Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(Gabriela
Loredana Popa, MI Popa)
31. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele din acest gen sunt cocobacili polimorfi (pot exista chiar i forme
filamentoase), imobili, nesporulai, Gram-negativi, aerobi, facultativ anaerobi. Sunt germeni
pretenioi; pentru a se dezvolta au nevoie de prezena factorilor de cretere prezeni n snge
(de unde i numele genului). Exist mai multe specii. Genul Haemophilus a fost inclus n
Familia Pasteurellaceae, mpreun cu genurile Actinobacillus, Pasteurella i alte 4 grupuri ce
cuprind peste 80 de specii bacteriene. Taxonomic, genul este ntr-o permanent schimbare;
unele specii sunt eliminate ori candidate la excludere, altele sunt nou identificate. n prezent
genul Haemophilus cuprinde peste 15 specii. Dintre speciile care colonizeaz/infecteaz
omul, amintim: H. influenzae, H. aegyptius, H. haemolyticus, H. ducreyi, H. aphrophilus, H.
parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus, H. paraphrophilus i H.
segnis; n cadrul acestui capitolul vom prezenta dou specii, H. influenzae i H. ducreyi.
studii demonstreaz c la vrsta de 3-5 ani un numr important de copii au anticorpi anti-PRP
care contribuie la realizarea lizei dependent de complement i stimuleaz fagocitoza.
Exist o corelaie (insuficient de bine precizat practic) ntre anticorpii bactericizi i
rezistena la infecii grave cu Haemophilus influenzae.
31. 2. 1. 8. Caractere de patogenitate
Haemophilus influenzae este un microorganism condiionat patogen. Prezint adezine de
suprafa (filamentoase). Endoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul antigenelor
somatice urmeaz s fie clarificat.
Rolul esenial l are capsula, iar din cele ase tipuri, tipul b apare n circa 90% din cazurile
severe de infecie cu Haemophilus influenzae.
H. influenzae mai produce IgA proteaz i 2 proteine pentru achiziia de fier.
Tulpinile necapsulate se pare c i exercit virulena datorit structurii peptidoglicanului
(cu aciune pro-inflamatorie), LOZ, Cu i Zn-super oxid dismutaza.
sau deces), de importan maxim fiind recoltarea i transportul rapid al LCR ctre laborator.
Este de preferat realizarea unei cultivri la patul bolnavului, chiar dac pentru concentrarea
germenilor ar putea fi necesar centrifugarea LCR. Analiza citologic i biochimic a LCR
este util n stabilirea etiologiei.
Tulpinile capsulate (prezint Ag de tip K) se pot identifica n produsul patologic (LCR
sau urin, dup centrifugare) prin contraimunoelectroforez, latex aglutinare, coaglutinare sau
ELISA. Pot aprea reacii fals-pozitive datorit unor nrudiri antigenice, pentru c
antigenele capsulare tip a, b, c i f, conin acizi teichoici. O alt problem tehnic este
reprezentat de faptul c exist i tulpini autoaglutinabile.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie
de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct
mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de
asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Haemophilus influenzae se pot recolta
secreii de la nivelul tractului respirator superior sau inferior, secreii din sfera ORL, lichide
recoltate prin puncie, snge, LCR etc. n continuare vom discuta cazul n care p.p. este
reprezentat de LCR (vezi i anexa nr. 6). Aa cum am mai menionat, recoltarea LCR prin
puncie (dup verificarea presiunii din artera central a retinei prin examinarea fundului de
ochi) trebuie fcut pe ct posibil la patul bolnavului, avnd la dispoziie tot ce este necesar
pentru pregtirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de cultur, repartizarea unei cantiti
de LCR pentru examenul citologic i biochimic (vezi i anexa nr. 6). n cazul n care p.p.
urmeaz a fi transportat ctre laborator, transportul trebuie realizat fr ntrziere (la o
temperatur apropiat de 37C, refrigerarea este contraindicat). H. influenzae ar putea fi
izolat i prin hemocultur, cultivarea secreiilor nazale sau faringiene etc. Din punct de
vedere macroscopic, LCR poate avea aspect purulent.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Dac LCR este franc purulent frotiurile se pot
executa direct din p.p., n caz contrar realizm iniial centrifugarea LCR. Frotiurile se
examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena celulelor inflamatorii (ex.
leucocite) i prezena cocobacililor Gram-negativi, fini, capsulai, dispui separat sau n
grmezi aranjate n aceeai direcie, uneori dispui n lanuri scurte, situai intra sau
extraleucocitar. Datorit faptului c aceste microorganisme se coloreaz relativ slab n
coloraia Gram, ar putea fi necesar colorarea frotiului de rezerv printr-o alt metod sau,
recolorarea prelungit cu fucsin (vezi i 31.2.1.2.).
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se
poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi anexa nr. 2).
Haemophilus influenzae este un microorganism foarte pretenios care nu se poate dezvolta pe
medii de cultur obinuite. Unele tulpini de Haemophilus influenzae necesit pentru iniierea
creterii 5-10% CO2. Este necesar pentru incubare o atmosfer umed, la 35-37C, i o
durat de minim 24-48 de ore. Pentru cultivare sunt necesari factori de cretere precum
hemina (factor X) i factorul V care poate fi nlocuit prin NAD, NADP sau alte coenzime.
Ambii factori se obin din eritrocite, ns este necesar eliberarea coninutului acestora n
mediu (de exemplu prin cldur, sau prin digestie peptic). Factorul V este sintetizat i de
stafilococul auriu, astfel c pe geloz-snge coloniile de Haemophilus influenzae sunt mai
numeroase i de dimensiuni mai mari n apropierea unei linii pe care a fost nsmnat o
tulpin hemolitic de Staphylococcus aureus (fenomenul de satelitism). Pe de alt parte,
atunci cnd produsele nsmnate sunt potenial contaminate, este necesar folosirea
mediilor selective (ex. cu bacitracin, vancomicin, clindamicin i amfotericin B).
Coloniile sunt de tip S sau M i ating un diametru de 0,5-0,8 mm dup 24 de ore, respectiv 12 mm la 48 de ore, avnd aspectul unor picturi de rou pe geloz-chocolate. Pe geloz-snge
cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24 ore
prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu apare hemoliz.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt cocobacili Gram-negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m), dispui
separat sau n grmezi, uneori dispui n lanuri scurte. n medii complexe, la 6-8 ore,
predomin formele cocobacilare, care au i capsul. n culturile vechi se caracterizeaz
prin
pleomorfism
pierderea
capsulei
(dificulti
de
diagnostic
diferenial
microbiologic).
Caractere de cultur: produc coloniile de tip S sau M care ating un diametru de 0,5-0,8 mm
dup 24 de ore, respectiv 1-2 mm la 48 de ore, avnd pe geloz-chocolate aspectul unor
picturi de rou. Necesit prezena n mediul de cultur a factorilor de cretere (X i V).
Factorul V este sintetizat i de stafilococul auriu, astfel c pe geloz-snge coloniile de
Haemophilus influenzae sunt mai numeroase i de dimensiuni mai mari n apropierea unei
linii pe care a fost nsmnat o tulpin hemolitic de Staphylococcus aureus (fenomenul
31. 2. 4. Tratament
Deoarece se estimeaz c mortalitatea datorit meningitei cu Haemophilus influenzae, n
lipsa tratamentului, poate fi de pn la 90%, la copii, punerea diagnosticului i instituirea
tratamentului corect reprezint un deziderat major. Diagnosticul prompt i tratamentul
antimicrobian sunt eseniale i pentru scderea implicrii ulterioare neurologice i
intelectuale. Multe din tulpini sunt nc sensibile la ampicilin (circa 25% produc lactamaze
sub control plasmidic). Pentru infeciile grave, pn la obinerea rezultatelor antibiogramei se
poate administra ceftriaxon.
(inciden 0,440/0000) iar n 1999, 1.309 cazuri (inciden 0,480/0000). n urmtorii ani,
incidena s-a situat n jurul valorii de 0,700/0000 (0,7 n 2003; 0,72 n 2004 i respectiv 0,78 n
2005, cu 2.304 cazuri raportate la nivel naional). Autoritile de sntate public americane
supravegheaz n mod special meningitele cu H. influenzae la copiii cu vrsta mai mic de 5
ani, situaie pentru care sunt raportate i serotipurile mai frecvent identificate (serotipul b este
identificat ntr-un procent mai mic dect alte serotipuri; au existat i tulpini ne-tipabile, n
2005).
Necesit pentru cultivare factorul X. Crete optim dac produsul patologic este recoltat de
la baza ancrului i cultivat pe geloz-chocolate plus vancomicin 3 g/ml la 33-35C i
atmosfer de 10% CO2. Coloniile sunt de dimensiuni mici i apar dup 3-7 zile de la
cultivare.
31. 3. 4. Aciunea agenilor fizici i chimici.
Sensibil la aciunea cldurii, uscciunii i dezinfectanilor obinuii. Sensibil la
ampicilin, ceftriaxon, cloramfenicol, rifampicin, biseptol, eritromicin, azitromicin,
claritromicin. Poate deveni rezistent.
31. 3. 5. Structur antigenic
Toate tulpinile sunt identice i posed un antigen cu capacitate sensibilizant, precum i
antigenul O. Prezint receptori pentru hemoglobin.
31. 3. 6. Patogenitate
Caracterele de patogenitate includ: pilii, LOZ, toxina citotoxic, OMP care leag
hemoglobina, hemolizina, Cu-Zn superoxid dismutaza i o protein filamentoas
asemntoare hemaglutininei.
La om, dup cteva zile (n medie 5-7 zile) de la contactul sexual infectant, n regiunea
genital apare ancrul moale (iniial se formeaz o papul sensibil, cu eritem n jur, urmat
de apariia unei pustule i apoi a unei eroziuni care ulcereaz), dureros, cu eritem i edem. Pot
exista ancre multiple. Sngereaz uor dac este manipulat. Ganglionii regionali sunt mrii,
dureroi i pot supura. Nu sunt depite limfaticele nvecinate. Diagnosticul diferenial
trebuie fcut cu sifilisul, infecia cu virusul Herpes simplex, limfogranulomatoza venerian.
31. 3. 7. Diagnostic de laborator
31. 3. 7. 1. Diagnosticul de laborator este n special microbiologic (bacteriologic,
direct).
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie
de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct
mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de
asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Haemophilus ducreyi se pot recolta secreii
de la nivel genital (raclarea secreiei de sub marginea ancrului; puroi din abces).
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou
frotiuri din produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu
albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Putem vizualiza intra sau extra celular bacili de
dimensiuni mici, pleomorfi, Gram-negativi, dispui n perechi sau lanuri paralele (n iruri),
frecvent n asociere cu alte microorganisme. Se pot colora bipolar.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se
poat obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr.
2). Cultivarea H. ducreyi este dificil. Necesit pentru cultivare factorul X. Se poate dezvolta
dac produsul patologic este recoltat de la baza ancrului i cultivat pe geloz-chocolate plus
vancomicin 3 g/ml la 33C n atmosfer de 7-10% CO2, timp de 3-7 zile.
4. Identificarea microorganismului se va realiza pe baza mai multor caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt bacili de dimensiuni mici, pleomorfi, Gram-negativi, dispui
n perechi sau lanuri paralele. Se pot colora bipolar.
Caractere de cultur: produc coloniile de tip S de dimensiuni mici, dup 3-7 zile de la
cultivare. Pe geloz-snge pot produce hemoliz.
Caractere biochimice:
Necesit prezena n mediul de cultur a factorului de cretere (X);
Haemophilus ducreyi este catalaz-negativ.
-
Caractere antigenice:
-
Nu foarte greu de tratat, dar destul de greu de cultivat (H. influenzae)! Cteva sindroame
clinice sunt mai frecvent produse de hemofil, de exemplu epiglotita acut a copilului.
La un copil febril, cu dureri mari de gt, cu semne de respiraie dificil, fr semne
importante de tiraj costal, cu o poziie specific n cursul respiraiei (aplecat n fa), trebuie
evitat examinarea laborioas a faringelui, dac nu ne aflm ntr-un serviciu ORL.
Vizualizarea epiglotei (omuor) intens roie contraindic apsarea cu abeslangul pentru a
recolta exudatul. Aceast manevr poate induce (reflex) sufocarea. Etiologia cea mai
frecvent este H. influenzae. Se administreaz i.v. o cefalosporin de generaia a 3-a cu sau
fr asocierea unui macrolid i se trimite, rapid, ntr-o secie ORL, fr a ncerca confirmarea
bacteriologic nainte de nceperea tratamentului.
31. 4. 3. Izbucnire epidemic de infecii produse de H. ducreyi, n USA
n perioada mai 1981 - ianuarie 1982, ntr-un district din statul California, au fost
raportate peste 1.000 de cazuri de infecie cu Haemophilus ducreyi, dintre care aproximativ
400 prezentau afeciuni n sfera genital (ancru moale, ulceraie genital etc.). Avnd n
vedere aceast izbucnire epidemic (outbreak), reacia autoritilor de sntate public a
fost substanial. Toate cazurile confirmate, precum i contacii acestora au primit
eritromicin i cotrimoxazol. Totui, numrul cazurilor raportate a continuat s creasc n
urmtoarele ase luni, nregistrndu-se circa 30 de cazuri noi pe lun. n ncercarea de a
reduce dimensiunile acestei adevrate probleme de sntate public, tratamentul
antimicrobian a fost administrat i la ali 287 de contaci, descoperii ulterior, n mod activ
(majoritatea prostituate) ca i n alte 700 de cazuri considerate probabile, nc neconfirmate.
Msurile adoptate au avut succes, numrul cazurilor nregistrate scznd la 14 n luna iulie i
10 cazuri n luna august. Ultimul caz confirmat prin diagnostic de laborator a fost raportat n
ianuarie 1983.
Pn n 1981 nu se mai raportaser att de multe cazuri de infecie cu H. ducreyi, iar dup
1983, numrul acestora a sczut n mod constant.
n cadrul acestei izbucniri epidemice, 96% dintre pacieni au fost de origine hispanic i
86% dintre acetia au recunoscut faptul c au avut cel puin un contact sexual neprotejat cu
prostituate. Pentru obinerea acestor informaii, echipele de sntate public s-au deplasat
din u n u. n 15 cazuri, a fost confirmat o dubl infecie, cu H. ducreyi i Treponema
pallidum. ntr-un singur caz s-a pus n eviden infecia cu herpes simplex virus de tip II
(HSV II), alturi de H. ducreyi. Numrul cazurilor din cursul acestei epidemii a fost de peste
apte ori mai mare dect n anii precedeni.
Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul cultivrii, s-a descris la Bordetella
pertussis variaia de faz.
Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe medii
mbogite. Sunt tulpini n form de S, virulente, capsulate cu mare capacitate imunogen.
Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I. Fazele II i III sunt intermediare.
Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica pe medii obinuite. Au aspectul
caracteristic formelor R. Sunt degradate antigenic, nu produc toxin i nu prezint nici ali
factori de patogenitate.
pertussis n culturi este dificil, dar eforturile sunt necesare pentru a putea fi evaluat variaia
genetic (de faz) i respectiv pentru a putea supraveghea fenomenul apariiei rezistenei la
antibiotice i chimioterapice.
Bordetella pertussis necesit pentru cultivare nicotinamid sau acid nicotinic i o
temperatur optim de 35-37C, cu incubare timp de 3-7 zile, n aerobioz i atmosfer
umed. Cel mai cunoscut mediu de cultur este mediul Bordet-Gengou care conine agar,
macerat de cartof, snge, glicerol i devine selectiv prin adugare de penicilin / meticilin
sau cefalexin. Albuminele plasmatice din acest mediu leag acizii grai i permit dezvoltarea
microorganismelor. Dezavantajul principal al mediului clasic Bordet-Gengou este reprezentat
de timpul scurt n care poate fi utilizat (1-7 zile).
Actualmente se recomand utilizarea unui mediu folosit iniial ca mediu de transport, care
include geloz nutritiv, crbune activat i este suplimentat cu 10% snge de cal. Acest mediu
poate fi utilizat pe parcursul a 1-2 luni, iar coloniile de B. pertussis apar mai rapid.
n vederea izolrii primare este necesar mediul Bordet-Gengou sau mediul cu crbune
activat, ns prin treceri repetate coloniile se pot dezvolta i pe geloz-snge sau chiar i pe
geloz simpl. Microorganismul se va multiplica mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor
aprea modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale, virulena fiind sczut.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:
Caractere morfotinctoriale:
Sunt cocobacili Gram-negativi, mici, cu dimensiunea de 0,2-0,5 m / 0,5-2 m,
imobili, dispui separat sau n perechi, rareori n lanuri scurte, cu tendina de a
deveni pleomorfi n urma subcultivrilor (pot aprea i forme filamentoase).
Utiliznd coloraii speciale, n coloniile rezultate din primoculturi se pot evidenia
structurile capsulare. Dac frotiul se coloreaz cu albastru de toluidin, se pun n
eviden granule metacromatice situate bipolar.
Imunofluorescena direct este util i pentru identificarea microorganismului dup
cultivare.
Caractere de cultur:
Produc colonii de tip S sau M. Dup 3-7 zile de incubare la 37C pe mediul BordetGengou se pot dezvolta colonii de tip S mici, convexe, uor transparente, cu
strlucire metalic, foarte aderente, nconjurate de un halou de hemoliz (faza I).
32. 5. Tratament
Administrarea
eritromicinei
faza
cataral
duce
la
blocarea
multiplicrii
32. 6. Epidemiologie
Boala este endemic n zonele dens populate din orice parte a lumii i adesea pot apare
epidemii, n cicluri la 3-5 ani, prin acumularea indivizilor susceptibili n populaie.
Sursa cea mai frecvent este reprezentat de pacientul n faza cataral, infecia
rspndindu-se de obicei pe cale aerian. Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din
contaci receptivi putnd face boala. Multe cazuri apar naintea vrstei de 5 ani, ns
majoritatea cazurilor grave apar naintea vrstei de un an. Odat cu limitarea numrului de
cazuri la copiii mici, este evident c adulii cu boal atipic, nediagnosticat, reprezint
populaia cu rol major n transmitere. Boala este mai puin periculoas la aduli, dar la copii
rata mortalitii este destul de mare. Frecvena bolii a sczut mult dup 1930, odat cu
introducerea vaccinrii; totui evoluia numrului de mbolnviri n diferite ri n care
programele de imunizri sunt, n general, eficiente, pun ntrebri cu privire la eficacitatea
vaccinului pertussis i solicit gsirea unor soluii.
n Romnia, cazurile de tuse convulsiv raportate n anul 1997 au fost n numr de 263,
incidena bolii ajungnd la valoarea de 1,20/0000. Pentru anul 1998, incidena bolii a sczut la
0,40/0000, numrul de cazuri nregistrate fiind de 97, la fel ca i n 1999. Cel mai mare numr
de cazuri n ultimii 10 ani a fost nregistrat n anul 2000 (493 cazuri, inciden 2,2 0/0000). n
perioada 2001-2006 au fost nregistrate anual ntre 37 (2006) i 233 (2004) cazuri, evoluia
fiind imprevizibil i fr o legtur / influen epidemiologic demonstrat (sau studiat).
Cu toate c vaccinarea DTP se realizeaz pe scar naional n SUA, n 1997 au fost
raportate 6.564 cazuri de tuse convulsiv (inciden 2,460/0000), iar n 1999, 7.288 de cazuri,
corespunznd la o inciden de 2,670/0000. n anul 2001 incidena tusei convulsive a fost de
2,690/0000, cu 7.580 cazuri raportate. n perioada 2002-2004 numrul de cazuri i respectiv
incidena au nregistrat valori n continu cretere, valoarea maxim fiind raportat n 2004
(25.827 cazuri de tuse convulsiv). n anul 2005 au fost nregistrate 25.616 cazuri, incidena
fiind de 8,720/0000. Aceast evoluie ridic semne de ntrebare cu privire la raportarea
cazurilor n ara noastr i certific necesitatea ntririi sistemului de supraveghere, inclusiv
prin metode de laborator.
stabilesc dificil. Avnd n vedere existena a numeroase cazuri care pun probleme, n Statele
Unite a fost stabilit un site prin intermediul cruia persoanele afectate pot transmite informaii
care ar putea fi utile pentru cei care doresc s tie mai multe cu privire la aceast boal.
Dintre numeroasele informaii postate pe acest site, dorim s redm cteva situaii
exemplificative.
Spre exemplu, este destul de relevant n acest sens cazul lui KG, care povestete c fiul
su n vrst de 10 ani, astmatic, a dezvoltat simptome asemntoare gripei, nsoite ns cu
dificulti majore de respiraie (dac povestea ar fi avut loc dup anul 2005 i ar fi putut fi
identificat o legtur cu prezena unor psri moarte, cineva ar fi putut s se gndeasc la o
infecie cu virus gripal aviar). Dup ce a vzut c nu pare s fie vorba de o grip obinuit
(se mai ntlnise cu altfel de situaii n anii anteriori), ntruct simptomele nu regresau, ci din
contr s-au agravat, cu o oarecare ntrziere (iat c i n USA se practic aceast lentoare
n prezentarea la medic) tatl a nsoit copilul la un consult medical de specialitate. Aici ns
diagnosticul a fost de alergie nazal (n baza antecedentelor astmatice i a simptomelor
asemntoare celor din grip). Dup 2 sptmni de tratament (cam la ntmplare, am putea
spune), copilul se simea din ce n ce mai ru (tulburrile respiratorii se agravaser
substanial), aa c fost dus la un alt medic. i n acest al doilea caz, consultul medical a fost
condus aparent eronat, medicul s-a bazat pe simptomele care sugerau o grip i a pus
diagnosticul generic de viroz. Dup numai cteva zile dup acest al doilea diagnostic
superficial i eronat, copilul a ajuns la camera de gard cu insuficien respiratorie. Din
fericire, aceast ntmplare nu s-a soldat cu deces, copilul revenind n familie dup mai multe
zile de tratament intensiv.
Este cunoscut faptul c majoritatea populaiei este vaccinat la natere cu DTP i din
aceast cauz puini ceteni se gndesc, chiar i n cazul n care prezint simptome ce ar
putea prea specifice, c acestea ar putea fi determinate de Bordetella pertussis. Acesta a fost
i cazul lui BL, care menioneaz pe site c fiind muncitor n construcii i lucrnd ntr-un
mediu cu praf excesiv, nu a dat mare importan momentului n care a nceput s tueasc.
Nici atunci cnd au aprut paroxismele i convulsiile nu s-a gndit c ar putea avea tuse
convulsiv deoarece tia c fusese vaccinat n copilrie. Ceea ce a aflat pn la urm domnul
BL (n vrst de 46 ani), dup ce finalmente a trecut pe la o serie de medici iar ultimul i-a
recomandat s fac i o serie de analize de laborator, ar trebui s tim cu toii i anume c
titrul anticorpilor scade o dat cu vrsta astfel nct putem s ne infectm cu un germen
contra cruia am fost vaccinai n copilrie. Este un sfat bun att pentru populaie ct i
pentru destul de muli dintre medici.
O alta preconcepie care face tusea convulsiv greu de evideniat i uneori poate crea
probleme deosebite, n afar de faptul c uneori boala poate s se manifeste atipic, sau c
oamenii cred c dac au fost vaccinai n copilrie sunt imuni (cu certitudine) pentru tot restul
vieii, este faptul c tusea este de multe ori desconsiderat ca productoare a unui simptom
agravant iar cei afectai vin foarte trziu pentru a solicita un ajutor medical. Este cazul lui BB
care a venit foarte tardiv, moment n care a fost obligatorie utilizarea medicaiei cortizonice
pentru diminuarea simptomatologiei. Tusea a disprut, amintete pe site aceast pacient,
dup 6 sptmni de tratament, iar vindecarea total a avut loc n 3 luni. Afectarea muchilor
respiratori s-a remis nc i mai trziu, intercostalii n 3 luni iar trapezul mic n 6 luni.
Iat, aadar, numai cteva dintre exemplele mprtite de pacieni pe site-ul dedicat tusei
convulsive, o boal cu potenial sever, de multe ori perceput greit i care dac nu este
diagnosticat i tratat corespunztor (de regul patogenic i simptomatic, pentru c
diagnosticul etiologic este pus foarte trziu) poate conduce la probleme deosebite.
Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai frecvent depete 3 luni, ajungnd n
formele cronice la ani de zile. n formele cronice diagnosticul se stabilete foarte dificil.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu Brucella melitensis, urmat de
infecia cu Brucella suis, Brucella abortus i respectiv Brucella canis.
Un test Wright negativ nu exclude diagnosticul de bruceloz. Exist studii n care s-a
demonstrat c exist pacieni la care reacia de aglutinare a fost negativ, dar Brucella spp. a
fost izolat prin hemocultur.
33. 4. 3. Diagnosticul imunobiologic
Datorit faptului c n infecia cu Brucella spp. este stimulat n special rspunsul imun
mediat celular, diferii autori menioneaz utilizarea intradermoreaciei cu brucelin n
investigarea unui caz suspect de bruceloz. IDR cu brucelin poate identifica existena unei
stri de hipersensibilitate de tip IV, fa de antigenul brucelos.
33. 5. Tratament
Brucelele pot fi sensibile la tetraciclin sau ampicilin. Se recomand utilizarea
tetraciclinei n combinaie cu gentamicina sau varianta recomandat de OMS (rifampicin +
doxiciclin, timp de minim ase sptmni). Ameliorarea simptomatologiei se poate produce
n cteva zile de la nceperea tratamentului. Totui, datorit localizrii intracelulare a
germenului, tratamentul trebuie s fie prelungit (mai multe sptmni).
33. 6. Epidemiologie
Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentat de animalele bolnave.
Transmiterea infeciei la om se realizeaz prin ingestia de lapte sau de produse contaminate
provenite de la animalele bolnave, prin contactul cu Brucella la nivelul leziunilor
tegumentare, la nivelul conjunctivei sau prin inhalarea microorganismului.
Bruceloza este n principal o boal profesional, aprnd la lucrtorii din sectorul
zootehnic, fermieri etc.
n Romnia, n anul 1999 au fost raportate 3 cazuri iar n anul 2000, 5 cazuri de bruceloz
(inciden 0,020/0000). Numrul de cazuri a fost mic i n urmtorii ani (de ex. 2 cazuri n 2005
i 1 caz n anul 2006).
Incidena brucelozei s-a meninut relativ constant n ultimii 20 de ani n SUA, cu o
uoar scdere; n 1998 i 1999 valoarea a fost de 0,030/0000, cu 79 i respectiv 82 de cazuri
notificate. Avnd n vedere sursa de infecie, autoritile de sntate public americane includ
n raportul anual i bruceloza la animale (n 2005, 3 cirezi de cornute i 2 cirezi de porci au
fost identificate cu bruceloz; 48 de state nu au raportat cazuri de bruceloz la animale).
Numrul de cazuri de bruceloz la om, n 2005, a fost 120 (inciden 0,040/0000).
33. 7. Profilaxie
Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei umane este eradicarea bolii la animale.
Acest lucru s-ar putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determin imunitate.
Animalele bolnave trebuie sacrificate.
ntre metode de prevenire a infeciei cu Brucella se pot aminti i pasteurizarea laptelui,
evitarea contactului cu produsele animale contaminate i aplicarea msurilor de protecie a
personalului aflat la risc pentru contractarea bolii.
secolul 20, n momentul de fa, datorit faptului c microorganismul este considerat drept un
agent potenial utilizabil n aciuni bioteroriste, studiile n domeniu au nregistrat o evident
cretere.
pot purta agentul patogen circa 14 zile, iar cpuele 2-3 ani. Este distrus de antisepticele i
dezinfectantele uzuale.
34. 2. 8. Imunitate
Imunitatea dup infecie este durabil (ine toat viaa), dei au fost nregistrate cteva
cazuri de reinfecie la persoane care lucrau n laborator. Anticorpii aglutinani apar de regul
dup 7-10 zile de la debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim care se menine pe toat
durata bolii i scad n convalescen, rmnnd la aceste valori ani de zile. Nu au efect
protector. Tendina bolii de a progresa precum i desele recderi sau cronicizarea, care pot
aprea n ciuda titrurilor ridicate de anticorpi serici sau a rspunsului imun persistent, se
datoreaz n mod cert capacitii de supravieuire intracelular a microorganismului.
Imunitatea celular reprezint modalitatea principal de aprare fa de infecie.
34. 3. Patogenie
Francisella tularensis are o infeciozitate foarte mare. Infecia poate aprea dup
penetrarea tegumentelor sau mucoaselor sau dup inhalarea a numai 10-50 de
microorganisme. Cel mai adesea contaminarea se realizeaz printr-o soluie de continuitate
tegumentar. Microorganismele se multiplic i la locul de ptrundere, n 2-6 zile apare o
inflamaie, apoi o papul care se transform ntr-o ulceraie. Infecia se propag mai departe
pe cale limfatic prinznd ganglionii limfatici regionali, care se mresc i ncep s supureze.
Microorganismele se pot multiplica intracelular, supravieuind mult timp n monocite sau n
alte celule ale organismului.
Diseminarea limfatic este urmat de o bacteriemie tranzitorie, cu formarea de focare n
diferite organe parenchimatoase, n special plmni, ficat i splin. Leziunile caracteristice
sunt reprezentate de noduli granulomatoi care se pot necroza sau cazeifica. Mai pot aprea
frison, febr, cefalee, grea, vrsturi, afectarea strii generale. n lipsa tratamentului
corespunztor se poate ajunge la delir i com.
Alte forme clinice sunt forma oculoganglionar, tularemia orofaringian, pneumonia
tularemic, forma tifoidic etc.
34. 5. Tratament
Antibioticul de elecie a fost streptomicina (interesul pentru streptomicin a sczut nu
datorit apariiei unor tulpini rezistente ci datorit efectelor adverse ale medicamentului).
Gentamicina i ciprofloxacina par a fi la fel de eficace. Pot aprea recderi. Pot fi folosite i
tetraciclina i cloramfenicolul, dar recderile sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul
este ntrerupt prematur (este recomandat o cur de 2-4 sptmni). Multiplicarea
intracelular a F. tularensis creeaz dificulti n vindecarea tularemiei i explic procentul de
circa 5-10% recderi.
34. 6. Epidemiologie
Tularemia a fost raportat n toat America de Nord, n multe pri ale Europei (mai ales
n Scandinavia), n fosta URSS, Japonia. Pare s fie o boal care afecteaz mai ales emisfera
nordic. Apare sporadic sau n epidemii.
Transmiterea agentului patogen de la animalul bolnav la om se face printr-una din
urmtoarele ci: a. contactul direct cu animalele bolnave sau cu produsele lor, agentul
ptrunznd uor prin tegumente sau mucoase (inclusiv intacte). De notat frecvena crescut a
transmiterii a. dup muctura de animal; b. pe cale digestiv, prin ingestia de ap sau
alimente contaminate; c. prin intermediul unor vectori (artropode hematofage: cpue, mute,
nari, plonie); d. pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar).
Boala are i un caracter profesional survenind la vntori, agricultori, cresctori de
animale. n unele ri, 90% din cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici
infectai.
n perioada 2000-2005, n USA au fost raportate ntre 90 i 154 cazuri de tularemie, pe an.
Cel mai mare numr de cazuri a fost raportat n anul 2005 (154 cazuri, inciden 0,050/0000).