SINDROMUL DE APNEE IN SOMN DE TIP OBSTRUCTIV (SASO)

Generaliti Somnul este un moment de odihn, de repaus cnd individul devine indiferent la mediul nconjurtor iar majoritatea funciilor fiziologice scad, n mod particular respiraia, devenind mai profund i mai lent. Somnul este important pentru sntatea noastr la fel ca i alte nevoi primare: mncarea i apa. Pentru a funciona n condiii optime un adult are nevoie , n medie de !" ore de somn pe zi, iar copiii ntre #$!#% ore de somn pe zi, n funcie de vrst.

Fig 1 &epartiia orelor de somn n funcie de vrst' Somnul este un act comportamental ciclic, reversi(il, determinat de nevoia imperioas de repaus i caracterizat prin suprimarea parial a sensi(ilitii i funciilor contiente de relaie, rezoluie muscular, reducerea funciilor vegetative i activitate oniric, dar cu pstrarea unui anumit grad de integrare senzorial, ceea ce l deose(ete de com i narcoz. Suprimnd funciile de relaie cu mediul nconjurtor i lsnd intacte pe cele vegetative, de ntreinere a proceselor vitale, somnul permite refacerea potenialului energetic i funcional al organismului, n vederea relurii activitii sale normale odat cu trecerea la starea de veghe. )n acest sens se spune * c nu dormim pentru c suntem o(osii , ci pentru a nu ajunge n starea de o(oseal+. Starea de veghe prelungit se nsoete de o pertur(are a proceselor de atenie i a manifestrilor comportamentale ale su(iectului respectiv. &spunsul organismului fa de situaii din mediu devine din ce n ce mai greoi ,perioad de laten mai mare-, ctre sfritul zilei. )n acelai timp se instaleaz o stare de irita(ilitate sau chiar manifestri de tip psihotic, dac perioada de veghe se prelungete mai mult timp. .adar somnul resta(ilete *echili(rul+ dintre diferite pri ale sistemului nervos central , readucnd funciile acestuia la capacitile normale. /n studiu efectuat in .ustralia a relevat faptul c cei deprimai de somn timp de # ore au performane motorii i psihice compara(ile unei alcoolemii de #0$. 2

.pneea n somn a fost recunoscut nc din antichitate, ns a fost studiat amnunit n ultimele decenii datorit perfecionrii instrumentelor de investigaie dar i a complicaiilor multiple pe care le poate determina. 1enumirea de apnee provine din greac unde semnific *fr respiraie+ sau *dorina de a respira+. Definiie (Academia Americana de Medicina a Somnului, Mai 2007)) Apneea n somn se definete ca ntreruperea intermitent a flu2ului de aer la nivelul nasului i gurii n timpul somnului. Prin convenie apneea cu durat de cel puin #$ secunde este considerat important , dar la majoritatea pacienilor perioadele de apnee sunt de 3$! 4$ secunde i pot ajunge la 3!4 minute. Indexul de apnee este raportul dintre numrul apneilor i timpul total de somn. /lterior s!a e2tins acest termen odat cu definirea hipopneei. Hipopneea reprezint micorarea flu2ului de aer la nivelul nasului sau al gurii , intre 4$!5$0 ,cu desaturri mai mari de 40- , pe perioade mai mari de #$ secunde,insotita sau nu de o microtrezire. RERA,&espirator6 event related arousal- reprezinta micsorarea flu2ului aerian la nivelul nasului sau al gurii, pe o perioada mai mare de #$ secunde,insotita intotdeauna de o microtrezire. .stfel, apare noiunea de index de apnee i hipopnee n timpul somnului, definit prin prezena de episoade repetate de o(strucie complet sau incomplet a cilor aeriene superioare, avnd ca formul de calcul raportul dintre numrul de apnei i hipopnei i durata somnului n minute ,la care se adauga si inde2 &7&.. Sindromul de apnee obstructiv n somn este o tul(urare respiratorie care apare i se caracterizeaz prin episoade instalate n timpul somnului, cu o frecven a episoadelor de cel puin #$ pe ora de somn, moment n care cile aeriene superioare se cola(eaz parial sau total' colapsul se realizeaz prin pierderea, indus de somn, a tonusului musculaturii faringiene, n ciuda continurii activitii musculaturii inspiratorii. Prin acest colaps se ajunge la creterea rezistenei n cile aeriene superioare, cu scderea flu2ului respirator. .ceast cretere automat a rezistenei, cu oscilaii de mare amplitudine la nivelul presiunii pleurale i cu un efort muscular crescut pentru asigurarea ventilaiei a fost cunoscut su( numele de upper airways resistance syndrome sau sindromul de re!isten" a cilor aeriene superioare# 1e o(icei sindromul de apnee o(structiv n somn devine simptomatic i clinic manifest cnd sunt prezente cel puin #$ apnei pe ora de somn, n funcie de gravitatea sindromului, apneile pot depi 4$ pe or. $icrotre!irea corticala este reacia de trezire recunoscut pe electroencefalogram, ca rspuns al sistemului nervos central la apnee, la hipo2emia arterial, la activarea simpatic i creterea tensiunii arteriale.

Cla ificare .pneea n somn a fost clasificat n trei tipuri: Central !" tructi# Mi$t .pneea de tip central se caracterizeaz prin faptul c eferenele nervoase ctre toi muchii respiratori sunt a(olite temporar. 7pisoadele recurente de apnee nu sunt nsoite de efort respirator, pacienii avnd un defect n controlul respiraiei sau n funcia neuromuscular. )n cazul apneei de tip central se o(serv c lipsesc o(strucia cilor aeriene superioare i eforturile ventilatorii fcute n vederea nlturrii unui o(stacol. Polisomnografic, n timpul episoadelor de apnee central, nu se nre%istrea! micri respiratorii toraco&abdominale# Spre deose(ire de apneea o(structiv, apneea de tip central este mai rar i se datoreaz unor alterri ale sistemului de reglare i control meta(olic al respiraiei. Se produce mai frecvent n timpul somnului lent, cnd ventilaia este su( control meta(olic i se pare c este implicat n episoadele de aritmie cardiac sever la persoanele n vrst. )n cazul apneei de tip o" tructi#, flu2ul de aer nceteaz n ciuda impulsurilor respiratorii, avnd drept cauz o(strucia la nivel orofaringian. 8(strucii pariale ale cilor aeriene nazale, faringiene sau laringiene pot produce, n cursul somnului, oprirea tranzitorie a respiraiei, nsoit de efort inspirator costo!diafragmatic, scderea presiunii su(glotice, sforit, hipoventilaie alveolar i desaturarea o2igenului arterial. )ngustarea cilor aeriene superioare n apneea o(structiv se realizeaz de o(icei la nivel orofaringian ca urmare a pr(uirii tonusului muchilor dilatatori ai faringelui, a cror contracie asigur meninerea permea(ilitii cilor aeriene superioare n timpul inspirului. 8(strucia poate fi i secundar unor malformaii mandi(ulare, hipertrofii amigdaliene i adenoidiene sau alterri ale prilor moi (uco!faringiene din acromegalie, mi2edem, o(ezitate. 9onsecina acestor fenomene este instalarea unor episoade recurente de o(strucie a cilor aeriene superioare, care determin o reducere marcat ,hipopnee- sau a(sena flu2ului de aer ,apnee- la nivelul nasului i a gurii, ns cu persisten"a micrilor respiratorii toraco&abdominale# .pneea mi$t, care const dintr!o apnee central, urmat de o component o(structiv, este o variant de apnee n somn o(structiv. 9ele dou componente ale apneei mi2te realizeaz un ta(lou simptomatic comple2 determinat de consecinele funcionale i umorale ale opririi periodice a respiraiei. )n majoritatea apneilor mi2te a(sena micrilor respiratorii are determinare iniial central i se termin ca apnee o(structiv. Succesiunea evenimentelor poate fi sta(ilit prin nregistrare polisomnografic.

%&'D%M'!(!G'%
)n ultimele decade, odat cu iniierea medicilor n depistarea acestui sindrom i cu nmulirea la(oratoarelor de polisomnografie, numrul cazurilor depistate cu sindrom de apnee n somn au crescut . &re#alena n populaia activ este de 50. .ceast cifr este ns relativ, fiind influenat de criteriile de diagnostic, de lotul studiat i de metoda folosit. Pentru o limit a indicelui de apnei i hipopnei de 5 pe ora de somn, prevalena variaz ntre ##!3:0, ea scznd la ,50 la valori ale indicelui de #$ pe ora de somn, n timp ce procentul sforitorilor este de %!3 0. Studiile cele mai complete care folosesc chestionarul, polisomnografia, metode standardizate de e2aminare i criterii foarte (ine definite de diagnostic, indic o prevalen a sindromului de apnee o(structiv n somn de cel puin 30 la femei de vrst medie i de :0 la (r(ai de vrst medie, cu o cretere marcant a prevalenei la sforitori, % din ## sforitori avnd sindrom de apnee o(structiv n somn. Mortalitatea )i mor"iditatea sunt determinate de patru factori: #. fragmentarea somnului 3. creterea efortului respirator 4. hipoventilaia alveolar :. hipo2ia intermitent Sindromul de apnee o(structiv n somn este semnificativ corelat cu mor(iditatea i mortalitatea prin (oli cardiovasculare, frecvena sa atingnd 3$! 4$0 la hipertensivi. ;a pacienii cu in'arct miocardic n antecedente, frecvena sindromului de apnee o(structiv n somn este de #"!330, fa de :0 n cazul populaiei martor. )n sens invers frecvena hipertensiunii arteriale la su(iecii cu apnee o(structiv n somneste evaluat ntre :%! $0. 9oe2istena acestor dou afeciuni sugereaz e2istena unor relaii reciproce, chiar dac o(ezitatea, fumatul i preponderena masculin sunt factori de risc comuni. <ipoventilaia alveolar i hipo2emia intermitent determin creterea presiunii n artera pulmonar cu posi(ilitatea aparitiei cordului pulmonar cronic, astfel nct :50 din pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn au fracia de ejecie a ventriculului drept sczut i anomalii de contractilitate a ventriculului drept. #5!3$0 din pacienii cu apnee o(structiv n somn au hipertensiune arterial pulmonar diurn, permanent, de repaus, iar #30 au cord pulmonar cronic demonstrat clinic, electrocardiografic i radiologic. =ortalitatea sindromului de apnee n somn este semnificativ mai mare la cei cu un indice de apnei i hipopnei mai mare de 3$ pe or n comparaie cu cei care nu au acest sindrom. )n cazul pacienilor cu apnee o(structiv n somn e2ist o frecven crescut de accidente rutiere, 4#0 din cei care sufer de apnee o(structiv n somn au fost implicai n evenimente rutiere , fa de >0 din pacienii sntoi. /n studiu din anul #""5 a relevat faptul c 440 din supravieuitorii accidentelor rutiere au declarat c au adormit la volan.

Peste $0 din pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn au somnolen" diurn e2cesiv, acesta fiind unul din semnele predictive de apnee o(structiv n somn i o cauz de accidente rutiere. ;a persoanele cu vrsta medie de >> ani, avnd mai mult de #$ evenimente pe ora de somn, supravegheai timp de #3 ani, mortalitatea este de 3, 0, ceea ce poate demonstra o relaie strns ntre tul(urrile respiratorii nocturne i moartea n timpul somnului la vrstnici n special prin infarct miocardic acut i atac vascular cere(ral. *a a 1in studiile efectuate s!a o(servat o prevalen mai mare a sindromului de apnee o(structiv n somn la persoanele de origine afro!american i la cele asiatice, pro(a(il datorit caracteristicelor antropometrice cranio!faciale. +,r ta (a copii prevalena sindromului de apnee o(structiv n somn este de #!40. ?rful acestei prevalene este ntre 3!% ani, coinciznd cu creterea ma2im n volum a esutului limfoid adenotonsilar. (a persoanele n v)rst e2ist o cretere a prevalenei apneei o(structive n somn, e2plicat pro(a(il printr!o hipotonie a musculaturii orofaringelui dar i prin scderea sensi(ilitii chemoreceptorilor carotidieni la hipo2emie. 3:0 pn la >40 dintre vrstnici au un indice de apnee@hipopnee mai mare de #$ pe or, dar se pare ns c odat cu avasarea n vrst prevalena crete dar severitatea pare s scad. (a adul"ii ntre 4$!>$ de ani prevalena (olii la (r(ai este de "!3:0, iar la femei de :!"0. Se$ul Se o(serv de asemenea o predominan a sindromului la se2ul masculin, la o(ezi, "$0 din cazuri fiind depistate pn la >$ de ani. )ns dup >$ ani frecvena cu care se ntlnete sindromul de apnee o(structiv n somn la (r(ai este egal cu cea a femeilor, relevnd o posi(il implicare hormonal n patogenia (olii.. Pe se2e raportul este de o(icei 3:# sau 4:# n favoarea (r(ailor. Se2ul masculin are o prevalen mai mare deoarece e2ist o rezisten faringian mai mare, o activitate deficitar a musculaturii dilatatorii faringiene i o influien a hormonilor feminini asupra activitii muchilor faringieni' (r(aii au o predispoziie mai mare pentru o(ezitate troncular superioar care se com(in cu creterea riscului pentru apariia sindromului de apnee o(structiv n somn. Pentru se2ul feminin trece o perioad mai lung ntre apariia simptomatologiei i diagnostic. Amportana clinic a apneei n somn deriv din faptul c este una din cauzele principale ale somnolenei diurne e2cesive, mai mult de #% milioane de americani suferind de acest sindrom, care apare la toate vrstele i se2ele, mai frecvent la (r(aii tineri afro!americani.

FAC-!*' D% *'SC A' S'.D*!M/(/' D% A&.%% '. S!M. D% -'& !0S-*/C-'+

1. Factori familiali )n #""5 , Builleminault, n urma unui studiu realizat pe #5 de pacieni care sufereau de apnee o(structiv n somn, plus rude de gradul A i prieteni, a demonstrat c la rudele de gradul A frecvena apneei n somn era semnificativ mai mare fa de lotul alctuit din prieteni. Cactorii genetici sunt sugerai i de raportrile unor afectri familiale, de creterea riscului de a dezvolta (oala odat cu creterea numrului de mem(rii ai familiei care au aceast afeciune. Pe lng agregarea familial, rasa reprezint i ea un factor de risc important. Degrii dezvolt tul(urri n timpul somnului la o vrst mai mic fa de rasa al(, iar americanii de origine african mai frecvent dect cei de origine caucazian. &ecent a fost demonstrat implicarea genei .P87 epsilon : n patogeneza sindromului de apnee o(structiv n somn. Prezena genei crete riscul de apnee o(structiv mai ales la pacienii cu vrsta peste >5 ani. 2. Obezitatea Se ntlnete la $0 la pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn. 72cesul de greutate n special o(ezitatea central, troncular sau android este corelat cu riscul de apnee o(structiv n somn, fapt confirmat i de diminuarea apneei o(structive odat cu scderea n greutate. .tt computer tomograful ct i rezonana magnetic au confirmat prezena depunerii de grsime n jurul segmentelor cola(a(ile ale faringelui! zona de seciune la o(ezi este mic, toate realiznd o compresiune e2tern asupra cilor aeriene superioare. )n acelai timp o(ezul are volume pulmonare mai mici, n particular capacitatea rezidual funcional, iar la adipozitatea de tip central se adaug diafragme ascensionate, scderea sensi(ilitii la insulin i a secreiei de hormoni ana(olizani. 72ist i o corelare a creterii circumferinei gtului cu compliana velofaringian i cu incidena i severitatea sindromului de apnee o(structiv n somn. )ntre o(ezitate i apnee a o(structiv n somn se formeaz un cerc vicios , n sensul c grsimea e2cesiv comprim cile aeriene superioare, iar deprivarea de somn parado2al predispune la o(ezitate. /n studiu recent a artat c animalele private de somn parado2al au tendina de a mnca mai mult.

3. Anomalii anatomice 1eviaie de sept <ipertrofie amigdalian Polipi orofaringieni .nomalii ale luetei, vlului palatin

Fig12 a1 <ipertrofie amigdalian i luetal' <ipertrofie amigdalian .ceste modificri sunt ntlnite mai frecvent la copii, situaie n care se asociaz cu apariia sindromului de apnee n somn la aceast vrst. 4. Obstrucia nazal 1eviaia de sept , rinitele alergice nsoite de polipi, tumori (enigne nazale, cresc rezistena la nivelul vesti(ului nazal. 5. Anomalii funcionale ale cilor aeriene superioare 1eficienele de rspuns ale muchilor de la acest nivel sau necoordonrile ntre acetia i activitatea diafragmului, predispun la colapsul cilor aeriene superioare. 6. Boli congenitale i sin!roame cranio"faciale Sindromul Pierre!&o(in: micrognaia determin ngustarea cilor aeriene superioare i inseria joas a (azei lim(ii, cu afectarea dezvoltrii masivului facial.

Fig 21 =icrognaie asociat cu sindrom Pierre!&o(in Sindromul 1oEn F :50 din copiii cu sindrom 1oEn au apnee o(structiv n somn datorit masivului facial aplatizat, ngustarea zonei nazo! faringiene i hipotoniei musculaturii cilor aeriene superioare. .lte sindroame congenitale asociate cu apneea o(structiv n somn sunt: sindromul =arfan, palatoschizis, acondroplazia. #. $atologie en!ocrin .cromegalia' <ipotiroidie' )n cadrul acromegaliei i a hipotiroidismului apar infiltrri i edeme ale prilor moi care scad cali(rul cilor aeriene superioare, dar i hipotonie muscular caracteristic hipotiroidismului. <ipotiroidismul se asociaz cu sindromul de apnee o(structiv n somn n special la femeile tinere la care aceast patologie este mai frecvent. %. Boli neuromusculare .ceste (oli inclusiv sindromul postpoliomielitic, afecteaz tonusul normal al musculaturii faringiene att n stare de veghe ct i n timpul somnului. 1in totalitatea acestor (oli cel mai frecvent asociate cu sindromul de apnee o(structiv n somn sunt: sindromul postpoliomielitic, miopatia distrofic asociat sau nu cu cifoscolioza, paralizia cere(ral cu afectarea tonusului i refle2elor cilor aeriene superioare, atacurile vasculare cere(rale, distrofia muscular 1uchenne, polineuropatia idiopatic acut FBuillain!Garre. &. 'eflu(ul gastro"esofagian &eflu2ul gastroesofagian este determinat de creterea presiunii transdiafragmatice odat cu creterea presiunii intratoracice generat de sindromul de apnee o(structiv n somn. =odificrile frecvente ale presiunii transdiafragmatice afecteaz ligamentul freno!esofagian avnd ca efect instalarea insuficienei sfincterului esofagian inferior. 1). *e(ul &ezistena su(glotic a faringelui la (r(ai este mai mare dect la femei. Cemeile sunt protejate hormonal, dar i din punct de vedere al dispoziiei esutului adipos, frecvent de tip central la (r(ai. Protecia hormonal a femeilor este susinut i de creterea prevalenei (olii dup menopauz, iar la femeile care sufer de sindromul ovarelor polichistice, datorit creterii hormonilor 9

androgeni, riscul de a dezvolta sindromul de apnee o(structiv n somn crete de 4$ ori. 11. $oziia Poziiile vicioase ale capului i gtului n timpul somnului reduc diametrul cilor aeriene superioare, efectul gravitaional asupra uvulei, palatului i lim(ii determin creterea rezistenei la acest nivel. 12. +e!icamentele Sedativele i hipnoticele au efecte aditive i sinergice cu alcoolul. 1up administrarea de 1iazepam se produce o depresie a activitii muchiului genioglos i n general a muchilor dilatatori ai cilor aeriene superioare. .lte influene negative pot realiza: narcoticele, anestezicele, testosteronul. 7fecte (enefice pot avea administrarea de : antidepresive, hormoni tiroidieni, nicotina, teofilina, stricnina. 13. Alcoolul 9rete frecvena i durata apneilor prin efectul com(inat de reducere a tonusului musculaturii faringiene i deprimarea rspunsului. .lcoolul reduce rspunsul genioglosului la hipo2ie i hipercapnie. .lcoolul poate induce sforitul dar nu afecteaz nervul frenic i se menine presiunea negativ realizat de hemidiafragme, care agraveaz colapsul la nivelul cilor aeriene superioare.

10

F'3'!&A-!(!G'%
Somnul normal poate fi alterat de pertur(rile somatice motorii, mioclonii nocturne, epilepsii morfeice, micri ritmice ale mem(relor sau mandi(ulei, (oli neurologice i psihice, de tul(urri ale ritmului circadian, de dependena de hipnotice. /na din cauzele importante de tul(urare intrinsec a somnului este apneea o(structiv n somn, care , alturi de alte disomnii precum narcolepsia, hipersomnia idiopatic, hipersomnia posttraumatic i sindromul de hipoventilaie alveolar central, st la (aza unei patologii cu afectare visceral multipl n special datorit hipoxemiei prelungite. 7lementul de (az n sindromul de apnee o(structiv n somn este o(strucia cilor aeriene superioare, de o(icei la nivelul orofaringelui. .pneea care rezult produce o asfi2ie progresiv pn la trezirea (rusc din somn, dup care permea(ilitatea cilor aeriene superioare este resta(ilit i se reia flu2ul. Pacienii readorm i secvenele de evenimente se repet deseori de :$$!5$$ de ori pe noapte, ducnd la fragmentarea important a somnului. 8(strucia cilor aeriene superioare n timpul somnului altereaz att mecanismele de reglare i control ale ventilaie pulmonare, ct i (azele neuro! umorale ale alternanei somn!veghe. 1ezechili(rele meta(olice i funcionale rezultate produc deteriorarea calitii somnului nsoit de o gam variat de stri patologice asociate, al cror ansam(lu constituie sindromul de apnee o(structiv n somn. Sindromul de apnee o(structiv n somn este caracterizat prin episoade recurente de o(strucie la nivelul cilor aeriene superioare, aprute n timpul somnului, ducnd la reduceri marcante de flu2 aerian !hipopnee! sau la a(sena acestuia Fapnee! la nivelul gurii sau nasului. Se asociaz de o(icei cu sforit zgomotos i hipo2emie. .pneile se termin cu microtreziri care fragmenteaz somnul, diminu fazele de somn lent i parado2al, aducnd (olnavul n stadiile #i 3 de somn. Bradul de desaturare al hemoglo(inei arteriale, care apare n timpul apneei depinde de: presiunea parial a 83 arterial n stare de veghe i de volumele pulmonare la momentul de(utului apneei. .pariia apneei o(structive n timpul somnului este o consecin a ruperii echili(rului fragil care e2ist ntre: constituia anatomic' presiunea intraluminal faringian' activitatea muscular' controlul central.

11

Fig1 4 9onformaia normal a cilor aeriene superioare

Fig1 51 Glocarea cilor aeriene superioare n timpul somnului Cactorul imediat care duce la colapsul cilor aeriene superioare este apariia unei presiuni critice, su( presiunea atmosferic, n timpul inspirului, care depete capacitatea muchilor a(ductori i dilatatori ai cilor aeriene superioare de a le menine sta(ilitatea. .cestora li se adaug o serie de factori mecanici cum sunt: conformaia cilor aeriene superioare' influena poziiei corporale' compliana regional' forele adezive de suprafa' tonusul i reactivitatea musculaturii orofaringiene. )n timpul somnului rezistena faringian i compliana cresc. .ria cea mai afectat este la nivelul regiunii palatului, la (aza lim(ii i n hipofaringe. Simpla trecere de la poziia ortostatic la clinostatism determin, datorit cderii (azei lim(ii n timpul somnului, reducerea cu pn la 350 a suprafeei medii de seciune a faringelui.

12

7ste esenial relaia dintre activarea musculaturii cilor aeriene superioare i pompa toracic. 1ac activitatea inspiratorie a diafragmului i a musculaturii intercostale, prin presiunea negativ creat, depete ca intensitate funcia musculaturii cilor aeriene superioare, afectnd echili(rul dintre adductorii i a(ductorii faringieni, apare colapsul i fluctuaiile de flu2 desta(ilizeaz sistemul. &olul principal revine celor apro2imativ 34 perechi de muchi dilatatori i constrictori care particip la meninerea permea(ilitii faringiene. .ctivitatea lor tonic asigur funciile multiple ale cii respiratorii, care n mod normal se nchide prin mecanism neuro!refle2 numai n timpul deglutiie i vor(irii. )n condiii patologice se realizeaz alterarea relaiilor normale de reglare i control integrate structural i funcional la nivel faringian, ducnd la colapsul i o(strucia cilor aeriene superioare n timpul somnului, avnd drept consecin apariia hipo2emiei. .stfel de condiii sunt generate fie de anomalii anatomice ale cilor aeriene superioare, fie de pertur(area mecanismelor de nchidere i deschidere ale cii. 8(strucia cilor aeriene superioare n sindromul de apnee o(structiv n somn i apneile consecutive au la (az modificarea e2cita(ilitii nervoase centrale produs muchilor genioglos, geniohioidian, hioglos, scderea activitii muchilor tensori palatini i pierderea activitii musculaturii mandi(ulei cu mpingerea posterioar a lim(ii i ngustarea orofaringelui. 1eficiena refle2elor protective de la nivelul cilor aeriene superioare se materializeaz prin incapacitatea sistemului nervos central de a pstra li(ertatea conductului faringian n timpul somnului. Caringele la pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn are o complian anormal fa de individul sntos i antreneaz modificri ale suprafeei de seciune de la acest nivel, ca i o cretere a rezistenei la pasajul aerului. 9ompliana este varia(il n funcie de se2, vrst, gradul de o(ezitate, folosirea unor ageni farmacologici. .lcoolul este frecvent un cofactor important, datorit influenei selective de depresie asupra musculaturii cilor aeriene superioare. 8dat o(strucia instalat, se iniiaz o serie de evenimente care se repet de sute de ori per noapte, iar supravieuirea depinde de restaurarea deschiderii cilor aeriene superioare i de ptrunderea aerului n plmni, adic de momentul microtrezirii consecutiv asfi2iei. .ceasta atrage o hiperventilaie, cu o reducere a controlului respirator datorit instalrii hipocapniei, fapt care atrage o pierdere de tonus a musculaturii cilor aeriene i colapsul lor. 8(strucia este mai marcat n timpul fazei de somn parado2al. 9nd nivelul hipo2emiei i hipercapniei ating un nivel critic se realizeaz activarea sistemului de reglare i control al respiraiei, urmat de trezirea i reluarea pentru scurt timp a contractilitii muchilor dilatatori ai faringelui, nsoit de repermea(ilizarea faringelui. 1up un numr varia(il de respiraii, stimulii chimici normalizndu!se devin ineficieni i se revine la starea de somn fragmentat de apnei i hipopnei. &olul major al cilor aeriene superioare este de a asigura trecerea aerului n teritoriul de schim( alveolo!capilar. ;a majoritatea pacienilor configuraia cilor aeriene este afectat structural, ceea ce predispune la o(strucie. Ca#itatea na6al reprezint primul segment al modulrii rezistenei la flu2ul aerian. &ezistena nazal depinde de capacitatea de cola(are i dilatare a

13

aripilor nasului ct i de integritatea mucoasei nazale. 8 serie de malformaii congenitale ale piramidei nazale, deviaia de sept, polipii nazali sau diferite tumori (enigne pot interfera cu flu2ul normal de aer, determinnd o(strucie la acest nivel. )ns rezistena de la acest nivel poate fi scurtcircuitat prin deschiderea gurii. Faringele se comport ca un tu( musculo!mem(ranos suscepti(il la cola(are, avnd o rezisten dependent de activitatea contractil a muchilor dilatatori i constrictori dar i de grosimea pereilor sau de e2istena unor procese patologice precum hipertrofia adenotonsilar, hipertrofia amigdalian. 8(ezitatea contri(uie frecvent la reducerea dimensiunilor cilor aeriene superioare, fie prin creterea depunerii de grsime n esuturile moi ale faringelui, fie prin compresia faringelui de masele grase superficiale de la nivelului gtului. Sforitul, o vi(raie cu frecven nalt a esuturilor moi la nivelul palatului i faringelui, care rezult din reducerea lumenului cilor aeriene superioare, poate agrava ngustarea acestora prin edemul esuturilor moi. 1iferena dintre un sforitor i un pacient cu sindrom de apnee o(structiv n somn este dictat nu att de factorii anatomici ct de influenele neurofiziologice !e2istena unei activiti crescute a genioglosului. Sediul iniial al o(struciei difer de la un su(iect la altul, fiind situat la nivelul vlului palatin n 5$0 din cazuri i dedesu(tul acestuia n celelalte cazuri. Ciecare individ are o presiune limit su( nivelul creia se produce o(strucia faringian. Cenomenele o(structive care apar n timpul apneei n somn determin deplasarea cu dificultate a aerului ventilat, avnd ca principal rezultat hipoventilaia alveolar i instalarea hipo2emiei. 7pisoadele recurente de asfi2ie nocturn i de trezire din somn duc la o serie de evenimente fiziologice secundare, care de fapt conduc la complicaiile clinice ale sindromului. <ipoventilaia alveolar conduce la o stare de hipo2ie respiratorie sau hipo2emie, determinnd scderea presiunii pariale a 83 i creterea presiunii arteriale a 983 dup echili(rarea gazelor de o parte i de alta a mem(ranei alveolo!capilare, avnd ca rezultat hipo2emia i hipercapnia. 9u toate c ventilaia alveolar este redus schim(urile gazoase se menin mult timp la nivelul necesar meta(olismului general datorit pe de o parte scderii presiunii pariale a 83 n sngele venos prin creterea cantitii de o2igen cedat esuturilor i pe de alt parte prin eliminarea crescut de 983. )n sindromul de apnee o(structiv n somn crete n special rezistena la flu2 datorit ngustrii lumenului cilor aeriene superioare, ceea ce produce o tur(ulen crescut a curentului de aer i o cretere considera(il a consumului de o2igen al muchilor respiratori. )n efortul chiar de mic intensitate, aportul suplimentar de o2igen realizat prin creterea ventilaiei este consumat n ntregime de muchii respiratori n dauna celorlalte esuturi n activitate. <ipo2ia alveolar determin prin refle2ele alveolo!arteriolar ,?on 7uleri capilaro!arteriolar ,9ournaud- arteriolo!constricie. Spasmul arteriolar este iniial reversi(il , dar cu ct numrul apneilor sau hipopneilor pe ora de somn crete, iar hipo2emia se cronicizeaz, spasmul arteriolar prelungit determin arterioloscleroz. .rterioloscleroza este determinat de nlocuirea esutului muscular cu esut conjunctiv n urma unui tonus muscular crescut n mod cronic.

14

Hot acest mecanism duce la apariia hipertensiunii arteriale pulmonare, iniial reversi(il, apoi ireversi(il, nsoit de afectare cardiac. )ns o mic parte din pacieni, mai puin de #$0, dezvolt hipertensiune arterial pulmonar i cord pulmonar cronic, policitemie, hipercapnie i hipo2emie cronic. Hoi aceti pacieni au de o(icei hipo2emie diurn susinut, pe lng tul(urrile ventilatorii nocturne, ca rezultat al eferenelor ventilatorii sczute i o(struciei difuze a cilor aeriene. Hensiunea arterial pulmonar i sistemic cresc n timpul fiecrui episod de apnee, iar alura ventricular prezint o reducere ciclic pn la 4$!5$ (ti pe minut, urmate de tahicardie pn la "$!#3$ (ti pe minut, n faza de ventilaie. <ipo2emia determin n organism fenomene de adaptare precum hipertensiune arterial cu creterea vitezei de circulaie a sngelui i poliglo(ulie discret. Sistemul nervos central este cel mai sensi(il la hipo2ie, lipsa de o2igen determinnd rapid tul(urri ale funciilor cere(rale: somnolen, irita(ilitate. Studii recente au artat c pacienii cu apnee o(structiv n somn au cantiti crescute de eritropoetin , care scade remarca(il dup cteva ore de tratament cu presiune continu pozitiv nazal. Hot la aceti pacieni s!au deminstrat creteri ale nivelurilor serice de factor de necroz tumoral ,HDC!alfa- i de interleuIin , A; >-, de asemenea reversi(ile dup tratament, cunoscut fiind implicarea acestora n patogenia aterosclerozei. Scderea flu2ului sanguin cere(ral n timpul episoadelor de apnee i hipopnee precum i hipervscozitatea sanguin, hipertensiunea arterial i niveluri crescute de amiloid .#, cresc riscurile acestor pacieni de a dezvolta atacuri vasculare cere(rale asociate sau nu cu atacuri ischemice tranzitorii.

15

D'AG.!S-'C/( S'.D*!M/(/' D% A&.%% '. S!M. D% -'& !0S-*/C-'+

11 D'AG.!S-'C C('.'C 11 Anamne6a .namneza riguroas i intit este vital pentru suspectarea acestei patologii, ea este de preferat s se efectueze n prezena partenerului de via. Sim7tome a7rute 8n tim7ul omnului S'oritul este produs de vi(raia prilor moi ale faringelui dar i de edemul acestora. ;a majoritatea pacienilor sforitul apare cu muli ani naintea dezvoltrii o(struciei. Hotui majoritatea indivizilor care sforie nu au apnee o(structiv n somn. 1ei cteva studii recente sugereaz c sforitul n sine se poate asocia cu riscuri asupra sntii pe termen lung, concluzii clare n aceast privin lipsesc. 1eci n a(sena altor simptome, sforitul singur nu necesit investigarea unei eventuale apnei o(structive n somn, dar necesit sfaturi preventive , n special privind creterea n greutate i consumul de alcool. Sforitul este deranjant pentru partener, agravat de consumul de alcool, ntrerupt de apnei i poate lipsi n sindromul de rezisten a cilor aeriene superioare i dup uvulo!faringoplastie. Simptomele nocturne sunt reprezentate de pau!ele respiratorii ,apnee-, mai lungi de #$ secunde i cu o frecven mai mare de #$@h, sesizate de partenerul de via. .pneile sunt nsoite de micrile respiratorii toraco! a(dominale. Dumeroasele episoade de apnee determin microtreziri care au drept consecin 'ra%mentarea somnului, acesta devenind superficial i neodihnitor, fiind cauza somnolenei diurne e2cesive. Somnul neodihnitor, agitat, ese desconspirat de patul rvit dimineaa mai ales n cazul copiilor. )n 4$0 din cazuri pacienii declar nicturie, care apare datorit creterii eli(errii de factor natriuretic atrial. Dicturia este un factor coplementar de fragmentare a somnului. *ranspira"iile nocturne sunt fenomene care apar n cazurile de apnee o(structiv n care hipo2emiei nocturne i se adaug hipercapnia. Sim7tome a7rute 8n tarea de #eg9e Somnolen"a diurn excesivF senzaie de lips de odihn pe parcursul nopii. Somnolena diurn poate fi vizi(il i reprezint un handicap important n cazul unor situaii non!stimulante ,cititul, privitul la televizor, etc-. Aniial somnolena diurn se manifest n situaii non!stimulante ,pasive-, dar pe msur ce afeciunea progreseaz, somnolena intervine n toate activitile zilnice i poate deveni duntoare i chiar periculoas. Dumeroase studii arat frecvena de 3!4 ori mai mare a accidentelor rutiere la pacienii cu sindrom de apnee n somn n comparaie cu ceilali oferi.

16

Somnolena diurn e2cesiv i o(oseala matinal determin n timp apariia sindromului de oboseal cronic, caracterizat prin deficite ale funciilor cognitive i de relaie. *ulburri de aten"ie , de memorie, de funcie cognitiv i scderea performanei profesionale sunt consecine ale somnolenei, mai ales prin lipsa perioadelor de somn cu unde lente, induse de trezirile frecvente. $odi'icri de personalitate Firita(ilitate, pusee de an2ietate, depresii, apar n 3%!5#0 din cazuri. +e'alee matinal pulsatil, ame"eli apar datorit perioadelor lungi de hipo2emie i uneori hipercapnie nocturne dar i datorit creterii presiunii intracraniene i sistemice n timpul nopii. ;a femei se poate instala dismenorea sau chiar amenorea, iar la (r(ai diminuarea li(idoului i impoten" n 4$!:50 din cazuri. 21 Antecedente 9eredo:colaterale .vnd n vedere c s!a demonstrat e2istena unei agregri familiale i predispoziia genetic a (olii este important de aflat dac mai e2ist cazuri asemntoare n familia pacienilor care tre(uie diagnosticate i tratate. S!a demonstrat asocierea genei .P87 epsilon : cu prevalena crescut a sindromului de apnee o(structiv n somn la persoanele cu vrsta peste >5 de ani. .gregarea familial poate fi e2plicat i prin transmiterea descendenilor a unor caractere antropomorfice care predispun la o(strucia cilor aeriene superioare. 21 Antecedente 7er onale 7atologice -be!itatea este principala patologie asociat care determin creterea riscului de sindrom de apnee o(stuctiv n somn. &iscul crete direct proporional cu valoarea indicelui de mas corporal. .atolo%ia cardiovascular pree2istent este agravat de episoadele recurente de hipo2emie nocturn datorit faptului c acestea sunt nsoite de descrcri de adrenalin si de creteri ale tensiunii arteriale sistemice. Hipertensiunea arterial este cel mai frecvent asociat cu apneea o(structiv n somn, fiind agravat de episoadele nocturne simpaticotonice determinate de numrul crescut de apnei. Atacurile vasculare cerebrale pot fi determinate de variaiile tensiunii arteriale din cursul nopii, dar la rndul lor pot afecta ventilaia normal prin anomalii ale reglrii la nivel central. Hul(urrile meta(olice precum hiperlipidemia i diabetul !aharat sunt influenate negativ de prezea sindromului de apnee o(structiv n somn, demonstrndu!se o scdere a rezistenei periferice la insulin i a nivelului colesterolului dup tratamentul apneei o(structive. Sindromul .ic/wic/ este un sindrom de hipoventilaie alveolar care apare predominant la pacienii tineri de se2 masculin i asociaz o(ezitate, insuficien cardiac dreapt i respiraie periodic n afara unei maladii pulmonare.

17

0olile respiratorii cronice precum GP89, astmul (ronic, fi(roza pulmonar pot influena negativ evoluia sindromului de apnee o(structiv i pot transforma episoadele noctune de hipertensiune arterial pulmonar n hipertensiune arterial pulmonar permanent, n special la (olnavii cu GP89 concomitent!sindrom overlap.

41 %$amen clinic o"iecti# 72amenul clinic o(iectiv va cuprinde: 4.1 ,(amenul masi-ului facial n scopul detectrii malformaiilor congenitale asociate cu ngustarea cilor aeriene superioare sau a unor stigmate de acromegalie sau hipotiroidism. 4.2 .alculare in!e(ului !e mas corporeal/0+.1 , un indice de mas corporeal care depete 3 Ig@m3 se asociaz cu creterea cu 3$0 a riscului de apnee o(structiv n somn. Andicele de mas corporal se calculeaz prin raportul dintre greutate ,Jg- i nlimea la ptrat ,m3-. 4.3 +surarea circumferinei g2tului ! creterea acestei valori este direct proporional cu gradul de comprimare al pereilor laterali ai faringelui de ctre esutul adipos. 4.4 ,-aluarea clinic a aparatului respirator pentru determinarea patologiei asociate, care poate fi agravat sau poate agrava acest sindrom. 4.5 ,(amenul aparatului car!io-ascular Feste foarte important msurarea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace, peste 5$0 din pacienii cu sindrom de apnee o(structiv prezint hipertensiune arterial sistemic. /n rol deose(it l are nregistrarea <olter pe parcursul nopii, care poate evidenia tul(urrile de ritm care nsoesc perioadele de apnee i hipopnee. .scultaia cordului poate decela o accentuare a zgomotului AA n focarul pulmonarei, caracteristic hipertensiunii arteriale pulmonare sau eventuale aritmii cardiace asociate. 4.6 ,(amenul O'3! adesea poate evidenia o ngustare sau o congestie a cilor aeriene superioare n special la nivelul nazofaringelui sau hipertrofii tonsilare, deviaii de sept nazal, anomalii mandi(ulare. 4. 4estul !e stimulare al reactiei -izuale 4.% 5eterminarea gra!ului !e somnolen !iurn Pentru seleatarea pacienilor care urmeaz a fi investigai pentru sindromul de apnee o(structiv n somn se folosete chestionarul 7pEorth .

C9e tionarul %7;ort9 7valueaz gradul somnolenei diurne. Pacienii tre(uie s noteze o serie de situaii n care ar putea adormi, cu cifre de la $ la 4, astfel: $!niciodat' #!anse mici de a adormi' 3!anse mijlocii de a adormi' 4!anse mari de a adormi' Situaiile sunt urmtoarele:

18

o o o o o o o o

Stnd n tren i citind' Privind la televizor' .sistnd pasiv ntr!un loc pu(lic! teatru, reuniune' 9ltorind ntr!un autoturism care nu oprete timp de o or' 8dihnindu!v dup amiaz' Stnd n tren i vor(ind cu cineva' Stnd conforta(il dup o mas fr alcool' )ntr!un autoturism (locat cteva minute ntr!un am(uteiaj.

;imita inferioar a somnolenei se situeaz la puncte din 3: posi(ile. 9eea ce depete #$ puncte se consider somnolen diurn marcant, pacientul investigndu!se pentru sindromul de apnee o(structiv n somn. 21 %<AM%.% &A*AC('.'C% 11 &!('S!M.!G*AF'A Polisomnografia rmne metoda diagnostic *de aur+, din pcate ns foarte costisitoare' ea reprezint un studiu al somnului nocturn, care include nregistrarea urmtorilor parametri: 7lectroencefalograma,electrooculograma,electromiograma muchilor mentionieri Clu2ul aerian nazo!(ucal, prin folosirea unei canule nazale sau termistor nazal i micrilor respiratorii prin pletismografie de inductan, folosind centuri toracic i a(dominal 7fortul respirator prin masurarea presiunii esofagiene sau electromiograma muschilor intercostali 7lectromiograma muschilor ti(iali anteriori ,pentru miscarile mem(relor inferioare Saturaia n o2igen a sngelui arterial prin o2imetrie la nivelul urechii sau degetului Crecvena cardic prin intermediul electrocardiogramei

Cig. >

Pacient n timpul unei nregistrri polisomnografi 19

11111 Anali6a #entilaiei 1emonstreaz prezena sau a(sena flu2ului de aer la nivelul nasului i al gurii. )nregistrarea se face cu ajutorul unor termistori care sunt sensi(ili la diferena de temperatur a aerului inspirat i e2pirat de la nivelul narinelor. Procedeul este (ine tolerat de (olnavi, fiind o metod calitativ de evaluare a ventilaiei, care pune n eviden a(sena sau prezena flu2ului de aer. Anformaii cantitative asupra ventilaiei se pot o(ine prin nlocuirea termistorilor cu un pneumotachograf care nregistreaz de(itele i volumele ventilate. 11112 Anali6a eforturilor re 7iratorii Cace posi(il diagnosticul diferenial ntre apneea o(structiv i cea central. =etoda cea mai utilizat este cea a folosirii de centuri toracice i a(dominale care nregistreaz micrile cu ajutorul unor captori electrici sensi(ili la ntindere !pletismografie de inductan. 8 alt metod este acea de a nregistra activitile electrice ale musculaturii inspiratorii, n special a diafragmului i a muchilor intercostali. )n acelai scop se pot utiliza electrozi esofagieni, care asigur nregistrri mai fidele ale activitii diafragmatice, ns este o metod invaziv, greu de suportat de pacieni, de aceea nregistrrile de suprafa sunt utilizate n mod curent. 7forturile respiratorii pot fi apreciate i cu ajutorul nregistrrii presiunii esofagiene, care ofer informaii asupra variaiilor presiunii intrapleurale n timpul ciclului respirator' este singura metod capa(il s diferenieze cu certitudine apneile centrale de cele o(structive. 11112 Anali6a re7ercur iunilor a7neilor 7fectele adverse ale apneilor se pot cuantifica n mod indirect prin nregistrarea o2igenrii sanguine, a frecvenei cardiace, determinri gazometrice ale 983 n aerul e2pirat i variaiile hemodinamice ale presiunii arteriale sistemice i pulmonare. Pulso2imetria transcutan se efectueaz la deget sau la lo(ul urechii, este cea mai ieftin metod. Decesit numai prezena unui o2imetru conectat la un ordinator care realizeaz afiarea i analiza automat a datelor o(inute. 1eoarece nu orice apnee produce o desaturare mai mare de 40 i nu orice desaturare nseamn apnee, metoda este util n special la (olnavii cu hipo2emie n stare de veghe. 11114 Anali6a omnului a.7lectroencefalograma )nregistreaz manifestrile electrice ale scoarei cere(rale, utiliznd 3!: derivaii (ipolare sau unipolare. Se folosesc electrozi de argint sau clorur de argint aplicai pe scalp, dispui conform unei convenii internaionale , fiecare derivaie nregistrnd curentul unui electrod activ i altul de referin din spatele urechii.

20

Adentificarea electroencefalografic a stadiilor somnului este facilitat de nregistrarea de la nivelul lo(ilor occipitali i temporali. Stadiile somnului Somnul se caracterizeaz printr!o serie de manifestri somatice i vegetative caracteristice, avnd ca indicator al profunzimii traseul electroencefalografic.

Cig

Stadiile somnului'

)n timpul somnului predomin activitatea sistemului nervos vegetativ parasimpatic, al crui tonus determin scderea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale, cu repartiia sngelui predominant n teritoriul visceral. Crecvena i amplitudinea micrilor respiratorii se modific, avnd ca rezultat creterea presiunii pariale a 983 din aerul alveolar. Stadiul #! caracterizat prin diminuare amplitudinii traseului i prin alternana ritmului alfa,K5$0- cu ritm rapid de voltaj sczut.An acest stadiu se opresc activitatile motorii,scade C&,pot apare manifestari precum:descarcari clonice, manifestari senzoriale cu zgomote, viziuni ce pot duce la intreruperea somnului Stadiul 3,de adormire- ! ritmul alfa este nlocuit cu lungi sectoare aplatizate i cu ritm theta de mic amplitudine, rspndit n toate ariile corticale.Stimulii senzoriali provoaca anumite modificari 77B , Jcomple2 and *spindles+-.Hrezirea se produce la stimuli redusi in intensitate

21

Stadiul 4@: ,SLS- ! apar unde delta, unde lente doar anumii stimuli pot produce trezirea' undele delta fac trecerea de la fazele de somn superficial la cele profund .ceste 4 stadii ale somnului se ncadreaz n somnul lent care coincide cu micri lente i pendulare ale ochilor, meninerea tonusului muscular n mod particular la muchii cefei. Somnul lent este dependent de sistemul serotoninergic al rafeului median, n timp ce somnul parado2al are la (az participarea neuronilor adrenergici de la nivelul nucleului pontin, situat pe planeul ventriculului A? , denumit lucus coeruleus ,alfa-. Stadiul &7= F somnul parado2al,ocup apro2imativ #5!3$0 din totalitatea somnului de noapte i apare discontinuu n 5!> cicluri de durat ntre 5!3$ minute. Se numete somn parado2al pentru c traseul electroencefalografic este asemntor cu cel nregistrat n starea de veghe. Sunt caracteristice undele lente ascuite din (anda theta, nregistrate n regiunea verte2ului cu o morfologie particular * n dini de fierstru+. Honusul muscular este complet disprut, apar micrile rapide ale glo(ilor oculari i modificri cardio!respiratorii marcante. )n timp ce instalarea somnului lent se face progresiv, somnul parado2al survine (rusc n #!3 secunde. Pe parcursul nopii e2ist 5!> cicluri de somn de cte "$ de minute, alctuite prin alternarea somnului non!&7= cu somnul &7=, somnul &7= reprezentnd circa 3$ de minute dintr!un ciclu de somn.

&epartiia fazelor de somn pe parcursul unei nopi' Somnul parado2al este profund avnd pragul de trezire comportamental mult mai ridicat fa de somnul lent. Hrezit din acest stadiu de somn su(iectul , n aproape %$0 din cazuri poate relata coninutul unui vis, de aceea este numit faza oniric.&ar survin incidente ca enurezis,angoasa. (.7lectrooculograma )nregistreaz variaiile de potenial create de deplasarea glo(ului ocular. Se utilizeaz dou perechi de electrozi n jurul fiecrui glo( ocular i se poate face diferena dintre micrile oculare i activitatea electric cere(ral proiectat de la nivelul ariilor cere(rale anterioare. Anformaia principal oferit de electrooculogram este reprezentat de nregistrarea micrilor oculare rapide, care sunt criteriu de identificare a somnului parado2al, &7=.

Cig %.

22

c.7lectromiografia muchilor mentonieri 7lectrozii se monteaz pe faa anterioar i inferioar a (r(iei. )n funcie de prezena sau a(sena tonusului muscular mentonier' se difereniaz somnul lent de cel parado2al care este caracterizat prin atonie muscular. 11115 =nregi trarea com7ortamentului glo"al al 7acientului .pneile o(structive din decu(it dorsal pot dispare sau se pot nlocui cu hipopnei atunci cnd pacientul i schim( poziia! decu(it lateral. Anformaiile asupra comportamentului i a micrilor pacientului pot fi nregistrate cu ajutorul unei camere video cu infrarou sau a unui senzor fi2at la nivelul centurii toracice pentru a identifica sindromul de apnee o(structiv poziional i pentru indicarea unui tratament poziional. Prelucrarea informatizat a traseelor o(inute pe parcursul de cel puin 3 ore de somn, formeaz o diagram numit hipnogram, alturi de care sunt menionate numrul i durata apneilor. 112 'ndicaiile 7oli omnografiei o diagnosticul tul(urrilor respiratorii din timpul somnului' o efectuarea titrrii pentru tratamentul cu presiune continu pozitiv nazal' o diagnosticarea apneilor o(structive naintea uvulopalatofaringoplastiei' o evaluare rezultatului tratamentului efectuat

Fig >1 )nregistrare polisomnografic Fepisoade de apnei o(structive si mi2te

23

)nregistrarea polisomnografic a unei apnei o(structive aprut n timpul fazei # de somn lent. .pneea are o durat de 4$,35 secunde , este nsoit de micri respiratorii toracice i a(dominale i de o scdere a saturaiei o2igenului de #%0. ;a nceputul apneei saturaia era de " 0 iar la sfritul apneei a sczut la "0. Hraseul electroencefalografic nregistreaz la nceputul episodului de apnee stadiul # de somn lent, iar la sfritul apneei pacientul se trezete, nregistrndu!se traseu caracteristic strii de veghe.

Fig 101 )nregistrare polisomnografic! episod de hipopnee' 7pisodul de hipopnee are o durat de 5% de secunde i este nsoit de o desaturare de 50, de la "%0 la nceputul hipopneei la "40 la sfritul ei. 112 (imitele 7oli omnografiei o durata somnului mai puin de 3 ore duce la repetarea nregistrrii' o a(sena somnului parado2al pe traseul nregistrat' o limitarea nregistrrilor numai la o parte din parametrii necesari nregistrrii corecte.

24

114 Modificrile omnului 8n indromul de a7nee o" tructi# 8n omn .pneile i hipopneile se nsoesc de a(sena sau scderea flu2ului respirator, reluarea ventilaiei se nsoete de fenomenul de trezire evidenia(il pe electroencefalogram prin prezena de scurt durat a undelor alfa. .cest ciclu se repet de mai multe ori pe noapte n funcie de gravitatea apneei o(structive i fragmenteaz somnul, meninndu!l n stadiile # i 3. Perioadele de somn profund survin n general cnd pacientul se afl n decu(it lateral. Somnul parado2al este fragmentat ca i somnul lent, ns apneile sunt mai lungi, reducnd cantitatea total a acestuia n cursul nopii. .pneile sunt cu o durat de 4$!:$ secunde n faza de somn lent i superioare de >$ secunde n faza de somn parado2al, gravitatea hipo2emiei depinde de lungimea apneei. 115 Criterii de diagno tic 7oligrafic 8n indromul de a7nee o" tructi# 8n omn 1iagnosticul poate fi susinut pe o nregistrare cu durat de cel puin ore de somn sau coninnd cel puin 3 ore de somn confirmat electroencefalografic. )n aceast situaie n sindromul de apnee o(structiv n somn se constat: #.un indice de apnee i hipopnee mai mare de #$ per ora de somn' 3.un indice de apnee mai mare de 5 per ora de somn' 4.apnei i hipopnei cu o durat mai mare de #$ secunde.

21 %<AM%.% C!M&(%M%.-A*% Ace tea 7ot e#idenia factorii de ri c, 7atologia a ociat )i com7licaiile indromului de a7nee o" tructi# 8n omn1 211 %$amenul a7aratului cardio#a cular Se caut de o(icei prezena hipertensiunii arteriale sistemice i pulmonare, tul(urrile de ritm i afectrile coronariene. )n aceast privin n am(ulator este necesar efectuarea unei electrocardiograme, msurarea tensiunii arteiale i o ecografie n funcie de rezultatele o(inute anterior. 1eterminarea continu a frecvenei cardiace prin metoda <olter are la (az alternana de (radicardie n timpul apneilor cu tahicardie postapnee, odat cu reluarea respiraiei. Se o(ine astfel o oscilaie ritmic a frecvenei cardiace a crei perioad este egal cu durata apneei. 212 %$amenul a7aratului re 7irator .re drept scop depistarea unei disfuncii ventilatorii, realizndu!se e2amen spirometric, cur(a flu2!volum i radiografie toracic. Hestele funcionale respiratorii pot fi normale sau pot pune n eviden un deficit restrictiv datorit o(ezitii. 72amenul aparatului respirator ncearc s deceleze patologia respiratorie asociat. .ceasta poate avea un rol foarte important n evoluia

25

ulterioar a apneei o(structive, prin instalarea mai rapid a hipertensiunii arteriale pulmonare permanente. Cenomenul se poate o(serva n cazul asocierii n sindromul overlap a GP89!ului cu sindromul de apnee o(structiv n somn. 212 %$amen !*( )i fi"ro co7ia ca#itii na6ale )i faringiene 1i!uali!area cavitatii bucale2 Scorul $allampati3

1:4 +i6uali6area 7alatuluiA #: Pozitia A F permite vizualizarea uvulei,amigdalelor si a stalpilor palatini 26

3: Pozitia AA F permite vizualizarea uvulei dar nu si a amigdalelor 4: Pozitia AAA! permite vizualizarea palatului moale dar nu si a uvulei :: Pozitia A? F permite doar vizualizarea palatului dur 5:@ +i6uali6area amigdalelorB 5: .migdale, de marimea #, sunt ascunse in stalpii palatini >: .migdale, de marimea 3, se e2tind pana la stalpii palatini : .migdale, de marimea 4, depasesc stalpii palatini dar nu depasesc linia mediana %: .migdale, de marimea :, se e2tind pana la linia mediana 4ibroscopia cavitatii na!ale5 Se efectueaz cu anestezie local i poate s identifice cauzele locale organice i funcionale de la nivelul cavitilor nazale i a sinusurilor. Ci(roscopia nsoit de manevra =uller Fpacientul efectueaz un inspir profund cu gura nchis, n timp ce nasul este pensat, permite cercetarea colapsului parial sau total al faringelui, n inspir, prin crearea unei presiuni negative n calea aerului. 214 %$amen endocrinologic 1episteaz asocierea ca factori de risc a (olilor endocrinologice, n special a hipotiroidiei i acromegaliei. 1ozrile hormonale ale HS<, H4, H: si ale SH< pot fi relevante n aceast privin. 215 %$amenul neurologic )i neuro7 i9iatric Pot evidenia sechele ale atacurilor vasculare cere(rale, patologie neurologic nsoit de tul(urri n timpul somnului precum (oala ParIinson sau miopatii, care au o infuien negativ asupra musculaturii cilor aeriene superioare. 72amenul psihiatric poate evidenia tul(urrile comportamentale determinate de sindromul de apnee o(structiv n somn, mai ales n cazul copiilor. 21? Determinri "ioc9imice )i 9ematologice 1eterminarea colesterolemiei i a %licemiei sunt importante datorit asocierii sindromului de apnee o(structiv n somn cu sindromul meta(olic dar i pentru monitorizarea efectelor terapiei cu presiune pozitiv nazal. Studii recente au artat faptul ca dupa iniierea tratamentului se nregistrez o scdere a glicemiei i a rezistenei periferice la insulin. 6o!area proteinei + reactive se realizeaz datorit implicrii acesteia n patogeneza aterosclerozei, a infarctului miocardic acut i a altor evenimente vasculare. S!a demonstrat c pacinii cu apnee o(structiv au valori crescute ale acestei proteine, valori care n urma tratamentului cu presiune pozitiv continu nazal se normalizeaz.
6eterminarea hemo%lobinei i a hematocritului se reali!ea! n vederea determinrii e'ectelor hipoxemiei nocturne asupra hematopoe!ei pacien"ilor# S&a demonstrat c 789 din pacien"i au policitemie nso"it de creterea v)sco!it"ii san%uine#

27

D'AG.!S-'C/( D'F%*%.C'A( A( S'.D*!M/(/' D% A&.%% '. S!M. D% -'& !0S-*/C-'+

1. *foritul simplu *foritul simplu este un zgomot declanat prin vi(raia palatului moale i al orofaringelui, care se evideniaz n somn n timpul e2pirului. Mgomotele e2piratorii sunt att de puternice nct deranjeaz partenerul de pat, uneori pacientul l remarc n faza de adormire. .pare n special n poziia culcat pe spate, fiind nsoit de uscciunea gurii, dar fr simptomatologie diurn sau o(oseal. 2. 5isomniile 1isomnia este o tul(urare primar a somnului care const n tul(urri de adormire, ale somnului continuu i somnolen e2cesiv. a.*in!romul !e apnee central 6n somn ! este o disomnie intrinsec caracterizat prinprezena apneilor recidivante cu absen"a micrilor respiratorii toraco&abdominale i cu a(sena o(struciei cilor aeriene superioare. b.7arcolepsia" se caracterizeaz prin imposi(ilitatea meninerii strii de veghe o perioad mai lung de timp, pacientul adormind indiferent de condiiile n care se afl. Hestul de adormire! Hhe =ultiple Sleep ;atenc6 Hest, msoar viteza de adormire a pacientului n timpul zilei. )n mod normal media de adormire este de #$!3$ minute. Pacienii care adorm n mai puin de 5 minute sunt investigai pentru o anomalie a somnului n special narcolepsie c.+i crile perio!ice n timpul somnului sunt contracturi ritmice, stereotipe de o(icei ale mem(relor, care apar la intervale regulate #$!#3 secunde. .cestea determin insomnie, somnolen diurn, fiind o surs de disconfort pentru partenerul de pat. !.Beia somnului const n incapacitatea de a atinge starea deplin de vigilen pentru o perioad lung dup trezire. e.Alte !isomnii care determin somnolen diurn e2cesiv i care tre(uie difeniate de sindromul de apnee o(structiv n somn sunt: tul(urri ale somnului induse de to2ine, consum de alcool, hipnotice' schim(area fusului orar' munca n ture de noapte' afeciuni medicale care pot determina hipersomnie: hipotiroidism, (oala 9ushing, (oala .ddison, (oli neurologice sau psihiatrice. .cestea sunt caracterizate prin faptul c pot disprea odat cu eliminarea factorului etiologic spre deose(ire de sindromul de apnee o(structiv n somn care necesit tratament specific cu presiune continu nazal pozitiv.

28

3. $arasomniile Parasomniile sunt micri i comportamente aprute n timpul somnului i care determin fragmentarea acestuia. 7le pot fi normale sau anormale: tresriri musculare, vor(itul n somn, comarurile, trezirile confuzive. a.8orbitul 6n somn este mai frecvent la femei dact la (r(ai i apare n primel stadii ale somnului lent. b.*omnambulismul este mai frecvent la copii dect la aduli, apare n prima treime a nopii, n mod particular n faza de somn lent. =ersul este fr scop precis, cu ochii deschii dar fr a vedea, fr a rspunde la ntre(ri. c.4error sleep /pa-or nocturnus1 apare de o(icei n stadiile profunde ale somnului lent i este mai frecvent la copii. 7ste caracterizat prin treziri, agitaie, semne de hiperactivitate simpatic , pupile midriatice, tahipnee, tahicardie, creteri ale valorilor tensionale-. !..o marurile sunt vise cu coinut inductor de team. 7le apar doar n faza &7= i duc imediat la trezire, cu capacitatea de reamintire a lor. e. 'espiraia !e tip .9e:ne *to;es se caracterizeaz prin succesiunea unor perioade de cretere i descretere progresiv a amplitudinii i frecvenei micrilor respiratorii, de #$!3$ secunde, intercalate cu perioade de apnee. )n perioada de hiperpnee pacientul este an2ios, agitat, iar n apnee somnolent cu a(olirea refle2elor osteotendinoase. &espiraia 9he6ne StoIes include componente cardiace i neurologice, cauza principal fiind tul(urarea circulatorie cere(ral, cu acidoz respiratorie prin hipercapnie i hipo2ia centrilor respiratori, ce determin modificarea e2cita(ilitii acestora. .cest tip de respiraie apare la pacienii cu insuficien ventricular stng, hemoragii cere(rale, com uremic i consecutiv administrrii de opiacee sau (enzodiazepine.

29

C!M&('CAC''(% S'.D*!M/(/' D% A&.%% '. S!M. D% -'& !0S-*/C-'+

11 CA*D'!+ASC/(A*% )n cursul apneii se descrie prezena (radicardiei cu risc de (radiaritmie. 72ist studii care demonstreaz prezena creterii frecvenei cardiace n cursul apneilor. .pneea n stadiul non!&7= duce la o cretere a ratei cardiace, iar n faza de &7= la o scdere a acesteia. <ipo2ia poate produce o tahicardie pe calea sistemului nervos central i o (radicardie pe calea chemoreceptorilor periferici. 1in punct de vedere fiziopatologic la instalarea tulburrilor de ritm contri(uie hipo2emia i acidoza, valori crescute ale catecoleminelor, ale tonusului vagal, modificri de interval NH induse de apnee, tul(urrile sistemului nervos vegetativ i o serie de (oli cardiace de (az. 0radicardia se gsete la 4>!:$0 dintre pacieni i bloc atrio&ventricular %rad III la #4!#>0. Hratamentul cu presiune pozitiv previne apariia (locului atrio!ventricular la mai mult de "$0 din pacieni. *ahiaritmiile se manifest de o(icei su( forma contraciilor ventriculare premature. <ipo2ia este din nou factorul etiologic principal. .ceste tahiaritmii ventriculare sunt mai frecvente la pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn cu un indice de apneei i hipopnei mai mare de #$@h. Sforitul simplu nu se asociaz cu o cretere a frecvenei tahiaritmiilor. Prevalena tahiaritmiilor crete concomitent cu prezena o(ezitii, a (olilor cardiovasculare ischemice i a hipo2iei severe nocturne. Hipertensiunea arterial se o(serv ca o complicaie a sindromului de apnee o(structiv n somn dar n acelai timp se consider c reprezint un factor de risc independent de acest sindrom. Prevalena sindromului de apnee o(structiv n somn la pacienii cu hipertensiune arterial este relativ ridicat 35! 4$0. &elaia sindromului de apnee o(structiv n somn cu hipertensiunea arterial i (olile cardiovasculare este foarte evident la adulii de vrst medie, ea devine mai puin evident la vrstnici. =odificrile hemodinamice din sindromul de apnee o(structiv n somn determin o cretere a tensiunii arteriale, a travaliului cardiac al peretelui ventricular i duc la modificri structurale ventriculare, avnd drept consecin direct o insu'icien" ventricular# <ipo2ia repetitiv i mrirea activitii sistemului simpatic stimuleaz creterea esutului cardiac, iar alturi de oscilaiile presiunii intratoracice crete stresul peretului ventricular. Hratamentul cu presiune pozitiv continu nazal amelioreaz fracia de ejecie a ventricului stng. ;a 5$0 dintre (olnavii cu boli coronariene diagnosticate la coronarografie s!a gsit un indice de apnei i hipopnei mai mare de #$@h i o prevalen a sindromului de apnee o(structiv n somn de #>0. S!a o(servat c postinfarct miocardic frecvena apneei o(structive n somn este mai mare, iar tratamentul tul(urrilor respiratorii permite o reducere a evenimentelor ischemice coronariene nocturne.

30

21 -/(0/*D*' M%-A0!('C% E' %.D!C*'.% Stimularea simpatic la apneici !nivele crescute ale adrenalinei i noradrenalinei, prevalena crescut a dia(etului zaharat, a sindromului de insulino!rezisten, a dislipidemiilor i tolerana proast a glucozei raportate la sforitori i la cei cu sindrom de apnee o(structiv n somn, rspunsul anormal la cotizol sau la hormonul de cretere ca i tul(urrile meta(olismului proteic sunt cteva modificri ntlnite la pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn. )n timpul somnului, la copii se secret o cantitate de hormon de cretere ,SH<-, copiii care sufer de apnee o(structiv n somn au tul(urri de cretere mai mult sau mai puin evidente n funcie de durata afeciunii. Se raporteaz n rndul (olnavilor dializai, cu insuficien renal cronic avansat, c >30 prezint evenimente respiratorii nocturne. 21 *%S&'*A-!*'' Insu'icien"a respiratorie cronic i influenele asupra cordului pot fi consecinele sindromului de apnee o(structiv n somn. Ansuficiena respiratorie cronic apare n apneea o(structiv dac (olnavii prezint hipoventilaie alveolar diurn, documentat, la distan de un episod acut care induce modificri gazometrice. Studii epidemiologice au demonstrat prezena unei hipercapnii moderate diurne, dar i o hipo2emie pronunat la #$!3$0 dintre pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn. .dugarea o(ezitii sau a unor (oli respiratorii crete pevalena la :$0. <ipo2ia alveolar cronic este cauza principal de hipertensiune pulmonar iar prezena cordului pulmonar cronic este agravat de o(ezitatea sever. Pacienii cu sindrom se apnee o(structiv n somn cu o presiune diurn n artera pulmonar O3$ mm <g au o valoare medie a presiunii arteriale a o2igenului sczut, o hipercapnie i un ?7=S i 9? mai sczute n raport cu grupul fr hipertensiune pulmonar diurn. .cest fapt demonstreaz c i alte condiii tre(uie s pree2iste n cadrul sindromului de apnee o(structiv n somn pentru a genera o hipertensiune arterial pulmonar diurn. &olul asocierii GP89 cu apneea o(structiv n somn, sindrom overlap, este foarte important n dezvoltarea insuficienii respiratorii cronice. 1eoarece adesea GP89!ul este silenios se impune un control amnunit al funciei pulmonare. ;a aceast categorie de (olnavi desaturrile sunt mai marcante i tensiunea n artera pulmonar mai crescut. &iscul acestor pacieni de a dezvolta cord pulmonar cronic este mai mare, iar terapia const n asocierea presiunii pozitive continue nazale cu o2igenoterapia. <ipertensiunea arterial pulmonar se dezvolt n general n prezena hipo2emiei diurne, care adesea este moderat. Su( tratament cu presiune pozitiv continu nazal presiunea arterial a o2igenului crete mai evident la cei cu insuficien respiratorie cronic i cu sindrom de apnee o(structiv n somn, dar de multe ori aceast cretere este insuficient chiar dac corecteaz apneile, pentru c persist episoadele de hipo2emie.

31

4 -/(0/*D*' .%/*!&S'F'C% Cragmentarea somnului determin alterarea funciei cognitive, antrennd pro(leme grave pentru individ i societate atunci cnd conducerea unui automo(il sau manevrarea unor utilaje la locul de munc necesit o perfect coordonare. Crecvena atacurilor vasculare cere(rale sau a atacurilor ischemice tranzitorii este crescut la pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn, datorit asocierii hipertensiunii arteriale i a modificrilor flu2ului sanguin cere(ral n timpul episoadelor de apnee i hipopnee.

32

-*A-AM%.-/( A&.%%' !0S-*/C-'+% =. S!M.

Principii de tratament

=odalitate de tratament 9P.P .P.P

Paleativ: Presiune pozitiva ,Coarte efectiva,complianta sla(a-

GiP.P 9!Cle2 9anula nazala,HDA-open 9P.P &educerea e2cesului ponderal 9hirurgie la nivelul cailor aeriene superioare

=odificarea proprietatilor cailor aeriene superioare ,efect minimal, tolerata-

1ispozitive orale Herapie pozitionala Pace maIer la nivelul hipoglosului

Hraheostomie standard G6passing caile aeriene superioare ,numeroase efecte secundare- =ica Hraheostomie ,insuflatie transtraheala-

33

.legerea variantei terapeutice se face n funcie de severitatea (olii, tinnd cont nu doar de indicele de apnei i hipopnei, cat si de ta(loul clinic. 1. +,7407,',A 5,*.<0*A A .A03O' A,'0,7, *=$,'0OA', -%*A&'A &*'. &*%S'/.% &!3'-'+D C!.-'./D .A3A(D Hratamentul cu presiune pozitiv continu nazal este prima linie terapeutic, o(iectivul acestui tip de tratament este normalizarea indicelui de apnee sau hipopnee, care nu tre(uie s depeasc #$ pe ora de somn. =etoda este un mare ctig terapeutic, fiind de elecie n tratamentul apneei o(structive n somn i constnd n aplicarea unei presiuni pozitive continue pe cale nazal la un su(iect aflat n ventilaie spontan. .plicarea unei presiuni pozitive continue nazale se comport ca o atel pneumatic permanent a orofaringelui, care se opune colapsului inspirator, crescnd capacitatea rezidual funcional la sfritul e2pirului i activnd stimularea refle2 a musculaturii, prin realizarea unor nivele de presiune ntre 5! ##3 cm <38. Presiunea necesar suprimrii nu tre(uie s depeasc #5 cm <38 i se realizeaz pe cale e2clusiv nazal, pacientul putnd respira pe gur fr ca aplicarea s afecteze calitatea somnului. Sta(ilirea nivelului presiunii eficace, presiunea minim la care saturaia arterial a o2igenului se menine n limite normale, se realizeaz n ca(inetul de polisomnografie, medicul ajustnd presiunea n funcie de saturaia o2igenului arterial pe parcursul unei nopi. a1 Com7onentele a7aratului >enerator de de(it aerian crescut 4$!#3$ l@min, o tur(in cu de(it nalt i presiune joas, silenioas i miniaturizat, avnd nglo(at i un captor de presiune.

34

Fig 111 1iferite tipuri de generatoare de de(it aerian' 4ubulatur inelar are 3!4 metrii lumgime i diametrul mai mare de 3 centimetrii. +asc nazal de cauciuc sau silicon, uor adapta(il la suprafaa individului, supl. Sunt foarte multe modele de mti de la cele standard pn la mtile anatomice, mulate. Halia mtilor este foarte diferit, de la o msur mic, medie pn la cea mare. =tile se asam(leaz i se menin prinse la nivelul capului cu ajutorul unor chingi.

Fig11211iferite tipuri de mti nazale' 1eoarece de le depinde compliana pacientului, cercetrile se ndreapt spre gsirea unei mti uoare, perfect adapta(il la constituia structurii feei pacientului i care s nu produc reacii adverse precum iritaii i ulceraii cutanate ale piramidei nazale, determinate de material.

35

Fig 121 1ispozitive nazale'

72ist dispozitive nazale alctuite din dou piese fle2i(ile, ataate la un adaptator avnd ca avantaj c pot fi folosite cu o mai mare eficien de persoanele cu pr pe fa sau claustrofo(i, ns, dezavantajul apare atunci cnd sunt necesare presiuni de aer crescute deoarece disconfortul resimit este puternic. =mi!ificator !e aer este utilizat pentru a evita uscciunea mucoaselor i iritaia nazal. 8al-a e(piratorie este folosit pentru un de(it i un orificiu de ieire cu diametrul fi2 sau pentru reglarea diametrului orificiului de ieire pentru un de(it aerian fi2. .paratura este folosit de pacient la domiciliu n timpul nopii, dup o preala(il acomodare i dup ce a fost sta(ilit presiunea pozitiv eficient, n timpul unei nregistrri polisomnografice.

36

Fig1 141 Hratamentul cu presiune pozitiv continu nazal' Divelul de presiune eficient se determin n cursul unei nopi, o(iectivele fiind dispariia apneilor, hipopneilor i sforitului, ultimul dispare la o presiune superioar celei care elimin primele dou manifestri. 8 presiune eficient nltur variaiile ciclice ale frecvenei cardiace i a desaturrilor periodice. "1 %fectele i temului Asupra somnului 7fectele sunt legate de (eneficiile respiratorii: scade efortul respirator' sforitul este a(olit' crete saturaia arterial a o2igenului' se sta(ilizeaz rata pulsului i oscilaiile tensionale. .rhitectura somnului se amelioreaz prin creterea procentului de somn lent i &7=. 9oncomitent dispar fragmentrile somnului i microtrezirile. 1e o(icei prima noapte este spectaculoas, cu ameliorri su(iective marcante, evidente n calitatea somnului i starea de vigilen diurn. Somnolen"a diurn i calitatea vie"ii

37

Hratamentul amelioreaz vigilena, somnolen, performanele la condus, starea general, funia cognitiv i memoria. ;a acestea se adaug o ameliorare a ratei simptomelor, somnolenei diurne i parial a latenei somnului. )n medie aceste (eneficii sunt vizi(ile deja de la o utilizare de 4!: ore per noapte, dar o cretere a duratei aduce o ameliorare mai evident a simptomatologiei.72ist o revesie a hipo2emiei nocturne, o normalizare a deficitelor neuropsihice precum: memoria, atenia, statusul emoionali de2teritatea manual. +omplica"iile cardiovasculare )n condiiile n care sindromul de apnee o(structiv n somn poate fi un factor comor(id pentru (oli cardiovasculare, complicaiile pot fi evitate cu ajutorul presiunii pozitive continue nazale. 7fectele ar putea fi legate de reducerea tensiunii arteriale diurne, scderea secreiei de noradrenalin i a activitii nervilor simpatici, toate corelate cu numrul mediu de ore de utilizare pe noapte. .pro2imativ #50 din pacienii cu sindrom de apnee o(structiv n somn moderat sau sever au aritmii semnificative, care sunt controlate ulterior cu acest tratament. Alte e'ecte .lte efecte sunt vizi(ile la pacienii cu hipercapnie n starea de veghe, unde rspunsul anormal ventilator la stimul hipo2ic sau hipercapnic este corectat dup 3 ore de tratament, cu normalizarea presiunii arteriale a 983. 1e asemenea crete secreia de homon somatotrop i a produilor de lipoliz, pacientul scade ponderal , prin creterea timpului de activitate diurn i a secreiei de hormoni ana(olizani- i se reduce diureza, nicturia i secreia de factor natriuretic atrial. Hratamentul cu presiune nazal continu pozitiv previne creterea fi(rinogenului plasmatic, a activrii plachetare, a vscozitii sngelui i reduce reflu2ul gastroesofagian prin scderea variaiilor presiunii intratoracice. Hratamentul amelioreaz funcia erectil la #@4 din pacieni, prin creterea nivelurilor de testosteron. c1 'ndicaiile i temului o Pacieni cu cel puin #5!3$ de evenimente respiratorii pe ora de somn' o Pacieni cu un numr mic de evenimente, dar cu simptomatologie respiratorie' =ajoritatea pacienilor au nevoie de o presiune pozitiv ntre !#3 cm <38, pentru suprimarea apneilor, mai crescut n timpul somnului parado2al. Du e2ist contraindica"ii absolute ale terapiei cu presiune pozitiv nazal.

d1 Contraindicaii relati#e

38

 Ancapacitatea individului i a familiei de a manipula aparatul' 7piglota insta(il' Ansuficiena ventricular stng sever' Pacientul tre(uie s fie asistat tehnic i medical la domiciliu. 9ompliana pacienilor pe termen lung este de 5$!%$0 i este corelat cu severitatea (olii. 4!50 nu tolereaz sistemul din prima noapte. 7fectele sunt remarca(ile asupra vigilenei diurne i a calitii somnului nocturn, (eneficiile se o(serv dup sptmni i luni de tratament, iar vindecarea apare rar i doar dup sl(irea pacientului. e1 %fecte ad#er e #. 3. 4. :. 5. >. . %. ". #$. ##. senzaie de sufocare sau claustrofo(ie' dificulti de e2pir' imposi(ilitatea adormirii' congestie nazal, durere ocular i chemozis' senzaie de gt uscat' cefalee' senzaie de (alonare a(dominal' durerea i disconfortul musculaturii cutiei toracice datorit suprasolicitrii lor' epista2is' complicaii legate de masc: rash iritaii conjunctivite

1atorit faptului c muli pacieni prezentau dificulti n e2pir datorit presiunii crescute realizat de aparat, s!au realizat variante ale aparatului de presiune pozitiv continu nazal ,9P.P-.

Fig110 .parate GiP.P i .uto!9P.P' 0i.A.! (i!level positive airEa6 pressure! sesizeaz nevoia de o2igen i variz presiunea aerului n funcie de aceast nevoie: n inspir presiunea crete, iar n e2pir presiunea scade cu civa centimetrii ap. .cest aparat este de elecie n tratamentul sindromului de apnee central sau a sindromului de apnee o(structiv asociat cu GP89.

39

72ist o variant mai performant a acestui tip de aparat F +&'lex, care sesizeaz e2act nevoile ventilatorii ale pacientului, realiznd un flu2 de aer foate apropiat de cel fiziologic. Auto&+.A.! sesizeaz nevoile de aer i crete presiunea treptat, cnd nu sunt evenimente apneice sau hipopneice presiunea este meninut la un nivel sczut. Scopul este de a adapta mai (ine nivelul de presiune eficace la condiiile locale faringiene i de a ameliora tolerana pacientului. +anula na!ala2*:I3-.E: +.A.!este un compresor de aer ce livreaza aer am(ient cu un flu2 constant de 3$;@min..erul trece printr!un dispozitiv de incalzire,4$!43P9 si un umidificator,"$!"50 umiditate-,livrat la pacient prin intermediul unei canule nazale modificate./n algoritm intern computerizat,calculeaza necesitatea de caldura pentru a preveni aparitia vaporilor de apa in tu(ulatura.

7ficiena tratamentului este considera(il' el permite dispariia total a apneilor n $!#$$0 din cazuri. Simptomatologia se amelioreaz net, vigilena diurn i calitatea somnului nocturn sunt m(untite, iar cefaleile matinale i tul(urrile comportamentale dispar. =ortalitatea pacienilor tratai cu presiune pozitiv continu nazal este de $0 la 5 ani, fa de #40 la lotul netratat.

2. +O50F0.A',A $'O$'0,4A403O' .A03O' A,'0,7, *=$,'0OA', a1 *%D/C%*%A %<C%S/(/' &!.D%*A( 7fectele se simt de la o scdere n greutate de 5!#30 prin diet. 8 scdere n greutate cu #$0 scade rata apneilor cu 3>0. &educerea volumului esuturilor moi aflate n e2ces la nivelul gtului, orofaringelui este completat i de un mecanism central, ameliorarea hipo2emiei cronice, precum i scderea efortului respirator induse prin sl(ire.

40

"1 %+'-A*%A A(C!!(/(/' S' A A(-!* .!<% .lcoolul crete frecvena apneilor i a hipopneilor, fenomenul fiind mai pronunat n timpul primelor ore de somn, cnd nivelul alcoolemiei este mai ridicat. .lcoolul acioneaz scznd activitatea electromiografic a muchilor orofaringelui. Sedativele, neurolepticele, antidepresivele i miorela2antele determin o somnolen diurn accentuat i o agravare a indicelui de apnei i hipopnei. Genzodiazepinele au un efect de diminuare, n special la cei cu afeciuni respiratorii o(structive cronice, a volumelor respiratorii i de agravare a valorilor gazometrice. Cumatul ca i inhalarea altor produi iritativi tre(uie evitat deoarece inflameaz i congestioneaz mucoasa cilor aeriene superioare, contri(uind la colapsul acesteia./neori sforitul poate nceta odat cu ntreruperea fumatului. c1 -%*A&'A &!3'-'!.A(A .doptarea poziiei de decu(it lateral n timpul somnului : au fost o(inute rezultate prin coaserea unei mingi de tenis pe spatele pijamalei, mpiedicnd pacientul s adopte poziia de decu(it dorsal, poziie care i favorizeaz sforitul i episoadele de apnee. d1 D'S&!3'-'+% !*A(% Se cunosc mai multe tipuri de proteze, ele fiind fa(ricate pentru a se adapta morfologiei pacientului, reuind, prin transpoziia mecanic ventral a mandi(ulei i a (azei lim(ii, s pstreze deschis faringele i s scad tendina sa la colaps. 9a principale efecte secundare apar hipersalivaia i intolerana, iar ulterior afectri ale articulaiei temporo!mandi(ulare, mo(ilitii dinilor i deficiene ocluzionale.

Fig1 11 Proteze orale de avansare mandi(ular' Pot fi indicate n sforitul simplu sau n formele uoare de sindrom de apnee o(structiv n somn i la cei care nu tolereaz sistemul de presiune pozitiv continu nazal. Hre(uie, ns fcute nregistrri de control datorit riscului de apnee o(structiv silenioas. 41

Fig1 12 Protez oral de protuzie a lim(ii' Protezele care antreneaz protruzia lim(ii sunt sisteme care includ dou tipuri: tongue retaining device ,H&1-, care are punct de sprijin pe arcadele dentate superioare i inferioare cu efect de suciune la nivelul lim(ii i Snor72, poziionat la nivelul dinilor ma2ilarului superior printr!un apendice metalic cu o parte de plastic care permite mpingerea de jos n sus a lim(ii i din spate spre anterior. Hoate urmresc eli(erarea spaiului faringian posterior fie prin traciunea aplicat la nivelul lim(ii, fie prin apsarea acesteia.

Fig112 &adiografia unui pacient care folosete undispozitiv de protruzie a lim(ii'

e1 -*A-AM%.-/( CF'*/*G'CA( Scopul tratamentului chirurgical este de a ndeprta sursele de o(strucie de la nivelul faringelui pentru a eli(era cile aeriene superioare.

42

Hratamentul chirurgical este indicat pacienilor care au refuzat aplicarea presiunii continue nazale i care nu au contrindicaii de tipul (olilor cardiovasculare, o(ezitate e2cesiv, vrsta, etc. Anterveniile chirugicale se adreseaz fie coninutului,vl palatin, amigdale, (aza lim(ii-, fie conintorul, urmrind mrirea volumului cavitii (ucale. Hehnici chirurgicale: o uvulo!palato!faringoplastia' o chirurgia de propulsie ma2ilo!mandi(ular' o chirurgia mandi(ular!osteotomia cu suspensie hioidian' o glosectomia chirurgical sau prin ;.S7&' o chirugia nazal' /#ulo:7alato:faringo7la tia +onven"ional /rmrete sta(ilizarea segmentului velo!faringian, fiind o metod recomanda(il pentru sforitori fr apnee i cei cu apnee o(structiv n somn uoar. 9onst n e2ereza esutului velo!faringian aflat n e2ces i eli(erarea cilor aeriene superioare. Principala dificultate rmne determinarea limitei superioare de e2erez, care s continue s pstreze o funcie (un a sfincterului velo!faringian. ;a o(ezi se prefer introducerea curei de sl(ire i a presiunii pozitive nazale preoperator dar i postoperator pentru diminuarea edemului i a secreiilor salivare. 9omplicaiile acestei intervenii sunt multiple: o insuficien velar, o reflu2 nazal de lichide n timpul deglutiiei' o sinechii velo!faringiene' o rinolalia' o stenoze pariale faringiene. &ata succeselor fluctueaz ntre 4$! $0 i ele sunt o(inute cnd se ndeplinesc dou criterii: #. inde2ul de apnei postoperatorii scade cu mai mult de 5$0, definind remisia parial' 3. a(olirea sforitului &ezultatele inconstante ale acestei intervenii se datoreaz faptului c se adreseaz doar o(struciei localizate la nivelul etajului orofaringian superior, ea devenind ineficace dac o(stacolul este la (aza lim(ii sau velar. 9riterii de eec pot fi : o o(ezitate, A=9O3% Jg@m3' o indicele de apnee mai mare de 5$ per ora de somn' o depistarea la analiza cefalometric a hipoma2ilarului sau a retrognatismului. 3A*,'

43

7ste folosit pentru e2cizia unei pri din uvul i esutul moale, fr rezecia amigdalelor sau a esuturilor laterale faringiene' se reduce sforitul, dar eficacitatea tratamentului nu a fost demonstrat. C9irurgia mandi"ular 9uprinde tehnici de hioidope2ie i hioidoplastie, de osteotomie mandi(ular, asociate unei hioidope2ii sau uvulo!palatoplastii, metode viznd o avansare a diferitelor elemente osoase la care se ataeaz (aza lim(ii. ;a aceti pacieni cu sindrom de apnee o(structiv n somn, cefalometria evideniaz co(orrea osului hioid, dezvoltarea insuficient a mandi(ulei i retrognatism. Anterveniile sunt la(orioase, n doi timpi. )n primul timp osteotomie cu transpoziie anterioar a apofizalor geniene, cu suspensia hioidian i uvulo! palatoplastia, iar n al doilea timp se practic o du(l osteotomie de protuzie mandi(ular i ma2ilar. Glo ectomia c9irurgical au 7rin (AS%* .re ca scop lrgirea hipofaringelui i meninerea funiei fiziologice. 7ste indicat cnd la e2amenul cefalometric se pune n eviden un o(stacol orofaringian la (aza lim(ii. Hehnica se realizeaz su( acoperirea unei traheotomii. 9omplicaiile posi(ile sunt reprezentate de tul(urrile de deglutiie, hemoragii i paralizie de nerv hipoglos. 1ac indicaia ese corect, succesele ajung la apro2imativ >$0. C9irurgia na6al 7fectele (enefice apar mai ales n cazul copiilor, cnd o(stacolele de la acest nivel sunt frecvent cauze sau factori de risc n sindromul de apnee o(structiv n somn. Se pot realiza operaii de septoplastie, de tur(inectomie n caz de hipertrofie a cornetelor, de adenoamigdalectomie, rezultatele fiind varia(ile, chirurgia nazal realiznd ameliorri i nu vindecri ale apneei o(structive n o treime din cazuri. 3. 4'A<,O*4O+0A . fost prima i singura terapie eficace n urm cu 35 de ani, ea acionnd prin untarea o(struciei faringiene.)n prezent indicaiile traheostomiei sunt e2trem de rare i se limiteaz la pacienii care nu suport ventilaia cu presiune pozitiv continu nazal i dup eecul altor intervenii chirurgicale.

4. +,4O5, $A3,A408,

44

Hratamentul medicamentos n sindromul de apnee o(structiv n somn are un caracter paleativ, nsoind celelalte metode de tratament. a1 Su" tane cu efect timulant re 7irator Aceta!olamida&inhi(itor de anhidraz car(onic, doza de 35$ mg@zi, crete ventilaia alveolar, reduce episoadele de apnee central i le transform n episoade de apnei o(structive sau mi2te, mrete contracia musculaturii inspiratorii i amelioreaz somnul, fr modificarea simptomelor su(iective. 7ste contraindicat la cei hiponatremici, hipoIaliemici, insuficien hepatic i renal. *eo'ilina &educerea apneilor de tip central i mi2t, dar sunt fr efect pe apneile o(structive severe. Andicaia este reprezentat de apneile o(structive uoare, cu un indice de apnee i hipopnee mai mic de #5@h, cte un comprimat de 3$$ mg seara, n asociere cu o igien riguroas a somnului. Geneficii apar i cnd sindromul de apnee o(structiv n somn se asociaz cu o (oal respiratorie o(structiv cronic. "1 !$igenarea nocturn Aniial s!a crezut c prelungete apneile ducnd la acidoze respiratorii acute. )n prezent s!a demonstrat c la de(ite de 3!4 l@min se reduce timpul total i gradul desaturrii, prevenind aritmiile cardiace, scade timpul de apnee rezultat al hipercapniei induse de hipoventilaie, diminueaz insta(ilitatea respiratorie. Hotui efectul o2igenului este paleativ, fiind eficace n special la pacienii care asociaz GP89.

45