1 PCI si CABG ca metode de tratament.

Abstract

Au existat mai multe studii care sa compare efectele implantari de stent (PCI) cu cele ale bypassului coronarian (CABG) in cazul afectarii arterei coronare stangi. Cu toate acestea exista date limitate cu privire la rezultatele pe termen lung a celor doua tipuri de interventii. Am evaluat de 1102 pacienti la care s-a practicat implantare de stent si 1138 de pacienti la care s-a optat pentru bypass, din ianuarie 2000 pana in ianuarie 2005 in Romania. Am comparat efectele negative ale acestora (decesul, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, restenozarea) cu utilizarea unui scor statistic dar si prin analiza intregi cohorte. In general nu a existat nici o diferenta semnificativa intre cele doua tipuri de interventi privind riscul de deces, sau riscul de a dezvolta boli cardiovasculare (IMA, AVC). In schimb rata de restenozare a fost semnificativ mai crescuta in grupul care au efectuat PCI. Cu toate ca cei care au fost supusi la PCI cu implantare de stenturi acoperite cu diverse medicamente au prezentat un risc mai mare de deces nu se poate specifica daca acesta este asociat cu interventia sau a fost datorat altor factori. CONCLUZII: Desi in ceea ce priveste rata de deces si riscul de a dezvolta alte boli cardiovasculare (IMA, AVC) nu exista nici un fel de diferenta intre cele doua tipuri de tratament; CABG s-a dovedit totusi a fi mai eficient in ceea ce priveste preventia restenozarii decat PCI indiferent de tipul de stent utilizat.

2 PCI si CABG ca metode de tratament. Ingustarea semificativa a arterei coronare stangi pune pacientul in pericol mai ales ca aceasta poate duce pana la afectarea in intregime a ventricolului stang, acesta avand cel mai rau prognostic de boala coronariana.1 Trialurile clinice au aratat o supravietuire si un beneficiu evident al bypass-ului fata de tratamentul medicamentos.1 De aceea bypass-ul coronarian cu grefon (CABG) a fost considerat standardul pentru pacientii cu afectare a arterei coronare stangi.1,2 Din cauza riscurilor proceduri interventia coronarian percutanata (PCI) a fost restrictionata la pacientii care sunt candidati pentru chirurgie sau care au boala de artera coronara stanga care este protejata de un bypass. Implantarea de stenturi pe artera coronara stanga a permis realizarea de noi cercetari in ceea ce priveste PCI, o parte dintre studii au evidentiat siguaranta si posibilitatea de a implanta stenturi la acesti pacienti.3,4 Interesul pentru stenturi in cazul afectarii arterei coronare stangi a crescut odata cu aparitia stenturilor acoperite cu diverse medicamente care au redus cu mult rata de restenozare si repetarea revascularizatiei.5 In ciuda faptului ca s-au efectuat o serie de trialuri care atesta utilitatea PCI-ului, majoritatea medicilor recomanda aceasta interventie doar la aceia care au contraindicatie pentru a efectua CABG.6 Oricum exista putine date despre perioada de sigurenta si eficienta PCI-ului atat pentru cele metalice cat si pentru cele acoperite cu diferite medicamente in comparatie cu CABG. De aceea am comparat efectele pe termen lung ale PCI-ului si CABG-ului in bolile netratate ale arterei coronare stangi pe pacienti cu afectare coronara stanga, facand un studiu prospectiv pe baza datelor obtinute din registre si in urma unei supravegheri post interventionale. Metode STUDIUL POPULATIEI Registrele contin date din 12 mari centre de cardiologie din Romania unde s-au practicat PCI si CABG pentru bolile netratate de artera oronara stanga din ianuarie 2000 pana in ianuarie 2005. Pentru a se realiza acest studiu a fost mai intai obtinut Consimtamantul informativ si al avizului Comisei de Etica Institutionala U.M.F. Carol Davila. Fiecare spital a aprobat realizarea acestui studiu si fiecare pacient a fost instiintat in scris de: ce presupune acest studiu, ce presupune implicarea lui, de fiecare etapa a studiului cat, de faptul ca se poate retrage oricand, de anonimat si de confidentialitatea datelor. Au fost alesi pacienti cu afectare de artera coronara stanga (o stenozare mai mare de 50%) si exclusi pacientii care au mai suferit CABG in antecedente, cei cu chirurgie valvulara sau aortica, sau cei cu soc cardiogen. Pacientii carora li s-a efectuat PCI in loc de CABG a fost la alegerea lor (fie au refuzat interventia chirurgicala, fie in urma discutiei cu medicul specialist) sau deoarece prezentau factori de risc pentru CABG (tabelul1); iar cei la care s-a optat pentru CABG a fost fie datorita contraindicatiilor pentru PCI (tabelul 1), fie alegera lor in urma consultarii cu medicul specialist. Din ianuarie 2000 pana in ianuarie 2003 cei la care s-a efectuat PCI li s-au implantat stenturi metalice, iar din ianuarie 2003 pana in ianuarie 2005 li s-au implantat stenturi acoperite cu medicamente. Interventiile de implantare a stentului la pacientii cu afectare de artera coronara stanaga s-au efectuat conform ghidului de practica.7 La pacientii cu PCI li s-a administrat aspirina cu clorpidogrel (doze de 300mg sau 600mg) sau troclopidine (500mg) inainte cat si pe parcursul interventiei coronariene. Dupa realizarea interventiei li s-a administrat aspirina timp nedeternimat; in cazul celor care au beneficiat de stent metalic li s-a administrat clorpidogrel sau triclopidine cel putin o

3 PCI si CABG ca metode de tratament. luna iar cei cu stenturi acoperite cu medicamente li s-a administrat clorpidogrel pentru cel putin 6 luni. Interventia chirurgicala de revascularizare s-a realizat pe baza tehnicilor de bypass standard.8 Cand a fost posibil s-a folosit drept grefon din artera toracica interna iar la ceilalti s-a folosit drept grefon artera descendenta anterioara stanga. Tabel 1 Absolute -refuzul chirurgiei Contraindicatii pentru CABG Relative -anatomie convenabila pentru PCI cu prezervarea ventricolului stang -leziune a ostiumului -leziune izolata a coronarei stangi -disectie de coronara stanga -IMA pe stanga ce necesita revascularizare -varsta peste 85 ani -co-morbiditati asociate -asteptari de supravietuire sub 1 an -antomie neavantajoasa pentru CABG Contraindicatii pentru PCI Relative -anatomie nefavorabila pentru stent -stenoze coronariene multiple si neconvenabile pentru stent -afectare severa de ventricol stang -ocluzie otala de artere epicardica

Absolute -contraindicatie terapie antiplachetara -alergic la metale sau la medicamentele utilizate -coagulopati -sarcina -pacient ce refuza PCI

SUPRAVEGHEREA SI TERMINAREA STUDIULUI Totate datele stranse de la fiecare spital au fost confirmate prin documente si centralizate. Examenul clinic de control atat pentru cei care au beneficiat de PCI cat si pentru cei cu CABG s-a efectuat initial la o luna, urmate de 6 luni, urmat de un an, iar ulterior s-a realizat anual pentru fiecare pacient in parte. La control s-a realizat examenul clinic si pe aparate si examenul paraclinic. Examenul paraclinic cuprindea obligatoriu efectuarea unei electrocardiograme (EKG) de control si daca este necesar un EKG de efort, ecografie cardiaca si eventual coronarografie. Cum coronarografia este o metoda invaziva de control s-a realizat pentru cei cu PCI la 6-10 luni (cu precizarea ca persoanele cu risc crescut pentru coronarografie si cei care nu aveau simptome si semne de ischemie si nu au fost de acord cu aceasta interventie, coronarografia de rutina nu s-a efectuat). Cei cu CABG li s-a efectut coronarografie doar in cazul aparitiei semnelor sau simptomelor de ischemie miocardica. Pacientii au fost urmariti timp de trei ani iar ca efecte adverse se urmareau: decesul (de orice cauza), infarctul miocardic acut (IMA), accident vascular cerebral (AVC) si aparitia restenozari cu necesitatea unei noi revascularizari a zonei respective. Toate evenimentele au fost bazate pe diagnostice puse de catre medicii specialisti ai pacientilor pe date clinice si paraclinice corepunzatoare si controlate de un grup independent de medici clinicieni cu pregatire corespunzatore.

4 PCI si CABG ca metode de tratament. ANALIZA STATISTICA Pe timpul studiului au fost comparati pacienti care au beneficiat de PCI (cu diferite tipuri de stenturi) cu pacienti care au benficiat de CABG (din intreaga cohorta). S-au mai comparat pacienti cu PCI (cu stent metalic) cu cei care au beneficiat de CABG; cat si pacienti cu PCI (cu stenturi acoperite cu medicamente) cu cei cu CABG. Pacienti care nu au fost repartizati pe perechi au fost anlizati separat. Pentru a evita aparitia erorilor datorate bolilor asociate pe care pacientii le prezinta s-a apelat la un scor (propensity-score matching) bazat pe afectiunile pe care acestia le mai prezentau in afara de afectarea coronariana.9,10 Pe baza acestui scor s-a incercat sa fie asociati pacienti care au efectau PCI cu cei cu CABG, astfel incat fiecarui pacient cu PCI sa-i corespunda un pacient cu CABG care sa aibe aceleasi boli ca si el sau acceasi grupa de risc. Datele pacientiilor carora nu le-a corespuns nici un bolnav din cealalta grupa au fost analizate separat. Pentru analiza statistica a datelor s-a folosit programul Excel utilizand ca nivel de eroare p. Rezultate CARACTERISTICILE STUDIULUI POPULATIONAL Din ianuarie 2000 pana in ianuarie 2005 un total de 2240 de pacienti cu boala coronariana cu afectarea arterei coronare stangi au indeplinit criteriile de includere. Dintre acestia 1102 au fost tratati cu PCI si 1138 cu CABG. Dintre cei cu PCI 1074 (94,4%) au fost clinic diagnosticati a fi apti atat pentru PCI cat si pentru CABG, dar decizia de a fi tratati cu PCI a fost de comun acord a lor si a medicului specialist. Cei ramasi (29 de pacienti 2,6%) se includeau in criteriile de excludere pentru efectuarea CABG. Dintre acestia 8 aveau varsta peste 80 de ani, 3 aveau speranta de viata limitata (mai putin de un an), 2 prezentau o conditie maligna, 12 sufereau si de o boala severa iar 4 nu prezentau conditii de bypass din punct de vedere anatomic. In grupul PCI 318 pacienti (28,9%) au beneficiat de stent metalic si 784 (71,1%) li s-au implantat stenturi acoperite cu medicamente. Dintre cei cu stenturi acoperite cu medicamente 607 (77,4%) au primit stent cu sirolim iar 177 (22,6%) stent cu paclitaxel. Lungimea medie a stenturilor implantate a fost de 3,50,4mm iar diametrul mediu a fost de 3,50,4mm. Numar mediu de implantari de stenturi la un pacient a fost de 1,91,1mm, atat pe artera coronara stanga cat si pe orice alta artera sau ramura afectata inclusiv artera coronara dreapta. In grupul de pacienti carora li s-a realizat CABG la 1120 (98,4%) li s-a utilizat macar un grefon arterial, dintre care la 1090 (97,9%) aceasta grefon s-a folosit din artera descendenta anterioara stanga. Numarul mediu de grefoane folosit a fost de 2,91.0 (2,90,9 grefoane arteriale si 0,70,8 grefoane venoase). Dintre pacientii indrumati catre CABG s-a observat ca acestia aveau o prevalenta mai mare la: diabet, hiperlipidemie, fumat, istoric de infarct miocardic acut sau boli vasculare periferice. Tot dintre acesti pacienti s-a observat ca aveau o fractie de ejectie a ventricolului stang mai mica, prezentau mai des: angina instabila, afectare concomitenta a 3 vase si afectare concomitenta de artera coronara dreapta. Pacienti ce au beneficiat de PCI relatau in antecedente coronarografie si angioplastie si se putea observa mai frecvent o aparitie a restenozari leaiuni. URMARIREA In medie urmarirea a fost de 1017 zile (intre 688 si 1451) la cei cu PCI respectiv 1152 (intre 681 si 1590) la cei cu CABG. De-a lungul urmariri 187 de pacienti au

5 PCI si CABG ca metode de tratament. decedat (8,3%); dintre care 127 (5,7% din intreaga cohorta) au decedat de boli cardiovasculare (20 de pacienti au dezvoltata IMA iar 35 AVC). O noua revascularizare a fost necesara la 141 de pacienti (6,3% din intreaga cohorta). DATE Pas 1: Rezultatele obtinute prin PCI (cu diferite tipuri de stent) cu CABG pe intreaga cohorta (tabel 2; diagrama 1). Nu au existat diferente intre cei cu PCI si cei cu CABG in ceea ce priveste: numarul de pacienti decedati si nici asupra aparitiei efectelor adverse: IMA, AVC. Totusi numarul de pacienti care au necesitat o noua interverie de revascularizare a fost semnificativ mai crescut la cei la care s-a efectut PCI in comparatie cu cei cu CABG. Pentru cei care au necesitat o noua interventie de revascularizare, la cei carora li s-a efectuat: PCI la 82,1% li s-a repetat PCI (cu stent sau angioplastie cu balon) iar pentru 17,9% s-a optat pentru CABG; CABG la toti s-a optata pentru PCI si nu s-a repetat CABG. Riscul de leziune a arterei coronare stangi a fost de asemenea mai crescut la cei care au beneficiat de PCI ca prima interventie. Tabel 2 Nedecedati Fara boli CV (IMA; AVC) Fara restenozare Diagrama 1
Procent persoane nedecedate 102,00 100,00 98,00 96,00 94,00 92,00 90,00 88,00 86,00 0 1 Nr de ani 2 3 96,49 94,89 94,84 92,92 92,56 90,75 PCI CABG 100,00 100,00

Nr de ani 1 2 3 1 2 3 1 2 3

PCI (1102) CABG (1138) Numar Procent Numar Procent 1063 96,49 1080 94,89 1045 94,84 1057 92,92 1020 92,56 1033 90,75 1057 95,95 1071 94,15 1034 93,79 1040 91,37 1005 91,23 1027 90,24 1045 94,79 1134 99,10 1036 94,04 1127 99,07 1026 93,10 1126 98,96
Riscul de deces

Valoarea lui P 0,06 0,22 <0,001

Risc d e bo li CV 102,00 100,00 98,00 96,00 94,00 92,00 90,00 88,00 86,00 84,00 100,00 100,00 95,95 94,15

Risc de re ste noza re 102,00 Procent persoane neafectate 100,00 98,00 96,00 94,00 92,00 90,00 88,00 0 1 Nr de a ni 2 3 94,79 94,04 93,10 100,00 100,00

99,65

99,07 98,96 P CI CABG

Procentul persoane fara risc

93,79 91,37 91,23 90,24

P CI CABG

1 Nr de a ni

6 PCI si CABG ca metode de tratament. Pas 2: Rezultatele obtinute prin compararea celor cu PCI cu stent metalic cu cei cu CABG 207 de perechi (tabel 3; diagrama 2). In ceea ce priveste rata de deces intre cele doua categori nu au existat diferente. Intre riscul de a dezvolta diferite afectiuni (IMA, AVC) nu s-a observat nici o diferenta intre cele doua grupuri. Referitor la necesitatea unei noi interventi de revascularizare pacienti care au fost supusi unui CABG au fost mai feriti de acest lucru fata de cei carora li s-au implantat stenturi metalice. Dintre pacienti care au suferit o noua interventie de revascularizare pentru cei cu: PCI cu stent metalic s-a optat la 60,5% pentru repetarea PCI iar la 39,5% penrtu efectuare de CABG; CABG tuturor li s-a efectuat PCI. Riscul de leziune a arterei in timpul interventiei de revascularizare a fost mai crescut la cei care au efectuat PCI ca prima interventie. Tabel 3 Nedecedati Fara boli CV (IMA; AVC) Fara restenozare Nr de ani 1 2 3 1 2 3 1 2 3 PCI (207) CABG (207) Numar Procent Numar Procent 197 95,2 194 93,7 193 93,2 193 93,2 190 91,6 190 91,7 196 94,7 191 92,2 192 92,7 190 91,7 189 91,1 186 89,8 175 84,6 206 99,5 172 83,0 205 98,9 171 82,5 203 98,8 Valoarea lui P 0,50 0,31 <0,001

Diagrama 2
102 Procentul de supravietuire 100 98 96 94 92 90 88 86 0 1 100 100

Riscul de deces

95,2 93,7

PCI 93,2 93,2 91,6 91,7 CABG

2 Nr de ani

Riscu l d e bo li ca rd io va scu la re 102 100 Procente persoane fara risc 98 96 94 92 90 88 86 84 0 1 Nr d e a n i 2 3 92,2

Procentul de persoane fara risc 120

Riscul d e re ste n oza re

100

100
100 80 60 40 20 0

100 100

99,5

98,9

98,8 82,5 P CI CABG

94,7

92,7 91,7 91,1 89,8

P CI CABG

84,6

83

1 Nr d e a ni

Pas 3: Rezultatele obtinute prin compararea pacientilor cu PCI cu implantare de stenturi acoperite cu medicamente si cei cu CABG 396 de perechi (tabelul 4; digrama 3).

7 PCI si CABG ca metode de tratament. Rata de deces a fost aceeasi la ambele perechi. Riscul de a dezvolta anumite afectiuni (IMA, AVC) a fost nesemnificativ mai crescut in cazul pacientilor cu PCI cu implantare de stenturi acoperite cu medicamente decat la cei la care s-a optat pentru CABG. Aparitia unei restenozari a fost mai crescuta in grupul care a suferit PCI decat la cei supusi unui CABG. Pentru pacienti la care s-a produs o restenozare din cadrul grupului supus la: PCI s-a optat in 90,9% din cazuri la un nou PCI, iar la 9,1% din cazuri s-a realizat CABG; CABG la toti s-a optat si s-a realizat PCI. Riscul leziunilor post-revascularizare a fost mai cresct la cei care au efectuat PCI initial. Tabel 4 Nedecedati Fara boli CV (IMA; AVC) Fara restenozare Nr de ani 1 2 3 1 2 3 1 2 3 PCI (396) CABG (396) Numar Procent Numar Procent 380 95,9 380 95,9 371 93,6 371 93,6 360 91,0 360 91,0 376 94,9 380 95,9 363 91,7 363 91,7 351 88,7 364 92,0 371 93,8 394 99,5 367 92,8 390 98,4 359 90,7 390 98,4 Valoarea lui P 0,50 0,05 <0,001

Diagrama 3
Procentul de supravietuire 102 100 98 96 94 92 90 88 86 0 1 100 100

Riscul de deces

Riscul de boli ca rdiova scula re 102 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82

95,9 95,9 93,6

93,6 91 91

PCI CABG

Procentul de persoane fara risc

100 100 95,9 94,9 91,7 91,7 92 88,7 P CI CABG

2 Nr de ani

1 Nr de a ni

Riscul d e re ste n o z a re 102 100 Procentul persoane neafectate 98 96 94 92 90 88 86 0 1 N r d e a ni 2 3 93,8 92,8 90,7

100 100

99,5

98,4

98,4 P CI CABG

Pas 4: Pacienti la care nu s-a gasit pereche in cealalta clasa - 499 pacienti cu PCI respectiv 535 pacienti cu CABG (tabelul 5). Inclusiv intre acesti pacienti nu au existat diferente semnificative privind rata de deces si riscul de: IMA respectiv AVC. Si la acestia s-a observat un numar mai mare de

8 PCI si CABG ca metode de tratament. pacienti care necesitau o interventie de revascularizare in cazul celor abordati prin PCI comparativ cu cei cu CABG. Tabel 5 Nedecedati Fara boli CV (IMA; AVC) Fara restenozare Nr de ani 1 2 3 1 2 3 1 2 3 PCI (499) CABG (535) Numar Procent Numar Procent 487 97,5 506 94,6 482 96,5 494 92,3 470 94,2 483 90,2 486 97,3 501 93,6 479 95,9 487 91,0 466 93,3 477 89,1 462 92,5 531 99,3 460 92,1 529 98,8 457 91,6 529 98,5 Valoarea lui P 0,50 0,05 <0,001

Discutii si concluzii Am comparat efectele pe termen lung in efectuarea de CABG in paralel cu PCI la cei cu boala de artera coronara stanga. S-a observat ca aceste efecte (IMA, AVC, deces) sunt aproape egale la cele doua categori de pacienti. Rezultate absolut similare sau obtinut prin compararea CABG cu cei cu implantare de stent metalic, pe cand la cei la care s-au folosit stenturi acoperite cu medicamente s-a observat o nesemnificativa crestere a riscului; care poate fi pusa si pe seama lotului foarte mare de pacienti. In mod contrar PCI-ul are un risc mai crescut de restnozare a zonei tratate decat CABG. Implantarea de stent in cazul afectari arterei coronare stangi ajuta la stabilizarea mecanica a placi; acest beneficiu este in mod deosebit evidentiat in cazul leziunilor cu risc inalt.14 Au mai existat studii similare care au sustinut ca intre cele doua tipuri de interventi nu exista deosebiri majore privind dezvoltarea unor afectiuni cardiace.11,12,13 Totusi rezultatele acestor studii au fost puse la indoiala datorita numarului mic de pacienti pe care au fost efectuate si perioadei prea scurte de supraveghere. In acest studiu in ciuda faptului ca stenturile acoperite cu medicamente dezvolta mai rar o restenozare comparativ cu stenturile metalice, interventia de bypass s-a dovedit a fi mai eficienta din acest punct de vedere. Totusi pacienti carora li s-a efectuat PCI au beneficiat de coronarografie mult mai des decat cei cu bypass. 73% din cei cu PCI au benficiat de supravegherea cu aceasta metoda de investigatie in comparatie cu 14,6% din cei cu bypass. De aceea rata de restenozare la pacientii tratati chirurgical poate fi mai mare decat cea estimata de noi, deoarece de coronarografie in cazul celor cu CABG au beneficiat doar cei care au prezentat semne sau simptome de ischemie miocardica. Este greu sa se extrapoleze aceste rezultate din studii cu pacienti strict selectionati, dar se pare ca nu exista per total o dovada certa ca una din cele doua strategi de tratament este mai buna.14 In ceea ce priveste influenta asupra mortalitati a celor doua tipuri de interventi se poate spune ca 2240 de pacienti nu sunt suficienti. Ar fi necesari mai mult de 5000 de pacienti pentru un astfel de studiu; astfel s-ar fi putut observa daca diferente intre cei care au efectuat PCI cu stenturi acoperite cu medicamente si cei la care s-a optat pentru CABG a fost datorata tipului interventional sau a fost influentata de alti factori. In concluzie am observat in acest studiu ca atat cei tratati cu PCI cat si cei tratati prin bypass au aceleasi riscuri cardiovasculare si de deces, dar PCI-ul este asociat cu o rata mai mare deca CABG in ceea ce priveste restenozarea.

9 PCI si CABG ca metode de tratament.

Bibliografie 1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570. [Erratum, Lancet 1994;344:1446.] 2. Chaitman BR, Fisher LD, Bourassa MG, et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease: report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Am J Cardiol 1981;48:765-777. 3. Park SJ, Hong MK, Lee CW, et al. Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol 2001;38:1054-1060. 4. Black A, Cortina R, Bossi I, Choussat R, Fajadet J, Marco J. Unprotected left main coronary artery stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection. J Am Coll Cardiol 2001;37:832-838. 5. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351-356. 6. American Heart Association ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines, February 21, 2006 Circulation 2006;113;e166-e286 [e187-e189] 7. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2006;113:e166-e286. 8. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004;110:e340-e437. [Erratum, Circulation 2005;111:2014.] 9. Rosenbaum PR, Rubin DB. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika 1983;70:41-55.

10 PCI si CABG ca metode de tratament. 10. D'Agostino RB Jr. Propensity score methods for bias reduction in the comparison of a treatment to a non-randomized control group. Stat Med 1998;17:2265-2281. 11. Chieffo A, Morici N, Maisano F, et al. Percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected left main stenosis: a single-center experience. Circulation 2006;113:2542-2547. 12. Lee MS, Kapoor N, Jamal F, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery with percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006;47:864870. 13. Sanmartn M, Baz JA, Claro R, et al. Comparison of drug-eluting stents versus surgery for unprotected left main coronary artery disease. Am J Cardiol 2007;100:970-973. 14 Revista Romana de cardiologie Vol. XVIII, Nr. 2, An 2003 [24-27]