Anestezia si terapia

intensiva a donatorului
de organe

Clasificare
donatori

donatori vii:

- tesuturi regenerabile
(sange,maduva osoasa) si
- organe solide
(rinichi,segment hepatic
stang)

cadavru
-in stop cardiorespirator
(NHB donors)
-tesuturi si rinichi
-in moarte cerebrala
-organe si tesuturi

Definitie-moarte
cerebrala
- absenta reflexelor de trunchi
cerebral, a raspunsului motor si a
drive-ului respirator la un pacient
comatos,normotermic,fara tulburari
metabolice si la care nu s-au
administrat droguri

Cauze de moarte
cerebrala
TCC (hemoragie subarahnoidiana,
hematom
subdural/intraparenchimatos,
dilacerare cerebrala)
AVC ischemic/hemoragic
Encefalopatie ischemica (post SCR
resuscitat,
inec/asfixie)
Tumori cerebrale primitive
Intoxicatii (dupa negativarea testelor
toxicologice si excluderea cauzelor

Contraindicatii absolute ale

transplantului de organe
Leziuni preexistente sau dobandite ale
organului de transplantat
Neoplazii (exceptie tumori cerebrale
primitive,
carcinoame cutanate, neo in situ de col
uterin)
Infectii (HIV,TBC netratat,infectii S.N.C.)
hTA prelungita
Sepsis sever/MODS
Varsta55 ani(doar pentru cord si
pancreas)
Boli sistemice(colagenoze,vasculite)
Refuzul familiei

Contraindicatii relative
Obiceiuri individuale(etilism cronic,consum de
droguri,nefrotoxice sau hepatotoxice,prostitutie)
HTA tratata
Fara afectarea organelor tinta
DZ recent instalat
Sepsis sever/MODS
Varsta >55 ani(doar pentru cord si pancreas)
Doze crescute de droguri vasoactive
Stop cardiac resuscitat
Boli infectioase(boli cu transmitere
sexuala,HVA,B,C,Dexclude ficatul de la
donare,infetie cu herpes
virus,citomegalovirus,virus EpsteinBarrtransplant la pacienti pozitivi)

Criterii de diagnostic al
mortii cerebrale
Pacient comatos
Cunoasterea cauzei comei
Excluderea cauzelor reversibile de coma
(hipotermie,intoxicatii,tulburari
hidroelectrolitice, tulburari metabolice)
Absenta reflexelor de trunchi cerebral
Absenta raspunsului motor
Apnee
Evaluare repetata la 6 ore
Teste aditionale de confirmare cand
examenul clinic NU este pe deplin
concludent

Diagnosticul de moarte
cerebrala
3 elemente
1)Diagnosticul de leziune
-cauza leziunii cerebrale
cunoscuta si
ireversibila
-cauza necunoscuta , dar sau eliminat
cauzele reversibile

Diagnosticul de moarte
cerebrala
32)Diagnosticul
elemente
clinic
-coma profunda,areactiva
-absenta reflexelor de trunchi cerebral:
-ciliar,corneean,fotomotor
-oculovestibular
-oculocefalogir
-tuse
-deglutitie
-absenta miscarilor oculare
spontane/provocate
-pupile in pozitie intermediara/midriatice
-absenta respiratiei spontane

Diagnosticul de moarte
cerebrala
3 elemente
3)Diagnostic paraclinic
A)Teste obligatorii:
-EEG-traseu plat
-testul de apnee-absenta
respiratiei spontane la PaCO2>60
mmHg
-testul la atropina-FC nu creste
cu min.10% dupa 1 mg de atropina
i.v.

Testul de apnee
Pierderea functiei centrului
respirator,ai carui neuroni sunt
controlati de chemoreceptori
sensibili la modificarile de PaCO2 si
ph din L.C.R.
Ghidurile pt diagnosticarea mortii
cerebrale considera nivelul de
PaCO2 de 60 mm Hg ca un nivel
maxim la care se produce stimularea
centrului respirator

Testul de apnee
Se preoxigeneaza pacientul cu FiO2 de 1
timp de 10 min
Se obtine un buletin de ABG de
bazanormal(normocapnie)
Se deconecteaza pacientul de la ventilator
si se administreaza O2 6l/min pe canula
sau piesa in T
Se observa miscarile respiratorii ale
pacientului
Se det ph,PaCO2,PaO2 la 5 si la 8 min
Daca nu apar miscari respiratorii la
PaCO2>60 mmHg se reconecteaza

Precautii pentrul testul

de apnee
mentinerea normotermiei
Mentinerea TAs>90 mmHg
Efectuare la pacient euvolemic
Mentinerea unei oxigenari
normale(PaO2>200 mmHg)

Rezultatele testului de
apnee
Pozitiv-absenta miscarilor respiratorii la PaCO2>60
mmHg
Negativ-aparitia miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mm
Hg
-testul poate fi repetat
Se preleva imediat sange pt ABG
Aparitia instabilitatii cardiovasculare:
si se reconecteaza pacientul la
- TA<90 mmHg
ventilator
-desaturare
-aritmii
Neconcludent:
-nu apar miscari respiratorii
-PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate hemodinamica
marcata pana la 10 min

Diagnosticul de moarte
cerebrala
3 elemente
3)Diagnostic
paraclinic:
B)Teste optionale:
-angiografie
cerebrala-absenta fluxului
vascular cerebral
-echo-Doppler
transcranian
-PE la stimuli
durerosi,auditivi sau
electriciabsenta undelor
-scintigrafie
cerebrala
-teste care arata
absenta metabolismului
cerebral:dozarea ac. lactic
in L.C.R.
-teste incluse in
diagnostic:CT

Diagnosticul de moarte
cerebrala
-in Romania:
Ex. clinic,EEG,testul la apnee si la
atropina sunt obligatorii si trebuie
repetate la 6 ore pt a declara
moartea cerebrala
Ex. clinic-2 medici
primari(neurolog,neurochirurg sau
anestezist)
La copii-intervalele intre
determinari
-24 ore intre 2 luni si 1 an
-12 ore peste 1 an

Diagnosticul diferntial al
mortii cerebrale
Sindromul locked-in -consecinta
distrugerii bazei pontine:
-absenta
miscarilor membrelor
-grimase/reflex de deglutitie
-prezenta clipitului si miscarilor
oculare verticale
-constienta pastrata
-embolii in teritoriul a. bazilare
-sdr. Guillain Barre reversibil

Diagnosticul diferntial al
mortii cerebrale
Hipotermia accidentala:
-disparitia reflexelor de trunchi
cerebral <28C
-midriaza(raspunsul fotomotor
dispare la temp.in jur de 28-32C)

Diagnosticul diferntial al
mortii cerebrale
Intoxicatii-teste toxicologice:
cand toxicul este cunoscut ,dar nu
poate fi depistat-se urmareste
pacientul pe o perioada de timp de 4
ori T1/2
al substantei
daca drogul nu este cunoscut,dar
exista o suspiciune ferma,,se
urmaresc timp de 48 de ore reflexele
de trunchi cerebraldaca sunt
absente,se practica teste de

Modificari fiziologice ale

mortii cerbrale
Hipotensiunea arteriala
Diabetul insipid
Tulburari de coagulare
Aritmii cardiace
Edem pulmonar acut
Hipoxie
Acidoza metabolica
Hipotermie

Monitorizarea pacientilor cu
moarte cerebrala
Determinare de grup sanguin si Rh
Teste de laborator
-HLG
-ABG
-ionograma serica si urinara
-uree,creatinina
-bilirubina,transaminaze,GGT,proteine totale
-glicemie
-teste de coagulare
-amilazemie,lipasemie
Se repeta ori de cate ori este nevoie

Monitorizarea
pacientilor cu moarte
cerbrala
Teste virusologice:
HIV
Ag

Hbs
Anticorpi HVC
CMV
Importante pentru excludere
VDRL
Toxoplasma
Herpes simplex

Monitorizarea pacientilor
cu moarte cerbrala
Teste Cross-match-pentru
compatibilitate
Monitorizare non-invaziva:EKG,TA,
pulsoximetrie, temperatura, diureza,
capnografie, echocardiografie
transesofagiana
Monitorizare invaziva a TA, PVC,
presiunilor in artera
pulmonara(facultativ)

Evaluari specifice
Potential donator de rinichi:
-examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica
-echografie renala
Potential donator de ficat:
-teste functionale hepatice
-echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc)
Potential donator de pancreas:
-lipaze ,amilaze serice,glicemie
-echografie
Potential donator de cord:
-EKG in 12 derivatii
-echocardiografie
-ABG
Potential donator de pulmon:
-ABG la 4 ore
-coloratie Gram a sputei
-bronhoscopie
-radiografie toracica

Declararea mortii
cerebrale
-comisie medicala : -2 medici
primari ATI
-un
neurolog/neurochirurg
-2 examinari succesive la minim 6
ore
-se anunta medicul coordonator de
transplant

Obtinerea acordului
familiei
Atributia coordonatorului de
transplant
In scris,consemnat in F.O.
Acordul membrilor familiei in
ordinea:sot, parinte, copil, frate/sora
Trebuie precizat in scris tipul de
organe/tesuturi pt care care exista
acordul de recoltare
In cazuri medico-legaleconsultul
medicului legist,care sa specifice
daca prelevarea de organe

Mentinerea donatorului in
moarte cerebrala
Scopuri : sustinerea
hemodinamicii,respiaratiei, perfuziei
si oxigenarii tisulare si a
homeostaziei
metaboliceoptimizarea functiei
organelor de transpalntat
In lipsa unei interventii adecvate,
moartea cerebrala este urmata de
leziuni severe ale majoritatii
organelor si sistemelorcolaps

Mentinerea functiei
respiratorii
Scopuri : mentinerea integritatii pulmonilor in
vederea transpalntului in paralel cu optimizarea
transportului de oxigen la alte organe
transplantabile
Evitarea unei repletii volemice excesive
Strategii ventilatorii protective,care sa asigure
mentinerea ph-ului fiziologic,gazelor sanguine
(Pao2100 mmHg cu cel mai mic FiO2 si PEEP
posibile)
Evitarea hiperventilatiei/hipocapniei
VT5-8 ml/kgc
P max<35 mmHg
PEEP5 cm H2O,FiO2<0,5
Prevenirea atelectaziilor

Sistemul cardiovascular
A)Hipotensiunea arteriala-cauze

Distructia centrului vasomotor pontin

vasodilatatie periferica

Soc hipovolemic:
-diabet insipid
-hipovolemie initiala/iatrogena(trat
edemului cerebral)
-diureza osmotica (hiperglicemie)
-pierderi lichidiene insensibile

Soc distibutiv(leziune medulara)

Disfunctie miocardica:
-disfunctia VS
-depresia contractilitatii
micardice(hipotermie)

Sistemul cardiovascular

A)Hipotensiunea arteriala-tratament
Scopuri: -TAM65 mmHg
-PVC12 mmHg
-PAOP12 MMhG
-diureza1ml/kg/h
Repletie volemica agresiva pt a restabili si
mentine volumul intravascular cu solutii
semimolare si coloizi in raport de
Inlocuirea pierderilor sanguine cu ME
pana la Ht>30% sau Hb=8-10 mg/dl
Daca persista hTA suport vasopresor

Sistemul cardiovascular

A)Hipotensiunea arteriala-tratament
Noradrenalina- pt a obtine TAM de 65-90 mmHg,
IC=2,4-4,5l/min, SvO2>70%, RVS=700-1000
dyne x s x cm
dopamina<10 g/kgc/min (se evita administrarea
prelungitadepletia rezervelor de catecolamine
si ATP din organe, cu afectarea functionalitatii
posttransplant)
Dobutamina 5-10g/kgc/minla donatorii cu
patologie pulmonara,contuzie
miocardica,insuficienta cardiaca
Vasopresina >120mU/kgc/min(doza
vasopresoare)
20-120 mU/kgc/min(profilaxia

Sistemul cardiovascular
B)Hipertensiunea arteriala
-in momentul angajarii(reflex
Cushing)
-tratament cu -blocante cu
durata scurta de actiune(esmolol)

Sistemul cardiovascular
C)prevenirea tulburarilor de ritm
-corectarea cauzelor(tulburari
electrolitice,hipovolemie,hipoxie,ischemie
miocardica,medicatie inotropa)
-amiodarona pt aritmii
supraventriculare, xilina pt cele
ventriculare, sulfat de magneziu pt
torsada varfurilor
-cea mai frecventa este bradicardia,
care nu raspunde la

Mentinerea temperaturii
Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii
Consecintele hipotemiei:
-vasocostrictie,depresie miocardica,aritmii
-tulburari de coagulare
-tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de
Na-K
-scaderea activitatii enzimatice
-deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb
-scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii
rinichiului de a mentine gradientele de concentratie
tubulara
Tratament:
-incalzire externa(folii,paturi cu aer cald)
-incalzirea lichidelor perfuzate
-umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii
-cresterea temperaturii ambientale

Sistemul endocrin

Intreruperea axului hipotalamohipofizardepletia hormonilor serici

Consecinte:-hipotiroidism si
insuficienta adrenalianaafectarea
abilitatii mitocondriilor de a
regenera ATPafectarea
functionalitatii organelor

Sistemul endocrin
Ghidurile actuale recomanda
utilizarea unui pachet standard pt
substitutie hormonala:
-metilprednisolon 15 mg/kgc bolus
-triiodotironina(T3) 4 mcg in
bolus,3 mcg/h
-arginin-vasopresina 1 U bolus,0,54U/h
Scop:tratamentul potentialelor
aritmii, diabetului insipid, hTA,

Efectele disfunctiei
endocrine
In cateva ore scade nivelul de T3 si
T4,conversia T4 in T3,scade nr de
receptori miocardici,scade nivelul seric de
cortisol si insulina
Incepe sa predomine metabolismul
anaerob creste nivelul seric al acidului
lactic, acizilor grasi liberi, scade utilizarea
celulara a glucozei cu depletizarea
rezervelor energetice

Efectele disfunctiei
endocrine
Hormonii tiroidieni(T3) pot imbunatati perfuzia
tisulara,permitand shift-ul de la metabolismul
anaerob la cel aerob
-normalizeaza lactatul si metabolismul
acizilor grasi
-cresc TA si CO
-scad necesarul de vasopresoare
Steroizii
-cresc functionalitatea si supravietuirea
graftului
-imbunatatesc oxigenarea tisulara
-atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii
eliberate drept consecinta a mortii cerebrale
-imbunatatesc functia cardiaca posttransplant

Mentinerea euglicemiei
Cauze de hiperglicemie:
-administrarea de sol. Glucozate
-eliberarea de catecolamine
-hipotermie
-tratament corticosteroid
-administrarea exogena de
catecolamine
Consecinte:cetoacidoza,
hiperosmolaritate, diureza
osmotica,hipovolemie, tulburari
electrolitice
Tratament:insulina in perfuzie continua pt
a mentine glicemia<150 mg/dl

Corectarea dezechilibrelor
electrolitice
-cel mai frecvent intalnita este
hipernatremia, mai rar hiponatremie
sau hiperpotasemie
-hipocalcemia,hipofosfatemia si
hipomagnezemia-rezultat al
poliuriei(diureza osmotica), utilizarii
de diuretice, diabetului insipid
-tratamentul este clasic

Corectarea tulburarilor de
coagulare
Cauze:-hipotermie
-pierderi mari de sange
-eliberarea de agenti
fibrinolitici din tesutul cerebral
necrotic
-hemodilutie iatrogena
Tratament: terapie de substitutie cu
PPC, CTS,crioprecipitat,fibrinogen

Tratamentul diabetului
insipid
Cauza:deficit de producere si eliberare de ADH
Manifestari clinice:
-polurie(>4 ml/kgc/h)
-urina hipotona(D<1005)
-hipoosmolaritate urinara
-hipernatremie
Tratament
-inlocuirea pierderilor urinare de volum
-compensarea pierderilor electrolitice
-administrarea preparatelor sintetice de ADH la
diureza > 5 ml/kgc/h pana la obtinerea unei diureze in
jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155
-vasopresina tanat solutie uleioasa
-desmopresina in instilatii nazale,im, po, sc sau
iv

Alte masuri
Prevenirea infectiilor:
-masuri de control al infectiei
-antibioprofilaxie cu antibiotice
non-nefrotoxice
-decontaminare selectiva digestiva
doar cand se preleva intestin
Masuri de nursing general

Managementul donatorului
in timpul prelevarii de
organe

Se continua terapia intensiva inceputa in

preoperator,asigurandu-se optimizarea
perfuziei tisulare si a oxigenarii
Anestezistul trebuie sa verifice
documentatia privind diagnosticul de
moarte cerebrala si acordul familiei
Se monitorizeaza continuu:EKG, TAM,
PVC, diureza, temperatura , EtCO2, SpO2
Determinari repetate ale ABG,HLG,
glicemie,coagulare

Managementul donatorului
in timpul prelevarii de
organe
Utilizarea anestezicelor-pt a inhiba raspunsul
simpatic(cuparea reflexelor cauzate de
stimularea medulosuprarenalei si vasocontrictia
neurogena, prin arc reflex spinal)
-tahicardie, hipertensiune, transpiratii,
miscari involuntare (semne Lazarus)
-se administreaza opioizi, anestezice volatile,
blocante neuromusculare ,in functie de
parametrii hemodinamici
-la pacientii instabili hemodinamic se
administreaza fentanyl (5-10 g/kg), fara agent
volatil
-relaxantele musculare se utilizeaza pentru
asigurarea relaxarii abdominale adecvate

Miscarile spinale si
reflexele posibile la
pacientul in moarte
coloana cervicala :
cerebrala
-intoarcerea capului
-reflexe tonice ale gatului
membrele superioare :
-flexie de retragere
-flexie cu ridicarea mainilor
-flexia degetelor la stimulare
trunchi:
-flexia trunchiului
-postura de opistotonus
membrele inferioare:
-flexia plantara a degetelor
-semn Babinski
-reflexul de tripla flexie

Managementul donatorului
in timpul prelevarii de
organe

Mentinerea stabilitatii hemodinamice

-inlocuirea pierderilor volemice
-suport vasopresor
-mentinerea Ht>30%
-monitorizare continua invaziva si noninvaziva a parametrilor hemodinamici
Mentinerea parametrilor ventilatori
Masuri de promovare a diurezei inainte de
disectia pedicului
renal(furosemid,manitol)

Managementul donatorului
in timpul prelevarii de
organe
Se administreaza heparina 20000 U
sau 300U/kgc la copil(inaintea
canularii aortei)
Se noteaza momentul clamparii
aortei si administrarii solutiei de
cardioplegie
Ventilatia mecanica si monitorizarea
se intrerup