Litiaza CBP ( 1:durere + 2:febra + 3:icter = triada Charcot)

-prezenta calculilor in CBP (coledoc) :15-20% din cazuri

-sursele calculilor:
1- migrarea din vezica biliara(90% din cazuri) calculi veziculari : bine formati,
rotunzi,nu sunt sfarmiciosi; daca stationeaza mai mult in CBP: se depun in
continuare saruri de Ca si vor mula coledocul; sunt naturalizati si au forma de muc
de tigara;
2- calculi autohtoni : friabili, pamantosi, cand se usuca prezinta crapaturi si au
aspectul unui sol argilos( = calculi de aluviune) ; sunt unici , 2-3 cm, forma
ovoidala/cilindrica
3- calculi intrahepatici: se formeaza in cursul unor boli parazitare (in Asia de S-E sau
b. Caroli =dilatarea saciforma a cailor biliare din lobul hepatic stang); inainte de
migrare, calculi se aseaza in cometa in canalul hepatic stang, iar cand primul
aluneca in CBP ceilalti il urmeaza. Exista o variant :calculi soarece a lui Miritzi care
ajung secundar in CB intrahepatice in timpul manevrelor pe arboreal biliar din
timpul colecistectomiilor, motiv pentru care toate colecistectomiile necesita
colangiongrafie intraoperatorie.

Forme anatomo-clinice:
1.Forma comuna cu evolutie favorabila : calculii care sunt fatetati si flotanti in CBP;
sdr coledocian absent (nu stau in calea bilei)
2.Forma complexa: calculi sfarmiciosi/ cu sedii neobisnuite (inclavati in papilla,in
coledocul distal sau intr-un diverticul sau in CB intrahepatice)
3/Forma maligna = impietruirea coledociana
-CBP este plina de calculi care inooata intr-o magna de noroi biliar;
- aceasta forma coexista cu litiaza veziculara sic ea intrahepatica = PANLITIAZA
(CB foarte dilatata , >3-4 cm => megacoledoc)
- calculi nu optureaza decat rareori coledocul iar bila se scurge printre pietre ca
apa unui rau
- peretele este subtire, dilatat = coledocul venos a lui Juvara
- coledocul arterial a lui Juvara = procesul de fibroza la nivelul peretelui poate da
si stenoza Oddiana benigna
Tablou clinic :
1. Icter dominant
2. Sdr coledocian: tranzitul bilei este ingreunat de o piatra (sdr major: cele 3
semne sunt prezente; sdr minor:1 sau 2 semne sunt prezente)

3. Durere de tip colicativ :tipic colicii biliare; datorita spasmului CBP insotit de
tulburari in evacuarea bilei
4. Febra : apare la 6 ore de la debutul colicii ( 38-39 grade Celsius) +frisoane;
este expresia angiocolitei
5. Icter apare la aprox. 8 ore de la debut; !!! daca icterul apare la peste 72 de
ore de la debut legatura de cauzalitate cu episodul colicativ este discutabila;
initial apare la sclere pe urma la tegument (dat depunerii sarurilor biliare) ;
scaune hipocolice; urina hipercroma (ca Berea neagra) + prurit cutanat ,
bradicardie (dat sar. Bliare in circulatie)
Forme clinice :
1.F manifeste ( icterigene)
2.F. dissimulate (anicterigene)
2. Forme disimulate : 45-50% din cazuri
a) forme dureroase :colici biliare, uneori insotite de subicter scleral si urini
hipercrome care trec neobservate de pacient si uneori chiar si medicamente
b) forme cu angiocolita acuta : febra bilioseptica ( dupa colici sdr febril cu frison
oputernic; pusee febrile dese si intense ( paludism biliar) => probabil calculi in CBP
c)f dispeptice: confundata cu colecistopatie banala sau gastrita banala sau ulcer sau
pancreatita
d)f casectizanta a lui Hatieganu : scadere ponderala importanta (2-3 luni) pana la
15-20 kg
e)f latent/ muta/ asimptomatica : mai rar
1.Forme manifeste
Triada lui Charcot
Paraclinic:
1. Ecografia imprecisa , dar de remarcat : coledocul este dedus de greu de
vizualizat si multe ori suprapunerile de gaze din duoden artefacteaza
coledocul distal;
2. Colangiografia i.v : in cazul obstructiilor benign , atunci cand bilirubina este
maxim 3 ; relatii inconstant si relative sarace;
3. Colangiografia transparieto-hepatica (CTPH) : in ictere maligne cand exista o
dilatare importanta de cai biliare intrahepatica
4. Colangio- RMN
5. Colangiografia endoscopica retrograde (CRE) cea mai precisa metoda de
diagnostic a CBP si a stenozelor Oddiene benign ; nu este o explorare de
rutina
Complicatii :
I.

MECANICE
- Icterul mecanic apare cand este jenata evacuarea bilei in duoden cand
un calcul >3 mm obstrueaza lumenul coledocului distal ca un glob de
inghetata intr-un cornet, icterul va fi fluctuant/variabil pt ca o parte
din bila reuseste sa treaca pe langa;

II.

Cand calculul s-a inclavat in papilla => obstructia complete cu icter

persistent , intens ca si culoare, ca raspuns la prezenta calculului apar
inflamatii si ulceratii a coledocului distal =>fibroza => stenoza
Oddiana benigna
Inflamatorii= angiocolite = colangite
Angiocolita: este data de staza bilei; pentru ca infectia se realizeaza pe
cale hematogena flora intestinala ajunge la nivelul cailor biliare printr-o
bacteriemie sau poate ajunge pe cale sangvina in contextual unui focar
infectios (osteita, furunculoza etc)
- Simpt: tipic: sdr coledocian major (febra 39-41 +frison violent
prelungit) ; la unii pacienti hepatomegalie sensibilitate la palpare, si
eventual sdr dispeptic biliar.

Forme clinice:
1.unele benign :raspund la trat cu antibiotic => poate duce la ciroza biliara (prin
fibroza)
-diag pozitiv : se rec subtratul litiazic; in angiocolita : fara endoscopie sau
explorari endoscopice
2.Formule hiperseptice : transformarea purulenta a bilei => angiocolita purulenta;
se complica cu abcese hepatice , pacientul poate dezvolta o stare toxicoseptica ; o
forma foarte grava => angiocolita icterouremigenica - evolutie rapida, creste
azotemia, oliguanuria, insuf hep+renala
-alterarea functiei de coagulare ; pac intens incteric
Tratamentul angiocolitei :
- Adm de antibiotic : AMP+Cefalosporine +Gentamicina ( spectru cat
mai larg)
- Pac echilibrat hidroelectrolitic
- Se recomanda interv. Chirurgicala in urgent pentru suferinta litiazica
Chirurgical : colecistectomia + dezobstructia (coledocotomia) coledocului +
drenaj CBP
- In forme grave : interventiile chirurgicale seriate si operatie de
decompresie biliara (urgent) + colecistectomia sau drenajul Kehr
III.
IV.
V.
VI.

Ciroza biliara: - consecinta a repetatelor angiocolite , fiecare puseu

biciuind hepatocitele si stim procesul de fibroza; ciroza biliara mai are
sanse de regresiune
STENOZA ODDIANA
Pancreatitele acute: - consecinta pasajului repetat a microcalculilor prin
defileul Oddian sau a inclavarii la acest nivel;
Pancreatita cronica

Tratamentul litiazei CBP:

-diferentiat in functie de forma anatomoclinica

1.In forma comuna : colecistectomia + coledocolitotomie +drenaj KEhr

2.In forma complexa:
- calc. inclavati la nivelul papilei : nu pot fi nici tractionati nici impinsi;
sfincterectomia sau sfincteroplastia Oddiana +drenaj Kehr
- calc. aflati in CB intrahepatice : se extrag cu sonda Dormia
-pentru coledoc dilatat >18 mm : derivatii biliodigestive : de ex : anastomoze
coledocoduodenale;
3.In forme maligne: tratament particular;
-se practica colecistectomia + anastomoze hepatojejunostomie pe ansa in Y a la
Roux
- inainte de operatie: echilibru hidroelectrolitic, acido-bazic, tulb respiratorii, tulb de
coagulare (toate corectate)
-antibioterapia: pre/intra/post operatorie (AMP/CEfalosp + GEnta sau Metronidazol)
- cu afectiuni cardiace: cardiotonice;
-preoperatoriu : vit K (pt coagulare)