TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CARIEI SIMPLE DENTARE Tratamentul leziunii carioase urmareste: stabilirea factorilor etiologici inlaturarea factorilor cauzali

ali crearea unui mediu functional de lunga durata

Scopul final al tratamentului este refacerea completa a morfologiei coronare dentare,fara sa se produca suferinte ocluzo-articulare si pulpare si evitarea recidivii leziunii carioase.

In tratamentul cariei simple trebuie respectat principiul biologic indepartarea completa a tesuturilor alterate din focarul carios. prevenirea supraincalzirii si a vibratiilor trebuie tratata corect plaga dentinara provocata din indepartarea tesuturilor alterate trebuie protejata dentina si trebuie stimulate functiile ei de aparare protejarea tesuturilor moi periodontale refacerea corecta a morfologiei coronare dentare obturatia sa asigure o constructia durabila restabilirea rapoartelor functionale cu dintii vecini refacerea rapoartelor de ocluzie si articulare

Prevenirea si combaterea durerii in tratamentul cariei dentare simple Se efectueaza o anestezie loco-regionala care ofera o liniste in cursul timpului chirurgical.Adaugarea vasoconstrictoarelor in anestezia ofera potentarea si prelungirea efectului anestetic prin reducerea fluxului sangvin.(desi ajuta la anestezie,duce la o scadere a irigatiei
pulpare cu suferinte funcionale si metabolice consecutive.)

Adrenalina in concentratie 1:100.000 adaugata la xilina 2% produce reducerea fluxului sangvin pulpar in mod semnificativ.Timpul acestei actiuni este limitat si irigarea sangvina se va relua progresiv pana la normalitate. Scaderea irigatiei sangvine la nivelul pulpei din cauza unui vasoconstrictor poate afecta capacitatea ei de aparare si de reparatie si se pot provoca leziuni pulpare ireversibile.Asta se datoreaza la stagnarea si acumularea substantelor inflamatori care in conditii normale sunt preluate eficient din fluxul circulator. De aceea cand tratam un dinte vital si trebuie efectuata o anestezie este preferabil sa se evite adaugarea unui vasoconstrictor.

Caldura,presiunea instrumentelor si vibratiile produse in timpul frezarii produc un raspuns de aparare al pulpei sub forma de durere.

Caldura
Rezulta prin transformarea energiei cinetice a instrumentarului in energie termica care este proportionala cu timpul si intensitatea frecarii. - Frezele de otel fiind ineficiente la taiere produc mai multa caldura decat cele din carbid. - Frezele diamantate genereaza mai multa caldura decat frezele din carbid. - Frezele cu lame elicoidale produc mai multa caldura decat frezele cu lame drepte. Pregatirea unei cavitatii fara racire duce intotdeauna la o reactie pulpara care poate merge de o simpla perturbare la adevarate leziuni de arsura daca T depaseste 460C Factori care provoaca o crestere nociva a temperaturii frezarea prelungita fara intrerupere piese de mana fara sistem de racire freze uzate presiunea prea mare a frezei pe tesutul dentar utilizarea frezelor inadecvate tesutului de tratat.

Vibratiile
Apar in urma contactului dintre instrumentul in miscare si suprafata dentara pe care se lucreaza. Cauze care provoaca vibratii nocive utilizarea instrumentarului la viteze necorespunzatoare utilizarea frezelor neadecvate pentru tesutul tratat. piese uzate care nu fixeaza bine frezele

Viteza de rotatie a instrumentelor

Are un rol important in prepararea cavitatiilor pentru ca genereaza caldura presiuni si vibratii. - De la 3.000 la 30.000 turatii/min chiar si cu racire exista intotdeauna o reactie inflamatorie la nivelul pulpei - La mai putin de 3.000 turatii/min daca temperatura se controleaza prin racire nu exista reactii pulpare - Dincolo de 200.000 turatii/min sub racire nu exista practic modificari la nivel pulpar.

Observatii Stanley si Swerdlow De la 6.000 la 20.000 turatii/min intensitatea reactiei pulpare este : -independenta de tipul de instrument folosit -direct legata la calitatea racirii -direct proportionala in intensitate cu adancimea cavitatii

De la 20.000 turatii/min intensitatea reactiei pulpare este : -direct proportionala cu adancimea cavitatii -independenta de tipul de restaurare folosit

Pentru a reduce traumatismele din timpul prepararii cavitatilor trebuie combinati sprayul izotermal,un sistem de evacuare eficient,instrumente sferice taietoare de dimensini reduse,turatii inalte,lumina si lucrul intermitent.

Masuri profilactice de preventie si combatere a durerii la tratamentul cariei dentare simple

Caldura frezarii sa fie mentinuta cat mai joasa trebuie evitate substantele si materialele toxice si nocive pentr pulpa trebuie evitata incalzirea directa,puternica si de lunga durata si racirea prelungita metodele folosite pentru inlaturarea durerii sa nu provoace dureri pre si post operatori anestezia sa dureze cat este necesar pentru tratament

instrumentele folosite sa fie ascutite si taioase instrumentul rotativ pentru smalt (pietre montate de carborundum sau diamantate) la 4.000-5.000 turatii/min in dentina se va lucra la turatie mica de 600-1.000 turatii/min instrumentele diamantate se vor folosi la turatii mari de 4.000-14.000 turatii/min

Adancimea cavitatii

Este elementul determinant al reactiilor la actiunea instrumentelor rotative.Intensitatea reactiei pulpare creste cu micsorarea distantei intre cavitate si pulpa. Trebuie sa se tina cont ca orice tehnica traumatizanta duce la formarea unor cantitati prea mari de dentina tertiara de reactie care mai mult favorizeaza decat impiedica formarea agresiunilor ulterioare.

Tratamentul cariei consta intr-o serie de operatiuni care se desfasoara in 3 timpuri:

1) Timpul chirurgical Consta in patrunderea in procesul carios,indepartarea tesuturilor dure alterate pana la tesutul sanatos si preapararea unei cavitati adecvate sa retina materialul de obturatie. 2) Timpul medicamentos Consta in tratarea plagii dentinare infectate si expuse dupa actul chirurgical 3) Timpul ortopedic Consta in refacerea morfologiei functionale a dintelui,prin obturatie cu un material cu duritate egala cu cea a dintelui,stabil chimic si cu aspect fizionomic.

Tratamentul chirurgical
Cavitatea preparata trebuie sa reziste la fortele masticatori,orientate principal de a lungul axului dintelui dar si sa impiedice reaparitia procesului carios prin carie secundara. Cavitatiile pot fi: Simple atunci cand se realizeaza pe o singura suprafata al dintelui compuse cand intereseaa doua suprafete complexe cand intereseaza 3 sau mai multe suprafete

Peretii cavitatii preparate: Perete pulpar sau parapulpar:este un perete intern perpendicular cu axul dintelui si paralel cu camera pulpara pereti laterali : sunt dispusi aproximativ perpendicular pe peretele pulpar sau parapulpar,si purta numele fetei dentare catre care sunt orientati:perete mezial,distal etc

Unghiurile cavitatii preparate Jonctiunea intre 2 sau mai multe fete ale cavitatii este numita unghi. Unghiurile interne : La intalnirea intre peretii laterali si peretele parapulpar.Se exprima bine pentru ca au rol in mentinerea materialului de obturatie in cavitate. Unghiurile de intalnire intre peretii laterali : se exprima bine in regiunea pulpara si se rotunjesc spre marginea cavitatii Unghiurile externe : (spre marginea cavitatii) trebuie sa fie usor rotunjite pentru a asigura rezistenta materialului de obturatie.

Classificarea Cavitatiilor
Se realizeaza in functie de topografia proceselor carioase Cavitatea de clasa I (3 subclase) Clasa I-a : pe santurile si fosetele a premolarilor si molarilor.

Clasa I-b : la 2/3 ocluzale vestibulare si orale a molarilor.

Clasa I-c : pe gropitele de pe suprafata palatinala a incisivilor maxilari

Cavitatea de clasa II : pe suprafetele proximale ale dintilor posteriori

Cavitatea de clasa III : pe suprafetele proximale ale dintilor anteriori cu pastrarea unghiului incizal

Cavitatea de clasa IV : pe suprafetele proximale ale dintilor frontali cu unghiul incizal distrus

Cavitatea de clasa V : pe treimea cervicala (gingivala) a suprafeteleor vestibulare si orale a tututor dintilor.

Cavitatea de clasa VI : la nivelul marginii incizale a dintilor. -La anteriori cu pastrarea unghiurilor incizale meziale si distale si la dintii posteriori cu pastrarea a varfurilor cuspizilor.

Reguli generale de preparare a cavitatilor

1. Deschiderea procesului carios si stabilirea conturului marginal al cavitatii.

Prepararea nu se va extinde mai mult de 0,2 mm in dentina in cazul in care cavitatea este in fisuri si fosete.Pe suprafetele netede ( ) adancimea nu va depasi 0,2-0,8 mm.

Reguli pentru stabilirea conturului marginal la cavitatile preparate pe santuri si fosete extinderea marginii cavitatii pana in structuri dentare sanatoase marginile cavitatii trebuie sa fie cat posibil distante de la cuspizii si crestele marginale de smalt. cavitatea sa fie destul de extinsa incat sa permita acces si vizibilitate suficienta. daca doua cavitati sunt separate de structuri dentare sanatoase mai subtiri de 0,5mm trebuie unite intre ele.

Reguli pentru stabilirea conturului marginal la cavitatile preparate pe suprafetele proximale. extinderea marginii cavitatii pana in structuri dentare sanatoase marginile cavitatii trebuie sa fie cat posibil distante de la cuspizii si crestele marginale de smalt. cavitatea sa fie destul de extinsa incat sa permita acces si vizibilitate suficienta. extensia gingivala a marginii cavitatii proximale va fi cu 1-1,5 mm sub punctul de contact cu dintele vecin. vestibular si oral marginile cavitatii vor fi plasate la 0,5-1mm de punctul de contact cu dintele vecin.

2. Ameloplastia
Suprafata smaltului denivelata devine neteda si plata si permite plasarea conservativa a marginii cavitatii.

3.Forma de rezistenta
Presupune realizarea unei cavitatii ai carei pereti impreuna cu materialul restaurativ sa reziste la fortele masticatori Principile fundamentale: realizarea de cavitati cu podea plana si neteda peretile laterali trebuie reduse pentru a lasa cuspizii si crestele marginali rezistente si dentina suficienta de suport. unghiurile interne si externe trebuie sa fie rotunjite pentru a reduce concentrarea stresurilor in structurile dentare. daca cavitatea este extinsa sa realizam cavitati de inaltime redusa si sa refacem cuspizi nerezistenti cu material de obturatie. materialul restaurator sa aiba o grosime suficienta pentru a preveni fractura sub actiunea fortelor masticatorii.

**Grosimea minima ocluzala pentru amalgam este de 1,5mm iar pentru compozit este de 2mm.**

4. Forma de retentie
Este acel design al cavitatii care se opune deplasari sau indepartarii restaurarii sub actiunea fortelor de dislocare.Realizarea unei forme de retentie depinde de materialul restaurator folosit. In cazul amalgamului La cavitatea de clasa I si II peretile laterale trebuie sa fie convergente spre ocluzal. La clasa V trebuie sa fie accentuat unghiul ocluzo-pulpar si unghiul gingivo-pulpar.

In cazul compozitelor Unghiurile de intalnire trebuie sa fie rotunjite ca sa creasca suprafata de contact intre material si tesuturile dure.

5. Indepartarea dentinei alterate

In cavitati de adancime superficiala : dentina alterata este indepartata complet.

In cavitati de adancime medie : se indeparteaza dentina afectata pana ajungem in dentina dura sanatoasa. (in anumite cazuri se poate lasa pe fundul cavitatii o dentina dura pigmentata,numita afectata care difera de dentina infectata. pt ca nu este invadata semnificativ de microorganisme.

In cavitatile profunde : se cauta cat posibil ajungerea in dentina dura sanatoasa,si uneori se permite pastrarea dentinei pigmentate. **Nu se accepta in nici-un caz sa se lase dentina cariata la nivelul jonctiunii dentina-smalt**

6. Finisarea marginilor de smalt si a peretilor laterali ai cavitatii preparate

Se realizeaza cu scopul de a obtine o buna inchidere marginala la nivelul interfetei preparatie/restauratie dar si de asigura o rezistenta mecanica optima. in cazul finisarii peretilor de smalt si a marginilor cavitatii trebuie sa tinem seama de urmatoarele elemente : directia prismelor de smalt prismele sectionate de la nivelul marginilor externe trebuie sa fie bine sprijinite pe prismele subiacente. tipul de material restaurator aplicat nivelul la care sunt localizate marginile

Orientarea prismelor : Spre jonctiunea smalt-dentina : convergenta La nivelul eminentelor si varfurilor cuspizilor : divergenta Pe suprafetele netede : inclinate oblic spre apical

La amalgam : Clasa I : Unghiurile marginale ale cavitatii trebuie sa fie de 90 oferind o rezistenta maxima. In cazul cariilor extinse ocluzale trebuie realizata o cavitate cu unghiuri marginale de 90100

La compozit : Se recomanda bizotarea pentru ca creste retentia prin marirea ariei de gravare acida

7. Toaleta finala a cavitatii

Se realizeaza prin spalarea cavitatii cu apa calduta pentru a indeparta resturile de tesuturi dure.Dupa indepartarea tuturor debriurilor si o usoara uscare cu apa se efectueaza o inspectie finala.Este important ca dintele sa nu fie deshidratat prin folosirea excesiva a aerului.