Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
anurile i fostele
suprafeele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de aciunea
benefic a autocuririi, a curirii artificiale i a salivei,
suprafeele netede vestibulare i linguale din treimea gingival, sunt zone mai puin
susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de aprare mpotriva cariilor, ns la
pacienii cu risc cariogen mare, la acest nivel se gsesc att leziuni active necavitare (Whitespot), ct i cavitare.
Aportul alimentar
Coninutul mare n acizii existeni n fructe i sucuri scad pH-ul salivar, cu creterea
posibilitii de apariie a unor demineralizri locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni
sediile unor viitoare carii.
Prezena abundent a monozaharidelor uor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie n
cariogenez, deoarece o expunere frecvent la zaharoz poate reprezenta cel mai important element
n dezvoltarea unei plci patogene prin sinteza rapid de polizaharide intra- i extra-celulare de
ctre S. mutans. Cariogenitatea carbohidrailor crete n ordinea glucoz, galactoz, lactoz,
fructoz, zaharoz.
Coninutul bogat n fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor
carioase prin scderea solubilitii structurii dentare, scderea energiei de suprafa a suprafeelor
dentare slbind astfel adeziunea plcii i prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicat n
metabolizarea carbohidrailor de ctre S. mutans.
Coninutul n diferite oligoelemente este absolut necesar att pentru dezvoltarea i
mineralizarea mugurilor dentari, ct i pentru reglarea cantitii i calitii de saliv. Creterea
cantitii de fosfat n diet va scade solubilitatea substanelor dentare anorganice.
O alimentaie dur va avea un efect direct asupra dinilor prin favorizarea unei abraziuni
fiziologice a suprafeelor ocluzale ce va nltura zonele de retenie, prin stimularea secreiei de
saliv cu efect carioprotectiv i o autocurire mult mai eficient. Saliva, prin capacitatea sa tampon
va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente
(fluor) au un efect anticariogen esenial.
Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma
abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale.
Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secreia salivar benefic in instalarea proceselor
de remineralizare.
Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp
ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre
Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu,
Lctuu) .
Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect
antimicrobian.
Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma
consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni
cervicale (Andrian, Lctuu).
Factorii salivari
Acioneaz la nivelul lichidului bucal, care mai conine celule epiteliale descuamate,
acoperite de o flor microbian bogat, leucocite i produse de degradare enzimatic alimentar.
n primul rnd o cantitate de 1 1,5 l, asigur: o protecie eficient printr-o adevrat
splare a suprafeelor dentare de resturile alimentare aderente; o ndeprtare potenial a tuturor
microorganismelor ce nu ader de suprafeele orale mpiedicnd concentrarea florei patogene numai
pe anumite zone dispersnd astfel propria activitate enzimatic pe o suprafa ct mai mare. O
saliv vscoas, cu o cantitate mare de mucin are capacitatea de a precipita n mediul solid
nglobnd numeroi microbi, iar o saliv seroas cu o slab vscozitate asigur o mai mare putere
de autocurire.
Proprietile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferin,
lactoperoxidaz, aglutinine i lizozim), care n situaii normale sunt prezente n permanen, au un
spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente n aprarea antibacterian a esuturilor moi orale.
Sunt dovezi i a existenei unei componente imunologice n saliv, reprezentat de Ig A serice din
lichidul parodontal i Ig A secretorie, format n ductul glandei parotide, rezistent n mediul
salivar, cu o aciune cert anti- S. mutans.
Rezistena la carie se bazeaz i pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul sczut de
la interfaa smal plac bacterian.
Prezena ionului bicarbonat i raportul lui cu ionii de sodiu asigur creterea pH-ului la
nivelul plcii pentru o anumit perioad de timp, rezultat la care contribuie i hidroliza ureii i
sialinei, prin care se produce amoniac. Dac perioada de atac acid (ut acid) este mai mic dect
perioada de aciune a capacitii tampon salivare, protecia anticariogen este asigurat.
Dimpotriv, dac atacul acid dureaz mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor
unor frecvente aporturi de zaharoz ntre mese, atunci demineralizarea este continu, iar procesul
carios este iniiat. Dac pH-ul este meninut peste 5,5, ionii de calciu i fosfat n prezena ionilor de
fluor au capacitatea de a se rentoarce n esuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de
remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evoluie al cariei n smal sau dentin,
uneori promovnd suprafee dentare chiar mai rezistente la atacul acid dect cele naturale iniiale.
n locuri de predilecie;
0 = nici o radiotransparen;
marginal, recidiv);
5 = obturaie
apical;
parodontal;
9. Aprecierea evoluiei cariilor prin alte mijloace complementare :
sistem FOTI;
sistem DI-FOTI;
Toi pacienii nencadrai n aceste dou categorii pot fi clasificai n categoria cu risc mediu
la carie.
n funcie de apartenena la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia de:
factori locali
factori alimentari
FACTORII LOCALI:
dini cu morfologie accentuata
incongruen dento-alveolar cu inghesuire
dini cu malpozitii (versii, rotatii)
dini cu dentinogenez imperfect, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la
frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil-Chambardel .
dini cu obturaii debordante, cu restaurri protetice la care depunerea plcii bacteriene se poate
face in zona coletului acolo unde exist o adaptare defectuoas .
la pacienii ce sufer de sindrom disfuncional al sistemului stomatognat, cu tulburri
musculare, ocluzale, ale ATM, ce creeaza condiii favorabile depunerii de plac bacterian i de
apariie a cariilor
FACTORII ALIMENTARI
Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma
abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale.
Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secreia salivar benefic in instalarea proceselor
de remineralizare.
Exemple de boli generale ce vor avea ca rezultat uscaciunea gurii sau schimbari n compozitia
salivei
Boli Sistemice :
o Boli auto-imune
o Imunodeficiente
o Tulburari hormonale:
o Boli neurologice
Obstrucii (sialolitiaze)
Medicamente
Medicamentele pot interfera cu cariile dentare n cateva moduri:
-
Hiposialia (reducerea debitului salivar) este cel de-al treilea efect secundar al folosirii
medicamentelor.
CLASIFICAREA CARIILOR
Afeciunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificri ale integritii, formei, poziiei
sau culorii poriunilor extra-alveolare ale dinilor).
Din punct de vedere clinic, ele se mpart (Andrian, Gafar, Iliescu) n:
I. leziuni (distrucii) ale esuturilor dure dentare, care n funcie de factorii etiologici, pot
fi:
a)
b)
De etiologie necarioas:
o
uzurile dentare
II. anomalii coronare dentare aprute n urma unor anumii factori (genetici, congenitali,
inflamatori sau bio-mecano-funcionali) n timpul dezvoltrii i erupiei dinilor pe arcade. Ele
cuprind modificrile de form, volum, culoare, numr i poziie ale dinilor) (Zarnea) /
Criteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actual sunt multiple, ele
bazndu-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice i histologice ale
procesului carios (Baum & Lundt).
n unele situaii se iau n consideraie i afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dini sau
anumit suprafa a dintelu (Marzouk &Ostnder) .
n descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguran, se pot utiliza elemente ale mai
multor criterii, i uneori chiar se indic acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic ct mai precis i
a unei conduite terapeutice adecvate.
Prezentm n continuare criteriile de clasificare ale leziunilor carioase precum i clasele
taxonomice ce deriv din acestea (Andrian)
1. Aspectul clinic
Leziuni necavitare: este prezent o leziune de subsuprafa, acoperit de un strat de smal
aproximativ integru, aspru la suprafa. Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin
procese de remineralizare (terapeutice sau naturale);
Leziuni cavitare: caracterizate de o soluie de continuitate la suprafaa smalului, cu
prbuirea prismelor i formarea unei caviti. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind
numai de tratament restauraiv.
2. Tipul lezional
Leziuni carioase iniiale, primare sau incipiente: descriu primul atac asupra unei suprafee
a dintelui;
Leziuni carioase secundare sau recurente: sunt cele observate sub sau n jurul marginilor
sau pereilor inconjurtori ai unei obturaii existente aprnd cel mai adesea la marginile
aproximale i linguale ale unei obturaii aproximale, fr a ajunge n zona punctului de contact, n
anuri i fosete care nu au fost inglobate n cavitate, la nivelul suprafeelelor de lng zonele
fracturate.
3. Evoluia clinic
Carii cu evoluie acut-progresiv (acute) -carii explozive sau rampant caries: procese cu
evoluie rapid care afecteaz de obicei mai muli dini. Dentina lezional este moale i de culoare
glbuie. Sunt frecvent insoite de reacii pulpare severe.
Carii cu evoluie lent progresiv (cronice) - evoluia lor se intinde pe o perioad mai lung
de timp, sunt de diferite profunzimi, i au tendina de a evolua n numr redus. Dentina lezional
este de consisten dur i de culoare inchis.
De obicei diferena intre caria acut i cea cronic se face pe baza coloraiei, consistenei,
mirosului, vrstei, duratei evoluiei i posibilei reacii pulpare.
Carii cu evoluie intrerupt (staionare sau oprite n evoluie): apar n situaiile clinice
cnd, fie prin prbuirea prismelor de smal fie prin absena dintelui vecin sunt create condiiile
propice curirii, autocuririii i contactului direct cu saliva. n aceste cazuri, apare un strat de
dentin scleros (hipermineralizat), bine reprezentat, care se opune unui atac cariogen ulterior
(Lctuu) .
Carii vindecate: reprezint leziuni carioase iniiale, remineralizate datorit accesului direct
al factorilor favorizani remineralizani. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urmrind
orientarea festonului gingival i apar cnd leziunile incipiente beneficiaz prin erupia pasiv a
dintelui de expunerea direct la fluxul salivar i la mijloacele de curire i autocurire.
4. Topografia leziunii
Carii de fisur i foset (fisurale): acele carii care evolueaz la nivelul fosetelor i fisurilor
de pe faa oral a dinilor maxilari anteriori i a dinilor laterali pe feele ocluzale, vestibulare i
orale.
Carii de suprafa neted: sunt cariile care evolueaz la nivelul tuturor suprafeelor dinilor,
exceptnd anurile, fisurile i fosetele.
5. Direcia vectorului de atac
Caria cu front de atac anterior. Forward decay (leziunea de fisur) reprezint acel tip de
leziuni la care conul carios la nivelul smalului este mai mare sau cel puin egal cu cel din dentin.
Procesul carios la nivelul dentinei progreseaz mult mai rapid dect la nivelul smalului, astfel inct
conul carios la acest nivel tinde s se extind lateral, subminnd smalul.
Caria cu front de atac retrograd Backward decay (leziunea de suprafa neted)
denumete acel tip de leziuni rezultate n urma iniierii atacului carios de la nivelul extremitii
dentinare a smalului.
Modelul de atac sau criteriul forward-backward de clasificare a cariei poate fi considerat
ca o reprezentare grafic a modului de evoluie a leziunii n dinte.
6. esutul afectat
Carii de smal-corespund leziunilor carioase incipiente sau iniiale;
Carii de dentin-corespund cariilor cavitare ce afecteaz smalul i dentina;
Carii de cement (de suprafa radicular): sunt localizate pe suprafeele radiculare afectnd
cementul i dentina. Sunt asociate procesului fiziologic de mbtrnire i fenomenului de recesiune
gingival. Au o evoluie mai mult n suprafa, putnd inconjura dintele, caz n care poart numele
de carie senil sau serpiginoas.
10
7. Profunzimea cavitii
Caria superficial- afecteaz smalul, fiind o carie incipient i prezint modificri
structurale minime, fa de care penetrabilitatea microbian este redus.
Caria de adncime minim. Leziunea carioas se intinde pn la jonciunea smal-dentin,
unde apar modificri ale dentinei, creindu-se posibilitatea de penetrare microbian n profunzim.
Caria profund. Leziunea intereseaz smalul i dentina aproape n totalitate, rmnnd
doar un strat subire se dentin care separ camera pulpar de exterior.
Caria penetrant. Forma care realizeaz comunicarea cu camera pulpar i se complic cu
inflamaia pulpar.
8. Iatrogenic
Cariile reziduale (recidivele de carie): sunt reprezentate de esutul patologic care nu a fost
indeprtat n timpul unei proceduri restauraive, fie accidental, din neglijen sau intenionat.
Uneori, o mic cantitate de dentin cariat situat foarte aproape de pulp se poate lsa, acoperit
de un material de coafaj specific care stimuleaz depunerea de dentin de reparaie, izolnd caria de
pulp. Dentina cariat se poate indeprta ulterior.
9. Numrul de fee afectate
Leziuni carioase simple: afecteaz o singur suprafa a dintelui,
Leziuni carioase compuse: afecteaz dou suprafee ale dintelui,
Leziuni carioase complexe: afecteaz trei sau mai multe suprafee ale dintelui.
10. Dup tipul de cavitate ce necesit a fi preparat
G. V. BLACK clasific cavitile rezultate n urma tratamentului chirurgical al cariei simple,
dup cum urmeaz:
Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinilor cum sunt fosetele i fisurile.
De obicei au trei localizri: suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor, dou treimi ocluzale
ale feelor vestibulare i orale ale molarilor, i feele palatinale ale dinilor anteriori.
Clasa II: leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale premolarilor i molarilor.
Clasa III: leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale dinilor anteriori fr a
afecta sau a necesita indeprtarea unghiului incizal.
Clasa IV: leziuni ce evolueaz pe feele aproximale ale dinilor frontali care afecteaz sau
necesit indeprtarea i restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal.
Clasa V: leziuni ce evolueaz n treimea cervical pe feele vestibulare i orale ale tuturor
dinilor.
11
Clasa VI: leziuni care iniial nu au fost incluse n clasificarea lui Black. Se intlnesc la
nivelul marginilor incizale i vrfurile cuspizilor sau orice suprafa expus la maxim curirii i
autocuririi. De obicei debuteaz la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatic
(Baum, Marzouk) .
11. Feele dintelui afectate
Clasificarea care se bucur de cea mai larg utilizare clinic folosete iniialele suprafeelor
ce umeaz a fi tratate pentru a descrie suprafeele de restaurat (V-vestibular, P-palatinal, L-lingual,
M-mezial, D-distal, O-ocluzal). Sunt posibile diferite combinaii, de exemplu MOD-pentru feele
mezio-ocluzo-distal.
II.
12
13
profunzimea cariei; dup unii autori, detectorul electronic ECM (Electronic Caries Monitor)
prezint n cariile ocluzale o eficien mai mare n raport cu aplicarea coloranilor i sistemul FOTI;
- dispozitive laser cu fluorescen-sunt cele mai noi i eficiente metode de diagnosticare a
cariei fisurale (ex. DiagnoDent-firma Kavo).
III. LEZIUNI CARIOASE PROXIMALE
Apar frecvent la nivelul suprafeelor netede aflate imediat sub punctul de contact, datorit
lipsei condiiilor de ndeprtare a plcii bacteriene prin mecanismele de autocurire i curire
artificial. Studiile realizate pe copii cu vrste cuprinse intre 6-12 ani arat c la molarul de 6 ani
procentul de suprafee nou cariate pe parcursul unui an este de 20, 8% (faa mezial).
Iniial evolueaz n suprafa pe perioade de pn la 4-5 ani, dup care se extind n dentin.
Aspectul morfopatologic pentru caria de smal este de triunghi cu baza la exterior i vrful
ctre dentin, iar din momentul atingerii jonciunii amelo-dentinare evoluia este sub forma unui
triunghi cu baza spre exterior i vrful indreptat spre peretele parapulpar.
Conduc la complicaii pulpare mai frecvent i mai rapid dect cariile fisurale. Tocmai de
aceea este necesar diagnosticarea n stadiile incipiente.
Mijloace complementare de diagnostic n cariile proximale:
-
radiografia
bite-wing-
depisteaz
leziunea
prin
radiotransparena
indus
de
14
15
Leziunile abfractive sunt leziuni cervicale ce nu pot fi asociate cu nici un factor cauzator;
fiind frecvent clasificate n trecut ca leziuni cervicale idiopatice Recent s-a emis ipoteza inducerii
lor de ctre stress-abfractions .
Se presupune c stresul mecanic rezultat n urma contactelor nefuncionale n masticaie
cauzeaz fore i tensiuni ce se concentreaz n zona cingulumului sau n zona cervical, distrugnd
legturile chimice ale prismelor de smal i expunnd zona eroziunilor. Prismele de smal se
desprind n timp, cauznd microfracturi ce se propag n axul lung al dinilor, aria afectat eventual
desprinzndu-se, genernd o leziune cervical tipic n form de V ce implic smalul, dentina i
uneori cementul.
Tratamentul cariei simple cuprinde 3 mari etape: chirurgical (prepararea cavitii) medical
(tratamentul plgii dentinare) , de restaurare (aplicarea obturaiei definitive)
Principii de tratament n caria dentar
Abordarea medical actual a tratamentului cariei simple oblig la respectarea n totalitate a
principiului biologic, care prevede n principal conservarea maxim, n msura posibilitilor, a
structurilor dentare indemne n timpul preparrii cavitilor.
Acest principiu de pstrare a esuturilor dentare sntoase se ntlnete n literatur sub
conceptul de economie tisular.
n urma etapei chirurgicale n tratamentul leziunilor carioase rezult caviti de diferite
clase. Prin aceast etap se urmrete tratamentul lezional adic ndeprtarea dentinei patologice
(infectate) dup realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii.
Cavitatea rezultat va avea anumite caracteristici arhitecturale care s corespund
exigenelor cerute de materialul de restaurare ales.
INSTRUMENTAR
Precizarea unui diagnostic corect i elaborarea unui plan de tratament eficient necesit
prezena n cabinetul stomatologic a unei variate game de instrumente care n general poate fi
mprit astfel:
1. Oglinda dentar
Ca orice instrument cu utilizare manual se compune dintr-un mner i partea activ
(oglinda propriu-zis) care poate fi fix sau detaabil.
n funcie de imaginea pe care o dau oglinzile pot fi:
16
clinic;
Indicaii
Sonda curb (numrul 23) cu un col curbat n semicerc, ca un arc; are un vrf
Sonda dentar n unghi drept (numrul 6), are un col ce formeaz un unghi
Sonda interproximal (numrul 17), al crui col formeaz dou sau mai multe
unghiuri astfel nct vrful este ndreptat spre mner. Acest instrument este indicat
pentru detectarea cariilor aproximale situate la nivelul sau sub punctul de contact.
n examinarea cariilor incipiente n smal (white-spot), pentru a nu distruge stratul de
suprafa aproximativ integru sunt folosite sonde dentare flexibile, din plastic sau din oel (ac
Miller).
Aceste instrumente sunt folosite i n palparea pereilor unei caviti profunde, n detectarea
unor deschideri accidentale ale camerei pulpare.
3. Pensele dentare
n funcie de forma prii active i dup unghiul pe care-l formeaz cu mnerul se pot
mprii n;
Indicaii
17
Cu ajutorul lor se manipuleaz buletele de vat pentru a usca dintele, rulourile pentru a izola
zona din jurul dintelui, instrumentele mici sterilizate din cutii, pe cmpul operator.
dalta dreapt;
dalta curb;
b. Toporiti de smal
c. Bizotatoare de prag gingival.
II. Instrumente cu aciune n dentin:
a.Toporiti de dentin;
b.Splig de dentin;
c.Instrument de precizat unghiuri dentinare;
e.Linguri Black.
2. Descriere general
Fiecare instrument de mn are urmtoarele prti componente:
Mnerul care este drept fr variaii dimensionale. Este octogonal pe seciune i poate prezenta
striaii sau diferite reliefuri pentru a facilita priza.
Gtul (colul) care face legtura cu lama sau prile active ale instrumentului. La acest nivel se
ntlnesc unghiuri diferite. Din punct de vedere al numrului de unghiuri, avem instrumente cu
un singur unghi, dublu cudate, sau triplu cudate. Ultimele dou se mai numesc i instrumente
n contraunghi.
18
Partea activ, reprezint marginea tietoare a instrumentului. De obicei este sub forma unui
bizou cu diferite forme.
Unghiul lamei este acela dintre axul lung al lamei i axul lung al mnerului.
Unghiul prii active este acela dintre marginea tietoare a acesteia i axul lung al mnerului.
2. INSTRUMENTE ROTATIVE
1. Piese de mn.
Pentru ca s produc rotirea instrumentarului rotativ propriu-zis este necesar ca energia
mecanic produs de o surs oarecare s fie transmis la acesta. Rolul de transmisie l au aa
numitele piese de mn.
a.Piesa dreapt pentru braul Doriot.
Ea opereaz la viteze mici (5.000-10.000 rpm). Este destinat n prepararea cavitilor pe
dinii frontali, pe faa vestibular a incisivilor mandibulari i
premolari. Nu se folosesc dect freze de peste 40 mm lungime i diametru de 2,35 mm. Ele sunt
reinute n pies, printr-un sistem de crampoane activat printr-o micare de mpingere a manonului
piesei.
b.Piesele contraunghi
Opereaz la aceleai viteze, sunt indicate n manopere terapeutice la dinii maxilari i
mandibulari. Frezele au la captul inactiv un an n care n momentul fixrii se angajeaz o clem
din capul piesei. Au o lungime medie de 22 mm iar diametru de 2,35 mm. Zonele inaccesibile pot fi
19
abordate cu un cap miniatural i freze scurte (16 mm). Atunci cnd capul piesei face numai un
unghi drept cu mnerul, piesa se numete n unghi drept.
c.Turbina
Odat cu apariia rotorului cu aer, vitezele convenionale au putut s creasc pn la valori
mari (45.000 100.000 rpm) sau foarte mari (100.000 500.000 rpm). Diametrul frezei a sczut de
la 2,35 mm la 1,6 mm i au o lungime de 19 mm; sunt fixate prin friciune. Vitezele mari necesit
freze diamantate sau din carbur. Tendina de a se bloca cnd aplicm presiuni mari asigur o
siguran crescut n prepararea cavitii. Un dezavantaj al vitezelor mari este ns scderea
simului tactil.
Vitezele mari i foarte mari sunt indicate n prepararea cavitilor, cnd lucrm numai n
smal. De la jonciunea smal dentin i n dentin vom lucra la viteze convenionale.
Astzi toate piesele de mn au incorporat un sistem de rcire aer-ap, asigurnd o rcire, o
curire i o vizibilitate crescut. Cele mai noi piese de mn au inclus i un sistem de iluminare a
cmpului operator printr-o fibr optic.
Apariia micromotoarelor electrice i a celor pneumatice a simplificat tehnicile de preparare
ale cavitilor, viteza fiind modificat la aceeai pies de la cele convenionale (10.000) la cele
nalte (60.000) dispozitivul de reglare fiind fie la pedal fie ncorporat n micromotor.
2. Instrumentar rotativ utilizat n prepararea cavitilor
a. Frezele: sunt acele instrumente prevzute cu lame tietoare i care prelucreaz suprafaa
prin achiere;
b. Pietrele: sunt acele instrumente a cror extremitate activ prezint o suprafa abraziv i
prelucreaz structura prin abrazie.
a. Frezele dentare
n general, frezele prezint trei mari poriuni:cap gt, tij.
Clasificarea lor apeleaz la mai multe criterii:
Dup piesa la care pot fi adaptate:
pentru piesa dreapt;
pentru piesa contraunghi;
pentru piesa miniaturizat i n unghi drept;
pentru turbin.
Dup material i modul de fabricare:
freze din oel tratate termic, pn la o valoare a duritii Vicker de 800, cu
care se lucreaz numai n dentin i numai cu viteze convenionale (6.000
10.000 rpm);
20
frezele con-invers nr. 33 , 33 , 34, 35, 37, 39 sunt freze care prezint o
parte activ sub form de trunchi de con, cu baza mare aezat frontal. Sunt
indicate pentru:
extensia cavitii;
21
frezele roat nr. 14, 15 dup cum le spune i numele au forma unei roi plasat
perpendicular pe gt i sunt utilizate n:
freze par (eliptice) nr. 329, 330,331, 332 aceste freze sunt caracterizate
prin unghiuri rotunjite i pri laterale uor convergente spre gt. Extremitatea
capului este curb sau plat, cu unghiuri rotunjite. Acest tip de freze (330) a fost
introdus nc din 1930 de dr. Miles Markley, odat cu principiul conservativ n
prepararea cavitilor i cu apariia tratamentulu restaurativ atraumatic.
frezele conice cu lame longitudinale nr. 168172 au forma unui con cu
baza mare spre gt iar n funcie de orientarea lamelor design-ul poate fi drept
sau n spiral.
frezele conice cu lame longitudinale secionate transversal nr. 699703
pot avea acelai design ca frezele anterioare i captul plat cu unghiuri uor
rotunjite..
frezele nr. 245, 271 i 272 sunt freze cu un design nestandardizat. Ele au
fost astfel imaginate pentru a combina unghiurile rotunjite cu captul plat. Astfel
de freze uureaz preparaia cavitilor care vor avea planee netede i unghiuri
interne rotunjite. O tendin universal valabil n evoluia frezelor o reprezint
rotunjirea unghiurilor ascuite. Unghiurile ascuite rezultate din aciunea frezelor
convenionale pot provoca concentraii nalte de stress, crescnd tendina dintelui
la fracturare. Frezele moderne cu unghiuri rotunjite au o via mai lung pentru
c nu au coluri ascuite care s se fractureze sau s se uzeze prematur.
b. Pietrele dentare abrazive
1. Pietre diamantate
sunt cele mai longevive i au o mare eficien cnd acioneaz n smal i n
dentina sntoas. n schimb au un randament minim n esuturile alterate
(demineralizate)
Descriere general:
Sunt formate din trei pri importante:
un substrat metalic;
pulperea de diamant abraziv;
liant care menine pulberea de diamant pe substratul metalic.
22
n cabinetul
sunt utilizate
23
24
ultrafin.
Dei exist o mare varietate de instrumente abrazive, fiecare practician i va seleciona
pentru activitatea cotidian numai cteva tipuri, cu care el a obinut rezultate optime.
3. INSTRUMENTARUL ULTRASONIC
Ultrasunetele sunt vibratii mecanice cu o frecven de 25.000 30.000 Hz mai mare dect
cea care poate fi perceput de urechea omului sub forma de sunet (16.000 Hz).
n stomatologie ultrasunetele se produc prin fenomene magnetostrictive (constau n variaii
ale lungimii unor materiale feromagnetice i sunt n funcie de cmpul electromagnetic).
Sistemul este format din:
generator de ultrasunete;
pies de mn;
diferite inserturi (pri active) cu forme n funcie de manoperele pentru care
au fost imaginate.
Pentru a controla cldura generat n piesa de mn, este ncorporat i un sistem de rcire
cu ap.
Energia utilizat pentru ndeprtarea smalului i a dentinei, este generat n interiorul
piesei, iar amplitudinea micrii inserturilor este determinat de numrul de watti produi.
Instrumentele ultrasonice sunt utilizate pentru:
detartraj;
ndeprtarea depozitelor moi i a coloraiilor exogene de pe suprafaa dinilor
i a restauraiilor;
condensarea amalgamului n cavitate.
4. INSTRUMENTARUL LASER
LASER reprezint iniialele fenomenului denumit n limba englez light amplification by
stimulated emission of radiation, prin care un gaz sau un cristal este stimulat pentru a emite fotoni
cu o anumit lungime de und, care sunt amplificai i filtrai, obinndu-se astfel un fascicul
luminos coerent.
Fascicolul de raze este condus printr-o fibr optoc sau sistem de oglinzi, pn la captul
emitor, unde este focalizat prin nite lentile spre vrful acestuia.
n cariologie, utilizarea laser-ului va evita nclzirea excesiv a esuturilor ce va afecta
ulterior pulpa. Pentru a controla energia fascicolului i implicit energia degajat la locul de impact,
fascicolul continuu poate fi i pulsat sau chiar superpulsat (un impuls=0,25ns), caz n care cldura
25
este disipat eficient, fr ca temperatura pulpei s fie modificat semnificativ; n acest scop este
indicat i rcirea cu ap a cmpului operator.
III. INSTRUMENTAR UTILIZAT PENTRU RESTAURAREA DINILOR.
A. Instrumente de preparare a materialelor (spatule de ciment)
Multe materiale pentru obturaie, n cariologie, se prepar prin amestecarea unui lichid cu o
pulbere sau a dou paste, cu ajutorul unor instrumente. Cele mai obinuite sunt spatulele de
ciment , care au gtul drept, i prile active plate, cu suprafeele netrede i marginile rotunjite. n
funcie de materialul preparat, ele pot fi din metal, plastic, agat sau stelit.
B. Spatulele bucale
Forma prii active i angularea gtului acestor instrumente sunt foarte variate. Ele sunt
indicate n transportul i manipularea materialelor plastice dup prepararea lor. Partea activ are o
suprafa mai mic i are margini i coluri rotunjite. Pentru a minimaliza adeziunea materialului
i a facilita curirea lor, pot fi placate la suprafa cu teflon. Pot fi din oel sau plastic.
C. Instrumente de condensare (fuloare)
Reprezint instrumentul necesar condensrii oricrui material plastic n cavitatea preparat.
De obicei au suprafeele netede, iar gtul prezint diferite unghiuri i curburi. Sunt de diferite
dimensiuni, iar partea activ are form rotund, cilindric sau dreptunghiular.
Fuloarul pentru amalgam prezint un capt activ cu striaii, necesar transportului
materialului n cavitate, i celallt capt neted, pentru condensare.
D. Instrumente pentru netezire
Sunt asemntoare fuloarelor, realiznd netezirea suprafeei obturaiilor metalice, nainte i
dup modelarea lor. Au suprafaa activ neted, gtul are angulaii diferite iar partea activ prezint
forme variate, cum ar fi: sferic, ou, coad de castor, conice. Unii clinicieni, folosesc pentru aceast
manoper i instrumente rotative care imit forma frezelor i care au suprafaa activ a capului
perfect neted.
E. Instrumente pentru modelare
Sunt instrumente tietoare, cu partea activ sub form de lam, fie bizotate pe o singur
suprafa sau dublu bizotate. Cele mai obinuite sunt instrumentele Hollenback, care prezint
ambele margini dublu bizotate, cu vrful ascuit i cu gtul mono- sau biangulat.
Instrumentele discoid-cleoid sunt instrumente active la ambele capete, cu form
triunghiular i sferic i cu margini dublu bizotate ascuite.
26
Cuitele pentru amalgam prezint o lam care are o singur margine tietoare, simplu
bizotat.
Cuitele universale sunt de tipul Bard-Parker, cu diferite forme. Unele sunt fcute pentru
anumite scopuri, cum ar fi cuitul Willson, care are partea activ plan, bizotat pe o parte i
ndoit pe lat, la un unghi drept, putnd fi astfel introdus pentru a putea modela amalgamul sub
punctul de contact..
F. Instrumente de finisat i lustruit
Sunt instrumente rotative (freze, pietre, discuri abrazive, perii, gume) pentru turaii
convenionale.
a. Frezele de finisat vor trebui s aib cel puin 12 lame tietoare, unele din ele avnd chiar
40 de lame paralele, nesecionate transversal, dispuse longitudinal n continuarea gtului, mai puin
accentuate, avnd o capacitate secant redus. Sunt din oel pentru amalgam i din carbur de
tungsten pentru rini compozite. Ele taie foarte puin din structura materialului, ndeprtnd numai
excesul, obinnd astfel o suprafa neted. Partea activ are diferite forme: sferice, conice, flacr,
par, etc. Datorit duritii lor mai mici nu sunt active pe smal.
b. Discurile i benzile (strips-urile) abrazive de hrtie sau plastic. Discurile sunt descrise
la instrumentarul abraziv. Din aceast categorie mai fac parte i benzile abrazive nguste (stripsuri) care prezint numai o suprafa activ, la mijloc fiind o zon fr abraziv, care se adapteaz
prima n zona interdentar mai ngust. Iniial vom aciona cu jumtatea pe care este un material
abraziv cu granulaii mai mari, i apoi pentru lustruirea final cu partea abraziv mai fin, prin
micri de du-te-vino, dinspre vestibular i oral.
c. Periile au diferite forme (conice, cilindrice, roat) i sunt fixate prin nurubare la un
mandrin sau prin turnare la tij. Se folosesc singure sau mpreun cu paste abrazive n lustruirea
suprafeelor metalice.
d. Gumele au la rndul lor diferite forme: conice, cup, lenticulare, flacr. Sunt turnate sau
fixate prin nurubare. Sunt utilizate n lustruirea obturaiilor metalice, unele din ele fiind mai active
avnd ncorporate n cauciuc i diferite materiale abrazive.
Etape de realizare a tratamentului cariei dentareprepararea cavitilor:
Deschiderea procesului carios prin care se creeaz o cale de acces spre interiorul
procesului carios, n scopul pregtirii cavitii instrumentar rotativ.
Exereza dentinei alterate const n ndeprtarea n ntregime a coninutului procesului
carios, inclusiv a esutului dentinar afectat n mod vizibil se utilizeaz escavatoare bine
ascuite sau instrumentar rotativ.
27
Forma de rezisten cavitile trebuie s aib perei suficient de rezisteni pentru a face fa
att forelor care se exercit pe suprafeele dinilor, ct i forelor centripete dezvoltate n
masa?? obturaiei.
Finisarea marginilor cavitii realizarea de margini groase de smal prin ndeprtarea
anfractuozitilor smalului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavitii. Bizotarea
se realizeaz la nivelul cavitilor de clasa I, cavitile de clasa a II-a, doar la nivelul
pragului gingival i al marginilor cavitii ocluzale. La cavitile de clasa a III-a, a IV-a, aVa, nu se face bizotare ci, doar, se urmrete ca marginile s nu prezinte anfractuoziti, s fie
drepte i netede.
Curarea final sau toaleta cavitii.
Reprezint manopera de curire, de uscare i inspecie final a cavitaii.
Se ndeprteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal rmase eventual din
etapa anterioar, urmele de saliv i de snge.
Splarea se face cu seringa cu ap nclzit, iar uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat
cu eventuale urme de ulei (cu o sering), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a mpiedica
desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar.
La sfrit facem o inspecie final a cavitaii.
TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE
Materialele i
28
s constituie un mediu izolant pentru pulpa dentar fa de agenii nocivi din materialele de
obturaie definitive i fa de excitaiile transmise din cavitatea bucal;
s nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaie definitiv, dar nici ele
s nu le influieneze pe acestea;
s nu coloreze dintele;
29
Autopolimerizabile:DYCAL (Caulk)
Pentru calitile lor deosebite, n ultimul timp au fost preparai i liner-i pe baz de
glassionomer (auto- i fotopolimerizabili).
II. MATERIALE PENTRU BAZ (CIMENTURILE)
Sunt folosite n cariile cu evoluie lent progresiv sau acut progresiv stabilizat, profunde i
medii (dac avem loc) peste un liner ntr-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a asigura:
protecie electric:
30
biocompatibilitate relativ deoarece pH-ul iniial foarte sczut (1,5 1,6 imediat dup aplicare
i 4-6 la o or dup aplicare) afecteaz organul pulpo-dentinar i inhib neodentinogeneza.
Indicaii:
obturaii de baz n caviti medii i profunde sub amalgam, dup izolarea plgii dentinare cu
un varnish.
Produse: ADHESOR
Cimentul policarboxilic
Forma de prezentare:
pulbere (amestec de oxid de zinc i acid poliacrilic) i lichid (ap distilat) sistemul anhidru;
Proprieti:
adeziune crescut la dentin (mbuntit prin adugarea de fluoruri sau fosfat tricalcic), de
natur chimic (legturi ntre gruprile carboxil i ionii de calciu);
incipiente.
Indicaii:
31
pulbere (sticl de alumino-silicat) i lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid maleic i
itaconic);
sisteme anhidre (lichidul este apa distilat sau soluie diluat de acid tartric);
Proprieti:
policarboxilic
adeziune crescut la substratul dentinar realizat prin puni de hidrogen la colagen i legturi
ionice la hidroxiapatit, ce crete timp de 3-4 luni dup inserare (poate fi mbuntit prin
remineralizarea sau tratarea dentinei cu ageni de curire acid tartric/poliacrilic);
sigilare foarte bun datorat: adeziunii chimice, contraciei minime de priz i coeficientului
de expansiune termic similar cu al dentinei;
biocompatibilitate bun (creterea rapid a pH-ului spre valori neutre, greutatea molecular
mare a acizilor ncorporai)
remisiunea fenomenelor
Produse:
32
33
Productorii au prezentat acidul sub dou forme mai frecvente: lichid i gel, coninnd
H3PO4, 37-50%.
Aspectul smalului condiionat corect este opac i alb cretos.
Adeziunea la dentin
Legturile se fac n special cu faza anorganic (hidroxiapatit), care din pcate aici este mai puin
reprezentat ca la smal, dar sunt posibile i legturi chimice cu faza organic (colagenul
dentinar). Adezivul va avea o structur bipolar:
Pe lng legtura chimic, adeziunea la dentin se bazeaz i pe o puternic legtur
micromecanic, n care adezivul penetreaz att n orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin
disoluia acid a dentinei peritubulare, ct i n microretentivitile realizate n acelai mod pe
dentina intertubular.
Condiionarea acid a suprafeei dentinare are ca obiectiv principal ndeprtarea smear-layer-ului
slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinar subiacent.
Al doilea obiectiv al condiionrii acide ar fi demineralizarea matricei dentinare
superficiale, crescnd porozitatea dentinar pentru a permite infiltraia rinei adezive n suprafa.
Adezivii pot fi cu priz iniiat chimic sau cu priz fotoindus, cu dou componente (baz
i catalizator), sau monocomponente.
Polimerizarea celor cu priz chimic se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu
priz fotoindus se face n general nainte de aplicarea rinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi
modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie s fie ct mai uniform i subire posibil.
Recent au aprut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplic dup
o condiionare acid total i simultan att a smalului, ct i a dentinei, timp de 15-20 secunde. n
acest sistem primerul i adezivul sunt ncorporate n acelai flacon (Prime-Bond).
1. RINILE COMPOZITE
Ele constituie n clasificarea A.D.A. (American Dental Association), dup rinile acrilice
autopolimerizabile, a II-a clas de materiale utilizate n restaurrile cu rini prin metoda direct.
n chimie, termenul de material compozit se refer la o asociere a dou sau mai multe componente
cu proprieti diferite, dar care perfect cuplate vor da natere la un produs final cu proprieti
diferite, superioare fa de cele iniiale puse n reacie.
Clasic, n stomatologie rinile compozite sunt formate din:
o faza continu, liantul rinos (matricea organic), care asigur substratul materialului
compozit, reprezentnd 30-50% din volum;
34
o faza dispersat, umplutura anorganic care crete rezistena la forele de uzur, i scade
coeficientul de contracie de priz i coeficientul liniar de expansiune termic i asigur
materialului un aspect ct mai fizionomic;
o agenii de cuplare care permit o legtur ct mai bun ntre cele dou faze, de aceasta
depinznd n mare msur caracteristicile superioare ale rinilor compozite;
o adjuvani n proporie de 5%, care au rolul fie de a controla reacia de polimerizare prin
diferii iniiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influena calitile estetice prin stabilizatori,
diferii colorani i pigmeni.
Faza organic
Primele materiale fizionomice aveau faza organic reprezentat de polimetilmetacrilat
(PMMA), care ns prezenta un coeficient de contracie de priz accentuat i un grad de uzur
excesiv.
Formula original a lui Bowen avea la baz un monomer difuncional BIS-GMA (Bifenolglicidilmetacrilat), alte rini compozite coninnd alt monomer mai puin vscos, dar cu o duritate
mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care n unele formule li se adaug un monomer
difuncional i mai puin vscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat).
Faza dispersat umplutura anorganic (filler)
Din punct de vedere al granulometriei, rinile compozite se pot clasifica n:
o compozite cu particule mari macroparticule macrofiller ( = 10-100 m
o compozite tradiionale (convenionale) cu midiparticule ( = 1-10 m), au o pondere a
umpluturii anorganice de 75-80% ca volum,
o compozitele cu microumplutur (microfilleri cu = 0,01-0,1 m),
o compoziie omogen: n care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen i uniform n
masa fazei organice;
o compoziie heterogen (cu filler organic) n care particulele din compozit prepolimerizat cu
= 1-20 m i o cantitate mic de Si pirogenic au fost adugate fazei organice.
o Compozitele hibride.
Reacia de polimerizare
Reacia de priz a rinilor compozite poate fi declanat chimic (rini compozite
autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual).
35
In restaurarea coronar, cimenturile glass ionomere sunt considerate astzi materiale indispensabile,
fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lung durat i chiar materiale de
reconstituire coronar:
permit prepararea cea mai conservatoare, limitat doar la exereza esuturilor alterate.
Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul c ader la dentina umed fr s necesite un
adeziv intermediar, aa cum se ntmpl n cazul compozitelor. Dei biocompatibilitatea cimenturilor
ionomere de sticl este nc subiect de controverse, se pare c reaciile pulpare survenite chiar i n
cazul unor caviti profunde sunt de scurt durat i reversibile.
Cimenturile ionomere de sticl sunt materiale de restaurare coronare care pot fi considerate
bioactive, avnd proprieti antimicrobiene i de remineralizare.
Indicaii i contraindicaii ale cimenturilor ionomere
Indicaia de elecie a acestui material este aceea de liner sau baz n obturaii laminate de tip
sandwich deschis sau nchis n asociere cu rinile compozite dar i cu amalgamul de argint, cruia i
confer o baz solid, izolatoare termic i electric.
Opacitatea ca i imposibilitatea obinerii unei suprafee lucioase pe termen lung, determin
utilizarea lor n restaurarea dinilor frontali doar n cazul cavitilor de clasa a III-a, de amplitudine
foarte redus, sau ca material tranzitoriu ce urmeaz a fi colat ulterior cu rini compozite.
In schimb, adeziunea chimic excelent la toate tipurile de esuturi dure dentare ca i sensibilitatea lor
tehnic mai redus dect n cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale soluia optim pentru
restaurarea leziunilor cervicale carioase i necarioase n zone puin vizibile sau la pacieni care nu sunt
foarte exigeni n ceea ce privete aspectul estetic al tratamentului.
O alt aplicaie specific cimenturilor ionomere de sticl este obturarea preparaiilor de tip tunel
pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacienii acestei grupe de vrst.
In cazul componentei ocluzale a cavitilor de clasa a II-a ca i n cavitile de clasa I, unde
solicitrile ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafaa restaurrilor, nici un tip de
ciment ionomer de sticl nu poat fi utilizat pentru obturaii de lung durat ci doar pentru obturaii
provizorii sau tranzitorii,
Intruct cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigilrii marginale
depinde n primul rnd de calitatea adeziunii stabilite ntre material i esuturile dure dentare. Chiar
36
Denumire comercial
Spheralloy
Optalloy
Dispersalloy
Cupralloy
37
Tytin
Sybraloy
Principalele caliti ale amalgamului de argint constau n durabilitatea considerabil i preul de
cost sczut, care determin i astzi utilizarea ca material de elecie n restaurarea leziunilor
carioase la nivelul dinilor laterali.
Dei amalgamele dentare nu ader la structurile dentare, etaneitatea restaurrilor este
satisfctoare chiar i n cazul aliajelor convenionale, fiind asigurat n mare msur prin
fenomenul de autosigilare legat de procesul de coroziune.
Apariia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a mbuntit notabil etaneitatea acestor
materiale, diminund riscul coloraiilor esutului adiacent i a permis realizarea unor preparri mult
mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavitile pentru materiale compozite i cimenturi
ionomere de sticl.
Introducerea amalgamelor non--2 n practic a redus considerabil o serie de dezavantaje legate
n primul rnd de dilatarea mercuroscopic, modificarea de culoare, defectele marginale i
eliberarea mercurului secundar coroziunii. Ca urmare, dei n anumite ri utilizarea amalgamelor
tradiionale este interzis, amalgamele non--2 continu s fie aplicate n zona lateral.
Componentele din amalgam pot induce reacii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur
eliberat n timpul plasrii i ndeprtrii acestor restaurri este foarte redus, numeroase alte surse
de poluare cu mercur fiind prezente n alimente, ap i aer.
Proprietile de fluaj i creep ale amalgamului
Fenomenul de fluaj se msoar n timpul prizei amalgamului i reflect modificrile
dimensionale ale acestuia cnd este solicitat. Creep-ul, pe de alt parte, se msoar de regul dup
ce amalgamul a fcut priza i reflect modificrile dimensionale constante, cnd asupra lui
acioneaz fore statice sau dinamice (msurtorile cele mai semnificative sunt sub solicitri
dinamice periodice, care evit solicitrile ocluzale).
Creep-ul este definit ca o deformare continu. El este foarte pronunat dincolo de o anumit
temperatur numit temperatura echicoeziv, cnd legaturile intergranulare se modific de la
terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul miscrilor de dizlocare ale obturaiei, facilitnd
deformarea vibil a acesteia. Este recunoscut faptul c, cu cat energia utilizat n condensare este
mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul.
Indicai i mod de aplicare
Indicaiile amalgamului de argint cuprind restaurri ale leziunilor carioase primare mari i medii
situate pe feele ocluzale, proximale i cervicale ale molarilor i premolarilor.
Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur n timpul preparrii aliajului, se utilizeaz materiale
precapsulate, controlul strict al deeurilor i uneori diga i aspiratorul chirurgical.
38
Condesarea manual, dei mai laborioas, prezint o serie de avantaje fa de condensarea mecanic sau
ultrasonic, fiind mai puin riscant i asigurnd un material cu un coninut uniform de mercur.
39