FICATUL GRAS NONALCOOLIC

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)

Boal nonalcoolic a ficatului gras
Ficatul gras nonalcoolic







Clasificare NAFLD

Clasificare Matteoni


Scor de activitate (Kleiner, 2005)


STEATOHEPATITA NONALCOHOLIC
(NASH)


cuprinde subtipurile de NAFLD care adaug la steatoza
hepatic, inflamaia i fibroza (clasa III;IV Matteoni)


Clasificare NASH

Primar
Secundar
Importan

4-5 mil. americani, obezitate NASH
250.000 din acetia au probabil ciroz sau fibroz
70% din cirozele criptogenetice sunt consecina
NASH
NASH factor de risc pentru cancer hepatic
Afectiuni asociate

A. Obezitatea
B. Hiperglicemia , rezistenta la insulina , hiperinsulinemia
,intoleranta la glucoza , DZ
C. Hiperlipemia
D.Factori de risc multipli
E. Alti factori de risc
F. Afectiuni genetice
G. Procedee chirurgicale
H. Medicamente

Fiziopatologie


I.Insulinorezistena elementul central al
modificrilor
metabolice responsabile de
NAFLD


Teoria multiple hits
two hits
Fiziopatologie

II.Alterarea metabolismului lipidic

1. migrarea lipidelor n hepatocite



2. peroxidarea lipidelor i stress oxidativ



Fiziopatologie

III.Anomalii ale metabolismului mitocondrial i
peroxizomal

IV.Adiponectina (1995)

Fiziopatologie

V. TNF

VI. Alte citokine
- leptina
- adipsina
- rezistina

VII. Factori genetici
- factorul etnic
- sexul
- variaii genetice ale sistemelor antioxidante


Diagnostic
A. Clinic

Ludwig - excluderea consumului de alcool
- excluderea altor cauze de boal hepatic

- fr simptome i semne specifice

1. Simptome 2. Semne
- majoritatea asimptomatici - hepatomegalie - 75%
- astenie - splenomegalie - 25%
- jen n hipocondrul drept - n evoluie - HTP
- ciroza
- uneori (+medicamente/toxine)
- hepatit fulminant
B. Investigatii de laborator
- la obezi, dislipidemici i/sau hipertensivi

- TGP i TGO > 2N
de Rittis (TGP/TGO) - <1 modificri uoare
- >1- modificri severe/fibroz
- GGT crete moderat
- FA, bilirubina = N
- Trigliceride, colesterol, acid uric crescut
- 1/3 pacienti mutatie Cys282Tyr n genele HFE
C. Investigatii imagistice
- ecografia abdominala - ficat steatozic
- computer tomograf fr substan de contrast
- rezonana magnetica(spiral)
- spectroscopia - evaluarea gradului ncrcrii hepatice

D. Biopsie hepatic
- confirma diagnosticul
- stabileste severitatea afectarii hepatice
- evidentiaza extinderea fibrozei

E.Metode neinvazive
- elastometria
- fibroscan
Criterii de diagnostic pozitiv NASH

istoric negativ pentru consumul de alcool
markeri virali negativi
hepatomegalie
cretere moderat TGP, TGO
FA normal
creteri moderate pentru GGTP
hiperlipemie
echografic steatoz hepatic fibroz ciroz
Istorie natural i prognostic

- prognostic favorabil
- factori agravani - sex feminin
- vrsta > 40-50 ani
- gradul obezitii
- gradul steatozei
- HTA
- DZ tip 2 / insulinorezisten
- de Rittis>1, Ig A serice
- mortalitate la pacientii cu fibroz n 10 ani 11%
- ciroza severa - transplant hepatic

- hepatocarcinom!!!
Terapie:
Nefarmacologice:
Farmacologice
1. Medicaia antidiabetic oral
2. Antioxidani
3. Ageni citoprotectori
4. Medicaia hipolipemiant
5. Chirurgie bariatric
6. Transplant hepatic

HEPATITA
AUTOIMUN



Interpretarea scorurilor cumulate:

Criterii pozitive
- creterea transaminazelor
- hipergamaglobulinemie
- prezena autoanticorpilor serici
- asocierea manifestrilor autoimune extrahepatice
- asocierea cu HLA DR3 i DR4
- infiltrat inflamator periportal la examenul histologic
- rspuns la terapia imunsupresoare
- afecteaz toate vrstele i rasele


Criterii negative
Excluderea unor alte cauze de afectare
hepatic:
- infeciile virale
- steatoza hepatic non-alcoolic
- consumul de medicamente
- consumul de alcool
- afeciunile hepatice congenitale :boala Wilson
- bolile colestatice hepatice

OPIUNI TERAPEUTICE N
HAI
Anii 1960-1970 - eficiena tratamentului cu
prednison i azatioprin n HAI
Anii 80 eficiena AZT ca tratament de ntreinere
Clase noi de medicamente: ciclosporina,
micofenolat mofetil, tacrolimus, ciclofosfamida,
budesonidul
Transplantul hepatic: insuficien hepatic acut,
lips de rspuns la tratament medical.



Tratamentul standard
Monoterapie
(prednison)
Terapie combinat
Ps + AZT
Spt 1 60 mg 30 mg 50-100 mg
Spt 2 40 mg 20 50- 100
Spt 3 30 mg 15 50- 100
Spt 4 30 mg 15 50- 100
Spt 5 20 mg 10 50- 100
Heathcoat J. Autoimmune hepatitis: current management strategies. AGA postgraduate course, 2003: 79-84.

Monoterapia:
- citopenie
- sarcin
- neoplazie
- ? deficit de thiopurin metil transferaz (1/300)
Terapia combinat:
- femei n postmenopauz
- osteoporoz
- diabet zaharat
- HTA
- labilitate emoional
- obezitate
Tipuri de rspuns n HAI
Complet: clinic , biochimic:

Incomplet

Eec
Remisiune dup terapie - asiptomatic
- ALAT N
- IgG - N
- leziuni histologice inactive
Necesitatea ntreruperii tratamentului datorit efectelor secundare
severe ale terapiei;

Recdere: recurena simptomelor i a modificrilor biochimice dup
ntreruperea terapiei.
- apare n 50%-86% din cazuri
- Factori predictivi:
- ntreruperea prematur a terapiei
- prezena hepatitei periportale (50% - 100%)
- dezvoltarea cirozei hepatice n timpul tratamentului (87-100%)
- HLA DR3


Ciclosporina
- este utilizat ca adjuvant al prednisonului i
azatioprinei cnd se instaleaz insuficiena hepatic
- poate fi considerat ca o alternativ a terapiei de
prim linie n HAI de tip 2
- dozele nu sunt standardizate 2-5 mg/kgc/zi
- efectele secundare nefrotoxicitatea,
hipertensiunea arterial, diareea sanguinolent
Tacrolimus ( FK506)

Rapamycin

Mycophenolate mofetil,

Ciclophosphamida, metotrexatul

Trasplantul hepatic
PERSPECTIVE TERAPEUTICE
peptide blocante
CTLA-4 solubil
vaccinare cu celule T
interleukin 10 recombinat
anticorpi anti TNF
terapia genic