Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs de Ginecologie
Curs de Ginecologie
Abrevieri:
17CS = 17 cetosteroizi.
17OH = 17 hidroxisteroizi.
BIP = boal inflamatorie pelvin.
BTS = boli cu transmitere sexual.
DC = diatermocoagulare.
DIU = dispozitiv intrauterin.
E1 = estron.
E2 = estradiol.
E3 = estriol.
EKG = electrocardiogram.
EVD = examen vaginal digital.
EVV = examen vaginal cu valvele.
FSH = hormon foliculostimulant.
GnRH = gonadotrofin releasing hormone.
Hb = hemoglobin.
HCG = hormon corionic gonadotrop.
HDL = high density lipoprotein.
HIV = virusul imunodeficienei umane.
HSG = histerosalpingografie.
Ht = hematocrit.
HTA = hipertensiune arterial.
HUF = hemoragie uterin funcional.
LDL = low density lipoprotein.
LH = hormon luteinizant.
PG = prostaglandin.
PRL = prolactin.
RBW = reacie Bordet Wasserman.
RIA = radioimunologic assay.
RMN = rezonan magnetic nuclear.
Tbc = tuberculoz.
TC = timp de coagulare.
THS = tratament hormonal de substituie.
TS = timp de sngerare.
VSH = vitez de sedimentare a hematiilor.
copilria pn la 10 ani;
11-12 ani apariia prului pubian, modificri ale mucoasei vaginale (depunere de
glicogen, cheratinizare), modificarea florei de la coci la bacili, a pH-ului de la
alcalin la acid; de asemenea se dezvolt organele genitale interne i externe;
13-14 ani apariia pilozitii axilare i a primei menstruaii; la nceput ciclurile sunt
anovulatorii i pot fi neregulate. n general dureaz 1 an pn la instalarea ciclurilor
regulate, ovulatorii.
Pseudopubertatea precoce.
Se caracterizeaz prin apariia caracterelor sexuale secundare n timp ce ovarele
rmn imature.
Etiologie:
Ciclul menstrual
Menstruaia este o sngerare uterin ciclic ntlnit n mod normal la femeia de
vrst reproductiv.
Durata normal a ciclului menstrual este de 28-35 zile, prima zi fiind considerat a fi
ziua n care ncepe menstruaia. Ciclul menstrual se mparte n 2 faze faza folicular i
faza luteal delimitate prin momentul ovulaiei.
Ciclul menstrual este consecina unei corelaii hipotalamo-hipofizo-ovaro-uterine
graie unor mecanisme de feed-back. Activitatea hipotalamic este coordonat de
sistemul de reglare a factorilor de eliberare releasing regulating system aria peptidic,
sistemul limbic i epifiza.
n hipotalamus este descris o zon denumit gonadostat care secret hormoni
peptidici activi pe adenohipofiz; hormonul sau hormonii hipotalamici GnRH
(decapeptid izolat n 1971 de Schally i Burgas, care au primit premiul Nobel pentru
aceast descoperire) sunt transportai de sistemul port hipotalamo-hipofizar la lobul
anterior al hipofizei. Denumii factori de eliberare FSH-RH i LH-RH acetia
guverneaz secreia hipofizar gonadotrop periodic (ciclic) i de amplitudine
variabil.
Neuronii hipotalamici au i receptori pentru steroizii ovarieni estrogeni i
progesteron care vor modula secreia pulsatil de GnRH.
Sub influena factorilor de eliberare hipotalamici, celulele gonadotrope hipofizare
situate la periferia glandei secret FSH, iar cele centrale LH. n ciclurile ovulatorii n
primele 8-12 zile predomin FSH, a crui secreie apare din prima zi a ciclului, crete
treptat atingnd secreia maxim aproximativ n ziua a 12-a, dup care scade treptat pn
la sfritul ciclului; secreia de LH ncepe din ziua a 7-a, crescnd progresiv i atingnd
concentraia maxim n ziua a 14-a, nregistrnd apoi o scdere brusc spre ziua a 28-a.
Secreia de FSH i LH este ciclic, pulsatil i dirijat de efectul de feed-back
negativ al hormonilor ovarieni.
FSH-ul are rolul s stimuleze evoluia unui folicul ovarian privilegiat pn la stadiul
de folicul matur, stimuleaz secreia de estrogeni de ctre teaca intern i formarea
receptorilor LH; LH-ul produce ponta ovular, transform foliculul rupt n corp
progestativ i menine troficitatea corpului progestativ, stimuleaz producia de androgeni
i controleaz atrezia folicular.
Funcia ciclic hipotalamo-hipofizar guverneaz ciclul ovarian: sub influena
FSH-ului se produce evoluia unui folicul privilegiat, care din faza de folicul primordial
trece n faza de folicul primar, cavitar, matur. n faza de folicul cavitar, o structur
folicular teaca intern secret estrogeni (dup alii estrogenii ar fi secretai de ctre
celulele membranei granuloase dup care vor fi depozitai n teaca intern); dup ruptura
foliculului matur i eliberarea ovulului, apare din resturile foliculului matur corpul
progestativ; acesta va secreta n continuare estrogeni prin teaca intern i progesteron prin
membrana granuloas. Dup 14 zile corpul progestativ involueaz n urma prbuirii
concentraiei de LH.
Cei doi steroizi sexuali secretai de ctre ovar, estrogenii i progesteronul, au drept
principal organ int mucoasa uterin; aceasta sufer o serie de modificri ciclice n
funcie de existena i echilibrul dintre principalii hormoni ovarieni.
Endometrul (mucoasa uterin) este constituit din epiteliul de suprafa, glande
tubulare simple i corionul citogen alctuit din celule stromale, granulocite, fibre
colagene, substan fundamental i vase. Funcional mucoasa uterin se subdivide n
dou straturi: bazal (situat profund) care rmne dup menstruaie, cu rol de regenerare i
superficial, cu o structur variabil ciclic.
Ciclul endometrial este rezumat de dou faze: proliferativ i secretorie.
Faza proliferativ, guvernat de secreia de estrogeni, corespunztoare fazei
foliculare, grupeaz fenomene de dezvoltare a epiteliului, glandelor i sistemului
vascular. Estrogenii induc modificri celulare: dezvoltarea ribozomilor, mitocondriilor,
aparatului Golgi, lipozomilor; multiplicarea celular este elementul esenial. Proliferarea
endometrial este continu pn n ziua a 17-a, glandele lund aspectul torsionat, spiralat
i ramificat, cu creterea lumenului glandular. Dup ovulaie progesteronul exercit o
aciune antagonist estrogenilor prin reducerea numrului de receptori pentru estrogen i
creterea transformrii estradiolului n estron.
Faza secretorie, corespunztoare fazei luteale, se instaleaz n ziua a 17-a fiind
mprit astfel:
cror efect vasoconstrictor asupra arterelor spiralate duce la ischemie i necroz celular,
urmat de eliminarea esutului necrozat. Aceleai prostaglandine produc contracii
miometriale care elimin esutul ischemiat cu apariia menstruaiei.
Se accept explicaia c modificrile descrise sunt consecina scderii brutale a
estrogenilor i progesteronului n urma involuiei corpului progestativ.
Menstruaia dureaz normal 3-7 zile. Sngele menstrual n cantitate total de 40-80
ml este nchis la culoare, incoagulabil i are un miros fad caracteristic.
Este simptomul pentru care femeia consult ginecologul de cele mai multe ori i are
mare semnificaie semiologic.
Excitaia dureroas de la nivelul aparatului genital este transmis prin cile nervoase
senzitive care urmeaz dou traiecte denumite de Aburel calea principal (nervii
hipogastrici, plexul hipogastric i lanul simpatic paravertebral) i calea secundar (nervii
erigens) dup cum urmeaz:
Cistit recurent.
Cistit interstiial.
Uretrit.
Cauze musculo-scheletice:
Hernie de disc.
Coccidinie.
Contractur muscular.
Cauze psihiatrice:
Abuz sexual.
Disfuncii psiho-somatice.
Abuz de droguri.
Depresii majore.
Alte cauze:
6.etiologie:
Hemoragii vulvo-vaginale provocate de traumatisme, cancer vulvo-vaginal,
distrofii vulvare, papiloame, polipi.
Hemoragii uterine:
-
dup 50 ani:
Acest termen (gr. Leukos-alb i rhein-curgere) definete scurgerile albe, verzui sau
galbene din organele genitale ale femeii, fiind un simptom banal dar foarte des ntlnit.
Clasificare
1.
2.
Examenul rectal digital: situaia colului uterin, a corpului uterin, a anexelor, fundul
de sac Douglas, parametrele, zona recto-vaginal.
2.
Explorri radiologice:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
3.
b.
c.
Colposcopia: metod de explorare a colului uterin cu ajutorul unui sistem optic ce permite o
mrire a cmpului examinat de 10-60 ori sub o puternic lumin axial; permite separarea unor
leziuni cervicale sigur benigne de leziunile suspecte numite displazii. Variante: colposcopia n
lumin fluorescent dup badijonajul colului cu acridinorange, rodamin, sulfat de chinidin;
fotocolposcopia (fotografierea imaginilor); examinarea n infrarou (vapori de Hg i Na). Testul
Lahm Schiller: dup badijonarea colului cu soluie slab de Lugol zonele patologice nu se
coloreaz (celulele patologice nu conin glicogen).
Colpomicroscopia: imaginile sunt mrite de 100-300 ori permind studierea morfologiei
celulelor epiteliale (fr informaii asupra arhitectonicii epiteliului i a membranei bazale).
Histeroscopia diagnostic: metod de vizualizare a cavitii uterine.
Fig.8 Histeroscopie
1.
d.
e.
f.
4.
Explorri hormonale.
a.
b.
c.
Estrogenii: se dozeaz n urina din 24 ore sau n snge n zilele 7, 14 i 21 ale ciclului menstrual;
se dozeaz fie global, fie separat cele trei fraciuni adic estrona (E1), estradiolul (E2) i estriolul
(E3). Determinarea estrogenilor totali (fenolsteroizii) se face prin metode chimice (reacia Kober)
iar determinarea separat se face prin metode cromatografice. Valorile medii ale estrogenilor
urinari / 24 ore sunt: n ziua a 7-a a ciclului 15-20 g, n perioada ovulatorie 50 g, n ziua a
21-a 20-45 g. n ceea ce privete valorile normale plasmatice acestea sunt: n perioada
ovulatorie 282 pg / ml iar n faza luteal 251 pg / ml.
Progesteronul: se dozeaz metaboliii urinari (complexul pregnandiol); valorile normale sunt: n
faza estrogenic 0,5-1 mg / 24 ore iar n faza luteal 5 mg / 24 ore.
Dozrile plasmatice ale steroizilor sexuali se fac prin metode radio-imunologice.
Androgenii: dozarea se face prin metode biochimice (dozarea 17CS totali n urina din 24 ore),
metode cromatografiei fracionate (17CS) i radioimunologice (dozarea plasmatic a
d.
e.
f.
5.
Alte investigaii.
a.
b.
c.
d.
clasa a III-a apar celule anormale, suspecte, fr a putea susine aspectul benign sau
malign;
2.
b)
3.
celule scuamoase:
adenocarcinom endocervical.
carcinom endometrial.
adenocarcinom extrauterin.
adenocarcinoame nespecifice.
e.
f.
g.
h.
i.
Menoragie: ciclu regulat, cu pierderea unei cantiti mai mari de snge la fiecare
menstruaie.
Metroragie: sngerri neregulate.
Polimenoree: scurtarea perioadei intermenstruale.
Fenomene dureroase:
Amenoreea.
Amenoreea patologic.
Definiie: lipsa menstruaiei n afara situaiilor fiziologice enumerate.
himen imperforat;
sept vaginal transversal;
agenezie vaginal;
testicul feminizant;
Agenezie ovarian.
Insuficien ovarian.
Sindrom Turner.
Anomalii centrale:
este pozitiv dac dup 7-10 zile apare o hemoragie uterin; testul pozitiv certific
faptul c endometrul este funcional i c este sub influena estrogenilor.
ciclul artificial: este indicat cnd testul la progesteron este negativ; se administreaz
etinilestradiol 0,05 mg / zi 21 zile i medroxiprogesteron 2 cp / zi n a 3-a
sptmn; persistena amenoreei indic o cauz uterin. Apariia menstruaiei
orienteaz spre o cauz ovarian, hipotalamic sau hipofizar.
testul de ncrcare cu gonadotrofine: HMG 150 UI + HCG 3000 UI; apariia unei
sngerri uterine evoc faptul c ovarul este funcional cauza fiind hipotalamic sau
hipofizar; lipsa sngerrii certific etiologia ovarian.
testul cu LH-RH: se injecteaz intravenous 100 g LH-RH i e dozeaz FSH-ul i
LH-ul astfel:
cu 15 minute nainte de injectare;
n momentul injectrii;
la 30, 60, 120 minute dup injectare.
examen neurochirurgical;
Utero-vaginale:
n amenoreea consecutiv unor boli ale sistemelor i aparatelor este indicat terapia
bolii de baz.
Dismenoreea.
Definiie: dismenoreea sau algomenoreea este sindromul dureros care precede sau
nsoete menstruaia i n care durerea abdomino-pelvin cu sau fr simptome
neurovegetative domin simptomatologia clinic.
Frecven: medie este de 20% (8-26%); este aproximativ deoarece multe femei nu
se adreseaz medicului pentru aceast patologie.
Clasificare:
A. dismenoreea primar (esenial, frecvent funcional) instalat la pubertate.
B. dismenoreea secundar (obinuit organic) care apare dup o perioad de
menstruaii normale.
Etiologie:
Cauze genitale: dismenoreea primar este explicat de cauze organice (malformaii
i hipoplazii uterine, atrezii ale colului uterin, boala ovarelor polichistice) sau funcionale
(dezechilibre estro-progestative cu decolarea n lambouri sau incomplet a endometrului,
disfuncie a sfincterului cervico-istmic cu spasm, hiperproducie de PG F 2a, distonii
neurovegetative, iritaie peritoneal prin reflux utero-tubar, factori constituionali).
Dismenoreea secundar este explicat de cauze organice (fibromatoza uterin,
polipoza cervical, sinechiile cervico-istmice, endometrioza, retroversia uterin,
inflamaii cronice, apendicita cronic, dispozitiv intrauterin, sindrom Taylor, nevrite ale
plexului hipogastric) sau funcionale (dischinezie uterin).
Cauze extragenitale: litiaza urinar, boli psihice, factori de mediu extern.
Forme clinice:
1. Dismenoreea spastic: caracterizat prin apariia colicilor care nsoesc fluxul
menstrual.
2. Dismenoreea congestiv: de cauz ovarian care apare premenstrual.
3.
herpes catamenial.
mastodinii.
medicaie antiestrogenic.
diuretice cu 8-10 zile inainte de menstruaie (Furantril 1cp / zi, Nefrix 1 cp / zi plus
KCl 2 cp / zi, Spironolacton).
2.
n funcie de ovulaie:
A.
B.
HUF peripubertar.
HUF din perioada de activitate genital.
HUF perimenopauzal.
anovulatorii (90%).
ovulatorii (10%).
Etiologie:
vrsta: boala apare mai frecvent la pubertate sau perimenopauz.
emoiile puternice, frica, traumatismul psihic.
boli generale: diabet zaharat, obezitate, HTA, hepatopatii.
boli endocrine: hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenaliene.
cauze iatrogene: THS.
Patogenie:
HUF anovulatorii: prima tulburare este dat de absena LH-ului; lipsete ovulaia,
lipsete corpul progestativ i implicit secreia normal de progesteron; lipsa acestuia
la sfritul ciclului de 4 sptmni face ca zona hipotalamo-hipofizar s nu mai fie
inhibat, estrogenii singuri, n concentraii obinuite nerealiznd acest lucru;
endometrul supus unei aciuni estrogenice prelungite, neechilibrate de progesteron,
va prolifera n exces; n momentul n care se realizeaz totui inhibiia hipotalamic
secreia de gonadotrofine nceteaz, foliculul involueaz i nu mai secret estrogeni
iar endometrul se dezagreg producnd metroragia, mult mai abundent.
HUF ovulatorii prezint 4 forme clinice:
1.
2.
3.
4.
endometrita;
polipii uterini;
cancerul de endometru;
hemoragiile simptom din discraziile sanguine, infecii generale acute sau cronice,
boli endocrine, HTA.
Evoluie, prognostic, complicaii: HUF evolueaz lent, capricios, uneori
vindecndu-se spontan; mai frecvent produc anemie.
Prognosticul este n general bun.
Conduita profilactic: se adreseaz factorilor etiologici evitabili.
Conduita curativ:
Hemoragiile peripubertare: tratamentul urmrete realizarea hemostazei,
compensarea anemiei i regularizarea ciclurilor. Hemostaza este realizat prin
administrarea estrogenilor: Sintofolin injectabil cte 1 fiol de 5 mg la 4-6 ore interval n
primele 24 ore, apoi Etinilestradiol per os timp de 21 zile; n ultimele 2 sptmni se
adaug un progestativ de sintez (Medroxiprogesteron 2-3 cp / zi); ca tratament adjuvant
se pot utiliza hemostaticele, ocitocicele, acid episolnaminocaproic (EACA), Dicynon,
calciu. Tratamentul anemiei va fi n funcie de forma clinic i const n antianemice,
hemostatice i mai rar transfuzii.
O alternativ la estrogenoterapie const n administrarea progestativelor de sintez,
Endometril 1-2 cp / zi, Medroxiprogesteron 2-3 cp / zi, Orgametril 1-2 cp / zi timp de 3
sptmni.
Pilulele combinate estro-progestative se administreaz 4 cp / zi 5 zile pentru
hemostaz, apoi 1 cp / zi pn la 21 zile pentru reglarea ciclului. Se continu cteva luni
cu tratamentul cu pilule combinate 21 zile pe lun.
Regularizarea ciclurilor se va face prin cicluri artificiale timp de 3-6 luni:
Etinilestradiol 0,02 mg / zi 3 sptmni + Medroxiprogesteron 10 mg / zi n ultima
sptmn.
n situaia unei patologii endocrine asociate, tratamentul endocrin este obligatoriu.
Hemoragiile din cursul vieii genitale: tratamentul urmrete realizarea hemostazei
prin chiuretaj uterin hemostatic i diagnostic sub protecie antibioticelor, combaterea
anemiei i regularizarea ciclurilor, combaterea anovulaiei, decelarea i eliminarea
cauzelor organice i a hiperprolactinemiilor.
Hemoragiile perimenopauzale: n acest caz histeroscopia i / sau chiuretajul uterin
biopsic sunt obligatorii; dac hemoragia recidiveaz mai devreme de 6 luni este indicat
endometrectomia endoscopic sau histerectomia total; dac recidiv apare dup 6 luni
sau mai mult se poate repeta chiuretajul uterin.
Conduita medical, utilizat prima, naintea celei chirurgicale, const n
administrarea de progestative de sintez 3 sptmni pe lun timp de 6-9 luni, sau
androgeni (Metiltestosteron 3 cp / zi) timp de 15 zile, trei serii cu 10 zile pauz ntre serii.
Tratamentul medical nu trebuie utilizat dect n situaia n care boala neoplazic a fost
exclus cu certitudine.
Bacterii:
prin contuguitate.
Prognosticul este condiionat de precocitatea i calitatea tratamentului. n stadiul
acut cu un tratament corect se poate obine vindecarea, dar n stadiul cronic vindecarea
este relativ rar, femeia rmnnd cu sechele dureri pelvine i sterilitate.
Profilaxia infeciilor aparatului genital se va realiza prin:
Etiopatogenie
Vaginite
Flora vaginal normal este predominant aerob, alctuit din ase specii diferite de
bacterii, cea mai comun fiind lactobacilul ce produce peroxidul de hidrogen. Normal,
pH-ul vaginului este mai mic de 4,5 fiind meninut la aceast valoare prin producia de
acid lactic.
Secreiile vaginale normale sunt de consisten floconoas, de culoare alb, fiind de
obicei localizate n fundul de sac posterior.
Simptomul dominant n infeciile vaginale este reprezentat de leucoree, nsoit de
durere local, senzaie de arsur, usturimi, prurit i dispareunie. Aspectul macroscopic al
leucoreei sugereaz etiologia vaginitei.
Vaginita micotic.
Etiopatogenie
Infecia este determinat de Candida albicans aparinnd grupului monilia din acest
motiv afeciunea este denumit i moniliaz.
Incidena maxim este la grupa de vrst 20-45 ani, sub 10 ani fiind ntlnit rar;
nou-nscutul se poate contamina n cursul naterii de la mam.
Prezena n forma nepatogen n cavitatea bucal i vagin la 25% din femei, poate
deveni patogen n anumite condiii favorizante: pH vaginal acid (4,5-5),
antibioterapia ndelungat, folosirea contraceptivelor estroprogesteronice, sarcina,
contaminare conjugal prin raport sexual, obiecte de toalet.
Clinic
Leucoree albicioas, grunjoas, foarte aderent de pereii vaginului; crete cantitativ
n zilele care preced menstruaia.
Local, mucoasa vulvo-vaginal apare congestionat, labiile sunt edemaiate.
Simptomele subiective sunt: senzaie de arsur local, prurit intens, dispareunie,
disurie.
Paraclinic
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea agentului cauzal n secreia vaginal sub
form de spori i filamente n frotiurile citobacteriologice (FCB).
Tratament
Local irigaii vaginale cu soluii de bicarbonat de sodiu.
Etiologic ovule coninnd substane antifungice (Stamicin, Nistatin, Nizoral,
Econazol, Miconazol), timp de 10 zile, seara la culcare, dup toaleta local sau
Lomexin doz unic.
General tablete de Stamicin, Nistatin, 500000 U.I. zilnic, 5-7 zile; Diflucan 150
mg doz unic sau 1 cp la 3 sptmni, 6 luni.
n general, vaginita candidozic are caracter recidivant, fiind greu de tratat. Pentru
Etiopatogenie
Agentul etiologic implicat este Trichomonas vaginalis, parazit flagelat.
Calea de transmitere este n principal prin contact sexual, dar i prin intermediul
lenjeriei, obiectelor de toalet.
Parazitul este localizat la femeie n cile genitale joase (vulv, vagin, col uterin) i la
nivelul cilor urinare distale (uretr, vezic urinar), dar mult mai rar. La brbat,
localizarea este n uretr i prostat.
Factorii favorizani sunt: pH vaginal ntre 5-6, niveluri joase ale secreiei estrogenice
ovariene, flor vaginal polimorf, abundent.
Clinic
Leucoree abundent, aerat, spumoas, galben-verzuie, cu miros de mucegai.
Subiectiv, se nsoete de prurit vulvar, dispareunie, disurie, polakiurie.
Local mucoasa vulvo-vaginal este edemaiat, eritematoas.
Leucoreea scade cantitativ n preajma menstrelor, apoi redevine abundent n
primele zile ale ciclurilor menstruale.
Paraclinic
Examenul bacteriologic direct pune n eviden Trichomonas vaginalis.
Tratament
Profilactic respectarea regulilor de igien genital i sexual, evitarea contaminrii
intra familiale prin folosirea n comun a obiectelor de toalet i a lenjeriei.
Curativ Metronidazolul este medicamentul de elecie folosit la tratarea
trichomoniazei vaginale, att n doz unic ct i n regimul multidoz (eficiena
fiind de 95%); alt preparat cu eficacitate crescut este Fasigynul, un derivat al
nitroimidazolului sau Atricanul.
Pentru creterea eficienei tratamentului i pentru a preveni recidivele, tratarea
partenerului sexual este obligatorie.
Vaginita bacterian
1.
Etiologie
Determinate de Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum,Trepponema palidum
Clinic
Neisseria gonorheae
Afecteaz la femeia adult vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale i anusul.
Simptomele sunt : leucoree abundent, prurit vaginal, senzaie de arsur, polakiurie, disurie.
Examenul obiectiv evideniaz: inflamaia local a vulvei, vaginului, colului, leucoree abundent
de culoare gri. La compresiunea uretrei apare un exudat purulent iar uneori se constat inflamaia
unilateral a glandei Bartholin, cu apariia unei secreii purulente la nivelul ductului glandei.
n cazul localizrii faringiene se constat semnele de faringit sau tonsilit acut iar n cazul unei
localizri oculare se constat o conjunctivit acut.
Purttorii asimptomatici pot prezenta semnele unei infecii sistemice: poliartralgii, tenosinovite,
dermatita sau artrita purulent.
Paraclinic
Tratament
2.
Factori favorizani: femeile active sexual sub 20 ani au o inciden a infeciei de 2-3 ori mai
mare dect femeile n vrst; numrul mare al partenerilor sexuali; nivel socio-economic sczut.
Diagnostic
Complicaii.
Tratament.
Vulvovaginitele virale
A.Vulvovaginita herpetic.
2.
B.Vulvovaginita cu papilomavirus.
1.Bartholinita
Definiie. Etiologie.
Afeciune infecioas a glandelor Bartholin, produse de Neisseria gonorrhea sau
germeni microbieni banali, mai rar de parazii sau ciuperci.
Apare la femeile n plin activitate sexual, contaminarea fcndu-se pe cale
ascendent canalicular, punctul de plecare fiind o infecie vulvovaginal.
Forme clinice:
a.Bartholinita acut.
Clinic debut brusc, cu durere local intens, insuportabil, mai ales n poziia
seznd sau la mers ; febr (38-38,5C).
Examen local deformarea treptat a labiei mari nti n treimea posterioar, apoi n
totalitate. Pielea este roie, edemaiat, lucioas.
Examen paraclinic natura agentului cauzal se precizeaz prin frotiuri i culturi din
secreia purulent.
Cervicita
Definiie: reprezint, generic, inflamaia colului uterin, dar datorit structurii diferite
a epiteliului de nveli exo- i endocervical, sunt descrise ca dou entiti diferite,
exocervicita i endocervicita.
Etiopatogenie:
Agenii patogeni infecioi implicai frecvent sunt Candida, Trichomonas,
gonococul, virusul Herpes simplex.
Factorii favorizani sunt: rapoarte sexuale (factor traumatic tipic), igiena local
precar, manevre abortive prin traumatizarea direct a epiteliului cervical, nateri
soldate cu rupturi ale colului, agresiuni chimice (irigaii vaginale cu soluii
antiseptice concentrate), carene hormonale prin insuficienta dezvoltare a structurilor
cervicale, menstruaia (prezena sngelui ce constituie un mediu propice pentru
microbi), prolaps genital avansat (colul uterin este n contact direct cu lenjeria).
Infecia cervical se propag descendent nspre vagin, ascendent spre endometru i
salpinge, lateral nspre parametre.
Clasificare:
Cervicita acut ntlnit rar ca entitate separat, coexist de obicei cu vaginita
(cervico-vaginita).
Cervicita cronic coexist cu leziunile distrofice sau displazice.
Cervicita acut.
Cervicita cronic.
confirmarea salpingitei.
Tratament
Profilactic contraceptia hormonal (predominant prin pilule) determin un efect
protector prin modificarea glerei cervicale, ce devine mai puin permeabil pentru
microbi, prin reducerea fluxului menstrual i diminuarea activitii contractile
utero-tubare; sterilizarea corect a instrumentarului i respectarea condiiilor de
asepsie i antisepsie; administrarea antibioticelor cu efect pe sfera uro-genital,
antiinflamatorii nesteroidiene nainte i dup micile intervenii ginecologice.
Curativ: medicamentos cea mai utilizat asociere: Ampicilina 4-8 g / 24ore i.v. +
Gentamicina 160 mg i.m / 24 ore + Metronidazol 1500 mg / 24 ore i.v.; chirurgical
exereza n faza acut este contraindicat, de asemeni la femeia tnr; laparotomia
este indicat atunci cnd exist colecii purulente pelvine, ncarcerate sau eclatate,
femei mai n vrst care nu-i mai doresc maternitatea, multipare.
Sistemul de orientare:
Tulburrile de static pelvin sunt consecina unui complex lezional, local i general,
determinat de modificrile morfo-fiziologice ale aparatului genital cu apariia unui
dezechilibru ntre presiunea abdominal i sistemul de susinere i suspensie al uterului.
Clasificare:
Simptomatologie:
Tulburri urinare incontinen urinar de efort (IUE), const n pierderi de urin
involuntare, mai ales n ortostatism i la efort; polakiurie, miciuni imperioase.
Dureri pelvine sau pelvi-perineale, lombare - iau aspectul unei senzaii de greutate,
de apsare.
Sngerrile sau / i leucoreea abundent - determinate de micro traumatisme repetate
sau de leziuni asociate.
Dispareunie (durere la contactul sexual).
Toate aceste simptome sunt nrutite de poziia ortostatic prelungit, tuse, strnut
i sunt diminuate de poziia de clinostatism.
Examenul obiectiv evideniaz reducerea distanei dintre comisura vulvar
posterioar i anus.
Fig.12 Cistocel
Explorri paraclinice:
FCD (frotiu cito-diagnostic) pentru explorarea colului uterin.
FCB (frotiu cito-bacteriologic) indicat n prezena semnelor clinice de infecie.
Examenul de urin.
Uretrocistoscopia n cazul infeciilor urinare recidivante pentru depistarea unei
patologii obstructive sau inflamatorii.
Ecografia diagnosticarea unei patologii asociate uterine sau / i anexiale.
Urografia intravenoas (UIV) pentru excluderea malformaiilor congenitale
asociate sau patologia obstructiv.
Evoluie:
Fr tratament, evoluia este progresiv, iar cu tratament este bun, cu excepia
posibilitii apariiei recidivelor.
Tratament:
Medical este paliativ, const n administrarea de tonice generale, kineto i
balneoterapie.
Chirurgical cel mai eficient, urmrete redresarea prolapsului i evitarea
recidivelor prin refacerea aparatului de susinere i de suspensie. Cile de abord pot
fi: abdominal, vaginal i mixt.
Calea abdominal este indicat n formele de prolaps incipient, la femeile tinere i
interveniile pot fi ligamentopexii, histeropexii.
Calea vaginal este preferat n cazul rupturilor vechi de perineu sau n prolapsul
total, complicat cu leziuni ulcerative ale colului uterin. Tehnicile chirurgicale folosite
sunt:
Colporafie anterioar i colpoperineorafie posterioar cu miorafia ridictorilor anali.
Tripla operaie de la Manchester asociaz colporafia anterioar cu amputaia de col
i colpoperineorafie posterioar.
Histerectomia vaginal cu suspensia bontului vaginal la ligamentele rotunde i
utero-sacrate.
Colpectomia urmat de colpocleizis total sau parial.
Deviaiile uterine.
Fig.15 Anteversia
2. deviaii n sens lateral deviaiile corpului uterin la dreapta sau la stnga liniei
mediane.
Fig.19 Laterodeviaii
Etiologie:
Anteversia congenital sau chirurgical.
Anteflexia congenital.
Retrodeviaiile congenitale sau ctigate (puerperal prin relaxarea mijloacelor
de suspensie; infecioas pelviperitonite; endometriozic; tumorale fibromiom,
chist de ovar sau hidrosalpinx).
Laterodeviaiile frecvent sunt secundare unui process inflamator periuterin sau
tumori latero-uterine.
Simptomatologie:
Deviaii anterioare dismenoree, oligo / hipomenoree, dispareunie, sterilitate.
Deviaii posterioare algomenoree, hipermenoree, dureri lombosacrate.
Laterodeviaiile asimptomatice, iar cnd simptomatologia este prezent ea se
datoreaz agentului cauzal.
Tratament:
Balneo-fizio-terapic.
Chirurgical are ca scop readucerea uterului n poziia normal i meninerea sa n
aceast poziie prin corectarea mijloacelor de susinere i suspensie. Tehnicile
chirurgicale folosite sunt:
-
ligamentopexiile.
histeropexia corporeal sau istmic.
Sterilitatea conjugal
Definiie: absena sarcinii timp de 2 ani la un cuplu cu o via sexual normal, fr
practici contraceptive.
Frecven: 10-15%. Sterilitatea este feminin n 60% din cazuri i masculin n
40%.
Sterilitatea feminin
Clasificare:
Sterilitatea propriu-zis reprezint incapacitatea de fecundaie.
Infertilitatea incapacitatea de a menine oul fecundat.
Sterilitate primar atunci cnd femeia nu avut nici o sarcin.
Sterilitate secundar atunci cnd se instaleaz dup una sau mai multe sarcini.
Etiopatogenie:
A. Obstacole n migrarea celulelor sexuale.
1.Sterilitatea vaginal
Cauze:
Infecii vaginale.
Aciditatea exagerat a vaginului favorizeaz formarea de anticorpi antispermatici.
Malformaii vulvo-vaginale (septuri, imperforaia himenului), tumori.
Rupturi mari de perineu sperma se elimin rapid la exterior.
Tratament:
Malformaii, tumori tratament chirurgical.
Aciditate crescut splturi vaginale cu soluie de bicarbonat de sodiu nainte de
raportul sexual.
Infecii vaginale tratament antiinflamator.
2.Sterilitatea cervical
Cauze :
Stenoza cervical congenital / ctigat.
Deviaiile colului.
Inflamaiile colului: glera este vscoas, purulent, mucoasa endocervical
hipertrofiat poate obstrua canalul cervical.
Polipoza endocervical.
Anomalii ale glerei (insuficiena / absena / impermeabil pentru spermatozoizi)
1.
2.
3.
Tratament:
Stenoze dilatarea colului.
Deviaii / tumori tratament chirurgical.
Inflamaii tratament antiinflamator i diatermocoagulare.
Sterilitatea cervico-vaginal se ntlnete n 26% din cazuri.
3.Sterilitatea uterin (19%)
Cauze :
Malformaii / tumori.
Hipoplazii uterine severe.
Deviaii (antero i retroflexiile uterine).
Sinechii uterine.
Endometrite specifice i nespecifice.
Tratament :
Malformaii, tumori, sinechii i deviaii tratament chirurgical.
Inflamaii tratament antiinflamator.
4.Sterilitatea tubar: cea mai frecvent (40% din cazuri).
Cauze:
Malformaii, tumori (fibrom, neoplasm).
Endometrioza.
Inflamaii ce obstrueaz trompele la diferite niveluri.
Compresiunea trompelor de tumori pelvine.
Diagnosticul obstructiei tubare investigaii paraclinic:
HSG metoda radiologic care se realizeaz prin introducerea unei substane
radioopace n cavitatea uterin ce permite vizualizarea cavitii uterine i tubare.
Efectuarea probei Cotte (dispersia substanei de contrast n cavitatea peritoneal)
atest permeabilitatea tubar.
Celioscopia efectuat n ziua 22-24-a a ciclului menstrual pentru a furniza date
despre aspectul extern al trompelor i / sau existena aderenelor i un bilan ovarian.
Injectarea intrauterin a unei soluii de albastru de metilen i urmrirea eliminrii
acesteia n cavitatea peritoneal prin orificiile tubare confirm obstrucia sau
permeabilitatea trompelor.
Histeroscopia ofer date legate de orificiul tubar i jonciunea tubo-uterin.
Tratament:
Endometrioza tratament chirurgical i hormonal.
Inflamaii tratament antiinflamator prin instilaii intrautero-tubare, balneo /
fizioterapie.
Obstrucie tubar fecundaie in vitro i ovoimplantaie.
B.Absena ovulaiei (9% din cazuri).
Etiologia este marcat de tulburrile ovulaiei, leziunile organice din distrofia
Etiologie:
Anomalii de ejaculare (ejaculare retrograd / prematur / deviat).
Tulburri n excreia spermatozoizilor infecii cronice, traumatisme, tumori,
malformaii congenitale.
Tulburri n spermatogenez infecii (parotidit epidemic, tbc, lues), anomalii
congenitale testiculare, tumori, traumatisme, compresiune permanent a testiculilor
(varicocele), insuficiena sau absena stimulilor hipofizari i hipotalamici.
Diagnostic: spermogram, dozri hormonale, dozarea ADN, testul postcoital.
Tratament
Medicamentos n etiologia infecioas, chirurgical n tumori, obstrucii.
Hormonal stimulativ cu HMG sau HCG, citrat de clomifen, androgeni, hormoni
antiprolactinici.
Menopauza
Definiie: este perioada normal din viaa femeii, denumirea evocnd sfritul
menstruaiei (menos = lun, menstruaie; pausis = ncetare), adic cel puin 1 an de
amenoree dup perioada fertil. Fenomenul se instaleaz n jurul vrstei de 45-55 ani.
Menopauza este denumit precoce atunci cnd se instaleaz sub 40 ani i tardiv dac
apare dup 55 ani.
Factorii care influeneaz vrsta instalrii menopauzei, insuficient precizai ar fi:
1.
2.
Fiziologie:
Premenopauza este perioada n care se constat o scurtare progresiv a ciclurilor de
la 4 la 3 sptmni, iniial pe seama fazei proliferative, iar mai trziu, drept urmare a
scderii activitii corpului progestativ i a fazei secretorii. Fenomenul este explicat
prin diminuarea numrului de foliculi funcionali, scderea concentraiilor de
inhibin (sintetizat de celulele granuloasei), urmat de o cretere a secreiei de
FSH; drept consecin se produce o accelerare a maturaiei foliculilor restani cu
scurtarea fazei proliferative i creterea nivelului circulant de E 2. Se realizeaz un
dezechilibru ntre estrogeni i progesteron, ovulaiile devin mai rare, ciclurile devin
neregulate i frecvent anovulatorii, corpul progestativ, atunci cnd exist, fiind
modest funcional, drept urmare hipofiza secret cantiti mari de gonadotrofine.
Menopauza se caracterizeaz prin absena menstruaiei; pe plan hormonal lipsete
inhibina i drept urmare se constat concentraii crescute ale ambelor gonadotrofine,
GnRH endogen i diminuarea concentraiilor de E2. De aceea, n aceast perioad
ovarul nu secret estrogeni dar i conserv secreia androgenic; din acest motiv
concentraiile de E1 depesc pe cele ale E 2 graie conversiei periferice a
1.
durata ciclurilor este anormal, caracterizat prin hipomenoree sau menoragii alternnd cu
oligomenoree;
sngerri premenstruale;
spaniomenoree: menstruaii la intervale foarte mari urmate de sngerri normale sau excesive;
tulburri la nivelul celorlalte aparate i sisteme: cefalee, migrene, acroparestezii, cretere n
greutate.
2.
Menopauza:
a.
Complicaii:
Tulburri vasomotorii i neurovegetative: apar la aproximativ 60% dintre femei n
primele 3 luni de amenoree, persist 1-5 ani dup care se reduc i dispar treptat;
valurile de cldur i crizele sudorale: sunt explicate de insuficiena estrogenilor
urmat de creterea Dopaminei i eliberare de PG cu aciune vasomotorie;
fenomenele apar n cursul nopii de la nivel toracic spre extremitatea cefalic fiind
explicate de instabilitatea produs de carena de estrogeni la nivelul centrului
termoreglator hipotalamic. Pot fi urmate de palpitaii, senzaie de presiune cefalic,
slbiciune, vertij, oboseal consecutiv trezirii repetate din somn.
Diagnosticul diferenial al bufeurilor:
b.
hipertiroidie;
sindrom paraneoplazic;
feocromocitom;
psihoze;
diabet decompensat;
sindrom de sevraj la alcoolici;
epilepsie diencefalic.
Involuia genital:
troficitatea regiunii vulvare i vaginale diminu (atrofia labiilor mici, pierderea elasticitii,
ngustarea orificiului vulvar, rrirea prului pubian cu pierderea luciului caracteristic;
ovarele: cresc uor n premenopauz pentru ca ulterior sa se micoreze, ajungnd la jumtate din
volumul i greutatea iniial;
uterul: se micoreaz i devine dur datorit reducerii elementelor musculare, aparatul ligamentar
se relaxeaz favoriznd apariia prolapsului; endometrul este atrofic, arterele spiralate dispar;
metroragia este un semn important n menopauz; pentru diagnosticul etiologic trebuie apelat la
investigaiile paraclinice: frotiul citologic, histeroscopie, histerografie, biopsie de endometru
(trebuie exclus cu certitudine leziunea neoplazic).
glanda mamar: esutul glandular se atrofiaz fiind substituit cu esut grsos i apoi celulo-fibros;
elasticitatea i consistena snilor diminu;
c.
d.
e.
f.
porfirie.
Tratamentul trebuie nceput n primii 3 ani de amenoree i trebuie s fie continuat
cel puin 10 ani. Se va utiliza cea mai mic doz de estrogeni care amelioreaz
simptomele i previne osteoporoza. Pot fi utilizate cele dou forme de estrogeni (naturali
i sintetici) iar cile de administrare pot fi per os, injectabil, implant subcutanat,
transdermic, pe cale vaginal. Preparatele comerciale sunt numeroase, n alegerea lor
(individualizarea terapiei) trebuind s se in seama de cteva considerente:
Terapia complicaiilor:
hormoni estrogeni
bifosfonai
calcitonina
fluoruri
trifeniletilene
clomifen citrat
tamoxifen si derivatii sai (droloxifen, toremifen, idoxifen)
benzotiofene (raloxifen)
Tamoxifenul are efecte agoniste estrogenice pe os i produce scderea
Cancerul vulvar.
Epidemiologie
Cancerul vulvar este rar, reprezentnd aproximativ 4% din tumorile maligne ale
tractului genital feminin.
Incidena cancerului in situ este n cretere, carcinoamele vulvare aprnd uneori din
zonele cu carcinom in situ, dar mai frecvent la femei care au fost tratate pentru
carcinom scuamos invaziv al colului sau vaginului .
Este ntlnit mai frecvent la grupa de vrst 60-79 ani i mai rar sub 40 ani.
Etiologie
Nu a fost identificat nici un factor etiologic specific, dar s-a constatat frecvena
crescut a cancerului vulvar la pacientele cu parteneri sexuali multipli, la cele cu
istoric de condiloame genitale i la fumtoare.
Ca factori de risc s-au mai citat n literatura de specialitate obezitatea,
hipertensiunea, diabetul i nuliparitatea.
Se mai noteaz asocierea cancerului vulvar cu sifilisul i cu bolile granulomatoase
neluetice.
Histologie
Carcinomul scuamos reprezint 90% dintre aceste tumori. Restul de 10% este
reprezentat de melanomul malign, adenocarcinomul glandelor Bartholin, carcinomul
verucos i boala Paget.
Ci de diseminare
Extindere local spre structurile adiacente: vagin, uretr, anus.
Diseminare limfatic la nivelul ganglionilor limfatici regionali.
Diseminare hematogen, n plmni, ficat, oase.
Simptomatologie
Istoric de iritaie local cu prurit cronic.
Leziune vizibil pe labii, sub form de mas sau excrescen vulvar, ce este de
obicei reliefat, cu aspect crnos, ulcerat, leucoplazic sau verucos.
Fig.20 Cancer vulvar
Localizarea este cel mai frecvent pe labia mare dar, labia mic, perineul i clitorisul
Evaluarea ganglionar
a.
b.
c.
Metastaze:
a.
b.
nici o metastaz.
metastaze la distan, incluznd ganglionii pelvini.
Clasificare FIGO:
-
stadiul I : T1 N0 M0
stadiul II: T2 N0 M0
stadiul III: T3 N1 M0, T1 N1 M0,T2 N1 M0
stadiul IV A: T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 sau T4 orice N, M0
stadiul IV B: orice T, orice N, M1
Tratament
Pentru leziuni T1 excizia radical a leziunii, cu limite de siguran.
Tumori T2 i T3 vulvectomie radical cu limfadenectomie femural i inghinal
bilateral.
Pentru boal n stadii avansate, tratamentul include chirurgia, radioterapia i
chimioterapia.
Supravieuirea la 5 ani:
-
stadiul I: 71%.
stadiul II: 47%.
stadiul III: 32%.
stadiul IV: 11%.
Epidemiologie
Histologie
Carcinomul scuamos reprezint 60-80% din carcinoamele invazive ale colului iar
adenocarcinomul, a doua form de cancer cervical, are o frecven de 10%.
Ci de diseminare
Simptomatologie
Asimptomatice
Sngerarea vaginal anormal simptom caracteristic, aprut la microtraumatisme
(dup examenul cu valvele sau postcoital), iniial fr durere, apoi nsoit de durere
(prin invadarea filetelor nervoase din parametre).
Leucoreea purulent, fetid, apare n leziunile suprainfectate.
Edemele membrelor inferioare (prin blocaj limfatic i venos).
Tardiv, inapeten, scdere n greutate, facies palid.
Diagnostic
Examenul clinic
Stadiul 0: col normal sau cervicit. Diagnosticul se poate stabili numai prin
screening citologic.
Stadiul 1
-
forma ulcerat: pierdere de substan pe una din buzele colului, cu margini i fund neregulat,
sngernd
forma vegetant: formaiune friabil acoperit cu leucoree fetid i depozite necrotice
sngernde
forma endocervical: col mare, dur, cu sngerare la tentativa de explorare cu histerometrul,
uterul este mobil.
Stadiile 2,3,4
Colul este distrus n totalitate, nlocuit de o ulceraie profund, de o formaiune
vegetant conopidiform sngernd. La EVD corpul uterin este fix. Tueul rectal
precizeaz infiltrarea parametrelor.
Citologia cea mai buna metod de depistare, se bazeaz pe descuamarea straturilor
superficiale de la nivelul epiteliului cervical i se realizeaz prin raclare de la nivelul
exocolului, orificiului extern i spre interiorul canalului cervical i de la nivelul
fundului de sac posterior, cu o spatul. Se realizeaz dou frotiuri ce se interpreteaz
Histologie
Ci de diseminare
Diagnostic
Clasificarea TNM:
Tis carcinom in situ.
T1 T1a cavitate mai mic de 8 cm.
T1b cavitate mai mare de 8 cm.
T2 extensie la colul uterin.
T3 extensie pelvin.
T4 extensie la vezic, rect sau n afara pelvisului.
Tratament
Cancerul de ovar
Mortalitatea prin cancer ovarian este mult crescut fa de mortalitatea prin cancer
cervical i endometrial mpreun; este cancerul genital cu cel mai ntunecat
prognostic.
Cu toate progresele obinute n diagnosticul i tratamentul cancerului ovarian, mai
mult de 75% din cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate iar rata supravieuirilor
la 5 ani rmne modest.
Frecvena crete dup 60 de ani, nainte de 45 de ani leziunea malign fiind atipic.
Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de
cancer de ovar / sn, sindromul Lynch II (sindromul de cancer de colon nepolipos
ereditar), mutaii ale genei BRCA1 i BRCA 2.
Ali factori implicai: infertilitatea, starea social i economic privilegiat.
Factori de protecie: contracepia oral (pune ovarul n repaus, suprim ovulaia si
scade secreia gonadotrofinelor hipofizare.
Histologie
Ci de diseminare
Diseminarea limfatic.
Simptomatologie
n stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar cnd
simptomele apar sunt vagi i nespecifice. Pot apare menstre neregulate la pacientele
n premenopauz, sau se semnaleaz prezena unei mase pelvine care comprim
vezica sau rectul (polakiurie, constipaie, distensie abdominal joas cu durere,
dispareunie, meteorism, grea).
n stadii avansate, la femeile n postmenopauz pot apare sngerri vaginale, i
simptome legate de prezena ascitei, metastazelor omentului i a celor intestinale
(grea, senzaie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism).
Diagnostic
Tratament
1.chirurgical
n stadiul I de elecie este histerectomia total cu anexectomie bilateral completat
cu omentectomie.
n stadiul II: indicat este histerectomia total cu anexectomie bilateral,
omentectomia i instilaia 32 P.
n stadii avansate se practic limfadenocolpohisterectomia lrgit Wertheim cu
Definiie: carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate apare dup orice
tip de sarcin sarcina ectopic, molar, avort, sarcina la termen dup cum poate apare
ab initio, fr decelarea unui antecedent obstetrical.
Factori de risc:
Anatomie patologic
Stadializare
Dup FIGO :
-
Tratament
Generaliti
Factori de risc
Vrsta considerat cel mai important factor de risc; doar 1% din totalul cancerelor
de sn apar la femei sub 25 de ani, dar dup 30 de ani se nregistreaz o cretere
brusc, pentru ca incidena crescut s se nregistreze ntre 45-50 de ani iar maximul
incidenei se nregistreaz la grupa de vrst 55-65 de ani .
Istoric familial i personal femeile ale cror mame sau surori au avut cancer de sn
bilateral n premenopauz au un risc crescut cu 40-50% n cursul vieii, iar dac n
premenopauz cancerul de sn a fost unilateral riscul este de 30%. Femeile cu
cancer de sn n antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer microscopic
la snul controlateral.
Patologia mamar benign (mastoza fibrochistic, hiperplaziile canalelor galactofore
i lobulare) numai n cazurile n care prin biopsie sunt detectate proliferri celulare,
Definiie:
Este o tumor benign, ce se dezvolt dintr-un esut analog muchiului uterin (esut
muscular i conjunctiv uterin n proporii variabile); n majoritatea cazurilor ns, aceast
tumor este multipl fapt ce justific termenul uzitat de unii autori de fibromiomatoz
uterin.
Etiologie, frecven:
Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului
reproductiv feminin, dup vrsta de 35 de ani 20% dintre femei au aceast patologie,
cu incidena maxim la grupele de vrst 40-50 de ani, fiind foarte rare nainte de
pubertate.
Factorii favorizani n apariia fibromului uterin sunt :
-
nuliparitatea;
rasa neagr;
factorul hormonal cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie. Exist practic un
teren propice care permite dezvoltarea fibromului: obezitate, hipertensiune arterial, distrofie
mamar i semne histologice i biologice de hiperestrogenie.
Fig.21 Fibrom uterin - localizri: submucos, intracavitar, intramural, subseros, cervical.
Anatomie patologic:
Simptomatologie
Investigaii paraclinice:
Diagnostic diferenial:
Complicaii:
Definiie:
Sunt formaiuni uni sau pluricavitare ocupate de un coninut cu caracter variabil.
Anatomie patologic:
Chist seros simplu cea mai frecvent tumor chistic, este o formaiune alb-sidefie,
unilocular, cu dimensiuni variabile (de la civa centimetri la civa litri), cu
coninut serocitrin, de obicei unilateral.
Chist mucinos multilocular, poate atinge dimensiuni mari, cu coninut gelatinos,
vscos, galben sau maroniu.
Chist dermoid format din esuturi cu origine n cele trei foie embrionare (sebum,
pr, dini, esut tiroidian, oase).
Simptomatologie:
Diagnostic paraclinic:
Diagnostic diferenial:
Complicaii:
Tratament
Cu preponderen se folosete tratamentul chirurgical, intervenia constnd n
enucleerea tumorii cu conservarea esutului ovarian sntos; n cazul distrugerii complete
Anatomie patologic:
Localizarea formaiunilor chistice este la nivelul lobulilor mamari, semnificaie
patologic avnd doar formaiunile tumorale cu peste 5 mm diametru. Secreiile produse
ca rezultat al disfunciei hormonale determin distensia acinilor i canaliculilor
intralobulari formnd caviti ce conflueaz i formeaz chisturi a cror volum se mrete
n timp.
Simptomatologie:
Modificrile fibrochistice pot fi reprezentate de o formaiune asimptomatic sau sunt
nsoite de durere sau sensibilitate i uneori de secreie mamelonar.
Durerea poate fi nuanat n: senzaie de disconfort, tensiune mamelonar sau durere
frust. Apare premenstrual (cnd se constat i o cretere n dimensiune a chisturilor),
poate ceda / diminua imediat dup menstruaie (cnd scad n diametru) dar reapare n a
doua jumtate a ciclului urmtor. Intereseaz frecvent snul stng dar, poate avea i
manifestare bilateral. Poate iradia la nivelul prelungirii axilare, umr sau bra.
Examenul fizic: prin palpare se evideniaz arii mai consistente (chisturile sub
tensiune pot avea consisten foarte dur), discret neregulate, sensibile (n funcie de
tensiunea sub care se afl lichidul intrachistic), fr reacie cutanat sau fixare pe
planurile profunde; uneori pot apare adenopatii fr caracter suspect. La exprimarea
mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonar de diferite culori (lactescent,
verde, maroniu) la nivelul mai multor pori galactofori, bilateral.
Diagnostic paraclinic:
Medical
Durerea mamar asociat cu modificrile fibrochistice poate fi tratat (n special
cazurile cu mastodinii intense) cu Danazol, un androgen sintetic cu aciuni
antigonadotrope i inhibitorii ale sintezei steroizilor sexuali, acesta reducnd i
nodularitatea snilor precum i scurgerile mamelonare.
Contraceptivele orale utilizate perioade ndelungate (3-4 ani) reduc la jumtate, dup
unii autori, incidena modificrilor fibrochistice cu atipii ductale minime comparativ cu
cele care nu folosesc aceste preparate. Se evit ns preparatele cu coninut mare de
estrogeni i se prefer pilulele contraceptive combinate, cu predominan progesteronic.
Administrarea progesteronului pe cale sistemic are efecte antalgice bune, ns
tratamentul trebuie urmat o perioad ndelungat (9-12 luni) ceea ce este uneori greu de
acceptat de paciente datorit efectelor secundare (n special cretere n greutate).
Administrarea local de preparate cu progesteron (Promastop, Progestogel, Mastoprofen)
are efecte certe dar inconstante.
O reducere i chiar dispariie a simptomatologiei s-a constatat dup ntreruperea
aportului de cafea, ciocolat, ceai negru. Administrarea vitaminei E (400 UI / zi) i
vitaminei B6 este de asemenea util la unele paciente.
Chirurgical
Caracterul evolutiv incert ca i caracterul difuz al leziunilor face ca opiunile
chirurgicale s fie limitate. Mastectomia parial este indicat n cazul unei formaiuni
palpabile ce persist dup o puncie evacuatorie iar biopsia exerez este indicat cnd
exist o anomalie clinic sau radiologic.
Fibroadenomul mamar
Etiologie, frecven:
Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de obicei
la femeile tinere (20-35 de ani), dar i la adolescente (fibroadenomul juvenil
caracterizat de cretere rapid n dimensiuni i asociere cu dilataii venoase la
nivelul tegumentului adiacent) cnd sunt mai frecvente dect chisturile. Survin rar n
postmenopauz, sub form calcificat.
Frecvena mare la adolescente i tinere, creterea n volum n sarcin, sunt
argumente pentru teoria influenei estrogenice sau a unui dezechilibru E / P
(fibroadenoamele sunt hormonodependente n relaie cu excesul estrogenic).
Anatomie patologic:
Clinic:
Tratament:
De elecie, tratamentul utilizat este excizia tumoral, justificat de tendina la
cretere n volum i de posibilitatea (redus) transformrii carcinomatoase.
Tumora filod
Definiie:
Este o tumor fibro-epitelial, caracterizat printr-o celularitate mai dens a
componentei conjunctive dect fibroadenomul, evoluie benign, uneori recidivant sau
metastazant.
Etiologie, frecven:
violaceu.
Pe seciune tumora are culoarea alb cenuie, i nu exist o capsul veritabil dei
are tendina la enucleere.
Investigaii paraclinice:
Evoluie:
Caracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva local (la
nivelul zonei de exerez tumoral, la intervale variabile de timp de la intervenia
chirurgical primar) i de metastaze (manifeste dup unul sau dou episoade de recidiv
local), ariile de metastazare fiind plmnul i esutul osos.
Tratament:
Este exclusiv chirurgical i const n exereza larg a tumorii; n cazul tumorilor mici
este suficient tumorectomia iar n cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor sni mici,
se practic mastectomia total; excizia ganglionilor limfatici nu este indicat.
Diagnosticul precoce
n cancerul genito-mamar
Cancerul mamar
Examenul citologic se realizeaz frotiuri din materialul obinut prin puncie sau
din scurgerea mamelonar.
Dei cancerul ovarian determin de dou ori mai multe decese dect cancerul de col
uterin, nu exist nc o metod optim n screeningul ovarian ceea ce explic rata ridicat
a mortalitii prin cancer ovarian.
Metodele propuse n screening sunt:
Cancerul endometrial
Afeciunile oro-maxilo-faciale
i patologia ginecologic
Introducere
Mucoasa bucal exprim prin modaliti reacionale specifice, unele din situaiile
generale ale organismului, fiind cunoscut i influena hormonal asupra parodoniului n
diferite perioade ale vieii femeii.
Mucoasa cavitii bucale urmrete biologia ciclic a organismului feminin,
reproducnd momentele cheie ale maturizrii sexuale (pubertatea), ciclurile
reproductoare (menstruaia) i ncetarea lor (menopauza).
Simptomele dependente de hormonii sexuali se manifest periodic, sunt reversibile
i nespecifice, iar implicarea hormonilor estrogeni n producerea diferitelor afeciuni
buco-dentare este cert. Acetia joac un rol important att la nivelul formaiunilor
epiteliale, ct i n ceea ce privete permeabilitatea tisular prin modificarea
vascularizaiei parodoniului producnd proliferarea esutului conjunctiv. Influena
progesteronului asupra esutului peridontal este exprimat prin relaxarea fibrelor elastice
i colagene, cu lrgirea spaiului periodontal, determinnd deci o mobilitate sporit a
dinilor.
Pubertatea
n perioada pubertar, una din cele mai frecvente afeciuni gingivale este
hiperplazia gingival de pubertate, determinat de flora patogen polimorf asociat cu
o igien bucal deficitar pe fondul unei hiperestrogenii, caracteristic vrstei. Clinic, se
manifest printr-o ngroare inestetic a gingiei marginale (n special n regiunea
anterioar gingival a maxilarului superior), precum i prin gingivoragii spontane sau
declanate de microtraumatisme. Afeciunea poate apare i nainte de pubertate, persist
cteva luni sau chiar ani i regreseaz spontan, pentru a se stabiliza la perioada adult fr
tratament. Ca posibil terapie amintim administrarea vitaminelor A, C i a celor din
complexul B, igien bucal corespunzatoare, lavaj bucal cu soluie slab de ap oxigenat
sau permanganat de potasiu.
Caria dentar din momentul apariiei, evoluia este agresiv, uneori putnd afecta
mai muli dini, simultan.
Durerea i cracmentul articulaiei temporo-mandibulare a fost descris mai ales la
pacientele cu dismenoree.
Parodontita marginal cronic este caracterizat prin resorbie alveolar brusc, cu
pierderea dinilor molari, precum i de un proces inflamator gingival, cu / fr pungi
alveolare purulente.
Perioada adult
pic a mucusului. Contactul sexual este permis imediat dup ciclu pn apare senzaia de
mucus filant i din seara celei de-a patra zile dup nregistrarea pic-ului de mucus.
Folosirea acestei metode se face numai n absena oricrei infecii vaginale sau cervicale.
Metoda calendarului este cea mai utilizat tehnic de abstinen periodic, dar
necesit pentru reuit un ciclu menstrual regulat. Se nregistreaz durata ultimelor 6
cicluri menstruale. Se calculeaz prima zi fertil scznd 18 din durata celui mai scurt
ciclu i ultima zi fertil scznd 11 din durata celui mai lung ciclu.
Metoda simpto-termic reunete primele trei metode de abstinen periodic,
scznd att rata insuccesului ct i durata perioadei de abstinen.
Dispozitivul intrauterin (steriletul)
Mecanism de aciune
1.
2.
3.
4.
mpiedic nidaia prin apariia unei reacii inflamatorii de corp strin la nivelul
endometrului (cupru) sau modificarea hormonal a acestuia (progesteron)
Aciunea cuprului asupra glerei cervicale
Aciune toxic a cuprului asupra spermatozoizilor
Aciunea cuprului asupra ovocitelor i embrionului
Indicaii
1.
2.
3.
4.
5.
Vaginite, cervicite
Diabet neechilibrat
nainte de introducerea steriletului este necesar un examen general i genital
complet, efectuarea hemoleucogramei, VSH i probelor de coagulare.
Dimensiunile i forma steriletului (T sau Multiload) se aleg n funcie de
dimensiunile cavitii uterine determinate prin histerometrie. Se prefer inserarea sa n
timpul ciclului deoarece astfel se evit riscul de a l plasa pe o sarcin, canalul cervical
este deschis, ceea ce uureaz inseria, i se evit anxietatea pacientei provocat de
sngerarea legat de inserie. Dac pacienta a nscut de curnd, steriletul se poate insera
dup 40 zile de la natere (sau imediat dup un avort spontan sau terapeutic). Pacienta
trebuie avertizat c n primele zile dup introducerea steriletului pot apare dureri
hipogastrice, modificarea culorii secreiei vaginale, menstruaii mai abundente sau chiar
expulzia spontan a steriletului. De asemenea, ea trebuie nvat s controleze prezena
firelor steriletului i s se prezinte la control daca nu le mai poate palpa. Primul control se
face la 3 luni, iar urmtoarele la 6 luni. Extragerea steriletului se face la cererea pacientei,
dac a aprut o contraindicaie, dac a expirat sau la menopauz (dup un an de
amenoree).
Complicaii ale steriletului
Utilizarea pilulei
Folia se ncepe n prima sau a 5a zi a ciclului, n ultimul caz fiind necesar nc o
metod de contracepie n primele 14 zile ale ciclului. Pilulele se iau la aceeai or n
fiecare zi, cu o pauz de 7 zile ntre folii dac acestea au 21 pilule sau fr pauz dac
foliile sunt de 28 pilule.
Dac pacienta a uitat o pilul, aceasta trebuie luat imediat ce i-a amintit,
urmtoarea se ia la ora obinuit, i se folosete o metod suplimentar de contracepie pe
durata ciclului respectiv.
Pacienta trebuie avertizat c n primele trei luni de la nceperea pilulei pot apare
mici sngerri, greuri, ameeli, senzaie de tensiune n sni, cefalee.
Supravegherea tratamentului cu contraceptive orale
Primul control se va face dup trei luni de la nceperea pilulei i const ntr-un
examen fizic complet cu msurarea greutii i a tensiunii arteriale. La femeile peste 40
ani sau cu antecedente semnificative, se va repeta profilul lipidic i glicemia. n
continuare, controalele se vor efectua la 6 luni pentru adolescente i femeile n perioada
perimenopauzal, i anual n celelalte cazuri.
Situaii care impun ntreruperea contracepiei orale
ineficiente temporar (pilule uitate, sterilet ascensionat, tratamente care scad eficiena
contraceptivelor orale, n perioada fertil a ciclului combinate cu metoda abstinenei
periodice, n timpul amenoreei de lactaie, n primele 3 luni dup vasectomie, n perioada
de investigare a unor simptome ginecologice).
Dezavantajul major este reprezentat de interferena cu actul sexual, care nu este
tolerat de toate cuplurile.
Prezervativul este o membran de cauciuc destinat acoperirii penisului n erecie,
cu forme, culori, lubrefiere, grosime, textur diferite. Se poate folosi ca atare sau
mpreun cu un spermicid. Este singura metod de contracepie care asigur protejarea de
boli cu transmitere sexual. Pentru ca folosirea prezervativului s aib eficien maxim,
trebuie respectate o serie de reguli: acesta se pune nainte de nceperea contactului sexual,
se las un spaiu de 0,5 cm la vrful lui excluznd aerul prin comprimare cu degetele, nu
se folosesc alte lubrefiante dect cele recomandate de productorul prezervativului, dup
ejaculare penisul se retrage din vagin atta timp ct este nc n erecie i innd
prezervativul cu degetele astfel nct lichidul spermatic s nu se mprtie, iar n cazul
ruperii accidentale se folosete imediat o metod de contracepie postcoital.
Diafragma este o membran de cauciuc inserat pe un inel de cauciuc sau metal mai
rigid, n interiorul creia se pune un spermicid i apoi se introduce n vagin astfel nct s
acopere colul uterin. Diafragma este recomandat la femeile care doresc o metod de
contracepie independent de partener i care interfer mai puin cu momentul contactului
sexual, care au la dispoziie intimitatea necesar inserrii diafragmei i condiiile de
igien necesare pentru curarea ei. Contraindicaiile relative ale diafragmei sunt:
antecedente de oc toxico-septic
prolaps genital
trebuie introduse cu cel mult o or nainte de contactul sexual i lsate pe loc cel puin 6
ore dup acesta. Dac ntre timp se dorete un nou contact sexual, este necesar
introducerea unei noi doze de spermicid.
Sterilizarea chirurgical feminin este o metod-barier definitiv care const n
obstruarea trompelor uterine. Aceast metod este indicat pentru femeile care au mai
mulii copii i care consider c familia lor este complet, atunci cnd exist o
contraindicaie medical absolut pentru sarcin, n boli psihice sau boli genetice cu risc
mare de transmitere. Metoda presupune o intervenie chirurgical, cu riscurile anestezice
i tehnice inerente, care trebuie s fie explicate foarte bine cuplului, la fel ca i
ireversibilitatea metodei. nainte de sterilizare pacienta trebuie s semneze un
consimmnt informat, acordul partenerului fiind sau nu necesar n funcie de legislaia
rii respective. Sterilizarea chirurgical se face numai n spitale dotate cu sli de operaie
i condiii de anestezie corespunztoare. Contraindicaiile absolute ale sterilizrii
chirurgicale feminine sunt temporare i permanente. Cele temporare sunt reprezentate de:
sarcin sau suspiciune de sarcin, infecii pelvine sau sistemice, iar pentru pacientele cu o
sarcin recent n antecedente - septicemia puerperal, membrane rupte de mai mult de
24 ore, HTA persistent dup natere, hemoragii ante-sau postpartum soldate cu anemie
sever, psihoza postpartum, stare de sntate precar a nou-nscutului, avort septic
recent. Contraindicaiile relative sunt reprezentate de afeciuni care pot mri riscul sau
dificultatea tehnicii chirurgicale sau anestezice: afeciuni cardiorespiratorii, HTA, DZ,
discrazii sanguine, anemii severe, tumori pelvine, inflamaii pelvine n antecedente,
complicaii chirurgicale abdominale sau pelvine n antecedente, obezitate gradul II sau
III, hernie ombilical, trombembolii n antecedente. Ligatura tubar se poate face n
timpul unei operaii cezariene sau al altei intervenii chirurgicale, n primele 24 ore
postpartum sau fr legtur cu naterea. Avantajul sterilizrii imediat postpartum l
constituie posibilitatea efecturii unei incizii ombilicale foarte mici i estetice
(minilaparotomie), cu risc chirurgical minim. n afara perioadei puerperale ligatura tubar
se poate efectua pe cale clasic sau laparoscopic. Modalitile prin care se realizeaz
ocluzia tubar sunt multiple, cele mai folosite fiind ligatura Pomeroy, inelul, clipul,
tehnica Parkland de ligaturare dubl cu rezecia poriunii dintre ligaturi,
electrocoagularea. Salpingectomia i histerectomia nu sunt tehnici de sterilizare de rutin,
ele fiind rezervate pacientelor cu patologie asociat care indic aceste intervenii.
Complicaiile ligaturii tubare pot fi reprezentate de hemoragie intraperitoneal, peritonit,
hematoame ale peretelui abdominal, infecii ale plgii operatorii, leziuni uterine,
intestinale sau vezicale, embolii. n mod cu totul excepional trompele se pot
repermeabiliza dup ligatur.
Fig. 22. Ligatura tubar
Reproducerea asistat
embrionii rezultai care arat cel mai promitor sunt transferai intrauterin n stadiul de
2-4-8 celule sau n stadiul de blastocist (n funcie de protocolul laboratorului respectiv),
iar restul pot fi congelai pentru transferuri ulterioare.
Fig. 24. Embrion n stadiul de 2-3 celule.
Bibliografie
*** Obstetric i Ginecologie, Manual pentru nvmntul medical superior, editura Medical,
Bucureti, 1962.
*** World Health Organization. Multinational comparative clinical evaluation of two
long-acting injectable contraceptive steroids: norethisterone enanthate given in two dosage
regimes and depotmedroxyprogesterone acetate. Final report. Contraception, 28: 1-20, 1983.
A.
1.
Ancr V., Ionescu C., Ginecologia, editura Naional, Bucureti, 1999.
2.
Anghel Rodica, Blnescu I., Cancerul colului uterin, editura Medical AMALTEA,
Bucureti, 1996.
3.
Audibert F., Hdon B., Arnal F., et al. Results of IVF attempts in patients with
unexplained infertility. Hum. Reprod, 4 : 76671, 1989.
B.
4.
Bnceanu G., Bnceanu Gabriela, Ghid practic de histeroscopie, editura Medical,
Bucureti, 1998.
5.
Beck W. W. Jr., Obstetric i Ginecologie, ediia a 4-a, editura Medical Amaltea,
Bucureti, Williams & Wilkins, ediia n limba romn (sub redacia Radu Vldreanu).
6.
Benedet J. L., Bender H., Jones H. III, Hgan H. Y. S., Pecorelli S., FIGO staging
classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers,
International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 70, nr. 2, 209-62, 2000.
7.
Berceanu Sabina, Georgescu Brila M., Rebedea T., Ginecologia, editura AIUS, Craiova,
1999.
8.
Bruce Deborah, Rymer Janice, The risk and complications of HRT, Contemporary
Clinical Gynecol. & Obstet., vol. I, no. 1, pp. 25-34, 2001.
9.
Burnett A. F., Clinical Obstetrics and Gynecology, ed. Blackwell Science, 2001.
C.
10.
Crian N., Nanu D., Terapeutic hormonal ginecologic, editura Societatea {tiinific i
Tehnic, Bucureti, 1998.
11.
Cummins J. M., Jequier A. M., Concerns and recommendations for intracytoplasmic
sperm injection (ICSI) treatment, Hum. Reprod., 1995; Suppl 1: 138-3.
D.
12.
De Touris H., Henrion R., Delecour M., Abrg illustr de gyncologie et dobsttrique,
ed. Masson, Paris, 1984.
13.
Dobrovici V., Ginecologia, litografia I. M. F. Iai, 1974.
14.
Donayre J., Foreword: IUDs and family planning programs. In Hafez ESE, ed. Progress
in Contraceptive Delivery Systems, MTP Press, vol. 2, 1980.
F.
15.
Fasoli M., Parazzini F., Cecchetti G, et al., Postcoital contraception: an overview of
published studies. Contraception 1989; 39: 459-68, 699-700.
16.
Flint Marcha, Kronenberg F., Wulf U., Multidisciplinary perspectives on menopause,
Annals of New York Academy of Science, vol. 592, 1990.
G.
17.
Gafar M., Iliescu A., Odontologie, vol. II, Endodonie clinic i practic, editua Medical,
Bucureti, 1998.
18.
Gavrilescu C., Lupacu Gh., Teleman Gh., ndrumtor practic de Obstetric i
Ginecologie, litografia I. M. F. Iasi, 1987.
19.
Glasier A, et al N. Engl. J. Med., 327:1041, 1992.
20.
Govan A. D. T., Hodge C., Callander R., Gynaecology illustrated, Churchill Livingstone,
3dr edition, Edinburgh, 1985.
H.
21.
Hamberger L, Sjgren A, Lundin K, et al. Microfertilization techniques the Swedish
experience., Reprod. Fertil. Dev., 1995; 7: 263-8.
22.
Huezo C.M., Briggs C., Ghid al serviciilor de planificare familial, International Planned
Parenthood Federation, 1997.
K.
23.
Kaunitz A, Illions E, Jones J, et al., Contraception. Med. Clin. North. Am., 1995; 79:
1337-402.
24.
Kistners Gynecology Principles and Practice, Year Book Medical Publishers Inc.,
1990.
L.
25.
N.
26.
O.
27.
2002.
Onofriescu M., Ginecologie Curs pentru studeni i rezideni, editura Vasiliana 98, Iai,
P.
28.
Pelinescu-Onciul D., Bari Maria, Curs de Obstetric Ginecologie pentru studenii i
absolvenii Facultii de Stomatologie, editura Didactic i Pedagogic R. A., Bucureti, 1996.
29.
Pricop Florentina, Costchescu Gh., Diaconescu M. R., Buureanu {t., Elemente de
Obstetric Ginecologie i Chirurgie pentru studenii Facultii de Stomatologie, editura Tehnic,
Chiinu, 1994.
30.
Pricop Florentina, Planificare familial Elemente interdisciplinare, Casa de editur
Venus, Iai, 1997.
31.
Pricop M., Curs de Obstetric i Ginecologie, vol. Ginecologia, colecia Universitaria,
Institutul European, Iai, 2001.
32.
Pricop M., Ginecologia, Curs pentru studenii anului VI medicin general, litografia U.
M. F. Iasi, 1993.
33.
Pricop M., Oncologie ginecologic clinic, editura Polirom, Iai, 2000.
R.
34.
Raine-Fenning N. J., Sant Rosalie, Brincat M. P., HRT in the new millennium,
Contemporary Clinical Gynecol. & Obstet., vol. I, no. 1, pp. 7-24, 2001.
35.
Rodrguez-Armas O., Hdan B., Daya S., Infertility and contraception a textbook for
clinical practice. Parthenon Publishing Group, 1998.
36.
Rowe D.J., Research on Intrauterine Devices. Geneva: World Health Organization
Annual Technical Report, 1995.
S.
37.
V.
38.
39.
Z.
40.