Dermatoze provocate de parazii animali Scabia Definiie: Este o dermatoz parazitar, infecioas, pruriginoas, produs de un parazit animal denumit

Sarcoptes scabiae. Etiologie: Sarcoptes scabiae, varietatea hominis este un artropod din familia Sarcoptidelor. Parazitul femel este un ectoparazit care msoar 0,4 mm lungime i 0,3 mm lime. Are la nivelul extremitii cefalice un rostru pe care l nfige n piele, iar dorsal mai muli spini, precum i 4 perechi de picioare scurte. Femela fecundat penetreaz prin anul acarian tegumentul depunnd oule la captul distal al anului, formnd vezicula perlat, loc la nivelul cruia aceasta moare. Dup 3-4 zile, din ou ies larve cu picioare, care prsesc anul sau tunelul acarian prin mici orificii transformnduse n nimfe i apoi n acarieni aduli. Epidemiologie: Sursa de infecie o reprezint omul bolnav, indiferent de sex sau vrst. Transmiterea se face prin contact direct, frecvent sexual, sau indirect prin intermediul aternuturilor, prosoapelor, hainelor de corp infestate. Incubaia este ntre 2-4 sptmni. S-a observat c boala survine n cicluri epidemice cu perioade de recrudescen care se repet dupa 2030 ani. Se pare c acest caracter ondulant al ciclului epidemic s-ar datora unei imunizri a populaiei trecute prin boal, dar cauza nu este bine cunoscut, nu sunt argumente tiinifice, lundu-se n considerare mai degrab lipsa de igien personal, libertinajul sexual, micarea populaiei, turismul, precum i utilizarea lenjeriilor sintetice. Descriere clinic: Erupia cutanat are o topografie regional i simetric evocatoare: spaiile interdigitale, zonele articulaiilor pumnilor, coatelor i genunchilor, faa anterioar a antebraelor i axilelor, regiunea periombilical i fesier, faa intern a coapselor, la femei aria perimaleolar, la brbai teaca penisului i scrotul, iar la copii palmele, plantele, faa, scalpul. Leziunile patognomonice pentru scabie sunt anul acarian i vezicula perlat. anul acarian se prezint sub forma unui traiect sinuos, uor supradenivelat, lung de civa milimetri, maroniu, corespunznd tunelului spat de parazit n stratul cornos. Este mrginit la un capt de o ridicatur ct o gmlie de ac denumit ,,eminena acarian. Veziculele perlate se prezint ca

vezicule translucide, cu coninut lichidian clar, produse de neptura parazitului, fiind mai des ntlnite la copii n spaiile interdigitale, palme, plante. Leziunile nespecifice sunt reprezentate de: plci urticariene, papulo-vezicule, excoriaii, cruste, piodermite (foliculite, impetigo, ectime, furuncule), uneori limfangite i adenopatii supurate. O alt manifestare important este pruritul, care iniial este localizat, urmnd ca n zilele urmtoare s devin generalizat i cu exacerbri nocturne, dup intrarea n patul nclzit. Diagnosticul pozitiv: se bazeaza pe: pruritul nocturn, aspectul i topografia leziunilor, contextul epidemiologic. Confirmarea se face prin examen parazitologic prin care se evideniaz n leziunile suspecte paraziii, oule, larvele, excrementele acestora. Diagnostic diferenial: se face cu pediculoza de corp, n care putem decela parazitul la nivelul pliurilor fiziologice, n care lipsete anul acarian, pruritul nu are caracter nocturn, erupia nu are o topografie specific. Apoi se face cu urticaria, eczema papulo-veziculoas, prurigo acut, n care erupia nu respect faa i spatele, pruritul nu are caracter nocturn, iar anul acarian lipsete. Un alt diagnostic diferenial se va face cu sifilisul primar i secundar, unde avem reacii serologice pozitive, iar leziunile nu au caracter pruriginos. Tratament: Lenjeriile de corp, de pat, prosoapele vor fi fierte, iar cele care nu pot s fie fierte se vor menine ntr-o atmosfer insecticid prin pudrare abundent cu D.D.T. , timp de 5 zile ntr-un sac de poliester. Tratamentul mai vechi Rp/ Sulf pp 15 g Carbonat de Calciu 15 g Vaselina 150 g a fost n mare parte abandonat datorit posibilitii apariiei dermatitelor iritative de contact. Se poate utiliza: Rp/ Lindan 1g Vaselina 100g M. f. ung. D.S. ext seara la adult 2-4 seri Rp / Benzoat de benzil 25 g

Vaselina 100 g M. f. ung. D.S. ext seara la copii 2-4 seri. Pruritul care rmne dup terminarea tratamentului nc 4-5 zile este rezidual i nu semnific persistena scabiei. Un progres deosebit n tratamentul scabiei l-a constituit introducerea cremei topice cu permethrin 5 %. S-a dovedit c acest produs are o eficien superioar asupra parazitului viu ct i a larvelor i oulor de Sarcoptes scabiae, ct i o eficien crescut fa de preparatele clasice. Preparatul se aplic o singura dat seara, de la gt n jos, n dimineaa urmtoare recomandndu-se o baie cald. Se indic cel mult o repetare a tratamentului peste 7-10 zile.

Pediculoze 1. Pediculoza de cap: Definiie : este o afeciune infecioas, pruriginoas, produs de Pediculus humanus capitis. Etiologie: Agentul etiologic face parte din clasa insectelor din ordinul hemipterelor. Pediculus humanus capitis are 2 mm lungime, de culoare gri, localizndu-se electiv n regiunea occipital, un cap prevzut cu rostru de nepare, fixare i hrnire i trunchi prevzut cu 3 perechi de picioare. Femela depune oule pe traiectul firului de pr ntr-o teac de chitin- lindine. Epidemiologie: Contaminarea este de obicei direct interuman, sau mai rar indirect prin piaptn, perii, obiecte de uz personal, putnd aprea la orice vrst, fiind mai frecvent la persoanele cu igien precar i n colectivitile cu risc crescut de mbolnvire (grdinie, cree, cmine). Descriere clinic: Cea mai important manifestare este pruritul occipital, cu extindere n evoluie la nivelul ntregii pielii proase a capului i chiar i la nivelul frunii i obrajilor n cazurile neglijate. Datorit gratajului ntlnim frecvent excoriaii, papule, eroziuni, cruste, dar mult mai importante sunt complicaiile ce pot s apar: foliculite, impetigo, limfangite i adenite. Diagnosticul pozitiv: se pune pe baza pruritului occipital sau retroauricular i pe decelarea parazitului sau a lindenilor la nivelul firului de pr.

Diagnostic diferenial: se face cu eczema pielii proase a capului, impetigo streptococic al pielii proase a capului, dermatita seboreica, formele cu prurit cefalic, dermatitele iritative la ampoane sau soluii capilare. Tratament: impune raderea integral a pielii proase a capului i dezinfecia vestimentar riguroas prin fierbere. Procedura curent este urmtoarea: splarea energic a capului cu ap cald i spun, urmat de aplicarea unei soluii diluate de acid acetic sau oet (15- 20 %), apoi pieptnarea cu un piaptn des pentru ndeprtarea lindinelor. Dup uscare se aplic unguentul cu Lindan sau Hexaclorciclohexan 1%, apoi se izoleaz regiunile unse prin aplicarea unui turban de tifon. Operaia se repet 2-3 zile consecutiv. Preparatul cel mai eficace este ns crema lavabil cu permethrin 1 %, fiind suficient o singur aplicaie. 2. Pediculoza de corp: Definiie: este o afeciune infecioas, pruriginoas produs de Pediculus humanus corporis. Etiologie: Parazitul este identic cu pduchele capului, el ascunzndu-se n pliurile hainelor, de unde coboar i se hrneste, fiind foarte mobil. n pliuri se pot decela i oule sale. Nu rezist la temperatur ridicat, fiind distrus de splarea hainelor. Epidemiologie: Sursa de infecie este direct, interuman sau indirect prin haine infestate, lenjerii de pat, putndu-se ntlni la orice vrst, fiind frecvent la persoane cu mari carene igienice. Descriere clinic: Caracteristic este pruritul localizat la nivelul regiunii gtului, interscapulare, lombare, centurii i prezena de excoriaii punctiforme sau liniare la nivelul acestor regiuni. Mai putem ntlni pete eritematoase, papule, eroziuni, cruste i complicaiile infecioase (foliculite, furuncule, ectime, impetigo). Prelungirea i neglijarea afeciunii duce la apariia unor pete hiperpigmentate, cicatrici liniare depigmentate i la lichenificaia zonelor afectate (leucomelanodermia vagabonzilor). Diagnosticul pozitiv: se stabilete prin prezena pruritului n regiunile patognomonice i prin evidenierea parazitului sau a oulor pe veminte (cute). Diagnostic diferenial: se face cu scabia i cu prurigo acut sau cronic. Tratament: const n fierberea vestimentaiei sau pulverizarea insecticidelor de contact de tipul D.D.T.-ului i meninerea ntr-un sac de polietilen timp de 5 zile. Tratamentul propriu-zis se

rezum la baia general cu un spun antiseptic, sau mult mai eficace o baie cald cu amponul Lindan 1 %. 3. Pediculoza pubian: Definiie: este o afeciune infecioas, pruriginoas produs de Phtirius pubis. Etiologie: Este un pduche plat, cu o culoare glbuie i picioare prevzute cu ghiare puternice de fixare pe firul de pr. Femela depune oule ntr-o teac foarte aderent de firul de pr. Epidemiologie: Contaminarea este direct, prin contact sexual, sau mai rar indirect, prin folosirea unor obiecte de toalet comune. Este considerat ca o boal cu transmitere sexual. Descriere clinic: Apariia pruritului la nivelul perilor pubieni, abdominali inferiori sau coapselor consemneaz prezena parazitului. n cazul ignorrii afeciunii el poate infesta i alte zone: axila, sprncene, gene, barba. n afara leziunilor de grataj putem observa macule ovalare albstrui (,,maculae coeruleae) datorit eliberrii unor toxine din saliva parazitului care modific hemoglobina gazdei. Diagnosticul pozitiv: se pune pe baza existenei pruritului, leziunilor de grataj, maculele albstrui i decelarea parazitului sau a oulor acestuia. Diagnostic diferenial: se face cu epidermofiiile inghinale i cu dermitele exogene (iatrogene, cosmetice). Tratament: const n raderea integral a pilozitii pubiene i aplicarea local de Lindan 1 % unguent, oxid galben de mercur sau pomada cu xilol 30 de picturi la 30 g de vaselin, urmate de splare cu ap i spun. Rezultate excelente se pot obine cu crema lavabil de permethrin 5 %. Pentru prevenirea reinfestrilor se va fierbe lenjeria de corp, se vor trata toi partenerii sexuali, eventual repetarea tratamentului dupa 7-10 zile.

DERMATOMICOZELE

Dermatomicozele sunt afeciuni cutanate de mare inciden practic, provocate de parazii vegetali din clasa ciupercilor (thalofite), plante inferioare, lipsite de clorofil, incapabile de fotosintez. Fungii pot fi unicelulari (levuri), unde nmulirea i rspndirea parazitului se face prin nmugurire lateral (blastospori) i pluricelulari (dermatofiii), constituii dintr-o grupare de celule legate ntre ele prin nite structuri filamentoase denumite hife. Totalitatea hifelor formeaz thalusul. Fungii se reproduc pe cale asexuat prin organe de fructificare cum sunt :

filamente miceliene i artrospori, pe care le gsim n produsele patologice clamidosporii, microconidii, macroconidii, care se dezvolt numai pe

cercetate. mediile de cultur. Metode de laborator n dermatomicoze: - examenul direct ntre lam i lamel: produsele patologice (scuame, fire de pr, plafon de vezicule, secreii) se pun pe o lam de microscop; se acoper cu 1-2 picturi de KOH 40%, sau sulfur de sodiu 10% n soluie hidroalcoolic, pentru disocierea celulelor cornoase i o evideniere mai bun a parazitului, dup care se acoper cu o lamel; preparatul se nclzete uor, fr a se ajunge la fierbere, trecnd repede lama prin flacr, dup care se examineaz la microscop. Parazitul apare sub form de hife i artrospori n cazul dermatofiilor sau sub form de levuri n cazul candidozelor. - nsmnarea pe medii de cultur selective - mediul Sabouraud, compus din geloz 2g, pepton 1g, glucoz brut 4g, ap distilat 100g. Acest mediu se pune n tuburi nclinate sau flacoane Erlenmayer. Culturile se dezvolt dup 3-10 zile la temperatura camerei, iar aspectul lor este n funcie de specia nsmnat. - examenul cutanat n lampa fluorescent Wood, care este o lamp de ultraviolete ecranat, care emite raze ultraviolete cu o mic lungime de und. Se examineaz tipul de fluorescen al produsului patologic, bolnavul fiind examinat ntr-o camer obscur. n microsporie, firele de pr parazitate au o fluorescen verzuie strlucitoare, n eritrasm teritoriile afectate furnizeaz o fluorescen rosie-coral, n pitiriazis versicolor leziunile prezint o fluorescen galben-verzuie. - examenul histopatologic, utilizat mai ales n micozele profunde sau n cele sistemice. Dup locul unde triesc, paraziii se mpart n 3 gupe:

a)

antropofili (parazii strici umani), dintre care amintim: Tricophyton violaceum,

Tricophyton tonsurans, Tricophyton rubrum, Tricophyton rosaceum, Microsporum audouini, Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccossum, Epidermophyton mentagrophytes interdigitale, Achorion schonlein.
b)

Zoofili (parazii animalieri care se pot transmite omului), reprezentai prin:

Tricophyton mentagrophytes asteroides sinonim Tricophyton gypseum (oareci, obolani, cobai, iepuri), Tricophyton verucosum (viei, cai), Tricophyton equinum (cai), Microsporum canis (pisici, cini), Achorion quinckeanum (oareci), Achorion gallinae (gin, coco).
c)

Geofili (parazii saprofii ai solului, putnd parazita animalele i omul n mod

accidental), de exemplu Microsporum gypseum. Dintre criteriile de clasificare a micozelor cutanate, din optica medicinii practice, elementul morfo-clinic are prioritate. Astfel propunem urmtoarea sistematizare: 1. Micoze superficiale (epidermomicoze) : A. Foliculare (pilomicoze) - Microsporia - Tricofiia (forma superficial uscat i forma profund inflamatorie) - Favusul B. Nefoliculare (ale pielii glabre) - Epidermofiia - Eritrasma - Pitiriazisul versicolor - Candidozele cutaneo-mucoase 2. Micoze profunde: - Actinomicoza - Sporotricoza

Epidermomicozele foliculare (pilomicozele)

Microsporia Este o pilomicoz uscat, foarte contagioas, produs de un parazit ectotrix, specia cea mai frecvent ntlnit fiind M. Audouini, mai rar M. Canis sau M. Ferrugineum, care afecteaz copii precolari sau colari, mai des pe biei. Contaminarea poate s fie direct, de la copil la copil, sau indirect prin obiecte personale, folosite n comun (piaptn, cciul). Descriere clinic: Se manifest prin plci scuamoase alb-cenuii i alopecice, unice sau puin numeroase (3-4), rotunde, bine delimitate, parc ar fi trase cu compasul, cu diametrul de la 2 cm la 8 cm, localizate la nivelul pielii proase a capului. Firele de pr sunt rupte n mod egal, la 34 mm de la emergen (aspect de tuns cu maina). Firele de pr sunt cenuii, fragile. Pe suprafaa firului de pr se constat un strat pulverulent, de culoare cenuie, caracteristic (ca i cnd firul de pr ar fi uns cu ulei i plimbat prin fin), care nu sunt altceva dect sporii colonizai la periferia firului de pr. Sunt relativ frecvente inoculri pe pielea glabr (fa, gt, umeri), sub forma unor elemente eritemato-scuamoase furfuracee, foarte sensibile la tratamentul local iodat. Boala se vindec spontan, la pubertate, iar alopecia este necicatricial. Diagnostic de laborator: examenul microscopic a firelor de pr parazitate arat parazitarea de tip ectotrix, cu spori mici, ngrmdii. La examenul la lampa Wood teritoriile afectate prezint o fluorescen verzuie, strucitoare, caracteristic. Diagnostic diferenial: cu tricofiia forma superficial, unde plcile scuamoase sunt mici, numeroase, neregulate; cu pitiriazisul simplu (mtreaa); streptocociile scuamoase, psoriazisul, pelada regenerativ. Tratament: Local, const n raderea periodic a pielii proase a capului, badijonarea zilnic cu alcool iodat, sol Sabouraud. Tratamentul general: Griseofulvina n doz de 10 mg/kg corp/zi, timp de 3 sptmni dup mese bogate n grsimi, datorit unei absorbii mai bune din tractul gastro-intestinal, Griseofulvina fiind slab solubil n ap. Alte antimicotice eficiente sunt: 1. Ketoconazol (Nizoral) n doze de 200-400 mg/zi, 3 sptmni. Ketoconazolul are un spectru antifungic larg, dar este toxic hepatic, fiind contraindicat n bolile hepatice cronice.

2.

Itraconazolul (Sporanox, Orungal) n doze de 100 mg/zi, 3 sptmni. Este

contraindicat la pacienii alergici la itraconazol i la gravide. Poate declana tulburri gastrointestinale, cefalee, afectare hepatic. 3. Derivaii de terbinafin (Lamisil), care reprezint un progres remarcabil, fiind mai puini hepatotoxici, se administreaz n doz de 250 mg/zi, 3 sptmni. Controlul vindecrii se face prin examenul la lampa Wood.

Tricofiia uscat Este o pilomicoz produs de parazii antropofili (Tricophyton violaceum sau, mai rar, Tricophyton tonsurans), ntlnit la copiii precolari i colari, de ambele sexe, n pielea capului. n majoritatea cazurilor se vindec spontan la pubertate, n unele cazuri putnd persista i la aduli sub forma de tricofiia cronic a adultului. Afeciunea este mai puin contagioas dect microsporia, putnd declana mici epidemii n colectiviti. Descriere clinic: La nivelul pielii proase a capului se observ plci alopecice, eritematoscuamoase, cu scuame uscate, aderente, furfuracee, cu conturul imprecis delimitat, relativ numeroase, n general mici de la 1 cm la 3-4 cm diametru, izolate i pe alocuri confluate n placarde. Sub scuame sau printre ele apar fire de pr rupte la nivele diferite (aspect comparat cu o mirite), la 1-3 mm de la emergen. Alteori, mai ales n tricofiia cronic a adultului perii se rup chiar la orificiul extern al foliculului pilos aprnd ca nite simple bonturi punctiforme negre, uor proeminente. Tricofiia pielii capului se nsoeste frecvent de inoculri unghiale (vezi onicomicozele) i mai ales de leziuni cutanate, cunoscute sub numele de herpes circinat. Acesta este caracterizat prin apariia la nivelul feei, trunchiului sau a membrelor, a unor plci eritemato-scuamoase aproape perfect rotunde, ct o moned. Pe msur ce se dezvolt, centrul lor involueaz, iar periferia rmne activ, fiind constituit din vezicule, sau pustule, scuame, cruste, situate pe un fond inflamator. O caracteristic a leziunilor din herpesul circinat este aceea c ele sunt foarte sensibile la atingeri cu alcool iodat 1%. Diagnostic de laborator: examenul microscopic a firelor de pr parazitate arat numeroi spori cuboidali, mari, situai n interiorul lor (endotrix), aspect de sac cu nuci. Culturile pe mediul

Sabouraud ofer morfologie concludent. La examenul la lampa Wood, parazitul nu emite fluorescen. Diagnosticul diferenial: se face cu microsporia, unde ntlnim plci mari scuamoase, puine la numr, iar firele de pr sunt rupte egal, la 3-4 mm de la emergen, iar parazitarea este de tip ectotrix; favusul, unde firul de pr este mat, lipsit de luciu, moale, dar rezistent la traciune, comparat cu aspectul prului de porc, cu miros de urin de oarece specific i prezena godeului favic; streptocociile scuamoase ale pielii capului, n care prul este intact; cu psoriazisul pielii capului, unde nu ntlnim modificri ale firelor de pr, iar scuamele sunt alb-sidefii, micacee, pluristratificate, uor detaabile la raclajul unghial. Tratament: trebuie s fie att local ct i general. Se recomand raderea periodic a pielii proase a capului, de 3 ori la un interval de 10 zile, tratamentul local constnd din badijonri zilnice cu alcool iodo-salicilic sau cu derivaii imidazolici lichizi (Clotrimazol 1%, Miconazolul nitrat 2%, Ketoconazolul 2%, Econazolul 1%). Tratamentul general - antimicoticul de elecie rmne Griseofulvina per oral, n doz de 10 mg/kg corp/zi, timp de 3 sptmni. Se pot folosi i celelalte antimicotice orale descrise anterior.

Tricofiia profund inflamatorie Este o pilomicoz produs de parazii animali, ce provin mai ales de la roztoare (oareci, obolani) - Tricophyton mentagrophytes asteroides (Tricophyton gypseum), mai rar de la viei, cai (Tricophyton verucosum), foarte rar de la cini i pisici (M. Canis), ntlnit la nivelul pielii proase a capului, la copii (Kerion Celsi) i la nivelul pielii proase a feei i la nivelul pielii glabre, la aduli (sicozis tricofitic, respectiv foliculitele conglomerate Leloir). Afeciunea este mai frecvent n mediul rural dect n cel urban, afectnd ambele sexe.

Descriere clinic: Kerion Celsi se prezint sub forma unui placard inflamator, rotund, eritemato-scuamos, elevat, cu caracter pseudotumoral, acoperit cu cruste brune sau glbui care aglutineaz firele de

pr, pe suprafaa cruia i fac apariia o serie de foliculite, situate iniial la nivelul orificiilor pilosebacee, pentru ca n evoluie fenomenele inflamatorii s mearg n profunzimea foliculului, la nivel bulbofolicular, fapt ce face ca firele de pr s se smulg cu uurin, iar la comprimarea lateral a placardului s se scurg puroi din profunzime prin multe orificii foliculare (supuraie n stropitoare). Majoritatea perilor sunt eliminai, fapt ce face ca placardul s par alopecic. Are o evoluie constant spre formarea unei cicatrici cu alopecie definitiv. Tabloul clinic se completeaz cu edeme locale, cu adenite i limfangite satelite dureroase. Se poate produce o sensibilizare alergic a organismului afectat, cu reacii cutanate la distan de focar, frecvent la nivelul gtului i a membrelor, aa numitele tricofitide, care se prezint sub forma unor papule cu sediul folicular, de culoare roie-palid, de form conic. Sicozisul tricofitic se prezint sub forma unor leziuni papulo-pustulo-nodulare, inflamatorii, cu noduli adesea furunculoizi, grupai sau confluai n placarde rotunde, proeminente, asemntoare Kerionului Celsi, cu tendin la expulzarea firelor de pr, localizat la nivelul prilor laterale ale obrajilor, regiunii mentoniere, sau mustilor. Majoritatea perilor sunt eliminai, aa nct regiunea afectat devine alopecic. Ca i n cazul Kerion-ului i aici leziunile netratate n timp eficient las cicatrici i alopecie definitiv. De remarcat c localizarea tricofiiei profunde inflamatorii la nivelul capului, brbii i a pielii glabre se poate ntlni la acelai bolnav. Diagnostic de laborator: examenul microscopic a firelor de pr parazitate arat parazitarea de tip ectotrix, fie cu spori mari (megasporie) , fie cu spori mici (microizi), iar nsmnrile pe medii de cultur reuesc ntotdeauna. La examenul la lampa Wood, parazitul nu emite fluorescen. Diagnosticul diferenial: se face cu furunculul, sicozisul stafilococic, impetigo streptococic. Tratament: trebuie s fie att local ct i general. Tratamentul local const din epilarea cu pensa, depind regiunea afectat, incizii de degajare i drenaj a coleciilor purulente profunde, comprese antiseptice i antimicotice: - sol Lugol 1% ( Rp/ Iod 1 g IK 10 g Ap distilat 1000g), - sol Rivanol 1%, sau

- derivai imidazolici lichizi. Dup sistarea supuraiei se trece la tratamentul antimicotic propriu-zis : Sol Sabouraud Rp/ Iod Acid salicilic Acid benzoic Benzoat de sodiu 2g Alcool 70 % 100 mg Pomada Dubreuilh Rp/ Acid salicilic 1g Acid benzoic 2 g Vaselin 30 g Tratamentul general este obligatoriu, constnd din asocierea Griseofulvinei cu antibiotice antimicrobiene, dup antibiogram. Se mai pot utiliza i celelalte antimicotice moderne, descrise anterior. aa 1,5 g

Epidermomicozele nefoliculare Epidermofiiile: sunt micoze care nu afecteaz firul de pr, datorate unor dermatofii denumii Epidermophytoni. Localizrile frecvente sunt la nivelul regiunii inghinale i n spaiile interdigitale.

Epidermofiia inghinal (Tinea cruris) Este produs de Epidermophyton floccossum sau, mai rar, de Tricophyton rubrum, cu localizare n pliurile inghinale. Contaminarea este direct interuman sau indirect prin obiecte contaminate. Este ntlnit mai frecvent la aduli, la persoanele obeze, diabetici sau dup purtarea chiloilor din materiale sintetice. Descriere clinic: Debutul este de obicei unilateral sub plica inghinal, pe faa superioar i intern a coapselor, prin una sau mai multe plci eritematoase, pruriginoase, de un rou viu, acoperite de o scuam fin. Aceste plci n evoluie se extind, putnd atinge 4-5 cm diametru, iar

centrul devine mai palid, rmnnd activ numai periferia, care este mai roie i prezint un chenar veziculo-scuamo-crustos (de unde i vechea denumire de eczema marginatum Hebra). Aceste plci pot s conflueze i dau natere unor placarde cu margini circinate, policiclice, roii, discret reliefate i scuamoase. Nu lipsesc nici fisurile n fundul pliului afectat. Din regiunea inghinal leziunile se pot ntinde spre scrot i antul interfesier. La obeze este posibil afectarea pliurilor submamare i axilare. Diagnosticul de laborator: punerea n eviden a dermatofitului prin examenul micotic diect sau prin culturi pe mediul Sabouraud. Diagnosticul diferenial: cu eritrasma unde leziunile sunt nepruriginoase, intertrigo candidozic, unde eritemul este acoperit de depozite alb-cremoase, brnzoase, psoriazisul inversat, unde scuamele sunt tipice, putem ntlni plci tipice psoriaziforme n zone de elecie, semnele spermanetului i Auspitz sunt pozitive, leziunile sunt nepruriginoase, cu intertrigo streptococic, pediculoza pubian, eczema perigenital. Tratament: O prim msur ar fi fierberea lenjeriei i purtarea lenjeriei de bumbac. Tratamentul local const din badijonri zilnice cu alcool iodat 1-2 %, cu soluia Sabouraud, timp de 2-3 sptmni, sau cu derivaii imidazolici. De regul se impune asocierea tratamentului local cu antimicotice orale (Griseofulvin, Ketoconazol, Itraconazol, Terbinafin).

Epidermofiia interdigital (Tinea pedis) Este produs de Epidermophyton interdigitale Kauffmann-Wolf (sau Tricophyton mentagrophytes) i mai rar de Tricophyton rubrum. Se ntlnete frecvent la aduli, la sportivi, dansatori i n mediile profesionale care implic un grad crescut de umiditate sau purtarea cizmelor de cauciuc sau a ciorapilor din fibre sintetice. Contaminarea se produce frecvent de la grtarele de lemn ale bilor publice, bazine de not, piscine, saun, sli de sport, dar i prin mersul descul pe sol contaminat. Uneori inoculrile se pot produce de la o epidermofiie inghinal. Descriere clinic: se prezint sub 3 forme clinice:
a)

forma intertriginoas, cu descuamaie i maceraia alb i fetid a epidermului

interdigito-plantar, mai ales al spatiului IV-V, prurit i fisuri, lsnd o suprafa roie, ru

mirositoare. La periferie se pot distinge vezicule, zemuiri i eroziuni. Leziunile se pot extinde la plante i feele laterale ale picioarelor sub forma unor placarde scuamoase sau veziculoase, cu margini roietice. Se pot ntlni leziuni i la nivelul minilor, care sunt asemntoare cu cele ale picioarelor.
b)

forma hiperkeratozic, cu tegumente eritematoase acoperite cu scuame albe

fine, sau cu placarde hiperkeratozice, brzdate de fisuri liniare, adnci, dureroase, neregulate, cu descuamri lamelare sau chiar n lambouri. Se pot extinde spre regiunea calcanean i dorsoplantar.
c)

forma dishidrotic, care se caracterizeaz prin apariia unor vezicule de talie

mare, cu plafonul gros, foarte pruriginoase, adesea confluate, localizate mai ales n scobitura plantar. n evoluia acestei forme apar frecvent eczematizri locale, suprainfecii. Epidermofiia piciorului constituie frecvent poarta de intrare pentru erizipelul de gamb. Frecvent este asociat cu onicomicoza. Diagnostic de laborator: punerea n eviden a dermatofitului prin examenul micotic diect sau prin culturi pe mediul Sabouraud. Diagnosticul diferenial: forma hiperkeratozic trebuie difereniat de psoriazisul plantar, keratodermii plantare, eczeme keratozice. Forma dishidrotic trebuie difereniat de dishidroza plantar non-micotic. Tratament: Se interzice purtarea ciorapilor din fibre sintetice. Tratamentul local, cu pomezi cu acid salicilic i acid benzoic (2-4%), Clotrimazol 1%, Sabouraud i Whitefield. Tratamentul general: Griseofulvina sau antimicoticele moderne. Pitiriazisul versicolor Este o micoz frecvent, cu evoluie cronic, recidivant produs de Microsporum furfur (Malassezia furfur). Contaminarea este direct interuman sau indirect prin lenjerie de corp, de pat, prosoape. Contagiozitatea este sczut, fiind probabil condiionat de o anumit calitate i rezisten a peliculei lipo-acide cutanate. Descriere clinic: se caracterizeaz prin macule cu un contur neregulat, izolate sau confluate n plci sau placarde, neinflamatorii i nepruriginoase, de culoare glbui-cafenii, brune, fin scuamoase, localizate mai ales pe teritoriile bogate n glande sebacee: spate, umeri, gt, brae,

torace, foarte rar la nivelul feei sau a pielii proase a capului. La persoanele bronzate aceste macule devin depigmentate realiznd forma acromiant, fenomen explicat prin elaborarea unei toxine de ctre parazit (acidul azelaic) care inhib formarea de melanina. Diagnostic de laborator: prin examenul la lampa Wood, unde teritoriile afectate au o fluorescen verzuie, caracteristic. Diagnostic diferenial: cu vitiligo, pitiriazis rozat Gilbert, rozeola sifilitic, eczematidele pitiriaziforme. Tratament: Local, clasic cu alcool iodat 1% i acid salicilic 2-3%, acid benzoic sau rezorcin, timp de 2-3 sptmni rmn n actualitate. Azi se mai folosesc amponul Nizoral, sulfura de seleniu (Selsun), Clotrimazol. Tratamentul general este recomandat n formele recurente, cu: Ketoconazol (Nizoral) 200 mg/zi, 7-14 zile, Fluconazol (Diflucan) 400 mg doz unic, Itraconazol (Orungal, Sporanox) 200 mg/zi, 7 zile, Terbinafin 200 mg/zi, 7 zile. Controlul vindecrii se face prin examenul nativ micologic i lampa Wood.

Onicomicozele Reprezint invadarea unghiei de numeroi dermatofii, dintre care foarte frecvent Tr. Rubrum (75 %), Tr mentagrophytes interdigitale, Tr violaceum. Foate frecvent ele nsoesc o tinea manum sau o tinea pedis, mai rar sunt sub forma unui focar primitiv. Descriere clinic: Dup modul de invazie unghial se disting 4 tipuri morfo-clinice: Tipul I, distal, foarte frecvent, debutnd de la marginea liber a unghiei, cu desprinderea acesteia de pe patul ei, lama unghial devenind friabil, frmicioas, cu hiperkeratoz subunghial. Tipul II, superficial, care debuteaz la nivelul lamei unghiale sub forma unor zone mici, alb-glbui, opace, bine delimitate. Tipul III, proximal, debuteaz de la matricea sau rdcina unghial, cu modificarea lunulei i apoi a ntregii suprafee unghiale.

Tipul IV, cu punct de plecare periunghial, este realizat mai ales de candidozele perionixisului, unghia fiind opac, brun, ngroat, friabil, fisurat i nconjurat de un burelet rou, dureros de perionixis. Diagnostic de laborator: este obligatoriu pentru stabilirea conduitei terapeutice Diagnostic diferenial: cu psoriazisul unghial, onicodistrofiile din afeciunile generale. Tratament: general, dificil, datorit duratei acestuia (pn la 1 an). Dintre antimicoticele moderne folosite amintim: Itraconazolul i Terbinafina (Lamisil), 250 mg/zi, 6-12 sptmni, care au artat o eficien crescut ct i o hepatotoxicitate minim. Tratamentul chirurgical - enucleerea unghial n anestezie local cu xilin 1%, urmat de aplicarea pe o perioad mai scurt a unui antimicotic. Tratamentul modern actual l reprezint lacurile care conin Amorolfina (Loceryl) sau Ciclopiroxolamina (Mycoster), care ptrund prin lama unghial.

Candidozele cutaneo-mucoase Sunt produse de levuri din genul Candida, n special Candida albicans, care sunt fungi unicelulari ce se nmulesc prin nmugurire i formare de blastospori. n forma unicelular Candida albicans nu este patogen, existnd ca flor saprofit ntr-un procentaj ridicat la nivelul mucoasei bucale, tractului gastro-intestinal i vaginului. n condiiile unor factori favorizani cnd formeaz pseudohife sau hife, are un rol patogen. Dintre aceti factori amintim: de ordin general: diabetul zaharat, hipovitaminoze sau stri careniale, obezitatea, sindrom de malabsorbie, sindroame dispeptice gastro-colecistice sau colitice, hipotiroidii, insuficiene gonadice, deficit de fier, tratamente ndelungate cu antibiotice, antitrichomoniazice, citostatice, corticoizi, hormoni, iar de ordin local: frecarea i maceraia. Descriere clinic: Se poate vorbi, dup localizare, de manifestri candidozice ale mucoaselor, candidoze cutanate, candidoze unghiale, ntre acestea existnd strnse corelaii att patogenice, ct i evolutive. Candidozele sistemice (pulmonar, renal, intestinal) sunt foarte rare.
1.

Muguetul (mrgritelul) se ntlnete frecvent la nou nscut, contaminarea

fcndu-se n timpul naterii de la mama cu o vulvovaginit candidozic. Se localizeaz, de obicei, la nivelul limbii, mucoasei jugale, palatului prin depozite alb-cremoase, brnzoase, aderente, care

mascheaz un fond erodat, rou, sngernd. Se poate ntlni i la adult realiznd stomatita candidozic.
2.

Perleul candidozic (cheilita angular sau zblua) se ntlnete frecvent la

diabetici, purttorii de proteze dentare neadecvate sau dup tratamente prelungite cu antibiotice. Se localizeaz la nivelul comisurilor labiale, sub forma unor fisuri superficiale, dureroase, situate pe o suprafa roie, acoperit de depozite alb-cremoase, grunjoase.
3.

Glosita candidozic este frecvent la aduli, diabetici, imunodepresivi, bolnavi cu

gastrite, consum prelungit de medicamente. Se localizeaz la nivelul limbii, unde ntlnim aceleai depozite alb-cremoase, brnzoase, caracteristice, sub care papilele linguale sunt hipertrofiate (chiar de 1 cm nlime), de culoare alb-glbuie (limba alb viloas), sau de culoare neagr (limba neagr viloas), sau atrofiate, cu o limb de aspect depapilat, lucioas, roie-sngernd, cu depozite albe lenticulare. Se mai pot constata zone policiclice de depapilare a dosului limbii (limba geografic). Subiectiv, bolnavii acuz senzaie de arsur, uscciuni foarte dezagreabile (gust metalic).
4.

Vulvo-vaginita candidozic, apare frecvent n sarcin i n perioada

premenstrual, sau coexist cu un intertrigo candidozic din vecintate. Se caracterizeaza prin senzaii de usturime i prurit la nivel genital i prin prezena unei secreii vaginale alb-cremoase, abundente, fetide. Mucoasa vulvar este eritematoas, cu mici fisuri i eroziuni, acoperit de depozite alb-grunjoase.
5.

Balanopostita candidozica ntlnit mai frecvent la diabetici. Se caracterizeaz

prin senzaii de arsur, prurit i chiar dureri locale, cu congestia difuz, eroziuni, fisuri, acoperite de secreii alb-cremoase.
6.

Intertrigo candidozic este favorizat de frecarea i maceraia tegumentelor din

pliuri. Apare mai frecvent la diabetici, persoane obeze, sau cu o igien precar. Se localizeaz frecvent n axile, submamar, inghinal, interfesier, spaiul III interdigital palmar sau plantar. Se manifest clinic sub forma unor plci sau placarde eritemato-erozive, cu fisuri n fundul pliurilor, acoperite cu depozite alb-cremoase caracteristice, cu marginile marcate de un fin gulera scuamos. Se nsoeste de prurit i senzaie de arsur. La sugari ntlnim intertrigo perianal i interfesier (candidoza ,, de scutece ), fiind favorizat de condiiile de umiditate crescut din aceste regiuni. De obicei complic o candidoz digestiv.

7.

Paronichia candidozic: Perionixisul candidozic este favorizat de anumite profesii

(cofetari, brutari, spltorese, industria alimentar, etc). Se distinge prin tumefierea i o roea inflamatorie subacut a repliului supra- i periunghial, iar la presiunea regiunii apare o mic picatur de puroi gros, cremos, alb. Onixisul este frecvent nsoit de perionixis, debuteaz prin lezuni ale lamei unghiale, lama unghial devenind friabil, opac, ngroat, sfrmicioas, de culoare negricioas, cu onicoliz la nivelul marginilor laterale.
8.

Candidoze muco-cutanate cronice sunt infecii rare, definite ca infecii cutanate,

mucoase i unghiale, foarte rebele la tratamentul uzual. Poate aprea la aduli sub forma unei candidoze orale persistente sau sub forma unui intertrigo candidozic, care dup oprirea tratamentului reapare imediat. Sunt semnul unui deficit imun. Ele pot aprea i la copii sub forma unor leziuni granulomatoase, hiperkeratozice i papilomatoase, localizate la nivelul feei sau scalpului, cunoscute sub numele de granuloame candidozice. Diagnostic de laborator: se pune prin examenul direct al produsului patologic, unde gsim pseudohife i celule levurice rotunde. La nsmnrile pe mediul Sabouraud se dezvolt colonii albe, caracteristice dup 48 ore. Diagnosticul diferenial: se face cu epidermofiiile, intertrigo microbian, psoriazis, perionixis stafilococic sau streptococic, angulus streptococic, tricomoniaza genital, balanitele infecioase nespecifice, herpesul genital, pruritul anal de alt origine, eczemele pliurilor n general. Tratament: n primul rnd eliminarea circumstanelor etiopatogenetice cunoscute. n cazurile de candidoze cutaneo-mucoase recidivante se recomand un tratament general de sterilizare a tubului digestiv. Tratamentul general const din administrarea de antibiotice polienice (Nistatin, Amphotericina B) sau a antimicoticelor moderne (Ketoconazol, Itraconazol, Terbinafin). Tratamentul local const din creme, pomezi, loiuni, soluii, comprimate vaginale care conin Nistatin (Stamicin), sau derivai imidazolici (Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol).

Piodermitele Sunt afeciuni cutanate inflamatorii largi rspndite, provocate de stafilococi i streptococi, cu o evoluie aproape constant spre fenomenul supurativ.

1. a)
b)

Stafilococii cutanate stafilococii foliculare stafilococii unghiale stafilococii ale glandelor sudoripare stafilococii ale pielii glabre Streptococii cutanate streptococii eritematoase streptococii buloase streptococii erozive i ulceroase streptococii scuamoase i scuamo-crustoase streptococii papuloase

c) d) 2. a) b) c) d) e)

Stafilocociile cutanate
a)

Stafilocociile foliculare cuprind foliculitele acute superficiale, foliculitele acute

profunde, foliculitele subacute i perifoliculitele, reprezentate de furuncul. Foliculitele acute superficiale (impetigo stafilococic Bockhardt) afecteaz ostiumul folicular i se localizeaz frecvent n zonele proase, pielea proasa a capului la copii, nsmnarea producndu-se de la fosele nazale sau din mediul extern, sau la nivelul brbii, dup brbierit, i coapselor, la aduli, n condiii de cldur, umezeal, igien precar sau dup purtarea unor chiloi din material plastic i dup excesul de comprese sau n jurul unor soluii de continuitate (ulcere, plgi) suprainfectate. Se manifest clinic prin apariia de mici pustule superficiale, izolate sau grupate, cu plafon subire, centrate de un fir de pr i nconjurate de un halou eritematos. Tratamentul local este de multe ori suficient, constnd din badijonri cu soluii de Rivanol 1%, pomezi cu antibiotice (Tetraciclin, Neomicin). Foliculitele acute profunde sunt reprezentate de foliculita genelor (orgeletul) i de foliculita narinelor (vestibulita stafilococic). Se caracterizeaz prin apariia unor formaiuni nodulare inflamatorii, centrate de un fir de pr, dureroase, care merg spre abcedare. Frecvent aceste foliculite acute profunde sunt recidivante.

Foliculitele profunde subacute sau cronice, reprezentate de sicozisul stafilococic, afeciune ntlnit la brbai n regiunea brbiei i mustii. Se manifest clinic prin leziuni papulopustulo-nodulare, centrate de un fir de pr, care datorit supuraiei perifoliculare comunicant cu pustula ostiofolicular superficial se poate evidenia la exprimarea lateral apariia a 2 picturi de puroi succesive (aa zisul abces n buton de cma), izolate sau cu tendina de confluare n plci supurative. Exist forme clinice n care este afectat firul de pr, cum sunt sicozisul lupoid, caracterizat printr-un placard alopecic-cicatricial n centru i activ-evolutiv cu papulo-pustule la periferie, foliculita decalvant a pielii proase a capului, caracterizat prin plci alopecicecicatriciale cu margini active pustuloase i acnnea pseudocheloid a cefei, care se prezint sub forma unei benzi scleroase, reliefate, presrat de pustule foliculare, care apare frecvent la brbaii obezi n pliurile nucale. Sicozisul stafilococic trebuie difereniat de sicozisul tricofitic, produs de dermatofii zoofili, care are o evoluie mai acut, un caracter mai inflamator, firele de pr sunt expulzate, cu o tendin de confluare n plci mai frecvent. Tratamentul const din epilaie rontgenian n doze de 450 rad/cmp, soluii dezinfectante: permanganat de potasiu, acid boric 3%, pomezi cu antibiotice i corticoizi. Tratamentul general cu antibiotice trebuie fcut n cure prelungite dup antibiogram. Perifoliculitele sunt formele n care, intensitatea reaciei inflamatorii din jurul aparatului pilosebaceu o depeste pe cea intrafolicular. Forma comun este furunculul, care debuteaz ca o foliculit superficial, epidermul devenind rou, edematos, cald i dureros. n zilele urmtoare apare o fluctuen i o pustul central care fistulizeaz, lsnd s se scurg un puroi glbuicremos i esuturi sfacelare (burbioni). Odat cu aceasta durerile locale diminu n intensitate, iar ulceraia crateriform restant se cicatrizeaz destul de rapid, cu unice sechele pigmentare locale. Se localizeaz n orice regiune, dar frecvent n regiuni cu fire de pr groase: antebrae, gambe, coapse, barb. Apariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule, cu o evoluie prelungit de luni sau ani de zile, n cele mai variate teritorii cutanate se numete furunculoz. Ea apare fie n urma unei antibioticorezisten, fie datorit unor tare metabolice: diabet zaharat, stri careniale. Evoluia n bloc (placard) a mai multor furuncule, constituie furunculul antracoid (carbunculul), localizat mai ales la brbai n regiunea cefei. Se prezint sub forma unui placard pseudotumoral, format dintr-o zon necrotic, foarte dureroas, din care se elimin mai multe

burbioane (n stropitoare ca la Kerion Celsi). Afeciunea evolueaz cu importante fenomene generale de tip septic. Carbunculul apare mai frecvent la diabetici, caectici, imunodeprimai. Forma clinic cea mai de temut din acest grup este stafilococia malign a feei, care apare n cazul localizrii furuculului ntre regiunea buzei superioare i piramida nazal. Se asociaz cu un edem important perilezional, dureri, febr foarte nalt, pareze ale oculomotorilor cu diplopie, stare general alterat. Evoluia spre profunzime este rapid, conducnd la tromboza sinusurilor laterale i cavernoase. Tratamentul furunculului local cu antiseptice, dezinfectante i antibiotice. Datorit riscului diseminrii furunculul trebuie incizat i drenat cu grij. Tratamentul general cu antibiotice dup antibiograma este necesar n formele grave (furunculoz, carbunculul i stafilococia malign a feei).

b) Stafilococii unghiale: Perionixisul stafilococic care se caracterizeaz printr-o tumefacie inflamatorie, dureroas a repliului unghial, care elibereaz la presiune o mic pictur de puroi. Onixisul stafilococic se caracterizeaz prin apariia unor mici abcese glbui, vizibile sub lama unghial, foarte dureroase, friabilitate i ngroarea unghiei. Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu candidozele unghiale, onicomicozele tricofitice sau epidermofitice, psoriazisul unghial. Tratamentul local cu pomezi, antiseptice, antibiotice. c) Stafilococii ale glandelor sudoripare Hidrosadenita reprezint inflamaia supurativ a glandelor sudoripare apocrine, ntlnit frecvent la aduli n regiunea axilar, sau, mai rar, genito-pubian sau regiunea perinean, uni sau bilateral. Se manifest sub forma unor noduli inflamatori, duri, elastici, dureroi, cu evoluie spre fistulizare i eliminarea unui puroi cremos. Are o evoluie recidivant. Abcesele multiple ale sugarului reprezint inflamaia supurativ a glandelor sudoripare ecrine, deci teoretic ele pot avea orice localizare. Sunt mai frecvente n regiunea cefei, gtului, trunchiului, braelor, feselor. Apar la sugarii diatezici, crescui n temperatur ambiental ridicat, care prezint transpiraii excessive. Se prezint sub forma unor noduli multipli, elastici, cu aceeai evoluie spre fistulizare ca cei din hidrosadenit.

Se face diagnostic diferenial cu furunculul, dar cu fenomene inflamatorii mai reduse, iar craterul rezultat nu prezint burbion. Tratamentul local const din raze X n doze antiinflamatorii, 200-300 rad, incizie i drenaj sub protecie de antibiotice antistafilococice.

d) Stafilocociile pielii glabre Botriomicomul (granulomul piogenic sau teleangiectatic) se prezint ca o tumoret bine delimitat, inflamatorie, rotund, de culoare roie-viinie, pediculat, cu suprafaa erozivcrustoas, foarte uor sngernd. Apare frecvent dup traumatisme locale, localizndu-se n regiunea periunghial, pielea proasa a capului, fa, buze, limb. Trebuie difereniat de forma pseudobotriomicomatoas a melanomului malign, unde avem o leziune preexistent i o evoluie de scurt durat, examen histologic. Tratamentul const din excizia chirurgical. Streptocociile cutanate Impetigo contagios Tilbury-Fox este o afeciune frecvent la copii, localizat la nivelul feei i pielii proase a capului, cu inoculri streptococice exogene, sau la distan de la focare din sfera ORL. Se manifest clinic prin bule cu coninut serocitrin la nceput, apoi purulent, nconjurate de un halou inflamator. Evoluia acestora este de scurt durat, deoarece n decurs de cteva zile, datorit sediului superficial (subcornos) bulele se sparg, lsnd eroziuni zemuinde care se acoper rapid de cruste galbene, melicerice (ca mierea). Dup detaarea crustelor rmn macule eritematopigmentare posteruptive. Erupia are un caracter polimorf: prin autoinoculri noi apar flictene, bule, cruste melicerice, eriteme. Ca varieti clinice citm impetigo flictenular, cu bule de talie mare, mai ales pe trunchi i membre i impetigo circinat, caracterizat prin conturul policiclic al erupiei. S nu uitm mprejurarea frecvent a unei impetiginizri secundare, care survine pe leziuni pruriginoase preexistente (scabie, pediculoze, eczeme, prurigo, plgi suprainfectate). Diagnosticul diferenial se face cu: herpes, eczema acut n faza eroziv, sicozis stafilococic sau tricofitic, dermatoze buloase, eritemul polimorf, sifilide papulo-erozive.

Tratamentul const n primul rnd n msuri riguroase de igien (baie zilnic, tierea i dezinfecia unghiilor) pentru a se preveni autoinoculrile. Local se aplic antiseptice (acid boric 3%, Cloramin 0,2%, permanganat de potasiu, Clorhexidin 0,5%), pomezi cu antibiotice (Neomicin 2%, Tetraciclin 3-5%) n corticoizi slabi. Streptococii erozive i ulceroase Intertrigo streptococic este o infecie streptococic cu localizare n marile plici, dar patognomonic retroauricular, fiind favorizat de iritaiile mecanice, chimice i medicamentoase, sau de alte afeciuni preexistente (micoze, eczeme, candidoze). Debutul se face cu prurit, eritem cu margini imprecise, discret zemuire local, eroziuni i cruste subiri. n fundul pliurilor se constat fisuri dureroase. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu celelalte intertrigo-uri: candidozic, n care ntlnim la periferia leziunilor un gulera epidermic i este acoperit de un depozit alb-cremos, caracteristic, cu epidermofiia inghinal, care are margini veziculoase, policiclice, cu intertrigo psoriazic, n care ntlnim leziuni caracteristice i n zone de elecie (pielea capului, coate, genunchi) i prezint semnul spermanetului i Auspitz pozitive. Tratamentul local const din splturi cu antiseptice, creme cu antibiotice i dermatocorticoizi. Cheilita streptococic (perleul streptococic) se caracterizeaz prin apariia la nivelul comisurilor bucale a unor bule dureroase, ragade superficiale pe un fond eritematos, care se acoper rapid de cruste melicerice. Uneori inflamaia buzelor poate s fie total, evolund cu leziuni eritemato-descuamative i flictenulare, urmate de crustificare. Trebuie difereniat de perleul candidozic, unde fisurile sunt acoperite de depozite albcremoase, caracteristice i de sifilidele papuloase pericomisurale fisurate, unde fisura este mai adnc, iar serologia este pozitiv. Tratamentul local cu soluii antiseptice, creme i unguente cu dermatocorticoizi i antibiotice este suficient. Erizipelul este o limfangit reticular dermic extensiv, cu o evoluie acut, localizat la nivelul feei, frecvent de la o rinit vestibular, sau la nivelul gambei, frecvent dup eroziuni traumatice ale labei piciorului sau de la o epidermofiie interdigital.

Erizipelul debuteaz brusc prin febr, frisoane, urmate de apariia unui placard eritematoedematos, cu epidermul rou, cald, destins, lucios, dureros, bine delimitat, cu periferia mai reliefat sub form de burelet (placa erizipelatoas). Se nsoete de adenopatii regionale dureroase. Excluznd incubaia de 2-5 zile, evoluia obinuit este de 8-12 zile spre vindecare. Recidivele sunt frecvente la diabetici sau la bolnavi cu boal varicoas. Diagnosticul pozitiv se pune prin aspectul clinic, iar dintre probele de laborator ntlnim: VSH mrit, leucocitoz, titrul ASLO crescut. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu dermita de contact, unde domin pruritul i senzaia de arsur, iar anamnestic ne putem edifica, cu dermohipodermite bacteriene. n cazul erizipelului feei se impune diagnosticul diferenial cu stafilococia malign a feei. Tratamentul local const din: comprese cu antiseptice (acid boric 3%), badijonri cu dezinfectante, contenie elastic. Tratamentul general de elecie este administrarea antibioticelor B-lactamice (Penicilina G i V) n doze de 3-5 mil. U.I./zi, 7 zile. n cazul persoanelor cu sensibilizare la Penicilin se administreaz Eritromicin 2g/zi sau Clindamicin. Pentru combaterea fenomenelor inflamatorii acute sunt preferate antipireticele i antalgicele de tipul Paracetamolului. Antiinflamatoarele nonsteroidiene sau steroidiene nu-i justific administrarea, existnd numeroase meniuni privind favorizarea unor complicaii de tipul fasceitei necrozante. De reinut c pentru prevenirea recidivelor i pentru grbirea vindecrii este foarte important tratamentul porii de intrare a streptococului. Dermatoze virotice Virusurile sunt alctuite dintr-un singur acid nucleic (ADN sau ARN), nconjurat de o capsul de natur proteic denumit capsid. Sunt parazii intracelulari obligatorii, deoarece nu posed un echipament ribozomal propriu necesar pentru a traduce informaia codificat de acidul lor nucleic. Infeciile virale cutanate cunosc o larg rspndire, multe dintre ele datorit inducerii unor importante reacii generale i viscerale aparinnd mai puin patologiei cutanate i mai mult patologiei infecioase. Infeciile virale cutanate dermatologice sunt provocate, cu precdere, de dezoxiribovirusuri (virusuri din grupul papova, herpes-virus i pox-virus).

Din punct de vedere dermatologic virozele cutanate se clasific n: I. Epidermoviroze 1. Hiperplazice - Verucile plane juvenile - Verucile vulgare - Verucile seboreice - Papiloamele - Vegetaiile veneriene 2. Degenerative - Moluscum contagiosum - Nodulii mulgtorilor - Ectima contagioas II. - Zona zoster - Aftele bucale i genitale Epidermoneuroviroze - Herpesul simplex

Verucile plane juvenile Sunt viroze cutanate cauzate de virusurile papiloamelor umane HPV, tipul 3 i 10, care fac parte din familia Papova-virusurilor. Leziunile sunt probabil autoinoculabile n vecintate. Au o contagiozitate foarte redus. Se manifest clinic sub forma unor mici papule, plate, turtite, ferme la palpare, lucitoare, rotund-ovalare, de 1-4 mm diametru, de culoare glbui-cenuie, apropiat de culoarea tegumentului normal, localizate, cu predilecie, pe faa i dosul minilor, care apar n special la tineri.

Verucile vulgare ale minilor

Sunt produse de HPV 2. Sunt cele mai frecvente, fiind localizate pe partea dorsal a minilor i degetelor. Se prezint sub forma unor proeminene papuloase, dure, keratozice, rugoase, de culoare alb-glbuie, bine delimitate, izolate sau discret grupate.

Verucile vulgare plantare Sunt produse de tipul 1 i 2 de HPV. Sunt localizate la baza degetului mare i clci, sau n centrul boltei plantare. Exist 2 forme clinice, foarte rar concomitente: verucile plantare superficiale, nedureroase, multiple, confluente, cu aspect de mozaic i verucile plantare profunde, care se prezint sub forma unor plci hiperkeratozice, circumscrise, rotunde, glbuicafenii, cu o structur conic, lamelat n centru, care se dezvolt n profunzime, dureroase, incomodnd mersul.

Verucile seboreice (senile) Sunt excrescene plate sau proeminente, brune sau negre, de 5-10 mm diametru, cu suprafaa cornoas, care se ntlnesc n numr mare pe trunchi, la persoanele n vrst.

Papiloamele Sunt produse de tipul 2 de HPV. Sunt reprezentate de excrescene filiforme, pediculate, de 3-5 mm lungime, de coloraia pielii normale i cu extremitatea cornoas, hiperkeratozic, ntlnite mai ales la femei, frecvent pe gt, pleoape, regiunea decolteului. n regiunea pleoapelor, pielii capului aceste excrescene capt un aspect de buchet, care sngereaz uor la contactul cu piaptnul, purtnd denumirea de papiloame digitate. Tratamentul verucilor i papiloamelor const din: electrocoagulare sau laser CO2, crioterapie cu azot lichid, aplicaii locale cu acid salicilic, uree 12-20%, Podofilin 30%.

Vegetaiile veneriene (condiloamele acuminate) Sunt produse de tipul 6, 11, 16 i 18 de HPV. Se prezint sub forma unor excrescene filiforme, punctiforme, care n evoluie devin formaiuni exofitice, conopidiforme sau n ,, creast de coco, cu suprafaa neregulat, brzdat de anuri adnci. Culoarea formaiunilor este roiepalid, uneori chiar albicioas. Palpatoric condiloamele au o consisten moale, dar nu sunt sensibile. Localizarea este la nivelul regiunii organelor genitale sau perianal, att la femei ct i la brbai, transmiterea fcndu-se cel mai frecvent prin contact sexual. Diagnosticul diferenial se face cu condiloamele lata (sifilidele papuloase hipertrofice secundare), care au o baz de implantare mai mare, consisten ferm, se nsoesc de alte manifestri de sifilis secundar, iar serologia sifilisului este pozitiv. Tratamentul: n funcie de aspectul clinic, const din: crioterapie cu azot lichid, zpad carbonic, excizie chirurgicala, electrocoagulare sau laser CO2, aplicaii locale cu Podofilotoxine 0,5% (Condylin) de 2 ori/zi, 3 zile consecutiv/sptmn, timp de 4 sptmni, sau cu Podofilin 10-25%, acid tricloracetic 80-90% strict pe leziuni. n cazurile rebele, recidivante se poate institui un tratament general imunomodulator cu Isoprinosin, Polidin, Bronhodin.

Moluscum contagiosum Este produs de un poxvirus, contaminarea fcndu-se prin contact direct interuman sau, frecvent, de la bi publice i piscine. Clinic, se manifest sub forma unor papule perlate hemisferice, ombilicate central, nedepind 3-4 mm n general, de culoare glbuie. Se pot localiza oriunde, dar mai frecvent pe fa, trunchi, regiunea axilar i genital. Consistena leziunilor este ferm, iar prin exprimarea lateral se elimin un coninut alb-glbui, dens, semi-lichid, caracteristic, ca o magn calcaroas. Tratamentul const din chiuretajul leziunilor cu chiureta Volkmann, urmat de aplicarea local de alcool iodat 1,5 %. Se mai pot folosi aplicaii locale cu azot lichid.

Herpesul simplex Este o viroz veziculoas produs de virusul herpes simplex (HSV). Acesta este un virus ADN, care prezint 2 tipuri antigenice: tipul 1, care infecteaz mai ales jumtatea superioar a corpului i care se transmite prin contact direct cu leziunile herpetice sau prin saliva purttorilor sntoi; tipul 2, care infecteaz mai ales regiunea genital i care se transmite prin contact sexual sau n timpul naterii de la mam la nou-nscut. Boala apare la orice vrst, infecia cu HSV-1 fiind mai frecvent la copii, iar cea cu HSV2 la aduli. Calea de ptrundere este variat: calea aerian superioar, conjunctiva, pielea, mucoasa genital. Patogenie: Dup primoinfecie virusul dispare din leziunile cutanate, dar persist n stare de laten n ganglionii nervilor senzitivi corespunztori teritoriului afectat (ganglionul Gasser pentru HSV-1 i ganglionul sacrat pentru HSV-2), nemanifestndu-se dect n anumite circumstane favorizante, cum ar fi: expunerea la frig, soare sau vnt, stri febrile, stressuri emoionale, tulburri digestive, ciclu menstrual. De la acest nivel virusul HSV poate ajunge n piele prin sistemul nervos periferic. La copii primoinfecia are o alur mai grav. Date recente ale cercetrilor atest c replicarea viral nu se nsoete ntotdeauna de leziuni clinice de herpes recidivant, putnd ns fi prezent, o excreie viral n saliva sau n secreiile genitale, ceea ce explic transmiterea infeciei herpetice interumane n absena manifestrilor clinice. Descriere clinic: A) Primoinfecia herpetic apare dup o incubaie de 3-10 zile, fiind de cele mai multe ori (80-90% din cazuri) clinic inaparent, dar serologic prezent prin evidenierea anticorpilor antiherpetici serici (anticorpi neutralizani i anticorpi fixatori de complement). Cazurile de primoinfecie clinic manifeste, benigne, pot mbrca unul din urmtoarele aspecte:
1)

Gingivostomatita acut este produs de HSV-1 i apare la copiii cu vrsta ntre 6

luni i 5 ani cu un sistem imun imatur. Se manifest prin: stare general alterat, febr, disfagie, dureri la masticaie, halen fetid, sialoree i prin apariia pe mucoasa bucal unor vezicule care se rup i las eroziuni cu contur policiclic, acoperite de depozite difteroide. Copilul poate prezenta i cteva buchete de vezicule caracteristice pe buze i menton. Evoluia este favorabil cu remitere n 10-15 zile.

2)

Herpesul genital primar este produs de HSV-2 i apare dup debutul activitii

sexuale. La brbai primoinfecia genital este mai puin sever, veziculele grupate erodndu-se rapid, iar eroziunile policiclice domin tabloul clinic. Se localizeaz frecvent pe gland, prepu i teaca penisului. La femei se manifest printr-o vulvovaginit acut, foarte dureroas, nsoit de febr i stare general alterat. Pe mucoasa tumefiat apar buchete de vezicule i eroziuni policiclice, unele aftoide, care se pot extinde pe pereii vaginului, col i n regiunea perianal. Erupia se nsoete de adenopatie inghinal sensibil i se poate complica cu retenie acut de urin. Vindecarea spontan dureaz 3 sptmni.
3)

Herpesul cutanat pur este foarte rar, se produce frecvent prin contaminarea Keratoconjunctivita unilateral acut este de asemenea rar, caracterizat prin

profesional, mai ales la personalul sanitar, manifestndu-se puin zgomotos.

4)

eritem i edem conjunctival, cteva vezicule periorbitare i eroziuni ale corneei, fotofobie, lcrimare, dureri, nsoite de o adenopatie preauricular. Se poate complica cu ulceraii i/sau opacifieri corneene, mai ales dup corticoterapie. Formele grave ale primoinfeciei herpetice apar la persoane la care sistemul imunitar este deprimat sau insuficient dezvoltat: 1) eczema herpeticum (pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg) care apare la pacieni cu boli cutanate preexistente (dermatit atopica, boala Darier), dezvoltnd o infecie cutanat extins. Se manifest clinic prin apariia unor vezicule care conflueaz i formeaz bule cu coninut purulent sau hemoragic, se rup i las eroziuni extinse, care se infecteaz secundar. Erupia este nsoit de alterarea strii generale, febr i limfadenopatie. Are o evoluie de 2-6 sptmni i poate fi urmat de recurene mai limitate i nensoite de semne generale. 2) herpesul la imunodeprimai determin o infecie sever, uneori letal. Apar leziuni cutanate extinse, necrotice, cu tendin la generalizare i atingeri viscerale (hepatit fulminant, meningoencefalit). 3) herpesul neo-natal este foarte rar, dar extrem de grav. Este produs n majoritatea cazurilor de HSV-2, prin contaminarea n cursul naterii de la mam la nou-nscut. Se manifest n primele 2-3 sptmni de via prin leziuni cutanate discrete sau absente, nsoite ns de diseminri septicemice (meningoencefalit herpetic i afectri viscerale multiple). Prognosticul este sumbru, cu o mortalitate ridicat. Aceast form trebuie prevenit prin examinri clinice i de laborator repetate ale gravidelor n ultimele 6 sptmni de sarcin.

B) Herpesul recurent: Dei virusul herpetic se gsete n stare latent la 100% din populaia adult, doar 10% dintre aduli fac herpes recurent. Aceasta se datoreaz unei scderi tranzitorii a imunitii celulare, datorit unor diveri factori declanatori ca: expunerea prelungit la soare, frig sau vnt, ciclu menstrual (herpes catamenial), infecii generale (pneumonie, grip, rinofaringit, etc), febr, tulburri digestive, contact sexual, stress-uri emoionale, traumatisme, ingestia unor alimente sau medicamente). Debutul este anunat de simptome prodromale (senzaie de arsur, prurit, cldur local, nepturi), urmate de apariia unei plci eritematoase, iar n decurs de cteva ore se constituie un buchet de vezicule, ct gmlia de ac, cu coninut clar sero-citrin. n urmtoarele 24 ore veziculele tind s conflueze, coninutul lor devine tulbure, se sparg lsnd n locul lor eroziuni. Ulterior se acoper de cruste cenuii-brune, aderente, care se elimin n cteva zile, lsnd n urma lor pete eritematoase sau pigmentate. Faza erozivo-crustoas dureaz n medie 6-7 zile, dup care se vindec integral, cu excepia maltratrilor locale sau a cazurilor tratate greit cu corticoizi. Herpesul se nsoete frecvent de o adenopatie regional, discret, inflamatorie, dureroas. n unele cazuri, puseul de herpes recidivant poate fi urmat de apariia unor leziuni de eritem polimorf, care pot recidiva cu ocazia fiecrei recurene, fapt ce poate demonstra implicarea infeciilor virale n etiopatogeneza acestei afeciuni. Herpesul recidivant prezint diverse localizri, dar la acelai bolnav leziunile apar de obicei n acelai loc, care este i cel al primoinfeciei: - herpesul genital, cu sediul pe mucoase (gland, prepu, faa intern a labiilor), care poate deschide poarta unor infecii veneriene. Este mai dureros, las eroziuni policiclice, acoperite uneori de un exudat cenuiu-glbui. Este uneori obsedant pentru pacient, el putndu-se reactiva i transmite prin contact sexual. - herpesul labial, care afecteaz mucoasa buzei sau se poate extinde i pe pielea nvecinat. - herpesul nasal, ce poate simula o foliculit narinar. - stomatita herpetic, afecteaz mucoasa bucal, fiind foarte dureroas. Se confund adesea cu aftele bucale. - keratita herpetic, care are o form superficial, benign i o form profund, sever, cu ulceraii repetate corneene care pot duce la cecitate.

Diagnosticul: se pune prin examen clinic, care este caracteristic. Rareori, n formele particulare sunt necesare examinri paraclinice, dintre care amintim: - izolarea virusului prin cultur i tipaj pe celule HeLa - citodiagnosticul clasic - imunofluorescena - polimerase chain reaction (PCR) - anticorpii antiherpetici serici (anticorpi neutralizani i anticorpi fixatori de complement). Diagnosticul diferenial se face cu: impetigo contagiosum, aftele genitale sau bucale, zona zoster, eritemul polimorf. Tratamentul: Local sunt contraindicate maltratrile locale, splarea cu ap i spun i corticoizii locali. Exist o larg varietate de topice locale herpetice, dintre care amintim: pudre cu Dermatol sau cu antibiotice (Tetraciclin), antivirale (Aciclovir crem 5%, Zovirax, Iododeoxiuridin 5% (Stoxil) sau Vidarabin (Vira-A), 5 aplicaii la un interval de 4 ore. Tratamentul general este rezervat formelor grave, putndu-se administra: Aciclovir, sau preparatele nrudite cu acesta, dar cu o biodisponibilitate mai bun: Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin, Vidarabina, Idoxuridina. De reinut c nici un tratament local sau general nu poate s mpiedice apariia recidivelor, ci doar s grbeasc vindecarea. Astzi se ncearc imunomodularea specific cu imunoglobuline antiherpetice i vaccinul antiherpetic (Antiherpin) cu rezultate promitoare.

Zona zoster Este o dermatoneuroviroz veziculo-buloas provocat de Herpes virus varicelae. Se pare c varicela reprezint manifestarea de primoinfecie i dup vindecarea ei, virusul se cantoneaz n stare de laten, la nivelul ganglionilor senzitivi rahidieni. De aici, n condiiile scderii rezistenei generale a organismului, virusul se va replica n ganglionii nervoi, va cobor pe fibrele sensitive i va infecta aria cutanat a dermatomului respectiv.

Descriere clinic: Erupia este precedat de simptome generale ca: febr, astenie, cefalee, dureri nevralgice, dup care apar plci eritematoase, izolate sau confluate, dispuse pe traiectul unor nervi senzitivi, care se acoper de grupuri de vezicule, iniial cu coninut clar, citrin-apos, dispuse n buchete, unele izolate, altele confluate n bule cu contur policiclic. Dup cteva zile veziculele se usuc, astfel nct apar cruste gri-maronii, care detandu-se dup 14-16 zile de evoluie, las ca stigmat o leucodermie posteruptiv de durat. Durerile nevralgice sunt moderate, putnd chiar lipsi la adolesceni i tineri, sau pot fi insuportabile, cu exacerbri paroxistice, putnd persista mult timp dup vindecare (4-6 luni), la persoanele n vrst. Principala caracteristic clinic a bolii este dispoziia unilateral a erupiei pe traiectul unui sau mai multor trunchiuri nervoase. Localizrile ntlnite n practic sunt: regiunea intercostal, cervico-occipital, cervico-brahial, lombo-abdominal, lombo-sciatic, trigeminal (de obicei pe nervul oftalmic cu o important reacie kerato-conjunctivo-palpebral). Exist unele varieti clinice de zona zoster, n funcie de terenul pe care evolueaz: - eritematoas, cu o erupie veziculoas minim sau chiar absent, ntlnit la tineri n special. - hemoragic, cu o erupie veziculo-buloas cu coninut hemoragic, ntlnit la persoanele n vrst i carenai. - necrotic, cu ulceraii care las cicatrici, aprnd la imunodeprimai, vrstnici, tarai. - bilateral i generalizat, extrem de rare. De menionat eventualitatea (nu tocmai rar) a unei zone zoster paraneoplazice, nsoind cancerele viscerale, limfoamele, cnd mbrac o alur grav i cnd se pot ntlni i recidive. Complicaiile cele mai frecvente sunt: - oculare (conjunctivite, keratite, iridociclite, ulcere corneene, cecitate). Interesarea ganglionului ciliar se manifest prin apariia semnului pupilar Argyll-Robertson. Tratamentul se va face n colaborare cu oftalmologul. - neurologice (paralizia facial, tulburri de echilibru) care apar datorit compresiunii nervului vestibul-cohlear de ctre nervul facial afectat. Asocierea unei paralizii faciale cu dureri otice i cu o erupie veziculoas pe pavilionul urechii reprezint triada simptomatic Ramsay-Hunt.

La vrstnici, pe primul plan rmn algiile postzosteriene, cu dureri continue, adesea paroxistice, insuportabile, nsoite, uneori, de tulburri trofice n teritoriul afectat. Diagnosticul diferenial se face cu: herpesul, eczema acut papulo-veziculoas, dermatita de contact cu dispoziie liniar, iar n faza prodromal cu infarctul miocardic, nevralgia intercostal, pneumonia, colica renal. Tratamentul: Local const din aplicarea de pudraje sau mixturi cu rol antiinflamator, antibacterian. Tratamentul general cu interferon alfa i antivirale (Aciclovir, Brivudin, Valaciclovir, Famciclovir, Vidarabina, Foscarnet). Este recomandat ca antiviralele s se introduc precoce (primele 72 ore de la debut) pentru nlturarea manifestrilor neurologice. Dac acestea au aprut se recomand combaterea lor cu corticoterapia general, cu Prednison n doze medii i cure scurte, cu anticonvulsivante (Carbamazepin), antidepresive triciclice (Amitriptilin, Imipramin), antiinflamatoare nesteroidiene (Aspirin, Paracetamol). Nevralgia mai poate fi combtut cu masaje locale cu unguente cu Capsaicina (Zostrix) sau cu alcoolizari ale nervilor, infiltraii cu anestezice locale.

Aftele bucale Reprezint o afeciune foarte frecvent ntlnit, caracterizat prin apariia unor mici ulceraii sau eroziuni, dureroase, situate pe buze, mucoasa obrajilor, antul gingivo-vestibular, marginile limbii i mucoasa genital. Etiopatogenez: rmne nc neelucidat. Se recunoate predispoziia genetic, boala fiind mai frecvent la fenotipurile HLA-B12, ali cercettori au izolat dintr-o serie de cazuri un virus din grupul herpes-virusurilor. Recent, o serie de autori au adus o serie de argumente n favoarea patogeniei imuno-alergice, aftele reprezentnd, dup ei, o modalitate reacional fa de diferite agresiuni, infecioase sau de alt natur. n declanarea puseelor de recidiv pot interveni: stri emoionale, infecii amigdaliene i dentare, unele alimente (lapte, nuci, alune, ciocolata, fructe), dar mult mai constant tulburri digestive, mai ales enterocolitele cronice.

Din punct de vedere imunohistopatologic s-au pus n eviden autoanticorpi circulani antimucoas oral. Descriere clinic: Debutul leziunilor se face prin vezicule, de durat scurt, mai greu de surprins, care se nlocuiesc rapid de ulceraii de 4-5 mm, sau chiar 1cm, rotunde sau ovalare, acoperite de un depozit aderent, glbui, de aspect slninos, anturate de un halou eritematos, caracteristic. Numrul leziunilor nu depeste cifra 3-5, de obicei. Leziunile evolueaz cu dureri i arsuri locale notabile. Aftele bucale sunt necontagioase i au un caracter recidivant, durata unui puseu extinzndu-se pe 8-10 zile, vindecarea fcndu-se fr sechele locale. Aftele pot interesa i mucoasa genital, foarte frecvent, ulceraiile localizndu-se pe scrot, baza penisului, vagin sau vulvar. S-au individualizat mai multe forme clinice, diferite de cea clasic, descris mai sus : 1. forma major (aftoza Touraine), caracterizat prin ulceraii multiple, cu diametrul peste 5 mm i cu o evoluie mai ndelungat, depind 2 sptmni, cu adenopatie secundar. 2. aftoza recidivant, puseele variind ntre cteva sptmni, luni, sau chiar ani, foarte frecvent ntlnit. 3. aftoza Neumann, ntlnit la femei tinere, caracterizat prin ulceraii bucale i genitale asociate cu leziuni papulo-veziculoase, nodulare i necrotice, localizate la nivelul membrelor. Se nsoete de febr. 4. sindromul Behcet (aftoza bipolar), care asociaz, pe lng aftele bucale i genitale, leziuni oculare, leziuni cutanate (pustule, leziuni acneiforme, eritem nodos), leziuni articulare (artrite sau artralgii cu tumefacie i redoare articular), leziuni vasculare (tromboze i tromboflebite), leziuni neurologice (meningo-encefalite), iar, foarte rar, au fost semnalate manifestri gastro-intestinale, leziuni renale, pulmonare i cardiace. 5. aftoza ulcero-necrotic (aftoza Sutton), caracterizat prin leziuni de aspect nodular care se necrozeaz, realiznd ulceraii crateriforme, profunde, care se vindec cu cicatrici. Diagnosticul diferenial se face cu: sifilidele secundare ale mucoasei bucale, eritemul polimorf, pemfigusul vulgar, herpesul, candidozele mucoaselor, sifilomul primar, eroziunile dentare. Tratamentul local const din badijonri cu aftolizol, atingeri ale leziunilor cu nitrat de argint 1%, gargarisme antiseptice sau cu tetraciclin 5%. Corticoterapia general n doze mici i antisepticele intestinale trebuie ncercate.

Dermatozele alergice Dermatozele alergice sunt un grup de boli predispoziionale caracterizate printr-o reactivitate tisular alterat, care apar prin agresarea organismului de ctre antigene numite i alergene. Alergenii sunt reprezentai de extrem de numeroase substane din mediul nconjurtor (exoalergeni) sau provenind din organism (endoalergeni). Ei pot fi de origine alimentar (trofoalergeni), de origine respiratorie-inhalatorie (pneumoalergeni), de origine medicamentoas (farmacoalergeni), de origine chimic-de contact (alergeni chimici externi) sau de origine biologic-microbian sau parazitar (bioalergeni). Este citat i posibilitatea unor alergene provenind din factori hormonali proprii (foliculin, progesteron). Pentru a declana rspunsul imun antigenele (alergenii) trebuie s aib un anumit grad de complexitate a structurii chimice care le confer 2 proprieti fundamentale: antigenicitatea (proprietatea unei substane de a se uni ,,n vitro cu anticorpii specifici pe care i-a indus) i imunogenitatea (proprietatea de a induce ,,n vivo un rspuns imun). Dup cum se cunoate rspunsurile imune fie normale, fie patologice sunt mediate de celulele imunocompetente din sistemul imun: limfocite i plasmocite. Dar, n ultima instan controlul rspunsului imun este determinat genetic. Anticorpii sunt gama-globuline serice sau tisulare, cu fracii imunitare, denumite imunoglobuline i grupate n mai multe clase dup structur, greutate molecular i funcii biologice: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. Dintre ncercarile de sistematizare a modalitilor reacionale alergice cea mai integrativ i argumentat este clasificarea lui Gell i Coomb, care identific 4 mari grupuri de reacii alergice:
1.

tipul I cuprinde strile cu anticorpi circulani fixai pasiv pe membranele celulare,

cu eliberare apreciabil de mediatori chimici. Acest grup denumit al reaciilor anafilactice (dependente de reagine sau ,,alergii de tip imediat) cuprinde ocul anafilactic, astmul bronic, rinitele atopice, dermatita atopic, urticariile, unele alergii medicamentoase.
2.

tipul II denumit al reaciilor citotoxice cuprinde strile n care conflictul antigen-

anticorp are loc n celule sau n membrana celular, anticorpul fiind orientat ctre un compus celular. Reacia necesit prezena i consumul complementului seric. Se cunosc din acest grup anemiile hemolitice, accidentele posttransfuzionale cu snge incompatibil, unele reacii

postmedicamentoase (Penicilina), vasculitele alergice. Tot prin acest mecanism se produc leziunile din bolile buloase autoimune.
3.

tipul III grupeaz reaciile prin complexe imune antigen-anticorp, cu formarea

unor microprecipitate intravasculare sau perivasculare cu un important rol inflamator local. Afluxul local de polinucleare care activeaz fagocitoza, cu eliberarea de proteaze lizozomale i consumul de complement, caracterizeaz aceste reacii pe care le ntlnim mai ales n vascularitele alergice cutanate, alergiile medicamentoase, boala serului.
4.

tipul IV este al reaciilor mediate de limfocite (alergia de tip tardiv sau ,,ntrziat)

i se caracterizeaz prin fenomene locale cu instalare lent, prin participarea foarte discret a complementului, dar mai ales prin medierea acestor reacii de numeroi factori limfocitari, denumii limfochine. Se deosebete un tip tuberculinic la antigen tuberculos, streptococic, fungic, un tip dermit de contact la substane chimice, detergeni, cosmetice, un tip granulomatos (granulom de corp strin), un tip infiltrat bazofilic (injectarea de Ciclofosfamid, de ovalbumin). n acest grup intr eczemele, alergiile micotice, microbiene, chimice percutanate.

Urticaria Este un sindrom alergic, foarte frecvent ntlnit, caracterizat prin apariia unei erupii cutanate format din papule i plci eritemato-edematoase tranzitorii, foarte pruriginoase produs de cauze multiple. Etiopatogeneza: Este un sindrom alergic de tip imediat cu anticorpi circulani (reagine), conflictul alergic obiectivndu-se la nivelul vaselor dermice arteriolo-capilare, printr-o vasodilataie activ i edem perivascular, fenomene induse n principal de o considerabil eliberare de histamin. Mediaia chimic a reaciei nu este obligatoriu s fie cea histaminic, unele urticarii sunt n mod destul de evident mediate de acetilcolin (urticarii colinergice), datorit coloritului parasimpatic al simptomatologiei. La rndul ei, nici mediaia histaminic nu este n mod obligatoriu alergic, existnd numeroase posibiliti de histamino-eliberare nespecific, cum ar fi ingestia unor alimente sau medicamente sau contactul extern cu urzicile, meduzele, lipitorile.

Factorii etiologici incriminai n declanarea sau ntreinerea urticariei sunt mai numeroi ca n oricare afeciune cutanat. De la diversele alimente (petele, ou, brnzeturi, cpuni, roii, nuci, ciocolat), la alergeni respiratori (polen, praf de cas, prul animalelor), la medicamente (codein, salicilai, antalgice, antibiotice), alergeni microbieni, de focar (infecie dentar, otic, urinar), parazitari (helmintiaze digestive) sau micotici, este posibil intervenia unic sau multipl, simultan sau succesiv a oricruia din factorii menionai. Un numeros grup de urticarii sunt condiionate de factori fizici (frigul, cldura, expunerea la soare) sau factori emoionali, efort, stress-uri, stri conflictuale sau tensionale. Descriere clinic: Leziunea elementar este placa urticarian, discret elevat, catifelat, de aspectul cojii de portocala, porelanoas, cu halou eritematos activ, cu conturul relativ bine delimitat. Forma, ca i numrul leziunilor este foarte variabil, de la leziuni punctate, ovalare, liniare, policiclice, la placarde vaste, confluente cu circinaie i pseudopode laterale. Instalarea leziunilor se face n cteva minute, iar dispariia lor poate surveni dup 3-4 ore, cel mult 24 de ore. Leziunile furnizeaz un prurit suprtor. Forma comun a urticariei nu las nici o urm dup vindecare. Fac excepie formele cu conflict vascular mai intens, cum sunt urticaria buloas, urticaria hemoragic i urticaria pigmentat, care las dup rezoluia clinic macule pigmentate, dar de scurt durat i ele. Nu exist o localizare particular pentru urticarie, trunchiul i membrele pot fi n egal masur afectate. Evoluia bolii poate fi acut (mai ales n cele de etiologie alimentar), cu puseu unic urticarian sau subacut i cronic, cu repetarea uneori exasperant a erupiei, aparent fr nici o motivaie obiectiv. Edemul angioneurotic Quincke este n fapt o urticarie cu localizare hipodermic i anume n teritoriile cu esut conjunctiv lax, n care edemul alergic se poate extinde mai cu uurin (pleoape, buze, regiunea cervical, faringe, laringe). Evolueaz acut i are o durat de 1-3 zile, clinic apare ca un edem uneori gigant, moale, alb, cu prurit i senzaie de arsur. Principala complicaie care poate surveni este edemul glotic dat de progresiunea leziunilor dispneii, disfoniei i strii de anxietate cu cianozare progresiv, pierderea cunotinei i uneori evoluie letal. Tratament: n primul rnd trebuie eliminat cauza etiologic suspicionat, urmat de un regim hidric sau hidrozaharat. Tratamentul local este numai antipruriginos (alcool mentolat 0,5% sau pudr mentolat).

Tratamentul general const n administrarea antialergicelor de tipul antihistaminicelor anti H1 clasice, sedative (Hidroxizin, Clorfeniramin), a antihistaminicelor anti H1 nesedative (Loratadina, Terfenadina, Cetirizina, Astemizolul), asociate la nevoie cu antihistaminicele anti H2 (Cimetidina, Metiamida). De rutin se administreaz i Calciu. Corticoterapia per oral sau intravenoas (Hemisuccinat de hidrocortizon) se menine ca rezerv pentru cazurile cu extindere marcat a leziunilor i mai ales pentru edemul glotic.

Eczema Eczema este o dermatoz inflamatorie pruriginoas caracterizat clinic printr-un polimorfism lezional (eritem, vezicule, zemuire, scuamo-cruste i uneori lichenificare), iar histologic prin spongioz i veziculizaie intramalpighian. Etiopatogeneza: Eczema se ncadreaz n reaciile alergice de tipul IV, adic al celor de tip ntrziat, mediate celular de ctre limfocite i cu sediul major al conflictului antigenic n epiderm i dermul papilar. Consecina acestui tip de reacii este inflamaia epidermului cu spongioz i veziculizaie, precum i vasodilataie i edem n dermul superficial. Factorii interni responsabili sunt n general superpozabili celor din urticarie, cu un accent mai pregnant pe focarele infecioase (ORL, stomatologice i mai ales duodeno-colecistice, gastrice, hepatice, enterocolitice) i pe dependena endocrin a leziunilor (n special disfunciile ovariene). Factorii externi eczematogeni pot fi grupai n: alergeni microbieni (produi ai streptococilor i stafilococilor), alergeni micotici (derivai ai dermatofiilor din grupul tricophyton, epidermophyton sau candida) i alergeni chimici (profesionali, cosmetici, menajeri, medicamentoi). La fel ca i n urticarie, sindromul iniial monoetiologic devine polietiologic nsumnd att factori interni ct i externi. Descriere clinic: Simptomele clinice ale eczemei chiar dac n practic sunt intricate i amalgamate pot fi urmrite ntr-o ealonare stadial:
1.

stadiul eritemato-edematos, reprezint debutul acut al aczemei cu congestie

activ, prurit local de intensitate medie i discret edemaiere local.

2.

stadiul veziculos, const n apariia pe acest fond a leziunilor cu coninut lichid

sero-citrin, mici de dimensiunea unei gmlii de ac, respectiv a veziculelor, cu evoluie n pusee repetate.
3.

stadiul de madidare (zemuire) este caracterizat prin aspectul umed, suculent al

zonei afectate, datorit spargerii veziculelor, care las mici eroziuni punctiforme din care se scurge continuu lichid clar (puurile lui Devergie).
4.

stadiul crustos rezult din uscarea produsului de exoseroz. Crustele care rezult stadiul scuamos dup cderea crustelor rmne un epiderm subire, fragil i stadiul keratozic-lichenificat-fisurativ nu este obligatoriu, o bun parte din

sunt de aspect glbui-meliceric, structurate lamelar.

5.

lucios, nc intens eritematos, care se acoper cu scuame albe, uscate, lamelare.

6.

eczeme vindecndu-se clinic. Aceast etap reflect trecerea n cronicitate a procesului eczematos. Teritoriul afectat este ngroat, cu suprafaa rugoas, hiperkeratozic sau presarat cu anuri care se ntretaie n variate direcii, expresie a procesului de lichenificaie. Fisuri adnci i dureroase brzdeaz uneori aceste suprafee ngroate. Aceast evoluie stadial a eczemei, nu trebuie conceput static, deoarece caracterul recidivant al bolii, face ca n puseele eruptive uneori subintrante ale afeciunii, aceste stadii s se suprapun, s se interfereze, conturnd un apreciabil polimorfism al leziunilor. Ar mai fi de adugat c o eczem cronic poate oricnd prezenta un puseu acut de veziculizaie, sau c o eczem acut poate fi oprit n oricare stadiu sub influena tratamentului local i general. n mod clasic se admite mprirea eczemelor n 2 categorii mari: eczeme exogene (declanate de factori externi) i eczeme endogene (declanate de factori interni). Eczemele exogene: n funcie de agentul etiologic dominant se descriu 3 forme de eczem (dermatite eczematiforme):
1.

Eczema microbian este determinat de aciunea eczematogen a unor germeni

cutanai banali (streptococi, stafilococi). Clinic se caracterizeaz prin placarde cu evoluie tipic de eczem (eritem, veziculizaie, zemuire, crustificare abundent), localizate n jurul plgilor traumatice, a ulcerelor de gamb sau n jurul unor piodermite localizate. Pot s determine frecvent leziuni secundare la distan, care sunt localizate mai mult pe fa, pliuri, pe feele de extensie ale membrelor.

2.

Eczema micotic apare la purttorii de infecii micotice vechi (dermatofiie,

intertrigo candidozic). Se localizeaz pe pliuri, dosul minilor, plantar sub forma unor placarde eczematogene.
3.

Eczema de contact se localizeaz la nivelul zonelor de contact maxim cu alergenul

chimic cauzal. Dermatitele eczematiforme de contact profesionale sunt cele mai frecvente i cele mai importante chiar patogenetic. n cadrul dermatitei ortoergice leziunile apar la toi muncitorii expui noxei respective, sunt limitate la zona de contact cu factorul cauzal, simptomele cutanate se instaleaz rapid, cedeaz la fel de prompt la ntreruperea aciunii noxei chimice i reapar numai n prezena acesteia. n opoziie cu aceasta, dermatita alergic apare numai la un mic numr de muncitori, leziunile sunt dispersate i n afara zonei de contact, apariia lor este insidioas, chiar dup o anume ,,incubaie de alergizare, pe de alt parte cedeaz foarte puin la ntreruperea aciunii substanei n cauz, iar reacia se poate cu timpul reproduce i n absena factorului declanator iniial. Aspectul clinic al acestor dermatite este legat de faza clinic n care se afl boala. Astfel, iniial leziunile sunt eritemato-veziculoase, apoi devin erozivo-crustoase, mai tardiv scuamo-crustoase, iar dac procesul ia o evoluie cronic apare lichenificaia, fisurile, hiperkeratoza. Nerecunoaterea apartenenei profesionale a unor astfel de leziuni poate duce n timp la diseminarea sau generalizarea lor. Dermatitele eczematiforme profesionale se ntlnesc mai des n ramurile industriei prelucrtoare (industria coloranilor, textilelor, lemnului, etc). n funcie de localizare, aspectele clinice pot mbrca anumite trsturi particulare, adesea sugestive pentru diagnostic. Astfel, n cazul localizrii la nivelul lobului urechii, a cefei, a gtului, a ncheieturii minilor sau a degetelor este clasic incriminarea sulfatului de nichel gsit n cercei, bijuterii i ceasuri. n cazul localizrii la nivelul feei, gtului pot fi incriminate o serie larg de produse de igien, cosmetice, parfumuri. n cazul localizrii n pielea proasa a capului la femei, se pot incrimina produse folosite pentru coafat (vopsele, fixative, amponuri). La nivelul axilelor sunt obinuite dermatitele de contact la deodorante, parfumuri sau creme epilatoare. La nivelul membrelor pot fi incriminai ca factori sensibilizani mnuile, pantofii, ciorapii (prin colorani sau substanele chimice utilizate n fabricarea lor), precum i alergenele i microtraumatismele din mediul profesional sau neprofesional (sruri de crom, nichel, detergeni, vopseluri, rini, var, ciment, nisip, produse petroliere, solveni organici, produse chimice, topice medicamentoase). Eczemele endogene se prezint sub mai multe aspecte clinice:

1.

Eczema vulgar se caracterizeaz prin plci i placarde eczematogene, imprecis

delimitate, de form i mrimi variate, localizate pe trunchi i membre. Apariia lor se poate face n valuri succesive, ceea ce accentueaz caracterul polimorf al plcilor i placardelor. Unele faze pot fi mai discrete, n timp ce o anumit faz poate predomina tabloul clinic.
2.

Eczema numular se caracterizeaz prin apariia la nivelul gambelor, dosul

minilor i picioarelor unor plci eritemato-veziculo-zemuinde, bine delimitate, rotund-ovalare, ca o moned, sugernd o micoz cutanat.
3.

Eczema papulo-veziculoas se manifest clinic prin elemente papulo-veziculoase

izolate sau grupate chiar, dar neconfluente, dispuse pe trunchi i membre. Poate fi confundat cu prurigo-ul care se manifest clinic prin aceeai erupie, dar n care predomin papula, n timp ce la eczem predomin vezicula.
4.

Eczema dishidrozic se caracterizeaz prin apariia electiv la nivel palmo-plantar Eczematidele sunt erupii eritemato-scuamoase, caracterizate histopatologic prin

unor vezicule de talie mare, cu plafon gros, foarte pruriginoase.

5.

parakeratoz, spongioz i acantoz, produse prin sensibilizri endogene la alergeni infeciosi (bacterieni, micotici) sau alimentari. Se disting 4 variante clinice:
a)

Eczematidele pitiriaziforme, cu un eritem rou-palid i scuame furfuracee, care Eczematidele psoriaziforme care se disting prin grosimea mai mare a scuamelor, Eczematidele seboreice, care apar mai ales n regiunea presternal sau

apar mai ales pe trunchi i membre.

b)

de culoare alb, imitnd psoriazisul.

c)

interscapular i n pielea proasa a capului cu scuame steatoide, subiri i contur policiclic al plcilor eruptive.
d)

Eczematidele purpurice cu o descuamaie foarte fin pitiriazic, iar fondul rou-

palid se dovedete a fi hemosiderotic deoarece nu dispare la digitopresiune. Apar fie pe trunchi (prile laterale), fie pe membre (mai ales cele inferioare). Evoluia eczemei depinde de numeroi factori individuali. n general eczema acut, fiecare din cele 5 stadii, poate dura de la 1 la 7 zile. Apreciem ca evoluie subacut, extinderea eczemei pe durata de cteva luni, iar evoluia cronic cea care cuprinde mai muli ani. De subliniat c aspectul clinic caracteristic poate fi modificat de complicaiile care pot aprea (suprainfeciile cu germeni piogeni, lichenificarea, eritrodermia).

De remarcat c n cursul evoluiei unei eczeme localizate pot aprea leziuni tipice de eczem la distan fa de aceasta, cunoscute ca erupii secunde.

Tratamentul eczemelor Tratamentul local este destul de strict adecvat fazei n care se afl eczema i anume: n primele stadii (eritem, edem, zemuire) sunt indicate compresele locale cu soluie de Rivanol 1%, Hidrocortizon 1%o, nitrat de argint 0,25 %. Dup dispariia zemuirii se vor prefera pastele sau cremele cu corticosteroizi (Elocom-mometazon furoat, Locoid-hidrocortizon butyrat, Advantanmethylprednisolon). n formele cronice, lichenificate sunt preferate unguentele cu corticosteroizi i acid salicilic (Diprosalic), unguentele cu corticosteroizi i reductoare (Locacorten Tar), preferabil sub pansamente ocluzive. Corticosteroizii poteni (Clobetazol, Bethametazon valerat) trebuie aplicai o perioad foarte scurt de timp avnd n vedere reaciile adverse locale sistemice. Tratamentul general: Asanarea focarelor infecioase, corectarea funciilor digestive, a tulburrilor endocrine sau metabolice, administrarea de antibiotice n etiologii microbiene demonstrate, combaterea focarelor candidozice sau helmintice fac parte integrant obligatorie din atitudinea terapeutic complex i raional n eczeme. Administrarea de antihistaminice anti-H1 clasice (Clorfeniramin, Nilfan, Romergan, Tavegyl, Hidroxizin) sau, preferabil, ultima generaie de antihistaminice ( Desloratadina, Loratadina, Astemizol, Cetirizina, Ebastina, Terfenadina). Corticoizii pot s ofere rezultate imediate spectaculoase, dar aceast terapie trebuie rezervat formelor de eczeme extinse sau dup eecul altor msuri terapeutice. Se administreaz n cure scurte (7-8 zile) n doze medii (0,5-2 mg/kg) cu o scdere treptat a dozelor pentru evitarea unui eventual rebound.

Dermatita atopic

Reprezint ansamblul manifestrilor cutanate care apar la un individ predispus genetic s fac i alte afeciuni alergice (astm bronic, rinit alergic, conjunctivit alergic). Aceast predispoziie a fost denumit atopie. Etiopatogenie: n geneza atopiei intervin 3 categorii de factori:
1.

Predispoziia genetic, pe care acioneaz factori provocatori:

iritanii (lna, solvenii, dezinfectante) i alergenii de contact (sulfatul de nichel, cobaltul, bicromatul de potasiu, conservanii, lanolina), pneumalergenii (acarienii din praful de cas, polen, mucegaiuri, descuamaia uman i animal), factori alimentari (oule, lactatele, petele, arahidele), factori infeciosi (Stafilococul aureus), factori hormonali (se observ exacerbri i remisiuni n timpul graviditii, al ciclului menstual i al menopauzei). Riscul unui copil de a dezvolta dermatit atopic este de 50% dac un printe este atopic i crete la 80% dac ambii printi sunt atopici. 2. Factori de ordin imunologic: pot s-i desfoare aciunea fie prin intermediul reaciei de hipersensibilitate de tip I (degranulare de mastocite i bazofile cu eliberare de mediatori), fie prin mecanism de imunitate celular (hipersensibilitate de tip IV). Atopicii au tendina de a forma anticorpi sensibilizani de tipul imunoglobulinelor E, fa de o gam foarte variat de alergeni (atopeni). Se tie c n patogeneza dermatitei atopice, IgE joac un rol important, dar mai are loc i creterea produciei de limfocite T productoare de Il-4, care promoveaz sinteza de IgE de ctre limfocitele B i stimuleaz creterea limfocitelor T productoare de Il-4. Studii recente au constatat la atopici o scdere a interferonului-gamma, care inhib sinteza de IgE din limfocitele B. 3. Factori non-imunologici sunt numeroi, dintre care cei mai importani sunt: creterea marcat a histaminei n piele i ser, tulburri n metabolismul nucleotidelor triciclice (creterea fosfodiesterazei care degradeaz AMPc) care conduc la disfuncii ale limfocitelor T i B i la eliberarea n exces a histaminei, anomalii ale metabolismului acizilor grai eseniali-scderea acidului gamma linoleic care conduce la perturbri n sinteza mediatorilor inflamaiei i care are i o puternic aciune bactericid. Aspecte clinice: n general dermatita atopic debuteaz la dou-trei luni de via. n 85% din cazuri debuteaz n copilrie pn la 5 ani, din care n 55% pn la un an. n 10% din cazuri poate debuta dup 15 ani, iar n 5% dup 40 de ani. Manifestrile atopice variaz n funcie de vrsta pacientului, mbrcnd aspecte clinice i localizri caracteristice.

Simptomul subiectiv major comun tuturor leziunilor este pruritul. La sugar i copilul mic (0-2 ani) se caracterizeaz prin apariia simetric la nivelul obrajilor, regiunii mentoniere i frunii a unor placarde intens congestive, lucioase, apoi veziculomadidante i crustoase, foarte pruriginoase. Extinderea leziunilor pe gt i trunchi sau pielea capului este posibil, dar nu frecvent. Erupia respect n mod constant nasul, anurile nazogeniene i buzele (triunghiul centro-facial). Dup vrsta de 2 ani pn la vrsta colara se prezint sub forma unor leziuni papuloveziculoase, care devin rapid lichenificate, secundar gratajului repetat i suprainfeciilor locale, interesnd frecvent plicile coatelor, spaiile poplitee, feele laterale ale gtului i gleznelor, retroauricular. La aduli tabloul clinic al dermatitei atopice const din pielea uscat i aspr, placarde lichenificate, papule de talie diferit, leziuni de tip eczem numular sau orice form de eczem endogen. Bolnavii pot prezenta i numeroase alte semne clinice a cror prezen nu este obligatorie dar, atunci cnd sunt manifeste clinic, sugereaz atopia (stigmate atopice), dintre care amintim: xeroza tegumentar, keratoza pilar, hiperliniaritatea palmar, dermatita uscat a minilor, eczema mameloanelor, cheilita descuamativ cronic, pitiriazisul alb al feei, eczema perifolicular, striile Dennie-Morgan localizate la nivelul pleoapelor inferioare, cataracte bilaterale, pigmentaie periorbitar, eritem sau paloare facial, conjunctivite recidivante, tendina la infecii cutanate, microbiene sau virale. n 30% din cazuri dermatita atopic se asociaz cu alte stri morbide cum sunt: alte afeciuni atopice (astm bronic, rinit alergic), afeciuni alergice (urticarii, dermite de contact), genodermatoze (ichtioza, displazie ectodermic), afeciuni metabolice (fenilcetonurie, amiloidoz), afeciuni probabil autoimune (vitiligo, pelad), sindroame de imunodeficien (sindromul WiskottAlldrich-purpur, eczem, infecii repetate, sindromul Buckley-eczem, infecii repetate i IgE seric mult crescut. Evoluia este n pusee la intervale scurte i abia dup vrsta de 2 ani se poate nota ameliorarea sau vindecarea spontan a bolii, dar pacienii rmn fie ca adolesceni, fie ca aduli candidai poteniali la orice manifestare atopic: astm bronic, rinit alergic, conjunctivit alergic.

Diagnosticul pozitiv: se bazeaz pe anamnez (antecedente familiale i personale de atopie, debut n copilrie), clinic (coexistena a dou sau mai multe stigmate atopice sugereaz diagnosticul), paraclinic (eozinofilie sanguin crescut, creterea nivelului seric de IgE, reacii paradoxale la mediatori biochimici i farmacodinamici, hiperreactivitate la praful de camer i antigeni acarieni. Tratament: Local: pentru fazele acute de eritem i zemuire sunt recomandate comprese locale cu soluii calmante (acid boric 3%). Antisepticele locale trebuie s fie neiritante i nealergizante, fiind recomandate Clorhexidin sau Hexomedine. n leziunile suprainfectate sunt utile spray-urile cu corticosteroizi i antibiotice locale (Neomicin, Fucidin). Dermatocorticoizii sunt indispensabili fazelor subacute sau cronice, cu evitarea celor superpoteni. Sunt recomandai: Triamcinolon acetonid, Furoat de mometason (Elocom), Metilprednisolon aceponat (Advantan). Studii recente au anunat rezultate foarte bune dup utilizarea unor imunomodulatoare topice de ultim generaie, care scad rspunsul imun la antigene: pimecrolimus i tacrolimus. Tratamentul general const n administrarea antihistaminicelor anti-H1 clasice sau moderne. O direcie recent n tratamentul dermatitei atopice severe este terapia imunomodulant cu Cyclosporin n doze de 5mg/kg/zi, timp de 6-8 sptmni, cu o ameliorare rapid n 2 sptmni. Interferonul gamma n doze de 50 micrograme/mp suprafa cutanat a dus la ameliorri n 30% din cazuri. Hormonii peptidici timici, thymostimulina i thymopentina n injecii intramusculare au dat, pn acum, rezultate modeste. Fototerapia mai ales UVA cu lungimea de und 340-400nm are rezultate bune prin efectul imunomodulator, dar accentueaz xeroza i disconfortul pacienilor. Alte tratamente utile ar fi: dietoterapia, care presupune evitarea alimentelor alergene, fiind recomandat un aport alimentar crescut n acizi grai eseniali (ulei de pete), curele heliomarine sau alternante, mare-munte.