REABILITARE ORAL

STUDIU CLINIC COMPARATIV AL EFECTELOR TERAPIEI PRIN GUTIERE TERMOFORMATE N SINDROMUL DISFUNCIONAL DUREROS CRANIO-MANDIBULAR
Conf. Univ. Dr. Anamaria Bechir 1, Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic2, Student Bechir E.S.3 1Disciplina Materiale Dentare i Tehnologii, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Ovidius, Constana 2Disciplina Protetic Fix, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti 3Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Ovidius, Constana

REZUMAT
Scopul acestui studiu clinic comparativ este de a prezenta rezultatele obinute n reducerea intensitii dureroase din cadrul sindromului disfuncional dureros cranio-mandibular (S.D.D.C.M.) din teritoriul sistemului oro-facial (S.O.F.) i al articulaiei temporomandibulare (A.T.M.) la pacienii cu bruxism, prin utilizarea nocturn de gutiere termoformate. La acest studiu clinic au participat pacieni care prezentau S.D.D.C.M. i bruxism nocturn confirmat de ctre consori, dup ce au fost realibitai oral. Distribuia dup vrst i sex a celor 50 de pacieni selectai a fost apropiat. Primei grupe de 30 de pacieni i-am confecionat gutiere din folii vinilice SOF-TRAY SHEETS (Ultradent, Inc. USA). Cea de-a doua grup de 20 de pacieni nu a beneficiat de terapie prin gutiere. Am efectuat 10 determinri ale existenei simptomatologiei dureroase n teritoriul S.O.F., care au constat n aprecieri subiective ale pacienilor (existena, respectiv inexistena simptomatologiei dureroase dentare i oro-faciale), coroborate cu datele obiective, obinute prin palparea muchilor temporal i maseter, referitoare la contracia acestor muchi. n urma prelucrrii datelor, se poate aprecia c la pacienii primei grupe S.D.D.C.M. a diminuat n nou cazuri i a disprut n 21 de cazuri, spre deosebire de pacienii aparinnd celei de-a doua grupe, la care S.D.D.C.M. a sczut doar n 11 cazuri i a rmas constant n nou cazuri. Cuvinte cheie: S.D.D.C.M., bruxism nocturn, gutiere termoformate

ABSTRACT
The aim of this clinical comparative study is to present our results in diminishing the intensity of pain in cranio-mandibular painful dysfunctional syndrome in patients with bruxism, manifested in oreo-facial system area and temporo-mandibular joint area, by nocturnal using of vacuum-formed night-guard. All the patients who participated to this research presented cranio-mandibular painful dysfunctional syndrome and nocturnal bruxism. The distribution after age and sex of all 50 patients were close. All patients benefited oral rehabilitation treatments before they used night guards. In the first batch of 30 patients, we manufactured vacuum-formed night-guards. The second batch of 20 patients not benefited night-guards therapy. We have effectuated ten determinations of the existence of painful symptomatology in oreo-facial system area, which consisted in subjective estimations of patients (the existence or inexistence of the painful symptomatology), corroborated with the objective dates (obtained by the palpation of temporal and maseter muscle, regarding the contraction of muscular fascicle). After the processing of dates, we ascertained that in the first batch of patients the cranio-mandibular painful dysfunctional syndrome diminished in 9 cases and disappeared in 21 cases, in comparison with the second batch of patients, where the dysfunctional syndrome diminished in 11 cases and disappeared only in 9 cases. Key words: cranio-mandibular painful dysfunctional syndrome, nocturnal bruxism, vacuum-formed night-guard

INTRODUCERE
Tulburrile A.T.M. constituie o subgrup a sindroamelor dureroase orofaciale care intereseaz nu numai articulaia n sine, ci i muchii masticatori,

precum i muchii zonei cervicale. Cele mai frecvente simptome ale tulburrilor A.T.M. sunt reprezentate de durere, limitare sau mobilitate asimetric a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare i zgomote articulare. Durerea este localizat n
193

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007

194

REVISTA R OMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, A N 2007

jurul oaselor maxilare, articulaiei temporo-mandibulare i/sau muchilor feei, capului i gtului la care se poate asocia cefaleea, durerea auricular, ameeli, tinnitus (1,2). Formele cronice, ca n orice alt sindrom dureros, sunt asociate cu un complex de factori fizici, de comportament, psihologici i psihosociali (3,4). n 1934, medicul otolaringolog Costen, a observat c modificarea prin cretere a dimensiunii verticale a etajului inferior al feei amelioreaz simptomatologia dureroas a unui pacient n perimetrul A.T.M., diminund sau chiar determinnd dispariia senzaiei de ameeal, tinnitus, senzaia de nfundare a urechii i disfagia. Costen aprecia c modificrile de ocluzie dentar i poziiile incorecte ale maxilarelor sunt cauzele simptomelor anterior amintite, iar tratamentul lor const n corectarea acestora prin modificri ale planului de ocluzie dentar (5,6). Rezultatele cercetrilor de biomecanic, fiziologie neuromuscular, reumatologie, ale mecanismelor durerii i ale patologiei din teritoriul S.O.F. indic faptul c disfunciile A.T.M. sunt de natur musculo-scheletal. Tulburrile A.T.M. sunt de etiologie plurifactorial i oricare dintre aceti factori sau toi, laolalt, pot fi implicai n apariia disfunciilor A.T.M. n plus, exist o multitudine de factori structurali, funcionali i psihologici, care pot predispune, iniia i perpetua, la anumii pacieni, tulburri ale funcionalitii A.T.M (7). Diagnosticarea S.D.D.C.M. urmrete separarea tulburrilor A.T.M. de alte cauze ale durerilor craniofaciale. n acest sens, este necesar realizarea unui istoric coerent, examinarea clinic atent i investigarea paraclinic corespunztoare. Examinrile complementare cuprind examinare Rx, CT, RMN, scintigrafie, ecografie ale regiunilor oromaxilofaciale i ale trunchiului cerebral i creierului, blocajele nervoase (n scop diagnostic), respectiv elctromiografii (8). Spasmul muscular al muchilor masticatori sau sindromul dureros de disfuncie miofacial este cel mai obinuit dintre tulburrile A.T.M. n aceste cazuri, pacienii vor descrie unul sau mai multe din urmtoarele semne (reducerea amplitudinii micrilor mandibulare, deteriorarea funciei mandibulare cu devieri, zgomote articulare, blocaje, micri dificile, dureri la palparea muchilor masticatori, dureri n A.T.M. la palpare sau la micrile mandibulei) sau simptome (zgomote articulare, senzaia de amoreal la nivelul oaselor maxilare, dureri la nivelul feei sau maxilarelor, dureri la deschiderea exagerat a arcadelor dentare, blocaj mandibular) (9).

Bruxismul este o parafuncie de autodistrugere caracterizat prin consecinele folosirii unei funcii normale n mod anormal. Decizia medicului de a diagnostica un pacient dac sufer de bruxism este reprezentat de frecvena acestui obicei, de gradul de distrucie a esuturilor dentare dure (prin artriie), de disconfortul social al pacientului i de simptomatologia manifestat. Entitatea clinic morbid a bruxismului nocturn se caracterizeaz prin existena dizarmoniei ocluzo-articulare cauzate de contacte dentare premature i de interferene ocluzale, contracii haotice puternice ale muchilor ridictori ai mandibulei, friciune accentuat interdentar ca urmare a translaiei mandibulei n sens lateral sau sagital, repercusiuni nefaste asupra altor muchi masticatori i asupra A.T.M. Episoadele bruxogene sunt variabile i depind de statusul psihoemoional al subiectului, fiind mai frecvente n somnul superficial REM (= rapid eye movements) (10,11).

Figura 1 Molar superior drept (1.6) fracturat din cauza bruxismului: aspect intrabucal i postextracional

Bruxismul este un automatism masticator manifestat prin scrnirea dinilor cu micri brute, repetate, n cursul zilei (bruxism diurn) sau al somnului (bricomanie). n timp, bruxismul cronic, alturi de semnele dentare, parodontale, musculare, articulare i leziuni ale prilor moi, va determina i apariia semnelor osoase, locale, zonale i regionale, respectiv chiar modificri ale nfirii (12, 13).

Figura 2 Fisuri longitudinale ale smalului coroanelor dinilor frontali inferiori la un pacient bruxoman

Interferenele ocluzale sunt cauza primar a durerilor musculare, iar ndeprtarea lor va ameliora

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007

195

suferina muscular. Terapia ocluzal este realizat prin interpunerea interocluzal de dispozitive dentare. Gutierele sunt dispozitive realizate din cauciuc, elastomeri, rini acrilice i compozite, interpuse ntre dinii celor dou arcade, utilizate pentru reabilitarea funcional a A.T.M., amendarea activitii muchilor mobilizatori ai mandibulei, protejarea dinilor suprasolicitai ocluzal, rol diagnostic prin testarea reaciei musculo-articulare la repoziionarea terapeutic a mandibulei n creterea dimensiunii verticale etc. (14).

bruxism i cele cu grosimea de 0,08" pentru pacienii cu bruxism sever. Forma de prezentare a foliilor SOF-TRAY SHEETS este n pachete cu cte 20 de folii din acetat de vinil pentru gutiere, cu dimensiunile de 12.7 x 12.7 cm, ambalate n cutii.

Figura 4 Folii SOF-TRAY SHEETS Ultradent inc., USA

Figura 3 Efectul terapiei S.D.D.C.M. prin intermediul gutierelor interocluzale

Prin aciunea lor, gutierele amendeaz durerile la nivelul A.T.M., produc dispariia spasmelor musculare ca urmare a tergerii engramei, mpiedic abraziunea dentar i trauma ocluzal i permit diagnosticul diferenial al afeciunilor cu simptomatologie similar S.D.D.C.M. Cele mai eficiente sunt gutierele care stabilizeaz ambele arcade dentare pe toat suprafaa i lungimea lor (15).

MATERIAL I METOD
Din istoricul bolii, am cules date referitoare la antecedentele personale, familiale i psihosociale, respectiv localizarea, rspndirea durerii, durata, intensitatea i caracterul durerii, cauzele care o exacerbeaz, mijloace de ameliorare, tulburri neurologice asociate (senzitive sau motorii), respectiv tulburrile vegetative existente. Examenul clinic a inclus palparea muchilor masticatori (muchiul maseter, muchiul temporal, muchii pterigoidian intern i extern), palparea musculaturii cervicale, examinarea micrilor mandibulei (nchidere-deschidere, de lateralitate, de protruzie), palparea i ascultarea A.T.M., examinarea cavitii orale (status dentar, ocluzie dentar, glande salivare etc.), examenul clinic neurologic al nervului trigemen, aspectul general al pacientului, respectiv status su psihic (16). Foliile SOF-TRAY SHEETS, fabricate de firma Ultradent, Inc. USA (Fig. 4), au grosimi diferite: cele de 0,06" sunt utilizate pentru pacienii cu

Etapele clinico-tehnice de confecionare a gutierelor din acetat de vinil, prin termoformare, sunt urmtoarele: amprentarea, realizarea modelului din gips dur, pregtirea dinilor modelului n zona lor cervical, introducerea foliei de acetat de vinil SOF-TRAY SHEETS n aparatul de termoformare, pe soclul creia a fost poziionat n prealabil modelul pregtit n zona cervical, cuplarea aparatului la curentul electric care va nmuia prin nclzire folia de acetat de vinil, nchiderea braului superior al aparatului, vacuumare, i astfel, termoformarea gutierei (Fig. 5.), dezinserarea foliei termoformate de pe modelul de gips dur i adaptarea n zona cervical a impresiunilor dinilor prin ndeprtarea prin tiere cu o foarfec a excesului de material vinilic (Fig. 6), finisarea, proba i inseria gutierei n cavitatea bucal, respectiv indicaii date pacientului referitor la utilizarea, stocarea i igienizarea gutierei vinilice termoformate.

Figura 5 Aspectul modelului pregtit (sus) i termoformarea (jos)

196

REVISTA R OMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, A N 2007

Cei 50 de pacieni participani la studiu au fost selectai dup o amnunit anamnez i au manifestat dorina de a participa la studiu. Distribuia dup vrst i sex a pacienilor selectai a fost apropiat (26 femei i 24 brbai, vrsta pacienilor fiind cuprins ntre 49-53 ani). Pacienii au fost mprii n dou grupe: celor 30 de pacieni ai primei grupe am confecionat gutiere termoformate, iar cei 20 pacienii ai celei de a doua grupe nu au beneficiat de terapie interocluzal cu gutiere. Tuturor pacienilor am efectuat n prealabil asanarea cavitii bucale i reabilitare oral complex. Pacienii au prezentat S.D.D.C.M. i bruxism nocturn dup tratamentul de realibitare oral, confirmat de ctre membrii familiei.

REZULTATE
Dup purtarea aproximativ ase ore pe noapte, timp de 45 zile a gutierelor termoformate, rezultatele determinrilor realizate din trei n trei zile la pacienii primei grupe au fost urmtoarele (Tabelul 1). La prima i la a doua determinare am notat la 26 de pacieni existena simptomatologiei obiective (existena contraciei fasciculelor muchilor temporali i maseteri) i subiective (dureri ale ATM i a zonei nvecinate ATM). Diminuarea simptomatologiei a fost identificat la patru pacieni, la trei pacieni (pacienii 2, 8 i 14) decelnd doar existena simptomatologiei obiective (a contraciei fasciculelor musculare anterior amintite) i la un pacient (pacientul 21), doar existena simptomatologiei subiective. La a treia determinare am constatat existena simptomatologiei obiective i subiective la 25 de pacieni. Diminuarea simptomatologiei a fost observat la cinci pacieni (dintre care la pacienii 2, 14 i 19 am detectat existena simptomatologiei obiective i la pacienii 8 i 21 doar a simptomatologiei subiective). La a patra determinare am observat existena simptomatologiei obiective i subiective la 11 pacieni. Simptomatologia obiectiv a fost identificat la 15 pacieni i cea subiectiv la patru pacieni. La a cincea determinare am decelat existena simptomatologiei obiective i subiective la un singur pacient. Simptomatologia obiectiv a fost decelat la 20 pacieni i cea subiectiv la apte pacieni. La doi pacieni am constatat absena durerii. La a asea determinare am identificat existena simptomatologiei obiective la 20 de pacieni, cea subiectiv la opt pacieni i la doi pacieni am observat absena durerii. La a aptea determinare am notat existena simptomatologiei obiective la 15 pacieni, simptomatologia subiectiv a fost decelat la 12 pacieni i absena durerii a fost constatat la trei pacieni. La a opta determinare am remarcat existena simptomatologiei obiective la ase pacieni, simptomatologia subiectiv a fost notat la 15 pacieni i absena durerii a fost observat la nou pacieni. La a noua determinare am identificat existena simptomatologiei obiective la un pacient, cea subiectiv la 13 pacieni i la 16 pacieni am remarcat absena durerii. La a zecea determinare am constatat existena simptomatologiei subiective la nou pacieni i la 21 de pacieni am observat absena durerii (Tabelul 2).

Figura 6 Aspectul gutierei termoformate

Gutierele au fost confecionate pentru arcada inferioar i pacienii le-au purtat cel puin ase ore pe noapte, dup care am determinat meninerea, reducerea sau dispariia S.D.D.C.M., prin manifestrile subiective relatate de pacieni i manifestri obiective, constatate prin palparea fasciculelor musculare ale muchilor maseter i temporal. Pacienii au purtat gutierele i pe parcursul perioadei de determinri a simptomatologiei subiective i obiective. Am efectuat 10 determinri ale existenei simptomatologiei dureroase n teritoriul S.O.F., realizate din trei n trei zile, prima determinare fiind efectuat dup 45 zile de purtare a gutierelor. Constatrile au fost consemnate astfel: Indice 3 = existena simptomatologiei obiective (existena contraciei fasciculelor muchilor temporali i maseteri) i subiective (dureri ale ATM i a zonei nvecinate ATM); Indice 2 = existena doar a simptomatologiei obiective (a contraciei fasciculelor muchilor temporali i maseteri); Indice 1 = existena doar a simptomatologiei subiective (dureri ale ATM i a zonei nvecinate ATM); Indice 0 = inexistena simptomatologiei subiective i obiective.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007

197

Tabelul 1 Simptomatologia obiectiv i subiectiv la prima grup a pacienilor participani la studiu

Tabelul 2 Simptomatologia obiectiv i subiectiv la prima grup a pacienilor

Graficul 1 Distribuia rezultatelor obinute n terapia bruxismului prin gutiere termoformate

n urma prelucrrii datelor, se poate aprecia c la cei 30 de pacieni ai primei grupe, datorit purtrii gutierelor, S.D.D.C.M. a sczut n nou cazuri i a disprut n 21 de cazuri (Graficul 1).

La pacienii aparinnd celei de-a doua grupe, care nu au beneficiat de terapie cu gutiere,

198

REVISTA R OMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, A N 2007

S.D.D.C.M. a sczut doar n 11 cazuri i a rmas constant n nou cazuri (Graficul 2 i Tabelul 3).
Graficul 2 Distribuia rezultatelor obinute la pacienii grupei a doua, fr tratament cu gutiere

Tabelul 3 Simptomatologia obiectiv i subiectiv la pacienii lotului al doilea, fr tratament cu gutiere

Determinarea 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Simptomatologia constatat Indice 0 Indice 1 1 1 1 2 2 2 3 3 Indice 2 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 Indice 3 16 15 14 14 14 13 12 12 11 11

DISCUII
Disfunciile A.T.M. sunt plurifactoriale, motiv pentru care doar terapia ocluzal nu remediaz suferina. Deoarece etiologia simptatologia S.D.D.C.M. este multifactorial (structural, funcional i psihologic), un singur factor etiologic este rar regsit la un singur pacient. Influena tulburrilor ocluzale, a edentaiilor i a interferenelor ocluzale asupra funciei masticatorii nu este definitiv documentat. Din acest motiv, i tratamentul va avea mai multe obiective, n funcie de factorii etiologici. Majoritatea pacienilor vor rspunde la tratamente simple, neinvazive precum ncurajarea pacientului, ngrijiri la domiciliu, tratament medicamentos, fizioterapie, terapie ocluzal, purtarea de gutiere, tratament ortodontic dac este cazul. Dispensarizarea pacienilor n timpul tratamentelor trebuie fcut ndeaproape, pentru combaterea efectelor secundare ale medicaiei prescrise i pentru prevenirea apariiei

dependenei medicamentoase. Nu se recomand tratament psihoterapeutic, hipnoza, practicarea masajului, medicaia stupefiant. ns trebuie subliniat faptul c, n tratamentul S.D.D.C.M. cheia succesului este reprezentat de cooperarea dintre pacient i clinician (17,18). n S.U.A., 75% din populaia adult a avut cel puin o dat experiena unuia sau a mai multor simptome de suferin a A.T.M. n Europa, 40%-70% dintre aduli au avut experiena cel puin a unui simptom de disfuncie articular temporo-mandibular i aproximativ 33% dintre persoane au avut cel puin un semn de suferin a A.T.M. Simptomele cele mai frecvente (50%) ale suferinei A.T.M. sunt reprezentate de zgomote articulare fr sau cu devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelor dentare. Alte simptome, mai rar ntlnite, sunt reprezentate de limitarea deschiderii arcadelor dentare i modificri ale ocluziei dentare, care se ntlnesc la mai puin de 5% de cazuri din populaie. Tulburrile A.T.M. se produc mai ales la vrsta adult (ntre 20 i 50 de ani) fiind mai frecvent ntlnite la femei dect la brbai (3:1-9:1). Dei un numr mare de pacieni au avut sau au nc experiena simptomelor suferinelor A.T.M. n decursul vieii lor, se estimeaz c doar 5%-10% dintre acetia au apelat la tratament dentar (19). Tratamentul este de lung durat, motiv pentru care pot aprea probleme de toleran sau interaciuni medicamentoase i efecte adverse. Dup Constantinescu M.V. i Tristaru T., (20), la asigurarea stabilitii i a echilibrului dintre componentele sistemului stomatognat n ansamblu, un loc aparte l ocup influenele biomecanice (morfologia ocluzal funcional, elemente terapeutice cu caliti mecanice corespunztoare) care acioneaz n primul rnd asupra dinilor, parodoniului, oaselor maxilare i ATM. Prin urmare, la asigurarea echilibrului ntre arcadele dentare, factorul dentar este determinant materializnd-se prin realizarea contactelor dentodentare dintre cuspizii de sprijin cu crestele marginale, fosetele meziale, distale i centrale de pe suprafeele ocluzale ale dinilor antagoniti (21). n prezent, se confecioneaz gutiere din rini depuse n straturi, care au duriti diferite: n zonele feei ocluzale sunt mai dure, iar pe feele vestibulare i orale ale dinilor prezint flexibilitate i sunt mai puin dure, permind un mic joc al gutierei n timpul micrilor bruxogene (22).

CONCLUZII Studiul clinic comparativ a fost efectuat

dup asanarea cavitii bucale i realizarea reabilitrii orale complexe.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007

199

Terapia nocturn a bruxismului prin gutiere

obinute prin termoformare a avut rezultate benefice asupra primei grupe a pacienilor, determinnd diminuarea n nou cazuri i dispariia n 21 cazuri a S.D.D.C.M. La pacienii aparinnd celei de-a doua grupe, care nu au beneficiat de terapie cu

gutiere, S.D.D.C.M. a sczut doar n 11 cazuri i a rmas constant n nou cazuri. Asanarea cavitii bucale i realizarea reabilitrii orale complexe are efect de diminuare i chiar de dispariie a S.D.D.C.M. Studiile longitudinale pe un numr mare de pacieni sunt necesare pentru a confirma rezultatele studiului nostru.

BIBLIOGRAFIE
1. Clark GT, Adler RC A critical evaluation of occlusal therapy: Occlusal adjustment procedures. J. Amer. Dent. Ass., 1985, Vol. 110, Nr. 5, p. 743-750 Clark GT, Lynn P Horizontal plane jaw movements in controls and clinic patients with temporomandibular dysfunction. J. prosthet. Dent., 1986, Vol.55, Nr. 6, p. 730-735 Dargent P Physiopathologie des egressions. Actual Odontostomat, 1966, 20, Nr. 74, p. 177 Dawson PE Les problmes de locclusion. Ed.Prlat, Paris, 1993 Helkimo M cit. dup Ieremia L., Dociu I. Funcia i disfuncia ocluzal. Editura Medical, (Buc.), 1987 Hellsing G Functional adaptation to changes in vertical dimension. J. prosthet. Dent., 1984, Vol. 52, Nr. 6, p. 867 - 870 Jankelson C Neuro-muscular Aspects of Occlusion. Dent. Clin. N. Amer., 1979, Nr. 23, p. 157-168 De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E Occlusal Relationships and Temporomandibular Joint Dysfunction. Part II: Correlations between occlusal and articular parameters and symptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise logistic regression. J. prosthet. Dent. 1986. Vol. 55, Nr. 1. p. 116 - 121 Okeson JP Fundamentals of Occlusion and Temporomandibular Disorders. C.V. Mosby, St. Louis, Toronto, Princeton, 1985 Ieremia L, Bala M Bruxismul, parafuncie de autodistrucie a aparatului dentomaxilar, entitate clinic distinct. Stomatologie, Bucureti, 1985, Vol. 32, Nr. 3, p.185-194 Woda A, Vigneron P, Kay D Nonfunctional and Functional Occlusal Contacts.The Review of the Literature. J. Prosthet. Dent., 1979, Vol. 42, Nr. 3, p. 335-341 Gelb H, Bernstein I Clinical evaluation of two hundred patients with temporomandibular joint syndrome. J Prosth Dent 49: 234-243, 1983 13. Glaros A Incidence of Diurnal and Nocturnal Bruxis, J Prosthet Dent., 45, 545-549, 1981Takai A., Nakano M., Bando E. Influence of occluzal force and mandibular position on tooth contacts in lateral excursive movements. J. of Prosthetic Dentistry., 1995, Jan., Vol. 73, Nr. 1 14. Suvinen T, Reade P Prognostic features of value in the management of temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome by occlusal splint therapy. J. Prosthet Dent. 1989 Mar; 61(3):355-61 15. Wenneberg B, Nystrom Th, Carisson GE Occlusal equilibration and other stomatognathic treatment in patients with mandibular dysfunction and headache. J. Prosth. Dent., 1988, Vol. 59, Nr. 4, p. 478 - 483 16. Solberg WK Temposomandibular disorders: Data collection and examination. Brit. Dent. J., 1986, Vol. 160, Nr. 9, p. 317-322 17. Okeson JP Management of temporomandibular disorders and occlusion. 2nd. ed. C.V. Mosby, St. Louis, 1989 18. Mc Neill C Management of temporomandibular joint. Concepts and controversies. J. Prosthet. Dent., 1997, 77:510-522 19. De Laat A, van Steenberghe D Occlusal relationships and temporornandibular joint dysfunction. Part I: Epidemiologie findings. J. Prosthet. Dent., 1985. Vol. 54, No 6. p. 835 - 842. 20. Constantinescu M, Tristaru T Conceptul ocluzal neuromuscular. Aparatur i metod de lucru. Stomatologia (Buc.) XXXI, 1984, 3, p. 193-198 21. ASH MM Wheelers Dental Anatomy, Physiology and Occlusion, 7th ed./ W B Saunders Co., Philadelphia, USA, 1993 22. Quayle AA, Gray RJ, Metcalfe RJ, Guthrie E, M Wastell D Soft occlusal splint therapy in the treatment of migraine and other headaches. J. Dent. 1990 Jun;18(3):123-9

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

11.

12.