Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Endocardita PDF
Endocardita PDF
ENDOCARDITA INFECTIOASA.
Catalina Arsenescu
6.2. ETIOPATOGENIE
=. etiopatogenia endocarditei infectioase trebuie discutate patru aspecte: agentii
:-acterieni, leziunile cardiace preexistente, poarta de intrare ~i mecanismul coloni~rii endocardului.
Agentii bacterieni. In prezent se observa tendinta de reducere a numarului
=rlocarditelor cu Streptococ viridans ~i de cre~tere a numarului de cazuri
84
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOULOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
1. Streptococi
alfahemolitici
enterococi
pneumococi
betahemolitici
altii
60
10
1-2
<1
<1
10-30
5-10
<1
<1
<1
2. Stafilococi
Staphilococcus aureus
- coagulazo-negativi
25
<1
15-20
20-30
<5
<5
<5
<1
<5
<5
<1
<1
4. Fungi
candida
- altii
<1
<1
5-10
<1
1. cu rise mare
2. cu rise intermediar
prolapsul valvei mitrale, stenoza mitrala pura, valvulopatiile tricuspidiene ~ipulmonare, cardiomiopatia
hipertrofidi obstructiva, stenoza aortica valvulara prin
degenerescenta ca1cifica senila, antecedentele de
endocardita infectioasa;
iE:!';:OCARDITAINFECTIOASA
3. cu risc redus
85
86
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOULOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
bacteriile care poseda receptori pentru aceasta substanta in membranele lor celulare
(stafilococul auriu, streptococul viridans, pneumococul, candida). Receptorul
pentru fibronectina al stafilococului este acidul lipoteichoic. Pe langa fibronectina
endoteliaIa, exista ~ifibronectina circulanta, care poate aglutina germenii din sange
in microagregate, crescand astfel forta de contaminare a inoculilor.
::~CARDITA
INFECTIOASA
87
Hemoculturile sunt esentiale atat pentru diagnostic, cat ~ipentru orientarea sau
~ ~olul
88
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
Tabelul 6.2.
'
Manifestari clinice
Febra
Sufluri
(%)
>95
>85
Manifestari clinice
Artralgii i/sau mialgii
Splenomegalie
Embolii cu manifestari clinice
Peteii
Manifestari neurologice
Hemoragii "in achie"
Noduli Osler
Degete hipocratice
Pete Roth
Leziuni Janeway
(%)
>85
25-60
25-45
20-40
20-40
10-30
10-25
10-20
<5
<5
Manifestari de laborator
Viteza de sedimentare a hematiilor crescuta
Anemie
Complexe imune circulante
Proteinurie
Factor reumatoid
Hematurie microscopica
Complement seric scazut
Leucocitoza
Creatinina serica crescuta
>90
70-80
65-80
50-65
>50
30-50
30-40
20-30
10-20
Tabelul 6.3.
Criteriile noi de diagnostic in endocardita infectioasa (EI).
(Durack D.T. et ai., 1994)
1. EI definita
a) Microorganisme evidentiate in vegetatii sau in embolii septice obtinute prin
metoda chirurgicala sau necropsie; leziuni anatomice (vegetatii sau abcese
cardiace) cu modificari histologice de endocardita acuta ;
b) 2 criterii majore, sau
c) 1 criteriu major i 3 minore, sau
d) 5 criterii minore.
~~CARDITA
89
INFECTIOASA
exclusa
absenta leziunilor anatomice, chirurgical sau la necropsie ;
remisiunea manifestarilor cu terapie antimicrobiana in cel mult 4 zile ;
0 alternativa diagnostica ferma.
6.-1. COMPLICATII
90
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
91
SDOCARDITA INFECTIOASA
Tabelul 6.5.
Posologia antibioticelor
.-
utilizate in tratamentul
endocarditei
infectioase
4-6 saptamani
4-6 saptamani
4-6 saptamani
4-6 saptamaru
4 saptamani
4-6 saptamani
3 zile-6 saptamani
4-6 saptamani
4-6 saptamani
4-6 saptamani
4-6 saptamani
6 saptamani
8 ore
IVancomicina
4-6 saptamani
92
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
Tabelul 6.6.
Regimul terapeutic al endoearditei de valva nativa eu streptoeoe viridans sau
eu alt streptoeoe sensibilia penieilina (CMI ~ 0,1 p,g/ml)
Antibioticul
Durata
Posologia i ealea de administrare
(saptamani)
1. Penicilina G 12-18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie
4
continua, sau in 6 doze egale, la fiecare
4 ore, Lv.
2. Ceftriaxona
4
2 g/24 ore, in doza unidl, Lv. sau Lm.
3. Penicilina G 12-18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie
2
i
continua, sau in 6 doze egale, Lv.
Gentamicina 1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore
2
4. Vancomicina 30 mg/kg/24 ore, divizate in doua prize
4
egale(sub2 g/24 ore) Lv. la fiecare12
ore
in tratamentul endocarditei cu streptoeoci relativ rezistenti la penieilina
(0,1 p,g/ml > CMI < 0,5 p,g/ml; tabeluI6.7), curele scurte, de 2 saptamani, cu
penicilina ~i gentamicina conduc la rebound, de aceea durata terapiei trebuie sa fie
de minimum 4 saptamanL Penicilinei i se poate substitui, in caz de alergie,
cefazolinul sau orice alta cefalosporina din prima generatie. Vancomicina este
recomandata pacientilor alergici la penicilina ~i cefalosporine.
Tabelul 6.7.
Regimul terapeutic al endoearditei de valva nativa eu streptoeoe viridans
sau streptoeoe bovis relativ rezistent la penieilina
(0,1 p,g/ml > CMI <0,5 p,g/ml)
Antibiotieul
1.
2.
Penicilina G
i
Gentamicina
Vancomicina
Durata
(saptamam)
4
2
4
: .::OCARDITA INFECTIOASA
93
~>~_ Dad1 tabloul clinic dureaza de mai bine de 3 luni, sau in prezenta unui
: :erial protetic intracardiac, tratamentul se face timp de 6 saptamani. In cazurile
.::...~rgie la penicilina, singura alternativa este vancomicina, intrucat toti entero~ :~~
94
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
Tabelul6.9.
Terapia endocarditei stafilococicela pacientii fara materiale protetice
intracardiace
Antibioticul
I
A
1.
2.
B
1.
2.
II
1.
STAFILOCOCI METICILIN
SENSIBILI
Schemele pentru pacientii fara
alergie la p-Iactam
Nafcilina
sau
Oxacilina
+/Gentamicina
Posologia i calea de
administrare
Durata
3-5 zile
4-6 saptamani
3-5 zile
4-6 sapUimani
4-6 saprnmani
_,~ITA
INFECTIOASA
95
Tabelul 6.10.
Terapia endocarditei stafilococice la bolnavii cu proteze valvulare
sau cu alte materiale protetice intracardiace
Antibioticul
Posologiai calea de
administrare
..
STAFILOCOCI METICILIN
SENSIBILI
afeilina
.- .
sau
-- Oxaeilina
+/-
Rifampicina
i
-.-
Gentamieina
Durata
(saptamam)
6
.
300 mg per os la
fieeare 8 ore
1 mg/kg Lm. sau Lv.
la fieeare 8 ore
6
2
STAFILOCOCI METICILIN
REZISTENTI
Vaneomicina
30 mg/kg/24 ore,
divizate in doua sau
patm prize egale
(sub 2 g/24 ore), Lv.
la fieeare 12 sau 6 ore
Rifampicina
i
300 mg per os la
fieeare 8 ore
Gentamicina
Pacientii eu endoeardita de valva nativa aortica sau mitrala eauzata de stafilo.:'~.J auriu meticilin sensibil pot fi tratati eu nafeilina, oxaeilina, eefazolin sau
-=comicinii. De~i asocierea gentamicinei la oxaeilina sau nafeilina a demonstrat
~ ~~!:ljeterapeutice potentiale in vitro sau la animalul de experienta, in elinica ea
:'.. a ameliorat mortalitatea sau rata eomplieatiilor, eu toate ea a seurtat durata
;~:eriemieL Cefalosporinele trebuie evitate la pacientii eu hipersensibilitate de tip
=:c.diatla penieilina, iar vaneomicina este reeomandata arnt in eazurile eu alergie
00
:-enieilinii, cat ~i in eazurile eu stafiloeoci rezistentL Asocierea rifampicinei la
'~"'romicina in eazurile eu proteze valvulare infeetate. de germenii rezistenti la
1:o;~ilina diminueaza efeetol anticoagulantelor orale ~i obliga la reexaminarea
J' ~logiei aeestora.
96
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
Antibioticui
1. Ceftriaxona
2. Ampicilina*
i
Gentamicina'
HACEK
Durata
(saptamani)
4
4
* Ampicilina nu este indicata dad!. microorganismele HACEK secretii (3-lactamazii in mediul de cultura.
'DOCARDITA
INFECTIOASA
97
_ DOCARDITA
INFECTIOASA
97
98
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
,RCARDITA
INFECTIOASA
99
, '~.PROGNOSTIC
:- ,.,j:-sentaunei antibioterapii eficiente, endocardita infectioasa este 0 boala
:-:;:r.deaunafatala. in era antibiotica, factorii de care depinde vindecarea bolii
'_::r natura valvei infectate - nativa sau protetica, agentul infectant, v3.rsta
-~'~lui,
prezenta sau absenta complicatiilor, precocitatea diagnosticului ~i
_,~~
terapiei medico-chirurgicale.
lJ:Idocardita valvei native se vindeca in peste 90% din cazuri daca este cauzata
;.;:'~tococul viridans, in 75-90% din cazuri daca agentul patogen este enterococul
~ ~: ~iI la vancomicina, ampicilina ori aminoglicozide ~i in 60-75% din cazurile
-~~
de stafilococul auriu. La aceste eategorii de bolnavi moartea este cauzata
_ .:cmplicatiile endocarditei ~i nu de ineficienta antibioticelor. Endocarditele
_~
100
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE
6.10. PROFILAXIE
De~i profilaxia endocarditei infectioase se bazeaza pe principii empirice, in acele
cazuri in care exista 0 leziune cardiaca cu risc, iar pacientul urmeaza a fi supus unei
proceduri diagnostice sau terapeutice capabile sa produca bacteriemie este necesara
administrarea profilactica de antibiotice. Tot pentru profilactizarea endocarditei se
recomanda ca la pacientii cu leziuni cardiace ~i risc de endocardita sa se evite
administrarea perfuziilor prin cateter, sa se trateze agresiv focarele de infectie ~isa
se mentina 0 buna igiena dentara. Educarea medicilor ~ia pacientilor in cunoa~terea
indicatiilor ~i aplicarea masurilor profilactice este esentiala.
A. Boli i conditii care obliga la profilaxia endocarditei infectioase
1. Protezele valvulare.
2. Antecedente1e de endocardita infectioasa.
3. Malformatiile cardiace congenitale.
4. Valvulopatiile reumatice sau nereumatice, operate sau neoperate.
5. Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva.
Prolapsul de valva mitrala redundanta sau cu regurgitare, sau la pacientul in
varsta de peste 45 de ani.
B. Boli i conditii care nu necesita profilaxia endocarditei infectioase
1. Defectul septal atrial ostium secundum, izolat.
2. Defectul septal atrial, ventricular sau canalul arterial, la 6 luni dupa ce au
fost operate.
3. By-passul aortocoronarian.
4. Prolapsul de valva mitrala tara regurgitare sau redundanta valvulara.
5. Suflurile inocente.
6. Antecedentele de reumatism articular acut, tara 1eziuni valvulare.
7. Pacemakerii sau defibrilatoarele implantate.
C. Procedee diagnostice i terapeutice care necesitii profilaxie antibioticii
1. Toate procedeele dentare care produc sangerare gingivala.
2. Adeno-amigdalectomia.
3. Operatiile pe mucoasa intestinala sau respiratorie.
4. Bronhoscopia cu bronhoscop rigid.
5. Sc1eroterapia varicelor esofagiene.
6. Colecistectomia sau chirurgia biliara.
7. Cistoscopia.
8. Dilatarea uretrei.
9. Cateterismul uretral in infectia urinara.
10. Chirurgia tractului urinar infectat.
- i.U>ITA INFECTIOASA
101
arirurgia prostatei.
bcizia ~i drenajul infectieL
Histerectomia pe cale vaginala.
'':~terea pe cale naturaHi, in prezenta infectiei genitale.
.. !" ~I
standard
~duri
dentare, orale sau ale dilor aeriene superioare :
-.=axieilina 2 g oral eu 1 ora inaintea proceduriL
;-wri speciale
~ul
parenteral pentru pacientii cu risc mare sau pentru prordaxia
:-rocedurilor gastrointestinale sau genito-urinare :
--::picilina 2 g Lm. sau Lv. plus Gentamicina 1,5 mg/kg Lm. sau Lv., cu. 1/2
~ inaintea proeedurii; la 6 ore dupa proeedura Ampicilina 1 g Lm., sau i.v.,
Amoxieilina 1 g oral.
K.tgimul parenteral pentru pacientii alergici la Pencicilina :
i:1comcina 1 g Lv., administrata lent in 1-2 ore, plus Gentamicina 1,5 mg/kg
"=.. sau Lv., cu 30 minute inaintea ineeperii proeeduriL
R.rgimul oral pentru pacientii alergici la Penicilina (numai pentru proceduri
.Tale sau ale cailor aeriene superioare) :
:: .indamicina 600 mg oral, eu 1 ora inaintea proeeduriL
Itrgimul oral pentru proceduri minore gastrointestinale sau genito-urinare :
-\mOxicilina2 goral, eu 1 ora inaintea proeeduriL
~ul
parenteral pentru chirurgia cardiaca inclusiv inlocuirea valvulara :
TRATAMENTUL
RATIONAL
AL BOLILOR
CARDIOVASCULARE
MAJORE'