TULBURRILE DE RITM

CARDIAC
Defniii generale
Frecven cardiac normal:

clasic: 60-100 bpm

modern: 50-85 (90) bpm

zone nedefnite ("gri"): 85-100 bpm i 45-50 bpm

Tahicardie:

frecven atrial sau ventricular mai mare sau egal cu 100 bpm

(n funcie de originea ritmului: depiri ale frecvenei idio-focale, de

exemplu tahicardie idioventricular = AV > 50 bpm)
Bradicardie:

frecven atrial sau ventricular mai mic sau egal cu 50 bpm (< 45
bpm ?)
Frecvena cardiac i evenimentele din Goteborg
Primary Prevention Trial
Frecvena cardiac i evenimentele la subieci iniial
sntoi
Frecvena cardiac i evenimentele la pacieni
hipertensivi
Frecvena cardiac i mortalitatea post-IMA
Mortalitatea i efectul -B asupra AV
Plaje de frecven cardiac
Normalitatea variabilitii ritmului
Impactul clinic acut al aritmiilor
Clasa I:

simptome 0 sau (palpitaii, futurare precordial),

impact hemodinamic 0
Clasa II:

simptome semnifcative (ameeli, disconfort precordial, dispnee), impact

hemodinamic 0 sau
Clasa III: semne clinice semnifcative de disfuncie:

cerebral (sincop, alterare a mentaiei .a.)

cardiac (durere stenocardic, insufcien VS)

renal (oligoanurie)
Clasa IV: afectare clinic sever:

colaps vascular periferic, EPAC, oc cardiogen, stop cardiorespirator

Mecanismele aritmiilor cardiace
Tulburri de automatism:

automatism normal

automatism anormal (indus de depolarizare)

Activitate declanat prin mecanism de trgaci (triggered activity):

prin post-depolarizri precoce

prin post-depolarizri tardive

Reintrare
Alte mecanisme:

cuplare invers contracie-excitaie

cureni liminari de vecintate

descrcri diastolice izolate de Ca

++
Diferene PA lente-rapide
Automatismul normal
Modularea automatismului normal
PA din automatismul anormal
Caracteristici ale AA n fbrele Purkinje
Triggered activity
Activitatea trigger
Variante de triggered activity
Diferenierea anomaliilor de
generare a impulsurilor
Tipuri de reintrare
Condiii fundamentale pentru reintrare
Prezen de esuturi adiacente sau ci cu proprieti electrofziologice diferite
(conducere i refractaritate) unite proximal i distal, formnd un circuit
Capacitate de conducere n ambele direcii ale fecrei poriuni din circuitul
realizat
Apariie a unui bloc unidirecional (permanent sau tranzitor) ntr-una din
ramurile circuitului astfel nct frontul de excitaie s poat parcurge cealalt
ramur
Vitez de conducere prin ramura neblocat sufcient de lent pentru ca, n
momentul ajungerii frontului de activare la locul esutului anterior refractar,
zona respectiv s fe din nou excitabil (sau s conduc lent pentru a permite
refacerea cii iniial activate)
Dispersia transmiocardic a PA
Diferene PA epi-endocardic
Reintrarea de faz 2
TV/FV prin reintrare de faz 2
Defniii generale ale tahicardiilor
Tahicardii supraventriculare (TSV): tahicardii prin mecanisme care implic
obligatoriu structuri afate deasupra bifurcaiei fasciculului His

joncional independente (atriale)

joncional dependente

atrioventriculare (cu reintrare prin ci accesorii atrioventriculare tip Kent)

Tahicardii ventriculare (TV): tahicardii produse prin mecanisme afate
exclusiv sub bifurcaia fasciculului His (cel mult incluznd-o)

susinute (> 30") sau nesusinute (> 3 bti)

monomorfe, polimorfe, bidirecionale

ischemice, medicamentoase (toxice), idiopatice

Aritmii ncadrate ca TRQI
Tahicardii joncional-independente (atriale):

tahicardia sinusal

tahicardia sinusal inadecvat

tahicardiile atriale reintrante (TRSA, TRIA, TRAJ)

tahicardiile atriale automatice

tahicardia atrial non-reintrant, non-automatic (prin post-depolarizri

tardive)

futterul atrial
Tahicardii joncional-dependente:

tahicardiile prin reintrare intranodal (TRIN)

tahicardiile prin reintrare atrioventricular (TRAV)

tahicardia joncional ectopic (TJE)

tahicardia joncional reciprocant permanent

tahicardia idio-nodal (?)

Algoritm diagnostic-terapeutic n TRQI
Algoritm terapeutic n tahicardiile atriale
Tratamentul TSV
In criz:

MSC

adenozin (ADENOCOR
R
) 6-9 mg sau ATP (FOSFOBION
R
) 10-20 mg i.v.
n bolus

verapamil 5 mg i.v. n decurs de 1 minut

electrostimulare overdriving

cardioversie (la impact clinic de clas III-IV)

Tratament de fond:

proflactic: antiaritmice din clasa IA, IC, II sau III i excluderea factorilor
precipitani

curativ: ablaie a circuitului de reintrare (necesit explorare invaziv i

aparatur sofsticat)

dispozitive antiaritmice implantate (rar)

TRQI fr indicaie de cardioversie
Prin aritmia n sine:

tahicardia atrial multifocal (haotic)

tahicardia joncional ectopic

tahicardia joncional reciprocant permanent

aritmiile intoxicaiei digitalice (cu excepia FV)

Prin fondul patologic:

boli grave de fond (cauzale sau nu - cu speran de via redus)

boli acute i pasagere (posibil dup terapia bolii i dispariia riscului de

recidiv precoce)

formaiuni intracavitare cardiace

refuz informat al pacientului (numai n condiii de impact clinic < III)

Fibrilaia atrial
Aritmie caracterizat ECG prin nlocuirea undelor P prin oscilaii ale liniei
izoelectrice care variaz continuu n morfologie, amplitudine, frecven
i durat:

activitate atrial cu frecvena de 400-600/min

amplitudinea undelor atriale ~ 0,05-0,5 mV

AV neregulat i rapid dac nu exist o afectare a conducerii AV -

spontan de regul > 120/min
Echivalent clinic: aritmie complet ce are drept posibile corespondente
ECG (n afara FA):

tahicardie atrial multifocal

futter atrial cu rspuns ventricular neregulat

aritmie extrasistolic A sau V frecvent

unele forme de TV
Cauze de FA (Studiul ALFA) - 1
Boli cardiace de fond:

cardiopatie hipertensiv 21-25%

valvulopatii reumatice 11-19%

cardiopatie ischemic 17-19%

cardiomiopatie dilatativ 8-13%

cardiomiopatie hipertrofc 3- 9%

valvulare, non-reumatice 2- 3%

alte cardiomiopatii ~ 1,5%

boal de nod sinusal ~ 1%

diverse 2- 3%

fr 23-28%
Cauze de FA (Studiul ALFA) - 2
Factori predispozani sau asociai:

HTA 38-45%

insufcien cardiac 18-45%

diabet zaharat 9-13%

boli bronhopulmonare 9-13%

antecedente embolice 4-11%

hipertiroidie 2- 3%
Stare morfofuncional cardiac:

dimensiuni AS 41-47 mm

FE VS 57-58%
Variante de FA (ACC/AHA/ESC 2001)
Defniii - ACC/AHA/ESC 2001 (1)
FA Paroxistic (FAPx):

episod aritmic care a debutat de mai puin de 48 de ore (< 7 zile),

documentat sau simptomatic

se convertete spontan la RS n peste 60% din cazuri n decurs de 48 de

ore de evoluie

conversia la RS (farmacologic sau electric) nu modifc denumirea sau

ncadrarea

nu necesit neaprat anticoagulare (< 48 ore)

Intreaga terminologie (FAPx, FAPs, FAPm) nu se refer la FA de cauz
reversibil (IMA, pericardit, post-chirurgie cardiac, hipertiroidie,
miocardit, boli pulmonare acute .a.)
Defniii - ACC/AHA/ESC 2001 (2)
FA Persistent (FAPs):

episod aritmic care dureaz mai mult de 7 zile (poate f i mai vechi de 1
an) la care nu a fost indicat sau nu s-a ncercat cardioversia sau este de
vechime neprecizat

nu se convertete spontan la RS dect rareori

conversia la RS (farmacologic sau electric) nu modifc denumirea sau

ncadrarea

poate f forma culminant a FAPx recurent sau poate f ea nsi

recurent
FA Permanent (FAPm):

aritmie persistent de > 1 an sau FAPs care nu a putut f convertit la RS

sau RS nu s-a meninut

FA pe fond de boli cauzale severe

Evaluarea minimal a bolnavilor cu FAPx
Anamnez i examen clinic pentru a clarifca:

prezena i natura simptomelor asociate FA

impactul clinic al FA

factorii precipitani sau favorizani

antecedentele de FA (sau alte aritmii)

rspunsul la medicamentele antiaritmice care (eventual) s-au administrat

anterior

prezena oricrei boli cardiace de fond i a unor cauze reversibile (i.e.

hipertiroidism, consum de etanol, infecii acute .a.)
ECG pentru aspectul undelor f i anomalii QRS-T
Rx cord-pulmon
EcoCG - (screening) ?
Opiuni terapeutice n FAPx
Algoritm terapeutic n FPx
Cardioversia - Noiuni generale
Cardioversie = aplicare de oc electric extern (EE) sincron cu unda R (pentru
aritmii care au und R)
Defbrilare = aplicare de EE asincron (pentru aritmii care nu au und R
individualizat adic FV i FLV)
Principiu de baz = depolarizarea simultan a tuturor celulelor miocardice
(sau a unei cantiti maximale de miocard) echivalent cu oprirea oricrei
activiti electrice cardiace permind reluarea ulterioar cvasiimediat a
activitii electrice cardiace normale
EE de cardioversie are o durat de 8-20 ms i se descarc la 20-30 ms dup
vrful undei R
In cazul fbrilaiei atriale (FA), EE ar f bine s se descarce (ideal) numai dup
intervale RR > 500 ms
Cardioversia FA factori PRO
Alterare hemodinamic sever (clas III sau IV Wyse) determinat direct de
frecvena ventricular ridicat
Sindrom WPW cu SRR-Px < 240 ms
Frecven ventricular foarte mare (> 180/min) chiar n absena oricrei
afectri hemodinamice
Trombembolism (sistemic sau pulmonar) repetitiv
Toleran subiectiv sczut a ritmului neregulat
Afectare a adaptabilitii hemodinamice - mai ales n ortostatism (hipotensiune
arterial, sincope .a.)
Fond patologic minor sau aparent absent
Preferin informat a pacientului
Concepie de principiu a echipei medicale
Cardioversia FA factori CONTRA
Contraindicaii absolute: - atrii sau
urechiue ocupate (trombi, mixom) - suferin CV acut i grav
independent de FA
Contraindicaii relative: - boli ce
contraindic anticoagularea oral - cardiomegalie important
(AS > ?)
Contraindicaii temporare: - boli acute febrile
(pneumonie, miocardit .a.) - boli
generale necontrolate terapeutic (hipertiroidie, DZ decompensat, insufcien
renal acut .a.)
Nonindicaii: - boli invazive sau
infltrative locale - boli generale severe, n stadii
terminale - diverse (educaie medical precar,
etilism cronic, vrst naintat, nivel socio-economic redus .a.)
Opiuni terapeutice n FAPs (2)
Algoritmul ACC/AHA/ESC 2001 pentru meninerea RS
post-cardioversia FAPs
Recomandri privind terapia medicamentoas de
meninere a RS (1)
Clasa I:

selecie a terapiei medicamentoase de meninere a RS la pacieni cu

afectare obiectiv sau subiectiv n cursul FA pe baza inocuitii

terapie a cauzelor precipitante sau reversibile de FA nainte de iniierea

medicaiei antiaritmice
Clasa IIa:

terapie de meninere a RS pentru prevenirea progresiei tahicardiomiopatiei

induse de FA

rrirea frecvenei i buna toleran a recidivelor de FA pot f privite ca un

succes evolutiv al terapiei medicamentoase antiaritmice

iniiere ambulatorie a terapiei antiaritmice la pacieni selectai

Recomandri privind terapia medicamentoas de
meninere a RS (2)
Clasa IIb:

administrare de terapie antiaritmic de meninere a RS la pacieni

asimptomatici pentru prevenirea remodelrii atriale

administrare de terapie antiaritmic de meninere a RS pentru prevenirea

trombembolismului i/sau a insufcienei cardiace la pacieni selecionai

administrare de antiaritmice n asociere atunci cnd un singur medicament

nu a fost efcient
Clasa III:

utilizare a unui antiaritmic anume la pacieni cu factori defnii de proaritmie

medicamentul ales

administrare de antiaritmice unor pacieni cu BNS n absena unui

pacemaker funcional
Meninerea RS post-cardioversie (1)
Meninerea RS post-cardioversie (2)
Optimizarea frecvenei ventriculare
AV int: 60-80/min.
Terapie uzual:

beta-blocant adrenergic (sau propafenon)

antagonist non-dihidropiridinic al canalelor de Ca

++

digoxin, preferabil n asociere cu un alt agent dromotrop negativ

minore: preparate de Mg
++
, clonidin (doze mici)
Terapii nemedicamentoase:

implantare de pacemakere convenionale (mai ales la pacieni cu mari

variaii de interval RR)

ablaie complet a conducerii atrioventriculare cu implantare de

pacemaker

modulare a conducerii prin NAV (ablaie parial)

Criterii pentru controlul AV n FA
Clinice:

vrsta

simptome de IC

valori numerice: AV optim n repaus = 60-80 bpm; AV optim la efort =

90-115 bpm (< 120)
Investigaionale:

AV medie pe 24 h

aspect circadian al AV i variabilitatea AV (Holter)

test la efort

FEVS
Dup urmrire pe termen mediu-lung:

date generale legate de AV (simptome i semne)

toleran la efort

efecte adverse medicamentoase

Recomandri privind optimizarea frecvenei ventriculare
n FA
Clasa I:

msurare a AV n repaus i la efort i controlul acesteia (mai ales cu un -

blocant sau un BCCa)
Clasa IIa:

terapie combinat digoxin + -blocant sau + un BCCa; alegerea

medicaiei se individualizeaz pentru prevenirea bradicardiilor

terapie nefarmacologic de control al AV cnd cea medicamentoas nu

este sufcient
Clasa IIb:

terapie numai cu digoxin pentru controlul AV

Clasa III:

ablaie pe cateter naintea terapiei farmacologice

Medicamente i.v. pentru controlul AV

Medicamente orale pentru controlul AV

Flutterul atrial
Aritmie caracterizat printr-o activitate atrial regulat cu frecvena de
250-300/min i absena liniei izoelectrice n cel puin o derivaie:
Variante ECG:

FLA tipic comun - unde atriale cu aspect de dini de ferstru n II, III i
aVF

FLA tipic rar (sau revers) - unde atriale cu acelai aspect dar n I, II i aVL

FLA atipic - activitate atrial regulat la frecvena caracteristic dar cu alt

morfologie dect de "dini de ferstru"
Algoritm terapeutic n futterul atrial
Tratamentul futterului atrial
Optimizare a frecvenei ventriculare:

digoxin i.v.

antagoniste non-dihidropiridinice de calciu

beta-blocante
Conversie la ritm sinusal:

ibutilid i.v.

cardioversie (numai la frecvene ventriculare foarte rapide - 1:1, n caz de

WPW sau la impact clinic de clas III-IV)

electrostimulare overdriving

ablaie a circuitului de FLA

Terapie cronic:

antiaritmice din clasele I i III

Aritmii ncadrate ca TRQL
Tahicardii supraventriculare (oricare) cu BR:

preexistent

funcional
Tahicardii supraventriculare preexcitate:

tahicardiile prin reintrare atrioventricular (TRAV) antidromice

tahicardiile supraventriculare cu fascicul accesoriu atrioventricular by-

stander

tahicardiile joncionale cu alte fascicule accesorii care nu particip n

mecanismul tahicardiei
Tahicardii ventriculare:

cu QRS net delimitat

cu QRS delimitat incert (FLV)

Cauze de TV
Boli structurale cardiace:

cardiopatie ischemic 85-90%

cardiomiopatii diverse 5-10%

insufcien cardiac 2-5%

prolaps de valv mitral < 0,5%

anevrism VS congenital < 0,1%

Anomalii electrice congenitale sau ereditare:

CMAD

sindrom Brugada
Cauze exogene:

medicamente

diselectrolitemii
Algoritm diagnostic n TRQL (1)
Algoritm diagnostic n TRQL (2)
TRQL - argumente n favoarea TVSM
Argumente priori:

~ 80% din TRQL sunt TVSM

TVSM este aritmia cea mai grav

Ax QRS: deseori "extravagant"
Morfologie QRS:

concordan n precordiale

BCRD: n V1 aspect R monofazic sau Rsr

BCRS: n V1-V2 r larg; n V6 aspect QS

interval debut R - nadir S > 100 ms n cel puin o derivaie precordial

capturi i/sau bti de fuziune

Disociaie atrioventricular sau relaie evident retrograd (eventual cu
bloc VA gr. II)
Algoritm terapeutic n TVSM
Tratamentul TV
In criz:

lovitur precordial (la AV < 180/min.)

lidocain 100 mg (XILIN) i.v. n bolus

amiodaron 150-300 mg i.v. (ritm mediu-lent) - mai rar un antiaritmic din

clasele I-II

electrostimulare overdriving

cardioversie (la impact clinic de clas III-IV)

Tratament de fond:

proflactic: antiaritmice din clasa IA, IC (numai n absena cardiopatiei

ischemice i a HVS), II (de preferat la cei cu cardiopatie ischemic) sau III

curativ: ablaie a circuitului de reintrare

defbrilator-cardioverter implantabil (ICD)

Algoritm terapeutic n TV polimorf
Fibrilaia ventricular
Aritmie ventricular caracterizat prin complet dezorganizare a
activitii electrice cardiace, cu ritm foarte rapid, determinnd absena
total a contraciilor mecanice i ducnd la deces n 100% din cazuri (n
absena tratamentului):

fondul patologic cauzal este IMA n primele ore de la debut (deseori la

reperfuzie) sau o afectare miocardic sever (cardiomiopatii, ICC); rareori se
datoreaz unor anomalii electrice miocardice

factorii favorizani includ: ischemia miocardic acut, diselectrolitemii

severe (hipoK
+
, hipoMg
++
), unele medicamente

tratamentul const numai n defbrilare (pn la care se face resuscitare

BLS); proflaxie cu antiaritmice (preferabil amiodaron); ICD