeaza prin faptul ca
ligamentul colateral este partial rupt decelandu-se o instabilitate moderata
de genunchi in valgus sau varus.
Entorsa de gradul III (grava) se caractrizeaza prin faptul ca unul din
ligamentele colaterale este complet rupt sau dezinserat fapt care va dezvolta
o instabilitate marcata la nivelul genunchiului afectat. In cadrul entorselor
de grad III leziunilor ligamentelor colaterale se pot asocia frecvent cu
leziuni ale capsulei articulare, ale ligamentelor incrucisate si cu rupturi
meniscale .

42
In literatura de specialitate a fost descrisa de ODonoghue triada
nefastacompusa din lezarea ligamentului colateral intern, cu leziunea
meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anterior. De asemenea
Trillat a descris pentada nefastacare este formata din cinci leziuni distincte
: ruptura unui ligament colateral, ruptura ambelor ligamente incrucisate
(LIA, LIP), a meniscului intern, a capsulei articulare si a calotei condiliene
ipsilaterale. Pentada externa se poate asocia cu: leziunea ligamentului oblic
popliteu, cu lezarea nervului sciatic popliteu extern, ruptura muschiului
biceps, tensorul fasciei lata, in acest caz fiind cunoscuta si ca leziunea de
Posterolateral Corner. Pentada interna se poate asocia cu invaginarea in
articulatie a ligamentului colateral intern si dezinsertia muschilor pes
anserinus" (semitendinos, gracilis si sartorius).

4.Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic
Durerea este unul din semnele constante si creste in intensitate odata
cu tumefierea articulatiei, pot apare si echimoze precoce la nivelul de
ruptura al ligamentului care apoi pot difuza.
La inspectie, genunchiul este tumefiat, cu fundurile de sac destinse
cu genunchiul in semiflexie in cazul entorselor grad II si III. La cele de grad
I simptomatologia este saraca.
La palparea patelei se deceleaza semnul cubului de gheata;
deasemenea se palpeaza punctele dureroase la nivelul fetei interne sau
externe a genunchiului corespunzand traiectelor celor doua ligamente
colaterale, cat si palparea interliniei articulare.

43
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de
dureroasa , ea efectundu-se cu blandete. Pentru efectuarea testelor de
instabilitate poate fi necesar ca pacientul sa fie anesteziat sau acestea pot fi
amanate pana in momentul resorbtiei hemartrozei de la nivelul articulatiei.
Intotdeuna se examineaza comparativ si genunchiul indemn in caz ca avem
de- a face cu laxitati fiziologice la nivelul genunchilor.
Pentru evidentierea instabilitatii datorata leziunii ligamentelor
colaterale se imprima valgus sau varus fortat la nivelul gambei cu
genunchiul in extensie completa, cat si in flexie de 30 de grade.
Pentru decelarea leziunii ligamentului incrucisat anterior se
efectueaza testul Lachman, testul sertarului anterior si testul pivot-shift
(acesta din urma deceland instabilitatea rotationala datorata rupturii LIA).
Pentru decelarea rupturii ligamentului incrucisat posterior se
efectueaza testul sertarului posterior.
Deasemenea se vor efectua si examinari specifice pentru a decela
leziuni la nivelul meniscurilor, testul McMurray, testul Apley, testul Oudart-
Jean, testul Cabot.
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si
profil va fi efectuata intotdeauna, putand evidentia smulgeri osoase
(ex.spina tibiala) cat si pentru a exclude unele fracturi ale condililor femurali
si ale platoului tibial.
Se pot efectua si radiografii de stres antero-posterioare in valgus si
varus pentru a decela deschiderea spatiului articular datorita leziunii
ligamentelor colaterale, deasemenea se pot realiza radiografii de profil cu
evidentierea sertarului anterior sau posterior in cazul rupturii ligamentelor
incrucisate anterior respectiv posterior.
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea
imagistica golden standard in diagnosticarea leziunilor musculare, a
leziunilor ligamentare si meniscale.
Evolutie, complicatii, prognostic

44
In cazul entorselor usoare de graduI I si II evolutia este favorabila cu
vindecare completa, fara ca genunchiul sa dezvolte instabilitate. Entorsele
de gradul III in functie de elementele lezate pot necesita tratament
chirurgical, altfel dezvoltandu-se instabilitate cronica la nivelul
genunchiului afectat cu episoade numeroase de hidrartroza si hemartroza,
care vor duce, in final, la gonartroza secundara posttraumatica.
Sindromul Pellegrini-Stieda apare in urma unor entorse interne repetate ca si
o calcificare la nivelul condilului intern, polar superior, la locul de insertie
proximal al ligamentului colateral intern.
5. Primul ajutor
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica
gheata local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica
imobilizare in atela de transport pana la sosirea la spital.
6.Tratament si tratamentul complicatiilor
In cazul entorselor usoare (grad I) se recomanda utilizarea unei fesi
elastice, crioterapie si tratament de recuperare functionala, tratament
antiinflamator per os si/sau aplicarea de topice locale cu AINS, eventual
infiltratii locale cu xilina 1%.
In entorsele medii (gradul II) cu instabilitate in valgus-varus se
recomanda imobilizare in atela gipsata posterioara cruro-gambiera timp de 3
saptamani sau in orteza fixa de genunchi, recomandandu-se efectuarea de
contractii izometrice ale musculaturii coapsei pentru a preveni atrofierea
marcata a acesteia, cu tratament antiinflamator per os cu AINS si
crioterapie. Dupa suprimarea imobilizarii se recomanda tratament de
recuperare functionala.
In cazul entorselor grave (gradul III) cu rupturi complete de
ligamente incrucisate, rupturi de menisc, leziuni complete de ligamente
colaterale (in special in cazul ligamentului colateral extern) se recomanda
tratament chirurgical cu reconstructie a ligamentelor afectate pe cale
artroscopica sau prin chirurgie deschisa.

45
Concomitent cu rupturile ligamentare in entorsa de genunchi pot
aparea rupturile de menisc, acestea se pot produce si secundar datorate unei
instabilitati cronice. Tratamentul acestor leziuni este chirurgical artroscopic
si constau in suturi meniscale ( leziuni recente ale meniscului) sau se
practica meniscectomie partiala sau chiar totala (extrem de rar).
Mentionam in mod special operatia de reconstructie artroscopica a
ligamentului incrucisat anterior, care este una extrem de uzitata, pentru
reconstructia acestuia folosindu-se diferite tipuri de autogrefoane ( recoltate
de la pacient) cele mai folosite fiind tendoanele muschilor gracilis si
semitendinos (hamstrings) si autogrefonul din tendonul patelar cu pastila
osoasa de la nivelul rotulei si tuberozitatii tibiale. Deasemenea se pot folosi
diferite tipuri de allogrefoane tendon patelar, tendon muschi tibial anterior,
tendon achilean (recoltate de la subiecti aflati in moarte clinica), precum si
ligamente artificiale de tip LARS.
Una din complicatiile ce rezulta in urma entorselor repetate de
genunchi datorate instabilitatii cronice este condropatia (distructia
cartilajului articular). Exista numeroase procedee de reparare chirugicala a
defectelor de cartilaj, dintre care enumeram forajul artroscopic (producerea
de microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia si
transplantul autolog de condrocite.
In cazul aparitiei gonartrozei postraumatice se practica artroplastia
totala de genunchi.
RUPTURA DE MENISC

1.Definitie
Meniscurile genunchiului sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase care se
interpun intre suprafetele articulare ale condililor femurali si a platoului tibial,

46
sunt unul extern si unul intern. Rolul acestora este de a distribui fortele presionale
pe o suprafata marita, asigurand absorbtia socurilor, favorizand lubrefierea
articulara si implicit hranirea cartilajului articular.
Ruptura de menisc este o leziune a meniscului articulatiei genunchiului, care se
poate intalni atat izolat dupa un traumatism sau in urma unui proces degenerativ la
acest nivel, cat si in contextul unei entorse grave de genunchi sau in asociere cu
fracturi ale platoului tibial .
Ele sunt mai frecvent intalnite la adultii tineri intra 20-40 de ani, care practica
diferite sporturi si in special la barbati (70%). Meniscul intern fiind mai des
afectat (aproximativ 80% din cazuri) .
Ruptura de menisc este cauzata de obicei in urma unei miscari de torsiune (in
special rotatie externa cu piciorul fixat pe sol), deseori cu genunchiul in
semiflexie, asociat cu valgus sau varus. Se poate produce leziune de menisc in
momentul efectuarii unei extensii bruste sau in trecerea rapida din extensie in
flexie, cornul posterior al meniscului fiind surprins intre condilul femural si
platoul tibial fiind comprimat.
Deasemenea meniscul este interesat in entorsele grave cand sunt afectate
concomitent si elementele ligamentare de la nivelul genunchiului. In urma
entorselor grave de genunchi in care s-a dezvoltat instabilitate cronica datorita
rupturii ligamentului incrucisat anterior si/sau posterior se produc frecvent rupturi
de menisc secundare alterarii biomecanicii genunchiului.

47
In urma proceselor degenerative de la nivelul genunchilor se produc secundar
rupturi de menisc, atat datorita pierderii elasticitatii acestora, odata cu inaintarea
in varsta cat si in special datorita alterarii biomecanicii articulatiei.
Cum am amintit la nivelul articulatiei genunchiului avem 2 meniscuri unul extern
si unul intern sub forma literei C, iar pe sectiune au forma triunghiulara,.
Fiecare menisc prezinta doua coarne unul anterior si unul posterior si un corp,
astfel localizam nivelul de ruptura la nivelul fiecarui menisc.
Rupturile de menisc pot fi longitudinale, transversale (radiale), orizontale (in plan
de clivaj), degenerative sau complexe . In rupturile longitudinale de menisc
portiunea desprinsa este predispusa a luxa intercondilian blocand astfel obtinerea
extensiei la nivelul genunchiului afectat ( blocaj in semiflexie) producandu-se asa
numita ruptura in toarta de co sau langheta, acest tip de ruptura este mai
frecventa la nivelul meniscului intern. Deasemenea bandeleta rupta i luxata
intercondilian se poate la randul su rupe anterior sau posterior aparand ruptura de
menisc in cioc de papagal (ruptura oblica).

4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic
In cazul entorselor de genunchi asociate cu ruptura meniscului sau n cazul
efectuarii unor micari forate soldate cu ruptura de menisc anamnestic pacientul
descrie aparitia unei dureri violente insoita cu senzaia de ruptura, pacientul
neputand sprijini membrul pelvin afectat pe sol, iar in cazul rupturii in toarta de
co apare aspectul tipic de genunchi blocat in semiflexie.

48
La inspecie genunchiul poate fi usor sau moderat tumefiat eventual cu
fundurile de sac usor destinse. n cazul leziunilor vechi de menisc se poate
observa si hipotrofia cvadricipitala.
Examinarea unui genunchi acut, tumefiat poate fi extrem de dureroasa , ea
efectundu-se cu blandete. La palparea patelei se deceleaza semnul cubului de
gheaa, in cazul aparitiei revarsatului intraarticular. Pacientul descrie dureri la
palparea interliniei articulare corespunzatoare meniscului lezat.
Se practica o serie de teste pentru diagnosticarea rupturilor meniscale cum ar fi
testul McMurray, testul Appley ,aceste teste sunt pozitive in cazul apariiei
durerii. In rupturile de menisc sunt descrise mai multe semne dintre care amintim
semnul Oudard-Jean sau strigatul meniscului aparita unei dureri intense la
palparea interliniului articular intern la efectuarea brusca unei extensii complete,
semnul Payr apare durere cand pacientul sta in pozitia turceasca.
Radiografia de genunchi in doua incidente antero-posterioara si profil va fi
efectuata intotdeauna in cazul prezentei traumei sau in cazul entorselor de
genunchi, putand evidentia smulgeri osoase (ex.spina tibiala) cat si pentru a
exclude unele fracturi ale condililor femurali si ale platoului tibial. Radiografia
poate decela in cazul condrocalcinozei si patologiilor degenerative o eventuala
calcificare meniscala sau prezenta de corpi liberi intraarticulari.
Rezonanta magnetica nucleara a genunchiului este insa examinarea imagistica
golden standard in diagnosticarea leziunilor meniscale avand o foarte buna
specificitate.
Evolutia rupturilor meniscale nu duce catre vindecarea acestora avand in
vedere faptul ca sunt structuri slab vascularizate. Zona periferica a meniscurilor

49
este vascularizata de derivatii capilare din capsula fibroasa si membrana sinoviala
in timp ce portiunile interne sunt nevascularizate.
In cazul langhetei aceasta isi poate pierde orice insertie transformandu-se intr-
un corp liber intraarticular care poate da simptomatologie variata.
In general rupturile de menisc evolueaza spre degenerare meniscala in lipsa
tratamentului chirurgical, cu afectarea cartilajului articular si aparitia gonartrozei
secundare.

5. Primul ajutor
Se pulverizeaza spray anestezic local (in special la sportivi). Se aplica gheata
local (crioterapie) pentru a preveni tumefierea articulara. Se practica imobilizare
in atela de transport pana la sosirea la spital.
6. Tratament si tratamentul complicatiilor
Modul de tratament difera in functie de tipul, localizarea si gradul de extensie
al rupturii, varsta si nivelul de activitate al pacientului si perioada de timp trecuta
de la incident.
Tratamentul nechirurgical, consta in repaus, aplicarea de gheata local,
mentinerea piciorului in pozitie ridicata (drenaj postural), urmata apoi de
tratament de recuperare functionala (kinetoterapie).
Ca istoric mentionam chirurgia deschisa prin artrotomie cu meniscectomie
totala (indepartarea chirurgicala a intregului menisc), la care se tinde a renunta
datorita complicatiilor septice si instalarii precoce a leziunilor de cartilaj cu
aparitia gonartozei secundare. Odata cu aparitia artroscopiei, chirurgia deschisa a

50
pierdut tot mai mult teren, practic acum tratamentul leziunilor de menisc este in
principal chirurgical artroscopic.
In cazul rupturilor meniscale longitudinale recente, care se localizeaza in zona
periferica vascularizata (dezinsertiile de menisc) se tenteaza repararea leziunii
prin sutura meniscala artroscopica. In cazul repararii meniscale prin sutura
meniscala este interzis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de 8-12 saptamani,
se incepe precoce tratament de recuperare functionala pentru tonifierea
musculaturii si prevenirea atrofiei acesteia si recuperarea amplitudinii miscarilor
de la nivelul genunchiului.
In cazul leziunilor de menisc vechi din zonele nevascularizate se practica
meniscectomie partiala (indepartarea chirurgicala doar a portiunii rupte cu
conturarea concentrica a meniscului restant), subtotala sau in unele cazuri chiar
totala (exceptional), iar in urma tratamentelor de rezectie meniscala este permis
sprijinul progresiv imediat in limita tolerantei dureroase, deasemenea se incepe
precoce un program de recuperare functionala sustinut.
In ultima decada s-a introdus initial experimental si transplantul de menisc
(allogrefa) recoltat de la persoana in moarte clinica si chiar implantul de menisc
artificial.
Unele dintre cele mai redutabile complicatii postmeniscectomie sunt aparitia
leziunilor de cartilaj, ele apar relativ constant (in special in cazul meniscectomiilor
subtotale si totale) si pot evolua spre gonartroza. Exista procedee de reparare
chirugicala a defectelor de cartilaj, cum ar fi forajul artroscopic (producerea de
microfracturi la nivelul defectului de cartilaj), mozaicoplastia (autotransplantul de
cartilaj din zonele neportante) si transplantul autolog de condrocite.

51
In cazul aparitiei gonartrozei secundare se indica artroplastia totala de
genunchi.. Daca avem insa afectare artrozica doar in compartimentul femuro-tibial
intern cu un sistem ligamentar indemn la un pacient tanar se poate practica
osteotomie inalta tibiala de corectie sau endoprotezare unicompartimentala de
genunchi.

52
2. LUXAIILE

Luxaiile fac parte din categoria traumatismelor articulare nchise, n
care, n urma aciunii unui agent traumatic, se produce o deplasare
permanat n raporturile dintre epifizele ce alctuiesc un complex articular.
n afar de aceast modificare anatomo patologic important, se
produc leziuni traumatice variate ale prilor moi periarticulare i
intraarticulare.
Dup A. Deninschi, frecvena luxaiilor traumatice este mai mic
dect a fracturilor ( 1 luxaie la 8 10 fracturi).
Luxaiile traumatice se ntlnesc mai rar la copii i la btrni, fiind
apanajul adultului n plin activitate fizic.
Din punct de vedere topografic, cele mai frecvente luxaii sunt
situate la nivelul membrului superior ( luxaia scapulo humeral, luxaiile
interfalangiene, luxaia de cot).
Traumatismul articular care produce o luxaie poate s fie direct sau
indirect.
Luxaiile traumatice sunt ntlnite mai des n accidentele de sport, de
munc, n accidente rutiere.
Lund drept criteriu vechimea leziunii, luxaiile se pot clasifica n
luxaii recente, luxaii vechi i luxatii recidivante.

53
De asemenea, din punt de vedere anatomo patologic, se disting
luxaii realizate pe articulaii normale, sntoase, precum i luxaii produse
pe articulaii bolnave ( de exemplu, displazia subluxant de old .a).
Luxaiile pot fi nsoite de urmtoarele complicaii:
- complicaii nervoase mai frecvent compresiuni sau elongaii de trunchi
nervos;
- complicaii vasculare;
- complicaii osoase ( fisuri, fracturi);
- interpoziii tendinoase sau musculare;
- complicaii cutanate.
Diagnosticul clinic al luxaiilor se bazeaz pe urmtoarele semne
clinice subiective si obiective:
- durere;
- deformarea regiunii;
- atitudine vicioas a membrului;
- impoten funcional.
Diagnosticul imagistic se face prin efectuarea de radiografii n inciden de
fa i profil.
Tratamentul luxaiilor trebuie s fie realizat precoce, fiind o urgen
traumatologic. O luxaie recent se poate rezolva, n mare majoritate a
cazurilor, prin tratament conservator, ortopedic, practicndu-se reducerea
luxaiei, imobilizarea gipsat i apoi recuperare funcional. Luxaiile vechi
i cele recidivante beneficiaz de tratament chirurgical.

54

LUXATIA SCAPULO-HUMERALA

Definitie
Luxatia se defineste ca fiind pierderea raporturilor intre structurile
anatomice,in cazul de fata la nivelul articulatiei scapulo-humerale, pe de o
parte reprezentata de capul humeral si pe alta parte de cavitatea glenoidala.
Ca si particularitati, este cel mai frecvent tip de luxatie, datorita
caracteristilor anatomice ale elementelor constitutive:
Articulatia scapulo-humerala prezinta miscari de amplitudine
mare,in multe directii
Intre suprafetele articulare exista o disproportie: suprafata cavitatii
glenoide=1/6 din suprafata capului humeral
Aparat ligamentar de intarire slab reprezentat
Cavitatea glenoida este intr-o retroversie de 5-7 grade
Elemente de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale:

55
1. Elemente pasive: - bureletul (marginea cavitatii glenoidiene)
- capsula articulara
2. Elemente active : - coafa rotatorilor: formatiune musculo-tendinoasa
reprezentata de:
- m. supraspinos
- m. subspinos
- m. rotund mic
- m. subscapular

Descriere
- Este rara in copilarie dar destul de frecventa la grupul de varsta
cuprins intre 18-30 ani (motociclisti, sportivi- traumatism direct de
intensitate ridicata), precum si la pacientii varstnici (peste 60 ani) la
acestia din urma indeosebi datorita laxitatii articulare si slabirii
elementelor periarticulare.
- In majoritatea cazurilor se asociaza si cu lezarea labrumului
glenoidal (leziune Bankart) , a coafei rotatorilor sau cu leziuni
condrale si subcondrale la nivelul capului humeral (leziune Hill
Sachs)

56
- Poate interesa structurile nervoase si arteriale invecinate,cel mai
frecvent fiind afectat plexul brachial ( in mod special nervul axilar)
sau artera axilara
Clasificare
Sunt descrise 4 tipuri de luxatie scapulo-humerala
- Anterioara (cea mai frecventa >90 % din cazuri) are mai multe
variante:
o Varianta subcoracoidiana- cea mai frecventa
o Varianta extracoracoidiana
o Varianta intracoracoidiana
o Varianta subclaviculara
- Posterioara (se poate confunda usor cu cea anterioara)
- Inferioara ( sau luxatia Erecta - rara)
- Superioara (foarte rara)
1.Luxatia anterioara
Tablou clinic:
Inspectia
- Tumefactii si echimoze la nivelul umarului
- Durere intensa,tumefactie la nivelul umarului afectat

57
- umarul in epolet- caracteristic, la palpare este disparuta rotunjimea
deltoidului si se palpeaza glena goala, din care lipseste capul
humeral

- Bratul marit in circumferinta- semnul lui Hamilton
- Membrul toracic sustinut in mana controlaterala
- Abductie ireductibila (semnul Berger)
- Luxatia subcoracoidiana- capul humeral se palpeaza sub santul
delto- pectoral
- In celelalte variante capul humeral se palpeaza in afara coracoidei,
inauntrul ei sau subclavicular
- Luxatiile inferioare- capul humeral se palpeaza in axila
- Luxatiile posterioare- capul humeral se palpeaza posterior,in glena
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic si a examenului
imagistic reprezentat de o radiografie standard in incidenta antero-
posterioara. Radiografia poate oferi de asemenea informatii si in legatura cu
o fractura asociata a capului humeral care este destul de frecventa.
Nu se recomanda reducerea luxatiei pana la efectuarea radiografiei.
Metode de reducere:

58
a. Tehnica Von Artl ( tehnica spatarului de scaun)
Membrul toracic atarna peste spatarul scaunului sau un plan dur.
Se practica :
- Tractiune progresiva
- Rotatie externa
- Abductie fig. 5
fig. 5
b. Tehnica Kocher
Pacient in decubit dorsal,se practica urmatoarele manevre:
- Usoara tractiune completata de rotatie externa progresiva.
Aceste manevre initiale de reducere se executa pe durata a cateva
minute, in aceasta perioada incercandu-se linistirea bolnavului si
obtinerea unei relaxari muscular cat mai complete.

59
- Abductie urmata de rotatie interna si fixarea mainii pacientului pe
umarul opus
In cazul in care nu se reuseste reducerea, se reiau toate etapele de la
inceput. Fig. 6
fig.6
c. Tehnica Hipocrate
Pacientul se afla in decubit dorsal iar medicul fixeaza portiunea
posterioara a piciorului in regiunea axilara a pacientului,
aplicand tractiune continua progresiva. Fig.7

60

Fig. 7
d. Metoda Mothes
Tractiune continua asociata cu contraextensie , membrul fiind
adus in abductie de 110-120 si extensie. Fig.8

61
fig. 8
Ingrijirea postreducere consta in mentinerea membrului toracic luxat
imobilizat pentru o perioada de 14-21 zile in aparat gipsat Dessault sau de
preferat orteza de umar( permite mentinerea miscarilor la nivelul cotului,
evitandu-se astfel redoarea de cot postimobilizare).
Asocierea unei fracturi a capului sau a colului humeral, necesita o urmarire
atenta-
In cazul pierderii reducerii focarului de fractura, se ia in discutie interventia
operatorie.
In cazul in care exista si o lezare a nervului axilar, este necesara indrumarea
pacientului spre un serviciu de fizioterapie si recuperare functionala.

62
2. Luxatia posterioara
Tablou clinic: - asemanator cu semnele luxatiei anterioare (
durere,tumefactie si deformare locala cu pierderea conturului umarului)
- Adesea este diagnosticata ca si luxatie anterioara prin suprapunerea
structurilor osoase in incidenta antero-posterioara, pentru
diagnosticul diferential fiind necesara o radiografie in incidenta de
profil a umarului si un examen clinic riguros.
Metoda de reducere:
- Pacientul pozitionat in decubit dorsal, se pozitioneaza membrul
toracic in abductie la 90 de grade, se aplica o tractiune progresiva
si rotatie externa consecutive. De obicei reducerea luxatiei se
produce rapid.
Ingrijirea postreducere :
- in cazul in care reducerea este stabila se mentine o imobilizare in
aparat gipsat Dessault sau orteza umar 14-21 zile
- in cazul in care reducerea este instabila, acest lucru traduce lezarea
marcata a capsulei articulare posterioare iar imobilizarea se
realizeaza cu membrul toracic in rotatie externa 40-60 grade,
abductie 45 grade, timp de 4 saptamani,lucru ce permite vindecarea
aparatului capsular.

63
3. Luxatia inferioara (luxatia Erecta)
Este o varianta de luxatie scapulo-humerala foarte rara, simpla
inspectie fiind caracteristica pentru stabilirea diagnosticului: bratul
este in abductie mare( >90 grade) uneori chiar aproape de
verticala,pacientul fiind nevoit pentru a limita durerea sa-si sustina
membrul in aceasta pozitie.
Pe radiografia standard in incidenta antero-posterioara se observa
capul humeral sub cavitatea glenoida. Reducerea luxatiei trebuie sa
se faca intr-un interval cat mai scurt datorita complicatiilor vasculare
si nervoase( lezarea n.axilar sau a arterei sau venei axilare)
Metoda de reducere:
- Reducerea se obtine de obicei f usor, pozitionand pacientul in
decubit dorsal si efectuand tractiunea membrului din pozitia in
care se afla, aducand progresiv membrul in adductie.

Luxatiile scapulo-humerale recurente
Apar in special la pacientii la care primele luxatii au fost tratate superficial
sau leziunile elementelor stabilizatoare articulatie scapulo-humerale sunt
extinse, ducand la o instabilitate cronica a umarului,ajungandu-se la luxatie
in timpul activitatilor cotidiene:

64
- Leziune Bankart ( afectarea bureletului glenoidian)
- Leziune Hill Sachs ( fractura parcelara a portiunii posterioare a
trohiterului humeral)
- Insuficienta/ruptura a coafei rotatorilor
- Erodarea marginilor cavitatii glenoidiene
Tratamentul in acest caz este chirurgical, optiunile terapeutice incercand sa
reface integitatea structurilor lezate.
LUXATIA DE COT

Etiologia majoritatii luxatiilor de cot se datoreaza traumei si apar
brusc pe o articulatie sanatoasa prin mecanisme indirecte, foarte rar
survenind pe o articulatie afectata in care structucrile osoase sunt alterate
in contextul unor procese patologice.
Cotul este a doua articulatie ca frecventa a producerii luxatiilor la
adult, aproximativ in 20% din cazuri fiind asociate cu fracturi. Luxatiile
recente sunt aproape intotdeauna reductibile prin manevre ortopedice
inchise si majoritatea sunt stabile dupa reducere. Reducerea deschisa se
rezerva strict cazurilor complicate cu fractura in care fragmente osoase
fac imposibila reducerea inchisa, sau in luxatii mai vechi de trei
saptamani cand tentarea reducerii inchise devine riscanta datorita
osteoporozei localizate si contracturii partilor moi.

65
Particular pentru luxatia articulatiei cotului o constituie sensul in care
luxeaza cele doua extremitati ale oaselor antebratului. Astfel poate fi
convergenta, cand ambele extremitati osoase luxeaza in acelasi sens, sau
mult mai rar divergenta cand paleta humerala se insinueaza intre cele
doua extremitati osoase, radiusul luxand intotdeauna anterior iar
cubitusul posterior.
Luxatiile convergente prezinta 4 varietati in functie de directia in care
luxeaza extremitatiile proximale ale oaselor antebratului astfel:
posterioara, externa, interna, si anterioara. Luxatia posterioara este de
departe cea mai frecventa, luxatiile interna si externa mai rare iar cea
anterioara este exceptionala asociindu-se cu fractura olecranului.

Tabloul clinic prezinta urmatoarele simptome:
-durere vie la nivelul cotului afectat
-impotenta functionala totala a cotului, pacientul se ajuta cu mana
sanatoasa
-atitudine vicioasa caracteristica, antebratul formand cu bratul unghi
obtuz de aproximativ 130 de grade
-deformarea regiunii cu pierderea reperelor anatomice

66
-Linia lui Malgaigne se poate observa pe cotul in extensie ca linie
dreapta ce trece prin cei doi epicondili si varful olecranului. Triunghiul
lui Nelaton se poate imagina pe cotul in flexie cand olecranul coboara si
formeaza un triunghi cu varful in jos, cu cei doi epicondili. fig 9.
fig. 9
Pe cotul luxat varful olecranului nu se proiecteaza pe linia Malgaigne ci
superior, cele trei repere formand un triunghi cu varful in sus.

-antebratul pare scurtat iar in posterior, deasupra olecranului, apare o
depresiune datorita relaxarii tricepsului.
-mobilizarea pasiva a cotului in flexie/extensie este foarte dureroasa,
examinatorul intalnind rezistenta elastica specifica luxatiei de cot.

67
Complicatiile ce pot insoti luxatia de cot se pot impartii dupa cum
urmeaza:
-complicatii osoase: fractura de olecran, cap radial sau epitrohlee.
-complicatii vasculare: comprimarea sau rupture arterei humerale intinsa
pe paleta humerala ca o coarda pe clu
-complicatii nervoase: pot fi elongati nervii cubital, median si mai rar
nervul radial.
-luxatia deschisa este foarte rara necesitand interventie chirurgicala de
urgenta.

Diagnosticul de certitudine se pune in majoritatea cazurilor dupa
examinarea radiologica a cotului in incidentele fata si profil. Se mai pot
practica radiografii de stres pentru evaluarea aparatului ligamentar. In cazul
suspicionarii fracturilor asociate putem solicita computer tomograf cu
reconstructie. Unii autori sustin utilitatea examenului RMN pentru evaluarea
aparatului ligamentar in vederea reconstructiei.

Primul ajutor in fata unei luxatii de cot consta in imobilizarea membrului
in esarfa la gat, eventual gheata local si antalgice orale.

68
Tratamentul de electie in luxatiile de cot recente consta in reducerea
ortopedica sub anestezie ( Fig. 10) si imobilizarea in atela ghipsata brahio-
palmara timp de doua saptamani, niciodata peste trei saptamani.

fig. 10
Mobilizarea precoce sau prea viguroasa faciliteaza aparitia miozitei
osificante iar miscarile pasive trebuie evitate.
Manevra de reducere este specifica, se exercita tractiune in ax, cu antebratul
in pronatie iar mana dreapta a examinatorului cuprinde antebratul proximal
de jur imprejur si ajuta apropierea extremitatilor osoase.
Luxatiile vechi se considdera peste trei saptamani cand apare deja
osteoporoza localizata si contractura puternica a partilor moi. Peste acest
termen manevrele de reducere ortopedica devin riscante si se prefera

69
reducere deschisa. Nu se recomanda in acest caz tentarea reducerii inchise
deoarece putem provoca fracture iatrogene.

Tratamentul complicatiilor de natura osoasa consta in reducere deschisa
cu diverse tehnici de fixare interna, in cazul in care nu se reuseste reducerea
ortopedica satisfacatoare sau apar deplasari ulterioare sub aparat ghipsat.
Tratamentul complicatiilor vasculare sau nervoase se realizeaza
multidisciplinar.

- LUXATIA COXOFEMURALA

Definitie: Luxatia coxofemurala este o leziune traumatica la care capul
femural paraseste cotilul si se afla in jurul cavitatii cotiloide.
Mecanism de producere: Luxatia de sold se produce printr-un traumatism
major, in special la accidente rutiere (dashboard injury-fracturi de bord) sau
prin cadere de la inaltime. De obicei agentul traumatic actioneaza asupra
genunchiului, coapsa aflanduse in flexie si adductie. Daca membrul pelvin
se afla intro alta pozitie luxatia coxofemurala se insoteste cu fracturi .

70
Forme anatomoclinice: Clasificarea luxatiilor se face dupa locul de
migrare a capului femural. Exista patru varietati anatomoclinice.
1. Luxatia postero-superioara sau iliaca. Este cea mai frecventa. Capul
femural se afla in fosa iliaca externa
2. Luxatia postero-inferioara sau ischiatica. Capul femural se gaseste
la nivelul spinei sciatice
3. Luxatia antero-inferioara sau obturatorie. Capul femural se afla la
nivelul canalului obturator
4. Luxatia antero-superioara sau pubiana. Capul femural este localizat
la nivelul corpului pubelui.
Luxatiile se mai pot clasifica dupa integritatea ligamentului lui Bertin in
luxatii regulate in care acest ligament este integru (luxatiile posterioare si
anterioare) si neregulate in care ligamentul este rupt (luxatiile
subcotiloidiene si supracotiloidiene)
Diagnostic: Pacientii prezinta dureri severe cu impotenta functionala totala
la nivelul soldului afectat si prezinta o pozitie vicioasa.
Fiecare tip de luxatie coxo-femurala prezinta unele caracteristici aparte.
- In luxatia postero-superioara obsevam flexie moderata, adductie si
usoara rotatie interna, genunchii se suprapun si laba piciorului se afla
in contact cu fata dorsala a piciorului opus. Membrul pelvin este

71
scurtat (6-7cm) si trohanterul mare deasupra liniei Roser- Nelaton.
Capul femural se afla in fosa iliaca externa.
- Fig. 11 luxatia postero-superioara
-
- In luxatia postero-inferioara fig. 12 ne confruntam cu coapsa in
flexie, adductie si o rotatie interna accentuata. Scurtarea membrului
este mai mica si capul femural este deasupra ischionului
- fig. 12

72
- In luxatia antero-inferioara fig. 13coapsa este in flexie,abductie,
rotatie externa si o alungire a membrului inferior afectat.
fig 13
- In luxatia antero-superioara fig. 14 membrul pelvin este in extensie
cu piciorul rotat extern si trohanterul este migrat medial. Capul
femural aflat sub arcada crurala.
- fig. 14
Diagnosticul de luxatie de sold se pune pe baza blocarii miscarilor active
si pe atitudinea vicioasa caracteristica ce o prezinta pacientul.

73
Radiografia de sold este obligatorie pentru confirmare si a exclude unele
complicatii.
Complicatii: La luxatilxatia de sold trebuie sa amintim complicatiile
imediate/locale si cele tardive.
La complicatiile imediate amintim urmatoarele:
- vasculare: ce consta in compresiunea vaselor femurale sau obturatorii
in formele anterioare
- nervoase: pote aparea leziunea/paralizia nervului sciatic in luxatiile
posterioare sau paralizie cruralului sau obturatorului in luxatiile
anterioare
- viscerale: pot aparea leziuni de vezica in luxatiile pubiene ce apar sub
forma de retentive de urina care cedeaza odata cu disparitia spasmului
vezical
-osoase: luxatiile coxo-femurale sunt asociate des cu fracturi regionale
invecinate, adeseori apar fracture de spranceana cotiloida. O problema
mai mare apare la fracturi de perete posterior a cotilului. In acest caz
luxatia este instabila dupa reducere. Luxatia de soldse poate asocia cu
fractura parcelara de cap femural, care in momentul reducerii poate da
fractura de col femural sau chiar cu fractura de col femural. Atentie
mare trebuie pus in cazul unui politraumatism cand trebuie recunoscuta
luxatia coxo-femurala.

74
La complicatiile tardive amintim necroza capului femural care de obicei
e partiala (polara superioara). Coxartroza secundara apare aproape in
toate cazurile . Pot aparea osificari periarticulare ce dau redoare de sold.
Pentru urmarirea complicatiilor tardive este obligatoriu o supraveghere
radiologica in timp.
Tratament: tratamentul de urgenta consta in imobilizarea
traumatismului, combaterea socului traumatic,sedare si transport in
serviciul de specialitate.
Reducerea( fig. 15) trebuie efectuata cat mai precoce sub anestezie
generala sau rahianestezie. Daca nu se reuseste reducere ortopedica se
practica reducerea sangeranda. Daca e asociata paralizia de nerv sciatic,
se va face intii reducerea iar interventia neurochirurgicala se va face
mai tirziu.
fig 15

75
Postreducere se practica extensie continua sau imobilizare. Reluarea
mersului cu incarcare e posibil dupa 3-4 saptamani daca luxatia nu
prezenta in asociere fractura cotilului in caz contrar mersul e permis
doar dupa 10-12 saptamani. Se administreaza tratament aniinflamator,
musculorelaxant si nu in ultimul rand tratamentul anticoagulant
injectabil.
Evolutie/prognostic: Daca luxatia de sold e bine tratata si precoce
putem vorbi de o evolutie favorabile. Pacientul recapata o mobilitate
normal, dispare durerea si mersul schiopatat. Supravegherea in timp este
obligatorie pentru depistarea complicatiilor tardive.
LUXATIA GENUNCHIULUI

Definitie
Se defineste ca fiind pierderea partiala sau totala a raportirilor intre 1/3
distala a femurului si 1/3 proximala a tibiei,de cele mai multe ori ca urmare
a unui traumatism de intensitate foarte mare.
Etiopatogenie
Elementele de stabilizare ale genunchiului sunt reprezentate de:
Capsula articulara

76
Aparatul ligamentar al genunchiului:
- ligamentul incrucisat anterior
- ligamentul incrucisat posterior
- ligamentele colaterale (medial si lateral)
Aparatul teno-muscular
- m. biceps femural
- m. gastrocnemian
- m. cvadriceps femural
- m. semitendinos, m.gracilis, m.croitor (pes anserinus)
- m. semimembranos
Prin urmare producerea unei luxatii la nivelul genunchiului produce leziuni
majore asupra structurilor anatomice de stabilizare, influentand major
functionalitatea si putand duce la o instabilitate cronica a genunchiului.

Clasificare
In functie de pozitia segmentului distal,sunt descries ( fig. 16):
luxatii anterioare (cele mai frecvente)
luxatii posterioare
luxatii laterale (interne sau externe)
luxatii rotationale (antero-medial sau antero-lateral)

77
fig. 16
In luxatia anterioara se produce hiperextensia genunchiului, care daca este
> 50 poate duce la lezarea vaselor poplitee.
Luxatia posterioara apare ca urmare a unui soc direct, aplicat antero-
posterior, cu genunchiul flectat si mai rar prin miscari de varus-valgus
fortat.
Diagnostic
Durere accentuata de tentativa de miscare a gambei
Edem, echimoze, hematoame
Hemartroza importanta
Luxatia anterioara- genunchi in flexie, diametrul anteroposterior
marit
Palpare- axul tibiei nu merge in articulatie
In unele situatii- articulatie balanta

78
Trebuie efectuat examen radiologic si arteriografie

Complicatii
Sunt inevitabile si pot cuprinde structurile
osoase,ligamentare,musculare,vasculare si nervoase de la nivelul articulatiei
genunchiului.
Imediate:
Luxatie deschisa-artrita septica
Complicatii vasculare (lezarea pachetului vascular popliteu)
sindrom de ischemie acuta periferica
Leziuni ale venei poplitee
Complicatii nervoase (sciatic popliteu extern)
Complicatii osoase : fracturi ale condililor femurali, patelei
sau platoului tibial
Complicatii cutanate
Musculare: poate interesa orice formatiune tendinoasa sau
musculara ce participa la formarea articulatiei genunchiului
Tardive

79
Sinovite cronice
Artroze posttraumatice
Redori articulare
Articulatii instabile sau balante
Tratament
Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, deoarece in mod inevitabil sunt
produse leziuni majore la nivelul partilor moi intra si extrarticulare ale
genunchiului sau a pachetelor vasculo-nervoase.
Din acest motiv, examenul clinic trebuie efectuat riguros si trebuie sa
cuprinda obligatoriu palparea pulsului distal si stabilirea sensibilitatii.
Reducerea luxatiei se face sub anestezie, prin aplicarea unei forte de
tractiune la nivelui segmentului distal,urmate de extensie pentru restabilirea
axului membrului. Aceasta metoda este suficienta pentru refacerea
congruentei osoase,in cazuri exceptionale fiind necesara reducerea deschisa
chirurgical.
Dupa reducere membrul pelvin este imobilizat in aparat gipsat femuro-
gambier pentru 3-4 saptamani.
Este necesara stabilirea cu certitudine a leziunilor associate si rezolvarea
ulterioara a acestor complicatii (rupturi ligamentare, rupturi de menisc,
fracturi condiliene sau de platou tibial, paralizii nervoase).

80

Evolutie si prognostic
Este mai favorabil la pacientii la care nu exista lexiuni vasculare sau
nervoase,iar reducerea este mai precoce fata de momentului luxatiei.
Momentul optim reducerii luxatiei este in primele 6 ore de la producerea
acesteia,evitand astfel ischemia secundara a structurilor lezate.
Ulterior trebuie stabilit gradul de lezare a aparatului ligamentar,a tesutului
cartilaginos articular si a meniscurilor,refacerea acestor structuri intr-un
timp secundar fiind esentiala.

81

FRACTURILE MEMBRULUI TORACIC
Asist. Univ . Dr. Cosmin Faur
Fracturile de clavicul

Fracturile de clavicul au o frecven de 2.6% din totalul fracturilor.
Mecanism de producere. Cel mai frecvent clavicula se fractureaz
prin cderea pe partea osoas a umrului (ciclism motociclism, clrie,
sporturi de iarn), mai rar prin cdere pe cot sau mn. Aadar mecanismul
indirect sta la baza majoritii fracturilor de clavicul

Excepional clavicula se poate fractura prin lovirea direct cu un
corp dur sau prin ndreptarea curburilor ce se realizeaz prin elongarea
braului n adducie.
Clasificare.
Dup sediul fracturii se deosebesc:
Fig. Cdere pe umr. (dup Rockwood i
Green)

82
1. Fracturi ale 1/3 medii (cele mai frecvente aproximativ
85%)
2. Fracturi ale 1/3 proximale
3. Fracturi ale 1/3 distale
Diagnostic.
n fractura treimii medii, care la aduli este aproape
ntotdeauna cu deplasare, aspectul revelator este dat de faptul c fragmentul
intern este tras n sus i napoi de inseria clavicular a muchiului
sternocleidomastoidian, iar fragmentul distal este tracionat n jos, nuntru
i nainte prin aciunea gravitaiei asupra membrului toracic, precum i a
muchilor deltoid i pectoral mare. n urma aciunii acestor fore rezult o
deplasare lateral cu nclecarea fragmentelor i cu angulaie n focarul de
fractur. Consecutiv va aprea un semn clinic important: distana acromio-
sternal va fi mai scurt dect pe partea sntoas.
Pacientul va avea o poziie antalgic cu trunchiul aplecat nainte i
de partea lezat, cu braul lipit de torace, cotul n flexie i antebraul susinut
cu mn contralateral. Regiunea este deformat, cu proeminena claviculei
la nivelul focarului de fractur i foseta subclavicular, iar n zilele
consecutive fracturii va aprea o echimoz ce se ntinde n fosa
supraclavicular i pe faa anterioar a hemitoracelui respectiv.
Palparea, efectuat cu blndee, va pune n eviden durerea n punct
fix, mobilitatea anormal n focar i uneori crepitaiile osoase. n cadrul
examenului obiectiv se poate msura distana ntre manubriul sternal i
articulaia acromio-clavicular comparativ cu partea sntoas, rezultnd
astfel gradul de scurtare. Acesta reprezint un reper important n stabilirea
metodei de tratament, o scurtare de peste 2 cm fcnd necesar tratamentul
chirurgical.

Fig. Aspect clinic i radiologic n fractura treimii medii de clavicul.

83
Fractura treimii externe a claviculei este mai rar,
deosebindu-se dou forme anatomo-clinice: una fr deplasare, cnd
traiectul de fractur trece printre ligamentele coraco-claviculare (conoid i
trapezoid) i a doua varietate, cu deplasare mic, cnd traiectul de fractur
trece n afara celor dou ligamente, n apropierea articulaiei acromio-
claviculare.
Deplasare va determina deformarea n scar care este reductibil la
apsare. De asemenea este prezent i semnul clapei de pian ntlnit i n
luxaia acromio-clavicular. Diagnosticul diferenial ntre cele dou leziuni
traumatice se face prin msurarea distanei acromio-sternale, care este
similar prii contralaterale n luxaia acromio-clavicular, precum i prin
examenul radiologic.
n fractura treimii interne a claviculei, forma cea mai rar,
deplasarea este de obicei mic, determinat de muchiul subclavicular i de
ligamentele costo-claviculare.
Uneori se constat prezena torticolisului de aceeai parte, prin
contractura antalgic a muchiului sternocleidomastoidian.
Alteori deplasarea fragmentelor osoase poate fi invers fa de
fracturile din 1/3 medie. Aceasta se explic prin existena traiectului de
fractur medial de inseria fascicolului cleidomastoidian al muchiului.

Diagnostic diferenial.
Contuzia regiunii claviculare
Luxaiile scapulo-humerale (n fracturile treimii externe)
Evoluie i prognostic.
Sunt fracturi la care consolidarea este n general regula.
Consolidarea se produce n aproximativ 2 luni la adult prognosticul fiind
favorabil.
Complicaii.
Complicaii imediate:

84
Tegumentare: deschiderea focarului de fractur. n acest caz
se impune toaleta chirurgical i cnd e posibil osteosinteza de urgen.
Vasculare: fragmentele osoase pot leza vasele subclaviculare
cu apariia de hematoame mari, difuze sau chiar pierderi masive de snge cu
instalarea ocului hipovolemic.
Nervoase: apar fie prin traumatizarea direct a plexului
brahial cu consecine asupra sensibilitii i motilitii membrului toracic,
fie indirect prin elongarea plexului brahial ( de exemplu n cderea cu braul
n abducie mare sau mai frecvent prin ncercarea pacientului de a se prinde
de un suport n cdere).
Viscerale: leziuni ale domului pleural i a pleurei viscerale
care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat i fenomene
de insuficien respiratorie.
Complicaii tardive:
Calusul vicios hipertrofic, dup fracturile cu deplasare (n
special dup cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce dect rar
prejudicii funcionale, cnd scurtarea restant a claviculei este de peste 2
cm. Excepional pot aprea dureri prin compresiunea sau incorporarea n
calus a unor raqmuri senzitive din plexul cervical superficial. n aceste
cazuri se impune neuroliza i modelarea calusului hipertrofic. La copii i la
tineri se produce o modelare spontan a calusului.
Pseudartroza este forte rar dup tratamentul ortopedic, este
fracventp dup tratamentul chirurgical. Necesit rezolvarea chirurgical
prin osteosintez ferm i aport de grefon osos masiv spongios (din creasta
iliac).
Osteita postfracturar, dup fracturi deschise sau fracturi
nchise operate i supurate care mpreun cu pseudartroza supurat necesit
intervenii chirurgicale ample i etapizate, efectuate de specialiti cu
experien.
Complicaii datorate imobilizrii umrului. Sunt destul de
frecvente i constau ndeosebi n redori articulare i periartrite

85
scapulohumerale. Ele sunt datorate att traumatismului ct i mai ales
imobilizrii umrului traumatizat. ndeosebi imobilizrile cu cotul n
abducie tip bandaj Dessault sau aparatul gipsat Dessault-Gerdy cu durat de
peste 3-4 sptmni. De aceea, preventiv se prefer imobilizarea n ortez
toraco-brahial care permite o mobilizare relativ a articulaiilor umrului
precum i realizarea igienei personale.
Tratament.
Primul ajutor const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial sau a
unei earfe.

Tratamentul definitiv, n fracturile fr deplasare ale claviculei este,
n general, conservator, ortopedic.
La ora actual s-au descris peste 160 de metode ortopedice de
meninere a reducerii fracturilor claviculei, acestea fiind greu de redus, dar
i mai greu de meninut n poziie redus. n fracturile fr deplasare sau cu
deplasare mic se aplic un bandaj toracic Dessault-Gerdy care se menine
3-4 sptmni la aduli i 2 sptmni la copii. n fracturile cu deplasare se
indic osteosinteza. Aceasta se poate face centromedular cu ajutorul
broelor Kirschner asociate sau nu cu cerclaje din srm n funcie de
varietatea de fractur respectiv cu plac cu uruburi. Postoperator se
imobilizeaz n bandaj gipsat Dessault sau ortez toraco-brahial pentru 3-4
sptmni.

Fig. Fractur 1/3 medie clavicul, osteosintez cu
plac cu uruburi.

86
Bibliografie.
1. Antonescu DM Patologia aparatului locomotor, Editura
medical, 2006:866-872;
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7
th
Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009;
3. Poenaru DV, Borza I Traumatismele aparatului locomotor, Lito
UMFT, 2008, 13-17.

Fracturile de omoplat

Definiie. Prin forma plat, prin nveliul su muscular important i
mobilitatea sa, omoplatul scp adeseori traumatismelor. Fracturile sale sunt
rare, mai puin de 1% din totalul fracturilor, cu toat tendina actual de
cretere, mai ales n accidentele rutiere. De cele mai multe ori, fracturile
omoplatului survin n cadrul politraumatismelor, alturi de leziuni de
gravitate mai mare, ceea ce face ca ele s scape uneori observaiei.
Mecanism de producere. Unghiul supero-extern se fractureaz n
general prin mecanism indirect, prin cdere cu braul n extensie. Corpul i
acromionul se fractureaz prin mecanism direct n cadrul unor traumatisme
severe.
Clasificare:
Fracturi ale corpului;
Fracturi ale unghiului supero-extern (inclusiv cavitatea
glenoid);
Fracturi apofizare (acromion coracoid).
Diagnostic.
n fracturile corpului omoplatului se constat:
- Tumefierea moderat a regiunii;
- Conturul osos se determin palpator cu dificultate datorit
prezenei hematomului n tensiune;

87
- Regiunea este dureroas spontan, dar mai ales la inspiraie
profund i la micrile active i pasive ale braului;
- Se deosebete de durerea din contuziile simple, care este difuz;
- Palparea marginii axilare a omoplatului se poate face aeznd
mna de aceeai parte pe umrul opus, sntos, iar pentru
palparea marginii vertebrale se duce mna de partea leziunii la
spate, antebraul ajungnd n regiunea lombar.
n fracturile unghiului supero-extern, la examenul obiectiv se
gsete:
- Un punct fix subglenoidian, nsoit de crepitaii osoase;
- Poate apare o deformare n epolet a umrului traumatizat (n
fracturile colului chirurgical), foarte asemntoare cu luxaia
scapulo-humeral. Spre deosebire de luxaie, abducia cotului
este ns mult mai mic, iar deformarea umrului dispare prin
mpingerea capului humeral sub acromion;
- Imediat ce manevra nceteaz, deformarea umrului reapare;
- Micrile sunt nsoite de crepitaii osoase;
- Coracoida se deplaseaz concomitent cu micrile braului;
n fracturile apofizei coracoide i acromionului (rare) apar:
- Dureri vii la nivelul acestor repere osoase, exagerate de
contractura muchiului coracobrahial sau pectoral mic (n
fracturile coracoidei) sau abducia braului (n fracturile
acromionului).
Examen paraclinic. Examenul radiologic const n efectuarea
incidenelor antero-posterioar, lateral i axilar. De asemenea tomografia
computerizat de multe ori cu reconstrucie 3D este mult mai frecvent
utilizat n cazul acestor fractori n vederea nelegerii varietii de fractur
acest lucru fiind uneori dificil doar n urma examenului radiologic.

Fig. Fractur cominutiv de omoplat tomografie
computerizat cu reconstrucie 3D.

88

Diagnostic diferenial:
Contuzia umrului
Luxaia scapulo-humeral
Traumatisme toracice
Evoluia acestor fracturi este n general favorabil spre consolidare,
mobilizarea precoce a umrului fiind necesar pentru obinerea unui rezultat
funcional bun. Fracturile intraarticulare respectiv fracturile cominutive cu
deplasri semnificative au un pronostic rezervat.
Complicaii.
1. Fractura deschis n general dup traumatisme violente,
plgi mpucate.
2. Paralizia de nerv suprascapular sau de nerv axilar.
3. Lezarea arterei circumflexe.
Complicaii tardive:
1. Artroza umrului;
2. Infecia postoperatorie;
3. Pseudartroza;
4. Calusul vicios;
5. Osificri heterotopice;
Tratament.
Primul ajutor const n imobilizarea n bandaj toraco-brahial sau
earf.
Tratamentul definitiv este conservator, ortopedic, n general,
imobilizarea constnd n bandaj Desault pentru 15-21 de zile. n fracturile
cu deplasare ale colului omoplatului se practic reducerea prin mpingerea
umrului n sus, napoi i n afar, apoi se imobilizeaz n aparat gipsat
toraco-brahial n abducie pentru 21 de zile. Tratamentul chirurgical se
indic excepional: n fractura acromionului cu deplasare se practic

89
osteosintez cu urub, la care se poate asocia un serclaj cu efect de hoban;
n fracturile corpului cu deplasare mare este indicat osteosinteza cu plci cu
uruburi sau broe Kirschner.

Bibliografie.
medical, 2006, 854-858;
2. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7
th
Edition, Lippincott
UMFT, 2008, 11-13;
4. Butters KP. Fractures of the scapula. In: Buchholz RW, Heckman
JD, eds. Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Williams, 2002:1095.

Fig. Fractur cavitate glenoidian osteosintez
cu dou plci cu uruburi.

90
Fracturile de humerus

Fracturile de humerus se mpart n funcie de localizarea lor n :

A. Fracturi de extremitate proximal de humerus
B. Fracturi de diafiz humeral
C. Fracturi de extremitate distal de humerus
Cele trei categorii de fracturi se difereniaz att din punct de vedere
al simptomatologiei, ct i al opiunilor de tratament motiv pentru care vor fi
tratate ca entiti clinice individuale.

A. Fracturile extremitii proximale a humerusului

Definiie.
Intereseaz poriunea cuprins ntre interliniul scapulo-humeral i
marginea inferioar a marelui pectoral. Reprezint aproximativ 5% din
totalitatea fracturilor scheletului.
Clasificare.
Dei este o clasificare mai veche (1970) clasificarea lui Neer rmne
i astzi cea mai folosit. Acesta difereniaz fracturile de humerus proximal
n funcie de numrul de fragmente:
Fracturi cu dou fragmente. Pot include fracturile simple de col
chirurgical sau anatomic precum i fractura tuberozitilor (trohin i
trohiter);
Fracturi cu trei fragmente. Ex: fractura de col chirurgical mpreun
cu una din tuberoziti;
Fracturi cu patru fragmente. Sunt fracturi cominutive n care pe
lng fractura de col chirurgical avem i fractura celor dou
tuberoziti.

91
Fracturi-luxaii. Fracturi n care pe lng focarul de fractur care
poate avea dou, trei sau patru fragmente se observ i luxaia
capului humeral.
Mecanism de producere.
Cea mai frecvent afectat grup de vrst este cea a vrstnicilor,
regiunea humerusului proximal fiind una dintre cele mai afectate de
osteoporoz, n special la pacientele vrstnice. La aceast categorie de
pacieni traumatismele sunt de obicei minime i constau n cderea de la
acelai nivel pe umr. Alt categorie de pacieni este reprezentat de tineri la
care este necesar un traumatism violent pentru a produce o astfel de fractur
(accidente rutiere, sportive, cderi de la nlime). ntruct humerusul
proximal este sediul frecvent al unor tumori osoase, fractura pe fond
patologic nu este rar ntlnit la acest nivel, ea putnd s apar dup
traumatisme minime (contracie muscular).
Diagnostic.
Examen clinic. n fractura fr deplasare a colului chirurgical al
humerusului, sau cu deplasare mic, simptomatologia este redus, examenul
radiologic fiind decisiv pentru stabilirea diagnosticului.
Cu toate acestea durerea este bine localizat i n cteva ore umrul
devine globulos, cu tergerea reliefurilor musculare. Mai greu se poate
constata o discret scurtare a distanei acromio-epicondiliene fa de partea
sntoas.
n fracturile cu deplasare, umrul este imobilizat antalgic, existnd o
depresiune subdeltoidian ca o lovitur de topor, braul fiind apropiat de
torace.
Caracteristic acestui tip de fractur este apariia n orele i zilele
urmtoare a unei echimoze, ntins att pe faa intern a braului, pe
antebra, pn la pumn, ct i pe faa extern a toracelui, regiunea pectoral,
uneori pn la creasta iliac. Este echimoza brahio-toracic a lui
HENNEQUIN, un semn aproape patognomonic ce se datorete fuzrii

92
hematomului fractural n interstiiile musculare respective (teaca marelui
pectoral, de-a lungul vaselor mari ale braului).
Palparea produce o durere vie n punct fix la 4 cm sub acromion i n
axil. Trebuie cutat de asemenea crepitaia osoas, dar cu pruden, pentru
a nu produce leziuni vasculo-nervoase. Msurarea distanei acromio-
epicondiliene arat o scurtare evident fa de partea opus. Impotena
funcional a umrului este complet.
n fracturile colului anatomic simptomele sunt mai puin
caracteristice la fel i n fractura izolat a tuberozitilor humerusului
proximal: trohiterul i trohinul.
Examen paraclinic. Const n efectuarea radiografiilor de fa i de
profil, uneori fiind necesar i incidena axilar (supero-inferioar). n cazul
fracturilor cominutive sau al fracturilor patologice tomografia computerizat
sau RMN pot fi utile n stabilirea unui diagnostic corect i n efectuarea
planning-ului preoperator.
Diagnosticul diferenial:
luxaia scapulo-humeral, unde deformarea este n epolet i
umrul este n abducie;
contuzia de umr
fracturile de omoplat
Evoluie i prognostic. Fiind fracturi merafizare regula este
consolidarea n cazul acestor fracturi. Prognosticul este dat de varietatea de
fractur, cu ct fractura este mai cominutiv i sunt implicate i leziuni de
pri moi (coafa rotatorilor) cu att rezultatul funcional va fi mai puin
satisfctor. Fracturile fr deplasare au un prognostic favorabil cu obinerea
consolidrii n aproximativ 4-5 sptmni.
Complicaii.
Leziuni vasculo-nervoase ale plexului axilar produse de
fragmentul diafizar;
Deschiderea focarului de fractur, cel mai frecvent dinuntru
n afar produs tot de fragmentul diafizar;

93
Leziunilor ale tendonului lungii poriuni a bicepsului (capul
lung);
Leziuni de nerv circumflex. Aceasta este evideniat prin
anestezia zonei tegumentelor din zona deltoidian. Nervul
circumflex fiind un nerv mixt, tulburrile motorii se vor
manifesta mai trziu printr-o paralizie de muchi deltoid.
Tratament.
Primul ajutor. Const n aplicarea unei earfe sau a unui bandaj
toraco-brahial.
Tratament definitiv.
Acesta difer n funcie de varietatea de fractur. Astfel, n fracturile
cu deplasare moderat, angrenate sub un unghi de 20-30 se aplic un
bandaj toraco-brahial de tip Desault gipsat pentru 10-14 zile. n fracturile cu
deplasare mare se recomand reducerea ortopedic care are n vedere axarea
fragmentelor, dup care se aplic imobilizarea toraco-brahial pentru 3-4
sptmni. Aparatul gipsat de atrnare Caldwell se folosete n fracturile
cominutive, cu deplasare, dar este greu de tolerat de ctre pacient. Folosite
sunt: plcile cu uruburi, tijele zvorte n asociere cu cerclaje din srm,
uruburi interfragmentare. La pacienii vrstnici se poate practica broajul
percutan cu broe Kirschner sub control radiologic, care este o procedur
minim invaziv.

Fig. Fractur col chirurgical de humerus,
stabilizare prin broaj percutan.
Fig. Osteosintez cu plac cu uruburi.

94

Postoperator n funcie de stabilitatea montajului se poate aplica sau
nu imobilizarea gipsat.
n fracturile cominutive, complexe n care nu se mai poate reconstrui
capul humeral este indicat hemiartroplastia de umr.

n fractura de trohiter fr deplasare sau cu deplasare moderat sub
0,5 cm este suficient imobilizarea pentru 10-14 zile. n cele cu deplasare
este necesar reducerea sngernd i osteosinteza cu uruburi.
n cazul cominuiei extreme a capului humeral, la pacieni cu
necesiti funcionale sczute se poate practica rezecia lui.
Tratamentul chirurgical este indicat n fracturile care nu pot fi
rezolvate ortopedic, n fracturile complicate, fracturile patologice precum i
la pacienii tineri. Materialele de osteosintez
Tratamentul complicaiilor.
Complicaiile imediate:
Fig. Hemiartroplastie de umr.

95
Fractura deschis produs de fragmentul diafizar necesit toalet
chirurgical ngrijit i osteosintez a minima preferabil cu ajutorul
fixatoarelor externe. n cazul unor fracturi deschise dinuntru n afar, fr
contaminare se poate practica osteosinteza standard.
Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesit tratament
chirurgical de urgen, osteosintez i arteriografie.
Imposibilitatea reducerii fracturi datorit interpoziiei capsulo-
ligamentare sau a lungii poriuni a bicepsului, presupune rezolvarea
chirurgical.
n fractura asociat cu luxaia capului humeral se poate face o
tentativ de reducere a luxaiei sub anestezie i control radiologic. n caz de
nereuit se intervine chirurgical rezolvndu-se ambele leziuni.
Complicaiile tardive:
Pseudartrozele trebuie rezolvate chirurgical prin reluarea
osteosintezei i plombarea focarului de pseudartroz cu autogref din cresta
iliac.
Calusurile vicioase duc cel mai adesea la tulburri funcionale
moderate, recuperabile n cea mai mare parte.
Necroza aseptic de cap humeral se poate rezolva conservator (spre
deosebire de cea de cap femural).
Periartrita scapulo-humeral, apare mai ales la vrstnici i dup
imobilizri prelungite cu cotul n adducie, se trateaz n general conservator
prin recuperare funcional susinut i infiltraii locale cu corticoizi.

Bibliografie.
1. Neer CS Displaced Proximal Humeral Fractures: Classification
and Evalution, JBJS, 1970:52A:1077-1089;
medical, 2006:866-872;
3. Rockwood and Greens Fracture in Adults 7th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009.

96
4. CourtBrown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of
proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-371.
5. Neer CS. Four-segment classification of proximal humeral
fractures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:389-
400.

B. Fracturile diafizei humerale

Definiie. Sunt situate n poriunea aproape cilindric a humerusului,
delimitat proximal de inseria marelui pectoral i distal de o linie
convenional care trece la patru laturi de deget deasupra interliniului
articular al cotului, reprezentnd aproximativ 2-3% din totalitatea fracturilor
scheletale. Sediul cel mai frecvent este n treimea medie a diafizei humerale.
La acest nivel exist permanent riscul de lezarea nervului radia, care este
situat n anul de torsiune, n contact intim cu osul. De obicei, fragmentele
sunt deplasate sub aciunea muchiului deltoid nainte i n abducie
fragmentul proximal, iar fragmentul distal sub aciunea gravitaiei rmne
vertical i rotat intern, n decalaj fa de cel proximal.
Poate fi direct sau indirect prin hiperflexie sau torsiune.
Clasificare. Se nscriu n tipologia general a fracturilor diafizare
putndu-se descrie urmtoarele varieti:
Transverse
Oblice (scurte sau lungi)
Spiroide
Bifocale
Cominutive
Diagnostic.
Examen clinic. n cadrul fracturilor diafizare ale humerusului
distingem urmtoarea simptomatologie:

97
- Prin deplasarea se produce o deformare n cros a braului cu
durere n punct fix, mobilitatea anormal i scurtarea distanei
acromio-epicondiliene;
- Crepitaia osoas trebuie cutat cu mult pruden pentru a nu
produce leziuni ale nervului radial; ea poate fi absent n cazul
interpoziiei de pri moi;
- Examenul local presupune obligatoriu explorarea integritii
inervaiei nervului radial, distal de fractur pulsul la artera
radial.
Examen paraclinic. Radiografia de fa i de profil este de obicei
suficient, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru stabilirea
varietii de fractur.
Contuzia braului
Ruptura de biceps brahial
Evoluie i prognostic. Fracturile tratate ortopedic consolideaz n 8
sptmni, cele cu contact larg ntre fragmente (oblice lungi,
spiroide) putnd consolida chiar mai repede. n absena
complicaiilor: infecie, degradarea osteosintezei, pareza de nerv
radial, prognosticul este favorabil.
Complicaii.
Complicaiile imediate:
1. Fracturile deschise de tip I i II (dup clasificarea Gustilo-
Andersen) n care osteosinteza se poate face clasic, ca n cazul fracturilor
nchise, cu plci cu uruburi sau tije centromedulare. Fracturile deschise de
tip III necesit stabilizare cu fixator extern precum i intervenii de chirurgie
plastic.
2. Leziunile vasculare respectiv ale arterei humerale, att n
fracturile nchise, ct i n cele deschise, constituie leziuni grave i necesit
o intervenie operatorie imediat n urgen, de arteriogarfie sau chiar
arterioplastie.

98
Este de dorit ca bolnavul s ajung pe masa de operaie n cel mult 3
ore de la accident i n cel mai ru caz dup 6 ore.
3. Leziunile nervoase constau aproape exclusiv n pareze sau
paralizii de nerv radial. Este una din puinele complicaii imediate la care
tratamentul poate fi ortopedic de expectativ. Se face tratamentul ortopedic
corect al fracturii i se ateapt consolidarea i eventuala remisiune a
fenomenelor neurologice.
Dac dup consolidarea fracturii, la aproximativ 3 luni nu apar
semne de recuperare motorie a nervului radial, se va interveni chirurgical,
efectundu-se neuroliza nervului la nivelul calusului. Extrem de rar este
necesar sutura nervoas (neurorafia).
Paralizia care survine imediat dup reducerea ortopedic sau dup
manevre chirurgicale, se va opera de urgen. Leziunea de nerv radial este
cunoscut ca leziunea nervoas cea mai uor de recuperat, de aceea se
propune atitudinea de expectativ n primele luni, mai ales la copii i tineri.
n acest timp mna se va imobiliza cu articulaia pumnului n flexie dorsal
pentru a mpiedica atitudinea vicioas a minii czute numit i n gt
de lebd. Concomitent se va face i mobilizarea degetelor pentru a preveni
redoarea articular interfalangian.

Complicaiile tardive:
1. ntrzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la
fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmentar
redus, compact groas i vascularizaie relativ deficitar.
2. Pseudartroza apare mai rar dup tratamentul ortopedic, i mai
frecvent dup tratamentul chirurgical (ca i n cazul claviculei). Tratamentul
este chirurgical i const n avivarea capetelor osoase, contenie ferm prin
plac i uruburi i n plus aport de gref spongioas n focar.
3. Osteita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup
osteosinteza supurat, este rar dar grav i duce la pseudartroze septice sau

99
calus osteitic. Se supraadaug tulburri trofice locale i redori articulare.
Tratamentul este extrem de dificil i cu rezultate incerte.
4. Calusul vicios neinfectat devine o complicaie atunci cnd
prezint angulri mai mari de 30 n plan antero-posterior i de 20 n plan
lateral (frontal). De asemenea, cnd scurtarea este mai mare de 3 cm la
oameni scunzi i 5 cm la cei nali. Desigur, calusul cu rotaie (decalaj) n
focar duce la cele mai mari neajunsuri n funcionalitatea antebraului i
minii.
Afectarea tardiv a nervului radial se realizeaz, fie prin nglobarea
nervului n calusul vicios (i necesit neuroliz), fie mai frecvent prin
ntinderea nervului pe calusul hipertrofic ca pe un clu de vioar.
Tratament.
Primul ajutor const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial, sau n
fixarea braului n atele capitonate sau gonflabile, atunci cnd ele exist.
Tratamentul definitiv al fracturilor diafizare ale humerusului trebuie
s fie predominant ortopedic, constnd n aplicarea unui aparat gipsat
toraco-brahial, n fracturile fr deplasare se obin rezultate bune cu aparatul
gipsat de atrnare (Caldwell) pentru 14 zile, dup care se aplic aparatul
gipsat obinuit. Tratamentul chirurgical se indic dac metoda ortopedic
eueaz, nu este tolerat sau n fracturile patologice, n fracturile complicate.
Se pot aplica tije centro-medulare introduse retrograd deasupra fosei
olecraniene sau anterograd prin trohiter, cu sau fr deschiderea focarului,
sub control radiologic. Se mai pot utiliza, n funcie de traiectul fracturii,
buclele de srm, uruburile sau plci cu uruburi. Perioada de imobilizare a
fracturilor diafizare este de 6-8 sptmni. n cazul n care osteosinteza este
ferm, tije centromedulare zvorte, sau plci cu uruburi lungi, pacientul
poate rmne neimobilizat postoperator, ncepnd recuperarea imediat dup
dispariia edemului i a durerilor postoperatorii.

Fig. Variantede osteosintez cu
tij centromedular pentru
fractura de diafiz humeral:
anterograd, retrograd,
anterograd cu tij scurt.
Fig. Variante de osteosintez cu
tij centromedular pentru
fractura de diafiz humeral:
anterograd, retrograd,
anterograd cu tij scurt.
Fig. Osteosintez cu plac
cu uruburi.

100

Bibliografie.
medical, 2006:866-872;
UMFT, 2008, 23-27.

C. Fracturile extremitii distale a humerusului
(fracturile paletei humerale)

Definiie. Sunt situate sub linia care trece transversal la patru laturi
de deget (8cm) deasupra interliniei articulare a cotului, reprezentnd
aproximativ 2% din totalitatea fracturilor.
Din punct de vedere topografic, paleta humeral face parte din
regiunea cotului i mpreun cu fracturile de olecran, apofiz coronoid i
extremitate proximal a radiusului constituie aa-numitele fracturi ale
cotului. De aceea, dup simptomatologie i dup impotena funcional pe
care o dau, aceste fracturi fac parte din leziunile osoase ale articulaiei
cotului.
Marea majoritate a fracturilor la acest nivel apar n dou moduri.
Traumatisme minore la persoane vrstnice. 70% din totalitatea fracturilor de
cot apar dup czturi directe pe cot n care pacientul nu apuc s ntind
mna pentru a-i proteja cotul. A doua cauz major, prezent mai frecvent
la pacienii de sex masculin o reprezint traumatismele severe (accidente
rutiere, sportive, cderi de la nlime) n care exist o probabilitate mare s
apar i leziuni asociate.

101
Clasificare.
Ele prezint o mare varietate anatomo-patologic, i se utilizeaz
urmtoarea clasificare:
1. Fracturi extraarticulare
Fracturi supracondiliene (prin hiperflexie sau
hiperextensie)
Fracturi ale epicondilului
Fracturi ale epitrohleei
2. Fracturi intraarticulare
Fracturi supra- i intercondiliene(cu traiect n T,Y sau
V)
Fracturi unicondiliene fractura ncepe la nivelul
suprafeei articulare i se ndreapt oblic proximal
spre inter sau extern;
Fractura diacondilian fractur transversal joas
situat foarte aproape de suprafaa articular.
Diagnostic.
Acestor forme le corespunde urmtoarea simptomatologie:
- la inspecie apare deformarea evident cu plica cotului plin, iar
reperele osoase clasice (linia lui MALGAIGNE i triunghiul lui
NELATON) sunt nemodificate, ceea ce exclude existena unei luxaii de
cot;
- durerea n punct fix este prezent la compresiune bicondilian;
- se percep chiar crepitaii osoase;
- micrile de flexie-extensie abolite sau limitate i dureroase;
- nu trebuie omis din tabloul clinic verificarea pulsului la artera
radial, mobilitatea degetelor, consemnndu-se cianoza i parasteziile
segmentului distal, cu explorarea eventualelor leziuni ale nervului radial,
median i cubital.

102
Este important descrierea semnelor locale determinate de
complicaii vasculare pentru a putea deosebi sindromul arterei humerale de
sindromul Volkmann.
Sindromul arterei humerale (sindromul LEVEUF) apare consecutiv
fracturilor supracondiliene de humerus i altor traumatisme ale cotului, fiind
determinat de o leziune mai mult sau mai puin grav a arterei humerale.
Artera poate fi comprimat de fragmentele osoase, elongat, contuzionat i
n spasm, sau chiar obstruat prin cheaguri. Toate aceste agresiuni pot
determina:
- paloarea antebraului i minii;
- dispariia pulsului la artera radial;
- tulburri de sensibilitate i de mobilitate care afecteaz ndeosebi
flexia degetelor.
Toate aceste semne sunt mai accentuate la nceput, dar de regul ele
cedeaz treptat, fie parial, fie chiar n totalitate o dat cu decomprimarea
arterei prin manevrele de reducere ortopedic. n aceste cazuri este vorba de
leziuni reversibile.
Sindromul VOLKMANN (retracia ischemic a muchilor flexori ai
degetelor) apare n cele mai multe cazuri dup luxaia de cot, fracturi ale
paletei humerale, fracturi ale oaselor antebraului, aparat gipsat prea strns,
elemente ce afecteaz vascularizaia lojei anterioare a antebraului.
Tabloul clinic se poate prezenta schematic astfel:
- atitudinea n flexie a degetelor;
- pulsul la artera radial este foarte slab sau de cele mai multe ori
absent;
- degetele sunt cianotice;
- tulburri de sensibilitate n teritoriul nervilor median i cubital;
Toate aceste simptome se agraveaz, modificrile fiind de o
severitate deosebit, putnd deveni ireversibile.

103
Examen paraclinic. Const n realizarea incidenelor standard de fa
i de profil la care n cazul unor fracturi cominutive se poate aduga i
tomografia computerizat.
Luxaia de cot
Contuzia cotului
Entorsa de cot
Fractura de cap radial
Fracturile de palet humeral consolideaz de regul.
Funcionalitatea cotului va depinde ns de poziia n care se realizeaz
consolidarea respectiv de nceperea precoce a procesului de recuperare. Din
acest considerent tratamentul chirurgical a ctigat tot mai mult teren
deoarece prin stabilizarea ferm a fragmentelor i mobilizarea timpurie a
cotului se creeaz premisele unui pronostic favorabil.
Complicaii.
Complicaiile imediate sunt urmtoarele:
1. Deschiderea focarului de fractur, care poate fi produs dinuntru
n afar sau din afar nuntru (ultima posibilitate fiind mai grav datorit
riscului crescut de infecie a plgii);
2. Complicaiile nervoase interesarea nervilor radial, median i
cubital (n ordinea descrescnd a frecvenei);
3. Complicaii vasculare, interesnd artera humeral, care poate fi
comprimat, contuzionat sau chiar rupta. n aceste cazuri, se impune
intervenia chirurgical de urgen preferabil n primele 3 ore de la accident.
Complicaii tardive:
1. Foarte rar, complicaii septice dup fracturi deschise;
2. Complicaii ischemice sindromul Volkmann;
3. Calusul vicios datorit persistenei decalajului ntre fragmente i a
basculrii anterioare sau posterioare limiteaz micrile de flexie extensie.
Deficitul funcional articular se mai amelioreaz la copil n anii urmtori.

104
Prin cretere, calusul se ndeprteaz de articulaie. Este persistent la adult i
necesit osteotomie de corecie. Calusul vicios cu deformarea cotului n
varus sau valgus necesit, de asemenea, osteotomie de corecie;
4. Calcificrile periarticulare duc la limitarea important a micarilor
pn la anchiloz. Se produc fie datorit fragmentelor osteoperiostice
detaate din focarul de fractur, fie prin masaje intempestive, care trebuie
categoric interzise. Un aspect particular il constituie osteomul heterotopic al
brahialului anterior, ce necesit tratament de specialitate;
5. Pseudartroza apare ca urmare a unui montaj ineficient;
6. Artroza posttraumatic apare, de obicei, dup reduceri imperfecte
ale fragmentelor sau n fracturile cominutive.
7. Infecia este o complicaie posibil deoarece un numr important
de fracturi pot fi deschise iar operaia este ampl i de durat.
Tratamentul ine seama de forma anatomo-clinic, dar n general
predomin opiunea pentru tratament chirurgical. Osteosinteza folosete
plci cu uruburi, broe n X (n general la copii), plac n Y, etc. Nu
trebuie uitat faptul c de multe ori abordul presupune osteotomia de olecran,
acesta trebuind stabilizat la rndul lui la finalul procedurii chirurgicale.
Postoperator, imobilizarea este de circa 21 de zile. Nu trebuie uitat c
osteosinteza ferm, permite mobilizarea precoce.

Fig. Fractur de palet humeral, inciden de fa i de profil, osteosintez cu dou plci
cu uruburi. Concomitent se realizeaz i osteosinteza olecranului cu hobanaj dup
practicarea osteotomiei necesare vizualizrii humerusului distal.

105

Bibliografie.
medical, 2006:866-872;
UMFT, 2008, 23-27;
4. Anglen J. Distal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg
2005;13(5):291-297.

Fracturile oaselor antebraului

A. Fracturile olecranului

Definiie.
Cu mici excepii (smulgeri parcelare ale inseriei tricepsului) sunt
fracturi articulare ale cotului. Datorit traciunii tricepsului brahial aproape
ntotdeauna va apare un diastazis interfragmentar. Reprezint aproximativ
8% din fracturile de cot.

106
Poate fi direct, cel mai frecvent, sau indirect.
Diagnostic.
Examen clinic.Determin semne locale dup cum traiectul este la
nivelul poriunii mijlocii sau la baza lui, fiind intraarticular sau
extraarticular (cnd detaeaz vrful olecranului). Exist i fracturi
cominutive.
n fracturile fr deplasare semnele sunt mai greu de evideniat. n
fracturile cu deplasare, imediat dup traumatism, se poate repera un an
datorat deplasrii fragmentului proximal prin contracia muchiului triceps.
n extensia cotului acest an se nchide prin reducerea fracturii. n
scurt timp apare un hematom voluminos, cotul are aspect globulos,
echimoza aprnd precoce.
Examen paraclinic. Const n efectuarea radiografiilor de cot n
inciden antero-posterioar i de profil, n special cea din urm fiind ceea
care va stabili diagnosticul.
Contuzia cotului
Bursita olecranian posttraumatic
Fractura de palet humeral
Luxaia posterioar de cot
Evoluie i prognostic. Fractura de olecran tratat corespunztor
consolideaz n dou luni avnd un prognostic favorabil.
Complicaii
Complicaii precoce:
1. Leziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesit tratament
chirurgical de urgen i osteosintez a minima;
2. Leziuni osteoarticulare asociate fractura apofizei coronoide cu
luxaia posterioar a cotului.
Complicaii tardive:
1. Artroza posttraumatic apare datorit denivelrii intraarticulare a
fracturii;

107
2. Pseudartroza datorit unui tratament inadecvat, reduce
considerabil amplitudinea micrilor de extensie n articulaia cotului.
Tratament.
n fracturile fr deplasare sau cu un diastazis sub 0,5 cm, se
efectueaz imobilizarea cotului la 100-110, sau chiar n extensie pentru 3
sptmni; n fracturile cu deplasare (peste 0,5 cm) se indic intervenia
chirurgical, reducere sngernd i osteosinteza cu urub transolecranian,
serclaj de srm n 8 sau, mai eficient, tehnica hobanajului. De asemenea
se pot aplica plci anatomice, destinate special acestei regiuni, acest
tratament fiind indicat n fracturile complexe, cominutive.
Bibliografie.
medical, 2006:901-905;
UMFT, 2008, 28-30;
4. Morrey BF. Surgical exposures of the elbow. In: Morrey BF, ed.
The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders,
1993:139-166.

B.
C.
D.
Fig. Osteosintez cu plac anatomic
de olecran.
Fig. Osteosintez cu hobanaj i un
urub interfragmentar.

108
E. Fracturile extremitii proximale a radiusului

Definiie.
Includ fracturile de cap i de col radial incluznd astfel fracturile
situate proximal de tuberozitatea bicipital.
Cel mai frecvent mecanism const n cderea pe palm, n care
datorit ncrcrii axiale capul radial se lovete de capitulumul humeral
rezultnd astfel fractura.
Clasificare.
Clasificarea descris de Mason este cea folosit i astzi. Aceasta
mparte fracturile n trei tipuri:
1. Fracturi fr deplasare
2. Fracturi simple cu deplasare
3. Fracturi cominutive

Diagnostic.
La examenul clinic se constat o uoar tumefiere la nivelul cotului
pe faa sa extern, distal de epicondilul humeral. Presiunea la acest nivel,
Fig. Clasificarea Mason a fracturilor de cap radial.

109
unde adeseori se poate palpa capul radial sub tegument, provoac o durere
vie, accentuat de micrile de prono-supinaie ale antebraului. Aceste
micri provoac dureri i fr apsarea direct pe capul radial. Uneori se
pot percepe i crepitaii osoase la palpare. Exist i fracturi asociate ale
paletei humerale, ale olecranului i capului radial.
Examenul paraclinic. Radiografia de fa i de profil a cotului sunt
suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
Contuzia de cot
Fractura de capitulum sau de epicondil
Fracturile de tip I fr deplasare au o evoluie favorabil. Fracturile
de tip II sau III dac consolideaz n poziie vicioas pot avea drept urmare
o evoluie nefavorabil cu redoare de cot i limitarea micrii de prono-
supinaie.
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar la distan,
consecin a tratamentului chirurgical. Constau n:
1. Artroza i sinostoza radio-cubital superioar dup osteosinteza
capului radial sau tulburri consecutive extirprii capului radial;
2. Deviere n valg a cotului, cu elongarea nervului cubital i tulburri
consecutive senzitive i motorii n teritoriul cubitalului, survine mai rar la
adult i mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicat rezecia
capului radial n timpul perioadei de cretere;
3. Ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul
articulaiei radiocarpiene, ce apar destul de rar i mai ales la lucrtorii de
for. Durerile sunt situate n articulaia radiocarpian, dar mai ales n
articulaia radio-cubital distal.
Tratament.
Fracturile fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz
ntr-o atel-jgheab posterioar, cu antebraul n poziie intermediar pentru
10 zile.

110
Fracturile cu deplasare important, fracturile parcelare care depesc
o treime din suprafaa articular, cele cominutive au indicaie chirurgical.
Se practic rezecia capului care poate fi urmat de o artroplastie de cap
radial, operaie interzis la copii. n celelalte forme se face osteosinteza cu
broe Kirschner sau uruburi al cror cap trebuie nfundat sub suprafaa
cartilajului pentru a nu da tulburri funcionale. n fracturile de col radial se
poate practica osteosinteza cu plcue cu uruburi.
Bibliografie.
medical, 2006:895-900;
UMFT, 2008, 28-30;
4. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the
radius with a review of 100 cases. Br J Surg 1959;42:123-132.

C. Fracturile diafizare ale antebraului

Definiie.
Pot surveni izolat rezultnd fracturi ale radiusului sau cubitusului,
dar pot interesa i ambele oase concomitent.
Poate fi indirect, de obicei n cderile pe mn cnd curbura oaselor
antebraului se accentueaz sub aciunea greutii corpului, sau direct n
accidentele rutiere sau n traumatismele prin agresiune cnd din dorina de a
se apra din calea agentului vulnerant agresionatul se apr cu antebraul.
Clasificare:
Fracturi diafizare ale radiusului i cubitusului
Fracturi izolate ale radiusului sau ale cubitusului

111
Fractura a diafizei cubitale cu luxaia capului radial (fractura-
luxaie Monteggia-Stnciulescu)
Fractura diafizei radiale cu luxaia capului cubital (fractura-
luxaie Galeazzi)
Diagnostic.
Primele au o simptomatologie srac, la cele cu deplasare existnd
durerea, tumefacia, echimoza, semne funcionale moderat modificate.
n facturile diafizelor ambelor oase ale antebraului care sunt cu
deplasare de obicei se constat un tablou clinic destul de sugestiv:
- durerile n punct fix;
- deformarea antebraului;
- devierea axului antebraului i scurtarea acestuia;
- palparea ntreruperii evidente a osului, mai ales la nivelul crestei
cubitale;
- mobilitate anormal;
- crepitaii osoase;
- impotena funcional total sau parial a micrii de supinaie sau
pronaie.
Examenul paraclinic const n efectuarea radiografiilor standard de
fa i de profil de antebra, alturi de stabilirea diagnosticului acestea
oferind informaii i asupra localizrii i varietii de fractur.
Contuzia de antebra
Luxaia de cot (n fractura-luxaie Monteggia-Stnciulescu)
Consolidarea acestor fracturi se face lent, n aproximativ 3 luni, fiind
mai ndelungat dac sunt fracturate ambele oase. Consolidarea n poziie
vicioas, n special a radiusului, cu ngustarea spaiului dintre cele dou
oase, poate duce la limitri funcionale i durere la nivelul articulaiilor
cotului i radio-carpian.
Complicaii.

112
1. Leziuni tegumentare: fractura deschis necesit tratament
chirurgical;
2. Leziuni vasculare seciunea uneia dintre cele dou artere ale
antebraului n condiiile integritii celei de-a doua nu afecteaz sever
vascularizaia antebraului. Dac ambele sunt lezate ns, se impune sutura
sau grefa vascular, altfel segmentul distal este compromis;
3. Sindromul de compartiment.
Complicaii tardive:
1. Sindromul Volkmann mai rar dect dup fracturile pe paleta
humeral, este produs de obicei, de un gips prea strns. Necesit fasciotomie
cu secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun superficial.
2. Pseudartroza;
3. Calusul vicios.
4. Sinostoza radio-cubital cu limitarea micrii de prono-supinaie
5. Infecia n special dup tratamentul chirurgical sau dup fracturi
deschise
Tratament.
Primul ajutor se acord n special cnd sunt fracturate ambele oase i
const n ataarea unui tutore rigid extern (ex:scndur) pentru a evita
angulaia n focar. n cazul fracturilor deschise dac exist posibilitatea
trebuie aplicat un pansament steril nainte de a ndruma pacientul ctre o
unitate spitaliceasc specializat.
Tratament definitiv. n fracturile ambelor oase, tratamentul ortopedic
se indic numai n fracturile simple, fr sau cu deplasare minim, tentnd
reducerea ortopedic, n anestezie general, sub control radiologic, aplicnd
un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar n caz c s-a obinut corecia.
Tratamentul chirurgical are indicaie n fracturile instabile, dominnd terapia
acestor fracturi. Osteosinteza se realizeaz cu plci nurubate, tij sau broe
centro-medulare. Imobilizarea postoperatorie este de 6-8 sptmni. n

113
fracturile deschise se poate practica stabilizarea focarului de fractur cu
ajutorul fixatorului extern.
n facturile izolate ale radiusului, majoritatea fiind instabile,
beneficiaz de tratament chirurgical. Fracturile diafizare ale cubitusului, fr
deplasare, beneficiaz de tratament ortopedic, iar cele cu deplasare de
osteosintez cu tij centro-medular sau plac. Postoperator, fracturile
izolate se imobilizeaz n medie 45 de zile.

Bibliografie.
medical, 2006:906-914;
UMFT, 2008, 33-35;

D. Fracturile extremitii distale a radiusului

Definiie.
Fig. Fractur diafizar ambe oase
antebra. Osteosintez cu tije
centromedulare zvorte.

114
Sunt fracturile extremitii distale a radiusului situate pn la 4cm
deasupra interliniului articular radio-carpian.
Sunt cele mai frecvente fracturi n traumatologie i aceasta pentru c,
n cdere, omul, n mod reflex, interpune ntre sol i corpul su, mna. Sunt
afectate n special femeile n vrst.
Este n general indirect. Se disting dou mecanisme de producere
principale:
- Prin hiperextensie atunci cnd fragmentul distal se deplaseaz
posterior rezultnd fractura numit Pouteau-Colles;
- Prin hiperextensie, mai rar, cnd fragmentul distal se deplaseaz
ventral rezultnd fractura Goyrand-Smith.

Fig. Mecanismul de producere al fracturilor de
epifiz distal de radius.
Clasificare. n afara celor dou forme anatomo-clinice prezentate
anterior, fracturile epifizei distale a radiusului mai pot fi mprite n:
Fracturi extraarticulare
Fracturi intraarticulare
Fracturi de stiloid radial
Diagnostic.

115
Semnele locale sunt expresia tipului de fractur, i anume:
- n fractura POUTEAU-COLLES deplasarea fragmentului distal se
face spre faa dorsal a minii, determinnd deformarea n dos de
furculi.
- n fractura GOYRAND-SMITH, fragmentul distal, se deplaseaz
n sens invers, ventral, determinnd deformarea n burt de furculi.
Simptomele descrise sunt att de caracteristice nct, practic, pun
diagnosticul. Se adaug evident durerea n punct fix, impotena funcional
relativ. Foarte frecvent este deplasarea lateral, ce determin deformarea
n baionet.

Diagnostic diferenial.
Contuzia regiunii radio-carpiene
Entorsa pumnului
Fracturi ale oaselor carpiene
Evoluie i pronostic.
Sunt fracturi la care consolidarea este regula. Prognosticul este
dependent de calitatea reducerii obinute precum i de evitarea
complicaiilor. Fracturile cominutive, intrarticulare au un pronostic
funcional mai rezervat.
Complicaii.
Complicaiile precoce: cea mai important este fractura deschis,
asociat sau nu cu alte leziuni vasculo-nervoase. Se practic toaleta
chirurgical, osteosinteza de urgen cu fixator extern sau fragmente de
broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate.
Complicaiile tardive sunt mult mai numeroase i mai importante
datorit influenei lor asupra limitrii funciei articulaiei pumnului i
minii:
1. Osteoporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic
posttraumatic;
2. Redorile articulare;

116
3. Calusul vicios;
4. Pseudartroza (excepional de rar);
5. Artroza radio-carpian;
6. Sindromul de canal carpian;
7. Rupturi tendinoase tardive.
Tratamentul este de predilecie ortopedic, efectundu-se reducerea
normal prin manevre de corecie a deplasrilor, urmat de imobilizare n
aparat gipsat antebrahio-palmar, pentru 5-6 sptmni. Aparatul gipsat
aplicat circular se urmrete n primele 24 de ore i dup aceea, existnd
posibilitatea apariiei tulburrilor de compresiune sau chiar a sindromului
Volkmann (mai ales la copii).
Pentru fracturile instabile, sau ireductibile, la persoane tinere cu
ateptri funcionale ridicate se aplic tratamentul chirurgical. Acesta const
n osteosintez cu plci cu uruburi (plci n T sau n L), broaj percutan, n
ultima perioad aprnd chiar i implanturi centromedulare.
Bibliografie.
medical, 2006:915-925;
2. Jakob M, Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the distal radius
treated by internal fixation and early function. A prospective study of 73
consecutive patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82:340-344;
4. Jupiter JB, Fernandez DL. Complications Following Distal Radial
Fractures. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1244-1265;
UMFT, 2008, 36-38.

117

FRACTURILE MINII
Asist. Univ. Dr. CatalinMitrulescu

Fracturile de la nivelul minii merit atenie deosebit avnd
n vedere repercursiunile importante asupra calitii vieii pe care
mici pierderi ale funciei la acest nivel pot s le aib.
Toate fracturile care produc edem imortant sunt de natur s
produc pierderi uneori ireversibile ale funciei n articulaiile
afectate, acest lucru fiind foarte pregnant la nivelul articulaiilor
interfalangiene, in special cele proximale. Din acest motiv, micarea
trebuie iniiat ct mai repede n aceste articulaii, chiar nainte de
apariia calusului radiografic. Examinarea clinic este cea care
decide momentul n care micarea poate s nceap, iar nu cea
radiografic, deoarece de obicei momentul n care fracturile au
suficient stabilitate pentru a permite micarea precede cu
aproximativ 2-3 sptmni apariia calusului radiografic.
Pentru prevenirea fibrozrii capsulelor articulare i a altor
esuturilor moi care prin elasticitatea lor permit micarea, este foarte
important s ncercm s reducem la maxim reacia inflamatorie.
Astfel, este foarte important pe parcursul tratamentului drenajul
postural, cu mna poziionat la nivelul inimii, tratamentul
antiinflamator medicamentos iniiat precoce, micarea precoce care
are efect favorabil asupra diminurii edemului, tratamentul
crioterapic. Pentru a fi foarte eficient, acesta din urma se realizeaz
folosind o pung n care punem ap i puin spirt, dup care o legm
la capt i o bgam n frigider. Spirtul va mpiedica nghearea, iar n
momentul aplicrii pe zona afectat, punga, fiind plin cu un lichid,

118
se va mula foarte bine pe zona afectat, spre deosebire de cazul n
cazul n care am folosi ghea. Nu se aplic direct pe piele, ci
protejm tegumentele cu un prosop. Nu se aplic mai mult de 10
minute/or.
Restul tratamentului este individualizat pentru fiecare tip de
fractur, dup cum vom observa n continuare.

FRACTURA DE SCAFOID CARPIAN

Buturuga mic rstorn carul mare. Ai auzit cu toii acest
proverb, iar dac ar fi s extrapolm la un diagnostic din
traumatologie, probabil c aici i-ar gsi cea mai bun analogie.
Aceasta deoarece diagnosticul poate fi uor scpat cu vederea i
pentru ca scafoidul are o vascularizaie retrograd, predispunnd
polul proximal la necroz.(fig.10)

119

Fig.10 Vascularizaia scafoidului

Scafoidul carpian este unul din cele 8 oase ale carpului, rolul
su fiind de ligand ntre primul i al 2-lea rnd de oase carpiene,
fiind astfel cel mai important din cele 8 oase. Din pcate, este i cel
care se fractureaza cel mai des, fiind depit ca inciden doar de
fracturile epifizei distale a radiusului. Un alt din pcate urmeaz,
fiind des un diagnostic omis.

120
Principalul mecanism de producere este cdere pe mna n
hiperextensie, sau o hiperextensie forat a a articulaiei
radiocarpiene (mna lovit de minge i dat peste cap), sau o lovitur
direct pentru fracturile polului distal. Incidena maxim este la
persoanele tinere, din a 3-a i a 4-a decad de via, deoarece la
persoanele mai vrstnice se fractureaz mai degrab radiusul.
Pentru a nu omite un diagnostic pozitiv, trebuie s avem n
primul rnd un grad nalt de suspiciune. Unele fracturi, cele care
sunt fr deplasare mai exact, pot sa nu fie evidente la examenul
iniial radiografic. n aceste cazuri, daca din punct de vedere clinic
avem suspiciune de fractur, este absolut necesar s tratm pacientul
ca i cum ar avea fractura- se imobilizeaz ghipsat i ulterior se
reevalueaz radiografic la 12-14 zile.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia nu este foarte
zgomotoas. Impotena funcional de la nivelul articulaiei carpiene
este relativ , cu apariia durerii doar la extremele micrii(flexie,
extensie, deviaie ulnar). Exist cteva teste clinice care ne pot
ghida diagnosticul:
1.Sensibilitatea n tabachera anatomic are o mare
sensibilitate(90%) dar este nespecific(40%)
2.Sensibilitatea tuberculului scafoidian are o sensibilitate
asemnatoare(87%) dar este mai specific(57%).
3.Durerea aprut la aplicarea unei presiuni indirecte asupra
scafoidului prin intermediul unei presiuni longitudinale la nivelul
policelui,cu articulaia metacarpofalangian si interfalagian n
extensie este un alt test de valoare diagnostic.

121
4.Durere aprut n tabachera anatomic la deviaia ulnar a
minii aflat n pronaie,are o valoare predictiv pozitiv de 52% si
predictiv negativ de 100%.
Exista o gama larg de investigaii imagistice utile pentru
diagnosticul acestei fracturi,fiecare cu avantajele si dezavantajele
sale.

Radiografia
Daca suspectm o fractur de scafoid, sunt utile incidenele
antero-posterioar,lateral,oblic i se poate efectua o inciden
special, cea de scafoid.(fig.11)

122

Fig.11 Inciden scafoid, cu fractur fr deplasare n treimea
medie

Sensibilitatea acestei investigaii este mult sub 100%, avand
n vedere c fracturile fr deplasare pot scpa neobservate (2-5%
din cazuri). n caz de suspiciune clinic i n prezena unor rezultate
radiologice negative,trebuie aplicat o imobilizare ghipsat pentru
10,14 zile,dup care pacientul este reinvestigat.
O fractur cu deplasare este asociat cu instabilitate carpian
(static sau dinamic),mai des n rndul proximal,si cel mai uzual
ntlnit este instabilitatea scafolunar cnd ligamentul scafolunar

123
este ntrerupt. Dac pe o radiografie incidena AP distana dintre
scafoid si semilunar este de 2,3 mm,ne putem orienta ctre o
elongare a acestui ligament,iar la o distan de 4 mm acesta este deja
rupt.

Rezonana magnetic
Dei nu este indicat iniial datorit costurilor ridicate, poate
fi o alternativ pentru detectarea afeciunii dac nu se dorete
ateptarea celor 2 sptmni pentru a repeta radiografia. Nici
sensibiliatea acestei investigaii nu este 100 %, deoarece este posibil
ca linia de fractur s fie mascat de edem si hemoragie (care pot s
rezulte i n urma unei simple contuzii osoase.)

Ultrasonografia
Examinarea cu aparate de ultrasonografie de rutin nu este
util,ns examinarea ultrasonografic de mare rezoluie spatial s-a
dovedit a fi de ncredere,chiar i n fracturile oculte.De asemenea se
poate msura distana dintre artera radial si scafoid (fcndu-se
comparaie cu mna normal).

TRATAMENT
Ca regul general,n cazul suspiciunii de fractur de
scafoid,nediagnosticat radiografic,este indicat o imobilizare a

124
articulaiei radiocarpiene pentru 2 sptmni,cnd pacientul revine la
control i ar trebui sa nu mai prezinte nici o durere si de asemenea o
infirmare radiologic a diagnosticului.
n momentul n care diagnosticul este confirmat,este util
clasificarea fracturii,pentru a ne orienta ctre un tratament
conservator sau unul chirurgical (percutan sau deschis). Cele mai
utilizate sunt clasificarile Russe (cea mai simpla si mai putin
utilizata) si cea a lui Herbert si a clinicii Mayo.
Clasificarea Mayo pare a fi cea mai util ,fiind conceput n
funcie de stabilitatea focarului de fractur
-fracturi stabile -fracturile polului distal
-deplasarea fragmentelor sub 1 mm
-aliniament intercarpian normal

-fracturi instabile -deplasarea fragmentelor cu peste 1mm
-pierderea de material osos sau
cominuie
-fractura dislocaie perilunar
-fracturile polului proximal (datorit
proastei vascularizaii a acestei zone
n cazul fracturilor stabile,se opteaz pentru tratamentul
conservator cu imobilizarea articulaiei minii si degetului mare.
Exista studii care sugereaz c imobilizarea policelui nu este
necesar. Cu ct linia de fractur este mai proximal sau gradul de
instabilitate este mai mare,cu att mai mult este recomandat

125
intervenia chirurgical,iar n cazul n care aceasta nu este
posibil,este indicat att imobilizarea policelui cat si a articulaiei
cotului,pentru blocarea prono-supinaiei.
n cazul fracturilor instabile, este indicat fixarea
chirurgical.(fig. 12) Aceasta poate fi fcut folosind fixarea
percutan sau chirurgia deschis. Oricare metod folosim, studiile au
artat o vitez si o rat de vindecare mai bune dect la pacienii
tratai conservator.

Fig.12 Osteosintez cu urub scafoid
Postoperator, dac s-a reuit o fixare rigid bun n cazul
unei fracturi stabile, imobilizarea ghipsat nu mai este necesar.

126
Indicaie primar pentru o fixare percutan au fracturile
fr deplasare a gtului.Decizia asupra acestei metode n defavoarea
tratamentului cu imobilizare ghipsat se face n funcie de
vrsta,preferina ,profesia pacientului.
Fracturile instabile ale gtului scafoidian au indicaie
primar de fixare chirurgical pe focar deschis,sau relativ de fixare
percutan. Cnd avem cominuie,grefarea osoas se poate face si
percutan.
Fracturile polului proximal au indicaie pentru fixarea
intern.
n general,fixarea percutan trebuie evitat n cazul n care
reducerea nu se poate obine pe focar nchis.

Complicaii
ntarzierea n consolidare este considerat o vindecare
incomplet dupa 4 luni de imobilizare,iar neconsolidarea este o
fractur neunit, ale crei margini sunt acoperite de o suprafaa fin
de fibrocartilaj (pe radiografie marginile fracturii apar
osteosclerotice,deplasare mai mare de 1 mm iar distana
interfragmentar de minim 2 mm ). Este important s se fac
diferena ntre cele 2 entiti diagnostice,ntruct n cazul ntarzierii
n consolidare poate fi tentat prelungirea imobilizrii,pe cnd n al
2-lea caz este necesar fixarea intern,alturi de grefarea osoas.
Neconsolidarea poate fi asimptomatic pentru o perioada de
pn la 20 de ani,dar n cele din urm artroza va deveni manifest ,
deci trebuie tratate chirurgical chiar i neconsolidrile
asimptomatice.

127
n cazul unei fracturi de tubercul scafoidian,neconsolidarea
este adesea asimptomatic. Dac este simptomatic,micul fragment
neconsolidat poate fi fixat chirurgical,sau dac este mic poate fi
ndeprtat.
Necroza avascular este calea evolutiv a 15-30% din
fracturile de scafoid,i afecteaz n special polul proximal.n acest
caz este nevoie de gref osoas.
Artroza poate afecta articulaia radiocarpian (mai ales n
cazul necrozei de pol proximal) dar i articulaiile adiacente.
Neconsolidarea poate duce la neconsolidare scafoidian cu
colapsul articulaiei minii.Aceasta afeciune poate aprea la 5 pana
la 20 de ani distan de evenimentul iniial,cu modificari
degenerative nti n articulaia radioscafoidian,apoi n cea dintre
scafoid i osul capitat,apoi n cea lunocapitat. n aceste cazuri,se
poate practica excicizia scafoidului,artrodeaza intercarpal sau
excizia primului rnd de carpiene.

FRACTURILE METACARPIENELOR 2-5

Trauma de la nivelul minii poate s duca frecvent la
fracturi de metacarpiene i falange, care n general pot s fie tratate
ntr-o manier nechirurgical.Anumite fracturi, cum ar fi cele cu

128
interesare intraarticular , cele instabile, cele cu deplasare mare sau
angulare necesit tratament chirurgical.
Este o patologie problematic datorit vrstei tinere a
populaiei ce este afectat.Sunt responsabile de aproximativ 30-40 %
din fracturile oaselor minii, cele ale metacarpianului 5 fiind
responsabile singure de aproximativ 10% din fracturile minii.
Din punct de vedere etiologic , sunt rezultatul forelor
directe sau indirecte, i, n funcie de direcia de aplicare acestora,
avem urmtoarele paternuri :
- leziuni carpo-metacarpiene(CMC) : dislocarea acestor
articulaii sau fracturile bazei metacarpienelor sunt rezultatul unei
ncrcri axiale sau alte fore de ncrcare cu pumnul flexat.
Examinatorul trebuie sa aib n vedere posibilitatea unor leziuni
asociate n cazul luxaiilor, dat fiind faptul c aceste articulaii sunt
stabilizate de ligamente puternice.Metacarpianul 5 este cel mai
mobil, i deci la acest nivel poate s apar ulterior artroz (fiind cel
mai mobil se accept i gradev mai mari de angulaii n focarul de
fractur diafizar)
- fracturi ale diafizei sau gtului metacarpienelor : tipic,
cele ale diafizei rezult n urma unei ncrcri axiale sau trauma
direct ( ce duc la un traseu de fractur transvers sau oblic) sau fore
torsionale (rezultand un traseu de fractur spiral). Cele ale gtului
sunt cele mai dese i rezult n urma lovirii cu pumnul a unui obiect
dur( mai sunt denumite i fractura boxerului).
- fracturi ale capului metacarpienelor : rezult n urma
unei lovituri directe sau a unei ncrcri axiale, fiind cu traiect
intrarticular.Fracturile avulsive a originii ligamentelor colaterale sunt

129
rezultatul unei deviaii forate a falangei cu articulaia metacarpo-
falangian flexat

EXAMENUL CLINIC

Leziunile bazei metacarpienelor sunt cauzate de fore
puternice i pacientul se prezint cu sensibilitate crescut in zona
afectat, echimoze, imposibilitate funcional.n faza imediat post
accidentare, n dislocarile de la acest nivel poate sa se simt la
palpare un prag, care apoi va disprea datorit edemului.
Problemele asociate cu fracturile diafizei metacarpiene
sunt legate de scurtare,rotaie si angulare dorsal a focarului de
fractur.Cea mai important dintre acestea este malrotaia, care poate
sa duc la nclecarea degetelor n flexie. Alinierea corect face ca in
flexie fiecare deget s indice tuberozitatea scafoidului. Ca i
fracturile gtului, cele ale diafizei duc la imposibilitate funcional,
edem i durere n punct fix. Suplimentar, n cazul unei angulri
palmare la o fractur de gt, dispare conturul dorsal dat de epifiza
proximal a falangei.
n cazul fracturilor de cap de metacarp, pe lnga durere ,
edem i imposibilitate funcional apar i crepitaii la micare n
articulaia metacarpo-falangian.

EXAMEN PARACLINIC
Singura investigaie necesar pentru diagnosticul de
certitudine este radiografia n 2 planuri, dei n cazul fracturilor

130
recente fr deplasare aceasta pote s fie neconcludent in primele
cteva zile.CT-ul poate fi inficat n cazul fracturilor sau luxaiilor
bazei metacarpienelor.
Pe lng radiografia de fa, se folosete incidena oblic
deoarece cea de profil suprapune toate metacarpienele, fcnd
dificil interpretarea.

TRATAMENT
Fracturile cu impactare a bazei metacarpienelor, fr
deplasare pot fi tratate cu imobilizare n atel urmat de mobilizare
precoce.
Luxaiile articulaiei CMC sau fracturile luxaii sunt n
general instabile, mai ales dac sunt multiple.Daca se poate obine
reducerea nchis cu pstratea congruenei articulare, aceasta este
indicat ns trebuie urmat de o stabilizare cu broe Kirschner.
Fractura diafizei metacarpiene trebuie tratat ortopedic
dac avem un grad de angulare acceptabil. Orice malrotaie indic
necesitatea tratamentului chirurgical, iar o scurtare mai mare de 4
mm de asemenea.Orice fractur deschis, cele multiple sau cele
prost reduse subacute au indicaie de intervenie chirurgical.
Fracturile gtului metacarpian necesit tratament
intervenional doar dac angularea este mai mare de 50 grade.Dei
acest nivel de angulare este acceptabil cu un deficit funcional
minim, se pierde conturul dorsal al epifizei proximale a falangei 1,
i, datorit angulrii palmare a capului metacarpian , va avea de
suferit aparatul flexor, cu pierdere din fora de prindere.

131
Fracturile capului metacarpian, dac sunt cu deplsare,
necesit intervenie chirurgical.
Poziia de imobilizare pentru aceste fracturi este cu
articulaia radiocarpian n extensie de 20-30 grade, deviat ulnar 10
grade, iar articulaia MCP in flexie de 70-90 de grade i nu ar trebuii
sa depeasc 4 sptmni. Pe parcursul imobilizrii trebuie
ncurajat flexia articulaiilor interfalangiene pentru evitarea formrii
aderenelor fibroase ntre tendoanele flexorilor i planurile
subjacente.

FRACTURA BENNET

Fractura Bennet poart numele celui care a descris-o n
anul 1882, fiind vorba de fractura bazei primului metacarpian.O
atenie deosebit trebuie acordat acestei fracturi datorit interesrii
articulare a articulaiei carpo-metacarpiene a policelui.Incorect
tratat, poate duce la artroza acestei articulaii, cu diminuarea sau
pierderea celei mai importante micri de la nivelul minii-opoziia.
Articulaia trapezo-metacarpian este stabilizat de 5
ligamente, dintre care cel mai important este cel oblic volar.Acesta
se inser pe marginea volar ulnar a bazei primului metaracpian i
pe trapez. Fractura rezult printr-o ncrcare axial a policelui-un
mic fragment,cel pe care se inser ligamentul mai sus amintit
,rmne n poziie anatomic,iar restul metacarpianului subluxeaz
ntr-o direcie radial,dorsal i proximal, sub actiunea tendonului
abductorului lung al policelui.(fig.13).

132

Fig.13 Fractura Bennet

O varietate mai rar a acestei fracturi este ntalnit dac
avem cel puin 3 fragmente n focarul de fractur-n acest caz,
denumirea este fractur Rolando.
Pacientul se prezint cu durere puternic n articulaia
afectat , echimoze i edem cu impoten funcional. La palpare se
pot simi crepitaii osoase i se poate demonstra instabilitatea
articulaiei carpo-metacrpiene 1 prin aplicarea de presiune n ax.
Examenul radiologic din 2 incidene este suficient pentru a
pune diagnosticul de certitudine.

133

TRATAMENT
n cazul fracturilor n care fragmentul rmas pe loc este de
dimensiune mic, sau dac incongruena articulara este satisfctoare
( sub 1 mm deplasare), iar reducerea poate s fie pstratat,
tratamentul ortopedic conservator este indicat, cu imobilizare n atel
spica de police pentru 3 sptmni.n celelalte situaii este indicat
fixarea intern, fie percutan fie deschis.
n cazul unei fracturi Rolando, cu o cominuie mare ce nu
ar permite obinerea unui rezultat satisfctor prin intervenie
chirurgical, este indicat nceperea precoce a micarii
supravegheate, pentru a impiedica supraadugarea unei redori
articulare datorit imobilizrii.
Chiar n cazul unui tratament bine condus, poate sa apar
artroza articulaiei carpo-metacarpiene 1 datorit traumatismului
iniial asupra cartilajului. Redoarea articular datorit imobilizrii
este o alt posibil complicaie.

FRACTURILE DE FALANGE

Fracturile falangelor sunt destul de des ntlnite n patologia
traumatic a minii, mai ales n cazul traumatismelor sportive.
Mecanismul este fie prin avulsie (la nivelul locului de inserie al
tendoanelor), fie prin mecanism direct, fie prin ncrcare axial care
surprinde articulaiile interfalangiene n diferite grade de flexie.

134
Fracturile avulsive se ntlnesc la nivelul falangei distale- fie
dorsal la nivelul inseriei extensorului, fie palmar, unde se inser
flexorul lung al degetelor. Examinarea trebuie s fie foarte atent
pentru a nu rata aceste leziuni. Pacientul prezint durere la nivelul
falangei distale, dar aceasta nu este constant i nu are caracter
puternic ( mai ales dac ntlnim o dezinserie pur ligamentar, far
smulgere osoas), i de aceea este foarte important s testm
extensia, respectiv flexia articulaiei interfalangiene distale pentru a
orienta diagnosticul.
In cazul fracturii avulsive la nivelul extensorului, se
imobilizeaz articulaia interfalangian distal pentru 4,5 sptmni
continu folosind o atel (vezi fig.14). Este foarte important ca
pacientul s nu i dea jos aceast ortez pe parcursul acestei
perioade. Dac tratm o avulsie pur de tendon (tendonul este rupt la
nivelul locului de inserie, i nu rupe o bucic de os cu el),
imobilizarea merge pn la 8 sptmni.

135
Fig.14 Imobilizare pentru fractur avulsiv extensor deget

In cazul avulsiei la nivelul flexorului profund al degetului,
tratamentul de elecie este cel chirurgical.
Simptomatologia fracturilor de la nivelul falangelor este
comun indiferent de ce falang este fracturat : durere n punct fix
i la aplicarea unei ncarcri axiale, tumefacie, echimoze, impoten
funcional parial spre total la nivelul articulaiilor adiacente
focarului de fractur.
Fracturile de la nivelul falangei distale sunt deseori asociate
cu hematom subunghial ce produce durere marcat, ce cedeaz rapid
la evacuarea hematomului prin puncia unghiei. O atel ce
imobilizeaz articulaia interfalangian distal n usoar flexie, de
10-15
0
, este suficient. Fractura se vindec de obicei n 3 sptmni.
Fracturile de la nivelul falangei medii , dac sunt fr
deplasare i deci stabile, sunt tratate prin simpla imobilizare de
degetul adiacent i nceperea ct mai repede a micrilor (fig.15).
Vindecarea are loc undeva ntre 4 i 6 sptmni. Dac fractura este
cu deplasare i necesit reducere, sau dac suspicionm instabilitate
datorit traiectului de fractur (oblic lung), trebuie s folosim o
imobilizare ghipsat pentru nu mai mult de 2,3 sptmni.
Imobilizarea se face cu articulaia radiocarpiana n uoar extensie,
de 20
0
, articulaiile metacarpo-falangiene flectate la 70
0
iar cele
interfalangiene n uoar flexie ( exact n poziia pe care o are
degetul n poziie de relaxare). (fig.16)

136

Fig.15 Imobilizare pentru fractura de falang medie, ce
menine aliniamentul
Rotaional

137

Fig.16 Poziia imobilizare intrinsec plus

Fracturile falangelor proximale sunt cel mai dificil de tratat,
deoarece n aceast zon tendoanele sunt cel mai aproape de periost,
riscul de aderene fibroase ntre cele 2 structuri amintite fiind astfel
maxim. Dac fractura este fr deplasare, se folosete imobilizarea
ghipsat descris pentru fracturile de falang medie ( numit i
intrinsec+) i se permite flexia activ la nivelul articulaiilor
interfalangiene. Dac fractura are tendin la deplasare( este oblic
lung), o perioad de imobilizare strict pentru 10 zile este benefic.
n cazul fracturii falangelor, este foarte important s
verificm aliniamentul rotaional, ntruct grade foarte mici de
rotaie pot provoca pierderi semnificative ale funciei prin
nclecarea degetelor la flexie. Dac datorit edemului i durerii
pacientul nu poate flecta activ degetele pentru a verifica aliniamentul
rotaional, ne vom folosi de orientarea unghiei de la mna sntoas
pentru comparaie cu unghia de la degetul afectat, ele trebuind s
aib o relaie spaial simetric.

138

FRACTURA OSULUI CU CRLIG

Osul cu crlig se poate fractura fie la nivelul crligului fie la
nivelul corupului. Este o fractur rar ntlnit, produs fie printr-o
contractur brusc a flexorului ulnar al carpului, fie prin traumatism
direct.
Simptomatologia este cu durerre n punct fix i la micarea
de flexie extensie a articulaiei radiocarpiene, edem.
n majoritatea cazurilor, tratamentul este ortopedic
conservator, cu imobilizarea articulaiei radiocarpiene n uoar
flexie pentru 4 sptmni. Dac fractura este cu deplasare, se impune
intervenia chirurgical (grade mici de deplasare pot fi acceptate).
Evoluia poate s fie grefat de apariia pseudoartrozei sau a
unor fenomene de natur nervoas sau vascular, ntruct osul hamat
contribuie la formarea canalului Guyon prin care trece ramura
motorie a nervului ulnar i artera ulnar. Tratamentul const n
decompresia chirurgical a canalului.

139

FRACTURILE MEMBRULUI PELVIN
Asist. Univ. Dr. Sorin Florescu
I. Fracturile extremitatii proximale
I.1. Fracturile capului femural
Definitie:
Reprezinta leziuni mai rar intalnite, de obicei in cadrul luxatiilor
coxofemurale. Cel mai frecvent sunt parcelare, dar pot fi si sub forma unor
fisuri ale cartilajului articular, cu denivelare subcondrala.
Mecanism de producere:
Se produc prin mecanism indirect in cadrul luxatiilor de sold, cu sau fara
desprinderea unui fragment osos infero-intern sau postero-intern din capul
femural. Fragmentul detasat poate sa ramana in cotil sau sa se deplaseze in
afara.
Diagnostic:
Simptomatologia este asemenatoare unei contuzii de sold, nu exista o
pozitie vicioasa a membrului pelvin respective, fara deformarea regiunii
soldului.
Daca fractura apare in cadrul unei luxatii coxo-femurale,
simptomatologia este dominata de cea a luxatiei.
Mobilizarea membrului inferior si palparea in triunghiul lui Scarpa
produc dureri vii.

140
Diagnostic pozitiv: obligatoriu radiografii in 2 incidente (antero-
posterioara si lateral) , asociate cu CT de sold in unele cazuri.
Diagnostic diferential:
Se face cu:
contuzia soldului
fractura colului femural
entorsa soldului
osteocondrita disecanta

Evolutie si complicatii:
Aceste fracturi pot evolua spre necroze aseptice de cap femural sau spre
coxartroza.
Tratament:
La locul accidentului urmareste:
suprimarea durerii prin administrarea de antialgice generale
membrul pelvin lezat va fi legat de cel sanatos pentru prevenirea
miscarilor in timpul transportului.
Intr-un serviciu de specialitate:
in fracturile parcelare fara deplasarea fragmentului-imobilizare la pat
35-45 de zile
in fracturile parcelare cu fragment mare deplasat-osteosinteza cu
surub ingropat in cartilaj sau surub bioresorbabil
in fracturile parcelare cu fragment unic-extirparea acestuia
in fracturile de cap femural cu luxatie coxo-femurala-reducerea
luxatiei urmata de extensie contunua transosoasa penrtu 6-8
saptamani

141
in fracturile cominutive-artroplastia soldului respective cu diverse
tipuri de endoproteze (cervico-cefalica, bipolara sau totala).

I.2. Fracturile colului femural
Definitie:
Fracturile colului femural produc separarea capului femural de masivul
trohanterian si reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se
intalnesc mai frecvent la batrani, datorita osteoprozei.

Cel mai frecvent este indirect (torsiune), mult mai rar direct.
Prin adductie a membrului pelvin se produc fracture dezangrenate cu
deplasare si aspect de coxa vara.
Prin abductie a membrului pelvin se produc fracturi angrenate cu aspect
de coxa valga.
Clasificare:
Datorita existentei multor forme anatomoclinice de fractri ale colului
femoral au fost elaborate o serie de clasificari.
a) Anatomica Delbet (1907): -fracturi subcapitale
-fracturi transcervicale
-fracturi bazicervicale

142

b) Dupa mecanismul de producere Bohler:
prin abductie angrenate
prin adductie neangrenate-aprox 85% din fracturile de col femural
Fracturile prin abductie au un prognostic favorabil, putand fi tratate
ortopedic, cele prin adductie fiind neangrenate, au un prognostic nefavorabil
si marea lor majoritate necesita tratament chirurgical.
c) Biomecanica Pauwells: dupa unghiul format de fractura cu orizontala:
Grad I: unghi sub 30
Grad II: unghi intre 30 si 70
Grad III: unghi mai mare de 70

143

d) Radiologica Garden(1961): se bazeaza pe aspectul radiological
traveelor osoase in raport cu traiectul fracturii-pe radiografia in
incidenta antero-posterioara.
Grad I: incomplete
Grad II: complete fara deplasare
Grad III: complete cu deplasare partiala
Grad IV: complete cu deplasare totala

144

Clasificarea Garden are importanta prognostica si terapeutica.
Diagnostic:
Simptomatologia este diferita dupa gradul de deplasare.

145
Durerea este moderata, situata la baza triunghiului Scarpa, accentuata la
palparea zonei inghinale si a celei trohanteriene si la miscarile membrului
pelvin.
Impotenta functionala este totala, pacientul nu poate ridica piciorul de pe
planul orizontal. In fracturile angrenate miscarile sunt posibile, dar
dureroase.
Pozitia vicioasa cu membrul pelvin in adductie fata de axa mediana a
corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul
patului.
Scurtarea membrului pelvin afectat fata de cel contralateral in fracturile
dezangrenate. In cazul fracturilor angrenate pozitia membrului pelvin este
aproape normal, cu o usoara rotatie externa, fara scurtarea acestuia.
Examen obiectiv:
Marele trohanter este ascensionat si se palpeaza deasupra liniei Nelaton-
Roser.
Linia lui Schomaker (trohanter-spina iliaca antero-superioara-ombilic)
este coborata.
Linia lui Peter (trohanter-simfiza pubiana-trohanter) este denivelata de
ascensiunea trohanterului.
Triunghiul Bryant este mai mic de partea bolnava.
Daca se tractioneaza in ax membrul lezat se reduce scrtarea, dar reapare
imediat ce tractiunea inceteaza semnul sertarului Delbet.
La baza triunghiului Scarpa se poate palpa o proeminenta data de
fragmentul distal al colului femural aflat in rotatie externa.
Examenul radiologic este obligatoriu din 2 incidente - fata si profil.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza examenului clinic si radiologic.
Diagnostic diferential:

146
Se face cu:
contuzia de sold trohanterul nu este ascensionat
luxatia coxo-femurala difera pozitia membrului pelvin
-posterioara-membrul in rotatie interna si
adductie
-anterioara-membrul in rotatie externa dar
abductie
fractura acetabulului examenul radiologic precizeaza diagnosticul
epifizioliza la adolescent - examenul radiologic precizeaza
diagnosticul

Evolutie si prognostic:
Fracturile fara deplasare sau angranate au in general o evolutie favorabila
sub tratament ortopedic, dar pot aparea complicatii tardive.
Fracturile cu deplasare nu vor consolida far un tratament adecvat, dar
chiar si asa o mare parte din cazuri evolueaza spre o complicatie tardiva.
Complicatii:
Imediate: - fractura este socogena in primele ore
- trombembolia
- decompensari ale unor afectiuni: diabet zaharat, insuficienta
renala
- sevraj etilic
Precoce: date de decubitul prelungit
- bronhopneumonia

147
- escare
- infectii urinare
- tromboflebita
Tardive: - pseudartroza colului femoral
- necroza aseptica a capului femural (NACF)
- coxartroza posttraumatica
Tratament :
De urgenta-la locul accidentului dupa stabilirea unui diagnostic de
probabilitate se suprima durerea prin administarea de antialgice pe cale
generala.
Membrul pelvin afectat este imobilizat de membrul pelvin sanatos, apoi
pacientul este asezat pe o targa si este transportat intr-un serviciu d
especialitate.
Tratamentul fracturilor de col femural poate fi ortopedic sau chirurgical,
in functie de tipul anatomoclinic al fracturii, de varsta si comorbiditatile
pacientului.
Tratamentul functional se adreseaza cu totul exceptional pacietilor in
varsta, tarati, la care este contarindicata anestezia din cauza afectiunilor
associate si riscurile operatorii sunt foarte mari. Acesta consta in
imobilizarea pacientului, penrtu prevenirea complicatiilor de decubit; practic
se neglijeaza focarul de fractura si se merge spre o pseudartroza
premeditata.
Tratamentul ortopedic consta in imobilizarea la pat a pacientului cu
membrul pelvin lezat imobilizat intr-o cizma cu paleta antirotatorie pentru
6-8 saptamani. Acesta se adreseaza pacientilor cu fracturi grad I sau II
Garden , care refuza interventia chirurgicala din diverse motive.

148
Tratamentul chirurgical este de electie in fractura de col femural. Are
avantajul de a reduce anatomic fractura si de a creste sansele se consolidare
a acesteia.
Mortalitatea, chiar la pacientii in varsta, este mai scazuta la cei operati
fata de cei neoperati, deoarece se evita complicatiile date de imobilizarea
prelungita la pat.
Conditia esentiala pentru consolidarea fracturii este reducerea anatomica
a acesteia.
In fracturile tip Garden I si II se recomanda osteosinteza de siguranta
pentru a preveni deplasarea fragmentelor si pseudartroza ulterioara.
In fracturile tip Garden III si IV se practica osteosinteza precoce dupa
reducerea anatomica a fracturii.
Tipuri de osteosineza:
2 sau 3 suruburi paralele sau in triangulatie
suruburi de compresie cu placa pe diafiza (DHS)
In cazul fracurilor cu deplasare (Garden III si IV) detorita riscului crescut
de complicatii (psudartroza, neccroza avasculara de cap femural) dupa
osteosinteza, multi chirurgic recomanda artroplastia primara a soldului cu
proteze cervico-cefalice tip Austin-Moore, proteze bipolare sau totale.

149

Suruburi in triangulatie

150

151

DHS

152

Proteza cervico-cefalica

153

154

155

Proteza bipolara

156

157

Proteza totala
I.3. Fracturile regiunii trohanteriene
Fracturile trohanteriene intereseaza baza colului femoral, masivul
trohanterian pana la 5 cm distal de micul trohanter.
I.3.1 Fracturile trohanterului mic
Definitie:
Este un tip rar de fractura, care apare la tineri printr-o contractie puternica
a muschiului psoas-iliac ce se opune unei forte din sens invers
(rugby,gimnastica).

158
Diagnostic:
dureri intense la palpare la 4-5 cm sub arcada crurala ce iradiaza in
posterior
echimoza pe fata interna a coapsei
impotenta functionala partiala-in pozitia culcat bolnavul ridica
membrul pelvin prin contractia dreptului femural si a tensorului
fasciei lata, dar in pozitia sezand psoasul ramane singurul flexor al
coapsei pe bazin, ridicarea membrului pelvin nu se poate efectua
radiografie din 2 incidente-fata si profil
Tratament:
Ortopedic imobilizare la pat 4-6 saptamani cu membrul pelvin in flexie
si rotatie interna.
I.3.2 Fracturile trohanterului mare
Direct actiunea unui agent traumatic sau cadere pe zona trohanteriana
Indirect smulgerea prin contractia puternica a fesierului mijlociu
Tratament:
In cele fara deplasare-ortopedic-repaus la pat 4 saptamani
In cele cu deplasare-reducere si osteosinteza cu surub.

I.3.3 Fracturile pertrohanteriene
Direct prin cadere pe sold, accidente casnice
La tineri apar in urma unor traumatisme puternice accidente rutiere,
caderi de la inaltime.

159
Apar la pacientii varstnici (peste 65 de ani), mai frecvent la femei datorita
osteoporozei.
Forme anatomoclinice:
Se pot clasifica in :
fracturi cervico-trohanteriene
fracturi pertrohanteriene-simple si complexe
fracturi intertrohanteriene
fracturi subtrohanteriene

160

161

Clasificarea Kyle
Diagnostic:
Simptomatologie:
durere accentuata la nivelul soldului, exacerbate de miscari si la
palpare
impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat
crepitatii osoase in focarul de fractura
La inspectie:

162
tumefactie la baza coapsei
pozitie vicioasa: adductie si rotatie externa
scurtarea membrului pelvin
Examenul radiologic satabileste diagnosticul de certitudine, tipul fracturii
si deplasarea fragmentelor.
Evolutia este spre consolidare in urma unui tratament chirurgical sau
ortopedic adecvat.
Prognosticul este rezervat datorita varstei pacientilor la care apar aceste
fracturi, a comorbiditatilor asociate si a dificultatilor de mobilizare a
pacietilor varstnici.Rata mortalitatii pacientilor batrani cu aceste tipuri de
fracturi este de 15-20% in SUA.
Complicatii:
Imediate:
soc posttramatic
trombembolie-tratament anticoagulant
infectie postoperatorie
De decubit:
frecvente si grave
escare
infectii urinare
pulmonare
Tardive:
pseudartroza
calus vicios
consolidari vicioase in coxa vara
coxartroza secundara posttraumatica

163
osteomielita
Tratament:
La locul accidentului se instituie combaterea durerii prin administrarea de
antalgice generale.
Se imobilizeaza membrul pelvin afectat de cel sanatos si pacientul este
transportat in serviciul de specialitate.
Tratamentul de specialitate este aplicat rar la pacientii batrani in cazul
fracturilor fara deplasare, cu stare generala alterata si carora interventia
chirurgicala le este contraindicata. Se sacrifica rezultatul functional in
favoarea celui vital.
Tratamentul de electie este chirurgical.Acesta urmareste reducerea
anatomica a fracturii si stabilizarea ferma a acesteia astfel incat pacientul sa
poata fi mobilizat imediat postoperator.
Se pot folosi diverse tipuri de material de osteosinteza:
Tije elastic centro-medulare tip Ender
Lama-placa monobloc (fig 1)
DHS (Dynamic Hip Screw) (fig 2)
Tije Gamma scurte sau lungi (fig 3)

Fig 1 Fig 2 Fig 3

164

II. Fracturile diafizei femurale
Definitie:
Anatomic, diafiza femurala este regiunea ce incepe de la 3 cm distal de
micul trohanter pana la aproximativ 12 cm proximal de condilii femurali.

165
Sunt printre cele mai frecvent intalnite in practica traumatologica.
Sunt de obicei rezultatul unui traumatism cu energie mare si se pot asocia
altor leziuni sistemice multiple; au un potential socogen inalt determinat de
violenta traumatismului si de faptul ca hemoragiile associate lor sunt
marcate(700-1500 ml sange).

Mod de producere:
Direct: fractura apare la nivelul locului de actiune al agentului vulnerant
si este de obicei transversala
Indirect: prin exagerarea curburii femurale(accident rutier) sau prin
inflexiune sau torsiune( accident de schi)
Forme anatomo-clinice:
In functie de mecanismul de producere traiectul fracturii poate fi:
Transversal
Oblic
Spiroid sau cu fragment intermediar in aripa de future
Cominutive
Bifocale: diafiza fracturata la doua niveluri diferite
Dupa existenta sau nu a unei solutii de continuitate la nivelul
tegumentelor se clasifica in:
Fracturi inchise
Fracturi deschise
Fragmentele fracturate se deplaseaza atat sub actiunea agentului traumatic
cat si sub actiunea muschilor ce se insera la nivelul femurului.

166
Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa (sub
actiunea muschilor fesieri) si in flexie pe bazin(m. ilipsoas).
Fragmentul distal este ascensionat si deplasat medial (ca urmare a
tractiunii exercitate de m ischio-gambieri si adductori) si rotat extern
(datorita greutatii gambei).

Diagnostic:
Simptome:
Durere puternica la nivelul fracturii exacerbata de miscare
Impotenta functionala totala a membrului pelvin afectat
La inspectie:
Tumefactia coapsei
Deformarea in crosa cu convexitatea antero-externa
Scurtarea membrului pelvin
La palpare:

167
Exacerbarea durerilor din focar
Crepitatii osoase
Mobilitate anormala(nu se insista)
OBLIGATORIU se va controla pulsul la artera tibiala posterioara si
pedioasa
Examenul radiologic: din doua incidente, precizeaza sediul, traiectul
fracturii, numarul si deplasarea fragmentelor.
OBLIGATORIU: trebuie sa includa articulatiile supra si subjacente(sold
si genunchi).

In general, evolutia este favorabila, spre consolidare sub tratament corect
aplicat. Datorita vascularizatiei bogate ele consolideaza in aproximativ 4-6
saptamani. Daca apar in cadrul unor politraumatisme, prognosticul este
rezervat in contextul general.
Complicatii:
Imediate:
Locale:
fractura deschisa dinauntru in afara cu leziuni ale partilor moi
leziunile vaselor femurale
lezarea nervului sciatic
Generale:
soc traumatic hipovolemic datorat pierderii masive de sange la
nivelul focarului de fractura.
Precoce:
Embolia pulomara

168
Tromboembolia in special pulmonara

Tardive:
Redoarea articulatiei genunchiului datorita imobilizarii prelungite
Pseudartroza-consecinta unui tratament incorrect
Calus vicios
Infectii postoperatorii sau dupa fractura deschisa, greu de tratat si cu
rezultate precare

Tratament:
La locul accidentului:
Combaterea durerii
Imobilizarea provizorie cu o atela de la nivelul soldului pana la
glezna sau prin legarea de membrul pelvin contralateral
Reechilibrarea sistemica prin administrarea intravenoasa de lichide
care sa compenseze pierderile din focarul de fractura(700-1500 ml
sange)
Tratamentul ortopedic:
Se adreseaza fracturilor fara deplasare la pacientii care nu pot fi
operati si consta intr-o imobilizare in aparat gipsat pelvi-pedios,
pentru 3-4 luni.
Tratamentul chirurgical:
Este de electie in cazul acestor fracturi
Urmareste reducerea anatomica a focarului de fractura si a lungimii
membrului pelvin respective
Realizarea unei osteosinteze ferme ce permite mobilizarea precoce a
pacientului

169
In cazul in care interventia chirurgicala trebuie temporizata, se instituie
extensia continuua transosoasa printr-o brosa introdusa prin tuberozitatea
tibiala, pe atela Braun, cu o greutate de 1/7 din greutatea pacientului (fig 4).
Tipuri de osteosinteza:
Pe focar inchis:
Centromedulara, cu tije centromedulare blocate distal si proximal, pt
prevenirea rotatiei(fig 5)
Cu tije elastice tip Ender introduse distal prin cei doi condili
femurali (se foloseste la pacientii varstnici si tarati la care se prefera
o interventie minima si rapida)(fig 6)

Pe focar deschis:
Cu tije centromedulara rigida tip Kuntscher(fig 7)
Cu placi si suruburi(fig 8)
Dezavantaje: necesita deperiostari mai mult sau mai putin extinse, sunt
operatii mai ample, cu pierderi masive de sange si risc de infectie crescut
fata de osteosinteza pe focar inchis.
Osteosinteza centromedulara: fie cu tije blocate fie rigide, permite
sprijinul pe membrul pelvin operat dupa aproximativ 4-8 saptamani, in
functie de tipul de fractura.
Osteosinteza cu tije elastice sau cu placi si suruburi permite sprijinul
dupa 2-3 luni.

170

Fig 4

171

172

Fig 5 Fig 6

173

Fig 7 Fig 8

174
III. Fracturile extremitatii distale ale femurului
Definitie:
Fracturile extremitatii distale femurale intereseaza epifiza, metafiza si
portiunea distala a diafizei femurale pana la 12 cm de condilii femurali.
Apar mai frecvent in cadrul accidentelor rutiere, dar si la pacientii
varstnici care prezinta osteoporoza.
Mod de producere:
Direct:- mai rar, prin actiunea unui agent traumatic asupra zonei distale
Indirect: -mult mai frecvent, prin accentuarea curburilor femurale
-in accidente rutiere fractura tabloului de bord: lovitura de la
nivelul rotulei accentueaza curbura din treimea distal a femurului, rezultand
fractura
-fracturile unicondiliene se produc prin exagerarea miscarilor de
valgus sau varus a piciorului
I. Extraarticulare -fracturile supracondiliene
II. Fracturi articulare supra si intercondiliene
III. Diafizo-metafizo-epifizare
IV. Fracturi izolate de condili femurali
I. Fracturile supracondiliene:
Traiectul de fractura este extraarticular.
Fragmentul distal este basculat posterior prin tractiunea muschilor
gemeni si poate produce leziuni ale pachetului vasculo nervos popliteu.
II. Fracturile supra- si inter-condiliene:
Traiectul de fractura poate fi in Y, V sau T.

175
Fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii deplaseaza
lateral in partea proximala.
III. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare:
Apar in accidentele rutiere grave.
Pot fi cominutive (cu fragmente mari care permit refacerea anatomica a
epifizei distale femurale), sau cu aspect de explozie osoasa: nu este
posibila refacerea anatomiei femurului
IV. Fracturile unicondiliene:
Pot fi ale condilului intern sau extern.
Fara deplasare sau cu separarea si ascensionarea fragmentului condilian
si cu bascularea lui posterioara.
Diagnostic:
Simptomatologie:
Dureri intense la nivelul regiunii distale a coapsei, accentuate la
palpare sau mobilizarea membrului pelvin
Crepitatii osoase in focarul de fractura
Netransmiterea miscarilor in fragmentul distal
Tumefactia regiunii cu echimoza in spatiul popliteu
Hemartroza masiva a genunchiului
Scurtarea coapsei afectate fata de cea contralaterala
Deviatia in varus sau valgus a gambei, in fracturile unicondiliene
Impotenta functionala totala
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare
si pedioase precum si a miscarilor piciorului si a sensibilitatii.
Sub un tratament corect, cu o reducere anatomica buna a extremitatii
distale femurale, ele consolideaza in aproximativ 3-4 luni.

176
Frecvent apar consolidari vicioase si deformari in genum recurvatum,
varus sau valgus datorate unei reduceri incomplete a bascularii fragmentului
distal.
Sunt fracturi grave care apar in cadrul unor politraumatisme majore, de
aceea prognosticul lor este rezervat.
Complicatii:
Imediate:
Sunt de obicei grave
Cea mai grava complicatie locala imediata este fractura deschisa
Leziuni vasculare care pot fi simpla comprimare a arterei femurale
pna la dilacerearea acesteia
Leziuni nervoase in special a nervului peronier comun
Interesarea articulatiei genunchiului: hemartroza masiva
Tardive :
Intarzieri de consolidare
Pseudartroze
Calus vicios mai frecvent dupa tratament orthopedic
Genum recurvatum datorat reducerii incomplete a bascularii
framentului distal ceea ce duce la limitarea flexiei genunchiului
Scurtarea membrului pelvin in fracturile cominutive
Osteite si osteoartrite de genunchi
Redoare de genunchi sau anchiloza
Tratament:
La locul accidentului:
Combaterea durerii si imobilizarea membrului pelvin pe o atela
lunga sau prin legarea lui de membrul pelvin sanatos
Reechilibrare volemica
Transport rapid intr -un serviciu de specialitate

177
Tratament ortopedic:
In fracturile fara deplasare sau in cazurile in care nu pot fi operate
datorita cauzelor locale sau generale se aplica un aparat gipsat pelvi-
pedios pentru doua luni, dupa care acesta se suprima si se incepe
kinetoterapia. Sprijinul pe membrul pelvin este permis dupa
consolidarea radiologica a fracturii (3-4 luni).
In fracturile cu deplasare sau contraindicatia imobilizarii se practica
extensie transosoasa continua pentru 4-6 saptamani dupa care aparat
gipsat pelvi-pedios 2-3 luni.
Tratament chicurgical:
Este de electie in aceste fracturi
Scopul principal: refacerea suprafetei articulare distale a femurului si
a axului acestuia
Mobilizarea precoce
Tipuri de osteosinteza:
tije zavorate pe focar inchis in fracturile supracondiliene
tije retrograde(retro nail)
lama placa in fractura supra si intercondiliana
DCS (Dynamic Condilary Screw)
metoda hobanajului in fracturile unicondiliene sau suruburi isolate
placi preformate anatomic

IV. Fracturile rotulei
Definitie :
Sunt relativ frecvente majoritatea fiind intraarticulare, ceea ce ridica
probleme in tratamentul lor.

178
Direct: lovitura directa asupra rotulei(cadere pe genunchi sau fractura de
bord)
Indirect: contractia brusca si violenta a muschiului cvadriceps pe
genunchiul flectat
Forme anatomo clinice:
In functie de traiectul de fractura pot fi:
Transversal: cel mai frecvent situate in treimea medie a rotulei
Vertical: foarte rare de obicei fara deplasare
Cominutive: se produc mai ales prin mecanism direct
Parcelare: pot interesa baza sau varful rotulei
Fractura fara deplasare in care aparatul fibros latero-rotulian este integru.
Fractura cu deplasare in care apare ruptura aripiorelor laterale.
Diagnostic:
Simptome:
Fractura fara deplasare: este saraca in simptomatologie; durere
spontana si la palpare in punct fix, cu impotenta functionala partial
In fracturile cu deplasare: durere intensa la nivelul rotulei, tumefactia
genunchiului si echimoze extinse
La palpare se poate simti un sant interfragmentar semnul creionului
precum si mobilitatea anormala a fragmentelor osoase.
Apare impotenta functionala, obiectivata prin imposibilitatea efectuarii
extensiei active a gambei.
La examenul radiologic efectuat din doua incidente, se stabileste
diagnosticul fracturii, traiectul acesteia precum si eventualele fracturi
associate.

179
In general evolutia este favorabila spre consolidare in 6-8 saptamani sub
un tratament corect.

Complicatii:
Imediate: - deschiderea focarului de fractura
Tardive: - hipotrofia cvadricepsului; redori articulare; artroza femuro-
patelara; deteriorarea osteosintezei cu deplasarea secundara a fragmentelor
osoase; infectia postoperatorie sau post fractura deschisa.
Tratament:
Ortopedic: in fracturile fara deplasare imobilizare 4-6 saptamani in aparat
gipsat femuro- podal, urmata de kinetoterapie.
Chirurgical: in fracturile cu deplasare; osteosinteza cu sutura aripioarei
rotuliene
Tehnici de osteosinteza:
Cerclaj perirotulian(fig 9)
De tip hobanaj(fig 10)
Se practica patelectomia partiala in fracturile parcelare sau
patelectomia totala in fracturile cominutive cu refacerea aparatului
extensor.
Postoperator se incepe kinetoterapia prin contractii active ale
cvadricepsului.

180

Fig 9

Fig 10
V. Fracturile oaselor gambei
Apar la nivelul tibiei si al peroneului.

181
V. 1. Fracturile tibiei
V.1.1. Fracturile extremitatii proximale a tibiei
V.1.2. Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei
V.1.3. Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului
V.1.4. Fracturile extremitatii distale tibiale
V.1.1 Fracturile extremitatii tibiale proximale( platoului tibial)
Sunt fracturile extremitatii proximale ale tibiei ce intereseaza cei 5
centimetri proximali si au traiect intraarticular ceea ce are repercursiuni
functionale grave asupra articulatiei genunchiului.
Mod de producere:
Direct - rar prin actiunea unui agent traumatic
Indirect - frecvent prin miscari de valgus exagerat-fracturi ale platoului
tibial extern( 75% din cazuri); varus fortat- fracturi ale platoului tibial
intern(aprox 10% din cazuri); soc vertical- fractura bituberozitara sau
cominutiva( caderi de la inaltime)
Se pot clasifica in unituberozitare sau bituberozitare
Fracturile unituberozitare pot fi:
Prin separare cu traiect vertical sau oblic cu desprinderea masivului
spinelor rezultand fractura spinio-glenoidiana(interna sau externa)
Mixta: prin separare si infundare
Fracturi bituberozitare:
Simple: cu traiect in y, v sau t
Complexe cu mai multe fragmente

182
Leziunile asociate pot interesa capul si colul peroneului, ligamentele
incrucisate, meniscurile sau ligamentele colaterale.

Clasificarea Schatzker
Diagnostic:
Simptomatologie:
Dureri vii la nivelul genunchiului
Tumefactie masiva a genunchiului data de hemartroza

183
Devierea axului pelvin in varus sau valgus
Crepitatii osoase
Scurtarea gambei in fracturile bituberozitare
OBLIGATORIU se cerceteaza pulsul la artera tibiala posterioara si
pedioasa si miscarile si sensibilitatea distal de fractura.
Examenul radiologic:
Din cel putin doua incidente
Precizeaza diagnosticul
In fracturile complexe se impune examen CT cu reconstrucite
tridimensionala
Evolutie: este spre consolidare in 3-4 luni in cazul unui tratament corect.
Prognosticul: este rezervat chiar cu tratament corect datorita riscului
crescut de artroza.
Complicatii:
Imediate:
Vasculare: leziuni ale vaselor poplitee fie prin fragmente osoase fie
prin compresiunea realizata de hemartroza masiva
Nervoase: leziunea nervului peronier daca este interesata si fractura
capului peroneului
Fractura deschisa: mai rara dar cu risc crescut de artrita septica

Tardive:
Consolidare vicioasa- in varus sau valgus datorita persistentei
infundarii platoului tibial intern sau extern

184
Redoare de genunchi- dupa imobilizare prelungita si un deficit de
recuperare functionala
Instabilitate articulara data de ruptura ligamentelor incrucisate
Pseudartroza foarte rara la acest nivel
Artroza secundara postraumatica
Tratament:
Tratament ortopedic: se adreseaza fracturilor fara deplasare sau cele cu
deplasare mica si consta in imobilizare in aparat gipsat femuro pedios pentru
3 saptamani urmat de recuperare functionala. Mersul cu sprijin pe membrul
pelvin este permis dupa 2-3 luni; de asemenea se aplica si in cazul
fracturilor complexe sau la pacientii tarati la care se contraindica tratamentul
chirurgical.
Tratamentul chirurgical: este indicat in fracturile cu deplasare si trebuie
sa realizeze o reducere anatomica a suprafetei articulare si o osteosinteza cat
mai stabila care sa permita o mobilizare articulara precoce.
Tehnici de osteosinteza:
Suruburi separate
Tehnica hobanajului
Placa mulata in forma de T sau L
Placa premulata anatomic
V.1.2 Fracturile metafizo-diafizare ale tibiei
Sunt fracturile cu sediul la unirea epifizei proximale tibiale cu diafiza.
Etiopatogenie :
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct (accidente rutiere,
automobil-pieton, agresiune); mai rar prin mecanism indirect(cadere cu
genunchiul flectat).

Anatomopatologie:

185
Traiectul de fractura este orientat aproape intotdeauna in jos si spre
anterior.Fragmentul proximal este ascensionat si deplasat anterior sub
actiunea cvadricepsului iar cel distal este deplasat posterior si in sus. Pot
aparea leziuni ale pachetului vascular popliteu.
Diagnostic:
dureri intense in treimea proximala a gambei
crepitatii osoase
miscari anormale in focarul de fractura
deplasarea fragmentelor in baioneta
Radiografia din doua incidente (fata si profil) precizeaza diagnosticul.
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala si pedioasa.
Evolutia este favorabila, spre consolidare, sub un tratament corect
condus, fara sechele functionale.
Uneori se intalnesc intarzieri de consolidare si pseudartroze.
Complicatii:
deschiderea focarului de fractura de catre agentul traumatic
lezarea pachetului vascular polpiteu de catre fragmentul distal
reprezinta o complicatie extrem de grava care impune interventie
chirurgicala de urgenta
Tratament:
Tratament ortopedic:
in fracturile fara deplasare; aparat gipsat femuro podal 4-6
saptamani, apoi mobilizare articulara si mers cu sprijin dupa 3-4 luni
in fracturile cominutive se aplica o extensie transscheletala continua
pentru 4 saptamani urmata de imobilizare in aparat gipsat femuro-
podal pentru inca 4 saptamani

186
Tratament chirurgical:
osteosinteza metalica cu o placa mulata si suruburi, renuntandu- se la
imobilizarea postoperatorie

Tip III Schatzker

187

188

189

Tip V Schatzker Tip VI Schatzker

V.1.3 Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului
Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia
genunchiului pana la 5 centimetri deasupra articulatiei tibio- astragaliene.
Etiopatogenie:

190
Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei
masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.
Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.

Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de
fractura.
Fracturile simple:
transversal
oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)
spiroide (prin torsiune)
Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente
fractura cu al treilea fragment (in forma de aripa de future)
fractura bifocala -2 focare care izoleaza un fragment diafizar
cominutive: cu fragmente multiple si sunt instabile
Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala,
deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie sau ascensionare.
Diagnostic:
Simptomatologie:
dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare
impotenta functionala totala
la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea
fragmentelor precum si scurtarea gambei in fracturile cu deplasare
la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in
focarul de fractura

191
In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza,
tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici vezicule care conflueaza
proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor
circulatorii. Acestea pot complica foarte mult tratamentul.
OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si
pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de focarul de fractura.
Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile
supra si subjacenta, precizand sediul fracturii, traiectul ei si numarul de
fragmente osoase.
Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in
3-4 luni.
In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.
Complicatii:
Imediate:
fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate
produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere ulterioara.
deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele
ascutite ale fragmentelor osoase sau dinafara inauntru de catre
agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse.
leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea
lor.

leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier.

trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se
administreaza heparine cu greutate moleculara mica.
Tardive:

192
intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in
intervalul normal de timp pentru acest os.
pseudartroza
calusul vicios
sindromul Volkman al piciorului

Tratament:
in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in
imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal pentru 6-8 saptamani,
apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani
in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata
se poate face o tractiune bipolara tip Bohler cu 2 brose (una prin
tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si imobilizarea lor in
aparat gipsat gambiero-podal
in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie
operatorie se realizeaza extensie continua transosoasa pe plan
inclinat pentru 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat
femuro-podal
este tratamentul de electie al acestor fracturi
scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza
stabila si mobilizarea precoce a pacientului

193
Metode de osteosinteza utilizate:
cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura: in
fracturile oblice lungi se poate asocia si cerclajul de sarma
cu placi si suruburi avand dezavantajul unei deperiostari extinse
tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si
distal
fixator extern in fracturile deschise pana la vindecarea tegumentelor
dupa care poate fi inlocuit cu o tija centromedulara

194

195

Tija centromedulara Placa

V.1.4. Fracturile extremitatii distale ale oaselor gambei
Se clasifica in:
a) Fracturi extraarticulare
b) Fracturi articulare ale gleznei

a) Fracturile supraarticulare
Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect
Simptomatologie:
La fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca

196
La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si
deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare
Diagnostic:
Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si
profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul fracturii, precum si pentru
a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.
Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul
imobilizarii.
Complicatii:
Imediate: fractura deschisa
Tardive: calus vicios, artroza tibio-astragaliana; pseudartroza fiind o
complicatie rara.
Tratament:
Reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios
timp de 3-4 luni din care in primele 3 luni pacientul nu calca pe
picior
In cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va
instala o extensie transcalcaneeana timp de 3-4 saptamani dupa care
imobilizare in atela gipsata
Imobilizarea trebuie facuta cat mai rapid pentru a preveni producerea
flictenelor
Se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub
ghips
Se poate face cu tije centromedulare zavorate distal si proximal sau
cu placi de osteosinteza si suruburi

197

b) Fracturile articulare ale gleznei
Clasificare:
fracturile pilonului tibial
fracturile maleolelor
b).1. Fracturile pilonului tibial
Definitie:
Sunt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente,
greu de redus avand astfel un risc crescut de evolutie spre o artroza a
gleznei.
Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului
(talus, equin sau neutru) influenteaza tipul fracturii (marginala anterioara,
marginala posterioara sau bimarginala cominutiva)
Fracturi marginale anterioare
Fracturi marginale posterioare (associate de obicei fracturilor
maleolare si subluxatie astragaliana posterioara)
Fracturi bimaleolare cu traiect in V,Y, sau T
Semne clinice:
Durere la nivelul gleznei
Impotenta functionala totala sau partiala a gleznei
Tumefactie marcata a regiunii
Radiografia din doua incidente (fata si profil).

198
Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri
Pseudartroza este foarte rara la acest nivel
Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea
unei reduceri anatomice a fracturilor
Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor
anatomica fiind foarte greu de obtinut
Complicatii:
Imediate:
fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata
asocierea de luxatii sau subluxatii care necesita reducerea in
serviciul de urgenta
leziuni vasculo-nervoase
Tardive: artroza postraumatica a gleznei.
Tratament:
In fracturile marginale anterioare: imobilizarea in aparat gipsat cu
piciorul in equin timp de 4-5 luni; in primele 4 luni pacientul nu
calca pe picior
Fracturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o luxatie
sau o subluxatie astragaliana, necesita reducerea acesteia urmata de
imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 3 luni cu piciorul
in pozitia talus
Fracturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se
trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene timp de 6
saptamani dupa care aparat gipsat minim 6 saptamani
Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic
Se realizeaza cu o placa si suruburi

199

200

201

Placa si suruburi

b)2. Fracturile maleolare
Sunt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si
peroniera.

202
In special prin mecanism indirect:
Prin inversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei peroniere
Prin eversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei tibiale

203

Forme anatomoclinice:
Fracturi unimaleolare:
Fractura maleolei tibiale
Fractura maleolei peroniere
Fracturi bimaleolare: fractura ambelor maleole (tibiala si peroniera).
Fracturi trimaleolare: fracturi bimaleolare care au asociata si fractura
maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare.
Simptomatologie:

204
Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca
Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragaliana-
se poate observa deformarea marcata a gleznei
Tumefactie locala
Durere la nivelul gleznei
Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri
perfecte.
Complicatii:
Imediate:
Leziunile vasculo-nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o
rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculo-
nervos tibial posterior
Fracturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila
Tardive:
Artroza postraumatica de glezna
Calusurile vicioase
Persistenta subluxatiei articulare
Tratament:
Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambo-
podal timp de 4-5 saptamani
Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste
genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub
genunchi pentru urmatoarele 5-6 saptamani
Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatii-
imobilizarea se face in cizma gipsata femuro podala pentru 3

205
saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala
timp de 6 saptamani
Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul
peroneului
Hobanaj pe maleola tibiala
Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul
tratamentului ortopedic

206
FRACTURILE PICIORULUI
Asist. Univ. Dr. Catalin Mitrulescu

FRACTURILE DE TALUS

Fracturile de talus sunt leziuni serioase ce necesit atenie
deosebit.
Talusul este compus din 3 pri: corpul su, gtul i capul
talusului (vezi fig.9).

Fig.9 Talus- cap, gt i corp(de la stnga la dreapta)
Tot corpul talusului este acoperit de cartilaj, gtul este
complet lipsit de cartilaj (pe aici intr arterele nutritive) iar capul
este parial acoperit de cartilaj, articulndu-se cu navicularul.

207
Superior corpul contribuie la formarea articulaiei gleznei, iar
inferior se articuleaz cu calcaneul.
Fracturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei
ncrcri axiale cu piciorul aflat n flexie plantar. Pacientul prezint
impoten funcional, durere la nivelul articulaiei talo-naviculare,
echimoze. Fractura este greu de diagnosticat radiografic, necesitnd
de multe ori investigaie CT. Consolidarea este bun datorit bunei
vascularizaii din aceast zon. Fracturile fr deplasare sunt tratate
conservator n atel gambopodal pentru perioad de 6 sptmni, n
timp ce fracturile cu deplasare necesit reducere i osteosintez cu
uruburi.
Fracturile de la nivelul gtului sunt grefate de o rat mare de
evoluie ctre necroz avascular, mergnd pn la o rat de 100 %
n anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. Chiar i n cazul
vindecrii, rata apariiei artrozei este ridicat (40-90%). Dac
fractura este fr deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel
decris pentru fracturile de cap, necesitnd o perioad de imobilizare
puin mai ndelungat (aproximativ 2 sptmni n plus). n cazul
fracturilor cu deplasare, se ncearc de urgen reducerea ortopedic,
iar dac nu reuete, se impune intervenia chirurgical de urgen.
Osteosinteza se realizeaz cu uruburi.

FRACTURA DE METATARSIENE
Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptnd
fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des ntlnit.
Mecanismul de producere difer n funcie de localizarea fracturii.

208
Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de
producere este lovitura directa sau fore de torsiune.

Pentru fractura de la baza metatarsianului 5 (Fig.1),
mecanismul este fie prin inversia gleznei ntr-un moment in care
piciorul este i flectat plantar, fie print-o schimbare brusc a direciei
de deplasare cnd clciul este ridicat de pe sol. Pentru fracturile de
diafiz a metarsianului 5, de multe ori vorbim despre o fractur de
stres. Aceasta se produce cnd exist o cretere brusc la nivelul
intensitii unei anumite activiti ( un pacient care , dei alerga 2 km
sptmnal, se hotrte ca pe parcursul urmtoarelor sptmni s
treac brusc la 10 km pe sptmn).

Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5

Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar
ntlnite dect restul ), mecansimul este fie o lovitur direct, fie o

209
cdere n fa pe un picior aflat n flexie plantar, sau o ncrcare
axial pe un picior aflat n flexie plantar. (fig.2)

Fig.2 Mecanism producere fractura baza metatars
Managementul acestor fracturi depinde de localizarea
fracturii, iar din acest punct de vedere avem 3 localizri importante:
fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiz i fracturile bazei
metatarsianului 5. Fracturile de la baza metatarsianului 5 este foarte
important s le difereniem n funcie de localizarea lor relativ fa
de articulaia dintre metatarsianul 4 i 5. (fig.3).

210

Fig.3 Fracturi la nivelul metatarsianului 5-tuberozitara, Jones
i de diafiz

3. Diagnostic, evoluie, complicaii, prognostic
Pacientul se prezint de obicei cu impoten funcional i
edem puternic la nivelul antepiciorului (excepie fac cazurile n care
pacientul a folosit poziia decliv pn la prezentarea la medic i
fracturile de baz de metatars 5). Durerea este prezent la palpare i
este de obicei n punct fix. Pentru a face diagnostic diferenial cu
durerea provenit de la nivelul prilor moi, se aplica presiune axial
asupra metatarsului prin intermediul falangei corespunztoare.
Durerea aprut la aceast manevr la nivelul metatarsului semnific
origine osoas. Echimozele apar destul de repede, avnd n vedere
locaia superficial a fracturii.
In cazul fracturilor de la baza metarsianului 5, debutul
simptomelor este acut i de multe ori pacientul poate nc s mearg.
Fracturile de stres debuteaz cu simptomatologie insidioas, cu
durere ce crete n intensitate pe parcursul ctorva sptmni i care
la nceput este prezent doar la mers i dispare n repaus.
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor, este extrem de
important sa se stabileasca o eventual asociere a unei leziuni a
ligamentelor tarso-metatarsiene ( Lisfranc ), care dac exist, va

211
schimba radical tratamentul. Foarte utile sunt radiografiile de stres,
cu pacientul n picioare. Anumite semne radiografice subtile indic
leziunea acestor ligamente ( lrgirea spaiului dintre baza
matatarsianului 1 i 2, o fractur avulsiv lng baza metarsianului 2,
pierderea coliniaritii dintre marginea medial a metarsianului 2 i
cuneiforumului 2- vezi fig.4).

Fig.4 Indicii radiologice pentru leziune Lisfranc

Diagnosticul de certitudine se realizeaz cu ajutorul
examenului radiografic. Dei n cazul celor mai multe fracturi cea
mai bun orientare asupra gradului de deplasare al unei fracturi se
realizeaz cu 2 incidene radiografice care sunt perpendiculare una
pe cealalt, n cazul acesta radiografia de profil este dificil de
interpretat datorit suprapunerii metatarsienelor, fiind astfel mai util

212
o incide oblic, sau, si mai bine, un profil modificat n care piciorul
este doar foarte puin rotit astfel nct metarsienele s nu se mai
suprapun (vezi fig.5). Evident, a 2-a inciden este cea de fa.

Fig.5 Inciden oblic picior, cu fractur la baza metatarsianului 5

4. Primul ajutor
Cel mai important n cazul acestor fracturi este ca pacientul
s nu calce pe membrul inferior afectat, avnd n vedere c exist
posibilitatea deplasrii fracturii. De cele mai multe ori ns, aceste

213
fracturi nu sufer deplasri ulterioare deoarece metatarsienele
adiacente acioneaz pe post de atel pentru fractur. (excepie fac
fracturile multiple de metatarsiene). Mai des sunt ntlnite fracturile
care apar la nivel distal al metatarsienelor, n apropierea capului,
cnd fragmentul distal se deplaseaz plantar datorit aciunii
muchilor intrinseci ai piciorului i ai flexorilor.

5. Tratament si tratamentul complicaiilor
Majoritatea fracturilor de la nivelul diafizei metatarsienelor
sunt fr deplasare. Deplasrile n plan frontal pot fi acceptate (fig.6)
si fractura s fie tratat ca i una fr deplasare. In plan lateral,
angulaia maxim acceptat este de maxim 10
0
sau 3,4 mm deplasare
a fragmentelor. Metarsianul 1, fiind cel mai important, accept grade
mai mici de angulaie comparativ cu celelalte metatarsiene.

214

Fig.6 fractura diafiz metatars cu deplasare n plan frontal,
vindecat fr sechele

Prin urmare, fracturile care sunt fr deplasare sau cele
amintite n paragraful anterior pot s fie tratate conservator. Este
suficient o simpl imobilizare compresiv cu fa elastic, sau, dac
tumefacia este important, o perioad de 10-14 zile de imobilizare
ghipsat ntr-o atel posterioar gambopodal este util. n faza acut

215
drenajul postural i crioterapia sunt foarte importante. Dup ce
simptomele acute s-au remis, pacientul poate s nceap s calce cu
ncrcare progresiv pe membrul inferior afectat, n limita
suportabilitii durerii.
n funcie de tipul de imobilizare ales, de afeciunile asociate
ale pacientului, alegem durata tratamentului anticoagulant. Pentru un
pacient tnr, la care folosim o imobilizare elastic, un tratament
injectabil anticoagulant de 5 zile este suficient.
Vindecarea este orientat de apariia calusului osos pe
radiografie i de dispariia durerii la nivelul focarului de fractur, fie
prin palpare direct, fie prin compresiune axial. Acest lucru se
ntmpl la aproximativ 6 sptmni.
O radiografie de control este necesar la 7 zile pentru a
obiectiva meninerea poziiei focarului de fractur.
Complicaiile care pot s apar sunt urmtoarele: deschiderea
focarului de fractur, cu o posibil osteomielit ulterioar, leziuni
nervoase, leziuni vasculare iniiale ce pot s duc la hemoragii
masive dac nu sunt rezolvate n urgen, sindromul de
compartiment. Pe termen lung, ca n cazul oricrui traumatism este
posibil s apar sindromul algo-neuro-distrofic, n cazul n care
fractura se vindec cu angulaie prea mare pot s apar metatarsalgii,
keratoze plantare sau dorsale pentru angulaia plantar respectiv
dorsal, ntrzierea de consolidare sau chiar pseudoartroza pentru
fracturile matatarsianului 5 distal de stiloida sa. Tromboza venoas
este o complicaie important a crei inciden poate fi redus prin
folosirea tratamentului anticoagulant.
Fracturile tuberozitare ale metatarsianului 5 se vindec din
punct de vedere clinic n 4-6 sptmni, iar radiologic n 8

216
sptmni. Se folosete imobilizarea n atel gambo-podal, dei
exist dovezi ca simpl imobilizare moale compresiv este
suficient, pacienii revenind chiar mai repede la nivelul de activitate
pre-traumatism. n ambele cazuri, pacientul poate s ncarce greutate
pe picior n limita suportabilitii durerii.
Fracturile Jones (ale metatarsianului 5, la nivelul articulaiei
sale cu metatarsianul 4), se vindec mai greu, iar cele de stres, de la
nivelul diafizei, pun cele mai mari probleme de vindecare. In general
se folosete imobilizarea ghipsat pentru 6-8 sptmni, sau o ortez
de mers pentru 8-12 sptmni. In aceste cazuri, se poate lua n
considerare inclusiv tratamentul chirurgical, n funcie de
individualitile fiecarui pacient. Intrzierile de consolidare i
pseudoartozele pot s apar n aceast zon, tratamentul fiind fie cu
pulsuri electromagnetice, fie chirurgical.
Fracturile de la baza metatarsienelor sunt de obicei multiple.
Dac nu se obiectiveaz leziuni ale ligamentelor Lisfranc,
tratamentul const n imobilizare ghipsat n atel n prima
sptmn, control radiografic la 7 zile, dup care imobilizare
ghipsat circular pentru nc 4-5 sptmni. Din sptmna a 2-a,
pacientul ncepe s incarce greutate n limita toleranei la durere.
Pentru leziunile Lisfranc o perioada de 6 sptmni fr ncrcare a
greutii pe piciorul afectat este esenial, n lipsa acestui tratament
ajungndu-se la instabiliti grave la nivelul piciorului.

FRACTURILE DE FALANGE LA NIVELUL PICIORULUI

Fracturile falangelor de la nivelul picioarelor sunt des
ntlnite n practic, cele de la nivelul degetelor 1-4 fiind mult mai

217
dese dect cele de la nivelul halucelui. Acestea din urm sunt ns
mult mai importante din punct de vedere funcional datorit rolului
important pe care halucele l are pentru locomoie.
Mecanismul de producere este cel mai adesea prin strivire
sau prin ncrcare axial.
Cele mai multe dintre aceste fracturi sunt fr deplasare.
Traiectul este oblic (caz n care poat s apar scurtare) sau transvers
(caz n care poat s apar angulaie ). Multe din fracturile care sunt
localizate la falanga distal sunt cominutive. O atenie sporit trebuie
acordat fracturilor intraarticulare.
Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice coroborate cu
examenul radiografic.
Pacientul se prezint cu impoten funcional parial,
tumefacie, echimoze i durere n punct fix. Pentru a diferenia
durerea de cea provenit de la nivelul prilor moi, se aplic o
presiune axial la nivelul degetului i se observ dac apare sau nu
durere la nivelul falangelor. O durere puternic poate s provin i
de la nivelul unui hematom subunghial (spaiu inextensibil) care este
rapid calmat prin puncionarea unghiei i evacuarea hematomului.
Examenul radiologic confirm sau infirm diagnosticul. Se
realizeaz 2 incidene, de fa i oblic ( cea de profil nu este
indicat pentru ca se suprapun falangele).
Evoluia majorittii fracturilor nearticulare este favorabil, cu
dispariia simptomelor n aproximativ 4 sptmni. n acest timp
pacientul trebuie s foloseasc drenajul postural, crioterapia i
eventual medicaie analgezic dac cele de mai sus nu sunt
suficiente. Degetul fracturat va fi imobilizat folosind unul din
degetele adiacente pe post de atel ( nu uitai s folosii un material

218
moale ntre degete pentru a preveni macerarea
tegumentelor)(fig.7).Dac simptomele pacientului sunt foarte
intense, se poate folosi pentru 7 zile o atel posterioar
gambopodal, altfel este suficient doar mersul fr ncrcare pe
degetul afectat ( fie cu sprijin pe calcaneu, fie pe exteriorul labei
piciorului, fie ajutat de crje). ncrcarea pe degetul afectat poate fi
nceput progresiv dup 7 zile, n limita toleranei la durere.

Fig.7 Imobilizare pentru fracturi de falange

Fracturile cu angulaie necesit reducere. Aceasta se
realizeaz dup anesteziere local prin aplicarea unei traciuni n ax
la nivelul falangei i evetual cu o corectare de rotaie. Aliniamentul
rotaional se verific comparnd orientarea unghiei faa de degetul
snatos de la cellalt picior. Tratamentul ulterior este identic cu cel
al fracturilor fr deplasare, avnd atenie sporit pentru detectarea
unor posibile redeplasri n focarul de fractur ( control radiologic la
7 zile).

219
Fracturile intraarticulare de la nivelul degetelor 1-4 pot
accepta grade foarte mici de deplasare, n timp ce cele de la nivelul
halucelui trebuie reduse perfect. Daca acest lucru nu este posibil
ortopedic, se realizeaz pe cale chirurgical. Trebuie reinut c n
cazul unei fracturi articulare, chiar dac aceasta este fr deplasare,
se poate ajunge tardiv la artroz datorit leziunilor iniiale suferite de
cartilaj. Pentru fracturile intraarticulare fr deplasare (vezi fig.8 ), o
atel posterioar gambo-podal este benefic pentru primele 2
sptmni.

Fig.8 Fractur intraarticular haluce

Complicaiile care pot s apar sunt infecia n cazul unei
fracturi deschise, necroza tegumentar n cazul traumatismelor prin

220
strivire, consolidarea vicioas cu modificri ulterioare ale
biomecanicii mersului, sau , foarte rar, pseudoartroza.

Fracturile coloanei vertebrale
As. Univ. Dr. Popa Iulian

1. Definitie
Fractura este o leziune a tesuturilor moi in care un os este rupt
(R.H. Daffner, Imaging of vertebral trauma, Third edition, Cambridge
University Press, pg.1)

Aceasta definitie este de importanta practica si de aceea demna de
retinut, in contextul in care fractura coloanei vertebrale este grava mai ales
prin leziunea elementelor nervoase pe care le adaposteste, si de aceea in
literatura de specialitate intalnim deseori denumirea de leziuni vertebro-
medulare sau prin leziunea complexului ligamentar posterior determinand
instabilitate vertebrala si impunand interventia chirurgicala.

221
Fora traumatic d natere unui model lezional caracterizat de semne
radiologice ce formeaz un spectru care se poate extinde de la leziuni uoare
ale esuturilor moi pn la fractura osoas i ruptura ligamentar sever.
Aceste modele au fost denumite de Daffner amprentele leziunii. Vom
prezenta n continuare cele 4 mecanisme de baz ale fracturii vertebrale i
amprentele radiologice caracteristice fiecruia, n principal pentru
importana pedagogica a acestei clasificri, considerand c cititorul nu va
avea nici o dificultate n recunoaterea naturii procesului traumatic
indiferent de localizarea acestuia dup ce va nva amprentele generice ale
fiecrui tip de leziune.

a. Leziunile prin flexie
Mecanismul de flexie este cel mai frecvent intlnit la pacientii cu
traumatisme vertebrale deteminand un model fracturar tipic. Initial,
flexia produce compresia unul fata de celalalt a platourilor vertebrale
adiacente. Atunci cnd limitele de compresie sunt depite, apar
fisuri de-a lungul marginilor anterosuperioare sau anteroinferioare
(Fig. 1).

222

Fig. 1 Tomografie computerizata imagine axial a unei fracturi a marginii
antero-superioare a corpului vertebral T12 prin mecanism de hiperflexie.

Pe msur ce forele i continu aciunea, corpul vertebral devine
zona int, n special cnd se adaug compresia (ncrcarea axial) ducnd la
explozia corpului vertebral (fractur de tip burst). n acelai timp, forele
de distracie acioneaz asupra structurilor vertebrale posterioare. Cnd fora
de distracie este suficient de mare, ligamentele posterioare se rup, ncepnd
de la ligamentul supraspinos i continund anterior n ordine anatomic
pana la ligamentul longitudinal posterior (LLP) i poriunea posterioar a
discului intervertebral. Forele de distracie duc la mrirea distanelor dintre
structurile vertebrale posterioare.
Leziunile prin flexie asociaz frecvent leziuni prin compresie
(ncrcarea axial). Majoritatea leziunilor prin flexie sunt produse n cadrul
accidentelor auto. Leziunile prin flexie de la nivelul jonciunii

223
toracolombare se ntlnesc la oferii care nu utilizeaz centura de siguran
i care lovesc volanul cu toracele, volanul servind ca i punct de sprijin
pentru flexie (Fig. 2). n general, air-bag-urile previn acest tip de leziune.

Fig.2 Mecanism lezional prin flexie in cazul unui accident de circulatie cu
soferul care nu poarta centura de sigurana si loveste volanul cu toracele si
bordul cu genunchii.

Un alt tip de leziune prin flexie apare la persoanele care sar sau cad
de la nlime i aterizeaz n picioare. Pe lng fracturile de calcaneu care
odat descoperite la un pacient trebuie s ridice suspiciunea unei fracturi al
jonciunii toraco-lombare, flexia cu compresiune poate produce fractura
burst la nivelul jonciunii toracolombare (Fig.3).

224

Figura 3. Fractura vertebrei L1 ce respect criteriile radiologice pentru
fractura cominutiv de tip burst.

b. Leziunile prin extensie

225
Leziunile prin extensie sunt frecvent ntlnite n regiunea cervical,
ns sunt rare la nivelul regiunilor toracale i lombare. La nivelul jonctiunii
toraco-lombare aceste leziuni pot aprea n anumite situaii de hiperextensie:
cnd o persoan cade i aterizeaz pe spate pe un obiect solid (Fig. 4) sau
este lovit din spate de un obiect contondent cu viteza mare.

Fig. 4. Mecanism lezional prin extensie. Aceste leziuni apar in general cnd
individul cade de la nalime i se lovete in cdere de un obiect.

Acestea pot fi rezultatul unor diverse grade de extensie, cu stlpii
articulari servind ca i punct de sprijin. n consecin, sunt lezate structurile
anterioare ale coloanei vertebrale. Principala amprent radiologic ntlnit
este reprezentat de lrgirea spaiului discal sub nivelul leziunii, asociat

226
frecvent cu avulsia marginii anterosuperioare a corpurilor vertebrale.
Retrolisteza apare de regul atunci cnd sunt rupte att discul, ct i
ligamentele longitudinale anterior i posterior. n cazul leziunilor severe,
procesele articulare sunt fracturate, iar faetele articulare luxate.
n condiii normale lrgirea spaiului discal apare foarte rar.
Descoperirea unui spaiu discal lrgit, n special la o persoan n vrst cu
modificri degenerative extinse care se reflect prin ngustarea spaiului
discal la alte nivele, trebuie s atenioneze asupra posibilittii existenei unei
leziuni prin extensie.

c. Leziunile prin rotaie (torsiune)
Leziunile prin rotaie sunt rezultatul unor fore de torsiune aplicate la
nivelul axului coloanei vertebrale. Leziunile prin rotaie apar n principal n
2 zone ale coloanei vertebrale. Varietile mai puin severe sunt prezente la
nivelul jonciunii craniovertebrale (subluxaia/fixarea prin rotaie a C1 pe
C2).
Cel mai sever tip este prezent la nivelul jonciunii toracolombare,
acolo unde sunt frecvent asociate cu o component de flexie ca o consecin
a rotatiei si/sau compresiei. Mecanismul obinuit este acela al unei lovituri
puternice n regiunea umrului, lovitur care comprim coloana vertebral
n timp ce torsioneaza toracele inferior (Fig. V.20.).

227

228
Fig. 5. Mecanism lezional prin rotaie ce produce ruperea
complexului ligamentar posterior i luxaia consecutiv a articulaiilor
faetare sau fractura proceselor articulare

Din punct de vedere clinic, o echimoz sau o leziune tegumentar n
vecintatea umrului sau a omoplatului trebuie sa ridice suspiciunea acestei
leziuni. Motivul pentru care majoritatea acestor leziuni sunt prezente la
nivelul jonciunii toracolombare este legat de anatomia faetelor articulare,
care limiteaz micarea n aceast regiune, aa cum a fost descris n
capitolul I. De regul, mecanismele lezionale prin rotaie produc distrugeri
masive ale corpului vertebral, ducnd practic la pulverizarea vertebrei
implicate. Din acest motiv, Richard H. Daffner folosete termenul mai
descriptiv de rotary grinding injury (leziune de zdrobire prin rotatie),
deoarece vertebra este supus zdrobirii printr-un mecanism similar mcinarii
cerealelor de ctre piatra de moar. Aceste leziuni produc de regul tulburri
neurologice severe si necesit stabilizare chirurgical.

Manifestrile radiologice tipice ale acestui tip de leziune includ
luxaia i rotaia fragmentelor. Fracturile proceselor transversale, ale
coastelor sau ale ambelor sunt frecvent ntlnite (Fig. 6).

229

230

Figura 6. Fractura-luxaie prin rotaie T11. Imaginea CT coronal arat
dislocarea spre dreapta a unei poriuni din corpul vertebral T11. Imaginea
CT axial arat fractura cominutiv a corpului T11, insoit de fractura
costal si largirea articulaiei zigoapofizare stangi.

231
Fracturile prin rotaie necesit stabilizarea nu doar n plan sagital,
dar i n plan frontal i axial. Astfel, dac leziunea prin rotaie este
confundat cu o leziune de tip burst, exist pericolul de a nu corecta
componenta rotaional, putnd aprea colapsul vertebral i deteriorare
neurologic ulterioar.

d. Leziunile prin forfecare
Leziunile prin forfecare sunt rezultatul unor fore direcionate
orizontal, fara compresiune. Acestea pot aprea n combinaie cu leziunile
prin flexie sau prin extensie. n majoritatea cazurilor, poriunea inferioar a
corpului este fix, iar coloana vertebral (poriunea liber) absoarbe fora
orizontal i se deplaseaza odat cu aceasta. n mod normal, pacientul este
lovit cu un obiect greu cu vitez mare (Fig. 7).

232

Fig. 7. Mecanism lezional prin forfecare.

233
Leziunile prin forfecare pot fi combinate cu leziunile prin rotaie.
Majoritatea leziunilor prin forfecare duc la tulburri neurologice severe.
Acestea necesit stabilizare chirurgical n toate cele trei planuri.
Leziunile prin forfecare apar de regul n regiunea toracolombar
datorit reducerii libertaii de micare. n regiunea cervical apar de regul
la nivelul jonciunii craniovertebrale sub forma unei dislocri occipito-
atlantale.
Elementele radiologice caracteristice ale leziunilor prin
forfecare din regiunea toracolombar includ distracia i dislocarea
orizontal sau oblic. Imaginile CT frontale i radiografiile in inciden
anteroposterioar arat ca i cum coloana vertebrala ar fi fost btut de
vnturi.
Planul forei de forfecare este de regul evident. Sunt prezente n
mod tipic fracturile proceselor transversale, ale coastelor sau ale ambelor.
Dac flexia este asociat leziunii prin forfecare, angularea este prezent la
locul de producere al leziunii. Linia peretelui vertebral posterior este de
asemenea ntrerupt.

Sistemul de clasificare AO este un sistem mecanicist mai recent
descris de Magerl et al. [19]. Acest sistem se bazeaz pe clasificarea AO
care e utilizat pentru descrierea leziunilor membrelor.
Clasificarea AO/Magerl definete trei mecanisme majore de leziune
vertebral: compresia (A), distracia (B) i torsiunea (C), pentru a indica
creterea severitii leziunii odat cu creterea gradului leziunii. Trei grupe
sunt descrise n cadrul fiecrui tip lezional (e.g. A1, A2, A3) i fiecare este
mprit n trei subgrupe (A1.1, A1.2, A1.3). Severitatea lezional este

234
indicat de valorile crescute ale clasificrii. De exemplu, leziunile tip A sunt
mai puin severe dect tipul B, iar tipul B1 sunt mai puin severe dect tipul
B2. Marele numr de subgrupe duce la o complexitate a sistemului ce il face
dificil de utilizat n practica clinic

4. Diagnostic, evolutie, complicatii, prognostic
n practica noastra folosim urmtorul protocol de examinare a
pacientului:

a.Istoric
- mecanism posibil (flexie/extensie/rotaie)
- istoric de pierdere a contientei
- scderea forei n mini sau picioare posttraumatic
- prezena de amoreli sau furnicturi postraumatic
b.Palpare: declansarea durerii i semnul step off
c.Stabilirea nivelului motor: muchi scheletici + sfincter anal extern
d.Stabilirea nivelului senzitiv: se examineaz sensibilitatea exteroceptiv
tactil epicritic la stimulare cu acul (pinprick) pentru tractul spinotalamic,
apoi stimulare fin de atingere (pentru tractul spinotalamic anterior) i n
final sensibilitatea proprioceptiv (pentru cordoanele posterioare).
e.Examinarea reflexelor: a) osteotendinoase, b) cutanate abdominale, c)
cremasterian, d) sacrate: bulbocavernos i cutanat-anal
f.Examinarea semnelor de disfuncie vegetativ: a) perspiraie accentuat
superior de leziune i sczut inferior de leziune, b) incontinen anal sau
urinar/retenie urinar c) priapism.

235

O fractura vertebrala poate fi trecuta cu vederea in urma unui
examen clinic neadecvat sau a unor condiii (pacient in stare de ebrietate,
sub influenta drogurilor etc) care pot masca diagnosticul, impunndu-se
reevaluarea zilnic a pacientului. De exemplu, n cazul unui pacient ce a
suferit un traumatism cerebral n cursul unui accident rutier, examenul clinic
poate fi dificil, iar prezena altor leziuni mai evidente, cum ar fi fracturi ale
membrelor, poate distrage atenia examinatorului.
i invers, depistarea unei fracturi a coloanei vertebrale nu trebui s
ne distrag atenia n aa fel nct s omitem alte leziuni importante.

Ascultarea cu atenie a martorilor accidentului sau a personalului de
pe ambulan poate oferi indicii diagnostice importante. Astfel, n situaia n
care la locul accidentului pacientul mic membrele inferioare, dispariia
acestei funcii ridic suspiciunea de fractur instabil a coloanei vertebrale
cu compresiune sever pe mduva spinrii. Este posibil i scenariul n care
la locul accidentului pacientul nu se poate mica, dar situaia se amelioreaz
treptat pn la dispariia complet a impotenei funcionale, situaie n care
avem de-a face cu o perioada tranzitorie de oc spinal.
Simptome ca incapacitatea de a mica membrele sau micarea
deficitar a acestora, hipoestezia, furnicturile, retenia sau incontinena
urinar ridic suspiciunea unei fracturi a coloanei vertebrale.
Coloana vertebral a pacientului trebuie palpat pe toat lungimea
pentru a depista tumefacii, contractur, hematoame, crepitaii, ghibus sau
semnul step off care indic o fractur prin translaie. Mna examinatorului
trebuie s poat fi trecut ntre pacient i saltea astfel nct palparea s poat
fi efectuat de la foramen magnum la sacrum.
Unul din semnele clinice importante este durerea. Intensitatea
acesteia depinde nu numai de gravitatea leziunilor osoase, dar i de cea a
leziunii esuturilor moi, de starea general a pacientului i de traumatismele
asociate. Durerea caracteristic este local, n centur, cu iradiere n

236
membrele pelvine. Durerile abdominale i contractura musculaturii peretelui
abdominal anterior, adic tabloul clinic de abdomen acut se poate ntlni n
fracturile jonciunii toraco-lombare i se explic prin prezena hematomului
retroperitoneal care irit plexul simpatic, provocnd ileus intestinal.
Sindromul algic se nsoete de contractura muchilor paravertebrali
depistat la palpare, ce reprezint un act reflex cu scopul de a bloca
mobilitatea segmentului afectat al coloanei vertebrale i de a limita durerea.
Durerea se poate amplifica la schimbarea poziiei pacientului sau cnd
solicitm pacientului aflat n decubit dorsal s ridice picioarele de la planul
orizontal.
Alt semn clinic al fracturilor coloanei toraco-lombare este
deformarea acesteia, mai ales n cifoz. Gradul acesteia depinde de felul i
localizarea leziunilor osteo-ligamentare, constituia pacientului etc. n
regiunea lombar, deformitile chifotice se vizualizeaz mai dificil dect n
regiunea toracal, datorit lordozei fiziologice i musculaturii paravertebrale
mai dezvoltate. Deformarea scoliotic apare n cazul compresiei asimetrice a
corpului vertebral (Figura 8) i n cazul fracturilorluxaii.

237

Figura 8. Deformarea scoliotic n cazul unei fracturi tasare L1 la 40 zile de
la traumatism dupa tratament ortopedic

Examinarea neurologica completa (senzoriala, motorie, tonusul
sfincterului anal) i ncadrarea ntr-un sistem de clasificare unanim acceptat
sunt obligatorii n stabilirea managementului terapeutic. Cea mai util
clasificare se bazeaz pe evaluarea clinic a tulburrilor funcionale
neurologice, mai mult dect pe alte criterii cum ar fi aspecte fiziopatologice,
electrofiziologice sau imagistice. Evaluarea clinic i radiologic atent
permite abordarea raional a tratamentului i aprecierea prognosticului.
Evaluarea neurologic i clasificarea trebuie s fie suficient de specifice

238
pentru a permite comparaii ale unor observaii repetate realizate de ctre
aceeai sau diferii examinatori.
n primii ani din deceniul 9, American Spinal Injury Association
(ASIA) a convenit n cadrul unor ntlniri ale membrilor din diferite
discipline implicate n managementul pacienilor cu leziuni acute ale
mduvei spinrii din mai multe ri asupra Standardelor Internaionale
pentru Clasificarea Neurologic i Funcional a Leziunilor Medulare
(International Standards for Neurological and Functional Classification of
Spinal Cord Injury) [American Spinal Injury Association, International
Medical Society of Paraplegia: International Standards for Neurological and
Functional Classification of Spinal Cord Injury. Revised 1992. Chicago,
Ill:ASIA/IMSOP,1992] revizuita in conformitate cu International Standards
for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury (American Spinal
Injury Association)

[29] (Anexa 1).
Aceast clasificare este considerat o mbuntire considerabil a
vechilor sisteme folosite (Frankel) i ar trebui folosit de toi medicii care se
ocup de pacieni de tratamentul leziunilor acute medulare.

Tabel I ASIA Impairement scale(AIS) cu 5 clase de afectare:
Clasa A Leziune complet Nici o funcie motorie sau senzitiv nu este pstrat n
segmentele S4-S5
Clasa B Leziune incomplet Funcia senzitiv, dar nu i cea motorie, este pstrat sub nivelul
neurologic i se extinde prin nivelul S4-S5
Clasa C Leziune incomplet Funcia motorie este pstrat sub nivelul neurologic, iar
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mic de 3

239
Clasa D Leziune incomplet Funcia motorie este prezent sub nivelul neurologic, iar
majoritatea musculaturii sub nivelul neurologic are un grad mai
mare sau egal cu 3
Clasa E Normal Funcii motorii i senzitive normale

Diagnosticul de certitudine al unei fracturi este imagistic iar TC este
prima investigaie ce trebuie efectuat la un pacient traumatizat cu
suspiciune de leziune vertebro-medular.

Tomografia computerizat tridimensional folosete datele
digitale obinute prin TC i le reproceseaz pentru a crea o imagine
tridimensional care poate fi rotat 360. Aceast tehnic e util n
combinaie cu TC convenional n evaluarea fracturilor vertebrale
complexe, spondilolistezisului sau fuziunii chirurgicale.

Examenul CT permite:
- aprecierea caracterului leziunilor osoase ale vertebrei;
- aprecierea geometriei canalului vertebral;
- aprecierea stabilitii coloanei vertebrale;
- aprecierea luxaiei/subluxaiei;
- diagnosticul traumatismelor asociate cerebrale, toracice,
abdominale (figura 9.);

240
- controlul postoperator al decompresiei sacului dural (Figura
10. i 11).

Figura 9. Imagine CT axial la un pacient cu fractur tip C (AO/ASIF),
multiple fracturi costale i hemotorax.

241

Figura 10. Imagini CT sagital i axial evideniind fractura luxaie L3 i
gradul stenozei.

242

243
Figura 11. Imagini CT sagital i axial de control postoperator. Se evideniaz
alinierea vertebrelor i reducerea gradului stenozei.

TC se dovedete util pentru evaluarea integritii peretelui posterior
(Figura 12).

244

245
Figura 12. Fractur cominutiv L1 cu fragmente osoase retropulsate n
canalul vertebral

Avantajele TC sunt:
- ofer o vizualizare ideal a fragmentelor osoase retropulsate
n canalul vertebral (figura 12);
- vizualizeaz fracturile lamei (figura 13);
- este o metod neinvaziv;
- scanarea este mai rapid dect n cazul RMN;
- nu prezint contraindicaii.

246

Figura 13. Imagini CT axiale succesive ale unei fracturi T12 tip C. Se
observ fractur cominutiva a corpului vertebral, fractura lamei i
articularelor.

Dezavantajele TC sunt:
- vizualizeaz doar nivelele scanate;
- prezint sensibilitate sczut pentru compresiunea cauzat de
esuturi moi (spre deosebire de RMN).
Radiografia simpl reprezint metoda de baz a examinrii
radiologice care se face de obicei n poziie de decubit dorsal n dou
proiecii.

247
Aceasta permite:
- evaluarea orientativ a strii coloanei vertebrale;
- evaluarea deformrii coloanei n incidena frontal i lateral,
aprecierea orientativ a gradului de torsiune a coloanei (rotaia
patologic);
- evaluarea orientativ a strii esuturilor paravertebrale;
- evaluarea gradului de maturizare a scheletului (dup testele
Risser i starea apofizelor corpilor vertebrali)
- evaluarea orientativ a dimensiunilor canalului vertebral.

Radiografia simpl digital folosete o surs de raze X convenional
i un detector eficient de raze X care digitalizeaz obinnd rapid imaginea.
Aceasta ajut la obinerea i transmiterea rapid a imaginilor i reduce
costul i spaiul arhivrii acestora.
n unele centre medicale, n lipsa tomografiei computerizate (TC),
aceasta rmne prima explorare imagistic n diagnosticul fracturilor
vertebrale.
Una din cele mai importante aplicaii clinice ale anatomiei se
regsete n domeniul interpretrii radiografiilor. Pe radiografiile standard,
interpretate n context clinic se poate observa:

- modificarea curburii fiziologice a segmentului respectiv
- aspectul peretelui vertebral posterior al vertebrelor suspecte
de fractur
- forma vertebrelor i nlimea spaiilor intervertebrale
- alinierea apofizelor articulare i raportul dintre ele la nivelul
fiecrui segment

248
- distana interpedicular.
Schimbarea raporturilor normale dintre apofizele articulare a dou
vertebre adiacente i denivelarea marginilor anterioare i posterioare a
vertebrelor nvecinate, pledeaz pentru un grad de luxaie (Figura 14).

249

250
Figura 14. Aspect radiografic ce pledeaz pentru fractura-luxaie L3

Retropulsarea fragmentelor osoase postero-superioare ale corpului vertebral
n canalul vertebral poate fi ecranat de pedicul.

Rezonana magnetic nuclear (RMN) a devenit o component
important a explorrilor imagistice ale coloanei vertebrale i evideniaz cu
acuratee esuturile moi (discurile intervertebrale, lichidul cefalorahidian,
mduva spinrii) reprezentnd o explorare indispensabil n diagnosticul
bolii degenerative discale.

IRM n regim fat-supressed T2-weighted n plan sagital evideniaz
n 97% din cazuri leziunea ligamentului interspinos, vizualiznd defect de
esuturi n proiecia ligamentului interspinos. Un semn indirect al acestui tip
de leziune este hemoragia n proiecia ligamentului interspinos (Figura 15).

251

252

Figura 15. Imagini RMN n regim fat-supressed T2-weighted n plan sagital
care vizualizeaz leziunea ligamentului interespinos

n patologia traumatic a coloanei vertebrale, IRM-ul are o utilitate
deosebit permind depistarea modificrilor morfologice posttraumatice:
vizualizeaz compresiunea sacului dural datorat att fragmentelor osoase,
ct i esuturilor moi (disc intervertebral, ligamente, hematoame). Aceast
metod permite de asemenea aprecierea poziiei aortei.

n practic utilizm RMN-ul n urmtoarele situaii:

253
- Nivel diferit al fracturii fa de cel al deficitului neurologic;
- Deficit neurologic progresiv;
- n cazuri cu persistena sindromului algic postoperator pentru
evidenierea etiologiei acestuia;
n ciuda avantajelor aduse de explorarea IRM, ea are o serie de
limitri, neputnd fi efectuat la pacienii instabili hemodinamic, ventilai
mecanic sau n cazurile cu fracturi fixate cu mijloace de osteosintez
incompatibile cu RMN.

n urma analizei explorarilor imagistice se pot trage urmtoarele
concluzii:

1. Leziunile vertebrale se produc conform unui model
predictibil;
2. Un traumatism generic se reflect imagistic n mod similar;
3. Exprimarea imagistic a leziunilor cauzate de mecanisme
identice este similar [citat din Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE
Fingerprints of vertebral trauma: a unifying concept based on
mechanism. Skeletal Radiol 1986;15:518-525].
Prognosticul pentru recuperare este mult mai bun n leziunile
incomplete dect n cele complete la toate nivelele mduvei spinrii. Totui,
unii autori consider c i leziunile complete au un potenial de recuperare.
Majoritatea seriilor mari de pacieni cu deficit neurologic complet prin
leziunea mduvei spinrii au artat un procent mic (1-2%) cu recuperare
semnificativ a funciei medulare la nivel distal. Aceste rezultate pot fi
contestate considerndu-se c pacienii care se refac dup o leziune
complet au fost diagnosticai greit iniial datorit dificultilor de
diagnostic n perioada imediat urmatoare traumatismului descrise mai sus

254
(stare de ebrietate, sedative sau alte medicamente, oc spinal, lipsa
cooperrii sau un traumatism cerebral asociat).

5. Primul ajutor
Fracturile coloanei vertebrale apar de regul n urma unor traumatisme
brute de intensitate nalt putnd fi astfel asociate cu fracturi ale oaselor
lungi i cu leziuni viscerale. Exist un set de presupuneri ce trebuie avute
n vedere atunci cnd suntem n faa unui pacient traumatizat pentru a evita
un diagnostic greit sau efectuarea unor manevre care s agraveze starea
pacientului.
Acestea sunt rezumate astfel:

1. La locul accidentului si in etapa transportului spre un serviciu de
specialitate, pacientul trebuie considerat si tratat ca un pacient cu
fractura a coloanei vertebrale.
2. Orice fractur a coloanei vertebrale trebuie tratat ca instabil pn
la dovedirea contrariului i orice micare trebuie prohibit pentru a nu
cauza lezarea suplimentar a mduvei spinrii.

Managementul specializat se initiaza de preferinta la locul
accidentului pentru a asigura recuperarea optima a pacientului dupa leziunea
medulara.

Evaluarea iniial i resuscitarea pacientului vtmat se face in
concordant cu protocoalele Advanced Trauma Life Support, prioritar fiind
evaluarea cilor respiratorii (A), a respiraiei (B) i a circulaiei (C). n
timpul fiecreia dintre aceste evaluri critice, prezena unei leziuni la nivelul

255
coloanei vertebrale sau al mduvei spinrii trebuie luat atent n
consideraie.

A: Airway (Cile respiratorii)

Managementul cilor respiratorii este de o importan maxim n
cazul pacienilor cu traumatisme i trebuie efectuat meninnd n acelai
timp coloana vertebral cervical ntr-o poziie stabil.

B: Breathing (Respiraia)

Pacienii care prezint o leziune la nivelul sau deasupra vertebrei C3
pot suferi stop respirator acut la locul accidentului, necesitnd de urgen
intubare i ventilaie, in timp ce pacienii ce prezint leziuni ale mduvei
spinrii la nivelul regiunii cervicale inferioare pot respira spontan, afectarea
funciei musculare diafragmatice i intercostale aparand tardiv si putand
duce la colaps ventilator. Este extrem de important anticiparea acestor
probleme. n cazul n care monitorizarea funciei pulmonare (de ex.:
capacitatea vital, gazele sanguine arteriale) sugereaz faptul c pacientul
dezvolt un colaps ventilator, este preferat intubarea.

C: Circulation (Circulaia)

256
Hipotensiunea arteriala trebuie s fie considerat iniial ca fiind de
etiologie hemoragic, trebuind cutate initial leziunile ce prezint un
potenial hemoragic.
Socul neurogen apare atunci cnd leziunea mduvei spinrii
afecteaz tonusul simpatic la nivelul vaselor periferice i al inimii si se
manifestata clinic ca si hipotensiune asociata cu bradicardia, aparand mai
frecvent n leziunile mduvei spinrii caudal de T4. Monitorizarea invaziv
centrala este imperioasa pentru a ghida tratamentul care initial implic
suport lichidian. Odat ce volemia pacientului este restabilita, hipotensiunea
trebuie gestionat cu vasopresoare precum dopamina i norepinefrina, ale
cror activitate -agonist crete rezistena sistemic vascular.
Randamentul cardiac sczut ce se datoreaz bradicardiei persistente poate fi
tratat cu atropin.

Chiar dac evaluarea iniial este adesea mprtit cu medicii din
unitatea de primire a urgenelor, punctul de vedere al unui chirurgului spinal
trebuie sa primeze in asa fel incat dupa tratarea leziunilor amenintatoare de
viata managementul terapeutic al leziunilor coloanei vertebrale sa aibe
prioritate. Evaluarea precoce, ce include i o evaluare neurologic complet,
este de o importan critic.

6. Tratament
Scopurile tratamentului n cazul prezenei unei fracturi vertebrale
sunt: crearea condiiilor optime pentru recuperarea neurologic, reducerea
fracturii i stabilizarea coloanei vertebrale i, secundar, de a permite
mobilizarea i recuperarea precoce. Evaluarea stabilitii unei fracturi
vertebrale a fost considerat cheia pentru a putea determina care este cel mai
adecvat management. Definiia stabilitii dat de White i Panjabi care au

257
definit instabilitatea ca fiind imposibilitatea de a menine raporturile dintre
vertebre sub ncrcri fiziologice, n aa fel nct s nu apar leziuni ale
mduvei spinrii sau ale rdcinilor nervoase, deformri sau durere, nu a
putut opri multiplele controverse cu privire la managementul optim al
fracturilor vertebrale.

6.1. Tratamentul conservator

Tratamentul conservator a fost timp ndelungat singura opiune de
tratament pentru fracturile vertebrale. i astzi, tratamentul conservator este
opiunea de elecie pentru anumite tipuri de fracturi (e.g. fracturi tip A
conform clasificarii AO/Magerl la care peretele posterior al corpului
vertebral este intact, fracturi izolate ale elementelor arcului posterior,fracturi
stabile cu potenial mic de progresie a deformrii cifotice i care nu sunt
nsoite de tulburri neurologice). Iniial tratamentul const n repaus la pat
i analgezice, dup care pacienii sunt externai recomandndu-se purtarea
unui corset toraco-lombo-sacrat (TLSO) pentru 90 de zile. n cazul n care
durerea persist i/sau apare progresia deformrii cifotice, se intervine
chirurgical.
De-a lungul timpului mai multe regimuri de tratament conservator au
fost prescrise. Unii autori recomand repausul prelungit la pat ntre 4-12
sptmni, urmat de purtarea unui corset. n timpul perioadei de repaus, se
recomand tonifierea musculaturii paravertebrale prin metode
fizioterapeutice.
Ghidurile actuale de tratament conservator recomand fixarea
precoce n poziie de reclinare cu ajutorul unui corset toraco-lombo-sacrat la
pacienii cu fracturi ale jonciunii toraco-lombare care au o stare general
bun. Una din justificrile adepilor tratamentului chirurgical este tocmai

258
mobilizarea precoce a pacienilor, care iat c, n condiiile noilor ghiduri de
tratament conservator este un deziderat uor de realizat. n climatul medico-
economic actual, n condiiile n care tratamentul chirurgical este mult mai
costisitor fa de cel conservator, considerm necesar reevaluarea
eficacitii celui din urm.

6.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical trebuie s includ urmtoarele:
1. planificarea interveniei, inclusiv a aciunilor concrete ce
urmeaz a fi efectuate asupra substratului anatomic, identificarea
condiiilor de funcionare a implantului;
2. intervenia chirurgical propriu-zis;
3. iniierea i potenarea mecanismelor regenerative ale
organismului;
4. minimalizarea consecinelor iatrogene ale tratamentului.

Aciunile de baz ale tratamentului chirurgical al fracturilor
vertebrale sunt: reducerea, decompresia i stabilizarea. Pe lng acestea
mai sunt dou elemente importante i anume: prezervarea mobilitii
segmentelor neafectate i mobilizarea precoce a pacientului.

Reducerea

Scopul acesteia este de a reface anatomia preexistent a coloanei.
Fracturile stabile pot fi tratate conservator. Reducerea chirurgical este
recomandat pentru fracturile instabile. Pentru aceasta manevr se utilizeaz
implanturi bazate spe suruburi pediculare.

Decompresia

Compresia elementelor neurale prin fragmentele osoase retropulsate,

259
fragmente de disc sau ca urmare a cifozei posttraumatice poate impune
decompresia. Foarte rar compresia elementelor nervoase este dat de
elementele posterioare. Nu exist un consens n ceea ce privete necesitatea
decompresiei i ce nseamn o decompresie adecvat care s amelioreze
statusul neurologic al pacientului. Se consider c n absena tulburrilor
neurologice nu este necesar decomprimarea sacului dural fiind dovedit c
n timp canalul vertebral se remodeleaz . Dac stenozarea canalului
vertebral este semnificativ (>50%) i leziunile nervoase sunt prezente,
majoritatea chirurgilor sunt de acord c decompresia i ndeprtarea
fragmentului compresiv sunt necesare n sperana ameliorrii statusului
neurologic. Ali autori consider c deficitul neurologic este determinat de
energia traumatismului iniial, iar ndeprtarea fragmentelor compresive se
realizeaz mai mult din motive subiective dect fundamentate tiinific.
Decompresia se poate obine prin abord:
- posterior - prin ligamentotaxie sau
laminectomie/fatetectomie/osteotomie cu substracie de pedicul
ce permite mpingerea sau ndeprtarea fragmentelor ce
comprim elementele nervoase;
- anterior -prin ndeprtarea sub control vizual direct a elementelor
compresive, n majoritatea cazurilor prin corpectomie,
ndeprtarea discului de deasupra i dedesubtul vertebrei
fracturate, nlocuirea corpului vertebral fracturat cu un cage (de
preferin expandabil) i fixarea cu un sistem plac cu uruburi
sau de bare cu uruburi.

Stabilizarea

Reducerea fracturilor simple este meninut prin fixare intern, prin
abord anterior sau posterior n funcie de situaia clinic. Stabilizarea se
desfoar n dou faze: n prima faz stabilizarea este realizat de ctre
implanturi urmnd ca n faza a doua s se obin stabilizarea definitiv prin
consolidarea fracturii i obtinerea unei fuziuni osoase solide.

260
FRACTURILE BAZINULUI
Asist. Univ. Dr. Bogdan Anglitoiu
ANATOMIA BAZINULUI

n latin, pelvis nseamn bazin. Bazinul este mprit de ctre pelvic
brim n adevratul bazin (profund) i falsul bazin (superficial). Falsul bazin
este format din aripa sacral i fosa iliac, acoperit de muchiul iliac.
Pelvic brim se continu spre anterior cu eminena pectineal, unde
conflueaz cu ramura pubian superioar. Bazinul profund este delimitat de
ctre lamele patrulatere, membrana obturatoare, ramurile i sacrum. Bazinul
profund conine structurile viscerale extraperitoneale, vezica, vaginul,
colonul terminal, rectul i structurile de suspensie ale planeelor pelvin i
perineal. Planeul bazinului sau diafragmul pelvin este format din muchii
elevatori i coccigieni i este strbtut de ctre uretr, rect i vagin.
ANATOMIA OSOAS

Bazinul este structura osoas care transfer greutatea structurilor scheletului
axial superior, extremitii inferioare, prin intermediul articulaiei oldului.
Inelul pelvin este alctuit din sacrum i alte trei oase de fiecare parte a sa ,
care fuzioneaz n timpul adolescenei i formeaz osul inominat din bazinul
adultului. Sacrumul se conecteaz cu iliumul printr-o articulaie neregulat,
articulaia ilio-sacral, care din punct de vedere tehnic este o articulaie
apofizal. Iliumul devine pubis anterior i ischion inferior. nspre anterior,
cele dou oase pubiene se articuleaz printr-o simfiz, nchiznd astfel
inelul.
Prin unirea celor trei oase (iliac, ischion i pubis) la nivelul poriunii lor
centrale, se formeaz cavitatea acetabular sau cotiloid. Deoarece nu este
dezvoltat complet, pot apare modificri sau anomalii ale articulaiei
oldului, de exemplu, displazia de dezvoltare de old. Vasele de snge care

261
irig precoce capul femural traverseaz fosa cotiloid i ligamentul teres.
Dei este o structur aproape vestigial la adult, acest ligament ocup fosa
cotiloid, poriunea necartilaginoas din acetabulum. Poriunea
cartilaginoas a acetabulumului are form de potcoav i transfer sarcina
de la nivelul osului inominat spre femur i extremitatea inferioar.
DATE EPIDEMIOLOGICE

Formele anatomo-clinice ale traumatismelor pelvine cuprind o gam
variat, pornind de la fracturile stabile ca rezultat al traumatismelor cu
energie joas, pn la traumatismele complexe, amenintoare de via, cu
instabilitate pelvin i hemodinamic.
Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact
violent de bazin i sunt n continu cretere ca rat, legate de dezvoltarea
tehnologiei i transportului.
Aceste leziuni sunt mai frecvente la brbai (73%), afectnd
preponderent intervalul de vrst 20-40 ani. Cauza principal a fracturilor de
bazin este reprezentat de accidentele rutiere, cu o rat de cauzalitate ntre
40% i 76%. Alte cauze includ cderile de la nlime, lovituri directe n
regiunea pelvin i mai puin frecvent, accidentele sportive. Una dintre
particularitile acestui tip de leziuni este c numai n 20-50% din cazuri
sunt izolate, restul aprnd n contextul asocierilor lezionale .
Exist o corelaie clar ntre severitatea traumatismului, tipul de leziune
i rata mortalitii. Leziunile pelvine ce asociaz instabilitate mecanic i
hemodinamic sunt rare, cu o inciden n centrele de traumatologie de 1-
2% din toate leziunile pelvine. n aceste cazuri tratamentul se
individualizeaz pentru fiecare pacient n parte, iar o greeal aprut n
algoritmul diagnostic i terapeutic crete dramatic rata mortalitii.

Mecanismul traumatismului n fracturile de acetabul

262
Mecanismul traumatismului poate fi direct prin lovitur n
regiunea trohanterului mare i indirect, cnd fora traumatizant acioneaz
pe axa femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile n
partea lateral a corpului de ctre automobil, al doilea n cazul cderilor de
la nlimi, accidente rutiere etc. Localizarea fracturii depinde de poziia
coapsei n momentul impactului: dac este n rotaie extern, atunci se
afecteaz coloana anterioar a acetabulului, dac este n rotaie intern, - se
fractureaz coloana posterioar, iar dac este n poziie neutr, - regiunea
central a cotilului. n cazul loviturii de bord severe asupra genunchiului
oferului automobilului sau a pasagerului se fractureaz marginea
posterioar a acetabulului cu luxaia femurului. Acest mecanism este ntlnit
cel mai frecvent.
Caracterul leziunii acetabulului n majoritatea cazurilor, este
determinat de corelaia ntre acetabul i poziia coapsei n momentul
traumatizrii: abducie, adducie sau rotaie interno-extern.
Acesta poate ajuta n nelegerea forei implicate n formarea
fracturii, a direciei deplasrii i implicarea modelului de fractur. Punctul
de impact al capului femural este bine stabilit de ctre gradul adduciei i
abduciei, precum i rotaiei femurului. Dac oldul se afl n poziia neutr
de adducie-abducie, rotaia extern a lui predispune la leziunea coloanei
anterioare, iar rotaia intern - la leziunea coloanei posterioare.
Clasificarea fracturilor acetabulare
Clasificarea de baz a fracturilor acetabulare este cea propus de
traumatologii R. Judet i E. Letournel n 1964, cu modificrile lui E.
Letournel din 1993, distribuia fcndu-se conform morfologiei fracturii ca
model elementar de fractur.
Robert Judet i Emile Letournel mpart fracturile de cotil n 2
categorii: elementare i mixte.
n fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele
constitutive ale acetabulului.

263
Fracturile mixte se caracterizeaz prin asocierea a 2 sau mai multe
fracturi elementare.
Aceast clasificare cuprinde 10 tipuri de fracturi.
Fracturile de tipul simplu (elementare):
1. Fractura coloanei anterioare.
2. Fractura peretelui anterior.
3. Fractura coloanei posterioare.
4. Fractura peretelui posterior.
5. Fractura transvers.
Fracturile de tip mixt (asociate):
1. Fractura n form de T(T-shape).
2. Fractura transvers + fractura peretelui posterior.
3. Fractura coloanei posterioare+ fractura peretelui posterior.
4. Fractura coloanei anterioare+fractura hemitransvers posterior.
5. Fractura coloanei anterioare+fractura coloanei posterioare.

CLASIFICAREA MARVIN TILE pentru traumatismele inelului pelvin

Clasificarea lui Tile este alfabetic i cuprinde trei grupe principale
n funcie de extensia instabilitii inelului pelvin:
Tipul A: stabile. Traumatismele stabile de tip A implic integritatea
osteoligamentar a inelului pelvin posterior. Sunt cel mai frecvent
cauzate de un traumatism cu energie sczut.

264
Tipul B: instabile parial (instabile n rotaie). Tipul B de
traumatisme instabile la rotaie este caracterizat prin ntreruperea
complet a inelului pelvin anterior i ntreruperea incomplet a
elementelor posterioare. Aceasta duce la instabilitatea parial n
ceea ce privete rotaia, n timp ce stabilitatea vertical este
meninut.
Tipul C: instabile complet (instabile n rotaie i vertical). Tipul C de
leziuni sunt definite ca afeciuni instabile ale inelului pelvin, att din punct
de vedere rotaional i vertical. Forele translaionale de nalt energie
conduc la deplasarea complet a inelelor pelvine anterior i posterior i la o
deplasare vertical a hemipelvisului.
Clasificarea leziunilor pelvine se realizeaz pe baza achiziiilor
imagistice i stabilete atitudinea terapeutic n funcie de modelul
lezional.

Examen clinic

Examinarea pacienilor cu traumatisme pelvine se realizeaz nc de
la locul accidentului fiind orientativ pentru tipul de leziune, iar examinarea
clinic minuioas se va face n unitatea de primire a urgenelor fiind
corelat cu investigaiile paraclinice (ex. radiologic, analize de laborator).
Traumatismele deschise pelvine se recunosc uor, prezentnd
hemoragie masiv i/sau deformri pelvine severe. Traumatismele nchise
fr leziuni tegumentare rmn frecvent nediagnosticate n ciuda
instabilitii mecanice.
n cazul pacienilor politraumatizai n urma unor traume de
intensitate mare, simptomatologia general se suprapune i mascheaz
frecvent semnele clinice ale leziunilor osoase pelvine. Ca atare, posibila
asociere a unor leziuni pelvine, trebuie luat n calcul totdeauna.

265
Durerea, att spontan ct i relevat n cadrul examinrii clinice,
constituie un simptom major la pacienii contieni. Examenul clinic
urmrete hematoame n regiunea pelvin, plgi deschise, variaiile
conturului extern, deformrile bazinului sau ale membrelor pelvine
(scurtare, rotaie).

Examinarea clinic se orienteaz asupra semnelor de instabilitate
mecanic a pelvisului (scurtarea sau rotaia membrelor pelvine, asimetria
spinelor iliace, tumefacie sau sngerri la nivelul tractului genitourinar sau
perineului, echimoze la nivelul abdomenului inferior sau pelvisului).
Compresiunea manual uoar asupra aripilor iliace dinspre lateral spre linia
median poate evidenia un hemipelvis mobil i instabilitate mecanic.
Aceste manevre se execut cu grij pentru a nu provoca pierderi sanguine
suplimentare.
Examinarea neurologic atent urmrete sensibilitatea i funcia
motorie la nivelul membrelor pelvine.

266
Tueul rectal i vaginal este obligatoriu i poate evidenia sngerri
oculte sau fractur deschis. Un hematom fracturar nedescoperit i netratat,
aflat n contact cu esuturi moi contaminate, poate conduce la o infecie ce
complic evoluia acestor pacieni.

Examen radiologic

Acetabulul este evaluat radiologic cu trei incidene principale: o
inciden antero-posterioar standard i dou incidene oblice la 45 grade,
descrise de Judet i Letournel - alar i obturatorie (incidenele Judet).
Incidena oblic obturatorie se realizeaz prin rotirea pelvisului
cu 45 % ctre partea sntoas, obinndu-se astfel o imagine de
fa a gurii obturatorii i un profil al aripii iliace.

267

Incidena oblic alar (iliac) se realizeaz prin rotirea
pacientului cu 45 % ctre partea afectat, obinndu-se astfel o
imagine de fa a aripii iliace i o imagine de profil a gurii
obturatorii.

268

Computer tomografia este util n msurarea cominuiei
articulare, numrul i dimensiunea fragmentelor din peretele
posterior, impactrile marginale, rotaia i deplasarea coloanelor,
prezena fragementelor intraarticulare i a leziunilor de cap femural.
CT poate identifica deasemenea leziunile posterioare ale inelului

269
pelvin (disjuncii sacro-iliace sau fracturi ale sacrumului). O bun
nelegere a pattern-ului fracturar va orienta tratamentul, facilitnd
alegerea i plasarea corespunztoare a implanturilor.
Mult mai informativ i mai precis se dovedete a fi computer
tomografia cu reconstrucie 3D, metod ce nu este larg disponibil.
Valoarea acesteia n pregtirea preoperatorie este unanim acceptat
datorit posibilitilor de vizualizare sofisticate care pot proiecta
imaginea din multiple unghiuri cu substracia capului femural,
obinndu-se imaginea complet a modelului fracturar.

Evaluarea radiologic a leziunilor de inel pelvin
Evaluarea radiologic reprezint o parte esenial n diagnosticarea,
clasificarea i tratamentul pacineilor cu leziuni de inel pelvin.

270
Standardul radiologic const in realizarea celor 3 incidene clasice
pentru inelul pelvin: o inciden antero-posterioar i dou incidene oblice
(caudal inlet view i cranial outlet view).
Radiografia antero-posterioar (AP) de pelvis se poate efectua n
cadrul unitilor primire urgene n timpul procedurilor de resuscitare
pentru toi pacienii politraumatizai. Este o inciden standard ce
poate identifica leziunile de inel pelvin ce pot cauza instabilitate
hemodinamic. Aceast imagine ofer date despre integritatea
ramurilor pubiene, simfizei pubiene, a structurilor posterioare, chiar
i asupra articulaiilor sacro-iliace i aripilor iliace.

Incidena oblic caudal (inlet view): se obine prin nclinarea tubului
radiologic n unghi de aproximativ 40 grade fa de vertical, n
direcie caudal, cu pacientul n decubit dorsal.

271

Incidena oblic cranial (outlet view): se obine prin nclinarea
tubului radiologic n unghi de aproximativ 40 grade fa de vertical,
n direcie cranial.

272

Tomografia computerizat continu s joace un rol major n
evaluarea inelului pelvin posterior, fiind metoda cea mai bun n
determinarea cauzei leziunii posterioare. Poate preciza cu exactitate tipul i
localizarea leziunii (sacru, articulaie sacro-iliac, arip iliac) i poate
deasemenea diagnostica fracturile asociate acetabulare [56].
Computer tomografia evalueaz instabilitatea articulaiei sacroiliace.

TRATAMENT
n timpul resuscitrii pacienilor politraumatizai cu traumatisme
pelvine asociate, o atenie special necesit un subgrup specific caracterizat
de fracturi instabile combinate cu instabilitate hemodinamic. n cazul
acestora, cauza morii este reprezentat de ocul hemoragic, sechelele
ocului prelungit i transfuziile masive. Pentru acest grup de pacieni se
folosete un termen special-complex pelvic trauma- care se definete ca
traumatism pelvin combinat cu leziuni concomitente ale esuturilor moi n
regiunea pelvin, reprezentate de leziuni ale tractului urogenital, leziuni

273
viscerale complexe ale rectului, injurii neurovasculare i afeciuni grave ale
tegumentului, asociate cu instabilitate hemodinamic.
Managementul terapeutic acut primar se concentreaz pe acest grup
de pacieni, pe cnd managementul terapeutic n cazul pacienilor
fr leziuni ale esuturilor moi adiacente, fr instabilitate
hemodinamic, se adreseaz traumatismului osos pelvin.

Tratamentul n faza de prespital
Tratamentul la locul accidentelor de realizeaz pe baza protocoalelor
Advanced Trauma Life Suport (ATLS), cu prioritate pentru meninerea
funciilor vitale.
Pacienii instabili hemodinamic, cu traumatisme pelvine, necesit
evaluare prompt i manevre de resuscitare concomitente. Msurile iniiale
includ meninerea cilor aeriene i reechilibrare hemodinamic agresiv prin
administrarea de fluide pe doua linii venoase simultan, lund n calcul c i
n cazurile fracturilor nchise instabile pierderile de snge pot fi de 2-5 litri.
n prezena unei hemoragii externe masive se impune compresiunea
extern manual a plgii pentru a obine o reducere a sngerrii. n
cazul fracturilor instabile mecanic de tip open book se practic
reducerea prin legarea unui cearaf n jurul bazinului, prin pantaloni
pneumatici militari sau atele pneumatice.
Tratamentul n faza intraspital
Pacienii cu instabilitate hemodinamic i injurii ale inelului pelvin
necesit evaluare prompt simultan cu resuscitarea agresiv. Se
continua administrarea de fluide pe dou linii venoase.
Ca parte a protocolului, aceti pacieni necesit un examen
ultrasonografic abdominal (ECHO-FAST), sau un examen CT pentru a
determina prezena de lichid intraperitoneal sau retroperitoneal. Investigaia

274
ASTRUP i nivelul lactatului seric sunt indicatori ai statusului hemoragic i
ai oxigenrii esuturilor.
Bilanul imagistic cuprinde incidenele radiologice (A-P standard,
outlet-view, inlet-view, oblic alar, oblic obturatorie) care rmn importante
n detectarea i evaluarea leziunilor osoase, astfel nct pot oferi un bilan
lezional aproximativ n urgen. Semnele radiologice de instabilitate sunt:
o deplasare mai mare de 5mm a articulaiei SI n orice plan
(incidenele inlet i outlet mbuntesc acurateea
diagnosticului).
o linie de fractur posterioar.
avulsii ale procesului transvers al vertebrei lombare L
5
sau
rupturi ale ligamentelor sacrospinoase.
Pentru realizarea planningului preoperator i evaluarea complet a
leziunilor, examenul CT cu reconstrucie 3D reprezint standardul imagistic.
Numeroase studii au artat c n cazul pacienilor politraumatizai,
ocul hemoragic i leziunile intracraniene asociate sunt principalele cauze
de mortalitate n primele 24 ore de la traumatism. Interveniile chirurgicale
de tip Damage Control pentru controlul hemoragiei, pentru decompresia
intracranian i intratoracic, controlul contaminrii dat de perforaiile
intraabdominale, debridarea esuturilor devitalizate la nivelul extremitilor
i fixarea fracturilor asociate, cresc rata supravieuirii.
Un subgrup de pacieni politraumatizai se prezint la limit, fr
semne vitale msurabile. Muli dintre acetia necesit laparotomie,
toracotomie i/sau packing abdominal (cu sau fr clamparea crosei aortei)
pentru a supravieui.
n timp ce se ateapt rspunsul pacientului la msurile extreme de
resuscitare se poate tenta stabilizarea bazinului prin aplicarea unei fixri
externe a bazinului realizate prin utilizarea unui fixator extern pelvin
anterior sau un C-clamp. Astfel, packingul abdominal sau pelvin repetat,
aplicat pe un bazin stabilizat, poate fi mai eficient pentru oprirea sngerrii.
Dac pacientul se afl n oc hemodinamic persistent, acesta necesit
reechilibrare hemodinamic, transfuzii sanguine, iar stabilizarea primar a

275
bazinului (cearaf sau pantaloni antioc) trebuie nlocuit prin fixare extern
prin C-clamp sau fixator extern anterior.
Numeroase studii care arat c n cazul pacienilor cu leziuni pelvine
instabile, n care ligamentele i planurile fasciale ce suport planeul pelvin
au fost rupte, auto-tamponada d rezultate destul de rar. S-a estimat c 80-
90% din sngerrile dup fracturi/dislocaii provin din rupturile plexurilor
venoase lombo-sacrate i din fracturile suprafeelor osoase i doar 10% au
origini arteriale. Cea mai comun tehnic de oprire a sngerrilor difuze este
prin tamponad. n cazul pacienilor ce necesit explorare abdominal,
laparotomia va conduce la instabilitate pelvin datorit diminurii forelor
musculare ce trag aripa iliac. Astfel, aplicarea unui fixator extern sau C-
clamp va conduce la stabilizarea pelvin facilitnd realizarea unui packing
eficient sau abordarea direct a surselor de sngerare. Abordarea direct a
hematomului retroperitoneal este n continuare controversat. Sngerarea
este mai bine controlat atunci cnd suprafeele osoase sau articulare se
ntreptrund i se realizeaz compresiune. Dac instabilitatea hemodinamic
persist n ciuda tuturor msurilor instituite, trebuie realizat un CT
abdominal cu substan de contrast. Metoda este rapid i pezint o mare
acuratee n determinarea prezenei sau absenei hemoragiei pelvine i a
eventualei surse de sngerare. n cazul pacienilor crora se descoper o
extravazare a substanei de contrast, vizualizat la examenul CT , se
recomand angiografia i embolizarea vasului interesat. Angiografia nu se
adreseaz sngerrilor de natur venoas, fiind consumatoare de timp i
poate cauza necroz de muchi gluteali.
Un mic subgrup de pacieni, victime ale unor traumatisme pelvine cu
energie nalt, nsoite cu rupturi de vase majore (ex: artera iliac comun
extern sau artera femural), cu pierderea fluxului sanguin periferic i
deficit neurologic profund, cu instabilitate hemodinamic persistent,
necesit hemipelvectomie. n aceste cazuri, reconstrucia devine inutil, iar
hemipelvectomia poate salva viaa.
Fracturile deschise cu plgi n vecintatea rectului sau vaginului
necesit splare i debridare, cu realizarea unei colostomii ct mai departe
posibil, pentru a asigura un abord chirurgical corespunztor la nivelul

276
pelvisului. n aceste cazuri se instituie antibioterapie profilactic cu spectru
larg.
La pacienii cu instabilitate pelvin la care se suspecteaz o leziune de
tract urinar se practic uretrografia retrograd nainte de a se efectua
sondajul vezical. Indicaiile pentru efectuarea uretrografiei retrograde sunt:
sngerare din orificiul uretral;
hematurie;
anurie;
hematom perineal;
sngerare rectal sau vaginal;
fluid extravezical evideniat ultrasonografic;
fracturi pelvine cu mare deplasare nspre micul bazin;
O leziune uretral evideniat se trateaz prin cateterizare vezical
percutan sau deschis, n cursul laparotomiei.
Pacienii cu hematurie, fr leziuni uretrale, trebuie n continuare
investigai cu substan de contrast pentru excluderea unei eventuale leziuni
vezicale.
CT-ul abdominal sau pielografia intravenoas se utilizeaz pentru
explorarea tractului urinar superior.
Stabilizarea pelvin
Pacienii critici cu fracturi instabile de inel pelvin necesit stabilizare
pelvin de urgen pentru a mbunti stabilitatea fracturii, pentru a
favoriza efectul tamponadei i a reduce durerea. La aceti pacieni,
rapiditatea i sigurana stabilizrii pelvine este mai important dect
calitatea reducerii sau complexitatea dispozitivelor de fixare.
Riemer i colab. au raportat o scdere a ratei mortalitii de la 26% la
6% cnd au introdus fixatorul extern n protocolul de resuscitare utilizat n
clinica lor.
Metode de stabilizare a pelvisului:
A. Fixarea extern

277
a) Tehnici noninvazive: uor accesibile, pot fi folosite nc din
faza prespital-centura pelvin, ceraf n jurul bazinului,
pantaloni antioc.

278

279

b) Tehnici invazive:
1) Extensie continu transscheletal.
2) Fixator extern anterior (cu sau fr traciune
transscheletal).
Cu fie pe crestele iliace.
Cu fie supraacetabulare.

280

3) Fixator extern posterior (cu sau fr ExFix anterior).
4) C-clamp.

281

B. Fixarea intern
uruburi sacro-iliace( SIS) percutan.

282

Reducere deschis i fixare intern (ORIF).

283

C. Fixare intern plus ExFix.
Metodele de fixare extern se bazeaz pe clasificrile leziunilor inelului
pelvin (Tile). Astfel, pentru fracturile stabile de tip A, este indicat
tratamentul conservator. n cazurile cu fracturi parial instabile de tip B se
recomand fixarea anterioar cu fixator extern, iar pentru leziunile instabile
de tip C se recomand utilizarea unei fixri posterioare cu C-clamp, cu sau
fr fixare anterioar adiional cu ExFix.

Tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare- principii
Decizia terapeutic n ceea ce privete tratamentul fracturilor
acetabulare (consevator vs. chirurgical) depinde n principal de modelul
lezional. Factorii ce in de pacient includ: vrsta, patologia asociat,

284
mobilitatea pacientului premergtoare traumatismului, tratamentul leziunilor
asociate viscerale i scheletale.
Indicaiile pentru tratamentul chirurgical se bazeaz pe pricipiul c
obinerea unei reduceri de acuratee a suprafeei articulare va conduce la o
articulaie congruent i va reface mecanica articular normal.
Indicaiile tratamentului chirurgical (ORIF-reducere deschis i
fixare intern):
1. O fractur acetabular cu o deplasare mai mare de 2 mm (la
pacieni tineri), sau mai mare de 5 mm (vrstnici) a domului
acetabular.
2. O interesare mai mare de 50% din suprafaa articular a peretelui
posterior.
3. Instabilitatea clinic a oldului la o flexie de 90
0
, n cazul
fracturilor peretelui posterior.
4. Orice subluxaie a capului femural datorat unei fracturi
acetabulare, evideniat pe oricare din cele 3 radiografii standard.
n cazul pacienilor vrstnici, cu coxartroz semnificativ, cu
cominuie intraarticular, cu leziuni ale capului femural, cu impactarea a
mai mult de 40% din suprafaa articular, se recomand artroplastia
coxofemural de prim intenie. Osteoporoza sever reprezint o
contraindicaie relativ pentru fixarea intern a acetabulului, deoarece nu se
poate obine o fixare stabil a focarului de fractur.
n funcie de tipul leziunii acetabulare se va stabili tipul de abord
chirurgical care va permite reducerea i fixarea intern a fracturii. Astfel,
cele mai folosite cai de abord descrise n literatura de specialitate sunt:
- Abord posterior de tip Kocher-Langenbeck;
- Abord anterior ilio-inghinal;
- Abord ilio-anterior -const din combinarea abordului iliac cu
abord de tip Stoppa;
- Abord ilio-femural extins;
- Aborduri combinate anterior i posterior.

285

Femeie, 63 ani, accident de main, fractur transvers acetabul
stng.

ORIF pe abord ilio-anterior

286

Aspecte radiografice postoperatorii dup ORIF pe abord ilio-
anterior.

COMPLICAII
A. Imediate:
- Socul hemodinamic;
- Fractura deschisa;
- Leziuni vasculo- nervoase;
- Leziuni ale tractului uro-genital;
- Perforaii colo-rectale;
- Luxaia coxo-femural asociat unei fracturi acetabulare-
necesit reducerea de urgen a luxaiei;

287
- Leziuni asociate n contextul politraumatismului( traumatisme
cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi ale membrelor).
B. Precoce:
- Tromboza venoas profund i trombemolia pulmonar;
- Infecia;
- Insuficiena multipl de organe.
C. Tardive:
- Consolidri vicioase;
- Pseudartroze la nivelul ramurilor ilio-ischio-pubiene;
- Pareze/ paralizii de nerv sciatic;
- Necroza avascular de cap femural i/sau de perete posterior
acetabular;
- Coxartroza secundar posttraumatic;
- Osificri heterotopice;
- Infecii profunde postoperatorii.

288
PARTEA II ORTOPEDIE

TUMORILE OSOASE
GENERALITI

Tumorile osoase reprezint un capitol important al patologiei
aparatului locomotor.
Numrul mare de tumori benigne, cu diverse esuturi de origine i
cu localizri multiple reprezint o caracteristic a acestui tip de leziune
tumoral.
Tumorile maligne osoase, mai reduse ca numr, au o evoluie
extrem de agresiv i rapid fiind n majoritatea cazurilor apanajul
vrstelor tinere.
Diagnosticul precoce, urmat de un tratament complex efectuat n
servicii de specialitate cu experien i dotare modern pot s reprezinte o
posibilitate de evoluie favorabil a cancerului osos.

289
In ceea ce privete etiopatogenia tumorilor osoase maligne au
existat preocupri n a identifica diveri factori ce contribuie la apariia i
dezvoltarea bolii canceroase nc din antichitate (Hipocrate, Celsus,
Galenus).
In prezent cu toate progresele nregistrate n medicin i biologie,
precum i graie unei tehnologii de cercetare deosebit de performante nu a
fost posibil elucidarea mecanismelor eseniale prin care celulele ncep s
prolifereze n sens neoplazic. Existena unor mecanisme plurietiologice
poate constitui una dintre explicaiile acestor dificulti ce apar n elucidarea
proceselor tumorale.
Considerm c din punct de vedere etiopatogenic este util
cunoaterea unora din principalele teorii, emise de diveri autori, referitoare
la etiopatogenia cancerului osos:
- t eori a viral (Borel 1903) susine c apariia tumorii osoase
maligne este produs de un ultravirus; D.Morton la nceputul
anilor '70 a ntreprins un studiu de microscopie electronic ce a
evideniat n sarcoamele umane de origine conjunctiv
(osteosarcom i condrosarcom) particule virale efemere,
asemntoare morfologic cu agenii responsabili ai sarcomului la
psri, oareci i pisic;
- teoria imunol ogi c (Green 1954) susine c punctul de
plecare al unui proces de carcinogenez este reprezentat de o stare
imunologic celular alterat. Aceast teorie este argumentat de
faptul c esuturile neoplazice sunt mai uor transplantabile dect

290
cele normale, fr s prezinte fenomenul de respingere, ceea ce
indic pierderea proprietilor izoantigenice datorate modificrii
proteinelor complexe citoplasmatice specifice;
- teoria traumati c prezentat de diveri autori (Putti,
Kocher) semnaleaz frecvena traumatismului n antecedentele
bolnavilor cu neoplazii maligne osoase.
Deranjamentele trabeculare produse de agentul traumatic sau
micile hemoragii intraosoase ar constitui punctul de plecare al unor stimuli
nocivi ce ar determina devierea neoplazic a celulelor.

In etiopatogenia tumorilor osoase maligne sunt incriminai i o
serie de factori predispozani :
- Ereditat ea. n cazul tumorilor osoase factorul ereditar este
cert pentru un numr mic de oncotipuri cum ar fi: exostozele
multiple, condromatoza, tumora cu mieloplaxe, deci tumori
benigne cu potenial de malignizare.
- Factorul endocri n. n unele tumori maligne osoase s-a
constatat o scdere important a valorilor 17-corticosteroizilor
excretai n urin, exprimnd o alterare grav a funciei
corticosuprarenalei;

291
- Sexul . n tumorile osoase este preponderent afectat sexul
masculin, cu excepia tumorii cu celule gigante unde se apreciaz
o afectare a sexului feminin n procent de 70-75 %.
- Vrst a. Tumorile osoase maligne primitive apar n general la
vrste tinere, mai ales n primele trei decenii de via. De
exemplu osteosarcomul osteolitic apare mai frecvent ntre 14 i
19 ani, sarcomul Ewing ntre 15 i 20 de ani, n schimb condro-
sarcomul se dezvolt dup vrsta de 50 de ani.
- Local izarea. Aceasta este diferit n funcie de tipul tumorii.
Astfel, osteosarcomul osteolitic este localizat mai frecvent n
zona metafizar a femurului i n 1/3 proximal a tibiei,
condrosarcomul la nivelul coxalului i 1/3 proximal a femurului,
reticulo-sarcomul n diafiza femural.
In anul 1886 Victor Babe enun noiunea de stare sau
lezi une precanceroas, artnd importana unei asemenea entiti n
profilaxia cancerului n general.
Noiunea de leziune precanceroas nu presupune transformarea
malign obligatorie a acesteia, dar atrage atenia asupra acestei posibiliti n
anumite condiii locale i generale ale organismului.
Este cunoscut faptul c degenerarea sarcomatoas apare n unele
exostoze, tumora cu celule gigante, fistulele din osteitele cronice, osificrile
heterogenice.

292

CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE

n literatura de specialitate exist o multitudine de clasificri ale
tumorilor osoase.
Tumorile se clasific in tumori benigne i maligne.
Tumorile maligne osoase pot fi primare (primitive) sau secundare
(metastaze).
n general clasificrile sunt alctuite plecnd de la criterii
clini ce sau morfol ogi ce.
Clasificarea enunat de Goidanich (1957) ce o prezentm, pleac
de la criterii morfologice, n funcie de esutul de origine:

1. Tumori provenite din esut osos:
a. Benigne: - ost eom
-osteom ost eoi d
-osteobl astom
b. Maligne: - ost eosarcom

2. Tumori provenite din esut cartilaginos:
a. Benigne: - condrom.

293
-exostoz
-encondrom
-condroblast om
b. Maligne: - condrosarcom

3. Tumori provenite din esut conjunctiv:
a. Benigne -fi brom
- fi brom condromi xoi d
- chi st osos
-chist anevrismal
-tumor cu celul e gigante
b. Mal i gne - fi brosarcom
-sarcom gigant ocelul ar

4. Tumori provenite din esut mucos:
a. Benigne: - mi xom
b. Maligne: - mi xosarcom

5. Tumori provenite din esut reticuloendotelial:
- tumora Ewing
- reti cul osarcomul
- angiosarcomul

294
- plasmocitomul
- limfosarcomul
- limfagranulomul mal ign

6 . Tumori provenite din esut neural:
- neurofl bromul (are posibilitate de malignizare)

7. Tumori provenite din notocord:
- cordomul

8. Tumori provenite din celule epidermice incluse:
- adamanti nomul

Potrivit clasificarii Enneking (G. T. M.):
G- reprezint gradul de agresivitate histologic al tumorii
G0- tumor fr agresivitate histologic
G1- tumor cu grad sczut de malignitate
G2- tumor cu grad crescut de malignitate

T reprezint spaiul anatomic n care se dezvolt tumora
T0- tumor in situ
T1- tumor intracompartimental

295
T2- tumor extracompartimental

M reprezint metastazele
M0- fr metastaze
M1- cu metastaze
Conform acestei calsificri, sistemul SSS (Surgical Staging System) propus
de Societatea Internaional de Tumori Musculoscheletale ncadreaz toate
tumorile benigne n stadiul T0N0M0, iar dumorile maligne sunt mprite n
6 stadii.

SIMPTOMATOLOGIA CLINIC

Tumorile osoase prezint n general o simptomatol ogi e
clini c srac. Insistm ca n orice suspiciune de tumor osoas s se
fac o anamnez amnunit ce trebuie s duc la efectuarea investigaiilor
paraclinice complementare, singurele care pot stabili un diagnostic corect.
Semne clinice ale tumorilor sunt:
- Durerea. Este prezent n peste 80% din cazuri. Localizarea
sa este uneori neconcludent. Important este faptul c are caracter
mecanic, mergnd uneori pn la dureri paroxistice, ce sunt
exacerbate nocturn.
- Tumefacia. Este prezent n peste 90% din cazuri.
Palparea unei regiuni a aparatului locomotor, poate permite

296
depistarea tumefaciilor profunde, care pot scpa unei simple
inspecii. Existena unei tumefacii masive reprezint un semn
revelator tardiv, i evoc un stadiu evolutiv avansat al tumorii.
- Hipot rofi a muscul ar. Este de obicei secundar unei
imobilizri antalgice.
- Fractura spontan. Reprezint o complicaie frecvent a
tumorilor osoase i se produce de obicei n urma unui traumatism
minim.
Alte semne clinice: poziiil e vi ci oase al e membrel or i
modif icril e de ax al e acest ora.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC I IMAGISTIC

Examinrile biologice i biochimice necesare sunt:
- VSH-ul i leucocitel e sunt crescute.
- Electroforeza arat o distribuire anormal a proteinelor
plasmatice, n sensul scderii proteinelor totale i a albuminelor,
iar fibrinogenul i gamaglobulinele sunt crescute.

297

- Fosfatazel e i oxi dazel e sunt modificate cantitativ i
calitativ, dar trebuie reinut aspectul c aceste modificri nu sunt
caracteristice numai proceselor tumorale osoase.
- LHD-ul prezint valori crescute, iar concentraia ionilor n
esutul tumoral este i ea crescut.

Examenul radiografic Radiografia este obligatoriu de efectuat
n orice suspiciune de tumor osoas. Se vor cere radiografii din inciden
postero-anterioar (de fa), inciden lateral (de profil) i alte incidene.
Radiografia va preciza sediul, localizarea, ntinderea i uneori tipul tu-morii
osoase.
Ea cuantific de asemenea viteza de cretere tumoral i
agresivitatea tumorii.
La interpretarea unei radiografii trebui esc anali zate:
- osteoliza,
- osteocondensarea
- formele mixte
- reaciile periostale.
De asemenea pe o radiografie t rebui esc i nterpretat e:
- matricea tumoral,
- masa osoas,
- matricea cartilaginoas,
- aspectul prilor moi.

298

Tomodensiometria (TDM) Reprezint un mijloc de investigare
extrem de eficient. Ea ofer date ce pot s orienteze explorarea ulterioar a
bolnavului i este extrem de util n urmrirea eficienei tratamentului.
Tomografia computerizat (TC) Aceast investigaie ofer date
valoroase privind localizarea, dimensiunile i stadiul tumorii.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) are urmtoarele
avantaje:
- absena iradierilor,
- ofer contrast de imagine.

.Tomografie computerizata a genunchiului

299
Aportul diagnostic este minim fa de alte metode. Are importan n
aprecierea extensiei tumorii i n aprecierea eficacitii terapiei.

Fig 2.Imagine prin rezonanta magnetica a pelvisului

Scintigrafia osoasa Scintigrafia osoas (SO) este o tehnic de
vizualizare a scheletului. Are urmtoarele avantaje:
- exploreaz activitatea osteoplastic,
- permite cercetarea metastazrii,
- permite supravegherea evoluiei bolii.
Aceast investigaie (SO) trebuie s fie corelat ntotdeauna cu imaginea
radiografic.

15
Angiografia Angiografia precizeaz raporturile tumorii cu axele
vasculare, vascularizaia tumorii i posibilitile de embolizare.

Examenul histopatologic Examenul histopatologic reprezint
metoda de diagnostic cea mai important n stabilirea naturii unui proces
tumoral osos i are un rol decisiv n ceea ce privete planul terapeutic i
prognosticul bolii. Datele statistice arat c acest examen este concludent n
74% din examinri.

Fig 3. Scintigrafie osoasa a gambei,cu evidenierea unei hipervascularizaii
masive a capului peronier in treimea proximala

Condiiile unui diagnostic histopatologic corect sunt date de:
- date anamnestice i clinice explicite,
- date de laborator concludente,
- aspectul macroscopic al tumorii i relaii
cu vecintatea,

16
-prezena medicului de anatomie
patologic n sala de operaie.
Examenul histopatologic va releva o serie de caracteristici
anatomopatologice generale ale tumorilor.
Astfel,din punct de vedere macroscopic, tumorile benigne sunt
nconjurate de o capsul bine individualizat, iar leziunile ososase au ca
delimitare o zon de osteocondensare sau osteoscleroz marginal.
Tumorile maligne prezint la periferie o pseudocapsul alctuit
din celule tumorale cu o zon fibrovascular denumit zon de esut reactiv
i care conine o component inflamatorie, a carei grosime variaz n funcie
de gradul de malignitate i de tipul histologic al tumorii.
Tumorile benigne respect de obicei compartimentul anatomic n
care se dezvolt, n timp ce tumorile maligne au tendina de a invada
compartimentele vecine. Din aceast cauz pot apare fenomene de
compresiune vascular, nervoas sau visceral. De asemenea, prin
distrugerea corticalei osase, tumorile fragilizeaz osul putnd duce la
fracturi pe os patologic.

Din punct de vedere microscopic, la examenul histopatologic
efectuat cu tehnici obinuite se constat c celulele tumorale care alctuiesc
parenchimul, corespund celulelor esutului de origine, prezentnd ns un
caracter de imaturitate.
Atipia celular se manifest n general prin polimorfism i
inegalitate celular, prin hipercromatism nuclear i modificarea indicelui

17
nucleo-citoplasmatic, cu prezena de mitoze atipice, multipolare, abortive; n
citoplasma celulelor tumorale se evideniaz incluziuni, rezultate ale
metabolismului anormal celular. Aceste atipii citologice, alturi de procesul
intens de neoplazie determin anomalii de structur tisular.
Proliferrile neoplazice maligne determin o cretere infiltrativ
distructiv asupra esuturilor peritumorale, cu repercusiuni tisulare locale i
generale asupra organismului.
PRINCIPII DE TRATAMENT

1. Chimioterapia
Chimioterapia este indispensabil n tratamentul tumorilor maligne,
att primare ct i secundare.
Utilizarea citostaticelor are drept scop distru-
gerea "selectiv" a celulei canceroase. n acest tratament trebuie inut cont
de urmtoarele aspecte:

- chimioterapia trebuie s fie proporional n mod
direct cu numrul de celule ce sintetizeaz ADN;
- chimioterapia este mai eficient n tumorile cu timp
de dedublare scurt;
- tumorile masive sunt greu de influenat cu acest tra-
tament
- scderea de volum sub tratament citostatic este un
factor pozitiv n evoluia tumorii.

18
Citostaticele utilizate n prezent se pot clasifica astfel:
- ageni alchilani,
- antimetabolii,
- antibiotice antitumorale,
- derivai de vinca i podoxifilin,
- ageni diveri.
Chimioterapia utilizat n prezent prezint efecte toxice
secundare importante cum ar fi:
a. toxicitate hematologic (hipoplazia medular,
pancitopenia cronic, toxicitate cumulativ),
b. toxicitate gastrointestinal,
c. alopecie,
d. imunosupresie,
e. toxicitate cardiac,
f. toxicitate renal,
g. toxicitate neurologic,
h. reacii alergice,
i. riscul infecios.
Chimioterapia poate fi aplicat sub urmtoarele forme:
a. Chimioterapia neoadjuvant. Ea este de
scurt durat i trebuie s fie bine condus. Riscurile
acestui tratament sunt n principal urmtoarele:
- las tumora pe loc,
- lipsesc mijloacele locale de control.

19
b. Chi miot erapia
intraoperat ori e.
Caracteristici:
- realizare local de concentraii mari,
- citostaticul poate fi inclus n ciment.
c. Chimi oterapi a perioperatori e.
- permite atacul imediat i direct al
resturilor tumorale,
- se pot folosi concentraii mari,
- nu perturb evoluia local i general
postoperatorie.
d. Chimi oterapi a postoperatori e. Are drept
scop:
- tratamentul bolii reziduale,
- consolidarea actului chirurgical,
- prelungirea intervalului liber fr boal,
- vindecarea.
e. Chimioterapi a pal eati v. Ea realizeaz remisiuni
pariale, ameliorri i mbuntirea calitii vieii.
Criteriile clinice, radiologice i biologice de evaluare a eficacitii
chimioterapiei sunt:
a. Clinice:
- Diminuarea durerii
- Dispariia edemului i a semnelor inflamatoriii locale

20
- Reducerea volumului tumoral
b. Radiologice:
- Scderea infiltraiei tumorale n prile moi
- Calcificri intratumorale
- ncetarea expansiunii loco-regionale
c. Biologice
- Scderea fosfatazei alcaline serice

2. Radioterapia
Radioterapia are o aplicabilitate mai redus n tratamentul tumorilor
osoase deoarece necesit doze mari, care pot determina sechele grave
sau sarcoame radioinduse (sarcom cu celule gigante).
Dintre tumori maligne radiosensibile amintim sarcomul Ewing.
Tumori maligne cu sensibilitate intermediar:
- Osteosarcoame
- Tumori cu celule gigante agresive
Tumori maligne radiorezistente:
- Condrosarcomul
- Fibrosarcomul

Mijloacele folosite n prezent n radioterapie
sunt reprezentate de surse electromagnetice (80%) i surse
corpusculare.

21
In cadrul acestui tratament trebuiesc corelate urmtoarele elemente:
doza,
volumul i timpul de aplicare.
Indicaiile actuale ale radioterapiei n tumorile osoase ale apara-
tului locomotor sunt urmtoarele:
a. scop curati v este folosit n: reticulosarcomul
Ewing,plasmocitomul solitar, angioame, chiste
anevrismale,histiocitozaX,metastazele
adenocarcinoamelor, limfoame
hodkiniene, limfoame nehodkiniene.
b. tratament simptomati c n:metastaze difuze,
metastaze
mai puin numeroase, boli de sistem.
n funcie de momentul interveniei chirurgicale radioterapia se
mparte n:
- radioterapie preoperatorie,
- radioterapie intraoperatorie,
- radioterapie postoperatorie.
Radioterapia se asociaz i cu chimioterapia.

3. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical trebuie
indicat n urma unei certitudini diagnostice. El poate fi conservator sau
mutilant, n tumorile benigne se practic ,n general ,extirparea formaiunii
i de la caz la caz rezecie limitat.

22
n tumorile cu celule gigante de gr.II se practic rezecie urmat
de obicei de osteoplastie.
n tumorile maligne exist posibilitatea practicrii rezeciei
osoase,urmat de reconstrucie. Segmentul osos rezecat poate fi reconstituit
prin:
a. gref osoas,
b. implantul inert (n general endoproteze),
c. cimentul acrilic,
d. biovitroceramic.
In tumorile maligne osoase, n anumite situaii se impune trata-
mentul chirurgical mutilant (amputaii, dezarticulaii). Regulile tratamen-
tului chirurgical mutilant sunt:
a. obligativitatea diagnosticului de certitudine,
b. tratamentul chimio-radio-neoadjuvant,
c. obligativitatea de a sacrifica lojile musculare
invadate,
d. posibilitatea de a menine o articulaie funcional
deasupra zonei de amputaie n vederea protezrii,
e. asigurarea unui tratament adjuvant,
f. tratamentul chirurgical mutilant s fie practicat n
timp util.

23
TUMORI L E OSOASE BENI GNE
OSTEOMUL

Osteomul este o formaiune tumoral benign, rar, unic sau
multipl, care se dezvolt printr-o activitate de hiperplazie (proliferare
osteoformatoare) a osului matur, de origine membranoas.
Cu frecven mai mare la copii i tineri, osteomul se poate loca-
liza la nivelul oricrui segment al scheletului, dar cel mai frecvent este
localizat la nivelul calvariei (oasele parietale i osul occipital), oaselor feei
i n special la nivelul pereilor cavitilor orbitale, sinusurilor frontale i
sfenoidale, la nivelul maxilei i mandibulei. Poate apare de asemenea i la
nivelul oaselor componente ale pelvisului (mai ales la nivelul aripii osului
iliac).
n funcie de corticala la nivelul creia i ncepe dezvoltarea,
osteomul apare mai frecvent la nivelul corticalei externe (proces exost o-
zant ) i mult mai rar la nivelul corticalei interne {proces enostozant ).

Anatomie patologic Din punct de vedere mi croscopi c, osteomul pre-
zint travee osoase mai mult sau mai puin neregulate, centrate n jurul
canalelor Hawers. Aceste travee delimiteaz spaii medulare de dimensiuni
reduse, care sunt ocupate de esut conjunctivo-vascular. Diferenele
structurale ntre aspectul osteomului i cel al osului adult normal sunt mici.

24
Dup aspectul esutului osos care intr n structura sa, osteomul
prezint trei forme anatomo-patologice distincte:
- Ost emul spongios (medular), format din lamele osoase
ntretiate, care delimiteaz spaii alveolare ocupate cu esut
medular, de obicei cu vascularizaie deosebit de bogat. n
ansamblu, aspectul su se aseamn cu cel al spongioasei osoase.
- Ost eomul compact, format din lamele osoase mai dense i
mai groase, care reduc mrimea i numrul spaiilor medulare. n
ansamblu, aspectul su se aseamn cu cel al compactei diafizare,
cu diferena c lamelele osoase i canalele Hawers au dispoziie neregulat.
- Ost eomul eburnat , format din benzi osoase condensate nu
prezint spaii medulare i nici vase sanguine. Benzile osoase din
constituie i confer o duritate deosebit.
Osteomul este o tumor osoas benign care are un potenial
mare de dezvoltare, dar care nu se malignizeaz niciodat.

Semne clinice Simptomatologia clinic a osteoamelor este diferit n funcie
de direcia de dezvoltare a acestora.
n cazul ost eoamelor exostozante (periferice), acestea au de
obicei o form rotunjit, neted sau uor neregulat, avnd cel mai frecvent
o baz larg de implantare. Sunt descrise ns i osteoame pediculate.
Ost eoamele endost ozant e (centrale), sunt mult timp
asimptomatice i se evideniaz tardiv, n momentul n care produc
deformri ale structurilor osoase supraiacente sau de vecintate.

25
Dezvoltarea osteoamelor la nivelul oaselor calvariei este situat
cel mai frecvent la nivelul compactei externe. Dezvoltarea la nivelul
compactei interne, cu proeminena formaiunii tumorale ctre cavitatea
cranian, este foarte rar i practic asimptomatic.
Dezvoltarea osteomului la nivelul oaselor feei poate duce prin
creterea n volum a formaiunii tumorale, la compresiuni ale sinusurilor
paranazale, sau ale coninutului cavitilor orbitale.

Examenul radiologic precizeaz diagnosticul. Radiologic forma com-pact
se difereniaz semnificativ de forma spongioas.
Ost eomul compact are aspectul unei opaciti rotunjite,
asemntoare unei exostoze, bine delimitat i omogen, cu baz larg de
implantare. Densitatea mare a traveelor osoase face ca structura sa s nu se
mai evidenieze. Nu depete n diametru 2 cm.
Ost eomul spongios are aspect opac, cu densitate mai redus,
delimitat difuz fa de esutul osos sntos. Comprim i subiaz corticala
osoas fr a-i ntrerupe ns continuitatea.

Diagnosticul diferenial al osteomului se face cu:
- Exostozel e osteogeni ce, care au localizare multifocal i
n general au aspect simetric;

26
Ost eomul heterot opic, care are localizare periarticular,
muscular. El se dezvolt cel mai frecvent datorit unei
metaplazii osoase de natur traumatic.

Ost eocondromul periferi c are n structura sa mai ales esut
cartilaginos.

Tratament Tratamentul osteomului este chirurgical. EI depinde ns de
localizarea tumorii, de volumul su precum i de tulburrile funcionale pe
care le induce. n numeroase cazuri nu exist o corelaie ntre volumul
formaiunii tumorale i rsunetul funcional. Astfel formaiunile tumorale
mari, localizate la nivelul corticalei externe a calvariei sunt bine tolerate, n
schimb osteoame de dimensiuni mici localizate la nivelul oaselor feei i n
special la nivelul pereilor cavitilor orbitale pot s produc tulburri
funcionale i senzoriale marcate.
Tratamentul chirurgical const n ablaia complet a tumorii,
efectuat pn n aparent esut sntos, cu ridicarea obligatorie a bazei de
implantare.
In cazul osteoamelor voluminoase ale oaselor viscerocraniului se
practic rezecii modelante, asociate cu refaceri secundare ale reliefurilor
osoase cu grefe osoase recoltate cu predilecie din creasta iliac.

35

F ig4. Ost eom, si nus frontal . Sgei l e indi ca densitatea
rotunda din sinusul f rontal drept

OSTEOMUL OSTEOID

Osteomul osteoid este o tumor benign, de obicei solitar,
relativ frecvent, ntlnit mai ales la sexul masculin (raport de 4/1 fa de

36
sexul feminin), mai ales la tineri (20 - 25 de ani), dar care poate apare cu o
frecven mai mic i la copii sau la aduli.
Localizarea cea mai frecvent a osteomului osteoid este la nivelul
oaselor lungi ale membrului inferior (femur, tibie, fibul) i mai ales la
nivelul epifizei proximale a femurului. Se consider c aceast tumor
osoas nu afecteaz oasele craniului, sternul i clavicula.
Pn cnd a fost clar etichetat drept tumor osoas benign
(Jaffe 1935), osteomul osteoid a fost considerat ca abces subperiost ic
sau ca necroz asepti c de origi ne mi crotraumati c.
Anatomie patologic Macroscopi c, osteomul osteoid este o formaiune
tumoral cel mai frecvent unic, de aspect fuziform al corticalei diafizare
sau a esutului spongios epifizar.
La nivelul corticalei diafizare ngroarea fuziform determinat
de apoziia de esut osos dens subperiostal, prezint o zon central specific
- nidusul - de dimensiuni reduse ( 2 - 3mm pn la 1cm), de form ovoi-
dal sau sferic, moale de culoare brun-roietic. Nidusul este alctuit din
esut osteoid, nconjurat de un strat de esut conjunctiv bogat vascularizat.
esutul osteoid al nidusului genereaz os compact cu grosime de
civa cm n cazul n care procesul tumoral afecteaz corticala osoas.
Exist posibilitatea ca extinderea procesului tumoral s cuprind ntreaga
circumferin diafizar.
Situarea leziunii tumorale n esutul osos spongios provoac o
reacie osoas perifocal redus.

37
Din punct de vedere microscopi c, osteomul osteoid prezint
dou zone distincte:
- o zon cent ral, reprezentat de nidus, format din esut
osteoid, cu travee cu dispoziie neregulat, plasate ntr-un strat de
esut conjunctiv;
- o zon peri feric, reprezentat de esut osos de
neoformaie, dens, dispus n straturi concentrice, rezultat n urma
ngrorii traveelor osoase.
Semne clinice Simptomatologia clinic n cazul osteomului osteoid
debuteaz insidios cu dureri la nivelul sediului tumorii, avnd caracter
intermitent i apariie nocturn, dureri ce se exacerbeaz progresiv.
Localizarea superficial, mai ales la nivelul membrelor inferioare,
permite palparea formaiunii tumorale, evideniabil ca o tumefacie dur cu
contact osos.
n unele cazuri simptomatologia algic poate debuta la nivelul
articulaiilor nvecinate (asociat cu impoten funcional accentuat, cu
redori articulare i chiar cu hidartroz).
Localizarea la nivelul corpurilor vertebrale se asociaz cu
contracturi ale musculaturii paravertebrale i cu scolioz secundar.
Examenul radiologic n funcie de nivelul la care este localizat
procesul tumoral, osteomului osteoid i se descriu trei forme: osteom osteoid
subperiostal, cortical i spongios
Ost eomul ost eoi d cort ical reprezint forma cea mai
frecvent. Poriunea central a formaiunii tumorale, ni dusul, de aspect

38
circular sau ovalar, cu un diametru mediu de l0mm, are intensitate redus
din punct de vedere radiologic.
Avnd n vedere faptul c nidusul este o formaiune n evoluie, n fazele
iniiale el apare de aspect omogen. n fazele avansate (mai ales la nivelul
oaselor plate sau scurte), n centrul imaginii apare o opacitate
rotunjit, ce mimeaz un sechestru. Aceast opacitate unic, poate fi n-
locuit n unele cazuri de opaciti multiple sau de o condensare inelar.
n ansamblu ,asocierea opacitatii centrale cu transparenta de la
nivelul nidusului dau nastere ''imaginii in cocarda''. Osul cortical perifocal
apare condensat. Acestui aspect i se asociaz neoformaia de periost.
Corticala osoas apare bombat, dar integritatea conturului este pstrat.

Fig 5. Radiografie de sold, osteom osteoid al femurului. Sagetile indica o
leziune osteolitica,cu subierea corticalei si scleroza.

39

F ig6. CT, Osteom ost eoi d la ni velul vert ebrei C3

F ig7. Radiografi e de sold evi deniind ost eomul
osteoid al colului f emural

40

Ost eomul osteoid spongios se traduce radiografic printr-o
zon transparent cu un diametru mediu de 1cm, n jurul creia se plaseaz
un lizereu scleros.
Diagnosticul diferenial al osteomului osteoid se face cu
osteomi eli ta cronic de l a nceput . El este foarte dificil i uneori
chiar imposibil de realizat numai pe baza examenului radiografic. Elementul
care poate face diferenierea diagnostic este arteriografia (nidusul
osteomului osteoid fiind hipervascularizat).
Tratament Tratamentul osteomului osteoid este exclusiv chirurgi cal.
Avnd n vedere faptul c simpla chiuretare a focarului lezional duce n-
totdeauna la recidiv, este necesar rezecia larg a tumorii osoase, cu
ridicarea n bloc a nidusului.
Localizarea la nivelul oaselor lungi de susinere ale membrelor
inferioare necesit realizarea de osteoplastii (cu grefe cortico-spongioase sau
plombaj cu os spongios recoltat din creasta iliac), protejate de implante
metalice solide (cui-plac, tije, plci cu uruburi).

Fig 8. Scintigrafie osoasa
evideniind hipercaptarea la nivelul colului femura

41
TUMORA CU CELULE GIGANTE

Tumora cu celule gigante, tumora cu mieloplaxe, osteoclastomul
sau osteodistrofia fibroas localizat, este actualmente ncadrat n grupul
tumorilor benigne, cu caracter osteolitic a osului spongios. Datorit as-
pectului su histologic i al evoluiei inconstant benigne, tumora cu celule
gigante i-a schimbat mult ncadrarea n ultimele decenii.
Aceast tumor, monostic i monotrop, localizat mai frecvent
la nivelul epifizelor femurului, tibiei i radiusului, apare mai frecvent la
sexul feminin (75%) la vrsta de 20-30 de ani. Localizri mai rare sunt
semnalate la nivelul: sacrului, aripilor osului iliac, corpurilor vertebrale.
La nivelul oaselor lungi tumora cu celule gigante are ca punct de
plecare zona epifizar (sau epifizo-metafizar). Aceast localizare este
considerat drept un criteriu indispensabil de diagnostic.

Etiopatogenie. n etiopatogenia tumorilor cu celule gigante au fost incri-
minai de-a lungul timpului mai muli factori. Dintre acetia trebuiesc
menionai:
- traumatismul unic sau microtraumatismele repetate,
- factori infecioi,
- deviaia funciei mezenchimului osteoblastic,
- hiperplazia osteoblastic.

42
Actualmente tumora cu celule gigante este considerat ca o afec-
iune blastomatoas, cu evoluie benign, dar cu potenial de malignizare.
Rolul traumatismului unic sau al microtraumatismelor repetate ca
factor etiopatogenic este diferit explicat n literatur. Sunt autori care
consider c traumatismul n sine la nivel epifizar poate declana procesul
tumoral.
Majoritatea autorilor consider ns c hemoragia medular con-
secutiv traumatismului epifizar declaneaz procesele de resorbie osoas,
la care se asociaz producerea unui bogat esut de granulaie.

Anatomie patologic Mi croscopi c tumora cu celule gigante prezint n
structura sa dou tipuri de elemente morfologice:
- celule gigante, multinucleate de tip osteoclastic, cu un
diametru de 10-100x, cu muli nuclei n citoplasm (ntre 10-
100), de form ovalar situai central la nivelul citoplasmei
celulare, de aspect bazofil, abundent. Nucleii sunt prevzui cu
nucleoli. Uneori citoplasma celulelor gigante este granular sau
are aspect vacuolizat.
-stroma este alctuit din celule anucleate, de form rotund,
ovalar sau fuziform. Stroma este bogat vascularizat. Ea pre-
zint mai ales neocapilare, care pot fi asociate cu lacune san-
guine, ectazii vasculare, care conduc la apariia de zone
hemoragice ntinse. Variabilitatea proporiei dintre elementele
celulare conduce la existena mai multor forme anatomo-clinice

43
cu evoluie complet diferit. Dintre ele dou se opun prin
evoluie:
-forma regresi v cu prezena unui esut conjunctiv dens n
stroma tumoral, cu celule plexiforme, cu tendin la hipoplazie
fibroblast-fibrocitar. Reacioneaz favorabil la tratamentul
chirurgical conservator.
-f orm ext ensiv (hemoragic), cu edem local i zone necrotice
intratumorale, fr hiperplazie conjunctiv i caracter recidivant. Necesit
pentru rezolvare un tratament chirurgical radical. Unele dintre aspectele
histologice ale tumorilor cu celule gigante pot fi considerate drept criterii
histologice de evoluie. Astfel:
- hipervascularizaia n aria tumoral desemneaz o form
clinic evolutiv;
- prezena unui numr mic de nuclei n celul, reprezint un test
de activitate, ce anun recidiva;
- o evoluie fibrocitar a stromei indic o evoluie favorabil fr
recidiv.
n ceea ce privete transformarea malign, evoluia histologic a
tumorii cu celule gigante a fost stadializat n trei grade:
-Gradul I tumori i nactive- ncadreaz tumorile
cu benignitate absolut. Celulele stromale sunt fuziforme sau
ovalare, cele mai multe dintre ele sunt mononucleate.
Citoplasma este bogat i nucleii sunt mari i ovalari. Mitozele
sunt ntotdeauna tipice. Celulele gigante sunt numeroase i

44
uniform distribuite, au citoplasma acidofil, fin granular, iar
nucleii sunt bazofili i grupai central n citoplasma celular.
Diferenierea colagenului stromal este slab, iar vascularizaia sa
bogat.
- Gradul I I - t u mo r i a c t i v e -
ncadreaz tumorile cu aspect morfologic de tranziie cu
activitate proliferativ celular evident. Stroma este mai com-
pact, iar elementele sale prezint multe atipii celulare precum i
atipii arhitecturale (mai puine). Celulele stromei sunt numeroase
i au distribuie neuniform, i aspect polimorf. Nucleii lor sunt
mari, hipercromi i uneori multipli i prezint frecvent atipii.
Stroma este mai srac n vase sanguine, hemoragic cu zone de
necroz. Tendina de difereniere a colagenului stromal este
redus. Mitozele sunt frecvente i uneori atipice. Celulele gigante
au dimensiuni mai reduse, iar nucleii lor prezint numeroase
atipii.
- Gradul I I I - t u mo r i a g r e s i v e - cu frecven
redus, ncadreaz tumorile cert maligne, cu morfologie microscopic
sarcomatoas. Celulele stromale sunt numeroase, polimorfe, distribuite
dezordonat. Ele prezint atipii i monstruoziti nucleare i citoplasmatice.
Prezint numeroase mitoze atipice.
Celulele gigante au dimensiuni mai reduse, cu un numr mai mic
de nuclei. Atipiile celulelor gigante sunt mai puin semnificative.
Semnele de malignizare sunt mai evidente la nivelul celulelor stromale.

45
Tumorile cu celule gigante ncadrate n gradul III au o mare capa-
citate de metastazare.
Actualmente se consider c formele benigne se malignizeaz
rar, ns mult mai frecvent se malignizeaz recidivele acestor tumori.
Macroscopi c tumora cu celule gigante este aproape ntotdeauna
unic, bine delimitat, separat de mduva osoas. In interiorul formaiunii
tumorale, lamelele osoase prezente sau septurile fibroase delimiteaz
alveole pline cu un esut de culoare roie-brun, de aspect de obicei uniform,
cu consisten variabil, fie ferm, crnoas, fie ramolit, moale sau chiar
semilichid, cu cheaguri sanguine.
Transformarea xantomatoas a tumorii poate duce la aparia unei
coloraii galben-brune sau galben deschis.
Bine delimitat, tumora cu celule gigante, este limitat de o cap-
sul fibroas sau o corticala osoas subire. Periostul nu este afectat.
Semne clinice Simptomatologia clinic a tumorii cu celule gigante este n
general redus. Debutul este insidios, relevat numai prin prezena
simptomatologiei algice. Durerea este surd de tip reumatoid sau de tip
nevralgic. Evoluia sa este lent progresiv, astfel nct de obicei pacientul se
prezint la specialist pentru punerea unui diagnostic la 6-8 luni de la debutul
acuzelor dureroase.
La cteva luni de la debutul algic, tumora se poate evidenia
clinic prin aparia unei tumefacii de form neregulat, dur sau elastic,
neaderent de planurile superficiale.

46
Cldura local i semnele circulaiei colaterale la nivel tegumen-
tar, cnd exist, sunt de intensitate redus. Articulaia nvecinat poate fi
uor tumefiat (chiar cu revrsat articular), dar fr prezena impotenei
functionale. Nodurile limfatice regionale nu sunt afectate.
In unele cazuri debutul poate fi brusc, cnd n urma unui trauma-
tism local (de obicei de intensitate redus) se poate produce o fractur la
nivelul sediului tumorii {' ' fractur pe os pat ol ogi c' ' ).
In general evoluia tumorii cu celule gigante este lent,
progresiv, n unele cazuri evoluia este rapid, cu dezvoltarea accentuat a
formaiunii tumorale i frecvente recidive dup tratamentul chirurgical.
Exist posibilitatea ca dup o evoluie lent cvasisimptomatic, tumora s
evolueze rapid cu o simptomatologie algic deosebit de violent i creterea
accentuat n volum a formaiunii tumorale (mai ales n cazul recidivelor).
Actualmete se apreciaz c 10% din tumorile cu celule gigante
sunt supuse transformrii maligne.

Examenul radiologic Radiologic tumora cu celule gigante se caracteri -
zeaz prin prezena unei zone de osteoliz, excentric, cu aspect uni sau
multilocular, care lrgind extremitatea osoas afectat subiaz corticala
osoas. In perioadele de evoluie procesul tumoral distruge corticala osoas.
n tumorile cu evoluie ndelungat, n cazul formaiunii tumorale de aspect
multilocular, n interiorul imaginii se evideniat septuri care dau o imagine
caracteristic de "os suflat", "de fagure de miere" sau "de bul e de
spun". Aspectul multilocular al tumorii cu celule gigante este cel mai

47
frecvent i considerat caracteristic. Aspectul unilocular este ntlnit
excepional (mai ales la oasele mici).
Imaginea radiologic dei deosebit de semnificativ , pentru
tumora cu celule gigante are aspect diferit, n funcie de localizare.

Astfel:
- n localizrile de la nivelul oaselor lungi, formaiunea tumoral
localizat la nivel epifizar, este cel mai frecvent excentric,
lrgind extremitatea osoas afectat i reducnd grosimea
corticalei. Cartilajul articular al articulaiei nvecinate nu este
afectat. In rare cazuri, mai ales n localizrile de la nivelul
capului fibular, procesul tumoral poate cuprinde de la nceput
toat circumferina epifizei.
- n localizrile de la nivelul oaselor mici ale minii (oase meta-
carpiene i falange), precum i ale piciorului (metatarsiene i fa-
lange) procesul tumoral poate duce la distrucia complet a osului
afectat i dispariia sa de pe imaginea radiologic.
- n localizrile de la nivelul corpurilor vertebrale, tumora cu ce-
lule gigante favorizeaz tasarea corpurilor vertebrale.

Diagnosticul diferenial al tumorii cu celule gigante, care prezint aspect
multilocular (aspect septat), trebuie fcut cu:

48
- Chistul osos eseni al, prezent mai ales la tineri, are
localizare metafizar simetric. Are aspect unilocular i numai n
mod excepional aspect septat.
- Chistul anevrismal se difereniaz prin aspectul specific al
imaginii radiografice (angiografia).
- Fibromul neosifi cant cu localizare metafizar este
delimitat de un lizereu de scleroz. In interiorul formaiunii
tumorale prezint calcificri amorfe.
- Angi omul osos are aspect reticulat i evoluie foarte lent.
- Tumorile benigne di n hiperparatiroidi sm prezint teste
biologice hormonale caracteristice. Se localizeaz mai frecvent la
coaste, falange i oasele pelvisului.
- Met ast aza uni c a unui hi pernefrom poate avea acelai
aspect radiologic cu cel al tumorii cu celule gigante, dar
localizarea este diafizar. Descoperirea tumorii primare clarific
diagnosticul.
- Plasmocitomul prezint teste biologice caracteristice. Apare
la vrste mai naintate.
- Echinococoza poate avea acelai aspect radiografie,
prezentnd eroziuni osoase multiple i rotunde. Testele biologice
sunt specifice i clarific diagnosticul.
Tratament Tratamentul tumorii cu celule gigante este radiologic i chi-
rurgical.

49
Radi oterapi a este actualmente controversat. Ea se adreseaz
cu rezultate bune cazurilor n care la nivelul tumorii sunt prezente structuri
lamelare osoase. n urma radioterapiei, la nivelul acestor structuri apar
reacii circulatorii, care favorizeaz osificarea. Aplicarea radioterapiei n
cazul tumorilor cu celule gigante la care structurile lamelare osoase lipsesc
este periculoas, predispunnd la malignizarea tumorii.

Dozele mici ale tratamentului radioterapic nu influeneaz
evoluia tumorii. Dozele mari pot opri uneori evoluia tumorii, dar prezint
riscul degenerescentei maligne tardive (degenerescenta sarcomatoas).
Totui radioterapia este nc utilizat n cazul localizrilor tumorale n care
abordul chirurgical nu este posibil (localizrile sacrate i vertebrale).
Actualmente, tratamentul de elecie al tumorilor cu celule gigante
este tratamentul chirurgical.
Chiuretaj ul chirurgi cal este difereniat n funcie de forma
anatomopatologic a tumorii, de volumul su precum i n funcie de
localizare.
Chiuretajul cavitii tumorale se recomand n cazul localizrilor
de la nivelul epifizelor funcionale (epifiza inferioar a femurului, epifiza
superioar a tibiei), chiar dac n evoluie este necesar o reinterveniei..
Chiuretajul cavitii tumorale trebuie s se fac sistematic i complet.
Impedimentul principal al acestui timp operator este de obicei abundena
hemoragiei (intraosoase i a prilor moi). Cavitatea intraosoas realizat n
urma chiuretrii terapeutice trebuie umplut cu grefe spongioase recoltate de

50
obicei din creasta iliac. Destul de frecvent pot apare complicaii infecioase
postoperatorii.
Rezecia osoas larg a tumorii cu osteoplastic secundar este
metoda chirurgical de elecie indicat n cazul tumorilor cu evoluie
intermediara sau in forme agresive si rapid distructive ,ca si in cazul
recidivelor precoce. Amputaia segmentului respectiv rmne singurul
procedeu terapeutic indicat n cazul recidivelor repetate i n cazul apariiei
semnelor de malignizare

Fig 13. Tumora cu celule gigante a tibiei,Rx fata

51

Tumora cu celule gigant e la ni velul metacarpul ui
1, radiografi e i ncidenta ant ero-post erioara

Fig 16 Tumora cu celule gigante tipica ,nivel
fibular proximal,radiografie incidenta
anterioara

52

TUMORI L E OSOASE MAL I GNE
OSTEOSARCOMUL

Osteosarcomul este o tumor osoas primitiv a osului, de natur
conjunctiv i gravitate excepional. O analiz procentual de ansamblu al
tumorilor maligne primitive ale osului situeaz osteosarcomul printre cele
mai frecvente tumori maligne primitive ale osului (aproximativ 30%).
Osteosarcomul este considerat actualmente ca fiind cea mai agre-
siv tumor osoas malign. Ea afecteaz cel mai frecvent vrstele tinere
(10 - 20 de ani) i mai ales sexul masculin.
Localizrile cele mai frecvente sunt situate la nivelul: extremitii
inferioare a femurului, extremitii superioare a tibiei, extremitii supe-
rioare a humerusului, extremitii superioare a femurului, oaselor iliace i
chiar diafizei femurale.
In funcie de tipul de histogenez sarcomatoas, se disting dou
forme anatomo-clinice de osteosarcom: osteosarcomul osteogenic sau osi-
ficant i osteosarcomul osteolitic.
Osteosarcomul osteogenic se dezvolt din elementele
difereniate ale pericondrului. Capacitatea osteoproductiv, ritmul de
cretere i malignitatea sa sunt de obicei moderate. Fazele iniiale sunt
caracterizate prin prezena unor procese osteoproductive locale, cu osificri

53
subperiostale i intratumorale. Invazia medular pe de o parte i cea
corticala, pe de alt parte, se realizeaz tardiv. Afecteaz mai ales tinerii din
decada a doua si a treia de via.
In funcie de predominana proliferrii tisulare tumorale a esu-
tului osos, condroid sau fibrinoid, sarcomul osteogenic prezint ca varieti
distinctive: o variant osteoblastic, condroblastic i fibroblastic. De
reinut faptul c varietatea de sarcom osteogen condroblastic nu trebuie
confundat cu condrosarcomul (derivat din celule cartilaginoase di-
fereniate), iar varietatea de sarcom osteogen fibroblastic nu trebuie
confundat cu fibroblastul (derivat din celulele conjunctive stromale).
Ostesarcomul osteolitic se dezvolt din elementele
mezenchimale tinere ale osteogenezei endostale. Are o evoluie foarte rapid
i o malignitate deosebit. Procesul anatomo-patologic predominant este cel
osteolitic. Osteoliza are sediu subcortical i produce rapid distrucia
corticalei i invazia precoce a prilor moi peritumorale. Reacia periostal
este moderat. Afecteaz mai ales primele dou decade de via.

Anatomie patologic Din punct de vedere anatomo-patologic osteosar-
comul se ncadreaz n grupul celor mai maligne tumori. Malignitatea sa
deosebit de accentuat se datoreaz invaziei precoce a vaselor sanguine.
Frecvent n lumenul vaselor sanguine se constat prezena de emboli neo-
plazici care oblitereaz lumenul vascular.
Din punct de vedere microscopic osteosarcomul are un aspect
polimorf. Elementul central caracteristic este osteoclastul.

54
n cazul osteosarcomului osteolitic se evideniaz celule stromale
imature. Osteosarcomul osteogenic prezint o proliferare excesiv a esu-
tului osteoid i a celui osos imatur.
Dac n cazul osteosarcomului osteolitic procesul este numai litic, n
cazul osteosacromului osteogenic se ntlnesc concomitent sau succesiv att
fenomene de osteoliz ct i fenomene osteoformatoare. Procesul osteolitic
(osteodistructiv) este rapid. Procesul osteoformator se manifest prin
apariia de os neoformat, atipic, nestructurat, localizat att medular, ct i
subperiostal.
Caracteristica celulelor tumorale este reprezentat de frecventele atipii,
monstuoziti morfologice, nuclei voluminoi, cu mai muli nucleoli. La
aceste modificri se asociaz i frecvente mitoze atipice.
Macroscopic aspectul structural al osteosarcomului este
polimorf. Consistena sa este determinat de esuturile care domin structura
tumoral. Astfel n timp ce osteosarcomul osificant are consisten dur,
osteosarcomul osteolitic are consisten redus, fiind de aspect crnos i
foarte bine vascularizat.
Destul de frecvent pe aceeai formaiune tumoral coexist
ambele aspecte (tumor mixt).
Formaiunea tumoral nu are contur precis. Dup penetrarea
corticalei osoase ea invadeaz prile moi, infiltrndu-se fr o limit
precis.

55
n interiorul formaiunii tumorale apar zone de consisten cres-
cut, alternnd cu zone friabile, zone necrozate cu zone intens vasculari-
zate.

Simptomatologie Principalele semne clinice ale debutului osteosarcomului
sunt durerea, deformarea regiunii i tulburrile funcionale loco-regionale.
Durerea este puternic i de obicei constant. Ea reprezint frec-
vent primul simptom n evoluia osteosarcomului. Creterea intensitii
durerii pe perioada nopii face ca aceasta s determine insomnii rebele.
Tumefacia local de dimensiuni variabile se asociaz simptoma-
tologiei algice.
Creterea de volum a formaiunii tumorale determin o impoten
funcional uneori foarte accentuat. Compresiunea prilor moi de ctre
formaiunea tumoral n cretere de volum, duce la creterea tensiunii te-
gumentelor supraiacente i la evidenierea reelei venoase superficiale.
Destul de frecvent la nivelul focarului tumoral se produc fracturi
{"fracturi pe os patologic") n urma unor traumatisme de intensitate
redus.
In evoluie se constat scderea accentuat n greutate, alterarea
strii generale, anemii secundare i sindromul de impregnaie neoplazic.
Evoluia i prognosticul osteosarcomului indiferent de forma ana-
tomo-clinic este deosebit de grav. Supravieuirea medie este de 2 ani.
Metastazarea pulmonar, de obicei foarte rapid (unic sau multi-
pl) ntunec prognosticul vital.

56

Examenul radiologic Imaginea radiologic precizeaz sediul i ntinderea
procesului tumoral, forma anatomo-clinic, precum i elementele de reacie
ale structurilor periostale (os, periost, muchi).
Predominena unora sau altora dintre elementele osteoformatoare
sau distructive pe imaginea radiografic, permit diferenierea osteosar-
comului osteogenic (osteocondensant), de osteosarcomul osteolitic. Destul
de frecvent, la nivelul focarului tumoral se evideniaz zone osteolitice care
alterneaz cu zone osteogenice. Acest aspect specific, caracterizeaz
formele mixte (considerate de unii autori ca fiind cele mai frecvente).
n cazul osteosarcomului osteogenic zona afectat de
formaiunea tumoral apare mult mai dens n comparaie cu structurile
osoase normale nvecinate. De asemenea se evideniaz o puternic reacie
periostal. Formaiunea tumoral de mrime variabil are contur neregulat.
Limita dintre formaiunea tumoral i esutul osos normal este imprecis.
Frecvent apar spiculi periostali, triunghiul Codman.

57

Fig 17.Triunghiul lui Codman (evidentiat in A si
B).Urmatoarele 2 radiografii, fata si profil,sunt postoperatorii

58

Fig18. Osteosarcom osteolitic central,radiografic
profil,genunchi

59

Fig 19. Osteosarcom osteolitic central,radiografie de
fata,genunchi

60

Fig 20. Osteosarcom osteogenic,multiple
localizari.Radiografie de fata,bazin

n cazul ost eosacromului ost eoliti c central , dezvoltarea
formaiunii tumorale, localizat metafizar, se produce ctre canalul medular.
Osteosarcomul osteogenic periferic se evideniaz prin creterea
densitii structurilor osoase subperiostale, sub forma unui manon alctuit
din lame osoase dense sau cu prezena de spiculi periostali dispui
perpendicular pe suprafaa corticalei externe.
In cazul osteosarcomul ui osteoliti c cele dou forme, central
i periferic au aspecte radiologice diferite. Osteosarcomul osteolitic central

61
se evideniaz prin distrucia structurii osoase n zona central a metafizei
osoase. Structura osoas dispare complet. n unele cazuri la limita dintre
esutul osos sntos i aria tumoral apare pe radiografie o zon de calci-
ficare triunghiular {tri unghi ul lui Codman). Zona de distrucie osoas
metafizar subiaz i distruge corticala, astfel c n fazele avansate se pot
evidenia focare de fractur la nivelul formaiunii tumorale.
Osteosarcomul osteolitic periferic subiaz iniial corticala
extern pentru ca n fazele avansate s o distrug n totalitate. Reacia
periostal este absent sau foarte discret. esuturile moi periosoase sunt
infiltrate neomogen, putndu-se evidenia o formaiune tumoral destul de
bine delimitat cu contact osos limitat.

Diagnosticul diferenial al osteosarcomului trebuie fcut n funcie de
forma osteogenic sau forma osteolitic.
Diagnosticul diferenial al osteosarcomului osteolitic se face cu:
- Osifi crile peri arti culare,
- Ost eita de ti p condensant ,
- Ost eomielita (acut sau croni c) prezint o reacie
periostal mai intens n ceea ce privete densitatea i opacitatea
imaginii radiologice.
- Mielomul solit ar apare la vrste mai naintate, iar imaginea
radiologic nu prezint reacie osteogenic.

62
- Condrosarcomul osos apare de asemenea la vrste mai
naintate, metastazeaz tardiv, iar n structura sa nu prezint esut
osteoid.
- Fibrosarcomul osos nu prezint esut osteoid n structura sa
- Tuberculoza osoas prezint din punct de vedere radiologic
decalcifieri masive, dar neoproducia osoas i periostal este ab-
sent. Testele biologice sunt specifice.
- Luesul osos prezint radiologic imagini osoase lacunare multiple
i reacii periostale regulate i uniforme. Serologia este
caracteristic.
Diagnosticul diferenial al osteosacromului osteolitic se face cu:
- Sarcomul gigantocelul ar prezint histopatologic celule
gigante, de form i volum variabil. Se evideniaz multiple atipii
celulare, iar intracelular mai muli nuclei.
- Angi osarcomul prezint o hipervascularizaie deosebit, iar la
examenul histopatologic se evideniaz frecvente teleangiectazii n
aria tumoral. Vasele sunt parial lipsite de endoteliu, dar tapetate
cu stroma tumoral.

63

Tratament Tratamentul osteosarcomului este complex. El trebuie s in cont
de caracteristicile clinice, i evolutive ale procesului tumoral, precum i de
durata medie de supravieuire.
Avnd n vedere apariia rapid a recidivelor locale dup rezecie
limitat, riscul mare de metastazare i caracterul radiorezistent al osteo-
sarcomului, tratamentul clasic indicat a fost reprezentat de tratament ul
chirurgi cal ampl u (efectuat dup precizarea cu certitudine a diagnosticu-
lui), n acest sens s-a recomandat realizarea amputaiei sau dezarticulrii
membrului afectat.
Pentru a ridica n bloc focarul tumoral, amputaia sau dezarticula-rea
trebuie efectuat la distan, n limite de securitate oncologic. n acest sens, se
consider c nivelul de amputaie se situeaz superior (proximal) de articulaia
la care particip osul afectat tumoral. Conform acestui principiu, un
osteosarcom humeral sau femural trebuie rezolvat prin dezarticulaie scapulo-
humeral, respectiv coxo-femural. Totui n aceste cazuri, avnd n vedere
prejudiciul funcional deosebit, sub rezerva examenului bioptic extemporaneu,
n unele cazuri se poate practica amputaia la nivelul 1/3 superioare a braului,
respectv a coapsei. Acest principiu nu poate fi aplicat n cazul tumorilor
localizate la nivelul trunchiului sau al centurilor.
Deoarece supravieuirea la 5 ani este deosebit de redus (sub 20%) i
amputaiile sau dezarticulaiile dup principiul anterior prezentat,
sunt deosebit de mutilante i nu pot preveni generalizarea i metastazarea
pulmonar precoce, acest tratament a fost abandonat n favoarea unui
tratament combi nat radiochi miochirurgi cal.

64

Tratamentul radiochirurgical se bazeaz pe radioterapia
preoperatorie care duce la reducerea diseminrii neoplazice sub aciunea
radioterapiei. Radioterapia considerat eficient n tratamentul osteosarcomului
este n doz de 7000 - 9000 rad (n 6 - 9 sptmni). Dup un interval de timp
de 6 luni (n medie), n absena prezenei metastazelor se indic intervenia
chirurgical, care conduce la amputaia sau dezarticulaia membrului respectiv.
Apariia rapid a metastazelor duce la contraindicarea interveniei
chirurgicale de amputaie sau dezarticulaie.
Semnele clinice ale rspunsului favorabil la tratamentul radioterapic
sunt reprezentate de: diminuarea sau chiar dispariia durerilor locale,
diminuarea tumefaciei locale. Radiografic se constat delimitarea mai net a
formaiunii tumorale cu recalcificarea focarului tumoral.
Avnd n vedere c osteosarcomul metastazeaz pulmonar masiv i
rapid, se indic radi oterapi a pulmonar prevent iv. Metastazele
pulmonare unice beneficiaz de tratament chirurgical de exerez.
Aplicarea chimi ot erapiei intraarteriale i a tratamentului de imu-nostimulare
activ pot avea efecte benefice pentru o perioad de timp.

65

CONDROSARCOMUL OSOS

Condrosarcomul osos sau condrosarcomul este o formaiune tumoral
malign a osului, de origine cartilaginoas, care se dezvolta primar ca tumor
malign, sau secundar n urma transformrii sarcomatoase a unei tumori
cartilaginoase benigne (condrom sau osteocondrom).
Condrosarcomul osos apare mai frecvent la vrsta adult (45 - 60 de
ani) i mai ales la sexul masculin. Se poate ntlni ns i la tineri (de la vrsta
de 10 ani).
Localizarea condrosarcomului primar este mai frecvent la nivelul
extremitii inferioare a femurului i extremitii superioare a tibiei.
Condrosarcoamele secundare afecteaz mai ales extremitatea superioar a
femurului i extremitatea superioar a humerusului. Deci condrosarcoamele au
o localizare divergent la nivelul oaselor lungi n funcie de apariia lor primar
sau secundar.
Reprezint ntre 10 - 20% din totalul tumorilor osoase maligne
primare ale osului; deci avnd o frecven mai redus dect cea a osteo-
sarcomului.

66

Anatomie patologic Din punct de vedere microscopic, condrosarcomul osos
se caracterizeaz prin prezena unor celule cartilaginoase volumi-noase,
prezentnd unul sau mai muli nuclei hipercromi.
Aceste celule cartilaginoase apar printr-o proliferare excesiv a
esutului mezenchimal precartilaginos al cartilajului de conjugare din zonele de
cretere osoas. Celulele tumorale produc n jurul lor o cantitate variabil de
matrice cartilaginoas.
Ritmul de dezvoltare al celulelor condrosarcomului primitiv este
mult mai mare dect cea a celulelor condrosarcomului secundar, n cazul cruia
se produce substituirea treptat a celulelor esutului tumoral al condroamelor
sau al osteocondroamelor, prin celule cu caractere cert ma-
ligne.
Macroscopi c condrosarcomul osos are caracterele anatomo-patologice ale
unei formaiuni tumorale cartilaginoase cu caracteristici dis-tincte n funcie de
forma primar sau secundar a tumorii.
n cazul condrosarcomului primitiv, dei tendina de invadare a
prilor moi este redus se constat efracia corticalei osoase i penetrarea
tumorii n canalul medular. Prile moi periosoase sunt infiltrate fr limite
distincte. Tumora are consisten redus, culoare albicioas sau glbuie, iar n
poriunea central prezint de obicei zone de degenerescent mucoid alternnd
cu zone hemoragice i insule de calcificare sau chiar de osificare.
Condrosarcomul secundar apare bine delimitat, de obicei pene-trant
numai n prile moi peritumorale. Are aspect neted sau lobulat, asemnndu-se

67

cu cartilajul. i aceast tumor prezint zone ramolite, zone de de hemoragie i
decalcificri.

Simptomatologie Debutul clinic al condrosarcomului osos este de obicei lent.
Primul simptom care apare este cel mai frecvent durerea, care are iniial o
intensitate redus i un caracter intermitent. Anamnestic se poate constata faptul
c durerile locale au fost semnalate chiar cu 2 - 5 ani an-terior de prezentarea la
medic.
n formele centrale, durerea apare nainte de sesizarea tumefaciei
locale. Aceasta poate fi primul semn sau poate fi asociat simptomatologiei
algice n cazul formelor periferice. n literatur sunt citate cazuri n care
tumefierea poate atinge dimensiuni mari, nefiind nsoit de simpto-matologia
algic.
n fazele de evoluie rapid ale procesului tumoral, distrugerea
corticalei osoase se poate nsoi frecvent de producerea unor fracturi la nivelul
formaiunii tumorale {"fract uri pe os patologic").
Indiferent de forma sa, condrosarcomul are o evoluie medie de 3 -
5 ani, mai rapid la vrstele tinere.
Condrosarcomul secundar are o evoluie mai lent, cu slab ten-din
la metastazare.

Examenul radiografie este de mare importan diagnostic.

68

n stadiile iniiale, condrosarcomul osos se evideniaz radiografic prin prezena
unei imagini clare cu mici zone de osteoliza cu contur neregulat. Caracteristic
pentru aceast tumor este prezena de mici zone de
impregnare calcar amorf, izolate sau grupate n interiorul zonei de os-teoliza.
Corticala este mult subiat iar reacia periostal este discret.
In stadiile avansate, n cadrul condrosarcomului central se evideniaz o
zon de intensitate redus situat central la nivelul metafizei osoase, de obicei
de aspect lobulat, delimitat de margini scleroase, nete. n interiorul ariei
tumorale se evideniaz calcificri unice sau multiple
. Condrosarcomul periferic se evideniaz sub forma unor opaciti mari,
neregulate, situate n prile moi periosoase, cu structur neomogen,
asemntoare exostozelor. Corticala osoas nvecinat poate fi intact(rar), sau
s aib contur ters; canalul medular este rareori afectat n cazul acestei forme
tumorale.
Diagnosticul diferenial al condrosarcomului periferic se face cu:
- Sarcomul parostal prezint modificri accentuate ale zonei
tumorale care este polilobulat i proemin n afara osului, avnd
aspect radiologic condensat i omogen.

Condrosarcomul central trebuie difereniat de:
- Ost eosarcomul ost eolitic,
- Mielomul solit ar,
- Tumorile osoase met astati ce.

69

Tratament Tratamentul condrosarcomului osos trebuie s ia n considerare
faptul c evoluia procesului tumoral este lent, cu recidive locale frecvente i
apariia metastazelor tardive.
Condrosarcomul osos fiind o tumor radiorezistent, tratament ul
radioterapi c este ineficient.
n cadrul t ratamentului chirurgi cal trebuie avut n vedere c:
-chiuretajul formaiunii tumorale este insuficient pentru realizarea
unui tratament eficient;
- exereza larg realizat n esut sntos la nivelul membrelor este
singura metod eficient.
Dup realizarea exerezei, este necesar osteoplastia cu grefe corti-
cospongioase (recoltate din creasta osului iliac, din creasta tibiei sau din fibul),
fixate cu montaje metalice solide.
Realizarea unei exereze incomplete duce la apariia de recidive locale
rapide.

Fig21.Condrosarcom,radiografie fata si
profil femur. Observai reactia periostala

FIBROSARCOMUL OSOS

70

Fibrosarcomul osos sau fibrosarcomul este o formaiune tumoral
malign primar osoas, de origine mezenchimal. Se dezvolt din fibro-blatii
stratului superficial al periostului sau al reelei haversiene.
Mai puin agresiv i mai puin frecvent dect osteosarcomul, fi-
brosarcomul osos reprezint ntre 1 - 5 % din totalul tumorilor primitive
maligne ale osului.
Este o tumor osoas expansiv, pur osteolitic, caracterizat prin
lipsa de producere a esutului condroid sau osteoid. Se poate dezvolta fie la
nivel central (medular), fie periferic (periostal).
Afecteaz mai frecvent sexul masculin, la vrsta adult (mai ales n a
treia i a patra decad de via), dar poate apare mai rar i la vrstele extreme
(ntre 10 i 70 de ani).
Afecteaz mai ales metafizele oaselor lungi ale membrelor infe-
rioare (mai ales metafiza inferioar a femurului i metafiza superioar a tibiei).
Oasele late sunt afectate mai ales la vrste naintate.

Anatomie patologic Examenul microscopi c evideniaz faptul c
fibrosarcomul osos, indiferent de localizarea sa, prezint celule, vase i fibre
dezvoltate i rspndite anarhic n substana fundamental.
Celulele apar distribuite fie uniform fie dezordonat, avnd aspect
polimorf. Nucleii celulelor fibroblastice variaz ca numr i form, sunt
hipercromi i prezint nucleoli intens colorai. Celulele prezint numeroase

71

mitoze atipice i anomalii nucleare. Vasele, de dimensiuni reduse, au o
densitate crescut.
Fibrosarcomul osos nu are tendin de a forma esut osos sau os-
teoid.
Fibrele care sunt prezente n cantitate variabil, sunt reunite n
fascicule. Edemul interfibrilar disociaz fibrele care se pierd de obicei n
substana fundamental a formaiunii tumorale.
Substana fundamental este prezent n cantitate invers propor-
ional cu cantitatea de fibre a formaiunii tumorale. De aspect amorf, ea este
eozinofila.

Macroscopi c, n funcie de localizarea sa, fibrosarcomul osos este
clasificat n dou forme: fibrosacrcom central (medular) i fibrosarcom periferic
(periostic).
Fibrosarcomul central duce la invadarea canalului medular pre-
cum i la subierea i apoi la penetrarea corticalei ososase, astfel
nct segmentul osos afectat apare mrit de volum. Formaiunea
tumoral are consisten ferm, de culoare cenuie sau albicioas,
avnd aspect fibros, fasciculat. n aria de seciune a focarului
tumoral apar focare chistice de dimensiuni variabile, asociate cu
zone de hemoragie i necroz. n unele cazuri, fibrosarcomul osos
central este aparent delimitat de o capsul fibroas. Corticala osoas
este iniial subiat, att prin compresiune ct i prin liza, apoi este

72

traversat de procesul tumoral, care invadeaz prile moi. Cartilajul
articular al articulaiei nvecinate nu este afectat. Fibrosarcomul
peri feric frecvent dezvoltat excentric, apare mult mrit de volum.
Formaiunea tumoral are consisten crescut.

Simptomatologie Debutul clinic al fibrosarcomului este dominat cel mai
frecvent de apariia simptomatologiei algice, care crete progresiv pentru a
deveni permanent i insuportabil. Ea este localizat att la nivelul formaiunii
tumorale ct i la nivelul articulaiei nvecinate (cu toate c procesul tumoral nu
afecteaz cartilajul articular).
Tumefacia local este puin decelabil iniial n cazul tumorilor
centrale. n schimb, n cazul tumorilor periferice, tumefacia determinata de
evoluia formaiunii tumorale este evident sub tegumente. Acestea apar
destinse i de obicei neaderente de formaiunea tumoral subiacent, n fazele
avansate, datorit creterii tensiunii n prile moi peritumorale, tegumentele i
pierd elasticitatea i permit cu uurin evidenierea reelei venoase subcutanate.
Fracturile de la nivelul focarului de evoluie al fibrosacromului pot
complica prognosticul, dar pot constitui n unele cazuri primul semn de evoluie
al procesului tumoral.
Odat cu evoluia acestor semne locale, starea general se altereaz
progresiv, cu apariia tabloului de impregnaie tumoral.
Evoluia fibrosarcomului osos este n general lent. n cazurile co-
rect tratate, supravieuirea este n medie de 5 ani.
Metastazarea fibrosarcomului osos este tardiv.

73

Examenul radiologic. Din punct de vedere radiologi, fibrosarcomul osos are
un caracter pur osteolitic, a crui tendin expansiv duce la subierea corticalei
osoase.
Fibrosarcomul central produce o zon de osteoliza neomogen,
ovalar, cu margini neregulate, care duce iniial la subierea corticalei i apoi la
ntreruperea continuitii sale. Reacia periostic este moderat.
Fibrosarcomul periferic se evideniaz prin resorbia corticalei i
prezena unei umbre gri-cenuii dezvoltate n prile moi peritumorale.
Erodarea complet dinspre exterior spre interior a corticalei face ca pro-cesul
tumoral s ptrund n canalul medular. n acest caz se evideniaz sechestre
osoase pe radiografie.
Diagnosticul diferenial al fibrosarcomului osos trebuie s se fac n funcie i
de evoluia clinic. Astfel, n formele cu evoluie lent i a as-pectului
radiografic bine delimitat, diagnosticul diferenial al fibrosarco-mului osos se
face cu:
- chistul osos solitar,
- chistul anevrismal,
- tumora cu cel ule gi gant e.
n formele osteolitice i n formele agresive se impune diagnosti-cul
diferenial cu:
- osteosarcomul osteol itic,
- osteosarcomul osteogenic,
- condrosarcomul cent ral,
- tumoril e osoase metastati ce.

74

Tratament Tratamentul fibrosarcomului osos este dictat de tipul de evo-luie al
procesului tumoral.
Tratamentul citostati c este indicat pentru delimitatea procesului
tumoral.
Radi oterapi a izolat are o valoare limitat n tratamentul
fibrosarcomului osos, dar n asociere cu chimioterapia este folosit cu rezultate
bune preoperator, pentru delimitarea i stabilizarea procesului tumoral.
Tipul de intervenie chirurgi cal utilizat n tratamentul
fibrosarcomului osos depinde de activitatea evolutiv a procesului tumoral. n
cazurile cu evoluie lent se recomand exereza local a formaiunii tumorale,
urmat de reconstrucia segmentului osos respectiv. n cazurile agresive, cu
malignitate crescut se recomand rezecia larg sau amputaia segmentului
afectat.

Fig22 Fibrosarcom,radiografie humerus profil lateral

75

RETICULOSARCOMUL EWING

Reticulosarcomul Ewing sau periteliosarcomul este o formaiune
tumoral malign osoas primar, care se dezvolt din elementele reticu-
lohistiocitare ale mduvei hematopoietice.
n evoluie procesul tumoral invadeaz i distruge esutul osos.
Caracteristica de baz este generalizarea n sistemul reticulo-histiocitar i
metastazarea precoce.
Aceast tumor, are o malignitate deosebit. Ea reprezint n me-die
10% din totalul tumorilor primitive maligne ale osului i afecteaz mai frecvent
sexul masculin (raport 2/1 fa de sexul feminin) la vrste tinere (ntre 5-30 de
ani).
Afecteaz mai ales diafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus) i
mai rar zonele epifizare i metafizare ale acestor oase, precum i oasele late
(oasele calvariei, scapula, oasele pelvisului).
Anatomie patologic Examenul microscopic evideniaz proliferarea
sarcomatoas a celulelor periteliale ale capilarelor sanguine i limfatice din
esutul medular care sunt nconjurate n manoane perivasculare, sau cuiburi
celulare centrate pe o structur vascular.
Elementele celulare perivasculare de dimensiuni mici, rotunde sau
poliedrice, determin apariia unor zone compacte, cu densitate celular mare,
grupate n sinciii. Nucleolii sunt greu vizibili la nivelul nucleilor celulari.
Mitozele sunt foarte rare. Vascularizaia microscopic a tumorii este foarte

76

bogat. Vasele au dimensiuni variabile i prezint endotelii in-tacte, sau cu o
uoar proliferare reacional.
Reeaua de reticulin de la nivelul tumorii este absent.
Histochimic se evideniaz celule reticulare imature, nedifereniate
precum i prezena glicogenului intracelular.
Acestor elemente histologice li se asociaz la nivelul ariei tumorale
i procese de osteoliza de tip neoplazic, arii de necroz hemoragic i apoziie
osoas lamelar, endoperiostal sclerozant.
Macroscopi c reticulosarcomul Ewing se localizeaz mai ales la
nivelul mijlocului diafizei oaselor lungi, n mduva central a osului. For-
maiune tumoral consistent, este de culoare alb-cenuie i aderent de planul
osos. Evoluia rapid a tumorii face ca aceasta s invadeze precoce ntreaga
lungime a osului, invadnd corticala osoas pe care o depete printr-un proces
de osteoliza. Invadarea de la nivelul canalului medular la suprafaa corticalei
osoase se face prin traversarea canalelor Havers.
Reticulosarcomul Ewing produce o reacie periostal caracteristi-c,
n straturi concentrice, dnd natere aspectului "de bulb de ceap".
Dup ce corticala osoas i periostul au fost depite tumora
invadeaz prile moi prin eliminarea unei mase abundente, ramolite prin
procesele de hemoragie i necroz.
Reacia esuturilor moi nvecinate d natere unei pseudocapsule
conjunctive care pare s limiteze formaiunea tumoral.

77

Semne clinice Simptomatologia clinic de debut este reprezentat n ma-
joritatea cazurilor de durere, care evolueaz concomitent cu apariia unor pusee
febrile. Dac iniial durerea este de intensitate redus i calmat de antalgice i
repaos, ea crete progresiv n intensitate devenind permanent i insuportabil.
Concomitent cu apariia durerii locale sau la o oarecare distan n timp se
evideniaz la suprafa tumefacia determinat de creterea formaiunii
tumorale. Tumefacia, de obicei fuziform, de consisten dur iniial, apoi
moale, este acoperit de tegumente calde i nsoit de o discret circulaie
colateral venoas.
Este posibil i debutul brusc cu stare general alterat, cu febr, i
constante biologice ce mimeaz un proces infecios (asemntor evoluiei
clinice a unei osteomielite).
Atrofia muscular regional este marcat, iar articulaiile nvecinate
rmn de obicei ndemne.
Destul de frecvent fracturile la nivelul focarului tumoral "fract uri
pe os patol ogi c" complic evoluia reticulosarcomului Ewing. Evolutia este
de obicei rapida (6-18 luni) datorita malignitii excesive a tumorii.
Metastazele apar precoce si au localizare osoasa,ganglionara si
pulmonara. Aceasta din urma ncheie de obicei evoluia.
Examenul radiologic Leziunea produsa de reticulo-sarcomul
Ewing se caracterizeaz radiologic printr-un proces de rarefacie osoasa
neomogena localizata cel mai frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi ale
membrelor,realiznd aspectul de ''os cariat''.

78

Fig 23. Reticulosarcom Ewing al claviculei,Rx fata

Fig 24. Reticulosarcom Ewing al tibiei,radiografie fata

79

Fig 25. Reticulosarcom Ewing,Rx fata si profil tibie

80

81

Fig26.Reticulosarcom Ewing,fractura pe os patologic

Fig 27. Reticulosracom Ewing, Rx femur stang

Modificrile radiologice dispuse central intereseaz de obicei de la
nceput toat diafiza osului. Primele modificri radiologice apar la cteva
sptmni de la debutul clinic. Radiografic se constat modificri distructive
osoase dispuse central sub form de zone osteolitice ce afecteaz att corticala

82

ct i spongioasa diafizar sau mici zone osteolitice,care dau diafizei un aspect
"ptat". Afectarea canalului medular, duce la lrgirea diametrului su.
Destul de frecvent evoluia rapid a reticulosarcomului Ewing si-
muleaz din punct de vedere radiologie osteomielita, prin asocierea la zonele
de osteoliz diafizar i a fenomenelor de scleroz.
In fazele avansate procesul osteolitic este predominant, astfel nct
este posibil disparia complet a structurii osoase pe imaginea radiografic.
Mult mai rar imaginea radiografic a reticulosarcomului Ewing se
poate caracteriza prin apariia de imagini de osteocondensare.Reacia periostal
apare i ea n medie la o lun de la debutul clinic al tumorii, moment n care
formaiunea tumoral distrugnd compacta osoas afecteaz periostul, la
nivelul cruia este stimulat depozitarea de calciu. Reacia periostal este
important. In fazele iniiale periostul este discret ngroat. In evoluie el are
radiologic aspectul unor opaciti liniare dispuse n straturi suprapuse, care se
dispun ca un manon n jurul focarului diafizar ("ca foile de ceap").
Totui aceast reacie periostal considerat caracteristic este prezent numai
n 1/4 din cazuri. In alte cazuri reacia periostal duce la apariia unor mici
spiculi osoi perpendiculari pe diafiz, situai n vecintatea formaiunii
tumorale, n timp ce la periferie reacia periostal are aspect lamelar. La limita
celor dou entiti de neoformaie periostic apare pint enul peri osti c sau
triunghiul lui Codman.
n formele rapid progresive, reacia periostal nu are timp suficient
s se dezvolte i imaginea radiologic este dominat de aspectul osteolitic al
formaiunii tumorale.

83

Prezena reticulosarcomului Ewing la nivelul oaselor plate, d
natere unei imagini radiologice osteolitice, mrginit de o slab reacie
condensant, fr reacie periostal.
Localizarea la nivelul coloanei vertebrale afecteaz mai multe cor-
puri vertebrale fr a afecta ns discurile intervertebrale.

Diagnosticul diferenial al reticulosarcomului Ewing trebuie realizat mai ales
cu:
- osteosarcomul ost eol tic, care apare la vrste mai naintate, cu
aspect clinic caracteristic i rspunsul clinic al tumorii la radioterapie
- diferenierea de osteosarcomul osteogenic, se face pe baza
vrstei de apariie i a imaginii radiologice pe care se evideniaz
spiculii periostali perpendiculari pe axul osului,
- neuroblastomul, apare mai ales la copii sub 5 ani,
-determinrile osoase luetice sunt foarte rare,
- tuberculoza osoas cu localizare metafizar,
- osteomielita se nsoete de prezena sechestrelor osoase.

Tratament Tratamentul reticulosarcomului Ewing se bazeaz pe dou aspecte
caracteristice ale rspunsului terapeutic al acestei tumori, i anume:
- radiosensibilitatea deosebit,

84

- prezena de focare tumorale multiple sau succesive. Ra-
dioterapia nlocuit actualmente pe scar tot mai larg de cobaltoterapie,
produce o regresiune rapid i evident a simptomatologiei clinice, asociat cu
revenirea la normal al aspectului radiografic al zonei osoase afectate.
Stabilizarea formaiunii tumorale are o durat variabil de timp. Dup o
perioad mai lung sau mai scurt de timp, apare ns o recidiv local sau o
nou localizare a procesului tumoral, fapt care agraveaz prognosticul. Destul
de frecvent, recidiva local este radio-rezistent.

Apariia recidivelor locale sau la distan impune repetarea trata-
mentului radioterapic, dar gradul de siguran i rezultatul acestuia sunt de
obicei mai sczute.
Trebuie avut n vedere faptul c aplicarea unor doze mari de raze n
zonele de cretere ale oaselor la copii poate antrena tulburri importante n
creterea n lungime a scheletului membrelor.
Actualmente se consider c tratamentul radioterapic trebuie s fie
n doz de 4000 - 6000 rad pe osul afectat.
Limitarea diseminrilor la distan ale celulelor tumorale se poate
tenta prin asocierea chimioterapiei la tratamentul radioterapic. De acelai
tratament asociat pot beneficia i metastazele pulmonare ale reticulosarcomului
Ewing.
Tratamentul chirurgical este dificil de indicat iniial, cnd sub ra-
dioterapie evoluia formaiunii tumorale este favorabil. Totui n cazul

85

localizrilor unice, precum i n cazul recidivelor locale se indic ridicarea n
bloc a formaiunii tumorale i a prilor moi peritumorale.
In cazurile n care este posibil se practic la acest nivel osteo-plastii
asociate cu implante metalice solide.
n situaiile n care segmentul afectat nu poate fi conservat prin
mijloace chirurgicale se practic amputaia sau dezarticulaia.

86

MIELOMUL MULTIPLU
Mielomul multiplu, reticulomielosarcomul sau boala Rustiki-Kahler,
este o tumor malign a esutului reticulohistiocitar al mduvei osoase. Celulele
plasmocitare prolifereaz n mod accentuat, ducnd la apariia de focare
tumorale multiple att la nivelul scheletului, ct i n afara osului. Are o mare
tendin invaziv. De obicei se evideniaz simultan mai multe formaiuni
tumorale. n rare cazuri, totui se semnaleaz o tumor unic, circumscris,
izolat (mi elomul solit ar sau plasmocitomul uni c).
Mielomul solitar poate evolua o perioad destul de lung (ani de
zile) ca formaiune unic, dup care poate da natere la formaiuni tumorale
multiple (prin procese de metastazare n esutul osos i n alte esuturi).
Mielomul multiplu este o tumor malign caracteristic adultului.
Cele mai frecvente cazuri se ntlnesc peste vrsta de 40 de ani, apariia sa sub
vrsta de 30 de ani fiind excepional. Sexul masculin este mai frecvent afectat
(n raport de 2/1 fa de sexul feminin).
Mielomul multiplu reprezint n medie 3% din totalul tumorilor
maligne osoase.

Anat omi e patologi c Caracteristica anatomo-patologic a mielomului
multiplu este reprezentat de invazia mielomatoas a mduvei osoase, cu celule
uniforme la acelai caz, dar cu aspecte citologice diferite de la caz la caz. Dup

87

tipul citologic caracteristic al mielomului multiplu se disting: eritrocitomul,
mielocitomul i plasmocitomul.

88

Pe primul plan al tabloului anatomo-patologic se plaseaz leziunile osoase.
Acestora li se adaug ns i legiuni viscerale.
Din punct de vedere microscopic mielomul multiplu se caracterizeaz prin:
omogenitatea celulelor proliferate, srcia esutului de susinere, precum i prin
absena diferenierii colagenului i osteoidulului .
Celulele ce prolifereaz sunt grupate n colonii sau noduli uniformi.

Nodul ul mielomat os prezi nt n struct ura sa o zon
cent ral , dens, omogen, format din cel ule de acel ai tip,
susinut e de o st rom foart e puin dezvolt ata. La periferie tre -
cerea ctre esut ul medul ar normal se face print r -un li zereu
format di n eritrobl ati i miel ocite.
Celul el e cent ral e au o cit opl asm bogat , hipercromi c, cu
nucleu excentri c care conine 1 - 3 nucl eol i ( n mi el omul
difereniat plasmoci tom).
Macroscopic nodulii mielomatoi apar ca mase gel a-
tinoase, rotunde sau ovalare, delimi tat e, de cul oare roi eti c, mai
consist ent e dect esutul medul ar normal nveci nat .
Procesul tumoral evolueaz excent ri c ducnd la subi erea
corti cal ei osoase. n evolu i e, dup distrugerea corti cal ei,
formaiunea tumoral depet e peri ost ul i invadeaz pril e
moi.

89

Mai afect at e sunt oasel e care au o i ntens acti vit at e
hematopoi eti c (oasel e calvariei , coast el e, st ernul, cl avi cula,
oasel e pel visului i epifizel e proximal e al e femurul ui si hume-
rusului ). Procesul t umoral l a ni velul l or le face deosebi t de
fragi le. Reaci a osoas de vecint ate est e absent .

Simptomatologie
Debutul real al mielomului multiplu este insidios, semnnd cu
reumatismul cronic sau cu un sindrom anemic.
Durerile osoase sunt un simptom iniial constant, care
prin intensitatea lor fac ca pacientul s se adreseze medicului.
Iniial durerile au caracter difuz i sunt localizate mai ales la
nivelul toracelui, regiunilor lombare sau sacrale, la nivelul
coastelor sau oaselor coxale. Ea este exacerbat de efortul
muscular. n evoluia bolii, durerea crete n intensitate i se
asociaz cu fenomene neurologice, cu astenie i slbire ac -
centuat n greutat e.
n unele cazuri, la debutul cli nic, algic se asociaz i
evidenierea formaiunii tumorale care invadeaz prile moi
periosoase. Formaiunea tumoral are consisten moale sau
renitent.

90

Frecvent la nivelul formaiunii tumorale prin gradul
accentuat al distruciei osoase, la traumatisme locale minore se
pot produce fracturi {"fracturi pe os patologic").
Acestor manifestri locale li se asociaz i manifestri
renale (albuminurie, proteinurie, cilindrurie, iar n stadiile
avansate oligurie sau anurie), manifestri pulmonare (emfizem
pulmonar, expectoraie mucopurulent, pneumonie, bronho-
pneumonie) i manifestri gastro-intestinale (vrsturi,
hematemez, melen, diaree).
Sindromul tumoral al mielomului multiplu se caracterizeaz prin:
-hiperproteinemie,
-hipergammaglobulinemie,
-anemie,
-creterea VSH,
-creterea numrului de leucocite,
-inversarea raportului albumine/globuline,
-hipercalcemie.

Examenul radiologic n cazul mielomului multiplu se impune explorarea
radiologic a ntregului schelet. Imaginile radiografice sunt de obicei
caracteristice. Ele variaz n funcie de segmentul osos afectat, de vrsta
bolnavului precum i n funcie de faza evolutiv. Modificrile radiologice pot
fi clasificate n:

91

- Focare de osteoliz multiple (geode) de form ovalar sau rotund, cu
diametrul de civa mm sau cm, cu aspect omogen, bine delimitate,
fr remanieri i fr apoziii periostale reacionale de vecintate, cu
sediul la nivelul oaselor cu activitate hematopo-ietic accentuat.
- Zone de osteoliz ntinse izolate sau confluente, slab delimitate.
Corticala este iniial subiat, apoi i ntrerupe continuitatea. Nu se
semnaleaz apoziii periostale.
- Osteoporoza difuz este asemntoare cu cea din osteoporoza senil
sau din osteomalacie.
- Osteoscleroz ntins.
- Zone de osteoliz care se asociaz cu invadarea prilor moi
peritumorale (mai rar).
La nivelul craniului, examenul radiologic evideniaz numeroase
geode, de intensitate redus, rotunde sau ovalare, bine circumscrise, de
dimensiuni variabile, grupate sau izolate (aspect ca "ciuruit de gloane"). n
ansamblu aceste leziuni tumorale sunt dispuse pe un fond de osteoporoz difuz
a ntregii calvarii (mai ales a oaselor parietale i a scuamei osului frontal).
Geodele localizate la nivelul coloanei vertebrale au aspect difuz.
Consecutiv acestor leziuni n evoluia mielomului multiplu pot apare
frecvent tasri i fracturi prin tasare a corpurilor vertebrale.

92

Fig.28. Leziuni de mielom multiplu la nivelul craniului si soldului

Fig 29 Mielom multiplu,Rx sold dr

93

Fig. 30 Mielom multiplu,
fractura pe os patologic, Rx
fata

Fig 31. Mielom multiplu,diafiza humerus ,Rx fata

94

Localizrile la nivelul arcurilor costale dau de asemenea aspectul de geode de
intensitate redus. Prin erodarea rapid a corticalei ele deformeaz arcurile
costale.
Diagnosticul diferenial al mielomului multiplu tipic, cu leziuni localizate la
nivelul mai multor segmente osoase trebuie fcut cu:
- Osteoza hiperparatiroidian Recklinghaussen care intereseaz
persoanele tinere, mai ales de sex feminin i se nsoete de
hipercalcemie i hipercalciurie. Procesul patologic prezint faze de
remaniere osoas caracterizat prin:arii pseudochistice de intensitate
radiologic redus, bine delimitate, asociate cu osteoporoz
generalizat, cu corticala subiat dar cu continuitatea neafectat.
- Carcinoamele metastatice prezente mai frecvent secundar unor
cancere la nivelul plmnului i snului.
- Osteoporoza senil n care calcemia i fosfatemia sunt normale,
iar starea general este bun.
-Osteoporoza hiperparatiroidian d i n boala Cushing,
-Displazia fibroas poliostic,
-Condromatoza generalizat,
-Limfoamele.
Tratament Prin faptul c mielomul multiplu este o tumor radio-sensibil,
radioterapia aplicat corect n doz de 6000 - 8000 rad, poate prelungi durata de
supravieuire la 4 - 10 ani.
Radioterapia mielomului solitar poate duce la remisiuni
semnificative.

95

n formele multiple, radioterapia are rol n special n scop paleativ
(doze de 2000 - 3000 rad). In aceste cazuri asocierea chi-mioterapiei poate fi
benefic.
Tratamentul chirurgical are indicaie limitat i se adreseaz mai
ales mielomului solitar. Fracturile pe os patologic produse la nivelul focarului
tumoral necesit realizarea unei osteosinteze (scop paleativ, de confort).

96

TUMORILE OSOASE METASTATICE

Tumorile metastatice sunt cele mai frecvente tumori maligne ale
osului. Ele apar prin propagarea la distan, pe cale hematogen,prin
contiguitate sau pe cale limfatic a celulelor tumorale maligne dezvoltate la
nivelul unei formaiuni tumorale primitive. La rndul lor, tumorile osoase
metastatice (metastazele osoase), pot constitui puncte de plecare ale altor
metastazri tumorale (cu formarea de leziuni tumorale teriare).
In ceea ce privete apariia tumorilor osoase metastatice, n raport cu
cunoaterea sau necunoaterea tumorii primitive, exist dou modaliti
distincte:
- tumori osoase metastatice care i fac apariia n timpul evoluiei
unei tumori maligne primitive cunoscute;
- tumori osoase metastatice care reprezint prin simpto-matologia
algic zgomotoas primul semnal al existenei unei formaiuni
tumorale primitive, necunoscute i neexprimat clinic. n aceste
cazuri pentru atitudine terapeutic corect este necesar s se
stabileasc dac formaiunea tumoral osoas este metastaz sau
tumor primar, iar pentru a se certifica dac este metastaz trebuie
pus n eviden tumora visceral primar.

Modul de diseminare

97

Modalitatea de diseminare la distan specific pentru localizrile
osoase ale tumorilor metastatice este calea circulatorie prin care fragmentele
microscopice se rup din tumora primar i ptrund n curentul circulator
sanguin. Aceti mici emboli tumorali se opresc la distan de tumora primitiv
la nivelul capilarelor i se dezvolt ca tumor metastatic. Este posibil (mai rar)
ca embolul tumoral s migreze pe cale limfatic i s se opreasc la nivelul
primei staii ganglionare unde metastazeaz.
Metastazele dezvoltate la nivelul scheletului sunt rezultatul grefrii
pe mduva osoas a microembolilor tumorali migrai pe cale hematogen, care
au traversat circulaia pulmonar. Este posibil ca o parte a acestor emboli
tumorali s dea natere la metastaze pulmonare. Se impune deci obligativitatea
relurii examenului radiologic pulmonar n orice leziune tumoral osoas
considerat ca metastatic. Prin anastomozele venoase dintre sistemul cav
inferior i sistemul venos vertebral, este posibil ca unele tumori primare (mai
ales cele prostatice) s metastazeze n corpurile vertebrale fr a afecta
plmnul.
Tumorile osoase metastatice sunt mult mai frecvente dect tumorile
osoase primitive. Avnd n vedere acest fapt orice leziune osoas suspectat de
malignitate la nivelul osului trebuie considerat ca metastaz osoas, pn la
infirmarea diagnostic a prezenei viscerale a unei tumori maligne cu alt
localizare (tumora primar).
Deoarece tumorile osoase metastatice sunt cel mai frecvent unice este necesar
examinarea radiografic a ntregului schelet.

98

Statistici din deceniile V-VII indic n ordinea frecvenei urmtoarele procente
pentru tumorile primare care metastazeaz n:
- cancerul de sn 47,2%
-cancerul de prostata 42,4%
-cancerul de tiroida 30,8%
-cancerul pulmonar 28,9%
-cancerul uterin 20,6%
-cancerul renal 19,5%
-cancerul pielii 14,6%
-cancerul de esofag 10,3%
-cancerul faringian 6,6%
-cancerul gastric 5,3%
-cancerul cailor biliare 5%
Statistici actuale evideniaz creterea frecvenei cancerului de rinichi, tiroid,
plmn, sn, care metastazeaz la nivelul scheletului.
Localizarea tumorilor osoase metastatice se face mai frecvent la nivelul
oaselor la care mduva este mai bine vascularizat. Avnd n vedere acest fapt,
tumorile osoase metastatice se localizeaz mai frecvent la nivelul: oaselor
trunchiului, coloanei vertebrale, oaselor pelvisului, coastelor, calvariei,
extremitii proximale a femurului i mai rar la nivelul radiusului, ulnei, tibiei,
fibulei i oaselor mici ale minii i piciorului.
Este de reinut c metastazele diferitelor tumori pot fi localizate cu
predilecie n anumite zone ale scheletului. Astfel:

99

- la nivelul coloanei vertebrale i a oaselor pelvisului metasta-zeaz
carcinomul de prostat.
- n oasele metacarpiene, metatarsiene i falange metastazeaz
tumorile primare de la nivelul plmnului i mai rar cele de la ni-
velul rinichiului, snului, uterului, esofagului i pielii.
- La nivelul oaselor lungi ale membrelor se localizeaz mai ales
metastaze solitare ale carcinomului renal.
Majoritatea metastazelor osoase apar n a doua jumtate a vieii i
afecteaz n mod egal ambele sexe. La tineri diseminrile osoase sunt foarte
rare (mai ales neuroblastomul i reticulosarcomul Ewing).

Semne clinice Semnul clinic cel mai important al tumorilor osoase
metastatice este durerea. Ea are iniial o intensitate mic, dar crete rapid
devenind de obicei insuportabil. Durerea are caracter continuu i nu scade de
obicei in intensitate nici la repaus nici dup administrarea de opiacee. Durerea
local precede cu cteva luni evidenierea ei radiologic.
n localizrile superficiale (calvarie, coaste, stern) tumorile osoase
metastatice dau natere unei tumefacii locale.
"Fracturile pe os patologic" la nivelul metastazei pot apare n urma
unui traumatism minor.
Semnele neurologice sunt frecvente mai ales n cazul localizrilor
vertebrale ale metastazelor.
Trebuie precizat faptul c nu exist nici o relaie ntre volumul
tumorii viscerale primare i prezena metastazelor.

100

Anatomie patologic esutul osos la nivelul cruia se dezvolt tumora
osoas metastatic reacioneaz diferit: aspect osteolitic, osteocondensant sau
mixt.
Actualmente se consider c tumorile viscerale primitive care
evolueaz rapid dau metastaze de tip osteolitic, iar cele care evolueaz lent dau
metastaze condensante.

Tabloul biologic Datorita distruciei esutului osos n cazul
metastazelor osteolitice se elibereaz calciu i fosfor n lichidul interstiial.
Aceasta duce la o hipercalcemie moderat i hipercalciurie, asociate cu o
cretere a fosfatazelor alcaline. Fosfatazele acide sunt crescute n cazul metasta-
zelor condensante.
VSH-ul are de obicei valori crescute.
Mielograma evideniaz de obicei o plasmocitoz moderat.

Examenul radiografc Imaginea radiografica a tumorilor osoase
metastatice evideniaz aspecte variate. Se descriu de obicei 3 forme
radiologice: forme osteolitice, forme condensante (osteoplastic) i forme mixte.
Aspectul radiologic cel mai frecvent al tumorilor osoase metastatice,
este cel de metastaze osteolitice. Acestea se evideniaz radiografic sub forma
unei lipse de substane osoas, ovalare sau rotunde cu dispariia complet a
structurii osoase trabeculare, care nu modific dimensiunile osului, i a crei
limit se pierde treptat n esutul osos sntos nvecinat.

101

Metastazele osoase osteolitice afecteaz att corticala diafizar ct i
structurile osoase spongioase, si nu produc reacii periostale i sunt cel mai
frecvent multiple. Ele se ntlnesc cel mai frecvent la nivelul calvariei, a
coastelor, oaselor pelvisului i oaselor lungi ale membrelor.
Dimensiunile lor variaz de la civa milimetri la civa centimetri.
Metastazele condensante(osteoplastice) au frecven mai mic. Ele
apar exclusiv la nivelul scheletului trunchiului (coloan vertebral i oasele
pelvisului) i se localizeaz aproape n mod exclusiv n esutul osos spongios.
Aceste metastaze de form rotund sau ovalara apar ca zone de intensitate
crescut, omogene, la nivelul crora structura trabeculara nu se evideniaz.
Dei forma osului este pstrat reacia periostal este destul de in-
tens.
Metastazele mixte, care asociaz aspectul osteolitic cu cel condensant
(osteoplastic) sunt rare.
Diagnosticul diferenial al tumorilor osoase metastatice multiple
osteolitice trebuie fcut cu:
- Mielomul multiplu,
- Osteita fibrochistic Recklinghaussen,
- Metastazele osteolitice de tip miliar,
- Forma centrala a osteomielitei acute,
- Mielomatoza vertebral,
- Morbul Pott,
- Xantomatoza.

102

Tumorile osoase metastatice osteocondensante trebuiesc
difereniate de:
- Maladia Paget,
- Sifilisul osos,
- Osteopetroza,
- Fluoroza.

Tratament Tratamentul tumorilor osoase metastatice se
efectueaz dup efectuarea unui bilan clinic, radiologic i biologic
complet.
Tratamentul medicamentos nespecific (simptomatic) este
reprezentat de: antalgice, antiinflamatoare, corticoterapie,psihotrope i
stupefiante.
Chimioterapia utilizat n cure discontinue se face sub suprave-
ghere clinic i hematologic. Indicaia major a chimioterapiei este
reprezentat de metastazele osoase ale tumorilor ce sunt radiosensibile. Ea
poate fi indicat i ca adjuvant al radioterapiei n caz de metastaze unice sau
puin numeroase. Dintre incidentele tratamentului chimioterapic mai frecvente
sunt: greurile, astenia, alopecia.
Hormonoterapia este utilizat n unele cazuri att pentru tratamentul
tumorii viscerale primare, ct i pentru tratamentul tumorilor osoase
metastatice. In funcie de tumora primitiv se utilizeaz: estrogeni, androgeni,
progestative i corticosteroizi.

103

Radioterapia Indicaia de elecie a radioterapiei o reprezint me-
tastaza osoas unic sau metastazele puin numeroase. Radioterapia are o
influen puin important n ameliorarea durerilor locale. De asemenea
radioterapia are efect antiinflamator local.
n cazul metastazelor multiple cu evoluie multipl i asocierea
acestora cu metastaze viscerale, radioterapia are rezultate slabe. n aceste cazuri
se prefer utilizarea chimioterapiei.
Radioterapia izolat se indic n rare cazuri. Cel mai frecvent
radioterapia se asociaz cu chimioterapia i hormono-terapia.

Tratamentul chirurgical al metastazelor osoase

Are drept scop combaterea durerii, mentinerea sau restabilirea
continuitatii osoase prin osteosinteza sau endoproteze modulare, restabilirea
functiei si sprijin cat mai precoce in membrul operat. In cazul diafizei oaselor
lungi se utilizeaza osteosinteza centromedulara sau cu placi insurubate si
ciment acrilic pentru plombarea defectului osos, iar in cazul leziunilor
metafizo-epifizare se utilizeaza rezectia si inlocuirea cu endoproteze modulare.

104

In cazul metastazelor vertebrale se va utiliza kifoplastia sau
decompresia si stabilizarea cu implante metalice specifice.

Fig 32 Tumori metastatice la nivelul bazinului

Fig 33. Scintigrafie osoasa, metastaze multiple la nivelul coloanei

105

OSTEOMIELITELE
Asist. Univ. Dr. Cosmin Faur

Osteomielita este inflamaia osului i a mduvei sale produs prin
infectarea pe cale hematogen a acestora de ctre stafilococul auriu, cel mai
adesea, sau de care ali germeni patogeni (streptococ, pneumococ, colibacil
etc.), cu localizare iniial n zona metafizar a oaselor lungi la copii i
adolesceni sau la orice nivel dup un traumatism deschis. Localizarea osoasa
a germenilor amintii poate antrena declanarea unui proces inflamator acut,
cu manifestri clinice generale i locale zgomotoase caracteristice
osteomielitei acute, sau, dimpotriv, cu manifestri clinice atenuate i evoluie
lent ca n osteomielita cronic de la nceput.

OSTEOMIELITA ACUT

Definiie.
Osteomielita acut reprezint o infecie acut hematogen a osului,
frecvent consecina unei bacteriemii, de obicei cu stafilococ.
Este o afeciune grav, urmare a invadrii osului pe cale hematogen
de ctre agenii microbieni, de obicei stafilococul auriu (90%), dar i
streptococul, stafilococul alb sau enterobacterii (proteus, colibacil). Deseori
exist o flora microbian asociat.
Pn la apariia antibioticelor, osteomielita acut a reprezentat o
afeciune sever grevat, pe de o parte, de o mortalitate important (25-
40%), iar pe de alt parte, de amploarea manifestrilor locale.
Introducerea antibioticelor n tratamentul osteomielitei acute a mo-
dificat n mod radical att prognosticul vital, ct i urmrile ndeprtate ale
bolii.

Istoric.
Osteomielita este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Leon Pales a
descris cazuri de osteomielit la oamenii preistorici, dar mai ales la animale

106

fosile, cel mai adesea consecutiv unui traumatism violent.
n medicina veche osteomielita este menionat destul de frecvent.
Hipocrat amintete "caria" osoas spontan, care d natere la luxaii n
articulaia coxo-femural, cu supuraii i fistule periarticulare, n urma creia
femurul rmne scurtat.
Infeciile osului au constituit o preocupare i pentru chirurgii Evului
mediu, ai Renaterii, fiind descrise cu termeni diferii. Lannelongue (1879) este
cel care a studiat-o mai complet sub aspect clinic i anatomo-patologic, a
individualizat-o din grupul mare al cariilor osoase i a susinut c leziunea
primar se situeaz la nivelul mduvei din metafiza osoas. El arat c n
osteomielita acut a creterii, cum o numete el, supuraia este subperiostal i
intraosoas.
Ulterior, cercetrile lui Pasteur (1880) au artat c agentul patogen al
osteomielitei adolescenilor este stafilococul auriu, acelai germene pe care l
gsesc i n furuncul i, prin analogie, denumete afeciunea "furuncul al
osului".
Civa ani mai trziu (1885) Rodet i Jaboulay fac proba experimental
a provocrii de procese supurative n oase, inoculnd stafilococ izolat din
puroiul osteomielitei.
Dei teoria patogenica a lui Lannelongue a fost mult vreme singura
acceptat, totui autori ca Lexer, Ritter, Cribe, Bancroft i mai ales Wilensky
au combtut conceptul de mielita osoas primitiva. Wilensky susine teoria
embolusului septic, iar infecia osoas este o manifestare secundar emboliei.
Lucrrile mai recente ale lui Trueta asupra particularitilor vascularizaiei
osoase la adolescent, sugar i adult au adus date noi i n patogenia
osteomielitei, permind o nelegere mai complet a diferitelor posibiliti de
evoluie a bolii la aceste vrste.

Etiologie.
Incidenta cea mai mare a osteomielitei acute este n perioada de vrst
cuprins ntre 5-15 ani, apare rar n prima copilrie i la sugari.
Existenta bolii la nou-nscui i sugari se datoreaz contaminrii lor n
mediul spitalicesc cu germeni asociai stafilococi i streptococi, aa cum se
gsesc n materniti (infecia cordonului ombilical, impetigo, stafilococii
cutanate).
De asemenea, se ntlnete rar la aduli i btrni, la care este vorba,

107

mai ales de reactivarea unui proces latent datnd din perioada de cretere.
n ceea ce privete sexul, bieii sunt mai frecvent lezai dect fetele,
raportul fiind de 4/1, datorit faptului c acetia sunt mai activi i implicit mai
predispui s fac plgi, furuncule, etc.

Patogenie.
Agentul patogen care determin boala n 90% din cazuri este sta-
filococul auriu. Mai rar, osteomielita acut poate fi cauzat de streptococ
(osteomielita sugarului), stafilococul alb (epidermidis), enterobacterii sau
germeni spitaliceti ca pseudomonas aeruginosa (piocianic).
Ptrunderea germenului n organism se face printr-o efracie a te-
gumentelor, a mucoaselor sau prin mobilizarea acestuia dintr-un furuncul,
panariiu, plag infectat, foliculit, rinofaringite, pneumonie, meningite. La
nou-nscut i sugar poarta de intrare a germenilor este reprezentat, de obicei,
de o infecie ombilical sau, alteori, infecia este de origine matern (abces
mamar).
Rigault i Pinaud remarc c osteomielita sugarului se poate produce i
n urma perfuziilor medicamentoase prelungite prin cateterizarea venei safene,
datorit unei limfangite, cu punct de plecare de la plaga operatorie.
De la locul de inoculare, vehicularea germenilor se face pe cale
circulatorie printr-o bacteriemie fr manifestri clinice i care nu este
descoperit nainte de debutul osteomielitei. Localizarea osoas a stafilococilor
pare s fie favorizat de traumatismul local, de aciunea frigului, avitaminoz,
oboseal sau scderea rezistentei generale.
Oasele mai frecvent interesate de procesul supurativ sunt oasele lungi
ale membrului pelvin, femurul i tibia, apoi oasele membrului toracic,
humerus, radius i cubitus i mai rar sunt localizrile la oasele scurte sau late.
n acest din urm caz, predilecia este pentru punctele de osificare secundar
(ex: marea tuberozitate a calcaneului).
Pentru oasele lungi, punctul de plecare al infeciei l constituie
regiunea metafizar sau "bulbul osului" cum l denumete Lannelongue,
cuprins ntre cartilajul de cretere i canalul medular.
Sediul obinuit este n vecintatea cartilajelor de conjugare, cele mai
fertile regiuni ale oaselor lungi, deci aproape de genunchi (extremitatea
proximal a tibiei i distal a femurului) i departe de cot (extremitatea
proximal a radiusului i distal a humerusului). Exist chiar un aforism:

108

osteomielita iubete genunchiul i fuge de cot (Ollier). Aceste zone n care
proliferarea osoas este cea mai intens, iar hiperemia este marcat, prezint
condiii favorizante de cantonare a germenilor.
n ceea ce privete localizarea iniial a infeciei stafilococice, pentru
Lannelongue, aceasta s-ar face n mduva osoas a metafizei de unde infecia
s-ar ntinde spre cavitatea medular a osului (mielita) i prin canalele Havers
i Volkmann ctre spaiul subperiostic. Potrivit acestei concepii trepanarea
precoce a osului este necesar pentru a drena supuraia osoas.

Fig.36 Extensia focarului purulent n canalul medular:
a. prima or de la debut; b. la 12 ore de la debut; c. la 24 ore de la
debut; d. la 36 ore de la debut.

Trueta, n urma studiilor angiografice i histologice asupra vascu-
larizaiei osoase, aduce noi date asupra morfopatologiei i patogeniei
osteomielitei, permind totodat elucidarea evoluiei difereniate a
osteomielitei la diferite vrste.

109

La copil i adolescent ramurile terminale ale arterei nutritive din
vecintatea cartilajului de conjugare se continu cu capilare care, dup ce
descriu o bucla sub cartilaj, se anastomozeaz cu un larg sistem venos
sinusoidal unde are loc activitatea hematopoietic a osului. La acest nivel
circulaia este extrem de ncetinit, ceea ce favorizeaz dezvoltarea germenilor.
Ca urmare, la nivelul acestor lacuri sanguine se face debutul fenomenelor
infecioase din primele stadii ale osteomielitei. Ulterior tromboza va interesa i
alte ramuri ale arterei nutritive determinnd alte localizri inflamatorii.
Extinderea infeciei la venele metafizare duce la dezvoltarea unui edem
care, neputndu-se dezvolta n interiorul osului rigid, se va exterioriza prin
canalele Havers i Volkmann la suprafaa osului, n regiunea metafizar unde
corticala este subire i va produce decolarea periostului (Fig. 37).
Aceast decolare periostal va avea drept consecin ntreruperea
vascularizaiei corticalei osoase din plexul subperiostic. Astfel, o poriune din
corticala osoas se gsete lipsit de vascularizaia sa, pe de o parte prin
tromboza ramurilor din artera nutritiv, pe de alt parte prin ntreruperea
vaselor subperiostale datorit decolrii periostului mai nti prin edem, mai
apoi, de ctre puroiul abcesului subperiostic, ceea ce duce la formarea seches-
trului. Prezena cartilajului de cretere mpiedic la copil comunicarea ntre
vasele metafizare, i cele epifizare, ceea ce explica raritatea leziunilor
articulare la aceast vrst. La nou-nscut bariera cartilajului de cretere nu
este nc constituit pn la vrsta de 15-18 luni, nct se pot ntlni n cadrul
infeciei stafilococice leziuni epifizare grave i infecia articular de la nceput.
Interesarea concomitent i a cartilajului de cretere va antrena sechele grave
funcionale. La nou-nscut i sugar se pot observa decolri periostale ntinse la
aproape ntreaga diafiz, dar circulaia periostal foarte bogat permite o
reintegrare complet a sechestrului.
La adult, dat fiind conexiunea dintre cele doua sisteme vasculare,
epifizar i metafizo-diafizar, ct i faptul c periostul mai subire i scleros
este mai aderent de cortical, explic frecvena diseminrii articulare i
raritatea decolrilor periostale i deci absena sechestrelor mai importante.

Fig.37 Decolarea periostului i interesarea articulaiei.
a. la 48 ore de la debut; b. la 72 ore de la debut; c. la 14 zile de la
debut.

110

Anatomie patologic.
Infecia stafilococic a osului evolueaz n dou faze: infecia
generalizat i localizarea infeciei.
n faza de infecie generalizat, difuz, mduva osoas apare
congestiv, edemaiat, cu focare hemoragice n canalele Havers i are o
culoare roie-violacee. Osul are o culoare alb-albstruie cu numeroase puncte
roietice din cauza leziunilor vasculare. Periostul este congestionat, cu edem
subperiostic.
n faza de localizare a infeciei, faza de supuraie, are loc un proces
intens de mielit cu microabcese care se propag pe de o parte spre periost pe
care-1 decoleaz formnd abcesul subperiostic, i pe de alt parte, spre canalul
medular al diafizei.
Abcesul subperiostic constituie leziunea caracteristic a osteomielitei,
periostul fiind decolat parial sau pe ntreaga circumferin a osului de ctre un
lichid sero-purulent. n formele grave, septicemice puroiul poate lua un aspect
hemoragic. Acest abces subperiostic poate perfora periostul i se extinde n
prile moi sub forma unui flegmon, care se deschide la piele prin numeroase
fistule prin care se scurge puroiul mpreun cu mici sechestre osoase.
Cartilajul de cretere, aa cum s-a precizat mai sus, constituie o bariera
n calea infeciei, iar articulaia din vecintate reacioneaz printr-un exudat
seros, aseptic. Cnd cartilajul de cretere este perforat, infecia se propag la
epifiz, distruge cartilajul articular i d natere la o artrit. Uneori, infecia se
propag de la os la prile moi din jur i de aici poate invada articulaia dnd o
artrit septic. La nivelul oldului, cartilajul de conjugare fiind intraarticular,
infecia de la nivelul metafizei se deschide direct n articulaie.
esutul osos prezint modificri n sensul unei osteite rarefiante cu
lrgirea canalelor Havers. La nivelul focarului septic se constat numeroase
tromboze vasculare care, interesnd vasele haversiene, duc la formarea
sechestrelor. Aceast sechestrare osoas constituie cea de-a doua caracteristic
a osteomielitei.
La periferia osului necrozat, prin aciunea leucocitelor apare un an de
delimitare, astfel nct sechestrul se gsete coninut ntr-o cavitate cptuit cu
muguri crnoi infectai. Supuraia de la acest nivel se elimin prin fistule
sinuoase la exterior. Sechestrele apar de form alungit, cu margini neregulate

111

i culoare alb-mat; lovit cu un corp metalic produce un sunet sec.
Lucrrile de imuno-fluorescen ale lui Parrini i Tessari au artat c
sechestrele sunt adevrate rezervoare de germeni, ei nefiind atini de
antibiotice, nct ndeprtarea lor pe cale chirurgical este obligatorie. Numai
sechestrele foarte mici, spongioase, pot fi resorbite de ctre mugurii crnoi
care erodeaz suprafaa lor.
n afara procesului de sechestrare, distrugere i eliminare, la nivelul
osului infectat are loc i un proces de reconstrucie osoas care se desfoar
la periferia zonei necrozate. Periostul iritat prezint o intens activitate
osteogenic, care duce la formarea de os nou, de aspectul unor straturi
concentrice n jurul diafizei. Acest os de neoformatie formeaz cu timpul un
adevrat manon osos n jurul diafizei, constituind pentru sechestru un
adevrat "sarcofag".
n forma septico-piemic a osteomielitei pot apare abcese metastatice n
plmn, ficat, splin etc., iar n formele prelungite, cu supuraii trenante, se
produc leziuni de nefrit cu degenerescen amiloid a rinichiului.

Simptomatologie.
Debutul osteomielitei acute este adesea brutal, legat uneori de un
traumatism recent i este marcat printr-o durere vie, provocat la presiune
epifizar sau spontan, surd, intermitent, exacerbat la mobilizare i mai
intens noaptea. De obicei sediul durerii este la nivelul genunchiului, membrul
pelvin aezndu-se n poziie antalgic, de flexie, abductie i rotaie extern.
Copilul prezint frisoane, cefalee intens, vom, respiraie accelerat, febr
(39-40
0
) cu remisiune matinal, puls rapid, facies vulturos, copilul este agitat
sau, dimpotriv ntr-o stare de prostraie.
Local, regiunea genunchiului este iniial normal, apoi tumefiat cu
tegumente roii, lucioase, calde, edemaiate, edem care este precedat
cronologic de durerile epifizare. Tumefacia se accentueaz i devine mai dur,
mpstat, apoi devine fluctuent, traducnd prezena abcesului subperiostal.
Adenopatia inghinal nu e prezent dect n infecia streptococic.
Anamneza atent permite evidenierea porii de intrare a stafilococului care
poate fi otic, rinofaringian, pulmonar, urinar sau cutanat (excoriaie,
furuncul).

112

Examene paraclinice.
Examenul de laborator arat o cretere a leucocitelor precum i a
probelor inflamatorii: VSH (peste 100 mm/h), protein C reactiv. De
asemenea hemocultura poate fi pozitiv n general dac este recoltat n
puseu febril sau n timpul frisonului (65-70% din cazuri).
Examenul radiologic nu arat nimic la debut. n perioada de stare se
evideniaz apariia abcesului periostic i a edemului, care poate fi observat
ca un semn cutanat. Modificrile osoase se observ dup ziua a 15-a ca o
rarefacie n zona metafizo-diafizar, sub forma unor mici pete neregulate,
osteolitice aspectul bltit, mergnd pn la distrucii metafizare
(Fig.38). Dup 18-20 de zile osul subperiostic nou format poate s apar ca
o umbr uoar de dedublare a corticalei. Ulterior, osul nou format se
densific, se ngroeaz dnd natere hiperostozei.

Fig. 38 Osteomielit acut cu distrucie
metafizar tibial distal.

113

Alte investigaii imagistice utile n diagnosticul osteomielitei acute
sunt rezonana magnetic nuclear (RMN) (Fig.39), respectiv scintigrafia
osoas (n osteomielite sunt preferai izotopii de indium i galium, specifici
pentru infecie).

Fig. 39 Pacient de 15 ani examenul RMN relev acumulare lichidian la nivelul
metafizei distale i diafizei tibiale. Intraoperator se stabilete diagnosticul de
abces subperiostal metafizar distal tibial.

114

Diagnosticul.
Se bazeaz pe semnele clinice subiective i obiective ce trebuie corelate cu
datele de laborator (numr de leucocite, VSH, protein C reactiv ). Aceste informaii
sunt completate de examenele imagistice, n special de examenul radiologic. Alte
investigaii utile sunt tomografia computerizat sau RMN, precum i scintigrafia
osoas care poate stabili diagnosticul rapid n primele 24-48 de ore de la debutul
simptomelor.
Pesntru stabilirea agentului patogen n vederea nceperii antibioterapiei
intite poate fi efectuat hemocultura (poate fi pozitiv n peste 50% din cazuri) sau
puncia aspirativ n zona de fluctuen i ulterior nsmnare pe medii de cultur.

Diagnosticul diferenial:
- n forma tipic, n faza de debut, cnd predomin semnele
generale, se face cu bolile contagioase, cu febra tifoid,
meningit, dar durerea provocat la palparea metafizei femurale
poate permite eliminarea unei boli infecioase; dac exist
semne inflamatorii locale cutanate sau subcutanate, trebuie
eliminat o limfangit sau un abces al parilor moi;
n formele cu manifestri preponderent locale, trebuie exclus
diagnosticul de reumatism articular acut, forma monoarticular, n
care exist ns semne inflamatorii periarticulare i o cretere a
fibrinemiei;
n formele atenuate, diagnosticul se face cu o leziune traumatic
(contuzie, decolare epifizar, fisur), cu att mai mult cu ct
traumatismul este adesea evocat n etiologia osteomielitei;
n formele cu modificri radiologice ntinse, diagnosticul diferenial se
face cu reticulosarcomul Ewing, acesta este uneori dificil de fcut,
mai ales c i n cadrul reticulosarcomului exist stare febril, VSH
crescut, o leucocitoz marcat. De asemenea i osteosarcomul
osteolitic poate intra n discuie n ceea ce privete diagnosticele
difereniale;
n forma fistulizat, osteomielita trebuie difereniat de o artrit sau

115

osteoartrit tuberculoas.
Este foarte important ca s stabilim diagnosticul ct mai precoce i s fie
instituit tratamentul general cu antibiotice i local, prin punerea n repaus a
membrului, imobilizndu-1 ntr-un aparat gipsat ce include articulaiile supra- i
subiacente. n aceast perioad de debut a osteomielitei acute, antibioterapia are
anse s fie eficace i s evite instalarea osteomielitei prelungite sau a recidivelor.

Evoluie.
Sub aciunea tratamentului se pot ntlni mai multe forme de evoluie.
Forma rezolutiv. Dup imobilizarea gipsat i o antibioterapie adecvat,
starea generala se mbuntete, durerea cedeaz dup 24-48 ore, temperatura
coboar n cteva zile pentru a deveni normal dup 4-8 zile. Pentru a urmri
evoluia ctre vindecare se va controla VSH-ul cci, dei temperatura poate deveni
normal, acesta poate fi nc accelerat, ceea ce va impune continuarea
tratamentului. De asemenea, trebuie urmrit i evoluia radiografic, care n unele
cazuri este absent, alteori se poate constata pe radiografie, fie o mic reacie
periostal, fie o osteoporoz discret n regiunea metafizar.
Forma nerezolutiv. n aceste cazuri, cu tot tratamentul corect aplicat,
durerea reapare, febra care coborse ncepe s creasc din nou. VSH-ul este crescut,
iar leucocitoza se menine ridicat. La examenul regiunii se constat o hipertermie
local, o tensiune a tegumentelor, iar presiunea exercitat la acest nivel pune n
eviden o durere vie. Examenul radiologic arat o reacie periostal fiind n
vecintatea corticalei osoase.
Toate aceste semne traduc prezenta unui abces subperiostic, care va
trebui evacuat i continuat tratamentul cu antibiotice precum i imobilizarea
gipsat.. Evoluia ulterioar poate fi spre rezoluie complet, dar exist
posibilitatea unei osteomielite prelungite sau chiar cronice.
Forma prelungit. Persistena semnelor inflamatorii locale, creterea
VSH i extinderea leziunilor osoase radiologice indic faptul c osteomielita

116

acut trece progresiv spre cronicizare.
Semnele locale pot rmne discrete sau dimpotriv apar semne de
abcedare cu invadarea prilor moi de ctre abcesul subperiostic i fistulizarea
la tegumente. Prin orificiile de fistul se scurge un puroi cremos, glbui, cu
picturi de grsime, iar radiografia poate arta zone de osteoporoz alternnd
cu zone de condensare osoasa sau prezena unui sechestru cortical care se
detaeaz de os printr-un lizereu clar. n jurul sechestrului se evideniaz o
imagine de hiperostoz. Aceste cazuri necesit extirparea sechestrului
(sechestrectomie) i drenajul coleciei purulente.
Puseele acute ale osteomielitei cronice. Forma de osteomielit
prelungit este rareori compatibil cu o vindecare durabil. De cele mai multe
ori dup un interval de timp variabil de la cteva luni la civa ani cu aparen
clinic de vindecare, pot apare pusee pe acest focar osos infectat i care nu a
fost complet sterilizat. Aceste pusee acute ale osteomielitei cronice mbrac
aspectul clinic al osteomielitei prelungite i necesit aceleai modaliti
terapeutice.
Aspectele evolutive ale osteomielitei acute prezentate mai sus implic
necesitatea unei supravegheri prelungite clinice i radiologice a oricrei
osteomielite acute, chiar dac ea pare vindecat.

Forme clinice.
Pe lng forma descris, care este cea mai frecvent, n funcie de
capacitatea de aprare a organismului, de virulena microbian, osteomielita
acut poate mbrca i alte forme clinice:
a) Forma toxic n care manifestrile generale sunt pe primul plan, se
caracterizeaz printr-o adinamie accentuat, prostraie, delir, facies
cenuiu, limba ars. Evoluia aproape totdeauna fatal nainte de
introducerea antibioticelor, corespunde descrierii lui Chassaignac de
"tifus al membrelor".
b) Forma septicemic are o evoluie mai puin rapid ca forma toxic, dar
cu aceeai gravitate prognostic. i n aceast form, manifestrile
generale domin scena clinic, semnele locale atenuate putnd scpa
examenului obiectiv.
c) Forma pioemic prezint un aspect evolutiv puin diferit cci aici
manifestrile clinice locale sunt evidente. De obicei, dup incizia i
drenajul abcesului subperiostic, temperatura scade, pentru ca dup 24-

117

48 ore s urce din nou i la examenul bolnavului s se descopere un
nou focar osos la cealalt extremitate a osului sau la un alt os. n
interval de cteva zile poate apare o a treia localizare osoas sau
supuraii metastatice n viscere (pulmon, ficat, pericard etc.).
Hemoculturile sunt pozitive n aceast perioad a diseminrilor
septice.
d) Forma atenuat care la debut nu prezint aspectul brutal i tipic pe
care 1-am descris anterior, att durerea ct i manifestrile clinice
generale fiind atenuate. Aceast form este destul de frecvent i poate
crea dificulti de diagnostic.

Complicaii.
n evoluia osteomielitei pot interveni o serie de complicaii care pot
pune n pericol nsi viaa bolnavului sau i pot determina o infirmitate grav.
Artrita poate constitui o cauz de infirmitate prin anchiloza cu care se
soldeaz.
Fractura, destul de frecvent ntlnit, se poate produce pe acest os
fragilizat cu ocazia unui traumatism minor.
Luxaia patologic poate fi observat la nivelul oldului n cazul
localizrii osteomielitei la extremitatea proximal a femurului.
Tulburrile de cretere a membrelor se observ ca urmare fie a
distrugerii cartilajului de cretere, traducndu-se prin scurtarea membrului
respectiv, fie prin iritarea prelungit a cartilajului care are ca efect stimularea
activitii osteoformatoare a acestuia, conducnd la alungirea membrului. De
asemenea tulburrile de cretere pot determina ncurbri ale diafizelor osoase.

Tratament.
Tratamentul osteomielitei acute trebuie instituit de urgen, imediat ce
diagnosticul a fost pus. El are eficien maxim dac este instituit n perioada
de debut a afeciunii i trebuie s in seama de cele dou particulariti ale
bolii: afectarea local i general. Ca atare tratamentul trebuie s vizeze
punerea n repaus a focarului osos, prin imobilizare n aparat gipsat,
tratamentul general de susinere, tratamentul antibiotic precum i tratamentul
chirurgical atunci cnd este cazul.
Tratamentul antibiotic i cel chirurgical sunt complementare, la unii
pacieni simpla administrare de antibiotic putnd duce la vindecare. n

118

administrarea antibioticului trebuie s ne ghidm dup trei principii:
activitatea bactericid maxim, toxicitate minim i costul redus.
n cazul n care la nivelul focarului osos exist doar focare de
inflamaie fr formare de abcese tratamentul poate consta doar n
antibioterapie. n schimb odat cu apariia abceselor subperiostale tratamentul
chirurgical este absolut necesar.
Nade a propus n 1983 cinci principii de tratament n osteomielitele
acute, principii care sunt valabile i n ziua de astzi:
Antibioticul este n general eficient nainte de formarea
secreiei purulente
Antibioticele nu pot steriliza esuturile avasculare
(sechestrele) sau abcesele, aceste a necesitnd
ndeprtarea chirurgical
n cazul n care s-a reuit ndeprtarea chirurgical a
esuturilor avasculare tratamentul antibiotic va preveni
recderile
Manevrele chirurgicale nu trebuie s ischemieze i mai
mult esuturile
Tratamentul antibiotic trebuie continuat i dup
intervenia chirurgical.

Tratamentul de prim ajutor const n:
Combaterea febrei
Combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizarea
membrului afectat)
Reechilibrare hidro-electrolitic
Dup aplicarea acestor msuri terapeutice pacientul este ndrumat
imediat ctre o unitate spitaliceasc n vederea internrii.

Tratamentul general de susinere const n:
transfuzii de snge n cantiti mici (200-300 ml)
meninerea TA prin administrare de lichide intravenos
vitaminoterapie, gamaglobuline, imunoglobuline
antalgice

119

antipiretice
Antibioterapia.
n mod normal antibioterapia ar trebui iniiat dup stabilirea agentului
patogen n urma hemoculturii, uroculturii (n cazul n care poarta de intrare e
reprezentat de cile urinare) sau a punciei-aspiraie. Cu toate acestea
administrarea antibioticului este att de important nct nu se poate atepta
dup rezultatul antibiogramei.
n practica curent n stabilirea antibioticului cu care se ncepe
tratamentul antibiotic, pn la venirea antibiogramei, ne bazm pe aspectul
secreiei (dac o putem evidenia) i mai ales pe cunoaterea spectrului
bacterian ntlnit n funcie de vrst sau de o alt eventual infecie
concomitent.

VRSTA

AGENT PATOGEN ANTIBIOTIC
SUB 4 ANI
GRAM-NEGATIVI,
HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
CEFALOSPORINE
GENERAIA II
CEFUROXIM-
CEFAMANDOL
COPII PESTE 4 ANI I
ADULI
STAFILOCOC AURIU
CEFALOSPORINE
AMOXICILIN+ACID
CLAVULANIC
BENZIL-PENICILIN
PACIENI
IMUNODEFICITARI
PSEUDOMONAS,
PROTEUS
CEFALOSPORINE
GENERAIA III SAU/I
GENTAMICIN

Tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit i nu trebuie
ntrerupt dup scderea temperaturii, ci numai dup normalizarea VSH. Un
marker i mai fidel este proteina C reactiv. Aceasta trebuie verificat la
fiecare 2-3 zile dup iniierea tratamentului antibiotic.
n cazul n care nu avem semne de mbuntire clinic i biologic
dup 24-48 de ore se impune tratamentul chirurgical, un abces ocult fiind

120

foarte probabil.
n ceea ce privete calea de administrare a antibioticului n primele 3-4
zile ea este indicat s fie intravenoas.
Durata de administrare este nc controversat, n general dup primele
3-4 zile de antibiotic intravenos, se continu per os pentru 3-6 sptmni, pn
la normalizarea aspectelor clinice i a celor de laborator (proteina C reactiv i
VSH).
Buchman i Fenton au clasificat osteomielita n patru categorii dup rspunsul
la tratamentul antibiotic i anume:
1. manifestrile locale i generale dispar nainte ca radiografiile s devin
pozitive.
2. manifestrile locale i generale dispar, dar nu nainte ca modificrile
osoase s apar radiologic. De regul aceste modificri dispar ulterior.
3. modificrile generale dispar, dar fenomenele locale se intensific.
Drenajul abcesului este necesar n acest caz.
4. nici manifestrile locale i nici cele generale nu dispar, iar incizia i
drenajul unui abces nu constituie dect un gest insuficient.

Tratamentul ortopedic (local).
Const n aplicarea imobilizrii gipsate, i se impune n toate cazurile
de ndat ce s-a pus diagnosticul, cuprinznd i articulaiile supra- i
subiacent focarului osos. Durata imobilizrii este n funcie de evoluia
procesului local, meninndu-se pn la stingerea fenomenelor infecioase
clinice, paraclinice i radiologice.

Tratamentul chirurgical.
Cele dou indicaii majore pentru aplicarea tratamentului chirurgical
sunt reprezentate de: prezena unui abces subperiostal ce necesit evacuare,
sau starea general a pacientului i valorile biologice nu se mbuntesc
Evacuarea abcesului subperiostal se face printr-o incizie larg ce
permite i efectuarea unui chiuretaj minuios cu ndeprtarea tuturor
sfacelurilor. Este indicat ca aceast intervenie s se fac sub band
hemostatic pentru a avea o bun vizibilitate i a putea aprecia mai bine
leziunile. Plaga se nchide lsnd un tub de instilaie i un drenaj aspirativ
care va asigura eliminarea secreiilor i esuturilor sfacelate i infectate.

121

Gestul chirurgical este urmat imediat de imobilizarea n aparat gipsat.
Trepanarea focarului infecios pn n canalul medular prin foraje de
drenaj, cu burghiul (Trueta) se practic pentru prevenirea decolrii
subperiostale, cauz de necroz osoas, dac dup 2-3 zile de imobilizare i
antibiotice fenomenele generale i locale nu se amendeaz.
Trepanoevidarea larg a osului (Lannelongue) pentru drenajul
canalului medular nu se mai utilizeaz sau, eventual, se utilizeaz numai n
localizri limitate (clavicul, peroneu, omoplat).
Sechestrectomia este indicat numai cnd sechestrul este izolat, fiind
coninut n acea cavitate numit "sarcofag" fr a mai avea posibilitatea de a se
reintegra ca un grefon autogen.
Tratamentul formelor de osteomielit prelungit sau a puseelor acute ale
osteomielitei cronice implic aceeai antibioterapie masiv pe ct posibil intit
i imobilizare n aparat gipsat, ca tratament de baz, la care se asociaz
tratamentul chirurgical n caz de existen a unui abces intraosos sau de
constituire a unui sechestru bine izolat. n aceste situaii se impune trepanarea
osoas cu evacuarea abcesului sau sechestrectomia la nivelul focarului osos
pentru a evita formarea unor recesuri. Plombarea cavitilor osoase cu lambouri
musculare pediculate i bine vascularizate sau cu esut osos spongios constituie
un gest folositor, cci mpiedic recidiva.

Fig. 40 Osteomielit tratat chirurgical cu transfer de lambou muscular
pediculat de latissimus dorsi.

122

OSTEOMIELITA CRONIC

Definiie.
De-a lungul timpului s-au ncercat mai multe definiii pentru
osteomielita cronic. La ora actual se consider c osteomielita cromic este
infecia localizat la nivelul esutului osos care survine pe o necroz osoas
preexistent. Se observ deci c dei diferena ntre osteomielita cronic i cea
acut nu este dat de durata infeciei cum ar putea s sugereze nomenclatura ci
de prezena sau nu a esutului osos necrozat.
n practica clinic se disting dou mari categorii de osteomielite cronice,
ambele tipuri avnd acelaii substrat infecia survenit pe un os necrotic:
1) osteomielita prelungit dup cea acut;
2) osteomielita cronic de la nceput - d'emblee (abces
central, osteomielit condensant etc.).

Forme anatomo-clinice.
Osteomielita cronic de la nceput poate avea mai multe aspecte:
1. Osteomielita hiperostozant i necrozant (condensant,
sclerozant, osteoperiostita). Are denumiri diferite, dar care reprezint
aproximativ aceleai fenomene anatomo-patologice. Ea intereseaz cel mai
frecvent tibia dei se poate localiza, i la alte oase lungi. Este frecvent la
adolescent i la vrsta adult.
Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizeaz prin asocierea
a dou procese:
a) un proces periferic de hiperostoz, de origine periostal care
formeaz o adevrat teac osoas dens, groas de unu sau mai muli
centimetri, Dar n ciuda aspectului su voluminos osul este destul de fragil i
casant, ceea ce favorizeaz fracturile patologice;
b) un proces central de necroz osoas cu sau fr supuraie. Cnd
exist, puroiul este n cantitate mic, conine stafilococ auriu sau mai rar poate
fi steril.
Clinic, semnul cel mai important l constituie durerea care este spontan
i intermitent, calmndu-se n repaus. Durerea devine apoi intens, cu
accenturi nocturne, avnd deci caracter osteocop.
Gosslin a izolat aceast form hiperalgic, dar fr supuraie sau

123

sechestru sub denumirea de osteit nevralgic.
La palpare diafiza apare ngroat, cu suprafaa neregulat i dureroas
n zona afectat.
Radiografic, se constat o hiperostoz la periferia corticalei care se
ntinde progresiv cuprinznd ntreaga diafiz. Uneori la nivelul osteosclerozei
periferice se observ aspectul de stratificare, cci ngroarea osului se face prin
suprapunerea straturilor de esut osos nou format. Pe de alt parte n interiorul
osului se gsesc zone de distrucie, geode, cu sau fr sechestre, canalul
medular este ngustat (Fig. 41).
Evolutia e trenant, n pusee, fr febr mare, cu perioade de remisiune
ndelungat, nsoit de fistulizri sau chiar fracturi spontane la traume minime,
tulburri de cretere scheletal, artrite i anchiloze secundare.
Diagnosticul diferenial se face cu alte osteite infecioase (tific, luetic
sau bacilar) la care ns serologia este pozitiv, cu osteosarcomul condensant,
caz n care numai biopsia poate elucida diagnosticul, cu alte boli
hiperostozante.

Fig. 41 Osteita hiperostozant i
necrozant diafizar.

124

2. Abcesul central al osului (abcesul Brodie)
Reprezint o colecie supurat i nchistat n centrul osului. Se
ntlnete destul de rar n practic sub forma sa primitiv. Sub aceasta
denumire sunt cuprinse astzi att abcesele primitive ct i cele secundare,
sechelele unei osteomielite acute,
Anatomo-patologic, abcesul central se prezint sub forma unei caviti
unice rotunde sau ovalare, situat n regiunea metafizar a oaselor lungi, mai
frecvent la nivelul tibiei i care conine puroi sub tensiune determinat de
stafilococul auriu. Coninutul poate fi i de aspect sero-hematic sau fibrinos,
steril. Nu se gsesc sechestre sau, cnd exist, sechestrul este foarte mic,
Cavitatea abcesului este cptuit de o membran inflamatoare, iar n jurul ei
esutul osos este condensat, sclerozat.
Clinic, durerea constituie semnul principal. La nceput ea este in-
termitent pentru ca apoi s devin continu, foarte vie, cu exacerbri n
special nocturne. Durerea se extinde la ntreaga diafiz i nu se calmeaz n
repaus sau cu antalgice.
La palpare, se pune n eviden o durere prelungit, localizat, care
corespunde sediului abcesului, iar segmentul osos afectat apare ngroat, de
aspect fuziform. Prile moi nu sunt modificate, iar tegumentele pot prezenta
un edem uor i circulaie colateral. Nu exist adenopatie regional.
Aspectul radiologic al abcesului central nu este caracteristic, putnd lua
diferite nfiri care simuleaz afeciuni osoase diverse. Cel mai adesea,
abcesul central se prezint sub forma unei geode centrale osoase nconjurat de
o zon de condensare.
Alteori se prezint ca o geod imprecis delimitat, fr scleroz n jur,
dar cu o reacie periostal mai intens.
De asemenea, imaginea radiologic poate prezenta un aspect pseu-
dochistic, cu corticala destins i aspect de os suflat (Fig.42).
Datorit aspectului radiografic foarte variat diagnosticul este dificil i
numai biopsia poate dezvlui adevrata natur a bolii.
Diagnosticul diferenial se face cu afeciunile osoase cele mai variate:
sarcomul central al osului, tuberculoza juxtaarticular. forma pseudochistic,
osteomul osteoid, sifilisul osos, chistul osos esenial, condromul sau chistul
hidatic.

125

Evoluia este lent i de lung durat. Vindecarea spontan nu se
ntlnete.

Abcesul osifluent sau periostita albuminoasa (Ollier) este o form
foarte rar de osteomielit cronic. Este prezent la adult i se caracterizeaz
printr-o colecie cu punct de plecare osos care se dezvolt n prile moi, fiind
delimitat de o membran piogen groas. Coninutul abcesului este constituit
de un puroi vscos i incolor ca i albuul de ou. La nivelul abcesului osul
Fig. 42 Abes Brodie
localizat n
extremitatea proximal
a tibiei.

126

prezint o uoar ngroare periostal i un sechestru mic, superficial.
Simptomatologia este srac, reprezentat prin dureri de mic in-
tensitate la nivelul unei metafize unde progresiv se va dezvolta o tumefacie.
Evolueaz torpid, simulnd un abces rece.
Osteomielita cronic sclerozant Garr (osteita eburnat) se
aseamn mult cu unele forme de osteomielit hiperostozant i necrozant.
Se ntlnete la adolescent i adult i se localizeaz la nivelul diafizei oaselor
lungi (tibie, femur).

Clinic, se manifest prin dureri, n general suportabile i care
evolueaz n pusee. La palpare se percepe o ngroare osoas fuziform, iar
Fig. 43 Osteomielit
sclerozant cu ngroarea
corticalei i ngustarea canalului
medular tibial.

127

hemograma arat o hiperleucocitoz.
Radiografic corticala apare ngroat i foarte condensat nct nu se
mai poate vedea structura trabecular a osului, iar cavitatea medular apare
ngustat. Zona metafizo-diafizar afectat este ngroat fuziform.
Diagnosticul este dificil, nct uneori este greu de nlturat diagnosticul
de lues osos, forma hiperostozant sau unele osteite toxice. n aceste cazuri
numai biopsia clarific diagnosticul.
Osteita cronic traumatic (postfracturar) este infecia cronic a osului
produs n urma unei agresiuni septice directe asupra acestuia, ca n cazul unei
fracturi deschise, sau dup intervenii chirurgicale, cnd inocularea septic se
face prin manipulri incorecte n timpul osteosintezei.
Printre factorii favorizani ai infeciei sunt de menionat ntinderea i
profunzimea distrugerii i contuziei prilor moi, precum i gradul de
devascularizare osoas, intensitatea ocului traumatic, calitatea tratamentului
fracturii deschise, precum i lipsa unei asepsii riguroase n timpul operaiei.
Anatomo-patologic, leziunile sunt reprezentate de sechestrarea
eschilelor avasculare (fig.44) sau a extremitilor fracturate necrozate, calus hi-
pertrofic sau pseudartroz fistulizat.

Fig. 44 Osteomielit cronic. Sechestru osos n treimea medie
a diafizei humerale (aspect radiologic i preparatul anatomic dup
excizare).

128

Debutul clinic al osteitei cronice post-traumatice este variabil: uneori ea
urmeaz unei supuraii imediate posttraumatice sau postoperatorii, alteori
debutul este tardiv, dup o perioad de laten asimptomatic.
Tabloul clinic este complex: la inspecia membrului acesta apare uneori
ngroat, mai frecvent ns este subiat prin amiotrofie, prezentnd multiple
cicatrici, aderente la planurile profunde sau chiar de os. Acestea sunt rezultatul
unor intervenii chirurgicale anterioare sau a unor abcese vechi fistulizate.
Tegumentele prezint adesea tulburri trofice sau leziuni exematoase
unul sau mai multe orificii de fistul prin care se dreneaz o secreie
seropurulent.
Explorarea traiectului fistulos cu un stilet poate furniza informaii
suplimentare privind lungimea i direcia acestuia, calitatea osului subjacent
(spongios, sau cortical, sechestru mobil care d un sunet sec etc.).

Secreia poate fi recoltat n vederea efecturii antibiogramei i
decelrii germenilor.
Examenul radiologic este esenial i pune n eviden:
calus hipertrofic, cu contur neregulat i structur neomogen,
n sensul c zone condensate alterneaz cu zone osteolitice;
sechestrul izolat de restul esutului osos printr-o zon clar;
pseudartroza fistulizat caracterizat printr-un spaiu clar ntre
fragmentele osoase, condensarea extremitilor osoase i
obliterarea canalelor medulare;
cnd osteita apare dup ce osteosinteza a fost efectuat,
radiologic se poate constata osteoporoz sau osteoliz n jurul
implantelor metalice care ncep s se degradeze;
fistulografia efectuat cu soluii iodate radioopace furnizeaz
informaii referitoare la traiectul fistulos i la punctul de plecare
al supuraiei (fig.45).
Evoluia osteitelor cronice este totdeauna trenant. Fistulele pot persista
ani n ir sau s se nchid pentru o perioad de timp pentru ca apoi s se
redeschid.

Fig. 45 Fistulografie. Injectarea
substanei de contrast la nivelul
orificiului fistulei permite evidenierea
traiectului acesteia.

129

Local, n evoluie, apare osteoporoza, i pe acest fond fracturi spontane,
redori articulare, artrite secundare, anchiloze, poziii vicioase, deficit funcional.
n aproximativ 2% din cazuri, se citeaz dup osteomielita cronic fistulizat
apariia tardiv a unei degenerescene maligne, epiteliomatoase a traiectelor
fistuloase sau chiar a osului.

Tratament.
Tratamentul osteomielitei cronice este complex, asociind tratamentul
cu antibiotice, imobilizarea gipsat i tratamentul chirurgical.
Antibioterapia se va institui dup antibiogram. Ea permite practicarea
unei chirurgii ndrznee i complete. Se instituie cu cteva zile naintea
operaiei i se continu cteva sptmni postoperator, lund drept criteriu
scderea VSH. De obicei se asociaz dou antibiotice, n raport cu
sensibilitatea germenilor.
Oxigenul hiperbar. Este folosit n general ca adjuvant la celelalte
metode de tartament.
Tratamentul chirurgical constituie gestul major n cazul osteomielitelor
cronice. El const n excizia larg a esuturilor necrozate, desfiinarea
traiectelor de fistul (fistulectomie), trepanarea larg a focarului osteomielitic
cu ndeprtarea sechestrelor (sechestrectomie) i a zonelor osoase necrozate
(necrectomie), urmat de umplerea cavitii restante, instituirea unui sistem de
instilaie-aspiraie, sutura tegumentelor urmat de imobilizarea gipsat.
Acestea sunt gesturile terapeutice eseniale care trebuie respectate. Fiecare
dintre ele ns presupune detalii importante.
n principiu, pentru a realiza cura medical a osteomielitei cronice i a
evita recidiva, excizia leziunilor trebuie s fie ct mai complet, pn n esut
sntos, att pentru prile moi, ct i pentru os. Cavitile reziduale dup
trepano-evidare se plombeaz cu un lambou muscular pediculat i bine
vascularizat luat din vecintate sau cu grefe spongioase recoltate din creasta
iliac. Recesurile se desfiineaz prin instalarea unui drenaj aspirativ de tip
Redon-Burghele. Se las n focar unul sau dou tuburi de polietilen prin care
se instileaz continuu o soluie cu antibiotice. Se sutureaz plaga. n situaia n
care aceasta nu poate fi nchis sau nu s-a efectuat excizia complet a
leziunilor, se poate renuna la plombarea cavitii, lsnd plaga s
nmugureasc i ntr-o a doua intervenie, la un interval de siguran de la

130

asanarea focarului,
,
se vor aplica grefe osoase spongioase dup tehnica
Papineau n I, II sau III timpi (fig.46).
Chirurgia n trei timpi, indicat de Knight i Wood, s-a dovedit
satisfctoare i presupune urmtoarele etape:

1. Sechestrectomie.
2. Gref de piele liber despicat.
3. Gref osoas i lambou cutanat.

Primul timp. Sechestrectomia i asanarea focarului presupun excizia
ct mai complet a esutului cicatriceal i ridicarea corpilor strini (sechestre).
Trebuie respectat pe ct posibil continuitatea osului. Adesea osul este dens,
scleros. n cazul n care calitatea sa este ndoielnic, se va exciza. Plaga se
Fig. 46 Tehnica
Papineau de tratament
chirurgical al osteomielitei
cronice.

A.Osteomielita cronic;
B. Debridare;
C. Gref osoas;
D. esut de granulaie.

131

panseaz a plat cu o compres vaselinat pentru a o menine descoperit i
dac este necesar, se aplic imobilizarea gipsat.
Pansamentul se schimb dup 8 sau 10 zile pentru a examina plaga,
sau aa cum au sugerat Knight i Wood, dup 5-7 zile. ntre 10 zile i trei
sptmni, plaga este n general acoperit de esut de granulaie i este
pregtit s primeasc grefa de piele liber despicat.
Al doilea timp. Grefa cutanat. Se pregtete plaga i zona donatoare
pentru intervenie. Se preleveaz grefa de piele cu o grosime de 0.3 mm.
Gesturile chirurgicale sunt cunoscute i constau n chiuretarea esutului de
granulaie (degranulare), plasarea grefei la nivelul plgii putnd fi suturat sau
nu. Dup ce grefa este complet integrat vascular, iar infecia s-a meninut
inactiv pe o perioad suficient de timp, de regul 3-6 luni, se poate trece la
cel de-al treilea timp al reconstruciei.
Al treilea timp. Grefa osoas i lamboul cutanat. Antibioticele se
administreaz timp de 3-4 zile preoperator i trebuie continuate 10-14 zile
postoperator. Tipul de gref osoas indicat este diferit, prelevat i aplicat dup
metodele cunoscute. Important este i maniera n care se nchide plaga, fr
tensiune printr-una din metodele urmtoare:
1. decolarea i afrontarea marginilor cutanate.
2. prin practicarea inciziilor de degajare sau decolnd un lambou
dublu pediculat la nivelul plgii, pe una sau pe ambele margini.
3. dac este necesar, cu ajutorul unui lambou prelevat de pe
membrul opus sau de la nivelul abdomenului.
Urmeaz imobilizarea gipsat caracteristic.
n focarele de pseudartroz supurat se adaug o imobilizare ferm
prin fixator extern dup asanarea osoas i a prilor moi. Astzi se ajunge
excepional la amputaie, de obicei nu pentru leziunile osoase, ct mai ales
pentru leziunile prilor moi (leziuni nervoase sau vasculare asociate), precum
i n caz de degenerare epiteliomatoas a traiectelor fistuloase vechi.
n condiiile actuale, datorit folosirii antibioticelor i mai ales datorit
cunoaterii mai profunde a principiilor tratamentului chirurgical, se poate
aprecia c osteomielita cronic poate fi vindecat cu pstrarea funcionalitii
segmentului de membru interesat.
n pseudartrozele infectate Papineau practic n primul timp rezecia
segmentar, urmat de osteosintez i gref spongioas autogen, iar dac este
nevoie, gref cutanat.

132

Alte metode de tratament.
Una din problemele ce apar n practica curent o reprezint
managementul spaiilor moarte rezultate dup excizia esuturilor necrotice.
Alturi de autogref, metod prezentat mai sus, la ora actual avem la
dispoziie i alte variante terapeutice:
1. Perle de ciment osos impregnate cu antibiotic. Au rolul de a
elibera local coninutul de antibiotic, asigurndu-se astfel
concentraii locale de pn la 200 de ori mai mari dect dup
administrarea intravenoas. n general se folosete gentamicina
500mg la o cantitate de 40g de ciment, sau vancomicina n
cazul infeciilor cu stafilococ meticilino-rezistent.
2. Compuii osteoinductivi i osteoconductivi (fosfat sau sulfat de
Ca) sunt folosii cu succes n tratamentul osteomielitei cronice.
Au mai multe avantaje: sunt biodegradabili nu mai necesit o
a doua operaie pentru extragere ca n cazul cimentului osos,
pot fi impregnai cu antibiotic (gentamicin, tobramicin sau
vancomicin), pot fi i n variant injectabil eliminnd
necesitatea oricrei operaii pentru introducerea lor (fig.47).
3. Transferul de pri moi. Const n transferul de lambouri,
folosindu-se tehnici de microchirurgie. Lambourile pot fi libere
sau de vecintate. n cazul tibiei cel mai frecvent se folosete
grefa de peroneu n cadrul procesului numit transfer osos
pediculat. Umplerea defectului prin transfer de pri moi are
avantajul de a aduce n focarul osteomielitic esut vascularizat
extrem de important n procesul de eradicare al infeciei.
4. Tehnica transportului osos efectuat cu ajutorul fixatoarelor
externe. Utilizat de multe ori ca ultim variant terapeutic n
special n pseudartrozele infectate cu defecte segmentare
osoase (fig.48).

Fig. 47 Umplerea defectului osos cu
pelete de compui osteoinductivi
impregnai cu antibiotic
Fig.48 Tehnica de osteotransport
cu fixator extern Ilizarov pentru
umplerea defectelor osoase
segmentare.

133

TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULAR
Asist. Univ. Dr. Bogdan Hogea

Tuberculoza osoas i cea osteoarticular este o afeciune a aparatului
locomotor, reprezentnd localizarea unei boli cu manifestri generale
determinate de bacilul Koch de tip uman sau de bacilul Koch de tip bovin. Cel
mai frecvent tip de bacil ntlnit n tuberculoza osteo-articular este cel uman.
Tuberculoza osteoarticular, ca i alte tuberculoze extrapulmonare, nu
este izolat de sine stttoare, ci o verig din lungul lan al bolilor tuberculoase,
infecie general a ntregului organism, boal de durat lung, cu tendina de a
evolua n faze active sau latente.

Tuberculoza este o boal foarte veche, ce a afectat umanitate din cele
mai vechi timpuri. Acest lucru a fost demonstrat prin identificarea tuberculozei
vertebrale la mumiile egiptene datnd din 3000-2400 .Hr

134

TBC vertebral la mumie muzeul San Jorge, Bogota,
Colombia.
CT evidenind leziune la nivelul corpurilor vertebrale T10-
T11.

Pictura din Egiptul antic descoperit la Beni Hasan ilustrnd gibozitate
la nivelul coloanei vertebrale.

ETIOLOGIE
Etiologia tuberculozei a fost controversat pn n anul 1882 cnd
Robert Koch identific bacilul tuberculozei punnd astfel bazele diagnosticului
bacteriologic. In mod obinuit bacilii Koch se nfieaz ca nite bastonae
subiri, lungi de 1,5-4 microni, drepte sau uor curbate. Se gsesc izolai sau n

135

grmezi aparinnd genului Mycobacterium. Bacilul este uor granulat, se
coloreaz cu fucsina fenicat si nu pierde culoarea dup tratarea cu acid i cu
alcool (metoda Ziehl Neelsen). Examinat la microscopul electronic, bacilul
tuberculozei apare nvelit ntr-o membran foarte fin i amorf. Nici un fel de
capsul propriu zis nu acoper membrana celulei astfel c vechea descriere a
unui nveli ceros, care nu ar permite difuziunea substanelor medicamentoase,
nu i gsete confirmarea. Citoplasma conine 2- 6 sau chiar mai multe gra-
nulaii sferice n care se pot diferenia la microscopul electronic un cortex i un
centru. Aparatul nuclear este constituit din mase voluminoase rotunjite sau
alungite, avnd de obicei o poziie central i mai rar una polar.

Frotiu de sput colorat Ziehl-Nielsen, 1000x. Mycobacterium tuberculosis
la microscopul
Se observ bastonae roii electronic (magnitudine
15549x).
(bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)
pe un fond albastru.

136

PATOGENIE

Bacilul ptrunde n organism prin mucoasele cilor respiratorii i se
dezvolt ntr-o prim etap a infeciei n ganglionii traheo-bronici.

Ciclul de transmitere natural a tuberculozei
La copilul mic care se alimenteaz cu lapte este posibil ca poarta de
intrare s fie intestinul. Calea transcutanat este excepional. Bacilii se

137

rspndesc n organism pe cale hematogen, dnd loc unei bacilemii, care se
manifest prin semne clinice generale, ce precede de obicei apariia clinic a
leziunii tuberculoase osteo-articulare. Localizarea osteo-articular n aparen
unic, coexist n realitate i cu alte focare cu evoluie lent, fr manifestare
clinic. Cu drept cuvnt s-a spus c nu exist tuberculoz local ci numai
tuberculoz general cu localizri diverse.

Factori favorizani
a) condiii de trai: hrana insuficient sau igiena defectuoas favo-
rizeaz mbolnvirea prin scderea rezistenei organismului sau prin faptul c
n mediul nconjurtor exist bolnavi tuberculoi cu leziuni pulmonare active.
b) sexul - nu pare a juca un rol.
c) vrsta - tuberculoza osteo-articular este cu totul exceptional sub
vrsta de trei luni. Se ntlnete, de asemenea foarte rar pn la doi ani, fiindc
epifizele sunt compuse aproape exclusiv din cartilaj, care este refractar la
infecia tuberculoas. Frecvent, boala apare n 2-5 ani i apoi la pubertate,
cnd se schimb ntreaga reactivitate a organismului.
Adultul poate prezenta rareori leziuni osteo-articulare noi, de obicei n
aceast perioad se produc reactivri ale unor leziuni care au evoluat n
copilrie. Btrnii chiar pn la o vrsta naintat, fac rareori tuberculoz
osoas i osteo-articular ntr-o regiune n care nu suferise anterior.
d) antecedentele. Tuberculoza pulmonar i mai ales pleurezia se
gsete foarte des n trecutul bolnavilor care fac o localizare osoas.
e) bolile contagioase i infecioase, i n special rujeola i tusea

138

convulsiv, care modific reactivitatea organismului, favorizeaz bacilemia cu
punct de plecare dintr-o leziune latent i apoi localizarea osteo-articular.
f) tulburrile endocrine la bolnavii tineri n special la prepuber-tarii
cu tuberculoz osteo-articular, se ntlnesc modificri destul de evidente ale
activitii glandelor endocrine. ndeosebi la fetele tinere suferinde de
tuberculoz osteo-articular se observ semne de hipertiroidism: exoftalmie,
tremurturi fine ale degetelor, piele umed, hiperexcitabilitate electric,
excitaie cerebral etc. Bolnavii cu tuberculoz osteo-articular i n special
cei cu morbul lui Pott au un libido excesiv.
g) traumatismul - att bolnavul ct i familia lui atribuie o nsemntate
exagerat traumatismului. Traumatismul trebuie privit ca un factor care poate
favoriza localizarea infeciei, redeteptarea sau agravarea ei n anumite
condiii. Traumatismul trebuie luat n considerare numai dac semnele clinice
se schieaz cel mai devreme dup o lun cel mai trziu ase luni de la
producerea lui, altfel este o simpl coinciden. Acest lucru este de o deosebit
importan n caz de expertiz medico-judiciar.

Mecanismul de producere a infeciei osoase i osteo-articular
n imensa majoritate a cazurilor, bacilii sunt vehiculai pe cale
sanguin, de la focarul primitiv ganglionar, pulmonar, abdominal etc. n
cazuri rare, nlocuirea se face prin contiguitate sau vecintate, cnd osul sau
articulaia vin n contact cu ganglionii tuberculoi, cu esuturi infectate sau cu
colecii de puroi tuberculos. n afar de calea sanguin se mai citeaz cazuri
de propagare a infeciei pe cale limfatic. Prin contiguitate infecia se poate

139

produce n mai multe feluri. De pild un focar osos care apare n urma unei
diseminri hematogene, fiind n apropierea unei articulaii, poate, n evoluia
lui s cuprind i articulaia (osteo-artrit a oldului dup o trohanterit). De
asemenea, o tenosinovit poate da o osteo-artrit (de pild unele osteo-artrite
radiocarpiene; un abces rece migrator, pornit de la o leziune vertebral, poate
infecta articulaia coxo-femural; ganglionii poplitei infectai pot determina o
osteo-artrit tuberculoas a genunchiului; ganglionii intercostali pot produce o
carie costal etc.).

ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunea microscopic elementar, indispensabil, a tuberculozei
osteo-articulare este foliculul tuberculos, compus din:
1. o celul gigant cu protoplasm acidofil cu nuclei
multipli, rotunzi, aezai la periferie;
2. o coroan de celule epiteloide care nconjoar celula
gigant;
3. celule limfoide dispuse regulat la periferia foliculului.

140

Folicul tuberculos - aspect histopatologic.

Mai muli foliculi care se grupeaz constituie nodulul tuberculos, care
poate fi vzut cu ochiul liber.

Constituirea nodulului tuberculos - aspect histopatologic

141

Leziunile din tuberculoz osteo-articular evolueaz clasic n trei faze
anatomo-clinice:

a) perioada de debut;
b) perioada de evoluie;
c) perioada de reparaie.
A. Perioada de debut
1. Leziuni osoase. Sediul leziunilor osoase este n general n epifize,
excepional prinde diafiza primitiv i de aici se disemineaz n articulaie.
Aceste leziuni se prezint n mai multe forme: forme infiltrante, forma atrofic
i forma nchistat sau pseudochistic a lui Nelaton, forma cavernoas, forma
diafizar.
a) forma de tuberculoz infiltrant - apare ca o decalcifiere puternic a
osului, cu dispariia trabeculelor osoase. Cartilajul de ncrustare se dezlipete cu
cea mai mare uurin de pe osul bolnav rarefiat i are o culoare glbuie aurie.
b) forma atrofic ("caries sicca" a lui Volkmann) se observa mai ales la
umr. Se caracterizeaz prin atrofia lamelelor osoase, dispariia cartilajului de
ncrustare, ngustarea spaiului articular i prezenta esutului fibros dens.
d) forma nchistat sau pseudochistic a lui Nelaton este o form
limitat, localizat de multe ori n metafiza oaselor sau chiar n diafiz.
Macroscopic se observa o cavitate care poate conine chiar un sechestru cu
margini nete.
e) forma cavernoas - nodulii tuberculoi, care conin fiecare o zon
necrotic, se unesc, formnd caviti pline cu cazeum. Abcesul rece se poate

142

revrsa n cavitatea articular sau ptrunde n esuturile din jurul articulaiei.
Cnd abcesul rece ajunge la piele, aceasta se roete sau se cianozeaz, se
subiaz apoi se ulcereaz. Coninutul abcesului se golete n exterior,
instalndu-se fistulele prin intermediul crora se produc infeciile
supraadugate.
e) forma diafizar (spina ventosa) se observ de obicei la falange, meta-
carpiene, metatarsiene. Corticala osului se subiaz, iar diafiza crete n lrgime.
2. Leziuni sinoviale. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, n care caz
tuberculii sunt diseminai pe toat suprafaa ei articular., iar sinoviala este
puternic congestionat i tumefiat.
B. Leziunile din perioada de evoluie.
Osul se distruge progresiv, geodele se lrgesc, esutul din vecintate
este prins de un proces de ramolisment. Leziunile au maxim de intensitate
acolo unde sunt punctele de contact, cu presiune, iar suprafeele osoase se
deprim una pe cealalt.
Astfel se realizeaz ulceraia compresiv. Deci este necesar de a
imobiliza rapid ntreaga articulaie suspect pentru a preveni ct mai repede
contactul ntre oase. Sinoviala este invadat. Coninutul su este plin de
fungoziti albe n curs de cazeificare i ramolire. Prile moi se infiltreaz
progresiv, i pot deveni sediul abceselor.

FiF Diferitele posibiliti
evolutive ale focarelor medulare din
epifizele articulaiei genunchiului:
a. a. abces al prilor moi;
b. b. leziune subperiostal
extraarticular
c. c. leziune subperiostal
juxtasinovial;
d. d. leziune a sinovialei;
e. e. leziune centrala;
f. f. leziune subcondral cu
perforarea cartilajului;
g. g. leziune subcondral.

143

Abces rece gigant

144

Aspect intraoperator: Drenarea abcesului

C. Perioada de reparaie
Aceasta se caracterizeaz prin apropierea extremitilor ce gzduiesc
procesele distructive, ajungndu-se spontan la anchiloza osoas.

Nodulul tuberculos - este constituit din mai muli foliculi grupai. El nu
are vase proprii. Nodulul are n centru "cazeum", iar la periferie o zon

145

fibroas. Dup cum predomin procesul de cazeificare sau cel de fibrozare,
leziunea este osoas sau proliferativ. Cazeumul conine circa 13-25 % grsimi,
dintre care 25-33% colesterol, iar restul grsimi fosfatice.
Cartilajul de cretere constituie o barier n trecerea infeciei de la
epifiz la diafiz. mbolnvirea articulaiei nvecinate se produce fie prin
perforarea cartilajului articular, fie prin perforarea lateral a epifizei
intraarticulare.
Aspecte histopatologice. Ele sunt diferite dup structura prilor
componente ale osului (mduv, os spongios, os compact, periost, cartilagii).
Mduva - n mduv apar din primele zile ale bolii leucocite, po-
limorfonucleare premature care se dezvolt repede, au o puternic aciune
fagocitar i conin pigment sanguin alterat. Dup un timp sunt nlocuite de
limfocite mononucleare n numr impresionant. Mduva devine fibroas, alb
glbuie, de consisten mai ferm.
Osul spongios - osul compact. Prezint de la nceput i pe tot parcursul
evoluiei osteoporoz, produs prin resorbie osoas sau prin metaplazie n
resorbia osoas intervin osteoclatii care produc eroziuni, de tipul lacunelor lui
Howship; osul este nlocuit cu o mduv fibrocelular. Prin metaplazie osul se
rentoarce la forma sa primitiv de esut fibros, care apoi este distrus de toxinele
microbiene cu caracter necrotic, producndu-se astfel mari pierderi ireversibile
de esut osos. Distrugerea duce la formarea de sechestre. Sechestrele chiar cnd
sunt mari se pot topi cu timpul i dispar. Ele se deosebesc de sechestrele din
osteomielit, care sunt mai neregulate, persistente, nconjurate de o zon mai
clar.

146

Cartilajul de cretere - la nceput invazia osului poate prezenta o hi-
peractivitate funcional, astfel nct nucleul epifizar sau epifiza respectiv a
copilului bolnav se hipertrofiaz, iar ntreg membrul corespunztor crete n
lungime. n faza urmtoare cartilajul de cretere este inhibat de activitatea sa,
astfel nct osul respectiv se subiaz, se scurteaz.
Sinoviala poate fi invadat prima sau dup ce s-a produs infecia
epifizei. Tuberculoza sinovial poate fi granulic, caz n care tuberculii sunt
diseminai pe toata suprafaa ei articular, iar sinoviala este puternic
congestionat i tumefiat.
Periostul - prezint ca prim semn de invadare, o cretere a vascula-
rizaiei, urmat rapid de o ngroare a esutului subperiostal. Caracteristic pentru
tuberculoza osoas i osteo-articular este faptul c distruge esutul osos i nu
permite refacerea sa dect n faza terminal, de cicatrizare. Osteoscleroza
limiteaz vechile forme de distrucie, dnd la nceputul fazei de cicatrizare
semnele radiologice cunoscute sub numele de "chenarul de doliu a lui Menard".
Toate formele de tuberculoz care au fost descrise evolueaz clinic n 3-4 ani
spre cicatrizare.
Ca aspecte tardive anatomo-patologice se pot ntlni anchiloze fibroase
strnse sau anchiloze osoase.

147

SIMPTOMATOLOGIA

Tuberculoza osoas i osteo-articular ncepe de cele mai multe ori
insidios, simptomele aprnd foarte ncet, uneori n decurs de luni de zile.
Sunt nsa cazuri cnd ncep acut, simulnd stri septicemice. Cnd leziunea
tuberculoas e localizat la os, la o oarecare distan de articulaie, semnele
clinice sunt reduse, aa nct mult vreme bolnavul nu-i ntrerupe activitatea.
Semne generale. Tuberculoza osoas i cea osteo-articular fiind
manifestarea local a unei boli generale, prezint la nceput fenomenele
generale premonitorii: debilitate, scdere n greutate, oboseal, inapeten,
subfebrilitate, transpiraii nocturne etc. n aceast faz sunt prezente i semne
biologice: viteza de sedimentare mrit, intradermo-reacia i cutireactia la
tuberculina pozitiv, limfocitoza etc. Ulterior apar semne clinice locale,
impotena funcional, durere la micare sau la apsare, atrofie muscular i
scdere a amplitudinii micrilor, tumefacie, dispariia reliefurilor normale,
cldur local, alungire atrofic tranzitorie a segmentelor etc. Ulterior apar
atitudini vicioase, scurtare a segmentului cu atrofie consecutiv, abcese reci
locale sau la distan, febr, stare general proast, adenopatie. Invadarea pe
cale limfatic a grupului ganglionar respectiv nu se face dect dup 6 luni.
Focarele pulmonare sau renale concomitente, care sunt evolutive, agraveaz
starea general a bolnavului.
Evoluia tuberculozei osteo-articulare se poate mpri n 3 perioade:
de debut, de stare i de refacere sau vindecare.

148

1. Semnele perioadei de debut
Semne generale: bolnavul este palid, astenic, inapetent, prezint
subfebriliti vesperale, transpiraii nocturne etc.
Semne locale - sunt subiective i obiective.
Semnele subiective cele mai importante sunt durerile localizate la
nivelul segmentului respectiv, care se accentueaz cu ocazia efortului i dispar
la repaus. La nceput durerile sunt foarte discrete, ele au mai mult caracterul
unei oboseli precoce. De asemenea, scade i fora muscular a segmentului de
membru.
Semne obiective - sunt mai importante. Articulaia este tumefiat,
tegumentele palide, iar la palpare pe lng cldura mai ridicat care se simte la
nivelul regiunii bolnave, se pot pune n eviden i puncte dureroase situate pe
unele proeminene osoase sau pe interlinia articular. Micrile articulaiei au
amplitudine limitat i peste aceste limite ele devin dureroase.

2. Semnele perioadei de stare. La semnele amintite, care devin mai
exprimate n aceast perioad se mai adaug durerile care sunt permanente i
care l oblig pe bolnav la repaus. n aceast perioad apar abcesele reci, care
fistulizeaz uneori, precum i poziii vicioase ale segmentului de membru, date
de contractura reflex a musculaturii.

149

Poziii vicioase Tbc coxo-femural
3. Semnele perioadei de reparaie. Dup o evoluie grav de cteva
luni sau chiar ani de zile apar primele semne de ameliorare, care constau n
revenirea poftei de mncare, revenirea somnului, bolnavul ncepe s rectige
n greutate. Local, durerile se diminu, disprnd astfel contractura muscular.
Abcesele reci i fistulele dispar. Atitudinea vicioas rezultat n urma
distruciilor osoase rmne nemodificat. VSH se normalizeaz.

EXAMENE PARACLINICE

Testele de laborator pot arta iniial un grad de anemie, leucocitoz
moderat i limfopenie, pentru ca ulterior s apar limfocitoza caracteristic n
general la nceputul perioadei de reparare.
VSH-ul moderat crescut pe toat perioada bolii se normalizeaz n faza
de reparaie.
Un alt test util pentru diagnosticarea afeciunii este intradermo-reacia

150

(IDR) la tuberculin. Acesta const n injectarea de 2-10 uniti de tuberculin
purificat la nivelul antebraului i compararea la 72 h a diametrului papulei
aprute cu membrul contralateral n care se injecteaz ser fiziologic.
Testele imunitare din care amintim: ELISA evideniaz cretere titrului
anticorpilor specifici IgG la antigenul BCG. Testul QuantiFERON TB-Gold
este un test de snge care ajut la diagnosticarea infeciei tuberculoase. Metoda
este sigur, rapid i eficient att n diagnosticul tuberculozei active, ct i a
celei latente. Testul este nalt sensibil pentru infecia tuberculoasa, ns
diagnosticul se confirm numai dup efectuarea unor investigaii paraclinice
suplimentare.
Teste genetice: PRLF (polimorfismul de restricie a lungimii
fragmentelor), PCR (reacia lanurilor la polimeraz), RLL (reacia lanurilor la
ligaz), TLR (testul luciferaz reporter).

Puncia articular i examenul bacteriologic efectuat din secreia
purulent recoltat reprezint o alt modalitate de evideniere a bacilului Koch.
nsmnarea se face pe medii speciale cum este mediul Lwenstein sau se
poate practica inocularea intraperitoneal la cobai cu provocarea unei
peritonite tbc obiectivat prin efectuarea examenului histopatologic.
Uneori pentru a putea stabili diagnosticul de tuberculoz este necesar s
practicm biopsia i examenul histopatologic din esutul recoltat (sinovial,
etc.).

151

Examenul radiologic.
n perioada de debut semnele radiologice sunt srace cu evidenierea
unei osteoporoze difuze regionale. Spaiul articular se penseaz sau dimpotriv
se lrgete n formele sinoviale cu exudat abundent. Tot n aceast perioad se
pot evidenia cavernele osoase ce apar ca zone de liz subcondral cu contur
neregulat

n perioada de stare apare aa-numita triad Phannister: osteoporoz
juxtaarticular, eroziuni osoase periferice (geode), ngustarea gradat a
spaiului articular. De asemenea se pot evidenia abcesele reci (fusul
paravertebral n tbc-ul coloanei vertebrale).

Perioada de reparaie se caracterizeaz radiologic prin reapariia
trabeculaiei n jurul geodelor chenarul de doliu Menard. Tot la nivel
articular se poate constata anchiloza care n general este osoas la copil i
fibroas la adult.
Raportat la radiografia standard exist patru stadii lezionale (Fig 29):
1. Stadiul I - Corespunztor localizrii sinoviale, fr leziuni osoase,
osteoporoz local (necesit radiografii comparate ale articulaiilor),
lrgirea spaiului articular.
2. Stadiul II - Corespunztor localizrii osoase: caviti sau eroziuni n
osul juxtacortical, ngustarea spaiului articular.
3. Stadiul III - De interesare a ntregii articulaii: cu pstrarea structurii
articulare, numeroase geode pe ambii versani articulari, spaiul articular

152

ngustat sau chiar disprut, demineralizarea local important, pierderea
transparenei locale a esuturilor.
4. Stadiul IV - n care leziunile din stadiul III sunt mai accentuate, cu
modificri importante ale structurilor articulare.

Stadiile lezionale ale tuberculozei osteoarticulare

Tehnicile imagistice moderne, rezonana magnetic nuclear (RMN) i
computer tomograf (CT), i gsesc utilitatea i n diagnosticul tuberculozei
putndu-ne furniza date importante legate de extinderea procesului infecios,

153

de prezena i localizarea abceselor reci, etc.

EVOLUIE

Tuberculoza osteo-articular tratat corect i de la nceput, are o durat
de evoluie n concordan cu dimensiunile articulaiei afectate. Clasic se
admit 2-4 ani. Boala ncepe printr-o faz de nsmnare sinovial sau osoas
recunoscndu-se exact locul unde se fixeaz primitiv bacilul. Tratamentul
actual cu antibiotice i chimioterapeutice, asociat cu tratamentul chirurgical
scurteaz evoluia bolii, nlturnd complicaiile i reduce imobilizarea la un
timp destul de scurt.
Stingerea unui proces tuberculos osteo-articular poate fi apreciat dup
Aspect RMN cu
evidenierea unui abces
rece la nivelul coloanei
lombare.
CT torace i abdomen: colecie
voluminoas retroperitoneal
paravertebral dr. abdomino-pelvin;
modificri cu aspect de spondilodiscit la
nivel vertebral L3-L4.

154

urmtoarele criterii: cretere n greutate, curba termic se menine la normal
un timp ndelungat, VSH normal, dispariia simptomelor locale i a celor
pulmonare, examenul radiologic: procesul de resorbie se nlocuiete cu cel de
condensare i se formeaz anchiloza. Starea neuropsihic se normalizeaz.

COMPLICAII

Complicaii generale
Sunt date de localizarea tuberculozei la nivelul altor organe ca rinichi,
plmni, organe genitale. Invadarea meningelui este o complicaie rar.
Complicaii locale
Abcesele reci i fistulele care se pot suprainfecta.

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul de probabilitate se pune pe examenul clinic i cel ra-
diologic. n caz de ndoial, mai ales la nceput, biopsia ganglionilor satelii
sau biopsia de sinovial, puncia i inocularea lichidului articular la cobai
poate uura diagnosticul.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

155

n formele hidartrozice cu:
- hidrohermartroza posttraumatic;
hemartrozele hemofilice;
hidartroza sifilitic;
hidartroza reumatoida acut i subacut.
n formele fongoase cu:
- artritele infecioase;
artrite vechi din hemofilie;
- sifilisul ereditar tardiv.
Cu afeciuni extraarticulare de vecintate cu:
bursite periarticulare;
osteite trabeculare juxtaarticulare;
tumori maligne sau benigne de extremiti de os lung.

TRATAMENT

Tratamentul tuberculozelor articulare nu poate fi conceput astzi dect
n cadrul tratamentului complex al tuberculozei n general.
Tratamentul preventiv prin vaccinrile cu BCG, depistarea precoce
a infeciei tuberculoase i tratarea ei au dus la scderea tuberculozei n general

156

i drept urmare i la scderea loca1izrii articulare.
Tratamentul se poate schematiza n componente terapeutice generale i
locale, iar acestea din urm sunt ortopedice (conservatoare) i chirurgicale.
Se va institui un tratament igieno-dietetic, care pe lng odihn, aer,
lumin, const i ntr-o alimentaie raional bogat n proteine i vitamine.
Locul major n tratamentul tuberculozei osteo-articulare l ocup
tuberculostaticele care se mpart n majore (izoniazid, rifampicin,
streptomicin, etambutol), minore (acid paraaminosalicilic - PAS, etionamid,
pirazinamid) i de rezerv.

HIN (izoniazida) - se poate administra per os, parenteral (intra-
muscular i intravenos) doza utilizat fiind de 10-15 mg kilocorp. Se resoarbe
repede i difuzeaz repede (prin membrana de acces). Se elimin n urin 60-
70% n 24 de ore i nu influeneaz starea funcional a rinichiului. Pentru
administrrile locale se folosete HIN 5% cu novocain 0,75%.
Asocierea vitaminei B6 diminueaz efectele toxice secundare ale
acestui medicament.
Streptomicina - rmne medicamentul de baz n faza de atac i de
ntreinere a tratamentului. Asocierea n perfuzii cu PAS sau etionamid plus
HIN i crete eficacitatea. Se administreaz zilnic 1-2 g la adult pentru timp
scurt i cazuri speciale pn la o doz toleranta de 2-3 g kilocorp, dincolo de
care riscurile de toxicitate cresc. Are efecte toxice asupra nervului acustico-
vestibular, care trebuie urmrite prin examenul periodic i neurologic. Cnd
apar semnele de toxicitate trebuie ntrerupt administrarea. Se poate utiliza i

157

local prin introducere n focarul tuberculos.
Etionamida (nizotin, amidozin) tuberculostatic mai nou se poate
administra per os 750 mg - 1 g/zi sau intravenos n perfuzii (250-500 mg/zi).
Este bine tolerat de organism. Pentru o bun metabolizare i o mai bun
toleran asociem Vitamina PP i B6.
PAS - acidul paraminosalicilic. Tuberculostatic cu eficien bun se
administreaz per os (dificultate din cauza intoleranei hepatice i digestive) se
poate utiliza n splarea abceselor n faza de atac a tratamentului cu soluie
PAS (10-20%), care pe lng aciunea bacteriostatic are i aciune
proteolitic, prin lichefierea cazeumului i detritusului celular. Doza zilnic
este de 10-15 g/os sau n perfuzii trei - patru luni.
Rifampicina - are aciune bun asupra focarelor tuberculostatice cu
difuzibilitate apropiat izoniazidei i poate fi utilizat n toate cazurile cu
rezisten bacterian multipl. Doza oral este de 10 mg/kg corp.
Etambutolul i-a dovedit eficiena n tuberculozele comune cu germeni
rezisteni la tuberculostaticele uzuale.

Tratamentul ortopedic conservator are drept scop punerea n repaus
a articulaiei afectate. El se realizeaz prin imobilizarea n aparate gipsate a
segmentului de membru sau a coloanei vertebrale. Se mai folosesc
imobilizrile pe pat tare, precum i imobilizrile n aparat ortopedic din piele
i bare metalice sau din mase plastice. Se mai poate folosi extensia continu

158

pentru corectarea poziiilor vicioase. Acestea pot alterna cu aplicarea
aparatelor gipsate. n faza de convalescen aparatul ortopedic constituie o
completare obligatorie pentru terminarea tratamentului local.
Tratamentul chirurgical este necesar doar n anumite cazuri. Astfel,
n leziunile constituite se procedeaz la chiuretajul focarului, ndeprtarea
cazeumului, a abceselor reci i a micilor sechestre dac exist, iar cavitatea
restant se umple cu esut osos i antibiotice. Pentru decompresiuni la nivelul
coloanei vertebrale se practic laminectomiile, intervenii focale i parafocale
de stabilizare a procesului i de definitivare a vindecrii (rezeciile,
artrodrezele, sinovectomiile). De menionat c tratamentul chirurgical aplicat
n primele faze ale bolii nu se face niciodat fr o pregtire prealabil de 3-4
sptmni de tratament antituberculostatic, de asemenea intraoperator se pot
aplica antituberculoase local (ex: soluie de izoniazid 2.5%, streptomicin 1-
2g).
Pentru cura chirurgical a sechelelor tuberculozei osteo-articulare se
practic dup caz: artrodeza, amputaia, alungiri, osteotomii corectoare ale
unor poziii vicioase sau mai modern dezanchilozarea i endoprotezarea
articulaiei.
Talazoterapia (cura de mare) poate fi indicat la toi bolnavii su-
ferinzi de tuberculoz osteo-articular care nu prezint leziuni viscerale
(pleuropulmonare) i la persoanele care nu se gsesc n stadiul de bacilemie.

159

TUBERCULOZA MULTI-DROG REZISTENT (MDR-TB)

Multidrog rezistena (multidrug resistence MDR) este un tip specific
de polirezisten, ce se definete ca rezistena tulpinilor la drogurile majore
HIN i RMP, nsoit sau nu de rezisten la alte medicamente.
Rezistena la unul sau mai multe antibiotice se instaleaz cnd bacilul
Koch dezvolt abilitatea de a stopa efectul antibioticului i de a transmite
aceast abilitate noilor generaii de bacterii.
O atenie special trebuie acordat grupurilor populaionale vulnerabile
i comunitilor afectate (populaia cu nivel socio-economic i educaional
sczut, populaia rrom, deinuii etc.), grupurile populaionale speciale
(persoanele infectate HIV care dezvolt i tuberculoz - HIV/TB, persoanele
care efectueaz tratamente imunosupresoare, pacienii cu tuberculoz multidrog
rezistent MDR-TB), pentru intervenii specifice, intite. Din pcate, non-
compliana este un fapt dovedit, cu care ne confruntm. Un program coerent
trebuie s se centreze pe pacient i s in cont de nevoile sale, difereniat.

160

SPONDILITA TUBERCULOAS

(MORBUL LUI POTT)

Boala este descris tiinific de ctre sir Percival Pott n 1782 (cifoz +
abces + leziuni neurologice de tip paralizie a membrelor inferioare). Evoluia
boli a fost radical modificat prin descoperirea tuberculostaticelor
(streptomicina 1945, celelalte tuberculostatice n jurul anului 1950).
Este cea mai frecvent dintre localizrile tuberculozei osteoarticulare,
aproximativ 50%, reprezentnd 5% din totalul tuberculozei i 15% din cea
extrapulmonar.

ETIOPATOGENIE

Tuberculoza corpilor vertebrali este cea mai frecvent tuberculoz
osteo-articular dat de bacilul Koch. Din statistici reiese c frecvena maxim
a spondilitei tuberculoase este la vrsta de 2-4 ani. Ali autori arat c 62.4%
din cazuri sunt cuprinse ntre 0-5 ani. Actualmente datorit vaccinrii BCG se
observ mai rar la copii i se ntlnete ndeosebi la aduli dup 20-30 de ani i
chiar la vrstnici cu antecedente bacilare.

ANATOMIE PATOLOGIC

Anatomia patologic este caracterizat prin leziuni tipice distructive.

161

Leziunea se dezvolt centrifug, strbate cartilajul plcii vertebrale afecteaz
discul i, secundar, vertebra vecin (spondilodiscita).
Sediul - boala afecteaz coloana dorsolombar D
10
-L
2
predominant la
copii, lombar, dorsa1 medie, lombosacrat, cervical i suboccipital.
Localizarea la nivelul arcului vertebral posterior este excepional.
Evoluia clasic la copil n perioada preantibiotic era schematizat
n trei faze, cu durata n medie de 3-4 ani.
1. Faza de invazie n care bacilii ating pe cale sanguin corpul vertebral,
sub o form difuz superficial, nsoit ulterior de o supuraie apreciabil sau,
sub o forma cavernoas localizat fr lezarea discului.
2. Perioada de distrucie progresiv se caracterizeaz prin alterarea
structurii, cu prbuirea somatic la nivelul coloanei dorsale. Vertebrele se ta-
seaz cuneiform n partea anterioar, n timp ce posterior apare gibusul
caracteristic, datorit distrugerii osoase i contracturii musculare antalgice. n
aceast perioad apare cazeumul, puroiul i abcesele reci migratoare.
Abcesele reci se ntlnesc n aproape 50% din cazuri. La nceput abcesul are
un coninut galben-verzui cremos, pentru ca mai trziu s devin opalescent
sau seropurulent, uneori amestecat cu snge hemolizat. Cantitatea puroiului
este variabil de la 50-100 cmc, pn la 1-2000 cmc.

162

Tulburrile nervoase se manifest sub forma compresiunii
meduloradiculare. Acestea se produc fie prin fragmente osteo-cartilaginoase
(prin resturi de disc i vertebre distruse) fie prin tuberculoza esutului epidural
care stranguleaz prin retracie cicatricial mduva.
3. Perioada de reparaie ncepe din al doilea an de evoluie i se termin
ctre anul patru, o dat cu scderea virulenei bacilare. Procesul distructiv se
oprete, leziunile ncep s se cicatrizeze cu apariia unei anchiloze osoase
spontane.

Tbc vertebral cu distrucie discal i constituirea deformrii
specifice gibusul (preparat anatomic).
Fig.50 Deformarea unghiular a coloanei vertebrale toracale
gibus (preparat anatomic).

163

Tabloul clinic la copil.

I. Perioada debutului
Semne generale - lipsa de vioiciune a copilului care nu se mai joac,
oboseal, inapeten, paliditate.
Semne locale - durerea care dispare odat cu repaosul i se exa-
cerbeaz cu activitatea fizic.
La inspecie - contractura muchilor latero-vertebrali, rigiditatea
apofizelor spinoase, rigiditatea coloanei vertebrale cu limitarea micrilor.
Mersul este rigid fr unduirea coloanei dac se apleac, coloana rmne
rigid, bolnavul fiind silit s-i flecteze genunchii i s se sprijine. Cu o mn
pe coaps cnd ridic un obiect.
Radiografia pune n eviden micorarea (pensarea) discului
intervertebral, decalcifierea vertebrelor, precum i distrucii mici ale
platourilor i ale marginilor corpilor vertebrali. Se mai adaug creterea VSH,
IDR-ul pozitiv.
II. Perioada de stare
Apare triada - gibozitate,
- abcese reci,
- fenomene de compresiune medular.
Examenul radiografic: contururile spaiului intravertebral sunt neclare,
pensarea spaiului, structura lamelar a corpurilor vertebrale disprut.
III. Perioada de involuie

164

Cam n cel de al treilea an de boal, n cazul unei evoluii clasice
tuberculoza vertebral trece n perioada de reparaie. Starea general se
mbuntete, gibozitatea ramnnd.
Radiografic nceteaz procesul de distrugere i apariia procesului de
recalcificare.

Tabloul clinic la adult.

I. Perioada debutului
Semne generale: inapeten, slbire, oboseal, subfebrilitate.
Semne locale: durere rahidian cu debut insidios, care cedeaz parial la
repaus i persist noaptea cu agravare progresiv i exagerare la efort i la mers.
Contractura antalgic a musculaturii paravertebrale cu reducere a imobilitii.

II. Perioada de evoluie
Gibusul este median, toracele globulos i scurt cu sternul proiectat
anterior. Localizarea lombar se nsoete de un abdomen redus prin coastele
care ating crestele iliace i de un bazin deformat n plnie. Abcesele se
exteriorizeaz spontan, se suprainfecteaz cu exacerbarea simptomatologiei i
agravarea strii generale. Paraplegia survine ca o complicaie a spondilitei
bacilare n 85 % din localizrile dorsale.

III. Perioada de involuie
Clasic, dup al treilea an de boal se manifest prin ameliorarea strii

165

generale, dispariia durerilor i regresiunea cu calcificarea abceselor reci.
Radiografic: n perioada de stare se observ o pensare a spaiilor in-
tervertebrale, distrugerea corpului cu margini neclare i zdrenuite. Mai pot s
fie observate convergena coastelor n spi de roat, sau n cuib de
rndunic.
n perioada de reparaie procesul de distrucie nceteaz i apare
reconstrucia cu recalcificare marginal "chenarul de doliu a lui Menard" .

Gibus: aspect clinic i tomografic.

166


Diagnosticul diferenial la copil
cifoscolioza rahitic. Confuzia este greu de fcut cu tuberculoza
vertebral din cauza coexistenei celorlalte deformaiuni rahitice ale
membrelor, iar pe de alt parte din cauza lipsei fenomenelor generale i
locale caracteristice infeciei lombare.
osteomielita vertebral de cele mai multe ori localizat pe arcul
posterior.
malformaii congenitale - toate malformaiile se caracterizeaz, pe
lng celelalte semne, prin lipsa fenomenelor generale toxiinfecioase.
dorsalizarea vertebrei C
7
se poate confunda cu tuberculoza cer-
vicotoracal din cauza durerilor provocate, fie de ntinderea celui de-al
7-lea nerv cervical prins ntre apofizele transverse.
sacralizarea vertebrei L5 sau lombarizarea primei piese sacrate
produce rareori tulburri la copii.
anomalii de form - lipsa fenomenelor generale i a durerii locale
trebuie sa-1 fac pe medic circumspect.
spate rotund (insuficiena vertebral, cifoza dureroas a adoles-
centului) apare la copii n perioada pubertii.
osteocondrita vertebral juvenil (boala Scheuermann) apare n
perioada de natere, accentuat la 10-17 ani. Clinic se caracterizeaz
prin dureri de-a lungul coloanei, cifoza larg, astenie.

167

Diagnosticul diferenial la adult
cifoza adolescentului,
scolioza poate crea unele dificulti n forma sa fixat, mai ales cnd
este asociat cu deviaii antero-posterioare, realiznd cifoscolioza,
sacralizarea vertebrei L5 cu ntreaga gam de simptome, bolnavul
acuz dureri vagi n regiunea lombosacrat,
spondilolistezisul, urmare a spondilozei, este deplasarea anterioar a
corpului, pediculilor apofizelor articulare ale vertebrei L5; radiografia
stabilete diagnosticul,
discopatiile, radiografia i examenul clinic elucideaz diagnosticul,
traumatismele coloanei vertebrale pot determina afeciuni diferite,
spondiloza cronic anchilozant apare la vrsta de 30-50 de ani.
Debutul bolii este caracterizat prin dureri poliarticulare, pn la
instalarea unei cifoze cu raz mare i dureroas, alturi de alte
diformiti ale articulaiilor membrelor,
spondilita tific foarte rar,
echinococoza vertebral n care eozinofilia, reacia de fixare a com-
plementului sau intradermo-reactia Casoni radiografia pot preciza
diagnosticul.

168

COMPLICAII

Cele mai frecvente complicaii sunt:

abcesele plurifistulizate a cror secreie abundent se
prelungete ani de zile. Rinichiul i ficatul sufer degenerescene grave.
Bolnavul poate ajunge la tabloul clinic al unei amiloidoze hepato-renale,
care duce inevitabil la deces;
meningitele tuberculoase constituiau o complicaie letal
pn la apariia antibioticelor;
complicaii nervoase sunt foarte frecvente;
paraplegia spastic n leziunile segmentului toracal sau
lombar superior;
tulburri vezicale - exist mai rar;
- compresiuni medulare cu tulburri nervoase n legtur cu
sediul leziunii.

TRATAMENT

Imobilizarea focarului tuberculos cu scopul de a realiza repausul acestuia,
aduc o imediat calmare a durerilor. Imobilizarea se face prin corsete de gips
sau repaus la pat tare.
Metoda ortopedico-chirurgical se adreseaz prevenirii i tratrii

169

consecinelor morfofuncionale produse de evoluia distructiv a bolii.
a) tratamentul tuberculostatic este cauzal reuind s sterilizeze
focarul n 98% din cazuri, dup 6 luni de aplicare sau s vindece n 85 % din
cazuri dup un an de la instituire. Se asociaz streptomicin 1 g/zi sau
rifampicin, de preferat, fiind cel mai activ tuberculostatic 10 mg/kgcorp,
izoniazida (HIN) 10 mg/kgcorp/zi i etambutol 25 mg/kgcorp/zi timp de trei
luni.
Dup 36 luni se prescrie o asociere de hidrazid cu etambutol, apoi
numai hidrazida pn la 12-18 luni de la nceperea terapiei.
Streptomicina are un puternic risc auditiv, rifampicina este hepato-
toxica, etambutolul poate s determine nevrita optic i insuficiena renal, iar
hidrazida genereaz uneori polinevrite i tulburri digestive. Se recomand
injectarea paravertebral de hidrazida soluie 5% sau dup evacuarea abceselor.
b) tratamentul ortopedic const din imobilizarea coloanei pe pat
tare sau aparat gipsat (corset), la copii care nu pot fi supravegheai 2-3 luni.
nainte de apariia tuberculostaticelor se imobiliza 4 ani.
c) tratamentul chirurgical se indic pentru rezolvarea leziunilor
vertebrale distructive, pentru prevenirea atitudinilor vicioase, secundare (cifoza)
i pentru tratarea paraplegiei sau a abceselor care nu cedeaz la tratamentul
conservator. El nu poate vindeca tuberculoza osoas ca infecie, deci se va
combina obligatoriu cu medicaia tuberculostatic.

170

A- RMN coloana vertebrala sectiune sagitala; B-RMN torace si abdomen
sectiune frontala;
A- Osteoliza la nivelul T10-T11, abces paravertebral;
B- Abces fuzat de-a lungul muschiului psoas drept si la nivelul
regiunii lombare drepte.

Poziionarea pacientei n decubit lateral; Aspect formaiune
tumoral la nivelul hipocondrului i lombei drepte.

171

Aspect intraoperator drenarea abcesului.

Operaia const n abordul complet al focarului pe cale anterioar,
somatic, cu excizia leziunii tuberculoase i rahisinteza prin gref spongioas.
Vindecarea se obine prin bloc osos n peste 90% din cazuri, cu scurtarea
evoluiei bolii. Tehnica se execut dup sediul leziunii.
Tehnicile moderne de instrumentaie posterioar ale coloanei
toracolombare se bazeaz pe uruburi pediculare. Aceste tehnici necesit
cunoaterea aprofundat a anatomiei i dimensiunilor pediculilor. Diametrul
pediculilor difer de la pacient la pacient i n funcie de nivelul abordat.

172

Aspect intraoperator dup ce s-a practicat laminectomie cu discectomie.

Aspect intraoperator: pregtirea VBR (cage-lui) i ncrcarea sa cu substituient
osos, perossal mbibat cu rifampicin.

173

Aspect intraoperator dup introducerea cage-ului, a uruburilor
transpediculare i fixarea tijelor posterioare.

RX coloana lombo-sacrat incedena lateral i AP: spondilosindeza
posterioar i anterioar, fixare posterioar transpedicular L1-S1, fuziune

174

intersomatic L3-L4 cu VBR

TUBERCULOZA COXO-FEMURAL

Coxita, osteo-artrit determinat de localizarea bacilului Koch, la
nivelul articulaiei coxo-femurale ocup locul al doilea n incidena
localizrilor osteo-articulare bacilare dup morbul lui Pott.

ETIOPATOGENIE

Vrsta la care se ntlnete localizarea n cele mai multe cazuri este 3-12
ani. Localizarea osoas la nivelul oldului se face pe cale hematogen de la un
complex primar ganglio-pulmonar, n cadrul perioadei secundare sau prin
contiguitate de la un abces rece migrat n teaca psoasului .

ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunile osoase la nceput localizate, evolueaz spre distrucia capului
femural i a cotilului. Apare aspectul de luxaie intracotiloidian sau cnd
distruciile sunt i mai importante de luxaie extracotiloidian. Sinoviala este
mult ngroat, cu franjuri i fungoziti, iar articulaia este plin de produse de

175

dezintegrare i puroi tuberculos. Abcesul intraarticular strbate capsula i se
exteriorizeaz la nivelul coapsei sau n micul bazin, prin migrare, prin marea
scobitur sciatic sau perfornd fundul cotilului. Spontan, dup o evoluie de 3-
4 ani, procesul se stinge dac nu au aprut localizri meningiale sau pulmonare.
Focarele cazeoase se nchisteaz cu zone de osteoscleroz, iar articulaia este
distrus prin anchiloz fibroas sau osoas, care se instaleaz de cele mai multe
ori n poziii vicioase. Bazinul este asimetric, hipotrofie de partea lezat, oblic
ovalar. Distrugerea car-tilajului de cretere determinnd scurtri mari ale
membrului pelvin.

Leziunea osoas apare initial la nivelul peretelui superior al acetabului
urmat de capul femural (epifiza) apoi colul femural (metafiza) i marele
trohanter.

176

Reprezentare schematic a localizrii TBC old n funcie de apariia leziunii
osoase i frecvena lor:
1- Peretele superior al acetabului (cea mai frecvent);
2- Capul femoral;
3- Colul femoral ;
4- Marele trohanter (cea mai rar).

SIMPTOMATOLOGIE

Debutul la copil este marcat de apariia durerii la nivelul oldului,
alteori la genunchi, durere ce se calmeaz la repaus. Concomitent apare
chioptarea determinat de durere (scurtarea timpului de sprijin pe membrul
bolnav - semnul geambaului). Apare astenie, transpiraie, inapeten,
subfebrilitate. Examenul obiectiv evideniaz hipotonie fesier, n pstrarea
regiunii, contractura muscular care limiteaz micrile, n primul rnd
extensia, abducia, rotaia.

Fig.52 Tipuri de poziie vicioas n coxita tbc:
a. coxalgie n poziie vicioas de flexie, abductie i
rotaie externa.
b. b.coxalgie n poziie vicioas de flexie, adductie i
rotaie intern.

177

Radiografia evideniaz osteoporoza regional, dezvoltare mai mare a
capului femural de partea lezat, pensare discret articular, bombarea
capsulei (pe radiografia de pri moi). n perioada de evoluie semnele locale
i generale se accentueaz, apar poziii vicioase n prima faz: flexie, abducie,
rotaie extern; apoi se fixeaz prin retracie muscular, poziia de flexie,
adductie rotaie intern.
Pe faa antero-extern a coapsei se exteriorizeaz abcesul rece, alteori
poate s migreze n bazin i spaiul popliteu. Distruciile mari ale suprafeelor
articulare determin luxaii intra i extracotiloidiene cu accentuarea
chioptrii, cu semnul Trendelenburg prezent.

Tbc coxo-femural:
luxaie
intracotiloidian.

178

Probele de laborator pun n evident un VSH crescut, o cretere a
gamaglobulinelor, anemie, discret leucocitoz cu neutrofilie. Radiografic
spaiul articular dispare, contururile articulare sunt terse.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL.

La copil se face cu luxaia congenital a soldului, dar n acest caz
chioptarea nu se nsoete de manifestri inflamatorii, iar examenul ra-
Tbc coxo-femural:
luxaie
extracotiloidian

179

diologic este caracteristic. Artritele acute ale oldului se difereniaz pe baza
simptomatologiei locale i generale mai zgomotoase i a evoluiei radiologice
care arata leziuni distructive asociate cu leziuni de condensare osoas.
La adult osteo-artrita tuberculoas a oldului trebuie difereniat de
artritele inflamatorii cronice ale spondilitei anchilopoetice. Artritele
infecioase cu importante elemente inflamatorii clinice i modificri
radiologice. Artropatia tabetic cu leziuni articulare nedureroase, cu
modificarea radiologic necaracteristic. Diagnosticul diferenial se face i cu
osteomielita.

EVOLUIA

Netratat, osteo-artrita tuberculoas a oldului evolueaz spre
vindecare cu anchiloz n poziie vicioas, cu luxaii intra- i extracondiliene
i cu scurtri importante ale membrului pelvin. Durata bolii este de
aproximativ 3-5 ani. Sub tratament cu tuberculostatice stabilizarea leziunilor
revine rapid, ducnd la o vindecare cu sechele minime.

COMPLICAII

Cele mai frecvente complicaii sunt:
abcesele reci - devin o complicaie numai cnd fistulizeaz;
luxaii precoce ce apar n prima faz a bolii;

180

luxaii tardive din cauza leziunilor osoase;
afectarea bilateral a oldului este o complicaie grav,
anchilozarea ambelor olduri duce la o impoten funcional foarte
mare.

TRATAMENT

n tratamentul osteo-artritei tuberculoase a oldului se va asocia
administrarea tuberculo-staticilor (intrafocal i general) cu diferite procedee
chirurgicale.
Tratamentul cu tuberculostatice urmrete s realizeze:
Un tratament dublu sau triplu asociat (de obicei HIN,
streptomicin i PAS) n perioada de atac de 4-5 luni, urmat de
un tratament de ntreinere cu unul sau dou tuberculostatice.
- Un tratament de durat de 18-24 de luni pentru a realiza
sterilizarea focarului.
Un tratament continuu pentru a se menine constant o
concentraie bactericid.
La tratamentul general se asociaz infiltraii locale i intraosoase, n
trohanter i n aripa iliac n ritm de 3 pe sptmn.
Tratamentul igieno-dietetic, vitaminoterapia, sunt factori adjuvani i
de protecie fa de efectul toxic al chimioterapiei (vitamina B6, acid
pantoteic).
Tratamentul ortopedic va realiza imobilizarea articular pe pat tare

181

prin extensie continu i mult mai rar pe o perioad scurt prin aparate
gipsate.
Tratamentul chirurgical vizeaz:
sinovectomie precoce, dup o lun de tratament tubercu-
lostatic. Urmeaz reluarea precoce a micrilor i continuarea
tratamentului tuberculostatic;
abordul focarului n osteitele juxtaarticulare i paraarti-
culare, fr invadarea articulaiei, cu chiuretajul geodelor,
plombajul cu spongie i tratamentul tuberculostatic intens
preoperator (1-3 luni) i postoperator;
intervenii de consolidare, artrodeze. Se utilizeaz artrodeza
intraarticular. cu fixare metalic, n poziie funcional (10-20
flexie n funcie de profesiunea bolnavului, 0 adducie,
abducie sau chiar uoar abductie i 0 rotaie).
uneori dup asanarea procesului septic se poate lua n
discuie dezanchilozarea oldului i artroplastia articulaiei cu
endoprotez total de old.

182

Aspect intraoperator: evacuarea abcesului, chiuretaj.

Un tratament complex tuberculostatic i chirurgical d astzi po-
sibilitatea obinerii vindecrii cu pstrarea mobilitii articulare, evitndu-se
astfel apariia sechelelor infirmizante de alt dat.
Protezarea oldului cu proteza cimentat poate fi o soluie n stadiile
avansate, n care infecia nu este extins n pelvis sau coaps, pentru a asigura
ameliorare simptomatic i mbuntirea funcional.

183

RMN bazin A seciune sagital, B seciune transversal: proliferare
sinovial masiv la nivelul capului i colului femural stng.

RX bazin incidenta AP: artroplastie totala sold stang cu proteza
cimentata.

184

TUBERCULOZA GENUNCHIULUI

Aceasta ocup locul al treilea ca frecven n cadrul tuberculozei osteo-
articulare, dup determinrile vertebrale i coxo-femurale. Poate s apar la
orice vrst. Cele dou sexe sunt n mod egal atinse, cu o uoar predominan
pentru cel masculin.

ETIOPATOGENIE

Apare ca urmare a localizrii bacilului Koch la nivelul epifizelor
articulare sau la nivelul sinovialei. Localizarea la nivelul genunchiului se face
prin diseminare pe cale hematogen de la complexul primar ganglio-pulmonar.
Localizarea iniial poate s fie osoas i sinovial.

ANATOMIE PATOLOGIC

Arat modificri ale tuturor componentelor articulare, sinoviala este
sediul unei inflamaii cronice, cu funguoziti sesile sau pediculate care
nconjoar cartilajul articular i l invadeaz. Granulaia tuberculoas
intraosoas format din foliculi tuberculoi, crete, se cazeific, distruge
esutul osos. Se formeaz astfel caverne care conin mici sechestre i apar dis-

185

trucii epifizare. Capsula articular distrus iniial permite procesului
tuberculos s invadeze prile moi pericapsulare, uneori cu formarea abcesului
periarticular. Stingerea procesului tuberculos se caracterizeaz prin oprirea
distruciilor osoase, osteoscleroz paratuberculoas, fibrozarea i sclerozarea
prilor moi. Distrugerea elementelor articulare duce la o anchiloz fibroas
sau osoas, de multe ori n poziie vicioas, realiznd "genunchiul unghiular
complex" (Climescu) caracterizat prin luxaie posterioar, flexie i rotaie
extern a tibiei.

SIMPTOMATOLOGIE

Perioada de debut la copil se caracterizeaz prin apariia insidioas,
progresiv a durerilor la nivelul genunchiului, survine la efort si dispare la
repaus. Apare chioptarea (semnul geambaului), inapeten, oboseal,
slbire, subfebrilitate vesperal, transpiraii nocturne.
Examenul clinic pune n eviden un genunchi tumefiat, cald, cu oc
rotulian prezent. Fundul de sac subcvadricipital este ngroat (semnul scrii
Menard) ca i acelea latero-rotuliene. Flexia genunchiului este limitat i
dureroas, i ntr-un grad mai mic este afectat i extensia. Ganglionii
inghinali i cei iliaci sunt prini. Msurtorile arat la copil alungirea
membrului pelvin.
Examenul radiologic arat o pensare uniform a spaiului articular, o

186

decalcifiere regional, mrirea de volum a epifizelor articulare i a nucleului
de osificare rotulian.
La adult i n special la btrni debutul este foarte insidios,
simptomele fiind mult vreme discrete. Apare prin contractur, poziia de
flexie a genunchiului.
La inspecie se observ tegumente palide lucioase, venele dilatate,
aspect voluminos al genunchiului, genunchi n semiflexie i rotaie extern.

Aspect clinic genunchi stng.

187

RX genunchi stng incidenta AP i lateral: subluxaie interna,
dispariia spaiului articular.

La palpare se constat temperatura cutanat crescut, micrile active
i pasive sunt limitate, punctele dureroase sunt precise, fixe i constante,
tumefacia n jurul genunchiului arat colecia unui abces rece.
Testele de la laborator evideniaz VSH moderat crescut, anemie,
neutrofilie cu discret leucocitoz, intradermo-reacia la tuberculin indic
prezena sensibilitii alergice ale organismului.
Prin puncia articular se extrage n faza de debut un lichid clar,cu
reacie acid, cu predominana polinuclearelor. O dat cu transformarea spre
abces articular, lichidul devine purulent. n perioada de cicatrizare semnele
clinice ncep se scad. Durerile se amendeaz. Ca semne clinice infiltraia se
micoreaz, dispare adenopatia, dispare cldura local, cretere n greutate,
revine apetitul, apar cicatrice adnci inestetice la locul vechilor fistule.

188


Diagnosticul diferenial la copil se realizeaz cu:
Artritele infecioase
Determinrile articulare ale sifilisului congenital (diagnostic
de importan mai mult istoric astzi).
Reumatismul articular acut, pe baza semnelor clinice.

Diagnosticul diferenial al adult, se realizeaz cu:
- Monoartrite inflamatoare clinice, este un diagnostic dife-
renial mai dificil care se face prin examene clinice radiologice
biologice.
Gonartroza
Atropatia tabetic.

COMPLICAII

Abcesele cu sediul pe faa lateral a condililor sau a platoului
tibial sub cvadriceps sau n fosa poplitee;
Atitudini vicioase
- genunchi n semiflexie

189

- deformare n plan sagital cnd sunt distrugeri ntinse
ale unui platou tibial, sau a unui condil femural.

EVOLUIE
nainte de tratamentul cu antibiotice se fcea vindecarea n 3-4 ani cu
preul unor sechele grave.
Tratamentul antibiotic modern a transformat complet aceasta evoluie.

TRATAMENTUL

Rolul principal l joac tratamentul general i cel local cu tuber-
culostatice. Terapia cu tuberculostatice trebuie s respecte mai multe reguli:
- s fie asociat; nu se va administra niciodat n perioada de
atac un tuberculostatic singur. Tratamentul de atac va consta din tripla
asociere: streptomicin, HIN, etambutol timp de 4-5 luni. Dac unul dintre
tuberculostaticele majore nu este tolerat se va da un alt tuberculostatic
(etionamida, pirazinamida, rifampicina etc.).
tratamentul trebuie s fie de durat suficient timp de 18-24
luni. Dup o perioad de atac el poate fi continuat cu un singur tuberculostatic
- HIN.
s fie continuu pentru a realiza constant n snge i esuturi
o concentraie bactereostatic a tuberculostaticului administrat.
Pentru obinerea unei concentraii a bactericidelor locale s-a recurs la

190

administrarea tuberculostaticelor: intrafocal, intraarticular sau intraosos (n
condilii femurali i platourile tibiale) n ritm de 2-3 ori pe sptmn.
Tuberculostaticele se administreaz mpreun cu vitamine din complexul B
pentru proprietile lor de protecie.

Tratamentul ortopedic const n punerea n repaus a articulaiei prin
imobilizare pe pat tare, n extensie continu sau n aparat gipsat.

Tratamentul chirurgical sinovectomia se practic n sinovitele
cronice, dup un tratament tuberculostatic de 3-4 luni.
Sinovectomia-chiuretaj const n trepanarea, chiuretarea i plombajul
geodelor. Redarea mobilitii articulare se face prin artroplastie (endoprotez
tricompartimental de genunchi).
Rezecia artrodez rezervat osteo-artritelor cu distrucii mari, cu
anchiloze n poziii vicioase cu scurtarea membrului pelvin peste 2-3 cm.
Stabilizarea osteo-artritei tuberculoase a genunchiului va fi judecat n funcie
de criteriile clinice, radiografice, biologice i de efectuarea tratamentului
corect. Verificarea meninerii acestei stabilizri n decurs de 2-3 ani reprezint
criteriul timpului care ne d dreptul s vorbim de vindecarea leziunii
tuberculoase a genunchiului.

191

BIBLIOGRAFIE

1. Acaroglu ER, Alanay A. Surgical treatment of tuberculous spondylitis. In:
Lemaire R, Horan F, Scott J, Villar R eds. European instructional course
lectures. London: The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery,
2003 : 132-138;
2. Adendorff JJ, Boeke EJ, Lazarus C. Tuberculosis of the spine, Results of
management of 300 patients, JR Coll Surg Edin 1987;32:152-5;
Tbc genunchi aspect radiologic preoperator, i postoperator la 4 luni dup efectuarea
artrodezei.

192

3. Angelescu N, Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti,
2003;
4. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Ed. Medical, Bucureti,
2006;
5. Babhulkar S, Pande S, Tuberculosis of the hip. Clin Orthop 2002; 398:93-9;
6. Babhulkar SS, Pande SK, Unusual manifestation of osteoarticular
tuberculosis. Clin Orthop 2000;398:114-20;
7. Campbell JAB, Hoffman EB. Tuberculosis of the hip in children. J Bone
Joint Surg 1995; 77B: 319-26;
8. Campbells Operative Orthopaedics, Ed Crenshaw, AH Edi. XI, CV Mosby
Company, St Louis, Missouri, USA, 2008;
9. Poenaru D., Curs de ortopedie, Lito UMFT, Timioara, 2004;
10. Hogea B., Negoescu D., Popa I. Tuberculoza Osteo-Articulara Editura
Victor Babes Timisoara 2011;
11. Tuli SM. Tuberculosis of the spine: A historical review Cl Orthop
2007;460:29-38;
12. Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop
2002;398:11-9;

193

BONTURI, AMPUTAII SI PROTEZE

Dei amputaia este probabil cea mai veche procedur chirurgical,
evoluia rapid a tehnicii chirurgicale a nceput odat cu Ambroise Par n
secolul al XVI-lea. Pn la el, amputaia era o procedur primitiv de tiere
rapid a unui membru la un pacient neanesteziat, hemostaza fiind realizat prin
strivire sau prin cufundarea bontului n ulei ncins. Odat cu dezvoltarea
tehnicilor aseptice i a anesteziei, amputaia a devenit o operaie cu evoluie
previzibil i cu mortalitate sczut, iar chirurgii au putut s-i ndrepte atenia
ctre realizarea unor bonturi ct mai uor i eficient protezabile. n timpul i
dup Primul Rzboi Mondial, interesul pentru amputaii a crescut odat cu
numrul pacienilor amputai n timpul rzboiului i n era industrial care i-a
urmat.
Amputaia nu trebuie considerat un rezultat al unui tratament euat, ea
fiind adesea o metoda de elecie pentru leziuni extrem de severe ale membrelor
acolo unde reconstrucia poate fi ineficient n prezervarea unei extremiti
funcionale.
Amputaia este o operaie complex ce necesit o planificare
preoperatorie adecvat i o tehnic bun n vederea obinerii unui bont fr
complicaii i care permite o protezare precoce i de calitate. Aceste condiii
sunt primordiale pentru obinerea unui membru funcional i pentru o
reintegrare socio-profesional reuit, ns este obligatoriu ca i pacientul s fie
motivat i perseverent pentru atingerea acestor obiective.

194

ngrijirea pacientului amputat este pluridisciplinar, implicnd n
general chirurgul ortoped, fizioterapeutul, tehnicianul protezator, asistentul
social i n cazul bolilor vasculare i diabetului, medicul internist.

INDICAII

Este esenial s fie epuizate toate posibilitile de chirurgie reparatorie
nainte ca amputaia s fie propus. Prima decizie important n planificarea
preoperatorie este alegerea nivelului de amputaie, nivel ales n funcie de
criterii clinice i para-clinice precum examenul radiologic i angiografia
precum i de nevoile i capacitile pacientului.

Un segment nu poate supravieui fr vascularizaie, el devenind
totodat un risc vital datorit diseminrii produilor produilor de catabolism
toxici. Pierderea ireparabil a vascularizaiei este singura indicaie absolut de
amputaie fr a mai fi nevoie de alte condiii patologice.
Amputaiile membrului inferior sunt cel mai frecvent rezultatul unei
afeciuni vasculare centrale sau mai frecvent periferice, iar cel mai mare grup l
constituie pacienii diabetici. Aceti pacieni (diabetici) sufer adesea de
neuropatie periferic, ulcere trofice i osteoartropatie diabetic ce duc la
osteomielit cronic i instabilitatea gleznei sau piciorului diabetic.
La pacienii arteriosclerotici ntreruperea vascularizaiei se produce
adesea la un nivel mai proximal, aici trebuind epuizate metodele de
reperfuzie/reconstrucie arterial n vederea evitrii amputaiei sau efecturii

195

unei amputaii ct mai distale, innd cont c prezervarea articulaiei
genunchiului mbuntete semnificativ ansele de reabilitare.
Amputaiile dup traumatisme sunt datorate de obicei unei injurii
vasculare. Segmentele tiate, strivite sau zdrobite pot necesita amputaie de
urgen. Leziunile ireversibile ale nervilor i plexurilor nervoase ce rezult ntr-
un membru nefuncional pot necesita in cele din urm amputaia i aplicarea
unei proteze pentru mbuntirea funciei.
Amputaia este adesea singura soluie n tumorile maligne care
invadeaz sau nconjur structuri vasculare sau nervoase majore i n tumorile
cu extensie extracompartimental, n vederea unei rezecii oncologice.
Dezvoltarea tehnicilor de reconstrucie combinate cu terapia adjuvant a redus
indicaiile de amputaie pentru neoplaziile primare ale extremitilor.
Infecia acut sau cronic care nu rspunde la orice alte msuri
terapeutice poate constitui indicaie de amputaie. Dintre infecii, gangrena
gazoas are o indicaie absolut pentru amputaie n esut sntos, cu lsarea
deschis a plgii chirurgicale. n infeciile cronice (osteit, osteomielit,
pseudartroz septic), amputaia este recomandat atunci cnd toate mijloacele
de asanare a infeciei i reconstrucie au euat, iar protezarea mbuntete
funcionalitatea segmentului respectiv.
n mod excepional amputaia poate fi indicat primar sau secundar
dup eecul metodelor de reconstrucie n cazul unor malformaii congenitale
cu evoluie natural cunoscut n care chirurgul poate prezice o funcie mai
bun cu ajutorul unei proteze (de exemplu hemimelia tibial).

196

PRINCIPII CHIRURGICALE GENERALE.

Amputaiile deschise au ca scop prevenirea sau eliminarea infeciei n
vederea nchiderii bontului fr dehiscena ulterioara a plgii. n aceast tehnic
pielea nu este suturat per primam, i trebuie urmat obligatoriu de cel puin
nc o intervenie n care se va practica sutura secundar, reamputarea, revizia
sau proceduri de chirugie plastic. Amputaiile deschise sunt indicate n infecii
i n traumatisme severe cu delabrri extinse i contaminare masiv cu corpi
strini. Antibioterapia se continu pn la vindecarea cutanat.
Amputaiile nchise sunt utilizate atunci cnd amputaia se face n esut
sntos, decontaminat sau n interveniile curate.
Amputaia trebuie efectuat ct mai distal posibil prin esuturi care vor
cicatriza satisfctor i la un nivel care va elimina esutul bolnav. Un bont de
calitate trebuie acoperit cu esut subcutanat i piele vital i bine vascularizat
n viitoarele zone de presiune i friciune la interfaa cu proteza, cum se
ntmpl de exemplu n amputaiile ce pstreaz clciul (Boyd sau Pirogoff).
Aceast opiune este ins de evitat dac va duce la o prelungire excesiv a
ngrijirilor i la subminarea strii generale a pacien-tului mai ales la pacientul
vrstnic, vascular. n aceste cazuri se va alege de la nceput un nivel mai
proximal.
Acoperirea bontului cu piele este esenial pentru obinerea unui rezultat
bun. Dei protezele moderne cu contact total scad importana localizrii
cicatricii, cu condiia ca aceasta s nu fie aderent de os. La protezele de tip
vechi la membrul pelvin cicatricea trebuie s se afle n afara zonelor de
presiune.
Seciunea muchilor trebuie efectuat distal de cupa osoas, avnd n
vedere c acetia se vor retracta. Pentru amputaia mioplastic (sutura

197

muchilor antagoniti ntre ei), seciunea muchilor se face n general la 5 cm
distal de bontul osos.
Captul bontului osos trebuie s nu exercite presiune asupra prilor moi
atunci cnd nu constituie el nsui elementul de sprijin (amputaiile la nivelul
piciorului); n amputaia gambei, se recomand scurtarea adiional a
peroneului fat de tibie sau folosirea metodelor osteoplastice sinostoz tibio-
peronier. Muchiile ascuite ale captului osos trebuie netezite cu ajutorul unei
pile. Unii autori recomand obturarea canalului medular cu un lambou
osteoperiostal pentru egalizarea presiunii intraosoase.

Secionarea nervilor in timpul amputaiei duce fr excepie la formarea
de neuroame, de obicei nedureroase, cu excepia celor care se afl n zonele de
sprijin. Se recomand de aceea identificarea, disecia, retracia cu delicatee i
secionarea franc ct mai proximal de nivelul de amputaie. n cazul nervilor
mari (sciatic) se recomand ligaturarea naintea seciunii pentru prevenirea
sngerrii din vasa nervorum. Infiltrarea nervilor cu anestezic local naintea
sngerrii s-a dovedit a nu avea nici o valoare n prevenirea formrii
neuroamelor.
Arterele i venele majore se vor diseca i ligatura dublu. Se va evita
ligaturarea n comun a arterei i venei pentru evitarea apariiei fistulei
arteriovenoase.
Hemostaza trebuie s fie meticuloas. Folosirea unui tourniquet este
indicat cu excepia amputaiilor la un membru cu vascularizaie precar.
Acesta se va desface nainte de nchiderea plgii pentru completarea
hemostazei. Plaga se va nchide pe tuburi de dren moi sau degete de mnu
care se scot la 48-72 de ore postoperator.
Aplicarea imediat a unei proteze poate fi luat n considerare pentru
toate nivelele la amputaiile membrului pelvin, cu excepia cazurilor n care

198

presiunea excercitat ar duce la riscul de necroz cutanat. Avantajele
poteniale includ scderea edemului postoperator i a riscului tromboembolic,
scderea durerii, mobilizarea precoce cu efect psihologic benefic.
Pansamentul poate fi rigid (ghipsat, eventual parte a unei proteze
temporare aplicat in sala de operaie), semirigid sau moale. Pansamentele
rigide sau semirigide au avantajul unei modelri a bontului. La pansamentul
moale este indicat folosirea unei fei elastice pentru obinerea unui bont nu
foarte voluminos.

COMPLICAII

Infecia este o complicaie puin frecvent cu excepia prezenei unei
infecii preexistente aproape de nivelul de amputaie. Infecia poate fi rezultatul
unei amputaii prea distale n sperana prezervrii genunchiului la subieci activi
cu amputaii traumatice, atunci cnd fractura deschis a suferit deja modificri
de necroz i infecie. Aceast complicaie poate fi evitat prin efectuarea
amputaiei stadializate amputaie simpl de tip ghilotin, urmat de amputaie
definitiv cu sau fr nchidere per primam.
Dehiscenta plgii datorit infeciei sau necrozei cutanate sau musculare
pot apare mai ales la amputaii vasculari precum i n cazurile n care sutura se
realizeaz sub tensiune. Aceast complicaie poate fi evitat prin nchiderea cu
fire de situaie avnd in vedere edemul postoperator.
Neuromul apare dup toate seciunile nervilor ns este doar ocazional
dureros, atunci cnd este n zone de presiune, este prins in esut cicatricial sau
este manipulat brutal n timpul secionrii. Tratamentul const iniial n

199

fizioterapie i ajustarea protezei. Tratamentul chirurgical const n explorarea
nervului i secionarea sa la un nivel mai proximal.
Contracturile musculare trebuiesc tratate prin poziionarea adecvat a
bontului, mobilizri pasive articulare, apoi exerciii active. Contracturile severe
pot necesita imobilizri ghipsate sau intervenia chirurgical.
Membrul fantom este pstrarea senzaiei sau durerii distal de nivelul
amputaiei i apare aproape constant. n general aceast complicaie se
amelioreaz sau chiar dispare dup protezarea reuit. n cazurile rebele
tratamentul const n tratament medicamentos, psihoterapie, electrostimulare,
excizia local a neuroamelor sau revizia mioplastic a bontului.

AMPUTAIILE MEMBRULUI PELVIN

Amputaiile degetelor. Pentru haluce, nivelul de amputaie ideal se
gsete la baza falangei proximale, cu prezervarea unui bont osos de 1 cm
pentru pstrarea inseriei sesamoidelor. Aceasta permite meninerea unui
echilibru si a unui mers superior unei dezarticulaii metatarso-falangiene
datorit prezervrii complexului scurtului flexor al halucelui. Dezarticulaiile
degetelor II-V se fac cu o incizie in rachet cu dezarticulaiei
metatarsofalangian i prezervarea cartilajului articular pentru prevenirea unei
infecii diafizare. n cazul dezarticulaiei meta-tarsofalangiene a degetului II
este preferabil excizia ntregii raze II pentru a evita apariia unui hallux valgus
iatrogen.
Amputaiile transmetatarsiene. Aceste amputaii au rezultate bune, cu
condiia prezervrii unei lungimi suficiente a metatarsienelor de 3-4 cm, astfel
nct echilibrul ntre flexorii i extensorii piciorului s poat fi meninut.

200

Nivelul cupei osoase trebuie s fie progresiv mai proximal cu 2 mm la fiecare
raz dinspre medial spre lateral. Un minimum de 3 cm trebuie pstrat din
metacarpianul II pentru pstrarea ligamentelor lui Lisfranc i a boltei piciorului
Amputaiile Lisfranc i Chopart. Riscul acestor amputaii efectuate
incorect este fixarea piciorului n equin sau inversiune prin dezechilibru
muscular. Amputaiile n articulaia Lisfranc sunt efectuate transarticular cu
exceptia metatarsianului II i a metatarsianului V din care se ptreaz baza
pentru prezervarea boltei transverse i respectiv a inseriei peroneului scurt,
important antagonist al tibialului anterior. n amputaiile la nivelul articulaiei
lui Chopart este necesara realizarea unei plastii n Z a tendonului achilian, n
caz contrar rezultatul va fi compromis printr-o dorsiflexie insuficient la nivelul
gleznei i equin. Se poate folosi preventiv i artrosinteza provizorie calcaneo-
talo-tibial cu un cui Schanz n pozitie funcional.
Amputaiile Boyd, Pirogoff i Syme. Aceste amputaii permit obtinerea
unui bont cu contact terminal la sol prin intermediul clciului. Amputaia lui
Pirogoff const n rotarea cu 90 a calcaneului i fixarea acestuia la tibie cu
prezervarea lungimii membrului. Rezultatele sunt superioare amputaiei lui
Boyd, care const de asemenea n excizia astragalului dar fr rotarea
calcaneului i pierdere de lungime. Ambele amputaii pstreaza maleolele i
obtin un bont uor protezabil, iar pacientul poate merge fr o protez. n
dezarticulaia lui Syme, cupa se face imediat dasupra maleolei tibiale, cu
prezervarea prilor moi ale clcului. Dezinseria acestora de pe calcaneu duce
adesea la instabilitatea lor i la mers imposibil fra o protez.
Amputaiile tibiale. Cea mai rspndit amputaie este cea transtibial
dup Burgess. Cupa osoas se realizeaz la 12-15 cm distal de platoul tibial cu
un lambou musculocutanat posterior lung ce permite o acoperire de calitate, o
reabilitare precoce i un bont cilindric uor protezabil. Cupa peronier se face la
1-2 cm proximal de cupa tibial. Amputaiile la nivelul treimii distale a diafizei
tibiei trebuiesc evitate datorit vitalitii sczute a lamboului de acoperire i a
protezrii dificile. Lamboul posterior se fixeaz de periostul anterior tibial

201

pentru evitarea retraciei. Mioplastia se efectueaz prin suturarea ntre ei a
muchilor antagoniti. Amputaiile n treimea proximal tibial necesit uneori
excizia muchiului solear cu prezervarea gemenilor, pentru evitarea unui bont
prea voluminos. n amputaiile proximale se va lua n calcul o excizie complet
a peroneului, care n cazul n care este prea scurt devine hipermobil i se va
deplasa n abducie sub aciunea bicepsului femural.
Amputaiile n jurul genunchiului. Dezarticulaia genunchiului este
de evitat, n urma amputaiei rezultnd un bont voluminos, nefiziologic i
inestetic. Neoarticulaia protetic va fi mai distal i gamba protetic va fi mai
scurt i n consecin reabilitarea mai dificil. Amputaia Gritti-Stokes const
n osteotomia supracondilian cu prezervarea patelei i aplicarea ei dup
ndeprtarea cartilajului pe cupa femural n vederea fuziunii. Bontul rezultant
nu este voluminos i se ptreaz lungimea femural, fiind de preferat
dezarticulaiei. Prezervarea tuberculului adductorilor va mentien inseria
adductorului mare i echilibrul ntre abductorii i adductorii oldului. Pielea
prerotulian ofer o acoperire excelent rezistent la presiune i friciune.
Amputaiile femurale. Atunci cnd o amputaie la nivelul genunchiului
este imposibil se va efectua o amputaie trans-femural care nu mai poate oferi
un bont cu sprijin terminal, fiind nevoie de un sprijin adiional ischiadic. n
acste amputaii calitatea acoperirii, miodeza i echilibrul muscular devin
primordiale. Dei echilibrul flexie-extensie este puin modificat, abducia-
adducia este dezechilibrat n favoarea primei cu ct amputaia este mai
proximal. Adductorul mare este responsabil de 70% din fora de adducie. n
cazul neprezervrii sale, bontul se poziioneaz automat n 20 de grade de
abducie. Dac este pstrat numai scurtul adductor, abducia crete la 40 de
grade. Este esential aadar disecia atent i refixarea inseriilor adductorilor
sub o tensiune muscular satsfctoare. Limita proximal a amputaiilor
proximale este micul trohanter. Deasupra acestui nivel se prefer o
dezarticulaie.

202

Dezarticulaia de old este o operaie invalidant ce duce de obicei la
o protezare dificil sau imposibil i condamnnd pacientul la mers cu dou
crje sau n crucior cu echilibru dificil n poziia ezut. Au fost descrise dou
tehnici: cu lambou musculocutanat posterior din fesierul mare sau cu lambou
fasciocutanat lateral. Cavitatea cotiloid trebuie alezat, peretele posterior
aplatizat i acetabulul umplut cu muchi pentru evitarea oricrui spaiu mort.

AMPUTAIILE MEMBRULUI TORACIC

Pierderea unui membru toracic are consecine mai grave dect pierderea
unui membru pelvin. Mai mult de 90% dintre amputaiile la acest nivel sunt
rezultatul traumatismelor, mai ales la pacieni tineri, afectind profund funcia i
schema corporal. Folosirea protezelor n aceste amputaii este prost tolerat n
ciuda progreselor din ultimii ani. Folosirea protezelor este redus la pacienii cu
amputaii nalte i cu leziuni de plex brahial. ntrzierea reabilitrii membrului
protezat duce la o proast tolerare a protezei.
n cadrul amputaiilor traumatice replantarea a fost efectuat cu
rezultate slabe naintea introducerii tehnicilor microchirurgicale. Aplicarea
tehnicilor de reparare micro-chirurgical a vaselor i nervilor a dat rezultate
bune la nivel distal, iar prezervarea unei mini sau antebra chiar cu senzatie i
funcionalitate limitat este superioar utilizrii unei proteze. Contraindicaiile
absolute ale replantrii sunt: prezena concomitent a unor leziuni cu risc vital,
zdrobirea sever a membrului, afectiuni cronice severe, inabilitatea de a tolera
operatia sau morbiditatea asociat cu replantarea. Contraindicaiile relative
sunt: vrst mai mare de 50 de ani, leziuni prin avulsie, ischemie mai lung de
12 ore, contaminare sever, interventie sau traumatism vechi la segmentul
amputat.

203

Prezervarea cotului este un deziderat ce uureaza reabilitarea i
eventuala protezare. Segmentele scurte dup amputaie pot fi alungite prin
tehnici de distracie osoas.

Leziunile de plex brahial apar mai ales la tineri dup accidente de
motociclet sau de munc. Prognosticul depinde de localizarea i severitatea
leziunii (complet/incomplet).
Avulsiile multiple ale rdcinilor nervoase rezult ntr-un membru flasc
cu potenial sczut de recuperare. Repararea precoce i electrostimularea au
imbuntit prognosticul reparriii leziunilor de plex brahial. Semnele leziunilor
Symes, Pirogoff, Boyd
Burgess
Transfemural
Hemipelvectomie
Dezarticulatie mina si
radiocarp
Transradial
Transhumeral
Forequarter
Lisfranc, Chopart
Dezarticulaie de
glezn (de evitat)
Gritti-Stokes
Dezarticulatie de sold
Transcarpian -
amputatie de mina
partiala)
Dezarticulatie cot
Dezarticulatie umar

204

complete ireversibile de plex brahial includ absena recuperrii neurologice la 1
an, 3 sau mai multe meningoceluri la mielografie, absenta potenialelor de
aciune voluntare la electromiografie. n aceste cazuri se va lua n considerare
amputaia precoce deasupra cotului i reabilitarea protetic. n circa 3-6 luni de
la amputatie pacientul i transfer activitile de la membrul lezat la cel
sntos, iar reabilitarea protetic nu mai este fezabil.
n tumorile maligne ale membrului toracic in afara minii majoritatea
cazurilor pot fi tratate prin rezectie marginal lrgit fra afectarea
supravieuirii. Tumorile care nu pot fi rezecate dect cu sacrificiul mai multor
nervi importani sau cu un risc de recidiv local necesit de obicei amputaia.

REEDUCAREA I PROTEZAREA

Pacienii cu amputatii la nivelul antepiciorului nu necesit msuri
specifice de reeducare. nclmintea normal este n general satisfctoare,
eventual prin umplerea cu vat a poriunii anterioare.
Amputaiile la nivelul Chopart, Pirogoff, Boyd i Syme necesit o
orotez cu sprijin pe gamb n vederea evitrii forfecrii zonei de sprijin de la
clci i recidiva plgii. Dup amputaia Syme protezarea este dificil datorit
bontului globulos. Reeducarea se face imediat ce statusul local o permite cu o
cizm ghipsat.
Dup amputaia lui Burgess pacientul poate fi protezat imediat ce
cicatricea este stabil cu o protez ghipsat provizorie cu sprijin pe condili, fr
a compromite cicatrizarea. Proteza definitiv va pstra puncte de sprijin pe
condili i nu va avea contact distal.

205

In amputaiile Gritti-Stokes proteza poate fi aplicat imediat ce
cicatricea o permite, deoarece tehnica permite sprijin terminal. Amputaiile la
mijlocul coapsei necesit sprijin ischiadic.
Protezele definitive sunt alese n funcie de de vrsta i activitatea
pacientului. Protezele mai vechi erau confecionate din piele i metal,astzi
predominind materialele termoplastice, poliuretanul i fibra de carbon.

Curs Electronic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Electronic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

5

S-ar putea să vă placă și