Sunteți pe pagina 1din 21

CAZUL I

CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE
NUME: P
PRENUME: M
VARSTA: 5 ANI
DOMICILIU: Bucuresti
OCUPATIE: prescolar Gradinita nr.10
NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 05.04.2010
ORA INTERNARII: 11
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.
ISTORICUL BOLII:
simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa iliaca dreapta,
greturi si scaune moi; simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care se
interneaza in sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie - Pitesti
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
apendicita acuta cu reactie peritoneala.
MEDICUL CARE INGRIJESTE: Dr. Popescu, medic primar chirurgie generala
B. EXAMEN CLINIC GENERAL
GREUTATE: 16 kg
INALTIME: 1,10 m

STARE GENERALA: modificata


STARE DE CONSTIINTA: prezenta
FACIES: incercanat
TEGUMENTE: palide
MUCOASE: clinic normale
TESUT CONJUNCTIV ADIPOS: normal reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normocinetic
SISTEM OSTEOARTICULAR: integru
SISTEM RESPIRATOR:
torace cu aspect normal;
sonoritate pulmonara normala;
murmur vezicular fiziologic.
APARAT CARDIOVASCULAR:
TA 110/60 mmHg;
AV 80 pulsatii/minut;
soc apexian in spatiu V intercostal stang.
APARAT DIGESTIV:
abdomenul este suplu, mobil, cu miscari respiratorii, dureros spontan si la palpare in
fosa iliaca dreapta;
tranzit intestinal fiziologic;
scaune moi;
varsaturi prezente;
ficat si splina in limite normale.

APARAT URO-GENITAL:
mictiuni fiziologice;
urini de aspect normal;
loje renale nedureroase.
SISTEM NERVOS:
reflexe osteotendinoase, orientat temporo-spatial.
ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: nesemnificative.
CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.
ALERGII: nu prezinta.
C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE
PACIENT: P.M., 5 ani
DIAGNOSTIC: apendicita acuta cu reactie peritoneala
SALON: 2
1. NEVOIA DE A COMUNICA
P: comunicare ineficace la nivel afectiv;
E: neadaptarea la rolul de bolnav;
S: teama.
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
P: durere;
E: inflamatia apendicului;
S: durere in fosa iliaca dreapta.
3. NEVOIA DE A ELIMINA

P: eliminare inadecvata a materiilor fecale;


E: proces inflamator;
S: scaune moi.
4. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
P: alterarea digestiei;
E: apendicita acuta;
S: greturi.
5. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
P: postura inadecvata;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: pozitie inadecvata.
6. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
P: dificultatea de a se odihni;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: ore insuficiente de somn (5h).
7. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE SI
MUCUOASELE
P: dificultatea de a-si efectua ingrijirile igienice;
E: durere;
S: lipsa ingrijirilor igienice.
8. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA
P: dificultatea in a se imbraca si dezbraca;
E: durere;
S: imbracare lenta.

CAZUL I PLAN DE NURSING PRE/POSTOPERATOR


PACIENT: P.M.
SALON: 2
DIAGNOSTIC CLINIC: apendicita acuta

4. NEVOIA DE A
DORMI SI A SE
ODIHNI
P: somn perturbat;

- pacientul sa
se odihneasca
corespunzator
in termen de
12h.

- creez
conditii
pentru
odihna
pacientului.

- administrez Fenobarbital comprimat oral:


Diazepam comprimat oral;
- recoltez sange pentru: hemoleucograma
VDRL.

E: durere;
S: ore insuficiente de
somn.

4. NEVOIA DE A FI
CURAT
P: dificultatea de a-si
acorda ingrijiri
igenice.
5. NEVOIA DE A SE
IMBRACA SI
DEZBRACA
SINGUR
P: dificultatea de a se
imbraca si dezbraca
singur;
E: durere;
S: imbracarea se face
lent.

- pacientul sasi efectueze


singur
ingrijirile
igenice in 24h.

- ajut
pacientul
sa-si
efectueze
igiena
corporala.

- pacientul sa
se imbrace si
dezbrace
singur in 24h.

- ajut
pacientul sa
se imbrace.

- recoltez urina pentru examenul sumar de urina

- insotesc bolnavul la radiologie pentru efectuare


radioscopiei pulmonare.

EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta, greturi si
scaune moi.
Beneficiaza de urmatoarele investigatii paraclinice:
Hemoleucograma
Hemoglobina= 16,16%
Hematocrit= 46%
Leucocite= 6900/mm
Forma leucocitara
Neutrofile= 67%
Bazofile= 0%
Eozinofile= 2%
Mezofile= 4%
Glicemie 74,2mg/dl
Examen urina; normal
Radioscopie pulmonara
Reactie VDRL= negativa
Pacientul a suferit interventie chirurgicala
Anestezie IOT generala
Descrierea interventiei operatorie:
apendicectomie cu infundare; incizie M. Burney; la descrierea cavitatii peritoneale se
gaseste un apendic de aproximativ 8-10 cm, flegmonos, situat laterocecal; dupa
ligaturarea nervului se practica apendicectomie cu infundare; control diverticul Mechel
negativ.
Se externeaza cu evolutie postoperatorie buna.

Recomandari medicale:
evitarea eforturilor fizice timp de 30 zile;
evitarea alimentelor si bauturilor care provoaca gaze intestinale.

CAZUL II
CULEGEREA INFORMATIILOR
A. INFORMATII SOCIALE
NUME: G.
PRENUME: C.
VARSTA: 10 ANI
DOMICILIU: Bucuresti
OCUPATIE: elev clasa a IV- a, Scoala Generala nr.13 NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 14.02.2010.
ORA INTERNARII: 19
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta.
senzatie de voma, febra.
ISTORICUL BOLII:
pacientul acuza de circa o saptamana dureri in fosa iliaca dreapta, insotite de circa doua
zile de febra si senzatie de voma.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
colica apendiculara.

B. EXAMEN CLINIC GENERAL


GREUTATE: 28 kg
INALTIME: 1,20 m
STARE GENERALA: modificata
STARE DE CONSTIINTA: prezenta
FACIES: palid, incercanat
TEGUMENTE: normal colorate
MUCOASE: normal colorate
SISTEM GANGLIONAR: nedureros la palpare
SISTEM MUSCULAR: normoton
SISTEM OSTEOARTICULAR: integru morfofunctional
SISTEM RESPIRATOR:
torace cu aspect normal;
sonoritate pulmonara normala;
murmur vezicular fiziologic.
APARAT CARDIOVASCULAR:
TA 105/60 mmHg;
AV 80 pulsatii/minut;
soc apexian in spatiu V intercostal stang;
zgomote cardiace ritmice; suflu sistolic gradul I-II mitro-aortic.
APARAT DIGESTIV:
abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta;
tranzit intestinal fiziologic;

senzatie de voma;
ficat, cai biliare: la limita superioara, spatiu V intercostal drept; limita inferioara la
rebord;
splina nepalpabila.
APARAT URO-GENITAL:
mictiuni fiziologice;
urini de aspect normal;
loje renale nedureroase.
SISTEM NERVOS:
orientat temporo-spatial.
ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: parotidita epidemica in urma cu 2 luni.
CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.
ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE


PACIENT: G.C., 10 ani
DIAGNOSTIC: colica apendiculara
SALON: 2
1. NEVOIA DE A COMUNICA

P: comunicare ineficace la nivel afectiv;


E: neadaptarea la rolul de bolnav;
S: frica.
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
P: durere in fosa iliaca dreapta;
E: apendicita acuta;
S: durere in fosa iliaca dreapta.
3. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA
P: digestie alterata;
E: proces inflamator;
S: senzatie de voma si greturi.
4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA
P: postura inadecvata;
E: durere in fosa iliaca dreapta;
S: pozitie atalgica.
1. NEVOIA DE A SE
MISCA SI A AVEA O
BUNA POSTURA
P: postura inadecvata;

- pacientul sa
prezinte o
postura
corespunzatoare
in termen de
24h.

- recomand
pacientului sa stea
linistit in pat in
pozitie de decubit
dorsal.

- pacientul sa se
odihneasca
corespunzator

- creez conditii
optime pentru

- pacientul si-a
imbunatatit
postura.

E: durere in fosa iliaca


dreapta;
S: pozitie inadecvata.
2. NEVOIA DE A DORMI
SI A SE ODIHNI

- administrez
Diazepam 1
comprimat

- pacientul si-a
imbunatatit

P: somn perturbat;

in termen de
24h..

E: durere in fosa iliaca


dreapta;

P: dificultatea de a se
imbraca;

(10mg), seara la
culcare, oral.

somnul.

- invat pacientul
tehnici de relaxare
care sa le practice
inainte de somn.

S: ore insuficiente de somn.


3. NEVOIA DE A SE
IMBRACA SI DEZBRACA

odihna;

- pacientul sa se
imbrace si
dezbrace singur
in 24h.

- ajut pacientul sa se
imbrace si sa se
dezbrace.

- pacientul se
poate imbraca si
dezbraca singur
.

E: durere in fosa iliaca


dreapta;
S: se imbraca singur.
- dureri
postoperatorii;
TA= 110/60
mmHg AV= 73
batai/min
R= 16
respiratii/min
T=36,8C.

1. NEVOIA DE - pacientul sa-si


A EVITA
exprime
PERICOLELE
diminuarea
durerii.
P: durere;

- recomand
pacientului sa
se mobilizeze
cu atentie.

- administrez
Algocalmin 3
fiole/zi, i.m.

- durerea s-a
diminuat.

E:
apendicectomie
;
S: dureri
postapendicect
omie.
2. NEVOIA DE ASI PROTEJA
TEGUMENTELE
P: alterarea
integritatii;
E: apendicectomie;

- pacientul sa
prezinte o
evolutie buna
a plagii
postoperatorii
.

- recomand
pacientului sa
mentina
pansamentul
curat si
nedesfacut.

- cicatricea
postoperatori
e are evolutie
buna.

S: cicatrice
postoperatorie.

EPICRIZA
Pacientul se interneaza in sectia de chirurgie, acuzand dureri in fosa iliaca dreapta, vechi
de o saptamana, insotite de circa 2 zile de febra si senzatia de voma.
I s-au efectuat urmatoarele analize de laborator:
Hemoleucograma
Hemoglobina= 13,6%
Hematocrit=41%
Leucocite= 4500/mm sange
Forma leucocitara
Neutrofile= 67%
Bazofile= 0%
Eozinofile= 2%
Monocite= 4%
Limfocite= 27%
VSH= 13mm

Examen urina;
culoare galbena
pH acid
albumina: absenta
glucoza: absenta
acetona: absenta
sange: absent
pigmenti biliari: absenti
urobilina: limite normale.
Diagnosticul clinic la internare: colica apendiculara.
Diagnosticul postoperator: apendicita acuta gangrenoasa perforata, peritonita
generalizata.
Apendicectomia se efectueaza cu anestezie IOT generala.
Descrierea interventiei operatorii:
apendicectomie cu infundare in cecal; drenaj peritoneal; incizie M. Burney; la descrierea
cavitatii peritoneale se gaseste o cantitate mica de puroi si un apendic gangrenos la varf,
acoperit de false membrane lungi de circa 9 cm; se efectueaza toaleta cavitatii peritoneale
si drenaj Douglas.
Control diventricul Mechel negativ.
Evolutie postoperatorie favorabila.
Recomandari medicale:
scutit de sport 30 de zile de la externare;
evitarea efortului fizic mediu si intens 30 de zile;

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

1. NEVOIA DE A EVITA
PERICOLELE
P: durere;
E: apendicectomie;

OBIECTI
VE

INTERVENTII

EVALUARE

AUTONOME

DELEGATE

- invat pacientul
tehnici de
relaxare.

- administrez Piafen 3
fiole/zi (5ml) i.m.

- durerea s-a
diminuat

- pacientul
- ii recomand
sa nu
pacientului sa-si
prezinte
mentina
risc de
pansamentul
infectie si
curat.
plaga sa
evolueze
spre
vindecare.

- efectuez pansament
cu Betadine (alcool
iodat).

- plaga operatorie
are evolutie buna.

- pacientul - invat pacientul


sa-si
tehnici de
exprime relaxare care sadiminuare
i diminueze
a durerii
durerea.
in termen
de 12h.

- administrez Piafen 3
fiole/zi, i.m.

- durerea s-a
ameliorat.

- pacientul
sa-si
exprime
diminuare
a durerii in
termen de
12h.

S: dureri postoperatorii.
2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA
TEGUMENTELE
P: integritatea tegumentelor;
E: interventie chirurgicala;
S: plaga chirurgicala.

1. NEVOIA DE A EVITA
PERICOLELE
P: durere;
E: interventie chirurgicala;
S: dureri postapendicectomie.

2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA


TEGUMENTELE
P: alterarea tegumentelor;
E: apendicectomie;
S: cicatrice postoperatorie.

- pacientul - invat pacientul


sa-si
sa-si mentina
mentina
pansamentul
cicatricea
curat si intact.
postoperat
orie
neinfectat
a.

Cazul 3

NUME: I
PRENUME: S
VARSTA: 15 ANI
DOMICILIU: Bucuresti
OCUPATIE: prescolar Gradinita nr.10

- pansamentul este
curat, cicatricea
postoperatorie
prezinta evolutie
buna.

NATIONALITATEA: romana
RELIGIE: ortodoxa
DATA INTERNARII: 05.04.2010
ORA INTERNARII: 11
MOTIVELE INTERNARII:
durere in fosa iliaca dreapta, greturi si scaune moi.
ISTORICUL BOLII:
simptomatologia a debutat in urma cu cateva zile, cu dureri in fosa iliaca dreapta,
greturi si scaune moi; simptomatologia se accentueaza, motiv pentru care se
interneaza in sectia de Chirurgie a Spitalului de Pediatrie - Pitesti
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
apendicita acuta cu reactie peritoneala.
B. EXAMEN CLINIC GENERAL
GREUTATE: 46 kg
INALTIME: 1,57 m
STARE GENERALA: modificata

20.03.201
0

Imobilitate
Cauza
Hipertermie
Manifestri
Diminuarea
micrilor
normale

Pacientul s
aib tonusul
muscular i
fora
muscular
pstrate

-am efectuat un
program de exer-ciii
fizice n funcie de
cauza imobilizrii i de
capacitatea pacientei
(exerciii fizice de
extensie, flexie,
rotaie, ncruciarea
membrelor superioare
i inferioare, de
ridicare i coborre a
copilului n ezut, apoi
culcat pe spate);
-am schimbat poziia
pacientei la
fiecare 2 ore punndo ntr-o postur adecvat;
-am educat mama ca
n afar de masaj i
exerciii fizice, clirea
organizmului este
important pentru
ntrirea rezistenei
lui,realizndu-se cu
ajutorul factorilor
naturali: aer, soare.

20.03.201
0

Hipertermie
Cauza
Sindrom febril
Manifestri
Tegumente i
mucoa-se
uscate,
inapeten,
facies vultuos

Pacientul si meni-n
temperatura
corpului n limite
fiziologice, s fie
echilibrat
hidroelectroliti
c i s
aib o stare
de bine
fizic i psihic.

-am aerisit
ncperea;
-am asigurat lenjerie
lejer, adecvat pentru a
permite schimburile de cldur cu
mediul exterior;
-am aplicat
comprese reci i
mpachetri reci;
-am administrat
medicamente
prescrise de medic:

-mama a
neles importana efecturii
programului de
exerciii;
-pacienta
ncepe s aib
tonusul
muscular
adecvat, dar
nc mai are
nevoie de
ajutor din
partea
personalului
medical dar i
al mamei.

Pacienta nc
mai prezint
febr,valoarea
temperaturii
scznd la
37,9 grade C.

antitermice
i antibiotice;
-am administrat
pacientei canti-tate
mare de lichide
pentru a-i
asigura echilibrul
hidroelectrolitic;
-am schimbat des
lenjeria de
pat i de corp pentru
meninerea
igienei tegumentelor;
-am nregistrat
temperatura n F.O.
20.03.201
0

Eliminare
urinar
inadecvat
cantitativ
i calitativ
Cauza
Proces
infecios
Manifestri
Urina n
cantitate mic

Pacientul s
fie echili-brat
hidroelectroliti
c i acidobazic, s nu
prezinte
complicaii
urinare,
diureza s fie
n limite
normale i s
fie echilibrat
psihic.

-am efectuat zilnic


bilanul hidric
corectnd
dezechilibrul acidobazic n funcie de
rezerva alcalin, la
indicaia medicului;
-am cntrit zilnic
pacienta;
-am asigurat igiena
corporal,
schimbnd lenjeria
de pat i de
corp ori de cte ori
este nevoie;
-am notat diureza n
F.O.

-urina pacientei
este de
culoare
galben,dar
cantitatea nu
este n limite
normale.

20.03.201
0

Dificultate n
respiraie
Cauza
prezena
secreiilor
nazale i
traheobronice
Manifestri
obstrucie
nazal, ri-

Pacientul s
-am umezit aerul din
respire lincpere cu ajutorul
ber, pe nas;
vaselor cu ap puse
s prepe calorifer sau cu
zinte mucoase
ap alcooli-zat;
respi-am administrat
ratorii umede
profilactic n prii intema zi oxigen
gre, s nghit naintea sevirii mefr diselor i dup mese;
ficultate, s
-am supravegheat n
prezinte ci
permanen-

Pacienta
respir mai
bine, dar nc
mai pre-zint
tuse, rinoree,
se-creii nazale,
tahicardie, iar
ritmul respirator
se apropie de
valori normale.

noree, tuse,
cianoz
perioronazal i puls
tahicardic.

permeabile i
o
bun
respiraie, s
fie bine
hidratat
pentru a i se
fluidifica
secreiile, s nu
devin sur-s
de infecie i
s fie
echilibrat
psihic.

respiraia sugarului
pentru depistarea
unor complicaii respiratorii;
-am dezobstrurat
cile respiratorii superioare prin
instilaii nazale cu ser fiziologic;
-am efectuat
pacientei gimnastica respiratorie;
-am instituit PEV
conform indi-catiilor
medicului, pentru a
reali-za hidratarea
copilului;
-am educat mama
pentru a folo-si
batista de unic
folosin pentru evitarea
mprtierii secreiilor nazale.