Introducere

Escarele sunt leziuni la nivelul pielii, numite ulceraii de presiune

sau Escare de decubit, ce apar la persoanele imobilizate la pat sau n
scaun cu rotile pentru o perioad ndelungat. Escarele de decubit se
formeaz n zonele n care pielea i esutul nconjurtor sunt private de
irigaia cu snge, n urma presiunii exercitate din interior spre suprafaa
dur a patului sau a scaunului, de ctre oase.
Escara este o leziune supurat, inflamatorie a esuturilor i
mucoaselor, care n timp va determina necroza acestora. n cazul
escarelor de decubit este afectat tegumentul, care sufer prin ischemie,
ajungndu-se la moartea celular i necroz. Escarele apar de obicei n
zona coatelor, genunchilor, clcielor, n regiunea sacrat sau omoplai,
iar n stadii avansate esutul este necrozat, escarele se suprainfecteaz i
se extind la fascii i muchi. Escarele pot aprea dup intervale variabile
de timp, de la cteva ore la cteva zile, n funcie de factorul de risc i de
tolerana pielii la presiune ndelungat. Escarele pot aprea i n 12 ore de
la imobilitate, sub forma unor zone nroite, care nu se albesc la presiune.
Treptat pielea se innegrete i apare ulceraia.
Contraindicaii: boli infecto-contagioase, reacii alergice.

1.

Cauze i factori de risc pentru escare

Escarele reprezint complicaii ale unor afeciuni care produc

imobilizarea prelungit a pacientului paralizii, fracturi, boli neurologice,
leziuni ale mduvii spinrii, etc. n afar de aceste afeciuni, alt factor de
risc l reprezint vrsta de peste 70 de ani, vrsta la care pielea este mai
subire i se vindec cu dificultate.
1. Presiunea constant crescut asupra esuturilor. Aceasta duce
la ischemie prelungit din cauza lipsei de aport sanguin la
nivelul capilarelor. Astfel esutul este deprivat de oxigen i
nutrieni
eseniali, ceea ce duce la ischemie i hipoxie care
cauzeaz ntr-un final ulceraie i necroz.
2. Frecarea ntre planul patului, cearafuri i tegumentele
pacientului determin microtraumatisme tisulare ducnd la
macerarea esutului i ulceraiei. Se adaug i perspiraia
cutanat care determin formarea unui mediu umed, propice pentru
dezvoltarea leziunilor de presiune. Frecarea i micarea corpului
duce la alunecarea corpului ntr-o parte i a pielii n cealalt, produc
iritaii superficiale la nivelul pielii, ns mresc vulnerabilitatea
acesteia la producerea escarelor. n cazul unei persoane imobilizate
la pat, friciunea i micarea contrar a pelii i esutului au loc atunci

cnd pacientul este trt pe pat sau cnd capul este nclinat la un
unghi mai mare de 30 de grade de restul corpului.
3. Imobilizarea. Este cel mai important factor asociat cu formarea
ulcerului de presiune. Imobilizare n pat determin dezvoltarea
ulcerelor de presiune la nivelul occiputului, sacrului, clcielor,
maleolor i regiunilor trohanteriene, n timp ce pacienii
imobilizai n scaun cu rotile au risc mare de a dezvolta ulcere de
presiune lanivelul tuberozitii ischiadice.
n cazul pacienilor paralizai sau compromii neurologic din cauza unei
lungi perioade n care au fost sedao sau anesteziai pentru o perioad mai
lung de timp, nervii afereni sunt incapabili s realizeze feedbackul senzitivo- motor ntre periferie i scoara cerebral. De accea,
semnele de ischemie incipient precum discomfortul i paresteziile la
nivelul zonei respective nu sunt resimite de pacient, prin urmare cesta nui va modifica poziia n vederea scderii presiunii exercitate la nivelul
zonei respective. Acelai lucru se ntmpl i n timpul somnului. Indivizii
sntoi, dup ce adorm i vor schimba poziia la fiecare 15 minute, n
timp ce pacienii cu sistemul nervos afectat nu pot face aces lucru.
Realizarea a mai puin de 20 de modificri a poziiei pe noapte
duce la creterea riscului de dezvoltare al ulcerelor de presiune.
n cazul pacienilor chirurgicali, perioada de imobilizare este foarte
crescut deoarece acetia sunt imobilizai nc din timpul pregtirii
preoperatorii, vor rmne imobili n timpul operaiei i pn la trezirea din
anestezie n serviciul de terapie intensiv. Studiile arat c ansa de a
dezvolta ulcere de presiune este mult mai crescut n cazul
interveniilor chirurgicale cu o durat mai mare de patru ore.
Ali factori majori de risc n dezvoltarea ulcerelor de presiune sunt:
febra, anemia, infeciile, ischemia, hipoxemia, hipotensiunea,
malnutriia,
bolile
neurologice,
caexiai
suprasolicitarea
metabolismului. Nutriia adecvat i corectarea anemiei sunt doi factori
importani n prevenirea i vindecarea ulcerelor de presiune. n cazul
pacienilor cu ulcere de presiune trebuie corectat anemia i
echilibrat starea de nutriie, aceti doi factori fiind foarte importani
n vindecarea leziunilor. Parametrii clinici i greutatea trebuie
meninute pe ct posibil constante. Parametrii care indic o bun
nutriie i o stare de imunocompeten sunt aportul adecvat de calorii
i meninerea greutii ideale. Testele de laborator pentru confirmare
sunt numrtoarea limfocitelor, nivelul transferinei, proteinele totale i
albumina. Pacienii care au hemoglobina mai mic de 10 mg/dl se vor
vindeca mai greu. Hipotensiunea este un alt factor de risc care
predispune pacientul ctre ulcere de presiune prin urmare tratamentul

acesteia este obligatoriu nainte de supunerea pacientului la o intrvenie

chirurgical sau la o perioad lung de imobilizare. Umezeala, cldura
excesiv, cutele lengeriei, resturile alimentare sau aparatul gipsat
favorizeaz dezvoltarea escarelor mai ales la vrstnicii cu afeciuni
neuropsihice sau la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate.
Printre factorii de risc ai apariiei escarelor se mai numr cazurile de
malnutriie, n care grsimile sunt aproape inexistente i pielea este
zdrobit ntre os i pat, fumatul, umezirea pielii, ce poate fi produs de
incontinena i expunerea la transpiraie sau snge, prezena diabetului i
probleme legate de circulaia sngelui.

2.

Epidemiologie

Statele Unite raporteaz anual aproximativ 1 milion de pacieni care

sufer de escare de decubit. Cel mai frecvent sunt afectai pacienii
din seciile de terapie intensiv i vrstnicii supui pocedurilor
ortopedice precum montarea protezelor de genunchi/old i
tratarea fracturilor. O prevalen foarte mare a ulcerelor de presiune se
ntlnete i n cminele de btrni i la pacienii cu leziuni ale
mduvei spinrii.
Pacienii care au dezvoltat deja un ulcer de presiune ntr-o anumit
zon de risc cu 25% mai mare de a dezvolta ulcere de presiune i n alte
zone supuse tensiunii. ns n cazul n care pacientul este mobilizat i i
reia activitatea, majoritatea ulcerelor se vindec ntr-o perioad de la
cteva luni la un an.

Impactul economic al acestui tip de leziuni este foarte mare ntruct

costurile de ntreinere ale unui asemenea pacient sunt ridicate. De
asemenea n cazul pacienilor instituionalizai, cele mai multe fonduri sunt
direcionate ctre tratarea ulcerelor de presiune.
Riscul de murbiditate i mortalitate al pacienilor cu escare de decubit
este crescut. Infeciile reprezint cea mai frecvent complicaie
major a ulcerelor de decubit, acestea avnd ageni etiologici att
microorganisme ct i anaerobe. Cel mai frecvent, de la nivelul
leziunilor au fost izolate: Proteus mirabilis, streptococul de grup D, EColi, Stafilococul auriu, Pseudomonas i Corynebactrium. n cazul
pacienilor cu bacteriemie, riscul de dezvoltare a unei infeciicu
Bacteroides la nivelul ulcerelor de presiune este foarte mare. Nu trebuie
realizate culturi din escare pn cnd nu exist semne
documentate de infecie ( scurgeri purulente, leucocitoz, febr,
hipotensiune, tahicardie, modificri ale strii generale).
n cazul pacienilor vrstnici, semnele de infecie pot fi mult mai slab
exprimatesau chiar absente. Acelai lucru se ntmpl i n cazul
pacienilor imunocompromii. Mortalitatea n cazul infeciei
ulcerului de presiune atinge 50%, de aceea tratamentul antibiotic
trebuie s fie t mai specific, i de aceea antibiograma este
obligatorie. Asocierea mai multor antibiotice nepotrivite sau a
anibiotecelor cu spectru larg n cazul germenilor foarte viruleni determin
creterea rezistenei bacteriilor la antibiotice.
Osteomielita, care apare datorit rspndirii infeciei de la
tegument la os, apare la 26% dintre pacieni. Riscul este cu att mai mare
cu ct ulcerul persist un timp ndelungat i se afl n apropierea unei
proeminene osoase. Tratamentul antibiotic n cazul osteomielitei trebuie
s se ntindpe durata a 6-8 sptmini.
Alte complicaii ale ulecerelor de presiune: celulit difuz,abcese
sinusale, artrit septic, carcinom scuamos la nivelul leziunii,
fistul periuretral i osificare heterotopic.

3.

Regiunile anatomice cu risc crescut

Exist anumite regiuni anatomice cu risc mult mai mare pentru

dezvoltarea escarelor de decubit, datorit simplului fapt c se afl n

zonele de presiune maxim. n funcie de poziia n care este fixat

pacientul, aceste zone sunt:
n decubit dorsal: occiput, omoplai, regiunea sacral, regiunea
fesier, coate, clci.
n decubit lateral: regiunea temporal, regiunea retroauricular,
umr, regiunea trohanterian, regiunea intern i extern a genunchilor,
maleola median i maleola lateral.
n decubit ventral: regiunea clavicular, stern, creste iliace,
genunchi, haluce.
n poziie eznd: regiunea ischiatic.
Pacienii vrstnici i diabeticii dezvolt frecvent ulcere ale
clciului.

Primul semn al escarei de decubit este nroirea sau nvineira

pielii. Aceasta poate la nceput s arate ca o vntaie tipic. Zona
afectat este mai dureroas la atingere, mai cald sau mai rece
dect pielea din jur, mai tare sau mai moale. Dac nu se ncepe
tratamentul, pielea se deterioreaz pn la apariia rnilor deschise. La
schimbarea poziiei, pacientul trebuie ridicat de pe pat sau de pe scaun
astfel nct pielea acestuia s nu se frece de aternut sau lengerie.

4.

Clasificarea escarelor

Majoritatea persoanelor care dezvolt escare simt un anumit

nivel de durere sau mncrime. Leziunile sub form de
punctulee, se contamineaz cu puroi, se mresc i se unesc
formnd rana. Semnele infectrii unei escare sunt: puroi, miros
neplcut, zona este fierbinte i roie. Apariia febrei i slbiciunii
indic rspndirea infeciei.
*Pentru pacienii imobilizai la pat, zonele predispuse la apariia
escarelor sunt: coccis, fese, omiplai, coloan, partea posterioar a
braelor sau picioarelor.
**Pentru pacienii imobilizai n scaun cu rotile, zonele predispuse la
apariia escarelor sunt: partea de sprijin a capului, urechii, omoplailor,
coapselor, zonei lombare, coccisului, partea din spate a genunchilor,
coatelor i gleznelor.
Clasificare n funcie de gradul de afectare al esutului.

Cuprinde 4 stadii:
Grad I eritem stabil mai mult de 2 ore.
Leziune superficial. Apare la nivel tegumentar o
congestie vizibil ( hiperetmie) datorit ischemiei de la
nivelul pielii. Pielea nu este nc lezat ns esutul
muscular i adipos sunt afectate. Roeaa persist i la
aplicarea unei presiuni digitale. De multe ori escarele
trec neobservate n acest stadiu, deoarece escara de
gradul I poate fi dificil de diagnosticat mai ales la
pacienii cu pigment mai nchis al pielii. La acest nivel,
vindecarea natural este nc posibil, ns este
obligatorie i scderea presiunii asupra esuturilor.

Grad II flicten ( vezicul ce conine lichid seros). Se

observ apariia unei soluii de discontinuitate la nivel
tegumentar i se observ i stratul subcutanat.
Epidermul i dermul sunt afectate ns leziunea este
superficial i arat ca o bic sau ca o zgrietur.
Zona afectat este foarte dureroas i trebuie tratat
profesional. Trebuie bandajat i supravegheat cu
atenie deoarece se poate infecta.

Grad III ulceraie profund pn la nivelul

fasciei musculare. Tegumentul este distrus n
totalitate. Aceast ran este de obicei extins pe o zon
considerabil n profunzime, ns la exterior poate
aprea doar ca o deschiztur mic. esutul subcutanat
este afectat sau moare iar zona erodat se poate
extinde la ligamente. Leziunea apare ca un crater
datorit presiunii mari. Dezintegrarea tisular afecteaz
esuturile subcutanate mai mult dect este vizibil
superficial, la suprafaa pielii. Escara de gradul III reprezint o problem
serioas pentru sistemul imunitar al pacientului, fiind nsoit de obicei de
infecii masive.
Grad IV leziuni profunde care ating inclusiv muchiu i osul.
Toate esuturile moi de la nivelul pielii sunt distruse, pn la os. Aceste
rni sunt nsoite de probleme majore, pacienii fiind predispui
septicemiei. Riscul de infecie la nivel osos ( osteomielit) este foarte

mare. Osificarea heterotrof poate s apar la nivel

osos, aceasta fiind o cretere de os patologic care,
dup vindecarea leziunii cutanate poate determina
apariia unei alte escare de decubit prin creterea
presiunii realizate de ctre os asupra tegumentului.

5.

Prevenia escarelor

Manevrele i tratamentul profilactic trebuie

ncepute imediat ce se constat c pacientul nu se mai
poate ridica din pat. Aceste msuri de prevenie vor reduce mult costurile,
iar observarea unei escare nc din faza incipient (gradul I) va
duce la vindecarea sa mai rapid. O escar de gradul IV, de
mrime medie, bine tratat se va vindeva complet n minim 90 de
zile.
Principala msur care trebuie luat, i cea mai important este
mobilizarea pacientului, ntruct escarele apar la clienii imobulizai
pentru o perioad mai lung de timp. n cazul n care pacientul se poate
mobiliza singur n pat, este recomandat s se roteasc singur la
intervale de 30 de minute- o or de pe o parte pe alta. n multe
cazuri, mai ales n cazul pacienilor vrstnici, acetia refuz s se
mobilizeze ntruct le este team s nu cad din pat. n acest caz se pot
lua msuri precum punerea unu fotoliu sau scaun la marginea patului sau
n cazul n care patul nu este suficient de nalt, perne la marginea
acestuia.
n cazul pacienilor care nu se pot mobiliza singuri, aparinatorii
sau infirmierele din cminul de btrni trebuie s ia sarcina de a-i
mobiliza n pat. Unii pacieni nu se pot menine ntr-o anumit poziie,
prin urmare trebuie sprijinii cu rulouri sau perne poziionate n spatele
acestora.
Dac pacientul are risc mai mare de a dezvolta escare la
nivelul picioarelor ( n cazul diabeticilor), picioarele trebuie
ridicate periodic cu ajutorul unor rulouri.
Saltelele antiescar ajut de asemenea mobilizarea asigurnd
deasupra i un masaj adecvat fiecrui pacient i o ventilaie bun a
tegumentului, care se mpiedice transpiraia.
Indiferent de tratamentul aplicar unui bolnav nemobilizat, plgile
acestuia nu se vor vindeca dac nu se ncepe mobilizarea, prin
urmare aceasta este cea mai important etap de prevenie a escarelor.

Pentru profilaxia apariiei escarelor la nivelul clcielor, exist

botoei speciali antiescar care reduc presiunea exercitat de membrele
inferioare n sprijinul lor pe planul patului.
Este obligatoriu ca pacientul imobilizat s fie foarte bine hidratat i
s i se asigure un aport proteic corespunztor. n lipsa acestora,
tegumentele se degradeaz, i i pierd elasticitatea i devin susceptibile
pentru formarea ulcerelor de decubit.
Cel mai potrivit material pentru aternuturi este bumbacul cu
estur dens. Aternuturile trebuie s fie ntinse bine. Se pot utiliza i
unguiente de protecie mpotriva urinei, n cazul pacienilor la care
nu s-a montat nc sonda urinar. Urina, prin pH-ul su acid este nociv n
contact cu pielea. Se pot folosi i pampers ca alternativ pentru sonda
urinar care are risc mai mare de a se infecta in cazul n care este folosit
pentru perioade foarte lungi de timp. Pturile absorbante sunt o alt
modalitate de absorbie n cazul pacienilor cu incontinen urinar i sunt
recomandatepentru uz pe termen lung pentru absorbia urinii i retenia
materiilor fecale. Se observ foarte repede cnd ncepe s se umezeasc
i se schimb foarte uor.
Pacientul trebuie meninut ntr-un mediu curat, cu aternuturi
curate, schimbat i splat cnd este nevoie. Se evit contactul cu
animalelele.
Masajul favorizeaz vascularizaia profund i superficial i
ndeprteaz celulele cutanate moarte.

n evoluia proceselor necrotice n escarii

se disting trei etape stadii:

I dereglrilor circulatorii ce se caracterizeaz prin paliditatea regiunii

respective, care uor trece n hiperemie venoasa. Aceast stadie este
reversibil.
II- stadia modificrilor necrotice i supuraie. Se caracterizeaz prin
dezvoltarea proceselor necrotice ce afecteaz esuturile adiacente.
III- stadia regenerrii. Se caracterizeaz prin predominarea proceselor
reparatorii, apare esut granulat.
Profilaxia escariilor este mai important, deoarece tratamentul este
foarte anevoios i ndelungat. Profilaxia const n ngrijire medical
adecvat asupra bolnavilor fixai la pat.

n diminuarea escariilor nu poate ajuta nimeni, n afar de terapeut.

n cazul apariiei escarelor, avem 2 etape n efectuarea manevrelor.
Prima etap:
n prima etap lucr pe escar, nu lucrm cu mna goal pe ea,
lucrm pe tifon, mpturit, astfel ca s acoperim rana, mereu lucrm
dinspre centru ranei.
-

Neteziri uoare;
Friciuni foarte lente, largi;
Frmntat cut simpl foarte ncet (mai mult frmntm tifonul);
Vibraii, cele mai importante, refacem terminaiile nervoase,
(insistm ct mai mult pe ele);
Ciupituri foarte uoare.

La 5 cm de marginea rnii ncepem etapa a doua:

Neteziri active, ( dinspre ran);
Friciuni active n jurul ranei;
Frmntat pe 2 degete, activ, n jurul ranei;
Vibraii de jur mprejur, insistm mult pe ele.
Ciupituri, percuii puternice.
Cu aceste manevre limitez ntinderea.
Ca produse, folosim Baneocin- unguient n jurul ranei, pe escar sub
tifon folosim pudr de baneocin.
n cazul n care persoana este expus riscului de a face escare facem
masajul de prevenie.
- Neteziri;
- Friciuni cutoat palma;
- Frmntat cut simpl;
- Vibraii
- Percuii/ pianotat (foarte activ)
Prin acest masaj aducem un surplus de snge n zon, aducem substan
nutritiv, surplus de oxigen, ncercm s inem sntoas zona.
-

6.

Studiu de caz:

Rudele pacientului G.F. s-au prezentat la cabinet, pentru consultarea

acestuia la domiciliu, pe motiv c nu se poate deplasa. Pacientul n vrst de 70
de ani, nlimea de 180 cm, greutatea 85 kg, pe parcursul vieii a muncit foarte
mult n picioare, fiind de meserie strungar. La vrsta de 65 ani, nemaiputndu-se
deplasa, era nevoit s fie n scaun cu rotile.
Pacientul prezint plgi deschise, escare de gradul III, n zonele n care
pielea i esutul sunt private de irigaia cu snge, n urma presiunii exercitate din
interior spre suprafaa dur a patului sau a scaunului, de ctre oase. Escarele
erau prezente n zona clcielor, n regiunea sacral i omoplai. Pacientul are
dureri ce nu pot fi diminuate nici prin medicamente, prezint febr, organismul
este slbit, pacientul geme din cauza durerii. Din cauza rnilor deschise i
imposibilitii deplasrii pacientului, edinele de masaj au fost la domiciliul
acestuia.
edinele de masaj le-am nceput de la prima vizit. Am nceput prin
instructajul familiei referitor la ngrijirea pacientului:
-s i fie schimbat poziia odat sau chiar de dou ori la o jumtate de or;
-o igien ct mai bun, cu aternuturi curate;
-pacientul s fie schimbat i splat de cte ori este nevoie;
-atenie deosebit la transpiraie, picturile de urin, frmiturile de
mncare pentru c creeaz un mediu favorabil pentru extinderea rnilor.

Evoluie
Nr
.

Perioada

Tratament aplicat

Rezultate

1.

2.

3.

4.

Primele 10 edine Masaj terapeutic cu -reducerea

pudr de baneocin
discomfortului;
-o reducere mic a
leziunii.
Dup 20 edine
Masaj terapeutic cu -reducere cu 20 % a
pudr de baneocin
plgii;
-scderea febrei;
Dup 30 edine
Masaj terapeutic cu -diminuare
pudr de baneocin
considerabil
a
plgilor;
-starea de sntate
ameliorat.
Dup 40 edine
Masaj terapeutic cu -vindecarea rnilor
pudr de baneocin
mai mult de 50 %;
-dispariia
discomfortului;
-dispariia febrei.

Am nceput edinele prin masaj profilactic aplicat zilnic, timp de 20 minute

de dou ori pe zi, dimineaa i seara. Pn n prezent au fost 42 zile de masaj
profilactic.
Dup primele 10 zile, escarele nu au sczut foarte mult.
Dup 20 zile, plgile au mai sczut, febra la fel, pacientul se simte mai
bine, i arat mai bine.
Dup 30 zile, plgile s-au diminuat considerabil, febra apare mai rar.
Dup 40 zile, rnile s-au vindecat mai mult de jumtate, febra nu apare
aproape deloc, deasemenea pacientul nu mai geme att de des din cauza durerii.
n acest ritm vom continua pn la dispariia rnilor, mai apoi edinel le
vom diminua la un pe zi, pentru a menine pacientul ntr-o stare mai bun.