Sunteți pe pagina 1din 51

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Capitolul 1.

CAPUL

2
Cornel Igna

1. FRACTURILE MANDIBULEI

Se întâlnesc cu frecventa ridicata la cîine - 3-6%) si pisica - 15% (procente din


totalul fracturilor înregistrate la aceste specii),[Egger-1993, Umphelet-1988, Umphelet-
1990, Latimer-1977, Smith-2002]. Majoritatea fracturilor (65-70%) sunt deschise, cu
etiologie traumatica (89-100%), [Egger-1993]. Portiunile premolara (31%) si molara
(18%) reprezinta localizarile preponderente [Umphelet-1990].

Rememorari anatomice
Mandibula este formata din doua oase simetrice, unite în planul median al
portiunii rostrale- simfiza mandibulara 1. Fiecare jumatate mandibulara prezinta o
portiune orizontala – corpul mandibulei, care contine dintii si una verticala – ramura
mandibulei, care prezinta suprafete pentru insertia musculara si de articulare cu
temporalul 2, 3. Fiecare corp mandibular prezinta trei portiuni: incisiva, premolara si
molara 4. Ramurile mandibulei continua în directie aborala corpurile mandibulei, iar prin
intermediul procesului condiliar si a unui disc intraarticular (menisc) se articuleaza cu
cavitatea glenoida a temporalului – articulatia temporomandibulara.
Formatiunile musculare sunt reprezentate de muschiul cutanat si fascia
superficiala a capului, muschiul maseter (ridicator al mandibulei), muschiul temporal
(ridicator, prepulsor si deviator lateral al mandibulei), muschiul pterigoidian (ridicator,
prepulsor si deviator lateral al mandibulei) si muschiul digastric (coborâtor al mandibulei)
5.
Principalele formatiuni neuro-vasculare sunt: artera si vena mandibulara care
împreuna cu ramura alveolomandibulara a nervul mandibular patrund prin gaura
mandibulara, situata pe fata mediala a ramurilor mandibulei, în canalul intraosos
mandibular. Ramuri din aceste formatiuni se desprind pentru fiecare dinte mandibular
(ramuri alveolare mandibulare orale – pentru molari, ramuri alveolare mandibulare
mijlocii – pentru premolari, ramuri alveolare mandibulare rostrale – pentru canini si
incisive). Nervul alveolomandibular paraseste canalul mandibulei prin 2-3 gauri
mentoniere – ramurile nervului mental (doua sau trei) se distribuie buzei inferioare NR.

Considerente de biomecanica în fracturile mandibulei


Forta destabilizanta principala a unui focar de fractura mandibular actioneaza
dorso-caudal (prehensiune, masticatie), fiind preluata de marginea alveolara si de
suprafata dintilor mandibulari. Actiunea muschilor masticatori concura deasemenea la
destabilizarea focarelor de fractura cu localizare mandibulara.
În fracturile corpului mandibular – zona premolara sau molara, muschiul
digastric prin insertia sa pe marginea ventrala a mandibulei si prin actiunea sa de
coborâtor a mandibulei, poate actiona destabilizant în fracturile oblice cu orientare dorso-
caudal spre ventro-rostral 6 sau stabilizant prin compresiunea creata în focarul de fractura

3
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

în timpul contractiei în fracturile oblice cu orientare dorso-rostrala spre ventro-caudal 7


[Smith-2002].
Reducerea si imobilizarea fracturilor mandibulei localizate în zona molara
trebuie sa mentina o ocluzie dentara perfecta. O reducere cu imobilizare în care în focarul
de fractura exista o diferenta de aliniere de 2-3 mm fata de normal se va solda cu vicii de
ocluzii de mai multi centimetrii între arcadele incisive mandibulara si maxilara [Smith-
2002].

Anestezie
Tratamentul ortopedic conservator (pansamente de tip botnita) ca si unele
procedee chirurgicale simple (ligaturi metalice interdentare, fixare interdentara cu
materiale compozite, fixatori externi) se pot aplica sub formule anestezice de tip narco-
neuroleptanalgezic cu narcoza stabila. Aplicarea procedeelor chirurgicale complexe
(brose intramedulare, suturi osoase cu fire metalice, imobilizare cu placi si suruburi sau
combinatii între aceste tehnici) impun recurgerea la anestezie generala cu narcoza
inhalatorie [Egger-1993, Greenwood-1983, Nunamaker-1985]. Pentru administrarea
agentului inhalant intubatia se va realiza prin farigostomie NR...NR cu plasarea sondei cu
balonas în lumenul traheal (vezi –Igna C. –2001[...], pag. 74-75).

Principii de tratament
- reducerea în pozitie anatomica normala si restaurarea ocluziei dentare;
- aplicarea unor mijloace de fixare care sa neutralizeze fortele negative care
actioneaza în focarul de fractura;
- extragerea dintilor aflati în focarul de fractura, evitând dislocarile
accidentale si trumatizarea celorlalti dinti;
- minimalizarea tesuturilor moi perimandibulare si sutura plagilor.
Exista mai multe metode de tratament: - imobilizare conservatoare cu
pansamente de tip botnita, ligaturi metalice interdentare, fixare interdentara cu materiale
compozite, fixatori externi, brose intramedulare, suturi osoase cu fire metalice,
imobilizare cu placi si suruburi sau combinatii între aceste tehnici [Nunamaker-2001,
Leighton-1993, Denny-1996, Egger-1993, Smith-2002, Tomlinson-2002]. Alegerea
procedeului terapeutic este conditionata de: prezenta sau absenta dintilor [Ardary –
1989]; gradul de distructie a tesuturilor perimandibulare; vârsta si talia animalului; tipul,
localizarea si stabilitatea fracturii; statusul economic al proprietarului si preferinta si / sau
posibilitatile chirurgului [Egger –1993, Scott – 1998]. Toate metodele prezinta avantaje si
dezavantaje specifice.
Pentru o mai buna întelegere a aplicarii metodelor de tratament acestea vor fi
detaliate în cele ce urmeaza, dependent de indicatiile terapeutice specifice pentru diferite
localizari mandibulare (arcada incisiva, simfiza mandibulara, corp mandibular, ramura
mandibulara, apofiza coronoida, proces angular si proces condiliar).

4
Cornel Igna

1.1. FRACTURILE ARCADEI INCISIVE MANDIBULARE

Selectarea procedurii terapeutice este conditionata de gradul de extindere a fracturii:


numai la arcada incisiva mandibulara sau la ambele arcade incisive, mandibulara si
maxilara. Scopul tratamentului este de a imobiliza incisivii dislocati, contând pe o
calusare secundara a marginilor alveolare fracturate.

Procedee terapeutice

1.1.1. Stabilizarea dentara cu materiale compozite

Procedeul este utilizat pentru imobilizarea incisivilor parodontotici [Eisenmenger E.,


Zeltner K. – 1984] dar poate fi aplicat si în fracturile localizate la una sau la ambele
arcadele incisive (mandibulara, maxilara). Pansamentul de tip botnita imobilizanta – vezi
paginile ...... sau hemicerclajul mandibulo-maxilar – vezi paginile........ va completa
imobilizarea. Procedeul prezinta avantajul de a permite hranirea orala (tubaj oral cu
cateter de 3 – 7 mm diametru), imobilizarea mandibulo-maxilara mai laxa permitând
inserarea unui tub in cavitatea orala.
Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila.
Contentie: în decubit sternoabdominal, mentinînd gura deschisa cu un speculum de tip arc
fixat pe canini sau un speculum oral cu bare fixat in zona molarilor NR.

Curatirea suprafetelor coronare labiale ale incisivilor si realinierea manuala a dintilor


dislocati.
Corodarea emailului de pe suprafetele coronare labiale prin aplicarea timp de 60 de
secunde a unui gel pe baza de acid fosforic NR. Cantitatea de email îndepartat este
neglijabila, cca 1% [Eisenmenger E., Zeltner K. – 1984].
Îndepartarea acidului fosforic prin spalare cu jet de apa.
Uscarea cu jet de aer a suprafetelor dentare.
Aplicarea unui compozit lichid pe suprafetele pregatite prin corodare.
Aplicarea peste compozit a unei punti, manunchi de fibre de sticla NR si îmbibarea lor cu
compozit lichid.
Se asteapta 4- 5 minute pentru întarire, timp în care materialul se modeleaza si devine
transparent.
Se sectioneaza cu foarfecele capetele manunchiului de fibre de sticla la limita laturasilor
NR, aplicându-se o pasta compozita peste capetele sectionate.
Peste puntea construita se aplica al treilea strat de compozit lichid, a carui întarire va
desavârsi imobilizarea.
Aplicarea unui mijloc adjuvant de imobilizare (pansament de tip botnita sau hemicerclaj
mandibulo-maxilar).
Dupa vindecare, 3 – 6 saptamâni, puntea imobilizanta se separa de emailul incisivilor cu
o freza dentara iar resturile de compozit se îndeparteaza manual cu un croset de detartraj.

5
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1.1.2. Imobilizarea prin ligaturi interdentare multiple tip Stout

Procedeul este aplicabil numai în fracturile localizate la ambele arcade incisive,


mandibulara si maxilara deoarece presupune si efectuarea de ligaturi între incisivii de pe
cele doua arcade [Brinker WO – 1990, Bone-1990]. Imobilizarea rigida prin ligaturi
interdentare liniare si transversale (interarcadiale) duce la imposibilitatea hranirii
animalului prin tubaj oral, impunându-se efectuarea în prealabil a faringostomiei (vezi
Igna C. –2001[...], pag. 74-75).

Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila sau narcoza inhalatorie cu intubare
prin bresa de faringostomie.
Contentie: în decubit sternoabdominal, mentinînd gura deschisa cu un speculum de tip
arc fixat pe canini sau un speculum oral cu bare fixat in zona molarilor.
Sutura plagilor gingivale si alinierea dintilor dislocati.
Cât mai aproape de coletul incisivilor se trece serpuitor NR un fir metalic monofil.
Pasajul subgingival al firului se face prin lumenul unui ac hipodermic introdus
subgingival interdentar, dinspre labial spre ligual NR. Inserarea firului se face în contact
cât mai fidel cu fata linguala a dintelui, lasând pe fata labiala o mica bucla interdentara
NR.
Unul din capetele firului se trece prin buclele de pe fata labiala a incisivilor NR.
Se strâng prin rasucirea moderata a celor doua capete ale firului metalic NR.
Se rasucesc buclele interdentare de pe fata labiala a incisivilor NR si se definitiveaza
fixarea prin completarea rasucirii capetelor firului.
Fixarea in mod identic a dintilor de pe arcada incisiva oponenta NR.
Se trece câte o bucata de fir metalic prin fiecare dintre buclele interdentare
corespondente, mandibulare si maxilare NR, a caror strângere, prin rasucirea capetelor,
realizeaza solidarizarea rigida a celor doua arcade, imobilizare mandibulo-maxilara NR.
Toate ligaturile interdentare se desfac dupa realizarea vindecarii, de regula 3 – 6
saptamâni.

1.2. FRACTURILE SIMFIZEI MANDIBULARE

Fracturile simfizei mandibulare se întâlnesc cu o frecventa mai mare la pisica


decât la câine. Asimetria între cele doua jumatati (dreapta, respectiv stânga) ale arcadei
incisive mandibulare este, în majoritatea cazurilor, evidenta.

Tehnici operatorii
I. Fixarea interdentara
cu o ansa de sârma de otel dispusa în forma de „8” între caninii mandibulari sau în „U”
între incisivi [Capatîna-1980] 1 nu asigura stabilitatea si compresia portiunii rostrale a
corpului mandibular în focarul de fractura 2, ceea ce constituie pricipala motivatie a
abandonarii acestui procedeu terapeutic.

6
Cornel Igna

II. Cerclajul corpului mandibular


consta în încercuirea cu o ansa de sârma a portiunii rostrale a corpului mandibulei, caudal
de caninii mandibulari. Exista doua variante de executie.

A. Insertia perigingivala a sârmei pentru cerclaj


Contentia: în decubit sternoabdominal, un ajutor mentinând capul ridicat si gura deschisa
sau în decubit lateral.
Inserarea prin santul gingivo-labial, în spatele caninilor mandibulari a unui ac tubular
curb (a) sau un purtator de sârma (b), evidentiindu-i bizoul în santul gingivo-labial de pe
partea opusa 3.
Introducerea prin lumenul acului a unui segment de sârma 4 este urmata de retragerea
acului. Pasajul în jurul portiunii rostrale a corpului mandibulei poate fi realizat si cu un ac
Haghedorn curb (3/4), încarcat cu o ansa de sârma 5.
Strângerea cerclajului se face în unul din santurile gingivo-labiale (drept sau stâng) 6,
asigurând compresiunea fragmentelor osoase în focarul de fractura si stabilitatea
imobilizarii.
Confirmarea corectitudinii reducerii fracturii se face prin verificarea normalitatii ocluziei
dentare.
Capetele ansei de sârma, plasate în santul gingivo-labial, se sectioneaza la o lungime de
3-4 mm si se orienteaza paralel cu mandibula 7.

B. Accesul submandibular
Contentia: în decubit dorsal.
Incizia pielii, 1-2 cm, pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibular, caudal de
simfiza mandibulara 8.
Introducerea a doua ace de seringa în santurile gingivo-labiale, imediat în spatele
caninilor mandibulari, orientându-le pe fetele laterale ale portiunii rostrale a corpului
mandibulei si exteriorizându-le bizourile în plaga operatorie 9.
Introducerea unei sârme de prin lumenul acelor 10 car sunt apoi retrase.
Strângerea cerclajului 11 si retezarea la 1-2 mm a capetelor sârmei plasate în plaga
submandibulara. Capetele sârmei se îndoaie paralel cu corpul mandibular, în contact
strâns cu osul.
Verificarea corectitudinii reducerii si imobilizarii fracturii.
Sutura biplan a plagii submandibulare: tesutul conjunctiv subcutanat cu material
resorbabil si tegumentul cu fire separate neresorbabile 12.
Firul metalic de cerclaj se ridica în momentul confirmarii clinice si radiologice a
consolidarii focarului de fractura, cca 2-4 saptamâni [Leighton R. – 1993] pâna la 12
saptamâni [Nunamaker D – 1985].

III. Sutura osoasa (hemicerclajul) a simfizei mandibulare


Sutura osoasa a simfizei mandibulare este un procedeu aplicabil la câinii de talie mica si
la pisici [Leighton R. – 1993].
Contentia: în decubit dorsal.

7
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Incizia pielii pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibular, în plan median,
evidentiind focarul de fractura simfizial.
Din focarul de fractura se foreaza (burghiaza) manual, în directie oblica, câte o gaura în
fiecare hemicorp mandibular 13. Traiectul de foraj nu trebuie sa fie transfixic prin
podeaua cavitatii orale.
Inserarea unei anse de sârma prin cele doua gauri 14.
Strângerea ansei de sârma, pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibular,
realizeaza reducerea si stabilizarea fracturii simfiziale 15. Capetele sârmei se reteaza
scurt, îndoindu-le paralel cu corpul mandibulei.
Se verifica normalitatea ocluziei dentare.
Sutura biplan a plagii operatorii: fir resorbabil inserat în surjet simplu prin tesutul
conjunctiv subcutanat si fire separate simple cu material neresorbabil la piele.
Firul metalic de sutura osoasa este inamovibil, plasamentul fiind definitiv.

IV. Fixarea cu brosa transfixica si ligatura metalica

Procedeul este recomandat la câinii de talie mare [Leighton R. – 1993, Nunamaker D. -


1985].
Contentia: în decubit dorsal.
Incizia pielii pe fata ventrala a portiunii rostrale a corpului mandibulei, expunând focarul
de fractura.
Dilacerarea si decolarea tesuturilor moi aderente la fetele laterale ale corpului
mandibular, evidentiind suprafetele osoase NR.
Reducerea manuala a fracturii, aliniind arcada incisiva mandibulara.
Inserarea unei brose metalice transfixic prin focarul de fractura NR. Punctul de inserare
este plasat caudal de caninii mandibulari între radacina acestora, gaura mentala mijlocie
si radacina primului premolar NR.
Plasarea si dispunerea sub forma de „8” între capetele brosei a unei anse de sârma NR.
Strângerea ansei de sârma asigura compactarea si imobilizarea focarului de fractura.
Aprecierea fidelitatii reducerii focarului se face prin verificarea corectitudinii ocluziei
dentare.
Capetele sârmei se taie la o lungime de 3 – 4 mm si se îndoaie paralel cu corpul
mandibulei NR.
Plaga operatorie se închide biplan: tesutul conjunctiv subcutanat se sutureaza în surjet cu
material resorbabil, iar în planul doi, pielea în puncte separate simple cu fire
neresorbabile.
Brosa si ligatura metalica se extrag dupa vindecarea fracturii (inclusiv confirmarea
radiologica), de regula 3 – 8 saptamâni.

8
Cornel Igna

V. Fixarea cu surub

Fixarea cu surub a fracturilor simfizei mandibulare reprezinta o alternativa tehnica la


fixarea cu brosa transfixica si ligatura metalica, având aceleasi indicatii [Leighton R.
1993].
Contentia: în decubit dorsal.
Timpii operatori necesari pentru expunerea fatetelor laterale ale portiunii rostrale a
corpului mandibular sunt identici cu cei prezentati la fixarea cu brosa transfixica si
ligatura metalica – vezi paginile..........., NR si NR.
Reducerea fracturii, mentinând manual coaptarea sau cu ajutorul unei pense model........
NR. sau model........... NR.
Forarea (burghierea) transfixica de amorsaj a portiunii rostrale a corpului mandibulei este
urmata de un foraj cu un burghiu cu diametru adecvat grosimii surubului de corticala ales
pentru implantare NR. Locul de electie pentru foraj este identic cu cel utilizat pentru
inserarea brosei – vezi procedeul de fixare cu brosa transfixica si ligatura metalica.
Forajul sub control radioscopic reprezinta optiunea care exclude riscul lezionarii
accidentale a radacinii caninilor.
Masurarea lungimii forajului si selectarea surubului de corticala cu dimensiuni adecvate
NR..
Tarodarea traiectului forat NR..
Zencuirea la diametru adecvat grosimii capului de surub NR.
Înfiletarea si strangerea surubului NR.
Sutura plagii operatorii: surjet simplu cu material resorbabil pentru apozitionarea
tesutului conjunctiv subcutanat si puncte separate simple cu fire neresobabile pentru
piele.
În absenta aparitiei complicatiilor (osteomielita, dureri, focare de osteoliza sau de
osteopenie) surubul de fixare nu se extrage, plasamentul lui fiind definitiv.

1.3. FRACTURILE CORPULUI MANDIBULEI

Corpul mandibular reprezinta localizarea preponderenta (49 – 50 % dupa


Umpphlet R.C. si Johnson A.L. – 1990 [...]) a fracturilor care intereseaza mandibula.
Alegerea modalitatii terapeutice este conditionata de o serie de factori:
- localizarea fracturii (zona premolara sau molara);
- tipul fracturii (închisa sau deschisa) uni- sau bilaterala;
- forma fracturii (simpla, cominutiva, segmentala multipla);
- gradul de extinctie a pierderilor osoase inclusiv dentare;
- gradul de distructie a tesuturilor moi perimandibulare;
- prezenta infectiei.
Vindecarea este în esenta conditionata de acuratetea reducerii si alinierii
capetelor osoase si de fermitatea si stabilitatea imobilizarii. Metodele terapeutice
aplicabile pot fi sistematizate în procedee de fixare externa si procedee de fixare interna.

9
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1.3.1. Procedee de fixarea externa

1.3.1.1.Tratamentul conservator – aplicarea botnitei imobilizante

Indicatii [Tomlinson-2001, Smith M 2002, Nunamker1985, Taylor1998, Howard - 1981]:


- preoperator ca mijloc de imobilizare provizorie;
- fracturi de dimensiuni reduse, fara deplasare, stabile;
- fracturi multiple cu grad mare de segmentare în fragmente cu dimensiuni reduse;
- mijloc adjuvant de imobilizare în fracturile tratate prin osteosinteza interna
Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila.
În mod obisnuit imobilizarea, dupa aplicarea pansamentului de tip botnita imobilizanta,
trebuie sa permita o deschidere minimala a gurii – 0,5 cm între arcadele incisive este
considerat acceptabil la un câine de 20 – 25 kg [Tomlinson – 2001]. Necesitate unei
imobilizari mai ferme reclama precedarea aplicarii botnitei de efectuarea faringostomiei
(vezi –Igna C. –2001[...], pag. 74-75) cu tubaj gastric pentru alimentarea postoperatorie a
animalului.
Contentia: în decubit sternoabdominal.
Reducerea manuala a fracturii.
Cu o rola de banda de pansament adeziv (tip Vetrap) se înconjoara capul animalului,
pornind de pe o latura a capului, din fata botului animalului pe dupa ceafa pâna lânga
comisura buzelor de pe fata opusa, unde rola este temporar abandonata NR. Pansamentul
este aplicat cu fata adeziva spre exterior.
Cu o alta rola de pansament adeziv se înconjoara strâns botul animalului (5 – 8 ture de
înfasare), trecând peste benzile laterale montate anterior NR. Banda de pansament este
aplicata cu fata adeziva spre animal. Latimea rolei de pansament (între 2 si 10 cm) trebuie
sa fie adecvata taliei animalului, respectiv lungimii botului. Înfasarea nu trebuie sa cuteze
buzele animalului, sa jeneze miscarea pleoapelor inferioare sau sa perturbe respiratia.
Se reia înconjurarea capului cu prima banda de pansament adeziv peste înconjurarea
circulara, lipind-o de de benzile trecute initial pe fetele laterale ale capului NR.
Suplimentarea fixarii botnitei prin plasarea în zona gâtlejului animalului a unei benzi
adezive duble între benzile petrecute pe fetele laterale ale capului NR.

Controlul fixarii pansamentului imobilizant de tip botnita se face zinic în primele zile
dupa aplicare si apoi saptamânal pâna la vindecare. Hranirea animalului în acest interval
de timp se face printr- un tub plasat oral fie prin spatiul dintre arcadele premolare fie, mai
rar, printre cele incisive NR.

1.3.1.2. Fixarea cu ligaturi metalice maxilo-mandibulare

Este o alternativa a imobilizarii cu pansament de tip botnita [ Lantz –1981,


Egger – 1993], aplicabil la indivizii care nu suporta botnita ca si la pisici si câini de talie
mica din rasele brevignate (Pechinez, Shitzu, etc). Indicatiile, principiile de imobilizare,
pregatirile preoperatorii (anestezie, contentie) si reducerea fracturii mandibulare sunt
identice cu cele prezentate la imobilizarea cu pansament de tip botnita (vezi cap. 1.3.1.1.)

10
Cornel Igna

Se foreaza cu un burghiu subtire montat într-o mandrina manuala doua orificii transfixice
prin marginea alveolara a mandibulei si respectiv maxilei, imediat în spatele radacinilor
celor doi canini NR sau între radacinile primului premolar maxilar – forajul maxilar si
anterior de radacina primului molar mandibular – forajul mandibular NR.
Prin cele doua foraje se trece o bucata de sârma de osteosinteza (calibrul 18 – 22),
formându-se o bucla care se va stânge ulterior prin rasucirea celor doua capete ale sârmei.
Se repeta operatiunile de forare si inserarea a ligaturii interarcadiale pe parte opusa a gurii
(dreapta – stânga).
Se verifica ocluzia dentara si corectitudinea reducerii fracturii.
Se strâng concomitent cele doua ligaturi interarcadiale (stânga si dreapta), rasucind
capetele sârmelor. Tehnica de fixarea a ligaturii metalice între cele doua arcade este
identica cu cea a strângerii cerclajelor, înfasurarea fiind plasata înspre santul
gingivolabial NR.
Cele doua rasuciri ale capetelor sârmelor sunt apoi taiate la aproximativ 1 cm si îndoite
paralel cu mandibula sau maxila.
Suspendarea ligaturilor se face în momentul confirmarii vindecarii fracturii, sectionând si
extragând sârma interarcadiala.

1.3.1.3. Fixarea cu ligaturi metalice interdentare

Procedeul impune trecerea unor fire metalice subtiri (fir monofil de otel
inoxidabil, calibru 18 – 24) subgingival în jurul coroanei premolarilor si / sau molarilor
situati de o parte si alta a focarului de fractura. Strângerea ligaturii asigura imobilizarea
focarului de fractura. În general, forma dintilor influenteaza stabilitatea fixarii, primii doi
premolari nepretându-se pentru încercuirea cu ligaturi metalice [Tomlinson-2001].
Indicatii
- fracturi simple unilaterale, localizate în partea aborala a mandibulei;
- mijloace tehnice adjuvante ale fixarii fracturilor mandibulare cu materiale
acrilice, ligaturi metalice interfragmentare, ligaturi interarcadiale maxilo-
mandibulare, fixatori externi, etc.

Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila sau inhalatorie.


Contentia: în decubit sternoabdominal sau lateral dependent de localizarea si forma
fracturii. Gura este mentinuta deschisa de un ajutor sau cu un speculum tip arc.

Inserarea ligaturii metalice si dispunerea firului în unul din modelele[Smith-2002,


Balligand-1998]:
- bucla de tip Stout NR;
- bucla de tip Stout modificata NR;
- bucla de tip Ivy NR;
- în forma de „8” NR;
- arc interdentar (intermandibular) de tip Erich NR.

11
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Alegerea modelului este conditionata: de specie (câine sau pisica), talia animalului, tipul,
forma si localizarea fracturii, abilitatea chirurgului [Tomlinson-2001, Smith-2002,
Brinker-1990, Egger-1998, Ross-1983, Dixon-1998, Lantz-1981].
Pasajul subgingival al firului metalic se face fie direct (manopera mai greu de realizat) fie
prin lumenul unui ac hipodermic, introdus subgingival în spatiul interdentar dinspre labial
spre lingual NR.
Reducerea fracturii, alinierea corpului mandibular si definitivarea imobilizarii prin
rasucirea capetelor ligaturii metalice NR.
Evitarea infectiilor gingivale si a halitozei, în perioada de timp necesara vindecarii
fracturii (4 – 6 saptamâni), presupune o atenta igiena orala (lavaj, periaj, irigari cu solutii
antiseptice).
Dupa vindecare firele metalice se extrag.

1.3.1.4. Fixarea interdentara cu materiale acrilice

Procedeul este utilizat ca mijloc singular de imobilizare a fracturilor mandibulei


sau ca mijloc adjuvant al imobilizarii cu ligaturi metalice interdentare sau ligaturi
metalice interfragmentare (suturi osoase) [Ross – 1984, Nunamaker –1984, Tomlinson-
2002]. Studii recente [Kern D.A-1993, 1995] care au testat din punct de vedere al
stabilitatii si rezistentei mai multe metode de fixare externa interdentara utilizate în
tratamentul fracturilor corpului mandibular indica, în ordine descrescatoare, urmatorul
clasament: atelaacrilica întarita cu ligaturi metalice interdentare si arc, atela acrilica
întarita cu ligaturi metalice interdentare, atela acrilica, ligaturi interdentare si arc
interdentar, ligaturi interdentare. Exista la ora actuala trei posibilitati tehnice de fixare
acrilica.
Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza stabila.
Contentie: în decubit sternoabdominal, un ajutor mentinînd gura deschisa.
A. Fixarea cu atela modelata din metacrilat si cerclaje
Deoarece metacrilatul polimerizeaza la temperaturi mai mari de 50° C tehnica
de lucru exclude aplicatiile directe pe suprafata oaselor, dintilor sau tesuturilor moi
perimandibulare [Norsworthy G – 1977, Ross – 1984].
Dupa reducerea fracturii se pregateste animalul pentru prelevarea unei amprente
documentare (aspirarea secretiilor orale)
Ca material de amprentare se utilizeaza materialele termoplastice încalzite într-o baie de
apa la 55 – 60° C si aplicate cu o portamprenta universala de uz uman NR.
Amprenta este mentinuta în câmpul protetic mandibular minim 5 minute.
Extragerea amprentei se face dupa racirea acesteia prrin tractiuni exercitate asupra
portamprentei în doua puncte simetrice NR.
Se spala amprenta sub jet de apa.
Amestecul pulbere de metacrilat – lichid , în proportii conforme cu prospectul produsului
utilizat, dupa mixare si debutul polimerizarii se toarna în strat subtire 4 –5 mm în
amprenta documentara. În momentul în care începe solidificarea se introduce în apa
fierbinte pentru 5 – 10 minute.

12
Cornel Igna

Se extrage atela de metacrilat din amprenta si se modeleaza cu o freza stomatologica,


excluzând suprafetele care vin în contact cu fetele ocluzale ale dintilor pentru a nu
modifica ocluzia normala.
Atela acrilica se aseaza în cavitatea orala pe arcadele mandibulare si se fixeaza cu
cerclaje , de o parte si alta a focarului de fractura, pe fiecare corp mandibular NR.
Insertia anselor de sârma pentru fiecare cerclaj se face printr-o mica incizie cutanata (3 –5
mm) practicata pe marginea ventrala a corpului mandibulei. Cu un ac Hagedorn drept se
introduc pe rând capetele sarmei pe lânga corpul mandibulei, evidentiind un capat în gura
în silonul gingivo-lingual iar al doilea capat în silonul gingivo-labial NR.
Rasucirea capetelor ansei de sârma realizeaza imobilizarea atelei acrilice NR. Se taie
capetele sârmei (4 – 5 mm) si se îndoaie paralel cu atela.
Atela se ridica dupa 4 – 6 saptamâni, sectionând si extragând cerclajele.
Îngrijirile postoperatorii vizeaza controlul periodic a fidelitatii imobilizarii si igiena
zilnica a cavitatii orale (spalaturi, periaj). Regimul alimentar e preferabil sa excluda
alimentele cu consistenta solida, dura.

B. Fixarea cu atela din polimetilmetacrilat

Metoda este utilizata în combinatie cu ligaturi interdentare de consolidare a fixarii [Smith


– 2002], prezentând dezavantajul de a necesita racirea permanenta a materialului acrilic
în timpul solidificarii atelei, altfel cauzând arsuri ale gingiei.

Curatirea dintilor de resturi alimentare si / sau tartru – se poate utiliza un aparat de


detartraj cu ultrasunete.
Reducerea fracturii si aplicarea de ligaturi interdentare (vezi cap. 1.3.2.).
Corodarea emailului, de pe suprafetele coronare labiale si linguale de pe premolarii 1 – 3
si numai de pe fetele linguale a premolarului 4 si a molarilor, prin aplicarea timp de 60 de
secunde a unui gel pe baza de acid fosforic (30 – 40%) NR.
Îndepartarea acidului fosforic prin spalare cu jet de apa.
Uscarea cu jet de aer a suprafetelor dentare.
Prepararea acrilicului dupa o proportie de 2:1 – amestecarea a doua parti de pudra
monomerica cu o parte lichid polimeric.
Transferul amestecului acrilic într-o seringa de plastic NR.
Momentul de debut al solidificarii materialului acrilic se depisteaza prin testari repetate
ale adezivitatii, fie pe o coala de hârtie, fie între police si index NR.
Se aplica acrilicul cu seringa NR pe fetele labiale si linguale ale dintilor conform
schemei de corodare a smaltului ( se vor evita aplicatiile pe suprafetele ocluzale ale tablei
dentare), într-o aplicare continua NR care sa creeze atela.
Pe toata durata solidificarii atelei acrilice gura animalului va fi irigata cu apa rece pentru
a reduce caldura (riscul de arsuri) degajata în timpul procesului exotermic de
polimerizare NR. Pentru un control eficace al temperaturii preferam sa mentinem indexul
în contact permanet cu atela pâna la definitivarea procesului de polimerizare (15 – 20 de
minute) NR.
Se ajusteaza marginile jenante ale atelei acrilice cu o dalta sau cu o freza antrenata la
viteza mica de motorul stomatologic NR.
Îngrijirile postoperatorii sunt identice cu cele descrise la procedeul anterior.

13
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Dupa vindecare ridicarea atelei se face prin sectionarea ei cu dalta sau cu o freza
antrenata de motorul dentar. Resturile de acrilic se îndeparteaza cu un croset.

C. Fixarea cu atela din acrilic polimerizabil la „rece”

Fixarea cu atela din acrilic polimerizabil la „rece” consolidata cu fire metalice


reprezinta o metoda facil de aplicat si cu putine riscuri de a provoca complicatii iatrogene
[Muir-1999, Tomlinson – 2001].

Curatirea dintilor de resturi alimentare si / sau tartru.


Reducerea fracturii. Daca exista o fractura deschisa, plaga mucoasei si gingiei se va
antiseptiza si sutura.
Corodarea emailului, de pe suprafetele coronare ale premolarilor si molarilor prin
aplicarea timp de 60 de secunde a unui gel pe baza de acid fosforic (30 – 40%). Pentru ca
aplicatiile de acrilic sa interfereze la minim ocluzia dentara recomandam efectuarea
corodarii si a coafajului acrilic conform tehnicii indicate de Smith M.M. – 2002 [..] vezi -
NR.
Îndepartarea acidului fosforic prin spalare cu jet de apa.
Uscarea cu jet de aer a suprafetelor dentare.
Se amesteca si se omogenizeaza cele doua componente de tip pasta ale unui produs
acrilic „rece” (Maxi-Temp – Henry Schein Inc., USA sau Protemp Garant – ESPE Dental
AG., Germania),[Tomlinson 2001].
Cu o spatula de plastic se aplica pasta acrilica în jurul dintilor si în cazul fixarilor mixte
(ligaturi interdentare – acrilic) peste eventualele fire metalice NR.
În momentul debutului întariri acrilicului se închide usor gura animalului. Se ajusteaza
marginile jenante ale atelei acrilice cu o dalta sau cu o freza antrenata la viteza mica de
motorul stomatologic NR.
Igiena cavitatii orale (spalaturi regulate postprandiale) previne halitoza si aparitia
infectiilor.
Ridicarea atelei acrilice se face sub anestezie, cu o dalta sau cu o freza antrenata de
motorul dentar, în momentul confirmarii vindecarii fracturii.

1.3.1.5. Fixatori externi

Imobilizarea cu fixatori externi recurge la brose de insertie de tip Kirschner


(brose lise subtiri) interconectate fie în aparate de tip Kirschner-Ehmer (KE) cu cleme si
bare de conectare, fie cu materiale acrilice [Tomlinson-2001, Brinker-1990, Egger-1993-
1998, Leighton-1993, Denny – 1996,Taylor-1990, Nunamaker-1984, Dixon-1998].
Indicatii:
- fracturi mandibulare deschise;
- fracturi multiple si / sau cu pierdere osoasa;
- fracturi localizate bilateral.

14
Cornel Igna

Indiferent de modelul de conectare utilizat pregatirile preoperatorii sunt


identice.
Anestezie: de tip N-NLA preferabil cu narcoza stabila.
Contentie: în decubit sterno-abdominal cu capul usor ridicat.
Se spala si se antiseptizeaza cu atentie cavitatea orala. Se tunde parul de pe zona
mandibulara.

A. Fixarea externa cu brose interconectate în aparat Kirschner-Ehmer

Reducerea fracturii, închiderea gurii animalului si verificarea corectitudinii ocluziei


dentare. Pentru mentinerea reducerii se poate recurge la aplicarea de ligaturi metalice
interdentare
Insertia câte unei brose în segmentul osos aflat rostral si respectiv caudal de focarul de
fractura NR, trecând prin piele si tesuturile moi perimandibulare. De regula în portiunea
rostrala brosa este inserata prin ambele corpuri mandibulare NR. Studii recente [Cook –
2001) au demonstrat ca imobilizarea cu o singura brosa montata rostral ofera aceeasi
stabilitate ca si fixarea rostrala cu 2 sau 4 brose.
Atasarea barei de conectare între cele doua brose. Pe bara se monteaza, anterior
conectarii, una, mai rar doua cleme de conectare - libere NR.
Insertia prin clema libera a celei de a treia brose, de regula în segmentul osos pozitionat
caudal de focarul de fractura NR. Se realizeaza astfel alinierea fixatorului. Insertia
broselor poate fi perpendiculara pe axul mandibulei sau oblica divergenta sub un unghi de
30 – 40 de grade NR. Pozitionarea broselor în timpul insertiei intraosoase trebuie
efectuata cu grija, evitând lezionarea radacinii dintilor.
Bara si clemele de conectare se pozitioneaza la o distanta de cca. 1-2 cm fata de
tesuturile moi perimandibulare. Se strâng suruburile clemelor de conectare si se ajusteaza
(scurteaza) lungimea broselor inserate.
Configuratiile utilizate pot fi: uniplanare unilaterale NR, uniplanare bilaterale NR sau
combinatii uniplanare bi-unilaterale NR, alegerea fiind dependenta de localizarea si tipul
fracturii.
Tratamentul plagii corespunzator fracturii deschise (debridare, antisepsie, sutura) se face
dupa ce s-a finalizat insertia si conectarea broselor.

B. Fixarea externa cu brose interconectate cu material acrilic

Diverse materiale acrilice (polimetilmetacrilat) de uz veterinar (Technovit) sau


de uz dentar uman (metilmetacrilat nesteril) pot fi utilizate pentru a interconecta rigid
brosele inserate intramandibular. Procedeul prezinta avantajul de a accorda un grad de
libertate de cca 1-2 cm în plan dorso-ventral pentru insertia broselor (ne mai fiind
obligatorie insertia liniara ca în conectarea cu aparat Kirschner-Ehmer) ca si al unei
imobilizari mai stabile în fracturile mandibulare cu localizare bilaterala unde acrilatul
utilizat pentru interconectare se poate dispune în forma de potcoava NR. Leighton L.R. –
1993 [..] recomanda evitarea conectarii în forma de potcoava care ar putea împiedica
efectuarea prehensiunii alimentelor.
Ca forme de turnare a conectorului din acrilic se utilizeaza tuburi de plastic sau
cauciuc (diametrul tubului va fi adecvat taliei animalului) sau folii de celuloid. În cazul

15
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

utilizarii tuburilor acestea trebuie sa fie sterile, insertia broselor facându-se transfixic prin
tub, tesuturile moi perimandibulare si os NR. Foliile de celuloid se fixeaza dupa ce
brosele au fost inserate NR, permitând apoi îndoirea partii externe a broselor, paralel cu
corpul mandibulei NR. Se îndoaie celuloidul si se fixeaza în forma dorita de cofraj cu
câteva benzi adezive NR.
Materialul acrilic preparat dupa tehnica prezentata anterior (vezi pag...........) se
încarca într-o seringa cu un conector la ambou larg, cca 0,5 cm si se injecteaza în tubul de
plastic sau se toarna în cofrajul de celuloid NR. Injectarea în tubul de plastic trebuie sa se
faca cu suficienta presiune pentru a reusi umplerea lui în întregime NR. Dupa întarirea
materialului acrilic cofrajul de celuloid se îndeparteaza. Tuburile de plastic ramân pe loc.

Pe durata imobilizarii cu fixatori externi se va controla periodic stabilitatea


montajelor si aspectul leziunilor cutanate provocate de insertia broselor.
Suspendarea imobilizarii se face dupa aproximativ 4 – 6 saptamâni,
presupunând desfacerea clemelor de conectare în cazul interconectarii în aparat
Kirschner-Ehmer sau în cazul conectarii cu materiale acrilice sectionarea broselor în
proximitatea conectorului acrilic si ulterior extragerea broselor prin antrenare mecanica
manuala sau cu o bormasina NR.

1.3.2. Procedee de fixare interna

Procedeele de fixare interna presupun efectuarea „reducerii deschise a focarului de


fractura”. Dependent de localizarea fracturii(lor) se va aborda chirurgical corpul
mandibulei.

Accesul chirurgical la portiunea rostrala a corpului mandibulei [Piermatei –1979]

Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit lateral pe parte sanatoasa sau în cazul fracturilor bilaterale decubit
lateral alternativ, începând reducerea si imobilizarea cu corpul mandibular (drept sau
stâng) care permite cea mai corecta coaptare.
Incizia pielii la întretaierea fetei laterale cu marginea ventrala a corpului mandibular,
pornind de la nivelul caninului pâna la nivelul molarilor NR.
Incizia tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului si a muschiului
cutanat (pielos) al capului, care se retracteaza lateral NR împreuna cu pielea, expunând
corpul mandibulei.
Decolarea subperiostala a muschiului milohioidian permite un acces mai larg la fata
mediala a mandibulei.
În timpul reducerii instrumentale a fracturii trebuiesc menajate vena labiala inferioara
prezenta pe marginea dorsala a mandibulei si ramura venei faciale prezenta pe marginea
ventrala a mandibulei pe care o traverseaza peste insertia muschiului digastric.
Plaga operatorie se sutureaza bietajat: musculatura decolata împreuna cu fascia,
acoperind osul si în planul doi tesutul conjunctiv subcutanat si pielea.

16
Cornel Igna

Accesul chirurgical la portiunea caudala a corpului mandibulei [Piermatei –1979]

Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit dorsal.
Incizia pielii, tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei superficiale a capului si a
muschiului cutanat (pielos) al capului pornind dinspre caudal de la procesul angular al
mandibulei spre cranial pe o lungime de cca jumatate din lungimea mandibulei NR.
Incizia este pozitionata pe marginea ventrala a mandibulei.
Se retracteaza în lateral structurile incizate, descoperind în lateral muschiul maseter si pe
marginea ventro-mediala a corpului mandibulei muschiul digastric.
Se incizeaza septul intermuscular dintre muschiul maseter si muschiul digastric, protejând
artera, vena si nervul facial.
Se decoleaza subperiostal insertia muschiul digastric pe corpul mandibulei.
Retractia laterala a muschiului maseter si mediala a muschiului digastric si milohioidian
permit expunerea adecvata a portiunii caudale a corpului mandibulei si a portiunii
ventrale a ramurii mandibulei.
Refacerea planurilor anatomice se face prin sutura trietajata: I - a septului intermuscular
master-digastric (atentie la conservarea trunchiurilor vasculo-nervoase); II – fascia
superficiala a capului si muschiul pielos; III – pielea.

Accesul ventral în fracturile bilaterale ale corpului mandibular

Procedeul este recomandat de Rudy L.R. – 1975 [..] si Fossum Welch Theresa –
1999 [..].

Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit dorsal.
Incizia pielii în plan median, intermandibular NR.
Aplicarea unui departator autostatic evidentiaza cele doua corpuri mandibulare.
Pentru evidentierea cortexului mandibulei se decoleaza subperiostal insertia mediana a
muschiului milohioidian. În zona caudala este necesara decolarea subperiostala si
retractia laterala a muschiului maseter si mediala a muschiului digastric si milohioidian.
Refacerea planurilor anatomice se face prin sutura bi- sau trietajata, dependent de
lungimea accesului (vezi paginile anterioare - sutura în accesul la portiune rostrala si
caudala a corpului mandibulei).

Accesul oral

Accesul oral este facil în fracturile deschise ale corpului mandibulei. Este
utilizat mai ales pentru fixarile cu ligaturi metalice interfragmentare [Leighton – 1993].

Anestezie: generala de tip N-NLA, preferabil cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit sterno-abdominal, gura fiind mentinuta deschisa cu un speculum tip
arc fixat pe caninii de pe latura sanatoasa.

17
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Cavitatea orala trebuie antiseptizata cu atentie în mod repetat.


Incizia gingiei pe marginea alveolara labiala, pornind din plaga focarului de fractura,
alternativ rostral si caudal.
Decolarea gingiei în jurul focarului de fractura, pe ambele fete (laterala si mediala),
expunând corticala corpului mandibulei.
Antisepsia focarului de fractura si asigurarea drenajului sunt necesare în cele mai multe
cazuri de fracturi deschise.
Plaga operatorie se sutureaza monoetajat cu fire neresorbabile monofil.

Fixarea cu tija centromedulara

Fixarea centromedulara cu tije de tip Steinmann sau brose de tip Kirschner a


fracturilor corpului mandibulei este dezavuata de majoritatea autorilor [Egger –1990,
Egger – 1993, Nunamaker – 1985, Taylor – 1990, Umphelet-1990, Roush - 1989].
Principalele reticente constau în: forma alungita a sectiunii transversale a canalului
mandibular nu se preteaza la o fixare stabila cu o tija cu sectiune rotunda; prezenta în
canal a radacinii dintilor ca si a unor impotante formatiuni vasculo-nervoase care pot fi
usor lezionate în momentul inserarii tijei; imposibilitatea controlarii fortelor de rotatie
manifestate în focarul de fractura; exceptând canalul medular structura osoasa a
mandibulei are o densitate mare, insertia tijelor sau broselor fiind dificila.
Dupa fixarea centromedulara sunt raportate peste 58 % malocluzii sau
nonuniuni [Umphelet-1990]. Brinker si colab – 1990 [..] considera sechelele care pot
aparea ca având semnificatie minora.

Din focarul de fractura se introduce în canalul mandibular, cât mai aproape de marginea
ventrala o tija metalica care va fi antrenata mecanic prin fragmentul mai scurt pâna ce va
perfora corticala mandibulei pe marginea ventrala la punctul de curbura (de regula rostral
– caudal de radacina caninului sau caudal – în spatele proiectiei radacinii ultimului
molar) NR. Tija se introduce pâna când capatul de la care se face antrenarea este la nivel
cu focarul de fractura.
Se reduce fractura, realizând alinierea fragmentelor osoase.
Prin antrenarea mecanica, (mandrina de mâna, mandrina electrica si / sau ciocan) de la
capatul care a perforat corticala, tija este introdu-sa în celalalt fragment osos NR.
Antrenarea se face pâna în apropierea corticalei.
Coaptarea se poate îmbunatati prin aplicarea suplimentara de ligaturi interdentare sau
interfragmentare.
Se îndoaie capatul tijei paralel cu corpul mandibulei si se sectioneaza scurt NR.
Dupa producerea vindecarii tija se extrage.

1.3.2.1.Fixarea cu ligaturi metalice interfragmentare

Hemicerclajul interfragmentar (sutura osoasa) este procedeul cel mai frecvent


utilizat pentru fixarea fracturilor mandibulare [Leighton-1993 , Smith – 2002, Tomlinson
–2001, Brinker- 1997 , Egger- 199 3, Rudy –1992 , Denny-1996, Dixon-1998, Nap –

18
Cornel Igna

1994, Nunamaker-1985, Taylor-1990 1998, Fossum-1999]. Fixarea cu ligaturi metalice


este indicata pentru fixarea fracturilor transversale sau oblice în care nu exista mai mult
de trei fragmente [Brinker – 1997]. Studii recente [Bilgili – 2002] au demonstrat ca firele
metalice pot fi înlocuite cu succes de fire de sutura resorbabile sintetice (Polidioxanone)
mai ales în conditiile în care ligaturile interfragmentare sunt utilizate ca mijloace
adjuvante ale altor tehnici de fixare (osteosinteza cu placi si suruburi).

Considerente tehnice generale pentru fixarea cu ligaturi metalice interfragmentare:


- utilizarea de fire metalice monofilament cu calibrul adecvat, 18 – 22;
- forarea traiectelor osoase transmandibulare pentru insertia sârmei de
osteosinteza se face între radacinile dintilor;
- gaurile de insertie a sârmei de osteosinteza se plaseaza la minim 5mm de
linia de fractura;
- se folosesc segmente de sârma cu lungime mai mare (decât masuratorile)
pentru a usura insertia;
- ligatura metalica trebuie sa fie perpendiculara pe linia focarului de fractura;
- localizarea unei ligaturi lânga marginea orala a mandibulei este necesarâ
pentru a neutraliza fortele destabilizante care actioneaza în focarul de
fractura;
- ligaturile amplasate în forma de „X” confera o stabilitate sporita
imobilizarii;
- stabilitate imobilizarii cu ligaturi metalice interfragmentare, în cele mai
multe cazuri, este necesar sa fie îmbunatatita prin utilizarea de mijloace
complementare de fixare – ligaturi interdentare, brose inserate
intermandibular „în cruce”, fixatori externi, atela interdentara din material
acrilic.
Anestezie: generala de tip N-NLA (alegerea tipului de narcoza - stabila sau inhalatorie,
este dependenta de tipul fracturii, localizare, preferinta chirurguluisi / sau anestezistului.
Contentie: dependenta de aceeasi factori – decubit lateral, sterno-abdominal sau dorsal.
Descoperirea focarului de fractura si a cortexului mandibulei perifractural.
Forarea traiectelor osoase transmandibulare se face cu un burghiu cu diametru adecvat
sau cu o brosa Kirschner. Forarea cu brose permite o corecta pozitionare a gaurilor
transosoase deoarece forajul poate fi început si din afara plagii operatorii NR. Forajul se
face dinspre labial spre lingual. În montarea de ligaturi în apropierea marginii ventrale a
mandibulei nu este implicata o abordare intraorala.
Insertia sârmei(lor) de osteosinteza se poate face sub mai multe modele de dispunere NR,
NR, NR.
Strângerea hemicerclajului se face prin rasucirea ferma a celor doua capete ale sârmei.
Capetele se taie scurt, iar vârfurile se îndoaie spre mandibula.
Se verifica ocluzia dentara si implicit corectitudinea reducerii si imobilizarii focarului de
fractura.
Dupa vindecare este recomandata extragerea ligaturilor metalice [Brinker – 1997].

19
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1.3.2.2.Fixarea cu placi si suruburi

Fixarea imobilizanta a fracturilor mandibulei cu placi este considerata metoda


cea mai adecvata de tratare a fracturilor corpului mandibular localizate bilateral si / sau
cu grad ridicat de fragmentare (cominutive) sau cu pierdere de substrat osos [Ardary –
1989, Egger – 1997, Leighton – 1993, Nunamaker – 1985, Brinker – 1997, Freitag –
1996, Boudrieau – 1996 – 1994, Artiushkevich – 1998, Taylor – 1998, - 1990, Roush –
1989, Bilgili - 2002]. Studii recente [Werthern – 2000] recomanda utilizarea de mini-
placi de uz uman (maxillofacial system – AO/ASIF) sau adaptari pentru medicina
veterinara (Compact 1.0). Fixarea placilor cu suruburi de tip autofiletant simplifica
insertia si reduce considerabil durata operatiei.
Rezultate foarte bune sunt consemnate în urma utilizarii de mini-placi de
compresiune dinamica (DCP), [Brinker – 1997] sau a mini-placilor cu contact limitat
(LCP), [Fossum – 1999]. Placile de tip LCP prezinta avantajul unui contact limitat între
placa metalica si os interceptând la minim circulatia sangvina [Fossum – 1999, Freitag –
1996]. Perspective interesante, tot mai încurajatoare, sunt deschise de cercetarile care
propun utilizarea de placi si suruburi din materiale resorbabile [Quereshy – 2000, Tams –
1995, Gerlach – 1993, Bos – 1989].
Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie si intubatie traheala prin
faringostomie.
Contentie: în decubit dorsal.
Acces operator: ventral median.
Reducerea intraoperatorie a focarului de fractura cu alinierea segmentelor mandibulare
este urmata de aplicarea de pense speciale care sa mentina reducerea si sa creeze
compresiune în focarul de fractura.
Conturarea placii (modelarea formei placii prin îndoire corespunzator contururilor osoase
pe care urmeaza a fi aplicata.
Aplicarea si fixarea placii peste focarul de fractura. Se considera eficiente fixarile cu 2 - 3
suruburi inserate rostral si caudal de focarul de fractura. NR Este preferabil ca fixarea sa
înceapa cu focarul de fractura situat posterior, continuând în sens rostral. Placile se aplica
pe marginea labiala a mandibulei în apropierea marginii ventrale, evitându-se patrunderea
în canalul mandibular. Montajul este de tip neutralizant a fortelor destabilizatoare [Egger-
1997].
Forarea traiectelor osoase pentru insertia suruburilor. Directia forajelor este dependenta
de tipul de placa utilizat, fiind indicate montajele care creeaza compresiune în focarul de
fractura. Masurarea grosimii osului este obligatorie pentru dimensionarea corecta a
lungimii suruburilor.
În cazul în care nu se utilizeaza suruburi autofiletante este necesara în prealabil tarodarea
traiectelor de foraj si ulterior înfiletarea suruburilor. Ordinea de montaj în gaurile placii
si succesiunea desfasurarii timpilor de foraj, tarodare, înfiletare respecta regulile generale
de monataj în osteosinteza interna cu placi si suruburi.
O ligatura interdentara între dintii situati de o parte si alta a focarului de fractura asigura
neutralizarea fortelor destabilizante de pe marginea alveolara a mandibulei NR.
Extragerea placilor se face dupa vindecarea focarelor de fractura (cca. 4-6 saptamâni).

20
Cornel Igna

1.4. FRACTURILE RAMURII MANDIBULEI

Particularitatile anatomice ale ramurii verticale a mandibulei (os subtire,


prezenta pe fata mediala a gaurii alveolo-mandibulare si a nervului alveolomandibular)
restrictioneaza mijloacele de tratament al fracturilor (Egger – 1993, Leighton – 1993],
nefiind aplicabile imobilizarile cu fixatori externi, tije sau brose si doar în mod
exceptional, la câinii de talie foarte mare, se poate recurge la osteosinteza interna cu placi
si suruburi. Fracturile stabile, cu deplasari minimale se imobilizeaza prin pansamente de
tip botnita sau ligaturi metalice interarcadiale, maxilo-mandibulare (vezi pag........).
Fracturile instabile, cu deplasari mari, însotite de dureri puternice si de efecte secundare
(lezarea polului posterior al globului ocular, blocarea miscarilor articulatiei temporo-
mandibulare prin interpunerea fragmentului fracturat între mandibula si apofiza
zigomatica) impun reducerea deschisa a fracturii si imobilizarea fragmentelor cu ligaturi
metalice (suturi osoase) NR

Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit dorsal.
Incizia pe marginea ventro-laterala a mandibulei a pielii, tesutului conjunctiv subcutanat,
a fasciei superficiale a capului si a muschiului cutanat (pielos) al capului pornind dinspre
caudal de la procesul angular al mandibulei spre incizura vasculara a corpului
mandibulei.
Se retracteaza în lateral structurile incizate, descoperind muschiul maseter.
Se decoleaza subperiostal insertia muschiul maseter pe marginea ventrala a ramurii
mandibulei.
Retractia laterala a muschiului maseter permite expunerea adecvata a ramurii verticale a
mandibulei.
Forarea traiectelor transosoase cu un burghiu subtire sau cu o brosa Kirschner. Atentie la
traiectul nervului alveolo-mandibular.
Insertia ligaturilor metalice interfragmentare este facilitata de utilizarea unor ghiduri
pentru sârma. Ligatura metalica trebuie sa fie perpendiculara pe linia focarului de fractura
Amplasarea unor ligaturi în „X” confera un plus de stabilitate fixarii.
Reducerea focarului de fractura se face de regula prin ridicarea fragmentului înfundat cu
ajutorul unui elevator.
Strângerea hemicerclajului se face prin rasucirea ferma a celor doua capete ale sârmei.
Capetele se taie scurt, iar vârfurile se îndoaie spre mandibula.
Refacerea planurilor anatomice se face prin sutura trietajata: - muschiul maseter; – fascia
superficiala a capului si muschiul pielos; – pielea.

Osteosinteza cu placi metalice si suruburi presupune recurgerea la materiale identice cu


cele prezentate pentru fixarea fracturilor corpului mandibular, respectând regulile
prezentate.

21
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1.5. FRACTURILE PROCESULUI ANGULAR (UNGHIULAR) AL


MANDIBULEI

Procesul angular, marginea ventrala si portiunea ventrala a fetei mediale a


mandibulei servesc pentru insertia muschiului digastric. Fractura procesului angular al
mandibulei este întâlnita rar. Animalul întâmpina dificultati deosebite în deschiderea
gurii, desi ocluzia dentara este normala. Tratamentul presupune reducerea deschisa a
fracturii si fixarea interna a fragmentului [Brinker – 1997].
Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie.
Contentie: în decubit dorsal.
Incizia pe marginea ventro-laterala a mandibulei a pielii, tesutului conjunctiv subcutanat,
a fasciei superficiale a capului si a muschiului pielos al capului. Incizia este localizata în
portiunea aborala a mandibulei.
Se retracteaza în lateral structurile incizate, descoperind si incizând septul intermuscular
maseter-digastric
Se decoleaza subperiostal insertia muschiul digastric de pe marginea ventrala a ramurii
mandibulei ceea ce permite evidentierea focarului de fractura.
Reducerea fracturii si fixarea provizorie cu o pensa.
Fixarea procesului angular se face cu una sau doua brose Kirschner (montaj în cruce) NR
trecute transfixic prin fragment si inserate apoi în ramura verticala a mandibulei.
Inserarea broselor se face cu o mandrinacu actionare manuala sau electrica.
Plaga operatorie se sutureaza trietajat – septul intermuscular maseter-digastric; - fascia,
pielosul capului si tesutul conjunctiv subcutanat; - pielea.
Un pansament de tip botnita imobilizanta sau ligaturi metalice interarcadiale maxilo-
mandibulare completeaza, pentru doua saptamâni imobilizarea.

1.6. FRACTURILE PROCESULUI CONDILOID

Fracturile procesului condiloid al mandibulei se întâlnesc rar, dar necesita în


toate cazurile o imobilizare adecvata prin fixare interna [Leighton – 1993]. Fracturile
intrarticulare temporo-mandibulare se soldeaza în majoritate cazurilor tratate conservator
cu anchiloze temporo-mandibulare [Lantz – 1982]. Pentru fixarea interna accesul
operator se face pe fata laterala a articulatiei [Brinker – 1993, Lantz – 1982].
Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie.
Contentie: în decubit lateral pe parte sanatoasa.
Incizia longitudinala a pielii pe marginea ventrala a arcului zigomatic în zona de proiectie
a articulatiei temporo-mandibulare.
Incizia muschiului pielos al capului si a fasciei superficiale si retractarea ventrala a
marginii plagii expune articulatia. Protejarea traiectului canalului parotidian si a ramurilor
bucale ale nervului facial care sunt identificate la marginea caudala a ramurii verticale a
mandibulei. Incizia muschiului maseter pe marginea ventrala a arcului zigomatic.

22
Cornel Igna

Se incizeaza periostul de pe arcul zigomatic pe care este inserat puternic ligamentul


articular lateral, decolându-se apoi subperiostal în sens ventral. Incizia capsulei articulare
permite vizualizarea focarului de fractura si reducerea acestuia.
Fizarea se face în mod identic cu cea prezentata pentru fracturile procesului angular al
mandibulei. Pentru câinii de talie mica este suficienta imobilizarea cu o singura brosa, iar
pentru cei de talie mare cu doua brose montate în cruce [Leighton – 1993].
Sutura capsulei articulare este urmata de rafia marginii muschiului maseter la arcada
zigomatica NR, a muschiului pielos si a fasciei superficiale si în final pielea.
Daca în timpul vindecarii examinarea clinica si radiografica evidentiaza semne
evidente de artrita si / sau anchiloza temporo-mandibulara se impune efectuarea
condilectomiei [Egger – 1997].
Tehnica operatorie
Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie si blocaj analgezic al nervului
maxilar la iesirea din cutia craniana.
Contentie: în decubit lateral pe parte sanatoasa.
Accesul operator la articulatia temporo-mandibulara a fost prezentat mai sus.
Rezectia blocului osos temporo-mandibular se face cu un osteotom, cleste ciupitor si / sau
ferastrau electric cu lama oscilanta. Modelarea sitului osos ramas dupa rezectie se face
prin chiuretare [Igna – 1993].
Închiderea plagii operatorii prin sutura tesuturilor periarticulare si în planul al doilea, a
pielii.
Postoperator animalul va beneficia de administrarea de analgezice si de hrana
moale, pastoasa pentru a încuraja miscarile masticatorii. Pseudoarticulatia care se
formeaza în timp permite o buna recuperare functionala [Egger – 1993].

1.7. FRACTURILE PROCESULUI CORONOID

Datorita situarii profunde, sub arcul zigomatic, fracturile procesului coronoid


sunt foarte rare [Leighton – 1993]. Complicatiile cel mai frecvent întâlnite în fractura
procesului coronoid sunt blocarea fragmentului osos între arcul zigomatic si corpul
mandibulei (imposibilitatea închiderii gurii) si leziuni perioculare si ale polului posterior
a globului ocular. Tratamentul consta în înlaturarea fragmentului fracturat.

Anestezie: generala de tip N-NLA, cu narcoza inhalatorie si blocaj analgezic al nervului


maxilar la iesirea din cutia craniana.
Contentie: în decubit lateral pe parte sanatoasa.
Incizia pielii, a muschiului pielos si a fasciei superficiale a capului în lungul arcului
zigomatic, descoperind osul.
Decolarea periostala a muschiului temporal de pe marginea dorsala a arcadei zigomatice
si a muschiului maseter de pe marginea ventrala.
Burghierea a patru foraje în arcada zigomatica la ambele capetele segmentului ce
urmeaza a fi rezecat (câte doua la fiecare capat, de o parte si alta a liniei de rezectie).
Rezectia cu un ferastrau electric cu lama oscilanta sau cu un ferastrau Gigli a unei
portiuni din arcul zigomatic. Bucata osoasa rezecata va pastra contactul periosto-

23
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

muscular de pe fata mediala cu insertia muschiului temporal pentru a permite apoi


reatasarea
Reperarea fragmentului fracturat din procesul coronoid si decolarea insertiilor musculare
de pe suprafata lui. Extragerea fragmentului fracturat.
Regularizarea, cu un cleste ciupitor de os, marginii de fractura a ramurii mandibulei.
Pasajul a doua ligaturi metalice prin cele patru gauri practicate anterior în arcada
zigomatica. Repunerea, alinierea si imobilizarea fragmentului detasat din arcada
zigomatica se definitiveaza prin înfasurarea capetelor celor doua sârme utilizate pentru
hemicerclaje. Capetele sârmelor se taie scurt si se îndoaie spre arcada zigomatica. Sutura
muschiului maseter la arcada zigomatica (vezi figura NR – pag.......).
Sutura muschiului pielos si a fasciei superficiale cu fire separate resorbabile si cu fire
neresorbabile pielea.

1.8. LUXATIA TEMPORO-MANDIBULARA

Patologia articulatiei temporo-mandibulare include pe lânga traumatisme ale


meniscului articular si ale ligamentelor, fracturi (ale procesului condiloid) si luxatii care
pot aparea independent sau concomitent [Egger –1993, 1997, Leighton – 1993,
Nunamaker - 1984]. Luxatia temporo-mandibulara poate fi localizata uni- sau bilateral.
Directia de deplasare a mandibulei în urma luxarii articulatiei temporo-mandibulare poate
fi rostrala sau aborala. Diagnosticul clinic (aprecierea pozitiei caninilor mandibulari în
raport cu pozitia caninilor maxilari) trebuie confirmat radiologic [Egger –1993, 1997,
Leighton – 1993, Nunamaker – 1984, Ticer – 1978]. Tratamentul luxatiei temporo-
mandibulare consta în reducerea conservatoare (închisa) sau chirurgicala (deschisa).
Cazurile de insucces al reducerii luxatiei, ca si cele cu leziuni articulare asociate luxatiei
(fracturi multiple ale procesului condiloid si / sau fracturi ale fosei mandibulare a osului
temporal) se vor trata prin condilectomie mandibulara (rezectia articulatiei temporo-
mandibulare) – vezi pag.......

Reducerea închisa (conservatoare)

Anestezie: neuroplegie sau NLA si blocaj analgezic al nervului mandibular la iesirea din
cutia craniana [Igna – 1993, Bolte – 1988].
Contentia: în decubit sterno-abdominal.
Un bat, cu sectiune rotunda si un diametru de 1 –3 cm (dependent de talia animalului) se
plaseaza transversal în gura animalului, între ultimii molari.
Cu patru degete de la ambele mâni în sprijin pe capetele batului (tractiune în directie
ventrala) si cu policele în contrasprijin pe mandibula animalului se imprima partii
posterioare a mandibulei luxate o miscare în sens ventral, deplasând-o înspre rostral sau
aboral pâna ce condilii articulari reintra, în pozitie normala, în fosa mandibulara a osului
temporal. De regula, sunt necesare mai multe tentative.
Verificarea reducerii prin aprecierea radiografica [McCoy – 1997] si clinica a
corectitudinii ocluziei dentare.

24
Cornel Igna

Imobilizarea mandibulei cu un pansament de tip botnita imobilizanta sau ligaturi


interarcadiale maxilo-mandibulare ( vezi pag....) timp de 7 – 12 zile.

Reducerea deschisa (chirurgicala)

Procedeul este aplicabil în caz de esec al reducerii conservatoare si presupune


un acces operator lateral (vezi pag........) si o fixare prin sutura de imbricare a capsulei
articulare [Egger – 1993]. Aplicarea unei pansament imobilizant de tip botnita sau de
ligaturi interarcadiale maxilo-mandibulare completeaza imobilizarea în perioada
postoperatorie (1 – 2 saptamâni). Recidivele postoperatorii apar în proportie ridicata,
reclamând condilectomia mandibulara [Sumner-Smith – 1988] - vezi pag.........

1.9.ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARÂ

1.10. MANDIBULECTOMIA

Neoplaziile cavitatii orale se întâlnesc cu o frecventa de 6,57 % din totalul


cancerelor la carnasiere [Salisbury – 2000]. Exereza mandibulei – mandibulectomia, este
un procedeu chirurgical de tratament pentru neoplasmele mandibulare (carcinom cu
celule scvamoase, melanomul malign, fibrosarcomul, adanantinomul, odontomul
ameloblastic, epulisurile benigne cu baza de implantare periostala sau osoasa), cu efect
paleativ în cele mai multe cazuri [Berg – 1998, Birchard – 1990, Greenwood – 1983,
Hernandez – 1991, Withrow – 1983, Legendre - 1997], pentru nonuniuni postfracturale si
osteomielite cronice [Smith – 2002].
Dintre tumorile cavitatii orale incidenta cea mai ridicata o detine melanomul
malign (24 – 28 %) urmat de epulisurile benigne (21 – 23 %), carcinomul cu celule
scvamoase (15 – 17 %) si fibrosarcomul (3 – 13 %), [Salisbury – 2002]. Rasele cel mai
frecvent afectate sunt: Cocker spaniol, Pudel, Ciobanesc german, Brac german, Boxer.
Localizarile preponderente sunt gingivale cca 63 %, mucoasa orala cca 25 % si bolta
paltina cca 10 % [Birchard – 1990]. Masculii sunt afectati în proportie mult mai ridicata
decât femelele de tumorile maligne, vârsta critica fiind de 9 –11 ani [Birchard – 1990,
Hernandez – 1991].
În cazul melanoamelor maligne afectarea osoasa este prezenta în 57 % din
cazuri iar metastazarea în limfonodurile regionale este întâlnita în 59 – 74 % din cazuri.
O afectare osoasa masiva – 68 % din cazuri se întâlneste la fibrosarcoame, dar apare în
mod exceptional în carcinoamele cu celule scvamoase [Birchard – 1990]. Studii clinice
au înregistrat o afectare osoasa craniana de 25 % dint totalul osteosarcoamelor întâlnite la
câine [Beck – 1999].
Tomlinson G. si Priddy N. – 2001 [ ] mentioneaza, în functie de necesitatile
clinice, sase tipuri de rezectii mandibulare: hemi-mandibulectomia rostrala unilaterala,
mandibulectomia rostrala bilaterala, hemi-mandibulectomia centrala, hemi-

25
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

mandibulectomia caudala, hemi-mandibulectomia partiala 3/4 si hemi-mandibulectomia


totala.

Hemi-mandibulectomia rostrala unilaterala

Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie oro- sau faringostomo-traheala.


Contentia: în decubit dorsal, cu maxila fixata de masa de operatie (fasa de tifon în spatele
caninilor maxilari).
Retractia buzei de pe parte afectata descopera mucoasa labiala care este incizata, pornind
de la spatiul interdentar dintre clesti si continua în lungul corpului mandibular, de regula
pâna în spatele primului premolar (minim 1 cm în plus fata de marginile neoplasmului
[Berg – 1998, Verstraete – 1997]).
Incizia mucoasei sublinguale pe suportul osos reprezentat de arcada incisiva si corpul
mandibular.
Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare (mucoasa, muschiul orbicular
al gurii, muschiul milohioidian si muschiul geniohioidian).
Sectionarea corpului mandibulei cu un ferastrau cu lama oscilanta sau Gigli, imediat
caudal de primul premolar.
Separarea partiala cu osteotomul sau cu dalta a simfizei mandibulare, pornind dintre clesti
pâna la nivelul sectiunii corpului mandibular. La câine simfiza mandibulara continua
caudal pâna la nivelul radacinii craniale a celui de al doilea premolar [Grenwood – 1983].
Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare si
ligaturarea vaselor mentale si alveolare. Exista pareri contradictorii [Harvey – 1997,
Tomlinson – 2001, Smith – 2002] despre utilizarea „cerii de oase” (Bone Wax -
Ethicon®) în obturarea canalului mandibular.
Regularizarea marginilor osoase cu un cleste ciupitor de os sau cu o raspila. Stabilizarea
corpului mandibular (imobilizarea) nu este necesara [Egger – 1993, Smith – 2002].
Sutura în surjet simplu cu material resorbabil sintetic a tesuturilor moi perimandibulare.
Mucoasa labiala va fi afrontata la mucoasa orala (sublinguala) cu puncte separate simple
– fire resorbabile sintetice.
Cheiloplastia (exereza unui lambou triunghiular din buza inferioara de pe partea cu
rezectia si sutura plagii) va împiedica prolabarea buzei inferioare si va reda un aspect
estetic acceptabil.

Mandibulectomia rostrala bilaterala [Greenwood – 1983, Birchard - 1990]

Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie faringostomo-traheala.


Contentia: în decubit sterno-abdominal, cu portiunea rostrala a mandibulei înafara mesei
de operatie si gura mentinuta deschisa prin fixarea maxilei cu o fasa de tifon în spatele
caninilor si mentinuta de un ajutor sau atârnata de un suport.
Incizia mucoasei orale, de jur împrejurul portiunii mandibulare rostrale, pornind din
santul gingivo-labial al arcadei incisive si continuând, pe podeaua cavitatii orale, cu
mucoasa linguala imediat în spatele primului premolar. Incizia este plasata rostral de frâul

26
Cornel Igna

limbii. Se vor menaja orificiile de deschidere a glandelor salivare mandibulare si


sublinguale. Hemoragia este controlata prin electocoagulare si ligatura vasele mentale.
Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular.
Sectionarea în bloc a simfixei corpurilor mandibulare cu un ferastrau cu lama oscilanta
sau Gigli, imediat caudal de primul premolar. Daca radacina primului premolar a ramas
ancorata în corpul mandibular restant va fi extrasa cu ajutorul unui elevator. Hemostaza
canalului mandibular se face prin tamponament, electrocoagulare, ligaturarea vaselor
mentale si alveolare si / sau obturare cu ceara de oase. Marginile osoase se vor regulariza
cu un cleste ciupitor de os sau cu o raspila.
Stabilizarea corpului mandibular (imobilizarea) se va face cu o brosa Kirschner trecuta
transfixic prin cele doua corpuri mandibulare (restul de simfiza mandibulara în fata celui
de al doilea premolar) si solidarizare cu o ligatura metalica trecuta în „8” între capetele
brosei si plasata pe fata rostrala a sectiunii NR. Egger – 1993 [ ] considera ca fixarile
interne în aceste cazuri vor deveni improprii în timp (slabirea fixarii, osteoliza) ceea ce va
impune extragerea lor.
Cheiloexereza unui lambou triunghiular (muco-tegumentar) centrat în portiunea rostrala
NR este urmata de sutura de acoperire a bontului osos de rezectie prin afrontarea în surjet
simplu sau întrerupt cu fir resorbabil sintetic a mucoasei labiale la mucoasa orala
(gingivala si linguala).
Pielea de pe fata externa a buzei inferioare se va sutura în puncte separate simple cu
materiale neresorbabile.
Birchard S. si Carothers M. – 1990 [...] si Kathleen Salisbury – 2002 [...] prezinta o
modalitate de refacere a planurilor rostrale dupa exereza mandibulei în care buza
inferioara este ancorata transfixic prin corpurile mandibulare cu un fir de sutura
resorbabil sintetic sprijinit pe doi butoni plasati cutanat NR – NR.

Hemimandibulectomia partiala centrala – caudala [Grenwood – 1983]

Indicatii: neoplazii periodontale localizate în zona premolara sau molara a mandibulei.


Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie oro- sau faringostomo-traheala.
Contentia: în decubit lateral pe partea sanatoasa cu gura mentinuta deschisa de un
speculum, de tip arc, fixat pe canini.

Retractia buzei de pe parte afectata descopera mucoasa labiala a portiunii afectate


(centrala sau caudala) Mucoasa labiala este incizata, pornind de la minim 0,5 cm rostral
de marginile neoplasmului, continua în lungul corpului mandibular, pâna la 0,5 cm aboral
de marginile neoplasmului si apoi este prelungita dorsal si continuata cu incizia mucoasei
sublinguale, în directie rostrala, pe aceeasi lungime.
Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare (mucoasa, muschiul
milohioidian si muschiul geniohioidian).
Decuparea portiunii osoase afectate cu un ferastrau cu lama oscilanta sau cu o freza
dentara. Decupajul are forma literei „U” cu baza larga sau forma eliptica. Exereza osoasa
începe prin sectionarea longitudinala a corpului mandibular pe toata lungimea expusa
(marginea ventrala ramâne neatinsa) si este completata cu doua sectionari care pornesc
din marginea alveolara pâna la sectiunea longitudinala. În timpul efectuarii decupajului

27
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

osos cu freza este necesara irigarea (de racire) transelor osoase de sectiune cu un amestec
de solutie cloruro-sodica normotona si clorhexidina [Legendre – 1997].
Ridicarea portiunii osoase decupate împreuna cu tesuturile moi aderente NR. Marimea
decupajului este hotarâta în urma analizarii modificarilor morfopatologice identidicate
prin inspectie si a celor constatate prin examen radiografic [Bonello – 1997].
Hemoragia abundenta care rezulta este controlata prin tamponament, electrocoagulare si
ligaturi vasculare.
Radacinile dentare ramase restante în corpul mandibular sunt îndepartate cu ajutorul unui
elevator.
Mucoasa labiala este mobilizata spre medial si suturata afrontant în puncte separate
simple cu material resorbabil sintetic la mucoasa linguala NR.

Hemimandibulectomia partiala 3/4 [Birchard – 1990, Smith –2002]

Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie faringostomo-traheala.


Contentia: în decubit lateral pe partea sanatoasa cu gura mentinuta deschisa de un
speculum, de tip arc, fixat pe caninii de pe parte sanatoasa.

Separarea simfizei mandibulare cu un osteotom. Sectionarea comisurii buzelor NR.


Incizia mucoasei orale (labiale si sublinguale) pe ambele fete ale corpului mandibular
afectat, pornind de la nivelul clestilor pâna la nivelul primului molar.
Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular.
Decolarea si disectia boanta trebuie efectuata cu atentie pe fata linguala a mandibulei,
evitând lezarea canalelor glandelor salivare sublinguala si mandibulara.
Sectionarea corpului mandibular cu un ferastrau cu lama oscilanta sau Gigli, imediat
caudal de ultimul premolar.
Extragerea portiunii rezecate. Hemostaza canalului mandibular se face prin tamponament,
electrocoagulare, ligaturarea vaselor mentale si alveolare si / sau obturare cu ceara de
oase. Marginile osoase se vor regulariza cu un cleste ciupitor de os sau cu o raspila.
Stabilizarea corpului mandibular nu este necesara.
Plaga operatorie se închide prin sutura afrontanta în puncte separate simple cu fire
resorbabile sintetice a mucoasei orale.
Cheiloplastia comisurii labiale de pe partea afectata este necesara pentru a evita
prolabarea involuntara a limbii atunci când animalul tine gura închisa. Se rezeca
marginile (muco-tegumentare) a comisurii NR. Hemostaza se asigura prin tamponament
si forcipresura.
Reconstructia rostrala a unei noi comisuri labiale se face prin sutura trietajata a buzei
superioare la cea inferioara – mucoasa labiala; - tesutul conjunctiv subcutanat; - pielea
NR. Primele doua suturi se executa cu fire resorbabile sintetice iar pentru tegument se
utilizeaza materiale neresorbabile.
Asigurarea repausului suturilor pentru 7 – 10 zile se poate face printr-un pansament de
tip botnita imobilizanta. Practic, postoperator noua comisura labiala este sediul a repetate
dehiscente, vindecarea, în final, producându-se prin granulatie.

28
Cornel Igna

Hemimandibulectomia totala [Harvey – 1997]

Anestezie: generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie faringostomo-traheala.


Contentia: în decubit lateral pe partea sanatoasa cu gura mentinuta deschisa de un
speculum, de tip arc, fixat pe caninii de pe parte sanatoasa.

Sectionarea comisurii buzelor (vezi pagina anterioara). Separarea simfizei mandibulare


cu un osteotom sau cu foarfecele (la pisici).
Incizia mucoasei orale (labiale si sublinguale) pe ambele fete ale corpului mandibular
afectat, pornind de la nivelul clestilor (inciziei care separa simfiza mandibulara) pâna în
spatele ultimului molar.
Decolarea subperiostala a tesuturilor moi perimandibulare expune osul mandibular.
Decolarea si disectia boanta trebuie efectuata cu atentie pe fata linguala a mandibulei,
evitând lezarea canlelor glandelor salivare sublinguala si mandibulara.
Rezectia portiunii de mandibula de pe care s-au înlaturat tesuturile moi (vezi
heminadibulectomia partiala 3/4 ) faciliteaza continuarea executiei pentru ramura verticala
a mandibulei.
Disectia muschiului maseter si pterigoidian de pe fata laterala, respectiv mediala a
ramurii verticale a mandibulei si retractarea lor.
Identificarea si ligaturare arterei mandibulare pe fata mediala a mandibulei înainte de
patrunderea în canalul mandibular.
Rotarea înspre medial a mandibulei permite identificarea ligamentului temporo-
mandibular lateral care este incizat.
Dilacerarea boanta a insertiilor muschiului temporal de pe procesul coronoid al
mandibulei (fata mediala) si sectionarea celor de pe marginea dorso-rostrala.
Extragerea mandibulei. Plasarea unui dren care va fi exteriorizat la piele.
Sutura în surjet simplu cu material resorbabil sintetic a tesuturilor musculare.
Sutura afrontanta, în puncte separate simple cu fire resorbabile sintetice, a mucoasei
orale.
Caninul mandibular de pe parte opusa exerezei trebuie, fie extras, fie se frezeaza 2 – 3
mm, sub forma rotunjita (fara deschiderea camerei pulpare), evitându-se astfel lezarea
boltii palatine în timpul închiderii gurii prin deplasarea spre medial a ramurii mandibulare
intacte. Deplasarea mediala a mandibulei restante în timpul închiderii gurii este normala
în conditiile în care lipseste contrasprijinului mandibulei rezecate.
Cheiloplastia comisurii labiale are o executie identica cu cea prezentata la
hemimandibulectomia partiala 3/4 (vezi pag.......)

Postoperator, în toate cazurile de mandibulectomie, hranirea se va face initial cu lichide si


apoi pâna la vindecarea definitiva se va trece treptat la o hrana semilichida – pastoasa.
Problemele de prehensiune si masticatie care apar în perioada postoperatorie imediata
sunt tranzitorii [Tomlinson – 2001].

29
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Bibliografie

1. Ardary W.C. – 1989 – Plate and screw fixation in the management of mandible
fractures. Clin. Plast. Surg., 1, 61-67.
2. Aron D.N. – 1998 – Acrylic pin splint external skeletal fixators for mandibular
fractures. În: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 4th
edition, Ed. Williams & Wilkins Co., Baltimore, 980-984.
3. Artiushkevich A.S., Sheved I.A. – 1998 – The nature of postraumatic regeneration
of the mandible depending on the method of osteosynthesis. Stomatologiia,
Moskow, 77, 1, 12.
4. Balligand M. – 1998 – Mandibular fractures. Proc. of 9th meeting of ESVOT,
Munchen, 41.
5. Berg J. – 1998 – Principle of oncologic orofacial surgery. Clin. Tech. Small
Anim. Pract., 13, 38.
6. Bennett J.W., Kapatkin A.S., Manfra Maretta S. – 1994 – Dental composite for
the fixation of mandibular fractures and luxations in 11 cats and 6 dogs. Vet.
Surgery, 23, 190.
7. Bilgili H., Orhun S. – 2002 – Comparative study on the effects of wire,
polydioxanone, and mini titanium plate osteosynthesis materials on the healing of
mandibular fractures: an experimental study in rabbits. Turk J. Vet. Anim. Sci.,
26, 1109.
8. Bolte S. – 1988 – Ghid practic de propedeutica chirurgicala veterinara. Ed. Ceres,
Bucuresti, 118-155.
9. Bone L.D. – 1990 – Maxillary fractures. În: Current techniques in small animal
surgery (ed. Bojrab M.J.). 3rd edition, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 883-890.
10. Bonello D., Verstraete J.M.F. – 1997 – Radiology of oral tumours in the dog.
Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 61.
11. Bos R.R., Rozema F.R., Boering G., Nijenhuis A.J., Pennings A.J., Verwey A.B.
– 1989 - Bio-absorbable plates and screws for internal fixation of mandibular
fractures. A study in six dogs. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 18, (6), 365.
12. Boudrieau R., Kudisch M. – 1996 – Miniplate fixation for repair of mandibular
and maxilary fractures in 15 dogs and 3 cats. Vet. Surgery, 25, 177.
13. Boudrieau R.J., Tidwell A.S., Ullman S.L., Gores B.R. - 1994 - Correction of
mandibular nonunion and malocclusion by plate fixation and autogenous cortical
bone grafts in two dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 204, (5), 744.
14. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. – 1990 – Handbook of small animal
orthopedics and fracture treatment – Fractures and dislocation of the upper and
lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 230-244.
15. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. – 1997 – Handbook of small animal
orthopedics and fracture treatment – Fractures and dislocation of the upper and
lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 659-675.
16. Capatîna V. – 1980 – Ghid de chirurgie operatoare veterinara. Ed. Ceres,
Bucuresti, 38.

30
Cornel Igna

17. Chitescu S. – 1985 – Muschii capului. În: Anatomia comparata a animalelor


domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 164-165.
18. Colmery H.B. – 1983 – Dental prophylaxis and dental surgery. În: Current
techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 2ed, Ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 114-119.
19. Cook W.T., Smith M.M., Markel M.D., Grant J.W. – 2001 – Influence of an
interdental full pin on stability of an acrylic external fixator for rostral mandibular
fractures in dogs. Am. J. Vet. Res., 62, 576.
20. Cornila N. – 1985 – Sistemul nervos periferic. În: Anatomia comparata a
animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. II. Ed. Didactica si pedagogica,
Bucuresti, 133-152.
21. Davidson J.R, Bauer M.S. – 1992 - Fractures of the mandible and maxilla. Vet.
Clin. North. Am. Small Anim. Pract., 22, (1), 109.
22. Denny H.R. – 1996 – Orthopadische chirurgie an hund und katze. Ed. Ferdinand
Enke, Stuttgart, 102-110.
23. Dixon B.C., Bone D.L. – 1998 – Fracture of the skull and mandible. În: Current
techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 4th. Ed. Williams & Wilkins
Co., Baltimore, 973-984.
24. Egger E.L. – 1990 – External scheletal fixation. În: Current techniques in small
animal surgery (ed. Bojrab M.J.). 3rd. Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 816-825.
25. Egger E.L. – 1993 – Skull and mandibular fractures. În: Texbook of small animal
surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1910-1921.
26. Eisenmenger E., Zetner K. – 1984 – Precis de dentisterie veterinaire. Ed. Point
Veterinaire, Paris, 139-141.
27. Evans E.H., deLahunta A. – 1971 – Miller’s guide to the dissection of the dog.
Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 210-271.
28. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard
B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll – 1999 - Manual of Small Animal
Surgery - Maxillary and mandibular fractures. Ed. Mosby, St. Louis, 638-642.
29. Freitag V., Landau H. – 1996 - Healing of dentate or edentulous mandibular
fractures treated with rigid or semirigid plate fixation--an experimental study in
dogs. J Craniomaxillofac Surg ., 24, (2), 83.
30. Gerlach K.L. – 1993 - In-vivo and clinical evaluations of poly(L-lactide) plates
and screws for use in maxillofacial traumatology. Clin. Mater., 13, (1-4), 21.
31. Greenwood M.K. – 1983 – Surgical management of selected neoplasms of the
canine oral cavity. În: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab
M.J.) 2ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 119-125.
32. Hale F.A. – 2002 - Management of bilateral, pathologic, mandibular fractures in a
dog. J. Vet. Dent.,. 19, (1), 22.
33. Harvey E.C. – 1997 – Major oral surgery. Procc. of the fifth World Vet. Dental
Congress, Birmingham, 232.
34. Hernandez S.Z., Black V.B., Duchene To., Cattaneo M.L. – 1991 – Neoplasias
oral in canine: description epidemiologist of 73 cases. J. Small Anim. Pract., 32,
69.
35. Hoelzler M.G., Holmberg D.L. – 2001 - Partial mandibulectomy as the treatment
of a comminuted mandibular fracture in a dog. Can Vet J., 42, (2), 143.

31
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

36. Howard P.E. – 1981 - Tape muzzle for mandibular fractures. Vet. Med. Small.
Anim. Clin., 76, (4), 517.
37. Igna C. – 2001 – Tehnici chirurgicale veterinare. Ed. Brumar, Timisoara, 74-75.
38. Kern D.A., Smith M.M., Grant J.W., Rockhill A.D. – 1993 - Evaluation of
bending strength of five interdental fixation apparatuses applied to canine
mandibles. Am. J. Vet. Res., 54, (7), 1177.
39. Kern D.A., Smith M.M., Stevenson S., Moon M.L., Saunders G.K., Irby M.H.,
Dyer K.R. – 1995 - Evaluation of three fixation techniques for repair of
mandibular fractures in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 206, (12), 1883.
40. Knecht C.D., Allen A.R., Williams D.J., Johnson J.H. – 1981- Fundamental
techniques in veterinary surgery. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 114.
41. Lantz G.C. – 1981 – Interarcade wiring as a method of fixation for selected
mandibular injuries. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 17, 599.
42. Lantz G.C., Cantwell H.D. – 1982 – Unilateral mandibular condylectomy:
Experimental and clinic results. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 18, 883.
43. Legendre L. – 1997 – Seven cases of mandibulectomies. Proc. of the fifth World
Vet. Dental Congress, Birmingham, 69.
44. Leighton L.R.– 1993 – Small animal orthopedics – Head. Ed. Wolfe, London, 1.2-
1.10.
45. Manfra Marretta S., Schrader S.C., Mathiesen D.T. – 1990 – Problems associated
with the management and treatment of jaw fractures. Prob. Vet. Med. – Dent., 2,
110.
46. Mathiensen D.T., Manfra Marretta S. – 1990 – Results and complications with
partial mandibulectomy and maxillectomy techniques. Probl. Vet. Med., 2, (1),
248.
47. McCoy E.D., Gorrel Cecilia, Queck Katherine – 1997 – Oral radiography &
radiology. Proc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 224.
48. Muir P., Gengler W.R. – 1999 – Interdental acrylic stabilization of canine tooth
root and mandibular fractures in a dog. Vet. Rec., 145, 2, 43.
49. Nap R.C., Meij B.P., Hazewinkel H.A. – 1994 - Mandibular and maxillary
fractures in dogs and cats. Tijdschr. Diergeneeskd, 119, (16), 456.
50. Nicolescu V. – 1985 – Oasele capului. În: Anatomia comparata a animalelor
domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 27-63.
51. Nicolescu V. – 1985 – Articulatiile capului. În: Anatomia comparata a animalelor
domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 137.
52. Norsworthy G.D., Miller D.C. – 1977 – Mandibular fracture repair using an
acrylic splint. Canine Pract., 4, 36.
53. Nunamaker D.M. – 1985 – Fractures and dislocation of the mandible. În: Small
animal orthopedics (ed. Newton C.D., Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincot Co.,
Philadelphia, 297-305.
54. Penwick R.C., Nunamaker D.M. – 1987 - Rostral mandibulectomy: a treatment
for oral neoplasia in the dog and cat. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 23, 19.
55. Piermattei D.L., Greeley R.G. – 1979 – An atlas of surgical approaches to the
bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 32-39.

32
Cornel Igna

56. Quereshy F.A., Goldstein J.A., Goldberg J.S., Beg Z. – 2000 - The efficacy of
bioresorbable fixation in the repair of mandibular fractures: an animal study. J.
Oral Maxillofac. Surg ., 58, (11), 1263.
57. Ross L.D. – 1975 – Anterior mandibular fracture fixation. În: Current techniques
in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 1ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia,
363-364.
58. Roush J.K., Wilson J.W. – 1989 – Healing of mandibular body osteotomies after
plate and intramedulary pin fixation. Vet. Surgery, 18, 190.
59. Rudy L.R. – 1975 – Fractures of the maxilla and mandible. În: Current techniques
in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 1ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia,
364-375.
60. Salisbury S. Kathleen, Cantwell H.D. – 1989 - Conservative management of
fractures of the mandibular condyloid process in three cats and one dog. J. Am.
Vet. Med. Assoc., 194, (1), 85.
61. Schwarz D.P., Withrow J.S. – 1990 – Dentistry and oral surgery. Lectures notes.
Acad. of Vet. Med. Press., Columbia, 1.
62. Smith M., Kern D. – 1995 – Management of ortopaedic emergencies – Skull
trauma and mandibular fractures. Vet. Clin. of North Am Small Anim. Pract.,
1127.
63. Smith M.M. – 2002 – Non-plating techniques for oral fracture repair.
www.bsi.vet.edu/vetmed.
64. Sullivan M. – 1989 – Temporomandibular ankylosis in the cat. J. Small Anim.
Pract., 30, 401.
65. Sumner-Smith G. – 1988 – Decision making in small animal orthopaedic surgery.
Ed. B.C. Decker Inc., Toronto, 174.
66. Tams J., Joziasse C.A., Bos R.R., Rozema F.R., Grijpma D.W., Pennings A.J. –
1995 - High-impact poly(L/D-lactide) for fracture fixation: in vitro degradation
and animal pilot study. Biomaterials, 16, (18), 1409.
67. Taylor R.A. – 1990 - Mandibular fractures. În: Current techniques in small animal
surgery (ed. Bojrab M.J.), 3rd. Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 890-893.
68. Taylor R.A. – 1998 - Surgical repair of mandibular fractures. În: Current
techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.), 4th. Ed. Williams & Wilkins
Co., Baltimore, 977-980.
69. Ticer J.W., Spencer C.P. – 1978 – Injury of the feline temporomandibular
joint:Radiographic signs. J. Am. Vet. Radiol. Soc., 19, 146.
70. Tomlinson J., Priddy N. – 2001 – Mandibular and maxillary fracture treatment.
www.cvm.missouri.edu
71. Umpphlet R.C., Johnson A.L. – 1988 – Mandibular fractures in the cat. A
retrospective study. Vet. Surgery, 17, 333.
72. Umpphlet R.C., Johnson A.L. – 1990 – Mandibular fractures in the dog. A
retrospective study of 157 cases. Vet. Surgery, 19, 272.
73. Verstraete J.M.F. – 1997 – Principles of oral oncological surgery. Procc. of the
fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 65.
74. Von Werthern C.J., Bernasconi C.E. – 2000 – Application of the maxillofacial
mini-plate compact 1.0 in the fracture treatment of small animals. Proc. of 10th
ESVOT Congress, Munchen, 82.

33
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

75. Wallace J., Mathiesen D.T., Patnaik A.K. – 1992 – Hemimaxillectomy for the
treatment of oral tumors in 69 dogs. Vet. Surgery., 21, 5, 337.
76. Withrow S.J., Holmberg D.L. – 1983 – Mandibulectomy in treatment of oral
cancer. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 19, 273.
77. Zemer K. – 1992 – Treatment of jaw fractures in small animal with parapulpar pin
composite bridges. Vet. Clin. of North Am Small Anim. Pract., Feline Dentistry,
106.

34
Cornel Igna

2. FRACTURILE MAXILEI

Fracturile maxilei reprezinta 1 – 2 % din totalitatea fracturilor întâlnite la


animalele de companie [Bone – 1990].
Liniile de fractura sunt, în putine cazuri limitate strict la osul maxilar, de regula
extinzându-se si la oasele din vecinatate (incisiv, nazal, lacrimal, zigomatic) împreuna cu
care formeaza un bloc osos situat la baza craniului neural [Igna – 1993]. Din punct de
vedere clinic se deosebesc fracturi cu extindere în cavitatea orala, care intereseaza si alte
oase (incisiv, palatin, nazal) nu numai osul maxilar (fracturi ale marginii alveolare a
osului incisiv, ale marginii alveolare a osului maxilar, ale procesului palatin – boltii
palatine) si fracturi fara extindere orala (fracturi ale peretilor sinusului maxilar), [Egger
– 1993].

2.1. FRACTURILE MARGINII ALVEOLARE A OSULUI INCISIV

Fracturile marginii alveolare a osului incisiv sunt, de regula, fracturi deschise,


însotite de plagi gingivale si dislocatii dentare (ale incisivilor) care perturba ocluzia
dentara. Tratamentul consta în extragerea dintilor compromisi si a eschilelor osoase si
imobilizarea dintilor vitali dislocati prin ligaturi metalice interdentare multiple – bucla de
tip Stout sau stabilizari dentare cu materiale compozite (vezi fracturile arcadei incisive
mandibulare, pag.......).

2.2. FRACTURILE PROCESULUI ALVEOLAR AL MAXILEI

Fracturile procesului alveolar, marginii alveolare a maxilei se produc, de regula,


prin avulsie [Egger – 1993], în cele mai multe cazuri deschizând cavitatea nazala.
Tratamentul consta în fixarea interna a fragmentelor avulsionate.
Anestezia utilizata este generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie oro- sau
faringostomo-traheala (vezi –Igna C. –2001[...], pag. 74-75) dependent de tipul fracturii
si de procedeul utilizat pentru fixare (necesitatea desfasurarii intraorale a unor timpi
operatori)
.
Fixarea cu brosa transfixica si ligatura metalica în”8” [Rudy – 1975]

Contentie: decubit sterno-abdominal cu gura mentinuta deschisa.


Accesul operator se face prin silonul gingivo-labial. Retractarea dorsala a buzei
superioare permite accesul la plaga gingivala, majoritatea fracturilor marginii alveolare
fiind fracturi deschise. Inciziile si decolarile mucoasei gingivo-labiale se vor limita la
minimul necesar pentru insertia brosei, decolarile întinse putând duce la devitalizarea
segmentului osos avulsionat.

35
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Insertia transfixica, prin ambele oase maxilare, a unei brose Kirschner se face, cu o
mandrina actionata manual sau mecanic, imediat deasupra procesului palatin al maxilei
NR.
Reducerea focarului de fractura se face, în mod obisnuit, prin simpla compresiune
digitala exercitata asupra segmentului avulsionat prin care a fost inserata brosa.
O sârma de osteosinteza cu diametru adecvat (18 – 30) se plaseaza intraoral, sub forma de
„8”, între capetele brosei NR. Înfâsurarea capetelor sârmei asigura fixarea si stabilitatea
montajului. Capetele brosei si ale buclei de sârma se taie scurt si se se îndoaie spre maxila
pentru a nu leziona mucoasa buzei superioare.
Plaga gingivala se sutureaza în puncte separate simple cu material neresorbabil monofil.
Imobilizarea poate fi completata prin aplicarea, pentru 7 – 10 zile, a unui pansament
imobilizant de tip botnita (vezi pag...........).
Postoperator, initial (1 –2 saptamâni) se recomanda un regim alimentar lichid si / sau
semi-lichid, adecvat alimentatiei artificiale intraorale prin tub sau prin intubatie
faringostomico-esofagiana – vezi si pag........, urmat apoi, pâna la vindecare, de hranirea
cu alimente de consistenta pastoasa, moi.
Dupa producerea vindecarii focarului de fractura materialul metalic utilizat pentru
osteosinteza se extrage.

Fixarea cu brose Kirschner inserate „în cruce” [Egger – 1993]

Contentie: decubit lateral pe partea sanatoasa, cu gura mentinuta deschisa.


Abordarea operatorie si reducerea focarului necesita manopere identice cu cele prezentate
la procedeul anterior.
Inserarea divergenta a 2 – 4 brose Kirschner scurte, cu o mandrina manuala, transfixic
prin fragmentul osos desprins în palatul dur NR. Traiectele de insertie se aleg prin spatiile
interdentare si / sau printre radacinile dintilor.
Capetele broselor se îndoaie spre maxila.
Sutura plagii gingivale.
Imobilizarea suplimentara cu un pansament de tip botnita.
Brosele se extrag dupa vindecarea focarului de fractura.

Fixarea cu ligaturi metalice interdentare-interfragmentare[Rudy – 1992]

Contentie: decubit lateral pe partea sanatoasa, cu gura mentinuta deschisa.


Practicarea a doua incizii, sub forma de butoniera a mocoasei ginivale (1 – 2 mm), rostral
si aboral de fragmentul osos desprins.
Burghierea în maxila, în locurile descoperite prin cele inciziile anterioare, a doua traiecte
perforante în cavitatea orala (de pe fata laterala pe fata mediala a maxilei).
Inserarea prin cele doua gauri, sub forma de „8”, a unei sârme de osteosinteza.
Plasamentul interfragmentar-interdentar si strângerea ligaturii (înfasurarea capetelor) NR
asigura realinierea si imobilizarea stabila a fragmentului alveolar avulsionat. Capetele
sârmei se taie scurt si se îndoaie spre maxila.
Îngrijirile postoperatorii sunt identice cu cele prezentate la procedeele descrise anterior.

36
Cornel Igna

Fixarea cu miniplaci si suruburi [Brinker – 1997]

Contentie: decubit lateral pe partea sanatoasa.


Retractarea dorsala a buzei superioare. Incizia liniara longitudinala a mucoasei gingivale,
dorsal de proiectia radacinii dintilor. Decolarea mucoasei expune focarul de fractura
Reducerea intraoperatorie a focarului de fractura cu alinierea segmentului detasat este
urmata de aplicarea de pense speciale care sa mentina reducerea.
Conturarea placii (modelarea formei placii prin îndoire corespunzator contururilor osoase
pe care urmeaza a fi aplicata. Se utilizeaza miniplaci de tip Compact 1.0 [Werthern –
2000] sau LCP [Fossum – 1999] – vezi si pag.........
Aplicarea si fixarea placii peste focarul de fractura. Placile se aplica pe marginea labiala a
maxilei, evitându-se lezarea nervului infraorbitar si / sau patrunderea în canalul intraosos
al nervului.
Forarea traiectelor osoase pentru insertia suruburilor. Masurarea grosimii osului este
obligatorie pentru dimensionarea corecta a lungimii suruburilor. Datorita subtirimii
peretelui osos al maxilei se recomanda inserarea de suruburi scurte autofiletante.
Sutura plagii gingivale cu material neresorbabil monofil amplasat în puncte separate
simple.
Extragerea placilor se face dupa vindecarea focarelor de fractura (cca. 4-6 saptamâni).

Constatarea intra- sau postoperatorie a devitalizarii segmentului osos avulsionat


impune extragerea si înlaturarea acestuia. Exereza lasa în urma o comunicare directa a
sinusului maxilar sau a cavitatii nazale cu cavitatea orala si un risc ridicat de aparitie a
fistulelor oro-nazale [Egger – 1993, 1997]. Tratamentul impune recurgerea la plastia
defectului osos cu lambouri muco-periostale [Ellison – 1986, Eisner – 1997].

Plastia cu lambou gingivo-labial înaintat [Eisner – 1990]

Contentia: în decubit dorsal cu gura mentinuta deschisa de un speculum de tip arc fixat pe
caninii de pe partea sanatoasa.
Se extrage segmentul osos devitalizat, dintii compromisi si / sau resturile de radacini
dentare.
Dorsal de defectul existent se practica trei incizii de relaxare în mucoasa gingivo-labiala
NR. Se decoleaza subperiostal lamboul trapezoidal croit anterior si se mobilizeaza
(înainteaza) spre medial peste defectul osos.
Sutura lamboului gingivo-labial la mucoasa palatina – latura orizontala si la marginile
plagii de decolare NR. Sutura se face cu material resorbabil sintetic amplasat în puncte
separate simple sau în puncte separate în „X”.

Plastia cu lambou dublu gingivo-oral [Eisner – 1997, Ellison - 1986]

Contentia: în decubit dorsal cu gura mentinuta deschisa de un speculum de tip arc fixat pe
caninii de pe partea sanatoasa.

37
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Exerexa segmentul osos devitalizat si a dintilor compromisi si / sau a resturilor de


radacini dentare.
Din mucoasa orala care acopera palatul dur se croieste un lambou mucos, de forma
adecvata defectului („U” sau dreptunghiular), cu baza mentinuta integra pe marginea
mediala a defectului NR. Hemostaza ramurilor arteriale provenite din artera palatina mare
se asigura prin electrocauterizare.
Decolarea lamboului este urmata de rabatarea lui (180º lateral) peste defectul osos
maxilar, fata epitelizata fiind orientata spre deschiderea nazala NR.
Se croieste un lambou pediculat, din mucoasa gingivo-labiala a vestibulului labial, care
dupa decolare de la substratul osos NR se va transpozitiona (rotare la 90º medial) peste
defectul acoperit de lamboul palatin. Rotarea lamboului trebuie facuta cu atentie, fara a
exista tensiune exagerata si fara a compromite vascularizatia lamboului.
Sutura lamboului gingivo-labial (peste defectul osos si peste locul de prelevare a
lamboului palatin) la mucoasa gingivala si respectiv palatina se face cu material
resorbabil sintetic în puncte separate simple amplasate în pasi desi (2 –3 mm interval).
Pentru închiderea locului donator al lamboului gingivo-labial se decoleaza marginile
mucoase ale locului de ceea ce permite apoi afrontarea lor prin sutura în puncte separate
simple cu material resorbabil sintetic.
Postoperator, în primele zile, se va verifica viabilitatea lambourilor, se vor administra
antibiotice cu spectru larg iar din regimul alimentar vor fi excluse alimentele cu
consistenta ridicata.

2.3. FRACTURILE CORPULUI MAXILEI

Fracturile corpului maxilei (fata faciala, fata pterigo-palatina si fata nazala) sunt,
de regula, fracturi transversale cu extindere la osului nasal si / sau palatin. Tratamentul
implica rezolvarea în regim de urgenta a leziunilor asociate ale cailor aeriene si digestive
(hemoragii, edem, obstructii nazale sau faringiene cauzate de fracturile prin înfundare).
Fracturile simple care nu dezvolta leziuni asociate grave se vindeca rapid prin stabilizare
conservatoare cu un pansament de tip botnita imobilizanta (vezi pag........) sau chiar fara
imobilizare [Withrow – 1981, Bone – 1990].
Tratamentul chirurgical vizeaza fracturile în care apar dezaxari (malocluzii),
comunicari oro-nazale, deformari faciale si obstructii ale cailor aeriene [Brinker – 1990].
Alegerea accesului operator si a metodei de reducere si a imobilizare depinde de
localizarea si tipul fracturii ( fracturi unilaterale, transversale ale fetei faciale; fracturi
longitudinale sau transversale ale fetei nazale; fracturi complete, bilaterale, transversale
ale maxilei, nazalului si osului palatin cu detasare rostrala).

Accesul operator la fracturile unilaterale, transversale ale fetei faciale a maxilei

Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit lateral pe partea sanatoasa.
Incizia longitudinala a pielii, perpendicular pe focarul de fractura. Retractarea laterala a
tesuturilor moi expune focarul de fractura.

38
Cornel Igna

Manipularea periostului din jurul focarului de fractura se face cu multa gentilete, evitând
decolarile inutile care compromit nutritia osului. Atentie trebuie manifestata si fata de
trunchiurile nervoase emergente din gaura infraorbitara.
Reducerea focarului de fractura.
În fracturile simple stabilizarea se face cu ligaturi metalice (hemi-cerclaje)
interfragmentare [Egger – 1993]. Traiectele de burghiere oblice NR faciliteaza pasajul
sârmei de osteosinteza [Bone – 1997, Rudy – 1975]. Coaptare se face prin strângerea
hemi-cerclajului (înfasurarea capetelor) - NR.
Montajul unei ligaturi metalice interdentare în „8” sporeste soliditatea imobilizarii NR.
Plaga operatorie se închide trietajat: - periostul cu fir resorbabil; - tesutul conjunctiv
subcutanat în surjet cu material resorbabil; - pielea în puncte separate simple cu material
neresorbabil.

Accesul operator la fracturile longitudinale sau transversale ale fetei nazale


(fata nazala a maxilei, osul nazal)

Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit sterno-abdominal.
Incizia longitudinala a pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat pe fata dorsala a nasului.
Departarea laterala a marginilor plagii expune focarul de fractura.
In cazul fracturilor cu înfundare reducerea fracturii presupune ridicarea cu un elevator a
fragmentului înfundat printr-un foraj osos adiacent NR.
Imobilizarea se realizeaza prin ligaturi metalice interfragmentare (hemi-cerclaje, suturi
osoase) NR. În fracturile longitudinale care afecteaza si septul nazal o imobilizare stabila
este conferita de ligaturi metalice în „8” pe o brosa Kirschner inserata transfixic [Rudy –
1975] NR.
Sutura trietajata a plagii operatorii impune acceasi meticulozitate în refacerea plan cu
plan a integritatii anatomice a tesuturilor moi, îndeosebi a periostului, a carui închidere
etansa previne aparitia emfizemului subcutanat postoperator.

Accesul operator la fracturile complete, bilaterale, transversale ale maxilei, nazalului si


osului palatin cu detasare rostrala

Anestezie: generala de tip N-NLA cu narcoza inhalatorie.


Contentie: în decubit sterno-abdominal.
Accesul operator este multiplu: pe fata dorsala a nasului (vezi tehnica de mai sus); prin
vestibulul labial pentru abordarea marginii alveolare maxilare (vezi pag.....); oral (vezi
pag.........) pentru descoperirea focarului de fractura palatin.
Reducerea corecta a fracturii este confirmata prin verificarea ocluziei dentare. Pentru
imobilizare se recurge la combinatii de fixari interne (ligaturi metalice interfragmentare,
ligaturi metalice interdentare) si fixari externe (fixatori externi, atela acrilica orala) NR –
NR. Solidarizarea cu ligaturi interfragmentare a fragmentelor palatine (palatului dur) este
dificila [Bone – 1990], fiind preferata imobilizarea prin ligaturi interdentare NR.

39
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Sutura multietajata a plagiilor operatorii comporta o executie clasica (vezi si accesurile


anterioare). Discontinuitatile mucoasei orale palatine se vor închide în mod obligatoriu
prin sutura (puncte separate simple cu fire resorbabile sintetice) pentru a împiedica
aparitia fistulelor oro-nazale.

În fracturile cominutive sau multisegmentale, bilaterale stabilizarea se face cu


fixatori externi interconectati cu material acrilic [Stambaugh – 1982, Bone – 1990, Egger
- 1997]. Tehnica de aplicare este identica cu cea utilizata pentru imobilizarea fracturilor
mandibulei – vezi pag........... Montajele sunt, de regula, biplanare, 2 –3 brose fiind
trecute transfixic prin ambele oase maxilare NR. Pentru fiecare segment osos se
recomanda [Egger –1993] inserarea a 4 – 6 brose Kirschner.
În fracturile localizate în treimea rostrala a maxilei se poate recurge la
stabilizarea intraorala cu ligaturi interdentare si atele din materiale acrilice sau compozite
[Bone – 1990] – pentru detalii tehnice vezi fracturile mandibulei, pag..........
Lantz G.C. – 1984 [...] prezinta stabilizarea externa cu ligaturi metalice între
fragmentele osoase si o bagheta de aluminiu (atela). Dupa reducerea fracturii, o bara de
aluminiu (diametru de 3/16 - ¼, în functie de talia animalului) se modeleaza la conturul
extern al maxilei, fiind asezata în santul gingivo-labial superior. Fixarea maxilei (inclusiv
a fragmentelor fracturate) de atela din aluminiu se face cu sârma de osteosinteza
(diametru 22 – 20) prin gaurile osoase practicate la nivelul dintre radacinile premolarilor
2 – 4 si a primului molar. Ligaturi metalice de tip bucla interdentara se executa între
canini si atela, respectiv incisivi si atela din aluminiu NR.

2.4. MAXILECTOMIA

Indicatiile pentru rezectia totala sau partiala a maxilei sunt similare cu cele ale
mandibulectomiei (vezi si pag.......): neoplazii orale, osteomielita cronica, fracturi cu
pierderi importante de substrat osos si fistule oronazale [Schwarz D.P., Withrow J.S. –
1990, Smith M.M. – 2002].
Literatura de specialitate inventariaza cinci tehnici de exereza maxilara:
premaxilectomia unilaterala, premaxilectomia bilaterala, hemimaxilectomia,
maxilectomia centrala, maxilectomia segmentala laterala (centrala si caudala) [Withrow –
1985, Salisbury – 1986, Schwarz – 1990, Smith – 2002].

Consideratii preoperatorii
Maxilectomia este o operatie extrem de hemoragica, ceea ce reprezinta o motivatie
pertinenta pentru instituirea preoperatorie a unei perfuzii cu solutii electrolitice ca si a
reducerii temporare a debitului sangvin prin artera carotida. Clamparea temporara a
arterei carotide externe este indicata pentru executia hemimaxilectomiei si a
maxilectomiei caudale [Schwarz – 1990]. Artera carotide externa se continua direct cu
artera maxilara care prin ramurile sale (artera sfenopalatina, artera palatina mare si mica,
artera infraorbitara, artera laterala a nasului, artera dorsala a nasului) asigura
vascularizatia cavitatii nazale si a mucoasei palatine [Cotofan – 1985].

40
Cornel Igna

Anestezie: generala cu narcoza inhalatorie, sonda oro-traheala fiind legata de mandibula


pentru a mari accesul la câmpul operator maxilar.
Contentia: decubit dorsal, cu gura larg deschisa, maxila fixata de masa de operatie cu o
fasa de tifon trecuta în spatele premolarului 4 si mandibula retractata caudal cu o fasa de
tifon petrecuta în spatele caninilor. Pentru maxilectomia rostrala unilaterala si
hemimaxilectomie unii autori prefera decubitul lateral pe partea sanatoasa [Salisbury –
1986, Smith –2002].
Pregatirea câmpului operator implica o pregatire orala care se face prin lavaje repetate cu
solutii 10% de povidone-iodine (Betadine) si una extraorala – tunderea si antisepsia pielii
zonei intermandibulare si cervicale ventrale pentru clamparea temporara a arterei carotide
[Schwarz – 1990].

Premaxilectomia unilaterala (maxilectomia rostrala unilaterala)

Procedeul este indicat pentru excizia unor procese patologice localizate rostral
de cel de al doilea premolar si care nu depasesc linia mediana sagitala a capului [Schwarz
– 1990].

Incizia mucoasei ginivale si labiale, la cca 1 cm, de jur împrejurul masei tumorale.
Hemoragia este controlata prin tamponament compresiv, forcipresura-ligatura vasculara
si electrocoagulare.
Decolarea mucoasei palatine, aproximativ 1 cm de la marginea mediala a inciziei si a
mucoasei gingivale dinspre marginea rostrala si laterala a inciziei expune osul maxilar.
Sectionarea portiunii afectate din osul maxilar se face cu un ferastrau cu lama oscilanta
sau cu dalta si ciocanul. Eliberarea portiunii osoase de tesuturile moi aderente si
extragerea ei expune cornetii nazali. Lezarea cornetilor în timpul sectionarii maxilei si /
sau extinderea procesul neoplazic implica rezectia lor cu bisturiul sau cu foarfecele.
Lavajul plagii operatorii cu solutie cloruro-sodica izotona.
Plastia defectului oro-nazal creat se face prin dilacerarea marginal lateral (gingivo-labial)
si ulterior înaintarea spre medial a unui lambou muco-submucos. Lamboul de acoperire
este indicat sa fie cât mai gros cu putinta (mucoasa, submucoasa, tesut subcutanat), ceea
ce da certitudinea mentinerii vascularizatiei acestuia. Sutura lamboului la bolta palatina
se face biplan cu material resorbabil sintetic amplasat în puncte separate simple. Primul
plan de sutura include lamboul muco-submucos si osul palatin cu mucoasa nazala.
Amplasarea acestui strat de sutura presupune, pentru fiecare punct de sutura, burghierea
a câte unui orificiu fin în osul palatin. Al doilea plan de sutura afronteaza lamboul labial
la mucoasa palatina NR. Viabilitatea lamboului si implicit vindecarea sunt conditionate
de inexistenta tensiunii la nivelul suturilor.

Premaxilectomia bilaterala (maxilectomia rostrala bilaterala)

Procedeul este indicat pentru excizia unor procese patologice localizate rostral
de cel de al doilea premolar si care nu depasesc linia mediana sagitala a capului [Schwarz
– 1990].

41
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Incizia mucoasei gingivale (în tesut sigur sanatos) în jurul masei tumorale NR.
Decolarea mucoasei orale de la fata rostrala a osului incisiv si de pe fetele laterale ale
maxilei.
Sectionarea maxilei cu un ferastrau cu lama oscilanta. Sectionarea se poate face si cu
dalta si cu ciocanu. Forajul a mai multe orificii în maxila usureaza executia sectionarii cu
dalta [Smith – 2002]. Cartilagiile nazale, septul nazal si cornetii nazali se incizeaza cu
bisturiul sau cu un osteotom la nivelul planului de rezectie a maxilei. Hemoragia este
controlata prin tamponament, electrocauterizare si forcipresura-ligatura vasculara.
Asezarea în planul de sectiune de bureti de Gelaspon® sau Gelofoam® sau foite de
celuloza oxidata completeaza hemostaza [Beck – 1999, Igna – 1997, Salisbury –2000].
Plastia defectului maxilar se poate face cu unul [Schwarz – 1990, Smith – 2000, 2001]
sau doua lambouri [Schwarz – 1990] croite din mucoasa labiala NR.

Hemi-maxilectomia

Procedeul este indicat în tumori care afecteaza unilateral bolta palatina (fara a
depasi linia mediana), extinzându-se pe întreaga lungime a arcadei dentare [Schwarz –
1990].
Pentru un control eficace a hemoragiei intraoperatorii clamparea temporara a
arterei carotide externe este necesara [Schwarz – 1990].

Incizia pielii pe linia mediana ventrala a gîtului, caudal de laringe. Dilacerarea printre
cele doua bandelete ale mu;chiului sternohioidian care prin retractare laterala expun
traheea. Prin disectie boanta pe fata latero-dorsala a traheei este descoperit patul vascular
al arterei carotide externe, vena jugulara interna si nervii vag si recurent, etalând o
portiune din artera carotida externa, clampând-o cu o pensa vasculara Diffenbach.
Blocarea temporara a fluxului sangvin se face în artera de pe partea pe care urmeaza a fi
efectuata hemimaxilectomia.

Incizia mucoasei gingivo-labiale, pornind din plan median rostral, dintre clesti, spre
aboral, pe toata lungimea arcadei dentare, pâna în spatele ultimului molar. Incizia
mucoasei valului palatin, în planul median al capului, uneste varfurile inciziei mucoasei
gingivo-labiale NR. Ambele incizii se executa la distanta de cel putin 1 cm de marginile
procesului neoplazic [Berg – 1998].
Decolarea mucoasei, cca 1 cm de la marginile inciziei, urmareste sa expuna osul maxilar,
facilitând osteotomia.
Sectionarea maxilei cu un ferastrau cu lama oscilanta începe rostral dintre clesti si
sfârseste caudal în fata bazei arcului zigomatic. Se detaseaza tesuturile moi aderente la
suprafata osoasa detasata care se extrage. Trebuie identificate principalele ramuri
vasculare si definitivata hemostaza prin ligaturi. Artera palatina mare se identifica în
planul median al boltii palatine lânga gaura palatina mare. Caudal în fata bazei arcului
zigomatic se regasesc ramurile arterei infraorbitale, arterei sfenopalatine si arterei
palatine mici. Prin decolarea subperiostala pe partea laterala a maxilei se pune în evidenta
artera dorsala a nasului. Se desface pensa Diffenbach de pe artera carotida externa,

42
Cornel Igna

identificând noile sursele de sângerare din câmpul operator maxilar care se opresc prin
electrocauterizare, compresiune directa si / sau forcipresura-ligatura.
Afectarea neoplazica a cornetilor nazali impune rezecarea acestora. Sîngerarea difuza
care apare în urma exerezei impune aplicarea de hemostatice locale (solutie 0,5% de
cocaina, oxifenazona), [Schwarz – 1990] si / sau de bureti sau foite hemostatice – vezi
tehnica operatorie anterioara
Plastia defectului oro-nazal creat se face prin dilacerarea marginal lateral (gingivo-labial)
si ulterior înaintarea spre medial a unui lambou muco-submucos. Sutura lamboului la
mucoasa boltii palatine se face cu material resorbabil sintetic amplasat într-o combinatie
intercalata de puncte separate simple si puncte în „U” vertical. Principala problema
ridicata de plastia defectului oro-nazal este asigurarea vitalitatii lamboului în conditiile în
care cea mai mare parte a vascularizatiei buzei superioare, de pe parte cu maxilectomia, a
fost suprimata. Refacerea vascularizatiei este conditionata de anastomozele, realizate în
perioada postoperatorie, de arterele de pe partea opusa [Schwarz – 1990]. În aceste
conditii absenta tensiunii la nivelul lamboului muco-submucos este o conditie obligatorie.
Prin prelungirea rostrala a inciziei de acces la artera carotida externa se pot aborda
limfonodurile parotidiene si mandibulare (bilateral) si cel retrofaringian situat în planul
median a caror exereza este considerata de unii autori ca indispensabila [Smith – 1995].
Montarea unor drenuri (tuburi sau lama Penrose). Sutura plagii cutanate – puncte separate
simple cu material neresorbabil.

Maxilectomia centrala

Afectarea neoplazica a zonei centrale a boltii palatine se trateaza chirurgical


prin osteotectomia segmentului afectat. Executia respecta principiile chirurgiei
oncologice orale, timpii operatori fiind similari executiilor prezentate mai sus. Plastia
defectului boltii palatine este recomandat sa se faca cu dublu lambou mucoperiostal NR
[Beck – 1999]. În cazul în care tesuturile valului palatin nu se preteaza pentru a fi
utilizate ca lambouri rabatate sau rotate de închidere a defectului palatin se pot utiliza
lambouri linguale [Robertson – 1987], grefe mioperitoneale [Degner – 1996] sau grefe
alloplastice [Smith – 1996, Smith – 2000]

Maxilectomia segmentala laterala

Maxilectomia segmentala poate fi centrala sau caudala, dependent de localizarea


procesului neoplazic [Schwarz – 1990].
Maxilectomia segmentala centrala este indicata în localizarile situate între
canini si primul molar. Timpii operatori sunt similari cu cei din hemimaxilectomie,
exceptând întinderea rezectiei. Ramura arterei palatine mari este necesar sa fie ligaturata
la iesirea din gaura palatina (la nivelul premolarului 4 între linia mediana a capului si
marginea alveolara). Dependent de extinderea dorsala a procesului neoplazic artera
infraorbitara este mentinuta intacta sau ligaturata. Plastia defectului maxilar este clasica
cu un lambou înaintat de muco-submucoasa labiala.

43
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Maxilectomia segmentala caudala este aplicabila în neoplaziile localizate aboral


de cel de al treilea premolar. Dependent de extinderea procesului neoplazic exereza
osoasa se întinde la portiuni variabile din oasele zigomatic, palatin si lacrimal. Hemostaza
intraoperatorie presupune ligaturarea arterelor infraorbitara, sfenopalatina , palatina mare
si mica. Rezectia marginii ventro-mediale a orbitei impune recurgerea la mijloace de
suspendare a globului ocular plasate între marginea rostrala a orbitei si restul de arc
zigomatic. Literatura de specialitate [Schwarz – 1990] mentioneaza utilizarea cu succes a
fasciei muschiului temporal, a mesei Marlex® sia firelor de sutura neresorbabile sintetice.
Plastia defectului oro-nazal se face cu lambouri muco-submucoase labiale si / sau orale.
Incizia comisurii buzelor, necesara pentru realizarea unei expuneri adecvate a portiunii
caudale a maxilei [Schmit – 2002], va fi suturata trietajat – mucoasa orala, musculatura si
pielea.

Consideratii si îngrijiri postoperatorii


Postoperator în primele 24 de ore se va continua administrarea medicatiei hidro-
electolitice, hemostatice si analgezice. Antibioticoterapia pe cale generala va fi instituita
preoperator si va continua pe toata durata intervalului de timp necesar vindecarii (7 –14
zile). Drenurile montate, în cazul recurgerii la exereza limfonodurilor regionale, se vor
suspenda dupa 24 – 48 de ore. Regimul alimentar va fi initial bazat pe alimente lichide si
semilichide, trecerea la o hrana de consistenta mai ridicata, care sa necesite o masticatie
sustinuta, facându-se treptat, dupa cca o luna de zile. Inspectia zilnica a plagilor
operatorii este precedata de lavajul cu apa sau cu solutii antiseptice a cavitatii orale.
Dehiscenta plagilor operatorii, în cazul recurgerii la plastia cu lambouri muco-
submucoase a defectelor osoase oro-nazale, este raportata în 20 – 30 % din cazuri
[Schwarz – 1990, Salisbury – 2000], fiind cea mai comuna complicatie
postmaxilectomie. Aparitia jetajului muco-purulent denota iminenta producerii unei
dehiscente a suturii plagilor din cavitatea orala, cu evolutie ulterioara spre cronicizare si
transformare în fistule oro-nazale. Reinterventia operatorie se face imediat, primele 4 – 5
zile postoperator sau când terenul biologic o cere (aspect devitalizat, necroze ale
lambourilor) reinterventia va fi tergiversata pentru 2 – 3 saptamâni. Dehiscentele de
dimensiuni reduse se vor vindeca secundar prin înmugurire.
Ulceratiile superficiale ale mucoasei orale sau labiale apar ca urmare a
contactului iritant cu dintii mandibulari, îndeosebi contactul cu caninii. Aceste procese
ulcerative, în mod obisnuit, retrocedeaza spontan. Cronicizarea lor impune recurgerea, fie
la scurtarea lungimii dintilor mandibulari care irita mucoasa orala(vezi si pag.........), fie la
extragerea lor [Birchard – 1999, Smith – 2002, Salisbury – 2000].
Epifora si aparitia crustelor la narina de pe parte pe care a fost realizata
maxilectomia sunt complicatii postoperatorii iminente, aparând ca urmare a sectionarii si
/ sau ligaturarii canalului lacrimo-nazal. Despre acest gen de complicatii ca si despre
modificarile estetice rezultate în urma maxilectomiei (concavitate faciala, caderea
nasului) propritarul animalului trebuie informat si obtinut accordul preoperator pentru
efectuarea operatiei. Majoritate proprietarilor accepta aceste deformitati [Fox – 1997] în
conditiile în care rata medie de supravituire postmaxilectomie este de patru ani în cazul
epulisului, doi ani – carcinomul cu celule scvamoase, un an - fibrosarcomului, noua luni
- melanomului malign si cinci luni în cazul osteosarcomului [Birchard – 1990, Salisbury
–2000].

44
Cornel Igna

Controlul periodic postoperator (3, 6, 9, 12 luni) este obligatoriu pentru


depistarea precoce a recidivelor neoplazice [Salisbury – 2000].

Bibliografie

1. Beck J.A., Strizek A.A. – 1999 – Full-thickness resection of the hard palate for
treatment of osteosarcoma in a dog. Aust. Vet. J., 77, (3), 163.
2. Berg J. – 1998 – Principle of oncologic orofacial surgery. Clin. Tech. Small
Anim. Pract., 13, 38.
3. Birchard S., Carothers M. – 1990 – Aggressive surgery in the management of oral
neoplasia. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 20, (4), 1117.
4. Bone L.D. – 1990 – Maxillary fractures. În: Current techniques in small animal
surgery (ed. Bojrab M.J.). 3rd edition, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 883-890.
5. Bonello D., Verstraete J.M.F. – 1997 – Radiology of oral tumours in the dog.
Procc. of the fifth World Vet. Dental Congress, Birmingham, 61.
6. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. – 1990 – Handbook of small animal
orthopedics and fracture treatment – Fractures and dislocation of the upper and
lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 230-244.
7. Brinker W.O., Piermattei D.L., Flo G.L. – 1997 – Handbook of small animal
orthopedics and fracture treatment – Fractures and dislocation of the upper and
lower jaw. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 659-675.
8. Cotofan V. – 1985 – Aparatul circulator (Angiologia). În: Anatomia comparata a
animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. II. Ed. Didactica si pedagogica,
Bucuresti, 11-107.
9. Davidson J.R, Bauer M.S. – 1992 - Fractures of the mandible and maxilla. Vet.
Clin. North. Am. Small Anim. Pract., 22, (1), 109.
10. Degner D.A., Lanz O.I., Walshaw R. – 1996 – Myoperitoneal microvascular free
flaps in dogs: an anatomical study and clinical case report. Vet. Surgery., 25, 463
11. Egger E.L. – 1993 – Skull and mandibular fractures. În: Texbook of small animal
surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1910-1921.
12. Eisner R.E. – 1990 – Treating the advanced stages of priodontitis in dogs and cats.
Vet. Med., 85, 2, 140.
13. Eisner R.E. – 1997 – Nonsurgical and surgical tooth extraction. Procc. of the fifth
World Vet. Dental Congress, Birmingham, 212.
14. Ellison G.W. – 1986 – A double reposition flap technique for repair of recurrent
oronasal fistulas in dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 22, 803.
15. Evans E.H., deLahunta A. – 1971 – Miller’s guide to the dissection of the dog.
Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 210-271.
16. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard
B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll – 1999 - Manual of Small Animal
Surgery - Maxillary and mandibular fractures. Ed. Mosby, St. Louis, 638-642.
17. Fox L.E., Geoghegan S.L., Davis L.H., Hartzel J.S., Kubilis P., Gruber L.A. –
1997 – Owner satisfaction with partial mandibulectomy or maxillectomy for
treatment of oral tumors in 27 dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 33, (1), 25.

45
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

18. Igna C. – 1993 – Clinica si terapeutica afectiunilor capului. În: Clinica si


terapeutica chirurgicala veterinara, vol. I, Patologia capului (ed.Bolte S., Igna C.).
Ed. Mirton, Timisoara, 13-143.
19. Igna C. – 2001 – Tehnici chirurgicale veterinare. Ed. Brumar, Timisoara, 74-75.
20. Lantz G.C. – 1984 – Maxillary splint rod for the repair of selected facial fractures.
J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 20, 905.
21. Robertson J.J., Dean P.W. – 1987 – Repair of a traumatically induced oronasal
fistula in a cat with a rostral tongue flap. Vet. Surg., 16, 164.
22. Rudy L.R. – 1975 – Fractures of the maxilla and mandible. În: Current techniques
in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.) 1ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia,
364-375.
23. Rudy R.L., Boudrieau R.J. – 1992 - Maxillofacial and mandibular fractures.
Semin Vet. Med. Surg. (Small Anim.), 7, (1), 3.
24. Salisbury S. Kathleen, Richardson D.C., Lantz G.C. – 1986 – Partial
maxillectomy and premaxillectomy in the treatment of oral neoplasia in the dog
and cat. Vet. Surg., 15, 16.
25. Salisbury S. Kathleen – 2000 – Surgical management of oral tumors. Http://www.
vetsoftware. com.
26. Schwarz D.P., Withrow J.S. – 1990 – Mandibulectomy. Maxillectomy and
premaxillectomy. În: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.)
3ed, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 850-870.
27. Smith M.M. – 1995 – Surgical approach for lymph node staging of oral and
maxillofacial neoplasms in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 31, (6), 514.
28. Smith M.M., Rockhill A.D. – 1996 – Prosthodontic appliance for repair of an
oronasal fistula in a cat. J. Am. Vet. Med. Assoc., 208, (9), 1410.
29. Smith M.M. – 2000 – Oronasal fistula repair. Clin. Tech. Small Anim. Pract., 15,
243.
30. Smith M.M. – 2001 – Island palatal mucoperiosteal flap for repair of oronasal
fistula in a dog. J. Vet. Dent., 18, 127.
31. Smith M.M. – 2002 – Non-plating techniques for oral fracture repair.
www.bsi.vet.edu/vetmed.
32. Stambaugh J.E., Nunamaker D.M. – 1982 – External skeletal fixation of
comminuted maxillary fractures in dogs. Vet. Surgery., 11, 72.
33. Von Werthern C.J., Bernasconi C.E. – 2000 – Application of the maxillofacial
mini-plate compact 1.0 in the fracture treatment of small animals. Proc. of 10th
ESVOT Congress, Munchen, 82.
34. White R.A.S. – 1998 – Nasal Trauma. 9th meeting of ESVOT, Munchen, 38.
35. Withrow S.J. – 1981 – Taping the mandible in treatment of mandibular fractures.
J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 17, 27.
36. Withrow S.J., Nelson A.W., Manley P.A., Biggs D.R. – 1985 – Premaxillectomy
in the dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 21, 49.

46
Cornel Igna

3. FRACTURILE PALATULUI DUR


(osului palatin)

Fracturile localizate strict numai la osul palatin sunt, de regula, longitudinale


mediane si mai rar sunt multisegmentale. Fractura boltii palatine releva la examenul
endo-oral în zona focarului de fractura o plaga a mucoasei palatine comunicanta cu
cavitatea nazala. Riscul maxim este reprezentat de transformarea într-o comunicare
permanenta (fistula) oro-nazala [Igna – 1993].

Anestezia utilizata este generala, cu narcoza inhalatorie prin intubatie faringostomo-


traheala (vezi –Igna C. –2001[...], pag. 74-75).
Contentia: în decubit dorsal cu gura mentinuta deschisa de un speculum de tip arc.
Accesul oral permite vizualizarea plagii palatine.
Rezolvarea ortopedica implica: imobilizari ale focarului de fractura prin ligaturi
interdentare NR si / sau fixari cu brosa transfixica si ligatura metalica în”8” , NR (vezi
pag.......) sau recurgerea la ligaturi metalice interfragmentare – procedeu greoi si care
adeseori nu mai permite o închidere etansa a plagii mucoasei palatine.
Pentru aplicarea endo-orala de ligaturi metalice interfragmentare se impune decolarea
atenta a marginilor plagii mucoasei palatine (cca 1 cm în lateral) ceea ce expune focarul
de fractura si comunicarea oro-nazala. În timpul ridicarii mucoasei de pe substratul osos
palatin trebuie evitata lezarea arterei palatine mari.
Reducerea si solidarizarea focarului de fractura se face prin ligaturi metalice
interfragmentare (suturi osoase, hemi-cerclaje) NR. Burghierea oblica faciliteaza pasajul
sârmei de osteosinteza. Coaptare marginilor osului palatin se face prin strângerea hemi-
cerclajului (înfasurarea capetelor). Capetele sârmei utilizate pentru hemi-cerclaj se taie
scurt si se îndoaie, cât mai fidel, spre osul palatin.
Sutura mucoasei paltine este obligatorie, indiferent de procedeul de osteosinteza aplicat,
executându-se cu material resorbabil sintetic, amplasat în pasuri dese în puncte separate
simple.

Bibliografie

1. Howard R.D. – 1983 – Repair and reconstruction of cleft palate and other
oronasal fistulas. În: Bojrab M.J. (ed): Current techniques in small animal surgery.
Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 109-113.
2. Igna C. – 1993 – Clinica si terapeutica afectiunilor capului. În: Clinica si
terapeutica chirurgicala veterinara, vol. I, Patologia capului (ed.Bolte S., Igna C.).
Ed. Mirton, Timisoara, 13-143.
3. Igna C. – 2001 – Tehnici chirurgicale veterinare. Ed. Brumar, Timisoara, 74-75.
4. Theyse L.F.H. – 1998 – Palate injuries in companion animals. 9th meeting of
ESVOT, Munchen, 36.

47
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

4. FRACTURILE ARCADEI ZIGOMATICE

Fracturile arcadei zigomatice sunt rar întâlnite la câine si pisica [Leighton –


1993], de obicei nefiind însotite de modificari estetice si functionale care sa reclame
pentru remediere interventia chirurgicala [Egger – 1997]. Reducerea operatorie a
focarului de fractura se impune în conditiile în care fractura arcadei zigomatice este
însotita de deformarea evidenta a fetei si / sau blocarea mandibulei cu un fragment osos
din arcada zigomatica si / sau tulburari oculare (protruzia globului, diplopia, mai rar
enoftalmie) [Igna – 1993].

Anestezie: generala de tip N-NLA.


Contentia: decubit lateral pe partea sanatosa.
Incizia pielii pe suportul reprezentat de arcul zigomatic. Incizia muschiului pielos al
capului descopera arcul zigomatic. Decolarile periostale vor fi minime pentru a mentine
nutritia osoasa.
În fracturile simple dupa reducerea fracturii stabilizarea poate fi realizata prin fixarea
fragmentelor osoase cu hemi-cerclaje NR, cerclaje [Leighton – 1993, Egger – 1997] sau
brose Kirschner si ligatura metalica în „8” [Leighton –1993] – inserarea brosei fiind mai
greu de realizat datorita formei curbe a arcadei.
În cazul unor fracturi cominutive sau multisegmentale este recomandata extragerea
fragmentelor si rezectia capetelor osoase ale arcadei zigomatice [Egger – 1997].
Sutura plagii operatorii: muschiul pielos cu fire resorbabile si pielea în puncte separate cu
materiale neresorbabile.
Dupa vindecarea fracturii materialele metalice utilizate pentru fixarea osoasa se extrag.

Bibliografie

1. Egger E.L. – 1993 – Skull and mandibular fractures. În: Texbook of small animal
surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1910-1921.
2. Igna C. – 1993 – Clinica si terapeutica afectiunilor capului. În: Clinica si
terapeutica chirurgicala veterinara, vol. I, Patologia capului (ed.Bolte S., Igna C.).
Ed. Mirton, Timisoara, 13-143.
3. Leighton L.R.– 1993 – Small animal orthopedics – Head. Ed. Wolfe, London, 1.2-
1.10.

48
Cornel Igna

5. FRACTURILE FRONTALULUI

În putine cazuri fracturile osului frontal necesita interventii chirurgicale pentru


reducere si imobilizare [Egger – 1993]. Fracturile simple si fisurile frontalului sunt, de
regula, tratate conservator (aspirarea emfizemului, rubefactii locale, pansament protector
usor compresiv, repaus), [Egger –1993, Igna –1993].

Anestezie: generala de tip N-NLA.


Contentia: decubit sterno-abdominal.
Incizia pielii pe linia mediana dorsala a capului, pornind în sens rostral din punctul în
care creasta sagitala se împarte în cele doua linii temporale pâna la linia care uneste
unghiurile interne ale globilor oculari NR.
Concomitent, se incizeaza longitudinal si muschiul frontal. Decolarea laterala a
marginilor plagii operatorii expune osul frontal NR.
Reducerea chirurgicala este necesara în cazul fracturilor periorbitare (cu tulburari
oculare) si în fracturile multifragmentare - cominutive si a celor penetrante în sinus (cu
înfundare). Reducerea si fixarea cu hemi-cerclaje (suturi osoase) a fragmentelor osoase
înfundate în sinusul frontal sau extragerea eschilelor osoase sunt procedeele tehnice cele
mai aplicate [Egger – 1993].
Peste fragmentele osoase fixate se încearca acolarea prin sutura cu catgut a periostului.
Sutura biplan a plagii operatorii: muschiul fromtal în surjet simplu cu materiale
resorbabile si în planul al doilea pielea în puncte separate simple cu materiale
neresorbabile.

Bibliografie

1. Egger E.L. – 1993 – Skull and mandibular fractures. În: Texbook of small animal
surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1910-1921.
2. Igna C. – 1993 – Clinica si terapeutica afectiunilor capului. În: Clinica si
terapeutica chirurgicala veterinara, vol. I, Patologia capului (ed.Bolte S., Igna
C.). Ed. Mirton, Timisoara, 13-143.

49
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

6. FRACTURILE CALOTEI CRANIENE

Fracturile calotei craniene (fracturile intracraniene) pot afecta oasele parietale,


temporale, sfenoidul si occipitalul [Igna – 1993]. Simptomatologia este, de regula,
dominata de edemul cerebral si depresia SNC ceea ce impune instituirea unei terapii
medicale de urgenta (corticosteroizi, perfuzii cu manitol, oxigenoterapie), [Egger –
1993]. Interventia chirurgicala în fracturile prin înfundare interventia chirurgicala de
decomprimare a SNC, de reducere si stabilizare a fracturii trebuie sa fie efectuata în 24 –
72 de ore de la producere [Oliver – 1975]. Fracturile simple, fara deplasare (înfundare),
nu necesita tratament chirurgical.

Anestezie: generala de tip N-NLA.


Contentia: decubit sterno-abdominal.

Accesul dorsal la oasele parietale si la portiunea dorsala a oasele sfenoid si temporal

Accesul este recomandat pentru fracturile localizate pe fata dorsala a capului sau în cazul
fracturilor bilaterale [Piermattei – 1993].
Incizia longitudinala a pielii, pe fata dorsala a capului, pe linia mediana de la
protuberanta occipitala pâna la nivelul ochilor. Incizia tesutului conjunctiv subcutanat si a
fasciei capului descopera în portiunea rostrala a plagii muschiul frontal si muschiul
interscutular iar în portiunea caudala muschiul occipital. Incizia muschilor frontal,
interscutular si occipital si retractarea laterala a marginilor plagii expune în plan median
creasta sagitala pe care se insera muschiul temporal.
Incizia insertiei (fasciei), pe o parte sau pe ambele parti ale crestei sagitale (în functie de
necesitati) muschiului temporal si decolarea subperiostala a acestuia expune osul (oasele)
parietal(e).
În jurul focarului de fractura (a segmentului osos înfundat) se burghiaza unul sau doua
orificii transosoase care sa permita patrunderea cu un elevator pe sub fragmentul înfundat
si repozitionarea acestuia NR. Pentru a evita perforarea durei mater, meningelui sau
sinusului venos burghierea se va face printr-un ghid de reglaj a adâncimii de foraj.
Sutura fasciilor muschilor temporali, afrontare în lungul creastei sagitale printr-o sutura
în surjet simplu cu materiale resorbabile.
Sutura într-un singur plan a muschilor frontal, interscutular si occipital - surjet simplu cu
materiale resorbabile.
Sutura pielii – puncte separate simple cu material neresorbabil.

50
Cornel Igna

Accesul lateral la oasele parietale si la portiunea dorsala a oasele sfenoid si temporal

Accesul este recomandat pentru fracturile unilaterale localizate pe fata laterala a osului
parietal, sfenoid si / sau temporal [Oliver – 1975].
Incizia curba a pielii si muschilor cutanat, frontal, interscutular si occipital, pornind
imediat de deasupra comisurii palpebrale temporale spre linia mediana a capului pe care
continua în sens caudal si apoi coboara în spatele urechii NR.
Lamboul musculo-cutanat este disecat si rabatat în sens ventral, expunând muschiul
temporal.
Incizia muschiului temporal respecta aceeasi forma si directie cu incizia lamboului
musculo-cutanat. În timpul inciziei trebuie pastrata integritatea arterei temporale
superficiale si a nervului temporal, structuri plasate la marginea rostrala a arcului
zigomatic ca si a arterei temporale profunde aflate la marginea dorso-caudala a arcului
zigomatic. Pe linia mediana a capului incizia fasciei muschiului temporal este indicat sa
fie efectuata la 3 – 4 mm de insertia pe creasta sagitala ceea ce faciliteaza amplasarea
suturile de reconstructie.
Decolarea subperiostala a muschiului temporal expune fosa temporala (osul frontal în
partea rostrala; osul parietal în partea mijlocie si caudala; osul sfenoid în partea ventro-
mijlocie; si osul temporal în partea ventro-caudala).
Plaga operatorie se sutureaza trietajat în puncte separate simple: muschiului temporal se
afronteaza la insertia sa fasciala de pe creasta sagitala cu material resorbabil; muschii
cutanat, frontal, interscutular si occipital în plan unic cu fire resorbabile; pielea – material
neresorbabil.

Accesul caudal - la osul occipital

Procedeul este indicat pentru remedierea fracturilor prin înfundare ale osului occipital ca
si pentru expunerea portiunii caudale a cerebelului si anterioare a maduvei spinarii
[Piermattei – 1993].
Incizia pielii, plasata pe fata dorsala a capului si gâtului, la jonctiunea dintre cap si gât,
îmbraca forma literei „T” - NR. Incizia orizontala este plasata pe linia nucala a osului
occipital, extinzându-se între cele doua urechi. Incizia verticala este plasata pe linia
mediana sagitala a gâtului, extinzându-se în treimea craniala a gâtului.
Retractarea înspre lateral a marginilor plagii cutanate expune muschiul cervico-auricular
superficial care este incizat în plan median si fiecare bandeleta (dreapta, respectiv stânga)
este departata în sens cranial.
Imediat în spatele liniei nucale (mentinând 4 – 5 mm din insertiile musculare) se
sectioneaza transversal muschii cervicali inserati pe occipital (romboid, splenius, semi-
spinal, marele drept dorsal al capului, micul drept dorsal al capului), expunând osul
occipital NR. Hemoragia poate fi controlata prin utilizarea bisturiului electric sau a
electro-cauterului.

51
Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Sutura muschilor cervicali (romboid, splenius, semi-spinal, marele drept dorsal al


capului, micul drept dorsal al capului) la insertiile acestora (pastrate pe linia nucala a
osului occipital) se face cu materiale resorbabile amplasate în puncte separate în „U”.
Sutura bandeletelor muschiului cervico-auricular superficial – puncte separate simple cu
fire resorbabile. Sutura în surjet simplu (material resorbabil) a tesutului conjunctiv
subcutanat. Pielea se afronteaza în puncte separate simple cu material neresorbabil.

Bibliografie

1. Egger E.L. – 1993 – Skull and mandibular fractures. În: Texbook of small animal
surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1910-1921.
2. Igna C. – 1993 – Clinica si terapeutica afectiunilor capului. În: Clinica si
terapeutica chirurgicala veterinara, vol. I, Patologia capului (ed.Bolte S., Igna C.).
Ed. Mirton, Timisoara, 13-143.
3. Oliver J.E. Jr., - 1975 – Craniotomy, craniectomy, and skull fractures. În: Current
techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger,
Philadelphia, 359-363.
4. Piermattei D.L., Greeley R.G. – 1979 – An atlas of surgical approaches to the
bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 32-39.

52