1

CONSILIUL JUDETEAN
BUZAU
Spitalul Judetean de Urgenta Buzau
Str. Stadionului, nr. 7
------------------------------------------- Certificat Nr. 306 Certificat Nr. 156 Certificat Nr. 137
Tel. 0238/724654 ISO 9001 ISO 14001 OHSAS 18001
Fax 0238/710989
e-mail: secretara@spitalulbuzau.ro

Nr.............../....................2012

Anexa 11.

DENUMIREA PROCEDURII:

PROCEDURA GENERALA DE EFECTUARE A
CURETAJULUI UTERIN

Aprobat Elaborat
Manager Semnatura Semnatura
Dr. Anastasiu Marius Dr. Neacsu Dorin .
Avizat : Dr. Suteu Mircea
Director medical Data aprobarii:
Dr. Ionita Victor

INDICATORUL REVIZIILOR

Nr.
ed/re
v
cap./
subcap
rev.
Pag.
rev.
Data rev. Obiectul reviziei



LISTA DE DIFUZARE / RETRAGERE DOCUMENTE - anexa

Compartimentul Data Nume si prenume Semnatura
OG. I Dr. Suteu Mircea
OG. II Dr. Neacsu Dorin




DESCRIERE PROCEDURA

1. SCOP:
Prezenta procedura are ca obiect definirea unui ansamblu de tehnici legate de
efectuarea in spital, in scop diagnostic si curativ, a curetajului uterin efectuat de catre medicii
specialisti ginecologi. Descrierea diferitelor etape ale curetajului uterin nu face decat ca,
clinicienii utilizatori ai acestei metode sa aprofundeze tehnica pentru timpii esentiali vietii
femeii.
2
2. DOMENIU DE APLICARE
Procedura se aplic in cadrul sectiei de obstetrica si ginecologie

3. DOCUMENTE DE REFERINT:

3.1.Ordinul MS nr.972/2010, privind aprobarea standardelor de acreditare
3.2. Decretul/Lege nr.1 din 26 Decembrie 1989, privind intreruperea sarcinii la cererea femeii
3.3. Manual de obstetrica si ginecologie
3.4. Legea nr.46/2003, privind drepturile pacientului
3.5. Lege nr.306 din 28 iunie 2004 privind exercitarea profesiei de medic.

4. RESPONSABILITTI:

4.1 Responsabil de proces = medicul curant + seful de sectie
4.2 Echipa de proces = seful de sectie + medicul curant

5. DESCRIEREA PROCEDURII:

CHIURETAJUL CAVITTII UTERINE
Clasificare:
chiuretaj evacuator
chiuretaj hemostatic, biopsic i explorator.
Indicatii:
intreruperea sarcinii pin la 3 luni (avortul terapeutic),
avortul spontan incomplet efectuat,
hemoragiile din post-partum i
meno-metroragiile.
Instrumentar:
dou valve vaginale Sims,
dou pense de col Pozzi,
un histerometru,
dou pense vaginale lungi, pense port tampon
o pens pentru resturi de obicei Schultze,
trei - patru chiurete fenestrate de diferite mrimi i
un set de dilatatoare metalice Hegar.
Anestezie:
general,
intravenoas,
cu barbiturice sau
local, cu solutie xilin 1%.
Conditii de efectuare: examen genital bimanual i cu valvele, pentru precizarea
situatiei colului i corpului uterin, ca volum i orientare. De asemenea, este indispensabil o
foarte bun dilatare a colului.
Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului
uterin:
- se antiseptizeaz pielea regiunii vulvo-perineale cu alcool iodat, solutii tip betadine;
- se expune colul uterin cu valvele vaginale i se antiseptizeaz mucoasa cu solutie iodat;
- se aplic pe buza anterioar a colului o pens Pozzi sau Museux, cu care se fixeaz i se
orienteaz colul in axul vaginului; se suprim valva anterioar;
3
- se dilat canalul cervical cu bujiile metalice Hegar (acestea se introduc succesiv pin se
obtine dilatarea convenabil, anterior practicandu-se histerometria cu ajutorul
histerometrului);
- se introduce chiureta cea mai mare i cu micri de la fundul uterului spre canalul cervical,
se detaeaz oul i se extrage, n fragmente succesive;
- se revizuiete cavitatea uterin cu o chiuret mijlocie, raclind peretii de la fund spre canalul
cervical;
- se controleaz coarnele cavittii uterine cu o chiuret mic, printr-o micare giratorie, pentru
fiecare corn (chiureta se prezint la orificiul colului intotdeauna cu concavitatea spre buza
anterioar i se introduce pin in fundul uterului; orice micare a chiuretei n cavitatea uterului
ncepe de la fund spre col).
- se verific hemostaza, se suprim pensa de pe col i se scoate valva vaginal; pansament
vulvar.
Situatii speciale:
Sarcin mai mare de 14 sptmini: dilatarea colului se face pin la Hegar 1618; se
sparge punga oului i embrionul se extrage fragmentar, cu pensa pentru resturi (examinndu-
se fiecare fragment anatomic extras) dup care se extrage placenta cu chiureta mare i se
completeaz raclarea peretilor cavittii uterine, de control, cu chiuretele mai mici.
Hemoragie in timpul chiuretajului: se injecteaz intravenos, methergin (ergomet) sau
oxitocin i se exprim uterul prin masaj transabdominal; se introduce i se las in col citeva
momente o compres imbibat cu solutie iodata; se injecteaz o fiol de oxiton sau ergomet in
buza colului. Dac hemoragia nu se oprete, se revizuiete cavitatea uterin cu chiureta
(resturi ovulare posibile). Dac hemoragia nu se oprete cu nici unul din procedeele
enumerate i cavitatea uterin este sigur goal, se aplic pensa Bret pe col, sau, in lipsa
acesteia, dou pense Pozzi, care se las pe loc 12 ore.
Tehnica chiuretajului uterin abortiv cu dilatare prealabil a colului uterin, cu
laminarie:
- se expune colul cu valvele, se antiseptizeaz cu solutie de iod i se apuc buza superioar cu
pensa Pozzi;
- se controleaz canalul cervical cu histerometru;
- se introduce in canalul cervical laminaria al crei capt inferior rmine vizibil in vagin, 12
centimetri; se las o compres in fundul de sac vaginal posterior.
- Chiuretajul se face dup 12 ore; se introduc valvele vaginale, se apuc buza superioar a
colului cu pensa Pozzi i se scoate compresa din vagin; se apuc captul vizibil al laminariei
cu o pens i se extrage; se completeaz dilatatia colului cu bujii metalice, dup care se
introduce chiureta.
La sarcinile trecute de 14 sptmini se pun mai multe laminarii (buchet de laminarii).
Avantajele dilatatiei prealabile cu laminarie: dilatatia se face lent fr s produc
rupturi musculare interstitiale, mai ales la nivelul orificiului intern al colului, aa cum se
intimpl dup dilatatia mecanic, brutal, extemporanee; contractilitatea uterului este
solicitat de prezenta laminariei i chiuretajul este mai putin hemoragie. Riscul infectiei este
mic i evitabil prin administrare de antibiotice.
Tehnica chiuretajului uterin in avortul incomplet efectuat.
Aceast interventie se practic de urgent, impus de hemoragia mare vaginal
asociat cu anemie acut. Se poate face fr anestezie sau cu mialgin, intravenos.
- Se introduc valvele vaginale, se curt vaginul de cheaguri i se expune colul uterin;
- Se prinde buza anterioar a colului cu pensa Pozzi sau Museaux;
- Se completeaz dilatatia (dac este necesar) cu citeva bujii metalice;
- Se introduce chiureta i se racleaz sistematic peretii cavittii uterine extrgindu-se
resturile ovulare.
4
Dac fragmente ovulare sint vizibile in aria colului, acestea se extrag cu pensa pentru
resturi, dup care urmeaz chiuretajul cavittii uterine.
Accidente. In ambele situatii, accidentul posibil este perforatia. Aceasta se poate
produce fie cu dilatatoarele metalice, fie cu chiureta. Dilatatoarele metalice produc perforatii
la nivelul istmului, chiureta la nivelul fundului, mai ales la coarne.
Tehnica chiuretajului uterin n hemoragiile din postpartum.
- expunerea orificiului uterin se face cu valve vaginale late, valve obstetricale;
- se aplic pe buza anterioar una sau dou pense Museux (marginile fiind friabile este
nevoie ca priza cu pensele s se fac pe o suprafat mai mare);
- se introduce chiureta mare Volkmann cu gvanul lingurii indreptat anterior i se
racleaz peretii i coarnele cavittii uterine, cu micri de la fund spre col.
Peretii uterului sint de consistent inegal, ceea ce face ca acest control instrumental s fie
dificil.
Administrarea de ocitocice este util pentru tonificarea peretilor, ca i mentinerea fundului
uterin cu palma miinii stingi in timpul chiuretajului, pentru controlul micrilor chiuretei.
Dup terminarea chiuretajului, retractia uterului se mentine prin masaj abdominal i cu
medicamente uterotonice (ergomet).
Tehnica chiuretajului uterin hemostatic, biopsic i explorator.
- se expune colul uterin cu valvele i se prinde buza superioar cu pensa Pozzi (se
prinde numai din grosimea buzei, la periferia orificiului extern, pentru ca pensa s nu
impiedice introducerea dilatatoarelor);
- histerometria este obligatorie pentru precizarea directiei canalului cervical i a
dimensiunii cavittii uterine;
- se procedeaz la dilatatie extemporanee cu bujii metalice pin la Hegar 810
(dilatatoarele de la 7 pin la 10, se las pe loc, fiecare, cite 1/2 minut);
- se introduce chiureta i se racleaz peretii cavittii uterului, sistematic, de la fund spre
col, extrgindu-se fragmente de endometru, deseori sub form de lambouri (in
hiperplazia glandulo-chistic a endometrului), sau de tesut cerebriform (in
adenocarcinomul de endometru), sau formatiuni cu aspect polipos.
Intreg produsul de chiuretaj se adun in tvita renal tinut sub valva vaginal. La sfiritul
raclajului, fragmentele de tesut se spal cu ap rece i se introduc ntr-un borcan cu solutie
formol 10% in vederea examenului anatomopatologic.
Cavitatea uterin se revizuiete de 23 ori, cu chiurete din ce in ce mai mici, pin se simte
tiptul uterin i singele din cavitate devine spumos.
Cu ocazia chiuretajului se exploreaz peretii cavittii cu important pentru diagnostic (praguri
scleroase, bride, tumori endocavitare, tumori submucoase).
- se scoate pensa de pe col;
- pansament vulvar.
Dup interventie se aplic pung cu gheat pe abdomen, citeva ore. Bolnava rmine
spitalizat minimum 48 ore.
Chiuretajul uterin fractionat: dup dilatarea colului uterin se racleaz canalul
cervical cu o chiuret mic i intreg produsul se retine separat pentru examenul
anatomopatologic; in continuare, se face chiuretajul cavittii uterine i tesuturile raclate se
fixeaz ntr-un alt borcan cu solutie de formol.
Accidentele imediate ale chiuretajului uterin sint hemoragiile i perforatiile.
In hemoragii se recurge la exprimarea uterului prim masaj abdominal, medicamente
5
uterotone i revizuirea cavittii uterine cu chiureta.
In hemoragiile post-partum se poate recurge la tamponarea cavittii uterine cu mee
mari i uneori la histerectomie rapid de hemostaz (histerectomie de necesitate).

In hemoragiile prin defecte de coagulare (afibrinogenemie) tratamentul este medical
(fibrinogen, enzime antifibrinolitice, transfuzii cu singe).
In hemoragiile care pot surveni dup chiuretajul evacuator (avort, resturi ovulare) cu
exceptia sarcinei cervicale la care se impune histerectomia rapid de hemostaz, la celelalte,
dup revizuirea cavittii i administrare de ocitocice, se poate recurge la ocluzia canalului
cervical cu pensa Bret sau cu pense de col.
In perforatii se recurge la laparotomie pentru control i hemostaz (histerorafie) mai
ales cind nu avem siguranta c evacuarea cavittii a fost complet.
Sechele tardive: avorturi i nateri premature prin insuficienta istmului cervical (dup
dilatatii brutale extemporanee), placenta praevia, placenta acreta i hemoragii in delivrent;
tulburri mensturale produse de sinechii (amenoree, oligo-i hipomenoree); sarcini ectopice i
sterilitate secundar.

Chiuretajul prin suctiune (aspirare) este numit si avort prin aspiratie.
Avortul chirurgical prin aspirare este o metoda utila in primele 6 - 12 saptamani de
sarcina, se mai numeste aspirarea prin vacuum.
Avortul prin aspiratie cuprinde administrarea de analgezice pentru durere si
misoprostol pentru pregatirea procedurii.
Pacienta sta pe masa in pozitie ginecologica. Un speculum se insera in vagin pentru al
deschide, apoi se foloseste un tenaculum, instrument care mentine cervixul pentru a putea fi
dilatat de instrumente speciale.
Cand cervixul este dilatat indeajuns, o canula - un tub de plastic lung, este conectata la
un aparat de suctiune, care va dizloca placenta si tesuturile fetale.
Procedura tine 10 - 15 minute, iar perioada de recuperare este de cateva ore in spital.
Efectele secundare frecvente sunt crampele abdominale, greata, transpiratii si
oboseala.
Efecte secundare mai rare in avortul chirurgical prin aspirare includ: sangerari
prelungite si masive, formarea de cheaguri de sange, leziuni ale cervixului si perforarea
uterului. Infectia uterina determinata de bacterii poate determina febra, durere, sensibilitate
abdominala si formarea de tesut cicatricial.
6


! In atentia pacientelor.
Ingrijirea dupa avort: recomandari
Evita activitatile obositoare pentru 2-3 zile. Poti relua activitatile obisnuite numai
atunci cand te simti suficient de bine.
Daca ai primit medicamente, ia-le corect, conform indicatiilor medicului.
Mergi la control, la data care ti s-a spus dupa efectuarea avortului. Poti reveni oricand,
daca ceva nu este in regula cu tine.
Reguli de igiena intima si generala:
-se face toaleta organelor genitale externe de doua ori pe zi
-nu se recomanda spalaturile vaginale/irigatiile in primele doua saptamani dupa avort
-se poate face dus cu apa la o temperatura potrivita, evita baia generala
Reluarea activitatii sexuale:
-este indicat repausul sexual 2 saptamani dupa avort
Semnele care trebuiesc urmarite, semne si simptome de alarma:
- se urmareste aspectul secretiilor; se urmareste temperatura generala a corpului
Ce este normal:
-sa ai sangerari si usoare dureri abdominale, similare celor menstruale, pana la o saptamana
dupa avort
-sa te simti putin obosita timp de cateva zile
-sa ai o stare usor depresiva cateva zile
Ce nu este normal:
-secretiile devin abundente sau mirositoare
-sa pierzi mult sange (de doua ori mai mult decat la menstruatie)
-apar dureri abdominale intense
-sa ai febra, frisoane
-starea generala se inrautateste brusc
-menstruatiile nu revin dupa 2 luni de la efectuarea avortului
In toate aceste situatii, solicita consult medical de urgenta!
Utilizarea metodelor de contraceptie:
Poti incepe folosirea unei metode de contraceptie imediat sau la cateva zile dupa avort, daca
doresti.
Se pot folosi:
-contraceptive hormonale de orice fel (se incep in primele 7 zile dupa efectuarea avortului sau
in orice moment, daca femeia nu a avut contacte sexuale),
-DIU (imediat sau dupa 2 - 3 luni daca avortul a fost complicat),
-metode de bariera,
-sterilizare chirurgicala voluntara (pentru persoane cu numarul dorit de copii);
Metode nerecomandate: metodele naturale bazate pe recunoasterea perioadei fertile
(abstinenta periodica).
6. ANEXE / INSCRISURI