UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

BOALA OCULARA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

CUPRINS
Introducere

Complicatii oculare diabetice:

Clasificare

Retinopatia diabetica:

Modificari fiziopatologice
Factori de risc
Retinopatie diabetica background
Maculopatie
Retinoaptie diabetica pre-proliferativa
Retinopatia diabetica proliferativa

Preventia bolii oculare diabetice

Screeningul

Tratamentul retinopatiei diabetice

COMPLICATII OCULARE DIABETICE

Introducere
In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta
complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei
diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la
pacientii cu diabet zaharat
La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este
aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic
La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20%
prezinta semne de retinopatie diabetica, ajungand la o prevalenta
de 60% la 15 ani de durata a diabetului
Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de
orbire la pacientii sub 65 ani
3

EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI

Clasificare
Modificari de vedere datorate hiperglicemiei
Retinopatie diabetica:

Background
Maculopatie
Pre-proliferativa
Proliferativa

Cataracta
Glaucom
Primar cu unghi deschis
Glaucom neovascular

Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie

Boala retino-vasculara:
Ocluzie de artera sau vena retiniana
Neuropatie optica ischemica

Papilopatie diabetica

RETINOPATIE DIABETICA
Modificari fiziopatologice
Microangiopatie
Ocluzie capilara
Ocluzie microvasculara

Permeabilitate microvasculara

Ischemie retiniana

Distructia barierei
vasculo-retiniene

VEGF, RAAS, IGF-1, FGF

Exudate vatoase
Ocluzie capilara
Sunturi arteriovenoase
Neovascularizatie

Exudate retiniene /
edeme retiniene
Hemoragii retiniene
5

RETINOPATIE DIABETICA
Factori de risc
Durata diabetului
Tipul diabetului zaharat

Hipertensiunea arteriala
Controlul glicemic deficitar
Prezenta micro- / macroalbuminuriei
Dislipidemia
Sarcina
Fumatul
8

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background
Retinopatia diabetica background consta in:
Microanevrisme
Hemoragii
Exudate grele sau dure
Exudate albe vatoase
Nu este amenintatoare pentru vedere
Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista
boala microvasculara

Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre

pacientii cu diabet zaharat
9

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrismele
Afectarea celulelor endoteliale
conduce la dilatarea capilarelor si
venulelor
Alterarea acestor vase conduce la
scurgerea serului si sangelui in
retina

10

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Microanevrisme

Exudate dure

Microanevrisme

Peretele vascular slab formeaza

mici spoturi rosii, usor vizibile
pe retina

Exudatele sunt lipoproteine

reziduale la nivel retinian
provenite din edeme
11

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica background

Exudate usoare albe

(vatoase)

Microanevrism
Exudate Dure

Hemoragie in flacara

Leziuni ischemice cauzate de

afectarea stratului profund de
fibre nervoase

Hemoragiile intraretiniene
provin din ruperea capilarelor
retiniene

12

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia
Macula este responsabila
de vederea centrala
Edemul macular diabetic
poate fi asimptomatic la
inceput. Pe masura ce
edemul macular se muta
catre
fovee
(centrul
maculei) pacientul va avea
vederea
centrala
incetosata. Capacitatea de
a citi si recunoaste fete va
fi compromisa.

Fovea

Macula

13

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia
Maculopatia este o cauza frecventa de orbire
La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din
cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice
Exista trei tipuri de maculopatie diabetica:
Exudativa
Ischemica
Cystoida
Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular
semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care
prin terapie laser se poate preveni orbirea
14

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia
NSC din UK (2007) a aratat ca cei
mai buni markeri ce prezic prezenta
edemului macular sunt:
Orice exudat prezent in 1DD de la fovee
Urme circinate in 2DD de la fovee
Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee
(Eco 2D sau OCT)
Microanevrisme / hemoragii in 1DD de
la fovee

Fovea

Macula

Edem macular

15

N Engl J Med 2010; 363:2351

RETINOPATIE DIABETICA
Maculopatia - clasificare
Tipul bolii
maculare

Trasaturi clinice

Gradul
maculopatiei
diabetice

Outcome

Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau

hemoragii in regiunea maculara

M0

Control periodic
conform ghidului

Exudativa
(focala)

Exudate concentrate intr-o arie a

maculei

M1

Trimitere catre
oftalmologie de
rutina

Exudativa
(difuza)

Exudate inconjurand macula

M1

Trimitere catre
oftalmologie de
rutina

Maculopatie
ischemica

Macula palida, exudate moi

vatoase, hemoragii mari

M1

Trimitere de urgenta
la oftalmologie

Maculopatie
cystoida

Ingrosarea retiniana

M1

Trimitere de urgenta
la oftalmologie
16

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica pre-proliferativa
Precede retinopatia proliferativa
(aparitia de noi vase) si este o indicatie
ca ochiul va fi afectat curand de boala
oculara diabetica avansata
Indica ischemia cronica datorita
blocarii capilarelor iar semnele clinice
includ:
Exudate vatoase multiple
Hemoragii venoase sau looping
Hemoragii rotunde multiple
Anomalii retiniene microvasculare
Noile vase formate la nivelul discului
optic (NVD) sau la oriunde pe suprafata
retinei (NVE) se pot rupe conducand la
hemoragie

17

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa
Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care se pot forma la nivel
retinian sau in unghiul camerei anterioare
Noile vase de la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis
iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic
Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii
datorita cresterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala,
edem corneal si atrofie optica
Neo-vasele de la nivel retinian vor conduce la formarea de tesut glial fibros
Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul
vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina
Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp,
datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative
Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si
preventia orbirii
18

RETINOPATIE DIABETICA
Retinopatia diabetica proliferativa
Exudate usoare vatoase
Neovascularizatie
Exudate dure

Neovascularizatie
Hemoragii

Neovascularizatie
Hemoragie in vitros / preretiniana

19

RETINOPATIE DIABETICA
Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul
Pacientii cu diabet zaharat tip 1:
Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual.
Pacientii cu diabet zaharat tip 2:
Primul screening la diagnostic si apoi anual.

Metode de screening si diagnostic:

Fundus Photography Examen fund de ochi
Angiografie cu floresceina (AF)
Optical Coherence Tomography (OCT)
Ultrasonografie oculara
20

RETINOPATIE DIABETICA
Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi
R0 fara retinopatie diabetica vizibila
R1 RD Background microanevrisme, hemoragii retiniene cu
sau fara exudate oriunde pe retina
R2 RD preproliferativa vene tortuoase, reduplicatii, anomalii
microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi
vatoase
R3 RD proliferativa vase noi de sange oriunde pe retina
(NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii
preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de
retina.
21

RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul factorilor de risc pentru retinopatia diabetica
Controlul glicemic:
HbA1c < 7% (scaderea HbA1c cu 1% - scade riscul de complicatii
microvasculare cu 25%)

Controlul tensiunii arteriale:

TAs < 140 mmHg reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice
reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare
Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de
receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de
calciu.

Controlul lipidelor:
TG<150 mg/dl, LDL colesterol < 100 mg/dl, Col Tot < 200 mg/dl
Se realizeaza cu:
Atorvastatin
Fenofibrat

Antiagregant plachetar - Aspirina

22

RETINOPATIE DIABETICA
Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice
Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea
efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study
- 20%

Progresia retinopatiei

- 45%

Necesitatea interventiei laser

23

RETINOPATIE DIABETICA
Alte tratamente noi

Pervisomant inhibitor de
hormon de crestere
LAR sandostatin LAR
Ruboxistaurin inhibitor de
PKC
Inhibitori
de
aldozoreductaza
Aptamers inhibitori de
receptori ai VEGF

24

RETINOPATIE DIABETICA
Panfotocoagularea laser

RDNP fara edem macular Urmarire

Edem macular:
fotocoagulare laser focala/retea
Vitrectomie
Injectare
intraoculara
de
steroizi*
Injectare intraoculara de VEGF
inhibitori*
25

RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice

Hemoragie in vitros:
Pan-fotocoagularea retiniana
Vitrectomie cu foto-coagulare laser
VEGF inhibitor intraocular*
Tractiunea / Dezlipirea de retina:
Vitrectomie cu disectia membranelor
(Conditie macula sa nu fie afectata)

26

RETINOPATIE DIABETICA
Terapia retinopatiei diabetice

Preventia primara
Glicemia
Tensiune arteriala
Profil lipidic

Preventia secundara
Examen annual ex. Fund de ochi

Preventie tertiara
Pan-fotocoagularea laser
Vitrectomie
Noi tratamente
27

VA MULTUMESC !

28