CURS PENTRU STUDENI

DR DANIELA MANASIA
Asistent universitar- UTM

Motilitatea ocular
Mic GO se efectueaz n raport cu centrul de

rotaie(13,5mm post de cornee) i cu axele de rotaie ale

GO. Ochii pot efectua mic. n toate direciile. Sunt 3 axe
pp:
1.Axa oriz/tranv-micarile verticale(ridic/coborre )
2.Axa vert-micrile de lateralitate(abd/add)
3.Axa sagital(ant-post) micrile rotatorii(intincicloducii; ext-excicloducii)
Mic. GO sunt monoculare(oriz, vert, rotatorii)
i binoculare( versii-AO n acelai sens vert i vergene, AO n
sens opusunul fa de cellalt-oriz/vert)

APARATUL OCULOMOTOR
Este alctuit din trei segmente: periferic (m.oculomotori),
intermediar( cile motorii) i central( subcortical i cortical);
toate cele trei componente sunt intim corelate ntre ele asigurnd
fixaia i micrile ochilor, cu rol important n statica i dinamica
ntregului organism.
MUCHII OCULOMOTORI
Motilitatea GO este asigurat de 6muchi pentru fiecare ochi:
patru drepi(sup, inf, intern,extern) i doi oblici( mare sau sup,
mic sau inferior)
Inervaia: n. Oculomotor pt Dr int, Dr sup Dr inf, O inferior; N VI
pt Dr ext i N IV pt O superior.
Fiec muchi are o origine fixa, sau inseria proximal la niv orbitei;
o inserie scleral, la dist diferit fa de limbul C-S, alta pt
fiecare muchi i o inserie fiziologic situat la locul unde
m.perforeaz capsula Tenon pt a se insera pe scler.

Muchii oculomotori
Anatomie

Aciunea m oculomotori;definiii

M drept intern(D.I): adducie

M drept extern(D.E): abducie
M drept sup.(D.S): ridicare-pp,rot.int, add-sec.
M drept inf.(D.I): coborre-pp, rot.ext,add-sec.
M oblic sup.(O.S): coborre-pp,rot.int,abd-sec.
M oblic inf.(OI): ridicare-pp, rot.ext,abd-sec.
Poziia // a axelor GO se numete ortoforie.Este starea
de echilibru a motilitii oculare. Abaterea de la starea
de ortoforie determin deviaia globilor oculari,
temporar sau permanent.

Definiii;Noiuni de fiziologie
Strabism: grup de afeciuni ce se manifest clinic ca o

abatere de la poziia normal a globilor oculari.

Doi muchi ai aceluiai ochi se numesc sinergici dac
produc micarea GO n aceeai direcie, ex: D.S i O.Inf la
OD acioneaz sinergic pt ridicarea ochiului.
Un muchi este agonist pt o direcie dat dac prin
contracia sa det micarea ochiului n acea direcie.
Antagonitii sunt m. aceluiai ochi ce acioneaz n direcii
opuse ex: D.E i D.I ai OD sunt antagoniti
Pentru micrile binoculare ntr-o anumit direcie este
trimis ctre muchii conjugai de la cei 2 ochi un influx
nervos simultan i egal.

Continuare
Convergena act reflex ce const n orientarea intern(ncruciarea)

axelor vizuale la vederea de aproape pentru a permite fuziunea

imaginilor retiniene; reflexul acomod-conv-mioz.Apare cnd exist
VB i dezv. sa este complet ncheiat la vrsta de 7-8 ani; este voluntar
sau reflex
Vederea binocular este capacitatea pe care o are scoara cerebral de a
uni ntr-o percepie unic cele 2 imagini transmise de fiecare retin
Fixaia foveolar este elementul esenial al funciei senzoriale;
voluntar la nceput, apoi reflex.
Ariile retiniene corespondente sunt acele arii situate la nivelul fiecrei
retine prin a cror stimulare simultan se obine senzaia de obiect unic
Ariile retiniene necorespondente-stimularea simultan duce la dou
senzaii vizuale situate n dou direcii vizuale diferite, adic la vedere
dubl sau fenomenul de diplopie .

Vederea binocular
Se bazeaz pe un substrat morfofuncional nnscut care se

dezvolt progresiv n primii ani de via. La nivelul

formaiunilor nervoase superioare, conexiunile binoculare se
formeaz precoce,ntre 3 i 6-7 luni.Orice factor ce perturb VB
(strabism,anizometropie) nainte de dezvoltare conexiunilor
binoculare compromite definitiv posibilitatea obinerii unei VB
normale.
Dezvoltarea VB presupune:
- integrit.morfo-func.a aparatului optic ce asigur la niv celor 2
macule a 2 imagini clare, identice ca form i mrime.
- Prezena unui aparat oculo-motor normal, de la retina(cu
existena corespond.retiniene normale) pn la nivel cortical
Gradele VB: percepia simultan(gr I), fuziunea(gr II),
stereopsia(gr III) perceperea n relief a obiectelor
tridimensionale

Tulburrile vederii binoculare

Cele mai frecvente tulb ale VB care apar n strabism sunt neutralizarea

i CRA.
Neutralizarea fen. prin care imaginea unui ochi este inhibat
cortical,parial sau total, prevenind astfel diplopia i confuzia.
N.patologicdin strabism este un mec. de adaptare senzorial. Este
prima tulburare senzorial ce apare i ultima ce poate disprea ca
urmare a unui tratament corect aplicat precoce.
N. duce n timp la apariia ambliopiei. Obiectivarea clinic a N se face
prin evid scotoamelor de neutralizare prezente n CV al ochiului deviat.
Corespondena ret. anormal(CRA) este tulb VB n care cele dou fovei
nu mai au o direcie optic comun. Foveea ochiului fixator i o zon
retinian excentric la ochiul deviat devin arii retiniene corespondente
dobndind o direcie opic comun. Zona excentric (pct zero) capt
direcie vizual principal. CRA este un fenomen de adaptare
senzorial n strabism pt evitarea diplopiei

Ambliopia strabic
Reprezint o scdere mai mult sau mai puin imp. a

acuitii vizuale monoculare i mai rar binoculare, det. cu

cea mai bun CO, fr o cauz evid.clinic. Este cea mai
frecv.cauz de scdere unilat. a AV la copii. Este cu att mai
grav cu ct apare la o vrst mai mic pt c afecteaz
dezv.VB. Tratat corespunztor, poate conduce la
vindecarea acestei tulb. funcionale.
n rap.cu gradul afectrii AV, A este uoar(AV ntre 0,80,3), medie(AV ntre 0,3-0,1) i mare(AV sub 0,1).
A. strabic este cea mai frecvent form de ambliopie
Neutr, ambliopia i CRA reprezint triada alterrii
senzoriale n strabism.

Metode de evaluare clinic n

strabism
Examenul acuitii vizuale
Examinarea fixaiei(punctul n care axul vizual intersecteaz retina )sinoptofor
Determinarea refraciei oculare
Examenul deviaiei strabice:
eliminarea unui pseudostrabism(epicantus, DIP mic sau mare)
Demonstr. existenei dev. Strabice:cover-test
Msurarea deviaiei strabice sinoptofor.Deviaia primar este dev.ochiului
strabic cnd ochiul dominant e fixator iar deviaia secundar este deviaia
ochiului dominant ( fixator) cnd ochiul strabic devine fixator i dominantul e
acoperit.
Examenul micrilor oculare cele 9 direcii ale privirii
Ex.VB: sinoptofor, stereotestele, testul Worth
Ex. diplopiei:evid diplopiei binoculare i stabilirea tipului acesteia:
-Examenul cu sticla roie, cover testul alternant,Testul Hess-Lancaster este cel
mai utilizat( trebuie CRN iSCN)

Cover-test.Sinoptoforul

Teste sinoptofor i stereoscopice

Direciile privirii

Terminologii Clasificare
Ortoforie
Heteroforie-deviaie latent, este o abatere de la starea de ortoforie

compensat prin exist.fuziunii astfel nct ochii sunt meninui aliniai

Heterotropie-deviaie manifest, permanent; ochiul deviat este strabic
iar ochiul fixator este cel dominant i privete drept nainte.
Exist numeroase forme clinice de strabism
Dup criteriul patogenic asociat cu constana deviaiei, S pot fi:
-S. Funcionale-dev constant n toate dir privirii
-S Paralitice, dev variaz n diverse poziii ale privirii
-S de cauz anatomic-orbitar(ex dizostoza cranio-facial) sau
strabismele musculare (ex fibroza de D.Int)
-Dezechilibre asociate strabismului-torticolis,nistagmus
n funcie de starea fuziunii: forii(dev. latente) i tropii(dev. permanente)
n funcie de fixaie: monoculare sau alternante
Dup tipul deviaiei: orizontale,verticale(ciclodeviaii), combinate

Clasificare-continuare.
S.funcionale
n raport cu vrsta debutului: S.congenitale,debut sub 6 luni i
S.dobndite,debut dup 6 luni de via
Dup intervenia acomodaiei n mec patogenic: acomodative i
nonacomodative(ex esotropia infantil esenial)
STRABISMELE FUNCIONALE
Reprezint aprox. 90% din formele clinice de strabism.
Factori etio-patogenici:
-Factori optici i senzoriali: ambliopia unilateral, anizometropia.
-Factori inervaionali(cauze centrale, neurogene) sunt S. aprute n primele luni
dup natere, fav. de prematuritate, suferin fetal/perinatal, traum.
craniene, debilitate mintal. tulb. psihotice sau nevrotice.
Vrsta: sub 18 luni, S sunt rar acomod(calea retino-cortical imatur, reflexul de
acomdare nu este consolidat); ntre 18 luni-4ani, maj.S.au o comp.
acomodativ; dup 4ani, debutul unui S.acomodativ e f.rar, VB este bine dezv i
copilul poate menine fuziunea i alinierea axelor vizuale.

Strabismele funcionale-continuare

Strabismele latente(heteroforiile): anomal a poziiei de repaus cu

vergene normale. Exist: esoforie(int),exoforie(ext),hiperforie(sup).
Esoforia neparalit(acomodativ,anomalii de inser. a
m.orizontali,idiopatic,tum.cerebrale) sau paralitic n paralizia de
n.VI, paralizia diverg,miastenia gravis,miopatia tiroidian
Exoforia neparalit(refract n miopie,nerefract n anomalii de inerie a
m.orizontali) sau paralitic(insuf de conv,exces de
diverg,miastenie,paralizie de n.III, miopatie tiroidian)
Hiperforia neparalitic (anomal.de inserii musc.,complicaii ale
bolilor sistemice,miastenie,tireotoxicoz,tum.orbitare)sau paralitic n
paralizie de n III, IV,scleroza multipl.
Manif.clinice n heteroforii:simptome subiective ce se instaleaz treptat
i sunt reunite sub denum.de astenopie(oboseal)muscular;apar dup
un efort vizual prelungit:cefalee frontal,jen ocular,discomfort la
citit,diplopie intermitent. Trebuie dif.de astenopia acomodativ care
dispare dup corectarea defectului de refracie.

Strabisme funcionale-continuare
Evid heterof: cover-test sau bagheta Madox;ms.unghiului

de dev- la sinoptofor. Tratament:al viciilor de refr; uneori

prisme cu baza opus deviaiei n heterof dup paralizii
Insuficiena de convergen este o anomalie a convergenei
cu poz.de repaus normal.Poate fi cauzat de o stare de
oboseal general sau ocular(efort vizual pt
aproape),labilitate psihic,apariia presbiopiei,tulburri ale
sinergiei acomodaie-convergen.
Clinic,pacienii acuz tulb.la scris,citit,lucru de
aproape(cefalee,dureri oculare,uneori diplopie). Se
constat ortoforie distan i ortoforie sau uoar
divergen la aproape.
Tratament: stimularea convergenei prin lentile sf.concave.

Heterotropia
Heterotropia sau s.manifest poate fi monocular/alternant;

exotropie,exotropie sau deviaie vertical.

Esotropia sau S.convergent - o multitudine de forme clinice. Cel mai
frecvent ntlnite n practic sunt:
Esotropia acomodativ-S.converg al hipermetropului
Debut: cel mai frecv n jurul vrstei de 2,5ani, cu limite 6luni7ani.Iniial intermitent, deviaia devine constant i poate fi
precipitat de traum,stres,boli infecto-contagioase.
Hipermetropia este n medie de +4D(limite:+3 - +10D)
Patogenie: apare dat unei acomodaii excesive care ncearc s
compenseze hipermetropia necorectat.Efortul acomodativ crescut
necesar pt.focalizarea imaginii pe retin i clarificarea acesteia duce la o
conv excesiv ducnd la esotropie.
Dg.diferenial: esotropia infantil( deb.nainte de 6luni, deviaie mai
mare,alternant); paralizia de n.VI(abd.deficitar,tulb neurologice
asociate,diplopie, nu este prezent hipermetropia).

Continuare
Evoluie: netratat apare ambliopia-irev dup vrsta de 6 ani,vederea
stereoscopic absent. Cu tratament, vederea poate fi
normal.Hipermetropia scade odat cu vrsta, muli copii pot renuna
la ochelari n jurul vrstei de 10 ani.
Tratament: optic n principal;trat ambliopiei pt dezambliopizarea
ochiului deviat;trat chirurgical n cazul n care corecia operaia nu
duce la dispariia deviaiei:slbirea aciunii D.int-retropoz.Dint
asociat cu rezecia D.ext.
Esotropii neacomodative(S.congenital clasic sau es.esenial infantil)
apare precoce n primele luni de via la un copil care nu prezint erori
de refracie semnificative sau limitarea micrilor oculare.
Patogenie: tulb.de maturaie a sist.oculomotor i a mec de fuziune
senzorial;incriminat fact.genetic-exist cazuri n familie.
Semne clinice: unghiul de deviaie este important;refracia normal pt
vrst; preferina de fixaie n adducie-cnd se acoper un
ochi,congenerul va fixa n add i cu capul ntors(torticolis).

continuare
Diagn.diferenial:paralizia congenital bilateral de n.VI,

S.acomodativ cu debut. precoce,

esotr.senzorial(cat.congenit,toxopl.congenit).
Tratament:dezambliopizare prin ocluzie, tratament chirurgical
ntre 9-16 luni cu retropoz.bilat de Dint i la unghiuri f.mari se
asociaz rezecia D Ext.
Esotropia prin exces de convergen, nonacomodativ,apare la
copii cu erori de refr. nesemnificative,trat chirurgical.
Esotropia prin insuficien de divergen- la aduli tineri
sntoi-trat prismatic(b.ext) sau chirurg.pt.ntr. D externi
S convergente trebuie difereniate de Pseudoesotropie(falsul S.
convergent)
Reprezint o deviaie convergent ocular aparent fr deviaie
manifest a axei vizuale: epicantul cel mai ftrecvent,
hipotelorismul(dist. mic ntre orbite), enoftalmia(nfundarea
globului n orbit)

S.Convergent acomodativ nainte i

dup corecia optic

S. CONVERGENT
CONGENITAL CLASIC

Exotropia(strabismul divergent)
Este mai puin frecv.fa de cel conv.-rap1/5 i se accentueaz odat cu vrsta.
Etiopatogenie: miopia(acomodaia redus favorizeaz deviaia n divergen);
fact.mecanici i anomalii ale orbitelor(craniostenoze); factori inervaionali;
esotropie senzorial n caz de scdere unilateral a vederii.
Forme clinice:
- intermitente-debuteaz n jurul vrstei de 2 ani i apare n caz de oboseal
vizual,lumin puternic sau n afeciuni debilitante,prin exces de divergen
sau insufic.de convergen(poate fi prez.o miopie mic)
Nu exist vicii de refr.semnificative,V.B.normal. Se accentueaz la oboseal i la
privirea la distan.
- constante,pot ap.n permanentizarea unei exotr. intermit.,scderea marcat sau
pierderea vederii la un ochi la adult
S.Divergent congenital,debuteaz la natere,deviaia n diverg.este
important,refr.normal, la acelai ochi poate ap.deviaie vert.i nistagmusul.
Starea senzorial este profund alterat deoarece conex.binoculare sunt
nedezvoltate. Tulb.neurologice sunt frecvent asociate.
S.acomodativ,apare dup vrsta de 2 ani la copii miopi necorectai/insuf.corect.

Strabismele paralitice
Reprezint deviaia permanent a GO, consecina unor tulb.a
motilitii oculare datorate n cele mai multe cazuri,unei leziuni a
nervilor oculomotori sau a centrilor superiori de control a
oculomotricitii; mai rar se dat.unei leziuni a muchilor oculomotori.
Cnd se constat paralizia unui m.oculomotor este vorba,de fapt, de
paralizia nervului care l deservete, leziunea putnd fi localizat la
diferite nivele ale sistemului nervos sau n orbit.
Identificarea corect i caracteristicile clinice ale deviaiei oculare au
valoare de localizare a sediului afeciunii.
Etiologia: congenital(fibroz muscular);
la copil:traumatisme craniele(inclusiv
obstetric.),tumori,meningite,encefalite, sau cauze nedeterminate n
25%;
la adult: anevrisme,traumat.craniene,tumori, scleroz multipl,
accidente vasculare.

Simptomele subiective: diplopia,falsa proiecie i tulburri reflexe.

Diplopia(vederea dubl) este simpt.princip. care atrage atenia bolnavului i apare doar la
vederea binocular;dispare cnd se acoper un ochi. D.poate fi omonim, atunci cnd
imag. fals este de aceeai parte cu ochiul deviat sau heteronim,cnd imaginea fals se
afl de partea opus ochiului deviat. Exist D.orizontal sau vertical n paralizia
m.ridict/cobortori. La copii intervine frecvent neutralizarea.
Falsa proiecie i localizare const n aprecierea eronat a poziiei obiectelor n spaiu.
Localizarea obiectului va fi totdeauna n direcia m.paralizat.
Tulburrile reflexe sunt consecina primelor dou, cu dezorienterea bolnavului,grea,
ameeal, chiar vom, fenomene care dispar sau se amelioreaz cnd bolnavul acoper un
ochi.
Obiectiv: deviaia g.ocular n direcie opus aciunii m.paralizat, limitarea micrilor n
sfera de aciune a m.paralizat i poziie vicioas a capului pentru a compensa deficitul
privirii ntr-o anumit direcie(duce capul n direcia n care nu poate duce ochiul).
Unghiul de deviaie este maxim n direcia m.paralizat i nul n direcie opus iar deviaia
primar este mai mic dect cea secundar.
Paralizia nervului oculomotor extern(abducens),perechea VI de n.cranieni este cea mai
frecvent.Este cel mai subire dintre n.c.,are un traiect lung prin spaiul meningeal,
favoriznd astfel lezarea acestuia n lez.compresive. Paraliz.de n.VI poate fi congenital
sau dobndit,uni/bilateral. Etiologia: tumori sau alte procese patol.cu
HTIC(paral.bilater.este patognomonic pt HTIC); traumatisme craniene,afeciuni
vasc,inflam ale SNC., trombofl sinus cavernos,fr.stnc.temp.

continuare
Diabetul(debut brusc la subiecii peste 50 de ani), HTA,ateroscleroza,etc...
Clinic: limitarea abduciei;deviaie primar n convergen,accentuat la privirea
n jos i diminuat la privirea n sus;capul rotit de partea afectat,diplopie
orizontal omonim.
Paralizia oculomotorului comun(per.III)poate fi:
congenit/dobndit;uni/bilateral;extrinsec / intrinsec(numai musc
intrinsec ocular), total/parial(doar un anumit ram nervos).
Etiologia:tumori; idiopatic(25%); vascular(angiopat.HTA sau diabetic,)
traumatisme craniene; vasculite, intox exogene(etilism cronic).
Paralizia total se caracterizeaz prin: ptoz palpebral; la ridicarea pleoapei
apar i celelalte semne:GO deviat n afar, imposib.micrilor n sus,intern sau
n jos(ochiul este aproape imobil), diplopie orizontal heteronim, midriaz
fix,areactiv,paralizia convergenei.
Paralizia perechii a IV de n.c.(trohlear,patetic), poate fi
congenital/dobndit,uni/bilateral. Cauze:traumatice(orbit,craniu); lez.
vasculare; lez.compres;afec.demielinizante; sindr.de vrf de orbit,de fant
sfenoidal sau de sinus cavernos; pseudotunori inflamatorii orbitare.
Clinic: limitarea mic.GO n jos i n afar,dev.n divergen,capul n flexie,rotit i
nclinat de partea sntoas,diplopie de vertic i orizontal,
omonim,accentuat la privirea n jos i nuntru.

Strabism divergent i paralizie de

N.VI

Principii de tratament
Tratament optic:corecie optic conf. refractometr.dup

cicloplegie
Tratament pleioptic pentru dezambliopizarea ochiului
Tratament ortoptic pentru reeducarea vederii
stereoscopice,restabilirea fuziunii i combaterea
neutralizrii
Tratament prismatic pentru normalizarea vederii
binoculare;se plaseaz prisme cu vrful n sensul deviaiei
Tratament chirurgical: procedee de slbire a aciunii
muchilor(retropoz n principal); procedee de ntrire a
aciunii muchilor(rezecia pt m.drepi,avansarea inseriei
muchiului, suturi ajustabile).