Radioterapia

Radioterapia

Este o modalitate de tratament a cancerului folosit ca metod

curativ, paliativ sau de control.

Peste 50% dintre pacienii cu cancer sunt tratai prin radioterapie.

Poate fi utilizat ca unic modalitate de tratament a tumorilor solide

sau poate fi combinat cu alte tratamente (chimioterapie sau
chirurgie).

Radioterapia - preconcepii
Cuvntul radioterapie trezete la persoanele laice o serie de
convingeri eronate i preconcepii:
se crede c i arde pe pacieni
se crede c i face radioactivi pe pacieni
(valabil doar pentru implanturile temporare)
de multe ori vzut ca dureroas
de multe ori vzut ca ultim soluie
Personalul medical trebuie adesea s educe pacienii i familia despre
radioterapie nainte de nceperea tratamentului.

Radioterapia - obiective

Curativ

eradicarea bolii
mai ales n cancere localizate sau radiosensibile (boal Hodgkin,
seminom testicular, cancere de cap i gt, cancer de corp uterin)

Profilactic

pentru controlul bolii microscopice

pentru a preveni infiltrarea leucemic a LCR

Controlul bolii maligne

cnd tumora nu poate fi ndeprtat chirurgical

metastaze ganglionare locale prezente

Paliativ

pentru uurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)

Istoric

1895 descoperirea razelor X

1898 descoperirea radiului

1899 tratamentul reuit al unui cancer cutanat cu raze X

1915 tratamentul unui cancer de col uterin cu implant de radiu

1922 vindecarea unui cancer laringian prin terapie cu raze X

1934 enunarea principiilor fracionrii dozei

anii 50 terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV)

anii 60 producia de acceleratoare lineare cu raze X

anii 90 planning de radioterapie tridimensional

Doze de iradiere

Dozele de iradiere sunt exprimate n gray (Gy) sau centiGray (cGy)

Gray-ul este energia absorbit pe unitatea de mas (jouli / kilogram)

Aceast unitate de msur este acum folosit n locul RAD-ului

1 Gy = 100 rad
1cGy = 1 rad

Radiaii ionizante
Radiaii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom
i a genera astfel ioni.

Electronii sarcin negativ

Nucleul conine
Protoni sarcin pozitiv
Neutroni fr sarcin electric

Exist 2 tipuri de radiaie ionizant:

radiaia electromagnetic
razele X
razele gama
radiaia cu particule grele
electroni
protoni
neutroni
particule alfa

Radiaii ionizante

Distruge celulele maligne, limiteaz creterea celular, afecteaz

membrana celular i distruge ADN-ul, cu efect de blocare a diviziunii

Moartea celular apare dup ore ani de la tratament

Iradierea acioneaz i prin limitarea reparrii celulare ceea ce

determin ncetinirea proliferrii maligne

Radiobiologie

Efectele celulare ale iradierii

Aproximativ 80% este efect indirect

radiaia ionizant poate ioniza fluidele
organismului, n special apa intracelular,
determinnd formarea radicalilor liberi,
care produc o deteriorare ireversibil a
ADN-ului prin ruperea unei catene
aceasta determin liz celular i moarte

Aproximativ 20% este efect direct

radiaia ionizant produce rupturi directe
ale catenelor dublului helix de ADN, ceea
ce duce la liz celular i moarte.

Efectele celulare ale iradierii

moartea celular poate interveni imediat dac nu se produce

repararea ADN-ului, sau n momentul diviziunii celulare, cnd
celula afectat ncearc s intre n ciclul mitotic i moare

de asemenea, celula tumoral poate deveni steril sub aciunea

iradierii i moare n mod natural, fr a mai fi capabil de
reproducere

Factori celulari care influeneaz

rspunsul la iradiere
Ciclul celular
cele mai vulnerabile faze la efectul distructiv al iradierii sunt cele de
sintez a ADN-ului i de mitoz (S, G2 i M)
Oxigenarea
tumorile bine oxigenate sunt mai sensibile la iradiere
radioterapia poate fi mbuntit prin creterea oxigenrii tumorale
De aceea, cele mai sensibile celule la iradiere sunt
celulele vascularizate, oxigenate i rapid divizibile.

Radiosensibilitate

o tumor radiosensibil este o tumor care poate fi distrus cu o

doz de iradiere ce permite regenerarea celular la nivelul esutului
sntos nconjurtor

esuturile cu vitez redus de cretere sau hipoxice sunt relativ

radiorezistente

Radiosensibilitate

Cei 4 R ai radiobiologiei
Reoxigenarea tumorii
Redistribuirea n cadrul ciclului celular
Repararea distruciei celulare
Repopularea celular

Reoxigenarea

Oxigenul stabilizeaz radicalii liberi

Celulele hipoxice necesit mai mult iradiere pentru a fi distruse

Zone tumorale hipoxice

colabarea vascular datorat creterii anarhice
creterea celular malign depete reeaua vascular existent

Scderea volumului tumoral din cursul RT reduce zonele hipoxice

Argument pentru fracionarea dozelor

Se pot utiliza ageni chimioterapici ca radiosensibilizatori

Redistribuirea
Radioterapia fracionat redistribuie celulele n cadrul ciclului celular
Celulele aflate n faz de diviziune sunt mai sensibile la distrugere
Iradierea distruge iniial celulele aflate n fazele radiosensibile (S, G2 si M) rmnnd
cele n faze radiorezistente (G0, G1).
Acestea din urma progreseaz n ciclul celular determinnd o sincronizare relativ a
populaiei de celule supravieuitoare
Celulele rapid divizibile sunt mai sensibile (mucoas, piele)
Celulele cu ritm lent sau absent de diviziune (esut conjunctiv, cerebral) sunt protejate

Repararea leziunilor subletale

Leziuni subletale
celulele expuse la iradiere rar pot fi reparate

Distrugerea celular necesit doz total mai mare cnd este

administrat n fraciuni

Majoritatea esuturilor necesit 3 24 ore pentru reparare

Permite repararea esutului normal afectat, ceea ce i confer un

avantaj terapeutic asupra esutului malign

Repopularea

Regenerare crescut a celulelor supravieuitoare

Tumorile cu proliferare rapid regenereaz mai repede

Determin durata i ritmul tratamentului radioterapic

Regenerare (tumoral) vs. Recuperare (normal)

Argument pentru tratamentul accelerat

Argument mpotriva:
amnrii tratamentului
cure de RT prelungite, ntrerupte

Tipuri de radioterapie

Teleterapia (radioterapia extern)

Brahiterapia
Terapia radioizotopic
Radioterapia intraoperatorie
Iradierea corporal total

Radioterapia extern

Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie extern, n funcie de

profunzimea zonei care urmeaz s fie iradiat.

Cu ct energia este mai mare cu att este mai profund zona de

iradiere.

Aparate folosite n radioterapia extern

Terapia de kilovoltaj (radiaie superficial sau de ortovoltaj)
furnizeaz doza de iradiere la leziunile superficiale

Tip de radiaie
raze X
Energie
80 300 kV
Tip de leziuni
superficiale
piele
sn

Aparate folosite n radioterapia extern

Sursele de raze gama (aparatele de Cobalt-60) furnizeaz doza de iradiere
la structurile profunde i protejeaz tegumentul de eventuale efecte adverse.
Tip de radiaie
raze gama
Energie
1,25 MV
Tip de leziuni
profunde
sn
ginecologice
digestive
toracice
etc.

Aparate folosite n radioterapia extern

Terapia de megavoltaj (Acceleratoare lineare i Betatroane)
furnizeaz doza de iradiere la structurile profunde fr s afecteze pielea;
produc o iradiere mult mai concentrat pe structurile int.
Tip de radiaie
raze X
fascicul de electroni
Energie
4 20 MeV
Tip de leziuni
profunde
sn
ginecologice
digestive
toracice
etc.

Aparate folosite n radioterapia extern

Terapia cu particule grele (Ciclotroane)
este folosit pentru iradierea tumorilor hipoxice, radiorezistente
Tip de radiaie
fascicul de protoni, neutroni
Energie
70 250 MeV
Tip de leziuni
profunde
sn
ginecologice
digestive
toracice
etc.

Brahiterapia
Surs radioactiv n contact direct cu tumora
implanturi interstiiale
implanturi intracavitare
de suprafa

Doz administrat mai mare

Rat continu de administrare
Avantaj n cazul tumorilor hipoxice sau cu indice redus de proliferare
Durat mai redus de tratament
Limitri
tumora trebuie s fie accesibil
bine delimitat
nu poate fi unica metod de tratament la tumori cu risc mare de metastazare local

Tipuri de brahiterapie

Intracavitar - material radioactiv inserat n cavitile organismului

cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian i de ducte biliare
secreiile i lichidele organismului nu sunt radioactive

Interstiial - material radioactiv inserat n esuturi

cancer de prostat, mamar, anal, cap i gt
secreiile i lichidele organismului nu sunt radioactive

De suprafa - material radioactiv aplicat pe tumor

cancer de piele sau ocular

Clasificarea implanturilor
Manuale
avantaje bun control la inserie
dezavantaje risc de iradiere pentru personalul medical
After-loading
materialul radioactiv este ncrcat n interiorul unor aplicatoare inserate
anterior n regiunea tumoral int
fr risc de iradiere pentru personalul medical
se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optim a sursei
Remote after-loading
aparate care deplaseaz pneumatic sursele radioactive

Brahiterapia

Brahiterapia

Terapia radioizotopic

administrarea sistemic a unor izotopi radioactivi

cel mai utilizat

n cancerul tiroidian difereniat i tireotoxicoz

tratament adjuvant dup tiroidectomie

iodul radioactiv este ncrcat prefenial de celulele tiroidiene

131

I administrat oral

normale i maligne

distruge esutul tiroidian restant dup tiroidectomie

Radioterapia intraoperatorie

administrare unic de pn la 30 Gy

administrare n cursul interveniei chirurgicale

radioterapie extern (raze X sau electroni)

utilizat n diverse cancere:

esofag
stomac
rect
ducte biliare
pancreas
cap i gt
cerebral

Iradierea corporal total

utilizat naintea transplantului medular
obiective
eliminarea bolii maligne reziduale
ablaia mduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare
supresia imun

indicaii
hemopatii maligne (leucemii, limfoame)
neuroblastom

tehnic
accelerator linear energie optim de circa 6 MV
fracionat
cmpul de iradiere acoper ntregul corp

Planul de tratament
Desenarea volumului int
GTV gross tumor volume
CTV clinical target volume (GTV + invazia microscopic)
PTV planning target volume (CTV + erori: micrile pacientului/organului,
erori de aparat)
definirea poziiei organelor critice (mduv, ochi, rinichi)

Planificarea dozei
iradierea uniform a intei i evitarea organelor critice
fascicule: numr, dimensiune i direcie + doz / fascicul

Verificarea tratamentului
folosind radiografii de megavoltaj

Prescrierea i administrarea tratamentului

oncologul prescrie doza i regimul de fracionare adecvat
datele se introduc n computer, odat cu informaiile de configurare a fasciculelor

Planul de tratament

Fracionarea

obiective alegerea unui regim adecvat n ceea ce privete:

doza total de radioterapie (Gy) pentru obinerea efectului scontat
numrul de fraciuni (doze)
timpul total de tratament

numr de fraciuni
n mod tradiional radioterapia se administreaz o dat pe zi, luni vineri
se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracionare
fraciuni zilnice mari, multiple
fraciuni zilnice mici, multiple

Regimuri de fracionare

Fracionare convenional
1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / spt.
total de 6 - 8 spt.
ncearc reducerea complicaiilor cronice

Fracionare accelerat

1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi

aceeai doz total (timp de tratament redus)
reduce la minimum repopularea tumoral (control local crescut)
complicaii acute mai intense

Hiperfracionare

1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi

acelai timp total de tratament
se poate crete doza total
se poate mbunti controlul local
aceeai rat de complicaii cronice, complicaii acute mai intense

Tehnica reducerii cmpului

Doza iniial = 45 - 50 Gy (4.5 - 5 spt.)

administrat prin portale largi
acoper tumora primar i zonele de posibil metastazare regional

Doza secundar = 15 - 25 Gy (1.5 - 2.5 spt.)

cmpul de intensificare (tumora cu mici margini)
doz total de 60 - 75 Gy n 6 - 7.5 spt.

Doza boost = 10 - 15 Gy
tumori masive
a doua reducere de cmp
timp total 7 - 8 spt.

Tehnica reducerii cmpului

Principii de tratament
Mrimea i localizarea tumorii primare
Prezena/absena i ntinderea/incidena metastazelor regionale/la distan
Starea general a pacientului
Cancere n stadiu incipient
chirurgia = RT ca eficien
alegerea tratamentului depinde de eventualele deficite funcionale sechelare

Cancere avansate de obicei o combinaie de tratamente

Salvarea chirurgical a eecurilor radioterapeutice este mai avantajoas
dect salvarea radioterapic a eecurilor chirurgicale
distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o funcie exponenial
doza de control tumoral e proporional cu logaritmul numrului de celule maligne

Terapia combinat

Chirurgia i radioterapia sunt metode terapeutice complementare

Chirurgia nltur tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT)

RT eficient n boala microscopic

mai eficient n tumori exofitice dect n cele ulcerative

Terapia combinat contracareaz limitele fiecrei proceduri

RT pre- sau post-operatorie

Chimioradioterapie

Radioterapia preoperatorie
Avantaje
leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile
reduce dimensiunea rezeciei chirurgicale
boala microscopic este mai radiosensibil (irigaia vascular)
risc sczut de metastazare la distan datorit manipulrii chirurgicale

Dezavantaje
vindecare dificil a plgii
doz mai redus
(totui, 45 Gy n 4.5 spt. elimin boala subclinic la 85% - 90% din pacieni)

Radioterapia postoperatorie
Avantaje

stadializare chirurgical
pot fi administrate doze crescute (60 - 65 Gy n 6 - 7 spt.)
doza total poate fi calculat pe baza evalurii bolii reziduale
rezecia chirurgical e mai uoar
plaga se vindec mai bine

Dezavantaje
metastazarea din cursul interveniei chirurgicale?
ntrzierea tratamentului postoperator dac apar probleme de vindecare
a plgii (rezultate mai slabe la ntrzieri de peste 6 spt.)

Chimioradioterapia
efectul chimioterapiei administrat simultan cu radioterapia
crete eficiena radioterapiei
reduce potenialul de dezvoltare a micrometastazelor

substane citotoxice cu proprieti de radiosensibilizare

cisplatin
5-fluorouracil (5-FU)
gemcitabin

aplicaii n diverse cancere:

esofagian
de stomac
rectal
de col uterin
laringian
bronhopulmonar

Radioterapia paliativ
utilizat pentru a obine o ameliorare simptomatic rapid
sindrom de ven cav superioar
metastaze osoase
metastaze cerebrale

utilizat pentru a mbunti calitatea vieii

se prefer doza i numrul minim de fraciuni care determin efectul
scontat
se evit afectarea acut a esutului normal iradiat
efectele secundare cronice pot fi irelevante

Efecte secundare ale radioterapiei

Acute

apar n cursul sau la cel mult 6 luni dup tratament

de obicei reversibile
localizate n special la regiunea iradiat
apar cnd celulele normale sunt distruse iar regenerarea celular este mai mic
dect pierderea
cele mai afectate esuturi sunt cele care prolifereaz rapid

Cronice
apar n cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament
de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizrii
pot fi extrem de severe dac afecteaz organe vitale
plmni
inim
SNC
vezic urinar

Efecte secundare

Medulare
Acute risc crescut de infecie i sngerare
Anemie
Leucopenie
Trombocitopenie

Cronice
Anemie

Sistemice
Astenie
ncepe dup circa o spt. de tratament
cauzat de liza tumoral

Cefalee, stare general alterat

Greuri i vrsturi
probleme ce apar indiferent de localizarea cmpului de iradiere
pot fi secundare unor substane eliberate prin liz celular

Efecte secundare

Cutanate
Acute
reacie eritematoas de arsur
descuamare
ulceraie

Cronice
atrofie
fibroz
teleangiectazie

Orale
Acute
eritem
ulceraii dureroase

Cronice
uscciunea gurii (iradierea glandelor salivare)

Efecte secundare

Gastrointestinale
Acute - mucozit

esofagit
stomac / intestin subire greuri i vrsturi
colon diaree
rect tenesme, secreii mucoase, sngerri

Cronice
ulceraie mucoas
fibroz / obstrucie
necroz

SNC
Acute nu apar
Cronice efect al demielinizrii
cerebral somnolen
mduva spinrii sindromul Lhermitte
necroz de iradiere (deficit neurologic ireversibil)

Efecte secundare
Pulmonare
Acute obstrucia cilor respiratorii
Cronice
pneumonia de iradiere (tuse, dispnee)
fibroza pulmonar ireversibil

Renale
Acute nu apar
Cronice nefropatia de iradiere (proteinurie, hipertensiune, insuficien renal)

Cardiace
Acute nu apar
Cronice
pericardit
cardiomiopatie
tulburri de conducere

Noiuni de nursing
Educarea pacientului i familiei

ngrijorarea pentru potenialele riscuri

descrierea echipamentului
durata procedurii
necesitatea imobilizrii pacientului n cursul procedurii
conservarea energiei, odihna
pacientul nu e radioactiv prin radioterapie extern nu exist risc pentru familie

Stil de via
astenia este considerat a fi sistemic, ncepe cam la o spt. dup debut
schimbarea rolurilor n cadrul familiei

Consideraii psihologice
exist multe temeri cderea prului, durere, grea
RT interfer cu alte activiti zilnice

Noiuni de nursing ngrijirea pielii

pielea iradiat este foarte fragil

se va evita
expunerea excesiv la soare
utilizarea loiunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor
mbrcmintea strmt, rugoas (curele)
aplicarea spunurilor pe zona iradiat (sunt indicate spunuri speciale)

se vor utiliza creme protectoare (FP >15) pe zonele iradiate

uleiurile cu vit. A i D i vaselina sunt permise

se va menine pielea uscat

Noiuni de nursing nutriie i hidratare

problem independent de zona de iradiere
meninerea igienei orale
fr soluii orale cu alcool
atenie la candidoza oral!
pacientul ar trebui s consume 2-3 litri de lichid zilnic
mesele frecvente i antiemeticele pot preveni greaa
se vor evita
condimente, alimente srate, acide
alcool, cofein, buturi citrice
fumat

Noiuni de nursing implanturi interne

atitudinea difer n funcie de tipul de implant

pacientul trebuie s neleag c este doar o etap temporar de

tratament, fr riscuri speciale

dup aplicarea implanturilor, sarcina cea mai important este meninerea

lor ct mai curat i uscat

poate necesita repaus la orizontal

poate necesita diet cu reziduuri minime i ageni antidiareici

n general lichidele organismului nu sunt contaminate

(doar n terapia radioizotopic)