Sunteți pe pagina 1din 39

CARIA DENTAR GENERALITI

Boala carioasa este o maladie infecioas, transmisibil, ce produce prin demineralizare


modificri n coninutul mineral al esuturilor minerale dure i care are n anumite condiii
capacitatea de reversibilitate i vindecare prin procese de remineralizare.
Unii consider (Elderton R.J.) c procesele carioase reprezint n mod fundamental o
manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv, mediat de
microorganismele plcii bacteriene i influenat de unii factori (fluor).
Leziunea carioas cavitar apare cnd rezultatul acestei balane minerale se nclin foarte
mult ntr-o parte, printr-o pierdere net a srurilor minerale din esuturile dure dentare. Atunci cnd
prin msuri preventive i terapeutice, modificm ecosistemul microbiologic bucal, predomin
redepunerea de minerale, avnd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de
remineralizare.
Caria dentar este un fenomen de origine extern i prin prisma faptului c nu afectez
dinii inclui sau neerupi, ale cror suprafee externe nu sunt expuse direct n mediul bucal, i
acionez att pe dini vitali, ct i devitali.
In ultimele decenii, in geneza cariei dentare s-au selectionat 3 factori cauzali, si anume:
flora microbiana bucala, unele componente alimentare si calitatea structurilor dentare. In aceste
conditii, pentru declansarea leziunilor carioase este necesara interferenta obligatorie a acestor 3
cauze.
Placa bacterian
Astzi la baza etiologiei cariei dentare st ipoteza plcii bacteriene specifice, care recunoate c
placa bacterian este patogenic atunci cnd se asociz cu maladia carioas.
Placa bacterian bogat n Streptococ. mutans i Lactobacili, este considerat a fi
odontopatogenic, responsabil de apariia i progresia cariei dentare.
Placa matur are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar
prin lanul glicolitic, producnd acizi organici care asigur o scdere profund i prelungit a pHului plcii; deci activitatea cariogen a plcii va fi stimulat mai puternic de frecvena consumului
i mai puin de cantitatea zaharozei ingerate.
Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacterian se exercit aciunea unor
factori care i pot schimba caracteristicile, denumii determinani ecologici.
Sediile susceptibile pentru atacul cariogen:

anurile i fostele

suprafeele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de aciunea
benefic a autocuririi, a curirii artificiale i a salivei,

suprafeele netede vestibulare i linguale din treimea gingival, sunt zone mai puin
susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de aprare mpotriva cariilor, ns la
pacienii cu risc cariogen mare, la acest nivel se gsesc att leziuni active necavitare (Whitespot), ct i cavitare.

suprafee radiculare, mult mai susceptibile la carii.

Aportul alimentar
Coninutul mare n acizii existeni n fructe i sucuri scad pH-ul salivar, cu creterea
posibilitii de apariie a unor demineralizri locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni
sediile unor viitoare carii.
Prezena abundent a monozaharidelor uor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie n
cariogenez, deoarece o expunere frecvent la zaharoz poate reprezenta cel mai important element
n dezvoltarea unei plci patogene prin sinteza rapid de polizaharide intra- i extra-celulare de
ctre S. mutans. Cariogenitatea carbohidrailor crete n ordinea glucoz, galactoz, lactoz,
fructoz, zaharoz.
Coninutul bogat n fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor
carioase prin scderea solubilitii structurii dentare, scderea energiei de suprafa a suprafeelor
dentare slbind astfel adeziunea plcii i prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicat n
metabolizarea carbohidrailor de ctre S. mutans.
Coninutul n diferite oligoelemente este absolut necesar att pentru dezvoltarea i
mineralizarea mugurilor dentari, ct i pentru reglarea cantitii i calitii de saliv. Creterea
cantitii de fosfat n diet va scade solubilitatea substanelor dentare anorganice.
O alimentaie dur va avea un efect direct asupra dinilor prin favorizarea unei abraziuni
fiziologice a suprafeelor ocluzale ce va nltura zonele de retenie, prin stimularea secreiei de
saliv cu efect carioprotectiv i o autocurire mult mai eficient. Saliva, prin capacitatea sa tampon
va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente
(fluor) au un efect anticariogen esenial.
Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma
abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale.
Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secreia salivar benefic in instalarea proceselor
de remineralizare.
Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp
ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre

Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu,
Lctuu) .
Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect
antimicrobian.
Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma
consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni
cervicale (Andrian, Lctuu).
Factorii salivari
Acioneaz la nivelul lichidului bucal, care mai conine celule epiteliale descuamate,
acoperite de o flor microbian bogat, leucocite i produse de degradare enzimatic alimentar.
n primul rnd o cantitate de 1 1,5 l, asigur: o protecie eficient printr-o adevrat
splare a suprafeelor dentare de resturile alimentare aderente; o ndeprtare potenial a tuturor
microorganismelor ce nu ader de suprafeele orale mpiedicnd concentrarea florei patogene numai
pe anumite zone dispersnd astfel propria activitate enzimatic pe o suprafa ct mai mare. O
saliv vscoas, cu o cantitate mare de mucin are capacitatea de a precipita n mediul solid
nglobnd numeroi microbi, iar o saliv seroas cu o slab vscozitate asigur o mai mare putere
de autocurire.
Proprietile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferin,
lactoperoxidaz, aglutinine i lizozim), care n situaii normale sunt prezente n permanen, au un
spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente n aprarea antibacterian a esuturilor moi orale.
Sunt dovezi i a existenei unei componente imunologice n saliv, reprezentat de Ig A serice din
lichidul parodontal i Ig A secretorie, format n ductul glandei parotide, rezistent n mediul
salivar, cu o aciune cert anti- S. mutans.
Rezistena la carie se bazeaz i pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul sczut de
la interfaa smal plac bacterian.
Prezena ionului bicarbonat i raportul lui cu ionii de sodiu asigur creterea pH-ului la
nivelul plcii pentru o anumit perioad de timp, rezultat la care contribuie i hidroliza ureii i
sialinei, prin care se produce amoniac. Dac perioada de atac acid (ut acid) este mai mic dect
perioada de aciune a capacitii tampon salivare, protecia anticariogen este asigurat.
Dimpotriv, dac atacul acid dureaz mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor
unor frecvente aporturi de zaharoz ntre mese, atunci demineralizarea este continu, iar procesul
carios este iniiat. Dac pH-ul este meninut peste 5,5, ionii de calciu i fosfat n prezena ionilor de
fluor au capacitatea de a se rentoarce n esuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de
remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evoluie al cariei n smal sau dentin,
uneori promovnd suprafee dentare chiar mai rezistente la atacul acid dect cele naturale iniiale.

Cunotiinele din ce n ce mai precise privind etiopatogenia au stabilit n mod clar c


procesele carioase sunt n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global dintre ionii
de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv, mediat de microorganismele plcii, dar sub influena
unor factori, dintre care cel mai important este fluorul.
Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produs n fazele active ale cariei, are loc n
timpul scderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioad denumit ut acid, datorit produciei masive de
acizi organici de ctre unele specii microbiene din placa bacterian, capabile de fermenta o anumit
component din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoz i glucoz).
n aceast ipotez, la iniierea i progresia cariilor, un rol activ l au att gazda, reprezentat
de rezistena esuturilor dure dentare cu existena unor zone de susceptibilitate la atacul acid,
cantitatea i calitatea lichidului bucal, ct i alimentaia prin efectul pre- i post-rezorbtiv, la care se
adaug i timpul de aciune al pH-ului critic.
Stabilirea nivelului de afectare prin carie
Evaluarea nivelului de afectare carioas individual se face prin aprecierea :
1. Bilanului cariilor care cuprinde:

nr. cariilor primare;

nr. dinilor tratai;

nr. extraciilor prin carie.

2. Activitatea sau inactivitatea cariilor;


3. Sediul cariilor :

n locuri de predilecie;

n zone considerate ca fiind rezistente la carie.

4. Modul de propagare al cariei i grupele de dini afectate;


5. Numrul de carii noi aprute ntr-o anumit perioad de timp;
6. Existena cariilor n remisie sau a celor cu evoluie ntrerupt;
7. Calculul indicilor de carie :
DMF-T = numrul dinilor afectai de carie;
DMF T

numarul de dinti cariati obturati extrasi in urma cariei


x 100
numarul total de dinti

DMF-S = numrul suprafeelor cariate;


DMF S

numarul de suprafete cariate restaurate absente


x 100
numarul total de suprafete (128)

DMFR = numrul total de suprafee radiculare expuse, cariate.


DMFR

numarul de suprafete radiculare cariate restaurate absente


x 100
numarul total de suprafete expuse

8. Aprecierea bilanului radiologic ;


coronar :

0 = nici o radiotransparen;

1= carie n treimea extern a smalului;

2 = carie n treimea intern a smalului;

3 = carie n treimea extern a dentinei;

4 = obturaie cu radiotransparen dentinar sub ea (carie secundar

marginal, recidiv);

5 = obturaie

apical;
parodontal;
9. Aprecierea evoluiei cariilor prin alte mijloace complementare :

sistem FOTI;

sistem DI-FOTI;

colorani pentru smal i dentin,

detectorul electronic de msurare a impedanei esuturilor minerale ale


dintelui,etc.

Dac la o examinare clinic minuioas se pun n eviden leziuni carioase primare i


secundare multiple, cu semne de activitate carioas, ntr-o cavitate oral cu foarte multe restauraii,
cu tratamente endodontice i dini abseni, pacientul va avea un risc mare la carie. La pacienii din
aceast categorie se mai pot observa leziuni pe suprafeele netede sau pe suprafeele radiculare
expuse ct i la unele grupe de dini considerate mai rezistente la carie.
n categoria cu risc sczut la carie pot fi grupai pacienii care nu prezint:
o nici o leziune carioas primar sau secundar la o examinare clinic i radiografic;
o nici o obturaie sau foarte puine pentru vrsta dentar respectiv i nici un istoric
de extracie prin carie.

Toi pacienii nencadrai n aceste dou categorii pot fi clasificai n categoria cu risc mediu
la carie.
n funcie de apartenena la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia de:

strategie individual de tratament a bolii carioase, cu evaluzarea


posibilitilor de remineralizare ale leziunilor respective;

un tratament lezional privind design-ul cavitii;

tratament medicamentos al organului pulpo-dentinar;

alegerea tehnicii i materialului de obturaie;

stabilirea perioadei la care va fi chemat la reevaluare.

Factori de risc n apariia cariilor


Se urmresc principalii factori de risc :

factori locali

factori alimentari

factori de risc de la nivelul fluidului oral

FACTORII LOCALI:
dini cu morfologie accentuata
incongruen dento-alveolar cu inghesuire
dini cu malpozitii (versii, rotatii)
dini cu dentinogenez imperfect, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la
frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil-Chambardel .
dini cu obturaii debordante, cu restaurri protetice la care depunerea plcii bacteriene se poate
face in zona coletului acolo unde exist o adaptare defectuoas .
la pacienii ce sufer de sindrom disfuncional al sistemului stomatognat, cu tulburri
musculare, ocluzale, ale ATM, ce creeaza condiii favorabile depunerii de plac bacterian i de
apariie a cariilor

la pacienii cu boal parodontal (gingivite, parodontopatii) la care, datorit prezenei


inflamaiei gingivale, igiena este precar i favorizeaz apariia de carii, in special in zona
coletului precum i pe suprafeele radiculare ce devin expuse plcii bacteriene cariogene

FACTORII ALIMENTARI
Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma
abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale.
Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secreia salivar benefic in instalarea proceselor
de remineralizare.

Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp


ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre
Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu,
Lctuu) .
Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect
antimicrobian.
Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma
consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni
cervicale (Andrian, Lctuu).
Cariogenitatea carbohidrailor fermentabili nu este determinat de cantitatea consumat ci
de frecvena consumului. Esenial este perioada de timp n care zahrul este la dispoziia activitii
metabolice bacteriene.
O consecin practic este aceea c reducerea snacks-urilor ce conin zahr este mai
important dect reducerea cantitii de zahr. n timpul zilei trebuie stabilit un maximum de
intervale fr zahr. Modul de aport al carbohidrailor fermentabili trebuie ales intr-un mod n care
s minimalizeze timpul de contact cu dinii (ceai n ceac nu n biberon, limonad cu paharul nu cu
paiul).
BOLILE GENERALE IMPORTANTE PENTRU CARILE DENTARE
Cateva boli pot influenta indirect procesul carios:

schimbari n structura i compozitia salivei

schimbari n tiparul dietei ce induce carii

administrarea de medicamente (dupa continut i carbohidratii fermentabili, Ph redus, sau


afeciuni ale salivei)

iradieri n zona cap gt ce duc la distrugerea glandelor salivare

boli ale copilriei ce influenteaz formarea smaltului

Exemple de boli generale ce vor avea ca rezultat uscaciunea gurii sau schimbari n compozitia
salivei
Boli Sistemice :
o Boli auto-imune
o Imunodeficiente
o Tulburari hormonale:
o Boli neurologice

o Tulburari ale glandelor endocrine


o Hipertensiunea
o Deshidratarea
o Senilitatea
o Tulburri psihice
o Tulburari neurologice
Defecte locale n glandele salivare:
-

Dezvoltarea tulburarilor de secree salivar

Tumori n glandele salivare

Obstrucii (sialolitiaze)

Inflamatia glandelor salivare (sialoadenita)

Medicamente
Medicamentele pot interfera cu cariile dentare n cateva moduri:
-

Continutul in carbohidrati fermentabili ce duce la o formare voluminoasa de plac i productie


de acid Ph redus

Determina la schimbari n producerea i compozitia salivei

Hiposialia (reducerea debitului salivar) este cel de-al treilea efect secundar al folosirii
medicamentelor.

CLASIFICAREA CARIILOR
Afeciunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificri ale integritii, formei, poziiei
sau culorii poriunilor extra-alveolare ale dinilor).
Din punct de vedere clinic, ele se mpart (Andrian, Gafar, Iliescu) n:
I. leziuni (distrucii) ale esuturilor dure dentare, care n funcie de factorii etiologici, pot
fi:
a)

De etiologie carioas -cariile dentare

b)

De etiologie necarioas:
o

fisurile i fracturile dentare

uzurile dentare

II. anomalii coronare dentare aprute n urma unor anumii factori (genetici, congenitali,
inflamatori sau bio-mecano-funcionali) n timpul dezvoltrii i erupiei dinilor pe arcade. Ele
cuprind modificrile de form, volum, culoare, numr i poziie ale dinilor) (Zarnea) /

I. TIPURI DE LEZIUNI CARIOASE-CLASIFICARE

Criteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actual sunt multiple, ele
bazndu-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice i histologice ale
procesului carios (Baum & Lundt).
n unele situaii se iau n consideraie i afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dini sau
anumit suprafa a dintelu (Marzouk &Ostnder) .
n descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguran, se pot utiliza elemente ale mai
multor criterii, i uneori chiar se indic acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic ct mai precis i
a unei conduite terapeutice adecvate.
Prezentm n continuare criteriile de clasificare ale leziunilor carioase precum i clasele
taxonomice ce deriv din acestea (Andrian)
1. Aspectul clinic
Leziuni necavitare: este prezent o leziune de subsuprafa, acoperit de un strat de smal
aproximativ integru, aspru la suprafa. Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin
procese de remineralizare (terapeutice sau naturale);
Leziuni cavitare: caracterizate de o soluie de continuitate la suprafaa smalului, cu
prbuirea prismelor i formarea unei caviti. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind
numai de tratament restauraiv.
2. Tipul lezional
Leziuni carioase iniiale, primare sau incipiente: descriu primul atac asupra unei suprafee
a dintelui;
Leziuni carioase secundare sau recurente: sunt cele observate sub sau n jurul marginilor
sau pereilor inconjurtori ai unei obturaii existente aprnd cel mai adesea la marginile
aproximale i linguale ale unei obturaii aproximale, fr a ajunge n zona punctului de contact, n
anuri i fosete care nu au fost inglobate n cavitate, la nivelul suprafeelelor de lng zonele
fracturate.
3. Evoluia clinic
Carii cu evoluie acut-progresiv (acute) -carii explozive sau rampant caries: procese cu
evoluie rapid care afecteaz de obicei mai muli dini. Dentina lezional este moale i de culoare
glbuie. Sunt frecvent insoite de reacii pulpare severe.
Carii cu evoluie lent progresiv (cronice) - evoluia lor se intinde pe o perioad mai lung
de timp, sunt de diferite profunzimi, i au tendina de a evolua n numr redus. Dentina lezional
este de consisten dur i de culoare inchis.

De obicei diferena intre caria acut i cea cronic se face pe baza coloraiei, consistenei,
mirosului, vrstei, duratei evoluiei i posibilei reacii pulpare.
Carii cu evoluie intrerupt (staionare sau oprite n evoluie): apar n situaiile clinice
cnd, fie prin prbuirea prismelor de smal fie prin absena dintelui vecin sunt create condiiile
propice curirii, autocuririii i contactului direct cu saliva. n aceste cazuri, apare un strat de
dentin scleros (hipermineralizat), bine reprezentat, care se opune unui atac cariogen ulterior
(Lctuu) .
Carii vindecate: reprezint leziuni carioase iniiale, remineralizate datorit accesului direct
al factorilor favorizani remineralizani. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urmrind
orientarea festonului gingival i apar cnd leziunile incipiente beneficiaz prin erupia pasiv a
dintelui de expunerea direct la fluxul salivar i la mijloacele de curire i autocurire.
4. Topografia leziunii
Carii de fisur i foset (fisurale): acele carii care evolueaz la nivelul fosetelor i fisurilor
de pe faa oral a dinilor maxilari anteriori i a dinilor laterali pe feele ocluzale, vestibulare i
orale.
Carii de suprafa neted: sunt cariile care evolueaz la nivelul tuturor suprafeelor dinilor,
exceptnd anurile, fisurile i fosetele.
5. Direcia vectorului de atac
Caria cu front de atac anterior. Forward decay (leziunea de fisur) reprezint acel tip de
leziuni la care conul carios la nivelul smalului este mai mare sau cel puin egal cu cel din dentin.
Procesul carios la nivelul dentinei progreseaz mult mai rapid dect la nivelul smalului, astfel inct
conul carios la acest nivel tinde s se extind lateral, subminnd smalul.
Caria cu front de atac retrograd Backward decay (leziunea de suprafa neted)
denumete acel tip de leziuni rezultate n urma iniierii atacului carios de la nivelul extremitii
dentinare a smalului.
Modelul de atac sau criteriul forward-backward de clasificare a cariei poate fi considerat
ca o reprezentare grafic a modului de evoluie a leziunii n dinte.
6. esutul afectat
Carii de smal-corespund leziunilor carioase incipiente sau iniiale;
Carii de dentin-corespund cariilor cavitare ce afecteaz smalul i dentina;
Carii de cement (de suprafa radicular): sunt localizate pe suprafeele radiculare afectnd
cementul i dentina. Sunt asociate procesului fiziologic de mbtrnire i fenomenului de recesiune
gingival. Au o evoluie mai mult n suprafa, putnd inconjura dintele, caz n care poart numele
de carie senil sau serpiginoas.

10

7. Profunzimea cavitii
Caria superficial- afecteaz smalul, fiind o carie incipient i prezint modificri
structurale minime, fa de care penetrabilitatea microbian este redus.
Caria de adncime minim. Leziunea carioas se intinde pn la jonciunea smal-dentin,
unde apar modificri ale dentinei, creindu-se posibilitatea de penetrare microbian n profunzim.
Caria profund. Leziunea intereseaz smalul i dentina aproape n totalitate, rmnnd
doar un strat subire se dentin care separ camera pulpar de exterior.
Caria penetrant. Forma care realizeaz comunicarea cu camera pulpar i se complic cu
inflamaia pulpar.
8. Iatrogenic
Cariile reziduale (recidivele de carie): sunt reprezentate de esutul patologic care nu a fost
indeprtat n timpul unei proceduri restauraive, fie accidental, din neglijen sau intenionat.
Uneori, o mic cantitate de dentin cariat situat foarte aproape de pulp se poate lsa, acoperit
de un material de coafaj specific care stimuleaz depunerea de dentin de reparaie, izolnd caria de
pulp. Dentina cariat se poate indeprta ulterior.
9. Numrul de fee afectate
Leziuni carioase simple: afecteaz o singur suprafa a dintelui,
Leziuni carioase compuse: afecteaz dou suprafee ale dintelui,
Leziuni carioase complexe: afecteaz trei sau mai multe suprafee ale dintelui.
10. Dup tipul de cavitate ce necesit a fi preparat
G. V. BLACK clasific cavitile rezultate n urma tratamentului chirurgical al cariei simple,
dup cum urmeaz:
Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinilor cum sunt fosetele i fisurile.
De obicei au trei localizri: suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor, dou treimi ocluzale
ale feelor vestibulare i orale ale molarilor, i feele palatinale ale dinilor anteriori.
Clasa II: leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale premolarilor i molarilor.
Clasa III: leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale dinilor anteriori fr a
afecta sau a necesita indeprtarea unghiului incizal.
Clasa IV: leziuni ce evolueaz pe feele aproximale ale dinilor frontali care afecteaz sau
necesit indeprtarea i restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal.
Clasa V: leziuni ce evolueaz n treimea cervical pe feele vestibulare i orale ale tuturor
dinilor.

11

Clasa VI: leziuni care iniial nu au fost incluse n clasificarea lui Black. Se intlnesc la
nivelul marginilor incizale i vrfurile cuspizilor sau orice suprafa expus la maxim curirii i
autocuririi. De obicei debuteaz la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatic
(Baum, Marzouk) .
11. Feele dintelui afectate
Clasificarea care se bucur de cea mai larg utilizare clinic folosete iniialele suprafeelor
ce umeaz a fi tratate pentru a descrie suprafeele de restaurat (V-vestibular, P-palatinal, L-lingual,
M-mezial, D-distal, O-ocluzal). Sunt posibile diferite combinaii, de exemplu MOD-pentru feele
mezio-ocluzo-distal.

II.

LEZIUNI CARIOASE FISURALE

Cariile fisurale sunt reprezentate de leziunile dezvoltate la nivelul anurlor i fosetelor


feelor ocluzale ale dinilor laterali i sunt cel mai frecvent intlnite leziuni n cazul pacienilor cu
risc cariogen redus sau mediu.
Iniial, apar dou leziuni pe laturile anului, denumite leziuni "n oglind", care evolueaz
independent una de alta, extinzndu-se n suprafa i n profunzime de-a lungul pereilor anului.
n final, ele se unesc la baza anului la nivelul jonciunii smal-dentin, ulterior evolueaz pe un
front de atac retrograd, ce submineaz prismele de smal, care se prbuesc sub aciunea forelor
masticatorii. Aspectul morfopatologic este de con cu vrful spre suprafaa ocluzal i baza spre
dentin.
Dup apariia leziunii cavitare se creaz condiii de accelerare a evoluiei cariei. n cazul
pacienilor cu o bun reacie a complexului pulpo-dentinar caria prezint o evoluie lent-progresiv,
n timp ce la pacieni cu probleme sistemice sau n cazul unei virulene deosebite a atacului
microbian evoluia este rapid-progresiv i apar complicaii pulpare dup o scurt perioad de timp.
Cnd evoluia este lent-progresiv se pun n eviden urmtoarele zone:
- zona de necroz - dentina i-a pierdut structura canalicular, demine-ralizarea i proteoliza
afecteaz n totalitate acest strat, care prezint "focare de lichefacie";
- zona de dentin infectat - zona cu concentrare maxim de bacterii, care provoac
demineralizare i distrugerea matricii structurii organice; consistena este moale i este brun-brun
inchis;
- zona de dentin demineralizat - contaminarea cu bacterii este redus sau poate lipsi;
prezint o consisten moale datorit demineralizrii, ins pstrarea matricii organice permite
remineralizarea acestui strat, aspect practic important mai ales n cariile acute profunde, cnd indeprtarea sa determin frecvent deschiderea camerei pulpare;

12

- zona de dentin sclerotic - strat de dentin hipermineralizat ca urmare a reaciilor


defensive ale complexului pulpo-dentinar; apare doar n leziunile carioase cu evoluie cronic;
- zona de dentin sntoas - este denumit i "dentin opac" datorit degenerescentei
prelungirilor odontoblastice; lipsete n caria cu evoluie acut;
- stratul de dentin teriar ("dentin de reacie") - produs de odonto-blati, n scopul
protejrii organului pulpar.
Diagnosticarea corect a unei leziuni fisurale n stadiile incipiente este dificil dac se
utilizeaz exclusiv metodele clasice de inspecie i palpare. n cazul n care leziunea este
necavitar, la examenul clinic se observ urmtoarele situaii:
- an ocluzal colorat i decalcifiat - examenul prin radiografie bite-wing ne indic dac este
sau nu prezent demineralizare dentinar; n cazul n care nu este prezent, diagnosticul este carie
de smal; demineralizarea dentinar indic existena unei carii necavitare de dentin.
- an ocluzal colorat i orificiu mic de deschidere - carie cavitar;
n afar de examinarea clinic, este necesar aplicarea mijloacelor complementare de
diagnostic, de tipul radiografiei bite-wing, deoarece retenionare sondei poate fi determinat de
morfologia retentiv a anului.
Este important s tim dac leziunea s-a extins sau nu n dentin deoarece cariile de smal
pot fi tratate prin mijloace conservatoare de tipul sigilrilor sau restaurrilor preventive cu rini
posterioare (tip I).
n prezent se recomand evitarea metodei tactile i utilizarea metodei vizuale i a
mijloacelor complementare de diagnostic.
Palparea cu sonda poate distruge integritatea stratului de suprafa al smalului cariat, strat
care acoper corpul leziunii de smal, compromind astfel capacitatea de remineralizare i
favoriznd extinderea leziunii n dentin.
Mijloace complementare de diagnostic al cariilor fisurale:
- radiografia bite-wing - radiotransparena evideniaz demineralizarea esutului dentinar;
- radiografia bite-wing digitizat - evalueaz radiodensitatea esuturilor dentare; este un
sistem diagnostic mult mai precis n raport cu metoda clasic;
- sistemul FOTI (Fiber Optical Transilumination) i Di-FOTI (Digital-FOTI) - prezint un
mare procent de erori n acest tip de leziune, care se reduce pe msur ce caria evolueaz n
dentin; eficiena metodei crete prin utilizarea coloranilor fluoresceni de tipul Fluor Z. G. A. sau
Acriflavin;
- detectorul electronic - se bazeaz pe msurarea impedanei electrice a esuturilor dentare,
care scade pe msur ce caria avanseaz n dentin; astfel, n cariile de smal impedana prezint
valori de 250-600KQ, n cariile de dentin impedana variaz ntre 250 i 15 KQ, n funcie de

13

profunzimea cariei; dup unii autori, detectorul electronic ECM (Electronic Caries Monitor)
prezint n cariile ocluzale o eficien mai mare n raport cu aplicarea coloranilor i sistemul FOTI;
- dispozitive laser cu fluorescen-sunt cele mai noi i eficiente metode de diagnosticare a
cariei fisurale (ex. DiagnoDent-firma Kavo).
III. LEZIUNI CARIOASE PROXIMALE
Apar frecvent la nivelul suprafeelor netede aflate imediat sub punctul de contact, datorit
lipsei condiiilor de ndeprtare a plcii bacteriene prin mecanismele de autocurire i curire
artificial. Studiile realizate pe copii cu vrste cuprinse intre 6-12 ani arat c la molarul de 6 ani
procentul de suprafee nou cariate pe parcursul unui an este de 20, 8% (faa mezial).
Iniial evolueaz n suprafa pe perioade de pn la 4-5 ani, dup care se extind n dentin.
Aspectul morfopatologic pentru caria de smal este de triunghi cu baza la exterior i vrful
ctre dentin, iar din momentul atingerii jonciunii amelo-dentinare evoluia este sub forma unui
triunghi cu baza spre exterior i vrful indreptat spre peretele parapulpar.
Conduc la complicaii pulpare mai frecvent i mai rapid dect cariile fisurale. Tocmai de
aceea este necesar diagnosticarea n stadiile incipiente.
Mijloace complementare de diagnostic n cariile proximale:
-

radiografia

bite-wing-

depisteaz

leziunea

prin

radiotransparena

indus

de

demineralizarea smalului i a dentinei;


- sistemului "Caries Finder" care permite prelucrarea i analiza nuanelor de culoare pe o
scal 0-255 (Heaven-1990); analiza radiografic bite-wing se realizeaz prin intermediul unor
coduri:
- sistemul FOTI (Fiber Optical Transllumination) i DI-FOTI (Digital-FOTI) sunt metode cu
un mare procent de reuit n acest tip de leziuni importana lor crete n situaii de malpoziii
dentare i nghesuiri cnd procentul de erori al metodei radiografce bite-wing crete; ca i n cazul
cariei fisurale asocierea cu colorani fluoresceni crete eficiena metodei.
IV. LEZIUNI CARIOASE CERVICALE
Leziunile carioase din treimea cervical apar pe dinii cu convexitate accentuat a feelor
vestibulare i orale i la pacieni cu risc cariogen crescut la care nu mai exist protecie a
suprafeelor netede ca urmare a tulburrilor salivare i igienei buco-dentare deficitare.
Caria cervical limitat la jonciunea smal-cement apare iniial sub forma unor pete
cretoase (carii de smal), care se intind n suprafa paralel cu marginea gingival. Dup o perioad
de timp se extind n profunzime i duc la apariia complicaiilor pulpare. Le sunt caracteristice
fenomene de hipersensibilitate i hiperestezie. Pot fi diagnosticate nc din stadiile incipiente i

14

oprite n evoluie dac se corecteaz tulburrile salivare i se aplic terapii de remineralizare.


Extinderea n dentin face necesar restaurarea cu materiale plastice.
Caria radicular este caracteristic de obicei la persoanele cu vrste peste 40-50 ani la care
se expun suprefeele radiculare n mediul oral, ca urmare a recesiunii parodontale. Suprafeele
radiculare, dei expuse secreiei salivare i periajului buco-dentar dezvolt carii de cement datorit
structurii lor particulare. Astfel, prin periaj are loc uzura cementului i expunerea dentinei. De
asemenea placa bacterian gsete condiii propice de dezvoltare la nivelul lcaurilor
cementoblatilor i n lcaurile de intrare ale fostelor ligamente dento-parodontale. Evoluia este
iniial n suprafa cu extindere rapid n dentin. n cazul unei evoluii acute caria radicular poate
determina secionarea coroanei dentare.
V. Uzura dentar
Abraziunea este cauzat de aciunea prin frecare a materialelor exogene asupra suprafeelor
dentare (alimente, paste abrazive, pulberi dentrifice abrazive, perii de dini foarte aspre, lefuirea
voluntar a dinilor n cursul unor evenimente religioase);
Abraziunile se caracterizeaz prin leziuni concave, fine, fr unghiuri interne. Abraziunile
asociate igienei orale sunt predominante mai ales pe o hemiarcad deoarece obiceiurile ntreinerii
igienei orale difer funcie de mna cu care se face periajul; sunt concomitente cu alte leziuni
gingivale hiperplazii, retracii acestea din urm fiind cele mai comune .
Atriia descrie leziunile aprute n urma contactelor dento-dentare funcionale sau
parafuncionale; fenomen de uzur al suprafeelor dentare ntre ele, de obicei nu apar n zona
cervical ci incizal sau ocluzal i, uzual, sunt suprafee plane sau depresiuni n dentin cu margini
bine delimitate; se produce la nivelul marginilor incizale, suprafeelor ocluzale i aproximale prin
exercitarea ambelor funcii ale aparatului dento-maxilar: masticaia, deglutiia; poate fi extins pn
la cote patologice, prin tulburri structurale de mineralizare a dinilor sau prin disfuncii (Levitch,
Mannerberg)
Eroziunea reprezint pierderea de esut dur dentar n urma aciunii unor substane chimice
exogene (sucuri acidulate, la marii consumatori de citrice, buturi carbonatate sau regurgitarea
sucului gastric n boala ulceroas, contact profesional cu acizi laborani, lucrtori n fabricile de
acumulatori); eroziunile pot apare pe feele vestibulare sau orale, atac i dezintegreaz att smalul
ct i dentina, implic de obicei distrugeri mari dentare fr linii sau unghiuri ascuite
Atunci cnd leziunile apar lingual sau platinal, principalul factor cauzator poate fi considerat
refluxul gastro esofagian.
Eroziunea este o lips de substan dur dentar ce nu afecteaz suprafeele ocluzale.

15

Leziunile abfractive sunt leziuni cervicale ce nu pot fi asociate cu nici un factor cauzator;
fiind frecvent clasificate n trecut ca leziuni cervicale idiopatice Recent s-a emis ipoteza inducerii
lor de ctre stress-abfractions .
Se presupune c stresul mecanic rezultat n urma contactelor nefuncionale n masticaie
cauzeaz fore i tensiuni ce se concentreaz n zona cingulumului sau n zona cervical, distrugnd
legturile chimice ale prismelor de smal i expunnd zona eroziunilor. Prismele de smal se
desprind n timp, cauznd microfracturi ce se propag n axul lung al dinilor, aria afectat eventual
desprinzndu-se, genernd o leziune cervical tipic n form de V ce implic smalul, dentina i
uneori cementul.
Tratamentul cariei simple cuprinde 3 mari etape: chirurgical (prepararea cavitii) medical
(tratamentul plgii dentinare) , de restaurare (aplicarea obturaiei definitive)
Principii de tratament n caria dentar
Abordarea medical actual a tratamentului cariei simple oblig la respectarea n totalitate a
principiului biologic, care prevede n principal conservarea maxim, n msura posibilitilor, a
structurilor dentare indemne n timpul preparrii cavitilor.
Acest principiu de pstrare a esuturilor dentare sntoase se ntlnete n literatur sub
conceptul de economie tisular.
n urma etapei chirurgicale n tratamentul leziunilor carioase rezult caviti de diferite
clase. Prin aceast etap se urmrete tratamentul lezional adic ndeprtarea dentinei patologice
(infectate) dup realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii.
Cavitatea rezultat va avea anumite caracteristici arhitecturale care s corespund
exigenelor cerute de materialul de restaurare ales.
INSTRUMENTAR
Precizarea unui diagnostic corect i elaborarea unui plan de tratament eficient necesit
prezena n cabinetul stomatologic a unei variate game de instrumente care n general poate fi
mprit astfel:

instrumentar utilizat la examenul obiectiv;

instrumentar utilizat pentru prepararea cavitilor;

instrumentar utilizat pentru restaurarea dinilor.


I. INSTRUMENTAR DE EXAMINAT

1. Oglinda dentar
Ca orice instrument cu utilizare manual se compune dintr-un mner i partea activ
(oglinda propriu-zis) care poate fi fix sau detaabil.
n funcie de imaginea pe care o dau oglinzile pot fi:

16

concave redau o imagine mrit a suprafeei de observat, util n examenul

clinic;

plane redau dimensiunea real i sunt indicate n timpul preparrii cavitii.

Indeprtarea limbii i a obrazului pentru a le proteja n timpul preparrii;

Examinarea suprafeelor dentare inaccesibile privirii directe.

Reflectarea indirect a luminii de la unitul dentar pe cmpul operator.

Indicaii

2. Sondele dentare rigide


Sunt instrumente cu o singur parte activ, sau cu dou pri active, fiind utilizate de obicei
n procedurile de diagnostic i tratament.
Sunt patru tipuri de sonde dentare rigide:

Sondele drepte cu un col (gt) drept, utilizndu-se la dinii frontali maxilari;

Sonda curb (numrul 23) cu un col curbat n semicerc, ca un arc; are un vrf

situat la 900 fa de mner i ne ajut n detectarea cariilor cervicale;

Sonda dentar n unghi drept (numrul 6), are un col ce formeaz un unghi

drept, plasnd partea activ perpendicular pe mner; este necesar n detectarea


cariilor fisurale.

Sonda interproximal (numrul 17), al crui col formeaz dou sau mai multe

unghiuri astfel nct vrful este ndreptat spre mner. Acest instrument este indicat
pentru detectarea cariilor aproximale situate la nivelul sau sub punctul de contact.
n examinarea cariilor incipiente n smal (white-spot), pentru a nu distruge stratul de
suprafa aproximativ integru sunt folosite sonde dentare flexibile, din plastic sau din oel (ac
Miller).
Aceste instrumente sunt folosite i n palparea pereilor unei caviti profunde, n detectarea
unor deschideri accidentale ale camerei pulpare.
3. Pensele dentare
n funcie de forma prii active i dup unghiul pe care-l formeaz cu mnerul se pot
mprii n;

pense curbe cu vrfuri netede;

pense curbe cu vrfuri zimate;

pense n unghi obtuz sau drept.

Indicaii

17

Cu ajutorul lor se manipuleaz buletele de vat pentru a usca dintele, rulourile pentru a izola
zona din jurul dintelui, instrumentele mici sterilizate din cutii, pe cmpul operator.

II. INSTRUMENTARUL PENTRU PREPARAREA CAVITILOR


1. INSTRUMENTARUL DE MN
Utilizarea instrumentarului de mn reduce pericolul afectrii pulpei dentare prin eliminarea
vibraiilor i a cldurii, iar anumite faze se pot executa numai cu aceste instrumente (bizotarea
pragului gingival).
1. Clasificare
I.Instrumente cu aciune n smal:
a. Dli:

dalta dreapt;

dalta curb;

dalta dublu angulat.

b. Toporiti de smal
c. Bizotatoare de prag gingival.
II. Instrumente cu aciune n dentin:
a.Toporiti de dentin;
b.Splig de dentin;
c.Instrument de precizat unghiuri dentinare;
e.Linguri Black.

2. Descriere general
Fiecare instrument de mn are urmtoarele prti componente:

Mnerul care este drept fr variaii dimensionale. Este octogonal pe seciune i poate prezenta
striaii sau diferite reliefuri pentru a facilita priza.

Gtul (colul) care face legtura cu lama sau prile active ale instrumentului. La acest nivel se
ntlnesc unghiuri diferite. Din punct de vedere al numrului de unghiuri, avem instrumente cu
un singur unghi, dublu cudate, sau triplu cudate. Ultimele dou se mai numesc i instrumente
n contraunghi.

Lama este partea instrumentului pe care se gsesc situate marginile tietoare.

18

Partea activ, reprezint marginea tietoare a instrumentului. De obicei este sub forma unui
bizou cu diferite forme.

Unghiul lamei este acela dintre axul lung al lamei i axul lung al mnerului.

Unghiul prii active este acela dintre marginea tietoare a acesteia i axul lung al mnerului.

4. Tipuri de instrumentar de mn.


I. Pentru smal:
1.Dli:
a. Dli drepte
b. Dli monoangulare (Wedelstaedt),
c. Dli dublu angulate.
2. Toporica de smal
3.Bizotatoare de prag gingival.
II. Pentru dentin:
1. Toporitile de dentin
2. Toporiti tip sap
3. Toporiti pentru unghiuri
4. Lingurile Black (excavatoare). Cu ele se ndeprteaz dentina patologic.

2. INSTRUMENTE ROTATIVE
1. Piese de mn.
Pentru ca s produc rotirea instrumentarului rotativ propriu-zis este necesar ca energia
mecanic produs de o surs oarecare s fie transmis la acesta. Rolul de transmisie l au aa
numitele piese de mn.
a.Piesa dreapt pentru braul Doriot.
Ea opereaz la viteze mici (5.000-10.000 rpm). Este destinat n prepararea cavitilor pe
dinii frontali, pe faa vestibular a incisivilor mandibulari i

pe faa ocluzal la molari i

premolari. Nu se folosesc dect freze de peste 40 mm lungime i diametru de 2,35 mm. Ele sunt
reinute n pies, printr-un sistem de crampoane activat printr-o micare de mpingere a manonului
piesei.
b.Piesele contraunghi
Opereaz la aceleai viteze, sunt indicate n manopere terapeutice la dinii maxilari i
mandibulari. Frezele au la captul inactiv un an n care n momentul fixrii se angajeaz o clem
din capul piesei. Au o lungime medie de 22 mm iar diametru de 2,35 mm. Zonele inaccesibile pot fi

19

abordate cu un cap miniatural i freze scurte (16 mm). Atunci cnd capul piesei face numai un
unghi drept cu mnerul, piesa se numete n unghi drept.
c.Turbina
Odat cu apariia rotorului cu aer, vitezele convenionale au putut s creasc pn la valori
mari (45.000 100.000 rpm) sau foarte mari (100.000 500.000 rpm). Diametrul frezei a sczut de
la 2,35 mm la 1,6 mm i au o lungime de 19 mm; sunt fixate prin friciune. Vitezele mari necesit
freze diamantate sau din carbur. Tendina de a se bloca cnd aplicm presiuni mari asigur o
siguran crescut n prepararea cavitii. Un dezavantaj al vitezelor mari este ns scderea
simului tactil.
Vitezele mari i foarte mari sunt indicate n prepararea cavitilor, cnd lucrm numai n
smal. De la jonciunea smal dentin i n dentin vom lucra la viteze convenionale.
Astzi toate piesele de mn au incorporat un sistem de rcire aer-ap, asigurnd o rcire, o
curire i o vizibilitate crescut. Cele mai noi piese de mn au inclus i un sistem de iluminare a
cmpului operator printr-o fibr optic.
Apariia micromotoarelor electrice i a celor pneumatice a simplificat tehnicile de preparare
ale cavitilor, viteza fiind modificat la aceeai pies de la cele convenionale (10.000) la cele
nalte (60.000) dispozitivul de reglare fiind fie la pedal fie ncorporat n micromotor.
2. Instrumentar rotativ utilizat n prepararea cavitilor
a. Frezele: sunt acele instrumente prevzute cu lame tietoare i care prelucreaz suprafaa
prin achiere;
b. Pietrele: sunt acele instrumente a cror extremitate activ prezint o suprafa abraziv i
prelucreaz structura prin abrazie.
a. Frezele dentare
n general, frezele prezint trei mari poriuni:cap gt, tij.
Clasificarea lor apeleaz la mai multe criterii:
Dup piesa la care pot fi adaptate:
pentru piesa dreapt;
pentru piesa contraunghi;
pentru piesa miniaturizat i n unghi drept;
pentru turbin.
Dup material i modul de fabricare:
freze din oel tratate termic, pn la o valoare a duritii Vicker de 800, cu
care se lucreaz numai n dentin i numai cu viteze convenionale (6.000
10.000 rpm);

20

freze din carbur de tungsten pulberea din carbur de tungsten este


amestecat cu pulbere din carbur de cobalt, sub presiune, i sunt nclzite n
vid pn ce valoarea duritii Vicker este de 1600-1700. Cu ele se poate lucra
att n smal ct i n dentin, la viteze convanionale sau nalte.
Dup lungimea frezelor:
freze pentru turbin 19 mm, 21mm (L), 25 mm (XL)
freze scurte pentru cap miniaturizat 16 mm;
freze normale pentru piesa contraunghi 22 mm;
freze cu gt lung pentru piesa contraunghi 26 mm;
freze normale pentru piesa dreapt 44 mm;
Dup forma prii active
freze sferice nr. , , 1, . 10 active pe toat suprafaa capului, fiind
utilizate n micri laterale de penetrare i

de retragere. Sunt indicate n

deschiderea procesului carios i plasarea anurilor de retenie, n mrimile mai


mari ajut la ndeprtarea dentinei patologice.
freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale nr. 5559 lamele tietoare
sunt paralele cu axul lung al frezei, avnd o orientare fie dreapt, fie uor oblic,
n sipral.
freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale secionate transversal nr.
555560 lamele tietoare au aceeai orientare dreapt su n spiral. Frezele
cilindrice sunt indicate n:

lrgirea accesului n cavitile carioase;

realizarea formei de contur;

realizarea pereilor cavitii;

unirea a dou procese carioase.

frezele con-invers nr. 33 , 33 , 34, 35, 37, 39 sunt freze care prezint o
parte activ sub form de trunchi de con, cu baza mare aezat frontal. Sunt
indicate pentru:

extensia cavitii;

realizarea formei de retenie;

unirea a dou procese carioase;

netezirea pereteui pulpar la cavitile de clasa I-a i a II-a;

prepararea caviilor de clasa a V-a.

21

frezele roat nr. 14, 15 dup cum le spune i numele au forma unei roi plasat
perpendicular pe gt i sunt utilizate n:

plasarea anurilor de retenie n cavitile de clasa a V-a;

secionarea coroanelor metalice.

freze par (eliptice) nr. 329, 330,331, 332 aceste freze sunt caracterizate
prin unghiuri rotunjite i pri laterale uor convergente spre gt. Extremitatea
capului este curb sau plat, cu unghiuri rotunjite. Acest tip de freze (330) a fost
introdus nc din 1930 de dr. Miles Markley, odat cu principiul conservativ n
prepararea cavitilor i cu apariia tratamentulu restaurativ atraumatic.
frezele conice cu lame longitudinale nr. 168172 au forma unui con cu
baza mare spre gt iar n funcie de orientarea lamelor design-ul poate fi drept
sau n spiral.
frezele conice cu lame longitudinale secionate transversal nr. 699703
pot avea acelai design ca frezele anterioare i captul plat cu unghiuri uor
rotunjite..
frezele nr. 245, 271 i 272 sunt freze cu un design nestandardizat. Ele au
fost astfel imaginate pentru a combina unghiurile rotunjite cu captul plat. Astfel
de freze uureaz preparaia cavitilor care vor avea planee netede i unghiuri
interne rotunjite. O tendin universal valabil n evoluia frezelor o reprezint
rotunjirea unghiurilor ascuite. Unghiurile ascuite rezultate din aciunea frezelor
convenionale pot provoca concentraii nalte de stress, crescnd tendina dintelui
la fracturare. Frezele moderne cu unghiuri rotunjite au o via mai lung pentru
c nu au coluri ascuite care s se fractureze sau s se uzeze prematur.
b. Pietrele dentare abrazive
1. Pietre diamantate
sunt cele mai longevive i au o mare eficien cnd acioneaz n smal i n
dentina sntoas. n schimb au un randament minim n esuturile alterate
(demineralizate)
Descriere general:
Sunt formate din trei pri importante:
un substrat metalic;
pulperea de diamant abraziv;
liant care menine pulberea de diamant pe substratul metalic.

22

Substratul metalic seaman cu o frez fr lame, fiind descrise acleai pri


eseniale: tija, gtul i capul. Pentru discurile i pietrele abrazive care au o durat
de via scurt, partea activ (discul sau piatra roat) sunt detaabile de tij
(mandrin).
Pulberea de diamant diamantele utilizate sunt obinute pe cale industrial,
fie naturale sau sintetice, fiind prelucrate pn la stadiul de pulbere cu diferite forme
i mrimi.
Liantul poate fi: ceramic (mai rezistent la temperaturi nalte) sau rinic
(bachelit, mai elastic). n zilele noastre pulberea de diamant este ataat la
substratul metalic prin electoliza unui pelicule de metal de pe substrat pe care se
plaseaz pulberea de diamant.
Se gsesc foarte multe forme ale cestor instrumente, diferite de ale frezelor care prezint
lame tietoare:
Datorit lipsei de standardizare a instrumentelor diamantate, privind forma i dimensiunile lor,
pentru a alege instrumentul dorit este necesar examinarea direct a acestora.
Mrimea particulelor diamantate este de obicei clasificat astfel:
mare 125-150;
medie 88-125
fin 60-74;
foarte fin 38 44.
n general aceste instrumente nu trebuie folosite n tierea metalelor sau a rinilor acrliice
auto- i termopolimerizabile. Ele vor fi utilizate n special pentru ndeprtarea esuturilor dentare, a
coroanelor din porelan i a rinilor compozite.
2. Alte instrumente abrazive
Au fost descoperite i utilizate naintea instrumentelor diamantate, astzi avnd indicaii n
special pentru modelarea, finisarea i

lustruirea restauraiilor n laborator i

n cabinetul

stomatologic. Ele sunt mprite n dou mari categorii:


1. Instrumente obinute prin turnarea substanei abrazive:
a. pietre fixate la tij prin turnare: care au capul fix i

sunt utilizate

predominant pentru tehnici de modelare. Aceste instrumente au o matrice


mai moale (polimer rigid sau material ceramic) i se uzeaz n timpul
folosirii. Materialele abrazive frecvent folosite sunt: carbura de siliciu (SiC)
Carborundum sau oxid de aluminiu (Al2O3) Alundum. Cele de culoare

23

verde i neagr pot fi folosite n operaiile n smal i pe dentin. Sunt


disponibile att pentru piesa dreapt ct i

pentru contraunghi: conice,

coninvers, cilindrice, flacr, lenticular, de diferite lungimi i diametre


b. discuri i pietre roat detaabile: care se fixeaz la un mandrin de mrime
conform cu piesa utilizat i care au un filet la un capt. Aceste instrumente
prezint i ele un orificiu n centru prin care va intra urubul de fixare.

piatra Heatless: este confecionat din Carborundum i are o form roat.


Grosimea ei variaz de la 2,35 mm la 1,17 mm, iar diametrul de la 0,9
mm la 1,8 mm.

discul de Carborundum (Joe Dandy Disk) este plat, i utilizat n special


pentru tierea n laborator sau n cabinet a lucrrilor protetice. Dac nu
sunt manipulate cu atenie se fractureaz foarte uor.

2. Instrumente obinute prin placarea substanei abrazive pe substrat


n general sunt reprezentate de discuri mai mult sau mai puin flexibile, fiind utilizate n
special pentru modelarea unei suprafee neregulate (smal sau restaurare) pentru a obine un contur
neted, plat sau convex.
Majoritatea discurilor flexibile sunt de unic folosin i ataabile la un mandrin.
Mandrinul cu urub are dezavanatjul c rotaia este limitat numai la o micare de rotaie n
sens orar. Mandrinul fr urub (mandrin pop-on) nu interfereaz cu zonele de instrumentat fiind
activ n ambele sensuri.
Materialele abrazive sunt cimentate pe un suport flexibil care poate fi hrtie, plastic sau
textile.
Discurile care au o aciune secant sunt n general acoperite cu carbur de siliciu sau oxid de
aluminiu. Cele care finiseaz i lustruiesc, conin n special abrazivi naturali:
silicat de calciu, magneziu, fier (rou);
quartz (alb);
pulbere de cremene;
praf de coral;
oxid de fier.
Mrimea granulaiei pot fi:
mare;
medie;
fin;

24

ultrafin.
Dei exist o mare varietate de instrumente abrazive, fiecare practician i va seleciona
pentru activitatea cotidian numai cteva tipuri, cu care el a obinut rezultate optime.
3. INSTRUMENTARUL ULTRASONIC
Ultrasunetele sunt vibratii mecanice cu o frecven de 25.000 30.000 Hz mai mare dect
cea care poate fi perceput de urechea omului sub forma de sunet (16.000 Hz).
n stomatologie ultrasunetele se produc prin fenomene magnetostrictive (constau n variaii
ale lungimii unor materiale feromagnetice i sunt n funcie de cmpul electromagnetic).
Sistemul este format din:
generator de ultrasunete;
pies de mn;
diferite inserturi (pri active) cu forme n funcie de manoperele pentru care
au fost imaginate.
Pentru a controla cldura generat n piesa de mn, este ncorporat i un sistem de rcire
cu ap.
Energia utilizat pentru ndeprtarea smalului i a dentinei, este generat n interiorul
piesei, iar amplitudinea micrii inserturilor este determinat de numrul de watti produi.
Instrumentele ultrasonice sunt utilizate pentru:
detartraj;
ndeprtarea depozitelor moi i a coloraiilor exogene de pe suprafaa dinilor
i a restauraiilor;
condensarea amalgamului n cavitate.
4. INSTRUMENTARUL LASER
LASER reprezint iniialele fenomenului denumit n limba englez light amplification by
stimulated emission of radiation, prin care un gaz sau un cristal este stimulat pentru a emite fotoni
cu o anumit lungime de und, care sunt amplificai i filtrai, obinndu-se astfel un fascicul
luminos coerent.
Fascicolul de raze este condus printr-o fibr optoc sau sistem de oglinzi, pn la captul
emitor, unde este focalizat prin nite lentile spre vrful acestuia.
n cariologie, utilizarea laser-ului va evita nclzirea excesiv a esuturilor ce va afecta
ulterior pulpa. Pentru a controla energia fascicolului i implicit energia degajat la locul de impact,
fascicolul continuu poate fi i pulsat sau chiar superpulsat (un impuls=0,25ns), caz n care cldura

25

este disipat eficient, fr ca temperatura pulpei s fie modificat semnificativ; n acest scop este
indicat i rcirea cu ap a cmpului operator.
III. INSTRUMENTAR UTILIZAT PENTRU RESTAURAREA DINILOR.
A. Instrumente de preparare a materialelor (spatule de ciment)
Multe materiale pentru obturaie, n cariologie, se prepar prin amestecarea unui lichid cu o
pulbere sau a dou paste, cu ajutorul unor instrumente. Cele mai obinuite sunt spatulele de
ciment , care au gtul drept, i prile active plate, cu suprafeele netrede i marginile rotunjite. n
funcie de materialul preparat, ele pot fi din metal, plastic, agat sau stelit.
B. Spatulele bucale
Forma prii active i angularea gtului acestor instrumente sunt foarte variate. Ele sunt
indicate n transportul i manipularea materialelor plastice dup prepararea lor. Partea activ are o
suprafa mai mic i are margini i coluri rotunjite. Pentru a minimaliza adeziunea materialului
i a facilita curirea lor, pot fi placate la suprafa cu teflon. Pot fi din oel sau plastic.
C. Instrumente de condensare (fuloare)
Reprezint instrumentul necesar condensrii oricrui material plastic n cavitatea preparat.
De obicei au suprafeele netede, iar gtul prezint diferite unghiuri i curburi. Sunt de diferite
dimensiuni, iar partea activ are form rotund, cilindric sau dreptunghiular.
Fuloarul pentru amalgam prezint un capt activ cu striaii, necesar transportului
materialului n cavitate, i celallt capt neted, pentru condensare.
D. Instrumente pentru netezire
Sunt asemntoare fuloarelor, realiznd netezirea suprafeei obturaiilor metalice, nainte i
dup modelarea lor. Au suprafaa activ neted, gtul are angulaii diferite iar partea activ prezint
forme variate, cum ar fi: sferic, ou, coad de castor, conice. Unii clinicieni, folosesc pentru aceast
manoper i instrumente rotative care imit forma frezelor i care au suprafaa activ a capului
perfect neted.
E. Instrumente pentru modelare
Sunt instrumente tietoare, cu partea activ sub form de lam, fie bizotate pe o singur
suprafa sau dublu bizotate. Cele mai obinuite sunt instrumentele Hollenback, care prezint
ambele margini dublu bizotate, cu vrful ascuit i cu gtul mono- sau biangulat.
Instrumentele discoid-cleoid sunt instrumente active la ambele capete, cu form
triunghiular i sferic i cu margini dublu bizotate ascuite.

26

Cuitele pentru amalgam prezint o lam care are o singur margine tietoare, simplu
bizotat.
Cuitele universale sunt de tipul Bard-Parker, cu diferite forme. Unele sunt fcute pentru
anumite scopuri, cum ar fi cuitul Willson, care are partea activ plan, bizotat pe o parte i
ndoit pe lat, la un unghi drept, putnd fi astfel introdus pentru a putea modela amalgamul sub
punctul de contact..
F. Instrumente de finisat i lustruit
Sunt instrumente rotative (freze, pietre, discuri abrazive, perii, gume) pentru turaii
convenionale.
a. Frezele de finisat vor trebui s aib cel puin 12 lame tietoare, unele din ele avnd chiar
40 de lame paralele, nesecionate transversal, dispuse longitudinal n continuarea gtului, mai puin
accentuate, avnd o capacitate secant redus. Sunt din oel pentru amalgam i din carbur de
tungsten pentru rini compozite. Ele taie foarte puin din structura materialului, ndeprtnd numai
excesul, obinnd astfel o suprafa neted. Partea activ are diferite forme: sferice, conice, flacr,
par, etc. Datorit duritii lor mai mici nu sunt active pe smal.
b. Discurile i benzile (strips-urile) abrazive de hrtie sau plastic. Discurile sunt descrise
la instrumentarul abraziv. Din aceast categorie mai fac parte i benzile abrazive nguste (stripsuri) care prezint numai o suprafa activ, la mijloc fiind o zon fr abraziv, care se adapteaz
prima n zona interdentar mai ngust. Iniial vom aciona cu jumtatea pe care este un material
abraziv cu granulaii mai mari, i apoi pentru lustruirea final cu partea abraziv mai fin, prin
micri de du-te-vino, dinspre vestibular i oral.
c. Periile au diferite forme (conice, cilindrice, roat) i sunt fixate prin nurubare la un
mandrin sau prin turnare la tij. Se folosesc singure sau mpreun cu paste abrazive n lustruirea
suprafeelor metalice.
d. Gumele au la rndul lor diferite forme: conice, cup, lenticulare, flacr. Sunt turnate sau
fixate prin nurubare. Sunt utilizate n lustruirea obturaiilor metalice, unele din ele fiind mai active
avnd ncorporate n cauciuc i diferite materiale abrazive.
Etape de realizare a tratamentului cariei dentareprepararea cavitilor:
Deschiderea procesului carios prin care se creeaz o cale de acces spre interiorul
procesului carios, n scopul pregtirii cavitii instrumentar rotativ.
Exereza dentinei alterate const n ndeprtarea n ntregime a coninutului procesului
carios, inclusiv a esutului dentinar afectat n mod vizibil se utilizeaz escavatoare bine
ascuite sau instrumentar rotativ.

27

Extensia preventiv const n amplasarea marginilor cavitii n zonele dentare supuse


actelor de autocurire i accesibile curirii artificiale, pn n esut sntos (pante??
cuspidiene, fee vestibulare i orale).
Realizarea formei de retenie se realizeaz prin:

paralelismul n plan axial a, cel puin, 2 perei verticali,

ntlnirea pereilor laterali n unghi drept cu peretele-pulp sau parapulpar,

unghiuri bine exprimate la ntlnirea pereilor laterali ntre ei,

realizarea fundului cavitii plan sau n trepte,

realizarea de caviti de retenie sub form de coad de rndunic; n cazul cavitilor


clasa a II-a (pe faa ocluzal), clasa a III-a i a IV-a (pe faa oral).

Forma de rezisten cavitile trebuie s aib perei suficient de rezisteni pentru a face fa
att forelor care se exercit pe suprafeele dinilor, ct i forelor centripete dezvoltate n
masa?? obturaiei.
Finisarea marginilor cavitii realizarea de margini groase de smal prin ndeprtarea
anfractuozitilor smalului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavitii. Bizotarea
se realizeaz la nivelul cavitilor de clasa I, cavitile de clasa a II-a, doar la nivelul
pragului gingival i al marginilor cavitii ocluzale. La cavitile de clasa a III-a, a IV-a, aVa, nu se face bizotare ci, doar, se urmrete ca marginile s nu prezinte anfractuoziti, s fie
drepte i netede.
Curarea final sau toaleta cavitii.
Reprezint manopera de curire, de uscare i inspecie final a cavitaii.
Se ndeprteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal rmase eventual din
etapa anterioar, urmele de saliv i de snge.
Splarea se face cu seringa cu ap nclzit, iar uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat
cu eventuale urme de ulei (cu o sering), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a mpiedica
desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar.
La sfrit facem o inspecie final a cavitaii.
TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE
Materialele i

substanele utilizate n terapia i

protecia complexului pulpo-dentinar

trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:

s nu constituie o surs de iritaie pulpar i s nu cauzeze modificri ireversibile;

s realizeze un pansament protector al fibrelor Tomes i nervoase afectate sau secionate;

s aib o aciune antitoxic i antibacterian;

s obstrueze tubulii dentinari deschii;

28

s constituie un mediu izolant pentru pulpa dentar fa de agenii nocivi din materialele de
obturaie definitive i fa de excitaiile transmise din cavitatea bucal;

s nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaie definitiv, dar nici ele
s nu le influieneze pe acestea;

s stimuleze mecanimele de neodentinogenez, dar numai limitat n dreptul leziunii;

aciunea lor s nu fie modificat de umorile tisulare;

s nu coloreze dintele;

s se poat aplica uor;

s adere la suprafeele pe care se aplic i , la nevioe, s poat fin ndeprtate;

s aib eficacitate maxim n cantiti mici;

s nu necesite condiii speciale de conservare n cabinetul stomatologic.


Nici un material existent nu ndeplinete simultan aceste condiii, el fiind ales n funcie de

situaia clinic existent.


LINERII
Sunt straturi relativ subiri de material utilizate n primul rnd pentru a asigura o barieir cu
scopul de a proteja dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare i /sau de fluidele orale
care pot penetra uor prin fenomenul de micropercolare la interfaa dinte-restauraie. Ele contribuie
i la o izolare electric iniial, iar n unele situaii, cnd leziunea carioas este cronic i profund
sau are o evoluie acut-progresiv, promoveaz i o medicaie pulpar.
1. Liner-ii tip soluie
Ele genereaz un film subire, 2-5 prin evaporarea unor soluii de lacuri naturale (Copal
sau alte rini dizolvate ntr-un solvent volatil). Aceste produse sunt de tip varnish. Aceste lacuri
mai pot conine i timol, eugenol, floruri.
Produse: Copalite , Sealcoat Caulk-Varnish Copal Varnish
Sunt i liner-i care avnd apa ca vehicul, nglobeaz mai muli constituieni, care, n loc s fie
dizolvai sunt n suspensie, numindu-se liner-i tip suspensie i care asigur un strat mai gros (2025 cu o oarecare protecie termic suplimentar).
Preparate comerciale Calxyl, Calasept ,Pulpdent Calcipulpe
3. Liner-i tip cement
Aceti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigur un strat de pn la 1 mm, aderent la
dentin, mult mai rezistrent n timp ca liner-ii tip suspensie.
Preparate:

29

Autopolimerizabile:DYCAL (Caulk)

Cu priz fotoindus: CALCIMOL LC (VOCO) -

Pentru calitile lor deosebite, n ultimul timp au fost preparai i liner-i pe baz de
glassionomer (auto- i fotopolimerizabili).
II. MATERIALE PENTRU BAZ (CIMENTURILE)
Sunt folosite n cariile cu evoluie lent progresiv sau acut progresiv stabilizat, profunde i
medii (dac avem loc) peste un liner ntr-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a asigura:

o protecie termic pentru pulp;

un suport mecanic suplimentar pentru obturaie, distribuind stress-ul ocluzal local de la


restauraie spre suprafaa dentinar subiacent;

un suport mecanic pentru bolile cuspidiene sau crestele de smal subminate.


Acest suport mecanic crete rezistena mpotriva dislocrii stratului subire de liner, de

deasupra pulpei n timpul condensrii amalgamului.


Eugenatul de zinc
Rezult din amestecul eugenolului cu o cantitate suficient de oxid de zinc. Amestecurile
sunt relativ slabe, astfel nct au aprut cimeturi mbuntite: cimentul IRM care este eugenat de
zinc + polimer de ntrire. n plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafa
pentru a produce o mai bun adeziune.
Eugenolul este constituientul principal al esenei de cuioare n care se gsete sub proporie
de 80-90%. Din punct de vedere chimic, n formula de structur se remarc componenta sa
fenolic. Aceasta este neutralizat cu ajutorul pulberii de oxid de zinc.
Oxidul de zinc este o pulbere amorf, alb, greu solubil n ap cu o reacie slab bazic.
Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptic foarte bun i de lung durat, astfel nct
capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavitii dup o perioad de 90 de zile de la aplicare
s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu).
Cimenturile oxifosfat de zinc
Form de prezentare: pulbere amestec de oxizi metalici (n principal oxid de zinc) i
lichid acid ortofosforic.
Proprieti:

protecie mecanic: protecie chimic: protecie antibacterian protecie termic:

protecie electric:

30

biocompatibilitate relativ deoarece pH-ul iniial foarte sczut (1,5 1,6 imediat dup aplicare
i 4-6 la o or dup aplicare) afecteaz organul pulpo-dentinar i inhib neodentinogeneza.

Indicaii:

obturaii de baz n caviti medii i profunde sub amalgam, dup izolarea plgii dentinare cu
un varnish.

Produse: ADHESOR
Cimentul policarboxilic
Forma de prezentare:

pulbere (oxid de zinc) i lichid (acid poliacrilic) sistemul calsic;

pulbere (amestec de oxid de zinc i acid poliacrilic) i lichid (ap distilat) sistemul anhidru;

capsule predozate (anhidre).


Nivelul sczut de iritare pulpar s-ar explica prin:
diametrul moleculei de acid poliacrilic este mai mare dect diametrul
canaliculelor dentinare;
acidul poliacrilic este atras de proteine, limitndu-I astfel difuziunea de-a
lungul canaliculelor dentinare.

Proprieti:

rezisten mare la compresiune, uor efect bactericid efect carioprofilactic

adeziune crescut la dentin (mbuntit prin adugarea de fluoruri sau fosfat tricalcic), de
natur chimic (legturi ntre gruprile carboxil i ionii de calciu);

protecie chimic i antimicrobian datorat adeziunii crescute la pereii dentinari (percolare


mult redus);

conductibilitate termic i electric redus;

biocompatibilitate bun (greutatea molecular mare a acidului poliacrilic, atingerea pH-ului


neutru ntr-un timp scurt). Totui, n cavitile profunde necesit aplicarea unui liner;

nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, i

nu inhib inflamaiile pulpare

incipiente.
Indicaii:

obturaii de baz n caviti superficiale, medii i profunde.

Produse:DRALA POLICARBOXILIC DURELON (Espe);


Cimenturile glassionomere tip II
Forma de prezentare:

31

pulbere (sticl de alumino-silicat) i lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid maleic i
itaconic);

sisteme anhidre (lichidul este apa distilat sau soluie diluat de acid tartric);

capsule predozate (necesit aparate de mixat i dispozitive de activare i aplicare specifice


firmei productoare, ex. Ketac Fil, ESPE).

Proprieti:

rezisten la compresiune superioar cimenturilor oxifosfat de zinc i

policarboxilic

(rezistena crete timp de 3-4 luni de la inserare);

efect carioprofilactic considerabil prin coninutul crescut de fluoruri;

adeziune crescut la substratul dentinar realizat prin puni de hidrogen la colagen i legturi
ionice la hidroxiapatit, ce crete timp de 3-4 luni dup inserare (poate fi mbuntit prin
remineralizarea sau tratarea dentinei cu ageni de curire acid tartric/poliacrilic);

sigilare foarte bun datorat: adeziunii chimice, contraciei minime de priz i coeficientului
de expansiune termic similar cu al dentinei;

conductibilitate termic i electric redus;

biocompatibilitate bun (creterea rapid a pH-ului spre valori neutre, greutatea molecular
mare a acizilor ncorporai)

nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, i

remisiunea fenomenelor

inflamatorii pulpare incipiente).


Indicaii:

obturaii de baz n toate cavitile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm fa de


jonciunea amelo-dentinar. Este material de elecie n cazul obturrii cu compozite.

Produse:

sisteme cu priz chimic (autopolimerizabile);Fuji II GC; Ionobond

sisteme cu priz foto-iniiat:KETAC CEM VITREMER, VITREBOND


(3M);FUJI II LC (GC SUA);PHOTAC BOND (ESPE).

Materiale de restaurare fizionomice


Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asemntoare dinilor, conferind restaurrilor un
aspect ct mai fizionomic.

32

Adezivii dentinari pentru compozit


Sunt utilizai direct peste dentin i smal n cavitile superficiale, iar n cariile medii sau
profunde avnd n vedere c pot irita pulpa sunt aplicai peste o baz sau un liner, de obicei din
glassionomer VLC (restaurri laminate).
Adeziunea chimic, implic legturi interatomice realizate la interfaa adeziv-substrat.
Unele (studii) au artat c agenii adezivi i colagenul sunt foarte diferii astfel nct msura pn
la care acest tip de legtur particip la ntreaga adeziune este discutabil.
Adeziunea mecanic implic obinerea unor suprafee dentinare i amelare, ct mai fin
neregulate cu microcaviti n care adezivul s penetreze i s se fixeze dup polimerizare.

la smal: cu ct suprafaa de adeziune va fi mai mare, cu att adeziunea va fi mai puternic.


Acest lucru l obinem prin bizotare, cnd pe lang suprafaa lateral a unei prisme supunem
condiionrii acide si capetele altor prisme, obinnd astfel microcaviti, ce vor contribui astfel
la realizarea microretenei mecanice. (fig. 46);

la dentin, pe lng orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care asigur o


oarecare microretenie, prin utilizarea unor ageni chelatori (EDTA, ac. citric) ce ndeprteaz
smear-layer-ul sau a unor acizi organici mai slabi numii condiionetri dentinari (Dentin
conditioner ac. poliacrilic 10%) se obine i o suprafa neregulat a dentinei intertubulare cu
dou efecte:

crete suprafaa de adeziune;

apar neregulariti foarte multe i fine n dentina intertubular, asigurnd


astfel o bun microretenie mecanic dentinar.

O adeziune bun este asigurat de:

un film ct mai subire ntre restaurare i substrat;

interfaa adeziv-dinte va fi ct mai intim, agentul de adeziune trebuind s fie capabil s se


apropie de moleculele substatului pn la o distan msurabil n nanometri.

Adezivi dentinari pentru amalgam


Ei pot fi folosii pentru a lega amalgamul de structura dentar, amalgamul de amalgam, sau
amalgamul de alte sbstraturi metalice.
Condiionarea acid (gravajul acid)
Realizeaz microretenia mecanic a restauraiilor din compozit, prin condiionarea acid a
smalului cu o soluie sau un gel de H 3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmat de o splare
minuioas i o uscare perfect cu aer.

33

Productorii au prezentat acidul sub dou forme mai frecvente: lichid i gel, coninnd
H3PO4, 37-50%.
Aspectul smalului condiionat corect este opac i alb cretos.
Adeziunea la dentin
Legturile se fac n special cu faza anorganic (hidroxiapatit), care din pcate aici este mai puin
reprezentat ca la smal, dar sunt posibile i legturi chimice cu faza organic (colagenul
dentinar). Adezivul va avea o structur bipolar:
Pe lng legtura chimic, adeziunea la dentin se bazeaz i pe o puternic legtur
micromecanic, n care adezivul penetreaz att n orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin
disoluia acid a dentinei peritubulare, ct i n microretentivitile realizate n acelai mod pe
dentina intertubular.
Condiionarea acid a suprafeei dentinare are ca obiectiv principal ndeprtarea smear-layer-ului
slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinar subiacent.
Al doilea obiectiv al condiionrii acide ar fi demineralizarea matricei dentinare
superficiale, crescnd porozitatea dentinar pentru a permite infiltraia rinei adezive n suprafa.
Adezivii pot fi cu priz iniiat chimic sau cu priz fotoindus, cu dou componente (baz
i catalizator), sau monocomponente.
Polimerizarea celor cu priz chimic se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu
priz fotoindus se face n general nainte de aplicarea rinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi
modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie s fie ct mai uniform i subire posibil.
Recent au aprut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplic dup
o condiionare acid total i simultan att a smalului, ct i a dentinei, timp de 15-20 secunde. n
acest sistem primerul i adezivul sunt ncorporate n acelai flacon (Prime-Bond).

1. RINILE COMPOZITE
Ele constituie n clasificarea A.D.A. (American Dental Association), dup rinile acrilice
autopolimerizabile, a II-a clas de materiale utilizate n restaurrile cu rini prin metoda direct.
n chimie, termenul de material compozit se refer la o asociere a dou sau mai multe componente
cu proprieti diferite, dar care perfect cuplate vor da natere la un produs final cu proprieti
diferite, superioare fa de cele iniiale puse n reacie.
Clasic, n stomatologie rinile compozite sunt formate din:
o faza continu, liantul rinos (matricea organic), care asigur substratul materialului
compozit, reprezentnd 30-50% din volum;

34

o faza dispersat, umplutura anorganic care crete rezistena la forele de uzur, i scade
coeficientul de contracie de priz i coeficientul liniar de expansiune termic i asigur
materialului un aspect ct mai fizionomic;
o agenii de cuplare care permit o legtur ct mai bun ntre cele dou faze, de aceasta
depinznd n mare msur caracteristicile superioare ale rinilor compozite;
o adjuvani n proporie de 5%, care au rolul fie de a controla reacia de polimerizare prin
diferii iniiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influena calitile estetice prin stabilizatori,
diferii colorani i pigmeni.
Faza organic
Primele materiale fizionomice aveau faza organic reprezentat de polimetilmetacrilat
(PMMA), care ns prezenta un coeficient de contracie de priz accentuat i un grad de uzur
excesiv.
Formula original a lui Bowen avea la baz un monomer difuncional BIS-GMA (Bifenolglicidilmetacrilat), alte rini compozite coninnd alt monomer mai puin vscos, dar cu o duritate
mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care n unele formule li se adaug un monomer
difuncional i mai puin vscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat).
Faza dispersat umplutura anorganic (filler)
Din punct de vedere al granulometriei, rinile compozite se pot clasifica n:
o compozite cu particule mari macroparticule macrofiller ( = 10-100 m
o compozite tradiionale (convenionale) cu midiparticule ( = 1-10 m), au o pondere a
umpluturii anorganice de 75-80% ca volum,
o compozitele cu microumplutur (microfilleri cu = 0,01-0,1 m),
o compoziie omogen: n care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen i uniform n
masa fazei organice;
o compoziie heterogen (cu filler organic) n care particulele din compozit prepolimerizat cu
= 1-20 m i o cantitate mic de Si pirogenic au fost adugate fazei organice.
o Compozitele hibride.
Reacia de polimerizare
Reacia de priz a rinilor compozite poate fi declanat chimic (rini compozite
autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual).

2. Cimenturile ionomere de sticl

35

In restaurarea coronar, cimenturile glass ionomere sunt considerate astzi materiale indispensabile,
fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lung durat i chiar materiale de
reconstituire coronar:

glass ionomeri convenionali: Fuji IX (GC); Ionobond (Voco);

glass ionomeri cu particule metalice: Argion (Voco); ChelonSilver (Espe);

glass ionomeri cu vscozitate crescut :KetacMolar (ESPE);

glass ionomeri modificai cu rin: Vitrebond (3M);Vitremer (3M); Fuji II LC (GC).


Cimenturile ionomere de sticl ader chimic la smal, dentin i cement, fiind materialele care

permit prepararea cea mai conservatoare, limitat doar la exereza esuturilor alterate.
Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul c ader la dentina umed fr s necesite un
adeziv intermediar, aa cum se ntmpl n cazul compozitelor. Dei biocompatibilitatea cimenturilor
ionomere de sticl este nc subiect de controverse, se pare c reaciile pulpare survenite chiar i n
cazul unor caviti profunde sunt de scurt durat i reversibile.
Cimenturile ionomere de sticl sunt materiale de restaurare coronare care pot fi considerate
bioactive, avnd proprieti antimicrobiene i de remineralizare.
Indicaii i contraindicaii ale cimenturilor ionomere
Indicaia de elecie a acestui material este aceea de liner sau baz n obturaii laminate de tip
sandwich deschis sau nchis n asociere cu rinile compozite dar i cu amalgamul de argint, cruia i
confer o baz solid, izolatoare termic i electric.
Opacitatea ca i imposibilitatea obinerii unei suprafee lucioase pe termen lung, determin
utilizarea lor n restaurarea dinilor frontali doar n cazul cavitilor de clasa a III-a, de amplitudine
foarte redus, sau ca material tranzitoriu ce urmeaz a fi colat ulterior cu rini compozite.
In schimb, adeziunea chimic excelent la toate tipurile de esuturi dure dentare ca i sensibilitatea lor
tehnic mai redus dect n cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale soluia optim pentru
restaurarea leziunilor cervicale carioase i necarioase n zone puin vizibile sau la pacieni care nu sunt
foarte exigeni n ceea ce privete aspectul estetic al tratamentului.
O alt aplicaie specific cimenturilor ionomere de sticl este obturarea preparaiilor de tip tunel
pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacienii acestei grupe de vrst.
In cazul componentei ocluzale a cavitilor de clasa a II-a ca i n cavitile de clasa I, unde
solicitrile ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafaa restaurrilor, nici un tip de
ciment ionomer de sticl nu poat fi utilizat pentru obturaii de lung durat ci doar pentru obturaii
provizorii sau tranzitorii,
Intruct cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigilrii marginale
depinde n primul rnd de calitatea adeziunii stabilite ntre material i esuturile dure dentare. Chiar

36

dac nu se utilizeaz sisteme adezive care s intermedieze microretenia mecanic i legturile


chimice la nivelul interfeei, este obligatorie obinerea unei caviti curate i uscate (dar nu
desicate), necontaminat de saliv, snge sau detritusuri. Pentru unele produse se recomand
condiionarea dentinei cu soluii care ndeprteaz detritusurile rezultate n urma preparrii, pentru
crearea unei interdifuziuni cu dentina subjacent. Ca i n cazul rinilor compozite, protecia
dentinei cu un liner pe baz de hidroxid de calciu se recomand numai n cazul cavitilor foarte
profunde sau cu dentin afectat sau hipersensibil.
Cimenturile ionomere de sticl sunt sensibile tehnic, necesitnd o dozare foarte corect a
amestecului, pentru a asigura att rezistena mecanic suficient ct i adeziunea chimic adecvat.
Sistemele precapsulate sunt avantajoase deoarece simplific procedura de preparare i faciliteaz
inseria materialului n cavitate prin injectare, diminund riscul inglobrii aerului. Materialul se
modeleaz cu instrumente de plastic, iar excesul se ndeprteaz dup priza primar utiliznd
instrumente manuale ascuite. Majoritatea cimenturilor modificate cu rin necesit fotoactivare
timp de 40 de secunde pentru fiecare strat de material aplicat dar unele materiale de acest tip conin
i un sistem chimic de iniiere a polimerizrii rinii, permind priza materialului chiar n absena
sursei de fotoactivare.
In cazul utilizrii cimentului ionomer de sticl ca material de baz, materialul de restaurare
(compozit sau amalgam) se poate aplica n aceiai edin, dup ntrirea complet a cimentului.
Unele studii recomand mordansarea suprafeei cimentului ionomer de sticl simultan cu smalul i
dentina, anterior aplicrii sistemului adeziv corespunztor compozitului utilizat.
In cazul aplicrii cimentului ionomer de sticl ca material de restaurare unic, obturaiile pot
fi prelucrate mecanic cu pietre diamantate la cteva minute dup ntrire deoarece produsele
moderne sunt mult mai puin sensibile la deshidratare i umiditate. Totui, se recomand amnarea
finisrii i lustruirii obturaiilor cu ciment ionomer de sticl, cel puin 24 de ore, timp n care se
protejez obturaia prin aplicarea unui lac sau a unei rini fotoactivate.
3. Amalgamul de argint
Principalul amalgam utilizat astzi in stomatologie este amalgamul de argint non gama 2, cu
coninut mare de cupru (12-30% cupru), care are proprieti fizice i chimice ameliorate

performane clinice superioare n comparaie cu amalgamul de argint tradiional, caliti


demonstrate de peste 20 de ani de studii clinice i de laborator.
Aliaj de argint
Tradiional
Non Gama2

Denumire comercial
Spheralloy
Optalloy
Dispersalloy
Cupralloy

37

Tytin
Sybraloy
Principalele caliti ale amalgamului de argint constau n durabilitatea considerabil i preul de
cost sczut, care determin i astzi utilizarea ca material de elecie n restaurarea leziunilor
carioase la nivelul dinilor laterali.
Dei amalgamele dentare nu ader la structurile dentare, etaneitatea restaurrilor este
satisfctoare chiar i n cazul aliajelor convenionale, fiind asigurat n mare msur prin
fenomenul de autosigilare legat de procesul de coroziune.
Apariia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a mbuntit notabil etaneitatea acestor
materiale, diminund riscul coloraiilor esutului adiacent i a permis realizarea unor preparri mult
mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavitile pentru materiale compozite i cimenturi
ionomere de sticl.
Introducerea amalgamelor non--2 n practic a redus considerabil o serie de dezavantaje legate
n primul rnd de dilatarea mercuroscopic, modificarea de culoare, defectele marginale i
eliberarea mercurului secundar coroziunii. Ca urmare, dei n anumite ri utilizarea amalgamelor
tradiionale este interzis, amalgamele non--2 continu s fie aplicate n zona lateral.
Componentele din amalgam pot induce reacii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur
eliberat n timpul plasrii i ndeprtrii acestor restaurri este foarte redus, numeroase alte surse
de poluare cu mercur fiind prezente n alimente, ap i aer.
Proprietile de fluaj i creep ale amalgamului
Fenomenul de fluaj se msoar n timpul prizei amalgamului i reflect modificrile
dimensionale ale acestuia cnd este solicitat. Creep-ul, pe de alt parte, se msoar de regul dup
ce amalgamul a fcut priza i reflect modificrile dimensionale constante, cnd asupra lui
acioneaz fore statice sau dinamice (msurtorile cele mai semnificative sunt sub solicitri
dinamice periodice, care evit solicitrile ocluzale).
Creep-ul este definit ca o deformare continu. El este foarte pronunat dincolo de o anumit
temperatur numit temperatura echicoeziv, cnd legaturile intergranulare se modific de la
terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul miscrilor de dizlocare ale obturaiei, facilitnd
deformarea vibil a acesteia. Este recunoscut faptul c, cu cat energia utilizat n condensare este
mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul.
Indicai i mod de aplicare
Indicaiile amalgamului de argint cuprind restaurri ale leziunilor carioase primare mari i medii
situate pe feele ocluzale, proximale i cervicale ale molarilor i premolarilor.
Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur n timpul preparrii aliajului, se utilizeaz materiale
precapsulate, controlul strict al deeurilor i uneori diga i aspiratorul chirurgical.

38

Condesarea manual, dei mai laborioas, prezint o serie de avantaje fa de condensarea mecanic sau
ultrasonic, fiind mai puin riscant i asigurnd un material cu un coninut uniform de mercur.

39