CHISTUL HIDATIC

HEPATIC
Conf. Univ. Dr. Valentin Grigorean
Clinica de Chirurgie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni

ISTORIC
Prima mentionare papirusul Ebers Egiptul antic 1500 i.e.n
Antichitatea greaca Hipocrate,
Areteus, Galen
Relatia om-animal Palas 1781
Natura parazitara a bolii Goetze 1782
Agentul etiologic Batsch 1786

EPIDEMIOLOGIE
Arii endemice: America Latina,
Islanda, Australia, Noua
Zeelanda, partea de S a Africii
Mediul rural
Profesii cu risc: pastori,
crescatori de vite, mcelari
Romania:
Incidenta n regiunile centrala
si muntoasa
Mb = 5,6/100.000 loc

PATOGENIE
AGENT PATOGEN = forma larvara a 4
tipuri de tenii
Tenia echinococcus granulosus
Tenia echinococcus multilocularis
Tenia echinococcus oligarthus
Tenia echinococcus vogeli
Au mai fost descrise inca 11 tipuri de tenii!

PATOGENIE
= parazit entozoar, clasa Cestode, plathelmint
Lungime 3-6 mm
Alcatuit din:
SCOLEX organul de fixare, cu lungime de 0,3 cm, cu un rostru
proeminent, armat la baza cu o coroana de 25-50 carlige si 4 ventuze
GAT portiunea subtire
STROBILA alcatuita din 3-4 proglote (inele), contine uterul prevazut cu
diverticulii laterali plini cu oua
Nu are cavitate generala sau tub digestiv

Gazda definitiva: cainele, sacalul, vulpea, lupul

Gazda intermediara: omul, ierbivore, primate,
marsupiale ierbivore

PATOGENIE
Tenia (forma adulta) este fixata in intestinul
cainelui (gazda definitiva) elibereaz 400-800 ou

ouale sunt ingerate accidental de om sau ierbivore

(gazde intermediare) sunt partial digerate in
duoden si jejun (mediu alcalin) se lizeaza cuticula
se elibereaza embrionii hexacanti strabat peretele
intestinal ajung in sistemul portal ficat chist
hidatic
cainele (gazda definitiva) ingera viscerele infectate
ale ierbivorelor (gazde intermediare) scolecsii se
fixeaza in peretele intestinal al cainelui formeaza
tenia adulta in 5-6 saptamani

PATOGENIE
Micul ciclu patogenic:
Ruperea chistului hidatic eliberarea
continutului parazitifer chisturi
hidatice secundare la acelasi individ,
in acelasi organ/organe diferite

ANATOMIE PATOLOGICA

MEMBRANA PROLIGERA
LICHID HIDATIC
VEZICULE FIICE
CUTICULA
PERICHIST

ANATOMIE PATOLOGICA
CUTICULA
Membrana anhista, alba, gelatinoasa, elastica
Formata din straturi concentrice, cu grosime de 1 mm
Se destinde mult sub presiunea lichidului intracavitar
MEMBRANA PROLIGERA
= parazitul propriu-zis
Secreta lichidul hidatic
Formeaza, prin inmugurire, formatiuni veziculare vezicule fiice, capsule proligere
In interiorul veziculelor fiice scolecsi
Spargerea veziculelor nisip hidatic
LICHIDUL HIDATIC
Lichid clar = apa de stanca
Dupa fisurarea biliara bilios
Bogat in proteine antigeni conflict imunologic gazda-parazit (pana la soc
anafilactic)
Poate contine nisip hidatic (scolecsi)
PERICHISTUL
= strat gros format prin comprimarea parenchimului hepatic
Actiunea locala alergica reactie conjunctiva

TOPOGRAFIE
Ficat 70%
Plaman 20%
Alte organe
10%
Unice 85%
Multiple 15%

LD 65%
LS 25%
Zona de
tranzitie/ambii lobi
5-10%

DIAGNOSTIC

EPIDEMIOLOGIC
CLINIC
SEROLOGIC
IMAGISTIC

CLINIC

STADIUL DE DEBUT / PRETUMORAL

Manifestari alergice
Sindrom dispeptic
STADIUL TUMORAL
Urticarie, eritem reactii anafilactice
Durere abdominala
Tumora palpabila in hipocondrul drept
Hepatomegalie
Tril / freamat hidatic
Icter
Ascita
Febra, frison
Hidatidemesia, hidatidenteria

CLINIC
Chisturile de dom hepatic simptomatologie
abces subfrenic: iritatie frenica,
fistulizarea intratoracica a chistului
Ruptura n caile biliare triada: colica
biliara, icter, urticarie
Ruptura n peritoneu dureri abdominale,
soc anafilactic
Ruptura intratoracica dureri n umar, tuse
initial productiva cu sange spumos, apoi cu
tenta bilioasa

CHISTURILE DE DOM
HEPATIC
LOCALIZARE: fata diafragmatica a ficatului
FRECVENTA = 10% din totalitatea
chisturilor hidatice hepatice
PARTICULARITATI:

Crestere spre torace

Complicatii pleuropulmonare frecvente
Fistulizare in caile biliare frecventa
Chisturile voluminoase comprima vv.
suprahepatice sindrom Budd-Chiarri
Stadii avansate: febra, tuse, vomica hidatica,
biliptizia

CLASIFICAREA IMAGISTIC
GHARBI
TIP I

TIP II

Chist cu continut pur lichidian,

omogen, cu perete propriu net
delimitat

Chist cu continut lichidian pur, cu

septari interne
TIP III Chist cu vezicule fice
TIP IV Chist cu continut neomogen, cu
aspect parenchimizat
TIP V Chist cu calcificari parietale
TIP VI Chist cu perete complet si intens
calcificat

CLASIFICAREA
ECOGRAFICA
TIP I -

Splitting (clivaj)
parietal = structura
dubla a peretelui:
componenta
parazitara interna i
perichistul

TIP II -

Membrana
parazitara decolat

CLASIFICAREA
ECOGRAFICA
TIP
III

- Vezicule fiice
realizand un aspect
de fagure de miere

TIP
IV

- Forma
pseudotumorala cu
vezicule fiice
periferice mari

TIP
V

- Chist calcificat,
inactiv

DIAGNOSTICUL
IMUNOLOGIC

TESTUL DE HEMAGLUTINARE INDIRECTA

TESTUL DE FIXARE A COMPLEMENTULUI
TESTUL DE AGLUTINARE LA LATEX
TESTUL DE FLOCULARE LA BENTONITA
TESTUL DE FLUORESCENTA INDIRECTA A
ANTICORPILOR
IMUNOELECTROFOREZA
CONTRAIMUNOELECTROFOREZA
TESTUL DE DUBLA DIFUZIE
TESTUL DE IMUNOABSORBTIE ENZIMATICA
(ELISA)
TESTUL DE RADIOALERGOABSORBTIE

TRATAMENTUL MEDICAL

ALBENDAZOL
MEBENDAZOL
FLUBENDAZOL
PRAZIQUANTEL
Absorbtie capricioasa
Efecte secundare
Terapie adjuvanta
Preventia recidivelor

TRATAMENTUL ASISTAT
IMAGISTIC
PROTOCOLUL TERAPEUTIC PAIR
P - puncie ecoghidata
A - aspiratie pe ac subtire
I - instilatie de substante
paraziticide
R - reaspiratie

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
CAI DE ABORD:
DESCHIS
LARAPOSCOPIC
TOPOGRAFIE LATERALA tehnici agresive/
radicale
TOPOGRAFIE MEDIANA SI PARAMEDIANA
atitudine preponderent conservatoare
CHISTURI PROFUNDE, CU < 5 cm
abstinenta

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL - OBIECTIVE
DISTRUGEREA PARAZITULUI
Punctia aspirativa partiala sau in totalitate a
lichidului hidatic
Introducerea unei cantitati echivalente de
substante scolicide, care se lasa 5-10 minute

Alcool
Ser hiperton
H 2O 2
Cetrimid
Nitrat de argint
Iod proteic

TRATAMENTUL CAVITATII RESTANTE

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL - OBIECTIVE
TRATAMENTUL CAVITATII RESTANTE
CLASIFICAREA INTERVENTIILOR
CHIRURGICALE:
CONSERVATOARE mentin cavitatea
reziduala
REDUCTIONALE reduc perichistul
RADICALE perichistectomii totale,
hepatoperichistectomii totale

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL TEHNICI
CONSERVATOARE

CONSERVATOR = pastrarea intacta a

cavitatii restante

INDICATII:
Pacienti cu risc chirurgical
Topografie dificila

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL TEHNICI
CONSERVATOARE

1. Punctie-aspiratie, injectare +/reaspiratie, reinjectare (PAI sau PAIR)

2. Drenaj extern

Direct (marsupializare)
Indirect (cu traiect)
Peritoneal
Ligamentar
Parenchimatos

3. Drenaj intern
Direct (anastomoza chistodegestiva)
Indirect (anastomoze chistobiliare sau
plombaj epiplooic)

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL TEHNICI
CONSERVATOARE

Punctie-aspiratie,
injectare

Parietofixatia perichistului
Se practica cand locatia permite
fixarea chistului la peretele
abdominal, in vederea
practicarii punctiilor
evacuatorii iterative

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL TEHNICI
CONSERVATOARE

Marsupializare

Marsupializare
stenozanta
pe sonda Pezzer

TEHNICI CONSERVATOARE
DRENAJ EXTERN

Drenaj extern cu traiect

intermediat
intraperitoneal

Drenaj perichistic
transparenchima

Drenaj
transligamentar

Lavaj-drenaj in contracurent
cu un cater montat in tubul de

TEHNICI CONSERVATOARE
DRENAJ INTERN

Perichisto-gastro
anastomoza
la nivelul fornixului

Perichisto-gastro
anastomoza la nivelul

Perichisto-gastro
anastomoza la nivelul
antrului

Perichisto-gastro
anastomoza cu tunel

TEHNICI CONSERVATOARE
DRENAJ INTERN

Perichisto-duodeno
anastomoza

Perichisto-jejuno anastomoza
pe ansa exclusa in Y la

Perichisto-jejuno
anastomoza pe ansa
exclusa n Y la Roux
precolica

Dubla anastomoza bichistojejunala

TEHNICI CONSERVATOARE
DRENAJ INTERN

Perichisto-colecisto
anastomoza protezata cu tub
pierdut transpapilar

Drenaj transcanalar
cu tub Kehr

Drenaj chisto-canalaroduodenal exteriorizat la

Plombajul cavitatii
restante

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL -TEHNICI
REDUCTIONALE

OPERCULECTOMII
PERICHISTECTOMII PARTIALE
PERICHISTECTOMII MAXIMALE
(SUBTOTALE)

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL -TEHNICI
REDUCTIONALE
Sutura circumferentiala
hemostatica si colestatica

Operculectomie cu cleste
Liston
pentru chist calcificat

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL -TEHNICI
REDUCTIONALE

Suturi tunelizate
Guedj. Drenaj de
contact.

Reducerea cavitatii
perichistice prin
invaginarea
marginilor. Drenaj
de contact.

Desfiintarea cavitatii
perichistice.

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL -TEHNICI
REDUCTIONALE

Chistoperichiste
ctomie maximala

Segmentectomie
II-III cu
perichistorezecti
e maximala

Chistohepatorafie

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL -TEHNICI
REDUCTIONALE

Chistohepato
rafie

Perichistorafie cu
desfiintarea plagii
sferoidale

Modalitati de

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL TEHNICI
RADICALE

PERICHISTECTOMIE IDEALA, CU
CHIST INCHIS NAPALKOV
PERICHISTECTOMIA CU CHIST
DESCHIS
ENUCLEOLIZA CHISTOHEPATICA
IMPERATTI
REZECTII HEPATICE VERA

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL TEHNICI
RADICALE

Chistectomie
ideala Napalkov

Enucleorezectia
Imperatti

Perichistectomie cu chist Hepatoperichistect

TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC
AVANTAJE
Vizibilitate excelenta
Posibilitatea de protectie cu mese
perifocale
Posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe
tunele de lucru de diverse calibre
Protectia integrala a peretelui abdominal
Vizualizare endochistica foarte bun
Hemostaza, bilistaza electrocauter,
clipuri, sutura

TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC
DEZAVANTAJE
Palparea instrumentala nlocuiete
palparea directa palparea
instrumentala are o curba de nvatare
Capacitatea de sutura hepatica este
limitata
Abordul bipolar, cu drenaj al CBP are
limite in ceea ce priveste anastomozele
(chisto-digestive si chisto-biliare)

TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC

Ventuzarea cavitatii
chistice izolate cu
mese

Aspirator
coaxial
aplicat pe
perichist

Aspirarea membranei
proligere cu ajutorul

Omogenizarea
continutului chistic cu

TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC

Perichistectomie
maximala
laparoscopica

Extractia membranei
proligere prin trocarul
ventuzat pe chist

Dublu drenaj al
cavitatii restante a

TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC

Chistohepatorafie cu
acul Reverdin miniminvaziva

Perichistorafie
asistata

Drenaj extern
transparietal al
cavitatii perichistice

TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC

Extragerea membranei
proligere

TRATAMENTUL
LAPAROSCOPIC

Cavitate restanta. Colecistectomie tactica cu

drenaj de cale biliara.