SINDROAME CARDIACE

1. CARDIOPATIA ISCHEMIC

Reprezint una din cele mai frecvente boli ale acestui secol i este determinat mai ales de ateroscleroza coronarian. Aceasta are ca urmare ischemia miocardului cu manifestrile tipice de angin pectoral sau infarct miocardic; ea poate fi i silenioas; uneori manifestrile sunt de tipul insuficienei cardiace i a tulburrilor de ritm i conducere. Factori predispozani: - ereditatea sexul M>F vrsta: mai frecvent dup 50 ani profesia: stress, munci de rspundere, eforturi fizice mari, etc. alimentaia: bogat n grsimi animale, consum crescut de cafea, alcool, toate care duc la ateroscleroz Factori determinani: - ateroscleroza - toxice: tutun, cafea, alcool - sedentarismul - cauze congenitale: anomalii congenitale ale circulaiei coronare, anevrisme, - traumatisme toracice - vasculite coronare Factori favorizani: - HTA diabetul zaharat guta i hiperuricemiile dislipidemiile valvulopatii mitrale i aortice policitemia ANGINA PECTORAL In funcie de caracterele durerii anginoase, angina pectoral (AP), poate mbrca 2 forme: angina stabil i instabil. 1. Angina pectoral stabil apare la efort, stress, consum de cafea i tutun, etc i apare datorit dezacordului ntre necesitile n oxigen ale miocardului i posibilitile oferite de circulaia coronarian ntr-un teritoriu. Clinic: durerea de tip anginos (descris deja), dispnee, anxietate, ameeli, etc. Pacienii cu HTA au un risc crescut de a face AP i pot avea valori crescute n timpul crizei.

Examen obiectiv: - accentuarea Z2 - aritmii - galop ventricular stng (insuf. ventricular stng) Examene paraclinice: a.ECG: modificri de ischemie sau leziune miocardic: ischemie subendocardic: und T poz., simetric ischemie subepicardic: unda T neg., simetric leziune subendocardic: ST subdenivelat >1mm, de tip orizontal sau descendent ST supradenivelat Uneori apare un Q dup un vechi IMA ECG normal b. Prob de efort biciclet ergometric sau covor rulant cu urmrirea ECG-lui n timpul i dup efort. Testul este pozitiv dac apare subdenivelarea segmentului ST >0,1mV sau 1 mm de tip orizontal c. Monitorizare Holter permite depistarea tuturor modificrilor pe ECG 24 ore, cu un program normal de lucru d. Scintigrafie miocardic cu tallium sau techneiu, n repaos i efort, ce poate depista ischemia e. Coronarografia selectiv depisteaz leziunile ateromatoase de la nivelul coronarelor Angina instabil este definit ca o angin de novo sau angina care s-a agravat. Ea cuprinde: angina de novo, cu debut sub 30 zile; angina stabil anterior, care se agraveaz brusc i angina spontan. Ele pot trece din una n alta. O form particular de angin spontan este angina Prinzmetal, care se caracterizeaz prin crize anginoase repetate, aprute mai ales nocturn, ntre ora 2-4, nsoit pe ECG de supradenivelarea segm. ST i care poate ceda la administrarea de nitroglicerin, sublingual. La acest tip de AP, proba de efort este negativ i apar i creteri ale enzimelor serice de necroz miocardic.
2.

Infarctul miocardic acut O ischemie prelungit poate duce pn la necroz miocardic. Cauze: ruptura sau ulceraia unei plci de aterom care duce la ocluzia unei coronare.

Clinic: - anxietate, paloare, agitaie - durerea precordial tipic - dureri atipice: n umr, n mandibul, durere amputat, etc. sindrom vagal mai ales n cel inferior: greuri, vrsturi, sughi, meteorism, etc palpitaii date de aritmii TA normal sau sczut dispnee, insuf. cardiac stng: EPA, astm cardiac ritm de galop tulburri de conducere Examen obiectiv: o ocul apexian: posibil deplasat; greu decelabil n caz de oc, pericardit periinfarct, emfizem, etc. o Zgomote cardiace: frecvent asurzite, galop protodiastolic, sufluri cardiace n caz de ruptura pilierilor, de valve o Rar, frectur pericardic, n caz de pericardit periinfarct Examene paraclinice: a. ECG precizeaz dg. de IMA cu vrsta i localizarea lui, putnd fi cu und Q sau nu b. Dozarea enzimelor de citoliz miocardic: CK-MB, troponina, n evoluie c. Ecocardiografia Doppler d. Explorarea izotopic e. Coronarografie 2. MIOCARDITELE Reprezint procese caracterizate printr-un infiltrat inflamator al miocardului cu necroza i/ sau degenerescena miocitelor adiacente; frecvent n acest proces poate fi prins i pericardul, rezultnd o mio-pericardit. Etiologie: viral, bacterian, frecvent streptococul beta-hemolitic. Simptome: subfebriliti, astenie, dispnee, palpitaii, jen precordial Examen clinic: deplasarea ocului n afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace asurzite, aritmice, uneori suflu sistolic de regurgitare, puls slab Examene paraclinice: ECG, cu ST subdenivelat, T negativ, tulburri de ritm Puncia biopsie confirm modificrile HP i etiologia Ecocardiografie se pot msura i mai ales urmri cinetica pereilor precum i interesarea pericardului 3. CARDIOMIOPATIILE (CM)

CM reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin afectarea miocardului avnd cauze multiple: inflamatorii: - infecioase virui, bacterii, fungi, ricketzi, etc. - neinfecioase boli de colagen, granulomatoze metabolice: - nutriionale: obezitatea - endocrine: mixedem, tireotoxicoza, diabet zaharat, uremia, etc - guta - dezechilibre electrolitice toxice: alcool, antidepresive, citostatice, cocain, fenotiazine infiltrative: amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz, neoplazii, boala Gaucher fibroblastice: fibroelastaza endomiocardic, endocardita Lffler hematologice: policitemia vera, purpura trombocitopenic imun, leucemii, genetice- rare prin hipersensibilitate: penicilina, tetraciclina, tuberculostatice, metil-dopa,etc. Clasificare: - CM primare sau idiopatice - CM secundare Clasificare morfofuncional: - CM dilatative sau congestive - CM hipertrofice obstructive sau neobstructive - CM restrictive CM hipertrofice apar la persoane tinere, frecvent cu predispoziie genetic Clinic: sincope urmate de moarte subit, dureri precordiale, dispnee (prin alterarea diastolei), ameeli, palpitaii, etc. Examenul obiectiv: puls la jugular amplu, oc apexian deplasat lateral i puternic, puls periferic amplu, uneori galop atrial sau ventricular, suflu sistolic apical ECG: - hipertrofia VS - subdenivelri ST - unde T gigante - tulburri de repolarizare - rar, unda Q patologic

- uneori , unda P de aspect mitral Monitorizare Holter urmrirea aritmiilor Ecocardiografie bidimensional metoda de elecie pentru dg.- evideniaz ngroarea peretelui ventricular i a septului interventricular; n forma obstructiv apare semnul patognomonic SAM systolic anterior mouvenment al valvei mitrale Carotidograma, jugulograma, scintigrafie de perfuzie miocardic, cateterism cardiac, biopsie endomiocardic nu sunt de elecie CM dilatative (congestive)- se caracterizeaz prin mrirea n diametru a cavitilor inimii cu alterarea contractilitii miocardului fapt ce duce la instalarea insuficienei cardiace. Cauza frecvent etilismul cronic Simptome i semne generale: date de insuf. cardiac congestiv: astenie, cianoz, dispnee, palpitaii, turgescen jugular, hepatomegalie de staz, edeme, oligurie, insomnie, etc. Ex. obiectiv cord: - oc apexian deplasat n jos i n afar, - zgomote cardiace diminuate - galop ventricular - aritmii, mai ales ventriculare (posibilitatea morii subite) - suflu sistolic de regurgitare mitral sau tricuspidian ECG: - aritmii, blocuri AV sau intraventriculare Ex. radiologic: mrirea global a cordului, staz pulmonar Ecocardiografia 2D i Doppler: susin dg: caviti cardiace mrite, hipokinezie parietal, fracia de ejecie a VS sub 40%, regurgitare mitral sau tricuspidian CM restrictive apar mai rar, prin proliferare fibroas la nivelul endocardului parietal cu instalarea IC hipodiastolice. 3. SINDROMUL PERICARDIC

Cuprinde manifestri patologice la nivelul pericardului, care pot fi: neinflamatorii, cum este transudatul sau hidropericardul din IC congestiv, sindromul nefrotic inflamatorii pericardite Pericarditele prezint n evoluie 2 faze: prima, de exsudat fibrinos ntre cele 2 foie (se poate rezorbi) sau poate evolua spre acumulare de lichid, faza exsudativ A. Pericardita exsudativ

Cauze: virale, bacteriene, TBC, neoplazic, uremic, post IMA, n bolile de colagen, mixedem, fungic, etc. Anamneza: Durerea precordial (cnd se formeaz exsudatul fibrinos); are caracter de arsur sau presiune, aproape permanent, nsoit de febr, neinfluenat de efort; ea diminu cnd se formeaz lichidul i poate reapare cnd se resoarbe. Dispneea apare cnd se acumuleaz o cantitate mare de lichid (tamponada cardiac) Examenul obiectiv: - oc apexian redus sau absent (depinde de cantitatea de lichid palpabil n sp. III-IV ic stg. se palpeaz i se ascult frectura pericardic (n ambii timpi ai ciclului cardiac, nu este influenat de respiraie, se accentueaz la aplecarea nainte) cnd se acumuleaz lichid mult apar semnele de insuf. cardiac dr. tamponada: turgescen jugular, hepatomegalie de staz, puls paradoxal Kussmaul Examene paraclinice: ECG: are 4 faze de evoluie: supradenivelri de ST n toate derivaiile ( fr aVR); revenirea segm.ST i aplatizarea undei T; inversarea undei T (T neg.), ECG normal. dac cantitatea de lichid e mare, apare microvoltaj Radiologic mrirea siluetei cardiace, dublu contur, pulsaii cardiace diminuate, unghiuri cardiofrenice obtuze CT, RMN confirm prezena lichidului Ecocardiografia: evideniaz prezena lichidului n sacul pericardic anterior sau posterior 2. Pericardita constrictiv apare prin dezvoltarea unei cicatrici fibroase aderente ntre cele 2 foie pericardice ducnd la diminuarea umplerii diastolice; se poate impregna cu calciu ca o cuiras Cauze: TBC, pacienii cu hemodializ n IRC, LED, neoplazii, hemopericard Clinic: turgescen jugular, hepatomegalie dur, ascit, circulaie colateral, edeme declive Ex. paraclinic: radiografie, ecocardiografia, TC, RMN, cateterism cardiac

SINDROMUL ENDOCARDIC

Se refer la afectarea endocardului valvular, afectare care poate fi prin mai multe cauze: Infecioase: secundar infeciei cu streptococ beta hemolitic n RPA, streptococului viridans sau fecalis, stafilococului auriu, infeciilor cu fungi, Pseudomonas Aeruginosa, Corynebacterium, pneumococilor,etc. Displazice, prin alterarea structurii valvelor n boli congenitale sau degenerative Traumatice, prin ruptura valvelor sau desinseriilor inelului valvular Ischemice-necrotice, post IMA Funcionale, secundare dilatrilor camerale i n insuficiena cardiac congestiv; acestea pot fi reversibile. Fiziopatologie Principalele mecanisme fiziopatologice incriminate n endocardita infecioas (cea mai frecvent) sunt: Distrucia valvelor sau vaselor: insuficiena valvular, miocardit, fistule, microabcese miocardice Metastaze septice la distan de la articulaii, oase, viscere Embolii n circulaia sistemic i pulmonar prin mobilizarea vegetaiilor avnd ca urmare producerea de infarcte cerebrale, pulmonare, renale, coronare Formarea de complexe imune din cauza infeciilor, ducnd la manifestri cutanate, vasculite, glomerulonefrite, artrite,etc. Simptomatologie: - febr, frisoane, transpiraii nocturne, inapeten mialgii, redoare articular dureri abdominale i toracice (prin embolii mezenterice, renale, hepatice, pulmonare, splenice) tulburri vizuale hemipareze, afazie motorie Examen obiectiv: - paloarea tegumentelor (uneori teroas sau cafea cu lapte) hipocratism digital peteii cutanate i pe mucoase, purpur hemoragii subunghiale splenomegalie noduli Osler apariia de sufluri sau sufluri noi Examene paraclinice: - ECG modificri nespecifice ale undei T, segmentului ST, ale intervalului QT, tahicardie, bloc AV, extrasistole, etc.

Ecocardiografia transtoracic i transesofagian evideniaz prezena vegetaiilor iar prin Doppler, leziuni valvulare. Hemoculturi n puseu febril evideniaz agentul patogen Exudat faringian cu prezena streptococului beta hemolitic ASLO crescut Proteina C reactiv, VSH, LDH crescute sau pozitive Hipergamaglobulinemie Factor reumatoid posibil pozitiv Crioglobulinemie de tip mixt Complexe imune circulante prezente Scderea complementului seric Creatinin crescut Leucocitoz cu neutrofilie Examen de urin cu proteinurie, hematurie microscopic, cilindri hematici STENOZA MITRAL (SM) Este o cardiopatie valvular caracterizat prin micorarea parial sau total a suprafeei orificiului mitral n timpul diastolei. Normal suprafaa ei este de 4-6 cmp; cnd suprafaa ajunge la 2cmp vorbim de o stenoz medie, iar cnd este sub 1cmp de stenoz mitral strns. Cauze: RPA, rar congenital, alte cauze infecioase. Fiziopatologie: datorit stenozei se produce creterea presiunii n atriul stng cu hipertrofia i dilatarea acestuia; ulterior crete presiunea n circulaia pulmonar i se poate ajunge la insuficien cardiac dreapt. Ca urmare se instaleaz destul de rapid insuficiena cardiac complicat cu aritmii atriale (mai ales fibrilaie atrial) i datorit formrii trombilor n atriul stng pot aprea embolii sistemice. Simptomatologie: Dispnee de efort, frecvent edem pulmonar acut Durere toracic retrosternal dat de distensia arterei pulmonare; dac prin dilatarea atriului stng sunt comprimate rdcinile nervoase apare durerea interscapulovertebral stng Hemoptizie - apare datorit hipertensiunii pulmonare i este considerat o echivalen de edem pulmonar acut; poate s apar i datorit tromboembolismului pulmonar Tuse - apare frecvent n stenoza mitral, poate fi episodic n accentuarea acut a stazei venoase pulmonare sau poate fi persistent datorit stazei venoase pulmonare cronice

Palpitaii - apar att n repaus ct i la efort i sunt date de tulburrile de ritm asociate SM Rgueal (disfonie) - apare prin compresia nervului recurent stng de ctre atriul stng dilatat (sindromul Ortner) Disfagie apare prin compresiunea esofagului de ctre atriul stng dilatat Tulburri menstruale de tipul oligomenoreei sau amenoreei Examenul obiectiv Inspecie: facies mitral, nanism mitral, turgescen jugular, pulsaii n epigastru semnul Hartzer, edeme ale membrelor inferioare. Palparea ocului apexian poate evidenia clacmentul de nchidere al mitralei(CM) i freamt diastolic; semnul Hartzer n epigastru; puls arterial de amplitudine mic sau aritmic Ascultaia determin modificri n funcie de gradul leziunii: accentuarea Z1 la vrf cu caracter de clacment CIM (accentuarea lui este determinat de sclerozarea valvelor i pstrarea mobilitii n inseria pe inelul mitral); acest semn poate lipsi n SM incipient, datorit gradului redus de sclerozare valvular i n SM avansat n care valvele sunt calcificate, imobile; uruitura diastolic; suflu presistolic(datorit turbulenei sngelui n ventriculul stng n diastol); se percepe endoapexian i mai bine n decubit lateral stng i dup efort mic i nu iradiaz; suflu presistolic se datoreaz contraciei atriului stng dilatat i trecerii sngelui prin orificiul mitral stenozat, se aude numai n ritmul sinusal, fiind absent n fibrilaia atrial; ntrirea sau dedublarea Z2 datorat hipertensiunii din circulaia pulmonar seaude mai intens n focarul pulmonarei Toate aceste modificri sonore realizeaz onomatopeea descris de Duroziez: rruuffffttatta In formele avansate de SM, pot s mai apar: - suflu diastolic, fin parasternal stng, dat de insuficiena pulmonar funcional suflul GrahamSteel; - suflul sistolic n focarul tricuspidian dat de insuficiena tricuspidian funcional; ambele sufluri funcionale par datorit dilatrii ventriculului drept

Examene paraclinice: ECG ritm sinusal sau fibrilaie atrial; ax deviat la dreapta; hipertrofie ventricular dreapt; hipertrofie atrial stng sau bilateral cu prezena undei P de tip mitral

 Examen radiologic cord configurat mitral prin hipertrofia i dilatarea atriilor i ventriculului drept; staz pulmonar pn la aspect de edem pulmonar Ecocardiografia bidimensional i mai ales transesofagian i eco-Doppler permit: aprecierea gradului stenozei, aspectul valvelor, gradul hipertrofiei pereilor i diametrul cameral, prezena sau absena de trombi intraatriali, calcularea presiunii n circulaia pulmonar INSUFICIENA MITRAL (IM) Se definete prin incompetena nchiderii ermetice a valvei mitrale n sistol cu producerea refluxului sistolic sanguin din ventriculul stng n atriul stng (regurgitare mitral). Cauze: RPA, LED, ischemia sau necroza muchiului papilar sau a cordajelor tendinoase, dilatarea inelului valvular i a cavitii ventriculului stng (cardiomiopatii, insuficien cardiac), endocardite bacteriene, traumatisme. IM poate fi de trei tipuri: organic, funcional i prolaps de valv mitral. Fiziopatologie datorit regurgitrii unei pri a sngelui din VS n AS se produce dilatarea acestuia, iar volumul de snge care curge n diastol n VS va fi mrit ducnd la hipertrofia i ulterior dilatarea acestuia. Simptomatologie n formele de IM cu regurgitare mic i medie pot s nu apar semne subiective. In formele severe apar: Dispnee de efort cu astenie progresiv putnd duce pn la EPA; dac regurgitarea este important poate s apar dispneea paroxistic nocturn i ortopneea Tuse Hemotizie rar Dureri anginoase din cauza sindromului de debit mic Palpitaii datorit tulburrilor de ritm, extrasistolie sau fibrilaie atrial Edeme periferice, hepatomegalie cu reflux hepatojugular determinate de decompensarea ventriculului drept Examen obiectiv: Inspecie apar modificri doar n formele grave i anume cianoza perioronazal i a urechilor, pulsaii n epigastru, oc apexian deplasat n jos i la stnga Palpare freamt catar sistolic la nivelul focarului mitral, deplasarea ocului apexian Ascultaie: suflu sistolic cu maxim de intensitate la apex cu ntindere variabil n sistol n funcie de gradul regurgitrii: protomezosistolic, mezotele

sistolic sau holosistolic cu caracter de jet de vapori sau nitur de aburi, are iradiere cel mai frecvent n axil; n caz de afectarea preponderent a valvei mitrale posterioare, suflul iradiaz median i spre baza cordului (lovete peretele septal atrial i implicit peretele posterior aortic). In cazul IM prin ruptur de muchi pilier, suflul are caracter muzical, piolant Examene paraclinice ECG eventuale tulburri de ritm, hipertrofie ventricular stng Radiografie modificri minore, eventual staz Ecocardiografie i eco-Doppler permit msurarea gradului de insuficien i a hipertensiunii pulmonare BOALA MITRAL Definete o stare patologic ce asociaz n proporii variabile o SM cu IM. In funcie de predominena uneia sau alteia deosebim boala mitral cu predominena SM i alta cu predominena IM. Clinic se depisteaz modificri cumulate din cele dou valvulopatii cu predominena uneia sau alteia. STENOZA AORTIC (SA) Definete existena unui obstacol n calea de ejecie a sngelui din VS n aort n timpul sistolei. In funcie de localizarea obstacolului stenoza poate fi: la nivelul valvelor sigmoide aortice stenoza valvular aortic imediat deasupra orificiului sigmoidian pe traiectul aortei ascendente stenoza supravalvular sau troncular imediat sub orificiul sigmoidian, n calea de ejecie a VS stenoza subvalvular sau infundibular Dac forma valvular sau subvalvular pot fi organice i funcionale, stenoza supravalvular este ntotdeauna numai organic. Cauze: - congenitale; dobndit: RPA, ateroscleroz, lues Fiziopatologie indiferent de sediul i natura obstacolului stenotic, rezistena opus ejeciei VS determin suprancrcarea acestuia de tip sistolic, cu HVS de tip concentric. Frecvent hipertrofia este predominant septal cu bombarea septului interventricular ctre cavitatea VD determinnd semne de insuficien ventricular dreapt. Aorta ascendent este dilatat poststenotic mai ales anterior, acolo unde jetul lovete cel mai tare putnd determina chiar leziuni de jet. Diminuarea debitului sistemic va avea repercursiuni asupra perfuziei cerebrale i asupra circulaiei coronariene.

Simptomatologie la pacienii cu orificiul aortic peste 1 cm simptomatologia clinic poate fi absent. In formele severe apar: dureri anginoase, ameeli, lipotimii sau sincop de efort determinate de hipoperfuzia cerebral dispnee mai ales vesperal sau la efort n cazul instalrii insuficienei ventriculare stngi palpitaii n caz de asociere cu aritmii Examenul obiectiv Inspecia tegumente i mucoase palide; oc apexian bine vizibil deplasat n jos i n afar Palparea evideniaz un oc apexian puternic, iar n zona aortic se palpeaz un freamt sistolic; pulsul este mic i ntrziat parvus et tardus Ascultaia n focarul aortei se aude un suflu sistolic cu caracter n romb crescendo-descrescendo, gradul III-IV, de frecven joas cu caracter rugos, cu iradiere de-a lungul arterei carotide drepte i cu intensificare n poziia aplecat sau cu trunchiul aplecat nainte al pacientului; Z2 este diminuat din cauza intensitii suflului Examene paraclinice ECG : HVS cu deviaie axial stng, eventuale aritmii Radiografie bombarea arcului inferior stng prin HVS Ecocardiografia i eco-Doppler cuantific gradul leziunii:aspectul valvelor, calcificri valvulare, gradul hipertrofiei i dilatrii camerale, calculeaz gradientul presional INSUFICIENA AORTIC (IA) Este o cardiopatie valvular caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n diastol ceea ce duce la regurgitarea sngelui din aort n VS. Are o frecven de 20-40% i frecvent este asociat cu alte valvulopatii. IA poate fi organic sau funcional. IA organic poate fi de cauz endocarditic i de cauz arterial. IA de natur endocarditic prezint afectarea sigmoidelor aortice fr afectare arterial n urmtoarele situaii: RPA IA de tip Corrigan Endocardite bacteriene din septicemii Bicuspidia valvelor aortice Degenerarea mixomatoas a sigmoidelor aortice IA de cauz arterial: IA luetic tip Hodgson, care complic o mezaortit luetic

Anevrism disecant al aortei ascendente Traumatic prin ruptura unei sigmoide cu leziuni degenerative Alte cauze de afectare organic arterial: boli de colagen Fiziopatologie IA organic datorit diferenei mari dintre presiunea din aort (70100mmHg) i VS (0mmHg) n diastol se produce regurgitarea sngelui din aort n VS ceea ce duce la HVS IA funcional se produce prin dilatarea inelului de inserie a valvelor n bolile degenerative, inflamatorii ale aortei ascendente sau n caz de dilatri mari reactive al VS i aortei cum se ntmpl n HTA. Simptomatologie: n general leziunea este bine tolerat datorit capacitii mari de adaptare a VS; ea devine manifest n formele severe cnd fracia de regurgitare este peste 50% din debitul VS. Dureri precordiale Palpitaii Transpiraii Astenie Ameeli, cefalee, senzaie de apsare, de distensie, de preaplin n cap Anxietate Paloare dar cu hiperemie uoar la efort Dureri de-a lungul vaselor gtului i posibil de-a lungul aortei abdominale Dispnee de efort pn la EPA Examenul obiectiv Inspecie paloare - la nivelul trunchiului i gtului, dans arterial vizibil (datorit contraciei puternice i rapide a VS i regurgitrii diastolice); concomitent apar mai multe semne periferice: dans arterial transmis la cap semnul Musset; la luet semnul Muller; la pupil semnul Landolfi sau hipusul pupilar. Palpare oc apexian deplasat n jos i n afar sau palpabil pe dou spaii, puternic denumit choc en dome; pulsul este amplu i rapid depresibil denumit puls de tip Corrigan celer et altus; compresiunea moderat asupra patului unghial de la degetele minilor determin pulsaiile capilare unghiale Ascultaie n focarul aortei se aude un suflu diastolic descrescendo, frecvent este protodiastolic, are timbru dulce aspirativ cu intensitate fin i care nu se propag de-a lungul vaselor; poate fi perceput mai bine n expir sau cu trunchiul aplecat nainte; uneori timbrul poate fi muzical, vibrant n caz de rupturi sau perforaii, ulceraii valvulare endocarditice. In formele severe poate s apar

dedublarea Z1. Tot n formele severe, cu regurgitare mare i VS mult mrit endoapexian un suflu de stenoz mitral relativ numit suflu Austin Flint. Tensiunea arterial prezint modificri caracteristice IA n sensul creterii presiunii sistolice i scderii celei diastolice proporional cu regurgitarea putnd ajunge chiar la zero. Examene paraclinice ECG deviaie axial stng, HVS Radiografie alungirea arcului inferior stng cu amplitudinea crescut a pulsaiilor inimii Ecocardiograma i eco-Doppler apreciaz starea aparatului valvular i confirm caracterele suflurilor de tip organic sau funcional, msoar dimensiunile camerale i fracia de ajecie a VS. STENOZA TRICUSPIDIAN (ST) Este o cardiopatie valvular caracterizat prin strmtorarea orificiului tricuspidian, determinnd obstacol la trecerea sngelui din AD n VD n timpul diastolei. Exist dou forme: ST funcional i organic. Cauze RPA, congenital, colagenoze Fiziopatologie normal orificiul tricuspidian are o suprafa de 4-6 cm, cnd aceasta se reduce sub 1 cm se produc urmtoarele modificri: creterea presiunii n atriul drept, apare un gradient de presiune n AD i VD n diastol. Creterea presiunii din AD duce la creterea acestuia n dimensiune; datorit asocierii cu alte valvulopatii (SM) apare i mrirea VD. Creterea presiunii din AD duce la o staz venoas sistemic cu creterea volumului sanguin i scderea vitezei de circulaie a sngelui n sistemul venos; creterea presiunii n sistemul cav determin hepatomegalie de staz pronunat, persistent i pulsatil, edeme gambiere, ascit. Simptomatologie Astenie marcat Dispnee Examen obiectiv Inspecie turgescen jugular marcat, edeme, cianoz periferic, pulsatilitate hepatic, ascit Ascultaie uruitur diastolic parasternal stng accentuat n inspir profund; sufluri innd de afectri valvulare multiple; Examene paraclinice Jugulogram und a ampl ECG HAD, absena HVD

 Radiologie dilatarea VD Ecocardiografia transesofagian i eco-Doppler certific diagnosticul i cuantific gradul stenozei. INSUFICIENA TRICUSPIDIAN (IT) Este o cardiopatie valvular caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului tricuspidian n timpul sistolei cu regurgitarea sngelui din VD n AD n timpul contraciei ventriculare. Este mai frecvent forma funcional fiind o asociere tardiv a altor valvulopatii. In rarele forme organice are aceeai etiologie ca i ST. Simptomatologia nu este specific ci aparine de obicei cardiopatiilor asociate; bolnavii pot prezenta dispnee de efort, edeme periferice, dureri epigastrice i n hipocondrul drept, greuri, anorexie, cianoz periferic. Examen obiectiv Inspecie cianoz periferic, edeme ale membrelor inferioare, turgescen jugular, semn Harzer prezent, hepatomegalie pulsatil, abdomen mrit cu ascit Paplare rar, freamt sistolic la baza apendicelui xifoid, hepatomegalie dureroas cu reflux hepatojugular, oc apexian deplasat lateral Ascultaia suflu sistolic, tip holosistolic n platou care se intensific la inspir profund semnul Carvallo, Z1 diminuat sau normal; Z2 ntrit; Z3 prezent prin galop protodiastolic datorit umplerii rapide a VD; zgomote cardiace aritmice Examene paraclinice ECG ritm sinusal cu P pulmonar datorit suprancrcrii AD; fibrilaie atrial; ax QRS deviat la dreapta Ecocardiografia i eco-Doppler confirm i cantific regurgitarea tricuspidian, evalueaz HTP i funcia VD STENOZA PULMONAR (SP) Este rar solitar de natur congenital, dar mai ales n cadrul unor malformaii cardiace complexe cum ar fi tetralogia Fallot: SP, dextropoziie de aort, defect septal ventricular, HVD. Simptomatologia este dat de asocierile malformaiilor cardiace. Examenul clinic poate sesiza la palpare un freamt catar sistolic n aria pulmonarei, iar ascultatoric un suflu sistolic rugos. Examenele paraclinice de tip ECG, ecocardiografie i eco-Doppler confirm diagnosticul. INSUFICIENA PULMONAR (IP)

Este de obicei funcional, secundar dilatrii VD sau a inelului arterei pulmonare. Uneori poate s apar dup endocardit bacterian sau n asociere cu alte malformaii. Cea mai frecvent form ntlnit n practic este IP funcional n cadrul SM strnse manifestat prin suflu diastolic dulce, cu iradiere parasternal stng suflul Graham- Steel. Diagnosticul este confirmat prin aceleai metode paraclinice.

INSUFICIENA CARDIAC (IC) Reprezint principala complicaie a tuturor cardiopatiilor fiind definit ca o tulburare a funciei cardiace ce determin insuficiena inimii de a pompa sngele cu debitul necesar metabolismului tisular. Forme de IC: IC stng apare n cardiopatiile care determin creterea presiunii telediastolice a VS urmat de creterea presiunii n circulaia pulmonar cu congestie pulmonar motiv pentru care aceast insuficien se numete insuficien cardiac congestiv. IC dreapt apare n dou moduri: urmare a IC stngi constituind tabloul IC congestive globale sau este consecina decompensrii VD hipertrofiat secundar afeciunilor aparatului respirator vascular i parenchimatos constituind cordul pulmonar cronic decompensat IC stng acut: astm cardiac i EPA IC dreapt acut cordul pulmonar acut IC cu debit sczut: complic majoritatea bolilor cardiace (valvulare, reumatismale, hipertensive, coronariene,etc) i se caracterizeaz prin semne clinice de insuficien circulatorie periferic cu vasoconstricie sistemic, extremiti reci, palide, uneori cianotice IC cu debit crescut apare n sindroamele hiperkinetice: anemii, hipertiroidism, sarcin, iar tabloul clinic evideniaz extremiti calde i congestionate IC sistolic apare prin scderea funciei sistolice ventriculare din cardiomiopatii dilatative, cardiopatie ischemic cronic, valvulopatii

IC diastolic se produce prin alterarea funciei diastolice ventriculare, care mpiedic umplerea diastolic din tahicardii, tahiaritmii, cardiomiopatii hipertrofice i restrictive, tamponad cardiac Simptomatologia IC Semne generale: astenie, nicturie, semne cerebrale, cefalee, confuzie, scderea memoriei, la btrni halucinaii, delir, tuse seac, dureri abdominale prin ascit i hepatomegalie, dispnee care poate fi de efort, ortopnee sau dispnee paroxistic nocturn, de tipul astmului cardiac i EPA Examenul obiectiv Inspecia general depinde de severitatea i vechimea IC: cianoz facial i a extremitilor, vene jugulare dilatate, pulsaii n epigastru,edeme care datorit cronicizrii se asociaz cu celulit i hiperpigmentare Examenul aparatului respirator raluri subcrepitante datorit hipertensiunii pulmonare; n IC dreapt apar raluri iniial la baz care urc spre vrf n EPA; uneori se constat prezena hidrotoraxului uni sau bilateral (transudat) La palparea abdomenului abdomen destins de volum cu ascit (transudat) cu hepatomegalie de staz, cu reflux hepatojugular Examenul cordului prezena unei cardiomegalii cu modificarea ocului apexian, frecvent modificrile cardiopatiilor valvulare ; galop protodiastolic-Z3; galop presistolic-Z4. Clasificarea simptomelor dup studiul Framingham: Criterii majore: dispnee paroxistic nocturn sau ortopnee; turgescena venelor jugulare; ralurile, cardiomegalia; EPA; galop miocardic-Z3; presiunea venoas crescut > de 16cmH2O; timpul de circulaie > 25 sec; reflux hepatojugular Criterii minore: edeme maleolare; tuse nocturn; dispnee de efort; hepatomegalie; revrsat pleural; scderea capacitii vitale cu 1/3 din maxim; tahicardie >120/min Diagnosticul de ICC: prezena a 2 criterii majore sau a unui criteriu major plus dou minore. IC refractar reprezint faza n care inima nu mai rspunde la nici un tratament al IC; apare caexia, ciroza cardiac, hidrotorax, ascit masiv, adic anasarc, semne cerebrale agravate. Examene paraclinice Radiologie prezena cardiomegaliei, staz pulmonar pn la plmnul de edem ECG depinde de boala de baz i asocierile cu tulburrile de ritm i de conducere

 Ecocardiografia apreciaz cavitile, pereii, aparatul valvular, funcia sistolic i diastolic a ventricolelor i mai ales fracia de ejecie a VS element de urmrire a tratamentului. Clasificarea funcional a IC: Clasa I: fr limit; activitatea fizic obinuit nu produce astenie, dispnee sau palpitaii Clasa II : uoar limitare a activitii fizice; toi pacienii se simt bine n repaus; activitatea fizic obinuit produce oboseal, palpitaii, dispnee sau angin Clasa III: marcat limitare a activitii fizice; dei pacienii se simt bine n repaus, cea mai mic activitate produce simptome Clasa IV: incapacitatea de a efectua un efort fizic fr disconfort; simptomele de insuficien cardiac congestiv sunt prezente n repaus. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE ARTERIAL Prin sindrom hipertensiv nelegem asocierea de simptome generale i semne cardiovasculare, retiniene, renale i nervoase determinate de creterea permanent sau paroxistic a valorilor tensionale. Conform normelor OMS se consider valori normale egale sau inferioare la 140/90mmHg i valori de hipertensiune egale sau superioare la 160/95mmHg. Aceste valori sunt valabile naintea vrstei de 60 de ani. Clasificare 1. Hipertensiunea arterial esenial reprezint aproximativ 90% din cazurile de HTA avnd o etiologie plurifactorial i n care semnul dominant este prezena valorilor tensionale crescute. 2. Hipertensiunea arterial secundar - n care creterea tensiunii arteriale este un semn alturi de cele ale bolii de baz. Din punct de vedere al etiologiei HTA secundar poate fi: A. de origine renal: a. medical:GNA, GNC, glomeruloscleroza diabetic, rinichiul polichistic, PNC, colagenoze cu afectare renal b. chirurgicale: stenoza arterei renale /HTA renovascular), litiaza renal infectat, hidronefroza infectat B. de origine endocrin: a. prin supraproducie de hormoni de origine endogen: feocromocitom (tumor de suprarenal), boala Cushing, hipertiroidismul, menopauza, hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn), nefropatia gravidic b. de origine hormonal exogen: tratament cronic cu hormoni estrogeni, cu glucocorticoizi, mineralocorticoizi, simpaticomimetice (antiasmatice) C. de origine cardiovascular: ateroscleroza, stenoza istmului aortic, bloc total AV, IA, policitemia asociat cu HTA (sindrom Geisbock)

D. de origine nervoas: tumori cerebrale, meningite, encefalite, traumatisme cerebrale E. boli de nutriie: diabet zaharat, obezitatea, sindromul dislipidemic F. intoxicaii : droguri, intoxicaii cu plumb Simptomatologie Dup instalarea HTA bolnavii pot fi o perioad de luni sau 1-2 ani asimptomatici dup care apar simptomele subiective. Acestea pot fi: ameeli uneori la schimbarea poziiei pot fi nsoite de greuri i vrsturi cnd se asociaz cu edem cerebral cefalee cu caracter pulsatil, de obicei matinal, cu localizare occipital i uneori n casc tulburri de vedere apar fosfenele sau mutele volante iar pacienii vd ca prin cea acufene sau vjituri n urechi (tinnitus) epistaxis apare mai ales n puseele de HTA i reprezint o supap de suprapresiune prin care individul i diminu valorile tensionale dureri precordiale apar sub form de nepturi sau angin pectoral palpitaii de efort dispnee de efort astm cardiac sau EPA, ca debut al insuficienei ventriculare stngi Examenul obiectiv oc apexian n spaiul V- VI ic stng, depinznd de gradul de hipertrofie i dilatare a VS Ascultaie accentuarea Z2, n focarul aortic acesta avnd aspect de clangor aortic (zgomot metalic) Examene paraclinice ECG la hipertensivii vechi semne de hipertrofie ventricular stng, n timp apar modificri de cardiopatie ischemic, unda T aplatizat sau negativ, ST subdenivelat. In HTA neglijate apar semne de ischemie subendocardic (segment ST mult subdenivelat n V4, V5, V6); uneori pot s apar semne ale unui infarct miocardic cronic sau acut asociat sau nu cu BRS Radiologie hipertrofie VS, aorta dilatat i derulat Ecocardiografia apreciaz masa ventriculului stng Examenul fundului de ochi important pentru stadializarea HTA: FO grad I: ngustare arteriolar moderat cu creterea reflexului luminos parietal; dilatarea i creterea sinuozitii venulelor retiniene FO grad II: modificri venulare din gr.I; arteriole ngustate neregulate cu reflex parietal mai accentuat, semnnd cu srma de cupru lustruit, semnul Salus-Gunn, reprezentnd arteriolele spastice care sunt ntrerupte la ncruciarea cu venulele uor dilatate situate sub arteriole

Aceste modificri de gradul I i II nu sunt specifice HTA putnd apare i la aterosclerotici. Tensiunea arterei centrale a retinei (TACR) este normal. FO grad III: arteriolele sunt mai ngustate, spastice, reflexul luminos este alb-cenuiu semnnd cu srma de argint lustruit; apar exudate moi, albe i zone de hemoragii retiniene; dac exudatele sunt radiare fa de papila optic poart numele de stea macular. Hemoragiile retiniene recente au o coloraie brun-roietic i poate s apar i un edem retinian cu creterea TACR peste 45g. In acest stadiu apare i reducerea cmpului vizual. FO gradul IV: apar modificrile de la gr.III la care se adaug staza i edemul papilar Alte investigaii: uree, creatinin, clearance creatinin, probe de concentraie, examen de urin, sediment Adis, urocultur, urografie, ecografie abdominal Stadializarea HTA dup OMS Stadiul I creteri moderate i periodice ale TA obiectiv cordul este normal, ECG, radiologia, teste renale normale; FO gradul I Stadiul II bolnavii prezint ameeli, cefalee, tulburri vizuale, palpitaii, dureri precordiale, dispnee de efort; pot apare mici accidente vasculare cerebrale tranzitorii prin spasm sau microhemoragii; la nivelul cordului semne de HVS, Z2 n focarul aortic accentuat, ECG HVS, grafie toracic-mrirea VS i dilatarea aortei ascendente; teste renale normale, FO gradul II Stadiul III HTA visceralizat prin interesarea organelor int: creer: accidente vasculare cerebrale prin spasme sau hemoragii care determin pareze trectoare dau hemiplegii definitive, afazii; cord: apar semnele IC stngi acute, manifestate prin astm cardiac i EPA; apar dureri precordiale n cadrul cardiopatiei ischemice dureroase de tip AP i IMA i frecvent moartea subit prin fibrilaia ventricular; rinichi: dup 10-20 de ani de evoluie a HTA eseniale apar semne de nefroangioscleroz cu IRC decompensat. FO gradul III.; ECG i radiografia toracic arat accentuarea HVS;

probe funcionale renale alterate Encefalopatia hipertensiv Reprezint o urgen medical, bolnavul prezentnd o cefalee intens nsoit de nelinite urmat de convulsii generalizate tonico-clonice. Din cauza edemului cerebral cefaleea poate fi nsoit de greuri i vrsturi incoercibile. Aceste manifestri de obicei nu cedeaz spontan fiind necesar tratamentul antihipertensiv, diuretic, decongestionant cerebral. Complicaia major este AVC prin hemoragie cerebral sau inundaia ventricular care este fatal. HTA malign sau cu evoluie accelerat reprezint un stadiu avansat al HTA esenial cu evoluie spre insuficiena renal. Este nsoit de valori crescute ale TA, rezistente la tratament, mai ales cea diastolic care poate fi egal sau mai mare de 140mmHg. La aceast form examenul FO arat modificri de gradul IV. SINDROMUL DE HIPOTENSIUNE ARTERIAL Se caracterizeaz prin valori tensionale mai mici de 100/55mmHg. Deoarece TA crete cu vrsta se consider cavalori normale ntre 17-19 ani TA 90/50mmHg, ntre 20-30 ani 100/55mmHg i peste 40ani 110/60mmHg. Hipotensiunea arterial poate fi esenial sau secundar n unele boli ca: boala Addison, infarct miocardic i boli caectizante. Clinic hipotensiunea se manifest prin ameeli, senzaie de lein, astenie marcat.