FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR

Eritrocitele (hematiile, globulele roii) sunt elemente figurate din snge, celulele cele
mai simple din organism. Funcia lor principal const n protecia hemoglobinei i transportul
de ctre acest pigment a oxigenului atmosferic de la nivelul membranei alveolo-capilare la
esuturi. Hematiile, lipsite de nucleu i de organite citoplasmatice pstreaz un echipament
enzimatic propriu, care le permite supravieuirea i ndeplinirea funciei de transport a
oxigenului n sngele periferic timp de 120 de zile.
Hemoglobina este o cromoproteid format dintr-o parte proteic (globina) i o parte
prostetic (hemul), ce conine fier. n structura globinei intr 574 de a.a. grupai n 4 catene
polipeptidice, dou cte dou identice ntre ele (2 lanuri i 2 lanuri non , respectiv ori
). Fiecare lan polipeptidic are ataat o grupare hem (patru per molecul).
Forma eritrocitului normal este de disc biconcav cu marginile rotunjite. Acest aspect
reprezint o adaptare perfect la funcia respiratorie, bazat pe difuziunea gazelor, deoarece
sub aceast form eritrocitele au suprafaa cea mai mare la volumul cel mai mic.

Fig. : Eritrocite normale vzute tridimensional cu microscopul electronic stereoscan (mrire 5 000 x).
Dup H.J.Kayden i M.Bessis.

ntinse n strat subire pe frotiul necolorat, eritrocitele apar roz palide. Culoarea dat de
hemoglobina eritrocitar fiind prea slab, se recurge la coloraia panoptic May-GrunwaldGiemsa (MGG). Astfel prelucrate, ele apar mai intens colorate spre periferie, unde grosimea
este maxim i mai slab colorate la centru. Eritrocitul normal are un diametru mediu de 7,2 .
n condiii normale exist o deviere uoar, att peste ct i sub aceast valoare, care ns nu
depete 1f enomen denumit anizocitoz fiziologic. Eritrocitele posed o elasticitate
(deformabilitate reversibil) remarcabil. Din cauza acestei proprieti, ele pot trece prin
capilare, care au adesea un diametru mai mic dect cel eritrocitar. Traversarea capilarelor
nguste se face prin modificarea formei eritrocitelor dup calibrul acestora, dup care i revin
la forma iniial. Vasoconstricia nu mpiedic naintarea eritrocitelor.
Eritropoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul mduvei osoase i este
stimulat de eritropoietin, hipoxemie, hormonul somatotrop i androgeni.
Catabolismul eritrocitului, proces fiziologic prin care se realizeaz ndeprtarea din
circulaie a eritrocitelor senescente, const n eliberarea hemoglobinei din hematii n urma
distrugerii globulare i n degradarea acesteia pn la o serie de produi finali ce sunt eliminai
din organism sau reutilizai.

n condiii obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un echilibru perfect, astfel nct
numrul de hematii rmne constant. Alterarea raportului dintre cele dou procese duce la
modificarea echilibrului eritrocitar i apariia anemiilor ori a poliglobuliilor.

ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de hemoglobin (Hb) din snge
sub valoarea minim corespunztoare vrstei i sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Anemia este considerat un
simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de anemie sunt obligatorii urmtoarele determinri:
hemoglobina (Hb) care, n anemii, scade sub valorile normale de 15-16 g/dl la brbat
i de 13-14 g/dl la femeie.
hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la femeie,
numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i sub 4 - 4,5 milioane la
femeie,
indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) sczui,
examenul frotiului de snge periferic caracteristic.
Anemiile trebuie difereiate de pseudoanemii, care sunt scderi aparente ale
concentraiei Hb raportat la unitatea de volum sanguin fr modificarea coninutului total n
Hb, care apar n strile de hemodiluie. Scderea cantitii de Hb circulant are drept
consecin diminuarea capacitii de transport sanguin al O2 i deci hipoxia tisular care, pe
de o parte, produce alterri directe i, pe de alt parte, mobilizeaz o serie de mecanisme
compensatorii.
Manifestrile corespunztoare celor dou categorii de modificri hipoxice (lezionale
directe i reacionale compensatorii), la care se asociaz cele determinate de modificrile
reologice, alctuiesc mpreun sindromul anemic ale crui manifestri variaz n funcie de
gravitatea i viteza de instalare, precum i de rezervele funcionale ale organismului.

Fig.: Clasificarea morfologic a anemiilor 1. Hematii normale, 2. Macrocitoz cu normocromie,

3.Megalocitoz cu hipercromie, 4. Anizocitoz cu microcitoz i hipercromie (Microsferocitoz
ereditar), 5. Anizocitoz cu microcitoz i hipocromie (Anemie feripriv),6. Ovalocitoz,
7. Drepanocitoz, 8. Hematii n int (Anemie hemolitic),9. Hematii fragmetate (schizontocite, n
anemia hemolitic mecanic), 10. Poichilocitoz, 11. Acantocitoz (hematii n form de roat
dinat),12. Hipocromie cu macrocitoz (Anemia posthemoragie acut).

Sub raport etiopatogenic, anemiile pot fi determinate de:

- scderea produciei medulare de eritrocite anemiile diseritropoietice
fie ca urmare a disfunciei proliferrii mitotice a celulelor precursoare
(anemii aplazice)
fie prin disfuncia maturaiei i diferenierii postmitotice (anemii
megaloblastice i feriprive).
- pierderile crescute de eritrocite n periferie datorit distrugerii lor exagerate
anemiile hemolitice;
- hemoragii acute anemiile posthemoragice.
Clasificarea patologic permite deci o apropiere mai exact de diagnosticul etiologic i
ca urmare instituirea unui tratament corect.
ANEMIILE APLAZICE (ANEMII HIPOPLAZICE)
Au caracter aregenerativ, cu scderea populaiei eritroblastice datorit afectrii
celuleor stem- pluripotente, n care caz apare o aplazie medular global sau a afectrii
celulelor stem comutate spre eritropoiez, n care caz se produce numai eritroblastopenie.
Anemiile din insuficiena medular pot fi:
idiopatice
secundare (dup radiaii ionizante; medicamente; infecii grave ca TBC,
septicemii; afeciunilor endocrine: panhipopituitarism, hipotiroidie; sindroame
mieloproliferative sau metastatice)
Deoarece n toate aceste afeciuni este alterat proliferarea mitotic a celulelor stem
pluripotente din mduva hematopoietic, anemia este nsoit de:
trombocitopenie, care determin sindromul purpuric i de
neutropenie, care determin susceptibilitatea crescut la infecii i scderea aprrii
antimicrobiene.
Anemia este:
normocitar (VEM normal),
normocrom (macrocitoza moderat i anizocitoza apar n special dup
transfuziile de snge),
aregenerativ (cu scderea numrului de reticulocite n sngele periferic
sub valoarea normal de 0,5-1,5 % de eritrocite sau sub 20.000/mmc).
ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celular, secundar sintezei deficitare a
ADN, ce determin transformare megaloblastic i hematopoiez ineficient. Megaloblastoza
este rezultatul scderii numrului normal de diviziuni din seria eritroblastic, avnd ca urmare
modificarea raportului nucleo-citoplasmatic n favoarea citoplasmei i asincronismul nucleocitoplasmatic, nucleul rmnnd cu aspect tnr i mitoze atipice prin alterarea mecanismului
diviziunii, iar citoplasma lund caracterele celei din celula matur.

Hematopoieaza ineficient este determinat de distrucia crescut a celulelor anormale

att intramedular ct i n circulaia sistemic cu scderea duratei de via a megalocitelor la
1/2 - 1/3 din cea a eritrocitelor normale i hiperbilirubinemie.
Aspecte asemntoare cantitativ i calitativ, de ineficien a produciei medulare, cu
elemente celulare de dimensiuni mai mari i cu distrucie periferic crescut, apar i n seriile
granulocitar i megacariocitar (trombocitar), determinnd un tablou hematologic periferic
de pancitopenie.
Alterarea sintezei celulare de ADN se manifest nu numai n esutul hematopoietic, ci
i n alte esuturi aflate n diviziune rapid (tract digestiv, esuturi embrio fetale n cazul
sarcinii), determinnd tulburri asociate de tip glosit, gastrit, sindrom de malabsorbie,
ntrzierea creterii intrauterine a produsului de concepie.
Anemiile megaloblastice pot fi determinate de:
- deficitul de vitamin B12,
- deficitul de acid folic.
Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport: absolut sau relativ (n raport cu nevoile
crescute din anumite situaii) sau de utilizare.
Deficitul de aport absolut apare n:
carenele alimentare: indivizi care nu inger deloc produse de origine animal
(vegetarieni, malnutriie sever) timp de 3 4 ani;
eliberearea intestinal insuficient din alimente n unele sindroame de maldigestie;
consumul intestinal crescut n disbacteriozele intestinale favorizate de diverticuloz,
anse excluse chirurgical, stricturi, fistule intestinale, precum i n unele parazitoze intestinale
(botriocefaloz).
afectarea absorbiei vitaminei B12 poate fi determinat de lipsa factorului intrinsec, de
lipsa receptorilor ileali pentru complexele vitamin B12 factor intrinsec.
Studiul absorbiei intestinale se face prin testul Schiling i msurarea eliminrii prin
fecale. Testul Schilling msoar cantitatea de vitamin B 12 radioactiv ce se elimin prin urin
n timp de 48 ore de la administrarea oral de vitamin B 12 radioactiv, dup saturarea
organismului cu vitamin B12 neradioactiv administrat intramuscular; la normal, n urin se
regsete 20 30 % din vitamina B12 radioactiv administrat. Msurarea eliminrii fecale
arat la individul normal c 1/3 din doza de vitamin B 12 radioactiv ingerat se elimin pe
aceast cale.
Lipsa factorului intrinsec poate fi:
- congenital (anemia copilului prin defect de factor intrinsec) sau
- dobndit postgastrectomie (la 2-3 ani dup cea total i numai la 1 3 %
cazuri la 2 20 ani dup cea subtotal, n special dac anastomoza a fost
de tip gastrojejunal,
- prin mecanism autoimun (boala Biermer).
Deficitul de aport relativ al vitaminei B12 apare n situaiile care presupun necesiti
crescute vitaminice, fie printr-un consum exagerat (sarcin, hipertiroidie, sindroame
mieloproliferative) fie prin pierderi exagerate (unele leziuni hepato celulare grave).
Deficitul de utilizare al vitaminei B12 pentru hematopoiez apare consecutiv perturbrii
transportului plasmatic (lipsa constituional de transcobalamin II determin unele anemii
megaloblastice ale sugarului), depozitrii hepatice (ciroze hepatice) sau prin blocarea
secvenelor metabolice n care este implicat vitamina B 12, prin competiie de ctre unii
analogi structurali.
Boala Addison Biermer (anemia pernicioas) este cea mai bine studiat dintre
anemiile megaloblastice i nregistreaz incidena maxim n deceniile 5 6 de via avnd o
distribuie familial.

Clinic, boala se caracterizeaz prin urmtoarele sindroame:

sindrom digestiv (glosit Hunter, sindrom Plummer Vinson, gastrit atrofic cu achilie i
anaclorhidrie histaminorezistent i alterri consecutive ale absorbiei intestinale),
sindrom neurologic variabil ca gravitate i tip clinic (sindrom pseudotabetic sau de cordon
posterior, sindrom piramidal sau de cordon lateral, sindrom de seciune transversal) i
sindrom hematologic caracterizat n periferie prin anemie megaloblastic cu creterea
volumului mediu eritrocitar (VEM > 1003) i a ncrcrii cu Hb (hematii hipercrome), cu
anizocitoz, leucopenie moderat, cu celule mari, hipersegmentare granulocitar,
trombocitopenie cu tulburri de hemostaz consecutive (Fig. ).

Fig. Frotiu de snge periferic n anemia megaloblastic.

a. Megalocite, macrocite, PMN polisegmentat, macrotrombocite; b. Macrocite, un
megaloblast, 2 PMN polisegmentate, macrotrombocite i multe reticulocite (dup nceperea
tratamentului cu vit.B12)
Sideremia este normal sau crescut. Hiperbilirubinemia indirect este un martor al
hemolizei intramedulare crescute.
Mduva hematopoietic prezint hipercelularitate cu megaloblastoz (mduv
albastr) pe toate liniile celulare dei reticulocitoza periferic este normal (anemia
aregenerativ).
Nivelul seric al vitaminei B12 este sub 100 pg/ml datorit tulburrii de absorbie
intestinal prin lipsa factorului intrinsec; testul Schilling arat eliminri urinare de vitamin B 12
marcat sub 2 % iar n fecale vitamina marcat administrat oral este eliminat n totalitate.
Administrarea parenteral de vitamin B12 determin criza reticulocitar, atingnd un
maximum la 8 10 zile de la debutul tratamentului i dispariia magaloblastozei i corectarea
anemiei n 4 5 sptmni
Deficitul de acid folic realizeaz acelai tablou hematologic ca i deficitul vitaminei
B12. Lipsesc modificrile neurologice. Cauzele deficitului de folai pot fi multiple:
Deficitele absolute de aport pot fi determinate de:
regimurile alimentare cu coninut redus n folai sau preparate
necorespunztor, astfel nct se produce distrugerea folailor;

prelucrarea intestinal incomplet: eliberarea insuficient din alimente a

folailor, dup rezeciile intestinale ntinse, n sindroamele de maldigestie;
absorbia intestinal alterat a folailor: la rezecaii intestinali, n
sindroamele de malabsorbie, prin administrarea prelungit a unor
medicamente (hidantoine, primidon, barbiturice);
scderea depozitrii hepatice n ciroze.
Deficitele relative de aport al folailor apar n situaiile n care organismul are nevoi
crescute ca urmare a proceselor de sintez:
sarcinile repetate cu interval intergenezic redus,
sindroame mieloproliferative,
hematopoiez foarte activ (anemii hemolitice), neoplazii, dermatoze
exfoliative.
Pierderile crescute de folai se pot produce pe cale:
renal (medicamentele antifolice scad reabsorbia tubular a folailor),
intestinal (n hepatite) sau
prin lapte (lactaie prelungit).
Deoarece depozitele de folai ale organismului sunt suficiente numai pentru
aproximativ o lun, oricare din circumstanele etiologice citate anterior poate duce relativ rapid
la instalarea unei anemii aregenerative macromegaloblastice care nu se poate distinge de
anemia Biermer numai pe baza examenelor hematologice periferic i medular, ci necesit
determinarea aciditii gastrice (achilie n anemia Biermer) i determinri ale vitaminei B 12 i
ale acidului folic.

ANEMIILE HIPOCROME HIPOSIDEREMICE

Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scderea hemoglobinei eritrocitare medii
(sub 27 pg) i a volumului mediu eritrocitar (VEM < 80 g/dl). Hiposideremia poate fi
determinat:
de scderea depozitelor de fier (anemiile feriprive),
de blocarea acestuia n macrofage fcndu-l indisponibil pentru
hematopoiez (anemiile din infecii i/sau neoplasme),
de deficitul congenital de transportor plasmatic (atransferinemia
congenital).
ANEMIILE FERIPRIVE sunt cele mai frecvent ntlnite n practica medical, carena de fier
putnd avea cauze multiple:
- depozit de Fe insuficient la natere: la nou nscuii prematur, la nou - nscuii din
sarcini multiple, la nou - nscuii din sarcini cu interval redus (sub 2 ani), la nou - nscuii
la care pensarea cordonului ombilical s-a fcut prea rapid (sub 1 minut).
- aport alimentar insuficient: la copiii ntre 0 1 an la care diversificarea alimentaiei se face
tardiv deoarece laptele are un coninut redus de fier; n cazul dietelor prelungite lacto
finoasezaharate.
- absorbia intestinal insuficient: la gastrectomizai, n sindroamele de malabsorbie
primitive, secundare unor afeciuni intestinale sau unor intervenii chirurgicale de ablaie;

- deficitil relativ de fier din perioadele de anabolism intens: creterea rapid n copilrie i
adolescen, sarcin, perioada de convalescen dup boli infecioase, dup intervenii
chirurgicale;
- pierderile mici i repetate de snge (cauza cea mai frecvent): tractul digestiv este sediul
cel mai frecvent la brbat iar sngerrile genitale constituie cauza major a anemiilor
feriprive la femeia matur.
Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome determinate de afectarea
epiteliilor:

cutanat: modificri unghiale de la striaii longitudinale pn la koilonichie,

digestiv: stomatit angular, glosit atrofic, sindrom Plummer Vinson,
gastrit atrofic, sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena de Fe.
nazal: rinit atrofic.
Examenul sngelui periferic indic: hipocromie, microcitoz cu poikilocitoz n formele
severe, discret granulocitopenie i trombocitopenie n formele prelungite.
Mduva hematopoietic are o celulariate apropiat de cea normal sau discret crescut
prin numrul mare de eritroblati policromatofili i oxifili de dimensiuni reduse.
Sideremia este sczut, iar capacitatea total de fixare a transferinei este precoce i
constant crescut peste 350 g/dl (normal 300 g/dl), cu condiia s nu existe
hipoalbuminemie concomitent. Studiile de cinetic eritrocitar arat existena unui grad de
eritropoiez ineficient precum i scurtarea duratei de via a hematiilor cu hiperhemoliz
ceea ce explic prezena splenomegaliei la 5 10 % dintre bolnavii cu anemii feriprive.
Tratamentul marial (cu fier) determin apariia crizei reticulocitare la 7 12 zile de la
debut.

Fig.: Frotiu de snge periferic la un pacient cu anemie feripriv

(anemie microcitar, hipocrom, cu hematii palide n form de inel anulocite. Aspect caracteristic
deficitului de fier)

Anemiile din bolile cronice

Sunt frecvente la populaia spitalizat fiind prezente n numeroase afeciuni i avnd
gravitatea paralel de obicei cu cea a bolii de baz: infecii cronice: supuraii bronho
pulmonare, tuberculoz, endocardit subacut malign, infecii pelviene, infecii urinare,

osteomielite, septicemii; boli inflamatorii: poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat,

reumatism poliarticular acut, sarcoidoz; boli neoplazice: neoplasme de organ, boala
Hodgkin, alte limfoame.
Clinic, tabloul este dominat de boala de baz la care se asociaz manifestri ale
sindromului anemic.
Examenul sngelui periferic indic o anemie moderat cu hipocromie i microcitoz numai
n suferinele prelungite, n etapele iniiale anemia fiind de obicei normocrom i
normocitar. Aspectul hipo sau aregenerativ este evideniat att n periferie ct i la
examenul mduvei. Tulburrile metabolismului fierului sunt consecutive sechestrrii
acestuia n macrofage, demonstrabil histologic (n mduv, ficat) prin scderea sideremiei
i a ncorporrii Fe marcat n Hb. Sensul biologic al hiposideremiei pare a fi un fenomen de
aprare (inhib creterea bacterian), iar stocarea macrofagic a fierului ar stimula
anihilarea bacterian de ctre acestea.

Anemiile hipocrome hipersideremice (anemii sideroblastice, anemii

sideroacrestice)
Sunt caracterizate prin hipocromie i/sau dimorfism eritrocitar (macrocitoz cu
hipocromie), cu numr sczut sau normal de reticulocite n periferie, n timp ce la nivel
medular exist sideroblati inelari, evideniat prin coloraia Perls cu albastru de Prusia.
Acest contrast ntre aspectul periferic i cel medular este caracteristic pentru eritropoieza
ineficient cu hemoliz intramedular i bilirubinemie indirect crescut fr hemoliz
periferic. Sideremia, turnover ul i clearance ul Fe sunt crescute, ceea ce determin
frecvent apariia hemocromatozei secundare. Tulburarea ncorporrii Fe n Hb pare a fi
determinat de afectarea sintezei hemului.
n cadrul anemiilor sideroblastice se disting: forme primare i forme secundare.
Dintre anemiile sideroblastice primare fac parte:
Anemiile sideroblastice ereditare tulburri genetice din care s-au desprins 2 forme: tipul
I legat de sex, se transmite gonosomal recesiv i este determinat de un deficit de
coproporfirinoxidaz i/sau de un deficit de - aminolevulidehidraz; tipul II nelegat de sex
la care perturbarea sintezei hemului este n etapa iniial fiind blocat formarea acidului aminolevulinic.
Anemia sideroblastic idiopatic primar dobndit apare la adult, n jurul vrstei de 60
ani, are etiologie neprecizat i mecanismul patogenic pare a fi o blocare a activitii
hemsintetazei deoarece cresc protoporfirina eritrocitar i eliminrile urinare de acid aminolevulinic i porfobilinogen.
Anemiile cu rspuns la piridoxin par a fi determinate de un deficit de activare a
piridoxinei n piridoxalfosfat care duce la acumularea n exces a triptofanului cu eliminarea
urinar crescut.
Anemiile sideroblastice secundare apar n artrita reumatoid, neoplasme, alcoolism,
saturnism, sindroame de malabsorbie sau pot fi induse de unele medicamente.

ANEMIILE HEMOLITICE
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor sub 100 zile, cu
distrugere crescut extravascular i/sau intravascular (n puseele hemolitice intense).
Regenerarea compensatorie medular poate masca distrugerea crescut de hematii n
periferie astfel nct pn la creteri ale distrugerii periferice de 4 5 ori fa de valorile

fiziologice, hemoliza este compensat. Anemia apare numai cnd durata de via a
hematiilor scade sub 20-15 zile.
Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie prin creterea reticulocitozei
(anemie regenerativ), iar la nivel medular prin hiperplazie. n cazurile cronice,
hiperactivitatea eritropoietic determin deformarea diploei oaselor craniene.
Creterea hemolizei se traduce prin:

creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia ca hemoliza s

depeasc de peste 3 ori valorile fiziologice astfel nct s fie depite
posibilitile compensatorii de glucuronoconjugare hepatic;
creterea sideremiei peste 180-200 /dl.
scderea haptoglobinei prin creterea distrugerii acesteia n condiiile
eliberrii de Hb liber n plasm.
Susceptibilitatea crescut la hemoliz a hematiilor este determinat de diminuarea
plasticitii lor care duce la o sechestrare precoce n sinusoidele organelor bogate n sistem
monocitomacrofagic cu distrugere extravascular i/sau la lezarea intens a membranei
eritrocitare cu distrugere intravascular a hematiilor.
Mecanismele care determin scderea plasticitii hematiilor sunt multiple i permit
clasificarea etiopatogenic a anemiilor n:

anemii de cauz intracorpuscular i

anemii de cauz extracorpuscular.

ANEMIILE HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE

Sunt de regul congenitale, fiind determinate de un defect transmis genetic:
- afectarea membranei eritrocitare: sferocitoza ereditar, eliptocitoza, acantocitoza,
stomatocitoza,
- afectarea metabolismului eritrocitar: enzimopatiile eritrocitare,
- afectarea structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative ori cantitative).
Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski Chauffard)
Sferocitoza este determinat de o anomalie transmis genetic a unei proteine fibrilare
contractile din membrana eritrocitar (spectrina) care, n aceast afeciune are un numr
sczut de grupri SH. Aceast anomalie produce:

alterarea proprietilor mecanice ale membranei (plasticitate, rezisten)

prin exces de Ca2+ intramembranar i intraeritrocitar, consecutiv deficitului
de ATP;
creterea permeabilitii membranare pentru Na + care determin un flux
crescut de Na+ i consecutiv de ap, cu modificarea raportului
suprafa/volum (sferocitoz).
Distrugerea hematiilor are loc predominant n sistemul monocitomacrofagic din
microcirculaia splenic, ceea ce explic splenomegalia i ameliorarea spectaculoas a
bolii dup splenectomie.
Boala se transmite autosomal dominant, bolnavii fiind heterozigoi pentru gena
patologic i afeciunea aprnd la 50 % din descendeni.

Boala se caracterizeaz prin anemie moderat (agravat dup crizele de deglobulizare) cu

microsferocitoz, reticulocitoz crescut, icter acoluric i splenomegalie. Apariia precoce
determin dismorfisme cranio - faciale (frunte olimpian, craniu n turn) i, dac se ntrzie
efectuarea splenectomiei, dezvoltarea ntrziat staturo ponderal, intelectual i a
pubertii. Crizele de deglobulizare au intensitate i manifestri variabile de la stare de ru
general, sindrom febril, dureri abdominale, intensificarea icterului pn la colaps i com.
Printre complicaii se citeaz litiaza biliar pigmentar, cel mai adesea latent i ulcerele de
gamb cu localizare supramaleolar intern (consecutive trombozelor venoase).
Anemiile hemolitice prin enzimopatii
Sunt anemii hemolitice intracorpusculare prin deficitul, cu determinism genetic, al unor
enzime eritrocitare implicate n:
ciclul
Embden
Meyerhof
(deficit
de
piruvatkinaz,
hexokinaz,
glucozofosfatizomeraz, triozofosfatizomeraz, fosfofructo-kinaz, fosfogliceromutaz),
ciclul pentozelor (deficit de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz), sau n activitile
antioxidante din eritrocit (deficite de glutationsintetaz, glutationperoxidaz).
Incidena acestor forme de anemie este redus pentru majoritatea deficitelor sus citate.
Transmiterea lor se face autosomal recesiv cu excepia deficitului de glucoz - 6
-fosfatdehidrogenaz i a celui de fosfogliceromutaz care se transmit gonosomal (legat de
cromozomul X) recesiv.
Deficitul de glucoz - 6 -fosfatdehidrogenaz (G 6 PD)
Este mai frecvent n anumite zone geografice. Diversele variante enzimatice sunt
caracterizate prin mobilitatea electroforetic i proprietile fizico chimice diferite.
Tipul negroid de defect al G - 6 PD este caracterizat prin niveluri enzimatice de numai
10 % din valorile fiziologice i apariia hemolizei dup expunere la droguri oxidante (n
special antimalarice).
Tipul mediteranian de deficit enzimatic este caracterizat la homozigoi prin niveluri mai
reduse ale activitii G6PD de 0 7 %, susceptibilitate la icter neonatal i sensibilitate la
administrarea de medicamentei precum i prin ingestia de Vicia fava (fasole bob).
Expunerea la droguri oxidante, ingestia de Vicia fava i/sau infeciile bacteriene sau virale
(probabil prin aciunea oxidant a peroxidului de hidrogen produs n exces de granulocitele
mobilizate) se produce o criz hemolitic acut cu hemoglobinurie.

Fig.: Frotiu de snge periferic de la un pacient cu deficit de G-6PD dup expunerea la un

medicament oxidant. n colul din stg. sus se observ hematii cu corpi Heinz (precipitarea
hemoglobinei denaturate). Se observ hematii fracturate (bite cells)

Deficitul de piruvatkinaz (PK)

Determin tabloul unei anemii hemolitice cronice deoarece defectul de metabolizare
eritrocitar a glucozei duce la diminuarea produciei intraeritrocitare de ATP i la creterea
nivelurilor de 2,3 DPG. Curba de disociere a HbO 2 este deviat la dreapta i consecutiv,
crete tolerana la hipoxie tisular chiar n prezena unor niveluri joase ale Hb.
HEMOGLOBINOPATIILE
Includ totalitatea afectrilor genetic determinate ale sintezei lanurilor polipeptidice ale
globinei, att sub raport cantitativ (talasemiile) ct i calitativ (hemoglobinele C, D, E, S
instabile). Prezena Hb anormale induce o susceptibilitate crescut la agenii hemolitici,
ceea ce justific ncadrarea lor de ctre majoritatea autorilor ntre anemiile hemolitice prin
defect intracorpuscular.
Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)
Sunt un grup heterogen de anemii hipocrome cu gravitate variabil, rspndite n
regiunile tropicale i subtropicale ale globului, care rezult din deficitul produciei unui
anumit lan polipeptidic din structura globinei. Aceasta se poate produce prin absena unei
gene structurale (ADN) prin blocarea sintezei mARN de ctre o gen structural normal
sau prin anomalii ale mARN.
- talasemiile sunt caracterizate prin afectarea n grad variabil a sintezei de lanuri ,
ceea ce altereaz producia de Hb att n viaa fetal ct i postnatal.
n viaa fetal lipsa sintezei lanurilor duce la sinteza n exces de lanuri , care formeaz
tetramerii 4 caracteristici pentru Hb Bart. n formele severe (homozigote) feii purttori ai
acestui defect mor ntre 28 30 sptmni de gestaie cu hidrops, n timp ce formele medii
(heterozigote) sunt detectate la natere prin cantitile crescute de Hb Bart.
n viaa postnatal, deficiena sintezei lanurilor duce la sinteza n exces de tetrameri 4
caracteristici pentru HbH. Att Hb Bart ct i HbH sunt ineficiente n transportul oxigenului
i instabile fizico chimic, conferind hematiilor o susceptibilitate crescut la hemoliz.
- talasemiile sunt determinate nu de absena vreunei gene structurale (ADN), ci de o
anomalie n transcripia, translaia sau transportul mARN de la nucleu la citoplasm. S-au
descris 3 tipuri de - talasemie n funcie de prezena lanurilor i . Severitatea afectrii
clinice este dependent de starea de homozigot sau heterozigot pentru gena anormal. n
o talasemie nu sunt produse lanuri , n timp ce n + - talasemie sunt produse mici
cantiti de lanuri .
Pacienii homozigoi pentru o i variante + severe prezint forme clinice majore de
talasemie (anemie Cooley). Variantele +, mai puin severe, prezint n stare homozigot un
sindrom clinic de talasemie intermediar.
Purttorii heterozigoi ai oricror din aceste gene sunt n general asimptomatici, avnd
talasemie minor cu microcitoz i hopocromie.
n formele homozigote, n paralel cu scderea postnatal a produciei de lanuri se dezvolt
treptat o anemie hipocrom i hepato splenomegalie.

Rata de sintez a lanurilor este crescut n mduv determinnd un exces de lanuri

instabile cu tendin la precipitare i alterarea hematiilor cu hemoliz marcat. Activitatea
eritropoietic intens i ineficient determin expansiunea mduvei osoase cu anomalii
scheletice, ntrzierea creterii i dezvoltrii psihomotorii.
Hemoglobinopatiile calitative
Sunt Hb care difer de Hb normal prin structura globinei ce se poate altera prin mai
multe mecanisme genetice:
- mutaie punctiform prin care un codon din ADN genomic este nlocuit cu altul i,
consecutiv, un aminoacid dintr-un lan (, , , sau ) al globinei (n forma heterozigot) sau
dintr-o pereche de lanuri ale globinei (n forma homozigot) este nlocuit cu un altul.
- deleia prin care se pierd unul sau mai muli codoni dintr-o gen structural, aceasta
ducnd la lipsa unor aminoacizi dintr-un lan. S-au descris peste 400 Hb anormale care se
transmit genetic dup modul autosomal codomonant.
Siclemia (drepanocitoza, anemia falciform, hemoglobinoza S)
Este o hemoglobinopatie calitativ n care, consecutiv unei mutaii punctiforme,
codonul ADN pentru acid glutamic este transcris eronat n mARN astfel nct n lanurile
acidul glutamic din poziia 6 este nlocuit cu valin.
Exist o corelaie strns ntre cantitatea de HbS din hematii i susceptibilitatea lor la
siclizare. La pacienii cu boal clinic manifest hematiile conin cca 90 % HbS.
Structura i funcia global a HbS este asemntoare cu a HbA n stare oxigenat. Forma
deoxi HbS n soluii concentrate difer semnificativ de HbA deoarece in vitro i probabil i
in vivo, ea devine aproape insolubil, agregnd n polimeri lungi formai din tetrameri de Hb
care se constituie ntr-un gel paracristalin intracelular. Prezena gelului st la baza
fenomenului de siclizare modificnd aspectul hematiilor care iau form de secer.
Reoxigenarea determin revenirea la forma normal a unei pri din hematii, dar exist o
populaie eritrocitar siclizat ireversibil (ntre 5 50 % din total).
Manifestrile clinice majore ale siclemiei sunt:
anemia hemolitic care poate produce: icter, colelitiaz, osteoporoz,
hemosideroz;
crizele vaso-ocluzive care produc: sindroame dureroase intense i alterri
organice prin ischemie tisular i necroz consecutiv cu infarcte osoase,
pulmonare, mezenterice, cerebrale, renale sau cutanate.
ANEMIILE HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
Sunt n general dobndite, producndu-se prin aciunea asupra hematiilor normale a
unor variai factori hemolizani (ageni infecioi, chimici, fizici, anticorpi) n parte
necunoscui (anemiile hemolitice extracorpusculare din unele splenomegalii, tumori
ovariene maligne, uremie, hepatopatii, purpura trombocitopenic trombotic).
Mecanismele patogenice ale hemolizei n aceste situaii pot fi: mecanice, toxice,
imunologice.
Anemiile hemolitice extracorpusculare mecanice

Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare, consecutiv traumatizrii sale n

microcirculaie (anemii microangiopatice) sau n cord i vasele mari.
Anemiile microangiopatice
Sunt caracterizate prin prezena n snge a eritrocitelor fragmentate (n coif, triunghiulare,
crenelate) n proporie de peste 15 %, reticulocitoz crescut asociate cu sindrom
hemoragic prin coagulopatie de consum i sindrom icteric consecutiv hiperhemolizei
predominant intravasculare.
Fig.: Anemie hemolitic microangiopatic (sindromul
hemolitic uremic sau/i C.I.D. determin fragmentarea
hematiilor n urma trecerii lor prin reeaua de fibrin)
Aceste anemii nsoesc numeroase situaii patologice n
care exist un proces de coagulare intravascular
diseminat (septicemii, purpur fulminans, unele
leucemii, deslipire prematur de placent, hemangiom
gigant, hemangiom hepatic, hipertensiuni pulmonare
primare) i/sau microangiopatii (diabet zaharat,
hipertensiune arterial malign, glomerulonefrit acut,
lupus eritematos sistemic, periarterit nodoas,
sclerodermie, amiloidoz sistemic, uremie). Alterarea vascular primar sau secundar
coagulrii intravasculare diseminate determin formarea intravascular n exces de
filamente de fibrin care lezeaz membrana hematiilor circulante. Unele dintre hematiile
lezate sunt captate rapid de macrofagele din splin i hemolizate la acel nivel, n timp ce
altele sufer un proces de cicatrizare a membranei cu microsferocitoz, prin alterarea
raportului normal suprafa/volum i consecutiv scderea plasticitii care le face mai
susceptibile la lezri ulterioare. Distrugerea eritrocitelor ntreine un cerc patogenic
secundar prin eliberarea de ADP i material fosfolipidic cu rol de amplificare a
tromboplastinoformrii.
Anemiile prin traumatizarea eritrocitelor n cord i vasele mari (prin proteze valvulare)
Aceste tipuri de anemii hemolitice apar prin creterea frecrii n circulaie consecutiv
creterii presiunii de ejecie ventricular (stenoz aortic strns) i/sau a apariiei unui
regim turbulent de curgere (proteze valvulare, defect septal, dialize repetate la bolnavii cu
insuficien renal cronic).
Anemiile hemolitice toxice
Sunt determinate de aciunea unor substane sintetice i a unor medicamente, precum
i a unor substane toxice naturale (toxine hemolitice microbiene, substane vegetale,
veninuri de erpi) asupra membranei eritrocitare sau asupra metabolismului eritrocitar.
Membrana eritrocitar este afectat prin aciunea substanelor toxice asupra lipoproteinelor
din constituia sa prin fixare pe cefaline (unii detergeni anionici); fixare pe gruprile polare
lipidice (benzen, toluen, cloroform, tetraclorur de carbon); legarea colesterolului
(digitonin, saponin, unii detergeni cationici); transformarea lecitinei n lizolecitin (unele
veninuri de erpi).
Modificrile citate determin o hiperpermeabilitate membranar cu influx de Na + i
secundar de ap i eflux de Hb care duc la alterarea raportului suprafa/ volum, iar
aceasta produce scderea plasticitii eritrocitelor cu fragilizare i liz consecutiv la
trecerile prin capilare.

 Anemiile hemolitice imunologice

Se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Coombs direct sau indirect care arat
prezena pe eritrocite a imunoglobulinelor i/sau a complementului.
n aceast categorie se ncadreaz anemiile hemolitice: izoimune, imunoalergice i
autoimune.
Anemiile hemolitice izoimune
Sunt determinate de transfuzia sngelui incompatibil:
n sistemul AB0,
n sistemul Rh la subiecii Rh negativi izoimunizai (cu aglutinine anti D),
n sistemul Kell consecutiv existenei anticorpilor anti Kell.
n general, aceste accidente sunt rare astzi datorit determinrii obligatorii att a grupului
sanguin ct i a compatibilitii directe in vitro i in vivo.
Accidentele cele mai grave survin prin incompatibilitate n sistemul AB0 (izoaglutinine
naturale alfa i beta), severitatea lor depinznd de gradul de incompatibilitate, reactivitatea
individual.
n cazurile cu hemoliz masiv apar: stare de oc, insuficien hepato renal sever,
coagulopatie de consum (CID) care duce la com profund urmat de moarte.
n cazurile mai puin severe hemoliza marcat determin insuficiena renal acut prin
hipoperfuzie renal i precipitare intratubular de Hb n condiiile de osmolaritate urinar
crescut. Este posibil ca i transfuzarea sngelui 0 (I) n cantiti mari s determine
hemoliza eritrocitelor primitorului n cazul n care sngele transfuzat are un titru neobinuit
de mare de izoaglutinine alfa i beta (adic anti A i anti B); acetia sunt aa ziii
donatori universali periculoi.
Boala hemolitic neonatal este determinat cel mai frecvent de incompatibilitatea:

n sistemul AB0 (cel mai adesea mam grup 0 (I) cu izoanticorpi imuni anti
A2),
n sistemul Rh (izoanticorpi imuni anti D)
sau mai rar n sistemele Kidd sau Duffy.
Izoimunizarea matern printr-un antigen eritrocitar absent de pe eritrocitele proprii se
produce prin naterea sau avortul unui ft ale crui hematii avnd antigenul respectiv
motenit pe linie patern, trec n circulaia matern sau prin transfuzii de snge cu eritrocite
ce au antigenul respectiv. La o sarcin ulterioar anticorpii materni trec transplacentar n
circulaia fetal determinnd, n funcie de titru, hemoliza hematiilor fetale cu moarte fetal
intrauterin prin hidrops, consecutiv insuficienei cardiace anemice, icter nuclear cu sechele
neurologice sau numai icter neonatal precoce.
Anemiile hemolitice imunoalergice
Sunt produse de medicamente, eritrocitul fiind sediul unei reacii ndreptate mpotriva
unui antigen extraeritrocitar medicamentos.
S-au descris 3 tipuri de astfel de anemii:
Tipul hapten are ca model hemoliza imunoalergic la penicilin sau cefalotin, produs
prin fixarea solid a antigenului pe membrana eritrocitar (legtur covalent cu produsul
de degradare benzipeniciloil). Anticorpii antipenicilin de tip IgG se fixeaz pe eritrocit prin
intermediul antigenului i produc hemoliz progresiv, predominant intratisular.

 Tipul martor inocent apare dup numeroase medicamente: chinin, chinidin, PAS,
fenacetin, izoniazid, clorpromazin, clorpropramid, tolbutamid, melphalan, insulin,
rifampicin.
n plasm se formeaz complexe antigen anticorp n care medicamentul este antigenul,
complexe ce se fixeaz pe hematie determinnd activarea complementului (testul Coombs
direct). Dei titrul anticorpilor este redus, hemoliza n general intravascular este brutal
deoarece complexele eliberate de pe eritrocitele afectate se fixeaz i pe alte eritrocite pe
care le lizeaz.
Tipul alfa - metildopa este caracterizat prin testul Coombs direct de tip anti IgG pozitiv
i prin faptul c anticorpii nu reacioneaz cu medicamentul direct sau fixat pe membrana
eritrocitar, ci cu antigeni ai sistemului Rh de pe eritrocitele bolnavului. Este probabil o
reacie ncruciat n care un agent exogen (medicamentul) determin producia de
anticorpi fa de eritrocitele proprii, ceea ce face ca acest tip de anemie s fie ncadrat
astzi printre anemiile hemolitice autoimune. Testul Coombs este pozitiv la 10 20 % din
bolnavii tratai cu alfa metildopa, n timp ce anemia hemolitic survine numai la 1 % dintre
acetia.
Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)
Constituie grupul patogenic cel mai frecvent dintre anemiile hemolitice
extracorpusculare i se caracterizeaz prin pozitivitatea testului Cooms direct i prin
evidenierea pe hematii sau n ser a anticorpilor ndreptai mpotriva unui antigen normal
eritrocitar. Prin extensie se ncadreaz printre anemiile hemolitice autoimune toate anemiile
cu test Coombs direct de tip anti C pozitiv cu sau fr anticorpi decelabili n ser i fr
cauz imunoalergic. Ele au inciden mai mare la copil nainte de 4 ani i n special la
adult dup 50 ani, aceata reflectnd probabil imaturitatea i, respectiv, fragilitatea
echilibrului mecanismelor de supraveghere imunologic la cele dou extreme ale vieii.
Cel mai adesea sunt idiopatice i izolate, dar pot s apar i n: unele boli virale:
pneumopatie cu mycoplasma, mononucleoz infecioas, infecie cu citomegalovirus,
hepatit; dup ingestia unor medicamente : alfa metildopa, L dopa; asociate unor
hemopatii maligne: leucemie limfoid cronic, boal Hodgkin, alte limfoame.
AHAI de origine viral sunt n general acute i complet curabile, cele medicamentoase
cedeaz la ncetarea administrrii drogului declanant, iar cele prin tumor ovarian dispar
dup ablaia acesteia dac nu exist metastaze, n timp ce AHAI idiopatice i cele asociate
cu o boal autoimun sau o hemopatie malign sunt n general cronice.
Patogenia apariiei antoanticorpilor i deci a instalrii autoimunitii este discutat nc
i pare diferit n diferitele categorii de AHAI. Trebuie specificat c n toate cazurile
autoimunizarea ar rezulta dintr-o anomalie a sistemului imunitar (autoanticorpii fiind
ndreptai mpotriva unor structuri antigenice prezente n condiii normale pe suprafaa
eritrocitelor).
Patogenia hemolizei n AHAI este determinat de fixarea autoanticorpilor pe antigenii
int de la suprafaa membranei, producnd prin mecanisme diferite o diminuare a
plasticitii hematiei cu sau fr modificri de permeabilitate. Procesul decurge diferit
(hemoliz intravascular excepional sau intratisular cel mai adesea, consecutiv
imunoaderenei sau aderenei opsonice), n funcie de tipul de anticorp care sensibilizeaz
hematia, de fixarea sau nu a complementului.
Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a unei anemii hemolitice
cronice cu semne de regenerare crescut n periferie i la nivel medular.

n AHAI cu anticorpi la rece, la semnele clinice i biologice de hemoliz cronic se

supraadaug i simptome Raynaud cu acroasfixie, crize de hemoglobinurie,
hemosiderinurie.

ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT

Este n general normocrom i se instaleaz la 3 5 zile dup o hemoragie acut
care s-a oprit spontan sau a fost oprit medical. Hemoragia acut determin tulburri imediate
dependente de: cantitatea de snge pierdut, ritmul sngerrii i reactivitatea organismului.
Tabloul clinic este dominat de simptomele i semnele hipovolemiei cu insuficien
circulatorie acut periferic, iar dac cantitatea de snge pierdut depete 30 % din masa
volemic se produce oc hemoragic grav.
Mecanismele compensatorii puse n joc (centralizarea circulaiei, hemodiluia) fac ca dup
oprirea hemoragiei numrul de hematii, hematocritul i Hb s nceap s scad timp de 3 5
zile prin hemodiluie, paralel cu refacerea volemiei.
Creterea numrului de trombocite se instaleaz rapid dup debutul sngerrii (n prima
or), iar la 2- 6 ore apare leucocitoz prin creterea tranzitorie (3 4 zile) a granulocitelor
datorit mobilizrii lor att din sectorul microcirculaiei (prin stimul catecolaminic) ct i din
mduva hematopoietic (prin stimul cortizolic).
n corelaie cu scderea liniar a hematocritului se produce o cretere logaritmic a
produciei de eritropoietin care stimuleaz mduva eritropoietic imprimndu-i un caracter
puternic regenerativ, care n periferie se exteriorizeaz prin reticulocitoz crescut (uneori
chiar eritroblastoz), anizocitoz cu macrocitoz i policromatofilie pe frotiu.

Fig.: Anemie post hemoragie acut (numr foarte crescut de reticulocite, un eritroblast,
anizocitoz cu macrocitoz.
Pe lng manifestrile sindromului anemic n hemoragiile interne neexteriorizate se
adaug semne clinice i biologice de hemoliz, iar n hemoragiile digestive se adaug
semne clinice i biologice de azotemie extrarenal, prin creterea absorbiei intestinale a
produilor azotai neproteici.

Refacerea dup o hemoragie acut este n funcie de aportul proteic i de integritatea

depozitelor de fier i n condiii obinuite reticulocitoza revine la normal dup 10 14 zile,
iar eritronul revine la parametrii fiziologici dup 30 35 zile.

B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un rspuns reacional al
mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii a cror mecanism de
producere const ntr-o scdere anormal a plasmei, cu creterea relativ a hematiilor pe
unitate de volum (ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt: vrsturi incoercibile, diarei severe
prelungite, aport insuficient de lichide, pierderi mari de lichide, oc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
Poliglobulii simptomatice (secundare) ce apar prin: saturaie deficitar cu oxigen a
sngelui arterial.
Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele cele mai frecvent ntlnite. Hematoza insuficient, de cauze
diferite, determin o stimulare a mduvei hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o
hiperactivitate eritropoietic datorit eliberrii crescute de eritropoietin de la nivelul esuturilor
hipoxice.
n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7 500 000 8 000 000/mmc.
Distrucia de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a bilirubinei directe n snge.
Boala mbrac un aspect eritremic i emfizematos manifestndu-se prin cianoz, dispnee,
capacitate vital diminuat, torace globulos.
n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz pulmonar, broniectazii,
silicoz, etc, ventilaia pulmonar imperfect determin poliblobulie nsoit de cianoz.
n sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de 8 9 000 000/mmc.
Afeciunea se manifest ca o boal cronic cardiac (cardiacii negri), cu dispnee, cianoz
intens, degete hipocratice, somnolen, hemoptizie.
n bolile cardiace congenitale saturaia n oxigen a sngelui arterial scade sub 35%.
nsuficienta oxigenare a mduvei hematopoietice duce la o hiperactivitate a acesteia, toat
mduva devenind roie. Hematocritul este foarte crescut atingnd 86%. Volumul total
plasmatic poate fi sczut ns volumul sanguin total crete, din cauza masei eritrocitare
extrem de crescute. Bilirubinemia i sideremia sunt crescute.
Poliglobulii simptomatice apar i n caz de shunt parial ntre circulaia general i
pulmonar, ca n stenoza pulmonar complicat adesea cu defect ventricular sau atrial, n
persistena de canal arterial, n transpoziia vaselor mari, tetralogia Fallot, etc.
Poliglobulii moderate survin i n bolile cardiace cronice dobndite care evolueaz cu
staz accentuat. Poliglobulia depinde de capacitatea funcional a cordului dar i de
rspunsul organului hematopoietic. Aceti cardiaci, pui s respire oxigen, i reduc
poliglobulia.
Sub aciunea unor substane methemoglobinizante (anilin, nitrobenzen, fenacetin), o
parte din hemoglobin este improprie pentru transportul de oxigen. Dac aceste substane
acioneaz un timp ndelungat, hiperactivitatea eritropoietic compensatorie este urmat de
poliglobulie.

Intoxicaia cronic cu oxid de carbon, prin transformarea unei cantiti de Hb n

carboxihemoglobin inactiv pentru respiraie, determin prin acelai mecanism apariia unei
poliglobulii.

Policitemia esenial (policitemia vera)

Este o boal "clonal" a celulelor stem hematopoietice. Face parte din grupul bolilor
mieloproliferative cronice, (leucemia granulocitar cronic, trombocitemia hemoragica i
MMM-metaplazie mieloid cu mielofibroz). Celulele stem clonale prolifereaza autonom
generand cantitti mari de eritrocite, granulocite si trombocite. Rezult panmieloza manifestata
printr-o pancitoza sanguina nsoit n mod variabil de un proces de mielofibroz cu
metaplazie mieloid ectopic.
Iniial, creterea produciei medulare de eritrocite este predominenta, ceea ce induce
creterea masei eritrocitare, hipervscozitate, hipervolemie cu repercursiuni hemodinamice
importante i eritroz. Tabloul sangvin este completat cu grade variate de leucocitoz (cu
neutrofilie i bazofilie) i trombocitoz.
Bazofilia explic histaminemia crescut, cauza probabil a asocierii ulcerului peptic i a
pruritului accentuat de baie calda.
Hiperplachetoza explic riscul crescut pentru tromboze venoase i tromboembolism.
Mrirea splinei (singurul semn clinic cu valoare diagnostic), prezent la 90 % din bolnavi,
este determinat de angorjarea ei cu sange i de proliferarea local fibroblastica i
hematopoietic. Cu timpul se produce creterea cantitii de esut fibros n mduv cu
reducerea proportional a esutului hematoformator i apariia de focare ectopice de
hematopoieza n splin, ficat. Evolueaz spre MMM (metaplazie mieloid cu mielofibroz) sau
spre leucemii acute nonlimfoblastice. Riscul apariiei acestor complicatii grave este mai mare
la pacienii care au urmat tratamente citostatice sau care prezinta leziuni cromozomiale
multiple.
Debutul clinic poate fi insidios (de obicei cu diverse tulburri neurologice ca cefalee
persistent, astenie, ameeli, scotoame, insomnie, parestezii, confuzie) sau brusc (episod
trombotic sau hemoragic - ambele legate de numarul crescut i de calitatea funcional
procoagulant a trombocitelor). Trombozele sunt cele mai frecvente complicaii i principalele
cauze de deces.
Tratamentul este individualizat. Flebotomiile (emisiuni de snge de 300 ml, repetate la 48
de ore pn la reducerea Ht la valori normale) reprezint prima manevr terapeutic. Efectele
hemodinamice sunt imediate. n schimb, pruritul i splenomegalia rmn neinfluenate, iar
leucocitoza i trombocitoza se pot accentua, sporind riscul apariiei trombozelor. Dac sunt
prezente semnele de panmieloz, se asociaz chimioterapia citostatic. Splenectomia poate
fi o soluie util pentru cazurile la care se constituie o splenomegalie gigant, compresiv,
nereductibil i care sustrage din circulaie cantiti mari de elemente figurate. Terapia actual
a realizat o cretere a mediei supravieuirii la aproximativ 10 15 ani.