Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ocluzia Dentara Ionita Petre PDF
Ocluzia Dentara Ionita Petre PDF
SERGIU IONI
LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE
OCLUZIA DENTAR
Noiuni de morfologie, fiziologie, patologie i
tratament
Ediia a treia
When you can measure what you are speaking about, and express it in
numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your
knowledge is of a meager unsatisfactory kind: It may be the start of knowledge,
but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.
Lord Kelvin 1824 -1907
Primele dou ediii
TEHNOREDACTOR:
COPERTA:
I. INTRODUCERE
Aparatul
Dento
Maxilar
Aparatul Dento Maxilari (A.D.M.)
este unul dintre cele mai complexe
sisteme ale organismului uman,
att
n
ceea
ce
privete
componentele sale morfologice,
ct i n raport de funcionalitatea
sa foarte divers.
Fig. I-1
Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de:
dini,
PARODONIUL = structuri osoase de suport + gingie + membrana
periodontal, inclusiv cementul radicular;
la nivelul esuturilor parodontale : modificrile care se traduc n principal
prin deplasarea dinilor: mobilitate i/sau migrri; exist deasemenea o
implicare controversat a factorilor ocluzali n apariia sau evoluia pungilor
parodontale;
la nivelul sistemului neuro-muscular i/sau articulaiei temporomandibulare, tulburri cunoscute sub denumiri diverse: tulburri craniomandibulare, tulburri temporo-mandibulare, disfuncie mandibulo-cranian,
sindrom algo-disfuncional al aparatului manducator, disfuncie ocluzal,
disfuncie ocluzo-articular, etc..
n cazul primelor dou categorii de afeciuni dentare i parodontale, att
cauzalitatea dar mai ales intervenia terapeutic sunt tratate n cadrul unor
discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativ, endodonia,
protetica dentar i parodontologia. S-ar putea spune, n aceste cazuri, c o
disciplin ocluzologia explic apariia afeciunilor i altele abordeaz
aspectele terapeutice.
Un loc diferit l ocup ortodonia care are drept obiectiv terapeutic declarat
obinerea unor relaii funcionale intra- i inter-arcadice. Msura n care
tratamentul ortodontic corect reuete, dincolo de efectul estetic nendoielnic, s
previn afeciunile ocluzogene o vom analiza ulterior.
Un alt caz particular n studiul OCLUZIEI, l reprezint i tulburrile
cranio-mandibulare (neuro-musculare i/sau articulare); acestea nu mai sunt
revendicate de alte discipline stomatologice. Problema taxonomic i mai ales
terapeutic provine ns de la rolul determinrii ocluzale n apariia i evoluia
tulburrilor cranio-mandibulare, rol controversat nc. Tulburrile temporomandibulare sunt numite de unii autori orfanul medicinei i considerm
semnificativ, n acest sens, urmtorul citat:
Transgresnd evoluia, suspendat strategic ntre medicina general i cea
dentar, articulaia temporo-mandibular, atunci cnd prezint semne de
mbolnvire, poate ascunde o multitudine de alte afeciuni. Ru aezat de
natur, ru tratat de medicin, ru folosit de om, i ne-neleas de majoritate,
aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, mpreun cu
celelalte articulaii, la ortoped, i-a fost ntoars o ureche surd de oto-rinolaringolog i a fost neglijat de neurolog. (Robert Howard)
n aceste condiii, medicina dentar este cea care motenete, att din
raiuni de localizare a simptomelori, dar i prin determinare etiologic parial
tulburrile cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnostic i terapeutic revine,
n acest sens, disciplinei de OCLUZIE DENTAR.
orice tratament protetic trebuie aplicat numai dup o temeinic analiz
ocluzal (morfologic i funcional) care s depisteze eventualele abateri de
la normal, funcional, n vederea eliminrii lor; fr aceast pregtire
preprotetic ocluzal tratamentul protetic va permanentiza situaia anormal
i va contribui nemijlocit la evoluia nefavorabil n sensul deteriorrii
structurilor i funciilor A.D.M.;
i
World Health Organization. Application of the International Classification of
Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995.
ii
ICD International Classification of Diseases
iii
ADA American Dental Association
iv
CDT Current Dental Terminology
v
AMA American Medical Association
vi
CPT Current Procedural Terminology
10
11
Fig. I-2 Cuspizii meziali i tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar.
Se mai observ crestele sagitale (V-L) ale cuspizilor. Poriunea intern
(ocluzal) a acestor creste se mai numete creast esenial (triunghiular).
Spaiul dintre cuspizi poart numele de sulcus ocluzal.
arcadele dentare influeneaz dinamica raporturilor mandibulo-maxilare,
considerm util o trecere n revist a principalelor elemente de morfologie
ocluzal.
Relieful accidentat al suprafeelor dentare i are originea n dezvoltarea lor
embriologic din lobi. Majoritatea dinilor este alctuit prin fuziunea a 4-5 lobi,
care definesc elementele de relief pozitiv, proeminente, ale morfologiei
dentare. ntre lobi apar zone de relief negativ.
1.
elementele de relief pozitiv:
a. cuspizii
b. cingulum-ul
c. crestele
12
d. tuberculii
e. mameloanele
2.
elemente de relief negativ:
a. sulcus (pl. sulci)
b. anuri principale (de dezvoltare)
c. anuri secundare (accesorii)
d. fose
e. fisuri
f. fosete
g. depresiuni
Structurile pe care le prezentm n continuare se raporteaz la morfologia
primar uzual i nu abordeaz variaiile anatomice sau modificrile de
dezvoltare dentar; pentru studiu detaliat, recomandm consultarea unor lucrri
de referin pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid,
1997)
13
14
Fig. II-4
16
17
Fig. II-5
Fig. II-6
18
Fig. II-7
Noiunile de morfologie ocluzal amintite mai sus, coroborate cu cele
dobndite n anii anteriori sunt absolut necesare pentru nelegerea
Fig. II-8
funcionalitii ocluzale. Schema morfologica rotunjit, caracteristic tuturor
formaiunilor anatomice ale corpului uman se regsete i la nivelul morfologiei
ocluzale.
19
Fig. II-9
- amplitudinea i direcia solicitrilor (forelor) ocluzale care se exercit
asupra dinilor
- calitatea suportului parodontal (forma, numrul i distribuia topografic a
rdcinilor, nivelul implantrii osoase, etc.)
20
21
Fig. II-11
Ordinea sugerat de autor pentru restaurrile complexe i fixeii , este
urmtoarea:
Secvena terapeutic pentru reabilitare
complex combinat
Corectare ocluzal
P.P.M. mandibular
R.P.F. maxilare
Modelare diagnostic
R.P.F. mandibulare
P.P.M. maxilar
Fig. II-12
1. frontali mandibulari
2. frontali maxilari
3. dinii laterali mandibulari
i
ii
22
Fig.
Fig. II-14
II-13
articuleaz cu fosele distale ale premolarilor inferiori
articuleaz (mai rar) cu fosele dintre crestele marginale ale premolarilor
i molarului prim.
STOPUL
OCLUZAL DE
GRADUL I
(CUSPIDUL
VESTIBULAR
MANDIBULAR
)
PREMOLARUL
I
PREMOLARUL
II
CONTACTE DE
TIP CUSPID
FOS
OCLUZAL
FOSETA
MEZIAL A
PREMOLARULUI
I
FOSETA
MEZIAL A
PREMOLARULUI
II
CUSPIDUL
MEZIOVESTIBULAR
AL
MOLARULUI I
CUSPIDUL
DISTOVESTIBULAR
(CENTRAL) AL
MOLARULUI I
CUSPIDUL
DISTAL AL
MOLARULUI I
CUSPIDUL
MEZIOVESTIBULAR
AL
MOLARULUI II
FOSETA
MEZIAL A
MOLARULUI I
FOSETA
CENTRAL A
MOLARULUI I
FOSETA
DISTAL A
MOLARULUI I
FOSETA
MEZIAL A
MOLARULUI II
CUSPIDUL
DISTOVESTIBULAR
(CENTRAL) AL
MOLARULUI II
24
FOSETA
CENTRAL A
MOLARULUI II
STOPUL
OCLUZAL DE
GRADUL I
(CUSPIDUL
VESTIBULAR
MANDIBULAR
)
CUSPIDUL
DISTAL AL
MOLARULUI II
CONTACTE DE
TIP CUSPID
FOS
OCLUZAL
N MOD
OBINUIT ESTE
NEFUNCIONAL
TABELUL II-1
O comparaie, ntre caracteristicile celor dou scheme de articulare
interdentar la nivelul stopurilor ocluzale se face in TABELUL II -2
CARACTERISTICI
Localizarea suprafeelor de
contact ale cuspizilor de sprijin
In fosele interproximale i n
cele ocluzale
Articularea interdentar cu
antagonitii
1 dinte / 2 dini
1 dinte / 1 dinte
Avantaje
Dezavantaje
Aplicaii
25
TABELUL II-2
26
60-80/min.
640N
265N
3-18N
0.2sec.
0.07sec.
10min.
30min.3ore
15mm2
20MN/m2
TABELUL II-3
27
Fig. II-16
TABELUL II-4
nafara acestor momente scurte de contact, ntre cele dou arcade nu exist
contacte dento-dentare, mandibula plasndu-se n relaia de postur (R.P.). n
aceste condiii apare o alt noiune referitoare la nlimea etajului inferior al
feei: dimensiunea vertical n relaia de postur, (D.V.R.), mai mare dect
D.V.O., poziie n care exist un echilibru ntre contracia muchilor ridictori i
contracia muchilor cobortori ai mandibulei (contracie tonic) (Fig. II -16). In
aceast poziie, n care fibrele membranei periodontale se afl ntr-un adevrat
Fig. II-17
i necesar repaus, dinii celor dou arcade nu sunt in contact, deci nu se
realizeaz ocluzia, motiv pentru care spaiul existent ntre arcadele dentare
poart numele de spaiu de inocluzie fiziologic (S.I.F.), a crui dimensiune
este de 2-4 mm la nivelul incisivilor, pentru a descrete progresiv spre distal.
Pentru msurarea, n condiii clinice uzuale a nlimii etajelor inferior i mijlociu
ale viscerocraniului se poate utiliza:
mnerul oglinzii dentare,
o simpl rigl gradat,
un compas ale crui vrfuri urmresc dou puncte ce marcheaz
etajele feei i o rigl gradat sau
un instrument special destinat acestui scop, ocluzometrul WILLIS
(Fig. II -17).
Din cele expuse mai sus reiese rolul esenial jucat de stopurile ocluzale n
maninerea dimensiunii verticale de ocluzie (D.V.O.) reprezentnd unul din
elementele de baz ale morfofiziologiei ocluzale. Pentru c stopurile ocluzale s
poat s-i ndeplineasc rolul multiplu este necesar c aceste contacte dintre
dinii antagoniti s fie stabile i eficiente. Numai n acest fel putem vorbi despre
contacte dento-dentare funcionale.
28
B. CONTACTELE OCLUZALE
Stabilitatea contactelor ocluzale este dificil de analizat din punct de vedere
mecanic, deoarece n condiiile unor contacte dento-dentare multiple, este greu
de precizat dac un contact anume este patogen ori nu, adic determin:
deraparea mandibulei fa de maxilar
transmiterea forelor nafara axului lung al dinilor
abraziune patologic
migrri dentare
Este posibil c un contact instabil n sine, s spunem un contact versantversant la nivelul unui dinte lateral s nu se nsoeasc de nici un efect patogen
datorit faptului c la nivelul aceluiai dinte se mai stabilesc nc cel puin dou
contacte cu antagonitii Fig. II -18. n general, la nivelul fiecrui dinte lateral, se
nregistreaz cel puin 3 zone de contact cu antagonitii (un cuspid activ i 2
fose sau creste marginale proximale) i este greu de precizat, dup cum artam
i mai sus dac unul anume dintre cele 3 contacte este instabil. Exist
deasemenea posibilitatea ca un contact ocluzal stabil n sine, cum este cazul, de
exemplu, al unui contact cuspid-fos la o coroan nalt n ocluzie s
determine deraparea mandibulei. Trebuie menionat i faptul c tipul contactelor
ocluzale dintre dinii laterali ai celor dou arcade evolueaz, odat cu trecerea
anilor, prin abraziune fiziologic redus, ctre forme de contact mai ntinse n
suprafa. Cu toate acestea exist numai dou tipuri de contacte ocluzale
considerate a fi funcionale; la acestea se adaug rapoartele considerate
funcionale n zona frontal.
Fig. II-18
29
Fig. II-21
Pentru un astfel de contact funcional vrful cuspidului trebuie s fie mai puin
voluminos dect fosa, pentru a putea s ptrund n aceasta (Fig. II -19).
Pentru refacerile protetice realizarea sa prezint marele avantaj de a se putea
adapta cu uurin prin lefuire selectiv, dar i pe acela de a permite, atunci
cnd stereotipul masticator al pacientului o cere, libertatea de
micare a mandibulei alunecarea orizontal n plan sagital
(eng. long centric) sau transversal (eng. freedom in centric)
Fig. II-19
b. CONTACTUL VERSANTELOR CUSPIDULUI CU VERSANTELE FOSEI
Contactul se realizeaz n cel puin trei puncte, de unde i denumirea acestui
tip de contact- tripodic. Pentru realizarea unui astfel de contact volumul
cuspidului este mai mare dect spaiul oferit de fos, motiv pentru care vrful
cuspidului nu mai ajunge n fundul fosei. Din punct de vedere
al eficienei masticatorii acest tip de contact este cel mai
funcional deoarece cu minimum de presiune se strivesc cu
uurin alimentele. Din pcate contactul tripodic este foarte
greu de realizat i mai ales de corectat la lucrrile protetice
Fig. II-20
fixe.
c.
CONTACTUL DINTRE MARGINEA LIBER A DINILOR FRONTALI
MANDIBULARI I FAA LINGUAL A DINILOR FRONTALI MAXILARI
INFRACINGULAR
Acest tip de contacte ocluzale, considerate funcionale este reprezentat n
fapt de stopurile ocluzale din grupul al IIlea.
B.2
CONTACTE NEFUNCIONALE
Fig. II-22
n acelai timp dac solicitrile ocluzale primite de cuspizii vestibulari ai
dinilor mandibulari sunt transmise n direcia apexului, deci n axul lung al
dinilor, solicitrile ocluzale recepionate de cuspizii vestibulari ai premolarilor i
molarilor maxilari sunt transmise nefuncional, nafara axului lung al dinilor (Fig.
II -24).
d. CONTACTUL N SUPRAFA
Fig. II-23
31
Fig. II-24
dentodentare este iatrogen.
Fig. II-25 Prin abraziune distana dintre faa ocluzal i ecuatorul anatomic se
micoreaz (h1 h2), n timp ce suprafaa ocluzal se mrete (o1 o2)
32
Fig. II-27
33
34
Fig. III-28
Fig. III-29
Fig. III-30 (1) R.C. = relaia centric, (2) I.M. = intercuspidarea maxim, (3)
C.C. = poziia cap la cap n propulsie, (4) P.M. = propulsie maxim, (5) D.M. =
deschidere maxim, traseul cuprins ntre 1 i 6 = deschiderea gurii n axa
balama terminal, (7) R = relaia de postur a mandibulei
A.1 DEFINIIE
35
36
Mai recent (Bratu si Uram Tuculescu, 2001) opteaz pentru definiia Ash. n
ceea ce ne privete considerm c, n contextul exprimat de fiecare autor al
acestor definiii acestea sunt corecte n ciuda diferenelor aparente. Credem
c, dincolo de aceste deosebiri, exist cteva elemente comune, exprimate
explicit sau implicit:
R.C. este poziia cea mai superioar pe care o pot ocupa condilii
mandibulari n cavitile glenoide;
n R.C. ntre condili, discurile articulare i faa posterioar a
tuberculului articular trebuie s existe contact;
micarea de coborre a mandibulei, din R.C. se face prin rotaie pur
Diferenele posterior anterior provin, dup prerea noastr, din modul n
care se face raportarea ntre elementele anatomice:
R.C. este o poziie posterioar, n sensul n care nu exist o poziie
funcional a condililor mai posterioar ;
R.C. este, n acelai timp, i o poziie anterioar deoarece condilii trebuie s
fie aplicai (n contact) cu discurile articulare pe tuberculul articular deci spre
anterior.
n concluzie, considerm c n contextul propriu toate definiiile GPT-7 sunt
corecte, iar din punct de vedere clinic prima dintre aceste definiii (GPT-5) este
cea care orienteaz cel mai bine clinicianul n poziionarea mandibulei n R.C.
n stabilirea poziiei de relaie centric un rol important revine ligamentelor.
(Dawson, 1980) consider c poziia "cea mai nalt" este esenial deoarece
corespunde plasrii condililor i meniscurilor (discurilor) ntr-o poziie ferm de
sprijin cu ajutorul ligamentelor. n special ligamentul temporo-mandibular
(colateral extern) oprete (fixeaz) micarea ascendent a condilului.
Datorit fermitii acestui ligament (se tie, ligamentele nu sunt extensibile)
nici un traumatism ocluzal nu poate mpinge n sus condilul i meniscul, iar n
acest fel nu pot fi provocate modificri ale tavanului cavitii glenoide sau ale
feei superioare a condilului mandibular.
Limitarea deplasrii posterioare este realizat tot de ligamente. Toate aceste
motive au facut ca R.C. s fie numit i poziie ligamentar.
R.C. este considerat, aa cum s-a artat, cea mai posterioar poziie
funcional a condililor mandibulari, motiv pentru care mai este numit i poziie
terminal.
Din cele expuse mai sus reiese cu claritate c poziia de relaie centric nu
este influenat de dini. De fapt, fiind un raport osos, mandibulo cranian,
dependent de ligamente i de alte formaiuni, fr a fi condiionat de prezena
dinilor, neinfluenarea din partea dinilor trebuie neleas n sensul c poziia
de relaie centric este prezent toat viaa, inclusiv la edentatul total sau la
edentatul parial fr contacte dento-dentare.
n realitate poziia de relaie centric poate fi mpiedicat de contactele dentodentare, ceea ce face improprie aseriunea de independen fa de dini.
37
Fig. III-31
38
B.1 DEFINIIE
39
40
41
43
44
Fig. III-35
45
Fig. III-39
46
Fig. III-41 Elementele reglabile strict necesare ale unui arc facial de transfer
sunt (1) tijele axei balama i (2) piesa intraoral
Fig. III-42
Fig. III-43
Fig. III-44
47
Fig. III-45 Schia unui articulator semiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR II, care
este prevzut att cu repere pentru un arc facial cu montare rapid(1), ct i
pentru arcul facial de precizie (2); n realitate este vorba despte acelai arc
facial, la care olivele auriculare se pot nlocui cu tije pentru axa balama
terminal
Fig. III-46 Arcul facial al articlatorului din imaginea anterioar este unul cu
montare rapid la care se pot adapta i tije pentru axa balama terminal.
Fig. III-47 Arcul facial din imaginea precedent este unul cu montare rapid
deoarece nu necesit ajutor la alicare. Cadrul su se stabilizeaz prin fixare n
cele dou conducte auditive externe. Manipularea devine i mai uoar prin
fixarea arcului pe glabel sau pe piramida nazal. Elementul de stabilizare de pe
glabel nu are nici un alt rol pentru montarea n articulator.
Fig. III-48
48
Fig. III-49 Arcul facial de transfer permite ca modelul maxilar (2) s fie plasat
n aceeai poziie fa de axa balama a articulatorului (1) n care este arcada
maxilar a pacientului fa de axa balama terminal. Arcul facial de transfer NU
TRANSFER POZIIA RC. Reperul infraorbitar (IO) permite suplimentar ca
planul orizontal al articulatorului s coincid cu orizontala convenional a
craniului (PF = planul Frankfurt). Neglijarea acestui reper nu are nici o
consecin negativ asupra corectitudinii montrii. Este ca i cum pacientul
tehnicianului ar sta cu capul nclinat, n timp ce pacientul real are capul susinut
de tetier n poziie orizontal. Utilizarea reperului infraorbitar ine de elegana
aspectului montrii n articulator.
49
E NECESAR POZIIONAREA
MANDIBULEI N RC
Fig. III-50
50
PREMISA TEORETIC
R.C. este o poziie limit,
determinat osos i ligamentar
PARTICULARITI
Contracia
muchilor
mobilizatori ai mandibulei nu
este de dorit deoarece raportul
este
osteoligamentar.
RELAXAREA
MUSCULARse obine prin
folosirea
gradat(1-5)
a
urmtoarelor metode:
1. poziia
pacientului
(eznd, cu spatele vertical i
capul nesusinut de tetier),
ambiana i metodologia de
lucru (comenzi i manevre
blnde)
2. oboseal indus prin
kinetoterapie
3. oboseal indus prin
stimulare
electric(miomonitor)
4. ntreruperea engramei
masticatorii prin aplicarea unei
gutiere acrilice pentru 48 ore
5. medicaie miorelaxant
Fora
care
asigur
poziionarea
postero
superioar
a
condililor
mandibulari
este
a
operatorului;
el
folosete
pentru aceasta numai policele,
plasat pe faa vestibular a
frontalilor
mandibulari
i
indexul minii drepte situat
submentonier, strict pe plan
osos, pentru a nu declana
contracia reflex de aprare la
muchii planeului. Operatorul
conduce mandibula postero
superior
dar
realizeaz
concomitent
micri
de
nchidere deschidere cu
amplitudine reduspentru a
putea verifica n permanena
relaxarea muscular
Contactele dento dentare nu
sunt de dorit deoarece pot
duce la devierea mandibulei;
conducerea mandibulei se
oprete la primul contact;
pentru a mpiedica aceste
contacte mna stng a
operatorului,
rsturnat,
cuprinde ntre police i index
arcada maxilar iar pulpa celor
dou degete care depete
puin
faa
ocluzal
a
premolarilor
mpiedic
contactele celor dou arcade.
Cele dou degete se retrag
progresiv, permind primul
contact. Un efect oarecum
asemntor este obinut prin
plasarea policelui pe marginea
METODA
UNIMANUAL
1.
RAMFJORD
2.
BRILL & TRYDE
3.
BARELLE
51
PREMISA TEORETIC
R.C. este o poziie limit,
determinat osos i ligamentar
52
PARTICULARITI
RELAXAREA
MUSCULAR
se obine i prin poziia culcat
a pacientului.
POZIIONAREA POSTERO
SUPERIOAR
A
CONDILILOR se realizeaz cu
ambele mini ale operatorului,
care au policele plasate pe
menton i indexul, bilateral,
de-a lungul marginii bazilare.
La
plasarea
postero
superioar
a
mandibulei
contribuie i gravitaia.
pentru NREGISTRAREA R.C.
este strict necesar ajutorul
unei alte persoane, alta dect
pacientul
Contactele dento-dentare pot
produce deviaii ale mandibulei
cu ndeprtarea condililor din
R.C.. Ca i n cazul precedent,
metoda rmne rezervat
edentatului total sau pacientilor
fr ocluzie.
Cu abloanele de ocluzie nu
se poate face ns masticaia,
motiv pentru care tehnica
prevede
aezarea
pulpei
indecilor de la ambele mini
astfel
nct
s
depeascpuin
faa
ocluzal a abloanelor n
dreptul molarilor; se cere
pacientului s strng dinii
n timp ce operatorul i
retrage degetele, deteptnd
astfel REFLEXUL MOLAR de
poziionare
posterioar
a
condililor.
METODA
BIMANUALDAWSON
REFLEXUL
(LEJOYEUX)
MOLAR
PREMISA TEORETIC
Poziia
mandibulo
cranian
funcionali independent de
dini nu poate fi dect un raport
determinat
i
muscular
deoarece
muchii
asigur
funcionalitatea A.D.M. R.C.
este conform definiiei o poziie
determinat
numai
osteoligamentar, deci nu este i
funcional. Poziia funcional
se numete MIOCENTRIC
POZIIA
OPTIM
FUNCIONAL este un raport
determinat
muscular,
ns
utilizarea miomonitorului nu
garanteaz caracterul funcional
al raportului astfel nregistrat.
PARTICULARITI
Dei poziia miocentric este
funcional,
utilizarea
masticaiei, deglutiiei sau
fonaiei pentru identificarea
acesteia
este
riscant
deoarece contraciile muchilor
mobilizatori implicai n actul
funcional pot fi afectate de
spasme sau mialgii.
Se urmrete iniial relaxarea
muscular. Ea se realizeaz
prin stimulare electric a
muchilor maseteri i temporali
cu
un
aparat
numit
MIOMONITOR, pentru 30-40
min. La nevoie timpul de
stimulare poate fi mrit,
existnd i aparate portabile,
pe care pacientul le ine
conectate chiar i 10-12 ore/zi;
pot fi utilizate i celelalte
metode de relaxare muscular.
Dup ce s-a indus relaxarea,
stimulii electrici pe care i
emite miomonitorul preiau n
totalitate
controlul
asupra
contraciei muchilor ridictori.
Contracia este n acest caz
simetric.
Prin
creterea
intensitii
stimulilor,
egal
bilateral,
pn
cnd
se
nregistreaz primul contact
dento dentar, mandibula se
plaseaz n poziia miocentric
Poziia optim funcional se
poate determina prin contracii
musculare
neprovocate
electric,
dirijate
de
interpunerea
unui
numr
progresiv mai mare de folii
(lere) de 0.1 mm grosime,
pn cnd, suspendndu-se
contactele ocluzale posterioare
ce pot induce MALOCLUZIA
DEVIAT,
se
realizeaz
poziionarea
condililor
mandibulari n raportul optim
funcional
prin
TRIPODIZARE
(sprijinul
mandibulei n trei puncte: cei
doi condili I sectorul frontal,
prin intermediul foliilor de
repozitionare.
METODA
POZIIA MIOCENTRIC
JANKELSON
POZIIA OPTIM
FUNCIONAL (FEINMANN)
53
Fig. III-51
Fig. III-52
Fig. III-53
Exist dou tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei n R.C.:
metoda unimanual i metoda bimanual.
a. METODA UNIMANUAL
Pacientul este aezat n fotoliul dentar n poziia eznd (asemntoare
limbilor ceasului la ora 3), gura fiind uor ntredeschis. Operatorul aplic unghia
policelui de la mna dreapt pe marginea liber a incisivilor centrali mandibulari,
cu restul degetelor cuprinznd mentonul. Degetele de la mna stng
ndeprteaz cu blndee buza superioar i se sprijin pe dinii maxilari. Cu
calm i blndee i se recomand subiectului s lase liber mandibula, s nu
fac nimic, medicul efectund micri mici, limitate, de coborre i ridicare a
mandibulei, pe o distana de maximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind
n contact cu unghia operatorului. La un moment dat se simte un salt al
mandibulei spre posterior i n sus, semn al poziionrii, conducerii mandibulei n
R.C..
Atragem atenia c la unii subieci manevra se realizeaz cu destul
dificultate, fapt ce nu trebuie s conduc la adoptarea unei atitudini brutale, pe
ton rstit, ceea ce ar conduce la amplificarea dificulttilor de conducere a
mandibulei. Forarea conducerii mandibulei spre posterior i superior
declaneaz cu certitudine reacia invers a pacientului.
54
Fig. III-54
Fig. III-55 Unii autori recomand sprijinul pe menton al policelui minii drepte.
b. METODA BIMANUAL
Pacientul este aezat n fotoliul dentar culcat la orizontal. Medicul este
aezat pe scaun n spatele fotoliului. Policele de la ambele mini sunt aplicate n
zona dintre buza inferioar i menton, celelalte degete ale ambelor mini
cuprinznd ramura orizonatal a mandibulei. Prin aceleai micri de deschidere
i nchidere efectuate de operator, la un moment dat se simte acelai salt de
poziionare a mandibulei n relaie centric. Metoda bimanual ar avea avantajul
c prin poziia capului mandibula s-ar afla deja ntr-o poziie mai posterioar.
Consideram c ambele metode sunt valoroase, condiiile noastre de lucru
permindu-ne acomodarea cu metoda unimanual, ceea ce ne determin s o
considerm mai uor de aplicat.
Fig. III-56
55
Fig. III-59
Fig. III-60
HRTIA DE ARTICULAIE
este caracterizat prin grosimea suportului, care poate varia de la cteva
sutimi pn la cteva zecimi de mm, n funcie de utilizarea clinic. Pentru
marcarea contactelor ocluzale n R.C. se utilizeaz grosimi de cteva zeci de
microni, n timp ce, dup cum vom arta ulterior, pentru realizarea dezocluziei n
micarea de lateralitate pe partea nelucrtoare se folosete o grosime mai mare
a hrtiei de articulaie (0.1 0.2mm).
Este important deasemenea, pentru corectitudinea suprafeelor marcate de
hrtia de articulaie, ca aceasta s fie ct mai puin rigid i antistatic(s nu se
ncarce cu sarcin electric static prin frecare), pentru a se putea mula pe
relieful feelor ocluzale. Atunci cnd hrtia de articulaie nu este suficient de
flexibil, ea se ntinde ntre vrfurile cuspizilor, marcndu-le chiar atunci cnd
ele nu se afl n contact real. Pentru nregistrarea corect a contactelor ocluzale
este deasemenea esenial ca suprafeele ce urmeaz a fi marcate s fie bine
uscate n prealabil (cu pompa de aer a unitului, comprese, bulete de vat, etc.).
56
13.25
6.22
2.7
1.24
Arti-Fol II BAUSCH
20m rosu
5.6
3.1
2.01
6.35
6.25
6.68
2.76
1.63
2.02
1.72
6.54
5.31
3.28
2.72
maxim
4.1
mm2
1.82
minim
Arti-Fol II BAUSCH
20m negru
Articulating
Paper BAUSCH
40m albastru
Articulating
Paper BAUSCH
40m rosu
Articulating
Paper BAUSCH
200m
albastru
Articulating
Paper SCHEIN
200m
albastru
Articulating
Paper MYNOL
200m
albastru
Articulating
Silk BAUSCH
80m albastru
Articulating
Silk BAUSCH
80m rosu
Articulating
Nylon BAUSCH
120m ros u
Fig. III-61
57
Fig. III-62 O hrtie de articulaie puin flexibil (h.a.) are tendina de a marca
preponderent vrfurile cuspizilor (1), chiar dac zonele de contact interdentar
real se afl la nivelul versantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se
face fie prin utilizarea unei hrtii de articulaie ct mai subiri i deformabile
(antistatic) fie prin tergerea marcajului de pe una din arcade i repoziionarea
mandibulei fa de maxilar n raportul dorit. n acest fel pigmentul nendeprtat
de pe dinii unei arcade se extinde i la antagoniti, marcnd de aceast dat
numai zonele aflate n contact real.
Fig. III-63 Pensa Miller poate avea partea activ dreapt, ca n aceast
schi, sau uor curb pentru a se putea adapta mai bine la forma unei
hemiarcade.
CEARA DE OCLUZIE
ofero posibilitate de marcare mai riguroas a contactelor ocluzale. Se
prezintsub forma unor benzi de culoare nchis,contrastant fa de culoarea
dinilor,de aproximativ 1 cm lime i 3-4 cm lungime, i este deformabil la
temperatura cavitii bucale, fr ns s se topeasc. Una dintre feele benzii
de cear este lipicioas, n timp ce faa opus este acoperit de o folie subire i
lucioas din material plastic transparent. Grosimea total a benzii de cear este
de circa 0.3 mm. Utilizarea foliilor de cear se poate face numai n asociere cu
un creion cu duritate foarte redus, astfel nct s poat marca suprafeele
lucioase metalice, ceramice, sau de smal. Tehnica de utilizare a cerii de ocluzie
este urmtoarea:
Se usuc suprafeele dentare de pe hemiarcada pe care se va face
nregistrarea.
Se aeaz folia de cear cu partea lipicioas ctre hemiarcada uscati, cu
pulpa degetelor, se aplic intim pe suprafaa ocluzal i circa 1/3 din feele
laterale vestibulare i orale, pentru a stabiliza relativ banda de cear.
Se ndeprteaz stratul protector, din material plastic, de pe suprafaa
extern a foliei de cear.
Se cere pacientului s umezeasc faa extern (lucioas) a foliei de
cearcu limba, ceea ce i asigur o izolare mai bun fa de dinii
hemiarcadei antagoniste.
Se pot repetaeventual operaiile anterioare pentru hemiarcada
contralateral.
58
Fig. III-64
SPRAY-UL DE OCLUZIE
reprezint o alternativ de marcare a contactelor dento dentare prin
pulverizarea unei substane colorate (n general se utilizeaz ca substan activ
oxidul ori stearatul de Zn) pe feele ocluzale pe care se dorete nregistrarea.
Substana de marcare se terge n zonele de contact interdentar, similar cerii de
ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permit aplicarea selectiv, iar substanele
de marcare se pot ndeprta cu uurin de pe dini. Dei marcajele sunt precise,
metoda este greoaie i nu foarte popular pentru uz intraoral; ea este
recomandat mai ales pentru echilibrarea ocluzal final, pe model, a
machetelor de cear a protezelor conjuncte.
BANDA JOFFE
utilizeaz un suport de cauciuc subire (asemntor celui de dig), impregnat
cu un colorant. Lama de cauciuc se menine cu un suport special, din srm de
oel; utilizarea ei este similar hrtiei de articulaie i este destinat etapelor
finale ale echilibrrii ocluzale.
59
60
Materialul utilizat, aflat ntre feele ocluzale ale dinilor celor dou arcade, nu
trebuie s fie deformabil n timpul poziionrii relative i ghipsrii modelelor n
ocluzor sau articulator. Utilizarea materialelor elastice de nregistrare
interocluzal (siliconi sau polieteri) este rezervat cazurilor n care poziia vizat
de nregistrare este una cu suficient de multe contacte dento dentare, iar aceste
contacte sunt stabile; practic numai poziia de intercuspidare maxim (I.M.)
ndeplinete aceste condiii. Celelalte nregistrri interocluzale (R.C., propulsie,
lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide.
GHIPSUL
este folosit rareori datorit dificultilor de manipulare; cu toate acestea
fluiditatea mare a materialului nainte de priz i rigiditatea dup priz fac
nregistrrile de acest tip exacte i sigure.
ACRILATELE AUTOPOLIMERIZABILE
pot fi utilizate cu succes pentru realizarea nregistrrilor interocluzale.
Acrilatele moderne au proprieti fizice bune (modificri volumetrice de priz
cuprinse ntre -0,3 i +0,2 %, n funcie de condiiile de polimerizare), ns
comportamentul volumetric al materialului aplicat interocluzal, n cantitate relativ
mare i nesusinut, este imprevizibil, motiv pentru care la aceste nregistrri se
impun cteva precauii:
nregistrrile trebuie s aib o ntindere redus (sector de arcad)
pentru a reduce modificarea volumetric absolut;
se face eventual splarea primei nregistrri fie cu nc un strat
subire de acrilat, fie cu o past ZnO eugenol colofoniu.
Materialele de elecie pentru realizarea nregistrrilor interocluzale rmn
cele semirigide cerurile i pastele de oxid de zinc eugenol colofoniu,
utilizate separat sau n asociere
CERURILE
pentru nregistrri interocluzale trebuie s fie rigide dupa rcire, la limita la
care s permit totui o utilizare comod. Se poate folosi ceardur, sub form
de plci, destinat modelrii bazelor de proteze adjuncte, ori cear de ocluzie
special, cu sau fr inserie textil ori de aluminiu. Grosimea cerii de
nregistrare este de 2-3 mm. nregistrarea pe cear poate fi splat cu past
ZOE, pentru a mri exactitatea indentaiilor.
PASTELE ZOE COLOFONIU
pot fi utilizate singure pentru realizarea nregistrrilor interocluzale numai
folosind un suport textil sau din hrtie. Suportul este n general susinut de un
cadru avnd forma uneia sau a dou hemiarcade care culiseaz la nivelul
mnerului una fa de cealalt, permind astfel adaptarea dispozitivului la o
mare varietate de forme i dimensiuni ale arcadelor dentare.
O nregistrare interocluzal nu cuprinde, n general, sectorul frontal al
arcadelor, deoarece:
contactele ocluzale din zona frontal se realizeaz pe suprafee
reduse i nu ar avea un rol prea important n poziionarea modelelor
ntr-o nregistrare de ocluzie.
absena materialului de nregistrare n zona frontal permite
operatorului s controleze prin examen vizual direct dac poziia
mandibulo-cranian este cea vizat de nregistrare (R.C., I.M.,
propulsie sau lateralitate).
61
62
64
65
Fig. III-68
Fig. III-70
Fig. III-71
66
Fig. III-73
Fig. III-74
Fig. III-75
Fig. III-76
67
Fig. III-78
Fig. III-79
Fig. III-80
Fig. III-81
68
Fig. III-82 Cnd arcadele dentare sunt ntrerupte de bree edentate ntinse,
chiar dac raporturile de ocluzie sunt stabile, nregistrrile ocluzale nu ar mai
prezenta suficiente indentaii care s permitpoziionarea ferm a celor dou
modele; n acest caz arcadele se completeaz n vederea nregistrrii ocluzale
cu abloane de ocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupra corectitudinii
nregistrrii pe care l are faptul c abloanele de ocluzie acoper preponderent
suprafee reziliente, ele se stabilizeaz prin acoperirea zonelor supraecuatoriale
ale dinilor restani (att timp ct aceasta nu mpiedic stopurile ocluzale) i cu
ajutorul croetelor din srm.
c. CHEILE VESTIBULARE
(3) Cheile vestibulare reprezint o alt variant, mai puin utilizat, de
transfer al relaiilor mandibulo-maxilare de ocluzie pe ocluzor sau articulator.
Dac o nregistrare interocluzal obinuit reprezint practic amprenta feelor
ocluzale ale dinilor celor dou arcade, cheia vestibular amprenteaz, dup
cum sugereaz i numele, feele vestibulare ale dinilor. Avantajul acestei
alternative l reprezint faptul c determinarea raportului mandibulo-maxilar dorit
(poziionarea mandibulei n I.M., R.C., etc. ) se face ntr-o etap preliminar, iar
nregistrarea propriuzis se face numai ulterior. n acest fel, n momentul critic al
poziionrii mandibulei, ntre arcade nu se gsete nici un material care ar
impieta att asupra tehnicii de conducere a mandibulei de ctre operator, ct i
asupra capacitii pacientului de a respecta indicaiile medicului. Cu toate
acestea, dup cum aminteam i mai sus, cheile vestibulare sunt puin utilizate
pentru transferul R.M.M.O., datorit dezavantajelor destul de serioase ale
acestei metode:
am artat i mai nainte c nregistrarea R.C. se face, n general, fr
contacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea
mandibulei ntr-o alt poziie dect R.C.. Utilizarea cheilor vestibulare
pretinde ns ca mandibula s se menin n aceeai poziie fa de
maxilar, de la aplicarea vestibular a materialului i pn la priza sa,
ceea ce este virtual imposibil pentu o poziie fr contacte dento
dentare sau cu un singur (prim) contact. Cheile vestibulare pot fi
realizate practic numai pentru transferul poziiei de intercuspidare
maxim(I.M.).
la cheile vestibulare problema legat de amprentarea zonelor
reziliente este critic.
deoarece suprafeele vestibulare ale dinilor au un relief mult mai
puin accidentat dect suprafeele ocluzale, stabilizarea relativ a
modelelor este mai redus cu o cheie vestibular dect cu o
nregistrare interocluzal.
stabilizarea redus a modelor n cheile vestibulare determin
necesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora s fie
rigide. Att ghipsul ct i acrilatele autopolimerizabile pun suficient
de multe probleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de
nregistrare a R.M.M.O..
69
70
Fig. III-84
TEHNICA F.G.P.
Tehnica F. G. P. O variant aparte a metodelor de transfer al R.M.M.O. prin
nregistrare intraoral stereografic(n spaiu, tridimensional) este tehnica
traiectoriilor generate funcional, cunoscut n literatura de specialitate de limb
englez sub iniialele F.G.P. (Functionally Generated Path). Tehnica pornete de
la premisa c un articulator, orict de complex, induce aproximri i factori de
eroare n simularea micrilor mandibulare; n ultim instan, pentru
restaurarea funcional a unei suprafee ocluzale este necesar ca tehnicianul
dentar s dispun de un instrument care s permit modelului antagonist s
stabileasc fa de modelul pe care se realizeaz macheta viitoarei proteze
aceleai poziii i deplasri funcionale pe care mandibula le face fa de maxilar
IN VIVO.
f.
71
Fig. III-85
72
Fig. III-86 n primii 20-25mm de deschidere a gurii (I) din R.C., mandibula
efectueaz o micare de rotaie pur n jurul unei axe apropiate de axa balama
terminal (A).
73
Fig. III-87
Fig. III-88
A. CARACTERISTICI
74
75
76
TIPUL NREGISTRRII
RELAIILOR MANDIBULOMAXILARE DE OCLUZIE
POZI IONARE MANUAL A
MODELELOR
POZIIA MANDIBULOMAXILAR
NREGISTRAT
I.M.
AMPRENTA BIMAXILAR N
OCLUZIE
I.M.
NREGISTRRI
INTEROCLUZALE
I.M.
OBSERVAII
Pentru restaurri izolate (proteze
unitare) sau pentru puni dentare
scurte
amprentele
de
acest
tip
intereseaz mai ales un sector
de arcad
77
TIPUL NREGISTRRII
RELAIILOR MANDIBULOMAXILARE DE OCLUZIE
POZIIA MANDIBULOMAXILAR
NREGISTRAT
NREGISTRRI
INTEROCLUZALE
R.C.
NREGISTRRI
INTEROCLUZALE
(2) (4)
PROPULSIE (INCIZIE)
(5)
NREGISTRRI
INTEROCLUZALE
LATERALITATE
(5)
CHEILE VESTIBULARE
NREGISTRRI
PANTOGRAFICE
I.M.
poziii mandibulo craniene
i micri complexe
GUTIERE STEREOGRAFICE
F. G. P.
(6)
(7) GNATHIC RELATOR, dispozitiv prezentat
mai sus
(2) (3)
TWIN STAGE OCCLUDER(8), ocluzor cu
dou modele antagoniste (Teledyne Hanau,
Buffalo, NY)
78
OBSERVAII
cu nregistrarea poziiei R.C., la (2) i
(4) se poziioneaz, n vederea
ghipsrii, modelul maxilar n funcie de
cel mandibular, iar la (4) i (5) modelul
mandibular relativ la cel maxilar
se utilizeaz numai cear, la 3-4
grosimi de plac, fr past ZOE
nregistrarea acoper toii dinii
(inclusiv frontalii)
nregistrarea nu se reaplic intraoral
pentru verificare
poziia nregistrat nu este neaprat
poziia cap la cap n propulsie
cu ajutorul acestei nregistrri se
regleaz panta (nclinarea sagital)
condilian
aceleai observaii de la nregistrarea
precedent, cu precizarea c aceasta
este utilizat pentru reglarea unghiului
Bennet (nclinarea n plan transversal
a pantelor condiliene)
79
Ali autori, ntre care i Dawson, susin c glisarea mandibulei din R.C. n I.M.
se face fr modificri n plan vertical (), deci traseul ar fi strict n plan orizontal.
n acest fel apare cea de-a doua variant a schemei micrilor mandibulei n
plan sagital, deci o alt variant a schemei lui Posselt.
Fie c este cu modificarea dimensiunii verticale, cum susine Posselt, fie c
se produce n plan strict orizontal, fr modificarea dimensiunii verticale, cum
susine Dawson, L.C. este o realitate ntlnit la aproximativ 87% dintre subieci.
n proporie mai redus, numai 13 %, glisarea mandibulei din I.M. n R.C. nu
se produce, cele dou poziii diagnostice i funcionale fiind reprezentate n
acelai punct, de unde i denumirea de point centric (). Coincidena celor dou
poziii este favorizat de existena unor stopuri ocluzale reprezentate de
contacte dento-dentare foarte "strnse", situaie ntlnit n cazul contactului
tripodic. Trebuie s facem totui precizarea c tipul de contacte care se
stabilete la nivelul stopurilor ocluzale de gradul I i III (vrf de cuspid fund de
fos sau tripodic) nu este hotrtor n varianta de raport ntre poziiile R.C. i
I.M. (Long Centric sau Point Centric); elementul determinant l reprezint, n
acest sens, A.T.M. i muchii mobilizatori ai mandibulei. Este concludent faptul
c la majoritatea dinilor laterali morfologia primar (imediat posteruptiv)
prezint versante cuspidiene abrupte i n consecin fose adnci, ceea ce
determin contacte ocluzale ntre versantele cuspizilor i versantele acestor fose
(mai apropiate de tipul tripodic), iar acest fapt ar trebui s orienteze raportul
R.C.-I.M. spre varianta Point Centric-ului. n realitate ns majoritatea subiecilor
prezint Long Centric, realizat printr-o uoar abraziune la nivelul foselor i
crestelor marginale, ceea ce demonstreaz rolul hotrtor pe care l joac
A.T.M. i muchii mobilizatori n stabilirea variantei funcionale de raport R.C.
I.M.. Problema corelaiei existente ntre tipul de contacte ocluzale n regiunea
lateral i raportul I.M. R.C. este critic ns la restaurrile odontale, dar mai
ales protetice, unde schema (engrama) de micri funcionale ale mandibulei
este deja format, iar capacitatea adaptativ a A.T.M., muchilor mobilizatori ai
mandibulei i parodoniului nu poate fi cuantificat. Cunoaterea noiunilor de
point centric i de long centric este important att pentru analiza ocluzal la
dentat, pentru a nu confunda L.C. cu o derapare anterioar a mandibulei, ct i
pentru practica terapiei protetice.
Astfel, avndu-se n vedere c la edentatul total se produce de regul o
tergere a oricrui stereotip al micrilor mandibulei i pentru o stabilizare
optim a protezelor totale pe cmpul protetic, arcadele dentare artificiale se
realizeaz astfel nct s se obin point centric, tiut fiind faptul c singurul
reper constant la edentatul total este relaia centric.
Ca atare, dinii cuspidai, premolari si molari, vor fi montai astfel ca
intercuspidarea maxim s se realizeze n poziia de R.C., deci point centric.
80
TIPUL
RESTAURRII
PROTETICE
POZIIA DE
REFERIN PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR N
LABORATOR
PROTEZE
UNITARE
IZOLATE
I.M.
PUNTE (cu
ntindere redus)
I.M.
TIPUL NREGISTRRII
R.M.M.O.
poziionare manual
amprent bimaxilar
n ocluzie pentru un sector
de arcad
nregistrare
interocluzal n I.M.
chei vestibulare
tehnica F. G. P.
idem.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
meninere
manual
a
modelelelor
n
I.M.
modele
sectoriale
cu
cheie (sau chei)
de ocluzie
articulator
balama (ocluzor)
verticulator
ocluzor cu
dou
modele
antagoniste
(pentru F. G. P. )
idem
articulator
cu pante cu
nclinare
medie
MORFOLOGIA OCLUZAL
OBSERVAII
81
TIPUL
RESTAURRII
PROTETICE
PROTEZ
PARIAL
MOBILIZABIL
(fr ei
terminale)
PROTEZ
TOTAL
82
POZIIA DE
REFERIN PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR N
LABORATOR
TIPUL NREGISTRRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
I.M.
idem
idem
nregistrare de R.C.
nregistrare
a
D.V.O.,
pornind n general de la
DVR i cu ajutorul unor
teste
antropometrice,
funcionale (fizionomice,
fonetice)
sau
electromiografice
nregistrare a ghidajului
anterior (numai n ceea ce
privete poziia i direcia
marginilor incizale), cu
ajutorul
unor
teste
funcionale (fonetice i
estetice)
ocluzor
(dup
practica
romneasc)
articulator
semiadaptabil
(unii autori)
MORFOLOGIA OCLUZAL
OBSERVAII
TIPUL
RESTAURRII
PROTETICE
PUNI DENTARE
NTINSE,
MULTIPLE SAU
TOTALE
POZIIA DE
REFERIN PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR N
LABORATOR
TIPUL NREGISTRRII
R.M.M.O.
DISPOZITIVUL
SAU
APARATUL
FOLOSIT
PENTRU
RAPORTAREA
MODELELOR
articulator
semiadapta
bil
articulator
total
adaptabil
MORFOLOGIA OCLUZAL
OBSERVAII
n
zona
lateral
se
realizeaz
n
general
contacte ocluzale de tip vrf
de cuspid fund de fos,
evitndu-se astfel contactele
rigide tripodic i contactul
ntre cuspizi i crestele
marginale
n
zona
frontal
se
realizeaz
n
general
contacte
stabile,
prin
modelarea
adecvat
a
cingulum-ului
la
nivelul
frontalilor maxilari
se urmrete asigurarea
ocluziei mutual protejate
83
Cu totul altfel trebuie pus problema n cazul protezrilor fixe, fie c este
vorba de una sau mai multe proteze unitare, fie c este vorba de restaurri ale
arcadelor cu ajutorul punilor dentare. Din punctul de vedere al tehnicianului
dentar morfologia ocluzal a microprotezelor i corpului de punte este mai uor
de realizat cu contacte dento-dentare ntinse n suprafa (contacte n suprafa
sau de tip tripodic). Practic acest modelaj se realizeaz prin dou modaliti:
Se picur cear fierbinte pe faa ocluzal a bonturilor de pe modelul de lucru,
dup care, n intervalul n care aceast cear mai este nc plastic, se
preseaz modelul arcadei antagoniste peste ceara de machet, prin apropierea
braelor ocluzorului sau articulatorului ori prin strngere la nivelul cheii de
ocluzie. Modelul antagonist a fost n prealabil izolat (prin umezire sau cu soluii
speciale) i va imprima n acest fel indentaii la nivelul machetei
n acest moment, contactul ocluzal la nivelul microprotezei este unul n
suprafa. Tehnicianul ndeprteaz apoi ceara n exces i modeleaz prin
radiere un relief ocluzal anatoform. Prin aceast ultim manoper, suprafaa de
contact real dintre machet i antagoniti se reduce (), ns nu suficient pentru a
permite libertatea pe care o pretinde un Long Centric; contactul ocluzal se
stabilete preponderent ntre versantele cuspizilor i versantele foselor
antagoniste, fiind astfel asimilabil contactului tripodic. Aceast metod, de
presare la cald a feelor ocluzale ale machetelor are cteva dezavantaje:
Crete riscul de deformare a machetei (coroane largi) dac ceara
nu este suficient plastifiat
Creaz, dup cum am artat, contacte ocluzale ntinse n suprafa,
rigide, care nu permit un eventual L.C.
Determin modelarea unor cuspizi linguali mandibulari ridicai (),
care au consecine negative att asupra aspectului fizionomic al
restaurrilor, ct i asupra modalitii n care dinii particip la
conducerea micrii de lateralitate (apar astfel interferene lucrtoare
n lateralitate, dup cum vom arta ulterior).
A doua metod utilizat adesea pentru modelarea machetelor din cear este
cea care folosete elemente ocluzale prefabricate, din cear sau din rini
termoplastice. Acestea se adapteaz n spaiul protetic prin plastifiere, radiere
i/sau adiie de cear. i n acest caz se obin n general contacte ocluzale la
nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic), care nu permit Long Centric-ul.
Metoda de modelare care permite cel mai bine asigurarea L.C. este aceea
prin adiie de cear, dar numai cu modelele montate cel puin ntr-un articulator
semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metod cronofag iar la lucrrile la care
faa ocluzal este realizat din ceramic tehnica nu se poate practic aplica, L.C.
se asigur n mod obinuit i prin primele dou metode de modelaj, atunci cnd
modelele sunt montate ntr-un articulator semiadaptabil.
84
Distanta sagitala
RC IM
10
0
0.5
1.5
2.5
Distanta sagitala RC IM
29
30
27
Distanta laterala RC IM
59
27
10
38
28
23
Distanta laterala
RC IM
Modificarea DVO
intre RC si IM
(mm)
Fig. III-90 Rezultatele unei evaluri a raportului R.C. I.M. pe un lot de 405
copii cu vrsta cuprins ntre 7 i 15 ani (Ash, 1987) cit. de Zarb
Facem precizarea c pentru realizarea glisrii mandibulei din R.C. n I.M., deci
pentru realizarea L.C., pe lng condiiile morfologice necesare la nivelul
cuspizilor de sprijin, exist i la nivelul articulaiei temporomandibulare un foarte
mic "joc" al condilului, care se poate mica ntre marginea anterioar i cea
posterioar a discului (meniscului) articular.
Dar, i aceasta considerm c este demn de precizat, pentru un L.C. de 0.5 mm
la nivelul dinilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiind valabil atunci
cnd L.C. se face cu modificarea D.V.O..
Dup cum s-a artat mai sus, pentru a se putea realiza L.C., la nivelul
contactelor cuspid-fos trebuie s existe o anumit libertate a vrfului cuspidului
n interiorul fosei. Aceast libertate permite i o foarte mic glisare din I.M. n
lateralitate, glisare fiziologic cunoscut sub denumirea de wide centric. Deci
long centricul mpreun cu wide centricul sunt posibile atunci cnd exist o
anumit libertate n centric, ceea ce este cunoscut global sub denumirea de
freedom n centric.
85
nc din 1968, Posselt plasa printre cauzele majore ale disfunciei mandibulo
craniene deraparea lateral a mandibulei ntre poziiile R.C. i I.M.. Studiile
ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul c tolerana
(capacitatea de adaptare n limite funionale) muchilor mobilizatori i A.T.M.
este mai mare la deplasrile n plan sagital dect fa de cele laterale.
Poziia de R.C. este, aa cum s-a artat o poziie funcional destul de
frecvent, ea realizndu-se atunci cnd este necesar triturarea alimentelor dure
i n timpul deglutiiei. Poziia de intercuspidare maxim (I.M.) este ns mult mai
frecvent n timpul micrilor funcionale ale mandibulei.
La nivelul arcadelor dentare, raportul R.C. I.M. poate fi msurat cu destul
de mare exactitate cu condiia ca metoda de determinare a R.C. s aib un
grad bun de reproductibilitate. La nivelul condililor mandibulari ns,
determinarea precis a variaiei poziionale este practic imposibil in vivo, ceea
ce face ca subiectul raportului optim al restaurrilor protetice s fie nc disputat
n literatur. Dac acceptm c R.C. reprezint poziia ideal pentru A.T.M. i
sistemul neuro-muscular iar I.M. se gsete la majoritatea subiecilor anterior
R.C., n cazul n care condilii mandibulari s-ar deplasa ntre cele dou poziii pe
un traseu similar celui urmat de dini ar avea semnificaia unui posibil conflict
ntre poziia restaurrilor protetice i cea de echilibru neuro-muscular. Studii
experimentale in vitro arat ns c n condiiile eliminrii interferenelor
ocluzale pe traseul R.C. I.M. deplasarea codililor ntre cele dou poziii
este minim.
(Wilson si Nairn, 2000) reiau metodologia unui studiu experimental mai vechi
(Wilson si Nairn, 1989) i ajung, pe baza msurtorilor variaiei de poziie a
condililor pe un articulator semiadaptabil SAM la urmtoarele rezultate (pentru
18 cazuri):
Iniial
Distana R.C. I.M.
Deplasarea condilian
86
TABELUL III-5
n condiiile unei deplasri fiziologice minime a condililor ntre R.C. i I.M.
este raional ca toate procedurile reconstructive majore s fie realizate n R.C.,
meninnd cu ajutorul unor contacte frontale favorabile posibilitatea L.C.
87
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
CARACTERISTICI
OBSERVAII
89
OCLUZIA IDEAL
90
OCLUZIA
FUNCIONAL
OCLUZIA
NEFUNCIONAL
OCLUZIA
TERAPEUTIC
i
principiul este redundant fata de cel enumerat la pct. 15, traducerea este
fidela
91
Fig. III-92
Fig. III-93
92
Fig. III-94
Fig. III-95
Fig. III-96
Fig. III-97
93
96
FONAIA
DEGLUTIIA
FIZIONOMIA
RESPIRAIA
OBSERVAII
Msurtorile
se
fac
prin
electromiografie, testnd diverse
valori pentru D.V.O.
i
Toate referirile din tabel la dimensiunea verticala vizeaza dimensiunea
verticala a etajului inferior al fetei
97
98
99
B. PROPULSIA MAXIM
Din poziia cap la cap n propulsie mandibula are posibilitatea s efectueze o
micare mai ampl spre anterior, micare ce urmeaz o traiectorie spre anterior
i superior, pn ajunge ntr-un punct (limita antero superioar a diagramei
Posselt) numit propulsia maxim (P.M.). Aceast micare nu are vreo
semnificaie funcional i se execut numai comandat. Practic, propulsia
maxim nu este o poziie diagnostic din punctul de vedere al funcionalittii
ocluzale.
100
Fig. III-105
Fig. III-106
101
Fig. III-107
Fig. III-108
D. ARIA
MICRILOR
MAXIME,
FUNCIONALE N PLAN SAGITAL
ARIA
MICRILOR
Din oricare din punctele de pe traseul dintre P.L.S mandibula poate efectua
micri de coborre pn la deschiderea maxim (D.M.). Trasnd traiectoriile
extreme de coborre a mandibulei (din R.C. la D.M. respectiv de la P.M. la
D.M.), ntre aceste traiectorii i traseul dintre P.L.S. se obine o suprafa: aria
micrilor maxime ale mandibulei (de fapt, ale punctului interincisv) n plan
sagital, n cadrul creia numai traseul dintre P.L.S. este influenat (ghidat,
condus) de dini, restul traiectoriilor fiind dirijate numai de articulaia
temporomandibulari de muchii mobilizatori ai mandibulei.
Pe diagrama Posselt se poate observa cu uurin c n interiorul conturului
se mai gsete un traseu ce unete poziiile I.M. DM, pe care se plaseaz
dealtfel i raportul de postur a mandibulei (R). Acest traseu reprezint
traiectoria dup care se face n mod obinuit coborrea i ridicarea mandibulei
printr-o micare complex a condililor, de rotaie, avansare i coborre n raport
cu tuberculii articulari.
102
103
A. LATERALITATEA MANDIBULEI
DENTARE
104
CU
CONTACTE
DENTO
Dup cum artam i mai sus, din tot segmentul I.M. L.M. de pe diagrama
frontal, numai poriunea C.C.L. I.M. este cea funcional, utilizat pentru
masticaie. Precizm aici c poziia C.C.L. se refer la raportul cap la cap la
nivelul caninilor, la care se ajunge dup ce marginea incizal a caninului
mandibular parcurge spaiul situat pe faa palatinal a caninului antagonist
ntre zona paracingular (stopul ocluzal) i marginea incizal. Spre deosebire de
micarea de propulsie pe care am prezentat-o anterior i care este, la nivelul
arcadelor, o deplasare prin translaie, lateralitatea se realizeaz printr-o micare
mai complexcare se manifest la nivelul arcadelor dentare prin rotaie i
translaie. Axa de rotaie este vertical(la intersecia planurilor sagital i frontal)
i trece prin condilul de partea cruia se face micarea de lateralitate, ceea ce
face ca amplitudinea micrii s fie diract proporional cu deprtarea punctului
de referin fa de centrul de rotaie. Astfel, micarea funcional de lateralitate
este mai ampl n sectorul frontal i progresiv mai redus spre zona distal a
arcadelor. Urmrind n continuare diagrama frontal a micrilor mandibulare cu
contact dento dentar se observ c traseul nregistreaz o poriune mai plat
dect cea iniial, cuprins ntre poziiile C.C.L. i cele de lateralitate maxim
(L.M.) stng i dreapt. Aspectul limitei superioare a diagramei frontale (traseul
L.M.sg L.M.dr poate avea forme diverse, diferite de cea pe care am descris-o
pn n acest moment, dependente de morfologia arcadelor i de stereotipul
masticator al subiectului. Oricare ar fi nsaspectul general al diagramei
frontale se poate observa c posibilitatea de deplasare lateral a mandibulei
este progresiv restrns cu deschiderea gurii, ceea ce d diagramei un aspect
lanceolat.
Ca i n cazul micrii de propulsie, importana evalurii deplasrilor
mandibulare laterale cu contact dento dentar ine de 2 elemente:
rolul funcional pe care acest tip de micri l are (n masticaie) i
posibilitile de utilizare clinic (pentru programarea unghiului i micrii
Bennett)
Fig. III-109
105
Fig. III-110
Fig. III-111
Fig. III-113
106
III.9 MASTICAIA
Masicaia reprezint o funcie major a A.D.M. care presupune participare nu
numai din partea celor dou arcade dentare, A.T.M. i muchilor mobilizatori ai
mandibulei, dar i a limbii, buzelor i obrajilor.
A. ENGRAMA MASTICATORIE
Micrile mandibulare implicate n masticaie sunt complexe, automatizate,
aflate sub controlul S.N.C. sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub
denumirea de engram masticatorie. Numeroi autori contemporani pledeaz,
pe baza rezultatelor unor experimente pe animale, pentru localizarea n trunchiul
cerebral (substana reticulat a punii) a centrului de coordonare a engramei
masticatorii. Centrul engramei masticatorii se afl sub control central i periferic.
Controlul central asupra masticaiei se realizeaz de la nivelul cortexului
cerebral att direct, modelnd contracia muscular, ct i indirect, modelnd
recepia periferic n timpul masticaiei. Un exemplu n acest ultim sens l
constituie faptul c pragul sensibilitii parodontale umane care este, pentru
greutate, de circa 0. 5 gF n zona incisiv (de Laat si van Steenberghe, 1985; De
Laat et al., 1986), iar tactil, de aproximativ 0. 02 mm (Owall, 1978), crete n
timpul masticaiei de pn la 40 de ori. Dac n timpul masticaiei cortexul
cerebral ar percepe stimularea proprioceptiv la aceeai intensitate ca n
repaus, masticaia ar fi insuportabil.
Controlul periferic se realizeaz prin intermediul receptorilor (terminaii
nervoase libere, proprioceptori, fusuri neuro musculare, etc. ) din teritorul A.D.M.
i modeleaz activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie
direct sau via cortex. Controlul periferic asigur att mecanisme de feed back
pozitiv (de exemplu, pentru masticaia alimentelor dure, fora de contracie a
muchilor ridictori crete progresiv cu rezistena (consistena) fragmentului
alimentar, pn la triturarea acestuia) ori negativ (de exemplu, atunci cnd n
cursul masticaiei se interpune un fragment alimentar mai dur dect restul
bolului, se ntrerupe n mod reflex ciclul masticator reflex de protecie).
107
B. ETAPA DE MASTICAIE
Etapa de masticaie cuprinde actele motorii ale mandibulei cuprinse ntre
prehensiunea alimentelor (sau incizie) i deglutiia bolului alimentar. Masticaia
se realizeaz practic prin parcurgerea repetat, de ctre mandibul, a unui
traseu nchis, cu geometrie complex numit ciclu masticator. Dup repetarea
unui numr de cicluri masticatorii, n condiiile n care s-a obinut un nivel de
fragmentare acceptabil al bolului alimentar, se declaneaz timpul bucal, apoi
cel faringian, al deglutiiei. Numrul de cicluri masticatorii ale unei etape de
masticaie este, cu excepia disfunciilor masticatorii severe, caracteristic
individual. Ciclurile masticatorii se repet cu o frecven cuprins ntre 40120/min, avnd o valoare medie de 7080/min. Cnd eficiena masticatorie
scade moderat, compensarea acestui fenomen practic nu se realizeaz; nici
numrul ciclurilor, nici durata acestora nu crete n cursul unei etape de
masticaie. Subiecii afectai n acest fel fie realizeaz deglutiia cu bolul
alimentar fragmentat incomplet, fie i restrng dieta la alimente de consisten
mai redus, la care triturarea se poate face satisfctor.
C. EFICIENA MASTICATORIE
Eficiena masticatorie reprezint msura capacitii unui subiect de a realiza,
prin masticaie, fragmentarea alimentelor. Determinarea ei se face prin
evaluarea gradului de fragmentare a unor alimente cu consisten mare (morcov
crud, mere, etc. ), prin trecere prin site progresiv mai dese, dup ce subiectul
investigat realizeaz masticaia alimentului n cauz n condiii reproductibile (o
cantitate determinat i un numr cunoscut de micri masticatorii). E.M. este
legat de mai multe elemente morfofuncionale ale A.D.M., dintre care ns rolul
esenial l are suprafaa total de contact dento dentar ntre cele dou arcade.
Dezvoltarea filogenetic a masticaiei a fost explicat prin dou ipoteze
contradictorii:
prima susine, pe baza unor similariti mecanice, c masticaia
reprezint o evoluie a suptului, n timp ce
a doua ipotez susine contrariul: c masticaia este un
comportament (act) motor diferit fundamental de suptul caracteristic
nou nscutului i copilului mic.
n sprijinul acestei a doua ipoteze stau evaluri electromiografice dar i faptul
c, independent de actul masticaiei, la adult se menine posibilitatea de a
realiza suptul. Ciclul masticator la copil are, n mod obinuit, o component
lateral mai mare dect la adult.
D. CICLUL MASTICATOR
108
109
111
112
Fig. III-118
800
700
ACTIVITATE ELECTRICA
MAXIMA
ACTIVITATE ELECTRICA 0
600
500
400
300
200
100
s
MILOHIOI
!9MILOHIOID
/GDIGAS
NDIGAST
JbTEMPORAL POSTE
TEMPORAL POSTER
TEMPORAL ANTE
TEMPORAL ANTER
MAS
WoMASE
NNPTERIGOIDIAN MED
eN}NPTERIGOIDIAN ME
113
Fig. III-121 n cursul unui ciclu masticator care dureaz 0.750 sec., muchii
mobilizatori ai mandibulei se contract asincron i asimetric. Muchii ridictori se
contract numai o treime din timpul ciclului masticator, iar maximul contraciei se
nregistreaz naintea stabilirii contactului dento dentar. Poziia de I.M. este
meninut circa 0.200 sec. (ultima coloan a graficului).
ACTIVITATE ELECTRICA O
ACTIVITATE ELECTRICA 0
1400
1200
1000
800
(mS)
600
400
CONTACTE
OCLUZALE
MILOHIOIDIAN
DIGASTRIC
MILOHIOIDIAN
DIGASTRIC
PTERIGOOIDIAN
LATERAL
TEMPORAL (F.
ANTERIOR)
PTERIGOIDIAN
LATERAL
TEMPORAL (F.
ANTERIOR)
TEMPORAL (F.
POSTERIOR)
MASETER
TEMPORAL (F.
POSTERIOR)
MASETER
PTERIGOIDIAN
MEDIAL
PTERIGOIDIAN
MEDIAL
200
114
A. EXAMINAREA
LATERALITATE
MICRILOR
DE
PROPULSIE
115
ML = GD + MB + UB + PC
116
117
Fig. III-129
nregistrrile de lateralitate dreapt i stng utilizate pentru programarea
(reglarea) valorilor unghiului i micrii Bennett se realizeaz dup aceeai
metodologie cai n cazul nregistrrii (nregistrrilor) de propulsie, folosite n
vederea reglrii pantelor condiliene:
Materialul de elecie utilizat pentru realizarea nregistrrilor de lateralitate
este ceara, decupat sub form semieliptic; dac se utilzeaz pentru
nregistrare forma de potcoav, la ndeprtarea din cavitatea bucal riscul
de deformare este mai mare.
Placa de nregistrare trebuia s aib o grosime mai mare pe partea
nelucrtoare (36 mm) deoarece spaiul interarcadic n aceast zon este
mai mare dect n I.M. sau R.C.. Grosimea materialului de nregistrare
trebuie ns adaptat dezideratului ca indentaiile s cuprind numai vrful
cuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una dou
grosimi de plac de cear (24 mm).
nregistrarea de lateralitate nu se spal cu past ZOE; ea se aplic
intraoral o singur dat.
Mandibula pacientului trebuie condus de operator ntr-o poziie lateral
situat la 35 mm de I.M. (n sectorul frontal), iar nregistrarea se poate face
cu sau fr contacte dento dentare.
118
119
ARCON
n general, braul superior este detaabil,
ceea ce uureaz lucrul tehnicianului
dentar.
Unghiul format de panta condilian i
planul de ocluzie rmne constant,
indiferent de gradul de deschidere a gurii
(deprtare a modelului maxilar) deoarece
panta condilian i dinii (modelul)
maxilar
sunt
solidare,
dup
SCHILLINGBURG)
NON ARCON
Cele dou brae sunt solidare, ceea ce le face greu
manevrabile
Panta condilian este solidar cu modelul mandibular.
Unghiul dintre planul de ocluzie i panta condilian se
modific dac modelul maxilar se deprteaz de cel
mandibular. n termeni practici, aceasta nseamn c
reglajul pantei condiliene, care se face cu ajutorul unei
nregistrri de propulsie la o dimensiune vertical mai
mare dect D.V.O., duce, la acest tip de instrument, la
un rezultat uor eronat fa de valoarea real(mai
mare)
Panta condilian se modific pn cnd se simte c
modelele s-au aezat complet n indentaiile
nregistrrii de lateralitate. Obiectivitatea criteriului este
discutabil
Programarea
pantei
condiliene
(nclinarea sagital a suprafeelor
articulare) este precis deoarece criteriul
este uor de evaluat (condilii trebuie s
ating pantele)
Meninerea modelelor n R.C. este Meninerea modelelor n R.C. este simpl, ceea ce face
dificil. Dac sistemul de imobilizare a din acest tip de articulator instrumentul de elecie pentru
celor dou modele n poziia de R.C. realizarea machetelor protezelor totale.
este eficace, acest model de articulator
este preferabil tipului NON ARCON.
Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul micrilor pe care acesta le simuleaz este
invers celui real, deoarece braul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa de lucru) iar modelul
maxilar este cel mobilizabil. Micarea de coborre a mandibulei se realizeaz prin ridicarea
modelului maxilar, propulsia prin deplasarea napoi a braului superior al articulatorului, lateralitatea
dreapt prin deplasarea spre stnga a modelului maxilar i lateralitatea stng prin mobilizarea spre
dreapta a braului superior al articulatorului
120
ARCON
tipuri comerciale uzuale: WHIP MIX,
DENAR MARK II, HANAU Arcon H2,
KaWo PROTAR II
tipuri comerciale
Nonarcon
NON ARCON
uzuale: DENTATUS,
HANAU
121
Fig. III-131
Din cele prezentate mai sus se desprinde concluzia c din punct de vedere al
adaptabilitii, articulatoarele medii de tip arcon sunt de preferat modelelor non
arcon; acestea din urm se utilizeaz ndeosebi pentru realizarea machetelor
protezelor totale, deoarece menin o poziie terminal (R.C.) ferm. Modelele de
articulatoare arcon ce dispun de un sistem sigur de poziionare a condililor n
R.C. nu au contraindicaii formale.
122
Fig. III-132
Fig. III-134
Fig. III-135
123
124
125
A. DETERMINANTUL MUSCULAR
Chiar dac n cadrul sistemului osteo- articular al corpului uman exist i
micri cu conducere "ligamentar" (n aparen fr conducere muscular),
efectuarea oricrei micri presupune contracia unui fascicul muscular, unui
muchi sau grup de muchi. Evident c i la nivelul aparatului dento-maxilar
micrile mandibulei nu pot fi concepute n afara unui determinant muscular,
muchii mobilizatori ai mandibulei i nu numai ei; fr a lua n consideraie
contracia muscular nu se poate vorbi despre cinematica mandibular.
Studiul morfofiziologiei determinantului muscular al micrilor mandibulare nu
face obiectul acestui curs.
n accepiunea curent, determinantul muscular cuprinde musculatura
mobilizatoare a mandibulei:
muchii temporali
muchii maseteri
muchii digastrici
muchii suprahioidieni
Grupului muscular enunat anterior i se adaug ns i
muchii limbii
B. DETERMINANTUL POSTERIOR
Determinantul posterior, cunoscut i ca determinant (sau, mai impropriu
spus, ghidaj) condilian, mai corect determinant articular, este reprezentat
morfologic de structurile articulaiei temporo-mandibulare.
Micrile mandibulare permise numai de determinantul posterior sunt cele
mai ample micri pe care le poate efectua mandibula i se numesc micri
maxime, extreme sau limit, micri care n plan sagital realizeaz grafic
schema descris de Posselt.
126
Fig. III-136
127
Fig. III-139 Fora care trebuie aplicat pentru a sparge nuca plasat n poziia
1 este mai mic dect pentru poziia 2. Dinii frontali au, n raport cu zonele
de aplicare ale forei muchilor ridictori ai mandibulei, aceeai poziie cu nuca
din imaginea 2, ceea ce i face mai rezisteni la aciunea acestor fore dect dinii
laterali (cu o poziie asimilabil celei din imaginea 1)
Aria maxim a micrilor mandibulare este rezultatul aciunii conjugate a
determinanilor posterior (articular) i mijlociu (muscular), cu excepia limitei
superioare a acestei arii. Relieful limitei superioare a bicuspoidului este
determinat de cele dou arcade dentare. Determinantul anterior este
reprezentat de arcadele dentare ale celor dou maxilare. Partea, din totalitatea
poziiilor i micrilor mandibulare, asupra creia i exercit aciunea
determinantul anterior este foarte important, att din punct de vedere
funcional, ct i clinic. n perspectiv (seciune) sagital, aceast zon este
reprezentat de limita superioar a diagramei Posselt, n plan frontal, de limita
(marginea) superioar a diagramei frontale, iar n seciune transversal,
suprafaa controlat de determinantul anterior este chiar cea ocupat de
diagrama orizontal. Se poate observa cu uurin c n zona controlat de
determinantul dentar se gsete majoritatea poziiilor diagnostice mandibulo
craniene: centrice R.C., I.M. i excentrice C.C. i C.C.L., dar i micrile
cuprinse ntre principala poziie dento dentar I.M. i celelalte poziii
diagnostice: I.M. R.C., I.M. C.C. (propulsie), I.M. C.C.L. (lateralitate). Rolul
funcional i importana clinic a poziiilor centrice R.C. i I.M. au fost
prezentate anterior. Despre micrile de propulsie i de lateralitate s-a artat
deasemenea mai nainte c sunt micri voluntare (nefuncionale, de interes
clinic), dar care simuleaz, ntr-o form mai uor obiectivabil, micrile
funcionale ale mandibulei produse n timpul inciziei, respectiv masticaiei. n
cele ce urmeazvom detalia cteva elemente referitoare la examenul clinic al
micrilor de propulsie i lateralitate cu contacte dento dentare (ghidajele
micrilor mandibulare cu contacte dento- dentare). n cadrul acestor micri,
suprafeele dentare aflate n contact (suparafee de ghidaj) se gsesc adesea la
nivelul grupului incisivo canin, motiv pentru care sectorul frontal al arcadelor
dentare este numit i ghidaj anterior. Trebuie deci difereniate taxonomic
noiunile de determinant anterior (anterior fa de A.T.M. i muchii mobilizatori
ai mandibulei), care cuprinde n ntregime cele dou arcade dentare i
determin ntreaga suprafa (limit) superioar a bicuspoidului, fa de
termenul de ghidaj anterior (care particip la ghidarea micrii de propulsie,
deci spre anterior, a mandibulei), care include sectorul frontal al arcadelor.
128
129
130
131
Fig. III-140 Curbura incizal (rezultat prin unirea printr-o linie imaginar a
marginilor incizale ale incisivilor maxilari) influeneaz numrul dinilor aflai n
contact n poziia CCP. O asemenea curbur avnd forma accentuat convex
inferior (2) face ca raportul CCP s fie susinut numai de cei doi incisivi centrali
superiori i antagonitii lor. Curbura incizal concav (3) favorizeaz contactele
la nivelul incisivilor laterali i caninilor maxilari n propulsie i poziia CCP, iar o
convexitate inferioar moderat faciliteaz meninerea contactului n micarea
de propulsie (deci i n timpul inciziei) la nivelul tuturor incisivilor. Toate cele 3
situaii sunt ns funcionale.
Fig. III-141
Fig. III-143
132
133
Fig. III-147 Morfologia vestibular (1) i poziia marginii incizale (2) ale unei
restaurri la nivelul grupului incisiv maxilar se stabilete pe criterii estetice i
fonetice . Morfologia palatinal (traseul A B C) este impus ns de
necesitatea asigurrii unei bune funcionaliti ocluzale. Poziia A este fix,
determinat de forma coletului. Poziia C este determinat, dup cum artam
anterior de criteriile estetic i fonetic. Zona A B (cingular) trebuie s asigure
stabilitatea stopurilor ocluzale n RC i IM. Zona B C (panta incisiv) este
dependent att de necesitatea de a realiza dezocluzia lateral n propulsie, ct
i de valoarea parodontal a dinilor de ghidaj.
Fig. III-148 Restaurrile sectorului frontal maxilar pot urmri (2) conturul
palatinal natural (1), sau se pot deosebi de acesta prin elemete morfologice care
s amendeze funcionalitatea ocluzal. n acest sens se pot modela stopuri
ocluzale mai stabile dect cele naturale (3) sau se poate modifica panta incisiv
(4). Modificarea pantei incisive se poate realiza numai prin deplasarea poziiei
marginii incizale, deci i a conturului vestibular.
134
135
Aceast idee este greit deoarece condilii, n afar de rotaie pot face n
acelai timp i translaie, ceea ce determin ca segmentul anterior al mandibulei
s aib o micare mult mai ampl i mai complex dect cea pe care ar putea
s o dirijeze strict panta condilian. Practic, n micarea de propulsie se produce
translaie pe trei planuri nclinate reprezentate de panta incisiv (1) i cele dou
pante condiliene (2 i 3), asociat cu o foarte redus component de rotaie n
etajul menisco condilian (inferior) al celor dou articulaii temporo mandibulare.
Micarea de propulsie se poate realiza, fr obstacole, oricare ar fi nclinarea
celor trei planuri, ceea ce conduce la concluzia c nu trebuie s existe o
corelaie matematic (egalitate) ntre panta incisiv i pantele condiliene i, mai
mult dect att, nici chiar ntre cele dou pante condiliene nu este necesar,
pentru o bun funcionalitate ocluzal, s existe egalitate. Dup cum se va
vedea mai departe, ntre nclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari i
nclinarea pantei articulare trebuie s existe o corelaie funcional, dar nu o
egalitate matematic. De aici rezult rolul primordial al nclinaiei ghidajului
anterior n fiziologia micrii de propulsie.
Tot o corelaie funcional trebuie s existe i ntre ghidajul anterior, respectiv
nclinarea feei palatinale a incisivilor maxilari i "mrimea", "nalimea" cuspizilor
dinilor laterali. n cazul unui ghidaj anterior mai verticalizat (mai abrupt),
dezocluzia (dezangrenarea) dinilor posteriori este posibil n micarea de
propulsie i dac aceti dini posteriori au cuspizi mai nali, n timp ce dac
ghidajul anterior este mai lin (mai deschis) iar cuspizii dintilor laterali sunt "nali",
dezocluzia nu mai este realizat i vor apare interferene pe aceast parte
nelucrtoare.
nalimea cuspizilor este un parametru greu cuantificabil ca atare, datorit
diferenelor de mrime relativ a dinilor, de la un subiect la altul. Din acest
motiv, msura nlimii cuzpizilor se apreciaz practic prin unghiul de nclinare al
versantelor cuspidiene (pante cuspidene) fa de planul orizontal convenional.
nlimea cuspizilor este direct proporional cu cea a pantelor cuspidiene.
Valoarea maxim (dincolo de care, n micarea de propulsie, apar interferene
nelucrtoare) a pantelor cuspidiene este determinat de cea a pantei incisive
(P.I.) i de panta condilian (P.C.). Aceast valoare se poate deduce matematic
relativ simplu i este important de precizat faptul c nu este constant pentru toi
dinii grupului lateral (descrete spre zona distal a arcadelor). Exist autori care
au publicat chiar calcule (tabele) de coresponden prin care se poate deduce
valoarea PCs n funcie de P.I., P.C. i poziia dintelui lateral pe arcad. La
dentiia natural corelaia dintre cei trei parametrii se realizeaz n mod obinuit
prin adaptare morfologic i funcional reciprocla erupia pe arcade a dinilor
permaneni, iar aceast corelaie trebuie pstrat i de restaurrile dentare.
136
Valoare
Abrupt
Overbite crescut
Paralel cu ghidajul condilian
Accentuat
Ampl
Superioar (cranial) la nivelul condilului
pivotant
Translaia lateral imediat mrit
Efect
asupra
reliefului
ocluzal
Cuspizi nali
Cuspizi nali
Cuspizi aplatizai
Cuspizi
aplatizai
spre
posterior
Cuspizi aplatizai
Cuspizi aplatizai
Cuspizi aplatizai
137
Fig. III-152
Parametri dinamici
Distana dintelui fa de condilul
pivotant
Distana dintelui fa de planul
medio-sagital
Micarea Bennett
Distana intercondilian
138
Valoare
Crescut
Crescut
Ampl
Direcionat
distal
Crescut
i
i
i
i
i
Fig. III-155Cu ct distana dintelui fa de planul mediosagital este mai mare, cu att crete i unghiul dintre
calea laterotruziv i cea mediotruziv
139
140
141
Fig. III-162
La majoritatea indivizilor (57%) (Jimenez si Barrientos, 1987) micarea de
lateralitate este susinut numai de canini (maxilar si mandibular) de pe partea
spre care se efectueaz micarea de lateralitate: pornind din intercuspidare
maxima (I.M.) marginea liber a caninului mandibular alunec pe faa palatinal
a caninului maxilar pn cnd cuspizii celor doi canini i cuspizii vestibulari ai
dinilor laterali de pe partea respectiv ajung unul n dreptul celuilalt, deci n
poziia cap la cap n lateralitate (C.C.L.). Conducerea canin trebuie s produc
dezocluzia (dezangrenarea) imediat i total a tuturor celorlali dini, cu
excepia caninilor care particip la ghidaj. Dezangrenarea imediat (n
vecintatea poziiilor centrice) este impus, spre deosebire de micarea de
propulsie, de faptul c riscul apariiei obstacolelor de dinamic mandibular n
timpul masticaiei (cnd mandibula realizeaz n oglind lateralitatea) este
maxim tocmai n imediata vecintate a poziiei de I.M. (componenta ocluzal a
ciclului masticator). i n poziia cap la cap n lateralitate, numai cuspizii caninilor
sunt n contact. Faptul ca n micarea de lateralitate orice alt contact dentodentar n afara ghidajului se constituie n solicitare n afara axului lung al dintelui,
se consider c prin contactul numai al caninilor se realizeaz protejarea
parodoniului tuturor celorlali dini, fapt ce a fcut ca ghidajul canin (conducerea
canin) s se mai numeasc si protecie canin. i n cazul micrii de
lateralitate se pune problema dac numai caninul este n stare s suporte
ntreaga micare de lateralitate. Rspunsul este afirmativ avndu-se n vedere
cteva considerente:
caninul are o situaie topografica privilegiat fiind situat la distan de
locul de aplicare a forei musculare i de punctul de sprijin al
mandibulei (A.T.M.);
caninul are o rdcin puternic, n fapt cea mai lung rdcin
dintre toi dinii;
osul alveolar al caninului este special structurat (el se gasete n
dreptul unuia dintre stlpii osoi ai maxilarului;
parodoniul caninului este dotat cu o sensibilitate proprioceptiv mai
fin i mai specializat dect a celorlali dini, organizat de aa
manier nct atunci cnd forele cu componenta orizontal suportate
de el depesc limita funcional, contracia muscular este
influenat n mod reflex n sensul diminurii intensitii.
b. CONDUCEREA ANTERO-LATERAL (GHIDAJUL ANTERO-LATERAL)
Fig. III-163
142
Fig. III-164
Fig. III-166
143
Fig. III-170
144
Fig. III-174
Fig. III-175
Dei mai frecvent la indivizii la care caninul este situat ectopic (de regul
vestibularizat) la realizarea acestui tip de conducere (ghidaj) particip toi
premolarii i molarii de pe partea lucrtoare, n unele cazuri ns ghidajul de
grup lateral este reprezentat de canin mpreun cu toi premolarii i molarii de pe
partea spre care se realizeaz micarea de lateralitate. n cazul ghidajului de
grup lateral cuspizii vestibulari ai tuturor premolarilor i molarilor mandibulari
alunec pe versantul intern al cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarilor
maxilari antagoniti.
Participarea tuturor dinilor cuspidai de pe partea lucrtoare la realizarea
ghidajului de grup lateral este important, deoarece solicitrile sunt evident
nafara axului lung al dintelui, solicitri la care parodoniul dinilor laterali,
cuspidai, nu este adaptat, fapt ce necesit "mprirea " forelor la un numr ct
mai mare de dini. Cunoaterea modului de funcionare a micrii de lateralitate
a mandibulei, practic, cunoaterea tipului de ghidaj n lateralitate, nu reprezint o
problema strict teoretic.
145
146
147
148
n cazul unei puni care protezeaz o bre de la canin la molarul secund (23
X X X 27) dac se realizeaz ghidaj de grup lateral, deci dac micarea de
lateralitate va fi susinut de toat puntea, solicitrile de la corpul de punte i de
la elementele de agregare vor fi transmise ca fore nafara axului lung al dinilor,
solicitri recepionate de parodoniul caninului, dar i de parodoniul molarului
secund. Dup o perioad mai lung sau mai scurt parodoniul molarului va
ceda, el se va mobiliza iar solicitrile primite de punte se vor transmite
parodoniului caninului sub forma unor fore de torsiune, la care caninul nu are
parodoniul adaptat, ceea ce va duce i la mbolnvirea ireversibil a aparatului
de susinere al caninului. Concluzia practic impune ca la punile din zona
lateral s se evite realizarea ghidajului de grup lateral, chiar dac nainte de
instalarea strii de edentaie, pacientul a avut un astfel de ghidaj al micrii de
lateralitate. Deci: se realizeaza ghidaj canin.
Sunt i situaii n care problema se pune n mod diferit. Astfel, dac pacientul
are un ghidaj canin, ceilali dini fiind prezeni, iar din diferite alte motive
implantarea caninului manifest semne de slbire este recomandabil s se
realizeze microproteze solidarizate ntre ele i aplicate pe tot grupul lateral i pe
canin i ghidajul canin s se transforme ntr-un ghidaj de grup lateral, n acest
fel, solicitrile din timpul micrilor de lateralitate fiind susinute de mai muli
dini, cu parodoniul lor. n cazul edentaiei amintite anterior (3 X X X 7) asociat
cu o oarecare diminuare a valorii parodontale a caninului, odat cu protezarea
breei laterale se realizeaz I microproteze pe incisivi, solidarizate la punte,
micarea de lateralitate beneficiind astfel de un ghidaj antero lateral.
149
150
CARACTERISTICI
1. Raporturi ocluzale stabile n poziia de
R.C. cu contacte dento dentare A.D.M. este
morfologic integru.
2. Ocluzia centric (I.M.) se gsete
anterior, n acelai plan sagital, fa de
relaia centric. Dei R.C. i I.M. pot s nu
se afle n acelai plan orizontal
(transversal), acest aranjament prezint
unele avantaje. Distana R.C. I.M. este de
0.1-0.2mm la nivelul condililor i de 0.20.5mm la nivelul arcadelor dentare.
3. Alunecarea ntre poziiile R.C. i I.M.
se poate face liber, cu meninerea
contactelor dento dentare
4. Mandibula se poate deplasa liber att
din R.C. ct i din I.M.
5. Ghidajul
dentar
al
micrilor
mandibulare se realizeaz pe partea
lucrtoare (funcional). nclinarea pantelor
incizale i cuspidiene nu influeneaz
echilibrul neuromuscular.
6. n poziia de I.M. presiunile ocluzale se
transmit n axul lung al dinilor laterali i n
poriunea central a meniscului A.T.M..
7. Abraziunea intereseaz n mod egal
sectoarele dentare funcionale.
8. n I.M., contactul n sectorul frontal
este mai slab de 25
9. Nu exist contacte ocluzale la nivelul
prilor moi.
10. Exist spaiu interocluzal acceptabili
OBSERVAII
TIPUL R. M. M. O.
(OCLUZIEI)
OCLUZIA
NORMAL
(FUNCIONAL)
CARACTERISTICI
1. Ocluzia este stabil.
2. Masticaia, fonaia i nivelul fizionomic
pe care l asigur dinii celor dou arcade
sunt acceptabile pentru subiect.
3. Nu exist semne de suferin dentar,
parodontal, muscular sau articular care
pot fi atribuite solicitrilor ocluzale.
OBSERVAII
152
ndeplinete
criteriile
precedente,
de
care
poate diferi ns prin una
sau
mai
multe
caracteristici
este adaptat mediului
specific i satisfctoare
funcional pentru subiect.
Poate coexista cu o
anomalie dento maxilar,
dar
i
cu
activiti
parafuncionale, dar toate
componentele A.D.M. se
adapteaz satisfctor.
Nu necesit intervenie
terapeutic.
Fig. III-176
B. TEORII CLASICE
B.1 TEORIA GNATOLOGIC
a fost fundamentat n 1926 de McCOLLUM i i a fost iniial bazat pe
caracterul determinant pentru ocluzie pe care l are articulaia temporo
mandibular precum i pe concepia ocluziei echilibrate (balansate) aplicat att
arcadelor artificiale ct i dentiiei naturale. Teoria gnatologic afirma
urmtoarele criterii ale ocluziei funcionale:
toi indivizii trebuie s prezinte point centric, deci intercuspidarea
maxim trebuie s coincid cu relaia centric;
contactele ocluzale de la nivelul stopurilor ocluzale din grupurile I si
III ("cuspizii de sprijin") trebuie s fie de tip tripodic;
deglutiia s se efectueze totdeauna n R.C.;
Ulterior, eecul terapeutic al aplicrii ocluziei echilibrate (balansate) la
dentiia natural a determinat adepii colii gnatologice (STUART i STALLARD
n 1960, DAMICO n 1961, LUCIA n 1962) s abandoneze concepia ocluziei
echilibrate n favoarea proteciei ocluzale mutuale, ceea ce a determinat
adugarea de criterii suplimentare pentru ocluzia funcional:
n poziia "protruziv" a mandibulei s nu mai existe contacte la
nivelul dinilor posteriori;
micarea de lateralitate se face ntotdeauna cu conducere canin;
153
154
155
Fig. III-177
Fig. III-179
156
Fig. III-180
Prin ocluzie stabil (stabilitate ocluzal) se nelege acea situaie n care
contactele ocluzale sunt suficient de echilibrat distribuite pentru a mpiedica
migrrile dentare (altele dect migrrile de amplitudine redus care
compenseaz abraziunea fiziologic) (***, 1999)).
Dou sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabil:
n R.C. i I.M. contactele dento-dentare dintre dinii antagoniti
trebuie s fie ntotdeauna aceleai;
dup realizarea acestor contacte mandibula trebuie s nu derapeze
n nici un sens n plan transversal sau frontal, inclusiv pentru a
ajunge din R.C. n I.M..
Deraparea mandibulei dup stabilirea unui (unor) contact (contacte) dentodentare n R.C. este urmarea unor contacte care se fac pe pante nclinate.
Pentru ca s nu existe derapare contactul trebuie s fie de tip cuspid fos.
Dac contactele sunt de tip cuspid-fos dirijarea eforturilor se face n axul lung al
dintilor. n situaiile normale aceasta condiie este realizat de felul n care sunt
implanati dinii in alveole nc de la erupia lor pe arcad i prin maniera n care
se realizeaz contactele dento-dentare n R.C. i I.M., momente n care se
exercit presiunile masticatorii maxime.
Atunci cnd presiunile masticatorii sunt dirijate i transmise n axul lung al
dinilor, ligamentele ce formeaz membrana periodontal nu sunt strivite, ci ele
acioneaz aproape n totalitate, i sunt supuse unor fore cu direcie funcional
care determin intinderea lor uniform, n limite funcionale, cu efect trofic
asupra osului alveolar. Dup ncetarea forei, ligamentele revin la forma lor
spiralat, de repaus. Avnd in vedere c presiunile masticatorii nu sunt
permanente, ligamentele periodontale sunt supuse unei adevrate gimnastici
funcionale, sarcini funcionale alternante cu perioade de repaus, ceea ce
stimuleaz periodoniul, membrana parodontal i osul alveolar, i l menine la
parametrii normali. Din diferite motive, carie proximal, edentaie, refacere
ocluzal necorespunztoare, suprasarcini, un dinte poate s i schimbe axul. n
acest caz, presiunile normale datorate contraciilor musculare obinuite devin
traumatizante pentru membrana periodontal din dou motive: pe de o parte
membrana periodontal strivit ntre dinte i peretele alveolar nu mai are o
irigare i un metabolism normal, iar pe de alt parte nu toate ligamentele preiau
sarcinile funcionale.
157
158
159
La dinii frontali maxilari aceste lcauri sunt formate din fosele care se
gsesc naintea ciungulumului. La dinii fr cingulum (ca i la cei la care
contactul marginii libere a frontalilor mandibulari se face pe faa palatinala a
celor maxilari mult mai jos dect foseta infracingular) stopurile ocluzale (grupul
II) nu sunt suficient de stabile i n cazul pierderii stopurilor ocluzale laterale
(grupurile I si III) marginea liber a frontalilor mandibulari poate aluneca pe
panta palatinal a dinilor maxilari, ajungnd prin extruzie, egresiune sau prin
micorarea dimensiunii verticale de ocluzie s schimbe complet rapoartele
ocluzale funcionale. Concluzia practic are n vedere ca la refacerile protetice
sau chiar la remodelrile prin lefuire selectiv ale feei palatinale s se
realizeze i lcaurile n care s se sprijine marginea liber a dinilor frontali
mandibulari. Numai aa se poate asigura transmiterea presiunilor ocluzale mai
aproape de axul lung al dinilor i la grupul frontal. Decizia de intervenie
terapeutic asupra feei palatinale a frontalilor maxilari prin lefuire selectiv sau
prin acoperire nu se ia ns n toate cazurile n care contactele ocluzale din
sectorul anterior al arcadelor sunt instabile, deoarece n acest sector tonicitatea
musculaturii circumorale i a limbii, pot contribui la stabilizarea poziiei dinilor
(mpiedicnd migrrile). Se poate ajunge, de exemplu, ca o inocluzie sagital
frontal (anomalie dento maxilar manifest prin absena stopurilor ocluzale de
gradul al II-lea) s poat fi compensat clinic prin interpoziia limbii i s nu
necesite intervenie terapeutic. Intervenia terapeutic de remodelare a
stopurilor ocluzale de gradul al II-lea este indicat n una dintre urmtoarele
situaii:
atunci cnd restaurarea protetic frontal face parte din planul
general de tratament protetic, este raional ca noile raporturi ocluzale
s nu permanentizeze contactele instabile anterioare.
exist semne de instabilitate ocluzal migrri dentare n sectorul
frontal, altele dect migrrile de amplitudine redus care
compenseaz abraziunea fiziologic
stopurile ocluzale laterale nu sunt fiabile; aceasta este situaia tuturor
protezelor pariale mobilizabile ce restaureaz arcadele n sectoarele
laterale i n mod deosebit n cazul edentaiilor de clasa I-a Kennedy.
Riscul de pierdere ori instabilizare a stopurilor ocluzale este mult mai
mare la proteza parial mobilizabil dect la cea conjunct (Proteza
se fractureaz deformeaz mai uor, poate fi pierdut, se poate
nfunda, etc. ) i este necesar n aceast situaie ca stopurile frontale
s fie stabile.
STOPURI OCLUZALE MULTIPLE
160
161
Fig. III-181
Fig. III-182
Ca regul general se poate afirma c vinovate de glisarea mandibulei dupa
un contact prematur sunt versantele sau pantele dinilor maxilari care privesc
spre direcia de deplasare a mandibulei. Astfel, dac n R.C. sau I.M. exist un
contact prematur iar mandibula deviaz (derapeaz) spre anterior pantele care
se confrunt sunt cele meziale de la dinii maxilari i cele distale de la dinii
mandibulari, sau, cum sunt marcate n literatura de limba englez, MUDL
(mesial-upper, distal-lower). Dar glisarea mandibulei dup stabilirea contactului
prematur se poate face spre dreapta sau spre stnga, situaii care par mai
complexe.
ntr-adevr, dac contactul prematur este situat n zona lateral stng i
mandibula derapeaz tot spre stnga este vorba de o deviere spre obraz, iar
versantele care se confrunt sunt: versantul intern (vestibular) al cuspidului
palatinal maxilar i versantul intern (lingual) al cuspidului vestibular mandibular
(BULL: buccal upper = vestibular superior, lingual lower = lingual inferior).
Fig. III-183
Dac ns n urma acestui contact prematur (lateral stnga) mandibula
deviaza spre dreapta este vorba despre o deviere spre limb, iar versantele care
pot intra n contact sunt:
Fig. III-184
162
163
i
Deraprile posterioare din poziia de R.C. sunt imposibile deoarece, prin
definitie, aceasta este pozitia - limit posterioar.
164
Fig. III-188
Fig. III-189
165
166
Unii subieci pot tolera o lung perioad de timp o dizarmonie astfel aparut,
dar, n cele din urm va apare o distrucie a esuturilor aparatului dentomaxilar.
Ca atare, cnd se constat c un dinte anterior este abrazat sau are un
parodoniu slbit trebuie avut n vedere posibilitatea existenei unei dizarmonii
i n consecin, se impune corectarea dizarmoniei, eventual chiar modificarea
ghidajului anterior n concordan cu noua schema funcional. Se impune deci
restabilirea armoniei ghidajului anterior cu micrile funcionale ale mandibulei.
ANOMALII DENTO MAXILARE
Sunt i situaii n care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei
armonii ntre ghidajul anterior i cinematica mandibular.
Astfel, subiecii cu progenie i ocluzie invers frontal nu au ghidaj
anterior, dar nu exist nici nevoia funcional a ghidajului anterior deoarece
acetia nu fac propulsie i, dup DAWSON, schema funcional se realizeaz
prin micri predominant verticale. n cazul progeniilor cu ocluzie invers deci nu
apare nici un conflict ntre dinii anteriori, musculatur, articulaia temporomandibular i micrile funcionale ale mandibulei.
O alt situaie care nu poate fi ncadrat n grupul anomaliilor dento-maxilare
ocluzia labiodont, n care, n intercuspidare maxim dinii anteriori se
gsesc n relatie cap la cap nu pune probleme de armonie ntre ghidajul anterior
i micrile funcionale ale mandibulei, Explicaia rezult din realitatea c nici
indivizii cu ocluzie labiodont nu fac propulsie cu contacte dento-dentare, de fapt
propulsia se face pentru ca dinii anteriori s ajung n poziia cap la cap.
n cazul unei anomalii dento-maxilare clasa a IIa Angle, cum este
proalveolia cu prodentie i inocluzie sagital mare nu se poate vorbi despre
existena unui ghidaj anterior clasic, la nivelul dinilor frontali nerealizndu-se
contacte dento-dentare. Dar la aceti indivizi exist necesitatea funcional a
micrilor mandibulare excentrice. Sarcina de ghidaj este preluat de premolarii
maxilari care nu sunt suficient adaptai parodontal ca s reziste la solicitrile
orizontale dezvoltate de contactele dento-dentare n micrile excentrice ale
mandibulei, astfel c aparatul lor de sustinere va ceda destul de repede. n
acelai timp dinii frontali, maxilari i mandibulari, nerealiznd contacte dentodentare nu primesc nici un fel de solicitri, ceea ce conduce la suferina
parodoniului lor prin degenerescen hialin. n cazul anomaliilor clasa a II-a
Angle apare deci un conflict, o dizarmonie ntre necesitile funcionale, micrile
mandibulei i posibilitile parodontale ale dinilor, fie prin solicitare nefiziologic,
n cazul premolarilor, fie prin lipsa solicitrilor fiziologice, n cazul dinilor frontali.
167
Dup cum subliniaz i Dawson sistemul neuromuscular al aparatului dentomaxilar poate fi dereglat cu foarte mare uurin din cauza extraordinarei
sensibiliti proprioceptive de la acest nivel. Terminaiile proprioceptive din
parodoniu, muchi i ligamentele articulaiei temporo-mandibulare sunt sensibile
la stimuli extrem de mici : diferene de presiune de 1.5mg sau diferene de
alungire de 0.02mm. Ca atare, cel mai mic conflict ocluzal poate s declaneze
contracii musculare care conduc mandibula ntr-o relaie ocluzal de
convenien printr-un mecanism neuro-muscular modificat. Mecanismul neuromuscular are rolul de a proteja dinii mpotriva forelor nocive. Dac ns poziia
i morfologia dinilor nu sunt n armonie cu posibilitile articulaiei
temporomandibulare, muchii capt sarcina nu numai s mobilizeze mandibula
ntr-o poziie de adaptare la morfologia ocluzal respectiv, ci i s fac o
munc suplimentar de fixare a mandibulei ntr-o poziie care s permit
funcionarea impus de ocluzie. Aceast activitate de fixare revine n mod
obinuit ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare, ligamente care practic nu
obosesc niciodat, n urma unui efort orict de susinut. Muchii ns obosesc n
urma activitii susinute, fr pauz, oboseal care se manifest prin spasme i
dureri la nivelul muchiului care prin contracie a preluat funcia ligamentar de
fixare sau la nivelul antagonistului su care sufer o ntindere prelungit.
Spasmele i durerile muchilor reprezint efectul nedorit al unui mecanism
neuro-muscular de aprare a parodoniului dinilor mpotriva forelor nocive
create de un conflict dento-dentar (contact prematur sau interferen).
c. CRITERIUL AL 3-LEA:
Dezocluzia tuturor dinilor cuspidai n micarea de propulsie a
mandibulei.
Fig. III-190
Fig. III-191 Dezangrenarea este cu att mai rapid cu ct panta incisiv este
mai abrupt. O pant abrupt ns, solicit mai intens parodoniul incisivilor care
realizeaz ghidajul. Restaurrile protetice trebuie s gseasc soluia de
echilibru
PANTA INCISIV
168
169
Fig. III-192
Fig. III-193
Fig. III-194
Fig. III-195
Fig. III-196
170
Fig. III-197
mezioversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari (molarul de 12 ani i
molarul de minte);
apariia diastemei i tremelor, hipermobilitate i osteoliz la nivelul
dinilor frontali maxilari
linguoversiunea molarilor 2 si 3 mandibulari
migrarea vertical a antagonitilor
171
Fig. III-198
CONCLUZII
172
173
174
Fig. III-199
Dac prin poziia sa ectopic nu se poate folosi caninul pentru asocierea la
ghidajul de grup lateral, este evident c dinii laterali, premolarii i molarii n
totalitate, de pe partea lucrtoare vor fi nevoii s preia sarcina de ghidare a
micrii de lateralitate. Atunci cnd numai premolarii suport ghidajul micrii de
lateralitate, acetia trebuie solidarizai de ceilalti dini laterali (molari) astfel nct
solicitrile s fie repartizate unui numr mai mare de dini.
Sunt situaii n care caninul, din diferite motive, i-a pierdut integritatea
parodoniului la un subiect care are conducere canin. Astfel caninul n aceast
situatie nu mai poate s suporte singur sarcina de ghidaj n micarea de
lateralitate. Este cazul ca acest canin "slbit" s fie ajutat prin solidarizarea lui cu
dinii laterali prin microproteze lipite ntre ele, sau chiar s se transforme ghidajul
canin ntr-un ghidaj de grup lateral. Interferenele pe partea lucrtoare n
micarea de lateralitate (nerespectarea celui de-al 5-lea principiu al ocluziei
funcionale) pot fi produse de numeroase cauze i prin mecanisme complexe.
ETIOLOGIE
Aici atragem atenia asupra unor situaii mai frecvente:
SCHIMBAREA PLANULUI I A CURBELOR DE OCLUZIE PRIN:
migrarea dinilor antagonisti unui spaiu edentat
aplicarea unei proteze necorespunztoare
tratamente ortodontice incorecte sau neurmrite n timp
realizarea protetic a unei morfologii ocluzale necorespunztoare:
nlimea prea mare a cuspizilor vestibulari mandibulari
grosimea prea mare a versantului extern al cuspizilor vestibulari
mandibulari
175
176
2. MASTICAIE SATISFCTOARE.
Exist, n acest sens, situaii - limit n care este acceptat chiar
neintervenia terapeutic n cazul existenei unor bree edentate neprotezate,
dac acestea sunt unidentare, vechi (ani), nensoite de migrri dentare (de ex.
uneori molarul de ase ani maxilar, premolarul doi mandibular) i nu afecteaz,
din punctul de vedere al pacientului, eficiena masticatorie.
3. FONAIE SATISFCTOARE.
Este evident subiectivitatea de apreciere relativ la acest aspect. Opinia
hotrtoare n acest sens este a pacientului.
4. ASPECT FIZIONOMIC SATISFCTOR (deasemenea, pentru
pacient)
5. ABSENA SEMNELOR DE SUFERIN PARODONTAL
MARGINAL:
retracii gingivale,
pungi parodontale false ori adevrate, osoase
mobilitate dentar.
Nu sunt considerate ns de natur funcional (ocluzal) acele semne de
suferin parodontal care pot fi atribuite direct factorilor inflamatori locali
placa dentar bacterian
depozite de tartru
distrucii coronare juxta/subgingivale ori care ntrerup contactele
proximale sau convexitile naturale vestibulo orale ale dinilor,
determinnd astfel impact alimentar
restaurri odontale prin obturaii necorespunztoare:
o situate n vecintatea marginii gingivale libere i neadaptate
marginal - cu material de obturaie n exces ori cu carie
secundar
o restaurri odontale care nu refac n limite funcionale
suprafeele proximale de contact interdentar ori convexitile
naturale vestibulo orale
restaurri protetice conjuncte defectuase:
o microproteze neadaptate marginal axial sau transversal
(scurte, lungi, largi, cu carie marginal)
o microproteze care nu restaureaz corect suprafeele
proximale de contact interdentar ori convexitile naturale
vestibulo orale
o care determin la nivelul prilor moi reacii de respingere,
cauzate de materialul protetic
o corpuri de punte incorect concepute ori executate, care
ntrein inflamaia parodontal:
prezint contact supraextins cu mucoasa crestelor
edentate
nefinisate ori cu acrilat pe suprafaa mucozal
exercit presiune la nivelul crestelor edentate
menin, la nivelul suprafeei mucozale, resturi de
ciment nendeprtate
favorizeaz retenia alimentar i mpiedic
autocurirea i ntreinerea artificial
178
4.
Curbe de ocluzie funcionale
5.
Contacte ocluzale care s asigure long centric-ul
6.
Form anatomic a suprafeelor ocluzale, contururilor i
contactelor proximale.
7.
Materiale restaurative antagoniste cu proprieti mecanice
asemntoare.
180
181
V. EXAMINAREA RAPORTURILOR
MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE
183
DATE DE NREGISTRARE
ISTORIC MEDICAL GENERAL
ISTORIC MEDICAL STOMATOLOGIC
EXAMEN LOCO-REGIONAL (CAP I GT)
STATUS PERIODONTAL
PARODONTOMETRIE
SNGERARE LA PALPARE
FURCAII
STATUS ODONTAL
RESTAURRI
TRATAMENTE INCORECTE
CARII
OCLUZIA DENTAR (ANALIZ PRIMAR)
BILAN
RADIOLOGIC INIIAL
CONSULTAII DE SPECIALITATE
(OCLUZIA DENTAR ANALIZ DETALIAT)
INTERPRETARE Rx
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
PLAN DE TRATAMENT PRELIMINAR
RADIOGRAFII
MODELE DIAGNOSTICE
ALTE EXAMENE
PARACLINICE
SUPLIMENTARE
CAZ COMPLEX
CONTROLUL CARIILOR
CONTROL PARODONTAL
PROTEZARE PROVIZORIE
PLAN DE TRATAMENT FINAL
ACORDUL PACIENTULUI
NCEPE TRATAMENTUL
NOTE:
1. nitierea tratamentului poate fi necesara inaintea planului de
tratament final.
3. n cazurile cu patologie asociat se noteaz n fi caz complex
i, dup caz,controlul cariilor sau controlul afeciunilor parodontale,
etc.; se obine apoi acordul pacientului (sub semntur), pentru
interveniile preliminare fazei de elaborare a planului de tratament final.
184
V.1 ANAMNEZA
Anamneza trebuie s includ obligatoriu cteva elemente:
186
Informaiile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau pot
regsi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient i detaliat, n
aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient.
187
Congestia auricular
Dureri n urechi
Dureri ale ochilor
Dureri faciale
Oboseal
Dureri de cap
Blocarea mandibulei
Dureri n maxilare
Limitarea deschderii
gurii
Oboseala muchilor
Spasme musculare
TABELUL V-9
Sg.
Localizare
Dr.
Zona
frunii
Capul, n
ntregime
Partea
superioar
Partea
posterioar
Zona
tmplelor
Min.
Durat
Ore
Zile
Spt.
189
191
192
de relief
de motilitate
post traumatice
i
Prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecie palpare percuie i
auscultaie
193
o postchirurgicale
b. AUSCULTAIA
nregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un
stetoscop, ns auscultaia simpl asociat cu palparea, pot, n mod obinuit, s
precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaie) i momentul
cinetic n care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. este reprezentat de:
modificri funcionale
o nesincronizarea ntre deplasrile condilului i cele ale
discului articular corespunztor
o hipermotilitate mandibular
modificri morfologice:
o fenomene de osteoartroz, asociate de obicei cu crepitaiile
o osteofite la nivelul suprafeelor articulare
o modificri de structur ale meniscului articular, asociate de
obicei cu cracmente att la deschiderea ct i la nchiderea
gurii (reciproce)
O prezentare mai detaliat a zgomotelor produse la nivelul A.T.M. va fi fcut
n capitolul referitor la simptomele tulburrilor cranio-mandibulare.
c. PALPAREA
Palparea reprezint cea mai semnificativ modalitate de examen clinic la
nivelul A.T.M..
Se palpeaz bilateral polul lateral (preauricular) i cel postero lateral (n
conductele auditive externe) al celor doi condili, obinndu-se astfel informaii
(evaluate comparativ stnga - dreapta) referitoare la:
modificrile morfologice ale celor doi condili mandibulari,
sensibilitatea regiunii articulare i la
modalitatea prin care se realizeaz micrile la acest nivel
o simetric - asimetric (dei simetria perfect nu se realizeaz
nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitaii / cracmente
(Rosenstiel, 2001) propune palparea la nivelul unghiului mandibular (gonion),
unde planul tegumentar este mult mai subire dect n zona (pre)auricular
pentru evidenierea mai bun a zgomotelor (n fapt se percep vibraiile) la nivelul
A.T.M..
d. EXAMENUL INDIRECT AL A.T.M.
Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsie i
retropulsie permit o apreciere global a factorilor implicai n motilitatea
mandibular i prin urmare a modului n care A.T.M. particip la aceste
deplasri.
Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de:
direcia dup care se realizeaz micarea
zgomotele intraarticulare asociate cu un tip de deplasare
capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de
operator)
diferenierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili
194
Trebuie menionat aici c traseul micrilor mandibulare fr contacte dentodentare este influenat de o sum de factori:
cele dou A.T.M.
muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei
muchii cervicali i dorsali cu rol n stabilirea posturii gtului i
trunchiului
sistemul nervos central i periferic prin intermediul cruia se realizeaz
coordonarea muscular
195
196
CONTRACIE
NTINDERE
PLI
PLS
PM
197
afectare muscular
TULBURARE
INTRACAPSULARA
PM
PLI
PLS
Deschidere
larg
Durerea crete
Durere 0
Durerea crete
Propulsie cu
rezisten
Durerea crete
uor
Durerea
crete
uor
Durerea
crete
Durere 0
Durerea crete
Strngerea
dinilor
Durerea crete
Durerea
crete
Durerea crete
Durerea crete
Strngere cu
separator
(unilateral)
Durere
Durere
0
Durerea crete
Durere 0
Propulsie cu
rezisten cu
separator
(unilateral)
Durerea crete
uor
Durerea
crete
Durerea crete
uor (la
strngere cu
separator
unilateral)
Durere 0
198
muchilor
B. EXAMENUL INTRAORAL
vizeaz, naintea examinrii individuale a dinilor i parodoniului:
mucoasa vestibular i lingual;
bolta palatin;
amigdalele palatine i orofaringele;
limba;
planeul bucal;
glandele salivare;
procesele alveolare;
gingia;
caracteristici generale ale dinilor i arcadelor dentare (form, mrime,
distorfii, etc.);
raporturile ocluzale conform clasificrii Angle;
nivelul igienei orale;
n cadrul acestei etape se vor nregistra numai observaiile patologice i/sau
aceleea cu semnificaie clinic pentru situaia concret a fiecrui pacient.
C. EXAMENUL DENTO-PARODONTAL
trebuie s cuprind ideal date referitoare la:
mobilitate / fremitusi;
adncimea pungilor parodontale;
prezena sngerrii la palpare cu sonda parodontal;
ntruct cele trei elemente precedente sunt legate i de factori
inflamatori locali, datele din aceast categorie ar trebui nregistrate att la
prezentarea pacientului ct i DUP controlul terapeutic al factorilor ce
determin inflamaia; n acest mod se poate obine o imagine real a
status-ului parodontal iniial al pacientului.
poziia marginilor gingivale libere n raport cu coletul anatomic al dinilor
prezeni pe arcade;
199
d. CICLUL III
urmrete suprafeele interdentare de contact; n acest scop se utilizeaz
n mod obinuit aa dentar, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuete s
nving rezistena opus de contactele proximale.
e. CICLUL IV
nregistreaz:
poziia marginii gingivale libere n raport cu coletul anatomic al
dinilor (retracii sau, dimpotriv, hipertrofii hiperplazii gingivale)
nivelul i leziunile jonciunii muco-gingivale.
f. CICLUL V
urmrete afectarea furcaiilor la dinii pluriradiculari.
g. CICLUL VI
msoar adncimea i localizarea pungilor parodontale (parodontometria).
Ultimele trei cicluri de examinare vizeaz elemente parodontale i
recomandm consultarea unor lucrri de referin n acest domeniu pentru
detalierea metodologiei de investigaie i diagnostic.
201
##EXTRA
>>>09.18 Measurements of Mouth Opening
Overview:
Several measures of the oral opening are available. Some deal with the distance between
the teeth, while others try to measure the opening delimited by the lips. Because of the
variability associated with oral opening, a measure may be more useful for monitoring
changes for the individual over time rather than for comparison to population norms.
Situations where the extent of oral opening may be measured:
(1) disorders of the temporomandibular joint
(2) prior to tracheal intubation or endoscopy
(3) with scleroderma(4) following burns of the face or other scarring conditionsOne
measurement of the oral opening is the distance between the bottom of the upper incisor
and the top of the lower incisor with the patient asked to open her or his mouth as wide
as possible (Pope, 1995).The oral aperture is the measurement in millimeters from the
outer vermillion borders of the lips when the mouth is maximally opened (Furst, 1979).
To measure the dimensions of the oral opening, the horizontal distance between the
corners of the mouth (intercommissural distance) is also measured.If the mouth opening is
taken to be an ellipse, then:approximate circumference of the mouth opening == 2 * *
SQRT((((vertical semiaxis)^2) + ((horizontal semiaxis)^2)) / 2)area of the mouth opening
=
= * (vertical semiaxis) * (horizontal semiaxis)
where:
Semiaxis = half the length of the axis diameter; this is the radius in a circle.
Cephalometry can be used to measure the angle of the opening and the internal distances
between bony landmarks.
Limitations on the inter-incisor distance:
(1) This may need to be estimated if the person is missing key incisors.
(2) The inter-gingival distance might be used in an edentulous person for most situations.
(3) A person with abnormal dentition may need to use estimates of incisor location for
some situations.
References:
Beyer WH (editor). CRC Standard Mathematical Tables, 25th Edition. CRC Press. 1978.
page 144.
Furst DE, Clements P, et al. Measurement of clinical change in progressive systemic
sclerosis: a 1 year double-blind placebo controlled trial of N-acetylcysteine. Ann
Rheumatic Dis. 1979; 38: 356-361.
Hall JG, Froster-Iskenius UG, Allanson JE. Handbook of normal physical measurements.
Oxford University Press. 1995. page 190-191.
Pope JE, Baron M, et al. Variability of skin scores and clinical measurements of
scleroderma. J Rgeumatol. 1995; 22: 1271-1276.
202
204
205
Fig. V-201
Fig. V-202
Se cere pacientului s efectueze micarea de propulsie cu contacte dentodentare, observnd dac acesta poate s execute comanda (uneori pacientul
acuz un obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii = interferen n
propulsie pe partea nelucrtoare).
206
207
208
Dac micarea de lateralitate este condus de canin sau de canin i unul sau
mai multi dini anteriori - ghidaj canin sau ghidaj antero-lateral, n acelai timp
existnd i un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se
face micarea - interferen n lateralitate pe partea lucrtoare. Depistarea
interferenelor n micarea de lateralitate se poate face destul de uor cu ajutorul
unei benzi subiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plaseaz o band de
celuloid cu un capt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opus
celei spre care urmeaz s se efectueze deplasarea lateral a mandibulei;
mandibula pacientului este plasat n R.C. cu dinii n contact strns; operatorul
trage de capatul liber al benzii de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii
strni; se trece la efectuarea micrii de lateralitate spre partea opus celei
unde este plasat i inut banda de celuloid; dac nu exist interferen la
nivelul dinilor unde este banda de celuloid, aceasta va scpa imediat dintre dini
(s-a produs dezocluzia imediat). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dini,
att de pe partea nelucrtoare, ct i de pe partea lucrtoare. O metod bazat
pe acelai principiu este aceea care folosete, n locul benzii de celuloid - nur
dentar (dental floss), avnd lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar i
la nivelul niei masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt
meninute de operator sub tensiune. Dac se produce dezocluzia la nivelul
tuturor dinilor laterali, nurul - scap; n caz contrar, el rmne agat la
nivelul interferenei. Examinarea micrii de lateralitate trebuie s intereseze i
sfritul acestei micri, poziia cap la cap n lateralitate, CCL: poziia in care
cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari de pe partea
lucratoare ajung in dreptul cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarillor
maxilari omologi. Trebuie fcut precizarea c a fi "n dreptul" nu este sinonim
cu a avea contact; dac subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, n
poziia CCL, cuspizii vestibulari ai dinilor cuspidai sunt n contact, n timp ce n
cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiai cuspizi
vestibulari ai dinilor cuspidai sunt n aceeai poziie, cei mandibulari n dreptul
celor maxilari, fr a fi n contact. Contact exist numai la nivelul dinilor care au
susinut ghdajul, caninul sau caninul i unul sau mai multi incisivi. Dac n
aceste ultime dou tipuri de conducere a micrii de lateralitate n poziia CCL
exist un contact dento-dentar i ntre cuspiziii vestibulari ai premolarilor sau
molarilor de pe partea spre care se efectueaz micarea - contact prematur n
lateralitate pe partea lucrtoare. La sfritul micrii de lateralitate, raportul
dintre cuspizii dinilor cuspidai de pe partea opus direciei spre care s-a
efectuat micarea, partea nelucrtoare, este complet diferit fa de partea
lucrtoare - cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari ajung n
dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor i molarilor maxilari, fr s aib
contact dento-dentar. Deci, n poziia CCL pe partea nelucrtoare nu trebuie s
existe contacte dento-dentare, indiferent de tipul de conducere a micrii de
lateralitate. Dac pe aceast parte exist contact dento-dentar - contact
prematur n lateralitate, pe partea nelucrtoare. Indiferent de partea pe care este
situat contactul prematur n lateralitate, acesta trebuie ndepartat prin lefuire
selectiv.
209
Fig. V-203
Fig. V-204
Fig. V-205
Fig. V-206
210
Fig. V-207
Fig. V-208
211
212
C. CEPHALOMETRICS
PROSTHODONTICS
AS
DIAGNOSTIC
TOOL
IN
213
Fig. V-210
Fig. V-211
Fig. V-212
Frankfort mandibular plane angle and its relationship to Class I, II, and
III Angle occlusions:
Normal FM Angle= 25 degrees = +/- 5 degrees ---Angles Class I
occlusion
Low FM angle= < 20 degrees--- Angles Class III occlusion- increased
forces
High FM Angle= > 30 degrees--- Angles Class II occlusion- decreased
forces
Dipietro- Significance of the Frankfort-Mandibular Plane Angle to
Prosthodontics. JPD 36:624, 1976
Dipietro- A study of Occlusion as Related to the Frankfort Mandibular
Plane Angle.
214
215
CLINICAL
CHARACTERISTIC
BITING FORCE
MUSCULAR
LINE
OF
FORCE
MOLAR
TO
ELEVATOR
MUSCLE RELATIONSHIP
MASTICATORY
MUSCLE
SIZE
MANDIBULAR
BONEY
PROCESS
TOOTH SIZE
ABRASION POTENTIAL
TOOTH ERUPTION
VERTICAL DIMENSION OF
OCCLUSION
LONG
FPDS
AND
CANTELEVERS
COMPLETE
DENTURE
STRESS TO THE RIDGE
COMPLETE
DENTURE
FRACTURES
ALVEOLAR HEIGHT
PALATAL VAULT
BUCCAL VESTIBULE
MUSCLE ATTACHMENT
ZONE
OF
ATTACHED
GINGIVA
FACIAL PROFILE
DENTITION STABILITY
FORCE
ON
THE
PROSTHESIS
RESIDUAL
RIDGE
RELATIONS
TONGUE THRUST
GLENOID
POSITION
(*
affects the landmarks used in
of the arbitrary hinge axis
location)
216
HIGH
ANGLE
Decreased
Arced
FM
LOW FM ANGLE
Increased
Vertical
Anterior to the
line of force
Decreased
In
line
forces
Increased
with
Decreased
Increased
Increased
Decreased
Complete
Not critical
Decreased
Increased
Incomplete
Critical
More favorable
Less favorable
Decreased
Increased
Increased
Decreased
Increased
High
Narrow
Deep
Base of
Ridge
Increase
and
the
Decreased
Broad and Flat
Shallow
Crest
of
Ridge
Decreased
Convex
Mesial Drift
Anterior
Concave
Stable
Vertical
Divergent
Parallel
Prone
Superior
Posterior
and
Unlikely
Anterior
Inferior
the
and
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
236
237
legat
de
particularitile
psihocomportamentale specifice sexului feminin.
Fig. VI-220
238
Fig. VI-221
239
TABELUL VI-14
Majoritatea specialitilor n medicin dentar au clasificat T.C.M. n categoria
tulburrilor ocluzale, fiind n consecin tratate prin evaluarea i modificarea
raporturilor ocluzale dentare. Din nefericire, cercetrile ultimilor ani sugereaz
faptul c dizarmoniile ocluzale nu reprezint un factor etiologic semnificativ al
T.C.M., ceea ce a impus necesitatea unor re-clasificri care s nlocuiasc
modelul dentar eminamente mecanic de explicare a apariiei T.C.M cu unul
medical general.
A.
CLASIFICAREA HELKIMO
A.1
INDEXUL OCLUZAL
EXAMENUL
MICRILOR
EXCENTRICE ALE
MANDIBULEI
240
normale
28 - 32
valori
afectare Uoar
20 - 27
afectare sever
< 20
24 - 32
16 - 23
2 - 15
Nu exist interferene
pe traseul R.C. - I.M..
Mandibula se
deplaseaz simetric,
anterior, cel mult 2
mm, stabilind
contacte ocluzale
bilaterale
Nu exist obstacole
(contacte premature
i interferene)
Interferene moderate:
contact unilateral n R.C.
cu alunecare anterioar
mai mic de 2 mm, a
mandibulei spre I.M., sau
laterodeviaie mandibular
mai mic de 0. 5 mm din
R.C. n I.M.
Exist obstacole ocluzale
moderate: interferene
(sau CP) lucrtoare n
lateralitate sau
interferene (sau CP)
lucrtoare sau
nelucrtoare n propulsie
Interferene severe :
laterodeviaie
mandibular ntre
R.C. - I.M. mai mare
de 0. 5 mm sau long
centric mai mare de 2
mm
Exist obstacole
ocluzale severe :
interferene
nelucrtoare n
lateralitate
A.2
limitarea micrilor
mandibulare
NUL
(SIMPTOM
ABSENT)
0 puncte
deschidere
maxim > 39
mm
lateralitate
maxim > 6 mm
micare
lin,
fr
laterodeviaii
-
GRAVITATEA
MODERAT
MARE
3 puncte
deschidere maxim
= 30 - 39 mm
lateralitate maxim
= 4 - 6 mm
5 puncte
deschidere maxim < 30
mm
lateralitate maxim < 4
mm
zgomote articulare
i/sau laterodeviaie
2mm
imposibilitatea
realizrii
unei micri (de ex.
lateralitate)
i/sau
(sub)luxaia
la minimum dou micri
mandibulare
sensibilitate la palpare n
cel puin 4 puncte
la o micare a
mandibulei
sensibilitate
la
palpare n 1 - 3
puncte
durere la presiune
lateral
durere
la
presiune
intrameatal (n meatul
acustic extern)
241
B.
C.
CLASIFICAREA IHS
242
...
11 cefalee sau durere facial asociat cu structuri cranio-faciale
11.1 oasele craniului
11.2 cervical
11.3 ocular
11.4 auricular
11.5 nazal i sinusal
11.6 dentar, maxilar i la nivelul structurilor asociate
11.7 afeciuni ale articulaiilor temporomandibulare
...
Clasificarea IHS a introdus un nou termen disfuncie oromandibular n
categoria cefaleelor de tip tensional care cuprinde att tulburrile discurilor
articulare ct i durerea miofascial. n consecin, AAOP (American Academy
of Orofacial Pain) a propus modificarea clasificrii IHS cu includerea tuturor
T.C.M. n cea de-a 11-a categorie diagnostic (cefalee sau dureri faciale).
D.
CLASIFICAREA AAOP/IHS
243
E.
CLASIFICAREA
DIAGNOSTICE
PE
BAZA
CRITERIILOR
F.
CLASIFICRI PSIHOMETRICE
G.
CLASIFICAREA NOASTR
Fig. VI-222
245
A.
CAUZE DETERMINANTE
A.1
a.
CARIILE NETRATATE
Cariile netratate, pe lng complicaiile pulpare i periapicale pot duce i la
dizarmonie i disfuncie ocluzal prin:
migrri orizontale ale dinilor cu carii proximale sau ale vecinilor acestora
cu dereglarea curbelor de ocluzie
246
247
sexul feminin
un numr crescut de semne ale T.C.M.
EXEMPLE:
ocluzia fantom
modificarea D.V.O.
Interferena ocluzal = orice contact ocluzal care mpiedic celelalte
suprafee ocluzale s stabileasc contacte stabile i armonioase
248
A.2
249
Fig. VI-223
A.3
PARAFUNCIILE OCLUZALE
abraziune patologic
suferin parodontal
obstacole ocluzale
mialgii
cefalee
a.
BRUXISMUL NOCTURN
DEFINIIE
250
A.4
ALTE AFECIUNI
A.5
IATROGENII
253
254
B.
CAUZE FAVORIZANTE
B.1
STRESS-UL EMOTIONAL
B.2
SEXUL
255
I.5 SIMPTOMATOLOGIE
Metodele de diagnostic ale T.C.M urmresc s evidenieze starea
simptomelor curente i modificarea acestora n timp, pentru a desprinde
trsturile caracteristice privind evoluia afeciunii. Se utilizeaz, n acest sens:
examenul clinic, aa cum a fost prezentat n capitolul
corespunztor
examene paraclinice
indeci de evaluare
o ocluzal
o funcional, de ex. Helkimo
o algic, de ex. VAS, MPQ
o psihosocial, de ex. SCL-90-R (Symptom Checklist-90Revised)(Derogatis, 1983), GCPS (Graded Cronic Pain
Scale)
o demografic
Suferina care determin pacientul s se adreseze medicului este adesea
reprezentat de durere, motiv pentru care, nainte de a ncerca o sistematizare a
simptomatologiei T.C.M., amintim cteva din caracteristicile acestei dureri, aa
cum este ea relatat de pacient;
durerea poate fi localizat sau iradiat;
durerea este de obicei unilateral, sau cu predominen unilateral;
noaptea, la cldura pernei, durerea de obicei se calmeaz;
este exacerbat de frig i umezeal (meteorosensibilitate);
este exacerbat sau chiar declansat de unele micri sau poziii
diagnostice ale mandibulei;
nu se calmeaz la antalgicele obinuite.
Trebuie precizat c durerea n disfuncia ocluzal mbrac aspecte mult mai
variate, aa cum se va vedea la descrierea simptomatologiei; n cele de mai sus
au fost amintite numai caracteristicile durerii dramatice care aduce pacientul la
medic, acea durere care a determinat folosirea noiunii de S.A.D.A.M.
A.
SEMNE DENTARE
a.
SEMNE CLINICE
ODONTALGII
Durerea dentar poate fi determinat de mai multe cauze:
*10
lezarea traumatic a parodoniului
*11
fenomene pulpare
*12
fisura sau fractura dinilor vitali
FISURI / FRACTURI CORONARE
la nivelul esuturilor dure dentare care nu pot fi legate de
traumatisme n antecedente
carii
256
Prin examen clinic izolat este practic imposibil de determinat rata abraziunii
patologice. Din aceast cauz este prudent ca de obicei, n astfel de cazuri, s
se recurg la metode terapeutice de tatonare (e. g. lefuire selectiv, gutiere
ocluzale, lucrri protetice temporare), naintea interveniilor restauratorii majore.
n acest fel, medicul stomatolog are posibilitatea de a identifica mai exact
factorul determinant primar al A. P., precum i viteza de evoluie a abraziunii.
ABRAZIUNE PATOLOGIC GENERALIZAT
este abraziunea neconform cu vrsta biologic
abraziunea patologic generalizat apare cel mai des n bruxism i se
caracterizeaz prin urmtoarele:
*30
tergerea reliefului ocluzal;
*31
reducerea nlimii coronare;
*32
mrirea, lrgirea suprafeei ocluzale la dini laterali, atunci cnd
abraziunea a ajuns la ecuatorul dintelui;
*33
inversarea curbei transversale de ocluzie;
*34
boselarea proceselor alveolare;
*35
de regul dimensiunea vertical de ocluzie, D.V.O., nu este
modificat, datorit faptului c uzura coronar, abraziunea, este nsoit
i de migrarea vertical a dinilor mpreun cu procesul alveolar
(egresiune);
*36
n unele cazuri abraziunea patologic poate s ajung pn la
coletul dinilor, desfiinnd practic coroana dentar.
ABRAZIUNEA ELICOIDAL
259
A.2
SEMNE PARODONTALE
a.
SEMNE CLINICE
MOBILITATEA DENTAR
dup SCHLUGER citat de (Nunn si Harrel, 2001) exist 4 grade de mobilitate
(trei grade de mobilitate patologic), avnd i trepte intermediare, marcate prin
semnul +:
0 = mobilitate fiziologic (mai mic de 1 mm)
1 = mobilitate n sens vestibulo oral, de circa 1mm
2 = mobilitate n sens vestibulo oral de circa 2 mm, n absena mobilitii
axiale
3 = mobilitate vestibulo oral mai mare de 2 mm i evident i n direcie
axial.
Mobilitatea dentar din disfuncia ocluzal se difereniaz de cea din
parodontopatie prin faptul c n disfuncia ocluzal gsim 1-2 dini mobili, la
nivelul crora nu exist pungi parodontale.
Mobilitatea dentar se poate aprecia uneori prin inspecie, dar n mod
obinuit, acest lucru se realizeaz clinic prin ncercarea de a mobiliza dintele n
sens vestibulo oral prin presiuni alternative, uoare, cu ajutorul a dou
instrumente boante i rigide (e. g. prile inactive - mnerele - oglinzii i sondei
dentare sau mnerele a dou oglinzi, fuloare, etc. ).
Nu se verific mobilitatea dentar prin palpare cu degetele operatorului ori
prin prinderea dintelui n pensa dentar deoarece poate aprea o fals senzaie
de mobilitate. Dup controlul individual al tuturor dinilor, operatorul plaseaz
faa ventral a indexului minii stngi de-a lungul feelor vestibulare a dinilor
unui sector de arcad (lateral stng, frontal sau lateral drept) i conduce (asist)
cu mna dreapt micarea de nchidere a gurii n R.C. sau I.M. ori micrile
excentrice cu contacte dento dentare (propulsie sau lateralitate). Dinii mobili
sunt sesizai imediat de indexul plasat vestibular. Mobilitatea patologic a unui
dinte intervenit n cursul unei micri mandibulare cu contacte dento dentare
(sesizat prin palpare) poart numele de FREMITUS.
Atragem atenia c pentru marcarea cu hrtie de articulaie a conflictului
dento-dentar, a traumei ocluzale, este necesar ca dintele mobil s fie imobilizat
cu pulpa degetului, sau prin alte mijloace.
Trebuie s se in cont ns c hipermobilitatea dentar poate fi tranzitorie,
adaptativ, asociat cu restructurarea tisular local (abraziune, remodelare
parodontal i opiunea interveniei terapeutice se ia numai dac:
*47
prin urmrire n timp, este evident c leziunea este progresiv
(mobilitatea se menine sau se agraveaz)
*48
la nivelul dintelui n cauz persist sensibilitatea
260
*49
radiologic se constat osteoliz i/sau rizaliz i mrirea spaiului
periodontal
n mod obinuit, trauma ocluzal primar este autolimitant.
DESCHIDEREA CONTACTELOR INTERPROXIMALE
Anamneza trebuie s diferenieze tremele constituionale de cele secundare.
Tremele secundare sunt favorizate de coexistena parodontopatiei i apar:
*50
ndeosebi n zona frontal maxilar, ca rezultat al pierderii
stopurilor ocluzale laterale i suprasolicitrii ocluzale
*51
secundar edentaiilor i migrrilor dentare
*52
prin impact al unui cuspid antagonist (cuspid piston sau
plonjant) la nivelul unui spaiu interproximal la care crestele marginale
nu sunt corespunztor conformate (e. g. nu sunt situate la aceeai
nlime cervico ocluzal)
FISURA STIELMANN
Pe faa vestibular a gingiei fixe se constat o despictur, o fisur
longitudinal, centrat pe mijlocul procesului alveolar al rdcinii dintelui n
traum ocluzal, marginile fisurii nefiind distanate ntre ele.
MIGRRILE DENTARE (E. G. FENOMENUL THIELEMAN)
b.
SEMNE RADIOLOGICE
LEZIUNI PERIAPICALE ODONTOGENE
,care nu pot fi atribuite complicaiilor cariei dentare.
RAREFACIA OSOAS PERIAPICAL
apare pe radiografie ca o zon de hipertransparen periapical, nchis la
culoare, de aspect rotunjit, bine circumscris, ceea ce o face uor de confundat
cu granulomul periapical. Rarefacia osoas periapical din disfuncia ocluzal
se ntlnete frecvent la dinii vitali (granulomul periapical este totdeauna la dini
devitali). La dinii pluriradiculari n traum ocluzal rarefacia osoas periapical
se gsete la apexul rdcinii aflate pe direcia de transmitere a suprasolicitrii
ocluzale, traumei. Pentru mai uoara difereniere de granulomul periapical
trebuie precizat c se depisteaz i alte semne de disfuncie ocluzal, faete de
uzur, retracie parodontal, etc.
MODIFICRI LA NIVELUL LAMINEI DURA
Fig. VI-224
NGROAREA L.D.
261
B.
B.1
DUREREA MIOFASCIAL
262
Fig. VI-226 stnga poteniale EMG la nivelul unui PTM; mijloc aspectul
EMG la 20min. dup injectarea a 10mg Fentolamin IM la nivelul PTM; dreapta
aspectul EMG la 50min. dup injectarea a 10mg Fentolamin IM la nivelul
PTM
263
264
Fig. VI-233 Din cele 18 puncte caracteristice, dac palparea a cel puin 11
dintre ele se nsoete de sensibilitate sau durere, se poate vorbi despre
fibriomialgie
B.2
SEMNE MUSCULARE
265
*53
se manifest uneori ca o jen, o tensiune, o oboseal cel mai
frecvent cu localizare maseterin;
*54
cnd exist o asociere a durerii temporale, maseterine i
submaxilare se poate considera ca un semn patognomonic de disfuncie
ocluzal;
*55
durerile musculare din cauza spasmelor se asociaz i cu
limitarea micrilor mandibulei;
*56
din cauza bruxismului nocturn pacientul acuz dimineaa
oboseal muscular, dificulti la deschiderea gurii, fenomene care
dispar pe msur ce se reia activitatea zilnic.
Durerea iradiat (referit, miofascial): prin palparea grupelor musculare
pacientul resimte durerea n alte localizri, trigger area, locul de palpare care
declaneaz durerea la distan numindu-se trigger = trgaci. Iat cteva
exemple de dureri iradiate:
*57
de la nivelul muchiului sterno-cleido-mastoidian durerea
iradiaz la nivelul regiunii temporale, urechii, globului ocular;
*58
de la muchii cefei durerea iradiaz spre frunte (vertex);
*59
de la nivelul tendonului conjunct al temporalului durerea iradiaz
n regiunea temporal i la nivelul ultimilor molari maxilari;
*60
de la nivelul centurii scapulare durerea iradiaz spre bra i
ceaf.
Am fcut aceste exemplificri pentru c de multe ori dureri referite din
disfuncia ocluzal sunt confundate cu suferine de tipul spondilitei, artritei, etc.
b.
SEMNE PARACLINICE (ELECTROMIOGRAFIA)
Dei este cel mai important instrument paraclinic de investigare a activitii
musculare, EMG este legat i de cteva limitri, care i fac rezultatele
discutabile
*61
dificultatea de a obine semnale de la un singur muchi,
*62
dependena nregistrrilor de caracteristicile constructive i de
utilizare ale electrozilor,
*63
lipsa
de
corelaie
dintre
amplitudinea
semnalului
electromiografic i fora de contracie a muchiului corespunztor:
Cu toate acestea, majoritatea autorilor consider c activitatea electric a
muchilor mobilizatori ai mandibulei este mai intens la pacienii cu
simptomatologia T.C.M. dect la pacienii asimptomatici din aceast perspectiv.
Un alt element EMG cu valoare diagnostic este perioada mut
electromiografic, despre care am amintit nainte, perioad crescut la
pacienii cu simptomatologie de disfuncie mandibulo cranian.
C.
SEMNE ARTICULARE
C.1
a.
b.
c.
266
SEMNE CLINICE
ARTRALGII
REDOARE A A.T.M.
HIPOKINEZIE ARTROGEN
d.
ZGOMOTE ARTICULARE
267
f.
EXAMENUL R.M.N.
Examenul R.M.N reprezint standard-ul de aur pentru diagnosticul pozitiv al
tulburrilor intracapsulare. Un studiu (Taskaya-Yylmaz si Ogutcen-Toller, 2002)
pe un lot de 73 de pacieni a indicat o bun corelaie ntre modificrile patologice
ale A.T.M. evideniate de R.M.N. i datele obinute prin examinare clinic
direct. Putem deduce c examenul R.M.N. se indic, n special din raiuni
legate de costul ridicat al investigaiei:
pentru planificarea interveniilor chirurgicale de la nivelul A.T.M
n cazul unor dificulti serioase de diagnosticare a T.C.M.
C.2
SEMNE RADIOLOGICE
D.
E.
269
Fig. VI-236
270
Fig. VI-238
271
Fig. VI-244 Variaia normal a spaiului articular n cele dou etaje ale A.T.M.
272
273
F.
DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL
AL
DURERII
(SINDROAME ALGODISFUNCIONALE) LA NIVELUL
APARATULUI DENTO MAXILAR
Durerea este simptomul care determin cel mai adesea i cel mai rapid
prezentarea pacientului la medic. Atunci cnd apare n teritoriul A.D.M. (i nu
numai), ea se nsoete adesea de tulburri funcionale; se contureaz astfel
asocieri patogenice avnd ca element dominant - durerea, asocieri cunoscute n
literatura de specialitate sub denumirea de sindroame algo-disfuncionale.
Investigarea simptomelor algice este dificil datorit caracterului lor extrem
de subiectiv. Cu toate acestea, literatura de specialitate recunoate i utilizeaz
cteva metode de cuantificare a durerii:
Metode subiective:
o Scala vizual analog (VAS Visual Analog Scale)
o Chestionarul algic McGill (MPQ McGill Pain Questionnaire)
o Diagramele durerii
Metode obiective :
o Algometria (msurarea pragului algic la presiune)
o Blocajul anestezic local n scop diagnostic
o Termografia, electromiografia, etc.
F.1
Scala vizual analog (eng. VAS Visual Analog Scale) reprezint o metod
simpl i robust de evaluare cantitativ (intensitate, ameliorare) a durerii prin
care i se cere pacientului s marcheze, pe un segment de dreapt de 10cm
lungime (pentru simplitatea calculului) poziia simptomului.
Capetele segmentului sunt marcate, n funcie de tipul investigaiei :
ABSENA DURERII, respectiv CEA MAI MARE DURERE
IMAGINABIL
NICI O AMELIORARE, respecitv AMELIORARE COMPLET
nafara marcajelor la cele dou extremiti, segmentul nu mai prezint nici un
alt reper fie el grafic sau verbal deoarece s-a artat c prezena unor astfel de
elemente ajuttoare poate compromite rezultatele.
S-a constatat deasemenea c scala analog vizual poate oferi date corecte
la pacieni ncepnd chiar de la vrsta de 5ani.
Absena durerii
Nici o ameliorare
274
F.2
CHESTIONARUL MCGILL
275
Fig. VI-249 Chestionarul algic McGill: termenii prin care este descris
durerea (descriptori) sunt grupai 20 de subclase i patru categorii: senzorial
(subclasele 1-10), afectiv (11-15), evaluativ (16) i diverse (17-20). Valoarea
fiecrui descriptor este dependent de poziia sa n subclas. Suma valorii
tuturor descriptorilor d indexul de evaluare algic (PRI = Pain Rating Index).
Intensitatea simptomelor algice curente (PPI = Present Pain Index) este descris
pe o scal numeric (0-5). Copyright 1970 Ronald Melzack.
276
None
(0)
Throbbing
Shooting
Stabbing
Sharp
Cramping
Gnawing
Hot - burning
Aching
Heavy
Tender
Splitting
Tiring - Exhausting
Sickening
Mild
(1)
Moderate
(2)
Severe
(3)
x
277
Punishing - Cruel
278
F.3
DIAGRAMA ALGIC
279
280
F.4
a.
OSTEOARTROZA
OA este singura afeciune A.T.M. cu determinare ocluzal (n cadrul T.C.M.)
O.A. este definit ca o afeciune primar neinflamatorie a articulaiilor
sinoviale, caracterizat prin abraziunea cartilagiului articular i remodelarea
concomitent a osului subjacent (Bates et al., 1994)
O.A. poate fi determinat (prin suprasolicitare mecanic) de:
edentaia molar (terminal)
diet solicitant din punct de vedere mecanic
hiperactivitate neuro muscular (bruxism)
masticaie unilateral cronic
deformri articulare post traumatice ori congenitale
O.A. la nivelul A.T.M. se manifest clinic prin:
artralgie
redoare
hipokinezie
zgomote articulare (patognomonice)
cteodat prin fenomene inflamatorii (sinovit) asociate
MODIFICRILE RADIOLOGICE (VEZI MAI SUS)
HISTOPATOLOGIC se constat:
*64
n faza de debut a bolii se observ transformarea mat a cartilagiului
articular. Cauza probabil o reprezint depleia de glicozaminoglicani din
cartilagiul articular prin fragmentarea fibrelor de colagen. Procesul poate evolua
pn la denudarea (eburnarea) suprafeelor osoase.
281
*65
Discul articular este afectat precoce: apar necroz celular i
degradarea matricei conjunctive intercelulare, ce poate duce pn la perforare.
Hipervascularizaia local periferic este interpretat ca un proces favorabil,
adaptativ.
*66
n spaiul articular se elibereaz esut necrotic ce ntreine fenomene
inflamatorii (sinovit subacut cu celule rotunde) ce poate fi acompaniat de
artralgii i poate conduce la fibroz articular. n spaiul articular se gsesc
frecvente cristale de pirofosfat.
*67
Suprafeele osoase articulare sufer fenomene de remodelare. Prin
hipervascularizaie, pot aprea i osteofite.
Tratamentul OA la nivelul A.T.M. se face, n funcie de originea
suprasolicitrii ocluzale, prin gutiere acrilice, protezare corect, kinetoterapie,
fizioterapie (cldur local), medicaie analgeto antiinflamatorie i, n cazurile
grave, injecii intraarticulare cu corticosteroizi sau chiar tratament chirurgical.
b.
ARTITA REUMATOID
A.R. este definit ca o boal cronic sistemic caracterizat prin modificri
inflamatorii i deformri invalidante la nivelul articulaiilor i structurilor adiacente
(Bayar et al., 2002). AR este cea mai frecvent afeciune inflamatorie a A.T.M..
Incidena anual a AR este de circa 0. 9 - 1. 5 % din populaia adult a Romniei (2.
5% n Suedia) iar prevalena bolii este de 0. 3-2 % (Britton, 1980). Afectarea la
nivelul A.T.M. la bolnavii cu AR este de circa 70%.
Etiologia A.R. este necunoscut, dar foarte probabil autoimun i este posibil i
implicarea factorilor de mediu i ereditari
SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
*68
debutul bolii se face de obicei la nivelul articulaiilor degetelor
*69
la nivelul A.T.M. simptomele sunt nespecifice
durere spontan, la palpare i la mobilizarea mandibulei
redoare matinal
hipokinezie
zgomote articulare
uneori, tumefacie loco regional
n formele severe apare (patognomonic) - inocluzie vertical
frontal progresiv
SEMNE Rx
reducerea spaiului articular (Radulescu si Popescu, 1985)
eroziuni la nivelul corticalei osoase articulare
SEROLOGIC
prezena plasmatic a factorului reumatoid (IgM)
creterea VSH
modificarea titrului ASLO
TRATAMENTUL ESTE ANTIINFLAMATOR NESPECIFIC
*70
general: salicilai, sruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene,
corticosteroizi n cure scurte
*71
local: fizio - kineto terapie, injecii cu derivai de cortizon
*72
chirurgical (n forme foarte grave)
*73
tratamentul extensiv al inocluziei progresive se face numai la forme de
boal stabilizate.
DG DIFERENIAL
282
F.5
283
Fig. VI-253
Fig. VI-254
284
F.6
OTITE, SINUZITE
F.7
Exist, ndeosebi n fazele de debut, i situaii clinice care pot crea confuzii
diagnostice (Jagger si Carlsson, 1978)
F.8
ARTERITA TEMPORAL
F.9
285
286
TEST
DIAGNOSTIC
POZITIV
NEGATIV
AFECIUNE CUTAT
PREZENT
ABSENT
a
b
c
a+c =
BOLNAVI
b+d =
SNTOI
287
estetice,
fonetice
masticatorii, legate de relaiile mandibulo-maxilare de
ocluzie
o ocluzie instabil (migrri dentare rapide)
o risc major de apariie a ocluziei instabile (e. g. edentaia)
o suferin parodontal legat de relaiile mandibulo-maxilare de
ocluzie (e. g. mobilitate dentar sau fremitus)
o semne dentare legate de relaiile mandibulo-maxilare de ocluzie
(abraziune patologic, fisuri/fracturi, rizaliz, etc. )
RELAXAREA MUSCULAR
- masaj
- neparea muchilor pterigoidieni laterali (relaxare prin iritaie)
- medicaie miorelaxant orfenadrin citrat
- reajustare ocluzal sptmnal
- relaxarea iniial apare dup aproximativ o lun de purtare a gutierei
- relaxarea complet apare dup 4-12luni de purtare a gutierei i este
verificat prin:
dispariia simptomelor
dispariia semnelor
mandibula nceteaz s se mai repoziioneze (nu mai este necesar
ajustarea ocluzal a gutierei ntre edine); toate cele trei condiii trebuie s fie
simultane i verificate pe parcursul unui interval de 1-2luni, timp n care pacientul
continu s se prezinte la edinele sptmnale de control.
A.
GUTIERELE OCLUZALE
A.1
DEFINIIE
Gutiera ocluzal este un dispozitiv protetic realizat, n general, din acrilat dur
i interpus ntre dinii celor dou arcade, avnd rolul de a stabiliza funcional
A.T.M., de a amenda activitatea muchilor mobilizatori ai mandibulei i de a
proteja dinii mpotriva abraziunii i / sau a suprasolicitrii ocluzale. La funciile
terapeutice ale gutierei ocluzale se adaug cea diagnostic: gutiera ocluzal
sprijin poziionarea diagnostic a mandibulei (e. g. n R.C.), dar poate s i
testeze reacia musculo articular la repoziionarea terapeutic mandibulo
cranian, nainte ca aceast repoziionare s se realizeze prin metode
ireversibile (e. g. creterea D.V.O.).
A.2
MECANISMELE
OCLUZALE
DE
ACIUNE
ALE
GUTIERELOR
sunt controversate, tributare ctorva teorii. Toate aceste teorii, ns, au limite
demonstrate de unele cercetri clinice
Gutierele ocluzale s-au dovedit (Alvarez-Arenal et al., 2002) ineficiente n
controlul terapeutic al T.C.M asociate cu bruxismul, la un lot de 24 de pacieni.
Examinarea R.M.N. a unui grup de 12 subieci asimptomatici crora li s-au
aplicat experimental gutiere ocluzale cu o separaie inter-incizal de 3mm i
5mm indic faptul c modificrile de poziie ale ansamblului disc condil la
nivelul A.T.M sunt lipsite de consisten (Chu et al., 2001) :
289
Caz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
290
I.M.
S
D
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
3mm
S
D-C
5mm
D
D+C
D-C
S
D+C
D-C
D
D+C
D-C
D+C
12
291
A.3
TIPURI CONSTRUCTIVE
294
A.4
EFICIEN CLINIC
B.
DEFINIIE - CARACTERISTICI
B.2
MECANISME DE ACIUNE
a.
TEORIA OCLUZIEI TRAUMATICE
Conform acestei teorii, SS are rolul de a anula suprasolicitarea la nivelul
dinilor aflai n traum ocluzal (Anderson si Mathews, 1976).
Simptomatologia TO (dup care se identific dinii la nivelul crora se
intervine prin SS) a fost prezentat n detaliu anterior, este reprezentat de:
*78
fisuri/fracturi dentare
*79
rizaliz / hipercementoz
*80
hiperemie pulpar / pulpit / necroz
*81
mobilitate dentar / fremitus
b.
TEORIA TRAIECTORIILOR (MICRILOR) DE EVITARE
Aceast teorie susine c efectul patogen direct al obstacolelor dento dentare
este neuro muscular (nu odontal, aa cum se afirm n teoria precedent), prin
hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, obligat s evite
obstacolele ocluzale (Schaerer si Stallard, 1966).
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*82
incapacitatea / dificultatea subiectului de a face micarea de lateralitate
cu contacte dento dentare, din poziia de I.M..
295
*83
incapacitatea / dificultatea subiectului de a face ferm, rapid i precis, de
repetate ori, micarea de ridicare a mandibulei spre poziia de I.M..
c.
TEORIA POZIIEI DE EVITARE
Conform acestei teorii, poziia de I.M. la arcadele la care se evideniaz
obstacole ocluzale, este una patologic, de evitare a acestor obstacole.
Simptomele pentru care se face SS sunt:
*84
diferena mare n plan transversal i sagital ntre poziiile de R.C. i I.M.
*85
asimetria de poziie sau poziionarea excentric (evideniat radiologic)
a celor doi condili n cavitile glenoide
d.
PSIHO SOMATIC (SENSIBILIZAREA PACIENTULUI)
acioneaz dup premise similare celor expuse la gutierele ocluzale
B.3
INDICAII
B.4
TEHNICA
a.
INSTRUMENTAR
*86
Pietre abrazive mici, sferice i/sau con invers, de corindon verde(Al 2O3)
sau diamantate, cu granulaie medie sau fin (marcaj albastru sau lipsa
marcajului = granulaie medie; marcaj rou = granulaie fin), la turaie mare (24X106/min) i convenional (1-5X106/min).
*87
Pietre albe (de Arkansas), polipanturi (gume) fine (pentru finisarea
suprafeelor de ceramic, rini compozite i smal), filuri (cu past abraziv
fin, e. g. - past diamantat)
*88
Hrtie de articulaie fin (subire)
*89
Spray de aer, rulouri de vat, comprese de tifon, pentru uscarea
riguroas a suprafeelor dentare ce urmeaz a fi marcate.
*90
n acelai scop se pot A.D.M.inistra substane anticolinergice
(CONTRAINDICATE LA PACIENII CU GLAUCOM I A.D.M.INISTRATE
PRUDENT LA PACIENII CU AFECIUNI CARDIOVASCULARE), pentru
reducerea secreiei salivare; :
sulfat de atropin (1/4 f. de 1 ml) injectat subcutan cu circa
30 min. anterior interveniei
bromur de metantelin (DCI) (BANTHINE ), 50 - 100 mg cu
circa 45 min. anterior interveniei
b.
LEFUIREA SELECTIV LA NIVELUL UNOR MODELE
PRELIMINARE
Metoda precede intervenia intraoral direct n toate cazurile n care se
prevd lefuiri complexe, dar i oriunde se dorete rigurozitate maxim n
execuia lefuirii selective.
Este obligatorie, pentru acurateea marcajelor, s se fac montarea
modelelor ntr-un articulator semiadaptabil, folosind arcul facial de transfer.
296
297
C.
TRATAMENTUL PROTETIC
D.
TRATAMENTUL ORTODONTIC
300
E.
(RE)EDUCAREA FUNCIONAL
E.1
E.2
DECONDIIONAREA PARAFUNCIILOR
301
F.
FIZIOTERAPIA
F.1
KINETOTERAPIA
Exerciii de coordonare
Exerciii izotonice (cresc amplitudinea de miscare)
Exerciii izometrice (cresc fora de contracie)
Exercitii pentru musculatura gtului
F.2
a.
b.
G.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
302
CALEA
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
IM/IV
Oral
Oral
IM/IV
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
IM/IV
IM/IV
Oral
Oral
Oral
Oral
SC
IM/IV
SL
SC/IM
Inhalation
IV
IV
303
Methylprednisolone
TABELUL VI-19
TABELUL VI-20
Injectarea intraarticular a unei soluii de hialuronat sodic (Orthovisc) s-a
dovedit eficient n tratamentul unor D.D.R. la un lot de 38 de pacieni cu T.I.C.
(Hepguler et al., 2002)
H.
TRATAMENTUL
ORTOGNATIC)
CHIRURGICAL
(CHIRURGIA
304
305
307
VIII. BIBLIOGRAFIE
308
309
310
Holloway MK, Wason S, Willging JP, Myer CM, 3rd, Wood BP (1991).
Radiological case of the month. A pediatric case of Eagle's syndrome. Am J Dis
Child 145(3):339-40.
Howard RP, Bowles AP, Guzman HM, Krenrich SW (1998). Head, neck, and
mandible dynamics generated by 'whiplash'. Accid Anal Prev 30(4):525-34.
Ionescu AD (1995). Clinica si tehnica de laborator a protezei scheletate: Cerma.
Jagger RG, Carlsson GE (1978). Temporomandibular pain-dysfunction and
disorders of the parotid gland. Swedish dental journal 2(1):17-21.
Jankelson B (1979). Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal
position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature.
Dental clinics of North America 23(2):157-68.
Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil
8(5):457-62.
Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine
65(4):11-6.
Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).
Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.
Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of
symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.
Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of
roentgenology 140(5):881-2.
Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der
stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle
Radiologie 7(6):331-2.
Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research
74(4):1133-43.
Magnusson T, Carlsson GE (1980). Changes in recurrent headaches and
mandibular dysfunction after various types of dental treatment. Acta
odontologica Scandinavica 38(5):311-20.
Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and
mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev
Dent 11(1):29-32.
311
313
314
315
316
317
Ene L, Bodnar V, Constantinescu MV (1979). [The hinge axis]. Rev Chir Oncol
Radiol O R L Oftalmol Stomatol Ser Stomatol 26(1):29-39.
Ernest EA, 3rd (1979). The orthopedic influence of the TMJ apparatus in
whiplash: report of a case. Gen Dent 27(2):62-4.
Ettinger RL, Hanson JG (1975). The styloid or "Eagle" syndrome: an unexpected
consequence. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 40(3):336-40.
Farrar WB (1972). Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to
simplify treatment. Journal of prosthetic dentistry, The 28(6):629-36.
Farrar WB (1985). Disk derangement and dental occlusion: changing concepts.
Int J Periodontics Restorative Dent 5(5):34-47.
Fiamminghi L, Collini M, Bozzetti A (1984). Considerazioni sulla sindrome di
Eagle o sindrome dell'apofisi stiloidea. Rivista di odontostomatologia e
implantoprotesi 1):33-7.
Gartner JL, Mushimoto K, Weber HP, Nishimura I (2000). Effect of
osseointegrated implants on the coordination of masticatory muscles: a pilot
study. Journal of prosthetic dentistry, The 84(2):185-93.
Gelb H (1985). The optimum temporomandibular joint condyle position in clinical
practice. Int J Periodontics Restorative Dent 5(4):34-61.
Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK (1986). Limits of
human bite strength. J Prosthet Dent 56(2):226-9.
Graber G (1978). [The selection of a concept of occlusion]. SSO Schweiz
Monatsschr Zahnheilkd 88(9):988-91.
Gray HS (1993). Occlusion and restorative dentistry: Part 1. N Z Dent J
89(395):61-5.
Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994a). A clinical approach to
temporomandibular disorders. 4. Examination of the articulatory system:
occlusion. Br Dent J 177(2):63-8.
Gray RJ, Davies SJ, Quayle AA (1994b). A clinical approach to
temporomandibular disorders. 1. Classification and functional anatomy. Br Dent
J 176(11):429-35.
Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P (2000). The symptom check-list, SCL-90R: its use and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 4(2):137-48.
Helkimo M (1974a). Studies on function and dysfunction of the masticatory
system. 3. Analyses of anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the
aid of indices. Sven Tandlak Tidskr 67(3):165-81.
318
319
Kasahara M (1970). [Opposing positions of the upper and lower teeth]. Shika
gakuho; Dental science reports 70(8):974-1011.
Kayser AF (1981). Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil
8(5):457-62.
Kelly RJ, Jackson FE, DeLave DP, Dunn J (1975). The Eagle syndrome.
Hemicrania secondary to elongated styloid process. U. S. Navy medicine
65(4):11-6.
Kobayashi T, Honma K, Izumi K, Hayashi T, Shingaki S, Nakajima T (1999).
Temporomandibular joint symptoms and disc displacement in patients with
mandibular prognathism. Br J Oral Maxillofac Surg 37(6):455-8.
Koolstra JH, van Eijden TM (1996). Influence of the dynamical properties of the
human masticatory muscles on jaw closing movements. Eur J Morphol 34(1):118.
Levitt SR, Lundeen TF (1987). The TMJ scale: quantitative measurements of
symptoms and treatment results. TMJ update 5(5):77-80.
Lorman JG, Biggs JR (1983). The Eagle syndrome. AJR. American journal of
roentgenology 140(5):881-2.
Lucia VO (1979). Principles of articulation. Dent Clin North Am 23(2):199-211.
Lugmayr H, Krennmair G, Lenglinger F (1997). Die Ossifikation der
stylohyoidalen Kette im Computertomogramm -- Eagle-Syndrom. Aktuelle
Radiologie 7(6):331-2.
Lund JP, Widmer CG, Feine JS (1995). Validity of diagnostic and monitoring
tests used for temporomandibular disorders. Journal of dental research
74(4):1133-43.
Lund JP (2001). Occlusion: the "science-based" approach. J Can Dent Assoc
67(2):84.
Mannheimer J, Attanasio R, Cinotti WR, Pertes R (1989). Cervical strain and
mandibular whiplash: effects upon the craniomandibular apparatus. Clin Prev
Dent 11(1):29-32.
McKay DC, Christensen LV (1999). Electrognathographic and electromyographic
observations on jaw depression during neck extension. J Oral Rehabil
26(11):865-76.
McKee JR (1997). Comparing condylar position repeatability for standardized
versus nonstandardized methods of achieving centric relation. Journal of
prosthetic dentistry, The 77(3):280-4.
320
Nitzan DW, Goldfarb A, Gati I, Kohen R (2002). Changes in the reducing power
of synovial fluid from temporomandibular joints with "anchored disc
phenomenon". J Oral Maxillofac Surg 60(7):735-40.
Nunn ME, Harrel SK (2001). The effect of occlusal discrepancies on
periodontitis. I. Relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. J Periodontol 72(4):485-94.
Okeson JP (1997). Current terminology and diagnostic classification schemes.
Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics
83(1):61-4.
Okeson JP (2002). Management of temporomandibular disorders and occlusion.
5 ed. New York: Mosby.
Owall B (1978). Interocclusal perception with anaesthetized and
unanaesthetized TM- joints. Swed Dent J 2(6):199-208.
Pahkala RH, Laine-Alava MT (2002). Do early signs of orofacial dysfunctions
and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral
Rehabil 29(8):737-43.
Philipp K, Barnes EL, Carrau RL (2001). Eagle syndrome produced by a
granular cell tumor. Archives of otolaryngology head and neck surgery
127(12):1499-501.
Phillips DJ, Jr., Gelb M, Brown CR, Kinderknecht KE, Neff PA, Kirk WS, Jr.,
Schellhas KP, Biggs JH, 3rd, Williams B (1997). Guide to evaluation of
permanent impairment of the temporomandibular joint. American Academy of
Head, Neck and Facial Pain; American Academy of Orofacial Pain; American
Academy of Pain Management; American College of Prosthodontists; American
Equilibration Society and Society of Occlusal Studies; American Society of
Maxillofacial Surgeons; American Society of Temporomandibular Joint
Surgeons; International College of Cranio-mandibular Orthopedics; Society for
Occlusal Studies. Cranio 15(2):170-8.
Posselt U (1971). The temporomandibular joint syndrome and occlusion. Journal
of prosthetic dentistry, The 25(4):432-8.
Posselt U (2001). Terminal hinge movement of the mandible. 1957. J Prosthet
Dent 86(1):2-9.
Radulescu M, Popescu V (1985). Radiologie stomatologica Bucuresti: Editura
Medicala.
Raman U, Samraj T (1991). Unusual dislocation of the temporo-mandibular
joints. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 20(4):217-8.
322
323
324
325
IX. CUPRINS
I. INTRODUCERE.....................................................................................................6
II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZAL.................................12
III. CINEMATICA MANDIBULAR....................................................................34
IV. CONCEPTE PRIVITOARE LA OCLUZIA DENTAR.............................177
V. EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE
OCLUZIE......................................................................................................................182
VI. TULBURRILE CRANIO-MANDIBULARE..............................................235
VII. Manuale, monografii, tratate de referin....................................................305
VIII. BIBLIOGRAFIE...........................................................................................308
IX. CUPRINS...........................................................................................................326
326