COALA POSTLICEAL VASILE ALECSANDRI-BUZU

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
FORMA DE INVMNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

INGRIJIREA PACIENTULUI
CU PERITONITA ACUTA

COORDONATOR:
Prof. Dr.ORTOPELEA SIMONA
Asist. Med. MATEI MARIA

ABSOLVENT :
VASIE VALENTINA MARIANA

BUZAU
2012

Motto:

Invinge greutatile profesiunii tale,

Stapineste supararea si nerabdarea ta.
Gindeste-te ca cel suferind este
dezarmat si fara putere si are nevoie
de ajutorul si ingrijirea ta.
Masei

Motivatie

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava

sausanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in
ultimele clipe), prinindeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur
daca ar fi avut vointa saucunostintele necesare si sa indeplineasca aceste
functii astfel incat acesta sa-si recastigeindependenta cat mai repede posibil".
(Virginia Henderson).In aceasta lucrare, doresc sa scot in evidenta rolul
deosebit de important ce le revinecadrelor medii in supravegherea bolnavilor
cu peritonita acuta; iar ca asistent medical saaprofundeze cunostintele privind
cauzele si mecanismele de producere a peritonitei acute sigravitatea acestei
boli cu implicatii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice sisociale;
precum si masurile de urgenta care trebuie luate si tratamentul ce trebuie
aplicat bolnavilor ce prezinta peritonita acuta.

Cuprins
Motto
Motivatie
CAPITOL I
Anatomia si fiziologia peritoneului
CAPITOL II
Prezentarea bolii Peritonita acuta
CAPITOL III
Etiologie
CAPITOL IV
Fiziopatologie
CAPITOL V
Simptomatologie
CAPITOL VI
Diagnosticul diferential
CAPITOL VII
Tratamentul in peritonita acuta

Prezentare caz I
Prezentare caz II
Prezentare caz III
MATERIAL SI METODA
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

CAP. I: Anatomia si fiziologia peritoneului

1.1. Anatomia peritoneului
Peritoneul este o membrana seroasa, care inveleste organele
abdominale precum si peretii abdomenului, diafragmul si peretii pelvisului,
delimitand astfel cavitatea abdominala si cavitatea pelvina de spatiul
extraperitoneal.
Membrana peritoneala este compusa din doua foite:
- Cea parietala care captuseste peretii cavitatii abdominale, pelvine si
diafragmul;
- Cea viscerala care inveleste organele abdominale.
Intre cele doua foite se delimiteaza astfel cavitatea peritoneala. In stare
normala cavitatea peritoneala este virtuala, ea devenind reala cand se
acumuleaza colectii lichidiene masive. Peritoneul realizeaza prin alaturarea
sau alipirea foitelor sale structuri anatomice care compartimenteaza incomplet
cavitatea peritoneala denumite plici, ligamente, mezouri, fascii de
coalescenta. Ele delimiteaza depresiuni, recesuri peritoneale si funduri de sac
in cavitatea peritoneala.
Din punct de vedere topografic, in cavitatea peritoneala se delimiteaza
bursa omentala sau cavitatea peritoneala mica si marea cavitate peritoneala. In
cadrul acesteia din urma se disting etajul supramezocolic si etajul
submezocolic, fiecare cu subdiviziunile sale:
- spatiul subfrenic drept si stang;
- spatiul subhepatic (in spatiul supramezocolic);
- spatiile parieto-colice drept si stang;
- mezenterico-colice drept si stang (in spatiul submezocolic).
Din punct de vedere histologic membrana peritoneala este formata
dintr-un strat unic de celule mezoteliale situate pe o membrana bazala. Sub
4

epitelii se gaseste un strat conjunctivo-vascular, care reprezinta elementul de

sustinere si contine vase sanguine si limfatice.Suprafata peritoneului este de
aproximativ 1,8 m.
Etajul supramezocolic cuprinde:
1. Loja interhepatofrenica dreapta;
2. Loja interhepatofrenica stanga;
3. Spatiul interfrenosplenic;
4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala;
5. Loja gastrohepatica dorsala sau bursa omentala.
Etajul submezocolic cuprinde:
1. Spatiul parietocolic drept;
2. Spatiul mezentericoceliac drept;
3. Spatiul mezentericoceliac stang;
4. Spatiul parietocolic stang (dupa E. Papahagi).
1.2. Fiziologia si fiziopatologia peritoneului
Peritoneul este o membrana secretorie, cavitatea peritoneala continand
in mod fiziologic 50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat si resorbit
permanent. Rolul acestui lichid este favorizarea alunecarii organelor
abdominale, atat unul in raport cu celalalt cat si fata de peretele cavitatii
abdominale.
In afara acestei functii mecanice membrana peritoneala este o structura
biologica cu rol complex metabolic, de homeostazie hidroelectrolitica si de
aparare. Acest fapt este demonstrat de exemplul clasic, mentionat de
majoritatea autorilor care arata ca ingrosarea cu 1 mm a membranei
peritoneale prin acumulare de lichid in cadrul inflamatiei sale realizeaza o
sechestare masiva de lichid, in cantitate de 18 litri.

Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril si contine o cantitate

mica de proteine si celularitate saraca, sub 3000/mm. Ceva mai mult de
jumatate din suprafata membranei peritoneale, aproximativ 1 m, functioneaza
ca o membrana pasiva, semipermeabila pentru difuzarea de apa, electroliti si
macro-molecule.
De asemenea rezorbtia peritoneala se face la nivelul peritoneului
diafragmatic prin niste orificii peritoneale cu diametrul de 4-12 cm situate
intre celulele mezoteliale, care contin saci limfatici. Prin acestia, in urma
miscarii respiratorii a diafragmului si datorita diferentei de presiune intre
cavitatea abdominala si cea toracica, se pompeaza lichidul din cavitatea
peritoneala in limfaticele toracice si apoi in circulatia venoasa centrala. Se
pare ca aceste cai limfatice transdiafragmatice sunt responsabile de aparitia
exudatului pleural care insoteste un proces inflamator abdominal.
Functia de transport si resorbtie a membranei peritoneale a fost definita
complet in cadrul studiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice
intermitente, care a pus in evidenta rolul peritoneului de a absorbi electroliti,
proteine, substante endogene si exogene, bacterii. Alt mecanism fiziologic de
clearance este indeplinit de catre peritoneu prin procesul de fagocitoza realizat
de celulele macrofage din componenta membranei peritoneale, actiune care se
exercita in principal asupra bacteriilor.
Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larga varietate de modificari
induse de agresiunea asupra peritoneului bacteriana, mecanica (traumatica)
sau chimica. Indiferent de natura agresiunii, afectarea celulelor endoteliale,
mezoteliale sau vasculare determina inflamatia peritoneului si deci peritonita.
Raspunsul la inflamatie nu este numai local ci si sistemic si deci, nespecific
pentru natura agentului agresor.

Raspunsul local al peritoneului la agresiune:

Celulele mastocite lezate din structura peritoneului sunt stimulate sa
elibereze prin degranulare mediatori vasoactivi ca histamina si bradikinina.
Aceste substante determina vasodilatatie precum si cresterea
permeabilitatii peretelui vaselor mici si capilare. In urma acestui proces se
instaleaza un influx masiv de lichid, pana la 10 litri, din spatiul extracelular
interstitial in cavitatea peritoneala si in spatiul subendotelial al peritoneului
format din tesut conjunctiv. Initial lichidul este transudat, sarac in proteine, iar
transferul prin membrana peritoneala se face si in sens invers, cu trecerea si
absorbirea endotoxinelor in circulatia limfatica si apoi sanghina, fenomen
care determina manifestari sistemice.
Apoi lichidul devine exudat, bogat in proteine, fibrina, factori de
coagulare, imunoglobuline, factori ai complementului, citochine, opsonine,
substante chemotactice. Afluxul de polimorfonucleare si macrofage realizeaza
un proces intens de fagocitoza care contribuie la limitarea inflamatiei.
Celulele mezoteliale afectate nu isi mai indeplinesc activitatea
fibrinolitica, acumularea de fibrina contribuind la procesul de aparare locala.
Depunerile de fibrina realizeaza aderarea anselor intestinale la epiploon si la
suprafata peritoneului parietal, limitand astfel propagarea infectiei.
Astfel raspunsul peritoneului la inflamatie implica atat factori solubili
cat si componente celulare, al caror rol complex in incercarea organismului de
a limita procesul inflamator nu poate fi detaliat in acest material. Pot fi insa
mentionati intre factorii solubili interferonul, interleukinele, tromboxanul,
prostaglandinele, leucotrienele, factorul activator plachetar, factorul de
necroza tumorala, elementele componente ale sistemului proteic plasmatic
cunoscut ca sistemul activator de contact (care cuprinde si factor ai
coagularii) kalicreina, elastaza, radicalii liberi de oxigen si oxidul de azot.

Dintre componentele celulare ale inflamatiei se remarca mastocitele,

bazofilele, macrofagele, celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele si
limfocitele.
Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol
fiziologic normal in aparare si imunitate, sunt stimulate in exces de procesul
inflamator si devin agresive asupra organismului, determinand reactia locala
si sistemica.
Tot in cadrul reactiei locale a peritoneului la inflamatie trebuie discutat
procesul de vindecare si formarea de abcese.
Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat
se face concomitent, simultan pe toata zona afectata, indiferent de marimea
sa. Dupa trei zile intreaga suprafata este acoperita de un strat de celule de
tesut conjunctiv, la cinci zile se constata celule mezoteliale normale, iar la opt
zile regenerarea este completa.
Hiperproductia de fibrina determina aderenta intre viscere si
constituirea de abcese care sechestreaza infectia. Enzimele proteolitice
leucocitare si exoenzimele bacteriene determina un proces de lichefiere,
abcesul prezentand un continut fluid hiperosmolar care continua sa atraga
lichid in cavitatea formata.
Capsula de fibrina impiedica patrunderea oxigenului si determina
modificari metabolice care amplifica distrugerea tisulara.
Reactia sistemica a peritoneului la agresiune
In centrul raspunsului sistemic la inflamatia peritoneala sta fenomenul
de hipovolemie, indus de afluxul masiv de lichid in cavitatea peritoneala. La
aceasta se adauga acumularea de lichid in lumenul intestinal aton, dilatat.
Rasunetul sistemic al acestei deplasari importante de lichide poate avea grade
variate, pana la soc hipovolemic. Acumularea de lichid in cantitate mare
determina cresterea importanta a presiunii intraabdominale. Scade intoarcerea
venoasa si consecutiv scade debitul cardiac, cu tahicardie compensatorie. De
8

asemenea scade perfuzia in circulatia pulmonara, splanhnica si renala si apare

oligurie si hipotensiune.
Distensia abdominala creste secundar presiunea in cavitatea toracica, cu
hipoventilatie si constituirea de atelectazii.De asemenea creste permeabilitatea
vaselor din parenchimul pulmonar, sub actiunea mediatorilor vasodilatatori,
ceea ce determina acumulare de lichid in interstitiul pulmonar cu scaderea
compliantei pulmonare, hiperventilatie si alcaloza respiratorie.
Hipoperfuzia renala poate genera, prin reducerea clearance-ului
produsilor rezultati din glicoliza anaeroba, acidoza.
Toate aceste modificari hemodinamice si metabolice creaza aspectul de
soc septic hiperdinamic, cald.

CAP. II: PREZENTAREA BOLII

2.1. Definitie:
Peritonita acuta reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai
larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile
urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor
dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei
rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate,
cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram
negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de
contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se
realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu
predilectie in ultimul timp pentru adulti.
b)Clasificare
I. Dupa faza evolutiva deosebim doua feluri de peritonita:
a. peritonita acuta
b. peritonita cronica
II. Dupa localizare:
- peritonite apendiculare
- peritonite biliare
- peritonite urinare
- peritonite enterale (intestinale), etc.
III. Dupa modul de a se produce:
- peritonita localizata (circumscrisa)
- peritonita generalizata

10

Deosebim doua feluri de peritonita acuta:

- peritonita acuta localizata
- peritonita acuta generalizata
a. Peritonita acuta localizata este acea forma in care mijloacele de aparare
existente in cavitatea abdominala reusesc sa localizeze procesul infectios
in regiunea in care el a aparut.
De exemplu: peritonita localizata de origine apendiculara (cunoscuta si sub
numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonita localizata de origine
colecistica (plastrom colecistic), peritonita localizata din regiunea pelvina
(pelviperitonita).
b. Peritonita acuta difuza (generalizata) este acea forma prin care se intelege
un sindrom infectios complex, abdominal, determinat de patrunderea in
cavitatea peritoniala a unor germeni patogeni cu virulenta foarte crescuta.

CAP. III: ETIOLOGIE

Patrunderea germenilor patogeni in cavitatea abdominala se poate face
pe mai multe cai:
Prin perforarea unui organ cavitar datorita unui proces patologic al
acestuia (eventualitatea cea mai frecventa)
Apare in:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicita acuta gangrenoasa perforata
3. colecistita acuta perforata
4. ulceratii si perforatii intestinale de diferite cauze
5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.

11

Prin perforarea unui organ cavitar, datorita unui traumatism care nu a

deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este
cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal inchis.
Prin infectarea peritoneului datorita unui agent vulnerabil (arme albe,
glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lasand ca peritoneul
sa fie expus unei infectii cu germeni din afara.
In cazul cand agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se
produce si prin revarsarea continutului septic pe care il contine organul
respectiv in cavitatea peritoneala. Acest tip de leziune se numeste traumatism
abdominal deschis.
Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la inceput
localizat si apoi generalizat.

Dintre acestea exemplificam:

apendicita acuta localizata, care abcedeaza si se deschide in
cavitatea abdominala.
Pelviperitonita acuta localizata la inceput, dar care apoi se
deschide in cavitatea mare a peritoneului.
Prin insamantarea peritoneului pe cale hematogena (fixarea germenului
si evolutia lui pe peritoneu la persoana care se afla intr-o stare septica).
Pe cale genitala la femei:
Constitutia speciala a zonei genitale feminine este de asa natura incat
face ca vaginul sa comunice prin intermediul cavitatii uterului si al lumenului
trompelor cu cavitatea peritoneala si cu toate ca aceste organe intermediare
creeaza bariere impotriva infectiilor, permite uneori transmiterea unei infectii
din vagin (gonococica sau de alta natura) la peritoneu.

12

Aceasta poate aparea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra

infectiilor, dupa primele contacte sexuale, daca in timpul acestor contacte li sa transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dupa
efectuarea unor manevre septice ale cavitatii uterine (in scop avortic,
diagnostic sau terapeutic).
Ulcerul gastro-duodenal
Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au
incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip
dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

13

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si

duodenal sunt:

infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori

consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen,

Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele

plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop).
Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori
favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau
insuficienta renala cronica, duc la ulcer.
De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar
asociaza si o gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la
complicatii.
Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el
o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat
doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare
daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii.
Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente
ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul
specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore
dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare
gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn.
Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia
cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se
credea ca stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari
functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine
nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange
sau au scaun negru ca pacura (melena).
14

Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice
modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a
exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu
certitudine prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu
boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de
bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului
digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la
ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila
prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin
endoscopie.
Complicatiile ulcerului:

hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de

antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca

varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu
proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).
Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)!
Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei
prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori
este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea
este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol
inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o
perioada lunga de timp.

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de

antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu

sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa
devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid,
transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus
15

de urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata

poate duce uneori la ingustarea pilorului.

stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial

digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se

poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta
interventia chirurgicala.

Apendicita acuta flegmonoasa/gangrenoasa perforata, complicata cu

peritonita
Acesti pacienti se interneaza dupa 24-72 ore de la debut, din cauza
adresarii intarziate a bolnavului sau a greselilor de diagnostic. Inflamatia
distructiva si perforatia apendicelui se pot declansa si la bolnavii spitalizati in
sectia chirurgie sau in alte sectii din cauza diagnosticului incert si supusi timp
indelungat observatiei fara folosirea oportuna a metodelor paraclinice de
diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) in sectia chirurgie/reanimare a oricarui
spital care acorda asistenta chirurgicala de urgenta, este obligatorie. In caz de
apendicita acuta, complicata cu peritonita difuza se recomanda spitalizarea

16

(transferarea) urgenta in sectia chirurgie/reanimare a unui spital interraional,

municipal
Diagnosticul se stabileste cu certitudine pe baza complicatiei
apendicitei distructive: peritonita localizata, plastron apendicular sau
peritonita difuza.

Fig 1 Piesa operatorie: la sectionarea apendicelui gangrenat se gasesc 2

concretiuni cu diametrul de 1 cm., situate la limita portiunii gangrenoase
(stercolit).

Fig 2 Aspect intraoperator: (apendicectomie) leziuni inflamatorii si

gangrenoase in jumatatea distala a apendicelui.

17

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita localizata.

Anamneza si simptomele initiale ale apendicitei corespund formei comune
dar cu o manifestare clinica neclara sau confuza pana la momentul
complicatiei, cand apar semnele principale de peritonita. Se produce
exacerbarea durerii somatice spontane, urmata de varsaturi repetate.
Examinarea obiectiva deceleaza: pozitia antalgica in decubit dorsal sau lateral
drept cu coapsa dreapta flectata, faciesul pacientului este congestionat
exprimand o mare suferinta, semne de deshidratare extracelulara cu limba
saburala, uscata.

18

Semnele generale caracterizeaza starea septica: temperatura (3839,5C), tahicardie (puls >100/min) si hipotensiune arteriala (<100 mmHg).
Miscarile si tusea exacerbeaza durerea spontana.
Respiratia abdominala este diminuata la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evidentiaza simptomele principale: durere,
contractura musculara, semne de iritatie peritoneala pozitive (Blumberg,
Mandell etc.).
Tuseul rectal / vaginal este dureros.
Explorarile paraclinice evidentiaza leucocitoza importanta (peste
18000-20000/mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonita difuza
(generalizata) Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei
apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizata primara se poate produce dupa un interval
de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este
exacerbata si difuza; de asemenea, contractura musculara se generalizeaza si
se opreste tranzitul intestinal. Se altereaza starea generala, febra devine
septica cu leucocitoza ~20000/mm3 si neutrofilie. Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuza dezvoltata in doi timpi, cand dupa peritonita initiala
locala (timpul intai) se produce o ameliorare spontana prin tratament medical,
urmata dupa un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic
(timpul al doilea).
c) Peritonita generalizata in trei timpi prezinta urmatoarele etape
evolutive: apendicita initiala cu peritonita locala la pacientii care se
spitalizeaza dupa 24-72 ore de la debutul crizei (timpul intai), urmata de
formarea plastronului (timpul al doilea), urmata apoi de abcedarea
plastronului si ruperea abcesului in marea cavitate peritoneala (timpul al
treilea).
19

Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaza pe aceleasi

semne ca si ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generala si
intoxicatie mai grava (uneori sepsis sever) si cu diseminarea rapida sau
treptata a simptomelor peritoneale (durerea somatica, contractura
musculara si ileusul paralitic) asupra intregului abdomen.
Sindromul de intestin iritabil
Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii
gastrointestinale, cauzata in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa
o infectie virala sau bacteriana intestinala.
Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot
determina aceleasi simptome cu acesta.
De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se
tem ca au o boala grava si se plang de:

constipatie sau diaree sau alternanta celor doua

balonari si bolboroseli in burta

dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului

Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat

la mai mult de 2 zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la

sfarsitul scaunului prin prezenta concomitenta a hemoroizilor. Deoarece
frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt intense, materiile fecale
se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat scaunul sa
aibe aspect de creion, panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest
aspect particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care
se dezvolta in interiorul intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de
trecere si atunci se elimina sub forma de panglica subtira sau creion. Pentru a
face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat medicul specialist.

20

Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil

putem face la un moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile
acestuia este eliminarea de scaune cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa
aibe vreo legatura una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50
ani sau daca apar simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare,
dureri abdominale importante).

COLONOSCOPIA

Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta,

cu multe gaze, uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree
eliminarea a mai mult de 3 scaune in 24 ore. De multe ori pacientii descriu
eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand nici un scaun pe
parcursul zilei.
Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei
infectii intestinale., hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu
21

diaree si colonoscopia pentru excluderea polipilor sau a cancerului colo

rectal.

Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange,

decat in cazul hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea,
decat foarte rar.
Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante.
Unii pacienti nu pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In
fapt, cantitatea de gaz din intestine este similara cu cea a persoanelor
sanatoase, dar datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel intestinal, este
perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in
capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand
gastroprotectoare care nu-l ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si
materiile fecale din colonul transvers determina aceste simptome.
Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu)
sau chiar fara sa fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea
intestinelor la gazul din ele, este descrisa diferit de fiecare pacient (ca o
22

intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de alimente sau

chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca
localizare, este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la
acelasi pacient: in capul pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in
jurul buricului; in dreapta (confundata deseori cu afectiunile ficatului sau
colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita pe interiorul
rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In
intestinul

iritabil

durerea

nu

scoala

pacientul

din

somn.

Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in

greutate importanta trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi
determinata de un cancer colo-rectal! Deoarece simptomele sunt descrise
variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la acelasi pacient (de
exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei
boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus
de un gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.

23

Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza

niciodata la cancer colo-rectal!
Tratamentul consta in:

regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)

medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia

gazului precum si anxiolitice pentru diminuarea stressului.

Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine
colecistita cronica sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre
perforatie (in blocul subhepatic sau/si in peritoneul liber - in primele 48 h de
colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba, determinand
peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ
cavitar invecinat fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului

24

vezicular in lumen determina ameliorarea simptomatologiei si a starii

generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in
urgenta maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei;
colecistita acuta se poate opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta
imediata sau in urgenta intarziata fiind temporizata sub repaos
fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator, antalgic)
si punga cu gheata local.
Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult
de 8-10%din cazuri (90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren
litiazic, la pacienti de peste 60 ani). Histopatologic este un adenocarcinom
agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele vecine (colon, duoden,
calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic (produce
icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.

25

COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:

I. Complicatii intestinale:

26

1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce

indica trata-ment chirurgical de urgenta.
2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric,
retroperitoneal sau ileoparietal.
3. Fistulizare:
a) fistule entero-enterale: apar la din pacienti in cursul evolutiei bolii;
reprezinta o comunicare anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala
si colon; fistulele mici nu produc modificari notabile ale starii generale;
fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung digestiv, necesita
tratament chirurgical;
b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie
urinara, pneumaturie sau fecalurie;
c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar enterouterine;
d) fistule externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin
si pere-tele abdominal, respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.
4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si
spasmului, ulterior aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri
colicative intense, varsaturi, peristaltica crescuta cu zgomote hidroaerice,
absenta a tranzitului pentru fecale si gaze.
5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de
malignizare este crescut in segmentele intestinale excluse prin by-pass.
II. Complicatii extraintestinale:

27

1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt

afectate absorbtia lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau
dupa rezectia ileala.
2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari,
cu stimulare a secretiei colonice.
3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de
zonele de stenoza sau datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele
spontane sau anastomozele chirurgicale.
4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a
litogenicitatii bilei.
5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau
amiloidoza hepatica; uneori se poate asocia colangita sclerozanta primitiva.
6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului,
vit.D si carentei proteice.
7. Complicatii urinare:
- litiaza

renala

(prin

tulburari

ale

metabolismului

calciului);

- hidronefroza si dilatare ureterala (prin inflamatie retroperitoneala);

- fistulizare ileo-vezicala;
- amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).
8. Complicatii articulare:
- artralgii sau artrita pasagera (insotesc la din pacienti episoadele de
acutizare intestinala);
- spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen
de histocompatibilitate HLA-B27 prezent).
9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma
gangrenosum, sindrom Stevens-Johnson.
10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.
11. Ulcere aftoase bucale
28

Mecanismul de producere al peritonitei

Din lupta dintre germenii patogeni patrunsi in peritoneu si elementele
de aparare a organismului, existente in tesutul reticuloendotelial de pe
suprafata peritoneului si a marelui epeplon, rezulta lichidul purulent care
caracterizeaza peritonita. Acest lichid contine mari cantitati de toxine eliberate
de catre germenii patogeni.
Toxinele irita pe de o parte peritoneul, determinand o reactie peritoniala
dureroasa si pe de alta parte, intra prin resorbtie in circulatie determinand
fenomenele toxice caractristice peritonitei. Germenii patogeni se inmultesc, se
raspandesc si in restul cavitatii peritoneale creand peritonita generalizata.

CAP. IV: FIZIOPATOLOGIE

Peritonita acuta difuza rezulta din reactia locala a peritoneului si a viscerelor
abdominale si cea generala a intregului organism la actiunea agresiva a
germenilor microbieni si a unor produsi in peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentati de:
flora microbiana cu calitatile sale de virulenta, viteza de inmultire,
putere necrozata, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi
germenii anaerobi.
produsi biologici: lichid gastric, bila, suc intestinal, suc pancreatic,
lichid colic.
Reactiile peritoneului sunt de tip inflamator:
secretia seroleucocitara purulenta in prima faza insotita de edem,
hiperemie si infiltratie edemoasa a tuturor viscerelor, epiploanelor si
mezourilor, secundar inflamatiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
29

 exudat muco-septic in a doua faza, care are tendinta sa inchisteze

secretia purulenta din peritoneu in diverse loje: aderentele fibrinoase
realizeaza uneori o veritabila ocluzie mecanica.
Socul toxico-septic reprezinta o componenta importanta in evolutia si
prognosticul peritonitelor.
Factorii de gravitate in peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al
bolnavului, boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor
patrunsi in peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de soc
toxico-septic.

CAP. V: SIMPTOMATOLOGIE

Au fost descrise:
Semne functionale
Durerea este primul semn care apare intr-o peritonita acuta. Trebuie
precizate: modalitatea de debut (brutala sau nu), sediu (localizata sau difuza),
evolutia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanta in
diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutala, in
perforatie. Poate fi initial localizata, difuzand intr-o etapa ulterioara, sau poate
fi de la inceput difuza. Ea poate fi continua si stabila sau cu exacerbari
paroxistice. Poate iradia in locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umar,
regiunea scapulara) de intensitate diferita, de la lovitura de pumnal a
inundatiei peritoniale pana la formele atenuate.
Varsaturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cand sunt
abundente la dezhidratarea bolnavului.

30

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze produs initial

prin ileus dinamic reflex, ulterior poate tine de supraadaugarea unei ocluzii
mecanice. In peritonitele hipertoxice se poate intalni diareea.
Sughitul intalnit inconstant, este expresia iritatiei diafragmului, a stazei
gastrice si a starii toxice.
Semnele fizice abdominale sunt fara valoare pentru precizarea
diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui
abdominal, care se poate pune in evidenta prin:
Inspectia abdomenului care arata:
- imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
- respiratia este superficiala, mai frecventa de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului
fizic si releva:
- contractarea abdominala reprezinta cresterea tonusului musculaturii
peretilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se lasa deloc deprimat
prin apasare, manevra fiind extrem de dureroasa.
-

apasarea musculara este un semn mai precoce al peritonitelor.

Peretele abdominal cu tonus normal se lasa initial deprimat pentru ca bolnavul

sa simta durerea si sa contracteze peretele.
-

durere la decomprimarea brusca a peretelui abdominal dupa o

apasare progresiva (semnul Blumberg).

- hiperestezia cutanata consta in producerea unei senzatii particulare
dureroase atunci cand se palpeaza tegumentele peretelui abdominal in zona
organului afectat.
Percutia abdomenului poate arata:
- percutia dureroasa a abdomenului - semnul clopotelului (Mandel)
disparitia matitatii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultatia abdomenului pune in evidenta o liniste absoluta (semn de
pareza intestinala).
31

Tuseul rectal si tuseul vaginal provoaca o durere vie la apasarea

fundului de sac Douglas (tipatul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului
care certifica prezenta revarsatului peritonial.
Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativa asupra starii
generale a bolnavului care poate prezenta:
Cresterea temperaturii 38,5C- 39C care poate lipsi in primele ore.
Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu cresterea termica.
Lipsa de concordanta dintre puls si temperatura constituie un indice pretios
de apreciere a gravitatii unei peritonite.
Tensiunea arteriala initial normala, scade pana cand se instaleaza starea
de soc.
Starea generala: Bolnavul este palid, si adesea ii este caracteristic
faciesul suferind, agitat, transpirat, inspaimantat cunoscut sub numele de
facis peritoneal.
Facisului peritoneal ii sunt caracteristice si urmatoarele: ochii
incercanati, infundati in orbite, luciosi, anxiosi, lenze arse, tegumente teroase
(pamantii).
Examene paraclinice
Examen de laborator

amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;

glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita;

ureea creste in stari de dezhidratare;

leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;

anemia obisnuita;

electroencefalograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de

infarct miocardic.

Examenul radiologic pe gol poate evidentia pneumoperitoneul sub forma

de imagini clare, semilunare, situate sub diafragma, imagini hidroaerice in

32

ocluzia intestinala, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau
a unei mase tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala

precum si

peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se

confirma peritonita (in mod normal nu se extrage lichid din cavitatea
peritoneala).
Punctia abdominala sau paracenteza reprezinta traversarea
peretelui abdominal si patrunderea in cavitatea abdominala cu ajutorul unui
trocar.
Se face in scop explorator si terapeutic.

Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:

masa acoperita cu un camp steril;
casoleta cu campuri sterile;
casoleta cu manusi sterile;
casoleta cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;
musama si traversa sub bolnav;
un vas gradat pentru colectarea lichidului;
un cearsaf impaturit in trei, asezat in regiunea lombara, pentru
bandajarea abdomenului in timp si dupa evacuarea lichidului;
tavita renala;

33

 seringi de 2-5 ml sterile;

ace;
solutie pentru dezinfectia locului de electie (alcool, tinctura de iod,
alcool iodat);
novocaina pentru anestezie locala;
casoleta mica cu comprese sterile;
doua eprubete sterile (astupate) etichetate;
substante necesare pentru reactia RIVALTA;
ace de siguranta;
catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cand bolnavul prezinta
tulburari de mictiune.
Intregul instrumentar se pregateste pe o masuta acoperita cu un camp
steril si se aduce in camera numai in ultimul moment pentru a nu cauza stari
de neliniste bolnavului. Masa cu instrumente se aseaza cat mai aproape de
bolnav.
Punctia se realizeaza la patul bolnavului dupa ce a protejat patul cu un
paravan. Inainte de punctie bolnavul va fi pozitionat in decubit dorsal cu
trunchiul usor ridicat.
Rolul asistentei in timpul punctiei
Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml
pentru laborator (dupa ce medicul retrage mandrenul) examen citologic,
determinarea cantitativa de albumina.
Se aplica tubul de cauciuc in prelungirea canulei si se colecteaza
lichidulo acistic in recipientul pregatit pentru acesta.
Se observa starea generala a bolnavului si se masoara pulsul si
respiratia
daca apar complicatii se anunta imediat medicul.
34

Partea superioara a abdomenului se badijoneaza cu cearsaful impaturit

(pentru ca deprimarea cavitatii abdominale sa se faca brusc) si se strange
progresiv.
Se supravegheaza viteza de evacuare (nu trebuie sa fie mai mare de un litru la
15 min). La prima paracenteza se evacueaza numai 4-5 litri de lichid. Lichidul
se evacueaza in timp de 1-2 ore.
Se schimba pozitia bolnavului, in diferite directii (daca in timpul
evacuarii scurgerea se opreste brusc).
Se introduce mendrenul neascutit in trocar (cand orificiul acestuia se
acopera cu o ansa intestinala sau flacoane de fibrina.)
Se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod dupa ce medicul
extrage trocarul.
Se aplica un pansament steril.
Se strange cearsaful in jurul abdomenului si se fixeaza cu ace de
siguranta.
Ingrijirea bolnavului dupa punctie
Se asigura in camera temperatura optima si liniste pentru bolnav.
Bandajul imprejurul abdomenului se mentine timp de 5-6 ore.
Bolnavul va fi supravegheat 24 de ore si se anunta imediat medicul la
orice suspiciune.
Pansamentul plagii se face in conditii de asepsie perfecta.
Se serveste bolnavul si se alimenteaza la pat in tot timpul repaosului.
Substantele analeptice se administreaza la indicatia medicului.

Accidente
35

In urma vasodilatatiei excesive prin decomprimarea brusca a cavitatii

abdominale bolnavul poate face colaps. In acest caz medicul va intrerupe
punctia si se vor administra bolnavului substante analeptice se poate instala o
hemoragie interna.
Pregatirea (manipularea) lichidului evacuat prin punctie pentru
laborator
Lichidul recoltat in eprubete sterile sau pe medii de cultura se aseaza in
termostat sau se aduc la laborator impreuna cu inca 100-200 ml pentru diferite
determinari de laborator cerute de medic in buletinul de recoltare (examen
citologic prin centrifugare, determinarea calitativa de albumina, etc.). Restul
lichidului se determina volumetric.
Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificand continutul
lichidului, numele bolnavului, salonul si sectia, data recoltarii.
Se transporta imediat la laborator evitand suprainfectarea produsului.
CAP. VI: DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Acesta se face cu:
Afectiuni medicale cu simptomatologie abdominala

colica renala

colica hepatica

ulcer in puseu evolutiv

infarctul miocardic
pneumopatii bazale
Afectiuni chirurgicale

36

 ocluzii intestinale
pancreatita acuta
infarctul enteromezentric
sarcina extrauterina rupta
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o
peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala
de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic
cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila,
chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot
confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica,
saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta
contracturii abdominale, le pot diferentia.
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in
hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulovertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care
iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu
hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul
genital si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala.
Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea
plumbului in sange confirma diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita
peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman
pozitiv elucideaza diagnosticul.

37

Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua

sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza.
Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice,
psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este brun-inchisa la
contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre
cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita
abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi
puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau
infarctul

de

suprarenale.

Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai
ales cand exista aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi.
Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor
serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta)
mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara
contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine
vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura
musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta
colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda
cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii
generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si
durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele
asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa
pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa
peritonitelor

de

origine

apendiculara.
38

Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential

cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul
intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa,
cu colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza,
stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent
celiotomia precizeaza diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul
obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul.
Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are
evolutie favorabila sub tratament medicamentos.
Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina
extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice.
Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile
hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si
iritatia peritoneala, alaturi de tuseul vaginal, punctia Douglas-ului si
ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica,
contractura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza
imagini

hidro-aerice.

Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare

musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de ovar, fibrom
uterin pediculat, torsiunea marelui epiploon).
CAP. VII: TRATAMENTUL PERITONITELOR
Peritonita acuta este o urgenta chirurgicala. Netratate 99% din
peritonitele acute au un prognostic nefast.

39

Tratamentul in peritonita acuta trebuie sa fie: precoce, complex,

adecvat si sustinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin spalarea minutioasa a peritoneului cu ser fiziologic si
drenaj eficient al spatiilor de inchistrare posibile in peritoneu.
Tratamentul medical consta in:
antibioterapie generala
reechilibrarea hidroelectrica, acido-bazica, nutritiva
tratarea socului toxico-septic
mentinerea functiilor vitale cat mai aproape de parametrii fiziologici
Masurile terapeutice se pot grupa in:
Masuri specifice
Masuri nespecifice
Masurile terapeutice specifice:
Interventie chirurgicala obligatorie (exceptie facand peritonitele primare). Ea
trebuie facuta de urgenta iar tehnica si tactica operatorie sa fie cea mai putin
socanta dar eficace.
Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze cel putin suprimarea sursei
(inchiderea

perforatiei,

indepartarea

apendicelui,

trompei

uterine

gangrenate, etc.)
Drenajul cavitatii peritoneale, mai precis in zonele de elctie unde se
dezvolta abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distanta de plaga
operatorie unde declivitatea asigura cea mai buna evacuare.
Daca interventia chirurgicala si drenajul sunt factori esentiali specifici
ai tratamentului peritonitei, succesul final si prognosticul depid de strictetea
cu care sunt aplicate propunerile generale.
Masuri terapeutice generale:

40

Reapos la pat pozitie semiasezanda.

Aspiratie nazo-gastrica, se instituie din primele momente de la
suspiciunea unei peritonite. Prin aceasta masura se evita varsatura si
posibilitatea aspiratiei traheo-bronsice.
Reechilibrarea hidroelectrolitica este componenta terapeutica majora.
Cantitatile de apa si electroliti ce trebuiesc administrate se stabilesc in functie
de tensiunea arteriala, presiunea venoasa centrala, ionograma, hematocrit,
semne clinice obiective.
Ele se administreaza pe cale intravenoasa prin cateterizarea unei vene
mari.
Se administreaza:
- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;
- glucoza 5-10% (cu insulina 5U la 250 ml) avand un aport caloric 20073000 ml ;
- NaCl, KCl in solutii molare, in functie de ionograma serica ;
- Reechilibrarea circulatorie (volemica) se face pe langa solutiile
hidroelectrice, cu plasma sau sange. In caz de urgenta vitala se
intrebuinteaza vasopresoare (adrenalina, noadrenalina 1-4 mg in solutii
macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;
- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, in perfuzie,
amelioreaza rezultatele reechilibrarii circulatorii;
- Ameliorarea conditiilor respiratorii se obtine prin oxigeno-terapie;
- Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu
spectru larg, pe cat posibil exacte pe antibiograma secretiei purulente
peritoneale. Se administreaza in perfuzii, i.m. si eventual in peritoneu:
Penicilina 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice
Kanamicina, Cloramfenicol.

41

Prevenirea si tratarea oligoanuriei consta in reechilibrarea circulatorie si

hidroionica, dupa un oarecare grad de rehidratare prin diureza osmotica
(glucoza 20%).
Corectarea acidozei metabolice cu solutii molare de NaHCO 3 1000-2007
ml/24 ore. Este preferat pentru actiunea sa intracelulara solutia THAM.
Obiectiv 3
Rolul autonom si delegat al asitentului medical in ingrijirea bolnavului
cu peritonita acuta
Ingrijirea preoperatorie a bolnavilor
Ingrijirea bolnavilor inainte de interventia chirurgicala, in scopul
pregatirii lor, variaza in raport cu motivul pentru care se face interventia, cu
starea generala a bolnavului, precum si cu timpul avut la dispozitie pana in
momentul operatiei.
Pregatirea generala la care sunt supusi toti bolnavii inainte de
interventia chirurgicala consta in:
Pregatirea psihica a bolnavului bolnavul este incurajat cu atentie si
solicitudine, se suprima tot ceea ce ar putea sa produca bolnavului o stare de
neliniste. Se va reduce starea de anxietate prin informatii primare privind
interventiile chirurgicale.
Bolnavului i se creeaza o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu
ambiant placut.
Intarirea rezistentei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitica,
normalizarea proteinemiei, vitaminizare si la nevoie alimentare speciala
stabilirea datei interventiei in functie de starea bolnavului.
Golirea si la nevoie spalarea cavitatilor naturale ale organismului:
stomac, vagin, vezica urinara, etc. si toaleta bolnavului.
42

Pregatirea bolnavului in vederea introducerii lui in sala de operatie.

Inainte de interventii chirurgicale ei trebuie sa fie feriti de traume psihice.
Majoritatea dintre ei sunt obsedati de frica interventiei, ceea ce duce la
scaderea organismului fata de socul operator.
Este bine ca bolnavul nou sa fie plasat intr-un salon unde sunt internati
bolnavi cu aceleasi afectiuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operatiei
care-l intereseaza. Asistenta medicala va contribui ca bolnavul sa-si formeze
convingerea ca este ingrijit si se gaseste in siguranta, ceea ce il linisteste si il
face sa accepte cu incredere interventia.
In problema explorarii capacitatii de aparare si a gradului de rezistenta
a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltari pentru examenul
complet, hemograma completa, reactia VDRL, determinarea TC, TS si grupa
sanguina, de a masura TA si de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie
pulmonara. La cererea medicului se vor pregati bolnavii pentru probe
functionale ale aparatului circulator si respirator.
Daca perioada preoperatorie este mai lunga, asistenta va putea observa
modul de reactie a organismului fata de diferite medicamente sau alimente,
depistand stari alergice fata de alergenii medicamentosi sau alimentari. Daca
interventia se executa pe neasteptate in funtie de urgenta ei se va renunta la o
parte din explorarile enuntate mai sus.
In seara zilei premergatoare interventiei, bolnavii nu vor consuma
alimente ci numai cantitati mici de lichide. Daca interventia chirurgicala va
avea loc pe stomac se vor efectua spalaturi gastrice. Golirea intestinului,
clisma, se face in functie de afectiune clisma evacuatorie seara si
eliminatorie cu 3-4 ore inainte de interventie. Inainte de interventie bolnavul
isi goleste vezica urinara iar daca acest lucru nu este posibil, se va efectua un
sondaj vezical. Bolnavul va fi imbaiat cu o zi inainte de interventie, iar daca
starea bolnavului contraindica baia, toaleta se va rezuma la spalarea
minutioasa a zonei ce va fi supusa interventiei. Se va acorda o deosebita
43

atentie indepartarii urmelor de murdarie din ombilicul bolnavului, toaleta

locoregionala a zonei de operat prin epilare, dezinfectie si punerea campurilor
sterile.
Administrarea medicatiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfina, Miaglin) sau barbiturice
(Fenobarbital).
Ingrijirea bolnavilor dupa interventia chirurgicala
(intraabdominala)
Ingrijirile din aceasta perioada variaza in functie de narcoza, starea
generala a bolnavului, complicatiile si accidentele postoperatorii.
Pregatirea salonului si a patului:
Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea
bolnavului. Temperatura din camera va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevazut cu lenjerie curata, musama, traversa, eventual
colaci de cauciuc si se incalzeste patul cu termofoare electrice sau sticle de
apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului. Langa patul
bolnavulu se pregateste sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat,
substante medicamentoase, punga cu gheata, tavita renala, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operatie in salon transportul bolnavului se face cu targa
sau cu caruciorul. Bolnavul va fi invelit cu grija. O atentie deosebita necesita
asezarea bolnavului in pat in pozitia corespunzatoare, restabilirea si
mentinerea echilibrului bioligic al organismului si ingrijirile speciale in cazul
aparitiei complicatiilor. In prima zi bolnavul va fi asezat in pozitie de decubit
dorsal, fara perna sub cap. Aceasta asigura relaxarea musculaturii abdominale
si deci micsoreaza durerea locala. Incepand din ziua a doua dupa interventie
se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoasa si a usura
circulatia de intoarcere. Miscarile vor fi insotite de exercitii de respiratie.
44

Ingrijirea bolnavului in perioada postoperatorie

In perioada postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei
bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lasat singur caci dupa
narcoza pot sa apara complicatii, cum ar fi: cadere inapoi a limbii, tulburari de
respiratie, de circulatie, asfixie, etc.
Cateodata bolnavul prezinta numai greturi si face eforturi pentru a
voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual
mucozitati faringiene. Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite,
bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie, incearca sa-si desfaca
pansamentul, etc.
Supravegerea bolnavului in primele zile dupa interventie
In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor
organelor si aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind in stare sa semnaleze
singur modificarile survenite in starea lui.
Aspectul general al bolnavului asistenta va urmaril aspectul general
al bolnavului: culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor, indica de multe
ori aparitia unor complicatii postoperatorii. Ea va supraveghea si intretine in
perfecta stare de curatenie pielea, prin bai partiale, ferind insa regiunea
pansata de orice presiune exercitata asupra regiunilor predispuse si activand
circulatia prin metode cunoscute.
Temperatura se masoara de cel putin de 2 ori pe zi iar la indicatia
medicului ori de cate ori este nevoie. In primele zile dupa interventie se
intalnesc des stari subfebrile, febra poate surveni si dupa anestezia rahidiana.
Persistenta febrei sau ridicarea ei treptat indica de cele mai multe ori o
complicatie in evolutia postoperatorie (infectie, pneumonie, supuratia
hematomului, etc.). Cresterea temperaturii in aceste cazuri este insotita si de

45

alte fenomene care permit interpretarea justa a cauzei care o produce (dureri,
fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.).
Aparatul cardiovascular asistenta va masura si nota pulsul de mai
multe ori pe zi. In aceasta perioada pulsul este usor crescut dar curand dupa
interventie revine la normal. Modificarile de puls pot semnala aparitia
complicatiilor; la bolnavii slabiti si la interventiile mai grele pulsul revine mai
greu la normal.
Aparatul respirator se supravegheaza tipul, frecventa, amplitudinea
respiratorie. Respiratia poate fi ingreunata de un pansament abdominal prea
strans. In caz de dipnee sau respiratie superficiala se va anunta imediat
medicul si se va administra oxigen si medicatia adecvata.
Aparatul excretor in primele ore dupa interventie, bolnavul, in
general nu urineaza. Dupa 6-12 ore se va solicita bolnavului sa-si goleasca
vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colecteaza notand caracterele ei
macroscopice, se vor urmari mai departe frecventa si caracterul mictiunilor.
De multe ori in urma interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie
urinara. Daca bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv asistenta va supraveghea si ingriji bolnavul in
timpul varsaturilor. Va urmari daca bolnavul are sughituri, semne de iritatie
peritoniala. Asistenta trebuie sa supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor
bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmari cu atentie restabilirea functiei
tubului digestiv. In general functiile digestive se restabilec in a doua zi dupa
interventie si se manifesta prin eliminari spontane de gaze. Primul scaun
spontan are loc in a treia zi de dupa operatie. Frecventa si caracterul scaunului
se noteaza in foaia de observatie a bolnavului.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operatie se
examineaza pansamentul. Daca s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o
46

fasa noua suprapusa fara a se deplasa cel pus in sala de operatie. Se

contorleaza de mai multe ori pe zi daca plaga nu sangereaza, daca
pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urina, etc. In cazul pansamentelor
compresive se verifica circulatia sanguina a regiunilor subadiacente sau
invecinate. Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme sau tegumentele vor fi
cianozate se va largi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza
tulburarilor de circulatie. Daca pansamentul ramane uscat ele se va scoate in a
6-7-a zi, cand se scot si firele de sutura.
Daca bolnavul are febra, se plange de dureri locale, are hemoragii sau
plaga supuroasa, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba
la intervale fixate de medic. Cu ocazia schimbarii pansamentului se va lucra
cu grija si blandete pentru a evita provocarea inutila de durere.
Rehidratarea si alimentarea bolnavului
Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in
cantitate suficienta pe cale parenterala sau daca este poibil per os, dupa
indicatia medicului.
Calea fiziologica este cea bucala. Daca bolnavul nu varsa se pot
administra apa minerala, ceai de lamaie, suc de fructe in cantitati mici si
repetate, cate o lingura la 10-15 minute. Daca bolnavul prezinta varsaturi nu
se permite ingerarea lichidelor, senzatia de sete va fi atenuata prin stergerea
buzelor si a limbii cu tifon umed sau prin clatirea cavitatii bucale cu apa. Nu
se dau bolnavilor lichide indulcite sau lapte, pentru ca acestea fermenteaza si
produc balonari. Regimul alimentar va fi prescris tinand seama de afectiunea
de baza pentru care s-a executat interventia, precum si de eventualele boli
supraadaugate, acestea necesitand un regim alimentar aparte.
Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului bolnavului

47

Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de masuri tinand

seama de factorii care au provocat-o.
Astfel se recurge la:
linistirea bolnavului
asezarea lui in pozitie de menajare a partilor dureroase
utilizarea agentilor mecanici si fizici, tratament medicamentos calmant.
Linistirea bolnavului are o importanta foarte mare in primele zile.
Ingrijirea atenta, serioasa, supravegherea permanenta, lamurirea bolnavului
asupra modului de evolutie si de reducere a durerilor in perioada
postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra starii sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie facuta cat mai curand posibil. In urma
miscarilor circulatia sanguina devine mai activa, peristaltismul intestinal si
functia excretoare se imbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active,
ventilatia pulmonara se intensifica si se pune in evidenta intreaga
musculatura.
Daca bolnavul nu se poate ridica se incepe mobilizarea lui in pat.
Bolnavul isi va misca membrele inferioare, isi va schimba pozitia in pat si se
vor efectua exercitii de respiratie. Prin mobilizare precoce se pot evita multe
complicatii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele,
etc.
Dupa laparoscopie, la uni bolnavi slabiti, subnutriti sau in urma unui
efort spontan ca: varsatura, tusea, stranut, sughit, organele abdominale pot sa
se eviscereze prin plaga operatorie desfacuta in urma efortului. Evisceratii pot
sa se produca pana la sfarsitul primei saptamani de interventie. Pentru
prevenirea ei, asistenta va sfatui bolnavul ca in timpul efortului sa comprime
usor cu palmele plaga operatorie diminuand astfel contractia spontana a
musculaturii abdominale. Daca bolnavul acuza semnele subiective locale cum
ar fi: durerea vie la nivelul plagii imediat dupa efort cu senzatia ca s-a rupt

48

ceva iar pansamentul va fi imbibat cu secretii serosanghinolente, in acest caz

se anunta imediat medicul pentru a lua masuri de urgenta.
Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventia si ingrijirea lui
atenta dupa operatie previne majoritatea complicatiilor postoperatorii.

CAZUL I

49

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITA ACUTA

CAZ CLINIC NR. 1
CULEGEREA DATELOR
R.M. in varsta de 35 ani, sex masculin, domiciliat in comuna
Mihailesti, judetul Buzau este adus la serviciul de urgenta cu salvarea,
acuzand faptul ca in mod brusc a aparut o durere violenta sub forma de arsura
cu localizare in epigastru si deseori iradieri in spate.
Bolnavul este consumator de bauturi alcoolice si a fost internat in
repetate randuri in spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, el ia o pozitie
antologica, cu mainile in regiunea epigastrica. El perzinta un facies anxios,
ochi incercanati, paloare, transpiratie, extremitati reci.
50

La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul

respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice
semnul Blumberg prezent.
La ascultatie liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.
Bolnavul se interneaza pentru investigatii si tratament.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrita.

51

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

Data

Diagnostic de nursing

7-03-2012 1.

Respiratie

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

delegat
- Asigurarea repaosului absolut la pat in Pacientul prezinta

superficiala - Inlaturarea dispneei,

cauzata de durere manifestata prin dispnee

Asigurarea

respiratii

normale

Evaluare

unei pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o o

in parte.

timp

usoara

ameliorare

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

- Pacientul sa prezinte abdomen

un

ritm

respirator - Aerisirea camerei si temperatura adecvata

regulat in timp de 24 - Oxigenoterapie

2.

Circulatie

ore
- Nu se administreaza morfina.
modificata, - Pacientul sa prezinte o - Se masoara si se noteaza in foaia de Pacientul prezinta

cauzata de durere, manifestata circulatie adecvata

observatie pulsul, TA, respiratia

prin puls rapid si slab, tensiune - Pulsul, TA sa aiba - Pozitionare, asigurarea repaosului absoult
arteriala

scazuta,

anxietate, neliniste

stare

de valori normale in timp de 24 de ore

Gheata

pe

abdomen,

usoara

ameliorare si este

efectuarea echilibrat psihic

psihoterapiei

- Sa fie echilibrat psihic

52

3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul sa prezinte - I se va aplica o sonda de aspiratie nazo- Tranzitul intestinal
modificarea integritatii tubului un tranzit intestinal in gastrica, sonda de gaze
digestiv,

manifestata

este oprit.

prin limitele fiziologice timp - Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica

constipatie.

de 2 zile.

urinara

- Pacientul sa prezinte - Pregatirea cat mai urgenta a pacientului

un

scaun

normal pentru operatie.

calitativ si cantitativ.

Data

Diagnostic de nursing
4.

Deshidratare

cauzata

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Obiective
de -

Pacientul

sa

Evaluare
delegat
fie - Se va intrerupe alimentati si medicatia Pacientul este

procesul infectios, manifestata echilibrat hidroelectric

prin greturi, varsaturi, febra.

orala.

reechilibrat

- Pacientul sa aiba o - I se va face reechilibrarea hidroelectrica si hidroelectric si

53

stare de bine, de confort volemica.

fizic

fara

volemic.

greturi, - Pozitionare corecta.

varsaturi in timp de 24h - Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza

produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa
sa isi clateasca gura.
-

Observarea

si

notarea

cantitatii

varsaturilor in foaia de observatie.

- Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor
pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate
5. Incapacitate de a se ingriji -

Se

va

ori este nevoie.

pregati - Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa - Tegumentele

singur, cauzata de dureri mari, pacientul din punct de si sapun.

sunt curate

manifestata

- Pacientului i s-a

oboseala.

prin

astenie, vedere fizic si psihic.

-

se

va

necesitatea
operator

- Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital

explica - Regiunea unde urmeaza sa se efectueze realizat o buna

actului interventia chirurgicala este spalata, rasa, pregatire
degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu preoperatorie

- Pregatirea pacientului un camp steril.

fizica si psihica

pentru operatie.

54

- Pregatirea campului
operator in timp de 24h.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

delegat
Pregatirea - Se masoara si se noteaza in foaia de -

6. Frica de operatie, cauzata de dureri, manifestata prin stres, preoperatorie

stare de neliniste, agitatie.

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

observatie

functiile

vitale,

TA,

Evaluare
pacientul

este

puls, calm ca urmare a

Administrarea respiratie si diureza.

instalarii efectului

medicatiei

- Se efectueaza testarea la anastezice medicamentului.

preanastezice

(xilina), testarea la iod pentru a depista

- Transportul la sala de eventualele reactii alergice.

operatie.

- Cu 30 min inainte de interventie se

55

administreaza la indicatia medicului cate o

fiola de miaglin si atropina i.v.
- Cu ajutorul unui carucior pacientul este
transportat la sala de operatie.

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

Data
8-03-2012

Diagnostic de nursing
1. Modificarea amplitudinii

10-03-2012 respiratiei cauzata de anestezie

manifestata prin dispnee.

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare

- Supravegherea

delegat
- Asigurarea unei camere aerisite si o

- Frecventa

ritmului respirator.

temperatura adecvata.

respiratorie 17

- Combaterea dispneei

- Oxigenoterapie

resp/min.

in 6-12 ore.

- Puls putin
56

2. Incapacitatea de a se misca

- Transportarea

- Pacientul este adus de la sala de operatie

accelerat.
- Pacientul

datorita efectuarii anestezicului

bolnavului cu targa de

in salon protejat de un cearsaf, si este

acuza o slabire

si operatiei manifstata prin

la sala de operatie in

instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub

a organismului

ameteli, somnolenta.

salon si instalarea lui in

cap si este supravegheat continuu,

si senzatia de

pat.

urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA,

ameteala la

respiratie, diureza.

ridicare.

- Supravegherea tuburilor de dren si

schimbarea pungilor ori de cate ori este
nevoie.
- Dupa 6 ore de rahioanestezie bolnavul este
3. Durere acuta cauzata de

ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda.

- Pacientul sa prezinte o - Efectuarea psiho terapiei.

Usoara

interventia chirurgicala

stare de buna dispozitie

- Calmarea durerii prin administrare de

ameliorare a

manifestata prin neliniste,

fara dureri.

calmante

durerilor.

agitatie.

- Sa-si recapete

- Asigurarea unui climat odihnitor, pat

increderea in fortele

comod, camera aerisita, temperatura

proprii timp de 3-4 zile. adecvata.

- Sa beneficieze de un

Schimbarea pozitiei ori de cate ori este

57

Somn odihnitor in timp

nevoie, pentru a evita aparitia escarelor.

de 24 ore.
- Calmarea durerii

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

11-03-2012 4. Dificultate de a se alimenta si - Pacientul trebuie sa 15-03-2012 hidrata

datorita

chirurgicale
durere.

interventiei fie

manifestata

delegat
Alimentarea pacientului

pe

cale - Pacientul este

echilibrat parenterala in primele 3 zile dupa operatie.

de hidroelectrolitic
volemic.

Evaluare

echilibrat

si - Pregatirea si servirea pacientului cu nutritional,

nu

alimentatie lichida dupa cea de-a treia zi, prezinta semne

- Sa prezinte o stare de ceai neindulcit, supe strecurate, apoi, in de deshidratare.

bine, fara greturi si urmatoarele zile, piure de cartofi, branza de
varsaturi, in 24 ore.

vaci, oua moi, compoturi.

- Mesele vor fi in concentratii mici si dese
58

(5-7 mese pe zi).

-

Va fi

interzis

consumul

bauturilor

alcoolice, fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc
balonari, greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicatia medicului.
16-03-2012 5. Dificultate de a se misca, - Pacientul sa aiba o - Ajuta pacientul in functie de starea
19-03-2012 cauzata de durere, manifestata postura adecvata
prin

ameteli,

echilibrului

pierderea -

Sa

aiba

muscular

generala.

- Pacientul
prezinta

tonusul - Efectuarea toaletei pe regiuni respectandu- tegumente

si

forta i pudoarea.

musculara pastrata

mucoase

Supravegherea zilnica a plagii si tuburilor integre.

- Sa prezinte mobilitate de dren.

normala.
-

Pacientul

- Schimbarea pansamentului in cazul cand

sa

nu acesta se murdareste cu secretii, sange, etc.

prezinte complicatii ca - Ajuta pacientul sa-si schimbe lenjeria de

escare de decubit, etc.

corp.

59

si

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare

7. Dificultate de a elimina, -Reechilibrare

delegat
- Pacientul este invitat sa urineze spontan.

cauzata

- Se va servi pacientul cu bazinet, plosca.

vezical s-a facut

manifestata

de
prin

deshidratare, hidroelectrolitica si
oligoanurie volemica a

diaforeza.

Sondajul

- Administrarea de ceaiuri, compoturi, fara probleme.

organismului in 5-7 zile sucuri.

-

Sa-si

recapete - La indicatia medicului se administreaza

controlul sfincterelor.
-

Sa

fie

medicatie diuretica.

echilibrat - Asigurarea igienei locale riguroasa dupa

psihic.

fiecare eliminare.

- Sa aiba o stare de bine - Instalarea sondei vezicale la indicatia

8.

Anxietate

cauzata

fizic si psihic.
de Pacientul

medicului.
sa - Amplaseaza pacientul in salon in functie
60

necunoasterea
bolii,

prognosticului beneficieze

manifestata

ingrijorare, teama.

de

un de starea sa de afectiune.

prin mediu de siguranta, fara - Informeaza si stabileste impreuna cu

accidente si infectii.
-

Sa

psihic.

fie

pacientul planul de recuperare a starii de

echilibrat sanatate

si

crestere

rezistentei

organismului.
-

Educa

pacientul

pentru

profilaxia

secundara a bolii: evitarea stresului, a

alimentatiei

iritante

pentru

stomac,

renuntarea la obiceiuri daunatoare.

61

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

Data
07-03-2012

08-03-2012

Recoltari de sange

Recoltari de urina pentru

examenul de laborator

Ht = 49%

Examen sumar de urina:

Hb = 23 g%

pH acid

VSH= 10-15 mm/h

D 1008

L = 10500 mm3

sediment rare celule

Uree = 44 g

1 2 L/cm

Glicemie = 127 mg%

H absent

Ionograma:

albumina, glucoza absent

Na+ = 123 m Eq/l

K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%
07-03-2012

Alte interventii:
EKG morfologie normala
a. Radiografie abdominala, abdomen pe
gol
- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de
aer intre ficat si diafragm
- imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonara fara modificari.
62

07-03-2012

Test la penicilina negativ

Test la xilina negativ

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data

Medicamentul

Forma de

Calea de

Doza/ora

07-03-2012

Glucoza 10%

prezentare
Fl I

administrare
Perfuzie iv

500 ml/24h

08-03-2012

Ser fiziologic

Fl III

Perfuzie iv

1000 ml/24h

Penicilina

Fl 4 mil

i.m.

1 mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/6h

09-03-2012

Romergan
Ser fiziologic

F2
Fl II

i.m.
Perfuzie iv

1 f/12h
600 ml/24h

10-03-2012

Glucoza 10%

Fl I

Perfuzie iv

500 ml/24h

Penicilina

Fl 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F2

i.m.

2 f/24h

Romergan

F2

i.m.

2 f/24h

Diazepam

F2

i.m.

2 f/24h

11-03-2012

Plegomazin
Glucoza 10%

F2
Fl I

i.m.
Perfuzie iv

2 f/24h
500 ml/24h

12-03-2012

Ser fiziologic

F II

Perfuzie iv

600 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

2 f/24h

13-03-2012

Diazepam
Penicilina

F2
Fl 2 mil

i.m.
i.m.

2 f/24h
1mil/12h

14-03-2012

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/6h

Diazepam

F2

i.m.

1 f/12h

Vit B1, B6

F1

i.m.

1 f/24h
63

Ca gluconic

F1

i.m.

1 f/24h

64

EVALUARE FINALA
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 7 martie 2007 cu dureri
violente in regiunea epigastrica pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea
investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de peritonita
cauzata de ulcer perforat.
Bolnavul este supus interventiilor chirurgicale, operatia a evoluat in conditii bune, fara
complicatii. In timpul spitalizarii el a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative)
a fost echilibrat hidroelectrolitic si volemic
regim alimentar pre si post operator
repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu urmatoarele
recomandari:
renuntarea la obiceiurile daunatoare (alcool, tutun)
evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari
evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,
prajeli, sosuri, cafea, conserve)
respectarea regimului alimentar consumul de mese in cantitati mici si
dese (5-7 mese pe zi)
evitarea eforturilor mari.

65

CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR
T.I. in varsta de 40 ani, sex feminin, domiciliata in localitatea Balaceanu a
fost internata pe data de 24-04-2012, in urma loviturilor primite in zona
abdominala. Dupa aceste lovituri ea acuza dureri violente in regiunea
abdominala, hipogastru, neputand face nici un efort.
Este transportata de urgenta la Spitalul Judetean Buzau.
Bolnava, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, anxietate, stare
generala alterata.
La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul
respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul
Blumberg prezent.
La ascultatie liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal si vaginal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac
Douglas.
Aici este internata pe sectia chirurgie in urma investigatiilor facute I se
stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de perforatia intestinului si este
supusa interventiei chirurgicale.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale in copilarie a facut rujeola iar la varsta de 28 de ani a ost operata de
apendicita.
Nasteri

Avorturi

0
66

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare

25-04-

1. Respiratie superficiala

- Inlaturarea dispneei,

delegat
- Asigurarea repaosului absolut la pat in

2012

cauzata de durere manifestata

- Asigurarea unei

pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o o usoara

prin dispnee

respiratii normale in

parte.

timp

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

- Pacientul sa prezinte

abdomen

un ritm respirator

- Aerisirea camerei si temperatura adecvata

regulat in timp de 24

- Oxigenoterapie

Pacientul prezinta
ameliorare

2. Circulatie modificata,

ore
- Nu se administreaza morfina.
- Pacientul sa prezinte o - Se masoara si se noteaza in foaia de

Pacientul prezinta

cauzata de durere, manifestata

circulatie adecvata

observatie pulsul, TA, respiratia

o usoara

prin puls rapid si slab, tensiune

- Pulsul, TA sa aiba

- Pozitionare, asigurarea repaosului absoult

ameliorare si este

arteriala scazuta, stare de

valori normale in timp

- Gheata pe abdomen, efectuarea

echilibrat psihic

anxietate, neliniste

de 24 de ore

psihoterapiei

- Sa fie echilibrat psihic

67

3. Oprirea tranzitului intestinal,

- pacientul sa prezinte

- I se va aplica o sonda de aspiratie nazo-

Tranzitul

modificarea integritatii tubului

un tranzit intestinal in

gastrica, sonda de gaze

intestinal este

digestiv, manifestata prin

limitele fiziologice timp - Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica oprit.

constipatie.

de 2 zile.

urinara

- Pacientul sa prezinte

- Pregatirea cat mai urgenta a pacientului

un scaun normal

pentru operatie.

calitativ si cantitativ.

68

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare

4. Deshidratare cauzata de

- Pacientul sa fie

delegat
- Se va intrerupe alimentati si medicatia

procesul infectios, manifestata

echilibrat hidroelectric

orala.

reechilibrat

prin greturi, varsaturi, febra.

- Pacientul sa aiba o

- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si

hidroelectric si

stare de bine, de confort volemica.

fizic fara greturi,

Pacientul este

volemic.

- Pozitionare corecta.

varsaturi in timp de 24h - Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza

produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa
sa isi clateasca gura.
- Observarea si notarea cantitatii
varsaturilor in foaia de observatie.
- Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor
pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate
ori este nevoie.

69

5. Incapacitate de a se ingriji

- Se va pregati

- Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa

- Tegumentele

singur, cauzata de dureri mari,

pacientul din punct de

si sapun.

sunt curate

manifestata prin astenie,

vedere fizic si psihic.

- Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital

- Pacientului i s-a

oboseala.

- I se va explica

- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze

realizat o buna

necesitatea actului

interventia chirurgicala este spalata, rasa,

pregatire

operator

degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu

preoperatorie

- Pregatirea pacientului

un camp steril.

fizica si psihica

pentru operatie.
- Pregatirea campului
operator in timp de 24h.

70

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare

6. Frica de operatie, cauzata de

- Pregatirea

delegat
- Se masoara si se noteaza in foaia de

dureri, manifestata prin stres,

preoperatorie

observatie functiile vitale, TA, puls,

calm ca urmare a

stare de neliniste, agitatie.

- Administrarea

respiratie si diureza.

instalarii efectului

medicatiei

- Se efectueaza testarea la anastezice

medicamentului.

preanastezice

(xilina), testarea la iod pentru a depista

- Transportul la sala de

eventualele reactii alergice.

operatie.

- Cu 30 min inainte de interventie se

- pacientul este

administreaza la indicatia medicului cate o

fiola de miaglin si atropina i.v.
- Cu ajutorul unui carucior pacientul este
transportat la sala de operatie.

71

25-04-

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Diagnostic de nursing
Obiective
delegat
1. Incapacitatea de a se misca
- Transportarea
- Pacientul este adus de la sala de operatie

- Pacientul acuza o

2012

datorita efectuarii anestezicului

bolnavului cu targa de

in salon protejat de un cearsaf, si este

slabire a

si operatiei manifstata prin

la sala de operatie in

instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub

organismului si

ameteli, somnolenta.

salon si instalarea lui in

cap si este supravegheat continuu,

senzatia de

pat.

urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA,

ameteala la

respiratie, diureza.

ridicare.

Data

Evaluare

- Supravegherea tuburilor de dren si

schimbarea pungilor ori de cate ori este
nevoie.
- Dupa 24 ore de rahioanestezie bolnavul
este ajutat sa se ridice in pozitie
semiasezanda.

72

25-04-

2. Durere acuta cauzata de

- Pacientul sa prezinte o - Efectuarea psiho terapiei.

Usoara ameliorare

2012

interventia chirurgicala

stare de buna dispozitie

- Calmarea durerii prin administrare de

a durerilor.

manifestata prin neliniste,

fara dureri in 24-48 ore

calmante

agitatie.

- Sa-si recapete

- Asigurarea unui climat odihnitor, pat

increderea in fortele

comod, camera aerisita, temperatura

3. Dificultate de a se alimenta si

proprii timp de 2-6 zile. adecvata.

hidrata datorita interventiei

- Calmarea durerii

chirurgicale manifestata de

Schimbarea pozitiei ori de cate ori este

nevoie, pentru a evita aparitia escarelor.

durere.
3. Dificultate de a se alimenta si

- Pacientul trebuie sa

- Alimentarea pacientului pe cale

- Pacientul este

hidrata datorita interventiei

fie echilibrat

parenterala in primele 3 zile dupa operatie.

echilibrat

chirurgicale manifestata de

hidroelectrolitic si

- Pregatirea si servirea pacientului cu

nutritional, nu

durere.

volemic in 2-7 zile

alimentatie lichida dupa cea de-a treia zi,

prezinta semne de

- Sa prezinte o stare de

ceai neindulcit, supe strecurate, apoi, in

deshidratare.

bine, fara greturi si

urmatoarele zile, piure de cartofi, branza de

varsaturi, in 6-12 zile.

vaci, oua moi, compoturi.

- Mesele vor fi in concentratii mici si dese

73

(5-7 mese pe zi).

- Va fi interzis consumul bauturilor
alcoolice, fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc
balonari, greu digerabile.
4. Dificultate de a se misca,

- Pacientul sa aiba o

-Vitaminoterapie la indicatia medicului.

- Ajuta pacientul sa isi schimbe pozitia ori

cauzata de durere, manifestata

postura adecvata

de cate ori este nevoie.

o stare de bine fizic

prin ameteli, pierderea

- Sa aiba tonusul

- Ajuta pacientul sa se ridice din pat si sa se

si psihic

achilibrului

muscular si forta

dea jos si sa faca mici plimbari

- Executa miscari

musculara pastrata

- Efectueaza masaje zilnice la regiunile

active si pasive.

- Sa prezinte mobilitate

predispuse escarelor, la nivelul membrelor

normala

inferioare, folosirea colacilor de cauciuc.

- Pacientul sa nu

- Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a

prezinte escare de

lenjeriei de pat si corp.

decubit

- Efectuarea exercitiilor pasive si active.

- Pacientul prezinta

74

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

5. Incapacitate de a se ingriji

- Pacientul sa prezinte

singur, datorita interventiei

tegumentele si

chirurgicale, manifestata prin

mucoasele curate.

pozitie neadecvata, durere.

- Sa-si redobandeasca

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

delegat

Evaluare

stima de sine in 7-14

zile.
- Sa prezinte o stare de
6. Modificarile amplitudinii

confort.
- Supravegherea

- Asigurarea unei camere aerisite si o

Frecventa

respiratiei, cauzata de anestezie

ritmului respirator.

temperatura adecvata.

respiratorie = 17

manifestata prin dispnee.

- Combaterea dispneei

- Masurarea si notarea functiilor vitale, puls, resp./min.

in 4-12 ore.

respiratie, TA.

Puls putin accelerat

75

- Oxigenoterapie.

TA = 120-70 mm

7. Dificultate de a elimina,

- Reechilibrare

- Pacientul este invitat sa urineze spontan.

Hg
Pacientul nu mai

cauzata de deshidratare,

hidroelectrolitica si

- Se va servi pacientul cu bazinet.

prezinta greturi,

manifestata prin greturi,

volemica a

- Administrarea de ceaiuri diuretice,

varsaturi si

varsaturi.

organismului in 2-48

laxative.

eliminarea

ore.

- La indicatia medicului se administreaza

scaunului si a

- Sa-si recapete

medicatie diuretica si se va face clisma.

urinei este in limite

controlul sfincterelor in

- Asigurarea igienei riguroase dupa fiecare

fiziologice.

2-3 zile.

eliminare.

- Sa aiba o stare de

- Instalarea sondei vezicale la indicatia

bine, fara varsaturi,

medicului.

greturi in 2-6 ore.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

8. Anxietate cauzata de

- Eliminarea anxietatii

delegat
- Furnizeaza pacientului cunostintele

necunoasterea prognosticului

si atragerea atentiei

necesare despre operatie, despre

bolii, manifestata prin

asupra normeor de viata complicatiile care pot apare, despre

ingrijorare, teama.

pe care trebuie sa le

Evaluare
Pacientul este
echilibrat psihic.

tratamentul de intretinere si despre

76

respecte in 1-2

alimentatia pe care trebuie sa o respecte.

9. Risc de alterare a starii

saptamani.
- Pacientul sa prezinte

- Supravegherea pulsului, TA, diurezei

Pacientul nu

generale.

perioade de acalmie cat

- Recoltarea produselor in vederea

prezinta

Cauza: perforatia colonului

mai lungi.

examenului de laborator (sange, materii

complicatii sau

manifestata prin deshidratare.

- Sa nu prezinte

fecale).

semne de

manifestari

- Supravegherea manifestarilor de

deshidratare.

caracteristice

deshidratare.

10 Dificultate de a se odihni

complicatiilor.
- Pacientul sa prezinte

- Asigurarea unui climat corespunzator,

cauzata de durere, manifestata

un somn odihnitor.

camere aerisite, pat confortabil, temperatura ameliorat iar

prin insomnie.

- Sa nu prezinte dureri.

adecvata.

pacienta prezinta

- Administrarea tratamentului

un somn odihnitor.

Durerile s-au

medicamentos prescris de medic (sedativ

fenobarbital, diazepam).

77

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

Data
24-04-2012

Recoltari de sange

Recoltari de urina pentru

Ht = 48%

examenul de laborator
Examen sumar de urina:

Hb = 22 g%

pH acid

VSH= 8-10 mm/h

D 1010

L = 10700 mm3

Sediment rare celule

Uree = 45 g

2 3 L/cm

Glicemie = 110 mg%

H absent

Ionograma:

Albumina absent

Na+ = 124 m Eq/l

K+ = 3,7 m Eq/l
Cl+ = 3,5 m Eq/l
Cl- = 83-108 m Eq/l
Fibrinogen = 402 mg%
Amilazenia = 60-80 mg%
TS = 314
24-04-2012

TC = 630
Alte interventii:
EKG morfologie normala
a. Radiografie abdominala, abdomen pe
gol, imagini hidroaerice.
- Pneumoperitoneu ne arata prezenta de

28-04-2012

aer intre ficat si diafragm

Ht = 45%
Hb = 19%
L = 9500 mm3

78

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data

Medicamentul

Forma de

Calea de

Doza/ora

25-04-2012

Glucoza 10%

prezentare
Fl I

administrare
Perfuzie iv

500 ml/24h

26-04-2012

Ser fiziologic

Fl III

Perfuzie iv

1000 ml/24h

Penicilina

Fl 8

i.m.

2 mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/24h

Decanofort

FI

Perfuzie iv

1 f/24h

27-04-2012

Aparat perfuzie
Ser fiziologic
Fl II

Perfuzie iv

1000 ml/24h

28-04-2012

Glucoza 10%

Fl I

Perfuzie iv

500 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

2mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1f/6h

Vitamina B6

F2

i.m.

1f/6h

29-04-2012

Aparat perfuzie
Glucoza 10%
Fl I

Perfuzie iv

500 ml/24h

30-04-2012

Ser fiziologic

F II

Perfuzie iv

600 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

2 f/24h
79

Diazepam

FI

i.m.

2 f/24h

1-05-2012

Kanamicina
Glucoza 10%

F2
Fl I

i.m.
Perfuzie iv

0,5/12h
500 ml/24h

2-05-2012

Ser fiziologic

F II

Perfuzie iv

600 ml/24h

Penicilina

F 4 mil

i.m.

1mil/6h

Algocalmin

F4

i.m.

1 f/6h

Diazepam

FI

i.m.

1 f/24h

3-05-2012

Kanamicina
Ser fiziologic

F2
FI

i.m.
Perfuzie iv

0,5/12h
300 ml

4-05-2012

Glucoza 10%

FI

Perfuzie iv

500 ml

Vitamina C

FI

i.m.

1 f/24h

Diazepam

F1

i.m.

1 f/24h

Fenobarbital

FI

i.m.

EVALUARE FINALA
Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 10 aprilie 2007 cu
dureri violente in regiunea epigastrica.

80

Ea se interneaza pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea

investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de
peritonita cauzata de perforatie intestinala, si este transportata pe sectia chirurgie
unde urmeaza sa fie supusa interventiilor chirurgicale.
Bolnava a suportat bine operatia, interventia chirurgicala a evoluat in
conditii bune, fara complicatii.
In timpul spitalizarii ea a primit to sprijinul echipei medicale.
Ea a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)
a fost echilibrata hidroelectrolitic si volemic
regim alimentar pre si post operator
repaos la pat.
alimentatie parenterala.
Bolnava se externeaza pe data de 5 mai 2007 vindecata, cu urmatoarele
recomandari:
evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari
evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente,
prajeli, sosuri, cafea, conserve)
respectarea regimului alimentar consumul de mese in cantitati mici si dese
(5-7 mese pe zi)
evitarea efortului fizic, a stresului.

CAZ CLINIC NR. 3

CULEGEREA DATELOR

81

Pacienta M.S. in varsta de 24 ani, domiciliata in localitatea Buzau este adusa

la serviciul de urgenta pe data de 9 mai 2012, acuzand dureri violente in fosa iliaca
dreapta care au aparut in plina sanatate si care iradiaza in regiunea epigastrica. Cu
doua luni in urma ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile si din
acesta cauza nu s-a prezentat la medic.
Pe langa dureri ea mai prezinta greturi, varsaturi, stare generala alterata,
anxietate, cefalee, tulburari de tranzit manifestate prin constipatie, febra 38-38,5
grade C.
Semne obiective:
durere la palparea fosei iliace drepte;
semne de iritatie peritoneala;
semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;
semnul Mandel (al clopotelului reprezinta durere vie la percutia fosei
iliace drepte);
apasare si contractie musculara abdomen de lemn;
hiperestezie cutanata.
In urma investigatiilor facute, pacienta este transportata pe sectia de
chirurgie fiind supusa interventiei chirurgicale si stabilindu-i-se diagnosticul de
peritonita acuta data de apendicita perforata.
Antecedente:
personale: la varsta de 10 ani a avut hepatita.

82

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare

9-05-

1. Disconfort abdominal din

- Ameliorarea durerilor

delegat
- Asigurarea repaosului absolut la pat in

2012

cauza procesului inflamator

abdominale

pozitie d-d cu capul intr-o parte.

ameliorare a starii

manifestat prin durere in fosa

- Sa nu prezinte greturi,

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

generale.

ilaica dreapta si greturi,

varsaturi.

abdomen

varsaturi.

- Sa fie echilibrat

- Recolteaza sange pentru examenele de

hidroelectrolitic in 1-2

laborator.

zile.

- Pregatirea pacientului pentru interventia

2. Respiratie superficiala

- Inlaturarea dispneei,

chirurgicala.
- Asigurarea repaosului absolut la pat in

cauzata de durere manifestata

- Asigurarea unei

pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o respiratie normala.

prin dispnee

respiratii normale in

parte, cu genunchii flexati.

timp de 24 ore.

- Aplicarea unei pungi de gheata pe

Pacientul prezinta o

Pacientul prezinta o

abdomen
- Aerisirea camerei si temperatura adecvata
- Oxigenoterapie

83

3. Circulatie modificata,

- Pacientul sa prezinte o - Se masoara si se noteaza in foaia de

Pacientul prezinta o

cauzata de durere, manifestata

circulatie adecvata

observatie pulsul, TA, respiratia, diureza si

circulatie normala,

prin puls rapid si slab.

- Pulsul, TA sa aiba

se anunta medicul in cazul modificarii

este echilibrat psihic.

valori normale in timp

valorice.

de 6-8 ore

- Informarea bolnavului asupra stadiului

bolii sale, asupra gradului de effort pe care
trebuie sa-l depuna, asupra importantei
intrventiei chirurgicale.
- Gheata pe abdomen, efectuarea
psihoterapiei

84

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

4. Risc de hipertermie cauzata

- Pacientul sa prezinte

delegat
- Administrarea tratamentului cu antibiotice

de infectie manifestata prin

temperatura corporala

la indicatia medicului.

cresterea temperaturii peste 37

in limitele normale in

- Folosirea mijloacelor antiinflamatorii

grade C.

timp de 4-6 ore.

nemedicamentoase, punga cu gheata.

Evaluare
Pacientul nu este
febril.

- Recoltarea produselor pentru examen de

5. Deshidratare cauzata de

- Pacientul sa fie

laborator (VSH, etc.)

- Se va intrerupe alimentati si medicatia

procesul infectios, manifestata

echilibrat hidroelectric

orala.

echilibrat

prin varsaturi.

- Pacientul sa aiba o

- I se va face reechilibrarea hidroelectrica si

hidroelectric.

stare de confort fara

volemica.

greturi si varsaturi in

- Prinderea unei vene si instalarea unei

5. Incapacitate de a se ingriji

timp de 8-12h
- Se va pregati

perfuzii.
-Pacientul este ajutat sa faca baie in special

singur, datorata durerii,

pacientul din punct de

in zona care trebuie explorata.

realizat o buna

manifestata prin astenie,

vedere fizic si psihic.

- Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital

pregatire

Pacientul este

- Pacientului i s-a

85

oboseala, stare generala

- Pregatirea pacientului

- Transporta pacientul la sala de operatie.

alterata.

pentru operatie.

- Regiunea unde urmeaza sa se efectueze

- Pregatirea campului

interventia chirurgicala este spalata, rasa,

preoperatorie.

operator in timp de 24h. degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu

un camp steril.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare
delegat
6. Frica de operatie, cauzata de - Pregatirea pacientului - Se masoara si se noteaza in foaia de - Pacientului I s-a
durere, manifestata prin stare pentru operatie
de neliniste, agitatie.

observatie puls, respiratie si diureza.

efectuat o buna

- Pregatirea pacientului - Se efectueaza testarea la anastezice pregatire

86

pentru operatie.

(xilina)

preoperatorie.

- Cu 30 min inainte de interventie se

administreaza la indicatia medicului cate o
fiola de miaglin si atropina i.v.
- efectuarea psihoterapiei.

Data

PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

Interventiile asistentei: rol propriu si rol
Diagnostic de nursing
Obiective
delegat
1. Incapacitatea de a se misca
- Transportarea
- Pacientul este adus de la sala de operatie

- Pacientul

datorita efectuarii anestezicului

bolnavului cu targa de

in salon protejat de un cearsaf, si este

acuza senzatia

si operatiei manifstata prin

la sala de operatie in

instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub

de ameteala la

ameteli, somnolenta.

salon si instalarea lui in

cap si este supravegheat continuu,

ridicare si o

pat.

urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA,

usoara cefalee.

Evaluare

respiratie, diureza.
- Supravegherea tuburilor de dren si
racordarea lor intr-un recipient colector.

87

- Dupa 24 ore de la anestezie bolnavul este

ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda
2. Dureri acute cauzate de

sau sezand.
- Pacientul sa prezinte o - Efectuarea psiho terapiei.

Usoara

interventia chirurgicala

stare de bine, fara

- Calmarea durerii prin administrare de

ameliorare a

manifestate prin neliniste,

dureri.

calmante la indicatia medicului.

durerilor.

agitatie.

- Sa-si recapete

- Asigurarea unui climat corespunzator

increderea in fortele

- Administrarea medicatiei antiinfectioase.

proprii timp de 2-3 zile.

- Calmarea durerii
Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventiile asistentei: rol propriu si rol

Evaluare

4. Dificultate de a elimina,

- Pacientul sa-si

delegat
- Se va servi pacientul cu bazinet.

cauzata de interventia

recapete controlul

- Administrarea de ceaiuri laxative.

normal.

chirurgicala, manifestata prin

sfincterelor.

- Respectarea regimului pentru prevenirea

Absenta

constipatie, greturi, varsaturi.

- Sa aiba o stare de

varsaturilor.

varsaturilor.

bine, fara greturi si

- Asigurarea igienei dupa fiecare eliminare.

varsaturi.

- Supravegherea scaunului in cantitate si

Prezinta scaun

88

calitate.

5. Incapacitatea de a se ingriji

- Pacientul sa prezinte

- Efectuarea toaletei partiale a pacientului,

Pacientul

singur cauzata de interventie

mucoase si tegumente

respectandu-I pudoarea.

prezinta

chirurgicala manifestata prin

curate.

- Schimbarea lenjeriei ori de cate ori se

mucoase si

pozitie neadecvata, durere.

- Sa prezinte o stare de

murdareste.

tegumente

confort.

- Schimbarea pansamentului cand acesta se

curate.

murdareste.
- Supravegherea pansamentului si tuburilor
8. Anxietate cauzata de

- Diminuarea anxietatii

de dren.
- Furnizeaza pacientului cunostintele

necunoasterea prognosticului

pacientului si atragerea

necesare despre regimul de viata care

echilibrat

bolii, manifestata prin

atentiei asupra

trebuie sa-l duca.

psihic.

ingrijorare, insomnii.

normelor de viata pe

- Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Pacientul este

care trebuie sa le

89

respecte.

90

INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC

Data

Recoltari de sange

09-05-2012 Hemoleucograma

Recoltari de urina pentru

examenul de laborator
Examen sumar de urina:

VSH = 10-23 mm/h

pH acid

Ht = 42%

D 1009

Hb = 13,7 g%

sediment rare celule

L = 10800 mm3

epiteliale

Uree = 60 mg

2 3 L/cm

Glicemie = 130 mg%

H absent

Fibrinogen = 402 mg%

Albumina absent

Creatinina = 0,6-1,20 m%
TS = 317
TC = 719
10-05-2012 Ht = 43%
Hb = 15%
L = 10000 mm3
VSH = 3-17 mm/h
09-05-2012 Alte interventii:
EKG morfologie normala
a.Radiografie abdominala, abdomen pe
gol
- excursia diafragmului in sus

91

- imagini hidroaerice si pneumoperitoneu

b. Radiografie pulmonara fara modificari.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data

Medicamentul

Forma de

Calea de

Doza/ora

Glucoza 10%

prezentare
Fl I

administrare
Perfuzie iv

500 ml/24h

Ser fiziologic

Fl III

Perfuzie iv

300 ml/24h

Penicilina

F4

i.m.

1 mil/6h

Algocalmin

Fl 4

i.m.

1 f/24h

12-05-2012

Diazepam
Penicilina

F1
Fl 4

i.m.
i.m.

1 f/24h
2mil/6h

13-05-2012

Algocalmin

Fl 4

i.m.

1 f/24h

14-05-2012

Diazepam
Penicilina

F1
F 4 mil

i.m.
i.m.

1 f/24h
1mil/6h

15-05-2012

Kanamicina

F1

i.m.

0,5/12h

Algocalmin

F1

i.m.

1 f/6h

Diazepam

F1

i.m.

1 f/6h

10-05-2012

EVALUARE FINALA
Pacienta M.S. se prezinta la serviciul de urgenta cu stare generala
altertata, dureri violente in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi.
Dupa investigatii ea este transportata pe sectia chirurgie si este supusa
interventiilor chirurgicale. Operatia a decurs in conditii bune, fara complicatii.
Pe toata perioada spitalizarii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei
medicale.
Ea a primit:
tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative
92

 a fost echilibrata hidroelectrolitic

repaos la pat
alimentatie parenterala
Bolnava se externeaza pe data de 16 mai 2012 vindecata cu urmatoarele
recomandari:
evitarea eforturilor fizice
respectarea regimului de viata si munca
MATERIAL SI METODA
Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate
apendicitei (58%), astazi ele se situeaza pe locul patru (15%) in urma
perforatiilor stomacului si duodenului (20%), intestinului subtire (20%) si
intestinului gros (25%). Mortalitatea prin peritonite in perforatia duodenala
este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul a primit tratament
cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani, bolile
asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a
socului.
Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului gastric sau
duodenal.
Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa
introducerea blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea
in aceeasi masura frecventa complicatiilor.
Aproximativ 7% dintre ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele
prezinta perforatia ca prim simptom. Ulcerele duodenale perforeaza mai
frecvent ca cele gastrice, sunt mai frecvente la barbati, intre 40-49 ani. Cei cu
perforatie gastrica sunt mai varstnici, avand frecvent si alte boli asociate, sau
perforatia se datoreaza cancerului gastric.

93

Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii cirotici, la care si

mortalitatea postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa
chirurgia ulcerului perforat. Mortalitatea este mai mare in ulcerul gastric
perforat (22%) decat in ulcerul duodenal. Peritonitele biliare sunt grave
datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea peritoneala Peritonitele biliare
reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu doua forme: prin
perforatie si fara perforatie aparenta.
Peritonita prin apendicita acuta.
Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele
decenii, dar se intalneste cu o incidenta crescuta intre 15-25 ani
La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa
50 ani de 65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia
apendiculara este de 4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15%
peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA aproape 40% dintre ei au apendicita acuta
perforata.
Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire.
Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al
canalului omfaloenteric, pe fondul unei diverticulite poate perfora, mai
frecvent la barbatii sub 20 de ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta
difuza. Alteori interventia chirurgicala descopera diverticuli ai intestinului
subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele digestive primiti pot
debuta prin perforatie si hemoragie.
Peritonita difuza prin perforatia colonului.
Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai
frecvent de complicatii.
Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta
de la 5% (sub 40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai
frecvente dupa recurenta episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20%
dupa primul atac. Dintre pacientii care prezinta complicatii datorate bolii

94

diverticulare, 19 pana la 45% dintre ei au perforatie si peritonita difuza.

Varsta, peste 75 ani, si insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in
producerea deceselor. Perforatia cancerului colonie, alaturi de ocluzie,
constituie cauza de interventie in urgenta Complicatia survine mai frecvent la
varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata. Perforatiile in situ au un
prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre complicatiile
postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritonitele
generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei
sepsisului si a complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerului
colonic expune suprafata peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gramnegati, la un bolnav cu tulburari hidro-electrolitice.
Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente.
Pierderile lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care
provoaca varsaturi, sau lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea
volumului plasmatic scade intoarcerea venoasa la cordul drept si intervine in
generarea starii de soc.
Pe de alta parte, perforatia intestinala brutala, in absenta reactiei
inflamatorii si a aderentelor, expune suprafata peritoneala la germenii Gramnegativi, care genereaza endotoxina.
Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale
produse prin volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza
vasculara, ca in infarctul entero-mezenteric. in peritonitele prin strangulare
mecanismul este dublu. La tulburarile vasculare datorate infarctizarii, ce
genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza viscerala, care prin
perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi,
producatori de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea
socului din peritonita.In necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge
60-89% in infarctul entero-mezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si
intarzierii

interventiei

chirurgicale,

cand

poate

atinge

100%.

95

Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul

existentei leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele
datorate plagilor colo-rectale sau duodenale.In traumatismele abdominale
inchise, viscerele cavitare pot prezenta perforatii cu peritonite secundare.
Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de facut, deoarece semnele
sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.
Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori
semne de peritonita apar dupa un interval de liniste inselatoare\", de 1-2 zile,
dupa detasarea necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale,
dar mai ales in cele perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid.
Plagile pot fi produse prin arme albe, soldate mai ales cu sectiuni de viscere
cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple perforatii viscerale. Date
despre plagile abdominale produse in razboi le gasim descrise in Iliada, plagi
produse

prin

lovituri

de

sulita,

soldate

cu

mare

mortalitate).

Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice.

Daca sunt exceptionale dupa colangio-pancreatografia retrograda endoscopica si sunt retroduodenale, in schimb perforatiile colonice au o incidenta
de 0,1-0,8% si sunt produse dupa procedeele terapeutice sau diagnostice
Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita
conditiilor de aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evolutie
grava si imprevizibila. Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor
tabloului clinic prin folosirea antibioticelor, a aspiratiei digestive, a
analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia pulmonara, infarctul
miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii creste
riscul

colonizarii

bolnavului

cu

germeni

rezistenti,

ceea

ce

face

antibioticoterapia sa fie ineficace.

Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau
aceasta pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a

96

colonului sau la lipsa eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu

boala pentru care se intervine operator.
Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza
cu trecerea fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse.
Majoritatea acestor peritonite sunt consecinta dezunirii anastomozelor
digestive efectuate pe un segment digestiv inflamat, slab vascularizat sau
deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta variaza intre 1 si
10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura sau
mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite
cu o frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei
pancreatico-jejunale dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita
difuza intr-o proportie ce variaza intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala
incompleta sau drenajul ineficient pot cauza peritonitele. O alta cauza o
constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul celiotomiei, fie din
afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din interior,
prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic.
Peritonitele post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati,
iar 43% dintre acestia nu au prezentat apendicita complicata. De asemenea,
peritonitele pot aparea datorita unor leziuni ignorate in timpul interventiei, sau
incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi datorate unor leziuni
provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii aderentelor,
sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta
infectie localizata.In cadrul peritonitelor postoperatorii cele de origine biliara
au multiple cauze: deraparea ligaturilor, canalicule biliare ce se deschid in
patul colecistului si nu au fost recunoscute, lezari accidentale nerecunoscute,
cum

se

intampla

in

colecolecistectomia

celioscopica.

In

chirurgia

celioscopica, lezari accidentale nerecunoscute pot fi urmate de peritonite.

Peritonitele de origine ginecologica

97

Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in
tractul genital, fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa,
ovar sau ligamentul larg.
Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava
cu trecut ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva
procesului inflamator. Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii,
streptococii, colibacilii, iar asocierea microbiana da forme mai grave de
peritonite.
Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi,
diaree, la o femeie tanara fara trecut genital. Apararea abdominala poate fi
generalizata, dar contractura este limitata in abdomenul inferior, sau poate
lipsi. Examenul genital este foarte dureros. Ruperea colectiilor purulente
genitale se produce in urma unui traumatism abdominal sau a altor cauze
favorizante: efortul fizic, sportul, contuzia abdominala. S-au descris rupturi
dupa examenul ginecologic, dupa avort sau post-partum. loul clinic este
variabil: brutal, din cauza invaziei masive a peritoneului prin ruptura colectiei
purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta atenuata sau continutul
colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura abcesului tuboovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina
extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis CAPD). Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de
aparare antimicrobiana. Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului
de dren (intraluminal), pe langa tub (preluminal), pe cale hematogena, prin
proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea bacteriilor pe suprafata
intraperitoneala a cateterului. Germenii implicati sunt mai ales Gram-pozitivi,
60% (S. epidermoides, S. aureus), mult mai rar cu Gram-negativ, 14-20%
(Enterobacteriacee, Pseudomonas) si foarte rar fungi, 4-8% (Candida). in
majoritatea cazurilor, peritonita se remite dupa 2-3 zile de tratament.In

98

evolutia peritonitei la acesti bolnavi pot surveni recaderi, recurente sau

reinfectii.

CONCLUZII
Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite:
perforarea unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita
(inflamatia veziculei biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului);
plaga unui viscer cavitar, survenita in cursul unui traumatism al abdomenului;
salpingita (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine); in acest ultim caz,
peritonita ramane localizata in micul bazin.
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa
si generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a
evacuarii materiilor fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale
(febra, depresie) si uneori prin semne ale micsorarii volumului sangvin
(paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui abdominal sunt foarte
contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros (abdomen de
lemn).
- O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care
compartimenteaza cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se
intinda. Localizarea sa depinde de organul in cauza (in jos si in dreapta
abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga pentru sigmoidita).
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor
dependenti de organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma
perforatiei tractului gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului,
splinei, aparatului genital si urinar sau a unor colectii intraabdominale, sau

99

provin de la afectiunile acute infectioase ale viscerelor intraperitoneale.

Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia, strangularea
herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu
necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a
continutului intestinal. Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin
translocatia bacteriilor prin peretele alterat al intestinului strangulat in
ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula ileocecala este
competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni
viscerale si de peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate
leziunilor anastomotice, dar, si secundare contaminarii peritoneului cu bila,
suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini. Diferitele manevre radiologice
sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile ascendente ale
tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii pelviene
ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.
Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste
frecvent

la

persoane

varstnice,

care

abuzeaza

de

tratamentul

cu

antiinflamatorii nesteroidiene. In perforatia ulcerului, continutul tractului

digestiv superior, bogat in acid clorhidric, pepsina, bila, enzime pancreatice,
este dersat in cavitatea peritoneala. Modificarile peritoneale apar rapid,
consecinta a unei iritabile arsuri chimice interne\". Alterarea capilarului
permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in
proteine, ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de
lichide in spatiul subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept
consecinta scaderea intoarcerii venoase la cordul drept si scaderea debitului
cardiac, si aparitia socului. Estimarea edemului visceral in timpul interventiei
este inferior celui real, spatiul extracelular putand fi de 2-4 I.In perforatiile
digestive inalte, pierderea de lichide si de electroliti sunt aproximativ egale cu
exceptia fistulelor pancreatice in care pierderile sunt hipertone. Daca in

100

primele ore lichidul ce a patruns in cavitatea peritoneala poate fi considerat

steril, ulterior apare suprainfectia bacteriana, fie prin flora existenta in lichidul
de perforatie, fie prin trecerea germenilor, care traverseaza peretele
intestinului sau din limfatice.
Diagnosticul peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric
sau duodenal se bazeaza pe triada: antecedente de ulcer, durere brusca si
violenta si contractura peretelui abdominal Nu intotdeauna diagnosticul este
evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de peritonita difuza
produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta
secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolonic drept.In cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca
dreapta, care in cadrul ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers,
peritonita prin perforatia unui apendice situat sub-hepatic poate imbraca
aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia co-lecistului este cea mai
frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza biliara
complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare.
Peritonita biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in
realitate datorata unor leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit
trecerea bilei in peritoneu, iar histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de
continuitate. Au fost incriminati diversi factori: factorul mecanic, datorat
distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic; factorul infectios,
prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular,
reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei
parietale; factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in
calea biliara principala. Peritonita difuza in apendicita acuta poate imbraca trei
forme:
1. peritonita acuta purulenta d\'emblee\";
2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.

101

Peritonita difuza d\'emblee poate evolua sub forma grava inca de la

debutul crizei de apendicita. Semnele fizice si generale au o evolutie rapida.
O peritonita acuta purulenta operata in prima zi se va vindeca sigur; operata
in cea de a doua zi, poate fi salvata; din acest moment totul este compromis\"
In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala
de apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu
anunta marea drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare.
Simptomele se atenueaza, durerea dispare si putem crede ca s-a instalat
insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie corespunde transformarii
gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se constituie in
evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu
reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita
apendiculara in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care
s-a organizat peritonita plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea
timp, abcesul apendicular.
Evolutia de la plastron la abcesul apendicular denota, de obicei, eroare
in supragherea medicala a bolnavului, care trebuie sa se faca in spital. Dupa
un interval liber, abcesul se deschide in cavitatea peritoneala, cu toate semnele
peritonitei generalizate, care reprezinta cel de-al treilea timp de evolutie.
Ulcerele intestinului subtire cunosc cauze diverse: infectioase, endocrine,
vasculare, inflamatorii si iatrogene medicamentoase.
Peritonitele prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida
sunt grave, dar rare astazi, deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate
scazuta. Peritonita apare mai frecvent in a treia saptamana de evolutie a bolii
si se manifesta brusc cu semne de peritonita generalizata. Perforatia, unica,
mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal, situata la nivelul
placilor Peyer. Perforatia ileala se mai intalneste in: ileita regionala specifica
Crohn, cand se insoteste de adenopatie mezenterica; in ileita nespecifica
necrozanta, prezenta atat la copil cat si la adult; in sindromul Zollinger-

102

Elisson; in periarterita nodoasa, in lupusul eritematos diseminat, sau

postmedicamentos (aspirina, corticoizi, butazolidina, clorura de potasiu etc).
Tratament - In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat
de urgenta intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in
compensarea pierderilor lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia
vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare pentru a inchide un ulcer perforat,
ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii abdominale si amplasarea unui
dren. In completare, se administreaza antibiotice. Spitalizarea dureaza, in
general, intre 8 si 15 zile.

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL

Manual de medicina interna pentru cadre

medii, Bucuresti, 1994

D. VASILE, M. GRIGORIU

Chirurgie, Bucuresti, 1995

103

MIHAI MIHAILESCU

Chirurgie pentru cadrele medii, Bucuresti,

1979

GEORGETA BALTA

Tehnica ingrijirii bolnavului, Bucuresti, 1983

EUGEN TARCOVEANU

Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi,

2003

NICOLAE ANGELESCU

Tratat de patologie chirurgicala, Editura

Medicala, Bucuresti, 2003

104