BOALA TROMBOEMBOLIC N

PATOLOGIA CHIRURGICAL
(prelegere)
ef catedr:
d.h..m.,prof. universitar
Om Emerit,
Laureat al Premiului de Stat
Vladimir Hotineanu

Lector:
d..m., confereniar uniersitar
Andrei Oprea
USMF Nicolae Testemianu
Catedra 2 chirurgie
PLAN
1. Noiune. Caracteristicele principale ale patologiei.
2. Etiopatogenia.
3. Clasificare.
4. Manifestri clinice.
5. Metode de investigaii i diagnosticul TEP
6. Tratamentul farmaco-terapeutic.
7. Tramentul chirurgical.
8. Profilaxia.
9. Reabilitarea bolnavilor.
NOIUNE
Trombembolia arterelor pulmonare (TEP),
este caracterizat prin ocluzia reelei
vasculare a plmnilor cu trombi, iniial
formai n venele circuitului mare sau
inima dreapt i reprezint o complicaie
major a bolnavului chirurgical.
Caracteristica general a
patologiei
Ocup locul III n structura letalitii
subite.
Letalitatea n TEP: 2,1 - 6,2 % din
letalitatea global.
n Frana anual 80 000 TEP cu letalitatea
de 25 %
n SUA - 50 000 decese anual n urma TEP,
ce constituie 10 - 20 % din pacienii
tromboembolici.
Diagnostic pozitiv per vitam: 30 - 40 %.
n SCR letalitatea prin TEP: 2,3% din toi
decedaii.
Circulaia sanguin
Schema
cascadei
reaciilor
de
coagulare
a sngelui
Etiopatogenie
Cauze principale:
- tromboza venelor profunde
din sistemul
v. Cava inferioar:

< segmentul ileocaval - 65%;

* femuropopliteu - 35% >

- trombi din inima dreapt;
- emboli septici;
- emboli lipidici.
Etiopatogenie
Triada Virhow (1856)
Staza venoas
Leziunea endotelial
Hipercoagulabilitatea sanguin
Etiopatogenie
Mecanismele principale ale dereglrilor
hemodinamice n TEP
- obstrucia mecanic a lumenului vaselor pulmonare;
- reflexe patologice n circuitul mic;
- devieri neuro - umorale importante;
- modificri n raportul ventilare i perfuzie pulmonar;
- spasmul la nivel de artere i arteriole pulmonare;
- dispneu reflector;
- hipoxie;
- prbuirea TA;
- colaps;
- edem pulmonar;
- hipertensiune pulmonar;
- dereglri ireversibile n echilibrul acido - bazic.
Etiopatogenie
TEP
Obstrucia mecanic a
vasului
Creterea brusc a
rezistenei n
circuitul mic
Hipertensia
pulmonar
Cord pulmonar
acut
Activarea factorilor
neurohumorali
Constricia
vascular
Constricia
bronic
Tulburri severe de
ventilaie i perfuzie
pulmonar
Insuficien
respiratorie
H i p o x i e
Reducerea debitului cardiac
O C
Pronosticul depinde de localizarea i extinderea trombusului
Un embolus
mic produce
un infarct
pulmonar
Un embolus pulmonar mare afecteaza
intreaga circulaie
Clasificare
Dup evoluie clinic
Forma fulminant: cteva minute - 1 or (20 %; Let.: 80%)
Forma acut: cteva ore (28 %)
Forma subacut: pn la 24 ore (42 %)
Forma cu evoluie lent: cteva zile sau sptmni (20 %)
Dup localizare
A. dup nivelul TEP
- artere segmentare
- artere lobare i intermediare
- trunchiul pulmonar
B. dup partea afectat
- stnga
- dreapt
- bilateral
Clasificare
Dup dereglrile perfuziei pulmonare
Grad Indice angiografic
(baluri)
Deficit de perfuzie
(%)
Uor < 16 < 29
Mediu 17 21 30 44
Grav 22 26 45 59
Foarte grav > 27 > 60
Dup complicaii
infarct pulmonar (pneumonie infarctic)
embolia paradoxal a circuitului mare
hipertensiune pulmonar cronic postembolic
Manifestri clinice
Sindroamele TEP
Sindromul insuficienei cardio - vasculare acute
(Ps , TA, PVC, debit cardiac , dispneu, spasm periferic,
pletora venoas cervical)
Sindromul ischemiei acute
(dureri cardiace retrosternale, fric de moarte, agitaie)
Sindromul asfixiei acute
(dispneu, cianoz violacee specific!!!)
Sindromul abdominal
(dureri acute sub hipocondrul drept)
Sindromul cerebral
(agitaie psihomotorie, sughi, vome, miciuni, defecaie
spontan, somnolen, omnubilarea contiinei, sincopa
cerebral, coma)
Metode de investigaii
Metode de laborator
Traiada manifestrilor biochimice
- Lactatdehidrogenaza crescut
- Bilirubinemie crescut
- Transaminaze normale
Gazele sanguine:
- Hipoxemie
- Normo- sau hipocapnie
- Absena hipoxemiei exclude TEP masiv recent
Electrocardiograma
n TEP masiv arat imaginea tipic a cordului pulmonar acut cu
semnul specific S1Q3T3
- Bloc de ramdrept a fascicului His
- Devierea spre dreapta a axului cordului
- Tahicardie sinusal pn la tulburri de ritm (fibrilaie, fluter,
tahicardie atrial)
Radiografia pulmonar
Modificrile radiologice
pulmonare n TEP:
1. Ascensiunea unui hemidiafragm
(s-l Fleischer)
2. Revrsat pleural
3. Atelectazie lamelar sau discoidal
bazal
4. Amputarea vaselor hilului
pulmonar
5. Hiperemia n plmnul contralateral
6. Dilatarea ventricului drept
7. Dilatarea v. Azygos i v. Cave
superioare
8. Dilatarea ventricului stng
Metode de investigaii
Radiografia pulmonar
- colaps pulmonar
-opaciti n pulmon, sinusul
pleural,
-hemidiafragm sting elevat (s-l
Fleischer)
-Dilatarea vaselor
rdcinii pulmonilor
-Abruperea brusc a
desenului pulmonar
pulmon drept
Semiotica scintigrafiei pulmonare prin
inhalare i perfuzie
Scintigrafia pulmonar de perfuzie relev defect de
perfuzie nalt (arii reci)
Metode de investigaii
Eco-cardiografia
Poate vizualiza trombi n vena cav inferioar, atriul
drept sau ventriculul drept, artera pulmonar sau n
una din ramurile ei mari
Arat dilatarea cavitilor cordului drept cu
regurgitaie tricuspidian
Dopplerografia venelor magistrale
Signal slab
Defect intravascular
Vas necolabat
CT a membrelor inferioare
Trombi n venele femurale bilteral
CT pulmonar
-Trombembolism al
lobului inferior drept
-Infarct pulmonar a
regiunii
corespunztoare
Angiografia pulmonar
-Schema evalurii
angiografice a TEP
Angiografia pulmonar
-Amputaia desenului pulmonar distal de embolism
-Dilatarea vaselor pulmonare proximal de embol,
colapsul distal de embol, amputarea brusc.
-(s-l Westermark)
Angiografia pulmonar
Angiografia pulmonar prin
RMN
Profilaxie
Singura modalitate de ameliorare a
prognosticului unui pacient chirurgical cu
risc tromboembolic nalt.
Ea se poate efectua prin:
- Tratamentul corect al TVP, sigure sau foarte
probabile;
- Profilaxia TV la persoanele cu factori de risc
trombogeni.
Factorii de risc pentru TEP
Intervenii chirurgicale mari pe abdomen, micul
bazin;
Chirurgie ortopedic a femurului i oldului;
Neoplazii: digestive, pulmonare;
Vrst, peste 60 ani;
Obezitate;
Prezena varicelor membrelor inferioare;
Antecedente de tromboflebite lae venelor
profunde;
Antecedente de TEP;
Catetere venoase, meninute prelungit;
Imobilizurea la pat, peste 3-5 zile;
Insuficiena cardiac congestiv;
Infarctul acut de miocard netratat;
Coagulopatii, Diabet zaharat
Sarcina i perioada imediat postpartum;
Contraceptive orale coninnd estrogeni.
Categoriile de risc pentru TVP i TEP
Risc nalt (mare) Risc mad (moderat) Risc minim (mic)
Intervenii
chirurgicale la
persoane >40 ani, cu
istoric deTV sau TEP
Intervenii
chirurgicale
abdominale sau
pelviene, pentru
tumori maligne
Intervenii
(chirurgicale)
ortopedice majore la
membrele inferioare
Intervenii
chirurgicale
urologic
Intervenii
chirurgicale la
persoane >40 ani,
care dureaz mai mult
de 1 or
Imobilizrile la pat
pentru afeciune
medicale majore
cardiopaii, boal
pulmonar cronic,
neoplazii, hemopaii
maligne, accidente
vasculare cerebrale
etc,
Insuficien cardiac
cronic
Infarct miocardic
Intervenii chirurgicale
mici, necomplicate
Vrst < 40 ani
Lipsa factorilor de risc
Nespecifice nonfarmaceutice reduc incidena
TEP de la 56% la 10,2%:
- Mobilizarea precoce a pacientului, gimnastic respiratorie
- Masaj muscular i mobilizarea pasiv a membrelor inferioare
- Ciorapi medicali sau benzi elastice
- Realizarea compresiunii mecanice intermitente a gambelor
Metode nespecifice de profilaxie a TEP
Specifice farmaceutice
- anticoagulante directe (heparin 5000 s/c la nivelul
peretrlui abdominal cu 2 ore preoperator, apoi la fiecare 8
ore 3-5 zile sau pn la mobilizarea complet a
bolnavului); (Fraxiparin 0,3 ml s/c 2ori pe Zi, Fragmin 2500
un s/c 2 ori pe zi)
- Dextrani administrai i/v n asociere cu heparin scad riscul
TEP de la 25-30 la 10-7%
- trecerea la anticoagulante indirecte dup heparinoterapie
(trombostop, neodicumarin, dicumarin, fenilin sub control
protrombinei nu mai jos de 40-50 %)
- Antiplachetare (Aspirin 0,3 pe zi)
Metode de profilaxie a TEP
Gradul de
risc
Frecvena
TVP/TEP (%)
Metoda profilaxiei
Minim 2 / 0,02
Mobilizare precoce, masaj, compresie
elastic extern (bandaj ciorapi elastici)
Moderat 20 / 0,5
Heparin (Fraxiparin) + metode de
combatere a stazei venoase
nalt 70 / 5
Fraxiparin sau clexan + metode de activare
a circulaiei venoase + anticoagulante orale
+ compresie pneumatic intermitent
Cazuri particulare
(antecedente embolice
recidivante)
Aplicarea cava filtrelor, aplicaii, clame
sau suturi pe vena cav inferioar
Frecvena TVP i TEP i metodele de profilaxie n
funcie de gradul de risc trombembolic
Indicaiile apliceii cava-filtrelor
A- tromb ileocaval flotant
B tromb a v. Iliace
comune fixat
C tromb ileocaval fixat
parietal
Cava - filtre
Diverse tipuri de cava -
filtre
Radiogram instalarea
cava-filtrului
Tratamentul TEP necesit msuri terapeutice
imediate adresate sindroamelor funcionale cu
pronostic obscur rapid
Obiectivele tratamentului:
- Salvarea i susinerea funciilor vitale n primele
minute
- Suprimarea reflexelor patologice vasospastice
- Tromboliza sau embolectomia cu restabilirea
tranzitului patului vascular pn la normal.

Tratamentul TEP
Susinerea funciilor vitale:
masajul cardiac extern dup metoda
Kouvenhoven Knikerboker,
ventilaia pulmonar artificial,
administrarea chimioterapiei stopului cardiac,
alte manevre de resuscitare i masuri de
salvare;
Tratamentul TEP
Suprimarea reflexelor patologice include:
tratamentul durerii i anxietii generatoare de
bronhospasm, coronarospasm sau vasoplegie se
asigur prin administrarea neuroleptanalgeziei:
droperidol + fentanil, sedativelor, soluiilor de eufilin,
atropin, prednizolon;
tratamentul vasodilatator recurge la administrarea de
papaverin 40 mg x 2-3/zi, novocain 1% 10 0 ml in
perfuzie;
tratamentul insuficienei respiratorii i circulatorii acute
include. Venilaia artificial care poate fi efectuat prin
intermediul unei truse de ventilaie tip Ambu, Ruben
sau, pur i simplu prin intermediul unei mti de
anestezie aplicate pe figura victimei. Concomitent se
institue oxigenoterapie (4-6 l/min) i se administreaz
dopamin sau/i dobutamin.
Tratamentul TEP

Tratamentul trombofibrinolitic este indicat n:
- TEP masiv, cu diagnostic sigur i dereglri hemodinamice
severe (sincopa, oc cardiogen),
- evoluie nefavorabil a unei embolii pulmonare tratate cu
heparin (lipsa ameliorrii cardiorespirarorii, recurena emboliei).
Regimul de administrare a terapiei trombolitice este:
- streptokinaz (250.000 Ui n 30, urmat de 100.000 U/or 24-
72 ore);
- urokinaz (4.000 U/kg n 10 urmat de 4400 U/kg corp/or 24
ore)
- activator tisular al plasminogenului (100 mg i/v n 24 ore).
Tratamentul trombofibrinolitic se iniiaz dup intreruperea
3-4 ore a heparinei i se continu cu heparin dup
terminarea perfuziei litice, 5-10 zile, apoi antigoagulante
orale 3-6 luni.
Tratamentul TEP
Tratamentul chirurgical al TEP
1908 Trendelenburg a elaborat metoda de
embolectomie n TEP a operat 3 bolnavi
fr succes
1921 Kirchner a operat primul pacient cu
succes
1958 Steenburg realizeaz prima
emmbolectomie n TEP n SUA
1967 Malinovschii n URSS
1992 n R Moldova
Tratamentul chirurgical al TEP
Actual de preferin este
considerat toracotomia n
spaiul intercostal III-IV
stng, n condiii de circulaie
sanguin extracorporeal
TEP macropreparat
Reabilitarea bolnavilor
Investigaiile clinice, scanarea
pulmonar i
angiopulmonografia arat c
dup dezobstrucia arterei
pulmonare rmn obstacole
emboligene n ramurile distale.
Se instaleaz hipertensiunea
pulmnar cronic.
Restabilirea perfuziei pulmonare
are loc de la 1 la 3 luni.
La bolnnavii cu TEP masiv
procesele de adaptare de
prelungesc pn la 6 luni.
Tromb recanalizat excentric cu
calcificri punctiforme de-a
lungul peretelui anterior al
arterei lobare inf. Drepte.
Hupertensie pulmonar.
Implimentarea metodelor contemporane
de tratament nu rezolv complet maladia.
Astfel este absolut necesar
implementarea n practica medical a
metodelor contemporane de profilaxie a
maladiei tromboembolice.
Reabilitarea bolnavilor
V. Hotineanu, Chirurgie curs selectiv,
Chiinu 2002;
. . ,
2001
V. Hotineanu, V. Cazacov, V. Gasna.
Profilaxia complicaiilor tromboembolice
n chirurgie Chiinu, 2000
Bibliografie