Ameliorarea Anxietatii La Toxic Om Ani

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Cuprins
Introducere.............................................................................................................3 Abordarea teoretic...............................................................................................5 Capitolul 1 Toxicomania..................................................................................5 1.1. Definiie i caracterizare general a toxicomaniei.........................................5 1.2. Definiie i caracterizare general a drogurilor..............................................7 1.3. Clasificarea drogurilor...................................................................................8 1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului...................................................12 1.5. Tratamente...................................................................................................15 1.6. Concluzii......................................................................................................18 Capitolul 2 Anxietatea....................................................................................23 2.1. Definiie i caracterizare general................................................................23 2.2. Clasificarea anxietii...................................................................................26 2.3. Anxietatea generalizat................................................................................32 2.4. Concluzii......................................................................................................38 2.5. Corelaia anxietate-toxicomanie..................................................................41 Capitolul 3 Psihoterapia cognitiv-comportamental...................................43 3.1. Definiie i caracterizare general................................................................43 3.2. Demersul terapeutic n terapia cognitiv-comportamental..........................46 3.3. Tehnici i metode cognitiv-comportamentale..............................................50 3.4. Terapia cognitiv-comportamental n anxietate...........................................59 Desfurarea cercetrii........................................................................................63 1. Obiective.........................................................................................................63 2. Ipoteze.............................................................................................................63 3. Subiecii participani la cercetare....................................................................63 4. Metode i tehnici utilizate...............................................................................63 5. Studiu de caz..................................................................................................64 6. Interpretarea datelor......................................................................................103
Pagina 1 din 94
Concluzii.............................................................................................................106 Bibliografie.........................................................................................................107 Anexe...................................................................................................................110
Ameliorarea anxietatii la toxicomani prin terapii cognitiv comportamentale
Capitolul I Introducere
Fascinaia oamenilor pentru droguri nu este un fenomen nou, substanele psihoactive fiind cunoscute i utilizate n toate perioadele istorice. Folosirea substanelor toxice reprezint o problem major de sntate public prin creterea sa frecvent, prin ecoul pe care l are asupra desfurrii i adaptrii sociale, prin morbiditatea i mortalitatea de care este strns legat. n Romnia, dup cderea regimului comunist, fenomenul toxicomaniei a luat amploare, patria noastr a devenit att o ar de tranzit referitor la problema drogurilor, ct i o pia de desfacere, consumul de substane ilicite intensificndu-se spectaculos n ultimii ani. De aceea a fost necesar dezvoltarea unor politici sociale care s vizeze att prevenirea ct i reducerea acestui flagel. Rolul i importana domeniului adiciilor sunt relevate att n literatura de specialitate ct i n cea de interes general care vede o schimbare a relaiei individului cu plcerea, riscul i chiar cu moartea. Cauza determinant a folosirii substanelor toxice rezult din intervenia mai multor factori, fiind cauzat att de o presiune social, ct i de o problematic personal: probleme de desfurare ale individului, disfuncii familiale, dar i dificulti de adaptare
Pagina 2 din 94
social. Consecinele conduitelor toxicomanice asupra adaptrii sociale, dar mai ales asupra evoluiei psihologice sunt precum o spiral negativ, interactiv care poate duce la mbolnvirea individului, ajungnd astfel un toxicoman. Din pcate, persoana dependent nu se confrunt numai cu toxicomania, ci i cu alte tulburri psihice precum anxietatea. Majoritatea toxicomanilor prezint stri anxioase, stri ce le provoac un disconfort psihic i fizic major. Acestea sunt ntlnite att la consumatori, ct i la cei aflai n cura de dezintoxicare. Strile de anxietate ale toxicodependenilor sunt induse de o gndire negativ, de o gndire distorsionat. De aceea o soluie de ameliorare sau chiar de vindecare a acestei tulburri este psihoterapia cognitiv-comportamental. Avnd n vedere c aceast lucrare vizeaz ameliorarea strilor de anxietate ale toxicomanilor aflai n cura de dezintoxicare s-a pus accent pe una din tehnicile specifice terapiei cognitivcomportamentale, i anume modelul ABC. La alegerea acestei teme au existat att factori interni, ct i externi. Confruntndu-m cu aceast problem n multe situaii de via, am hotrt s m implic n procesul de recuperare a persoanelor care au fcut primul pas n acest sens. Ceea ce am ncercat s demonstrez prin cercetarea de fa este faptul c terapia cognitiv-comportamental are o contribuie important n ameliorarea anxietii la toxicodependenii aflai n cura de dezintoxicare. Pentru a dovedi acest lucru a fost necesar o abordare teoretic a celor trei concepte, respectiv toxicomanie, anxietate i terapie cognitivcomportamental. Aceasta se regsete n capitolul II al lucrrii, unde am prezentat exhaustiv opiniile mai multor autori cu privire la aceste variabile. Capitolul III reprezint cea de a doua parte a lucrrii i anume prezentarea ntregului act de cercetare. Astfel, am pornit de la ipoteza c pacientul toxicoman are stri de anxietate, acestea pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, i, dac acestea sunt ameliorate ansele de recidiv sunt diminuate. Pentru a demonstra aceste presupuneri m-am folosit de studiul de caz, interviu, observaie, de chestionarul BAI i de modelul ABC. La aceast cercetare au participat 10 subieci heroinomani internai la Spitalul ,,Al. Obregia n secia XVI-Psihiatrie. n ultimul capitol rezervat concluziilor sunt prezentate rezultatele obinute i valorificarea acestora n practic i teorie.
Capitolul II Abordare teoretic

Pagina 3 din 94
1.Toxicomania
1.1. Definiia i caracterizarea general a toxicomaniei Tentaia de a evada din realitate, de a ajunge la stri euforice exist nc din antichitate cnd se fumau anumite ierburi cu efecte afrodisiace si halucinogene. Dac n antichitate existau doar droguri naturale, ulterior, datorit situaiilor limit i n special a rzboaielor, oamenii de tiin au creat drogurile (substanele) artificiale care erau folosite pentru armatele diverselor popoare ce trebuiau s reziste n regim de rzboi, de multe ori fr ap i hran i pentru anihilarea durerii cauzate de rni. Astfel, n secolul XVII s-a descoperit morfina (calmant pentru durerile provocate de rni), iar apoi s-a realizat c aceasta duce foarte repede la dependen fizic si psihic. S-a cutat un nlocuitor i, prin derivarea morfinei cu opiumul s-a descoperit heroina care iniial se credea c nu d dependen aa de mare ca morfina. n realitate dependena de heroin e de apte ori mai mare dect cea de morfin. Dup primul rzboi mondial aceste substane au nceput s fie consumate n toat lumea, astfel fenomenul toxicomaniei a luat amploare, dependena putnd fi legat de consumul unui singur drog sau de utilizarea mai multor droguri (politoxicomanie) n doze ne-terapeutice i n scopuri ne-medicale. Astfel, prin consumul de droguri, individul ncearc s obin stri de beatitudine, de reverie, de plenitudine i de satisfacie interioar, dar i un refugiu ca soluie la situaiile de impas ale vieii crora el nu le poate face fa. n literatura de specialitate exist mai muli termeni care definesc uzul i abuzul de substan printre care: toxicomanie, toxicodependen, adicie, drogodependen, dependen de droguri i farmacodependen. Toxicomania este o stare psihosomatic ce rezult n urma interaciunii individului cu un produs psihoactiv (psihotrop) specific avnd drept consecine tulburri de comportament i alte reacii care presupun o dorin invincibil, permanent continu sau periodic de a consuma drogul pentru obinerea anumitor efecte psihice. n cazul n care consumul de droguri este suprimat se declaneaz tulburri severe de diferite forme, grade i intensiti. Organizaia Mondial a Sntii (1957) definete toxicomania ca o stare de intoxicaie periodic sau cronic determinat de consumarea repetat a unui drog (natural sau sintetic). Antoine i Maurice Porot neleg prin toxicomanie apetena anormal i
Pagina 4 din 94
prelungit manifestat de ctre anumii indivizi pentru substanele toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cutat cu intenie efectul analgezic, euforic sau dinamizator, apeten care devine rapid obinuin tiranic i care atrage dup sine aproape inevitabil creterea progresiv a dozelor (Toxicomaniile, p. 7). Pentru a nelege mai bine acest concept, este necesar s se clarifice semnificaia termenilor dependen, dependen fizic, dependen psihic, drog, toleran i sevraj, cu care toxicomania opereaz. Astfel, dependena reprezint dorina de a consuma periodic sau continuu o substan toxic pentru a obine din acest fapt o plcere sau pentru a risipi o stare de indispoziie. Dependena psihic este starea mental caracterizat prin impulsul pacientului spre consumul periodic sau continuu al drogului, n scopul dobndirii unei plceri sau al anulrii unei stri de tensiune. Dependena fizic reprezint starea adaptativ care are drept consecine apariia unor tulburri fizice intense, cnd este stopat administrarea substanei sau dup neutralizarea aciunii sale de ctre un antagonist specific. Tolerana se manifest prin necesitatea de a mri progresiv dozele pentru a se obine efectul dorit. Sevrajul este caracterizat de survenirea simptomelor somatice dup stoparea sau reducerea unui drog care se utilizeaz regulat. Se numete drog substana natural sau sintetic apt s duc la dependen. Definiia clinic este mai precis: drogurile sunt substane psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trite succesiv, ca o ntrire a desfurrii unei stri de dependen psihologic sau fizic (Henri Chabrol, pag. 7). Astfel, din cele menionate mai sus, reies urmtoarele caracteristici psihopatologice ale toxicodependenei: nevoia permanent de consum continuu sau periodic a unui drog natural sau sintetic, cu tendina de a crete doza iniial administrat; dependena fizic i psihic; neputina de a renuna la utilizarea drogurilor; manifestri psihopatologice si fiziologice care apar n cazul ntreruperilor brute a consumului de substane; degradarea fizic, psihic, moral i social n urma utilizrii ndelungate a drogurilor. Dei dependenii de droguri sunt considerai nite delicveni, ei sunt n realitate oameni bolnavi ajuni n stare de iresponsabilitate pentru faptele lor.
1.2. Definiia i caracterizarea general a drogurilor n ultimii ani, la majoritatea buletinelor de tiri televizate sau nu, auzim c a mai fost prins un traficant de droguri, c un tnr s-a sinucis n urma consumului de stupefiante, c a avut loc o crim, ucigaul fiind consumator de substane toxice sau c un individ a murit
Pagina 5 din 94
datorit unei supradoze. Aadar, folosirea substanelor toxice reprezint o problem major n sntatea public prin creterea sa frecvent, prin ecoul pe care l are asupra desfurrii i adaptrii sociale, prin mortalitatea de care este strns legat. n ceea ce privete traficul de droguri, Romnia este o ar de tranzit dinspre Orientul Mijlociu ctre Europa de Vest i astfel dup 1989 a devenit o ar consumatoare. n perioada 90-96 cuiburile traficanilor i consumatorilor de droguri erau cminele studeneti, apoi sau extins i prin baruri, discoteci, case de rromi i chiar la col de strad. Traficul de droguri a devenit o afacere rentabil n Romnia, dar n acelai timp i o mare problem la nivel macro i microsocial. Muli oameni de tiin ncearc s explice i s anihileze acest fenomen. De exemplu, Antoine Porot a definit drogul ca fiind o substan natural sau sintetic apt s duc la o dependen: se folosete n general n farmacologie pentru a desemna orice produs a crui administrare la animalul de experien provoac un rspuns al acestuia. Este sinonim pentru evitarea termenului de medicament. Definiia clinic este mai precis: drogurile sunt substane psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trite succesiv, ca o ntrire a desfurrii unei stri de dependen psihologic sau fizic (Henri Chabrol, p.7). Eusebiu i Laura Tihan definesc drogul ca o substan de origine vegetal, animal sau universal care servete la prepararea anumitor medicamente: narcotice, stupefiante (medicamente care inhib centrii nervoi provocnd o stare de inerie fizic i psihic, care prin folosire repetat d natere obinuinei). n dicionarul de psihiatrie (J. Postel) drogul este substana care, introdus n organismul uman, poate modifica una sau mai multe dintre funciile sale. Termenul desemneaz substane psihotrope, susceptibile de a genera o dependen, fiind deci toxicomanogene. Actualmente termenul desemneaz substane interzise utilizate de toxicomani.
1.3. Clasificarea drogurilor n funcie de criteriile adoptate exist diverse forme de clasificare a drogurilor. n 1924, L. Lewin n Phantastica distinge cinci grupe de substane dup efectele cutate de utilizatori: a) Euphorica substanele care produc linitea interioar i un sentiment de bun fiinare, cuprinznd ndeosebi opiaceele; Lewin a adugat aici i cocaina;
Pagina 6 din 94
b) Phantastica drogurile care corespund halucinogenelor (peyotl, datura); Lewin a adugat canabisul i derivatele sale; c) Inebriantia substanele care produc beia: alcool, eter; d) Hypnotica substanele care provoac somn; la vremea lui Lewin erau cloralul, kawakawa i veronalul; astzi li se adaug toate barbituricile, tranchilizantele i somniferele; e) Excitantia substanele ce reprezint stimulente: cafea, kat, la care se adaug azi amfetaminele i cocaina. O alt clasificare este cea dat de J. Delay i P. Deniker aceasta fiind compus din trei grupe: 1) Psiholepticele care diminueaz activitatea psihic; se includ aici neurolepticele cu efect antidelirant utilizate n psihoze, tranchilizantele, sedativele, anxioliticele i hipnoticele (somnifere, barbiturice); 2) Psihoanalepticele care stimuleaz activitatea psihic includ nooanalepticele care stimuleaz vigilitatea (cafea, amfetaminele) i timoanalepticele care au un efect pozitiv asupra dispoziiei (antidepresive); 3) Psihodislepticele care corespund halucinogenelor i canabisului, iar pentru unii, stupefiantelor precum i alcoolului. Cele mai frecvente clasificri ale drogului sunt: a) dup efectul produs asupra SNC : se pot identifica produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricile, benzodiazepinele, tranchilizantele, hipnoticele, metaqualona, etc.); produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.) i produse peturbatoare sau halucinogene (canabis, LSD, fencyclidina, mescalina, psilocybina etc.) b) dup originea produsului regsim produse naturale, produse de semi-sintez i produse de sintez; c) dup regimul juridic al substanelor sunt ntlnite substane a cror fabricare i administrare sunt supuse controlului (morfina i barbituricile) i substane total interzise (LSD, heroina, crack-ul); d) dup dependena generat sunt droguri care creeaz dependen psihic, droguri ce creeaz dependen fizic i droguri ce dau dependen mixt. Pentru a aborda aceast tem ct mai exhaustiv voi face o scurt trecere n revist a celor mai utilizate droguri. Astfel sunt ntlnite urmtoarele grupe de droguri:
Pagina 7 din 94
-substane psihotrope i substane stupefiante care modific percepia i activitatea mental. Acestea cuprind: depresoarele, halucinogenele, analgezicele, hipnoticele, stimulentele. Depresoarele micoreaz activitatea SNC ncetinind funciile vitale i reflexele, calmeaz i relaxeaz. n doze bine determinate sunt utilizate n medicin, mai ales ca sedative pentru a induce somnul. Barbituricele i tranchilizantele minore sunt depresoare ale SNC; de asemenea, analgezicele opioide acioneaz ca depresoare ale SNC. Halucinogenele acioneaz asupra SNC i conduc la apariia iluziilor senzoriale sau a halucinaiilor. Cunoscute i sub denumirea de droguri psihodelice n rndul lor se nscriu dietilamida acidului lisergic (LSD), fencyclidina, psilocybina i unele amfetamine substituite la nucleul benzenic (Ecstasy, Adam). Analgezicele influeneaz reacia la durere diminund sau nlturnd tulburrile psihice care o nsoesc (anxietatea, tensiunea psihologic, indispoziia). Hipnoticele sunt substane depresoare ale SNC care induc somnul. Barbituricile, metaqualana i clorahidratul sunt exemple de hipnotice. Numeroase droguri pot fi concomitent sedative i hipnotice. Stimulentele intensific activitatea SNC i stimuleaz activitatea creierului i a unor centri nervoi din mduva spinrii. Anumite stimulente au pe plan internaional o utilizare terapeutic legal, cum ar fi anorexigenele (reduc pofta de mncare) i unele medicamente pentru tratarea depresiilor psihice. -amfetaminele i alte stimulente (efedrin, crank, ice, rocks, MDMA, extasy) produc stri de euforie, lipsa oboselii, pot realiza performane n cadrul unor aciuni simple, mresc nivelul de activitate, produc anorexie, duc la creterea nivelului de violen. Amfetaminele creeaz dependen, pot fi administrate oral, injectate sau inhalate (prizate) pe cale nazal sau fumate. Consumul de amfetamine conduce la modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic, cum ar fi euforia sau aplatizarea afectiv, modificarea de sociabilitate, hipervigilitatea, sensibilitatea interpersonal, tensiunea sau mnia. -substanele de origine natural care sunt cocaina, cannabisul i ciupercile halucinogene. Cocaina este un produs natural care se obine din frunzele plantei de coca i are efecte asemntoare cu ale altor stimulente, fiind una din cele mai adictive substane folosite frecvent. Este un drog cu aciune de scurt durat care produce efecte rapide i puternice asupra SNC atunci cnd e administrat intravenos sau fumat. Efectele principale ale cocainei sunt euforia, senzaia de cretere a energiei, acuitatea mental mrit, creterea contiinei senzoriale, anorexie, anxietate crescut i susceptibilitate, nevoie sczut de somn, ncredere
Pagina 8 din 94
n sine mrit. Din planta canabis se obin mai multe forme care pot fi fumate sau consumate oral, acestea purtnd denumiri diferite: marijuana, hai, sensimilla. Modificrile comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic induse de canabis sunt: deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, deteriorarea judecii, senzaie de ncetinire a timpului, retragere social. Foarte rar pot aprea reacii depresive acute care sunt n general puin grave i trectoare, dar pot necesita intervenie psihiatric. Ciupercile halucinogene au efecte similare cu canabisul. -opiaceele sunt derivai ai opiului, produi prin metode de prelucrare relativ simple, mai mult fizice dect chimice; opioidele includ i substane recente produse prin sinteze chimice uneori destul de complexe (Kaplan & Sadock, p.121). Opioidele se mpart n naturale (opium, morfina, codeina), semisintetice (heroina, hydromorphone, oxycodone) i sintetice (metadona, buprenorfina, meperdine). Consumul de opiacee produce modificri dezadaptative psihologice i comportamentale semnificative clinic care apar la scurt timp dup uzul acestora, cum ar fi: euforie iniial urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale, constricie pupilar, torpoare, dizartrie, deteriorarea ateniei i a memoriei. Heroina este un antidepresiv al SNC, produce o stare de bunstare, de reverie, elimin durerea i induce somnul. Intoxicaia sever datorat unei supradoze de heroin, poate duce la com, dilataie pupilar, depresie, pierderea cunotinei care n extrem cauzeaz moartea. Consumul de herion d natere senzaiilor euforice, activeaz regiuni cerebrale prin care se produce dependea fizic i psihologic caracterizat prin dorina pentru drog, toleran (necesitatea pentru doze din ce n ce mai mari pentru a ajunge la acelai rezultat) i sevraj dureros i periculos ce include panic, frisoane, anxietate, grea sau vom, insomnie, febr, diaree, lcrimare sau rinoree. Aceast substan consumat n perioada de sarcin crete riscul de avort i natere de copil mort. Copilul aflat n uter poate ajunge la natere n sevraj i exist posibilitatea s manifeste diferite probleme de dezvoltare. De obicei consumatorii i injecteaz heroina intravenos n brae, gambe, glezne, sub limb, dar pot injecta i subcutanat, intramuscular, pot fuma sau inhala (priza). Fiecare mod de administrare aduce cu sine posibilitatea instalrii bolilor prin contaminare, SIDA, hepatit, pneumonie i pericolul supradozei deoarece concentraia i tria drogului sunt variabile ce nu pot fi monitorizate. Diacetilmorfina sau diamorfina, cci aa se mai numete heroina, este o pudr de culoare alb, bej sau maro ce degaj un miros specific neptor i are gust amrui. Ea se traficheaz sub forma unor mici pacheele numite bile, cntrind ntre 0,01 grame i 5 grame, foarte rar pure, de obicei n amestec cu alte substane sau ingrediente ca laptele praf i
Pagina 9 din 94
huma. n prezent se fabric doar n laboratoarele clandestine i exist patru sortimente de heroin, respectiv heroina 1, 2, 3 i 4. Heroina 1 i 2 nu sunt prea cutate pentru c au o concentraie mic de substan activ; heroina 3 se mai numete brown-sugar, Hong-Kong Rocks, Vogelfutter i are o concentraie de pn la 60% diacetilmorfin; heroina 4 este diluat cu diferite substane chimice (manitol, talc i bicarbonat) pentru c ea conine diacetilmorfina n proporie de 60-95%. Efectele cutate de consumatori sunt o reacie de euforie (flash), dup care urmeaz o stare de destindere, de relaxare, de cutare de sine, stare ce dureaz ntre dou i ase ore. Prin inhalare sau fumat aceste efecte sunt mai puin puternice, dar indiferent de metoda folosit pentru consum dependena fizic i psihic apare la prima administrare. Odat cu dependena apar i efectele nefaste cum ar fi: ngustarea pupilei, ncetinirea ritmului cardiac, greuri, tulburri intestinale, urinare, hepatit viral, pneumonii, supradoza care poate fi fatal. Heroina poate cauza nebunie temporar, comportament violent i psihoz, iar consumatorii creznd c pot face lucruri extraordinare, sunt adesea deziluzionai de capacitile lor. Pentru recuperarea heroinomanilor este nevoie de un lan terapeutic complex: retragerea clientului din consum gradual sau imediat, folosirea medicaiei pentru a uura efectele fizice ale sevrajului, medicaie antidepresiv administrat cu scopul de a regla sistemul nervos, prescrierea metadonei ca substitut pentru heroin, se impun consilierea i diverse tipuri de psihoterapie. Dup cum se observ, dintre toate drogurile am pus accent pe heroin deoarece n cercetarea de fa sunt studiate fenomenele care i privesc pe cei aflai n tratament de recuperare n urma dependenei de heroin.
1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului Din subcapitolele anterioare se poate deduce c aportul de droguri conduce la un polimorfism psihopatologic, configurnd astfel un anumit profil de personalitate al toxicomanilor. B. Ball afirma c intrarea n toxicomanie se face prin poarta durerii, a voluptii i a grijilor. De aici se desprinde importana factorului emoional-afectiv, aspectul moral i socio-cultural al utilizrii drogurilor de ctre comunitatea suferind. Psihanaliza abordeaz toxicomaniile ca pe nite forme sublimate ale unor pulsiuni refulate, o form particular de realizare a principiului plcerii caracteristic Eurilor imature, slabe, narcisice i masochiste.
Pagina 10 din 94
Pentru conturarea profilului de personalitate al toxicomanului consider necesar trecerea n revist a factorilor etio-patogenetici i de personalitate, a descrierii personalitii toxicomanilor, precum i a trsturilor caracteristice ale acestora. Cei mai importani factori etio-patogenetici i de personalitate care determin individul s consume droguri sunt: curiozitatea, cutarea de senzaii noi, de inedit, atracia exercitat de o plcere interzis, fascinaia legat de percepia unui potenial pericol; conotaia antisocial a abuzurilor de substane toxice, fapt care d semnificaia unui refuz al valorilor sociale, al sistemului, evadarea dintr-o lume perceput ca ostil; cutarea naiv a unei forme noi de comunicare cu ali indivizi care mprtesc aceleai idealuri; tentativa disperat de a relua comunicarea rupt cu apropiaii datorit principiilor morale rigide ale acestora; drogul poate oferi iluzia temporar a unei creteri a performanelor intelectuale ale individului, sau a capacitii de creaie artistic; nevoia de afirmare narcisic prin satisfacia produs de efectul drogului; compensaia dificultilor unor subieci de a tolera frustrrile i legat de acestea, maturizarea lor afectiv i sexual deficitar. Descrierea personalitii toxicomanului Drogul nu face discriminri, nu ine cont de vrst, sex, poziie social, privete att personalitatea individual ct i societatea creia i aparine. Fenomenul toxicomaniei se dezvolt cu precdere n situaii de criz, atunci cnd se pun probleme mai dificile, diferite i fluctuante. La nivel macrosocial aceast afirmaie este concludent pentru ara noastr care datorit tranziiei se confrunt din ce n ce mai mult cu acest flagel numit toxicomanie. Indivizii consum droguri datorit dorinelor i modelelor proprii de gndire, acestea fiind diferite n raport cu normele morale i sociale. Pentru consumatori drogurile reprezint efortul de a fi asemenea celorlali sau dimpotriv, dorina de a fi diferii de ei sau chiar de a se identifica cu Eul ideal. Drogul devine un obiect de cult i un ritual psiho-social, creeaz o lume nou cu regulile sale unde, n cazul n care consumul de substane toxice domin angoasa i problemele legate de aceasta, toxicomanul devine sclavul ritualurilor, al nevoii, al traficanilor. Prin urmare, el se izoleaz ntr-o lume artificial n care, n mod iluzoriu, i gsete o relativ linite i libertate. Aparent, curiozitatea, imitaia sau sugestia sunt cele care determin consumul de droguri, ns, privind n profunzime, motivele toxicomaniei sunt reprezentate de revolta
Pagina 11 din 94
mpotriva sistemului socio-cultural, de nevoia unor satisfacii imediate, de cutarea unui refugiu, de depirea spaiului i a timpului, a unei realiti considerate ca insuficient, represiv sau inacceptabil. Dup cum am menionat la nceputul acestui subcapitol, personalitatea toxicomanilor are nivele mentale diferite i ei provin din medii sociale diferite, din aceste motive ea nu poate fi definit n raport cu cadrul clinic obinuit ntruct nevoia de drog se nscrie ntr-o larg palet de motivaii i nevoi. Un exemplu de profil de personalitate al toxicomanului poate fi subiectul introvetit, fr satisfacii, care provine dintr-o familie cu probleme pentru care drogul reprezint o modalitate de evadare din acest mediu ntr-unul ireal, dar totui ideal pentru el, unde s se poat afirma i s poat fi valorizat. C. Oliventein relateaz n urma unui studiu despre tinerii toxicomani c acetia caut prin utilizarea drogurilor s i asigure o putere absolut, iar prin desfiinarea barierelor dintre real i imaginar s accead la imortalitate. n ciuda faptului c nu exist un profil de personalitate clar stabilit al toxicomanilor, totui pot fi identificate cteva trsturi caracteristice pentru aceast categorie de indivizi: dependena afectiv; angoasa de separaie; izolarea i anxietatea resimit n relaiile cu ceilali; intolerana la frustrri; depresia; nevoia de iubire, aprobare, valorizare; satisfacerea imediat a dorinelor; lipsa de ncredere n sine i pasivitatea; timiditatea i hipersensibilitatea. Pe fondul acestor caracteristici de personalitate apar i tulburri psihice. Deniker i colaboratorii si (1973) au vorbit despre un sindrom deficitar al toxicomaniilor care const ntr-un deficit de funcionare intelectual cu ideaie lent i cu tulburri ale memoriei imediate, ntr-un deficit de bun dispoziie i de afectivitate care favorizeaz dezinseria familial, apoi social n favoarea grupurilor marginale unde doar drogul este investit afectiv. La consumatorii de opiacee acest sindrom deficitar este rapid i constant; la consumatorii de halucinogene sunt prezente sindroamele psihotice delirante prelungite care evolueaz ctre schizofrenie; consumul de canabis creeaz sindromul de absen a motivaiei; amfetaminele produc reacii delirante paranoide; consumul excesiv de droguri duce la accese confuzionale i chiar la come de durat.
Pagina 12 din 94
1.5. Tratamente pentru toxicomani Exist o varietate de tratamente mpotriva dependenei de droguri care sunt mai eficiente dac abuzul este identificat din timp. De asemenea, eficacitatea lor depinde de caracteristicile pacientului care, de regul, sufer de boli psihice, de probleme somatice i / sau sociale. Tratamentul include medicaie, terapie de diferite tipuri i servicii sociale care s satisfac nevoile fiecrui pacient. Aceste intervenii sunt strns legate ntre ele i conduc la aceleai scopuri bine definite: abstinen pe termen lung, deplin vindecare. Una din principalele etape ale tratamentului este cura de dezintoxicare ce reprezint maximum 10% din ntreg tratamentul unei persoane toxicodependente. Obiectivul principal este cel de diminuare a simptomelor negative, n timp ce pacienii se obinuiesc fr droguri. Aceast cur se desfoar n secia de dezintoxicare, care este parte component a unui serviciu de psihiatrie, unde durata spitalizrii, n medie, este de 15-30 de zile. n acest timp se administreaz pacienilor un tratament medicamentos care poate fi non-substitutiv (se utilizeaz simptomatice) sau substitutiv (metadon, buprenorfin). Persoanele care rmn n tratament pn la sfritul programului nu vor mai prezenta simptomele specifice sevrajului. Un alt tip de tratament se realizeaz n comunitile terapeutice care sunt destinate doar persoanelor dependente care au trecut integral prin cura de dezintoxicare i sunt motivate pentru a continua tratamentul spre abstinen. Durata tratamentului este de 12 luni sau chiar mai puin, timp n care pacientul nu mai consum droguri, n caz contrar el fiind exclus din cadrul acestui program. Tratamentul n comunitatea terapeutic este divizat n trei etape: inducie i tratament timpuriu (n care individul se integreaz n comunitatea terapeutic, stabilete o relaie de ncredere cu angajaii i ceilali rezideni, ncepe s neleag natura dependenei i ar trebui s se implice n procesul de recuperare), tratamentul primar (comunitatea terapeutic folosete intervenii pentru a schimba atitudinea individului, percepiile i comportamentele sale legate de consumul de droguri i pentru a se adresa nevoilor sociale, educaionale, vocaionale, familiale) i reintegrarea prin care se faciliteaz separarea individului de comunitatea terapeutic i trecerea cu succes n cadrul marii societi. Absolventul comunitii terapeutice prsete programul fr s mai consume droguri i fiind angajat sau integrat ntr-o coal. Dup tratament rezidenii sunt ncurajai s participe n cadrul grupurilor de ajutor reciproc, cum ar fi Narcoticii Anonimi.
Pagina 13 din 94
Un alt serviciu care se adreseaz dependenilor de substane toxice sunt centrele de zi care asigur un program de 4-5 ore, iniial zilnic, apoi reducndu-se la trei zile pe sptmn. Scopul central al tratamentului este de a susine motivaia pacientului pentru schimbare, stabilirea i meninerea abstinenei fa de toate drogurile psihoactive i dezvoltarea capacitii de mpotrivire i rezolvare a problemelor pn la respingere i n cele din urm eliminarea impulsurilor de a consuma droguri. Din programul de tratament fac parte consilierea de grup i individual, psihoeducaia pentru pacient i pentru familia acestuia, supravegherea testelor de urin pentru a ncuraja i verifica abstinena. Specialitii n psihoterapie au dezvoltat cteva modele de intervenii specifice de tratament pentru toxicomani printre care se regsesc i: a) Modelul BRENDA care se bazeaz pe o abordare bio-psiho-social i ncorporeaz elemente a trei modele majore: farmacologic, al 12-lea pas i modele de nvare. Acest model presupune o bun nelegere a diferenei dintre dependena de drog i folosirea lui n scop recreativ, existena unei evaluri bio-psiho-sociale, monitorizarea tratamentului, gndire empatic, motivarea pacientului i realizarea unei aliane terapeutice. b) Terapia de familie care nelege importana fiecrui individ ca subsistem n interiorul sistemului constituit de ntreaga familie i ca unitate de evaluare i intervenie. Tratamentul bazat pe familie lucreaz cu uniti multiple incluznd prinii (fiecare luat individual), adolescenii, printe-adolescent, precum i ntreaga familie ca i membrii familiei n relaie cu alte sisteme. Aplicat corespunztor, terapia de familie pune repede n eviden realitatea unei situaii, transformndu-se ntr-un instrument eficient de tratament. Cnd e utilizat cu toi membrii familiei poate mbunti comunicarea, adesea elimin acele secrete din cadrul familiei care l fac pe pacient s continue s fie dependent. c) Terapia de stimulare motivaional este o consiliere centrat pe client iniiind schimbri comportamentale i ajutnd pacienii s i rezolve ambivalena: angajarea n tratament i stoparea consumului de droguri. Aceast abordare presupune urmtoarele strategii: obinerea unui feed-back generat de prima evaluare pentru a stimula dialogul referitor la folosirea personal a substanelor i pentru a scoate la iveal declararea motivaiilor interne; intervievarea motivaional care e folosit pentru a consolida motivaia i pentru a construi un plan pentru schimbare; strategiile de coping pentru situaiile de risc crescut sunt discutate i sugerate pacientului. Terapeutul monitorizeaz schimbarea, revizuiete strategiile de stopare i continu s ncurajeze angajarea pentru schimbare sau abstinena susinut.
Pagina 14 din 94
d) Terapia prevenirii recderii este o terapie cognitiv-comportamental care se bazeaz pe teoria c procesele nvrii au un rol critic n dezvoltarea unor patternuri comportamentale dezadaptative. Prevenirea recderii reunete cteva strategii cognitivcomportamentale care faciliteaz abstinena i sunt menite s intensifice autocontrolul. Tehnicile specifice presupun analizarea consecinelor pozitive si negative ale consumului continuu, o automonitorizare pentru a recunoate dorina timpurie de drog i pentru a identifica situaiile de risc crescut ale consumului de drog i dezvoltarea unor strategii pentru a face fa i pentru a evita situaiile de risc crescut i dorina de consumare. Un element central al acestui tratament este anticiparea problemelor cu care pacienii au cele mai mari anse s se ntlneasc i ajutorarea lor n dezvoltarea unor strategii de coping. Abilitile individuale dobndite prin terapia prevenirii rmn i dup terminarea tratamentului. e) Psihoterapia expresiv-suportiv este o psihoterapie de scurt durat centrat pe client i are dou componente principale: tehnici suportive care ajut pacienii s se simt confortabil, discutnd despre experienele lor personale i tehnici expresive care ajut pacienii s identifice i s lucreze asupra aspectelor relaiilor interpersonale. Eficacitatea acestei psihoterapii a fost testat cu rezultate favorabile la pacienii aflai n tratament de ntreinere cu metadon i care aveau tulburri psihice asociate.
1.6. Concluzii Folosirea substanelor toxice reprezint o problem major n sntatea public prin creterea sa frecvent, prin ecoul pe care l are asupra desfurrii i adaptrii sociale, prin morbiditatea i mortalitatea de care este strns legat. Se tie c tutunul, cafeaua i alcoolul sunt substanele cele mai utilizate, indiferent de vrst, sex sau mediu social, din care provin dependenii. ns, consumul de droguri licite (tutun, alcool, tranchilizante, cafea etc.) nu fac de obicei dect s precead i s pregteasc o escalad spre drogurile ilicite. Cauza determinant a folosirii substanelor toxice rezult din intervenia mai multor factori, fiind cauzat att de o presiune social ct i de o problematic personal: probleme de desfurare ale individului, disfunciile familiale dar i dificultile de adaptare social sau colar. Evoluia care conduce de la folosirea sporadic a substanelor toxice la toxicomanie este dat de o dinamic patogen sau de o conduit de uilizare a drogurilor care interacioneaz cu diferii factori sociali, familiali, psihologici i biologici. Consecinele conduitelor toxicomanice asupra adaptrii sociale i colare, dar mai ales asupra evoluiei psihologice,
Pagina 15 din 94
arat ca o spiral negativ interactiv care poate duce la mbolnvirea adolescentului, ajungnd astfel un toxicoman. Acest polideterminism demonstreaz dificultatea prevenirii colective i necesitatea terapeutic de a combina intervenii multiple, terapiile familiale i individuale, aciunile sociale globale ale cror modaliti sunt nc discutate pe motivul raritii studiilor comparative i demersul procesual prelungit. (Henri Chabrol, pag. 5) Prin toxicomanie se nelege o apeten anormal i prelungit, manifestat de ctre anumii indivizi pentru substane toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau leau cutat cu intenie efectul analgezic, euforic ori dinamizator, apeten care devine rapid o obinuin tiranic i care atrage dup sine inevitabil creterea progresiv a dozelor. (Antoine Porot i Maurice Porot, pag. 7) Se numete drog substana natural sau sintetic apt s duc la dependen. Definiia clinic este mai precis: drogurile sunt substane psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trite succesiv, ca o ntrire a desfurrii unei stri de dependen psihologic sau fizic. (Henri Chabrol, pag. 7) Astfel, tot ceea ce se numete alcool, tutun, ceai, cafea, tranchilizante (droguri licite), dar i opiacee, cocain, canabis, LSD, etc. (droguri ilicite) este drog. Totui, n zilele noastre se mai face o distincie ntre drogurile tari (morfin, heroin, cocain) i drogurile slabe (canabis, LSD, tutun, alcool). Aceast clasificare este ns foarte artificial, neinnd seama de faptul c drogurile slabe nu fac adesea dect s fie poarta de acces a drogurilor tari i c frecvena politoxicomaniilor (50% n 1993) nu mai permite separarea lor n mod schematic. Dac pn n 1989, datorit controlului destul de strict efectuat de regimul comunist, Romnia nu putea fi considerat dect cel mult o ar de tranzit referitor la problema drogurilor, dup 1990 ara noastr a devenit o pies important n angrenajul tranzitului drogurilor spre vestul Europei i mai nou o pia de desfacere, consumul de droguri intensificndu-se spectaculos n ultimii ani, mai ales n rndul tinerilor. innd cont de aceste realiti, a devenit absolut necesar shimbarea legislaiei n domeniu i armonizarea acesteia cu legislaia internaional, dar i dezvoltarea unor politici sociale legate de aceast problem. Astfel, Ministerul Sntii, Ministerul Educaiei i Cercetrii, Ministerul Tineretului i Sportului elaboreaz, sprijin, dezvolt i coordoneaz programe de informare a populaiei asupra consecinelor consumului de droguri. Pentru a preveni consumul ilicit de droguri sunt programe educative adresate indivizilor ce presupun promovarea unui stil de via sntos n familie sau n societate, viznd sntatea public. Se organizeaz programe educative, adresate adolescenilor, n afara colii care presupun activiti alternative pentru petrecerea timpului liber. Se organizeaz programe de consiliere psihologic i psihoterapeutic, ce presupun activiti
Pagina 16 din 94
specializate. Se realizeaz campanii mass-media ce presupun activiti de informare a populaiei prin mijloace precum: articole din presa scris, anunuri publice, emisiuni, reportaje, concursuri, video i audio clipuri tematice. Aceste campanii antidrog au luat amploare odat cu creterea impresionant a numrului de consumatori de substane toxice. Unele dintre acestea au avut un impact destul de mare asupra populaiei deoarece au fost implicate persoane ndrgite de publicul adolescent i nu numai. De exemplu, campania Spune NU drogurilor! i-a avut ca protagoniti pe AnimalX, Cristiana Rdu, 3SudEst, ASIA i alii i campania Las fumurile care a durat aproximativ ase luni, unde au participat importante personaliti din lumea show-bizz-ului. Statisticile realizate n urma acestor campanii au artat c nu au fost indiferente populaiei. De asemenea, s-au luat msuri destinate anihilrii sau reducerii consumului de droguri. n Regulamentul de aplicare al Legii nr. 143/2000 sunt prevzute cteva msuri cu caracter obligatoriu sau facultativ destinate anihilrii ori reducerii consecinelor consumului de droguri, dintre care putem meniona cura de dezintoxicare, supravegherea medical ori ale msuri medicale, aplicate la cerere sau n caz de urgen. Cura de dezintoxicare se dispune pe baza expertizei medicolegale i se realizeaz n regim de spitalizare n una din unitile medicale stabilite de Ministerul Sntii sau, dup caz, de Ministerul de Interne ori de Ministerul Justiiei. Ministerul Sntii stabilete, prin ordinul ministrului sntii, unitile medicale abilitate s dispun i s aplice cura de dezintoxicare i supravegherea medical precum i condiiile i normele de autorizare i avizare anual, care trebuie s fie ndeplinit de acestea. Aceste uniti au n structura de personal medic psihiatru, asistent medical, psiholog, asistent social. Seciile de dezintoxicare au regim nchis ceea ce presupune primirea vizitelor conform regulamentului de ordine interioar al acestor uniti medicale. Pentru eliminarea riscului de procurare a drogurilor, prsirea seciei de dezintoxicare de ctre persoana internat se va face numai prin externare. Cura de dezintoxicare se realizeaz prin oprirea brusc a administrrii drogurilor, utilizarea unor metode nonsubstitutive simptomatice, tratamentul de substituie prin nlocuirea drogului consumat de toxicoman produse precum metadona sau alte produse farmaceutice specifice curei de dezintoxicare, i psihoterapie. Administrarea tratamentului de substituie se face sub strict supraveghere de ctre medici sau de personalul abilitat pentru aceast activitate. Tratamentul de dezintoxicare prin substituie poate ncepe numai dup confirmarea diagnosticului de dependen, prin punerea n eviden n sngele sau urina toxicomanului a drogurilor consumate de ctre acesta. Perioada de dezintoxicare este stabilit n funcie de starea i de evoluia pacientului, fr a se depi 30 zile.
Pagina 17 din 94
Supravegherea medical cuprinde serviciile de evaluare i ngrijire medical continu, serviciile de consiliere psihologic i psihoterapie, serviciile de postcur reabilitare psihosocial i msurile destinate reducerii consecinelor consumului de droguri. Serviciile asigurate n etapa de postcurreabilitare psihosocial sunt: psihoterapia individual, familial i de grup; terapia ocupaional i tratamentul tulburrilor psihice asociate. Durata minim a postcurei reabilitrii psihosociale este de 180 de zile. Pe ntreaga durat se efectueaz controale periodice i aleatorii ale metaboliilor drogurilor n snge i urin. Prin toate aceste politici sociale, societatea ncearc s readuc dependenii la normalitate, la o via fr droguri; lupta mpotriva acestui flagel trebuie s continue, obiectivul principal fiind reducerea numrului de consumatori i a celor care le comercializeaz. Narcoticele provoac dependen i l mpiedic pe consumator s acioneze raional. Dependena l determin pe consumator s procure drogul n orice fel, fr a ine cont de lege sau de moral. Sntatea acestuia se deterioreaz, mintea este confuz, comportamentul capt valene negative, iar de aici pn la izolarea social nu este dect un pas. Decesele apar foarte repede n cazul dependenei de heroin, cocain i ali compui, chiar dac aceste substane sunt n stare pur. Narcoticele produc, de asemenea, efecte negative n mod indirect prin aciuni incontiente, infraciuni sau accidente. Violenele i alte tipuri de infraciuni sunt deseori generate de intoxicarea cu droguri. Acest risc este cu att mai mare, cu ct substana consumat stimuleaz sistemul nervos central, nltur inhibiiile, produce psihoze. Copii i tinerii sunt, n special, grav afectai de consumul de droguri. ntr-o perioad foarte scurt, consumul abuziv poate distruge existena unui tnr i i poate aduce chiar moartea. Viaa de familie este i ea devastat de consumul de droguri. Copii i tinerii sunt afectai n mod indirect de consumul de droguri de ctre prinii lor, fiind supui ameninrilor, violenei i neglijenei. Pericolul pentru alte persoane la serviciu sau n trafic, este rezultatul reaciilor ntrziate ale persoanelor intoxicate cu droguri, persoane tulburate psihic.Msurile de prevenire a abuzului de droguri reprezint pai importani n prevenirea accidentelor i vtmrilor n toate sectoarele sociale. Poluarea mediului nconjurtor, att social ct i mental i fizic, este o rezultant a consumului de droguri. Poluarea creierului dependenilor este cu att mai grav cu ct afecteaz capacitatea de a gndi independent. O minte nealterat de droguri reprezint o necesitate pentru oameni, pentru a-i putea rezolva problemele i a putea depi dificultile vieii cotidiene. Controlul drogurilor a avut un rol decisiv, rspndirea drogurilor i creterea posibilitilor de procurare a dus la o cretere a numrului dependenilor, care numai prin operaiuni stricte ar putea fi inui sub control.
Pagina 18 din 94
2. Anxietatea
2.1. Definiie i caracterizare general Definirea nevrozelor este o problem nerezolvat nc, fiecare autor propunnd o definiie i un punct de vedere propriu, dar n acelai timp pstrnd o convergen de sensuri. Astfel V. Predescu a definit nevrozele ca fiind un grup de reacii i dezvoltri patologice determinate psihogen, exprimate clinic printr-un complex de tulburri psihice cu rsunet somatic care este trit n mod contient i penibil de bolnav (1998, p.766). Cu aceast problem se confrunt i clasificarea nevrozelor pentru c, pn n prezent, nu exist o privire unitar asupra ei, ci fiecare autor a cutat s fundamenteze un sistem propriu. De aceea voi reproduce cteva clasificri dup manualele de mare circulaie i dup unele lucrri monografice mai recente. Autorii englezi Henderson i Gillespie n capitolul Tipul de reacii psihonevrotice deosebesc: starea de slbiciune iritativ (neurastenia); starea de fric cuprinznd nevroza anxioas i isteria anxioas; isteria i psihonevrozele obsesiv-compulsive. Kolb, n ultima ediie a tratatului su (1977) clasific nevrozele n: tulburri anxioase, tulburri isterice (de tip conversiv i diasociativ), tulburri fobice, tulburri obsesivcompulsive, tulburri depresive, depersonalizare, hipocondriace. V. A. Ghiliarovski enumera urmtoarele nevroze: neurastenia; isteria; psihastenia i nevroza strilor obsesive la care mai aduga diversele forme clinice ale nevrozelor la copii. Christozov (1961) n baza unui studiu efectuat pe 908 paciente, deosebete: neurastenia; isteria; nevroza obesesivo-fobic; nevroza anxios-hipocondric. P. Bernard i Ch. Brisset mpart nevrozele n: nevroza anxioas (starea de anxietate cronic sau constituional, sau personalitatea anxioas), nevroza fobic, isteria, nevroza obsesional. n tratatul american de psihiatrie (Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1980, apud V. Predescu, p. 767) editat de Kaplan, Freedman i Sadock, nevrozele sunt intitulate tulburari nevrotice i cuprind: tulburarea fobic; starea anxioas; tulburarea obsesivocompulsiv; tulburri somato-forme (cuprind nevroza isteric, de conversiune, nevroza hipocondric); tulburri disociative.
Pagina 19 din 94
Din expunerea schematic a acestor clsificri se poate conchide c autorii cu concepii diferite, recunoteau tipurile clasice de nevroze: neurastenia, nevrozele anxioase i obsesive cu diferite variante i isteria. Astfel, V. Predescu, n colaborare cu psihiatrii romni de prestigiu, a propus urmtoarea clasificare a nevrozelor: neurastenia (nevroza astenic), nevroza anxioas, nevroza fobic, nevrozele obsesiv-compulsive, nevrozele mixte (motorii), nevroza isteric. n sistemul actual internaional de clasificare D.S.M.-IV, nevrozele i-au schimbat nomenclatorul oficial n tulburri i sunt clasificate astfel: tulburarea anxioas generalizat, tulburarea de panic i agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea distimic, tulburarea de conversie, tulburarea de depersonalizare, hipocondria, tulburri sexuale. Deoarece aceast lucrarea are ca scop principal ameliorarea anxietii, n cele ce urmeaz voi descrie pe larg tulburarea anxioas. Predescu o definete ca o afeciune psihic determinat n principal de factori psihotraumatizani al crei nucleu simptomatologic este reprezentat de sindromul anxios (p.813, 1998). Ali autori o definesc ca o team difuz fr obiect bine precizat. Aceasta a avut o istorie contradictorie din momentul desprinderii sale de marele grup al neurasteniei. Au fost discutate ndelung att identitatea ct i limitele sale n raport cu alte afeciuni psihice, ndeosebi nevrotice, dar i cu unele boli somatice. Levitt (1968) consider fenomenul anxios drept un construct, o variabil intermediar i mai puin un sindrom real i independent. Ali autori ns (R. Bing, Gendrot i Recamier, J. Michanx, Kolb i Brodie) au descris anxietatea ca entitate nevrotic de sine stttoare. W. MayerGross, E. A. Popov, Kerbikov, Ghiliarovski i coala Romneasc au susinut c nu se pot face distincii nete ntre nevroza anxioas obsesional i compulsiv, nevroza fobic, deoarece exist un anumit grad de suprapunere simptomatic ntre ele. De asemenea au i caracteristici comune cum ar fi modul parazitar, caracterul de intruziune, lupta pe care o duce bolnavul s le nlture din centrul contiinei sale. n ciuda elementelor comune pe care le au, aceste tulburri se disting printr-o simptomatologie aparte. Nevroza sau tulburarea anxioas debuteaz n general la vrsta tnr, pn la 40 de ani, mai mult sau mai puin acut mai ales n formele dominante de paroxisme anxioase. n unele cazuri, apariia bolii este precedat de evenimente sau experiene semnificative. Anxietatea se caracterizeaz prin atacuri de panic incontrolabile, indezirabile i determin un sentiment de neajutorare, dar i o scdere a stimei de sine. Multe din evenimentele declanatoare pot fi legate de ameninarea fizic, de expunerea la pericole, de o situaie subiectiv de insecuritate; la femei tulburarea anxioas se declaneaz adesea n timpul
Pagina 20 din 94
sarcinii sau dup natere. Alteori experiena actual declanatoare poate fi minor, dar se nscrie ntr-un ir de traumatisme psihice i capt o semnificaie deosebit n raport cu gradul de evoluie a eului, cu momentul existenial i cu reaciile ambianei. Un rol important n apariia anxietii l poate avea surmenajul determinat de o munc istovitoare, lipsa de somn sau de odihn. Simptomul principal este teama persistent care apare indiferent de condiiile de mediu, iar simptomele comune sunt nervozitatea, tremorul, tensiunea muscular, transpiraia, ameeala, palpitaiile, disconfortul epigastric. Semnele obinuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativ, expectaii aprehensive, vigilen exagerat. Anxietatea este definit ca o stare de nelinite n care predomin perceperea unei situaii care, dei n general nedeterminat, s-ar putea dovedi dezagreabil, ba chiar periculoas (J. Postel, p.65). Pentru P. Pichot anxietatea este o stare emoional care const pe plan fenomenologic din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de ateptare n faa acestui pericol, un sentiment de dezorganizare legat de contiina unei neputine totale n faa acestui pericol (apud J. Postel, p.66).
2.2. Clasificarea anxietii Deoarece au existat numeroase controverse n ceea ce privete clasificarea nevrozelor, implicit, ele se ntlnesc i n clasificarea tulburrilor anxioase. Astfel, n literatura de specialitate se gsesc urmtoarele taxonomii: 1. D.S.M. III clasific tulburrile de anxietate n anxietate generalizat i atacuri de panic (apud V. Predescu, 1998, p.767). Aceast delimitare este fcut n funcie de trsturile clinice, evoluie, istoric familial, rspunsul la tratament. 2. Dan Prelipceanu clasific tulburrile anxioase n: tulburare de panic cu sau/i fr agorafobie; fobii specifice; fobia social; tulburare obsesiv-compulsiv; tulburare acut de stress; tulburare de stress posttraumatic; tulburare de axietate generalizat (2003, p.120). 3. n D.S.M. IV-1994 (apud Florin Tudose, 2002, p.169) tulburarea de anxietate este grupat n urmtoarele categorii: tulburri anxioase-fobice (fobia specific, fobia social, agorafobia); atacul de panic; tulburarea anxioas generalizat; tulburarea obsesivcompulsiv; reacia acut la stress; tulburarea de stress posttraumatic.
Pagina 21 din 94
4. I.C.D. 10 a reinut din clasificarea anterioar urmtoarele categorii: tulburri anxios-fobice; alte tulburri anxioase; tulburarea obsesiv-compulsiv; reacia la stress sever; tulburarea de adaptare. Chiar dac n aceast cercetare urmresc cu precdere ameliorarea anxietii generalizate, consider c este necesar abordarea detaliat a tuturor formelor de anxietate: tulburarea de panic, tulburri anxios-fobice, tulburarea obsesiv-complsiv, reacia acut la stress i tulburarea de stress posttraumatic. Tulburarea de panic se caracterizeaz prin apariia neateptat i spontan a atacurilor de panic recurente care survin cel mai adesea brusc, nsoite de o stare de nelinite sau de un sentiment de fric, iar acestora li se asociaz semne i simptome fizice i cognitive. Atacurile de panic pot include triri de depersonalizare, de derealizare, senzaia de lein, frica de moarte, de a nu nnebuni, de a pierde controlul, nsoite de fantasme referitoare la moarte sau evenimente dezastruoase, nspimnttoare. Printre simptomele somatice se regsesc: greuri, diaree, miciuni frecvente, tahicardie, tremor, senzaia de sufocare sau de ameeal. Atacul de panic poate dura zeci de minute, mai rar pn la o or, frecvena lor variind n limite largi de la cteva pe lun, la cteva pe zi. Atacul de panic se regsete n cadrul celorlalte tulburri: anxietate generalizat, fobie, tulburarea obsesiv-compulsiv, reacia acut la stress, dar i n sevrajul din toxicomanie. El se poate trata att medicamentos cu antidepresive, ct i prin psihoterapii individuale sau de grup: psihodinamic, cognitivcomportamental, raional-emotiv i tehnici de relaxare. Tulburarea anxios-fobic. Fobia este o team angoasant declanat de un obiect, de o situaie sau de o persoan, niciuna dintre acestea neprezentnd prin ea nsi un caracter periculos n realitate. Aceast team este recunoscut ca fiind patologic sau nentemeiat dectre pacient care adopt o conduit de evitare. Aceasta const n faptul c subiectul caut protecie n prajma obiectului sau a situaiei fobogene, iar n cazl in care mediul nu este securizant, l evit. Fobiile sunt mprite n trei grupe principale: fobii specifice, fobii sociale i agorafobia. Fobiile specifice reprezint teama de anumite obiecte sau sitaii care provoac teroare. Cele mai frecvent ntlnite sunt: frica de spatii nchise (claustrofobia), frica de locri la nlime (acrofobie), teama de animale (zoofobia), frica de boli (nozofobie), frica de moarte (tanatofobia). Fobiile specifice sunt definite ca fiind frica produs de prezena sau anticiparea prezenei unui obiect sau a unei situaii specifice. Obiectul / situaia sunt evitate sau sunt
Pagina 22 din 94
suportate cu un distress marcat, iar frica aprut este recunoscut de subiect ca excesiv, inadecvat i produce o afectare semnificativ a vieii. Pentru a fi diagnosticat cu fobie specific, un individ, trebuie s ndeplineasc conform I.C.D.-10 urmtoarele criterii: a) simptomele psihologice sau vegetative trebuie s fie manifeste primare ale anxietii i nu secundare altor simptome ca idei delirante ori gnduri obsesive; b) anxietatea trebuie s fie limitat la prezena situaiilor sau obiectelor particulare; c) situaiile fobice sunt evitate ori de cte ori este posibil.
Factorii implicai n apariia acestei tulburri sunt: Factori comportamentali: imitarea reaciei unui printe, avertizarea de ctre o alt persoan asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte sau situaii; Factori psihanalitici: Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene. Odat cu maturizarea sexual apare o anxietate numit frica de castrare; cnd aceasta nu mai poate fi reprimat apar defense auxiliare, care la pacienii fobici sunt reprezentate de substituie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana iniial la un obiect neimportant care este investit cu puterea de a declansa multe afecte, inclusive anxietate; Factori genetici: fobiile specifice au tendina de agregare familial, mai ales cele fa de snge, injecii, injurii / lovituri fizice. Aceast tulburare poate fi ameliorat sau chiar vindecat cu ajutorul psihoterapiilor, fiind necesare i medicamente ca anxioliticele (care reduc panica i anxietatea), antidepresivele (care sunt utile pentru controlul reaciilor de panic) i benzodiazepine. Cel mai eficace tratament este terapia comportamental prin care pacientul descrie obiectul sau situaia ce i provoac fobie. Apoi i se aplic urmtoarele tehnici: desensibilizarea sistematic i/sau imersia. Prima este o form de terapie cu expunere progresiv, n care pacientul nva mai nti relaxarea i controlul reaciilor fizice; apoi el i imagineaz obiectul de care i este fric i cu timpul se obinuiete cu prezena acestuia n preajma sa. n ultimii ani s-a dezvoltat terapia realitate-virtual prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen n casca de realitate virtual. Cu ajutorul imersiei pacientul este expus in vivo direct i imediat celui mai puternic stimul declanator al fobiei. Rmne n aceast stare pn cnd anxietatea i se reduce la nivelul anterior.
Pagina 23 din 94
Se poate folosi i terapia cognitiv care, prin tehnicile ei, schimb gndurile distorsionate care duc la anxietate cu gnduri mai realiste. Fobia social este denumit de americani tulburare anxioas social i este caracterizat prin frica excesiv de a fi umilit sau de a se simi jenat n diverse situaii sociale cum ar fi: vorbitul n public, urinatul n toaletele publice, mersul la o ntlnire, mncatul n locuri publice. n cazul n care aceast fobie se extinde la toate situaiile sociale, ea devine generalizat cu un grad extrem de disfuncionalitate i este foarte dificil de difereniat de tulburarea anxioas generalizat. Conform I.C.D.-10 diagnosticul de fobie social este dat celor care prezint urmtoarele: - fric marcat sau evitare marcat de a fi n centrul ateniei sau de a se comporta ntrun mod jenant sau umilitor n siuaii sociale; - cel puin dou simptome de anxietate i un simptom dintre: roea, tremurturi, frica de a vomita, senzaii de miciune/defecaie imperioas n situaiile de care i este team; - exist un disconfort semnificativ cauzat de simptome sau de comportamentul de evitare pe care individul le recunoate ca fiind iraionale i exagerate; - simptomele sunt restrnse sau predominante n situaiile fobice sau n ateptarea lor; - simptomele nu sunt secundare unei alte boli psihice i sunt adecvate culturii n care triete individul. Fobia social se complic prin apariia tulburrii depresive, altor tulburri anxioase, abuzului i dependenei de alcool i/sau droguri. Factorii implicai n apariia fobiei sociale sunt: factori genetici; experienele nvate; inhibiia comportamental; rolul prinilor, a relaiilor parentale i a relaiilor dintre frai; factori biologici. Tulburarea fobic social duce la un comportament dezadaptativ al individului, deoarece evitarea situaiilor sociale neplcute devine o rutin zilnic n timp, iar funcionarea normal a subiectului pe plan social, profesional, familial este periclitat. Tratamentul fobiei sociale implic intervenii psihoterapeutice, n cazurile grave fiind asociate cu medicaia. De cele mai multe ori pacienii cu fobie social i subestimeaz capacitile de a nfrunta o situaie i supraestimeaz severitatea reaciilor celorlali. Unii fobici sociali tind s
Pagina 24 din 94
interpreteze negativ consecinele situaiilor fobogene chiar dac acestea se pot interpreta pozitiv. n situaiile temute, acetia, tind s fie egocentrici ceea ce duce la amplificarea anxietii i la credina c propriile percepii reflect ceea ce cred alii despre aciunile lor. n terapia cognitiv-comportamental exerciiile de observare a reaciilor celorlali pot ajuta la reorientarea ateniei mai mult ctre mediul nconjurtor i mai puin ctre sine, ncurajnd astfel o evaluare mai obiectiv a situaiilor. Agorafobia este teama de a trece sau de a traversa anumite strzi sau piee publice (Westphal) sau teama de a iei n locurile publice cum ar fi strzi, magazine, mijloace de transport (Marks). Conform D.S.M.-IV, agorafobia reprezint anxietatea resimit de subiect atunci cnd se afl n locuri sau situaii din care ar fi dificil sau jenant s ias sau n care nu dispune de un ajutor din exterior n cazul producerii unui atac de panic situaional sau neateptat. Subiectul agorafobic evit strzile circulate, teatrele, bisericile, uneori refuznd s i prseasc casa (domiciliul). Majoritatea agorafobiilor survin n urma unuia sau mai multor atacuri de panic care aparent sunt spontane, n situaii fr pericole, astfel nct nu li se cunoate factorul declanator. De aceea, pacienii se tem de un nou atac de panic n mod anticipativ (anxietate anticipatorie) i evit locurile sau situaiile anxiogene (unde ei tiu c a avut loc un atac de panic). Agorafobia se poate grefa pe o personalitate anxiofobic, pasiv i dependent, sau poate aprea reacional, factorii declanatori putnd fi decelai. Subiecii cu agorafobie dezvolt adesea i depresie, oboseal, tensiune, obsesii, iar evoluia acestei boli este mai sever atunci cnd este asociat cu abuzul de alcool sau/i droguri. Tratamentul medicamentos pentru vindecarea agorafobiei const n benzodiazepine asociate cu antidepresive, iar n ce privete psihoterapia, cea cu cele mai rapide i eficiente rezultate este cea cognitiv-comportamental. Tulburarea obsesiv-compulsiv se caracterizeaz prin prezena unor simptome obsesive i compulsive, precum i a unor grade diferite de anxietate, depresie sau depersonalizare. Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau reprezentri i persistente intruzive. Subiectul recunoate c acestea sunt un produs al propriei mini, c nu-i sunt impuse din exterior, ncearc s le nlture, dar nu poate i devine anxios. Compulsiile sunt comportamente repetitive care se suprapun unui scop i care au un caracter stereotip din acest motiv fiind numite i ritualuri compulsive. Scopul acestor ritualuri este de a neutraliza, de a suprima obsesiile i de a preveni sau reduce anxietatea. Subiectul obsesiv-compulsiv ncearc s scape de obsesiile sale prin aceste rtualuri, reprezentnd o
Pagina 25 din 94
form de aprare strategic contient, dar insuficient i rezultat de fapt dintr-o gndire deficitar. Principalele teme obsesive sunt: contaminarea, ndoiala obsesiv, ordinea i simetria, imagini cu coninut agresiv, terifiant, imagini cu tem sexual i obsesii pe teme religioase, morale. Aceste teme se pot modifica n timp uneori obsesiile vechi fiind complet nlocuite de unele noi, alteori adugnd noi obsesii la cele deja existente. Cele mai frecvente ritualuri compulsive sunt cele de igien, de numrare, de verificare i reverificare exagerat, de colectare a unor lucruri inutile, de solicitare de asigurri, de ordonare a obiectelor, perfecionismul, de repetare i de evitare compulsiv. Superstiiile i comportamentele de verificare repetitive sunt ntlnite frecvent n viaa de zi cu zi, ele putnd fi considerate patologice doar dac afecteaz funcionarea individului n societate. Anxietatea este o component important a tulburrii obsesiv-compulsive; unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietii, n timp ce altele duc la o cretere a acestora. Tulburarea obsesiv-compulsiv se poate asocia cu tulburarea depresiv major, cu fobiile, cu tulburarea de somn, cu tulburri ale comportamentului alimentar i cu consumul de droguri. Pentru tratarea acestei tulburri exist: tratament medical (antidepresive, anxiolitice, benzodiazepine) i psihoterapii (familial, cognitiv-comportamental, desensibilizarea sistematic, prevenirea rspunsului). Reacia acut la stress este o stare acut de anxietate pe care individul o triete n confruntarea cu un eveniment stresant, copleitor, care depete capacitatea sa de adaptare. Astfel, ea survine n urma unui eveniment traumatic unde rspunsul persoanei a implicat fric intens, neajutorare sau oroare. Persoana care sufer de tulburare acut la stress prezint de regul urmtoarele simptome: - o senzaie subiectiv de amoreal, detaare sau absena responsivitii emoionale; - diminuarea contientizrii mediului nconjurtor; - derealizare, depersonalizare; - amnezie disociativ; - evenimentul traumatic este retrit persistent; - evitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale traumei; - alterarea funcionrii sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante de activitate.
Pagina 26 din 94
Tulburarea persist minim dou zile i maximum patru sptmni i apare n intervalul de patru sptmni de la producerea evenimentului traumatic. Dac simptomele se prelungesc peste o lun, aceasta se transform n tulburare de stress posttraumatic. Tulburarea de stress posttraumatic este o suferin care se instaleaz de obicei insidios, n aparenta sntate a individului, fiind nsoit de modificri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate n ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare i la victimele actelor de violen interpersonal. Cei care sufer de aceast tulburare prezint halucinaii (flash-back-uri care dau senzaia pacientului c retriete trauma), hiperreactivitate n sistemul vegetativ, comportament de evitare a oricrei situaii care ar putea readuce trauma n memorie, iritabilitate crescut, dificultatea inducerii somnului, izbucniri de furie, dificulti de concentrare, hipervigilitate. Evoluia tulburrii de stress posttraumatic poate fi acut, cronic, tardiv, intermitent sau rezidual. Pentru o parte din pacienie cel mai eficient tratament este timpul. Cei care nu reuesc s treac peste evenimentul posttraumatic au nevoie de un tratament psihoterapeutic, preferabil cognitiv-comportamental, dublat de farmacoterapie.
2.3. Anxietatea generalizat Tulbuararea anxioas generalizat reprezint senzaia de anxietate excesiv, de team nejustificat, ca de expectaie a unor evenimente neplcute resimit aproape permanent, pe o perioad de cel puin ase luni (R. i V. Chiri, 2002, p. 37). Anxietatea generalizat cuprinde mai multe manifestri psihice, vegetative i psihomotorii. Dispoziia anxioas este perceput ca o ameninare, ca un pericol iminent nedefinit de care pacientul nu poate scpa. Ea este acompaniat de senzaia de neajutorare, de suprare fr motiv i fr obiect, de iritabilitate. Aceast trire neplcut, penibil este nsoit de o alert accentuat i de supraatenie involuntar. Funciile mentale cognitive sunt interferate, se vorbete de o deformare perceptual n anxietate, cu tendina incontient de a selecta informaiile referitoare la pericole sau la problematica personal, ceea ce i face pe bolnavi s greeasc adesea sarcinile date. Supravigilitatea i nivelul crescut de alert tind s scad capacitatea ateniei, avnd drept consecin distractibiliatatea, nerbdarea, dificultile de concentrare i tulburri de evocare, lipsa de interes i pierderea atraciei pentru distraciile favorite.
Pagina 27 din 94
Starea de anxietate este exprimat printr-o mimic oarecum caracteristic, o stare de tensiune resimit fizic, incapacitate de relaxare, instabilitate, uoare micri de nervozitate a minilor, micri stereotipe ale feei. La anxietatea fizic se adaug de cele mai multe ori componente somatice, ca urmare a activrii vegetative cum ar fi: tahicardie, variaii ale tensiunii arteriale, palpitaii, senzaie de uscciune a gurii, transpiraii. Alte tulburri privesc aparatul digestiv: inapeten, pierderea plcerii de a mnca, greuri, dureri epigastrice, constipaie sau aparatul genital: miciuni frecvente, amenoree, frigiditate, impoten, ejaculare precoce. Creterea tensiunii musculare i hiperexcitabilitatea se manifest prin tremurturi, trepidaie intern, zvcnituri, contractur i dureri musculare, fatigabilitate, incapacitate de a se relaxa, parestezii. Tensiunea muscular exagerat poate fi resimit dureros n regiunea cervical fiind apreciat drept cefalee. Un alt tip de cefalee psihogen anxioas este nsoit de zvcnituri, paloare, nroirea feei, transpiraii, ameeli. Componentele somatice ale strilor anxioase pot fi percepute n mod predominant, lsnd impresia unei suferine fizice. Fixarea asupra acestora i ignorarea strii afective de fond sunt mai caracteristice persoanelor cu nivel cultural sczut. Anxietatea generalizat se poate nsoi de un grad de emotivitate, de tulburri de somn, fiind caracteristice insomnia de adormire, somnul neodihnitor i visele terfiante. Denumit i anxietate liber, flotant ea are variaii de intensitate cu exacerbri vesperale. Ca frecven simptomele se ordoneaz astfel: dispoziie anxioas, tulburri de somn, palpitaii, transpiraii, slbiciunea membrelor i ncordarea n piept. Anxietatea reprezint una dintre cele mai ntlnite emoii umane, iar anxietatea patologic este una dintre cele mai frecvente boli. Se consider c aproximativ 25% din populaia general a ntrunit, cel puin o dat n via, criteriile pentru una dintre tulburrile anxioase. Aceast afeciune este mai des ntlnit la femei dect la brbai, statutul socioeconomic sczut reprezentnd un factor de risc pentru apariia anxietii. Prognosticul tulburrii anxioase generalizate depinde de nivelul funcionrii sociale anterioare, de suportul social i de compliana la tratament. Anxietatea generalizat se complic adesea cu abuzul i dependena de droguri i cu alte tulburri anxioase. Majoritatea tulburrilor anxioase generalizate au ca factor declanator situaii psihotraumatizante care au ca trstur comun ameninarea i insecuritatea. Dac unele sunt manifeste, clare i uor de recunoscut, altele sunt mai opace i rezult din tensiunea exagerat a relaiilor familiale ncordate. n asemenea cazuri declanarea strii anxioase se poate produce sub presiunea proceselor de maturizare, de desprindere la copii, adolesceni sau tineri sau a accenturii nevoilor de automplinire, de independen sau de gsire a unor modaliti
Pagina 28 din 94
proprii de expresie emoional n cadrul cuplului sau al altor relaii interpersonale. nelegerea situaiilor devine posibil abia cnd se cunosc aspiraiile, tendinele i n raport cu ele, nemplinirile i frustrrile resimite. Anxioii sunt persoane introvertite, puin stabile emoional, mai puin independente, la care se observ o stim de sine sczut, predispoziie ctre culpabilitate, mai puin curiozitate i interes sczut pentru cutarea senzaiilor plcute. De asemenea Eul lor real este n discordan cu Eul ideal, ceea ce denot un nivel sczut de autoacceptare (Boud i Lader). Pentru Mayer-Gross pe prim plan trece nesigurana de sine, ndoiala fa de capacitile de asimilare, o privire pesimist cu anticiparea unor greeli, eecuri, autoblamare pentru insuficiene presupuse sau reale. Dup H. Ey bolnavii au o anumit nesiguran de sine cu cereri nencetate de ajutor i nevoie crescut de dependen. Hoen-Saric i McLeod (1985) difereniaz printre cei cu tulburri anxioase persoane care se simt la discreia soartei, prezint depresie, dificultate n luarea deciziilor, oboseal, pasivitate, o mai slab adaptare social i adesea resimt disconfort la nivel somatic. Roth (1959) observ c n fizic, ca i alur, ei par mai tineri, unii au o personalitate strlucitoare, tinereasc i plin de vitalitate, ceea ce le creeaz greuti celor din jur de a le accepta plngerile. Datorit nevoilor crescute de suport, fricii de schimbare i anxietii de separaie sunt foarte statornici n cstorie chiar dac dificultile n sexualitate sunt frecvente. Multe din trsturile de personalitate de mai sus ar putea fi rezultatul unor structurri caracteriale distorsionate i de personalitate produse de experienele negative din copilrie. Wilkinson i Latif (1974) au descris trei tipuri de personalitate predispus la anxietate: - personalitate dependent imatur, care se sprijin prea mult pe suportul parental chiar i la vrsta maturitii, chiar dup cstorie. Pierderea sprijinului printesc poate declana stri de anxietate i panic. Ea este rezultatul fie al supraproteciei sufocante, fie al educaiei despotice cu un tat extrem de rigid. n majoritatea cazurilor dependena este centrat asupra mamei, iar ei se simt slabi i insecurizai n interior cnd se confrunt cu situaii noi i responsabiliti; - brbaii a cror stim de sine este bazat pe nfiarea fizic i pe succesul social, ludai exagerat de familie. O boal serioas sau amaneniarea bunstrii poate duce la stri de anxietate; - copiii crescui ntr-o atmosfer anxioas, cu prini bolnavi cronic, nspimntai, grijulii pot s prezinte cu uurin manifestri anxioase.
Pagina 29 din 94
Avnd n vedere c simptomele somatice pot trece pe primul plan, numeroi anxioi se adreseaz nti medicului generalist sau de alt specialitate. Prezena unor semne psihice, psihomotorii sau de activitate autonom orienteaz diagnosticul, dei rareori un bolnav are toate simptomele odat. n identificarea lor este util aplicarea Scalelor de Anxietate (Taylor, Hamilton) care permit i o evaluare cantitativ. Pentru a realiza ncadrarea nosologic trebuie luate n considerare i circumstanele de apariie, factorii precipitani, starea somatic, vrsta, durata, simptomele asociate. n orice stare de anxietate o importan deosebit o are examinarea ampl pe plan somato-neurologic, paraclinic, aceasta pentru a elimina unele boli de substrat. Ea constituie baza atitudinii terapeutice. Este necesar s se fac diferenierea dintre anxietatea psihogen i cea din alte afeciuni psihopatologice, cum ar fi psihozele, psihopatiile, strile toxicomanice i strile demeniale. Conform ICD-10 diagnosticul de tulburare de anxietate generalizat se pune n condiiile ce urmeaz. Suferindul trebuie s aib simptomele primare ale anxietii mai multe zile, cel puin cteva sptmni n ir. Aceste simptome trebuie s cuprind urmtoarele elemente: aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, dificulti de concentrare); tensiune motorie (frmntare permanent, cefalee tip tensiune, tremurturi, incapacitate de relaxare); hiperactivitate vegetativ (ameeli, transpiraii, tahicardie, gur uscat). Apariia pentru cteva zile a altor simptome n special a depresiei nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizat ca diagnostic principal. Evaluarea anxietii Scala Hamilton de anxietate a fost conceput pentru a evalua simptomele anxietii att somatice, ct i cognitive. Ea acoper o gam limitat de simptome cerute de diagnosticul de tulburare anxioas generalizat din D.S.M.-IV i nu include anxietatea episodic din tulburarea de panic. Exist 14 itemi, fiecare dintre ei evaluai de la 0-4 n funcie de severitate, cu un scor total ce variaz de la 0-56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativ, iar scorul de 5 i mai puin sunt tipice pentru indivizii dintr-o anumit comunitate. Aceast scal a fost adeseori folosit pentru monitorizarea rspunsului la tratament. Itemii acestei scale sunt: stare anxioas (ngrijorare, ateptarea a tot ceea ce poate fi mai ru, teama de ceea ce urmeaz, irascibilitate); tensiune (senzaia de tensiune, obosete uor, reacie de tresrire, i dau lacrimile uor, senzaie de nelinite, incapacitate de a se relaxa); team (de ntuneric, de persoane necunoscute, de singurtate, de animale, de trafic sau de aglomeraie);
Pagina 30 din 94
insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor i oboseal la trezire, comaruri, spaime nocturne); intelectual (dificulti de concentrare, memorie slab); stare depresiv (pierderea interesului, lipsa plcerii n exercitarea hobby-urilor, depresie, oscilaii dispoziionale nocturne); somatic muscular (dureri, spasme, blocaje, scrnete din dini, voce tremurat, tonus muscular crescut); somatic senzorial (tinnitus, vedere nceoat, senzaii de cald i de frig, senzaie de slbiciune, nepturi); simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitaii, dureri n piept, senzaii de lein); simptome respiratorii (apsare sau greutate n piept, senzaii de sufocare, oftat); simptome gastrointestinale (dificulti la nghiire, dureri abdominale, senzaii de arsur, balonare, grea, vom, tulburri intestinale, pierdere n greutate, constipaie); simptome urogenitale (frecvena i urgena miciunii, amenoree, apariia frigiditii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impoten); simptome autonome (uscciunea gurii, congestionare, paloare, tendina de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii); comportamentul la interviu (neastmpr, agitaie, ncruntare, expresie ncordat sau respiraie precipitat, paloare facial, nghiire n sec, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate). Punctajul este de la 0-4: 0- absent, 1- slab (se manifest neregulat i pentru perioade scurte), 2- moderat (se manifest relativ constant i dureaz mai mult), 3- sever (se manifest continuu i domin viaa subiectului), 4- foarte sever (se manifest ca un handicap). Tratamente Tratamentul pentru anxietatea generalizat poate fi medicamentos, terapeutic, dar i combinat n funcie de severitatea tulburrii. Tratamentul medicamentos const in prescrierea: anxioliticelor care reprezint o clas de substane ce se distinge prin diminuarea anxietii, reducerea strii de tensiune psihic, aciune asupra strilor de agitaie psihomotorie, ameliorarea tulburrilor de comportament, echilibrarea reaciilor emoionale; tranchilizantelor al cror principal efect terapeutic este reducere anxietii, motiv pentru care mai sunt denumite i medicamente anxiolitice. Principalele tranchilizante sunt: meprobamat, atarax, napotoh, serax, rudotel, rivotril; beta-blocantelor care au ca principal efect diminuarea anxietii nsoite de tulburri somatice i care sunt indicate de psihiatru n: stri de anxietate cu sau fr simptome
Pagina 31 din 94
somatice, depresie endogen, alcoolism, dependen de drog i sevraj, tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie. Principalul reprezentant al acestei clase este propanololul. Medicamentele sunt tratamentul de elecie, uneori se folosesc singure, alteori n asociere cu terapia cognitiv-comportamental sau alte tehnici de psihoterapii. Anxietatea se trateaz n general cu o terapie combinat, uor accesibil. Pentru a realiza un tratament complex i eficient este util combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor i nvarea tehnicilor de controlare a anxietii provocate de gndurile parazite.
2.4. Concluzii Anxietatea reprezint o problematic interesant att pentru oamenii de tiin, pentru specialiti, ct i pentru indivizii comuni, aceasta deoarece strile anxioase sunt resimite de fiecare om pe parcursul vieii sale, avnd o intensitate mai mic sau mai mare, putndu-se ajunge la patologic n momentul n care aceasta afecteaz funcionarea individului pe toate planurile. Anxietatea poate fi o tulburare de sine stttoare, dar, n acelai timp, se poate manifesta i n cadrul tulburrilor fobice, obsesiv-compulsive, tulburrilor acute de stress, dar i n cele de stress posttraumatic. Anxietatea are o istorie destul de controversat, deoarece exist mai multe teorii care contribuie la stabilirea etiopatogeniei, la definirea ct mai exact, la realizarea clasificrii, diagnosticrii i a tratamentului su. Cteva dintre ele sunt teoriile biologice, teoria psihanalitic, teoria existenial, teoria comportamental i cea cognitiv. Teoriile biologice s-au dezvoltat n urma studiilor preclinice asupra modelelor de anxietate la animale i n urma cercetrilor fundamentale neurochimice i ale aciunii medicaiei psihotrope. Principalii factori implicai n etiopatogenia tulburrii anxioase sunt reprezentai de reactivitatea sistemului nervos central care precede manifestrile periferice, de intervenia neurotransmitorilor (noradrenalina i serotonina). n cadrul conceptului biologic despre anxietate exist dou tendine: modificrile biologice reflect conflicte psihologice i modificrile biologice preced i determin conflicte psihologice. Teoriile psihanalitice. Conform concepiilor definitivate de S. Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrrii n incontient a dorinelor infantile inacceptabile, reprimate, de natur sexual. Dac mecanismele de aprare nu reuesc s neutralizeze
Pagina 32 din 94
pericolul apare anxietate simptomatic. Teoria psihanalitic afirm c, prin percepia anxietii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificaia de semnal i exist pericolul ignorrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul interveniei psihanalitice, nu e n primul rnd eliminarea anxietii, ci cretere toleranei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul i conflictul subiacent. Teoria existenial. Conceptul central al acestei teorii se refer la faptul c o persoan poate deveni contient la un moment dat de un sentiment de inutilitate al vieii sale; acesta poate deveni att de profund nct s depeasc ideea unei mori inevitabile. Anxietatea reprezint rspunsul persoanei la acest vid al existenei. Teoria comportamental. Conform acestei teorii, anxietatea reprezint un rspuns condiionat la stimuli specifici de mediu sau un rspuns de imitare a reaciilor anxioase ale prinilor (teoria nvrii sociale). Comportamentalitii au ncercat s explice apariia anxietii prin mai multe modele: modelul condiionrii clasice care implic asocierea unui stimul nociv (necondiionat), cu un stimul iniial neutru (o situaie social, un obiect). Dup apariia acestei condiionri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni apariia anxietii. Lipsa major a acestui model este c la majoritatea pacienilor nu se poate determina stimulul nociv; frica de fric reprezint frica de apariie a anxietii i condiionarea interoceptiv. Cel mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioas este apariia anxietii i nu situaia fobic n sine. S-a sugerat c apariia anxietii este rezultatul unui proces de condiionare intern. Astfel, stimulii interni iniial indifereni (ameeal uoar) pot prin condiionare s devin factorii declanatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul i va supraveghea atent reaciile interne, n cutarea unor indicii ale apariiei posibilei anxieti. Modelul nu poate ns explica identitatea dintre stimulii condiionai i simptomele rspunsului condiionat; interpretarea catastrofic: anxietatea este produs de interpretarea greit a senzaiilor corporale. Astfel palpitaiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic. Modelul nu justific ns apariia anxietii la indivizii care nu au raportat anterior anxietii nici un simptom fizic sau psihic; sensibilitatea la anxietate. Acest model postuleaz c indivizii care prezint o mare sensibilitate la anxietate sunt predispui la a interpreta eronat propriile senzaii. Se pare c sensibilitatea la anxietate reprezint o trstur ce reflect credine eronate despre simptomele anxioase. Aceasta apare naintea anxietii i predispune la anxietate.
Pagina 33 din 94
Teoriile cognitive au o mare importan, depind teoria nvrii prin introducerea modelului de pattern cognitiv. Conform acestei teorii un pacient care sufer de o tulburare anxioas are tendina de a supraestima gradul de pericol al unei anumite situaii i n acelai timp de a-i subaprecia abilitatea i capacitatea de a face fa acelei ameninri fizice sau psihice percepute de el. Dup cum se observ, aceste teorii nu sunt contradictorii, ci sunt complementare i fiecare dintre ele are ca obiectiv principal gsirea unei metode ct mai eficace de tratament. Particularitate principal a tulburrii anxioase const n teama i ngrijorarea excesiv a pacientului, care se manifest aproape tot timpul i dureaz mai mult de ase luni. Subiectul afirm c nu-i poate controla anxietatea i prezint cel puin trei din urmtoarele simptome: senzaia c se afl la captul puterilor, nelinite, fatigabilitate, senzaia de vid mental, tulburri de somn, dificulti de concentrare a ateniei i ncordare muscular. Coninutul temerilor i ngrijorrilor nu este direcionat precis ca n cazul fobiilor sau al tulburrilor obsesiv-compulsive. D.S.M.-IV postuleaz c incidena acestei tulburri n cadrul populaiei este de aproximativ 3%, iar 12% din pacienii care se prezint la clinic pentru tulburri anxioase sunt afectai de aceast boal.
2.5. Corelaia anxietate toxicomanie Specialitii definesc anxietatea ca fiind o stare emoional de tensiune nervoas, de fric puternic, slab difereniat i adesea cronic. Diferena dintre fric i anxietate este o chestiune de grad i mai ales de cogniie. Frica este mai de curnd o stare al crei obiect este bine cunoscut de subiect, adic o stare care are un coninut emoional i reprezentativ al obiectului su. Vorbim despre anxietate n cazul n care obiectul e slab difereniat din punct de vedere cognitiv, dar i n cazurile patologice, cnd fricile sunt repetitive, intense sau cronice. Dup cum am relatat n subcapitolele anterioare, anxietatea poate fi o tulburare de sine stttoare, dar i o stare regsit n cadrul altor tulburri, cum ar fi schizofrenia, tulburrile afective, paranoia, toxicomania. Dispoziia anxioas este perceput ca o ameninare, ca un pericol iminent nedefinit pe care pacientul le resimte n majoritatea timpului i nu se poate debarasa de ele, aceast stare de disconfort fiind nsoit de supraatenie involuntar. De aceea pacienii anxioi prezint o fatigabilitate crescut.
Pagina 34 din 94
Aceste simptome sunt regsite la toxicomani, att la consumatori, ct i la cei aflai n cura de dezintoxicare. La consumatori factorii care determin anxietatea sunt: Gndul c pot fi urmrii de organele de poliie n momentul n care achiziioneaz marfa; Gndul c relaiile cu persoanele apropiate (familie, prieteni) vor fi periclitate, distruse n momentul n care acetia afl de consumul de droguri; La cei naivi, gndul c se poate instala dependena (care de fapt deja este prezent) i c pot recurge la acte infracionale pentru a-i putea procura doza necesar; Bolile care se pot transmite n urma injectrii cu acelai ac (HIV-SIDA, hepatita C); Gndul c nu mai pot fi responsabili de actele lor; Transformrile la nivel somatic care duc la ideatie despre moarte. Dac la consumatori anxietatea are un obiect mai bine precizat, la cei aflai n cura de dezintoxicare, tulburarea anxioas are un caracter difuz i este prezent sub forma unor simptome ale cror elemente eseniale sunt: aprehensiune- temeri despre viitoare nenorociri, dificulti de concentrare. Ei sunt adesea sceptici cu privire la toi cei care vor s le ofere ajutor, precum i la faptul c vor renuna la consum pentru totdeauna. Au temeri legate de viitorul lor familial (fie c nu i pot ntemeia o familie, fie c dac nu i-au distrus-o deja pe cea existent, o vor face n viitorul apropiat), de cel profesional (c nu-i pot gsi un loc de munc, c vor fi concediai sau c nu vor fi lsai s-i continue studiile), dar i de cel social (se gndesc c vor fi marginalizai). tensiune motorie- frmntare permanent, cefalee tip tensiune, tremurturi, incapacitatea de relaxare. Toxicomanii aflai n cura de dezintoxicare prezint o agitaie crescut (logoree, neputina de a sta ntr-un singur loc), n timpul sevrajului prezint agresivitate, prurit. hiperactivitate vegetativ- ameeli, transpiraie, au gura uscat, tahicardie. Toate aceste stri duc la un disconfort fizic i psihic major, la disfuncionalitatea pe plan socio-familial. Acestea sunt ntlnite att n consumul de droguri i implicit n sistarea lui, ct i n tulburarea anxioas. De aici se observ c aceste dou tulburri se intercondiioneaz, sunt interdependente; majoritatea heroinomanilor prezint stri anxioase, ns nu se poate spune c orice sau fiecare anxios va recurge la consumul de substane toxice, mai exact la heroin, imediat dup apariia unuia sau mai multor atacuri de panic. Astfel se poate deduce c toxicomania determin anxietatea, procesul invers fiind valabil doar pentru o dependen de anxiolitice.
Pagina 35 din 94
3. Psihoterapia cognitiv-comportamental
3.1. Definiie i caracterizare general Terapia cognitiv-comportamental reprezint un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile nvrii i pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este o terapie de scurt durat, focalizat pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice (Holdevici, I., 2005, p. 10). n acest domeniu exist mai multe orientri i cadre teoretice care mprtesc cteva afirmaii eseniale ce justific gruparea lor sub aceeai denumire. n concepia cognitvcomportamentalitilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai puin contiente i nglobeaz structuri cognitive i sisteme de prelucrare a informaiilor. Termenul de cogniie se refer la idei, semnificaii, credine, gnduri, inferene, expectaii, afirmaii, atribuiri, acestea mediind comportamentul i manifestrile emoionale n mod direct i reprezentnd obiectivul major al schimbrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamental a aprut n urma fuziunii dintre conceptele cognitivitilor i experimentele riguroase i exerciiile n plan comportamental. Terapia comportamental sau behaviorist a aprut la mijlocul secolului trecut datorit contribuiilor teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) i Eysenck (1962) care au dezvoltat strategii terapeutice ce au valorificat rezultatele cercettorilor (I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman, C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller) privind condiionarea i nvarea. Behavioritii consider c, la natere, fiina uman este un fel de tabula rasa, iar istoria scris pe aceasta este determinat ndeosebi de condiiile de mediu, deci personalitatate este vzut n primul rnd ca funcie a stimulilor din mediul extern, a interaciunilor i rolurilor sociale. Fiinele umane sunt vzute ca produse ale proceselor de condiionare n care s-au angajat. Paradigma stimul-rspuns este structura fundamental a oricrui proces de nvare. Oamenii reacioneaz ntr-o manier predictibil la un anumit stimul n funcie de ceea ce au nvat n trecut. Astfel, comportamentele nevrotice (cuvinte, aciuni, stri emoionale neadaptative i indezirabile) de care persoana dorete s scape sunt nvate. Rspunsurile comportamentale neadcevate au fost nvate, n primul rnd, pentru c ntrecut i-au permis persoanei s evite experiene dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul ncearc s se debareseze deoarece n prezent acestea au
Pagina 36 din 94
tendina
de
a-i
invada
aproape
toat
existena.
Eliminarea
acestor
rspunsuri
comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeuii comportamentiti definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor i nvare a unor rspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune c psihoterapia poate fi considerat ca un set de proceduri destinate s elimine o varietate de rspunsuri cu efecte emoionale negative, precum i comportamente indezirabile i nefolositoare i s creeze comportamente mai eficiente pentru controlul i adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane i situaii (Reyna, 1964, p. 169).Terapia comportamental este un proces de reeducare-renvare: comportamentul adaptativ este ntrit, n timp ce comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai muli cercettori n domeniul terapiei comportamentale au ncercat s depeasc noiunile mecaniciste deoarece considerau c tratamentele comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar n termenii teoriei nvrii. Astfel, ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat adugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive. Terapia cognitiv n opinia lui A. Beck este o sintez a unor aspecte ale psihanalizei i terapiei comportamentale. Influena psihanalizei se exprim prin accentul pus pe identificarea temelor importante i latente ale gndirii pacientului (scheme cognitive), precum i prin evidenierea interrelaiilor subtile dintre gndire, sentiment i comportament. Influena terapiei comportamentale se reg sete n structurarea sistematic a interviului terapeutic, n definirea scopurilor i a proceselor care permit atingerea acestora, n operaionalizarea tehnicilor terapeutice i a evalurilor. ntr-o lucrare recent, Beck rezum terapia cognitiv astfel: Terapia cognitiv se bazeaz pe o teorie a personalittii care afirm c felul n care cineva gndete determin n mare msur felul n care simte i se comport. Terapia este un proces colaborativ, ntre terapeut i pacient, de cercetare empiric, testare a realitii i rezolvare de probleme. Interpretrile i concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretri alternative i generarea unor argumente contrare ce stimuleaz credine mai adaptative i conduc la schimbare terapeutic sunt utilizate experimente comportamentale i proceduri verbale. (Beck, Weishaar, 1995, apud I. Dafinoiu, 2005, p. 21). Obiectivul terapeutului cognitivist este de a-l ajuta pe subiect s-i corecteze ideile distorsionate i s-i mbunteasc maniera de procesare informaional i de gndire. Procesele terapiei sunt structurate i limitate n timp, recunosc legturile dintre cogniie i afect, iar pentru a fi eficient trebuie s se strng dovezi mpotriva cogniiilor disfuncionale i s le nlocuiasc cu gnduri mai realiste i mai adaptative.
Pagina 37 din 94
Integrnd procesele cognitive interne n schema behaviorist clasic stimul-reacie, terapia comportamental contemporan gsete din ce n ce mai multe elemente comune cu terapia cognitiv nct sintagma terapie cognitiv-comportamental este tot mai frecvent n vocabularul psihoterapeuilor. Elementul cheie al acestei terapii este faptul c oamenii nu sunt perturbai de mprejurri, ci de modul n care le interpreteaz (mai mult sau mai puin corect). Astfel, dac oamenii nutresc gnduri i convingeri nerealiste cu privire la ei nii, ei vor dezvolta stri afective de tip autoperturbator. Terapeuii cognitiv-comportamentaliti disting dou forme de gndire care reprezint obiectul interveniei psihologice: gnduri i imagini obinuite (gnduri negative automate) care se declaneaz spontan i au un caracter involuntar, necontientizat; convingeri i supoziii disfuncionale (credine iraionale) care stau la baza celor anterioare, avnd coninut evaluativ, caracter nociv ntruct cei care le nutresc devin att de perturbai cnd comit o greeal, nct evit s acioneze n anumite situaii. Aceste convingeri se formeaz n ontogenez, reflect patternul educaional, sunt foarte bine fixate i au un grad mare de stabilitate. Ellis i Bernard sunt de prere c ele conduc la gnduri perturbatoare de tipul Sunt lipsit de valoare pentru c...; Este ngrozitor s...; Nu pot suporta asta pentru c.... Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt: strile emoionale i comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gndi; tulburrile emoionale reprezint o consecin a modului negativ i nerealist de a gndi; tulburrile emoionale pot fi ameliorate i vindecate prin intermediul modificrii stilului nerealist de a gndi. Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt: monitorizarea strilor emoionale disfuncionale i a evenimentelor activatoare; identificarea gndurilor i convingerilor negative, dezadaptative; identificarea conexiunilor dintre gnd, emoie i comportament, testarea gradului de veridicitate a convingerilor i gndurilor prin adunare de dovezi pro i contra i substituirea modului negativ de a gndi cu unul mai realist. Relaia terapeutic dezvoltat n cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale este directiv, de ghidare deoarece terapeutul ajut pacientul s ia anumite decizii, nu hotrte n locul lui, rolul su implicnd n egal msur orientarea, ghidarea, colaborarea i parteneriatul. Terapeutul d explicaii cu privire la dobndirea rspunsurilor i a comportamentelor inadecvate, la meninerea acestora, dar i la tehnicile terapeutice care pot fi
Pagina 38 din 94
utilizate pentru schimbarea lor. Astfel clientul nelege demersul terapeutic, se simte securizat cu privire la viitor i este deculpabilizat. Explicaiile terapeutului reiau ntr-un limaj coerent, comprehensibil experienele comportamentale i emoionale trite pn atunci ca iraionale; permit numirea acestor experiene, evidenierea unor relaii cauzale i stimuleaz la pacient sentimentul controlului, favorizeaz intrarea n terapie i crete ncrederea n terapeut. Se formeaz astfel o relaie de parteneriat ntre pacient i terapeut.
3.2. Demersul terapeutic n terapia cognitiv-comportamental n demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important l are interviul de evaluare. n terapia cognitiv-comportamental interviul este semistructurat i implic din partea terapeutului atitudini i comportamente specifice abordrii clinice. Deseori pacientul prezint o arie problematic nedifereniat, terapeutul ajutnd la clarificarea i diferenierea problemelor, reducnd astfel dificultile la proporii abordabile, fapt ce are consecine importante asupra implicrii pacientului n procesul terapeutic, ncepnd s cread c schimbarea este posibil. Evaluarea se centreaz pe ceea ce poate fi schimbat i pe formarea unor ateptri rezonabile n legtur cu terapia. n timpul evalurii pacientul ajunge la o imagine diferit despre problemele sale, unele modificri putnd fi anticipate, n consecin acestea putnd fi controlate. Un rol important al evalurii l constituie impunerea unei msuri de urgen (comportament suicidal) atunci cnd este cazul. J. Kirk (1991) a propus urmtorul ghid de interviu de evaluare cognitivcomportamental care are ca puncte principale urmtoarele: scurt descriere a problemei. n momentul n care pacientul vine la terapeut, acesta i planific din timp ceea ce are de gnd s spun, de aceea este foarte important ca terapeutul s-l asculte activ pentru a favoriza o bun relaie terapeutic. Relatarea clientului informeaz despre cadrele de referin interne ce dau sens problemelor lui i despre motivele care l-au determinat s apeleze la terapie. Terapeutul rezum i reformuleaz ceea ce-i spune pacientul dovedindu-i c a neles corect problema; n cazul n care pacientul are dificulti n descrierea ei, i se pot adresa ntrebri precise despre momentul apariiei problemei, mprejurri, simptome, schimbri n viaa lui de cnd a aprut problema, soluii ncercate pn n prezent. Cnd sunt prezentate mai multe probleme, terapeutul i pacientul vor colabora pentru a stabili asupra creia se va centra iniial intervenia;
Pagina 39 din 94
dezvoltarea problemei se realizeaz pe dimensiunile relevante pentru problema abordat, urmrindu-se debutul problemei, evoluia sa i factorii predispozani. Debutul poate fi uor determinat i presupune trecerea n revist a factorilor precipitani ce au cauzat apariia problemei. n ceea ce privete evoluia problemei trebuie evideniat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie s se stabileasc o relaie cronologic ntre momentele principale ale evoluiei problemei i principalele evenimente din viaa individului. Factorii predispozani trebuie cutai n istoria familial, n caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului. descrierea problemei sau analiza funcional. Scopul acesteia este de a gsi motivul pentru care se menine problema, locul acesteia n viaa pacientului i care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problem poate fi descris n termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dac pacientul ntmpin greuti n descrierea detaliat a problemei sale, terapeutul l invit s descrie cel mai recent eveniment-problem sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul nchide ochii, i imagineaz scena trit i descrie evenimentul, inclusiv ce a simit i a gndit). Pentru fiecare problem terapeutul trebuie s ajung la o imagine ct mai clar privind: natura problemei (cnd, unde, ct de des i cu cine se manifest), ct de stresant este, ct de brusc se instaleaz. variabile de context i modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesar pentru c planul de tratament include deseori influenarea contextelor n care apare problema. Uneori pacientul nu este contient de aceste variabile, n acest caz terapeutul recomandndu-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservrii zilnice. n aceast etap terapeutul trebuie s identifice situaiile i comportamentele ce pot declana comportamentul-simptom. Trebuie identificai factorii cognitivi (gndurile disfuncionale), factorii externi (situaionali, comportamentali), strile afective care favorizeaz apariia simptomelor, relaiile interpersonale (comportamentul membrilor familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici. factori de meninere. Interviul trebuie s se centreze asupra consecinelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de consecine neplcute are o mai mic probabilitate de a se repeta, n timp ce comportamentele urmate de evenimente plcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta n viitor. Aceste consecine care menin problema trebuie identificate n domeniul situaional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal i fiziologic. evitarea este un factor important de meninere a problemei comportamentale, de aceea n majoritatea planurilor de tratament sunt incluse etape de depire a evitrii, terapeutul
Pagina 40 din 94
solicitnd o descriere detaliat a ceea ce este evitat. n cazul unei probleme cronice pacientul poate s nu mai contientizeze evitarea iar terapeutul poate folosi ntrebri ca: Cum altfel ar fi viaa dumneavoastr dac nu ar exista problema?; resurse de adaptare i control, alte resurse. Fiecare persoan i rezolv problemele n felul su apelnd la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie s identifice cum anume s-a descurcat pacientul n situaii similare, care sunt resursele din mediul socio-profesional, familial i personal ce pot favoriza schimbarea; istoria medical i psihiatric anterioar. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesar descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul n care sa adaptat la acestea, tratamentele urmate, gradul de complian la tratament i efectele acestuia; credine despre problem i tratament. Este important ca demersul pe care l propune terapeutul s fie congruent cu credinele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie s afle cum a ajuns pacientul la el: credinele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influena atitudinile, motivaia i credinele acestuia; angajarea n tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesit un nivel crescut de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea i completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematic a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfrit necesit o motivaie deosebit. Terapeutul trebuie s exploreze dorina de schimbare a pacientului, s corecteze orice idee greit despre terapie care ar putea influena ulterior implicarea acestora n relaia terapeutic; situaia psiho-social a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situaia prezent, descurajeaz subtil pacienii care ncep s vorbeasc prea mult despre trecutul lor, utilizeaz chestionare standardizate pentru obinerea rapid a unor date precise privind aspectele sociodemografice ale pacientului, informaii referitoare la religie, sexualitate, sntate, educaie; formularea preliminar. Terapeutul trebuie s furnizeze pacientului o formulare preliminar a problemei sale care cuprinde: o scurt descriere a problemei, o explicaie privind evoluia acesteia i o prezentare a factorilor ce favorizeaz meninerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie s dea un feed-back privind corectitudinea formulrii. n afara interviului, terapia cognitiv-comportamental utilizeaz i alte metode de evaluare: autoobservarea (completarea de chestionare i rapoarte, scale de evaluare, obinerea de informaii de la persoanele apropiate pacientului), observarea direct a comportamentului n mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, nregistrri psiho-fiziologice), autoPagina 41 din 94
monitorizarea (se refer la notarea frecvenei, duratei i intensitii strilor afective negative pe o scal gradat de la 0-100 sau de la 0-10). Evaluarea i msurarea modificrii n sfera comportamental, fiziologic, cognitiv i emoional au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteaz cunoaterea precis a frecvenei i intensitii comportamentului, i permite terapeutului s realizeze modificri n ceea ce privete strategia terapeutic. Evalurile au un rol psihoterapeutic pentru c ofer pacientului informaii exacte cu privire la progresele obinute. n funcie de informaiile obinute n urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreaz o strategie terapeutic ce include diverse tehnici i metode cognitivcomportamentale.
3.3. Tehnici i metode cognitiv-comportamentale Una din cele mai utilizate tehnici de ctre terapeuii cognitiv-comportamentaliti este identificarea i modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente. Burns prezint zece forme de gndire distorsionat: a) stiulul de gndire tot sau nimic reprezint tendina persoanei de a aprecia lucrurile n culori extreme, iar dac un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un eec; b) suprageneralizarea subiecii care folosesc termeni ca totdeauna, niciodat consider c un eveniment negativ singular reprezint un model care se va repeta la nesfrit; c) filtrarea mental cu concentrare asupra negativului subiectul se concentreaz puternic asupra unui eveniment negativ, nct ntreaga realitate devine deformat; d) desconsiderarea pozitivului persoana respinge toate experienele pozitive, afirmnd c acestea nu conteaz; e) desprinderea de concluzii pripite - const n interpretarea negativ a unor situaii atunci cnd nu exist suficiente date care s stea la baza formulrii concluziilor (subiectul conchide c o persoan i este ostil fr s verifice acest lucru sau prezice faptul c situaia va lua o ntorstur negativ); f) amplificarea subiectul exagereaz problemele sau defectele sale, minimalizndui calitile; g) judecata afectiv subiectul presupune c strile sale afective negative reflect realitatea (mi-e fric s..., e periculos s...);
Pagina 42 din 94
h) imperativele categorice subiectul gndete c lucrurile trebuie s corespund neaprat dorinelor sau expectaiilor sale, ei folosesc des afirmaia trebuie neaprat care genereaz culpabilitate i frustrare; i) etichetarea reprezint o form extrem a tipului de gndire tot sau nimic, o modalitate iraional de a gndi pentru c oamenii nu pot fi identificai n totalitate cu faptele lor; j) personalizarea i blamarea apare ori n situaiile n care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori cnd i blameaz pe ceilali pentru lucruri pe care acetia nu le pot controla pe deplin. Identificarea se realizeaz prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumr: - discutarea unei experiene emoionale recente: pacientul trebuie s-i reaminteasc un eveniment sau o situaie care a fost asociat cu un disconfort, s-l descrie n detaliu, urmrindu-se prin aceasta exemplificarea legturii pe care o realizeaz pacientul ntre diverse senzaii i gnduri aferente; - utilizarea tehnicii imaginaiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experien dramatic; aceast tehnic se utilizeaz atunci cnd ntrebrile directe ale terapeutului nu reuesc s-l determine pe pacient s evoce gndurile negative ce se declaneaz spontan; - utilizarea modificrilor de dispoziie n cursul unei edine de terapie. n cursul unei edine de psihoterapie gndurile automate se pot declana datorit fluctuaiilor de dispoziie ale pacientului, psihoterapeutul ntrebndu-l ce i-a trecut prin minte n acel moment; - determinarea semnificaiei unui eveniment. Deoarece uneori declanarea automat a gndurilor negative nu se realizeaz, terapeutul trebuie s caute prin intermediul unor ntrebri specifice care este semnificaia evenimentului respectiv pentru pacient. Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente presupune urmtoarele etape: - raionalizarea. Pacientului trebuie s i se explice raiunile tratamentului prin demonstrarea relaiei dintre gndire, sentiment i comportament; - furnizare unor informaii cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise n detaliu precizndu-se evoluia lor probabil, ct i prezentarea pacientului a faptului c nu are o boal psihic sever doar pentru c are simptomatologia respectiv; - distragerea este folosit pentru a avea un control direct i imediat asupra simptomului, astfel pacientul concentrndu-se asupra coninutului unei conversaii i nu asupra strii proprii;
Pagina 43 din 94
- programarea activitilor. Se cere pacienilor s noteze, or de or, activitile pe care le desfoar, evalundu-le dup o scal de la 0-100 sub aspectul unor stri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plcerea sau gradul de control asupra situaiei. Indivizilor care sunt presai de timp le este recomandat o planificare riguroas a activitilor pentru a nu avea tentaia s fac mai multe lucruri deodat, fapt ce le-ar spori tensiunea i suprancordarea. - verificarea veridicitii gndurilor negative automate. Terapeutul colabornd cu pacientul n scopul de a gsi soluii raionale pentru a nlocui gndurile negative automate, i adreseaz acestuia o serie de ntrebri pentru a-l ajuta s evalueze gndurile negative i s le nlocuiasc cu unele mai realiste. Aceste ntrebri care au menirea s verifice realitatea gndurilor disfuncionale sunt puse n practic de pacieni i ntre edine, acest lucru fiind mai uor de realizat prin notarea zilnic a gndurilor negative productoare de disfuncii. - experimentarea n sfera comportamentului. Terapeutul i cere pacientului s verifice n viaa real dac gndurile negative sunt adevrate. - nlturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalitile de evitare tind s menin gndurile negative ale pacienilor, iar terapeutul trebuie s ncurajeze pacientul s intre n situaii sau s se angajeze n activitile pe care au tendina s le evite pentru a verifica dac lucrurile de care se tem se vor produce ntr-adevr. Este important s se modifice i modelele de comportament pe acre pacienii s-au obinuit s le pun n aciune atunci cnd simptomele se declaneaz. - nvarea unor noi modele de comportament i a unor deprinderi de a face fa situaiilor. Terapeutul trebuie s antreneze abilitile pacientului pentru ca acesta s poat s se integreze social. O alt tehnic des utilizat n terapia cognitiv-comportamental este relaxarea care reprezint un modaliatate de decontracie muscular i nervoas, menit s duc la o destindere fizic i psihic a subiectului. Muli dintre pacienii care solicit ajutor psihoterapeutic prezint o tensiune psihic mrit a corpului. Aceast tensiune se exprim n diferite feluri: team i ncordare excesiv n situaii sociale, acuze directe de tensiune muscular, impoten i frigiditate, dificulti legate de somn, hipertensiune arterial. Antrenarea pacienilor n obinerea strilor de relaxare poate fi o cale important de a-i conduce spre o imagine nou despre ei nii i despre ceea ce-i nconjoar. Descoperind c-i pot controla corpul, pacienii pot ncepe s-i rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exerciiu foarte odihnitor, dar pentru ca ea s aib eficien terapeutic este bine s fie combinat cu sugestii specifice care trebuie s ndeplineasc cteva condiii: s fie
Pagina 44 din 94
clare, s se refere la o singur problem, s nu aib caracter ambiguu, s nu cuprind negaii, s fie nsoite de imagini, s fie realiste i s aib un caracter procesual. Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson, hipnoza. Antrenamentul autogen al lui Schultz are dou cicluri, unul inferior i altul superior ce cuprind un ansamblu de exerciii psihice i fizice pentru realizarea unei decontracii generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ, dup nvarea lui se constat la pacieni o stare de calm, linitire psihic i fizic; contribuie la scderea anxietii, la creterea ncrederii n sine, la ameliorarea unor tulburri psihosomatice, la creterea capacitii de concentrare a ateniei, a capacitilor mnezice i cuprinde urmtoarele exerciii: - exerciii pentru sistemul muscular (trirea senzaiei de greutate n membre); - exerciii pentru sistemul vascular (trirea senzaiei de cldur n membre); - exerciii pentru sistemul cardiac (calmarea btilor inimii); - exerciii pentru sistemul respirator (calmarea respiraiei); - exerciii pentru reglarea funcionalitii organelor abdominale, prin trirea senzaiei de cldur la nivelul plexului; - destindere general. Ciclul superior cuprinde exerciii de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului cunotine de psihiatrie, aplicat greit poate activa o patologie latent i cuprinde exerciii de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trirea strii afective dorite de pacient la un moment dat, sondarea incontientului. Relaxarea muscular progresiv a lui E. Jacobson conduce pacientul la obinerea i contientizarea relaxrii prin contrast cu starea de tensiune muscular. Contrastul tensiunerelaxare evideniaz pentru nceptorii n nvarea relaxrii ce anume este starea de tensiune i cum poate fi ea controlat sistematic. Ea presupune ca pacientul s nchid ochii, s inspire de cteva ori profund, expirnd de fiecare dat treptat, profund, pentru ca mai apoi s-i ncordeze-relaxeze urmtoarele grupe musculare: mna dominant i antebraul, braul dominant, cealalt mn i antebra, cellalt bra, gamb i picior dominante, cealalt gamb i cellalt picior, stomac, umeri i partea superioar a spatelui, ceafa i partea din spate a capului, gt, gur i obraji, ochi i pleoape, frunte, ntregul corp. Contracia muscular trebuie s dureze ntre cinci i dousprezece secunde, iar decontracia se efectueaz repede, n acelai timp cu o expiraie lent i cu enunarea n gnd a unui cuvnt cheie ce evoc relaxarea (relaxare, calm, destindere). edina de relaxare se poate termina cu un exerciiu de imagerie mintal n care pacientul se las absorbit de imagini i experiene mintale plcute.
Pagina 45 din 94
Hipnoza este definit de majoritatea specialitilor ca o stare indus, de regul n mod artificial, asemntoare cu somnul, dar difer de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeaz prin sugestibilitate crescut, ca rezultat al creia pot fi induse subiectului modificri senzoriale, perceptive, mnezice i motorii (Weitzenhoffen). Relaxarea reprezint poarta de intrare ctre hipnoz, ntre ele fiind doar o diferen cantitativ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoid (sinonim cu relaxarea tip Schultz), trans uoar caracterizat prin catalepsie, trans medie caracterizat prin amnezie parial, modificri n sfera personalitii i distorsionri perceptive, eventual iluzii i halucinaii, transa profund, de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fr a iei din trans). Aplicaiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxrii, doar c hipnoza fiind mult mai profund d natere la rezultate mult mai rapide i mai spectaculoase. Ea poate fi aplicat n: domeniul anesteziei (pentru a realiza intervenii chirurgicale), pregtirea pentru scderea anxietii preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice, cancer, SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterial, tulburri de ritm cardiac, ulcer, gastrit), tulburrile sexuale psihogene, tulburrile nevrotice (anxietate general i atacuri de panic, tulburri fobice, n tulburrile depresive n depresia major este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburri somatoforme, n nevroze mixte, motorii sau n nevroza ticurilor, domeniul recuperrilor neurologice, tratamentul deprinderilor greite (abuz de substane), dar i n normalitate pentru optimizarea nvrii, stimularea creativitii. n cadrul fobiilor o tehnic des utilizat este desensibilizarea sistematic (Wolpe,1973) care se poate realiza att n plan real (in vivo), ct i n plan imaginar. Aceast terapie implic un contact repetat al pacientului cu stimulul fobogen pn cnd anxietatea ncepe s se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen ntrerupe cercul vicios ce menine simptomele i faciliteaz nvarea unor noi comportamente adaptative. Problema central care trebuie rezolvat de terapeut este aceea de a-l convinge pe pacient s intre n contact cu situaiile care sunt neplcute i generatoare de panic pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor, pacienii trebuie s se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situaiile care l sperie. Desensibilizarea sistematic conine trei pai importani: 1) stpnirea unei tehnici de relaxare; 2) construcia listelor ierarhice cu situaiile anxiogene la care subiectul se expune fie n realitate, fie n plan imaginar. Aceast list trebuie s reflecte ntreaga gam de situaii evitate de pacient, ncepnd cu cele care provoac o anxietate uoar pn la cele care induc o anxietate puternic. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scal de la 0-100 sau de la 0-10 unde 0 nseamn c situaia nu produce nici un fel de anxietate, iar 100, respectiv 10
Pagina 46 din 94
nseamn anxietate maxim. Lista trebuie s cuprind ntre 12 i 30 de situaii anxiogene n care subiectul s-a aflat, se afl sau se teme c se va putea afla. 3) expunerea (real sau imaginar) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stri de relaxare. Aceast expunere, pentru a fi eficient, trebuie s fie gradat, repetat, prelungit, iar sarcina practic trebuie s fie foarte clar specificat pacientului. Pacientul este cel care decide dac desensibilizarea se va realiza n plan real sau n plan imaginar. Exist i posibilitatea de a combina cele dou metode, lucrndu-se la nceput n plan imaginar i apoi realizndu-se aplicarea la situaia de via. Dac subiectul hotrte s lucreze asupra fricilor sale expunndu-se chiar n situaiile reale care-l sperie tehnica utilizat va fi: pacientul stabilete ierarhia de situaii anxiogene, ncepe cu cea mai puin anxiogen, iar cnd se afl n situaia respectiv trebuie s practice un exerciiu de relaxare. Dup redobndirea strii de calm el poate s ias din situaie. Acest exerciiu trebuie repetat de mai multe ori pn cnd subiectul se simte linitit, eliberat de orice anxietate atunci cnd ndeplinete aciunea respectiv, dup care se poate aborda urmtorul item din cadrul ierarhiei. Dac pacientul decide ca desensibilizarea sistematic s se fac n plan imaginar este necesar ca el s stpneasc foarte bine tehnica de relaxare, s fie capabil s-i imagineze anumite situaii anxiogene, s se transpun n ele, s triasc starea afectiv respectiv i s fie capabil s recunoasc modificrile produse n trirea anxietii att n plan psihic, ct i n plan somatic. Pacientului i se spune c va trebui s-i imagineze diverse situaii din lista ierarhic. Se va lucra asupra acestor situaii separat, succesiv, ncepnd cu elementele cele mai puin anxiogene ale fiecrei teme. Pacientului i se spune c dac devine anxios n timp ce-i imagineaz stimulii anxiogeni trebuie s ridice degetul arttor. Subiectului aflat n starea de relaxare i se citete primul item (situaie) din cadrul ierarhiei anterior elaborate, i se cere s-i imagineze respectiva situaie, este solicitat s menin reprezentarea respectiv timp de cteva secunde (subiectul trebuie s semnalizeze dac a aprut starea de team) dup care se sugereaz reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvntul calm, aprofunzndu-se starea de relaxare. Acest exerciiu va fi repetat de mai multe ori pn cnd pacientul nva s rspund la imaginea stimulului anxiogen prin relaxare. Cnd pacientul indic dispariia anxietii n contact cu o anumit tem din lista ierarhic, atunci se trece la urmtoarea. Antrenamentul asertiv este o tehnic de terapie cognitiv-comportamental care l ajut pe subiect s achiziioneze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux definete comportamentul asertiv ca fiind un comportament ce i permite unei persoane s acioneze ct mai bine n interes propriu, s i apere punctul de vedere fr o anxietate exagerat, s-i
Pagina 47 din 94
exprime sentimentele n mod sincer i s se foloseasc de propriile drepturi fr a le nega pe ale celuilalt (apud I. Dafinoiu, 2005, p.52). Comportamentul asertiv se caracterizeaz prin: - autovalorizare, credin n dreptul de a-i exprima propriile opinii i de a aciona pentru satisfacerea propriilor nevoi; - capacitatea de a comunica, de a mprti propriile experiene cu ceilali, mai degrab dect de a pstra totul n tine; - respectarea drepturilor i a nevoilor celorlali; - capacitatea de a allege cum s rspunzi oamenilor i situaiilor; - sentimente confortabile n legtur cu propria persoan, cu nevoile i aciunile personale. O tehnic util a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris ase exerciii stimulative pe care pacienii trebuie s le practice cu regularitate: exerciii de exprimare a diverselor sentimente, exerciii de exprimare a opiniilor contrare, exerciii de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru utilizarea mimicii, exerciii de realizare a unor afirmaii la persoana nti, exerciii de adresare/primire de complimente, exerciii de improvizare de rspunsuri verbale i nonverbale n situaii interpersonale. De asemenea pacientul trebuie s contientizeze c fiecare om are dreptul de: a fi propriul judector a ceea ce face i spune; a nu oferi motive i scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil pentru descoperirea soluiilor la problemele celorlali; a se rzgndi; a face greeli; a spune nu tiu; a lua propriile decizii; a spune nu neleg; a spune nu-mi pas; a spune nu fr sentimente de vinovie. Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se folosete de cteva metode specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se refer la utilizarea unor ntrebri dirijate de ctre specialist care au ca scop descoperirea semnificaiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum i adresarea de provocri gndurilor negative i convingerilor disfuncionale pentru infirmarea veridicitii lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gndire i apoi a strilor afective i a comportamentului. Pentru ca aceste ntrebri s-i ating scopul trebuie s se refere la lucruri precise, s fie ct mai fireti, iar pacientul nu trebuie s aib impresia c se afl la un interogatoriu. Unele ntrebri au caracter mai general, altele sunt mai specifice, ambele avnd menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare. O alt metod este reprezentat de jocul de rol care presupune exerciii de expunere utilizate n cazul comportamentelor disfuncionale i au avantajul c variabilele pot fi controlate de ctre terapeut mai uor dect n situaiile reale. n timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat s semnaleze nivelul strii generatoare de
Pagina 48 din 94
disconfort; n cazul n care acesta crete, exerciiul se oprete i se poart discuii referitoare la gndurile automate negative. Terapeutul manipuleaz scenariul jocului de rol pentru a declana strile emoionale ale pacientului. Astfel, el poate s abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau i poate adresa o serie de ntrebri cu caracter personal. De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metod terapeutic care se realizeaz prin intermediul nregistrrilor fcute n timpul edinelor de psihoterapie. Aceste nregistrri vor fi vizionate de terapeut mpreun cu pacientul; dac acesta prezint semnele unei stri de disconfort caseta se oprete i se poart discuii pe tema respectiv pentru a surprinde coninutul gndurilor negative automate, care, la rndul lor, vor fi nregistrate. Aceast metod este avantajoas deoarece ea permite o detaare a individului de situaia neconfortabil i este util mai ales atunci cnd strile trite de pacient sunt prea intense. Analiza costurilor i a beneficiilor are n vedere avantajele i dezavantajele meninerii stilului negativ de gndire. Terapeutul mpreun cu clientul selecteaz o situaie n care se manifest un mod negativ de gndire; mpart o foaie n dou coloane, n prima trecndu-se avantajele meninerii gndirii negative, iar n cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra avantajelor pe care le identific pacientul. Cogniiile de acest tip vor fi combtute, fapt ce va mri compliana pacientului fa de tratament. n cele ce urmeaz se vor concentra asupra dezavantajelor meninerii gndului disfuncional, strduindu-se s genereze un numr ct mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj i dezavantaj i se va compara cifra total ce reflect avantajele cu cea care ilustreaz dezavantajele. Cnd cifra dezavantajelor o depete pe cea a avntajelor pacientul devine mai motivat s se modifice. n terapia cognitiv-comportamental un rol foarte important l au temele pentru acas deoarece terapeutul l nva pe client s se ajute singur, s achiziioneze abiliti prin care s rezolve nu numai problema prezent, ci i eventualele probleme ce pot aprea n viitor. Aceste teme sunt i un mod de a verifica motivaia pacientului i dorina sa de a se implica n demersul terapeutic pentru c aceast orientare presupune implicarea n terapie a ambelor pri, att a specialistului, ct i a clientului, doar aa putnd fi eficient. Acestea sunt prezente pe durata ntregii terapii indiferent de problema pe care o acuz pacientul, el trebuind s pun n aplicare n viaa de zi cu zi tot ceea ce a nvat n timpul edinelor. Temele pentru acas presupun realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxrii, s intre n contact cu stimulii generatori de disconfort, s ncerce s-i nving temerile, s lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitiv-comportamental, s-i monitorizeze emoiile, comportamentele, gndurile disfuncionale folosind modelul ABC.
Pagina 49 din 94
Spre sfritul terapiei, cnd simptomele au disprut, dac terapeutul anticipeaz producerea vreunui eveniment negativ trebuie s lucreze cu pacientul strategii de a face fa unor astfel de situaii prevenirea recderii descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gsite de pacient mpotriva gndurilor distorsionate. Acest procedeu i ajut pe pacieni s identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative, dup care nva s gseasc argumente mai convigtoare.
3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamental n anxietate
Anxietatea afecteaz viaa i activitatea individului provocndu-i un disconfort puternic, el se simte n majoritatea timpului tensionat, ncordat, incapabil s se relaxeze i apreciaz orice activitate ca fiind incomod, are sentimente difuze de ngrijorare care pot ajunge la episoade caracterizate prin ruminaii anxioase ( I. Holdevici, 2005). Teama este o reacie emoional cu caracter adaptativ deoarece atunci cnd individul se simte ameninat se mobilizeaz lundu-i msuri de protecie. Aadar frica, n doze moderate, este constructiv, pe cnd temerile iraionale sunt distructive i apar atunci cnd subiectul se comport inadecvat n faa unor situaii care nu prezint pericol. n momentul n care teama capt o intensitate mare i predomin o perioad lung de timp ea devine o problem care, pentru a fi rezolvat, necesit intervenie terapeutic. Pacientul care solicit psihoterapie este rugat s se prezinte sumar i s relateze pe scurt probleme care l afecteaz. Dup realizarea acestui scurt interviu clinic, clientul este invitat s se opreasc asupra unei singure probleme despre care a vorbit. Se presupune c pacientul intervievat este toxicoman (heroinoman) aflat n prima cur de dezintoxicare ntr-un centru de specialitate. Frica sa principal este faptul c atunci cnd va fi externat se va reapuca de consumul de droguri, va recidiva. n aceast situaie terapeutul formalizeaz problema n termenii modelului ABC n care, spre exemplu, clientul este anxios (C) gndindu-se la externare (A) pentru c el crede c se va reapuca de consum, c va fi marginalizat (B). Terapeutul insist asupra faptului c anxietatea este generat de interpretarea greit a reaciilor celorlali fa de el, dar i de faptul c se autoevalueaz negativ. Se stabilesc i se negociaz obiectivele terapiei, se cade de acord i asupra sarcinilor (temele pentru acas) care pot consta n completarea unui jurnal, strngerea de dovezi, monitorizarea emoiilor, a comportamentelor, a gndurilor negative.
Pagina 50 din 94
Se negociaz i numrul de edine, durata unei edine, frecvena i coninutul lor. Relaia terapeutic trebuie s fie empatic, dar trebuie s se in seama de faptul c fiind o terapie cognitiv-comportamental, psihoterapeutul are un rol activ n desfurarea terapiei. Urmeaz o evaluare mai aprofundat, se analizeaz consecinele emoionale i comportamentale care apar n urma evenimentului activator extern, se identific clar starea afectiv i reaciile fiziologice trite de client precizndu-se i intensitatea lor pe o scal gradat de la 0-10. Cu ct reaciile emoionale sunt mai ample, cu att consecinele n plan comportamental sunt i ele mai mari i dureaz mai mult. n continuare trebuie realizat distincia ntre un eveniment activator (A) care poate fi o situaie extern, o convingere pe care pacientul o consider un adevr de necontestat i unul cu caracter anticipativ. De asemenea trebuie s se detalieze gndurile i convingerile iraionale (B) care pot fi de dou feluri: inferene i evaluri. Inferenele reprezint ipoteze referitoare la consecinele unor evenimente i sunt sub forma dac..., atunci. Evalurile sunt elemente ce contribuie la apariia consecinelor negative C. Evalurile negative sau nerealiste reprezint i dramatizri ale unor evenimente de via i se pot referi la propria persoan, la comportamentul altora, la situaii externe sau la faptul c ceilali l vor evalua pe subiectul n cauz. Terapeutul evit s dea sfaturi clientului, cutnd s-l ghideze pe acesta s-i rezolve singur problemele. Se utilizeaz tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale n vindecarea anxietii, tehnica dialogului socratic i contraargumentarea, prin intermediul lor clientul va testa veridicitatea gndurilor i convingerilor negative pe care le va nlocui ulterior cu altele mai realiste. Pentru a crete fora contraargumentrii, terapeutul va folosi urmtoarele strategii de intervenie: identificarea unor dovezi care s infirme faptul c aceste gnduri i convingeri negative sunt adevrate; clientul este solicitat s gseasc o alternativ la concluzia pe care a tras-o i apoi s compare ntre ele dovezile care vin n sprijinul primei concluzii i pe cele care vin n sprijinul concluziei alternative; gsirea unui numr ct mai mare de dovezi posibile pentru un eveniment, demonstrnd astfel c oricare dintre explicaiile respective poate fi adevrat; monitorizarea acelor situaii cnd lucrurile au mers bine, pentru a combate tendina clientului de a se concentra exagerat asupra negativului. Pentru combaterea evalurilor negative terapeutul se folosete n continuare de modelul ABC, convingndu-l pe client c afirmaiile din coloana A au un caracter discutabil, determinndu-l s adopte convingeri mai realiste. Uneori, clientului i se cere s memoreze o
Pagina 51 din 94
list de convingeri realiste alternative rezultate n urma discuiilor terapeutice. Se dau teme pentru acas care de cele mai multe ori reprezint sarcini de expunere n cadrul crora se exerseaz confruntarea cu situaia anxiogen, n plan imaginar i/sau n plan real. n ncheierea terapiei obiectivul principal se refer la dirijarea clientului spre a obine autonomie, autocontrol, independen; el trebuie s poat fi apt de a transpune n practic noile convingeri mai realiste care au fost lucrate n timpul terapiei. Terapeutul l orienteaz pe client s identifice convingerile autoblocante, el trebuind s depeasc rezistena sczut la frustraie. n cele din urm, clientul i terapeutul discut despre convingerile negative legate de anxietatea care apare la ideea ncheierii terapiei. Pentru nlturarea i modificarea acestora se folosete desensibilizarea n plan imaginativ sau n plan real, modelul ABC, dialogul socratic. Terapia nu trebuie s se termine brusc deoarece clientul se poate simi abandonat sau chiar trdat. Cu ajutorul metodelor terapiei cognitiv-comportamentale clientul va nelege faptul c nu mai este o persoan dependent i c i-a dezvoltat abiliti de dezvoltare de probleme. Teama cea mai frecvent a pacienilor este aceea c ei nu vor fi n stare s aplice n mod independent ceea ce au nvat i de asemenea, sunt ngrijorai de pierderea suportului emoional dobndit n urma relaiei cu terapeutul. O alt modalitate prin care terapeutul l poate convinge pe client c se poate descurca singur este evidenierea succeselor trecute obinute de pacient pe parcursul vieii. ncheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecvenei edinelor. Terapeutul are sarcina de a pregti clientul pentru viitor lucrnd cu acesta asupra unor poteniale dificulti. Pe parcursul terapiei, specialistul se folosete de strategii verbale, de tip imaginativ sau de strategii comportamentale. Strategiile verbale cele mai frecvent utilizate sunt: - ntrebari cu caracter terapeutic, cu ajutorul crora clientul este ghidat s descopere singur variante alternative realiste la gndurile negative; - utilizarea analogiilor l ajut pe client s vad lucrurile ntr-o manier mai realist; - umorul terapeutul exagereaz cele spuse de client astfel nct s-l aduc de limita ridicolului, ns fr a-l ironiza pe client ca persoan; - observarea comportamentului altor persoane l ajut pe client s vad c i alte persoane trec prin situaii similare, ns nu triesc acelai sentiment de disconfort; - inversarea rolurilor terapeutul joac rolul clientului, iar clientul rolul terapeutului, astfel nct pacientul realizeaz care sunt disfuncionalitile gndirii sale, aducnd n acelai timp i soluii realiste;
Pagina 52 din 94
- utilizarea autosugestiilor pozitive acestea nvate n cadrul jocului de rol i al antrenamentului mental. Strategiile de tip imaginativ l ajut pe client s se confrunte cu situaiile generatoare de anxietate i s gseasc soluii alternative la gndurile i convingerile disfuncionale aprute n acele situaii. Exist trei tehnici specifice acestei strategii: generarea unor soluii alternative la gndurile i convingerile negative, antrenarea mental a gndurilor i convingerilor alternative raionale i tehnica distragerii. Strategiile comportamentale constau n punerea n practic a anumitor modele de comportament care s contracareze stilul de gndire negativ. Acestea se realizeaz prin intermediul sarcinilor de expunere n cadrul temelor pentru acas. Capitolul III Desfurarea cercetrii
1.Obiective O1 ameliorarea strilor de anxietate n urma edinelor de terapie cognitivcomportamental; O2 observarea relaiei dintre anxietate i toxicomanie; 2.Ipoteze I1 dac subiectul este toxicodependent, atunci are stri de anxietate; I2 dac toxicomanului aflat n cura de dezintoxicare i se aplic terapie cognitivcomportamental, strile de anxietate sunt ameliorate; I3 dac pacientul i nsuete modelul ABC, ansele de recidiv scad. 3.Subiecii participani la cercetare Pentru cercetare au fost selectai 10 pacieni heroinomani aflai n cura de dezintoxicare din cadrul seciei XVII Psihiatrie de la Spitalul Clinic de Psihiatrie Alexandru Obregia. Subiecii au fost selectai dup urmtoarele criterii: vrst cronologic cuprins ntre 17 i 30 de ani, s aib un istoric de consum de maxim 4 ani, s fie internai pentru prima dat ntr-o clinic de dezintoxicare, s nu fie diagnosticai cu boli cronice. Nu m-au interesat n mod evident sexul, nivelul educaional sau cel economic al subiecilor ntruct aceste date nu se leag de ipotezele pe care le-am propus.
Pagina 53 din 94
4.Metode i tehnici utilizate Pentru a vedea ct mai exact dac se verific ipotezele pe care le-am stabilit am folosit urmtoarele metode, tehnici i instrumente de lucru: studiul de caz, interviul, chestionarul BAI, tehnica terapeutic modelul ABC. Astfel am folosit studiul de caz care este o metod calitativ pentru a ajunge la o imagine ct mai holistic posibil despre strile de anxietate resimite de toxicomanii aflai n cura de dezintoxicare. n cadrul studiului fiecrui caz n parte am folosit metoda observaiei i interviul. Am utilizat att interviul semistructurat ct i nestructurat pentru a obine o imagine de ansamblu despre pacienii: date biografice, statutul socio-profesional, relaii interpersonale, problemele cu care se confrunt, istoricul bolii. Chestionarul BAI m-a ajutat s demonstrez c pacienii toxicomani prezint stri de anxietate i s identific gradul acestei tulburri i simptomele resimite de subieci. Utilizarea tehnicii modelul ABC a fost util pentru a verifica ipoteza conform creia strile de anxietate ale toxicomanilor aflai n cura de dezintoxicare sunt ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale. 5. Studiu de caz Pacientul 1 Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 1 este toxicoman de sex masculin, are 23 de ani, este absolvent de liceu fr bacalaureat, meseria lui fiind cea de ofer de tir. Locuiete singur n apartament, proprietate personal, este n relaii bune cu prinii care sunt divorai. A nceput s consume heroin n urm cu patru ani sub form injectabil, din curiozitate, fiind influenat de anturaj. Se droga mpreun cu prietenii lui acas la el; la nceput i administra o bil pe zi, iar dup un timp, deoarece a crescut tolerana, a ajuns s consume ase bile pe zi. Dac la nceput i ajungeau banii ctigai din salariu, mai apoi, pentru a-i putea procura droguri, vindea produse contrafcute. Ceea ce l-a condus la dependen este faptul c heroina i-a creat stri euforice, l fcea s se simt mai puternic, credea c e buricul pmntului, simea c are lumea la degetul mic. Odat cu trecerea timpului, aceste stri i-au diminuat intensitatea, instalnduse tolerana i dependena i au fost nlocuite cu stri de ru, dureri musculare, cefalee,
Pagina 54 din 94
ntreaga lui via transformndu-se ntr-o lupt continu pentru achiziionarea drogurilor. A apelat la programul de dezintoxicare pentru c vrea s renune la consumul de droguri deoarece acesta ncepuse s-i afecteze att viaa personal ct i cea profesional (s-a desprit de iubita sa i nu mai ddea randament la serviciu). Starea sa de sntate este bun, nu sufer de boli cronice. i-a luat concediu medical pentru a se putea interna i este sprijinit de familia sa, mai mult de mam care l viziteaz zilnic i dorete s se mute cu el cnd va fi externat. Dorina sa cea mai mare este de a se putea bucura de via fr droguri. Interviul preliminar s-a desfurat pe parcursul primelor dou edine. Pacientul s-a artat interesat de terapie. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 26, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: tremor, instabilitate, palpitaii, indigestie, transpiraii, neputina de a se relaxa, teama de pierdere a controlului, frica de moarte, frica de ce se poate ntmpla. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult l afecteaz. Astfel, el a relatat c simptomele sunt prezente de ceva timp (cam un an), c se manifestau imediat ce efectul heroinei disprea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, l-am solicitat s enumere strile sale de anxietate, apoi l-am rugat s scoreze fiecare stare de anxietate menionat anterior pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 7), teama de singurtate (a scorat-o cu 8), teama c va fi concediat de la locul de munc (a scorat-o cu 5), teama de moarte (a scorat-o cu 4), teama de boli transmisibile, cronice (a scorat-o cu 4), teama c nu-i va putea ntemeia o familie(a scorat-o cu 7). n urma acestei autoevaluri am stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientului c va avea i teme care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare. Aceast autoevaluare este reinut pn la sfritul terapiei. A patra edin. Am reluat discuia despre temerile pe care le-a prezentat n edina anterioar. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez n aceast terapie) mam folosit de exemplificare. Astfel am luat n consideraie temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel i temerea/problema prioritar (teama de singurtate). Dup ce a fost dezbtut n detaliu, problema a fost trecut n termenii ABC. I-am explicat pacientului c la C se
Pagina 55 din 94
noteaz consecinele n plan emoional i comportamental, adic anxietatea pe care el o resimte. Astfel, la C am notat mpreun anxietatea i simptomele ei: somn intermitent, agitaie psihomotorie, palpitaii, comaruri; iar apoi consecina n plan comportamental i anume faptul c i petrece mult timp singur (mi-e fric s nu fiu respins de ceilali). L-am ntrebat cnd are aceste simptome, el spunnd c le are atunci cnd se gndete la singurtate; am notat n coloana A singurtatea, care reprezint momentul declanator al anxietii Dup ce au fost identificate A i C, l-am ntrebat pe pacient la ce se gndete cnd spune c i este team de singurtate, el rspunzndu-mi: Voi fi singur toat viaa. I-am explicat c acesta este un gnd negativ automat i c este nerealist pentru c la baza acestuia st o distorsiune cognitiv i anume o gndire prin care el prezice viitorul, acest lucru nefiind posibil. Am notat acest gnd n coloana B care este rezervat gndurilor negative automate. Apoi l-am rugat pe pacient s mai identifice i alte gnduri negative pe care le are n legtur cu aceast temere i s le noteze n coloana B, acestea au fost: Nimeni nu-i dorete un prieten toxicoman(i-am explicat c distorsiunea const n generalizare, n desprinderea unor concluzii pripite, deoarece nu are suficiente date care s verifice acest lucru), Nu voi mai avea nici un prieten. Pacientul a fost cooperant i a prezentat interes pe parcursul edinei, de aceea i-am dat ca tem pentru acas sarcina de a nota pe o scal de la 0-100 ct de mult crede n adevrul acestor gnduri negative. A cincea edin. Am verificat tema pentru acasa i am observat c fiecrui gnd identificat n edina anterioar, pacientul i-a dat nota 7. Am trecut la construirea de gnduri alternative, mai realiste, adresndu-i ntrebri provocatoare, cerndu-i argumente care s verifice veridicitatea acestor gnduri. Astfel, l-am ntrebat ce l determin s cread c nu va mai avea nici un prieten, de unde tie c nimeni nu-i dorete un prieten toxicoman, care este dovada c va fi singur toat viaa. Neputnd s aduc nite argumente solide n susinirea acestor gnduri, a observat c modul lui de gndire este distorsionat. n urma unei discuii referitoare la distorsiunile cognitive, pacientul este solicitat s renune la acest mod de gndire i totodat s nlocuiasc convingerile negative cu unele mai realiste, innd seama de faptul c beneficiaz de sprijinul familiei i ca orice om are i caliti i defecte. Astfel, gndurile realiste gsite de el au fost: Este posibil s am prieteni, Poate c sunt persoane care s m accepte aa cum sunt, Exist anse s nu fiu singur toat viaa. L-am ntrebat ct de mult crede n aceste gnduri iar rspunsul lui a fost 4. L-am rugat s reflecteze asupra acestor gnduri alternative, s observe c sunt mult mai realiste dect cele anterioare.
Pagina 56 din 94
A asea edin. La nceputul acestei edine am readus n discuie gndurile alternative notate la ntlnirea trecut. L-am rugat s le mai scoreze o dat dup ce mi-a relatat c a meditat asupra lor i c a realizat c sunt mai realiste. Astfel, de aceast dat le-a notat cu 6 i gndul la singurtate nu i mai provoac aceeai anxietate ca nainte. Acest fapt m-a determinat s trec la alt stare de anxietate i anume la teama c nu-i va putea ntemeia o familie. Am utilizat aceeai tehnic, modelul ABC, notnd mpreun cu subiectul n coloana C anxietate (comaruri, frica de ce se poate ntmpla), n coloana A-ntemeierea unei familii, iar n coloana B gndurile negative care au fost asemntoare cu cele identificate la temerea anterioar: nu voi mai avea niciodat o iubit, nici o femeie nu i dorete un so toxicoman, nu voi avea niciodat o familie. Distorsiunile cognitive au fost identificate destul de uor, deoarece pacientul a nvat s le recunoasc i mai ales c aveau aceeai form ca i celelalte. Am discutat despre aceste aspecte, le-a scorat n funcie de ct de mult crede n ele pe o scal de la 0 la 10 cu 5 i apoi am trecut la nlocuirea lor cu gnduri mai realiste, spunndu-i s in cont de faptul c este tnr, c are un aspect fizic plcut, c are o situaie material stabil,c a mai avut iubite chiar i atunci cnd consuma heroin. Astfel el a gsit urmtoarele gnduri alternative: este posibil s mi gsesc o iubit, este posibil ca o femeie din lumea asta s m vrea, exist posibilitatea de a-mi ntemeia o familie. Primele dou au fost scorate cu 5, iar ultimul cu 3 argumentnd c este destul de dificil s-i gseasc o iubit care s-l accepte cu toate defectele lui, dar o soie?. Pentru a-i nltura aceast credin am discutat cu el despre ultima lui relaie de cuplu i i-am readus aminte c acea femeie a trit alturi de el (chiar dac era toxicoman) pentru c are caliti care nu pot fi minimalizate. A aptea edin. Am discutat despre starile de anxietate pe care am lucrat n edinele anterioare, el spunndu-mi c s-a gndit mai mult la ceea ce am discutat pn acum i a ajuns la concluzia c Trebuie s existe cineva care s m iubeasc i pe mine. L-am ntrebat ct de mult crede n aceast afirmaie i a rspuns c 8. Am readus n discuie temerile care l supr, cele pe care le-a menionat n interviul de evaluare, hotrnd mpreun s ne oprim la teama de recidiv, la teama c atunci cnd se va externa nu va putea rezista tentaiei de a consuma heroin. Problema a fost trecut n termenii ABC, ca i celelalte de pn acum, n urma unei discuii dirijate. Pacientul a identificat simptomele generate de aceast team (frica de ce se poate ntmpla, comaruri, somn intermitent, palpitaii, instabilitate, irascibilitate, comportament de evitare- nu vrea s se externeze), gndurile negative (Voi fi sunat de dealeri i nu cred c o s rezist s spun nu, Toat lumea o s m instige la consum, Voi consuma iar pentru c i ali drogai au fost internai i cnd au ieit s-au reapucat), iar mai
Pagina 57 din 94
apoi, tot dirijat prin ntrebri specifice, a identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestei gndiri nerealiste: desprinderea de concluzii pripite, suprageneralizarea, filtrarea mental cu concentrare asupra negativului. S-au scorat aceste gnduri n funcie de ct de mult crede n ele astfel: 8, 8, 9. Am discutat despre aceste note, l-am rugat s-mi aduc argumente solide pentru ele i apoi am adus mpreun contraargumente, spunnd c dac era att de sigur c se va reapuca i el la fel cum au fcut i ali drogai, nu se mai interna; de asemenea, nu poate afirma c toat lumea l instig la consum deoarece colegii de serviciu, prinii, cunoscuii nu sunt consumatori i cu siguran nu l vor instiga s consume, deci nu poate generaliza, spunnd toat lumea. Ca tem pentru acas l-am rugat s noteze n modelul ABC gndurile alternative realiste pentru gndurile negative pe care le are n legtur cu temerea c va recidiva. A opta edin. Am discutat despre gndurile alternative pe care le-a gsit (Poate c dealerii nu mai au numrul meu de telefon, Vor fi persoane care o s ncerce s m corup, dar sunt i persoane care mi vor binele i nu m vor instiga la consum, Pentru c fac un tratament, exist posibilitatea s nu mai simt nevoia s-mi bag heroin), le-a i scorat fr ca eu s-i fi cerut asta cu 6, 9 i respectiv, 4. Am avut o conversaie cu privire la dependen i, prin tehnica cazului similar, am combtut gndurile negative. De asemenea i-am adus argumente la gndurile sale realiste spunndu-i c fcnd pasul ctre internare (care denot dorina sa de a renuna la acest viciu) i c avnd un sprijin familial, singurul lucru cu care trebuie s se lupte este voina, c totul depinde de el, nu de ceea ce vor face alii. I-am explicat c datorit acestor gnduri ale sale referitoare la recidiv are i celelalte stri de anxietate, anume teama de boli, teama de moarte, teama de singurtate, teama c va fi concediat. De aceea i-am dat ca tem pentru acas s treac n termenii modelului ABC teama de boli. A noua edin. Am verificat tema pentru acas, a fost fcut bine, ceea ce mi-a demonstrat c pacientul a neles i i-a nsuit aceast tehnic terapeutic i totodat c s-a implicat n terapie, implicit c dorete s se vindece. Am discutat pe baza acestui model realizat de el, am observat schimbri, chiar dac mici, n modul lui de gndire i i-am recomandat s foloseasc acest model pentru fiecare problem cu care se va confrunta la un moment dat. Am discutat i despre teama de moarte, de faptul c orice om se teme de moarte, c o astfel de temere este normal dac nu devine o obsesie, concluzionnd c dac nu va mai consuma, riscul de a se mbolnvi cronic i riscul unei mori iminente sunt reduse, pentru c nu va mai folosi acele altor consumatori, va fi lucid tot timpul i responsabil pentru aciunile
Pagina 58 din 94
sale. I-am dat ca tem sarcina de a nota n tabelul ABC gndurile negative, distorsiuni cognitive i gnduri mai realiste pentru teama lui c va fi concediat. A zecea edin. Am verificat tema, am discutat pe marginea ei, l-am ludat i l-am ncurajat deoarece mi-a demonstrat c este contiincios. Mi-a relatat c aceast temere nu-i mai creeaz un discofort att de mare ca la nceputul terapiei deoarece M-am gndit mai bine i nu prea am de unde s tiu ce se va ntmpla, este posibil s fiu, dar este posibil i s nu fiu concediat. La fel i cu celelalte, n-am de unde s tiu ce-o s se ntmple. Nu tiu dac voi reui s renun la consum, dar tiu c mi doresc foarte mult acest lucru. I-am dat BAI-ul, a obinut scorul 19, i-am spus c se observ o ameliorare, c ar fi bine s continue s foloseasc tehnica de terapie nsuit ori de cte ori va simi nevoia. Pacientul 2 Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 2 este femeie, are 30 de ani, absolvent a dousprezece clase, casnic. Locuiete mpreun cu concubinul i cu copilul lor care are vrsta de 5 ani. Concubinul este consumator, pacienta spunnd c din cauza lui s-a apucat de droguri, c nu mai suporta s-l vad cum se distruge i a crezut c dac el o va vedea pe ea n aceeai stare, acest lucru l va determina s renune. Nu s-a ntmplat aa, ea a nceput s consume heroin n urm cu doi ani. iniial la igar cte o bil pe zi. S-a instalat dependena i totodat tolerana i au ajuns s consume amndoi injectabil cte trei bile pe zi. Deoarece erau preocupai numai s fac rost de bani ca s-i cumpere droguri, au lsat copilul n grija bunicilor materni. Pentru a-i procura banii necesari pentru cumprarea drogurilor, concubinul fura; acesta a fost prins i ulterior condamnat. Pacienta s-a hotrt s se interneze, avnd sprijinul prinilor i al concubinului. Starea de sntate este bun, nu este diagnosticat cu boli cronice. i dorete s renune la consumul de droguri pentru a-i putea crete i educa copiii. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine. Interviul de evaluare (a treia edin): I s-a dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 28, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: transpiraii, indigestie, se simte slbit, are palpitaii, prezint ameeli, instabilitate, nu se poate relaxa, i este team de ceea ce se poate ntmpla, este speriat, i este fric de moarte i c i va pierde
Pagina 59 din 94
controlul. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta, pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult l afecteaz. Astfel, ea a relatat c simptomele sunt prezente de aproximativ doi ani, c se manifestau imediat dup ce efectul heroinei disprea. n urma discuiilor, am rugat-o s enumere strile sale de anxietate, apoi s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 7), teama c i va pierde familia (a scorat-o cu 8), teama c nu va fi n stare s-i ngrijeasc copilul (a scorat-o cu 8), teama c nu se va putea angaja (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 6). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientei c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare. A patra edin. Am reluat discuia despre temerile pe care le-a prezentat n edina anterioar. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnic pe care o utilizez n aceast terapie) am procedat la fel ca n cazul precedent. Astfel am luat n consideraie temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel i temerea/problema prioritar (teama c i va pierde familia). Dup ce a fost dezbtut n detaliu, problema a fost trecut n termenii ABC. Astfel la A am trecut pierderea familiei, la C am notat comaruri, somn intermitent, tensiune, irascibilitate, i roade unghiile. Apoi am identificat gndurile negative pe care le-am trecut n coloana B: nu sunt o soie bun, sunt o mam rea, soul m va prsi pentru c eu sunt vinovat de tot ce s-a ntmplat. Apoi i-am explicat c la baza acestor gnduri stau nite distorsiuni cognitive pe care a reuit s le identifice dup ce am nvat-o s fac acest lucru. A realizat c se concentreaz numai asupra prilor negative, c i minimalizeaz calitile fapt ce o determin s gndeasc distorsionat i nerealist. Am combtut aceste gnduri i le-am nlocuit cu unele mai realiste, cum ar fi: a putea fi o soie mai bun, poate c nu sunt o mam rea, am i eu partea mea de vin pentru tot ce s-a ntamplat, exist o mic posibilitate ca familia mea s nu se destrame. Tema pentru acas a constat n gsirea unor argumente pentru gndurile realiste. A cincea edin. Am discutat pe baza argumentelor gsite de ea, prea mai optimist n ceea ce privete relaia marital, ns referitor la statutul de mam se temea c nu-i va putea ngriji copilul. Am czut de comun acord s vorbim despre aceast problem tot n termenii modelului ABC. Pe parcursul acestei edine am observat c pacienta a neles aceast tehnic terapeutic, dar c mai este nevoie de repetiie pentru a-i forma deprinderea de a gndi n acest mod. Astfel , n coloana A am trecut neputina de a-i ngriji copilul, la
Pagina 60 din 94
C tensiune, somn intermitent, uneori plnge, agitaie, apetit crescut- mnnc multe dulciuri. Deoarece aceast temere este strns legat de cea discutat n edina precednt, pacienta a identificat gndurile negative mai uor, ns a fost mai greu s le gseasc gnduri alternative realiste. La B am notat N-am avut grij de el niciodat, O s-i fie ruine cu o asemena mam, Nu pot s am grij de mine, dar de copil?, apoi am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, suprageneralizarea (nu poi afirma c nu ai avut niciodat grij de el), predicia, iar n cele din urm am formulat gndurile realiste: Au fost i di cnd am avut grij de el (nainte s fiu toxicoman; cnd eram consumatoare l-am dus la prinii mei ca s nu ne vad n ce stare eram amndoi), Este posibil s nu-i fie ruine c-i sunt mam, A putea avea grij de copil deoarece l iubesc. Ca tem pentru acas i-am dat sarcin de a gsi mai multe argumente la gndurile alternative pe care le-a identificat. Prin aceste teme am urmrit ca pacienta s se concentreze mai mult asupra calitilor ei pe care le-am descoperit n timpul edinelor. A asea edin. Pacienta i-a fcut tema i mi-a spus c realizeaz nerealismul gndurilor care o frmnt. Am discutat despre acest aspect i am ajuns la concluzia c aceste gnduri nu sunt constructive. I-am recomandat s gndeasc n termenii acestui model de fiecare dat cnd simte ceva n neregul cu privire la comportamentul sau la gndurile sale, s verifice veridicitatea acestora. Am observat c este o persoan care i dorete s se schimbe deoarece se implic n terapie. Am abordat urmtoarea stare de anxietate (teama de recidiv), am discutat pe aceast tem n mod dirijat, n termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea (comaruri, palpitaii, mncrimi, agitaie, dureri de cap, tergerea din memoria telefonului a tuturor numerelor). Am identificat gndurile negative: La primul obstacol, o s m apuc iari de droguri, Nu voi fi n stare s rezist tentaiilor, Heroina m face s m simt puternic i plin de energie, s uit de probleme, apoi distorsiunile care stau la baza acestor gnduri desprinderea de concluzii pripite. Apoi pacienta a nlocuit aceste gnduri cu unele mai realiste pe baza ntrebrilor specifice: Ce te determin s afirmi asta?, Ce te face s crezi asta?, Ai vreo dovad c se va ntmpla aa?. Gndurile realiste gsite sunt: Exist persoane care m pot ajuta s depesc problemele cu care m confrunt, Este posibil s pot rezista tentaiilor, pentru c m voi gndi la copil, Heroina m ajut s uit de probleme, dar pentru puin timp. Am discutat despre efectul heroinei, mai ales de ultima perioad n care consuma i mi-a spus c nu o mai consuma pentru a obine plcere, ci doar pentru a scpa de durerile fizice. Am rugat-o s reflecteze asupra acestor lucruri, asupra efectelor negative pe care le are consumul de heroin.
Pagina 61 din 94
A aptea edin. Am reluat discuia pe care am avut-o n edina anterioar i astfel am ajuns la teama de moarte, moartea fiind o consecin negativ a consumului de heroin. Mi-a relatat c resimte anxietate cnd se gndete la moarte, cnd se gndete c nu va putea s-i vad copilul crescnd i a neles c multe din temerile sale au mare legtur cu gndul c va recidiva. Am discutat despre aceast temere n termenii modelului ABC, iar completarea tabelului a constituit tema pentru acas. Am recurs la aceast metod pentru a verifica dac pacienta i-a nsuit ctui de puin acest stil de a gndi: s porneasc de la identificarea situaiei care i provoac anxietate, s observe cum este resimit pe plan emoional i comportamental aceast stare, s gseasc gndurile negative i distorsiunile cognitive care stau la baza acestora i n final s le nlocuiasc cu unele mai realiste. A opta edin. Am verificat tabelul completat de pacient, relatase aproape toat discuia noastr, ba chiar a mai adugat alte gnduri alternative, realiste pe care le-a i argumentat, ceea ce mi-a demonstrat c a neles modelul ABC. I-am explicat c este benefic s gndeasc astfel i am reuit s o conving de acest lucru. Dup o discuie amnunit legat de temerea de moarte, i-am dat ca tem pentru acas s realizeze un tabel pentru teama c nu-i va gsi un loc de munc. A noua edin. Pacienta i-a fcut tema, dar deoarece nu a gsit suficiente gnduri alternative mai realiste pentru convingerile negative, am reluat ntreaga problem i am discutat-o detaliat. Am ludat-o pentru ceea ce a realizat i pentru faptul c s-a implicat n terapie, pentru noua atitudine pe care o are vis-a-vis de confruntarea cu situaiile dificile de via i am rugat-o s gseasc avantajele i dezavantajele meninerii stilului de gndire mai realist. A zecea edin. Am discutat despre tema ei, a realizat c o astfel de gndire este mult mai benefic i c gndind astfel poate s scape i de acel disconfort generat de temerile i implicit de gndirea negativ. Am rugat-o apoi s scoreze temerile prezentate n interviul de evaluare pe o scal de la 0-10, i a dat urmtoarele note: teama de recidiv (a scorat-o cu 4), teama c i va pierde familia (a scorat-o cu 3), teama c nu va fi n stare s-i ngrijeasc copilul (a scorat-o cu 3), teama c nu se va putea angaja (a scorat-o cu 2), teama de moarte (a scorat-o cu 3). I-am dat s completeze BAI-ul la care o obinut scorul 20, ceea ce demonstreaz c anxietatea a fost ameliorat n urma psihoterapiei.
Pacientul 3 Interviul preliminar:

Pagina 62 din 94
Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 3 este de sex feminin, are 20 de ani. A abandonat coala la nceputul clasei a XI-a datorit faptului c a nceput s consume heroin. Nu are loc de munc, locuiete mpreun cu familia ei (mama- cntrea de muzic popular, tatl- ofer de tir, soraabsolvent a Facultii de Drept). A nceput s consume heroin n urm cu patru ani, injectabil, datorit curiozitii i a anturajului, prietenul ei fiind i el consumator de heroin. La nceput i administra o bil pe zi injectabil, ajungnd s consume, nainte s se interneze, 13 bile pe zi singur. Fura bani pentru a-i putea procura droguri de la oamenii care circulau cu mijloacele de transport n comun. A fost prins de poliie cnd fura i a fost nchis pentru o perioad scurt de timp. Dup ce a fost pronunat sentina de nevinovie, prinii au sechestrat-o, dar ea a reuit n cele din urm s fug la prietenul ei. S-a reapucat de consum, de furat, n cele din urm ns a realizat i a contientizat c s-a instalat dependena i a hotrt s se despart de prietenul ei i s se interneze. n urma examenelor medicale s-a constatat c nu are probleme de sntate. Prinii o sprijin i o viziteaz. i dorete s renune la consumul de droguri, s-i reia studiile i s-i fac prinii s fie mndri de ea. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, la nceput pacienta nu a fost foarte comunicativ, ns pe parcurs, vznd c este ascultat fr a fi criticat sau judecat, s-a destins i a vorbit deschis despre problemele ei. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 32, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: ameeal, palpitaii, instabilitate, transpiraii, incapacitatea de a se relaxa, frica de ce se poate ntmpla, frica de a-i pierde controlul, indigestie, frica. Dup ce a completat chestionarul, am avut o discuie cu pacienta referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult i afecteaz viaa. Astfel, ea a relatat c simptomele sunt prezente cam de doi ani, c se manifestau imediat ce efectul heroinei disprea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, am solicitat-o s enumere strile sale de anxietate, apoi am rugat-o s scoreze fiecare stare de anxietate menionat anterior pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint anxietatea cea mai mic, iar 10, anxietatea cea mai mare. Strile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama c nu-i va putea continua studiile (a scorat-o cu 9), teama c nu-i va putea ntemeia o familie (a scorat-o cu 6), teama c se va reapuca de consum (a scorat-o cu 9), teama c prinii nu o mai iubesc (a scorat-o cu
Pagina 63 din 94
8), teama c se va ngra (a scorat-o cu 5). n urma acestui interviu am stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientei c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare. Aceast autoevaluare este reinut pn la sfritul terapiei. A patra edin. Am reluat discuia despre temerile menionate n edina precedent i am czut de comun acord ca prima problem dezbtut s fie teama c prinii nu o mai iubesc. Dup ce am discutat despre toate frmntrile legate de aceast problem, i-am explicat modelul ABC trecnd totodat i la completarea acestuia. Astfel la A am trecut sentimentele prinilor, la C anxietatea resimit prin agitaie, iritabilitate, apatie, iar la B am notat urmtoarele gnduri iraionale: sunt o ratat, nu sunt bun de nimic, aduc numai necazuri, le este ruine cu mine. I-am explicat c la baza acestor gnduri stau nite distorsiuni cognitive, termen pe care i l-am explicat. Pentrul gndul negativ sunt o ratat iam explicat c atunci cnd afirm acest lucru ea nu se gndete i la prile bune pe care le are, ci ia n considerare doar ceea ce e ru, vede doar partea ei negativ. Asfel am avut o discuie pe aceast tem, i-am pus o serie de ntrebri, iar din rspunsurile date de ea a realizat c modul n care gndete este distorsionat. Pentru celelalte gnduri nerealiste am procedat n acelai mod. n continuare am rugat-o s se gndeasc la convingeri mai realiste, iar cu ajutorul ntrebrilor mele a notat: am i pri bune i pri rele, am creat multe probleme prinilor, dar i cteva bucurii, poate c nu le este ruine cu mine. Ca tem am rugat-o s se gndeasc la convingerile realiste pe care le-am identificat mpreun i s le scoreze pe o scal de la 0 la 10 n funcie de ct de mult crede n ele. A cincea edin. Am discutat despre scala pe care a completat-o i, deoarece a dat scoruri foarte mari gndurilor realiste, i-am cerut s mai aduc argumente n favoarea acestora. Spre uimirea mea a fcut acest lucru i de aceea am hotrt s dezbatem o alt temere i anume teama c nu i va putea continua studiile. Dup ce am identificat A (continuarea studiilor) i C (insomnii, nervozitate, agitaie, incapacitatea de a se concentra) am gsit mpreun gndurile negative care genereaz aceast team , respectiv: nu m vor primi la coal , nu mai sunt n stare s nv, sunt proast. Am ntrebat-o dac exist vreo distorsiune cognitiv la baza acestor gnduri, nu a tiut ce s rspund de aceea am dirijat-o s le gseasc cu ntrebrilor. Am ajuns la concluzia c exist urmtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. Gndurile alternative mai realiste gsite sunt: nu exist o lege care s-mi interzic s merg la coal, dac m strduiesc voi putea s nv, sunt capabil s gndesc. Pentru a nelege acest tip de terapie mai bine i-am dat ca tem s citeasc o carte de specialitate.
Pagina 64 din 94
A asea edin. Am discutat despre tema avut, mi-a spus c a reuit s citeasc o parte, c i se pare interesant i c a vorbit cu prinii ei care au asigurat-o de faptul c o iubesc i c va avea sprijinul lor n tot ceea ce va dori s fac mai departe. n continuare am discutat despre teama c se va reapuca de consum cnd se va externa. Am notat la A recidiva, la C anxietatea (nervozitate, palpitaii, plnge, comportament de evitare- evit s rosteasc cuvntul heroin), iar la B fostul meu prieten m va cuta i m va corupe, voi rezista tentaiei doar dac stau n cas, mi va sta gndul numai la substan, sunt slab, nu am puterea s spun nu. Am rugat-o s identifice ea distorsiunile cognitive punndu-i ntrebri asemntoare cu cele pe care i le-am adresat eu n edinele anterioare. A reuit s fac acest lucru, ns cu puin ajutor din partea mea i a notat: prezicerea viitorului fr a avea dovezi n sensul acesta, concentrarea asupra negativului. Dup o discuie n care am combtut aceste gnduri negative, a reuit s gseasc convingerile alternative mai realiste: chiar dac m va cuta poate nu va ncerca s m corup, la nceput voi putea iei afar doar nsoit, cred c exist ceva care va putea s-mi distrag atenia de la substan, poate c nu sunt chiar att de slab, am avut puterea s cer ajutor i s rezist sevrajului. Am rugat-o ca pn la urmtoarea ntlnire s se gndeasc mai mult la veridicitatea acestor gnduri realiste i s le scoreze i de asemenea s continue s citeasc cartea. A aptea edin. Am discutat despre scorurile date de ea, le-am argumentat, am vorbit despre faptul c de la aceast temere de recidiv pornesc i alte stri de anxietate. Am abordat n continuare teama c nu-i va putea ntemeia o familie, am notat A i C, dup care a identificat urmtoarele gnduri negative: nimeni nu i dorete o soie care a consumat substan, nu m va iubi nici un brbat, trecutul meu este dezastruos, nici un brbat nu i dorete ca mam pentru copilul lui o fost toxicoman. Am rugat-o s-mi aduc argumente pentru aceste gnduri i, prin contraargumentele date de mine, a contientizat c exist urmtoarele distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, citirea gndurilor, desprinderea de concluzii pripite fr a avea dovezi n acest sens, centrarea asupra negativului excluznd pozitivul. Am rugat-o, dup o discuie, s identifice gnduri mai realiste care s le nlocuiasc pe cele negative. Astfel am notat: este posibil s existe un brbat care s m accepte aa cum sunt, o exista un brbat i pentru mine, am i pri bune i pri rele, la fel i trecutul meu, faptul c sunt sau am fost toxicoman nu nseamn c voi fi o mam rea. I-am dat ca tem pentru s mai caute argumente pentru afirmaiile realiste. A opta edin. Deoarece argumentele gsite nu erau foarte convingtoare pentru ea, am insistat asupra lor pn cnd aceasta a ajuns s cread n veridicitatea lor. Pe parcursul conversaiei, pacienta a adus n discuie temerea c se va ngra, unul din gndurile care o
Pagina 65 din 94
conduceau ctre convingerea c nu o va mai iubi nici un brbat, c nu va mai fi atrgtoare. Am vorbit un pic despre aceast fric i am rugat-o s o aprofundeze ea n termenii modelului ABC pn la urmtoarea ntlnire. A noua edin. Am discutat pe seama tabelului completat de ea, a identificat tot ceea ce era necesar, spunndu-mi c a ajutat-o i cartea pe care a terminat-o de citit. Aceast temere nu i mai creeaz un disconfort att de mare ca la nceput deoarece, zice ea, chiar dac o s m ngra o s in cur de slbire. Am observat c i-a nsuit aceast tehnic terapeutic i am ncurajat-o s o foloseasc ori de cte ori va simi nevoia. A zecea edin. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i am rugat-o s le scoreze din nou. Asfel teama c nu-i va putea continua studiile a scorat-o cu 4, teama c nu-i va putea ntemeia o familie a scorat-o cu 3, teama c se va reapuca de consum a scorat-o cu 5, teama c prinii nu o mai iubesc a scorat-o cu 2, teama c se va ngra a scorat-o cu 3. apoi i-am dat s completeze BAI la care a obinut scorul 21, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate. Pacientul 4 Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 4, este brbat, are 27 de ani, are studii medii (a absolvit liceul) i nu are un loc de munc. Locuiete mpreun cu mama sa, tatl fiind decedat. A nceput s consume heroin acum trei ani datorit curiozitii i faptului c prietenii lui se drogau. La nceput inhala o bil pe zi, dup un timp ajungnd s-i administreze injectabil 7 bile pe zi. A lucrat la o benzinrie, dar pentru c banii din salariu nu-i ajungeau pentru doza zilnic necesar, a recurs la furt din magazine. A fost concediat de la locul de munc deoarece ntrzia tot timpul i nu se mai conforma regulamentului intern (se certa att cu colegii, ct i cu clienii). Dac prima bil i-a administrat-o din curiozitate, iar urmtoarele din plcere, mai apoi consuma heroin pentru a scpa de strile de ru. S-a internat n urma unui eveniment tragic din viaa lui i anume moartea unui prieten datorat unei supradoze. n urma acestui eveniment i s-a fcut fric de ceea ce i se poate ntmpla i s-a hotrt s cear ajutor de specialitate.n urma examenului medical s-a constatat c nu sufer de boli cronice. Mama lui i este alturi, l sprijin, l viziteaz aproape zilnic. i dorete s renune la consumul de heroin, s fie independent, s se angajeze pentru a putea s o ajute pe mama lui, s intre n rnd cu lumea.
Pagina 66 din 94
Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, pacientul a fost deschis i comunicativ i a fost entuziasmat c va beneficia i de psihoterapie. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 26, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaii, transpiraii, tremor, instabilitate, ngrozit, speriat, nervozitate, incapacitate de relaxare, fric de ceea ce se poate ntmpla, frica de moarte. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult l afecteaz. Astfel, el a relatat c simptomele sunt prezente de aproximativ un an c se manifestau imediat ce efectul heroinei disprea, iar frica de ceea ce se poate ntmpla i frica de moarte au aprut dup moartea prietenului su. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, l-am rugat s enumere strile sale de anxietate, apoi s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de singurtate (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 8), teama c nu va avea o familie (a scorat-o cu 6), teama c nu-i va gsi un serviciu (a scorat-o cu 7), teama c o mbolnvesc pe mama (a scorat-o cu 9). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i pacientului i s-a explicat c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel ce i va fi explicat n edina urmtoare i pe care va trebui s i-l nsueasc. Aceast autoevaluare a fost reinut pn la sfritul terapiei. A patra edin. Am reluat discuia despre temerile pe care le-a prezentat n edina anterioar. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez n aceast terapie) mam folosit de exemplificare. Am hotrt mpreun ca prima temere despre care vom discuta s fie teama c o mbolnvesc pe mama , sintagm care mi-a fost explicat n prealabil. Prin ea pacientul nelege c din cauza lui, a faptelor i comportamentelor sale, c nu este un om realizat pe nici un plan (profesional, familial, social) mama sa se va mbolnvi. Am trecut problema n termenii ABC astfel: la A am notat mbolnvirea mamei, la C anxietatea resimit prin palpitaii, transpiraii, nervozitate, sentiment de culpabilitate, agitaie, hiperprotectivitate fa de mam, insomnii. L-am nvat s identifice gndurile negative, nerealiste, gsind: i-am fcut mamei mele numai necazuri, nici un om nu poate rezista attor suprri, se va mbolnvi de inim. Am discutat despre aceste gnduri, cu ajutorul ntrebrilor dirijate i-a dat seama c nu sunt nite gnduri realiste i i-am explicat c la baza lor stau nite distorsiuni cognitive ce constau n suprageneralizare, centrare asupra
Pagina 67 din 94
negativului i excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. n urma identificrii distorsiunilor l-am rugat s nlocuiasc aceste gnduri cu unele mai realiste, nu pozitive, astfel am gsit: i-am fcut mamei mele multe necazuri, sunt oameni care au rezistat multor necazuri, este posibil s se mbolnveasc. L-am rugat ca pn la urmtoarea ntlnire s mai gseasc i alte gnduri realiste. A cincea edin. Am verificat tema i pacientul a reuit s gseasc alte cteva gnduri alternative realiste, s aduc argumente n favoarea acestora dup care am discutat despre urmtoarea stare de anxietate i anume teama de moarte. Am lucrat n termenii modelului ABC, pe tabel, astfel la A am identificat mortea, la C anxietatea resimit prin comaruri (i viseaz adesea prietenul care a murit datorit unei supradoze), transpiraii, dureri de cap, apatie. Am trecut la identificarea gndurilor negative care i menin aceast temere, astfel am notat la B: Cum a murit prietenul meu pot muri i eu, Amndoi eram drogai, puteam fi eu n locul lui, Cu siguran drogurile m-au afectat i poate voi muri. Lam rugat s se gndeasc ce distorsiuni cognitive crede c stau la baza acestor gnduri i, cu ajutorul ntrebrilor provocatoare, a identificat: catastrofizarea, suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite. n continuare am nlocuit aceste gnduri cu: Eu nu m mai droghez, deci nu am cum s mor ca pritenul meu, din supradoz, Sunt tnr, nu am nici o boal cronic, deci ansele mele de a muri sunt egale cu a celorlali oameni de vrsta mea, Poate voi muri, dar nu datorit drogurilor, am adus argumente n favoarea acestora i pacientul a nceput s nu mai cread att de mult n gndurile negative. A asea edin. Am discutat despre relaiile sale interpersonale, despre prietenii lui i despre viaa sa amoroas; mi-a relata c pn acum nu a avut timp de relaii, era preocupat doar de procurarea drogurilor, dar c atunci cnd va trece peste aceast perioad i dorete s aib o iubit, stabilitate, deoarece consider c asta e normal pentru un brbat de vrsta lui. Am abordat aceast temere, c nu va putea avea o familie, am trecut-o n termenii modelului ABC, la A am identificat viaa de familie, la C am notat frica pe care nu a putut s o descrie, comportament de evitare. La B am identificat urmtoarele gnduri negative: Orice femeie m va prsi cnd va afla de trecutul meu, Nici nu mai tiu s m comport cu o femeie, Nici o femeie care nu s-a drogat nu m-ar putea nelege i nu m-ar accepta, N-o s fiu un tat bun, dup care am stabilit care sunt distorsiunile care stau la baza acestor gnduri: prezicerea viitorului, catastrofizarea, suprageneralizarea, concentrarea asupra negativului i excluderea pozitivului. Apoi l-am rugat pe el s gseasc nite gnduri mai realiste pentru cele pe care le-a menionat anterior, astfel a gsit: Poate va exista o femeie care s nu m prseasc, Am un trecut varz, dar mi doresc o schimbare, acum sunt altfel sau cel puin
Pagina 68 din 94
lupt pentru asta, nainte m purtam bine cu femeile, Pentru c nu voi mai fi consumator, exist posibilitatea s ma accepte cineva, Nu am de unde s tiu ce fel de tat voi fi. I-am dat tema s gseasc mai multe argumente pentru aceste gnduri realiste, aceasta pentru a-l stimula s-i vad i prile bune, s nu le mai minimalizeze. A aptea edin. Am discutat despre argumentele notate de el n caietul destinat edinelor de terapie i pe parcursul conversaiei am ajuns la o alt temere de-a sa i anume la temerea c nu-i va gsi un loc de munc, temere care reprezint i un gnd negativ n cadrul fricii c nu va putea s-i ntemeieze o familie. Am trecut-o n tabel, la A am notat serviciu, la C tensiune, incapacitatea de relaxare, frustrare, iar la B: Nu tiu s fac nimic, Nu inspir ncredere, Nu am o calificare. Am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite. Apoi am trecut la nlocuirea acestora cu gnduri mai realiste prin tehnica cazului similar. Astfel a identificat urmtoarele convingeri alternative: Sunt cteva lucruri la care m pricep , Nu se citete pe faa mea c sunt fost consumator, ncrederea se capt n timp, Muli oameni nu au calificare, dar au un loc de munc. L-am rugat s se gndeasc la teama de singurtate i s ncerce s o treac ntr-un tabel similar cu cele fcute mpreun n timpul edinelor de pn acum. A opta edin. Am discutat pe seama tabelului realizat de pacient, am observat c a nceput s-i restructureze modul de gndire i mi-a relatat c aceast temere nu-l mai afecteaz aa de mult ca la nceputul terapiei. A realizat c nu este singur, c o are pe mama lui alturi, dar mi-a spus c i este team c nu i va putea face prieteni, temere pe care am abordat-o n termenii ABC. Dup ce a m combtut gndurile negative i le-am nlocuit cu unele mai realiste, pacientul a realizat c i va face noi prieteni dac se va angaja. De aceea este i mai motivat n a-i cuta un serviciu i vrea s treac peste strile sale de anxietate. Sper ca la un moment dat (dup ce se va angaja, dup ce i va face noi prieteni, i va ajuta mama) s se ierte pentru greelile fcute i crede c atunci va putea avea o via normal. Iam dat tem s se gndeasc la calitile sale i cum, n ce mod le poate valorifica. A noua edin. Pacientul i-a fcut o list care cuprindea caliti ce l pot ajuta att pentru gsirea unui serviciu, ct i n relaiile interpersonale: loial, perseverent, sincer, ambiios, iubitor, grijuliu, supus. Mi-a relatat c nainte de a ncepe s consume era caracterizat ca avnd aceste caliti, ns pe parcursul celor trei ani de dependen, heroina l-a schimbat i a ajuns aproape contrariul a ceea ce era. Nu i-a notat ns cum i-ar putea valorifica aceste caliti, de aceea am vorbit despre acest lucru i am identificat mai multe situaii n care aceste atribute sunt apreciate. Acest exerciiu a avut drept scop restructurarea gndirii, pacientul s se poat autoevalua corect i realist. Acest obiectiv a fost atins.
Pagina 69 din 94
A zecea edin. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i l-am rugat s le scoreze din nou. Asfel teama de singurtate a scorat-o cu 1, teama de moarte a scorat-o cu 3, teama c nu va avea o familie a scorat-o cu 3, teama c nu-i va gsi un serviciu a scorat-o cu 2, teama c o mbolnvesc pe mama a scorat-o cu 2. Apoi iam dat s completeze BAI la care a obinut scorul 19, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate.
Pacientul 5 Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 5, este brbat, are 19 ani, a terminat liceul i nu are un loc de munc. Locuiete mpreun cu prinii i cu sora lui mai mic, avnd o situaie material bun. A nceput s consume n urm cu doi ani heroin la folie, din curiozitate i datorit anturajului. nainte de internare ajunsese s i admnistreze patru bile pe zi. La nceput i ajungeau banii de la prini, apoi a nceput s fure bani de la prini pentru a-i putea procura doza necesar de droguri. Se droga mpreun cu ali doi colegi de liceu, nu mai frecventa orele de curs, de aceea ajunsese n pragul exmatriculrii, ns au intervenit prinii i ntr-un final a terminat liceul. Prinii au observat un comportament bizar, ns au crezut c e datorit vrstei, de aceea i-au dat seama foarte trziu c se droga, mai ales c nu avea nepturi pe corp. Cnd au aflat, au discutat cu el i au hotrt c soluia cea mai bun pentru a putea scpa de acest viciu nainte s fie prea trziu este internarea ntr-un centru de dezintoxicare. La nceput, pacientul a refuzat, dar cnd a vzut c nu poate renuna la droguri i c nu mai are bani, a realizat c este dependent i c prinii i vor binele, astfel s-a internat. Starea sa de sntate este bun, nu are boli cronice i i dorete s fie independent, s urmeze studii superioare i s aib propria afacere. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, pacientul a fost deschis i comunicativ. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 24, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaii, transpiraii, tremor, instabilitate, nervozitate, incapacitate de relaxare, fric de ceea ce se
Pagina 70 din 94
poate ntmpla. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult l afecteaz. Astfel, el a relatat c simptomele sunt prezente de aproximativ jumtate de an, c se manifestau imediat ce efectul heroinei disprea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, l-am rugat s enumere strile sale de anxietate, apoi s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 7), teama c prinii i vor schimba comportamentul fa de el (a scorat-o cu 8), teama c nu va mai avea prieteni (a scorat-o cu 7). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i pacientului i s-a explicat c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel ce i va fi explicat n edina urmtoare i pe care va trebui s i-l nsueasc. Aceast autoevaluare a fost reinut pn la sfritul terapiei. A patra edin. Am reluat discuia despre temerile pe care le-a prezentat n edina anterioar. I-am explicat n ce const modelul ABC (tehnica pe care o utilizez n aceast terapie) i pentru a-l face s-l neleag m-am folosit de exemplificare. Am hotrt mpreun ca prima temere despre care vom discuta s fie teama c prinii i vor schimba comportamentul fa de el. La A am notat comportamentul prinilor vis-a-vis de pacient, la C anxietatea pe care o resimte cnd se gndete la acest lucru, fric, panic, descurajare, agitaie, tensiune. Am discutat despre gndurile negative automate datorit crora se menin aceste simptome, dup care le-am notat n coloana B: Nu vor mai avea niciodat ncredere n mine, Nu m mai iubesc, N-o s m mai considere biatul lor, M vor trata ca pe un strin, O s le fie ruine c au un asemenea fiu. I-am explicat c la baza acestor gnduri stau nite distorsiuni cognitive pe care le-am identificat mpreun: desprinderea de concluzii pripite, catastrofizarea, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului i excluderea pozitivului. Dup discutarea detaliat a fiecrui gnd negativ, l-am rugat s gseasc alte gnduri, mai realiste. Astfel, am notat: Poate le voi recpta ncrederea, M viziteaz zilnic, deci poate c m iubesc un pic, Dac o s fiu un om normal, este posibil s nu m renege, Ct am fost consumator, nu m-au tratat ca pe un strin, deci exist posibilitatea ca nici de acum ncolo s nu m trateze aa. L-am rugat ca pn la urmtoarea edin s se mai gndeasc asupra acestor afirmaii i s aduc ct mai multe argumente n favoarea lor. A cincea edin. Am reluat discuia despre convingerile alternative i pacientul mi-a relatat c nu a gsit prea multe argumente n favoarea acestora, de aceea am fcut acest lucru
Pagina 71 din 94
mpreun. L-am sftuit s vorbeasc i cu prinii lui despre aceast temere, deoarece din relatrile lui despre relaia parental reiese c gndurile sale negative nu sunt fondate. Pacientul mi-a spus c va ncerca s discute cu prinii deoarece i dorete s se apropie mai mult de ei pentru c sunt persoanele cele mai importante din viaa sa i i iubete foarte mult. A asea edin. Pacientul mi-a povestit discuia pe care a avut-o cu prinii spunndumi c gndurile sale erau nefondate ntr-adevr, c prinii si nu numai c l iubesc, dar i-au i demonstrat acest lucru. L-am rugat s mi scoreze gndurile negative pe care le-am identificat i apoi pe cele realiste, cele din urm avnd note considerabil mai mari. Am hotrt mpreun s abordm tot n termenii modelului ABC i teama de recidiv. Astfel, la A am notat reluarea consumului de heroin, la C, anxietatea resimit prin palpitaii, comaruri, tensiune psihic i fizic, agitaie, comportament de evitare cu privire la externare. Am identificat apoi gndurile negative: mi plcea s m droghez, nu o s pot s spun nu dac mi se ofer, Muli au ncercat s se lase i nu au reuit, deci nici eu nu voi reui, Muli oameni nu se pot lsa de fumat, da eu, de droguri?, Confruntarea cu un obstacol m va duce cu mintea la heroin. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gnduri (prezicerea viitorului, suprageneralizarea, minimalizarea voinei). Deoarece am insistat mult pe gndurile alternative n edinele precedente, i-am dat ca tem s gseasc convingeri mai realiste pentru cele negative pe care le-a identificat n legtur cu teama de recidiv. A aptea edin. Am discutat despre gndurile alternative realiste gsite de el: mi plcea s m droghez, dar am suferit din cauza asta, deci o s m gndesc de dou ori nainte de a da un rspuns cuiva care mi ofer, Sunt oameni care au ncercat s se lase i au reuit, doar c sunt puini, Sunt anse s m las, chiar dac mici, Heroina nu e singura soluie la orice problem pe care a avea-o. De asemenea, a adus argumente pentru susinerea acestor afirmaii, dar i contraargumente, de aceea a fost necesar o analiz a costurilor i a beneficiilor. Astfel, l-am rugat pe pacient s mpart o foaie n dou, n prima parte s treac beneficiile consumului de heoin, iar n a doua dezavantajele acestuia. Astfel, ca i beneficii, subiectul a notat: plcere, putere, siguran de sine, dezinhibiie, iar la costuri: distrugerea sntii, lipsa banilor, datorii, certuri cu familia, boli cronice (hepatit, sida), supradoza, moartea, marginalizare. n urma acestui exerciiu pacientul a realizat c dezavantajele consumului de heroin sunt mai numeroase dect avantajele. Apoi am discutat despre avantajele identificate de el i mpreun am gsit alte modaliti, mai puin disfuncionale de a obine aceste avantaje dorite. Ca tem i-am dat s citeasc un material din care s se informeze mai mult despre consecinele nefaste pe care le are consumul de droguri.
Pagina 72 din 94
A opta edin. La nceputul edinei ne-am centrat pe detalierea dezavantajelor pe care le are consumul de droguri. Pacientul mi-a relatat c tia de majoritatea consecinelor pe care le are consumul de heroin, ns nu tia c drogurile afecteaz i sistemul psihic. Am discutat apoi despre teama c va mai avea prieteni, ns nu am notat nimic deoarece am vrut s verific dac poate face acest lucru singur. Astfel i-am dat ca tem s treac aceast temere n termenii modelului ABC. A noua edin. Am discutat pe marginea tabelului realizat de subiect i am constatat c pacientul a neles paii pe care trebuie s-i fac pentru a-i restructura modul de gndire, importana acestui tip de gndire, precumi utilitatea acesteia n problemele cu care se confrunt. A zecea edin. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i l-am rugat s le scoreze din nou. Asfel teama teama de recidiv a scorat-o cu 4, teama c prinii i vor schimba comportamentul fa de el a scorat-o cu 2, teama c nu va mai avea prieteni a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat s completeze BAI la care a obinut scorul 16, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate. Pacientul 6 Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 6 este de sex feminin, are 23 de ani, a terminat 11 clase i lucreaz la o croitorie unde este apreciat de efa ei (tie de problema pacientei i o sprijin) pentru druirea i profesionalismul de care d dovad. Locuiete mpreun cu prinii i sora ei i se afl n relaii bune cu acetia, primind vizite zilnice. A nceput s consume heroin n urm cu trei ani. La nceput i administra 1-2 bile pe zi prin inhalare (la folie i la igar), ulterior prin injectare ajungnd s consume ase bile pe zi. A nceput s consume din curiozitate, datorit surorii i iubitului acesteia, care se drogau de ase ani acas. Sora ei a nceput tratamentul de dezintoxicare singur, acas, cu blegomazin i diazepam, dar nu a putut s renune la consum. Deoarece banii din salariu nu i mai ajungeau pentru a-i procura doza necesar a nceput s fure din magazine. A hotrt s se interneze deoarece nu mai ddea randament la locul de munc i nu dorea s-i dezamgeasc efa. Aceasta a afla de problema pacientei, dar nu a concediat-o, ba dimpotriv a discutat cu ea i a reuit s o conving s se interneze,
Pagina 73 din 94
asigurnd-o c o va primi napoi dup externare. Nu mai vrea s aib de-a face cu drogurile, i dorete s-i termine liceul i s se ntoarc la lucru. Starea de sntate este bun, nu a fost diagnosticat cu boli cronice. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, pacienta a fost deschis i comunicativ. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 25, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaii, transpiraii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fric de ceea ce se poate ntmpla. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientua pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult o afecteaz. Astfel, ea a relatat c simptomele sunt prezente de aproximativ un an, c se manifestau imediat ce efectul heroinei disprea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, am rugat-o s se gndeasc de ce anume i este ei fric, care sunt temerile ei cele mai mari i apoi s enumere aceste stri de anxietate. Dup ce le-a notat pe o foaie am rugat-o s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 9), teama de boli (a scorat-o cu 8), teama c prietenele de la seviciu o vor respinge (a scorat-o cu 6). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientei c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare i pe care va trebui s i-l nsueasc. Aceast autoevaluare a fost reinut pn la sfritul terapiei. A patra edin i a cincea edin. Am reluat discuia despre temerile pe care le-a prezentat n edina anterioar. I-am explicat n ce const modelul ABC (tehnica pe care o utilizez n aceast terapie) i pentru a o face s-l neleag m-am folosit de exemplificare. Am hotrt mpreun ca prima temere despre care vom discuta s fie teama de recidiv. Am ntrebat-o de cnd a nceput s-i fie team c se va reapuca de droguri, ce simte cnd se gndete la acest lucru, dac tie care sunt efectele negative ale consumului de droguri. Dup ce am vorbit despre aceste lucruri i-am explicat c la A vom trece recidiva, la C strile pe care mi le-a menionat i anume: insomnie, comaruri, groaz, fric, transpiraii, palpitaii, agitaie, descurajare, iritabilitate. Apoi i-am spus c la B vom nota gndurile negative pe care le vom identifica mpreun. Asfel dup o discuie amunit, am notat: sora mea se va injecta n faa mea i nu voi rezista, aproape toi care au ncercat s se lase nu au putut, deci
Pagina 74 din 94
nici eu nu voi putea, sunt o ratat pentru c nu o s pot spune nu. I-am explicat c o astfel de gndire este negativ i ireal pentru c nu are de unde s tie ce se va ntmpla n viitor, dac sora ei o s cosume de fa cu ea i c exist i persoane care au reuit s renune, c nu poate s spun c toi care au ncercat au euat. Am rugat-o s-mi aduc argumente n favoarea celor afirmate de ea. Dup aceste discuii am identificat distorsiunile cognitive, i anume: suprageneralizarea, filtrarea mental cu concentrare asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea. A asea i a aptea edin. Am reluat discuia despre gndurile negative i despre distorsiunile cognitive pe care le-am identificat. Apoi le-am nlocuit cu urmtoarele gnduri mai realiste: poate sora mea nu se va injecta n faa mea , nu am de unde s tiu dac voi rezista, s-ar putea s existe oameni care au reuit s renune la consum, dac acum rezist fr droguri, poate voi rezista i mai ncolo, pot spune nu, muli oameni nu pot refuza anumite lucruri, dar nu sunt ratai. Am mai realizat apoi un tabel: cu gndurile negative i am rugat-o s aprecieze pe o scal de la 0 la 100 ct de mult crede n ele, distorsiunile cognitive identificate anterior i cu gndurile mai realiste pe care de asemenea am rugat-o s le aprecieze pe o scal de la 0 la 100 n funcie de ct de mult crede n ele. Am observat c scorurile gndurilor alternative erau mai mari dect cele ale gndurilor negative. A opta edin. Am hotrt mpreun cu pacienta s vorbim despre alt team ce i creeaz disconfort i anume despre teama de boli pe care o vom trece n tabelul aferent modelului ABC. Am discutat cu pacienta i mi-a sps c i este fric s nu fac i ea hepatita C, sau SIDA pentru c a auzit la muli drogai c au fcut. Am trecut la A boli cronice, iar la C anxietate resimit prin comaruri, nervozitate, iritabilitate, evitare. Am identificat gndurile negative : muli drogai sunt bolnavi, deci i eu m voi mbolnvi, poate m-am mbolnvit deja, nici nu tiu. Am rugat-o s-mi aduc dovezi sau argumente n favoarea acestor gnduri i pentru c nu a putut am discutat despre examenele medicale care i s-au fcut la internare i n urma crora reiese c nu sufer de nici o boal. Am idenificat distorsiunile cognitive - suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am trecut la nlocuirea acestor gnduri negative cu altele mai realiste, astfel am notat: nu am fost diagnosticat cu nici o boal cronic, poate nu m voi mbolnvi, fiindc n ultima lun nu am mai consumat droguri, nu am avut de unde s iau o boal. Am rugat-o ca pn la urmtoarea ntlnire s fac i ea un tabel la fel cum am fcut mpreun n toate edinele i s treac n termenii modelului ABC teama ei c prietenele de la servicu o vor respinge.
Pagina 75 din 94
A noua edin. Am verificat tema i am discutat despre tot ceea ce notase pacienta n tabel. Dup cele expuse am observat c aceasta i-a nsuit modelul ABC, c a nceput s gndeasc mai realist vizavi de temerile ei. Era entuziasmat cci o vizitase efa ei. I-am dat s citeasc cteva brouri despre efectele negative pe care le are consumul de droguri, aceasta pentru a se informa mai bine privitor la bolile cronice cauzate de droguri. A zecea edin. Mi-a spus c se simte norocoas c nu are nici o boal pentru c a folosit i ea de cteva ori seringa surori ei. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i am rugat-o s le scoreze din nou. Astfel teama de recidiv a scorat-o cu 5, teama de boli a scorat-o cu 2, iar teama c prietenele de la serviciu o vor respinge a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat s completeze BAI-ul la care a obinut scorul 16, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate. Pacientul 7 Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 7 este de sex feminin, are 18 ani, absolvent a 8 clase i-a abandonat studiile n primul an de liceu deoarece a fugit de acas la iubitul ei care era consumator, astfel avnd primul contact direct cu drogurile. nainte de a pleca de acas locuia mpreun cu mama ei, (tatl fiind decedat de cinci ani) pe care o acuza c nu i ofer destul libertate. A nceput s consume din cauza iubitului, la insistenele acestuia. La nceput consuma o bil pe zi, injectabil, dar apoi, pentru a obine aceleai stri, senzaii de euforie a crescut doza ajungnd s consume patru bile pe zi, injectabil. Pentru a-i procura banii necesari dozei zilnice fura din magazine, att ea ct i prietenul ei. Nu a avut probleme cu poliia. Mama ei a ncercat s o conving s se ntoarc acas, dar nu a reuit; totui au pstrat legtura (mai trecea pe acas de dou ori pe sptmn). De aproximativ un an, relaia cu prietenul ei s-a deteriorat, certndu-se chiar i de la heroin. Pacienta s-a hotrt s se ntoarc acas la mama ei i s renune la consum. Observnd c nu poate face acest lucru singur, s-a internat. Mama ei o sprijin i o viziteaz zilnic. i dorete s renune la droguri pentru a avea o via normal, pentru a-i termina liceul, pentru a fi alturi de mama ei. Starea de sntate este bun, nu este diagnosticat cu boli cronice. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, pacienta a fost deschis i comunicativ.
Pagina 76 din 94
Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 26, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaii, transpiraii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fric de ceea ce se poate ntmpla, frica de moarte. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult o afecteaz. Astfel, ea a relatat c simptomele sunt prezente de aproximativ ase luni, c se manifestau atunci cnd nu avea heroin i nici bani pentru a o cumpra. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, am rugat-o s se gndeasc de ce anume i este ei fric, care sunt temerile ei cele mai mari i apoi s enumere aceste stri de anxietate. Dup ce le-a notat pe o foaie am rugat-o s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 9), teama de moarte (a scorat-o cu 6), teama c va fi marginalizat (a scorat-o 8). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientei c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare i pe care va trebui s i-l nsueasc. Aceast autoevaluare a fost reinut pn la sfritul terapiei. A patra i a cincea edin. Am reluat discuia despre temerile pe care le-a prezentat n edina anterioar. I-am explicat n ce const modelul ABC (tehnica pe care o utilizez n aceast terapie) i pentru a o face s-l neleag m-am folosit de exemplificare. Am hotrt mpreun ca prima temere despre care vom discuta s fie teama de recidiv. Dup o ampl conversaie care a constat n descrierea: momentului declanator al acestei temeri, a strilor pe care le are cnd se gndete la revenirea la consum, a gndurilor care o conduc la aceast temere, am notat la A recidiva, la C anxietatea resimit prin incapacitatea de relaxare, nervozitate, agitaie, dureri de cap, somn intermitent iar n coloana B gndurile negative automate: nu tiu s fac altceva dect s m droghez, pn acum mintea mi-a stat numai la heroin i sigur nu o s pot s mi-o scot din cap, heroina mi-a inut loc de toate: i de mam, i de tat, i de foame, i de sete, de toate, nu cred c pot s m las, i trebuie mult voin pentru asta, iar eu nu am deloc. Am analizat mpreun fiecare gnd n parte, iam spus c acestea sunt gnduri nerealiste i c la baza acestora stau nite distorsiuni cognitive pe care i le-am explicat: minimalizarea calitilor, desprinderea de concluzii pripiteghicirea viitorului, supraestimarea efectelor pozitive ale heroinei i neluarea n considerare a
Pagina 77 din 94
consecinelor negative. Am discutat despre avantajele i dezavantajele consumului de droguri, am rugat-o s-mi spun ce dovezi are c aa vor sta lucrurile dup externare i pentru c nu a adus argumente suficiente i-am cerut s gseasc gnduri alternative mai realiste. Astfel am notat: mai sunt i alte lucruri pe care tiu s le fac (s spl, s gtesc, s cnt, s fac curat), poate voi avea o ocupaie i nu m voi gndi chiar tot timpul la heroin, heroina are pri bune, dar are mult mai multe pri rele, cred c am i eu puin voin pentru c am venit la dezintoxicare, exist posibilitatea s nu mai consum. I-am dat s citeasc cteva brouri care conin informaii referitoare la consecinele consumului de droguri. A asea i a aptea edin. Am discutat despre ceea ce a citit acas, dup care am czut de comun acord s vorbim despre alt team de a ei i anume despre teama c va fi marginalizat. Mi-a spus c ea se simte foarte ru cnd se gndete c nu are prieteni dect drogai, c a rupt legtura cu toate fetele cu care ieea nainte s consume, c acestea nu o vor mai bga n seam pentru c este o drogat, c dac va merge la coal toi o vor ocoli pentru c este ce este. Am rugat-o s trecem tot ce am discutat n tabelul aferent modelului ABC, la fel cum am procedat i n edinele anterioare. Astfel, am notat la A marginalizarea, la C anxietatea resimit prin nelinite, instabilitate, descurajare, fric, iar la B urmtoarele gnduri negative: nimeni nu o s m mai bage n seam, toi m vor ocoli, nu o s mai am nici o prieten, nimeni nu o s mai aib ncredere n mine. Am identificat apoi distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gnduri: suprageneralizarea, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Dup aceea am nlocuit aceste convingeri negative cu gnduri mai realiste: poate or s fie cteva persoane din lumea asta care vor vorbi cu mine, nu sunt doar o drogat, am i calitti i defecte ca orice om, deci sar pute s am i eu prieteni, cu timpul poate voi ctiga ncrederea cuiva. Deoarce pentru toxicomani suportul celor din jur este esenial pentru recuperarea i reintegrarea lor social, am pus mult mai mare accent pe rezolvarea acestei probleme. A opta edin. n aceast edin am discutat despre teama de moarte n termenii modelului ABC i pentru a verifica dac pacienta i-a nsuit aceast tehnic terapeutic i-am dat ca tem s completeze tabelul pe baza conversaiei avute n timpul edinei. A noua edin. Am analizat tabelul completat de pacient, apoi am discutat pe marginea acestuia i am observat c i-a nsuit aceast tehnic terapeutic, c reuete s verifice validitatea i veridicitatea gndurilor negative prin ntrebri specifice, c poate s identifice distorsiunile cognitive i de asemenea c poate s nlocuiasc gndurile nerealiste cu altele mai realiste.
Pagina 78 din 94
A zecea edin. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i am rugat-o s le scoreze din nou. Asfel teama de recidiv a scorat-o cu 5, teama de moarte scorat-o cu 3, iar teama c va fi marginalizat a scorat-o cu 4. Apoi i-am dat s completeze BAI-ul la care a obinut scorul 18, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate. Pacientul 8 Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 8 este brbat, are 22 de ani, absolvent de liceu i nu a lucrat niciodat. Locuiete mpreun cu prinii care sunt oameni de afaceri. A nceput s consume heroin de curiozitate n urm cu trei ani, administrndu-i la nceput o bil pe zi, injectabil, iar mai apoi cte patru bile pe zi, injectabil. Se droga mpreun cu un bun prieten, acas la el sau n cluburi, este o persoan sociabil. Relaia cu prinii este bun, dar datorit ocupaiei acetia nu au foarte mult timp liber, nu stau prea mult timp acas i de aceea au aflat trziu de problema fiului lor (i-au gsit n camer droguri). Au discutat despre acest lucru i au ncercat s gseasc mpreun un mod de a rezolva aceast problem: mama lui a renunat s se mai implice n afacere pentru o perioad pentru a-i fi alturi. La nceput pacientul refuza s cread c e dependent, dar cnd a ncercat s-i demonstreze acest lucru mamei sale, a realizat c nu poate rezista fr heroin, s-a speriat i a cerut sprijinul prinilor. Acetia au angajat o asistent la domiciliu, dar subiectul nu a putut face fa sevrajului i de aceea au hotrt de comun acord c cea mai bun soluie este internarea ntr-o clinic de dezintoxicare. Datorit situaiei materiale bune nu a furat niciodat. Starea de sntate este bun. Vrea s renune la droguri i s urmeze studii superioare, avnd suportul prinilor care l viziteaz zilnic. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, pacientul a fost deschis i comunicativ. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 23, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaii, transpiraii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fric de ceea ce se poate ntmpla, fric, amoreal. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de
Pagina 79 din 94
mult l afecteaz. Astfel, a relatat c simptomele sunt prezente de aproximativ dou luni, c se manifest de cnd au aflat prinii i de cnd a contientizat c este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, l-am rugat s se gndeasc de ce anume i este fric, care sunt temerile lui cele mai mari i apoi s enumere aceste stri de anxietate. Dup ce le-a notat pe o foaie l-am rugat s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 8), teama c-i va pierde cel mai bun prieten (a scorat-o cu 9), teama c nu va mai fi o companie plcut pentru ceilali (a scorat-o 8). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientului c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare i pe care va trebui s i-l nsueasc. Aceast autoevaluare a fost reinut pn la sfritul terapiei. A patra i a cincea edin. Am hotrt mpreun ca prima temere pe care o vom aborda s fie teama c i va pierde cel mai bun prieten. Astfel pacientul mi-a relatat c atunci cnd prinii si au aflat c este consumator, el a fost nevoit s le spun c se droga cu cel mai bun prieten al su, iar cnd a realizat c este dependent i c se confrunt cu o problem major, a hotrt s i ntiineze pe prinii prietenului su. A fcut acest lucru nainte s se interneze pentru c i dorete binele prietenului su care nu realizase ct de grav este distracia lor. De atunci nu au mai luat legtura n timpul discuiei am observat c aceast temere i creeaz pacientului un disconfort major, c este meninut de gnduri negative i nerealiste. De aceea am trecut problema n termenii modelului ABC. Am notat la A pierderea celui mai bun prieten, la C anxietatea resimit prin insomnii, tremor, incapacitatea de relaxare, palpitaii, nervozitate, iar la B urmtoarele gnduri negative: nu o s mai vrea s vorbeasc niciodat cu mine, sigur a neles greit ceea ce am fcut, m crede dumanul lui. Prin ntrebri specifice l-am fcut s neleag c aceste gnduri sunt nerealiste (deoarece nu are de unde s tie c aa stau lucrurile pentru c nu a discutat cu prietenul su despre acestea), c la baza lor stau nite distorsiuni cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, catastrofizarea, centrarea asupra negativului). Apoi am nlocuit aceste gnduri negative cu altele mai realiste: poate va vorbi vreodat cu mine, ansele ca el s fi neles c i-am vrut binele sunt mici, poate va realiza vreodat c i-am vrut binele, exist posibilitatea s m considere dumanul lui. L-am rugat ca pn la urmtoarea ntlnire s scoreze aceste gnduri mai realiste pe o scal de la 0 la 100 n funcie de ct de mult crede n ele.
Pagina 80 din 94
A asea i a aptea edin. Deoarece scorase gndurile alternative cu note mari, am abordat o alt team de-a sa i anume teama c nu va mai fi o companie plcut pentru ceilali. Am trecut i aceast problem n termenii modelului ABC, notnd la A prezena lui n societate, la C strile emoionale i comportamentele determinate de acest gnd (fric, comaruri, agitaie), la B voi fi suprat tot timpul, nimeni nu m va mai bga n seam, toi vor spune c eram mai plcut cnd m drogam, nimeni nu o s m mai plac. Am identificat mpreun distorsiunile cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, desconsiderarea pozitivului) i apoi am nlocuit gndurile negative cu altele mai realiste (sunt lucruri care m pot bucura i de acum nainte, nu m va bga toat lumea n seam, unii vor spune c eram mai plcut cnd m drogam, nu am cum s m fac plcut de toat lumea). Am observat c pentru pacient consumul de droguri reprezint o modalitate de a se integra n societate mult mai uor i mai bine, un factor ce l ajut s scape de anumite inhibiii i s adopte un anumit comportament care dup prerea lui este mai bine vzut de societate. De aceea am discutat despre calitile lui, despre comportamentul i relaiile interpersonale pe care l avea nainte s fie toxicoman. L-am rugat s se gndeasc la calitile pe care el le apreciaz la ceilali oameni. A opta edin. Am discutat despre calitile pe care pacientul le apreciaz la ceilali oameni i apoi l-am rugat s-mi spun dac aceste caliti le regsete i la el. Deoarece a contientizat c i el deine multe din aceste caliti, a ajuns la concluzia c nu drogurile sunt cele care l pot integra n societate, ci tocmai atributele pe care le-a menionat. Am abordat urmtoarea temere i anume teama de recidiv tot n termenii modelului ABC, ns nu am notat nimic deoarece aceasta a constituit tema sa. A noua edin. Am reluat discuia despre teama de recidiv pe baza tabelului realizat de pacient i n urma acesteia am observat c i-a nsuit acest mod de gndire, c a reuit s identifice gndurile negative, distorsiunile cognitive i apoi s le nlocuiasc cu gnduri mai realiste. A zecea edin. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i l-am rugat s le scoreze din nou. Asfel teama de recidiv a scorat-o cu 5, teama c-i va pierde cel mai bun prieten a scorat-o cu 5, teama c nu va mai fi o companie plcut pentru ceilali a scorat-o 3. Apoi i-am dat s completeze BAI-ul la care a obinut scorul 16, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate.
Pacientul 9
Pagina 81 din 94
Interviul preliminar: Acesta a constat ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat aliana terapeutic. Pacientul 9 este femeie, are 25 de ani, este absolvent a Facultii de Litere, nu a lucrat niciodat. Locuiete mpreun cu mama ei care o sprijin n aceast problem. A nceput s consume heroin n urm cu doi ani, din curiozitate, mpreun cu doi foti colegi de facultate. i adiministrau doza necesar n apartamentul acestora care este nchiriat deoarece ei sunt din provincie. La nceput consumau prin inhalare, doar n weekend, cte o bil, cu timpul au ajuns la trei bile pe zi injectabil. Deoarece familia ei ct i a celorlai doi colegi au o situaie material bun, nu au fost nevoii s lucreze sau s comit infraciuni pentru a avea banii necesari procurrii drogurilor. Pacienta a nceput s cear tot mai muli bani de la mama ei, s lipseasc foarte des de acas, nu se mai ntorcea cu zilele, s-i mint mama care a bnuit c ceva este n neregul. Au avut o ceart aprins, mama ei a vrut s o pedepseasc (nu o mai lsa s ias din cas) i atunci pacienta i-a mrturisit c se drogheaz. Dup aproximativ o lun, timp n care au avut mai multe discuii, pacienta a ncercat s renune la consum i a realizat c este dependent, au ajuns la concluzia c cea mai bun soluie este s urmeze o cur de dezintoxicare. Nu a fost diagnosticat cu boli cronice, i dorete s renune la droguri, pentru a avea o via normal, pentru a nu-i pierde relaia pe care a avut-o cu mama ei, pentru a nu-i pune viaa n pericol. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, pacienta a fost deschis i comunicativ. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 24, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaii, transpiraii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fric de ceea ce se poate ntmpla, fric. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu ea pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult o afecteaz. Astfel, a relatat c simptomele sunt prezente de aproximativ trei luni, c se manifest de cnd a aflat mama ei i de cnd a contientizat c este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, am rugat-o s se gndeasc care sunt temerile ei cele mai mari i apoi s enumere aceste stri de anxietate. Dup ce le-a notat pe o foaie am rugat-o s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Strile
Pagina 82 din 94
de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 7), teama de singurtate (a scorat-o cu 8), teama c mama sa nu o va mai iubi (a scorat-o 9), teama c nu-i va gsi o slujb (a scorat-o cu 7). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientei c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare i pe care va trebui s i-l nsueasc. Aceast autoevaluare a fost reinut pn la sfritul terapiei. A patra i a cincea edin. Am discutat despre temerile pe care le-a acuzat n edina precedent i am stabilit de comun acord ca prima pe care o vom aborda n termenii modelului ABC s fie teama c mama sa nu o va mai iubi. I-am explicat n ce const aceast tehnic terapeutic, am vorbit despre aceast temere, dup care am notat la A iubirea mamei, la C anxietatea resimit prin palpitaii, nervozitate, tremor, prurit, agitaie (M plimb de colo-colo, nu-mi gsesc locul), iar la B gndurile negative automate: Am dezamgit-o i nu mai are cum s m mai iubeasc, Am minit-o i pentru c mama nu suport minciuna, n-o s m mai suporte nici pe mine, Nu merit s m mai iubeasc, I-am fcut cel mai mare ru pe care poate s-l fac un copil printelui su. Dup ce am identificat aceste gnduri, iam explicat c la baza lor stau nite distorsiuni cognitive i am discutat pe marginea convingerii Am minit-o i pentru c mama nu suport minciuna n-o s m mai suporte nici pe mine, astfel i-am artat c trage concluzii fr a avea dovezi n acest sens, catastrofizeaz. Am procedat la fel i cu celelalte gnduri i am gsit urmtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului i excluderea pozitivului, catastrofizarea. Am nlocuit aceste convingeri cu gnduri mai realiste: Este adevrat c am dezamgit-o, dar poate o s ma ierte i o s m iubeasc iar, Am mai minit-o i alt dat i dup ce a aflat adevrul m-a iubit n continuare, Este ru ceea ce am fcut, dar sunt lucruri i mai rele, Poate c merit s m mai iubeasc pentru c i-am adus i bucurii. I-am dat ca tem s scoreze n funcie de ct de mult crede n ele, att gndurile negative, ct i pe cele mai realiste. A asea i a aptea edin. Am discutat despre tema avut i am observat c a scorat cu note mai mari gndurile mai realiste, acest lucru demonstrnd c modul ei de gndire cu privire la aceast temere a cptat o not de realism. Mi-a zis c acest lucru s-a datorat i faptului c a discutat despre aceast team cu mama ei care o viziteaz zilnic. Am abordat urmtoarea temere, i anume cea de recidiv, am trecut-o n termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea resimit prin palpitaii, senzaia de nbueal, uscciunea gurii, comaruri, fric, iar la B am auzit c muli au ncercat s se lase i nu au
Pagina 83 din 94
reuit, deci nici eu nu o s reuesc, vreau s m vindec, dar cnd o s m externez sigur o s-mi stea gndul doar la heroin , nu o s mai am nici o plcere fr heroin.Am rugat-o s se gndeasc dac la baza acestor gnduri se afl distorsiuni cognitive i a jdentificat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am combtut aceste gnduri,dup care le-a nlocuit cu altele mai realiste, cum ar fi: sunt totui toxicomani care au renunat la heroin, poate o s m numr i eu printre ei, exist posibilitatea s m gndesc i la alte lucruri n afar de heroin, poate voi gsi i alte activiti care s m satisfac. Am discutat despre avantajele i dezavantajele consumului de droguri, pacienta a constatat c efectele negative au o pondere mai mare i c avantajele obinute n urma consumului sunt pe termen scurt. A opta edin. Am discutat despre relaiile sale interpersonale, mi-a spus c are civa prieteni cu care nu s-a mai ntlnit de ceva timp pentru c ea era preocupat de procurarea i administrarea drogurilor i nici nu dorea ca acetia s o vad sub influena substanelor. Am hotrt s vorbim despre teama de singurtate dup care s completm tabelul. Astfel am notat la A singurtatea, la C anxietatea resimit (nervozitate, agitaie, fric,), iar la B gndurile negative: toi prietenii or s m evite, dac umbl cu mine o s fie catalogai ca fiind i ei drogai, nu voi mai inspira ncredere, nimeni nu-i dorete o prieten toxicoman. Apoi am rugat-o s identifice distorsiunile cognitive i am notat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea, amplificarea, centrarea asupra defectelor i neluarea n considerare a calitilor. Am nlocuit apoi gndurile negative cu altele mai realiste cum ar fi: unii or s m evite, dar e posibil ca unii s m accepte, este posibil ca cineva s-mi accepte trecutul, poate cu timpul voi ctiga ncrederea cuiva, am i cteva caliti i poate vor ine seam i de ele nu doar de faptul c sunt o toxicoman. Deoarece am observat c i-a nsuit ct de ct aceast tehnic terapeutic i-am dat ca tem s trateze teama c nu-i va gsi o slujb n termenii modelului ABC. A noua edin. pacienta i-a fcut tema, am discutat pe seama tabelului realizat de ea i astfel mi-a confirmat c i-a nsuit tehnica modelului ABC. I-am sugerat ca de acum nainte, atunci cnd o vor invada gndurile negative, cnd va avea stri de anxietate s se foloseasc de ceea ce a nvat n timpul edinelor de psihoterapie. A zecea edin. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i am rugat-o s le scoreze din nou. Asfel teama de recidiv a scorat-o cu 4, teama de singurtate a scorat-o cu 4, teama c mama sa nu o va mai iubi a scorat-o 2, teama c nu-i
Pagina 84 din 94
va gsi o slujb a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat s completeze BAI-ul la care a obinut scorul 17, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate.
Pacientul 10 este brbat, are 25 de ani, a renunat la Facultatea de Automatic i Calculatoare n anul II de studiu, nu lucreaz. Locuiete mpreun cu prinii care sunt avocai. A nceput s consume heroin n urm cu doi ani, injectabil, datorit curiozitii, mpreun cu prietenii si, n diverse locaii. La nceput consuma o bil pe zi, n ultima perioad ajungnd s consume patru bile pe zi. Datorit situaiei materiale bune a prinilor nu a fost nevoit s fure, dar n schimb vindea lucruri din cas. Acesta a fost i motivul pentru care prinii au nceput s bnuiasc c este ceva n neregul cu fiul lor. L-au urmrit i au aflat c este consumator de heroin, pacientul a recunoscut acest lucru, dar le-a spus c ar vrea s se lase, dar nu poate pentru c drogurile sunt mai puternice dect el. Pentru a-l ajuta, prinii s-au informat cu privire la tratamentul necesar n astfel de situaii, l-au determinat pe fiul lor s-l ncerce, ns deoarece nu a suportat sevrajul, a continuat s se drogheze. Observnd c problema devine din ce n ce mai serioas, au convenit de comun acord ca acesta s primeasc ajutor de specialitate, s fie internat ntr-o clinic de dezintoxicare. Starea de sntate a pacientului este bun, nu sufer de boli cronice. i dorete s renune la droguri pentru a-i continua studiile, pentru a avea un rost n via, pentru a fi independent. Beneficiaz de sprijinul familiei i al iubitei sale care nu este toxicoman. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a dou edine, pacientul a fost deschis i comunicativ. Interviul de evaluare (a treia edin): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obinut scorul 25, ceea ce relev faptul c are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaii, transpiraii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fric de ceea ce se poate ntmpla, fric, ngrijorare. Dup ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rspunsurilor sale, referitoare la momentul n care s-au declanat aceste stri, dac sunt persistente, ct de mult l afecteaz. Astfel, a relatat c simptomele sunt prezente de cteva luni, c se manifest de cnd iubita lui l-a ameninat c-l va prsi, de cnd a contientizat c este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. n urma discuiilor, l-am rugat s se gndeasc la temerile lui cele mai mari i apoi s enumere aceste stri de anxietate. Dup ce le-a notat pe o foaie l-am rugat s le scoreze pe o scal de la 0 la 10, unde 0 reprezint gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare.
Pagina 85 din 94
Strile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidiv (a scorat-o cu 8), teama c l va prsi prietena (a scorat-o cu 6), teama c nu-i va putea continua studiile (a scorat-o 6), teama de etichetare (a scorat-o cu 9). n urma acestei autoevaluri s-au stabilit obiectivele terapiei, numrul de edine, intervalul de timp dintre edine i i-am explicat pacientului c va avea i teme pentru acas care vor consta n completarea unui tabel pe care i-l voi explica n edina urmtoare i pe care va trebui s i-l nsueasc. Aceast autoevaluare a fost reinut pn la sfritul terapiei. A patra edin. Am vorbit despre temerile sale i am czut de comun acord s discutm despre cea pe care a scorat-o cu nota cea mai mare, teama de etichetare. Mi-a relatat c i este fric s se externeze deoarece atunci cnd va iei toat lumea l va cataloga tot un drogat dei el va face tot posibilul s se schimbe. Cnd se gndete la acest lucru, se simte neputincios, este ncordat, irascibil, dezamgit, i este team de ce l ateapt, este agitat i totodat se gndete c nu va scpa niciodat de aceast etichet, orice ar face. Dup aceast discuie i-am ewxplicat c are o gndire negativ, c este nevoie de o schimbare n stilul su de gndire i c de aceea ne vom folosi de modelul ABC. Dup ce i-am explicat aceast tehnic terapeutic i m-am asigurat c a neles despre ce este vorba, am notat la A etichetarea, la C anxietatea resimit de el prin simptomele menionate de el, comportamentul de evitare, iar la B Toi vor vedea n mine doar un drogat, c de fapt asta sunt, Nu voi putea niciodat s scap de eticheta asta, Pe lng faptul c vor spune c sunt un drogat vor spune c sunt i nebun fiindc am fost internat la psihiatrie. I-am explicat c la baza acestor convingeri stau nite distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, prezicerea viitorului, desprinderea de concluzii pripite, amplificarea defectelor i minimalizarea calitilor, catastrofizarea. Apoi am nlocuit gndurile negative cu unele mai realiste: Majoritatea vor vedea n mine doar un drogat, dar dac m las, lucrurile s-ar putea schimba, Nu voi scpa prea curnd de eticheta asta, Unii oameni tiu c la psihiatrie nu sunt internai doar nebuni. L-am rugat ca pn la urmtoarea ntlnire s mai gseasc i alte gnduri mai realiste. A cincea i a asea edin. Am vorbit despre gndurile alternative pe care le-a gsit i despre argumentele aduse n favoarea acestora. Am observat o schimbare n gndirea sa. Am trecut la teama de recidiv, dup o detaliere a acestei probleme, am trecut-o n termenii modelului ABC astfel, la A am notat recidiva, la C am notat anxietatea resimit prin palpitaii, tensiune, agitaie, fric, somn neodihnitor, iar la B convingerile negative automate: Am mai ncercat s m las o dat i n-am reuit, deci niciodat nu voi reui, Prietenii m vor cuta i sunt sigur c m vor corupe, Nu voi avea puterea s m abin. L-am rugat s
Pagina 86 din 94
identifice distorsiunile cognitive i cu puin ajutor a reuit, astfel a identificat suprageneralizarea, filtrarea mental asupra negativului, desprinderea de concluzii pripiteghicirea viitorului. Apoi i-am spus s nlocuiasc aceste convingeri cu unele mai realiste, astfel s-a gndit c Acum am reuit s trec peste sevraj, deci este posibil s pot renuna la consum, Este posibil ca ei s m caute i s nu ncerce s m corup, Poate voi gsi puterea s m abin. Am mai discutat apoi ct de mult crede n acestea, despre efectele pozitive i negative ale consumului de droguri. A aptea i a opta edin. Am discutat despre relaia de cuplu n care este implicat, mi-a relatat c este mpreun cu iubita sa de un an jumate, c aceasta a aflat c este consumator pe parcursul relaiei, acesta fiind momentul n care au nceput s apar certuri, nemulumiri i reprouri din partea ei. Totui, deoarece l iubete aceasta a rmas alturi de el doar cu condiia ca el s renune la heroin. Teama sa const n faptul c iubita lui l va prsi deoarece i-a fcut mult ru i a dezamgit-o. Am trecut problema n termenii modelului ABC notnd la A gndul c prietena l va prsi, la C anxietatea resimit prin palpitaii, somn intermitent, dureri de cap, tensiune, fric, comportament de evitare (evit s discute cu prietena lui despre acest aspect), iar la B gndurile negative automate Lng mine a avut parte numai de suferine, Sunt sigur c este alturi de mine doar din compasiune, nu c mar iubi, Nimeni nu poate iubi un asemenea om, nici o femeie nu-i poate dori un viitor lng un asemenea brbat. L-am solicitat s mi aduc argumente i/sau dovezi care s demonstreze, s susin cele spuse de el. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gnduri (filtrarea mental a negativului i excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite-citirea gndurilor, suprageneralizarea) i apoi l-am rugat s scoreze gndurile negative pe o scal de la 0 la 100 n funcie de ct de mult crede n ele. Am trecut la gsirea unor gnduri alternative mai realiste i am notat: lng mine a avut parte de multe suferine, dar au fost i cteva clipe fericite, poate c ine la mine, alt fel m-ar fi prsit de mult, pot fi iubii i toxicomanii, sunt femei care triesc alturi de toxicomani. L-am solicitat s scoreze i aceste gnduri mai realiste pe o scal de la 0 la 100 n funcie de ct de mult crede c aa stau lucrurile. Deoarece nu exista o diferen net ntre scorurile date gndurilor negative i celor mai realiste, i-am dat ca tem s gseasc mai multe argumente n favoarea convingerilor alternative. A noua edin. Am discutat despre argumentele pe care le-a identificat i apoi am vorbit despre o alt team menionat de el n interviul de evaluare i anume teama c nu-i va putea continua studiile. Am dezbtut aceast problem n detaliu, ns nu am notat nimic
Pagina 87 din 94
pentru c l-am rugat pe el ca pn data viitoare s fac acest lucru folosind modelul ABC. Am procedat astfel pentru a verifica dac subiectul i-a nsuit aceast tehnic terapeutic. A zecea edin. Am discutat pe baza tabelului realizat de pacient i am observat c ia nsuit tehnica modelului ABC, a identificat mai nti gndurile negative, apoi distorsiunile cognitive i n final le-a nlocuit cu unele mai realiste. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat n interviul de evaluare i l-am rugat s le scoreze din nou, astfel teama de recidiv a scorat-o cu 5, teama c l va prsi prietena a scorat-o cu 3, teama c nu-i va putea continua studiile a scorat-o 3, teama de etichetare a scorat-o cu 5. Apoi i-am dat s completeze BAI-ul la care a obinut scorul 18, ceea ce denot o ameliorare a strilor de anxietate. n urma acestor edine pacienilor li s-a spus c vor fi contactai telefonic dup cincisprezece zile pentru a verifica dac au reuit sau nu s treac de perioada critic. 6. Interpretarea datelor n urma studiului de caz la care au participat 10 toxicomani aflai n cura de dezintoxicare se observ c dei provin din medii sociale diferite, au un nivel de instruire diferit, toi se confrunt cu aceeai problem i anume dependena de heroin. Fiecare dintre ei i dorete s renune la consum i contientizeaz c au de dus o lupt dificil n acest sens. Tocmai acest lucru a dus la implicarea lor direct n terapie, toi i-au rezolvat sarcinile pe care le-au avut de ndeplinit, au comunicat deschis. n interviul de evaluare am demonstrat cu ajutorul chestionarului BAI c toi cei zece pacieni toxicomani prezint stri de anxietate, aceast afirmaie avnd drept fundament faptul c toi au obinut scoruri cuprinse ntre 22 i 35, scoruri ce indic un grad de anxietate moderat. De asemenea se observ c acetia au att temeri comune cum ar fi teama c vor recidiva, ct i temeri ce in de particularitile fiecrui individ n parte, existnd totui acelai factor declanator i anume consumul de heroin. n urma edinelor de psihoterapie disconfortul determinat de strile de anxietate a fost diminuat, acestea fiind resimite la o intensitate mai mic. Din primele edine reiese c strile de anxietate sunt ntreinute de o gndire negativ, distorsionat, care duce la un comportament dezadaptativ, dar i la apariia i meninerea problemei. n urma explicrii acestor lucruri cu ajutorul modelului ABC se observ c toi subiecii au nvat s identifice distorsiunile cognitive, au nceput s gndeasc mai realist, s-au convins c prin schimbarea stilului negativ de gndire pot fi modificate, ameliorate sau chiar vindecate tulburrile emoionale i comportamentele
Pagina 88 din 94
dezadaptative. nsuindu-i modelul ABC pacienii au nvat cum pot fi combtute gndurile negative formndu-i deprinderea de a gndi mai realist. Din reevaluarea fcut n a zecea edin cu acelai chestionar BAI se observ c scorurile obinute de pacieni sunt semnificativ mai mici. Acest lucru demonstreaz c tehnica modelul ABC a fost eficient, i-a ajutat pe aceti toxicomani s-i restructureze modul de gndire, deci a contribuit la ameliorarea strilor de anxietate. Deoarece dup cele cincisprezece zile de la externare pacienii au relatat c au depit perioada critic, c nu au recidivat, se observ c tratamentul terapeutic a fost eficient.
BAI
35 SCORUL OBTINUT 28 32
30 26 26 26 25 24 25 23 24 25 21 19 20 19 18 18 20 16 16 16 17 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI
Series1 Series2
Series 1- scorul obinut de subieci la chestionarul BAI n interviul de evaluare; Series 2- scorul obinut de subieci la chestionarul BAI n ultima edin de terapie cnd s-a fcut reevaluarea.
Pagina 89 din 94
BAI
35 SCORUL OBTINUT 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI 26 28 32 26 26 25 24 25 23 24 16 16 18 18 16 17 Series1 Series2
21 19 20 19
Series 1 reprezint scorurile obinute de cei 10 pacieni la chestionarul BAI n interviul de evaluare, scoruri ce reprezint un grad moderat de anxietate; Series 2 reprezint scorurile obinute de cei 10 pacieni la chestionarul BAI n ultima edin de terapie cnd s-a fcut reevaluarea. Aceste scoruri reprezint un grad sczut de anxietate. Capitolul IV Concluzii
Consumul de droguri poate avea un rol foarte important n apariia i dezvoltarea unor stri nevrotice. Astfel, cu ajutorul chestionarului BAI s-a demonstrat prima ipotez potrivit creia toxicomanii prezint stri de anxietate. Acest lucru nu poate fi generalizat deoarece la acest studiu au participat 10 subieci instituionalizai ntr-un centru de dezintoxicare, diagnosticai cu toxicodependen. S-a putut trece la demonstrarea celei de-a doua ipoteze care presupunea c strile de anxietate ale pacienilor toxicomani pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitivcomportamentale, a tehnicii modelului ABC. Prin reevaluarea strilor de anxietate fcut n ultima edin de terapie att cu ajutorul scalei de autoevaluare, ct i cu chestionarul BAI, se
Pagina 90 din 94
observ c strile de anxietate au fost ameliorate. Deci se poate spune c i aceast ipotez a fost confirmat. Pentru a putea fi validat i cea de a treia ipotez a fost necesar o constatare a eficienei tratamentului aplicat. De aceea fiecare pacient a fost intervievat telefonic dup cincisprezece zile de la externare, acest interval de timp constituind cea mai dificil perioad n sensul recderii. Toi subiecii au depit aceast perioad nerecidivnd, dat fiind c au beneficiat de sprijinul apropiailor, dar i c n momentele de cumpn au recurs la ceea ce iau nsuit n timpul terapiei. Deoarece aceast cercetare s-a realizat pe baza unor metode calitative pornind de la o baz teoretic, validitatea rezultatelor obinute e parial. Astfel, acest studiu poate fi un reper pentru o lucrare mai ampl care s abordeze aceast tem att din punct de vedere calitativ, ct i cantitativ pentru a verifica dac aceste concluzii pot fi generalizate.
Capitolul V Anexe
Anexa I Modelul ABC
A Element declanator
B Credine referitoare la A Gnduri negative automate Gnduri alternative mai realiste
C Consecinele credinelor Reacii emoionale negative i dezadaptative Reacii emoionale i comportamente
comportamente adaptative
Pagina 91 din 94
Anexa 2
Inventarul de anxietate al lui Beck (BAI) Mai jos este o list a simptomelor specifice anxietii. V rog s citii cu atenie fiecare item din list. Indicai ct de mult v-au deranjat aceste simptome n ultima lun, inclusiv astzi, ncercuind cifra care corespunde spaiului din coloana alturat fiecrui simptom. Deloc Amoreal sau tremor Senzaia de cldur Slbiciunea membrelor Incapacitatea de a se relaxa Frica de ce se poate ntmpla Ameeal sau confuzie Palpitaii Instabilitate ngrozit sau speriat Nervozitate Senzaie de nbueal Tremurturi ale minilor nbueal /instabilitate Teama de a-i pierde controlul Dificultate n respiraie Teama de moarte Fric 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Puin, nu m-au deranjat mult 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Moderat, nu a fost plcut 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Sever, m-au deranjat mult 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Pagina 92 din 94
Indigestie Slbit nroirea feei Transpiraii Suma coloanelor
0 0 0 0
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
Scorare se nsumeaz rezultatele fiecrei coloane. Apoi se nsumeaz totalul de la fiecare coloan pentru a obine scorul total. Se noteaz scorul obinut ____________ . Interpretare Un scor ntre 0-21 indic un grad de anxietate sczut. De obicei acesta este un lucru bun. Oricum, este posibil ca scorul s fie nerealist, fie datorit negrii, fie datorit faptului c a nvat s mascheze simptomele specifice anxietii. Un grad de anxietate sczut ar putea indica o detaare de sine , de ceilali sau de mediu. Un scor ntre 22-35 indic un grad de anxietate moderat. Corpul subiectului ncearc s spun ceva. Trebuie s se gndeasc la patternuri adic de ce i cnd a avut simptomele descrise n lista de mai sus. De exemplu, dac se ntmpl cnd vorbete n public i la slujb are multe prezentri ar trebui s gseasc diverse ci s se calmeze nainte de a vorbi sau s-i lase pe ceilali s prezinte. S-ar putea s aib nite probleme care se cer a fi rezolvate. Nu este grav, dar trebuie s gseasc o cale de a-i controla stresul. Un scor final care depete 36 este o cauz potenial de ngrijorare. nc o dat, trebuie s se gndeasc cnd are aceste simptome pe care le-a ncercuit. Persistena i gradul mare de anxietate nu este un semn al unei tulburri mintale. Totui, este o tulburare care necesit tratament, un consult la psihiatru sau la psiholog dac simptomele persist. Anexa 3
Din graficele urmtoare se pot observa scorurile obinute de cei 10 pacieni la chestionarul BAI, la nceputul terapiei (series 1), n interviul de evaluare i n ultima edin de terapie (series 2) cnd s-a fcut reevaluarea cu acelai chestionar BAI.
Pagina 93 din 94
BAI
35 SCORUL OBTINUT 32
30 26 28 26 26 25 24 25 23 24 25 20 21 19 19 18 18 20 16 16 16 17 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI
Series1 Series2
BAI
35 SCORUL OBTINUT 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI 26 28 32 26 26 25 24 25 23 24 16 16 18 18 16 17 Series1 Series2
21 19 20 19
Pagina 94 din 94

Ameliorarea Anxietatii La Toxic Om Ani

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ameliorarea Anxietatii La Toxic Om Ani

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.