PREGTIREA PSIHOLOGIC A PERSONALULUI DIN DOMENIUL

SECURITII NAIONALE

MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL

PREVENIA PTSD
recomandri clinice de actualitate

dr. Doru Vasile MARINEANU

email: vasile.marineanu@g.unibuc.ro

AGENDA
ASPECTE INTRODUCTIVE PRIVIND STRESUL PARTICIPRII LA MISIUNI
CARACTERISTICI ALE EVENIMENTELOR TRAUMATICE/INCIDENTELOR CRITICE
REACII LA STRESUL OPERAIONAL/MSURI DE CONTROL
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD) CRITERII - DSM IV/V

PRINCIPII PRIVIND MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL

RECOMANDRI PENTRU MANAGEMENTUL STRESULUI ACUT/PREVENIA PTSD
TEHNICI DE INTERVENIE N STRESUL OPERAIONAL
PROCEDURI TERAPEUTICE UTILIZATE N PTSD

ASPECTE INTRODUCTIVE PRIVIND STRESUL

CARE NSOETE PARTICIPAREA LA MISIUNI
ACCEPIUNI ALE STRESULUI
situaie stresant
stare a organismului (McGrath, Lazarus, 1968)

FORME DE STRES: profesional/ocupaional, situaional/cultural, traumatic etc.

PARTICIPAREA LA MISIUNI EXTERNE (FM 6-22.5, 2009)
stresul de lupt include incidente singulare provenite din surse multiple (vtmare
corporal, uciderea combatanilor, asistarea la moartea cuiva, rniri grave etc)

stresul operaional include stresori de lupt multipli sau expunerea prelungit la

acetia (misiuni lungi, medii ostile, condiii geografice extreme, calitate redus a vieii,
separarea prelungit de familie i comunicare limitat etc)

MANIFESTRI ALE STRESULUI OPERAIONAL

reacii la stres

stres acut (ASD)

stres postraumatic (PTSD)

CARACTERISTICI ALE EVENIMENTELOR

TRAUMATICE/INCIDENTELOR CRITICE
TIPUL EVENIMENTELOR (Brown & Fromm)
dezastre naturale (cutremure, tornade, vulcani, furtuni etc)
agresiuni umane (violuri, rpiri, tortura, holocaustul)
SEVERITATEA EVENIMENTELOR
surprinderea
intensitatea

lipsa de control
FACTORII ELEMENTELOR TRAUMATIZANTE

frica i ameninarea
pierderea real sau simbolic (proprietate, reea social, moarte)

expunerea la situaii extreme (suferin, agonie)

Separarea sau lipsa informaiilor

REACII LA STRESUL OPERAIONAL

FIZICE: probleme respiratorii, tulburri cardiovasculare, tulburri digestive, tremor,
tulburri de somn, dureri de cap, stare de epuizare, ameeli, tulburri de vedere etc

COGNITIVE: stare de alert, laten mare, tulburri de atenie, tulburri de

raionament, amintiri negative obsesive, stri de dezorientare i confuzie, mergnd pn

la halucinaii

COMPORTAMENTALE: neglijen, stri de impulsivitate, blocaje, retragere social,

conduite imprevizibile, dezinteres, stare de prostraie, apatie, tulburri de vorbire sau de

coordonare a micrilor, tulburri de adaptare/reinserie familial

EMOIONALE: univers afectiv dezarticulat i imprevizibil, anxietate, culpabilizare,

mnie, pierderea controlului, team, panic, depresie, sentimente de neajutorare i

neputin, atitudine de detaare i indiferen, pierderea simului umorului etc

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

CRITERII - DSM IV/ DSM V
Existena unui eveniment traumatic
A1 direct, martor, indirect
A2 reacie subiectiv specific

Retrirea persistent a evenimentului traumatic

Evitarea persistent a stimulilor asociai/paralizie

Evitare activiti sau situaii

Alterri negative persistente n cogniie i dispoziie

Simptome persistente de activare crescut/reactivitate

Durata simptomelor mai mare de o lun

Suferin clinic sau dificultii de adaptare

PRINCIPIUL MAXIMIZRII PREVENIEI

ASIGURAREA PREVENIEI PRIMARE controlul i reducerea stresorilor:
prima participare la o misiune, lipsa de coeziune, griji legate de cei de acas,
antrenament insuficient de realist, evenimente traumatice, lipsa de ncredere,
somn insuficient, condiie fizic necorespunztoare, informaii inadecvate

ASIGURAREA PREVENIEI SECUNDARE minimalizarea incapacitrii

acute i prevenirea PTSD prin pregtirea comandanilor i a personalului

pentru: identificarea reaciilor exagerate la stres operaional, intervenia n

faza acut (SFA, Cool-down meeting, LLAAD, brief CBT), prevenirea
contagiunii, reintegrarea celor afectai

ASIGURAREA PREVENIEI TERIARE reducerea problemelor induse de

PTSD prin: considerarea semnelor i simptomelor care apar cu ntrziere sau
sunt mascate i asigurarea unei intervenii specializate pentru o abordare mai
extensiv a PTSD i a problemelor asociate cronicizrii acestei afeciuni

MODELUL PIES

(Salmon, 1916; Artiss, 1963)

PROXIMITATEA (PROXIMITY) tratarea n apropierea unitii i zonei de

operaii; este de dorit s nu se exagereze cu evacuarea
INTERVENIE IMEDIAT (IMMEDIACY) ct mai repede (8-72 ore)
EXPECTANA (EXPECTANCY) se insufl ateptarea pozitiv c se vor

recupera complet i se vor ntoarce rapid la datorie

SIMPLITATEA (SIMPLICITY) metode simple, scurte, directe pentru a
restaura sntatea fizic i ncrederea n sine, prin folosirea unor

terminologii i tehnici nonmedicale

PRINCIPII GENERALE PRIVIND

MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL (1)
EVALUAREA INIIAL o scurt examinare psihomedical care s elimine
leziuni sau tulburri severe, fizice sau psihice, care necesit tratament de
specialitate de urgen
REASIGURAREA personalul este asigurat c stresul este o condiie temporar
i c se va ntoarce la datorie dup o scurt perioad de odihn i refacere fizic
SEPARAREA de cei cu afeciuni medicale grave deoarece asocierea cu acetia
adesea nrutete sau ntrzie recuperarea; cei cu reacii/simptomatologie
sever trebuie separai de ceilali pentru a evita fenomenul de contagiune
INTERVENII SIMPLE BAZATE PE ODIHN I REFACERE printr-o relativ
scoatere din situaia periculoas dar meninerea unei atmosfere tactice care s
nu fie prea confortabil
REFACEREA NCREDERII prin structurarea sarcinilor, exerciiu fizic i recreere,
asigurarea consilierii suportive, rentrirea identitii profesionale, ca membru al
unitii sale, nu ca pacient

PRINCIPII GENERALE PRIVIND

MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL (2)
EVITAREA MEDICAIEI SEDATIVE I TRANCHILIZANTE pentru a pstra o stare
normal de alert, coordonare i comprehensiune (excepie-tulburri de somn, agitaie)

EVACUAREA I SPITALIZAREA n cazuri absolut necesare pentru c, de obicei,

ntrzie recuperarea i cresc semnificativ riscul morbiditii cronice

Cazurile dificile, instabile psihocomportamental simulare?; intervenie la la

urmtorul ealon (COSC team)
Spitalizarea scurt spitalizare n proximitatea AOR (diagnostic, faza acut)

REFACEREA I RECONDIIONAREA asistarea personalului pentru rectigarea

deprinderilor i abilitilor necesare funcionalitii/ndeplinirii misiunii

REZILIENA

Fizic
pstrarea greutii
n limite normale
alimentaie
sntoas
program sportiv

Mental
imagine de sine
pozitiv
atitudine pozitiv
stabilitate
emoional

Spiritual
altruism
abilitate de a ierta
optimism
rennoire a
credinei
angajament

Social
formarea de noi
relaii
parte activ a
comunitii
relaii familiale
puternice

REACII LA STRESUL OPERAIONAL

Factori de risc i msuri de control

Factori
generali

Msuri de control
- evaluarea
nevoilor de
asisten;
-asigurarea
nelegerii ROE;
- susinerea
relaionrii
adecvate;
- pregtire n
condiii apropiate de
cele reale.

Factori
fizici/
de mediu

Msuri de control
- promovarea
msurilor de igien;
- program de
activitateodihn/refacere;
-hrnire/hidratare
adecvat;
- ncurajarea
solicitrii ajutorului i
evitarea
automedicaiei.

Evenimente
traumatice

Msuri de control
- informaii concrete
i prompte;
-constituire/activare
a grupului de suport;
-observarea/
-monitorizarea
comportamentelor;
-normalizare
emoional prin
tehnici de prim
ajutor.

Grija pentru
viaa de acas

Msuri de control
- pregtirea din timp
a familiei;
- consiliere pentru
prevederea unor
probleme i
formularea unor
soluii;
- asigurarea
legturilor cu
familia.

REACII LA STRESUL OPERAIONAL

Factori de risc i msuri de control

Integrarea
noilor
membri

Msuri de control
-acordarea de anse egale;ncurajarea militarilor s mprteasc
experiena cu noii venii;
- desfurarea de activiti n comun;
- asigurarea pregtirii adecvate a noilorvenii;
- adecvarea sarcinilor pentru cei nouvenii la abilitile lor.

Lipsa
coeziunii/
scderea
moralului

Msuri de control
- comunicare eficient;
- planificare atent i clar a
misiunilor;
-transmiterea concis i clar a
ordinelor;
- motivarea militarilor;
- promovarea valorilor militare;
- ncurajarea militarilor s-i
ocupe timpul n mod activ i
productiv.

TEHNICI DE OPTIMIZARE
A PERFORMANELOR INDIVIDUALE
Focalizate pe propria persoan
tehnici de
control al
respiraiei
tehnica relaxrii
musculare
progresive

Tehnici de relaxare

Tehnici de restructurare
cognitiv
tehnici de
distragere
tehnica
contiinei
depline/meditaie
de tip mindfulness
tehnici meditative
concentrative

Tehnici de distragere
/refocalizare a ateniei

TEHNICI DE OPTIMIZARE
A PERFORMANELOR INDIVIDUALE

Tehnici de
comunicare asertiv

Tehnici de negociere

Focalizate
pe problem

Managementul
timpului
Managementul
conflictelor

TEHNICI DE OPTIMIZARE
A PERFORMANELOR
Tehnici de grup

Primul ajutor
n stresul
traumatic

Tehnici de
defusing

Asistena
religioas

sprijin religios
promovare
comportamente
etice, morale
reducerea
manifestrilor
antisociale

adunri de
calmare/remontare a
eforturilor
analiza post-aciune
a unui eveniment
traumatic/incident critic

RECOMANDRI PENTRU MANAGEMENTUL

STRESULUI ACUT
(www.healthquality.va.gov)

N PRIMELE ORE SAU ZILE DUP TRAUM

Potecie, siguran, confort, nevoi fundamentale
Prim ajutor psihologic (Psychological first aid PFA)
Evitarea debriefingului psihologic (www.div12.org, www.nice.org.uk)

Suport i activiti de grup, creterea moralului

DUP 2 SPTMNI CBT de scurt durat focalizat pe simptome
EVITAREA FARMACOTERAPIEI

PRIMUL AJUTOR PSIHOLOGIC

(PSYCHOLOGICAL FIRST AID PFA)
SCOP: reducerea distresului, promovarea comportamentelor
funcionale, inducerea sentimentului de respect

COMPONENTE:
1. CONTACTARE I ANGAJARE (non-intruziv,
compasional, pragmatic)

2. SIGURAN I CONFORT (fizic, psihologic)

3. STABILIZARE (linitire, orientare - la nevoie)
4. ADUNARE INFORMAII (nevoi curente i preocupri)

5. ASISTEN PRACTIC
6. CONECTARE LA SUPORT SOCIAL (familie, prieteni,
comunitate)
7. COPING ADAPTATIV (psihoeducaie, reacii la stres)
8. LEGTURA CU ALTE SERVICII SPECIALIZATE (pentru
moment sau pe viitor)

PRIMUL AJUTOR N CAZ DE STRES

(STRESS FIRST AID SFA)
Adaptare a PFA la situaii de stres operaional
Model peer to peer acoperire mai larg

reducerea distresului,
promovarea funcionalitii
inducerea sentimentului de sprijin
creterea ncrederii i a competenei

MANAGEMENTUL INCIDENTELOR CRITICE

I A STRESULUI CISM (Mitchell, 2003)

Abordare comprehensiv, etapizat, integrat, cu multiple

abordri
Componente:
o educaie, pregtire preincident

o planificare strategic
o intervenie grupuri mari (demobilizare, centre de refacere, CMB)
o intervenie grupuri mici (defusing, debriefing, PFA, intervenie
pastoral etc)

TEHNICI DE DEFUSING
analiza incidentelor critice i a stresului - CISD (Mitchell, 1983)

analiza stresului post-misiune (Roth, 1998) After Action Stress Debriefing

ADUNARE DE CALMARE/REMONTARE A EFORTURILOR (Cool Down Meeting)
caracter informal, oportunitate pentru discuiii i furnizare de informaii legate de activiti
ncheiate, ulterioare, odihn, aprovizionare etc. (FM 6-22.5, 2009)

ANALIZA POST-MISIUNE (Leader led - After Action Debriefing) ASAP (loc sigur,
comfort, stabilitate emoional, caracter informal/facultativ) (FM 6-22.5, 2009)

Focalizare pe impactul emoional (incident critic, PTE)

Furnizare de informaii, detalii, fapte, evitare interpretri eronate, zvonuri

Educare cu privire la reacii, sentimente, solicitare de ajutor

Furnizare de feedback pozitiv, normalizarea reaciilor
Accentuarea ajutorul acordat de colegi
Asigurarea accesului la alte resurse

MANAGEMENTUL REACIILOR/SIMPTOMELOR
DE STRES ACUT (Bryant i Litz, 2009)
Scopul interveniei n faza acut:
promovarea siguranei i a nevoilor de baz

participarea la asigurarea nevoilor practice

mbuntirea resurselor de coping

stabilizarea emoional/comportamental
conectarea la resurse suplimenare

Intervenia pe termen mai lung: prevenia/tratarea reaciilor

psihopatologice
Angajarea interveniei mai intensive este condiionat de:

msura n care exist o ameninare

msura n care exist resurse suficiente

INTERVENIA N FAZA ACUT

4 zile-1 lun

Evitarea debriefingului psihologic

Suport social, normalizarea tririlor, educaie
DUP 2 SPTMNI CBT de scurt durat

Psihoeducaie
Training de relaxare
Restructurare cognitiv
Expunere n imaginar/in vivo

PROCEDURI TERAPEUTICE PTSD

COMPONENTE TERAPEUTICE UTILIZATE

N TRATAMENTUL PTSD

(abordare cognitiv-comportamental, Beck, Clark, 2012)

Faza de educare a pacientului: eliminarea nelegerii eronate a tulburrii, acceptarea
modelului cognitiv, ncurajarea colaborrii
Restructurarea cognitiv focalizat pe traum: identificarea i modificarea credinelor i a
evalurilor negative privind implicarea personal n traum
Elaborarea i repetarea expunerii n imaginar la amintirea traumei: construirea unei
imagini a traumei mai elaborate, mai structurate, coerente i integrate memoriei
autobiografice
Restructurarea cognitiv focalizat asupra tulburrii: identificarea i modificarea
credinelor i evalurilor negative despre simptomele PTSD i consecinele sale
Expunerea in vivo la stimulii asociai retririi traumei
Modificarea strategiilor dezadaptative de evitare cognitiv i control pentru eliminarea
ngrijorrii, a ruminaiei, a disocierii i a dificultilor de concentrare
Reducerea emoiilor (suplimentar) prin adoptarea unui stil mai relaxant, pozitiv