Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Morfopatologie LP Conf DR Doina Butcovan PDF
Morfopatologie LP Conf DR Doina Butcovan PDF
CUPRINS
PREFA
CUPRINS
ABREVIERI
1.
2.
INFLAMAIA
23
3.
NEOPLAZIA
41
4.
TULBURRI HEMODINAMICE
69
5.
80
6.
107
7.
122
8.
139
9.
173
184
199
209
216
223
232
Atlas de microscopie
Bibliografie
239
320
ABREVIERI
AA - aminoacizi
AB astm bronic
Ac anticorpi
ACD artera coronar dreapt
ACS artera coronar stng
ADC adenocarcinom
Ag - antigen
AH anemie hemolitic
AI autoimun
AP - abces pulmonar
AR artrit reumatoid
ARDS - sindrom de distress respirator
acut
AT - atelectazia pulmonar
BAI boli autoimune
BAV bloc atrioventricular
BC - bronita cronic
BCO - bronit cronic obstructiv
BD bine difereniat
BGN bacterie gram negativ
BGP bacterie gram pozitiv
BE broniectazie
Bg - benign
BH boala Hodgkin
BMH - boala membranelor hialine
BP - bronhopneumonie
BPOC boala pulmonar obstructiv
cronic
BRD bloc de ramur dreapt
CA colecistita acut
CAS cale aerian superioar
CBP - carcinom bronhopulmonar
CC- colecistita cronic
CCR - carcinom colo-rectal
CE celule epitelioide
CG celule gigante
CH ciroz hepatic
CHC carcinom hepatocelular
CI cardiopatia ischemic
CID coagulare intravascular
diseminat
CIN neoplazia intraepitelial
cervical
CIS carcinom in situ
CMD cardiomiopatie dilatativ
CMH cardiomiopatie hipertrofic
CMN celul muscular neted
CMP - cardiomiopatie
NI necroz ischemic
n.n. nou nscut
NP nefropatii
NR noduli de regenerare
NTA - necroza tubular acut
NTI - nefropatii tubulo-interstiiale
OM - osteomielit
OS osteosarcom
PA pancreatita acut
PAN- panarterita nodoas
PBH puncie bioptic hepatic
PC pancreatita cronic
PCO presiune coloid osmotic
PCR proteina C reactiv
PD puin difereniat
PG - prostaglandine
PH presiune hidrostatic
Pl plasmocite
PMN polimorfonucleare neutrofile
PNA - pielonefrit acut
PNC - pielonefrit cronic
PVM prolaps de valv mitral
R - receptor
RCUH rectocolita ulcerohemoragic
RE - reticul endoplasmatic
RI rspuns imun
RIMC - reacieimun mediat celular
RIMU reacie imun mediat umoral
RS rata de supravieuire
SA spondilit ankilopoetic
SAR stenoza arterei renale
SD - sclerodermie
SDR - sindrom
SI sistem imun
SIV sept interventricular
SK - sarcom Kaposi
Sn sindrom nefritic
SN sindrom nefrotic
SNC sistem nervos central
SNP sistem nervos periferic
SPB spaii portobiliare
SR Sternberg Reed
TB tumor benign
TBC - tuberculoza pulmonar
TEB tumor epitelial benign
TEM - tumor epitelial malign
TCB tumor conjunctiv benign
TCM - tumor conjunctiv malign
TG - trigliceride
TGI tract gastrointestinal
TM tumor malign
TRS tract respirator superior
TRI tract respirator inferior
TUI tract urinar inferior
.c.v.n. esut conjunctiv vascular de
neoformaie
UD ulcer duodenal
UG ulcer gastric
UPC ulcer peptic cronic
VB vezicul biliar
VC vasoconstricie
VD - vasodilataie
VCL vena centrolobular
VEB - virusul Ebstein Barr
VHA, B, C, D virus hepatitic A, B,
C, D
VP vena port
Zn - zinc
PREFA
Am scris aceast carte la solicitarea studenilor, a unor colegi de breasl i din
necesitatea de a reactualiza lucrrile practice la disciplina Morfopatologie, Facultatea de
Medicin si Medicin dentar.
Aceast carte este un ghid si atlas de microscopie adresat nu numai studenilor n
medicin, dar i medicilor rezideni de anatomie patologic, nsuirea noiunilor de
morfopatologie fiind o component esenial n studiul medicinii.
Morfopatologia, tiin fundamental n nvmntul medical, are ca obiectiv
principal evidenierea modificrilor morfologice ale principalelor procese patologice. Cartea
este structurat n 2 pri, ce corespund morfopatologiei generale i speciale. n
morfopatologia general sunt prezentate leziunile morfologice elementare, necesare n
nelegerea diferitelor procese ale bolii, iar n morfopatologia special este relevat substratul
morfologic al bolilor, grupate pe aparate i sisteme.
n primele 4 capitole de morfopatologie general sunt prezentate procesele de baz
privind leziunile celulare i extracelulare, morfologia tulburrilor hemodinamice i
morfologia inflamaiei i neoplasmelor. n urmtoarele 11 capitole de morfopatologie special
sunt prezentate modificrile morfologice ale principalelor afeciuni, grupate pe aparate i
sisteme, n care am urmrit corelarea substratului morfologic al bolii cu etiopatogenia i
factorii prognostici, elemete eseniale n stabilirea diagnosticului i conduitei terapeutice.
Cartea constituie un ghid n stabilirea diagnosticului pe baze morfologice,
morfopatologia fiind astzi un instrument indispensabil clinicianului, mai ales n stabilirea
unei conduite terapeutice corecte. O carte pe care o recomand cu cldur att studenilor,
rezidenilor, morfopatologilor, ct i medicilor clinicieni interesai de domeniul vast al
patologiei.
Autorul
INTRODUCERE
Obiectul de studiu al morfopatologiei
Metode de studiu
Necropsia anatomoclinic
Diagnosticul histopatologic
Citodiagnosticul
Tehnici speciale de diagnostic
MORFOPATOLOGIA
Pentru nelegerea procesului de boal este esenial ca medicii s recunoasc, s
diagnosticheze i s trateze bolile cu acuratee i competen. Morfopatologia are ca obiect
studiul leziunilor care se produc n organism n cadrul bolilor, cauzele i mecanismele de
producere, precum i evoluia leziunilor. Morfopatologia este astfel o component vital a
educaiei medicale pentru toii medicii, asistenii i toi participanii la ngrijirea nedical.
Morfopatologia utilizeaz metode specifice de lucru pentru evidenierea leziunilor, cum
ar fi necropsia anatomo-clinic, diagnosticul histopatologic, citodiagnosticul, precum i
tehnici speciale de diagnostic.
I. NECROPSIA ANATOMOCLINIC
Investigarea bolii nu se termin cu decesul pacientului. Examenul morfologic trebuie
continuat post-mortem pentru a confirma i stabili substratul morfologic al bolii, a nota
efectul sau insuficiena oricrui tratament instituit n timpul vieii, i de a stabili ceea ce este
mai important, cauza morii i nregistrarea cu acuratee a tuturor condiiior prezente n
momentul decesului. Astfel, studiul post mortem este o component vital de control clinic,
dar care din nefericire este neglijat n multe servicii rezultnd o inadecvat nregistrare a
incidenei bolii i a cauzei de deces.
Deci, necropsia anatomoclinic, este investigarea postmortem, care presupune
cercetarea direct a modificrilor patologice macro i microscopice, n diferite esuturi i
organe, permite recoltarea de produse pentru diagnosticul citologic i histopatologic.
Necropsia anatomoclinic stabilete diagnosticul de boal n cazuri incerte, verific
corectidunea diagnosticului clinic, i cerceteaz cauzele i mecanismele bolii (cercetarea
tiinific medical).
II. CITODIAGNOSTICUL
Citodiagnosticul reprezint diagnosticul stabilit prin studiul microscopic al modificrilor
morfologice ale celulelor izolate pe frotiuri obinute din diferite produse patologice etalate pe
lame. Examenul celulelor izolate n frotiuri este baza citologiei diagnosticului modern.
Produsul patologic necesar obinerii frotiurilor poate fi obinut n diferite moduri:
Examenul citologic este indicat n diagnosticul unor boli benigne sau maligne:
(a) Citologia frotiurilor cervicale poate identifica boli virale cum ar fi herpes. La pacienii cu
AIDS, citologia sputei este o metod rapid i de acuratee n diagnosticul pneumoniei cu
pneumocystis carinii i scutete bolnavul de biopsii costisitoare i riscante.
(b) Diagnosticul citologic n detecia modern a cancerului prin examenul microscopic al
frotiurilor obinute din leziuni minim invazive (grataj, periaj) permite un diagnostic precoce al
cancerului bronhic, esofagian, gastric, colic i cu alte localizri.
Aceast metod este larg utilizat n aciunile de screening ale unor localizri tumorale,
deoarece: (1) nu este traumatizant, (2) este puin costisitoare, i (3) poate fi repetat.
Examenul citologic va fi concluzionat ntr-un buletin ce va cuprinde descrierea
modificrilor citologice observate, un diagnostic sintetic i recomandrile medicului
citologist.
BULETIN ANATOMO-PATOLOGIC
Numele i prenumele pacientului ....................... Vrsta ..............
Unitatea la care este internat bolnavul ...........................................
Diagnostic clinic ............................................................................
Diagnostic histopatologic (descrierea modificrilor constate la examenul microscopic)
.........................................................................................................................................
Concluzii finale (Diagnostic sintetic)............................................
Recomandri..................................................................................
Semntura i parafa medicului anatomo-patolog
Citokeratina
Vimentina
Desmina / actina
Neurofilamente
Gliofibrile (GFAP)
NOIUNEA DE LEZIUNE
Leziunea reprezint ansamblul modificrilor din esuturi sau organe determinate de aciunea
unor variai ageni etiologici: fizici, chimici sau biotici.
Leziunile pot interesa organismul n totalitate, organe, esuturi, un singur tip celular sau un
singur constituent celular sau molecular. Din acest punct de vedere leziunile pot fi divizate n
leziuni tisulare, celulare, ultrastructurale i moleculare.
Leziuni celulare
Leziunea celular se caracterizeaz prin modificri celulare morfologice i funcionale
determinate de aciunea unor ageni patogeni variai.
Tipuri de ageni patogeni:
Necroza de lichefiere
Necroza de lichefiere se caracterizeaz prin predominana fenomenului de liz a celulelor, cu
digestie enzimatic prin enzime lizozomale proprii celulare (autoliz), sau prin enzime
lizozomale leucocitare (heteroliz). Necroza de lichefiere este caracteristic infarctului
cerebral i necrozei proteolitice din inflamaia purulent (abces).
Necroza hemoragic
Necroza hemoragic este o form de necroz ischemic care se produce n organe cu structur
lax i dubl circulaie (ex. pulmon), ca urmare a infiltrrii teritoriului necrozat cu snge, care
determin culoarea roie a acestuia (ex. infarct rou pulmonar).
Necroza cazeoas
Necroza cazeoas este o form distinct de necroz de coagulare, ce se produce prin
mecanism imun, ntlnit n infecia tuberculoas. Termenul de cazeos este derivat din
aspectul macroscopic al ariei de necroz (alb i brnzos). La examenul microscopic, focarul
de necroz conine resturi granulare amorfe compuse din celule fragmentate delimitate de o
margine distinct cunoscut ca reacie granulomatoas. Spre deosebire de necroza de
coagulare, arhitectura tisular este complet alterat. Fig
Necroza gras
Necroza gras este o necroza de tip enzimatic ce survine in arii focale de distrucie a esutului
adipos, ce se produc ca rezultat al eliberrii lipazelor pancreatice activate n interstiiul
pancreasului i cavitatea peritoneal. Necroza gras are loc n pancreatita acut, care este o
urgen abdominal.
Enzimele pancreatice activate scap din celule acinare i ducte. Ele cliveaz trigliceridele
coninute n celulele adipoase. Acizii grai eliberai se combin cu sarurile de calciu cu
producerea de arii alb-cretoase (saponificarea grsimilor), evideniabile macroscopic. La
examenul histologic, focarele de necroz au aspect de umbre de celule grase necrozate,
delimitate de membrane, cu depozite de calciu bazofile, i nconjurate de o reacie
inflamatorie.
Necroza gangrenoas
Dei necroza gangrenoas nu este un tip distinct de moarte celular, termenul este obinuit
utilizat n practica clinic chirurgical. El este aplicat necrozei de coagulare de la membrele
inferioare, care au pierdut circulaia sanguin (gangren uscat). Cnd se supraadaug infecia
bacterian, necroza de coagulare este modificat de aciunea de lichefiere a bacteriilor i
leucocitelor (gangren umed).
(hepatoctomie parial).
hiperplazia esutului conjunctiv n repararea plgilor, implic proliferarea
fibroblastelor i vaselor de snge.
hiperplazia endometrului i miometrului sub aciunea stimulului hormonal n sarcin.
2. patologic: cele mai multe forme de HP patologic sunt cauzate de stimularea hormonal
excesiv sau efectul factorilor de cretere pe celula int.
hiperplazia epidermului n infecii cu virusul papilloma este responsabil de apariia
verucilor cutanate i a leziunilor mucoase compuse din mase de epiteliu hiperplazic;
hiperplazia endometrului sub aciunea unui stimul estrogenic excesiv (n tumori
ovariene prin mecanism de receptor).
hiperplazia nodular de prostat este o hiperplazie neuniform, cu formare de noduli,
prin creteri excesive celulare separate de arii normale; se produc ca rspuns la
stimul hormonal n exces.
Morfologie
2.3.1.2. Hipertrofia
Hipertrofia este o reacie de adaptare celular caracterizat prin mrirea de volum a
esutului sau organului determinat de o cretere n mrime a celulelor componente, prin
sinteza de mai multe elemente structurale.
Sunt interesate celulele permanente (care nu se pot multiplica). Ex.: muchi scheletic,
muchi cardiac (activitate metabolic crescut, creterea sintezei proteice).
Hipertrofia se produce n condiii de:
hormonal intens (endocrin).
(a)
suprasolicitare
funcional;
(b)
stimul
Tipuri de hipertrofie:
1) hipertrofia fiziologic:
activitate celular crescut. Ex.: hipertrofia musculaturii scheletice i cardiace la sportivii
de performan, ca rspuns la exerciiu susinut i cerere metabolic crescut.
stimul hormonal intens. Ex. hipertrofia musculaturii uterine n sarcin; hipertrofia celular
este stimulat de hormoni estrogenici prin receptori estrogeni ai celulelor musculare
netede, care permit interaciuni ale hormonilor cu ADN-ul nuclear, ce are ca efect o
sintez crescut de proteine ale celulei musculare netede (CMN). Similar, estrogenul i
prolactina determin hipertrofia snilor n timpul lacaiei.
2) hipertrofia patologic: se produce n organe cavitare cu perete muscular n condiiile unui
obstacol patologic. Celulele musculare se adapteaz prin hipertrofie i creterea activitii
funcionale. Ex.: hipertrofia concentric a ventriculului stng n hipertensiunea arterial
esenial (se produce ca rspuns la suprasolicitarea funcional a muchiului cardiac ca
urmare a unui obstacol n ejecia sngelui din VS.
2.3.1.3.Atrofia
Atrofia este o reacie de a adaptare celular caracterizat prin micorarea de volum a unui
esut sau organ prin scderea de volum a celulelor componente, prin scderea activitii
metabolice.
Trebuie difereniat de hipoplazie, care este insuficiena parial a dezvoltrii unui organ.
Atrofia apare n organe dezvoltate anterior normal.
ME: Atrofia celular i autofagia: prin reducerea metabolismului celular rman organite
celulare n surplus, care formeaz corpi autofagici, nvelii n membrane provenii din RE;
corpii autofagici fuzioneaz cu veziculele ce conin hidrolaze lizozomale, cu formarea de
vacuole autofagice, n care are loc degradarea organitelor sub aciunea hidrolazelor. Corpii
reziduali astfel formai, de aspect tubular sau vezicular (corpi tubulo-veziculari), pot
conine un material celular lamelar bogat n lipide (lipofuscin sau material de uzur), ce
rezult din fragmentarea membranei celulare i a organitelor.
MO: Celula atrofiat are volum redus, organite mai puine i numeroi corpi reziduali.
Ex.: atrofia cordului la caectici.
Tipuri de atrofie:
(1) fiziologic se produce n cursul dezvoltrii precoce
fetal: unele structuri embrionare sufer atrofie n timpul dezvoltrii fetale (involuia
canalului tireoglos).
postnatal: involuia timusului.
adult: (a) uterul scade n mrime dup sarcin (secreie endocrin redus); (b) atrofia
senil generalizat la vrstnici: prin activitate funcional i secreie endocrin
insuficient.
(2) patologic are cauze variate i poate fi localizat sau generalizat:
2.3.1.4. Metaplazia
Metaplazia este o reacie de adaptare celular caracterizat prin transformarea unui tip de
esut matur n alt tip de esut matur sub aciunea unui stimul de lung durat ce acioneaz
pe celule specializate, determinnd difereniere celular spre un alt tip de esut adult care
este capabil s reziste la stressul cronic.
Tipuri de metaplazie
1. Metaplazie epitelial:
Metaplazie epidermoid
o n bronsii, sub influiena iritaiei cronice (fum de igar), epiteliul cilindric ciliat
bronsic este nlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
o n epiteliul cervical, sub influiena iritaiei cronice (inflamaie cronic), epiteliul
cilindric normal este nlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
o n vezica urinar, sub influiena iritaiei cronice (calcul, inflamaie cronic),
epiteliul tranziional normal este nlocuit printr-un epiteliu scuamocelular.
Metaplazie intestinal
o n stomac, mucoasa gastric sub influiena iritaiei cronice (inflamaia cronic
din gastrita cronic atrofic), epiteliul gastric mucosecretor este nlocuit printrun epiteliu intestinal cu celule caliciforme (risc de ADC).
o n esofag, sub influiena iritaiei cronice (reflux gastric), epiteliul scuamocelular
esofagian este nlocuit printr-un epiteliu intestinal - esofag Barrett (risc de
producere a ADC-lui).
2. Metaplazie conjunctiv se produce la vrstnici datorit circulaiei insuficiente (nu este o
stare precanceroas) prin formarea de esut cartilaginos, osos i adipos n esuturi fibroase
normale care nu conin aceste elemente. Sub aciunea unor factori de mediu fibroblastele
se difereniaz n:
o osteoblaste ce secret osein (metaplazie osoas). Ex. formarea posttraumatic
n muchi de arii osoase (miozita osifiant).
o condroblaste ce secret condrin (metaplazie cartilaginoas). Ex metaplazia
cartilaginoas valvular.
Metaplazia se consider c rezult prin reprogramarea celulelor stem, care exist n multe
esuturi epiteliale (numite celule de rezerv), sau a celulelor mezenchimale nedifereniate
prezente n esutul conjunctiv. n transformarea metaplazic, aceste celule precursoare se
difereniaz de-a lungul a noi ci.
2.3.2. ACUMULRI INTRACELULARE DE METABOLII CELULARI
Acumulrile intracelulare, de cantiti variate de substane diferite, reflect tulburri ale
metabolismului celular. Substanele care intr n aceast categorie sunt de 3 tipuri:
- acumulri n exces de constituieni celulari normali (lipide, proteine i carbohidrai).
Ex.: acumulri intracelulare de TG, rebsorbie de picturi proteice n tubii renali.
- acumulri de pigmeni exogeni (carbon, Si) i endogeni (Hb).
- acumulri ale unor substane anormale, fie exogene (substane minerale sau produi
ale unor ageni infecioi), fie endogene (produi de sintez anormal sau de
metabolism).
Aceste substane se pot acumula fie tranzitor sau permanent, i ele pot fi n general inofensive
celulei, dar uneori, ele pot fi sever toxice.
Picturi proteice reabsorbite n tubii renali proximali. Aceastea se produc n boli renale
asociate cu proteinurie masiv, i reabsorbie crescut de proteine. Aceste vezicule de
pinocitoz fuzioneaz cu lizozomii, cu producerea de fagolizozomi, care apar ca picturi
hialine eozinofile n citoplasma celulelor tubulare. Procesul este reversibil i dac proteinuria
diminu, picturile de proteine sunt metabolizate i dispar.
Acumularea de proteine, care rezult din degradarea citoscheletului hepatocitelor, apare sub
form de agregate eozinofile neregulate perinucleare, numite corpi hialini alcoolici, n
hepatita alcoolic.
2.3.2.3. Acumulri intracelulare de glicogen
Glicogenul este rezerva energetic imediat care este prezent n citoplasm. Depozite
intracelulare excesive de glicogen sunt vzute la pacieni cu anomalii n metabolismul
glucozei sau glicogenului.
Microscopic, masele de glicogen apar ca vacuole clare intracitoplasmatice. Glicogenul este
cel mai bine conservat n fixativi ne-apoi i pentru identificarea lui esuturile sunt fixate n
alcool absolut i colorate cu Best carmin sau PAS (glicogenul apare colorat n nuane de roz la
violet).
Diabetul este o boal caracterizat prin afectarea metabolismului glucozei. n DZ, glicogenul
este prezent n celulele epiteliale ale tubilor contori proximali, n hepatocite, n celulele beta
ale insulelor Langerhans, i miocitele cardiace.
cu
Icter
predominana
bilirubinei
nconjugate
cu
Icterul reprezint acumularea n exces de pigment biliar n celule i esuturi i survine cnd
nivelul bilirubinei serice crete peste 2-2,5 mg/dl. ntre cele 2 tipuri de bilirubin exist
diferene structurale i fiziopatologice: bilirubina neconjugat este insolubil n plasm i nu
poate fi excretat prin urin, n timp ce bilirubina conjugat este solubil n plasm i poate fi
excretat prin urin, aspect reflectat de tabloul clinic al sdr. icterice.
Dup tipul de bilirubin care predomin n plasm, se descriu 2 tipuri majore de icter: cu
predominana bilirubinei neconjugate sau predominana bilirubinei conjugate (tabel 1.1.).
Morfologie. n icter, tegumentele, sclerele i viscerele sunt galben-verzui (icterice). Culoarea
icteric vireaz n verde datorit oxidrii bilirubinei n biliverdin; rmn necolorate esutul
elastic, cartilajul i encefalul.
Microscopic, n toate tipurile de icter, bilirubina n exces apare sub form de pigment
intrahepatocitar (citoplasma hepatocitelor conine granule mici brun-verzui de bilirubin). n
cazul icterului obstructiv, bilirubina n exces apare sub form trombi biliari (canale biliare
mici, destinse, conin mase condensate de bil, de culoare brun-verzuie).
Macroscopic, ficatul icteric este colorat difuz, galben-verzui.
2.3. 4. LEZIUNI PRIN TULBURRI N METABOLISMUL CALCIULUI
Calcificarea patologic
Calcificarea patologic implic depozitarea anormal de sruri de calciu, mpreun cu mici
cantiti de Fe, Mg. i alte sruri minerale. Aceste procese se produc n diverse condiii
patologice. Exist 2 forme de calcificare patologic:
calcificarea distrofic, care se produce cnd depozitarea calciului are loc n organe
neviabile sau moarte, n condiii de concentraii serice normale de calciului i n absena
tulburrilor n metabolismul calciului.
calcificarea metastatic, care const n depozitarea calciului n organe viabile, n condiii de
concentraii serice crescute de calciului i n prezena tulburrilor n metabolismul calciului.
a) Calcificare distrofic
Calcificarea distrofic este ntalnit n arii de necroz de diferite tipuri: necroz de coagulare,
cazeoas, sau lichefiere, i n focare de necroz gras. Calcificarea este aproape inevitabil n
ateroamele din ateroscleroza avansat. Se produce de asemeni n valve cardiace alterate sau
senile. Uneori, ganglionul tuberculos eeste convertit n piatr.
Macroscopic, oricare ar fi locul de depozitare, srurile de calciu apar sub form de granule
albe, fine, adesea cu aspect nisipos.
Histologic, n coloraie HE, srurile de calciu au un aspect granular amorf bazofilic, uneori cu
aspect grunjos. Ele pot fi localizate intracelular, extracelular, sau n ambele locuri.
Patogenie. n calcificarea distrofic calea final comun este formarea de cristale de fosfat de
calciu sub forma apatitei similare hidroxiapatitei osului. Procesul are 2 faze majore: iniierea
(nuclearea) i propagarea; ambele evenimente se pot produce intracelular sau extracelular.
Iniierea calcificrii intracelulare se produce n mitocondrii sau celulele moarte care
acumuleaz calciu. Propagarea formrii cristalelor depinde de concentraia de calciu i fosfat.
Dei calcificarea distrofic poate sugera o leziune celular anterioar, ea este adesea o cauz
de disfuncie organic, cum ar fi cazul bolilor valvulare calcificate i aterosclerozei.
b) Calcificare metastatic
Calcificarea metastatic se produce n esuturi normale n condiii de hipercalcemie. Sunt 4
cauze principale de hipercalcemie:
LEZIUNI EXTRACELULARE
1. HIALINOZA
Hialinoza este depozitarea tisular de hialin. Hialinul este un termen histologic descriptiv,
care descrie fie o leziune intracelular sau o alterare a spaiului extracelular, care are un aspect
omogen, roz, sticlos pe seciuni histologice colorate cu hematoxilin eozin (HE).
Hialinoza intracelular (HIC) a fost menionat cnd am discutat despre acumulrile
intracelulare de proteine. Exemple de depozite intracelulare hialine:
Corpii Russell: sunt Ig acumulate n RE al plasmocitelor, care apar intracelular sub
form de structuri rotunde, omogene eozinofile sau hialine.
Corpii Mallory (hialin alcoolic): sunt structuri eozinofile neregulate, situate
perinuclear n hepatocite; ele au rezultat prin alterarea filamentelor intermediare de
citokeratin sub aciunea toxic a metaboliilor alcoolului.
Hialinoza extracelular (HEC). Hialinul extracelular este mai dificil de analizat, i se produce
n diferite condiii:
n HTA de lung durat i DZ, pereii arteriolelor, n special n rinichi, devin
hialinizai permind depozitarea proteinelor plasmatice, extravazate din lumen, n
pereii arteriolari sau membranele bazale; ulterior i glomerulii devin hialinizai
(hialinarterioloscleroza i nefroangioscleroza).
esutul fibros colagenic n cicatrici vechi poate apare hialinizat.
Transformarea hialin a diferitelor structuri la persoanele vrstnice: foliculi ovarieni
hialini (corpii progestativi devin corpi atrezici hialinizai).
n procese inflamatorii cronice n splin se produce hialinizarea capsulei splenice:
splina are aspect glazurat (capsul groas fibroas, alb, ca o glazur).
n coloraie HE, i grupul de proteine de tip amiloid are acelai aspect. Totui, amiloidul are o
structur fibrilar specific cu o compoziie biochimic caracteristic. De asemenea, amiloidul
poate fi identificat prin coloraii speciale, tip rou de Congo, n care apare rou n microscopia
optic i d birefringen verde n lumina polarizat.
2. AMILOIDOZA
Amiloidoza este o boal caracterizat printr-o acumulare extracelular de amiloid (proteine
fibrilare anormale) n esuturi i organe ntr-o varietate de condiii patologice.
Amiloidul (derivat din precursori peptidici) este o substan proteinacee cu structur fibrilar,
plisat. Depozitele de amiloid dau reacie cu amidonul, de unde numele de amiloid.
Macroscopic, depozitele de amiloid se evideniaz prin reacia Virchoff, care const n
badijonarea suprafeei organului afectat cu soluie Lugol (depozitele de amiloid se coloreaz
n brun-rocat; la aplicarea de acid clorhideic diluat, culoarea vireaz n verde-albastru
murdar).
Microscopic, pe coloraii tisulare standard, amiloidul apare ca o substan extracelular,
amorf, eozinofil, hialin, care n acumulrile progresive, produce atrofia prin compresiune a
celulelor adiacente.
Pentru a diferenia amiloidul de alte depozite hialine (ex., colagen, fibrin) sunt utilizate o
varietate de tehnici histochimice, cea mai utilizat fiind coloraia rou de Congo, n care
amiloidul se coloreaz n rou-crmiziu i d birefringen verde la microscopul cu
polarizare (dicroism). Alte coloraii speciale utilizate sunt coloraiile cu violet de metil, violet
de crezol, i albastru de tolouidin. n aceste coloraii nuana de fond este ortocromat sau
violet i amiloidul este rou (metacromazie).
Structura fizic a amiloidului:
n ME, amiloidul apare sub form de filamente de proteine sau fibrile groase neramificate, de
lungimi indefinite i cu un diametru de aproximativ 7,5 la 10 nm, dispuse n fascicule n
planuri paralele (aspect de reea). Aceast configuraie fibrilar, plisat este responsabil
pentru colorarea distinctiv i birefringena amiloidului colorat cu Rou de Congo, n lumina
polarizat.
Natura chimic a amiloidului:
- aproximativ 95% din materialul amiloid const din proteine fibrilare
- restul de 5% este reprezentat de componenta P (glicoproteine: amiloid seric,
proteoglicani i glicozaminoglicani sulfatai).
1. Proteine fibrilare amiloid
Din cele 15 forme distincte biochimic de proteine amiloid, 3 proteine fibrilare sunt mai
comune:
Amiloid AL (amyloid light chain) este derivat din plasmocite (imunocite) i conine
lanuri uoare de Ig.
Amiloid AA (associate amyloid protein) este o protein unic non-Ig sintetizat de
ficat.
Amiloid A este gsit n leziunile cerebrale ale bolii Alzheimer.
Alte proteine, distincte biochimic, care au fost gsite n depozitele amiloid sunt:
- Transthyretin (TTR) este o protein seric normal care leag i transport tiroxina i
retinolul, (trans-thy-retin). O form mutant de TTR este identificat n polineuropatiile
familiale. De asemenea, amiloidul tip TTR este depozitat n cord la vrstnici, n amiloidoza
sistemic senil.
- 2-microglobulin, o protein seric normal, a fost identificat n amiloidoza care
complic hemodializa de lung durat.
- - amiloid protein (A ), constituie miezul plcii cerebrale din boala Alzheimer, ca i
amiloidul depozitat n pereii vaselor cerebrale n Alzheimer. Proteina amiloid este derivat
dintr-o glicoprotein transmembranar mai mare, numit amyloid precursor protein (APP).
- amiloid derivat din precursori diveri, cum ar fi: hormoni (procalcitonin) i keratin.
2. Componenta P
Componenta P este o glicoprotein, distinct de fibrilele de amiloid, care este strns asociat
cu ele n toate formele de amiloidoz. Ea are o structur omolog cu proteina C reactiv, un
bine cunoscut reactant de faz activ. Componenta P seric (PAS+) are afinitate pentru
fibrilele amiloid, i poate fi necesar pentru depozitarea tisular. Componenta P amiloid este
util n detectarea IMH a amiloidului n esuturi.
Amiloidoza poate fi o boal sistemic sau generalizat i localizat cnd depozitele sunt
limitate la un singur organ.
Morfologie
Rinichi
Macroscopic, n boala avansat, rinichiul este de consisten elastic, de cauciuc, mrit de
volum i palid (ischemie prin ngustarea vascular indus de depozitarea de amiloid n pereii
arteriali i arteriolari), neted i translucid.
Histologic, amiloidul este depozitat: (a) pe membrana bazala (MB) a capilarelor glomerulare
i n mezangiul glomerular, rezultnd noduli ce cresc progresiv n mrime, cu obliterarea
glomerulilor; (b) pe MB a endoteliului arteriolelor renale; (c) pe MB a tubilor renali.
Tabloul clinic depinde de magnitutidinea depozitelor. Amiloidoza renal se prezint cu
proteinurie sau sdr. nefrotic i este o cauz major de moarte. n stadiile avansate se manifest
cu insuficien renal i uremie.
Ficat
n ficat, depozitele de amiloid pot fi inaparente macroscopic sau pot cauza hepatomegalie
moderat spre marcat. Ficatul este neted i palid. Histologic, amiloidul se depune pe MB a
sinusoidelor i comprim hepatocitele care devin atrofiate. Funcia hepatic este obinuit
pstrat n ciuda implicrii severe a ficatului.
Splina
Amiloidoza splenic poate fi inaparent macroscopic, sau poate cauza splenomegalie
moderat sau marcat (peste 800 mg).
Histologic, depozitele de amiloid n splin pot fi de tip nodular sau difuz:
n tipul nodular, depozitele sunt limitate la foliculii limfoizi splenici, i dau un aspect
granular la inspecia macroscopic, aspect denumit splin sago.
n tipul difuz, amiloidul implic pereii sinusoidelor splenice de la nivelul pulpei roii.
Fuziunea depozitelor de amiloid d un aspect albicios, slninos, difuz, aspect denumit
splina lardacee.
Inima
Amiloidoza cardiac se poate produce n orice form de amiloidoz sistemic, fiind mult mai
obinuit n bolile imunocitului. Cordul, este deasemeni organul major implicat n amiloidoza
sistemic senil.
Inima poate fi mrit i ferm, dar cel mai adesea nu arat modificri semnificative pe
suprafaa de seciune a miocardului.
Histologic, depozitele ncep ca acumulri subendocardice i ntre fibrele miocardice. n cele
mai multe cazuri, depozitele sunt separate i larg distribuite. Depozitele subendocardice
afecteaz sistemul de conducere rezultnd anomalii electrocardiografice.
Amiloidoza cardiac se poate manifesta ca IC congestiv insidioas sau poate determina
tulburri de conducere i aritmii fatale. Ocazional, amiloidoza cardiac poate produce un tip
restrictiv de CMP, ce se poate manifesta ca pericardit constrictiv cronic.
I.INFLAMAIA
Inflamaia este rspunsul complex al esuturilor vii la aciunea unor diveri ageni patogeni
(fizici, chimici, biologici) i implic modificri vasculare, umorale i celulare.
Inflamaia se poate produce ca reacie la orice agent ce altereaz esuturile:
Ageni fizici: traume, electricitate, iradiere
Ageni chimici: toxici
Microorganisme i produsele lor biologice
Rspunsuri imune (HS), complexe imune, sau reacii AI
alt efect al ncetinirii circulaiei sanguine este redistribuia celulelor sanguine i marginaia
leucocitar (pavimentarea).
b. Modificri celulare
Modificrile celulare duc la migrarea din microcirculaie a leucocitelor i monocitelor sub
aciunea unui factor chemotactic din focarul inflamator (ex.: produi bacterieni). Elementele
celulare ale inflamaiei acute sunt neutrofilele (PMN) i macrofagele (Mf), care au funcie
fagocitar.
Secvena evenimentelor n cursul extravazrii celulare parcurge urmtorii pai:
n lumen: marginaia, rularea i adeziunea leucocitelor la endoteliu
Migrarea transendotelial a leucocitelor (diapedeza)
Migrarea interstiial a leucocitelor dictat de stimulul inflamator
Migrarea interstiial a leucocitelor n focarul inflamator este dictat de factori
chemotactici. Factorii chemotactici pot fi substante exogene (produi bacterieni) i substane
endogene (componente ale sistemului complement, n special C5a, produi ai cii
lipooxigenazei, mai ales leucotrienele B4, i citokine, n particular IL-8). Factorii
chemotactici sunt implicai nu numai n micarea direcionat a leucocitelor dar i activarea
lor.
Fagocitoza
Fagocitoza este procesul prin care fagocitele recunosc, inger i degradeaz un material
strin. Fagocitoza are 3 etape: (a) recunoaterea i ataarea leucocitului la particula strin; (b)
ingestia particulei strine cu formarea vacuolei fagocitice; i (c) degradarea materialului
ingerat.
- Recunoaterea i ataarea particulei strine se face pe baza receptorilor de suprafa
leucocitari care se ataeaz la opsoninele care nvelesc particula strin.
- Ingestia particulei se face prin emiterea de pseudopode n jurul materialului strin (proces
de internalizare), cu formarea unui fagozom, vacuol intracelular digestiv care va fuziona
cu lizozomul, din care se descarc coninutul lizozomal (enzime digestive-hidrolaze acide). n
cursul acestui proces neutrofilul este degranulat progresiv.
- Degradarea materialului ingerat este ultima etap a fagocitozei, care implic mecanisme
oxigen dependente i mecanisme oxigen independente.
Neutrofilul (PMN) este elementul celular caracteristic n inflamaia acut. Are nucleul
polilobat (multisegmentat) i granule neutre n citoplasm. PMN-le reprezint primele
elemente celulare care apar n focarul inflamator, au o durat de via de 1-3 zile i se distrug
prin eliberarea enzimelor lizozomale.
Macrofagul (Mf) este o celul mare cu cu nucleu reniform i numeroase granule secretorii n
citoplasm, care conin enzime lizozomale mai active metabolic i cu abilitate mai mare de a
fagocita i distruge microbi. Macrofagul succede PMN-lui n focarul inflamator i are o durat
de via mai mare, de cteva luni, i nu se distruge prin eliberarea enzimelor lizozomale.
n focarul inflamator se constituie un exudat inflamator
Macroscopic, exudatul inflamator este un lichid glbui (se aseamn cu serul sanguin) bogat
n proteine cu densitatea > 1018 (reacia Rivalta pozitiv).
Microscopic, exudatul inflamator este un lichid colorat intens eozinofil (cantitate crescut de
proteine).
Compoziia exudatului inflamator:
lichid plasmatic, care este bogat n proteine, albumine, globuline i fibrinogen;
celule: PMN, Mf;
detritus tisular; agent cauzal;
2. Inflamaia fibrinoas
agentul cauzal cel mai frecvent implicat este micobacterium tuberculosis;
exudatul fibrinos este bogat n fibrin i srac n plasm i PMN;
localizri:
o suprafee mucoase:
laringita pseudo-membranoas (difterie);
colita pseudo-membranoas (dizenterie);
o caviti seroase:
pleurezia fibrinoas (tuberculoas);
pericardita fibrinoas (IMA, reumatism, uremie, tuberculoas);
o microcaviti; ex. alveolita fibrinoas (stadiul II din pneumonia lobar - faza
dehepatizaie roie);
a. Pericardita fibrinoas
Macroscopic: pericard opac, ngroat, acoperit cu depozite galben-cenuii, cu aspect de
tartin cu unt. Microscopic: (a) suprafaa epicardului este acoperit cu un exudat fibrinos
eozinofil cu aspect vilos sau n reea n care se gsesc PMN i Mf; (b) n esutul epicardic se
constat congestie capilar i infiltrat inflamator cu PMN.
b. Colita pseudomembranoas
Macroscopic: mucoasa intestinal este ngroat prin edem, congestie i este acoperit de
plci albe (pseudomembrane); prin detaarea lor rmn ulceraii sngernde. Microscopic:
membranele sunt alctuite din epiteliu superficial necrozat i exudat fibrino-leucocitar.
3. Inflamaia purulent
agentul cauzal este reprezentat de variate bacterii piogene;
exudatul purulent este constituit din :
o PMN integre i alterate; flor microbian;
o Component lichidian i fibrin
o Detritus tisular
clasificare (2 forme):
o localizat - abcesul;
o difuz - leptomeningita purulent;
5. Inflamaia hemoragic
n inflamaia hemoragic agentul cauzal acioneaz asupra vasului i determin
microhemoragii, cu producerea unui exudat inflamator bogat n eritrocite; ex.: gripa.
Evoluia inflamaiei acute:
ingerai. Dup activare, macrofagele secret o varietate mare de produi activi biologici, care
pot duce la leziuni tisulare i fibroz caracteristic IC. Leziunile tisulare sunt produse prin
aciunea: metaboliilor oxigen toxici, proteazelor, factorilor chemotactici pentru neutrofile,
etc. Fibroza este indus sub aciunea factorilor de cretere (PDGF, FGF, TGF), a citokinelor
fibrogenice, factorilor angiogenezici (FGF), colagenazelor de remodelare.
n IC de scurt durat, dac agentul iritativ este eliminat, Mf dispar pe cale limfatic sau mor.
n IC de lung durat, acumularea de Mf persist, i este mediat de 3 mecanisme diferite,
fiecare predominnd n diferite tipuri de reacii:
1. Recrutarea continu de monocite din circulaie are la baz expresia ferm de molecule
de adeziune i factori chemotactici. Aceasta este sursa cea mai important pentru Mf.
2. Proliferarea local de Mf dup migrarea lor din snge. Dei considerat a fi un
eveniment neobinuit, proliferarea de Mf se produce proieminant n plcile
ateromatoase.
3. Imobilizarea de Mf la locul inflamaiei: anumite citokine (factor de inhibare a Mf) pot
cauza imobilizarea.
Mf reprezint precursorul celulelor epitelioide (CE) i celulelor gigante multinucleate (CG)
din inflamaia granulomatoas.
Mf este figura central n IC datorit numrului mare de substane pe care Mf activat le poate
produce. Unele sunt toxice pentru celule (ex. O2 i metabolii NO) i matricea extracelular
(proteaze), altele atrag unele tipuri celulare (ex. citokine, factori chemotactici), i altele
determin proliferarea fibroblastelor, depozitarea de colagen, i angiogenez (ex. factori de
cretere). Astfel, macrofagul este cel mai puternic aliat mpotriva microbilor, dar el poate
induce i distrucie tisular considerabil, care este una din mrcile IC.
Alte celule implicate n IC sunt: limfocitul, plasmocitul, mastocitul i eozinofilul, care
predomin n inflamaii parazitare.
Dei neutrofilele sunt marca inflamaiei acute, multe forme de IC persistente continu s
prezinte un numr mare de neutrofile, induse fie de bacterii persistente sau de mediatori
produi de macrofage sau celule necrozate.
2. Tipuri de inflamaie cronic:
a. Inflamaia cronic nespecific se caracterizeaz printr-un infiltrat difuz sau focal alctuit
din celule mononucleate, cum este inflamaia de la baza ulcerului. Un ulcer este un defect
local al suprafeei unui esut sau organ produs prin eliminarea esutului necrozat infiltrat cu
celule inflamatorii.
El este adesea ntlnit n:. UPC gastric sau duodenal sau ulcerul varicos.
n timpul stadiului acut, exist un infiltrat intens cu PMN i congestie vascular la
marginile defectului. Prin cronicizare, la baza i marginile ulcerului se acumuleaz Ly, Mf i
plasmocite i se dezvolt o proliferare fibroblastic, cu formarea unei cicatrici fibroase care
tipic nlocuiete esutul funcional normal.
b. Inflamaia cronic specific: inflamaia cronic granulomatoas (ICG)
Inflamaia cronic granulomatoas este un tip distinct de reacie IC n care tipul
predominant celular este Mf activat cu aspect epitelioid. Geneza ICG este strns legat de
dezvoltarea unei reacii imune.
ICG are ca substrat morfologic granulomul. Granulomul este o leziune micronodular
constituit dintr-un agregat de Mf modificate (CE i CG) nconjurat de celule mononucleare,
n principal limfocite (Ly) i ocazional plasmocite. Granuloamele mai vechi dezvolt o
margine de fibroblaste i esut conjunctiv fibros. n coloraia HE, CE au o citoplasm palid fi
granular cu margini celulare indistincte, adesea prnd a se continua una cu alta. Nucleul
este mai puin dens i alungit. Frecvent, CE fuzioneaz pentru a forma CG la periferia sau
centrul granuloamelor. Aceste CG pot atinge diametre de 40 la 50 de m. Ele conin
citoplasm abundent i 20 sau mai muli nuclei mici aranjai fie periferic (CG tip Langhans)
sau ntmpltor (CG tip corp strin).
Clasificarea granuloamelor pe baza mecanismului de producere:
de tip imun (se formeaz prin mecanism imun):
o cazeos: ex. tuberculoza;
o ne-cazeos: ex. sarcoidoza
de tip neimun (granulom de corp strin)
Deci, sunt dou tipuri de granuloame care difer prin patogenia lor: granuloamele imune i
granuloamele de corp strin.
3. Clasificarea etiologic a granuloamelor:
I. Granulom infecios
bacilul Koch (tuberculoza)
treponema pallidum (sifilis)
bacterii gram pozitiv BGP: actinomyces israeli (actinomicoza)
bacterii gram negativ BGN: boala zgrieturii de pisic
agent parazitar: toxoplasma gondi (toxoplasmoza)
fungi: candida albicans (candidiaza)
II. Granulom de corp strin
III: Granulom de etiologie necunoscut
Sarcoidoza
Boala Crohn
3.1.Inflamaia tuberculoas
Inflamaia tuberculoas (tbc) este o inflamaie cronic granulomatoas cauzat de
Mycobacterium tuberculosis. Leziunea caracteristic este granulomul tuberculos care este
compus din 3 tipuri de celule i conine o arie central de necroz cazeoas:
celule gigante (CG) - rezult prin fuzionarea Mf activate
o CG este localizat n centrul granulomului;
o este o celul mare, cu citoplasm eozinofil i numeroi nuclei dispui la
periferie n potcoav sau in cerc (celul tip Langhans);
o are activitate fagocitar i rol secretor;
celule epitelioide (CE) Mf modificate sau activate:
o se denumesc astfel datorit aranjamentului i asemnrii cu celulele epiteliale;
au dispoziie n placard n jurul CG;
o sunt celule alungite, cu margini celulare neclare, citoplasm abundent, palid
i nucleu veziculos, alungit;
o au doar funcie secretorie;
limfocite (Ly) specific sensibilizate
o sunt dispuse n coroan la periferia granulomului;
Granulomul tbc prezint 2 caractere specifice:
tendina la confluare care asigur extensia leziunii
tendina la cazeificare: necroza de cazeificare debuteaz n centrul granulomului
Necroza de cazeificare
Microscopic, n aria de necroz cazeoas dispar limitele celulare (necroz nestructurat),
rezultnd o arie omogen, intens eozinofil n care pot persista resturi nucleare
B. Ulceraii
Laziunile tbc. ulcerate cutanate sau mucoase apar ca pierderi de substan cu margini
neregulate i baza acoperit cu depozite glbui de cazeum. Ex. ileita tbc.
Cile de diseminare ale infeciei tuberculoase:
extensie din aproape n aproape;
limfatic: cale specific primoinfeciei tuberculoase;
hematogen (bacilul Koch ptrunde n snge);
endocanalicular sau bronhic;
Goma se poate manifesta ca macrogom (nodul palpabil) sau microgom (leziune vizibil
microscopic).
Macroscopic, goma este o leziune nodular, unic sau multipl, cu evoluie stadial:
(1) goma crud este un nodul de consisten ferm, ca miezul de castan.
(2) goma ramolit corespunde producerii necrozei de tip sifilitic care se lichefiaz i are
aspect asemntor gumei arabice brute.
(3) goma ulcerat rezult prin eliminarea ariei de necroz lichefiat, rezultnd o ulceraie
crateriform acoperit cu necroz gomoas.
(4) goma cicatricial, ce rezult prin organizarea ariei lezate, cu producerea unei cicatrici
retractile mutilante. Leziunile sifilitice determin distrucii importante. Prin vindecare rmn
cicatrici mutilante.
Microscopic, goma are ca substrat morfologic granulomul sifilitic, care este format din CE,
rare CG, coroan de ly-pl i necroz gomoas central, nestructurat (arie de necroz de tip
ischemic nconjurat de un strat conjunctiv infiltrat predominat cu plasmocite).
Manifestri clinice caracteristice:
Cerebrale (neurosifilis)
o Meningo-vascular: se caracterizeaz prin meningit i afectarea vaselor
meningelui
o Parenchimatos:
Tabes dorsal: se produce prin afectarea rdcinii posterioare a mduvii
spinrii care determin pierderea sensibilitii proprioceptive la
membrele inferioare
Pareza generalizat (paralizie progresiv generalizat) este rezultatul
distruciilor severe ale esutului cerebral
Cardiovasculare
o Mezoaortit (determin anevrisme i regurgitaie aortic) se produce prin
ischemia cronic a mediei aortei, determinat de endotelita obliterant a vasei
vasorum adventiceale, ce duce la producerea unei cicatrici mediale i distrucia
tesutului elastic parietal; consecutiv se produce un anevrism aortic i
incompetena inelului aortic (regurgitaie aortic).
o Stenoza orificiului coronarian (endotelit obliterant la nivelul ostiumului
coronarian) i ischemie miocardic secundar.
Alte localizri ale gomelor sifilitice: subcutanat, ficat, os, testicul
o Subcutanat: leziune nodular, unic sau multipl, palpabil
o Ficat: ficat lobat (hepar lobatum)
Sifilisul congenital
Sifilisul congenital rezult prin transmiterea transplacentar a treponemelor i are urmtoarele
consecine:
avortul spontan datorit leziunilor severe care afecteaz toate organele ftului
sifilisul perinatal (rash, osteocondrit, periostit, fibroz hepatic i pulmonar)
o rash cutanat palmar, plantar
o nasul n form de a, prin prbuirea piramidei nazale-gome osoase
o tibie n form de iatagan
o fibroz difuz n ficat i pulmon (pneumonie alb)
sifilisul congenital tardiv
o triada Hutchinson (keratit interstiial, surditate, malformaii dentare marginea incisivilor superiori cu aspect de semilun).
3.3. Actinomicoza
Actinomicoza (A) este inflamaia produs de actinomyces israeli, bacterie gram pozitiv
(BGP), anaerob, filamentoas, saprofit n cavitatea oral i cec. Bacteria intr n esuturile
normale restante, de-a lungul reelei de reticulin; dac reeaua de reticulin este alterat se
produce o regenerare patologic sub form de noduli de regenerare.
Celulele permanente nu au abilitatea de diviziune. Celulele permanente, care au pierdut
capacitatea de regenerare sunt reprezentate de neuroni i miocite cardiace.
Astfel, n miocard:
n alterarea unor celule musculare individuale regenerarea este posibil. Ex. miocardul se
reface complet dup efectele toxinei difterice sau infeciei virale.
distruciile musculare mari se vindec prin organizare i cicatrizare: cicatrizarea IMA (la
locul leziunii rmne o cicatrice).
2. REPARAREA CONJUNCTIV
Repararea conjunctiv intervine n distrucii tisulare mari prin procese patologice
variate (inflamaii, necroze, etc.), care produc alterri parenchimale i a matricei conjunctive
de vecintate. n procesul de reparare are loc nlocuirea parenchimului ne-regenerat prin esut
conjunctiv vascular de neoformaie sau esut de granulaie, cu formarea unei cicatrici
fibroase.
n procesul de vindecare, care ncepe n timpul stadiului activitii macrofagice, la 36 de ore
dup distrucia tisular, succesiunea evenimentelor este creterea neocapilar (cu formarea de
muguri de CE proliferate) i proliferarea fibroblastic. Fibroblastele sintetizeaz colagen i
substan fundamental (glucozaminoglicani). esutul fibros format (cicatricea fibroas)
ocup defectul lsat dedistrucia tisular.
Evenimente celulare n vindecarea prin reparare
Sunt 4 evenimente cheie n organizare i reparare: angiogenez, fibrogenez, sinteza MEC, i
remodelare.
A. Angiogenez (formarea de noi vase de snge). Sub aciunea FC angiogenici, celulele
endoteliale, din vasele locale pre-existente, sunt stimulate la proliferare, formeaz muguri
vasculari, care ulterior se tunelizeaz cu transformarea acestora n canale vasculare noi
formate. n final, se vor recruta pericite pentru vasele mici i celule musculare netede pentru
vasele mai mari. Din aceste vase cu permiabilitate crescut, proteinele plasmatice (fibrinogen,
fibronectin) trec n MEC i formeaz o reea temporar care faciliteaz migrarea celulelor
endoteliale i a fibroblastelor.
Organizarea conjunctiv a trombului obliterant. Trombul ocluziv este nlocuit prin esut de
granulaie. Reluarea circulaiei se face prin: (a) recanalizarea a trombului prin vase dilatate;
(b) contracia esutului de granulaie rezult un tromb parietal.
Organizarea conjunctiv a exudatului fibrinos intra-alveolar carnificaie. n pneumonia
lobar, exudatul fibrino-purulent intra-alveolar este nlocuit de esut de granulaie, ce duce la
densificare i lipsa aeraiei ariei pulmonare afectate, care ia aspect de mas de carne
(carnificaie).
Organizarea conjunctiv a exudatului fibrino-purulent intrapleural simfiz. nlocuirea
exudatului fibrino-purulent intrapleural cu esut de granulaie duce la crearea de aderene
intrapleurale i ngroarea pleurelor (simfiz).
Organizarea conjunctiv a infarctului miocardic. Organizarea conjunctiv a infarctului
miocardic presupune nlocuirea ariei de necroz a miocardului cu esut conjunctiv vascular de
neoformaie, care prin maturare devine o cicatrice fibroas, alb-sidefie.
Incapsularea conjunctiv a leziunilor extensive. Se produce n cazul leziunilor extinse care nu
pot fi reparate prin organizarea conjunctiv. La periferia acestor zone (abcese, hematoame)
apare un esut conjunctiv vascular de neoformaie care prin maturare formeaz o capsul
conjunctiv ce delimiteaz definitiv zona afectat de esutul nconjurtor.
1. Definiie
2. Tipuri de meoplasme
3. Terminologia bolilor neoplazice
4. Morfologia neoplasmelor
Caracteristici morfologice
Ci de metastazare
Diagnosticul morfologic
Gradul i stadiul tumorii
5. Clasificarea i nomenclatura tumorilor
B. Tumori epiteliale benigne
I. Papilomul
II. Adenomul
C. Tumori epiteliale maligne (carcinoame)
I. Carcinoame epidermoide (scuamocelulare)
II. Adenocarcinom (adc)
D. Tumori conjunctive benigne
E. Tumori conjunctive maligne
I. Tumori ale esutului adipos
I1. Tumori ale esutului fibros
III. Tumori ale esutului muscular neted
IV. Tumori ale esutului muscular striat
V. Tumori vasculare
VI: Tumori cartilaginoase
VII: Tumori osoase
F. Tumori derivate din melanocite -tumori melanocitare
I. Nevii
II. Melanomul malign
G. Teratoame
termenul de cancer sau neoplasm malign (termenul latin este crab, care nseamn infiltrarea
esuturilor adiacente).
Deci, neoplasmul este compus din celule care cresc necontrolat, n care creterea celular este
puin reglat sau controlat. Celulele neoplazice prolifereaz i cresc n absena unui stimul
extern continuu. n masa neoplazic exist o insufucien a mecanismelor normale care
controleaz proliferarea i maturarea celular.
4. Morfologia neoplasmelor
Orice tumor benign (TB) sau tumor malign (TM) are 2 componente: parenchim i strom:
(a) Parenchimul tumoral este masa celulelor neoplazice alterate genetic. (b) Stroma tumoral
este constituit din esutul conjunctiv de susinere i vasele asociate cu rol nutritiv care
asigur dezvoltarea celulelor tumorale.
Celulele tumorale interacioneaz cu celulele de susinere (la locul de origine) i induc
dezvoltarea stromei vascularizate, prin secreia de factori angiogenici (FbFG). n tumorile
bine difereniate, inducia stromei este bine dezvoltat i celulele neoplazice cresc fr
probleme. n tumorile puin difereniate, inducia stromei este srac, astfel nct n paralel cu
proliferarea tumoral se produce moartea celulelor n centrul masei tumorale.
Macroscopic, tumorile cu strom redus au aspect crnos. Anumite tumori induc un rspuns
stromal exagerat fa de numrul celulelor tumorale (tumori desmoplazice). Macroscopic,
aceste tumori au aspect dur, pietros (schir).
Vascularizaia. Factorii proteici ai angiogenezei tumorale stimuleaz mitoza celulelor
endoteliale i creterea noilor vase n tumor. Deci, creterea neoplazic necesit dezvoltarea
neovascularizaiei care s asigure nutriia neoplasmului. Fr acest suport nutritiv
neoplasmele nu pot crete.
Caracteristicile morfologice distinctive dintre TB i TM
Diferenierea i anaplazia
Rata de cretere
Invazia local
Metastazarea
4.1. Diferenierea
Diferenierea este asemnarea morfologic i funcional a celulelor neoplazice cu celulele de
origine.
TB sunt tumori bine difereniate. TM sunt mai mult sau mai puin difereniate, prezentnd
diferite grade de difereniere care variaz de la forme bine difereniate (BD) la forme
nedifereniate (ND) sau anaplazice.
Gradele de difereniere ale TM:
Bine difereniate (BD) 90% din celulele tumorale sunt difereniate
Moderat difereniate (MD) 75% din celulele tumorale sunt difereniate
Puin difereniate (PD) 50% din celulele tumorale sunt difereniate
Nedifereniate (ND) 25% din celulele tumorale sunt difereniate
Anaplazia sau atipia este pierderea asemnrii morfologice i funcionale a celulelor
neoplazice cu celulele de origine. Insuficiena diferenierii celulare, caracteristic anaplaziei,
este o trstur particular a neoplasmelor maligne.
Exemplificarea insuficienei diferenierii celulare la nivelul epiteliului colic: Normal,
diferenierea celular, ce urmeaz diviziunii celulei precursor (celul stem), presupune
dezvoltarea unor structuri specializate cu funcii specifice (secreie de mucin). n neoplasme,
pierderea reglrii creterii celulare duce la pierderea diferenierii celulei (absena secreiei de
mucin). Deci, n neoplasmele maligne BD colice, celulele neoplazice se aseamn bine cu
celulele normale, n neoplasmele maligne PD colice, celulele neoplazice se aseamn puin cu
celulele normale, iar n neoplasmele maligne anaplazice colice, nu se pot identifica celulele de
origine, prin pierderea funciei specifice mucosecretoare.
Celulele care au pierdut diferenierea se numesc celule anaplazice sau atipice. Celulele atipice
prezint o serie de modificri citologice caracteristice: (a) pleomorfism celular i nuclear, (b)
hipercromazia cromatinei, (c) raport N/C crescut: 1/1, i (d) un numr crescut de mitoze
(activitate proliferativ crescut).
4.2. Rata creterii
n general, TB au ritm lent de cretere, iar TM cresc rapid. Rata creterii tumorii se coreleaz
cu gradul lor de difereniere: TM-BD cresc mai lent, n timp ce TM-PD cresc rapid.
Rata creterii (RC) celulelor tumorale depinde de numeroi factori: (a) ciclul celular, (b) rata
morii celulare programate genetic sau apoptoza, (c) nutriia adecvat.
4.3. Invazia local.
TB cresc sub form de mase coezive, expansive care rmn la locul de origine. TB cresc local
i determin compresiunea esuturilor adiacente (blocajul lumenului). Deoarece ele cresc lent,
ele dezvolt o margine de esut conjunctiv, numit capsul fibroas, care separ TB de esutul
gazd i permite enuclearea chirurgical. Nu toate TB sunt ncapsulate, dar sunt bine
delimitate i separate printr-un spaiu de clivaj de esuturile adiacente. Nu toate tumorile
benigne sunt bine delimitate, excepie face hemangiomul.
TM. Creterea tumorilor maligne nu este limitat la locul de origine al tumorii primare. TM
cresc rapid i invadeaz esuturile adiacente, determinnd distrucia lor. n general, TM sunt
ru demarcate de esutul normal din jur. Excepie face carcinomul renal cu celule clare, care
crete lent i care dezvolt o capsul fibroas aparent, prin comprimarea pe front larg a
esuturilor adiacente. Examenul microscopic demonstreaz c celulele tumorale infiltreaz
capsula i invadeaz esuturile adiacente. Invazia este o trstur de malignitate.
4.4. Metastazarea
Metastazele sunt elemente marker pentru TM. Metastazele sunt implante tumorale la distan
de tumora primar. Celulele tumorale penetreaz vasele de snge i cavitile seroase i
disemineaz (metastazare) n alte pri ale corpului, cu producerea de noi mase tumorale
(tumori secundare sau metastaze). Metastazele cresc i determin la locul de implantare
distrucia esuturilor adiacente. Deci, caracteristica major a cancerului este capacitatea lui de
a metastaza. Dac o clon neoplazic sufer mutaii, subpopulaiile mai agresive selectate tind
s fie acelea cu potenial metastazant. Aceste subpopulaii pot circula pe cale sanguin i
limfatic, la distan de focarul iniial tumoral, i deasemeni, pot crete n alte organe dect
organele lor de origine. Fiecare neoplasm tinde s aib locuri de predilecie pentru
metastazare:
Unele din aceste tipuri de metastaze sunt determinate de consideraii pur anatomice,
patul capilar pulmonar fiind primul filtru vascular care reine celulele tumorale
intravenoase.
Alte tipuri de metastaze pulmonare sunt explicate ca fiind locuri mai favorabile pentru
unele neoplasme particulare.
Baza biochimic a invaziei i metastazei implic civa factori:
o celule neoplazice maligne au aderen redus ntre ele fa de celulele
normale: (a) coninutul de calciu n peretele celulelor maligne este mai mic
dect n celulele normale; (b) ncrctura electric negativ a suprafeei
celulelor maligne este mai mare, i celulele tumorale tind s se resping ntre
ele.
o unele neoplasme produc hialuronidaz i alte enzime, care pot facilita invazia
prin substana fundamental tisular.
Tabel 3.1.Trsturile histologice de difereniere ale neoplasmelor
Comportament
Tumora Benign
Tumora Malign
Rata
de Crete lent, progresiv; Crete
cretere
local, expansiv;
Invazia local
Mase coezive i expansive bine
demarcate, care nu invadeaz
esuturile normale adiacente.
Metastaza
Absent
Diferenierea
BD-se aseamn cu celula de
citologie
origine
Puine mitoze
Raport N/C N (1/4)
Forma i mrimea celulelor este
uniform
Crete rapid;
Crete expansiv i invaziv
Mase invazive local, ce
infiltreaz esuturile normale
nconjurtoare.
Prezent.
Prezint
insuficiena
diferenierii celulare
Multe mitoze, unele anormale
Raport N/C crescut (1/1)
Pleomorfism celular i nuclear;
anizocitoz.
Markeri tumorali
Hormoni
HCG
Calcitonin
Catecolamine
Hormoni ectopici
Ag oncofetale
AFP
CEA
Izoenzime
Fosfataza acid prostatic
Teratom
matur
chistic
Teratom
imatur,
teratocarcinom
b. Nomenclatura tumorilor TM
TCM. TCM se numesc sarcoame: FS, LS, LMS, RMS
TEM. TEM se numesc carcinoame:
o Carcinom epidermoid origine n epiteliu squamos sau epiderm
o ADC origine n epiteliu glandular
c. Nomenclatura altor tumori.
Alte tumori sunt numite n acord cu esutul de origine:
esut limfoid (limfom)
esut melanocitar (melanom)
B. TUMORI EPITELIALE BENIGNE
Tumorile epiteliale benigne (TEB) sunt compuse din esuturi epiteliale difereniate (epiderm,
mucoase epidermoide, epiteliu glandular). Se disting 2 tipuri majore de TEB: papiloame i
adenoame.
I. Papilomul
Numele tumorii este dat de arhitectura tumorii, n care proliferarea epiteliului se dispune pe axe conjunctivo
vasculare cu aspect papilar sau digitiform.
Papilomul are origine n epitelii scuamoase sau epidermoide, i deci, localizri variate:
Adenomul este o TEB cu origine n epiteliul glandular. El rezult prin proliferarea epiteliului
glandular al organelor cavitare sau parenchimatoase exocrine i endocrine i proliferarea
epiteliului conductelor.
Clasificare. Dup aspectul macroscopic i locul n care se produc, se disting 3 tipuri de
adenoame:
1. Adenomul dezvoltat n organe cavitare, macroscopic, are aspect de polip (nodul
pediculat) sau polip adenomatos (PA).
2. Adenoamele dezvoltate n parenchime glandulare, macroscopic, au aspect de nodul
inclus n esutul parenchimatos.
3. Adenoamele ovariene au aspect de chist i se numesc chistadenoame (CA).
1. Polipul adenomatos
PA sunt adenoamele dezvoltate la nivelul mucoaselor cavitare i au multiple localizri:
mucoasa gastro-intestinal, mucoasa recto-colic, mucoasa endocervical i endometrial.
Exist 3 subtipuri histologice: (a) polipul adenomatos tubular; (b) polipul vilos; (c) polipul
tubulo-vilos.
a. Polipul adenomatos tubular
MA, PA tubular este o tumor vegetant, unic sau multipl, cu baza scurt de implantare,
pedicul lung i subire i o extremitate nodular, globuloas (aspect de limb de clopot). MI,
PA tubular este compus din: (a) pedicul, care este acoperit la suprafa de epiteliu normal; (b)
extremitatea globuloas sau nodulul tumoral, este acoperit la suprafa de un epiteliu de
nveli proliferat cu secreie de mucus redus; n structura nodulului se gsesc glande
proliferate ntr-o strom conjunctivo-vascular cu rol de susinere i nutritiv. (c) stratul
muscular al mucoasei este intact.
b. Polipul vilos
MA, polipul vilos este o tumor vegetant sesil, cu baza larg de implantare, cu pedicul scurt
i gros i suprafa neregulat, prin prezena de numeroi vili (aspect vilos). MI, polipul vilos:
(a) este compus din vili, susinui de un ax conjunctivo-vascular subire, i acoperii de un
epiteliu de suprafa proliferat cu aspect normal sau DP, i secreie de mucus redus. (b)
stratul muscular al mucoasei este intact.
c. Polipul tubulo-vilos
MA, polipul tubulovilos este o tumor vegetant cu aspect arborescent, compus din vili
susinui de un pedicul ramificat. MI, n polipul tubulovilos: (a) fiecare vil este alctuit dintrun ax conjunctivo-vascular subire ce conine numeroase glande proliferate; (b) stratul
muscular al mucoasei este intact.
PA pot fi solitari sau multiplii. Polipii multiplii (polipoz) se ntlnesc n mucoasa gastric i
colic. Numrul polipilor este foarte mare (peste 100). Histologic, au caractere de polip
adenomatos, i rar de polip vilos sau adeno-vilos. In polipoza adenomatoas colic, boal cu
transmitere familial, numrul polipilor este foarte mare (peste 1000). Histologic, polipii au
caracter de polipi adenomatoi tubulari care pot suferi transformare malign n decurs de 10
ani.
2. Adenoamele parenchimelor glandulare
a) Adenoamele glandelor exocrine se dezvolt frecvent n glanda mamar, glandele salivare,
etc.
Fibro-adenomul de gland mamar (FA) este o tumor mixt, hormono-dependent
(hiperestrogenism). MA, FA este o tumor nodular solid, dur, ncapsulat, de dimensiuni
mici (1-2 cm). Deasemeni, i MI, FA apare ca o tumor nodular, ncapsulat, inclus n
parenchimul glandular. FA este o tumor mixt, compus din 2 elemente, epiteliale i
conjunctive: (a) componenta epitelial este format din elemente tubulare cptuite cu un
epiteliu asemntor epiteliului canalelor galactofore; (b) componenta conjunctiv care este
compus din fibroblaste proliferate.
gl. SR
o zona glomerular, ce secret mineralocorticoizi (sdr. Conn)
o zona fasciculat, ce secret glucocorticoizi (sdr. Cushing)
o zona reticulat, ce secret steroizi sexuali (sdr. adipozo-genital)
o medulosuprarenal, ce secret catecolamine (feocromocitom)
Tiroid: exces de tiroxin (tireotoxicoz)
Hipofiz
o Exces de ACTH (sdr. Cushing)
o Exces de STH (acromegalie la tineri; gigantism la aduli)
3. Chistadenoame
Adenoamele ovariene au aspect de chist. Ele au origine in epiteliu celomic care se difereniaz
spre epiteliu de tip seros sau mucos. Se constituie mai multe varieti morfoclinice n funcie
de numrul cavitilor chistice formate i de tipul morfologic al epiteliului de nveli.
Chisturile pot fi uniloculare sau multiloculare. Ele pot fi cptuite cu un epiteliu seros sau
mucos, simplu sau papilar.
LEZIUNILE PRECANCEROASE
Modificrile neoplazice iniiale pot fi recunoscute n stadiul preinvaziv, iar ulterior ele
progreseaz ntr-o perioad de timp indefinit. Unii morfopatologi, apreciaz c este
discutabil, dac toate neoplasmele maligne debuteaz ca leziuni benigne care apoi sufer
progresie la leziuni maligne, sau dac unele sunt cu malignitate crescut de la nceput. Totui,
toate trec probabil printr-o faz preinvaziv benign, chiar dac aceast faz nu este
recunoscut adesea clinic.
Morfopatologii experimentai recunosc nu numai procesul malign invaziv, dar deasemeni i
leziunile preinvazive, cum ar fi carcinom in situ (CIS):
CIS, obinuit, definete maligniti epiteliale, nu i sarcoame sau limfoame.
n CIS, trsturile de malignitate rmn limitate la suprafaa epitelial sau mucoas.
Screening-ul cancerului preinvaziv, obinuit asimptomatic, se face pe baza histologiei
i citologiei leziunilor; o dat recunoscute aceste leziuni, ele pot fi tratate eficient.
Etapele dezvoltrii neoplaziei i progresia DP la neoplazie
epiteliu normal
epiteliu displazic (DP uoar, moderat i sever)
citologic, DP definete trsturi morfologice neoplazice caracterizate prin
maturare celular incomplet i numr crescut de mitoze
cauza frecvent este un stimul advers nconjurator (ex. inflamaie cronic)
n timp, DP poate evolua spre neoplazie
CIS
Carcinomul in situ reprezint un stadiu precoce al neoplaziei anterior invaziei
citologic, n CIS sunt prezente trsturi morfologice neoplazice caracterizate
prin pleomorfism i activitate mitotic crescut
histologic, se constat dezorganizarea arhitecturii normale, MB rmnnd
intact
CIS poate progresa ctre neoplazie (ex. epiteliul cervical i bronsic cu DP-zii
severe) ca urmare a invaziei structurilor subjacente
Carcinomul microinvaziv este rezultatul invaziei celulelor tumorale n stroma
subjacent (diametru 5 mm)
Carcinomul invaziv corespunde carcinomului avansat, manifest clinic
LEZIUNI PRECANCEROASE.
Exist 2 tipuri de leziuni displazice:
Keratoza actinic sau solar, care se produce mai frecvent la fa, scalp, faa dorsal a
minilor (pielea expus la soare). MA, are aspect de plci de aproximativ 1 cm, cu suprafaa
rugoas, hiperkeratozic. MI, celulele din inferioar a epidermului prezint atipie i
displazie marcat.
Carcinom intraepidermic (carcinom epidermoid in situ) este compus din celulele epiteliale ce
prezint atipii n toate straturile epidermului (mitoze i pleomorfism). MB este intact.
Macroscopie, au aspect de plci proieminente roii-brune, cu ulceraii focale. Diagnosticul
trebuie fcut n stadiul de CIS.
1. a. Carcinom epidermoid (CE) sau carcinom scuamocelular (CSC) cutanat
Macroscopie (MA):
tumor vegetant cu baza larg de implantare i suprafa neregulat cu arii de necroz
i hemoragie; se poate ulcera.
tumor ulcerat (ulceraie crateriform) cu baz larg de implantare i margini
proeminente, constituite din esut tumoral; tumora are caracter infiltrativ local.
Microscopie (MI). Exist 3 grade de difereniere:
CE-BD: tumor invaziv, ce formeaz cuiburi sau insule de celule poligonale atipice,
care sintetizeaz keratin ce se dispune central, sub form de lamele concentrice,
numite globi cornoi sau perle keratozice.
CE-MD: celule poligonale cu atipii nucleare i keratinizare redus.
CE-PD: CE invaziv, compus din celule poligonale cu atipii nucleare marcate, nekeratinizat;
CE cutanat are potenial de metastazare, iniial n ganglionii regionali. Diseminarea limfatic
i metastazele n ganglionii regionali se produc tardiv. CE nu este radiosensibil.
1.b. CE al mucoaselor epidermoide. CE al mucoaselor epidermoide este un CE-MD sau PD.
Sunt tumori mai agresive, care dau rapid metasteze n proporie de 3-10%.
2. Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular (CBC) este o form particular de carcinom cutanat, localizat
frecvent la fa. CBC are originea n stratul bazal al epidermului, dar i stratul bazal al
foliculilor piloi, putnd fi confundat cu o tumor a foliculilor piloi, cunoscut ca
tricoepiteliom.
Macroscopie: CBC, este un carcinom ulcerat, cu baza indurat i margini proeminente, perlate
(ulcus rodens).
Microscopie:
tumor cu origine n stratul bazal al epidermului i caracter infiltrativ n dermul
subjacent
tumora este compus din plaje de celule tumorale atipice separate de o strom
conjunctiv redus i infiltrat inflamator;
plajele tumorale sunt alctuite din celule tumorale asemntoare celulelor stratului
bazal, cu dispoziie n palisad la periferie i dezordonat central.
Tumora are caracter invaziv local i nu d metastaze; CBC este o tumor radiosensibil.
Tipuri morfologice de CBC (3):
1. CBC nodular. CBC nodular este tipul cel mai obinuit ce se produce la vrste peste 50 de
ani. Se localizeaz n arii expuse la lumin, cum ar fi faa i rar la trunchi sau brae. MA,
nodul proieminent, ferm, ce prezint o ulceraie central, cu margini proieminete perlate, cu
numeroase vase telangiectazice. MI, este compus din cuiburi de celule mici, nchise la
culoare, care se aseamn cu acelea din stratul bazal al epidermului. Marginea fiecrui cuib
arat un aspect regulat, n palisad. n leziunile mai mari, apar modificri chistice, centrale.
2. CBC morfeic. CBC morfeic apare ca o ngroare plan albicioas sau plac glbuie, ferm,
cu arii focale de ulcerare. n contrast fa de CBC nodular, CBC morfeic are margini
indistincte i tumora se poate extinde n derm sau n spatele marginilor palpabile, vizibile. MI,
este compus din cordoane de celule bazale separate de o strom fibroas dens.
3. CBC superficial. CBC superficial, obinuit este o plac plan, roie, adesea cu margini
neregulate. Se localizeaz mai frecvent la fa, trunchi. MA, pe suprafaa plan a leziunii
superficiale pre-existente pot apare arii proieminente reprezentnd dezvoltarea unui CBC
nodular. MI, exist muguri mici de creteri nodulare de celule bazale din epidermul
suprajacent. CBC superficial poate fi multifocal i se produce dup iradierea unei suprafee
cutanate n radioterapia pentru SA.
Tratamentul chirurgical const n excizia leziunii, dar recidiva local este o problem, n
particular n tipul morfeea i superficial, care sunt mai puin delimitate. CBC neglijate pot
produce distrucia esuturilor moi, i ocazional a oaselor feei.
II. Adenocarcinom
Adenocarcinomul (ADC) este o tumor epitelial malign ce deriv din epiteliul glandular al
mucoaselor cavitare (stomac, colon) sau organelor parenchimatoase (pulmon, ficat).
Macroscopie. Aspectul macroscopic difer dup locul tumorii:
o tumora localizat n organe cavitare (stomac, colon) prezint 3 aspecte macroscopice:
Cordonal
o Schiros
MI: cordoane subiri de celule tumorale ntr-o strom conjunctiv
abundent;
MA: tumor de consisten ferm, dur ( schir)
o Medular
MI: cordoane sau plaje mari de celule tumorale ntr-o strom
conjunctiv redus;
MA: tumor de consisten moale (aspect encefaloid)
Mucigen
o Coloid
MI: plaje mari de mucus care conin celule tumorale dispuse individual
sau grupat (tubi, cordoane) ce infiltreaz i disec straturile organului
afectat
MA: tumor de aspect gelatinos
o Cu celule n inel cu pecete
MI: celulele tumorale produc, rein i secret mucus; celulele ncrcate
cu mucus au aspect de celule n inel cu pecete, prin deplasarea
nucleului la periferia celulei de mucusul reinut.
(b) tumori cu grad crescut de malignitate (tumori MD i PD) ce includ tumori ce cresc rapid,
sunt agresive local i dau rapid metastaze.
benzi paralele de celule fuziforme, celule gigante multinucleate, celule n form de rachet. Se
disting 3 tipuri histologice:
RMS embrionar
Se produce la copii sub 10 ani
Este localizat n regiunea capului i gtului (cavitate nazal, periorbitar)
Clasic, tumora este compus din celule rotunde mici sau ovale i puine
rabdomioblaste eozinofile dispersate. Unele celule fuziforme conin striaii
transversale. Alte celule conin cantiti semnificative de glicogen. RMS poate
conine celule vacuolate cu aspect stelat (se aseamn cu muchiul n primele 710 sptmni de dezvoltare).
Subtipul botrioid este o variant de S. embrionar (66% din RMS e)
Este mai frecvent la fetie mici
Este localizat la vezica urinar i vagin
Macroscopic, este o tumor cu cretere polipoid, gelatinoas cu
aspect de ciorchine de strugure
Microscopic, tumora pleac din submucoas, este acoperit de epiteliu
HP i este compus din celule musculare aflate n diferite stadii de
embriogenez (celule ovale, rabdomioblaste cu striaii transversale
ntr-o strom mixoid)
RMS alveolar
Mai frecvent la copii mai mari: 10 ani-25 ani
Localizare la musculatura profund i extremiti superioare i inferioare
Microscopic, prezint aspect alveolar: tumora este traversat de septuri
fibroase ce delimiteaz cuiburi celulare cu coeziune slab; celulele centrale
sunt degenerate, se necrozeaz, iar celulele periferice sunt bine prezervate
aspect de alveol pulmonar).
RMS pleomorf (RMS de tip adult)
Tumor ce se produce la adulii cu vrste de peste 45 de ani
Este localizat n esuturile moi profunde ale extremitilor i retroperitoneal
Macroscopic, este o mas tumoral, brun-cenuie infiltrativ
Microscopic, tumora este compus din celule tumorale eozinofile, pleomorfe,
bizare, gigante multinucleate ntr-o strom colagen. Celulele tumorale conin
glicogen.
Tumor agresiv, ce d metastaze pulmonare rapide
Microscopie:
Tumora este alctuit din celule alungite atipice, cu citoplasm abundent, cu
nucleu cu aspect de trabuc (capete tiate drept), celule monstruoase i mitoze
frecvente; fasciculele tumorale se intersecteaz n unghi drept.
LMS poate prezenta un grad sczut sau nalt de malignitate
Criterii de malignitate: hipercelularitate, pleomorfism nuclear, cel puin o figur mitotic pe
10 cmpuri (HPF), prezena de celule tumorale gigante i a focarelor de necroz.
Histochimic: Coloraia Masson evideniaz miofibrile cu striaii, coloraia PAS este pozitiv
(glicogen intracitoplasmatic), coloraia pentru reticulin arat reeaua fin de reticulin ntre
fibrele musculare. IMH, LMS d IR + la vimentin, actin muscular neted i desmin (70%).
n evoluie, LMS d metastaze hematogene rapide.
Microscopic, tumora are aspect lobulat i este compus din vase limfatice mici ce
conin limf, separate de esut conjunctiv ce conine celule limfoide.
Limfangiomul cavernos
tumor compus vase limfatice mari, dilatate
localizare: cap, gt, axil. Ex. tumora latero-cervical chistic (hygroma coli)
Macroscopic, n localizrile superficiale, L. este o mas tumoral proieminent,
spongioas, necolorat, din care la secionare se elimin limf.
Microscopic, L. este compus din vase limfatice chistice separate de strom conjunctiv
cu agregate limfoide
Tumori vasculare de grad intermediar - Sarcom Kaposi (SK)
Sarcomul Kaposi (SK) este o entitate recent descris, n care celula de origine este incert.
Sunt cunoscute 4 forme clinice:
SK clasic: este frecvent n Europa (plci i noduli tumorali)
Endemic: este descris n Africa (limfadenopatii), avnd aceeai distribuie cu limfomul
Burkitt
Epidemic: este asociat cu AIDS
SK asociat cu transpantul de organe (afectare visceral)
Forme morfologice evolutive n tipul clasic (3 faze)
Faza de pat: Macroscopic, apare ca o macul purpurie; Microscopic, este compus
dintr-o proliferare de vase mici delimitate de celule endoteliale normale; intervascular,
exist un infiltrat celular Mf, Ly, Pl.
Faza de plac: Macroscopic, este o plac purpurie sau leziune usor proieminent cu
aspect de papul. Microscopic, conine o proliferare de vase delimitate de celule
endoteliale normale; intervascular, exist o proliferare de celule fuziforme i infiltrat
celular, compus din Mf ce conin hemosiderin (microhemoragii).
Faza de nodul: Macroscopic, se constituie un nodul rou-brun. Microscopic, este
compus dintr-o proliferare de vase cu aspect de fant ce conin puine hematii;
intervascular, exist o proliferare de celule fuziforme cu dispoziie fascicular i
infiltrat celular: Mf ce conin hemosiderin, Ly i Pl.
Sunt descrise 4 stadii evolutive:
Cutanat
Cutanat + LAP localizate
Cutanat + LAP generalizate
Visceralizare
C. Tumori vasculare maligne
1. Angiosarcom (limfangiosarcomul, hemangioendoteliom malign)
Angiosarcomul (AS) este o tumor rar cu origine n celule endoteliale ale vaselor, cu
localizare la piele. Se asociaz cu boli profesionale (indivizi ce lucreaz cu arsenic,
policlorur de vinil).
Macroscopic, AS este o tumor hemoragic i cu arii de necroz: mase crnoase infiltrative
(cu arii de N i H); tumora crete rapid i d metastaze n ficat i pulmon.
Microscopic, sunt formate din vase mici anastomozate, tapetate de celule endoteliale
fuziforme, atipice, dispuse pe cteva straturi.
2. Hemangiopericitomul
Hemangiopericitoamele (HP) sunt tumori cu origine n pericitele perivasculare
(miofibroblaste), avnd localizare la membrele inferioare sau mai frecvent retroperitoneal.
Macroscopic, HP apare ca o mas nedureroas ce crete lent (4 - 8 cm). Microscopic, este
compus din vase mici ramificate (celulele endoteliale sunt normale) nconjurate de mase de
celule proliferate fuziforme, strom mixoid sau fibroas. Pe coloraii pentru reticulin se
relev prezena de celule fuziforme dispuse perpendicular pe MB vascular.
B. Tumori maligne
2. Condrosarcomul
Condrosarcomul (CS) este un sarcom ce produce cartilaj neoplazic (sarcom condrogenic).
CS se situiaz pe locul 2 ca prevalen dup sarcoamele osului i se ntlnesc la vrste peste
40 de ani, mai frecvent la brbai.
CS pot pleca din leziuni pre-existente (osteocondroame, condroame) sau pot fi primare, cu
origine: (a) juxtacortical sai (b) intramedular. Are ca localizare frecvent scheletul central:
pelvis, umr (nu extremiti distale).
Macroscopic, este o tumor voluminoas, invaziv, dureroas, alb-cenuie, cu arii de
calcificare focal i necroz central.
Microscopic, tumora este compus dintr-o matrice bazofil palid, cu spaii numite
condroplate, ce conin 1 sau mai multe condrocite atipice. Tumora prezint diferite grade de
difereniere:
o LS BD (grad sczut): tumor hipocelular cu arii de mineralizare;
o LS PD (grad crescut): tumor hipercelular, cu pleomorfism crescut, figuri
mitotice numeroase, celule gigante, i arii de N i H.
VII. TUMORI OSOASE
Tumorile osoase sunt tumori osteogenice.
A. Tumori benigne
1. Osteomul
Osteomul este o tumor format din esut osos cortical, ce poate fi localizat:
o Subperiostic: craniu, os facial (sinusuri corn de filde, planeul orbitei
compresiunea globului ocular)
o Endosteal
Macroscopic, osteomul este frecvent o tumor solitar, dur. Uneori, este o tumor multipl
(sdr. Gardner).
Microscopic, tumora este compus din os compact.
2. Osteom osteoid sau osteoblastom
Osteomul osteoid (OO) este o tumor format din os spongios. Se ntlnete la vrsta de 20 de
ani (B/F-2/1) i se localizeaz adesea la nivelul corpilor vertebrali.
Macroscopic, este o tumor circumscris, cu aspect spongios.
Microscopic, este compus din os trabecular delimitat de osteoblaste.
3. Osteocondrom
Osteocondromul (OC) se localizeaz frecvent n cortexul osos (femur, tibie). Macroscopic,
este o tumor exofitic, solitar, circumscris, cu aspect spongios. Microscopic, este compus
din os spongios acoperit de cartilaj.
B. Tumori maligne
2.Osteosarcom
Osteosarcomul (OS) este cea mai obinuit malignitate la copii, ce se produce adesea n
decadele 2 i 3 de via. Este o tumor bimodal (sub 25 ani; vrstnici). Este un sarcom ce
formeaz os tumoral (sarcom osteogenic). OS poate avea origine: (a) periost (OS parosteal);
(b) endost (OS central) - n canalul medular
OS se localizeaz frecvent la nivelul metafizelor oaselor lungi: extremitatea distal a
femurului i extremitatea proximal a tibiei.
Macroscopic, este o tumor voluminoas, alb-cenuie, cu arii de N i H. Tumora este
acoperit de periost i mbrac ca un manon metafiza osoas, distruge cortexul suprajacent i
esuturile moi adiacente i ulterior, invadeaz canalul medular. OS parosteal are evoluie mai
lent fa de OS central, care d rapid meta hematogene.
Microscopic, tumora conine arii sarcomatoase (plaje de celule tumorale fuziforme atipice),
plaje de esut osteoid i arii de os tumoral (lamele osoase mineralizate cu dispoziie anarhic).
Tumora conine arii de N i H, i vase de tip sarcomatos. Alte tipuri de difereniere:
osteoblastic, condroblastic, fibroblastic.
F. TUMORI DERIVATE DIN MELANOCITE -TUMORILE MELANOCITARE
Melanocitele sunt celule care sintetizeaz melanina. Ele au origine n viaa embrionar n
creasta neural, de unde migreaz n viaa fetal la nivel cutanat, tract uveal, (glob ocular) i
meninge. La nivel cutanat, melanocitele sunt localizate n stratul bazal al epidermului, unde
exist ntr-un raport de aproximativ 1 melanocit la 10 celule bazale. Sunt 2 tipuri lezionale
melanocitare: nevi i melanom malign.
I. NEVII
Nevii au originea n melanocitele din stratul bazal al epidermului (nevii sunt considerai
malformaii hamartomatoase - componente tisulare dezvoltate excesiv n teritoriul n care se
dezvolt normal). Ei pot fi numeroi la unii indivizi.
Exist 2 categorii majore de nevi: (a) congenitali: prezeni la natere; (b) dobndii: apar n
cursul vieii. Macroscopic, nevii se prezint ca macule pigmentate, cu margini bine definite,
uor reliefate.
Se descriu 3 tipuri histologice de nevi:
1. Nev intraepidermic sau joncional - grupuri de melanocite localizate n stratul bazal i
limitate la epiderm. Clinic, leziunile sunt macule plate pigmentate. Se dezvolt n
copilrie i adolescen.
2. Nevii compui sunt leziuni uor nodulare, brun palide cu suprafaa neregulat. Ei sunt
mai obinuii la adolesceni i adulii tineri. Microscopic, sunt constituii din grupuri
de melanocite proliferate localizate n epiderm i dermul superior. Celulele nevice
intradermice, pe msur ce se distaneaz de membrana bazal, devin mai mici i mai
mature.
3. Nevii intradermici sunt leziuni netede de culoare brun deschis. Ei sunt mai obinuii la
aduli. Microscopic, sunt alctuii din celule nevice intradermice.
n marea lor majotitate, nevii sunt leziuni benigne, dar uneori pot suferi transformare
malign. Nevii intraepidermici sau mixti au risc de conversie la leziuni maligne.
n evoluie, aproximativ 20% din nevii joncionali i micti pot maligniza (traume,
iradiere). Macroscopic, caracterele de malignitate dobndite de nev sunt:
Cretere rapid n volum;
Prezint variaii de culoare;
Se poate ulcera.
II. MELANOMUL MALIGN
Melanoamele maligne (MM) sunt tumori melanocitare maligne invazive. Leziunile
precanceroase melanocitare: (a) nevii displazici i (b) lentigo malign.
a. Nevii displazici
Normal, melancitele joncionale din nevii benigni sunt aranjate n cuiburi sau sunt
dispuse liniar la nivelul stratului bazal (tip lentiginos) i nu prezint atipii celulare i nucleare
(pleomorfism sau activitate mitotic).
Nevii displazici sunt nevii cu modificri atipice citologice i arhitecturale: celulele
individuale prezint pleomorfism nuclear marcat i numeroase mitoze; atipia arhitectural
const n pierderea aspectului ordonat sau regulat al cuiburilor celulelor joncionale care
urmeaz conturul crestelor epidermice. MB este intact (melanom in situ-MIS).
Macroscopic, nevii displazici au dimensiuni mai mari (peste 1 cm), au marginile, suprafaa i
pigmentarea neregulate. Aceste modificri ntr-un nev pre-existent sugereaz o modificare
malign precoce i se recomand biopsia de excizie chirurgical.
b. Lentigo malign
Lentigo malign reprezint o proliferare de melanocite atipice localizate la nivel
joncional, n strat continuu. Macroscopic, apar ca pete pigmentate, cu margini neregulate, la
nivelul feei la vrstnici. Microscopic, stratul bazal al epidermului este nlocuit aproape
complet, de melanocite atipice proliferate, care uneori se extind parial spre anexele pielii i
foliculii piloi.
Melanomul malign
Melanomul malign (MM) este o tumor malign care se dezvolt din melanocite transformate.
Tumora este ntlnit predominant la aduli, i se poate localiza la piele, mucoase (gur, nas)
i glob ocular.
a. MM cutanat
Are origine n componenta joncional a nevului melanocitar pre-existent (nev
displazic i lentigo malign) sau se poate dezvolta n pielea normal.
FR cel mai important este expunerea la lumina UV.
Este mai frecvent ntlnit la rasa alb, n localizri cutanate (la picior la femei i pe
trunchi la brbat).
Macroscopic, MM cutanat este o leziune neregulat, mare (cu un istoric de cretere recent),
cu margini neregulate i pigmentare variabil. Ulceraia poate fi prezent. Unele forme sunt
plane, altele sunt leziuni nodulare proieminete.
Se descriu 2 forme majore de crestere a MM cutanat:
1. MM cu cretere superficial sau orizontala: este tipul cel mai frecvent (75% din MM).
Este o leziune plan, cu margini neregulate i pigmentare variabil.
2. MM nodular sau cu cretere vertical: reprezint 5% din toate MM. MM nodular este
un nodul brun-negru proieminent, ne-precedat de leziune melanocitar benign.
MM cu cretere superficial poate fi de tip melanom in situ (MIS) sau invaziv. Dac n
MIS, melanocitele atipice sunt limitate la epiderm, n forma invaziv, melanocitele atipice
infiltreaz dermul.
Prognosticul depinde de adncimea invaziei (indice Breslow). Cu ct adncimea invaziei
este mai mare cu att este mai sigur diseminarea limfatic i hematogen.
Inducele Clark exprim adncimea invaziei tumorii n acord cu nivelele structurale ale
pielii:
Nivel 1 limitat la epiderm (in situ)
Nivel 2 - invazia dermului papilar (DP)
Nivel 3 tumora umple dermul papilar; tumora este la interfaa DP DR
Nivel 4 tumora umple dermul reticular (DR)
Nivel 5 - invazia hipodermului (n grsimea subcutanat)
Diseminare. MM metastazeaz pe cale:
limfatic n ganglionii regionali i la distan;
hematogen, cu caracter exploziv n esuturi i organe (ficat, pulmon, pancreas, tract
digestiv i creier). Mai rar, se produc metastaze viscerale cu localizri bizare (miocard).
Ori care ar fi locul diseminrii, metastazele au culoare neagr.
b. MM al globului ocular
Tumora se dezvolt din esutul pigmentar al GO (retin, coroid, iris, procese ciliare), are
caracter invaziv rapid, ocup n totalitate globul ocular i se extinde la orbit. D rapid
metastaze n ganglioni, creier, ficat, pancreas, TGI.
G. TERATOAME
Teratoamele sunt tumori complexe, compuse din elemente celulare, tisulare sau organoide
strine de locul n care se dezvolt. Ele au originea n celulele germinale multipotente. Sunt
descrise 2 timuri principale de tumori: (a) benigne - leziuni chistice mature; (b) maligne leziuni solide imature.
Teratoamele sunt localizate: (a) pe linia median: regiunea sacro-coccigian, mediastin,
retroperitoneal, gt; (b) paramedian: ovar, testicul.
I. Teratoame mature
a.Teratoamele mature sunt n majoritate, leziuni chistice (teratom chisticde ovar):
Chistul dermoid: are origine n celulele multipotente care prezint o difereniere predominant
ectodermic (piele i anexele pielii, esut nervos):
Macroscopic, este un chist unilocular:
o Perete: alb-cenuiu cu structur de epiderm i derm; uneori n perete sunt
implantai dini.
o Coninut: pr, material sebaceu, keratin
Microscopic, peretele teratomului este constituit din epiteliu scuamos stratificat cu
structuri anexiale cutanate (glande sebacee i foliculi piloi), i structuri din alte
straturi germinale (epiteliu respirator sau intestinal, cartilaj, os, tiroid). n evoluie,
1% sufer transformare malign (CSC).
b.Rar, teratoamele mature au aspect solid (teratom matur solid de testicul), fiind compuse din
colecii heterogene de structuri organizate cu aspect benign:
Macroscopic, sunt compuse din esuturi variate cu aspect heterogen: arii solide
translucide (cartilaj) i spaii microchistice.
Microscopic, sunt alcatuite din structuri derivate din cele 3 straturi germinale: esut
fibros, cartilaginos, microchiti cptuii cu epiteliu respirator.
Uneori, teratoamele sunt tumori monodermale: teratoame nalt specializate, frecvent
unilaterale: (a) struma ovari (esut tiroidian matur, hiperfuncional); (b) carcinoid (origine n
celule neuroendocrine ale epiteliu intestinal cilindric); este o tumor mare, de aproximativ de
7 cm, asociat cu sdr. carcinoid.
II. Teratoame imature. Sunt ntlnite adesea la femei tinere (peste 18 ani). Sunt frecvent
tumori solide, cu malignitate mare:
Macroscopic, sunt tumori voluminoase, compuse din structuri predominant solide, cu
arii de N+H.
Microscopic, sunt constituite dintr-o cantitate variabil de esut imatur ce se
difereniaz spre formare de cartilaj, os, nervi, muchi.
1. EDEMUL
Edemul este acumularea n exces de lichide n esuturi i caviti seroase ale corpului.
Normal, 60% din greutatea corpului este ap, din care 2/3 este intracelular, iar restul de 1/3,
corespunztor compartimentului extracelular, este reprezentat n majoritate de lichidul
interstiial i numai 5% de plasma sanguin.
Condiii etiopatogenice ale edemelor:
Edemele pot apare n condiii inflamatorii sau neinflamatorii:
neinflamatorii (transudat):
o pH crescut:, insuficien cardiac, obstrucie venoas prin tromboz
o p.c.o. sczut: pierdere proteic (SN), sintez proteic sczut (CH)
o obstrucie limfatic: inflamaie, neoplasm, intervenii chirurgicale
o retenie de sodiu: consum crescut de sare, reabsorbie tubular crescut
inflamatorii (exudat): inflamaie acut i cronic, angiogenez
Edemul neinflamator, ce se produce n deranjamente hidrodinamice, este un transudat, srac
n proteine, care are o greutate specific sub 1.012, n timp ce edemul inflamator, produs prin
permiabilitate vascular crescut, este un exudat cu o greutate specific peste 1,020.
Morfologia edemelor neinflamatorii. Macroscopic, edemul este uor de recunoscut prin
tumefierea esuturilor i mrirea organelor. Microscopic, se produce o tumefiere celular
discret i separarea elementelor matricei extracelulare (MEC).
Localizarea edemului. Dei orice esut sau organ poate fi implicat, edemul este mai frecvent
ntlnit n esuturi subcutanate, pulmoni, etc. n funcie de locul acumulrii exceselor
lichidiene, n interstiiul i cavitile corpului, se disting forme variate de edem:
- tisular: subcutanat, localizat sau difuz.
- intracavitar: hidrotorax, hidropericard, hidroperitoneu (ascit), hidrocel i altele.
- generalizat: anasarca, care este un edem sever i generalizat cu localizare tisular i cavitar.
Edemul cardiac. Edemul cardiac se produce n ICD. Este un edem subcutanat localizat n arii
cu presiune histrostatic mare, respectiv n esuturi subcutanate dependente de gravitaie
(edem dependent): edemul subcutanat maleolar n ortostatism sau sacral n clinostatism, este
un edem cald, cianotic, localizat adesea la nivelul membrele inferioare.
Edemul renal. Edemul renal se produce n SN sau n disfuncii renale. Este un edem
subcutanat mai sever dect edemul cardiac, are caracter difuz, afecteaz toate prile corpului,
i este pufos, alb i rece. Edemul renal debuteaz n esuturi conjunctive laxe (pleoape) i
determin un edem periorbital. Prin presiunea digital a esuturilor subcutanate edematoase
este nlocuit lichidul interstiial i rmne o depresiune la locul compresiunii.
Edemul pulmonar. Edemul pulmonar se produce obinuit n ICS acuta. Macroscopic,
pulmonii sunt mrii, cu o greutate de 2-3 ori mai mare dect normalul, i palizi. La secionare
se elimin un lichid spumos (coninut aerian), roziu (prin prezena de hematii extravazate).
Microscopic, se produce ngroarea peretelui alveolar prin congestia capilarelor parietoalveolare i edem interstiial septal. Lumenul alveolar este ocupat de un transudat: lichid slab
eozinofil ce nlocuiete coninutul aerian alveolar.
Clinic, edemul cardiac i renal sunt importante, n primul rnd ca semne ale bolii subjacente,
iar cnd edemele sunt semnificative, ele pot compromite funciile organelor corespunztoare.
Edemul pulmonar poate produce moarte prin interferarea cu funcia ventilatorie normal:
lichidul alveolar mpiedic difuzia oxigenului i creaz un mediu favorabil dezvoltrii
infeciilor bacteriene.
2. HIPEREMIE I CONGESTIE
Termenul de hiperemie indic creterea volumului de snge n teritoriul unui esut sau organ
prin dilatarea reelei vasculare.
Tipuri de hiperemie. Hiperemia poate fi un proces:
activ, prin aflux crescut de snge n teritoriul unui esut sau organ prin dilatare
arteriolar (ex. n focarul inflamator, etc).
pasiv (congestie sau staz) prin afectarea dreanjului venos n esuturi i dilatarea
patului venos (ex. de cauz sistemic n ICD sau de cauz local n obstrucia
venoas).
Congestia pasiv (staza) este creterea volumului de snge n teritoriul unui esut sau organ
prin dilatarea reelei venoase i capilare. Cauza frecvent este un defect al drenajului venos
ntr-un teritoriu: (a) congestia localizat, care se produce prin obstrucia venoas ntr-un
teritoriu, i (b) congestia generalizat sau sistemic, care se produce n insuficiena cardiac
stang sau dreapt (ICS sau ICD).
Morfologie
Congestia pasiv pulmonar (staza pulmonar). Staza pulmonar se produce n ICS
cronic, prin stagnarea retrograd a sngelui venos n pulmon. Cauzele cele mai frecvente de
ICS sunt HTA, CI i SA.
Macroscopic, pulmonul este mrit de volum, de culoare roie nchis (snge neoxigenat),
consisten crescut. La secionare se scurge o cantitate mare de snge neoxigenat. n staza
prelungit, pulmonul devine mic, atrofic, dur (fibroz) i de culoare brun nchis (acumulri
de hemosiderin), aspect de induraie brun pulmonar.
Microscopic, congestia pulmonar recenta se caracterizeaz prin ngroarea peretelui
alveolelor pulmonare prin dilatarea capilarelor parieto-alveolare, i microhemoragii alveolare
(n lumenul alveolar sunt prezente hematii). n staza pulmonar prelungit se produce
ngroarea peretelui alveolar prin fibroz i acumularea de siderofage n perete i n lumen
(macrofagele ncrcate cu hemosiderin sunt numite i celule ale insuficienei cardiace).
Congestia pasiv hepatic (staza hepatic). Staza hepatic se produce n ICD cronic, prin
stagnarea retrograd a sngelui venos n sistemul venelor cave. Cauzele cele mai frecvente de
ICD sunt fibrozele pulmonare de diferite etiologii.
Macroscopic, ficatul este mrit de volum, de consisten crescut, i de culoare roie brun.
La secionare se scurge o cantitate mare de snge neoxigenat. n congestia hepatic pasiv
cronic, regiunile centrolubulare sunt de culoare brun i uor deprimate (staza) constrastnd
cu ariile nconjurtoare palide, ce dau un aspect pestri (ficat muscad sau ficat cardiac). n
staza prelungit, ariile centrolobulare cu necroze hepatocitare sunt nlocuite prin fibroz
(ciroz cardiac).
Microscopic, n congestia hepatic recent se constat dilatarea venei centrolobulare i
capilarelor adiacente (staz centrolobular) cu atrofia prin compresiune a hepatocitelor
centrolobulare. Hepatocitele periportale sunt mai bine oxigenate datorit proximitii cu
arteriolele hepatice i astfel sunt mai puin hipoxiate. Hepatocitele mediolobulare, care sunt
sever hipoxiate, dezvolt steatoz. n congestia hepatic pasiv cronic, aspectul muscad al
ficatului este datorat stazei centrolobulare, cu necroz hepatocitar i hemoragie, incluznd
prezena siderofagelor, ce alterneaz cu ariile de steatoz. n congestia hepatic de lung
durat (ICD) se dezvolt cicatrici fibroase evidente (ciroz cardiac).
3. HEMORAGIA
Hemoragia este extravazarea sngelui din cord i vase n timpul vieii. Hemoragia se poate
produce n circumstane variate:
rupturi capilare care se produc n congestii capilare sau n diateze hemoragice
rupturi arteriale i venoase care se produc adesea posttraumatic, n ateroscleroza
complicat, etc
rupturi cardiace produse n traumatismele toracice sau n infarctul de miocard
complicat
Tipuri de hemoragii. Hemoragiile se divid n 2 categorii majore: (a) hemoragia extern este
hemoragia n care sngele extravazat se elimin n mediul extern; (b) hemoragia intern este
hemoragia n care sngele extravazat se elimin in mediul intern, caviti seroase sau esuturi:
hemoragii intracavitare (caviti seroase) i hemoragii interstiiale (n esuturi).
a. Tipuri de hemoragii externe:
epistaxisul este hemoragia cu origine n mucoasa nazal care se exteriorizeaz prin
picturi;
hemoptizia este hemoragia cu origine n pulmon care se exteriorizeaz prin expectoraii;
hematemeza este hemoragia cu origine n TGS ce se exteriorizeaz prin vrsturi; melena
este hemoragia cu origine n TGI care se vede n scaun;
hematuria este hemoragia cu origine n TU care se exteriorizeaz prin urin;
b. Tipuri de hemoragii interne:
Hemoragii intracavitare:
o hemotorax: colecie de snge n cavitatea pleural
o hemopericard: colecie de smge n cavitatea pericardic
o hemoperitoneu: colecie de snge n cavitatea peritoneal
o hemartroz: colecie de snge n cavitatea articular
Hemoragii interstiiale n raport cu volumul de snge extravazat:
hemoragii mici, punctiforme de origine capilar:
o hemoragiile mici, numite peteii (1-2 mm) se pot produce n piele, membrane
mucoase, sau suprafee seroase. Tipic, survin n trombopenii, deficit ale
factorilor de coagulare sau plachetari.
o hemoragiile uor mai mari, numite purpure (peste 3 mm) pot apare n traume i
vasculite, n caz de fragilitate vascular crescut.
4. TROMBOZA
Tromboza este un proces patologic de coagulare a sngelui ntr-un sistem cardiovascular
integru n timpul vieii (prin alterarea echilibrului dintre factorii de coagulare i factorii
anticoagulani) cu formarea unui tromb (cheag de snge). n contrast cu tromboza, hemostaza
este coagularea sngelui produs nafara sistemului cardiovascular lezat, cu formarea unui
cheag hemostatic, la locul leziunii vasculare.
Patogenic, trombul rezult din alterarea echilibrului normal dintre factorii procoagulani i
anticoagulani. Sunt 3 factori principali ce predispun la formarea trombului (triada Virchoff):
(a) Lezarea sau disfuncia endoteliului. Lezarea endoteliului este un factor major n
dezvoltarea trombilor arteriali i cardiaci. Ex.: plci ATS ulcerate, vasculite, infarct de
miocard, etc. Dar, agresiunea endoteliului se poate produce i n stri de stres hemodinamic
asociat cu hipertensiune, endotoxinemie bacterien, hipercolesterolemie, iradiere, sau produse
absorbite din igarete.
(b) Modificri n circulaia sngelui. Modificrile n circulaia sngelui implicate n
tromboz sunt staza i turbulena. Staza este un factor major n dezvoltarea trombilor venoi,
care permite plachetelor s vin n contact cu endoteliul. Turbulena contribuie la tromboz
cardiac i arterial prin producerea lezrii traumatice sau disfunciei endoteliale ca i prin
formarea curenilor i a buzunarelor locale de staz.
(c) Modificri ale compoziiei sngelui. Modificri ale compoziiei sngelui survin n stri
de hipercoagulabilitate prin fibrinogen crescut, protrombin crescut, etc. Orice alterare a
secvenei coagulrii predispune la formarea trombilor.
Deci n formarea trombului, primul eveniment poate fi disfuncia sau lezarea endoteliului.
Lezarea endoteliului duce la expunerea colagenului subendotelial, care mediaz aderena
plachetelor i eliberarea de adenozin difosfat (ADP) i tromboxan A2, care stimuleaz
agregarea plachetelor cu formarea dopului plachetar. Factorul 3 plachetar, generat de
plachete, este un co-factor vital implicat n activarea cascadei coagulrii. Trombina format n
cursul cascadei coagulrii, declanat de factori extrinseci, convertete fibrinogenul la fibrin,
cu formarea trombului fibrino-plachetar. La trombul astfel format se adaug noi straturi de
fibrin i plachete, ce duc la creterea n mrime a trombului.
Morfologia trombilor
Trombii se pot dezvolta oriunde n sistemul cardiovascular: n camerele cardiace, pe valve, n
artere, vene i capilare.
Microscopic, trombul este alctuit din elementele componente ale sngelui: agregate
plachetare, fibrin insolubil (polimerizarea fibrinogenului plasmatic) i hematii ncarcerate.
Deci, pe seciune histologic n coloraie HE, trombul recent este constituit dintr-o reea de
fibrin eozinofil n care sunt ncarcerate elemente celulare sanguine.
Macroscopic, trombul recent este o mas solid, uscat i sfrimicioas ce ader la locul
formrii. El trebuie difereniat de cheagul de snge, care este o mas solid, lucioas, elastic
i neaderent la locul formrii.
Trombii au mrime i form variabil ce depinde de locul de origine i circumstanele ce duc
la formarea lui. Trombii arteriali pleac de la locul endoteliului lezat (ex., plac ATS) sau din
arii de turbulen (bifurcarea vaselor), n timp ce trombii venoi se produc n arii de staz.
Trombii arteriali tind s creasc n direcie retrograd punctului de ataare, n timp ce trombii
venoi se extind n direcia circulaiei sngelui (ex., ctre inim). Coada de propagare, care
poate s nu fie bine ataat la perete, se fragmenteaz i formeaz emboli.
Trombii arteriali i aortici pot prezenta laminaii, numite liniile lu Zahn, care rezult prin
alternarea de straturi palide de plachete i fibrin, i straturi ntunecate ce conin hematii. n
vene i arterele mici, laminaiile nu sunt aparente. Trombii formai n sistemul venos, n
condiii de staz, se aseamn cu cheagul de snge static. Dar, evaluarea cu atenie a
trombului relev laminaii ru delimitate.
Clasificare. Exist diferite tipuri de trombi:
dup structur (culoare) sunt 3 categorii de trombi: trombi albi, roii i mixti.
Trombii albi (trombi fibrino-plachetari) sunt trombi compui din fibrin i plachete; ei se
formeaz n artere mici. Trombii roii sunt trombi compui din fibrin i hematii ncarcerate;
ei se formeaz n vene mari. Trombii mixti (trombi laminai) sunt trombi compui din straturi
alternative de trombi albi i roii (liniile Zahn); ei se formeaz n caviti cardiace i caviti
anevrismale. Trombul mixt este compus din 3 segmente: (a) capul de culoare alb (agregate
plachetare aderente la locul formrii); (b) corpul are aspect vrgat; (c) coada are culoare roie,
lucioas, asemntoare cheagului hemostatic.
dup relaia trombului cu endoteliul vascular sunt 2 tipuri de trombi:
o murali sau parietali: trombul ader parial la peretele vasului; trombul mural se
formeaz n artere mari, caviti cardiace;
o ocluzivi sau obliterani: trombul ader circumferenial la peretele vasului i
determin obstrucia circulaiei sanguine; este localizat n vase mici;
dup localizare sunt descrii 2 categorii de trombi: cardiaci i vasculari.
Tromboza cardiac. Tromboza cardiac se produce n condiii de contracie miocardic
anormal (aritmii, CMD, sau IMA).
Tromboza atrial este o complicaie a stazei din atriul stng, mai ales n stenoza mitral,
favorizat de dilatarea AS n conjuncie cu fibrilaia atrial. Trombul format este o mas de
snge coagulat, de culoare roie-brun, mat, aderent la peretele atrial. Trombul este friabil
i surs de trombembolii sistemice.
Tromboza ventricular este o complicaie a infarctului de miocard transmural. IMA este
asociat cu lezarea endocardului i prezena regiunilor miocardice necontractile, care
favorizeaz staza i formarea trombilor murali. Trombul are un aspect similar cu trombul
atrial, fiind aderent la peretele ventricular. Trombul este friabil i surs de trombembolii
sistemice.
Trombii valvulari se formeaz n endocardita infecioas acut i subacut (trombi fibrinoleucocitari).Vegetaii sterile valvulare se pot produce n endocardita trombotic nebacterian
care se asociaz cu stri de hipercoagulabilitate.
Tromboza arterial. Trombii arteriali sunt obinuii ocluzivi. Localizrile obinuite, n
ordine descendent, sunt arterele coronare, cerebrale, i femurale. Trombul este obinuit
supraadugat unei plci ATS, dei pot fi implicate i alte leziuni vasculare (traume, vasculite).
n tromboza arterial, complicaie frecvent a aterosclerozei arteriale, trombul se constituie
adesea la nivelul bifurcaiei aortei abdominale unde exist plci aterosclerotice ulcerate.
Trombii sunt adereni ferm la peretele arterial lezat i sunt compui dintr-o reea de fibrin ce
conine plachete, eritrocite i leucocite degenerate.
Tromboza venoas. Tromboza venoas sau flebotromboza este invariabil ocluziv. Trombul
adesea creaz un mulaj al lumenului venos. Tromboza venoas se produce n condiii de staz
prelungit, obinuit insuficiena cardiac dreapt cu staz sistemic. Deoarece ei sunt formai
n condiii de staz, ei conin mai multe eritrocite, i sunt cunoscui ca trombi roii sau de
staz. Ei sunt fermi, i au un punct de ataament la peretele venos.
Evoluia trombului:
disoluie prin activitate fibrinolitic sau liza enzimatic a trombilor receni
propagare: trombul poate crete prin adugare de noi straturi de fibrin i plachete
embolizare: trombii se pot disloca i deplasa n circulaia sanguin
organizare conjunctiv i recanalizare: trombii pot fi nlocuii prin .c.v.n i eventual pot fi
ncorporai n peretele vascular ngroat, sau se pot recanaliza, cu restabilirea circulaiei
vasculare: (a) retracia trombului obliterant duce la formarea trombului parietal; (b)
recanalizarea favorizeaz reluarea circulaiei sngelui prin capilare mari.
calcificarea trombului prin mpregnare cu calciu (flebolit);
5. EMBOLIA
Embolia este un proces patologic caracterizat prin obliterarea brusc a circulaiei sanguine
prin embol. Embolul este un material anormal, solid, lichid sau gazos, care circul n torentul
sanguin, la distan de punctul lui de origine.
Embolii pot fi de origine:
endogen:
o 99%: fragmente de trombi detaai de la locul formrii (trombembolism)
o material ateromatos eliminat din placa de ATS (emboli de colesterol);
exogen:
o material solid corpi strini, bacterii, celule tumorale;
o material lichidian lichid amniotic;
o material gazos bule de gaz (aer, nitrogen);
Embolii se opresc n vase mici care nu permit trecerea lor mai departe, rezultnd ocluzia
vascular parial sau total. Consecina ocluziei este necroza ischemic (infarct) a esutului
distal de obstrucie.
Tipuri de embolii:
6. ISCHEMIA
Ischemia este insuficiena circulaiei sngelui n teritoriul unui esut sau organ. Tipuri de
ischemie:
a. cronic: reducerea progresiv i parial a circulaiei arteriale
cauze: leziuni arteriale cu caracter stenozant (ATS necomplicat)
consecine: atrofie celular i fibroz interstiial (nlocuirea progresiv a ariilor
tisulare atrofiate)
b. acut: suprimarea brusc i total a circulaieie arteriale (infarct)
cauze: leziuni arteriale cu caracter obstructiv (ATS complicat cu tromboz)
consecine: necroz ischemic (NI) n esutul de distribuie
a. Ischemia cronic
Ischemia cronic este determinat de leziuni arteriale cu caracter stenozant (ATS
necomplicat). Ex. FIM, nefrongioscleroz benign.
Microscopic, ischemia cronic se caracterizeaz prin (a) atrofia celulelor: modificare
adaptativ celular n condiie de hipoxie cronic i (b) fibroz interstiial: nlocuirea
progresiv a ariilor de esut care se pierd, cu esut fibros.
b. Ischemia acut sau infarctul
Infarctul este o arie de necroz ischemic (NI) circumscris determinat de obstrucia
circulaiei arteriale sau venoase ntr-un teritoriu.
Cauze: (a) n 99% din cazuri, infarctele se produc prin evenimente trombotice sau embolice;
(b) n rest, infarctele sunt cauzate de vasospasm arterial prelungit, hemoragie n plac,
compresiune extern, edem, etc.
Tipuri de infarct: infarctele sunt clasificate pe baza culorii lor (ce reflect cantitatea
hemoragiei) i prezena sau absena infeciei microbiene. Astfel, infarctele pot fi: (1) infarcte
albe (anemice) i (2) infarcte roii (hemoragice).
Infarctul alb se produce: (a) prin obstrucie arterial; (b) n organe solide (cord, rinichi,
splin, creier), care prin soliditatea lor limiteaz extensia hemoragiei, n aria de necroz
ischemic, din vasele capilare de vecintate; (c) organe cu circulaie de tip terminal i
anastomotic.
Infarctul rou se produce: (a) prin ocluzie venoas (ex. torsiune ovarian); (b) n
esuturi cu leziuni de staz; (c) n organe cu dubl circulaie (pulmn, ficat, intestin), ce
permite sngelui din vasele neobstruate s se colecteze n aria de necroz ischemic; (d)
organe cu structur lax ce permite sngelui din vasele de vecintate s se colecteze n aria de
infarct.
Morfologia infarctelor
a. Infarctul de miocard
Infarctul de miocard (IM) este determinat de obstrucia unui ram al arterei coronaree, i poate
fi cauz de deces.
Macroscopic, IM este o arie de NI cu contur policiclic (circulaie interdigitant).
Infarctul recent. n primele 12 ore aria de infarct nu este evident (se evideniaz prin
tehnici speciale). Ulterior, ntre 12-24 de ore aria de infarct este uor hemoragic, la 24
-72 ore aria de infarct este uor palid i moale, ru delimitat, iar ntre 72 ore-10 zile
aria de infarct este palid, cu margini hiperemice, prin .c.v.n., i bine delimitat
(infarctul n curs de organizare conjumctiv).
Infarctul cicatricial. n IM vindecat, aria de infarct este nlocuit printr-o cicatrice
fibroas.
Microscopic, aspectul ariei de infarct difer n IM de vrste diferite:
Infarctul recent. n primele 12 ore, aria de NI nu este evident (se evideniaz prin
tehnici speciale). ntre 12-24 de ore n aria de infarct, necroza celular devine evident
(limite celulare pstrate, citoplasm intens eozinofil, dispariia nucleului, edem i
microhemoragie intercelular). La 24 -72 ore, n aria de infarct necroza de coagulare,
structurat este evident i induce un rspuns inflamator acut marginal (PMN, Mf).
ntre 72 ore-10 zile, aria de NI persist fiind delimitat de un rspuns reparativ,
reprezentat de un .c.v.n.
Infarctul cicatricial (sptmni-luni): aria de infarct este nlocuit, prin organizare
conjunctiv, cu o cicatric fibroas.
b. Infarctul renal i splenic
Frecvent, infarctul renal sau splenic survine n condiii de embolie arterial sistemic.
Macroscopic, se constat aspecte asemntoare n infarctul renal sau splenic:
Infarctul renal sau splenic recent. Pe suprafaa de seciune, aria de infarct are form
triunghiular cu baza orientat subcapsular i vrful spre hil; este o arie palid,
compact, omogen, cu baza bombnd sub capsul. La examenul extern, aria de
infarct apare ca o arie palid, delimitat periferic de o zon de congestie (lizereu
congestiv).
Infarctul renal cicatrizat. Pe suprafaa de seciune, aria de infarct este o arie palid,
alb-sidefie (fibroz), cu baza retractat sub capsul (godeu), iar pe suprafaa extern
apare ca o arie palid, alb-sidefie, stelat (cicatrice stelat).
Microscopie. Cnd infarctul renal este recent, n aria de infarct arhitectura renal este pstrat
(necroz structurat), dar se constat necroza celulelor epiteliale tubulare i a celulelor
capilarelor glomerulare (dispariia nucleului).
d. Infarctul hemoragic pulmonar
Infarctul hemoragic pulmonar survine pe un plmn de staz find determinat de o
trombembolie pulmonar, cu abstrucia arterelor pulmonare mici, periferice.
Infarctul recent
Macroscopic, ariile de infarct au form poligonal (triunghiular), cu baza orientat
spre pleur i vrful spre hil (trombembol). Ariiile de infarct, adesea multiple, sunt
ferme, cu limite distincte, de culoare roie nchis (hemoragie).
Microscopic, aria de infarct este o arie de necroz de coagulare (necroz structurat),
n care arhitectura alveolar este pstrat; n aria de infarct, pereii alveolari necrozai
au aspect omogen, eozinofil, fr nuclei, iar lumenul alveolar conine hematii. n restul
pulmonului, aspectul este de pulmon de staz.
n infarctul vechi, aria de infarct organizat este o cicatrice fibroas mpregnat cu
hemosiderin.
A. MORFOPATOLOGIA VASCULAR
I. Ateroscleroza
II. Anevrisme
1. Anevrisme aterosclerotice
2. Anevrisme sifilitice
3. Anevrisme berry
4. Anevrisme micotice
III. Disecii arteriale Disecia de aort
IV. Anomalii cardiace congenitale
1. ACC iniial cu unt stnga-dreapta (ne-cianogene)
2. ACC cu unt dreapta-stnga (cianogene)
3. ACC fr unt
B. MORFOPATOLOGIA CORDULUI
I. Cardiopatia ischemica
1. Infarct miocardic acut
4. Cardiopatia ischemic cronic
II. Afeciuni ale endocardului
1. Endocardite
2. Boli valvulare cronice
III. Afeciuni ale miocardului
1. Miocarditele
IV. Insuficiena cardiac
A. MORFOPATOLOGIA VASCULAR
I. ARTERIOSCLEROZA
Arterioscleroza este un termen generic pentru 3 tipuri de boli arteriale care produc
ngustarea lumenului i ngroarea pereilor arteriali cu pierderea elasticitii,si include: (1)
Arterioloscleroza; (2) Arterioscleroza Mnckeberg; (3) Ateroscleroza.
1. ARTERIOLOSCLEROZA
Arterioloscleroza este o form de arterioscleroz caracterizat prin proliferare
fibromuscular i ngroare endotelial a pereilor arterelor mici i arteriolelor.
Subtipuri clinicopatologice. Au fost descrise 2 subtipuri: arterioloscleroza hialin i
arterioloscleroza hiperplazic. Ambele forme de arterioloscleroz sunt n relaie cu HTA. De
asemenea, arterioloscleroza hialin este gsit i la pacienii diabetici care sunt normotensivi.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SISTEMIC
Hipertensiunea arterial reprezint creterea persistent a presiunii sistolice (>140 mm
Hg) i diastolice (>90 mm Hg) peste valorile normale, cu afectarea funciei i structurii
vaselor de rezisten, artere musculare mici i arteriole.
Clasificare. HTA poate fi clasificat n acord cu etiologia sau cu evoluia i extensia
bolii.
Clasificarea evolutiv:
HTA benign: este o HTA cronic, cu creteri lente ale presiunii sanguine, cu valori
moderate (PAD<120); nu este evident clinic mult timp, iar tardiv se complic cu
ICC, CI i IMA, nefroscleroz, accident vascular cerebral.
HTA malign: este o HTA acut, cu creteri rapide ale presiunii sanguine, cu valori
mari (PAD>120), cu moarte n 1-2 ani prin ICA, uremie, hemoragii retiniene i edem
papilar, encefalopatie, etc. Este o urgen medical, care se poate dezvolta de novo,
sau ca o complicaie a HTA benigne.
Clasificarea etiologic:
HTA primar sau esenial (90-95%): HTA I este o HTA multifactorial (factori genetici
i factori de mediu); este o HTA de cauz necunoscut;
HTA secundar (5-10%): HTA II este o HTA de cauz specific:
o renal: GNC, PNC, SAR
o endocrin: sdr. Conn, sdr. Cushing, feocromocitom
o CV: coarctaie de aort, PAN
o Neurologic: stress acut
Morfologie
n HTA de lung durat modificrile morfologice semnificative se produc n organele
int: (a) vase mici i arteriole; (b) cord ; (c) rinichi; (d) encefal.
Modificri vasculare
n HTA se produc leziuni variate ale arterelor mici i arteriolelor:
HTA bg
artere mici: hiperplazia fibro-elastic
o hipertrofia i ngroarea mediei musculare
o reduplicarea i ngroarea lamei elastice
o hiperplazia fibro-elastic a intimei
arteriole: arterioloscleroza hialin
o ngroare hialin a peretelui
HTA mg
artere mici: arterioloscleroza hiperplazic
o media normal
Caracteristici epidemiologice.
Disecia de aort se produce la 2 categorii majore de bolnavi:
pacieni, frecvent brbai (2-3/1), vrsta medie este de 40-60 de ani, cu antecedente
hipertensive (peste 90%)
pacieni tineri cu anomalii locale sau sistemice ale esutului conjunctiv (boli
congenitale, cum ar fi sdr. Marfan i Sdr. Ehlers-Danlos).
Macroscopie. ntotdeauna se produce o fisur intimal transversal, de 1-2 cm,
neregulat, localizat la 10 cm deasupra valvei aortei, ce se extinde n media aortei
ascendente. Disecia peretelui produce un fals lumen, localizat ntre 1/3 extern a peretelui
aortic (perete subire extern) i 2/3 interne a peretelui. Disecia se poate extinde: (a) proximal
ctre inim, cu distrugerea aparatului valvular aortic (incompeten aortic); disecia poate
implica circulaia coronarian, obinuit artera coronarian dreapt, i poate produce simptome
ischemice; (b) distal, de-alungul aortei pe o distan variabil.
Evoluie. Frecvent, se produce ruptura peretelui extern subire a anevrismului i mai rar
se produce o fisur intimal de reintrare, cu formarea unui lumen dublu (n eav de puc)
Microscopic, leziunea cea mai frecvent ntlnit n DA, este degenerarea medial a
peretelui aortic. Degenerarea medial este caracterizat prin pierderea i fragmentarea lamelor
elastice, medionecroz i acumularea de substan bazofil. Medionecroza, sau necroza
medial, se refer la pierderea celulelor musculare netede cu apoziie strns a lamelelor
elastice. Degenerarea medial sever, cu acumulri mari de proteoglicani, este sugestiv
pentru sdr. Marfan i este prezent n 20% din cazuri (cystic medionecrosis).
Stenoza aortic (SA) se caracterizeaz prin ngustarea orificiului aortic la natere, i este
o anomalie rar, ce reprezint 5% din toate ACC.
Patogenic, n SA valvular se produce fie o HVS cu decompensarea VS la sugar, sau SA
poate fi silenioas pn n viaa adult cnd calcificarea distrofic ce urmeaz fibrozei
cuspale duce la rigiditate valvei.
2. Coarctatia aortica
Coarctatia aortica (CA) reprezint stenoza congenital a istmului aortic. Exist 2 tipuri
majore de CA: (1) tip infantil, cu hipoplazia tubular a arcului aortic localizat proximal de
CA deschis la copil; (2) tip adult (cel mai frecvent): cu prezena unui diafragm situat distal de
CA nchis.
Clinic, CA se manifest prin:
(a) HTA n etajul superior al corpului;
(b) Hipotensiune arterial n etajul superior al corpului
(c) Circulaia colateral dezvoltat ntre segmentul pre i post-stenotic al aortei,
interesnd n special artera mamar i intercostal;
3. Stenoza pulmonar
Stenoza pulmonar (SP) reprezint un orificiu micorat congenital. SP este prezent att
la nivel valvular, ct i infunibular i genereaz hipertrofia i insuficiena VD.
B. MORFOPATOLOGIA CORDULUI
I. CARDIOPATIA ISCHEMICA
Cardiopatia ischemic este determinat de insuficiena acut sau cronic a circulaiei
coronariene. Gradul insuficienei coronariene, rapiditatea debutului, i gradul circulaiei
coronariene determin natura bolii rezultante, care poate fi: cardiopatia ischemic cronic,
angina pectoral, infarctul de miocard, si moartea subit cornarian.
In etiologia cardiopatiei ischemice, cauzele frecvente sunt:
Trombembolii ce pleac din vegetaii valvulare sau trombi murali dislocai dintr-un
anevrism ventricular sau din atriul stng la pacienii cu fibrilaie atrial.
Spasmul arterei coronare: ex. spasmul arterei coronare normale ce se produce n angina
Prinzmetal.
Situatii care cresc lucrul mecanic i cererea de oxigen (ex. tahicardie, hipertiroidism) sau
reduc oxigenarea sngelui ctre inim (ex. anemie, hipotensiune, intoxicaie cu CO).
Patogenie. Cardiopatia ischemic aproape ntotdeauna ncepe cu modificri
aterosclerotice ale circulaiei coronariene.
Ateroscleroza coronarian se dezvolt, tipic, n primii 2 cm proximali ai ramului
descendent anterior al ACS, apoi n ACD i ramul circumflex al arterei coronare stngi.
Cardiopatia ischemic sever adesea implic 70% din diametrul a cel puin unei artere
coronare majore, n general mai mult de una, care se coreleaz cu reducerea a 90% din
aria seciunii transversale normale, i astfel, se produce o scdere critic a circulaiei
sanguine.
Ocluzia trombotic brusc, probabil datorit rupturii plcii ateromatoase, pare s fie
evenimentul precipitant al celor mai multe IMA.
Morfologie
Se consider c IMA este o arie de necroz ischemic de cel puin 2,5 cm n diametru.
Indiferent de localizare, morfologia IMA este aceeai. Secvena modificrilor morfologice n
aria de IMA este esenial n stabilirea vrstei.
(1) Infarct miocardic, la 0 - 12 de ore
Macroscopie
Aria de infarct miocardic este neevident macroscopic, dar poate fi evideniat prin
reacii enzimatice, care demonstreaz lipsa enzimelor n aria de infarct. Astfel, reacia
enzimatic cu sruri de tetrazoliu, pentru evidenierea a enzimelor miocitare (ex. SDH),
const n imersia unui fragment de miocard, ce include aria necrozat, rezultnd urmtoarele
aspecte:
miocardul normal este de culoare roie crmizie (pstrarea activitii SDH)
aria de infarct este necolorat (dispariia SDH prin trecerea lor n snge, unde sunt
detectate serologic)
Aceast reacie enzimatic se poate face i microscopic. Alte reacii de identificare a
enzimelor miocitare, aplicate pe preparate microscopice, privesc enzimele: LDH i CK.
Microscopie
n primele 12 ore de la debutul IMA, modificrile morfologice nu sunt evidente n
microscopia optic; US, la 1 or de la debutul ischemiei se relev pierderea glicogenului,
tumefierea mitocondriilor i reticulului endoplasmatic, picnoz nuclear, i degenerare
precoce a sarcolemei.
Reaciile histochimice utilizate (ex. Reacia Lee cu fucsin, are la baz afinitatea fibrelor
miocardice hipoxice pentru fucsina - fucsinofilia) evideniaz ariile hipoxice, astfel: la
coloraia cu fuxin, miocardul normal apare necolorat, galben-palid, iar ariile hipoxice se
coloreaz n rou.
(2) Infarct miocardic recent, dup 12 -24 de ore
Macroscopie
Aria de infarct miocardic devine vizibil macroscopic, i are aspect pestri, datorit
alternrii de arii palide i arii uor hemoragice; hemoragia poate fi proieminent la pacienii
tratai cu trombolitice; totodat, aria de infarct ireversibil, poate fi intens hemoragic datorit
restabilirii circulaiei, (prin reperfuzie) cu infiltrarea hemoragic a ariei de infarct.
Microscopie
n aria de infarct miocardic (NI incipient) primul semn histologic de infarct este vzut
la 6-12 ore, i const din necroz de coagulare (fibrele miocardice necrozate au limite celulere
pstrate, citoplasm intens eozinofil, i nu au nucleu i striaii); ntre fibrele miocardice
necrozate exist o microhemoragie focal. Mai precoce, pot fi vzute fibre miocardice
ondulante.
(3) Infarct miocardic la 24 - 72 de ore
Macroscopie
La 2-3 zile, aria de infarct miocardic este palid, bine delimitat, de consisten redus
(moale).
Microscopie
n urmtoarele zile, aria de necroz ischemic (NI definitiv) devine mai extensiv ca i
inflamaia acut indus de fibrele necrozate: n miocardul normal se produce o congestie
activ, urmat de aflux de neutrofile i macrofage din vasele congestionate (micro i
macrofagele diger fibrele necrozate); neutrofilele sunt prezente iniial la periferia ariilor de
infarct, iar ulterior ptrund n aria de infarct, unde aciunea lor este continuat de macrofage.
Numrul macrofagelor crete progresiv, ele fagocitnd i resorbind miocitele necrozate.
ndeprtarea fibrelor miocardice necrozate continu. Ca urmare a fagocitozei miocitelor
necrozate i eritrocitelor, macrofagele din zona necrozat conin abundente granule de
cuspele aortice sunt ngroate, dure-fibroase; comisurile sunt fuzionate; orificiu aortic este
micorat;
consecinele stenozei aortice sunt hipertrofia ventricului stng, cu ngroarea important a
peretelui VS (risc de MS).
b.5. Regurgitare sau incompeten aortic
Regurgitarea sau incompeten aortic (RA) se caracterizeaz prin orificiu aortic lrgit i
permanent deschis. Cauzele frecvente ale incompetenei aortei sunt reumatismul, endocardita
infecioas i PVM.
Macroscopie
o cuspe aortice sunt ngroate, dure-fibroase, retractate; comisurile sunt libere;
OA este larg i permanent deschis;
o consecinele incompetenei mitrale sunt hipertrofia ventricului stng, dar mai ales
DAS (cord bovin).
b.6.Boala aortic. Boala aortic reprezint prezena concomitent a stenozei i regurgitrii
aortei.
II.2. Miocardite
Miocarditele sunt afeciuni inflamatorii ale miocardului cu alterarea miocitelor cardiace.
Clasificarea EP a miocarditelor:
1. Miocardita infecioas
viral: CoxackieA, B, CMV, HIV;
bacterian: bacterii piogene
fungi: candida, tripanosoma (boala Chagas)
protozoare: trichinella spiralis, toxoplasma gondi
helmini: CHC
2. Miocarditele mediate imun
miocardita reumatismal
miocardita n HS medicamentoase
miocardita din BAI: LES
3. Miocardita etiologie necunoscut
miocardita cu celule gigante: tip Fiedler
sarcoidoza
Morfologie
Macroscopic, inima este palid i flasc, dar altfel nu are aspect distinctiv. Obinuit se
produce dilatarea celor 4 camere cardiace.
Microscopic, n faza activ, cele mai multe cazuri de miocardit viral sau idiopatic
sunt caracterizate printr-un infiltrat inflamator nespecific ce const dintr-un numr variabil de
celule inflamatorii acute i cronice. Gradul edemului interstiial este variabil. Degenerarea i
necroza miofibrilelor variaz de la minim la marcat. n faza cronic, leziunile se vindec
prin organizare conjunctiv, cu fibroz interstiial progresiv focal sau difuz.
2.1. Miocardita infecioas - Miocardita viral
n prezent, virusurile sunt considerate cauzele cele mai obinuite cauze ale
miocarditelor. Aceasta reflect accesul mai mare la testele serologice n stabilirea
diagnosticului. Miocardita viral se produce n cteva infecii virale: virusul Coxackie B,
virusul Coxackie A, echovirusurile i virusul rubeolic, etc.
Macroscopic, se relev un cord normal normal sau dilatat; miocardul este flasc, uneori
cu aspect pestri prin prezena de arii palide sau hemoragice.
Microscopic, tipic se relev un infiltrat nflamator interstiial mononuclear difuz (Ly, Mf)
i edem interstiial cu lezarea miocitelor adiacente (necroz focal). Exist un edem interstiial
marcat n miocardita ricketsian.
2.2. Miocarditele mediate imun
Miocardita reumatismal. M reumatismal are ca leziune caracteristic granulomul
Aschoff, care este localizat n interstiiul conjunctiv al miocardului, peravascular.
2.3. Miocardita idiopatic - Miocardita cu celule gigante, tip Fiedler
M. cu celule gigante (tip Fiedler) este o miocardit de cauz X, ce se ntlnete mai
frecvent la copii (14-17 ani), ce este cauz de MS cu IC i care nu rspunde la tratamentul
instituit. Microscopic, se caracterizeaz prin infiltrat inflamator interstiial mononuclear cu
Ly, Mf, Pl, CG i necroz miocardic extensiv.
2.3. Pericardite
Pericarditele sunt inflamaii ale pericardului visceral i parietal de etiologie variat cu
acumularea n cavitatea pericardic a unui exudat fibrinos, sero-fibrinos sau purulent.
Etiologie. Pericarditele pot fi de etiologie infecioas sau ne-infecioas, sau pot fi
idiopatice. Cel mai frecvent, pericardita este secundar unei boli extracardiace (ex. diseminare
direct de la o infecie pulmonar adiacent), ce reprezint o component a bolii sistemice
(ex. lupus), sau este idiopatic.
Tipuri morfo-clinice de pericardit: acut i cronic:
Pericardita acut este clasificat dup tipul morfologic de inflamaie:
Pericardit fibrinoas
o Pericardit fibrinoas se caracterizeaz prin depozite fibrinoase granulare care
se produc dup depunerea pe suprafaa seroaselor a unui exudat fibrinos. Se
produce n circumstane diferite: RCA, IMA, uremie, lupus, etc
Pericardit sero-fibrinoas
o Pericardit sero-fibrinoas rezult prin acumularea n cavitatea pericardic a
unui exudat seros bogat n fibrin i celule inflamatorii (cteva PMN, ly,
eozinofile) i sugereaz o P. Tbc, P. viral i P. de natur auto-imun
Pericardit purulent
o Pericardit purulent este rezultatul acumulrii n cavitatea pericardic a unui
exudat purulent, care provine adesea de la un organ de vecintate (pneumonie)
Pericardit hemoragic
o Pericardit hemoragic, rezult prin acumularea n cavitatea pericardic a unui
exudat hemoragic. Adesea, se produce n tumori pericardice primare sau
secundare (CBP, carcinom esofagian, limfoame). Lichidul pericardic de
puncie conine celule canceroase.
complicaii: fibrilaia atrial i tromboza atrial poate surveni ntr-o cavitate atrial
mrit n condiii de staz cronic (atriul stng dilatat, tromboz atrial,
trombembolii sistemice)
b. extracardiac
pulmon de staz cronic = staz venoas cronic n circulaia pulmonar
rinichi de oc hipoperfuzie renal
creier encefalopatie hipoxic
4. Insuficien cardiac dreapt cronic
Cauze: cardiace i pulmonare
stenoz mitral cu ICG i bronhopneumopatia obstructiv cronic i fibroze
pulmonare de diferite cauze (CPC)
Tabloul clinic de ICD n cele mai multe cazuri este cauzat de ICS, dei CP (mrirea VD
datorit HTP) este o alt cauz important. Cele mai obinuite semne sunt legate de
congestia venoas sistemic, ce include distensia venoas jugular, ficat i splin mrite i
ferme, ascit i edeme periferice.
Tabloul morfologic: modificri la nivelul cavitilor drepte ale cordului i staz venoas
sistemic retrograd
Macroscopie:
a. insuficien cardiac cronic dreapt
cord mrit de volum, mai ales pe seama cordului drept
ventriculul drept este hipertrofiat (perete ngroat)
cavitile ventriculului i atriului drept dilatate conin snge rezidual
orificiul tricuspidian este lrgit (regurgitaie funcional)
b. staz cronic n circulaia venoas sistemic se manifest prin:
turgescena jugularelor
congestie pasiv cronic n viscerele abdominale (ficat, splin i rinichi de staz)
edeme ale esuturilor moi (la membrele inferioare)
acumulri de transudat intracavitar (pleural, pericardic, peritoneal)
complicaie: tromboz venoas
c. anasarca: edeme de tip cardiac la membrele inferioare, ascit, hidropericard, hidrotorax,
edem cerebral; creier congestie venoas hipoxic
Morfologic, procesul inflamator poate afecta un lob ntreg (pneumonie lobar), alveole i
bronsii (bronhopneumonie), sau n principal esutul interstiial (ex. pneumonit), boala este
numit pneumonie interstiial.
1. Pneumonia bacterian acut
Pneumonia bacterian acut este o inflamaie acut exudativ secundar infeciei bacteriene
aerogene, care se manifest macroscopic prin condensare pulmonar (pneumonie tipic).
Clasificare: n raport cu agentul etiologic specific, localizarea infiltratului inflamator i
extensia leziunilor se disting 2 forme majore de pneumonie: (a) pneumonia lobar, i (b)
pneumonia lobular (bronhopneumonia).
a. Pneumonia lobar
Pneumonia lobar este inflamaiea acut exudativ, localizat n alveolele pulmonare, ce se
manifest macroscopic prin condensarea unui lob pulmonar n totalitate. Astzi, are inciden
rar, datorit antibioterapiei eficiente ce previne consolidarea pulmonar.
Etiologie.Boala este determinat de diferii ageni patogeni: pneumococ (tip 1, 3, 7), Kl.
pneumoniae, stafilococ, H. infl., pseudomonas, proteus, etc; boala survine la orice vrst, la
organisme tarate (alcool, malnutriie, afeciuni cronice debilitante).
Distribuia lobar depinde de virulena organismului i vulnerabilitatea gazdei. Contaminarea
masiv cu ageni viruleni determin formarea unui exudat inflamator acut care difuzeaz
rapid prin porii Kohn, cu afectarea unui lob pulmonar n ntregime. ntreg lobul pulmonar
afectat este consolidat i fr aer.
Morfologie. n forma clasic, pneumonia lobar evolueaz n 4 stadii:
a) stadiul de congestie (ziua 1-2): debuteaz cu febr i frison.
Macroscopie: lobul pulmonar afectat este moderat consolidat, rou-violaceu, umed i parial
crepitant. La secionare se scurge un lichid sero-sanguinolent spumos (aerat).
Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt congestionate; exist un exudat seros n lumen
alveolar: lichid intens eozinofil (bogat n proteine) ce conine hematii i bacterii (alveolita
seroas).
b) stadiul de hepatizaie roie (ziua 3-4)
Macroscopie: lobul pulmonar afectat este consolidat, solid, uscat, rou-brun, de consisten
hepatic; pe suprafaa de seciune este rugos, granular, i nu se elimin nici un exudat.
Microscopie: capilarele parieto-alveolare sunt intens congestionate; exist un exudat fibrinos
n lumenul alveolar (sub form de reea) ce conine eritrocite, neutrofile i ageni infecioi
(alveolita fibrinoas).
c) stadiul de hepatizaie cenuie (ziua 5-7)
Macroscopie: lobul pulmonar este condensat, cu tent cenuie, de consisten hepatic; la
secionare se elimin un exudat purulent.
Microscopie: reeaua de capilare parieto-alveolare este nc congestionat; lumenul alveolar
conine un exudat purulent compus din PMN i Mf (alveolita leucocitar).
d) stadiul de rezoluie (ziua 8-9); dureaz 3 sptmni.
n cazurile necomplicate exudatul alveolar (lichefiat enzimatic) este eliminat prin expectoraie
i resorbit prin limfatice; se reface aeraia pulmonar.
Complicaii. n evoluia nefavorabil a bolii se produc urmtoarele complicaii:
carnificaia pulmonar se produce prin organizarea conjunctiv a exudatului alveolar
neresorbit (alveolele rmn permanent neaerate);
abcedarea blocului pneumonic cu formarea unui abces;
complicaiile pleurale sunt manifestate prin pleurezie sero-fibrinoas sau fibro-purulent;
septicemie;
b. Pneumonia lobular (bronhopneumonia)
2. Bronita cronic
Bronita cronic (BC) este o afeciune inflamatorie cronic a bronsiilor mari, nsoit de
obstrucia cilor aeriene, ce se manifest prin tuse i expectoraie mucopurulent persistent,
cel puin 3 luni pe an, 2 ani consecutivi.
Etiopatogenie. n geneza BC intervin 2 factori majori: (a) tabagismul i agenii poluani; (b)
infecii virale i bacteriene persistente.
Morfologie
Morfologia bronitei cronice. Macroscopic, bronsiile mari prezint congestia i tumefierea
mucoasei, care este acoperit cu exudat muco-purulent i dopuri de mucus. Microscopic, se
observ: (a) n epiteliul bronsic: celulele epiteliale ciliate reduse numeric, HP celulelor
caliciforme cu hipersecreie de mucus, MP epidermoid i DP epiteliului restant. (b) Corion
cu HT i HP glandelor mucoase cu hipersecreie de mucus, edem submucos, fibroz i infiltrat
inflamator cronic limfo-plasmocitar.
Complicaiile, care survin n boala avansat, sunt:
-Insuficien respiratorie (hipoxie i hipercapnee)
-HTP, CPC i ICD
-MP epidermoid i DP (FR pentru CBP)
-BCO favorizeaz dezvoltarea EP centrolobular
3. Emfizemul pulmonar
1. AT nou nscutului
-AT primar la natere
-AT secundar, n cursul primelor zile de via post-natal (BMH)
2. AT adultului (AT dobndit sau colapsul pulmonar)
-obstrucie sau resorbie
-compresie i contracie
1.a. AT primar a nou nscutului
AT primar a nou nscutului (n.n.) este prezent la natere, fiind determinat de imaturitatea
centrilor respiratori, care nu pot declana micrile respiratorii, necesare oxigenrii
pulmonului.
Macroscopic, pulmonii sunt condensai, de culoare roie-violacee, necrepitani. Fragmentele
de pulmon nu plutesc la proba docimaziei. Microscopic, parenchimul pulmonar este dens, cu
alveolele cu aspect de fant i pereii groi (reeaua capilar este destins i epiteliul alveolar
este cubic).
1.b. AT secundar (boala membranelor hialine)
Boala membranelor hialine (BMH) survine n cursul primelor zile de via postnatal (la nou
nscutul prematur sau nscutul prin cezarian) ca urmare a deficienei n formarea
surfactantului pulmonar.
Patogenie. Ca urmare a deficienei surfactantului pulmonar, n condiii de hipoxie, rezult o
permiabilitate anormal a capilarelor alveolare, cu extravazarea de fibrin n alveole i
formarea de membrane hialine (fibrina extravazat i celulele epiteliale alveolare necrozate).
Clinic, BMH se manifest prin sindrom de destresa respiratorie acuta (insuficien respiratorie
acut), care este cauz de moarte la nou nscut.
Macroscopic, pulmonii sunt mai puin condensai, dar mai fermi dect pulmonul normal, cu
nuane diferite de rou (arii aerate ce alterneaz cu arii neaerate) i parial crepitani.
Microscopic, se evideniaz (a) arii de AT pulmonar ce alterneaz cu arii de supradistensie
alveolar; (b) elementul caracteristic este reprezentat de membranele hialine, prezente n ariile
de AT; (c) membranele hialine sunt membrane subiri, eozinofile, ce cptuesc bronsiolele,
canalele alveolare i pereii alveolari (determin disfuncie respiratorie).
2. AT dobndit (colapsul pulmonar)
Exist 2 tipuri majore de colaps pulmonar, n raport cu factorul cauzal:
compresiv: este colapsul pulmonar care survine secundar compresiei mecanice a pulmonului
prin prezena de colecii patologice n cavitatea pleural; ex., pleurezii, hidrotorax, hemotorax,
pneumotorax.
obstructiv: este colapsul pulmonar care apare secundar obstruciei complete a cilor aeriene
de diferite cauze (corpi strini, tumori, secreii stagnante). Distal obstruciei, aerul ncarcerat
este rezorbit n circulaia sanguin, i teritoriul respectiv devine condensat.
Macroscopic, pulmonul este retractat, de culoare roie-violacee, consolidat (consisten de
cauciuc). Microscopic, se observ un aspect similar cu cel din AT nou nscutului.
Complicaii. Colapsul pulmonar extensiv determin insuficien respiratorie acut. Totodat,
colapsul pulmonar prelungit favorizeaz grefarea secundar a infeciilor pulmonare.
V. PNEUMOCONIOZA
Pneumoconiozele sunt boli pulmonare cu caracter profesional cauzate de inhalarea prelungit
a pulberilor din mediul ambiant. Normal, o pulbere inhalat cu diametrul de: (a) > 5 este
reinut la nivelul barierei muco-ciliare; (b) 1-5 este reinut n cile aeriene terminale i n
vecintatea septurilor; (c) < 5 este eliminat prin expiraie.
Patogenic, pulberile ntre 1-5 (interfer cu mecanismele de aprare pulmonare, prin care
pulberile sunt eliminate prin tuse sau ingerate de Mf) au efect toxic asupra macrofagelor, care
Carcinomul bronhopulmonar (CBP) este cea mai frecvent tumor pulmonar (95%), ce are o
frecven n cretere n ultimile decenii, cu o tendin de tergere a incidenei ntre cele 2 sexe.
Se produce mai frecvent ntre 40-70 de ani, cu un vrf al incidenei ntre 60-70 de ani.
Incidena CBP este legat de fumatul de igarete i carcinogenii industriali.
Pentru diagnosticul tumorilor pulmonare este necesar un screening n mas pentru detectarea
tumorii prin radiografie toracic.
Morfologie
Tumora are origine bronsic, cel mai frecvent n epiteliul bronsiilor principale (ordin I, II, III)
i epiteliul glandelor mucoase. Rar, tumora pleac din epiteliul bronsiolo-alveolar.
Dup localizare, sunt 2 forme macroscopice: (a) forma central (hilar), i (b) forma
periferic.
Tumora central sau hilar (infiltrativ). Tumora cu localizare central sau hilar
(infiltrativ) este forma cea mai frecvent (70%). Are origine n epiteliul bronsic la nivelul
unei arii de MP, DP i CIS.
Macroscopic, carcinomul (hilar) central este o tumor vegetant bronsic, ce obstruiaz
lumenul i nfiltreaz peretele, extinzndu-se n parenchimul pulmonar pn la pleur.
Tumora periferic (nodular). Tumora periferic (nodular) reprezint aproximativ 30%
din CBP. Are origine n epiteliul bronsiolo-alveolar. Este o tumor apical (Pancoast-Tobias)
ce d compresiune brahial.
Macroscopic, este o tumor nodular voluminoas, unic sau multipl, alb-cenuie, solid, cu
dimensiuni mari i margini ru delimitate datorit caracterului infiltrativ local. n structura
tumorii exist arii de necroz i hemoragie.
Tipurile histologice ale CBP (4): (a) CSC-50%; (b) ADC-20% (ce include carcinomul
bronsiolo-alveolar); (c) CCm-20% (carcinom cu celule mici, sau n boab de ovz); (d) CCM10% (carcinom cu celule mari, anaplazic);
n raport cu istoricul natural i rspunsul la tratament muli clinicieni grupeaz tumorile n:
(A) carcinom cu celule mici (c-CCm), i (B) carcinom fr celule mici (restul a, b, d).
a. CSC (carcinom epidermoid). Carcinomul epidermoid este cel mai frecvent tip histologic
de CBP central. Apare n relaie cu tabagismul (mai frecvent la brbai).
Morfologic, carcinomul epidermoid se coreleaz cu leziuni de MP scuamoas. Macroscopic,
CSC se prezint ca o tumor central, mare, care n stadii avansate determin un tablou clinic
obstructiv. Microscopic, CSC prezint diferite grade de difereniere, n raport cu gradul de
formare a keratinei i a punilor intercelulare.
n evoluie, tumorile cresc ncet, sunt rezecabile, i dau metastaze locale. Metastazele se
produc pe cale limfatic i hematogen.
b. ADC (adenocarcinom). ADC are inciden egal pe ambele sexe. ADC au origine n
bronsiile de ordin I i II, dar unele ADC tind s se formeze mai periferic dect CSC, i apar n
relaie cu cicatrici pulmonare.
Macroscopic, ADC se prezint adesea ca o tumor periferic, dei poate fi i o leziune
central ce pleac din bronsia principal. Microscopic, ADC se prezint cu diferite grade de
difereniere, ce variaz de la forme bine difereniate (subtipul tubulo-papilar) la forme puin
difereniate (solid cu producere de mucus). Cele mai multe ADC conin mucin epitelial care
se coloreaz pozitiv cu mucicarmin.
Evolutiv, ADC are un ritm de cretere mai lent dect CSC sau carcinoamele nedifereniate i
un prognostic mai bun n absena metastazelor.
c. CCm (carcinom cu celule mici). Carcinomul cu celule mici este mai frecvent la brbat,
fiind n relaie cu fumatul de igarete. CCm are origine n epiteliul bronsic care prezint
difereniere spre celule neuroendocrine care conin granule neurosecretorii (celule
Kulchitsky).
Macroscopic, este frecvent o tumor central cu tablou clinic de sdr. paraneoplazic (secreie
de hormoni ectopici). Microscopic, celule tumorale sunt mici, rotunde sau ovale, cu
citoplasm puin i nuclei alungii (n boab de ovz). Celulele tumorale conin granule
dense, similare cu granulele celulelor argentafine ale tractusului gastrointestinal, i sunt active
n cazul secreiei de hormoni i produse pseudo-hormonale.
Evoluie: are ritm rapid de cretere i prognostic rezervat (obinuit exist metastaze n
momentul diagnosticului; frecvent este incurabil chirugical).
d. CCM (carcinom cu celule mari sau carcinom anaplazic sau nedifereniat). Carcinomul
cu celule mari este o tumor puin difereniat pentru a permite ncadrarea ntr-o anumit
form histologic de CSC sau ADC. US-al sau IMH, se poate arta originea CSC sau ADC.
Este mai frecvent la brbai.
Macroscopic, este frecvent o tumor central, i rar este o tumor periferic. Microscopic,
tumora const din plaje de celule mari, de form i mrime variabil, cu nuclei pleomorfi i
mitoze frecvente; uneori sunt i celule gigante. Carcinomul cu celule gigante are ritm rapid de
cretere i prognostic rezervat.
Evaluarea tumorii se face n raport cu stadiul (extensia anatomic), n conformitate cu
sistemul TNM.
Diseminarea tumorii se face pe diferite ci:
-direct, local extensia n peretele bronsic i parenchimul pulmonar (diseminare peribronsic, n pleur i structurile mediastinale adiacente)
-limfatic n ganglionii limfatici hilari i peribronsici
-hematogen metastaze la distan n diferite organe: suprarenal (1/2 ), ficat, creier, os
(coaste, vertebre, humerus, femur se prezint cu durere i fracturi patologice)
-transcelomic: n cavitatea pleural (revrsat pleural malign)
BOLI RENALE
Nefropatiile sunt afeciuni renale bilaterale cu tablou clinic i substrat morfologic variat. n
funcie de localizarea primar a leziunilor sunt 3 categorii mari de nefropatii (NP):
Nefropatii glomerulare
Nefropatii tubulare
Nefropatii interstiiale
A. NEFROPATII GLOMERULARE
Nefropatiile glomerulare sunt afeciuni renale care au ca element comun localizarea
primar a leziunii la nivelul glomerulului.
Dup gradul afectrii glomerulare, exist 4 tipuri de boli glomerulare: (a) globale:
glomerulul este afectat n totalitate; (b) segmentare: glomerulul este afectat parial (1-2
segmente); (c) difuze: toi glomerulii sunt afectai; (d) focale: doar unii glomeruli sunt
afectai.
Diagnosticul este stabilit prin tehnici de microscopie optic (MO), imunofluorescen (IF),
microscopie electronic (ME) i imunohistochimie (IMH).
Mecanisme implicate n bolile glomerulare
A. Boli glomerulare mediate imun: (a) prin complexe imune Ag-Ac; (b) prin anticorpi anti
membran bazal glomerular; (c) prin complement; (d) mediate celular.
B. Pierderea polianionilor glomerulari distruge o parte a barierei ncrcate selectiv care este
esenial n ultrafiltrarea glomerular. Bolile ce implic pierderea polianionilor
glomerulari sunt caracterizate prin proteinurie masiv.
C. Leziunile glomerulare asociate hiperfiltrrii se produc n timpul modificrilor
hemodinamice (ex. circulaie sanguin glomerular crescut, presiune glomerular
crescut, i filtrare glomerular crescut). Hiperfiltrarea poate fi o cale final comun
pentru dezvoltarea glomerulosclerozei progresive.
Tabloul clinic n NP glomerulare n relaie cu trsturile histologice:
Proliferarea celulelor endoteliale i a celulelor mezangiale este asociat cu dezvoltarea
hematuriei (Sn).
Proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei Bowman determin formarea de semilune
epiteliale, care se asociaz cu alterare glomerular rapid (IRC).
Modificrile celulelor epiteliale viscerale, ce constau n tergerea podocitelor, se asociaz
cu pierderea polianionilor glomerulari (SN).
Modificrile n structura MBG (ngroare sau depozite de complexe imune) cu creterea
permeabilitii i pierdere de proteine (SN).
Proliferare celular i alterarea MBG (Sn+SN).
Sindroamele clinice renale pot fi divizate n 4 grupe principale: sindrom nefritic, sindrom
nefrotic, sdr. mixt, i insuficiena renal.
Sindrom nefritic: hematurie macroscopic cu cilindrii hematici, oligurie, uremie,
edem, i grade variate de HTA
Sindrom nefrotic: proteinurie marcat, hipoalbunemie, hiperlipidemie, i edem
Sindrom mixt: o combina simptome din Sn i SN
Insuficiena renal acut: uremie (sptmni/luni)
Insuficiena renal cronic: uremie (ani)
Clasificarea NP glomerulare dup tabloul clinic asociat:
I.NP glomerulare primare
1. NP glomerulare cu sindrom nefritic
a- Glomerulonefrita difuz acut postinfecioas
b- Glomerulonefrita rapid progresiv
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic
a- Glomerulonefrita cu leziuni minime
b - Glomerulonefrita membranoas
c - Glomeruloscleroza focal segmentar
3. NP glomerulare cu sindrom mixt
a - Glomerulonefrita membrano-proliferativ
b - Glomerulonefrita proliferativ focal si segmentar - NP cu IgA
4. NP glomerulare cu insuficien renal cronic
- Glomerulonefrita cronic
II. NP glomerulare secundare
1. NP glomerulare cu sindrom nefritic - Glomerulonefrite din vasculite
2. NP glomerulare cu sindrom nefrotic: a - NP diabetic; b - NP amiloid.
ME: ultrastructural, s-a demonstrat c leziunea primar este glomerular i const din
fuziunea proceselor podocitare a celulelor epiteliale extracapilare i absena depozitelor
imune; astfel, celulele epiteliale vin n contact direct cu MBG, care devine permeabil, cu
pierderea lipoproteinelor, care sunt reabsorbite la nivel tubular.
IMF nu demonstreaz prezena de Ig sau complement.
n MO:
glomerulii sunt normali
celulele epiteliale tubulare proximale sunt ncrcate cu lipide; lipidele intraepiteliale
pot fi evideniate utiliznd coloraii speciale pentru grsimi (Scharlh). Deci, termenul
vechi de NL reflect prezena de numeroase picturi lipidice n tubi.
Macroscopic, rinichii sunt mrii de volum, cortexul renal fiind de culoare galben-palid (prin
acumulare de lipide n epiteliul tubular) i cu suprafaa extern neted.
Evoluia NL este:
bun la copii, boala se vindec i rspunde bine la tratamentul corticoterapic
(sugereaz o reacie imun, care nu a fost demonstrat);
nefavorabil la aduli, unde boala evolueaz cu recderi i progresie spre insuficien
renal;
2.2. Glomerulonefrita membranoas
Glomerulonefrita membranoas este cauza cea mai frecvent de sindrom nefrotic la
aduli, fiind caracterizat prin modificri difuze n membrana bazal a capilarelor
glomerulare, de natur imun.
Glomerulonefrita membranoas poate fi:
primar sau idiopatic (80-90%)
o secundar unor boli sistemice (10-20%)(infecii cu VHB; medicamente
AINS; BAI - LES)
Morfologie
Microscopia optic arat: (a) precoce, un aspect normal al pereilor capilari glomerulari; (b)
tardiv, ngroarea difuz a MBG.
Imunofluorescena evideniaz depozite granulare de Ig G i complement pe versantul extern
al MBG.
Microscopia electronic arat:
a. precoce, depozite de complexe imune pe versantul extern al MBG cu formarea de
expansiuni ale MBG ntre aceste depozite sub form de spiculi radiari (aspect de roat
dinat)
b. tardiv, spiculii se unesc i nglobeaz depozitele imune rezultnd aspectul de dantel.
Evoluie:
majoritatea pacienilor prezint o evoluie lent progresiv spre IRC
o minoritate de pacieni prezint o evoluie mai benign;
permeabilitatea MBG i hiperfiltrarea poate accelera procesul sclerotic. ATS este accelerat n
DZ, i astfel poate genera ischemie.
- Pielonefrita este dat de predispoziia la infecii bacteriene interstiiale.
- Necroza papilar poate fi n relaie cu afectarea microvascularizaiei i tromboza vaselor
papilei renale cu eliminarea ariei necrozate prin ureter, obstrucie acut i IRA.
Glomeruloscleroza diabetic
GSD, obinuit, se produce la 10 20 de ani de boal clinic i se nsoete de manifestri
de microangiopatie diabetic.
La nivel glomerular se produc 3 tipuri de leziuni, care au caracter progresiv, evolund de
la ngroarea izolat a MBG la GS nodular:
ngroarea MBG este forna cea mai precoce a microangiopatiei diabetice. ngroarea
MBG se face prin depozite PAS (+) pe membranele bazale ale capilarelor glomerulare;
sunt afectate capilarele i vasele mici (ex.: arteriola aferent i eferent glomerular i
capilarele glomerulare).
GS difuz (Sdr. Bell) const n depozite difuze de material PAS (+) n mezangiul
glomerular, cu lrgirea global a spaiului mezangial prin creterea matricei mezangiale.
GS nodular (leziune Kimmelstiel-Wilson) const n depozite nodulare de material PAS
(+) n mezangiul glomerular.
n boala progresiv depozitele se mresc cu obliterarea lumenului capilar i evoluie spre
IRC prin GS difuz.
b. NP amiloid
Implicarea renal este una din cele mai obinuite i serioase manifestri ale amiloidozei.
NP amiloid este o complicaie att a amiloidozei primare ct i secundare sistemice.
Macroscopic, rinichii sunt normali sau uor mrii, cu aspect translucid, ceros, i de
consisten elastic.
Microscopic, depozitele de amiloid sunt omogene i eozinofil strlucitoare n coloraia
HE. Iniial, depozitele de amiloid se produc n mezangiu i MBG, i ulterior pot interesa
vasele de snge, MB tubular i interstiiul. n boala avansat se produce obliterarea complet
a glomerulului manifestat prin IRC. Materialul amiloid, d o birefringen verziue
caracteristic n lumina polarizat, dup colorarea cu rou de Congo.
n amiloidoz nu exist tratament eficient i prognosticul este redus.
3. NP glomerulare cu sindrom mixt
NP lupic - NP lupic este o complicaie a LES ce se manifest prin Sn, SN sau sdr. mixt.
Microscopic, exist 3 tipuri majore de modificri morfologice:
GN proliferativ focal i segmentar: proliferare mezangial focal i segmentar
(Sn)
GN membranoas difuz: depozite granulare de Ig G, M, A i complement 3 n MBG
(SN) (depozitele subendoteliale masive dau aspectul capilarelor glomerulare de anse
de srm)
GN membrano-proliferativ: depozite de Ig G, M, A i complement 3 n mezangiu i
MBG (sdr. mixt) cu progresie rapid spre IRC.
B. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE
Deoarece majoritatea nefropatiilor tubulare implic i interstiiul, afeciunile ce afecteaz
cele 2 componente, tubular i interstiial, se studiaz mpreun, i sunt denumite nefropatii
tubulo-interstiiale (NTI).
Clasificarea NTI: (1) necroz tubular acut, (2) nefrit tubulo-interstiial cronic, (3)
pielonefrit.
1. Necroza tubular acut
3. Pielonefrita
Pielonefrita este o afeciune inflamatorie renal de cauz bacterian, acut sau cronic,
ce afecteaz tubi, interstiiu i pelvisul renal.
3.1. Pielonefrita acut
Pielonefrita acut (PNA) este inflamaia acut supurativ a rinichiului i pelvisului renal
generat frecvent de bacterii locale.
Etiopatogenie. Agenii infecioi cei mai obinuii sunt bacterii gram negativ (E. coli,
mai rar Proteus i Pseudomonas), care afecteaz rinichiul pe 2 ci:
a. pe cale ascendent: PNA ncepe ca o infecie a vezicii urinare, care ascensioneaz la
rinichi; infecia este favorizat de leziuni obstructive ale cilor urinare (calcul), reflux
vezico-ureteral, DZ, etc. Femeile sunt mai obinuit afectate dect brbaii.
HTA malign poate fi de novo sau este supraadugat bolii renale pre-existente.
Microscopie
Arterele mici prezint leziuni de arterioloscleroz hiperplazic, n care se produce
proliferarea fibroblastelor i celulelor musculare netede imtimale, aranjate concentric, ce
alterneaz cu straturi concentrice de colagen (aspect onion-skinning), cu reducerea
semnificativ a lumenului. Lumenul vasului poate fi obliterat complet prin tromboz
asociat, cu producerea de infarcte n parenchimul nutrit de vasul afectat.
aspect sarcomatos, i un blastem primitiv alctuit din celule mici (blastem metanefric).
Diseminare. Tumora metastazeaz frecvent pe cale limfatic n ganglionii hilari, i paraaortici, i adesea, i pe cale hematogen, n pulmoni, ficat, suprarenal, diafragm,
retroperitoneu, i oase.
funcia renal normal, n care supravieuirea este asigurat prin hipertrofia compensatorie a
rinichiului controlateral; (b) bilateral, care este incompatibil cu viaa.
2. Hipoplazia renal. Hipoplazia renal congenital, frecvent unilateral, reprezint
dezvoltarea insuficient a a rinichiului. Morfologic, parenchimul renal are greutate redus i
un numr mic de lobuli i calice. Rinichiul afectat este mic, pstreaz forma normal dar are o
structur simplificat (numr mai mic de nefroni). Rinichiul hipoplazic, obinuit, se asociaz
cu variate infecii.
3. Rinichiul n potcoav. Rinichiul n potcoav rezult prin fuzionarea celor 2 rinichi la
nivelul polilor superiori sau inferiori. Rinichii sunt fuzionai prin esut conjunctiv-fibros, iar
ureterele sunt situate pe faa anterioar a rinichilor. Tipic, funcia renal nu este afectat,
rinichiul n potcoav fiind o decoperire necropsic.
4. Rinichiul ectopic. Rinichiul ectopic este lipsa ascensiunii rinichiului n loja renal.
Morfologic, rinichiul rmne localizat n fosa iliac sau pelvis.
5. Rinichiul polichistic. Rinichiul polichistic este caracterizat prin prezena de chiti n rinichi.
Rinichiul polichistic este de 2 tipuri: de tip adult i de tip infantil.
Rinichiul polichistic de tip adult
Rinichiul polichistic de tip adult este o boal autozomal dominant. Pacienii sunt
asimptomatici pn n decada 5 sau 6 de via, cnd ei se prezint cu IRC, mas abdominal,
dureri lombare i hematurie.
Macroscopic, ambii rinichi sunt mrii (4 Kg), cu aspect boselat, fiind formai din chiti
de dimensiuni variate (5-6 cm), cu coninut seros sau hematic, separai de parenchim renal
normal. Microscopic, exist o compresiune evident a nefronilor adiaceni de ctre chiti.
Complicaii i prognostic: 2/3 din pacieni mor prin insuficien renal i complicaii
vasculare.
Rinichiul polichistic de tip infantil
Rinichiul polichistic de tip infantil este o boal autozomal recesiv. Cel mai adesea, boala se
prezint cu insuficien renal la nou nscui sau sugari.
Macroscopic, ambii rinichi sunt mrii, i prezint pe suprafaa de seciune numeroase canale
mici dilatate aranjate perpendicular pe suprafaa cortical. Aceti chiti sunt tubii colectori
dilatai masiv.
Complicaii i prognostic: boala prezint evoluie progresiv spre IRC, care este cauza de
deces.
A. PATOLOGIA ESOFAGULUI
1.Anomalii congenitale ale esofagului
2. Varicele esofagiene
3. Carcinomul esofagian
B. PATOLOGIA STOMACULUI
1. Gastrite
2. Ulcerul gastric
3.Tumorile gastrice
1. Anomalii congenitale
2. Enterocolite
3. Tumori intestinale
D. MORFOPATOLOGIA APENDICELUI
Apendicita
PATOLOGIA ESOFAGULUI
1.Anomalii congenitale ale esofagului
1.1. Atrezia esofagului cu fistul traheo-esofagian
Atrezia esofagului este lipsa formrii lumenului esofagian ntr-o poriune a esofagului.
Se asociaza cu fistul traheo-esofagian, ceea ce reflect dezvoltarea embriologic comun a
traheei i esofagului.
Macroscopic, esofagul este format din 2 pungi legate printr-un cordon fibros, fr
lumen. Punga esofagien superioar comunic cu faringele iar punga esofagien inferioar
comunic cu stomacul. n 80-90% din cazuri exist o comunicare larg a pungii esofagiene
inferioare cu traheea (fistul traheo-esofagian)
Consecina este imposibilitatea alimentrii. Stomacul se umple cu aer prin fistula
traheo-esofagian, ce conecteaz traheea de punga esofagian inferioar. Evoluia este spre
deces dac nu se intervine chirurgical.
1.2. Stenoza esofagian
Stenoza esofagian se caracterizeaz printr-un lumen esofagian ngustat. Se cunosc mai
multe tipuri de stenoz esofagian:
congenital (rar) alimentare dificil la natere
dobndit (mai frecvent) se manifest la vrsta adult, fiind asociat cu diferite
procese patologice, cum ar fi cicatrice inflamatorie secundar esofagitei postcaustice.
Microscopic, se constat o ngroare fibroas a peretelui esofagului cu atrofia
musculaturii esofagului. Persist un infiltrat inflamator cronic submucos i fibroz
periesofagian.
B. PATOLOGIA STOMACULUI
1. Gastrite
Gastrita este inflamaia acut i cronic a mucoasei gastrice. Se descriu 2 forme
morfoclinice: gastrita acut i cronic.
a. Gastrita acut
Gastrita acut este inflamaia acut a mucoasei gastrice determinat de ageni etiologici
variai: ne-infecioi (consumul cronic de AINS, consumul cronic de alcool, fumatul excesiv,
etc) si infecioi.
Aspectul macroscopic, observat endoscopic, relev modificri diferite care variaz de la
edem i hiperemia faldurilor mucoase, la hemoragii focale i difuze ale mucoasei gastrice, i
pn la eroziuni superficiale ale mucoasei gastrice (ulcere mici de cive mm, multiple ce
intereseaz vrful faldurilor mucoasei gastrice).
Clinic, gastrita acut are debut brusc i caracter tranzitoriu. Formele severe sunt
amenintoare pentru via prin consecinele hemoragice, manifestate prin HDS (hematemez
i melen). Evoluia bolii este nefavorabil n ulcerul acut i favorabil n formele bine
controlate terapeutic, n care vindecarea se produce prin reepitelizare.
b. Gastrita cronic
Gastrita cronic se caracterizeaz histologic prin leziuni inflamatorii cronice ale
mucoasei gastrice, variate grade de atrofie ale glandelor i metaplazie de tip intestinal sau
piloric, uneori cu displazia epiteliului de suprafa. Diagnosticul bolii se face endoscopic i
endobiopsic.
Cauzele majore ale gastritei cronice nespecifice sunt: (1) diverse stri imune; (2) infecia
cu Helicobacter pylori; (3) cauze toxice: medicamente, alcool i reflux duodenal.
Morfologie. Histologic, se descriu forme nespecifice i specifice de gastrit cronic.
b1. Gastrita cronic specific, de exemplu, gastrita granulomatoas poate fi idiopatic sau
asociat cu boal Crohn, tuberculoz, sau rar cu sarcoidoz.
b2. Gastrita cronic nespecific, n care aspectul morfologic este similar, oricare ar fi condiia
asociat, i este dependent de stadiul evolutiv al bolii:
gastrita cronic superficial (form de debut)
o macroscopie: mucoas gastric hiperemic
o microscopie: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar n corion, cripte, limitat la 1/3
superficial a mucoasei gastrice
gastrita cronic difuz (form evolutiv)
o macroscopie: mucoas gastric subire i hiperemic, cu vase submucoase aparente
o microscopie: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar profund, ce depete stratul
muscular al mucoasei, uneori cu formarea de foliculi limfoizi; atrofie glandular
progresiv asociat cu modificri metaplazice focale ale epiteliului gastric
gastrita cronic atrofic (stadiu avansat - stare precanceroas)
o macroscopie: mucoas gastric palid, aplatizat, n care prin transparen se
evideniaz reeaua vascular submucoas
o microscopie: (a) infiltrat inflamator difuz ce penetreaz stratul muscular al
mucoasei; (b) atrofie glandular aproape complet, cu glande puine i mai scurte;
glandele persistente sunt dilatate chistic; dispar celulele parietale n gastrita de tip
fundic; (c) metaplazie de tip intestinal sau piloric, focal sau difuz a epiteliului
gastric de suprafa i glandular.
b3. Gastrita cronic activ, este demonstrat morfologic prin prezena n corionul mucoasei de
capilare hiperemice, edem interstiial, i a unui infiltrat neutrofilic n lumenul glandular i
interstiial.
Evoluie i prognostic: (a) UPC; (b) Carcinom gastric: epiteliul metaplazic poate deveni
displazic, crescnd riscul adenocarcinomului la bolnavii cu gastrita cronic atrofic i anemie
pernicioas.
2. Ulcerul peptic cronic
Ulcerul peptic este cauzat de alterarea mucoasei gastrice prin hipersecreie acid.
Frecvent, ulcerele peptice cronice sunt leziuni solitare, i mai rar sunt leziuni asociate
(ulcerul gastro-duodenal). Oricare ar fi localizarea, ulcerul peptic cronic este o pierdere de
substan cu caracter penetrant (n stratul muscular) localizat n segmentul tractului gastrointestinal expus la aciunea agresiv a factorului clorhidro-peptic.
n raport cu localizarea, se descriu urmtoarele teritorii, n ordine descresctoare a
frecvenei lor:
esutului de granulaie i cicatricea fibroas, care este stratul cel mai profund. Vindecarea
progresiv poate duce la re-epitelizare.
n evoluie, UPC se poate vindeca, sau se pot produce complicaii diferite,
corespunztoare stadiului de evoluie al bolii.
Vindecarea UPC: pierderea de substan este ocupat prin esut de granulaie care se
matureaz i va fi acoperit de un epiteliu regenerat, rezultnd un ulcer cicatrizat.
Complicaiile UPC n faza de remisiune:
o Stenoza: stenoza se produce prin contracia esutului fibros rezultat din organizare.
Consecine: n ulcerul cicatricial, cicatricea determin o strictur sau stenoz la
nivelul ulcerului gastric sau duodenal vindecat (stomac n clepsidr sau stomac n
chiuvet).
o Penetraia: n ulcerul vechi baza ulcerului poate fi constituit dintr-un organ de
vecintate (pancreas, ficat) datorit aderenelor constituite ntre baza ulcerului i
organele vecine.
o Malignizarea: malignizarea este o complicaie rar (1%) a ulcerului gastric (nu i a
ulcerului duodenal) care se dezvolt din mucoasa cu leziuni displazice de la
marginile ulcerului.
Complicaiile UPC n faza de activitate:
Perforaia ulcerului gastro-duodenal n marea cavitate peritoneal duce la
peritonit acut; este mai frecvent n ulcerul duodenal dect n ulcerul gastric.
Hemoragia se produce prin erodarea unor vase arteriale de la baza ulcerului; se
poate produce hemoragie masiv (HDS) sau melen.
Complicaiile acute ale UPC pot fi cauz de deces.
3. Tumorile gastrice
Dup criterii histogenetice sau evolutive, tumorile gastrice se clasific n:
A. Tumori gastrice benigne
- Epiteliale - (adenoame sau polipi adenomatoi):
(a) de tip tubular: proliferare de glande cptuite cu epiteliu displazic;
(b) de tip vilos: proliferare tumoral a epiteliului de nveli acoperit cu epiteliu displazic;
(c) de tip adeno-vilos: proliferare tumoral ce combin caracterele polipului adenomatos
tubular i vilos:
- Conjunctive - tumori stromale (tumori cu celule fuziforme): leiomiom, neurofibrom,
schwanom
b. Tumori gastrice maligne: reprezint peste 95% din tumorile primare gastrice, din care,
carcinoamele gastrice (90%).
a. Carcinomul gastric
Carcinomul gastric este cea mai frecvent tumor malign a stomacului, fiind mai
frecvent la brbai fa de femei.
Etiopatogenic, n dezvoltarea tumorii sunt implicai numeroi FR: (a) factorii de mediu(factori alimentari: consum crescut de carbohidrate, consum crescut de alimente conservate
prin afumare, srare, sau cu nitrii, i consum sczut de vegetale i fructe, i consum sczut de
grsimi animale i proteine); (b) Factorii genetici; (c) Factorii predispozani patologici
(Gastrita cronic atrofic leziuni de metaplazie intestinal i displazie)
Morfologie. n raport cu localizarea, carcinomul gastric se gsete frecvent n regiunea
antro-piloric; mai rar se produce n diferite alte segmente gastrice, cum ar fi corpul gastric
sau cardia sau, n formele avansate, tumora poate implica ntreg stomacul (localizare diferit
de ulcerul gastro-duodenal care se limiteaz numai la mica curbur gastric).
o
o
o
o
D. MORFOPATOLOGIA APENDICELUI
Apendicita
Apendicita este inflamaia acut sau cronic a apendicelui.
1.1. Apendicita acut
Apendicita acut este o afeciune inflamatorie apendicular, care, dei predomin la
adulii tineri, se poate produce la orice vrst.
Patogenie. Apendicita acut este determinat de obstrucia lumenului apendicular.
Obstrucia lumenului este cauzat prin fecalii n 67% din cazuri; alte cauze includ hiperplazia
esutului limfoid sau sdr. aderenial. Secundar obstruciei, are loc acumularea mucusului
intralumenal i compresia reelei vasculare parietale cu ischemie consecutiv. Ulceraiile,
produse prin eliminarea punctelor de necroz ischemic, favorizeaz invazia parietal a florei
bacteriene locale.
Morfologie. Aspectul morfologic variaz cu severitatea afeciunii. Astfel, se descriu mai
multe tipuri de apendicita acut, dup intensitatea reaciei inflamatorii parietale.
Apendicita acut simpl (cataral) este rezultatul obstruciei lumenului, cu ischemie
mural i infecie bacterian secundar. Macroscopic, se caracterizeaz printr-un apendice
tumefiat, cu o seroas congestionat. Microscopic, se observ congestie i exudat cu
numeroase neutrofile n mucoasa i submucoasa apendicular
Apendicita acut purulent difuz sau flegmonoas este rezultatul extensiei inflamaiei
n toat grosimea peretelui, pn la seroas. Macroscopic, se relev un apendice de volum
crescut, cu vase seroase dilatate i seroasa acoperit de exudat fibrinos, galben, rugos.
Microscopic, se observ un exudat purulent n lumen, ulceraia mucoasei i exudat purulent
difuz n tot peretele pn la mezou, dar i exudat fibrino-purulent pe seroas (peritonit
localizat).
Apendicita acut gangrenoas este cauzat de tromboze vasculare parietale ce produc
necroze tisulare extensive. Macroscopic, apendicele este brun-negricios, friabil, i perforeaz
uor. Microscopic, se evideniaz necroza peretelui i infiltrat inflamator acut n tot peretele.
Complicaii:
Perforare cu peritonit generalizat
Abcese peri-apendiculare: fibroza post-inflamatorie excesiv, duce la formarea
aderenelor cecale i peritoneale, care delimiteaz abcesul; persistena inflamaiei
determnin deschiderea abcesului la perete sau n cavitatea pritoneal;
Pileflebita supurat: extensia infeciei pe calea VP la ficat, prin detaarea trombilor
septici din vasele mezoului apendicular, cu formarea abceselor hepatice pileflebitice)
1.2. Apendicita cronic
Apendicita cronic este o afeciune controversat. Se consider c apendicita cronic
este rezultatul a unor episoade repetate de apendicit acut care regreseaz spontan, cu
persistena unei inflamaii cronice nespecifice. Macroscopic, apendicele este micorat, cu un
perete subire, fibros.
A. MORFOPATOLOGIA FICATULUI
I. Hepatite
1. Hepatita acut
2. Hepatita cronic
II. Ciroza hepatic
III. Tumori hepatice
1. Tumori hepatice benigne
a. Adenom hepatocelular
b. Hiperplazia nodular focal
c. Adenomul cilor biliare (hamartomul cilor biliare)
d. Hemangiomul cavernos
2. Tumori hepatice maligne
a. Tumori secundare hepatice
b. Tumori hepatice primare
b.1. Carcinomul hepatic primar
b.2. Angiosarcom
IV. Sindromul icteric
B. MORFOPATOLOGIA CILOR BILIARE
1. Litiaza biliar
2. Colecistit
3. Tumori
C. MORFOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
1. Pancreatite acute i cronice
2. Tumori pancreatice
A. MORFOPATOLOGIA FICATULUI
I. Hepatite
Hepatitele sunt afeciuni inflamatorii acute i cronice ale ficatului.
1. Hepatita acut
Hepatitele acute (HA) sunt afeciuni hepatice caracterizate prin necroza hepatic asociat cu
inflamaie, frecvent de cauz viral.
Tabloul clinic i diagnostic include semne clinice i simptome (anorexie, febr, discomfort
abdominal, icter, urini nchise la culoare) i semne de laborator:
cretere marcat a transaminazelor serice (x 10 la 100 ori normalul) i fosfataza
alcalin seric uor crescut.
raportul nivelelor serice dintre aspartat aminotransferaza (AST) i alanin
aminotransferaza (ALT) este mai mic de 2:1
bilirubina seric crete n toate formele de hepatit acut
Etiologie
Infecioas
o Viral
Virusuri hepatotrope specifice
A + E: cu transmitere fecal-oral
B, C, D: cu transmitere parenteral
Virusuri ne-hepatotrope specifice
VEB, VCM
V. herpes simplex, V. rubeolic
o Bacterian: abces hepatic
o Parazitar: helmini
Chimic: medicamentoas
Toxic: alcool, otrvuri
Ischemic
Din formele etiologice prezentate, formele viral, chimic i alcoolic sunt cele mai frecvente
tipuri etiologice ntlnite n practica clinic.
a. Hepatita viral
Hepatita viral acut (HVA) este infecia ficatului cu virusuri hepatotrope specifice (A, B, C,
D, i E), care determin inflamaie i necroz hepatocitar.
Spectrul clinic al hepatitelor virale, variaz de la infecii inaparente i asimptomatice (forma
de prezentare cea mai frecvent), la forma fulminant i posibil fatal (rar):
HA asimptomatic (clinic inaparent)
HA autolimitant (forma comun se vindec cu imunitate pe via)
HA fulminant (necroza hepatic masiv)
Starea de purttor asimptomatic (dezvolt HC)
HC (poate progresa spre CH)
Hepatita acut forma comun
Clinic, hepatita acut form comun, se manifest ca o hepatit icterigen sau anicteric.
Macroscopic, ficatul este tumefiat i rou, cu o capsul destins; uneori are o culoare roieverzuie, datorit colestazei.
Microscopic, oricare ar fi virusul cauzal, leziunile sunt similare:
1. Leziuni degenerative ale hepatocitelor:
o degenerescen hidropic (vacuolar): hepatocite voluminoase, cu
citoplasma fin vacuolizat i nucleu central;
o necroze de tip citolitic (n focar): necroze hepatocitare focale, n care
hepatocitele lizate sunt nlocuite de macrofagele fagocitice;
coloraii pentru lipide neutre (oil red) pe seciuni tisulare la ghia. Este asociat cu
tetraciclina administrat intravenos, sau toxicitatea etanolic.
c. Hepatita alcoolic
Spectrul bolii hepatice induse de consumul excesiv i cronic de alcool include steatoza,
hepatita alcoolic, i ciroza. Consumul de alcool necesar pentru a produce o boal hepatic
semnificativ clinic variaz cu vrsta, sexul, rasa, i greutatea corpului:
n cele mai multe cazuri, boala hepatic alcoolic urmeaz unei ingestii de lung
durat de peste 80 g/zi (336 g bere, 1 l de vin, msur de 80 de whisky);
Totui, unele studii arat un risc crescut de ciroz cu ingestia de 40-60 g/zi la brbai i
20 g/zi la femei.
Tabloul clinic i diagnostic. Se descriu 3 manifestri clinice n boala hepatic alcoolic:
steatoza (se manifest cu hepatomegalie), hepatita alcoolic (poate fi asimptomatic sau poate
mima o HVA) i ciroza (poate cauza ascit, icter, varice esofagiene i insuficien hepatic).
Morfologic, se evideniat 3 leziuni caracteristice bolii hepatice alcoolice, care pot fi prezente
singure sau n diferite combinaii:
Steatoza, manifestarea cea mai precoce a bolii hepatice alcoolice, este evideniat n
90% din PBH n alcoolismul cronic. Macroscopic, ficatul este galben-auriu i mrit
de volum. Microscopic, leziunile sunt localizate n aria centrolobular (zona 3),
avnd aspect de degenerare vacuolar alcoolic (steatoz macrovezicular i
microvezicular). Ruptura hepatocitelor cu steatoz poate duce la formarea de
lipogranuloame. Lipidele dispar din hepatocite la 2-4 sptmni dup ncetarea
consumului de alcool.
hepatita alcoolic este caracterizat prin steatoz, leziuni de degenerare hepatocitar
(degenerare hidropic sau corpi acidofili, Mallory, cunoscui ca hialin alcoolic),
infiltrat inflamator neutrofilic, i fibroz perivenular, modificri care sunt mai
proieminente n zona 3. Corpii Mallory reprezint mase perinucleare hialine,
neregulate, care sunt prezente n 50-75% din cazuri, n citoplasma hepatocitelor la
pacienii cu hepatit alcoolic. Materialul hialin const din filamente de citokeratin.
Pe lng neutrofile, infiltratul inflamator asociat hepatocitelor lezate, conine
ocazional i limfocite i plasmocite. Fibroza perivenular i fleboscleroza se produc
frecvent n hepatita alcoolic, fiind marca morfologic pentru toate formele de boala
hepatic alcoolic. Iniial, colagenul este depozitat n spaiul Disse, de unde se
extinde de-alungul sinusoidelor i ncarcereaz hepatocite individuale. Ariile
fibrotice perivenulare dense (scleroz hialin central) rezult din lezarea
hepatocitar progresiv i obliterarea fibroas extensiv a sinusoidelor i venelor
eferente.
Ciroza, este stadiul final al bolii hepatice alcoolice. Exist i alte leziuni asociate
bolii hepatice alcoolice: hemocromatoz (Fe n celule Kupffer), colangiolit,
colestaz, i fibroz portal.
Prognostic.
Obinuit, steatoza este o leziune reversibil, dac pacientul nceteaz consumul
excesiv de alcool.
Hepatita o dat produs, are caracter progresiv i ireversibil, cu activitate amplificat
cu fiecare exces etanolic. Rata mortalitii globale n HA este de 15-30%.
Mai mult de 1/3 din pacienii care continu s consume alcool progreseaz la ciroz
n 1-2 ani. Ciroza, este stadiul terminal, ireversibil, n care decesul se produce prin
HDS (prin ruperea varicelor) i ascit.
2. Hepatita cronic
Hepatita cronic (HC) este o afeciune hepatic caracterizat prin inflamaie i necroz
hepatocitar ce persist mai mult de 6 luni, cu persistena semnelor clinice i biochimice de
hepatit peste 6 luni. Tipic, limfocitele domin infiltratul inflamator.
Diagnosticul de certitudine se stabilete prin examenul histologic al PHB, care apreciaz
activitatea necro-inflamatorie (evalueaz gradul bolii), extensia fibrozei (evalueaz stadiul
bolii) i confirm etiologia bolii. HC poate fi clasificat pe criterii etiologice i morfologice.
Etiologie: obinuit, HC poate fi de cauz:
Viral: VHB i VHC pot cauza HC, dac ADN-ul viral este integrat n ADN-ul
gazdei;
Autoimun: cauza HC autoimune (lupoide) este necunoscut, dar mecanismele imune
implicate sunt sugerate de prezena auto Ac serici, hipergamaglobulinemiei, asocierea
cu BAI, predominana plasmocitelor n infiltratul inflamator, i rspunsul favorabil la
corticosteroizi;
Toxic: alcool, medicamente (metil dopa, izoniazid, etc) pot cauza HC;
Morfologic, n funcie de gradul de severitate al leziunilor, se descriu 3 tipuri histologice de
HC: (a) hepatita cronic uoar (HCU); (b) hepatita cronic moderat (HCM); (c) hepatita
cronic sever (HCS).
n hepatita cronic uoar, arhitectura lobular a ficatului este normal, dar SPB este lrgit,
hipercelularizat, prin prezena unui infiltrat inflamator predominant limfocitar, cu pstrarea
intact a lamei limitante de hepatocite (absena piecemeal necrosis la interfaa dintre tractul
portal i hepatocitele parenchimale). HCU are un prognostic bun i ficatul revine la normal
cnd dispare infiltratul inflamator. n evoluie, infecia hepatic cu VHB cu Ag HBs (+), n
care replicarea viral este activ, poate progresa la HCM, iar infecia hepatic cu VHC poate
progresa la CH.
n hepatita cronic moderat, arhitectura lobular a ficatului este n curs de remaniere, cu
prezena unui SPB mult lrgit, neregulat (aspect de stea), prin prezena unui infiltrat
inflamator limfo-plasmocitar, i de piecemeal necrosis la interfaa dintre tractul portal i
hepatocitele parenchimale (piecemeal necrosis semnific necroze hepatocitare izolate la
nivelul lamei limitante de hepatocite). Obinuit, HCM evolueaz spre HCS sever cu
dezvoltarea progresiv a fibrozei i CH.
n hepatita cronic sever arhitectura lobular a ficatului este continuu remaniat prin puni
inflamatorii i fibroase. Infiltratul inflamator limfocitar, din SPB mult lrgit, progreseaz
intralobular i formeaz puni inflamatorii ce unesc spaii porte ntre ele sau cu venele
centrolobulare, cu distrucia progresiv a hepatocitelor; fibroza portal este urmat de apariia
fibrozei, iniial periportale, ulterior, cu extindere lobular prin puni fibroase i evoluie
cirogen.
Markeri histopatologici pentru anumite etiologii
ageni virali
o VHB determin modificri celulare citopatice: hepatocite mrite de volum, cu
citoplasma omogen, palid colorat, cu aspect ground glass, n care prezena
Ag HBs se evideniaz prin reacii histochimice (Shikata) i IMH, care dau IR (+)
cu Ac anti - HBs.
o VHC determin SH microvezicular, agregate limfoide cu aspect folicular n SPB.
boli autoimune
o HC lupic a fost descris la femei de 20-40 de ani, cu hipergamaglobulinemie,
auto Ac serici anti-fibr muscular neted (CMN) i anti-nucleari, i infiltrat
inflamator Ly-Pl n forma activ; se asociaz cu boli autoimune (tiroidite, orhite).
o CBP, adesea, debuteaz ca o HC
toxic:
Alte forme etiologice de CH mai rare sunt ciroza hepatic postmedicamentoas, ciroza
hepatic asociat cu boli generale (IC-ciroza cardiac), etc.
Complicaiile CH. Pierderea parenchimului funcional, cauzeaz consecinele clinice majore
ale cirozei, hipoalbunemia, anomalii de coagulare, icter, detoxifiere hepatic afectat, risc
crescut de infecie, hipertensiune portal, i risc crescut de carcinom hepato-celular. Dar,
complicaiile majore, amenintoare pentru via, sunt:
1. Insuficiena hepatic (com hepatic), manifestat prin:
Icter este rezultatul incapacitii ficatului de a conjuga bilirubina
Coma hepatic demonstreaz incapacitatea neutralizrii toxinelor
Sngerarea este explicat prin sinteza sczut a factorilor de coagulare
2. hipertensiunea portal este rezultatul remanierii structurii ficatului care altereaz
vascularizaia ficatului; NR se interpun ntre circulaia portal i sistemic, rezultnd:
Splenomegalie (stagnarea sngelui n splin) cu hipersplenism secundar
Ascita, acumularea de transudat n cavitatea peritoneal, se produce prin 3
mecanisme: pH crescut, PCO sczut, retenie de sodiu i ap;
Circulaie venoas colateral, este relevat de varicozitile de la nivelul
anastomozelor porto-sistemice (varice esofagiene - plex esofagian, hemoroizi plex hemoroidal, cap de meduz - colaterale abdominale).
n CH, evoluia este ireversibil spre deces; important este ca diagnosticul s fie fcut precoce
n stadiul de HC.
Etiologie. Aproximativ 1/3 din aceste tumori sunt asociate cu ageni ca thorotrast,
clorur de vinil, arsenic i steroizi anabolici. Perioada de laten ntre expunere i dezvoltarea
tumorii este de 20-25 de ani.
Macroscopic, tumora este compus din focare nodulare multiple, cu aspect spongios i
hemoragic, ce variaz mult n mrime. Microscopic, tumora este format din celule fusiforme
pleomorfe ce delimiteaz spaii vasculare anastomozate.
Nici un tratament nu este curativ, pacienii mor la 2 ani de la diagnostic.
Calculii de colesterol: reprezint 80% din toi calculii i se produc mai frecvent la femeia,
obez, multipar, etc.
Patogenic, calculii bogai n CT rezult din insuficiena ficatului de a produce sruri biliare,
cu rol n meninerea CT n soluie, i din sinteza crescut de CT, ceea ce are ca rezultat
suprasaturarea bilei n CT.
De asemenea, formarea calculilor necesit o nucleere iniial care implic formarea unui nidus
(ex. CT precipitat, GP, sruri de Ca, resturi celulare). O dat formai, calculii se mresc prin
precipitarea continu a CT. Staza VB favorizeaz creterea calculilor.
Macroscopic, calculii de CT pot fi:
mixti (75% din calculi): obinuit sunt multiplii, multifaetai i laminai; ei au aspect
cristalin pe suprafaa de seciune, i msoar 3 cm n diametru. Ei prezint combinaii
variate de CT (cel puin 60% din coninut), carbonat de calciu, i bilirubinat de calciu.
Compoziia specific determin culoarea care variaz de la galben la brun, i uneori
verde.
puri (10% din calculi): prin definiie, CT coninut reprezint 90% din structura
calculilor. Ei sunt calculi unici, ovalari i cristalini, de aproximativ 1 6 cm, i de
culoare galben palid.
Calculii de CT sunt asociai cu colesteroloza VB, respectiv acumularea n faldurile mucoasei
VB de celule xantice (Mf ce conin CT), ce formeaz plaje de celule xantice (achene), care
dau un aspect caracteristic VB, de vezicul frag.
Calculii pigmentari reprezint 20% din toi calculi.
Patogenic, calculii pigmentari se asociaz cu variate condiii n care crete cantitatea de
bilirubin conjugat n bil (distrucie crescut a hematiilor, CH, infecii biliare cronice).
Aceti calculi sunt asociai cu staz biliar i infecie biliar bacterian (n particular, E. coli i
anaerobi) sau parazitar.
Macroscopic, ei sunt frecvent calculi mici, multiplii, sub 1 cm n diametru, neregulai, culoare
brun-verzuie, nchis (hiperpigmentai). Ei pot conine cantiti variabile de sruri de carbonat
de calciu.
Complicaiile mecanice sunt: (a) colica biliar (mobilizarea calculilor prin coledoc), (b)
icterul obstructiv (obstrucia prin calcul a coledocului), (c) ileusul prin calcul (obstrucie
mecanic a intestinului cu inclavarea calculului n lumenul intestinal), i (d) hidropsul
vezicular sau mucocel (obstrucia prin calcul a cisticului: VB este puternic destins, cu perei
subiri, atrofiai, i conine un mucus incolor datorit rezorbiei pigmentului biliar).
Complicaiile inflamatorii, frecvent asociate LB, sunt: (a) colecistita acut i cronic, (b)
colangita ascendent, i (c) pancreatita acut.
Complicaiile tumorale. S-a observat c n calculozele vechi cu inflamaie asociat (colecistit
cronic calculoas) exist un risc crescut de dezvoltare a carcinomului VB.
2. Colecistite
Colecistitele sunt afeciuni de natur inflamatorie ale VB, acute sau cronice, frecvent asociate
cu LB.
a. Colecistita acut
Colecistita acut (CA) aproape ntotdeauna este o consecin a colelitiazei. Boala este mai
frecvent la femei dect la brbai, vrsta medie fiind de 60 de ani.
In general, factorii implicai n producerea bolii sunt: iritaia mecanic a mucoasei prin calcul
sau iritaia chimic a mucoasei datorit unei bile concentrate, i infecia secundar cu
organisme enterice (E. coli i enterococ).
Morfologic, se descriu urmtoarele forme de CA: (a) forma uoar, simpl sau congestiv; (b)
forma moderat sau purulent; (c) forma sever sau gangrenoas.
n colecistita purulent, macroscopic, se relev o VB mrit de volum, sub tensiune, roieviolacee, cu seroasa acoperit cu depozite fibrino-purulente i exudat purulent n lumen
(empiem). Mucoasa este congestionat, edematoas, i cu ulceraii.
Microscopic, se observ o inflamaie acut purulent focal sau difuz n perete, asociat cu
edem i congestie vascular. De asemenea, sunt prezente eroziuni mucoase, ulceraii mai
profunde, i focare de necroz.
Evoluie. Adesea, CA se rezolv, dar poate deveni cronic.
Complicaii. Dac inflamaia acut progreseaz, vasele sanguine murale se pot tromboza, cu
producerea gangrenei (colecistita gangrenoas), perforaiei VB i a peritonitei consecutive.
Perforaia, cea mai serioas complicaie, este prezent la aproximativ 10% din pacieni.
Uneori, abcesul colangitic rezult prin extensia infeciei de-alungul CBIH la ficat. Nu rareori,
CA sufer cronicizare.
b. Colecistita cronic
Majoritatea colecistitelor cronice (CC) se asociaz cu LB cu obstrucie cistic.
Morfopatologic, se descriu 2 forme majore: (a) forma atrofic, in care colecistul este retractat,
mulat pe calcul, i (b) forma hipertrofic, n care exist un colecist mare, cu perete ngroat,
fibros i dur, iar lumenul conine bil galben verzuie i calculi multiplii, faetai.
Microscopic, gradul inflamaiei variaz de la mici focare inflamatorii cronice la un infiltrat
inflamator extensiv cu fibroz proieminent, care determin ngroarea i indurarea peretelui.
Eroziunile mecanice prin calcul pot genera ulceraii mucoase. Sinusurile Rokitansky-Aschoff,
care sunt extensii ale mucoasei n stratul muscular, sunt gsite n 90% din cazuri. Calcificarea
distrofic n perete determin vezicula de porelan, condiie care poate fi detectat radiografic.
Adesea colecistita calculoas cronic se complic cu dezvoltarea tumorilor colecistului.
3. Tumorile veziculei biliare
- Tumorile benigne (adenoame) sunt rare.
- Tumorile maligne - Carcinomul veziculei biliare
Carcinomul veziculei biliare
Carcinomul veziculei biliare (CVB) este cea mai frecvent tumor a VB i reprezint 1-3%
din tumorile maligne ale TGI. Este de 3-4 ori mai frecvent la femei dect la brbai. CVB, se
produce obinuit dup vrsta de 70 de ani, localizarea cea mai frecvent fiind regiunea
fundic.
Patogenie. CVB se asociaz frecvent cu litiaza biliar i colecistita cronic, deoarece,
probabil, iritaia mecanic i infecia cronic conduc la transformare neoplazic. De
asemenea, refluxul de enzime pancreatice n canalul biliar duce la creterea
lizofosfatidilcolinei, care poate iniia alterarea celular cu apariia unui carcinom.
Macroscopic, tumora se prezint ca o mas papilar voluminoas care proiemin n lumen
(tumor papilar sau vegetant), sau ca o ngroare mural difuz (tumor infiltrativ), care
uneori este indistinct de ngroarea mural din colecistita cronic. Dei ntregul organ poate
fi implicat, regiunea fundic este locul de origine cel mai obinuit. Uneori, dac cisticul
devine obstruat, poate rezulta un hidrops vezicular.
Microscopic, aproape 90% din carcinoame sunt adenocarcinoame cu difereniere variabil,
frecvent adenocarcinoame moderat difereniate. Rar, se produc carcinoame scuamoase sau
adenoscuamoase. Aproape ntotdeauna, este prezent un epiteliu displazic la marginile tumorii,
care este o leziune precursoare dezvoltrii tumorii. De asemenea, pot coexista elemente
histologice de colecistit cronic.
Tipic, diagnosticul este tardiv, probabil deoarece simptomele se aseamn cu cele din
colecistita cronic i colelitiaz, pe care pacienii le au de ani de zile. n momentul
diagnosticului, noile simptome aprute, icter sau durere sever, sunt semne c tumora s-a
extins deja la ficat i ganglionii perihilari.
Diseminarea se produce:
local, cu invazia organelor adiacente (ficat)
pe cale limfatic, la ganglionii regionali.
Prognosticul este sumbru. Rata de supravieuire (RS) la 5 ani este sub 5%, fiind direct legat
de stadiul invaziei murale.
C. MORFOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
1. Pancreatitele acute i cronice
Pancreatitele sunt leziuni inflamatorii ale pancreasului, de tip acut sau cronic.
a. Pancreatite acute
Pancreatita acut (PA) este autodigestia pancreasului prin enzime pancreatice (necroza acut a
pancreasului), care se manifest clinic prin abdomen acut. PA este o urgen chirurgical i
cauz de deces.
Etiologie. Dei cauza bolii este necunoscut, o serie de factori par s joace un rol imoprtant n
declanarea bolii: (a) mecanici: obstrucia canalului pancreatic n LB; (b) toxici: alcoolism
cronic; (c) ischemici: hipoperfuzie; (d) infeciosi: rujeol.
Patogenie. Sunt descrise 2 ci majore de activare intrapancreatic a enzimelor digestive, cu
autodigestie pancreatic consecutiv:
obstrucie ductal i reflux biliar i duodenal n pancreas: refluxul bilei i a
coninutului duodenal n pancreas, secundar obstruciei ampulare prin calcul,
determin alterare pancreatic.
Lezarea celulelor acinare: alterarea acinar direct poate fi cauzat de ageni virali,
toxine, ischemie, i traume. Scurgerea enzimelor pancreatice n parenchimul
pancreatic determin distrucie parenchimal i inflamaie secundar.
Enzimele pancreatice, tripsinogenul i tripsina, activeaz alte proteaze, ce iniiaz ciclul
distructiv. Lipaza produce necroza esutului adipos (CSN). Scindarea trigliceridelor,
elibereaz glicerolul, care este resorbit n snge, i acizi grai, care precipit cu srurile de
b. Pancreatite cronice
Pancreatitele cronice sunt rezultatul puseelor repetate de PA i se caracterizeaz prin
distrucie pancreatic, care persist dup ce cauzele primare au fost eliminate. Foarte adesea
evoluia este progresiv, dac nu sunt exclui factorii predispozani ai pancreatitei.
Cauza principal este abuzul cronic de alcool, care este responsabil de majoritatea cazurilor
de PC, urmat de PC idiopatic (40%), care este mai frecvent la vrstnici. Calculii biliari mai
rar sunt implicai n progresia la PC.
Morfologie
n general, macroscopic, pancreasul este mrit de volum, de consisten crescut, dur, fibros,
i aspectul morfologic poate sugera carcinom pancreatic.
Microscopic, se observ 4 aspecte morfologice caracteristice: (a) inflamaie cronic continu;
(b) pierderea elemetelor parenchimului pancreatic (AT pancreasului exocrin); (c) cicatrici
fibroase (fibroz extensiv); (d) stricturi ductale i ectazii cu formarea calculilor
intrapancreatici (n pancreatit calcifiant).
Complicaii
Chisturile de retenie se produc cnd canalul principal sau un ram al acestuia a fost obstruat.
Chistul, care conine secreii pancreatice seroase, este cptuit de un epiteliu turtit, i este un
chist adevrat.
2. Tumorile pancreasului exocrin
Tumorile epiteliale pancreatice sunt cele mai frecvente tumori ale pancreasului exocrin:
benigne (chistadenom pancreatic papilar)
B. NEOPLAZII GANGLIONARE
1. Secundare: metastaze ganglionare i infiltrare leucemic
2. Primare:
1. Boala Hodgkin
2. Limfom malign non-Hodgkin
b. Limfoame maligne
Limfoamele maligne sunt tumori primare ganglionare, care sunt divizate, dup aspectul
histologic diferit, n boala Hodgkin (BH) i n limfoame non-Hodgkin (NHL):
BH proliferare de celule tumorale (SR), asociat cu prezena de celule reactive
NHL proliferare neoplazic a limfocitelor B i T
Diagnosticul lor, este stabilit strict morfologic, prin examen citologic (amprent
ganglionar), histologic (biopsii ganglionare), imunocitochimic, i imunohistochimic.
1. BOALA HODGKIN
Boala Hodgkin sau limfomul Hodgkin este o tumor primar a ganglionului,
caracterizat morfologic prin prezena de celule neoplazice distincte, celule Sternberg-Reed
(SR), care induc acumularea de limfocite, histiocite i granulocite reactive.
Localizare i morfologie. Boala Hodgkin pleac dintr-un singur ganglion sau lan
ganglionar i disemineaz caracteristic n ganglionii aflai n continuitate anatomic.
Clasificarea stadial (Ann Arbor):
Stadiul I, A sau B: afectarea unui singur ganglion sau grup ganglionar (sau organ
extralimfatic) situat deasupra sau sub diafragm.
Stadiul II, A sau B: afectarea a 2 sau mai multe grupe ganglionare (sau organe
extralimfatice) situate de aceeai parte a diafrgmului.
Stadiul III, A sau B: afectarea tuturor grupelor ganglionare, superficiale i profunde (sau
organe extralimfatice) situate de ambele pri ale diafrgmului i splina.
Stadiul IV, A sau B: stadiul de visceralizare.
A - absena semnelor clinice sistemice; B - prezena febrei, transpiraiilor, scderii n
greutate. Aprecierea stadiului se face prin examen clinic, examen radiologic, ECHO splenic
i hepatic, i puncia biopsie a mduvii osoase.
Macroscopic, sunt afectai mai frecvent ganglionii cervicali inferiori, supraclaviculari i
mediastinali; diseminarea tumoral afecteaz mai frecvent splina, ficatul i mduva osoas:
ganglionii afectai sunt mrii de volum, peste 2 cm, cu structura ganglionar complet
distrus i nlocuit cu esut tumoral alb-cenuiu; ganglionii i pstreaz individualitatea,
dar devin adereni ntre ei i planurile profunde.
splina este moderat mrit de volum, prezentnd pe suprafaa de seciune noduli tumorali
alb-cenuii, neregulai (aspect de salam rnesc).
LNH
2. LIMFOMUL NON-HODGKIN
Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt tumori primare ale esutului limfoid ganglionar
sau extraganglionar.
Clasificarea LNH
dup caracterul citologic sau gradul de malignitate (REAL): citologic, LNH este compus
dintr-un tip celular predominant, care corespunde unui stadiu de difereniere normal al ly
B (limfocit, centrocit, centroblast, i imunoblast)
D.p.d.v. morfoclinic, LNH sunt compuse din:
o Celule mici (limfocite, centrocite): rat mic de proliferare i comportament mai
puin agresiv (LNH cu grad sczut de malignitate)
o Celule mari (centroblaste, imunoblaste): proliferare rapid i comportament mai
agresiv (LNH cu grad crescut de malignitate)
Statistic, pe baza caracterului citologic sau a comportamentului clinic, LNH sunt:
o 50% - LNH cu ly B periferice (LNH cu grad sczut de malignitate)
o 30% - LNH cu ly B precursoare (LNH cu grad crescut de malignitate)
o 10% - LNH cu ly T periferice (LNH cu grad sczut de malignitate)
o 10% - LNH cu ly T precursoare (LNH cu grad crescut de malignitate)
Exist o oarecare suprapunere intre limfoame si leucemii. Limfoamele sunt tumori cu origine
in tesutul limfoid ganglionar si extraganglionar. Leucemiile sunt tumori maligne derivate din
celulele stem din mduv osoas; celulele neoplazice pot circula n snge si coloniza esuturi,
inclusiv tesutul limfoid ganglionar si extraganglionar.
n general, RS medie este de 4-6 ani, dar pacienii care se prezint cu o tumor mic pot
supravieui 10 ani sau mai mult.
Evoluia. Un factor important este transformarea n neoplasme mai agresive: limfom
difuz cu celule mari B (sdr. Richter, vzut la 10% din pacieni), cnd cei mai muli pacieni
supravieuiesc mai puin de 1 an.
excretat prin urin, ca proteine Bence Jones. Producerea de Ig normale este suprimat,
deoarece plasmocitele neoplazice au nlocuit LyB normale medulare, i funcia lor, i
predispun bolnavii la infecii.
Cervicitele sunt inflamaii acute sau cronice ale colului uterin, de natur infecioas,
fiind determinate cel mai frecvent de micro-organisme din flora endogen vaginal,
streptococi, enterococi, E. coli, stafilococi.
(a) Cervicitele acute (CA) sunt determinate de infecii virale (infecia herpetic, HPV)
sau bacteriene (infecii cu stafilococi, enterococi, gonococi, chlamidii, micoplasme).
(b) Cervicitele cronice (CC) sunt importante prin modificrile inflamatorii induse de
persistena agenilor infecioi n glandele endocervicale profunde (trichomonas, candida,
gonococ).
Morfologie
Macroscopie
(a) n cervicitele acute colul uterin este mrit i congestionat, iar mucoasa exocervical
congestionat prezint eroziuni sau ulceraii superficiale.
(b) n cervicita cronic persist congestia i edemul colului uterin. n inflamaiile
severe, mucoasa este congestionat i prezint eroziuni sau ulceraii cronice. Prin obstrucia
canalelor glandelor endocervicale prin edem i inflamaie cronic se formeaz chisturi
Naboth, dilatarea glandelor endocervicale, care sunt transformate chistic.
Diagnosticul se pune prin identificarea organismului cauzal pe frotiu, colorat
Papanicolau (frotiuri Pap).
CIN III este lipsa de difereniere a celulelor n toat grosimea epiteliului care prezint atipii
severe. Carcinomul in situ (CIS) este o leziune precanceroas, preinvaziv, care corespunde
displaziei severe a epiteliului, n care membrana bazal (MB) este intact, i implic: rat
mitotic mare, celularitate crescut, i pierderea polaritii i maturrii n ntreaga grosime a
epiteliului cervical.
Diagnostic. Cele 2 leziuni precanceroase nu produc leziuni vizibile macroscopic, iar
diagnosticul depinde de biopsie sau citologia exfoliativ (test Pap).
3. Carcinomul cervical
Carcinomul cervical este o tumor epitelial malign (TEM) cervical. Diagnosticul
precoce este posibil la examenul microscopic al frotiului cito-vaginal n coloraia
Papanicolau. Carcinomul cervical se produce la orice vrst i are o inciden maxim la 4050 de ani.
Etiologie. Infeciile virale implicate n producerea carcinomului sunt infeciile cu HPV
i herpetice: (a) HPV, tipurile 16, 18, 31, 33, sunt tipuri cu risc oncogenic crescut, n care
ADN-ul viral devine integrat n genomul celulelor canceroase cervicale; (b) HSV-2 este un tip
cu risc crescut de dezvoltare a carcinomului cervical.
Morfologie. Majoritatea carcinoamelor cervicale sunt carcinoame epidermoide (90%), i o
mic proporie sunt adenocarcinoame (10%), sau alte tipuri histologice.
Carcinomul epidermoid. Carcinomul epidermoid al colului uterin se dezvolt n zona
joncional (zona de transformare), unde evolueaz de-alungul a 3 stadii:
CIS (carcinom in situ)
carcinom microinvaziv
carcinom invaziv (stadiu avansat)
Carcinomul CIS corespunde unui focar tumoral intraepitelial (situat deasupra
membranei bazale care este intact).
Carcinomul microinvaziv corespunde unei invazii stromale de 1,5 3 mm sub
membrana bazal, sub form de expansiuni digitiforme mici, cu reacie inflamatorie n jur.
Carcinomul invaziv (infiltrativ) este stadiul cel mai avansat, cnd tumora este evident
macroscopic i are caracter invaziv n esuturile din jur.
Macroscopic, carcinomul cervical are 3 tipuri de cretere:
carcinomul vegetant- tumor exofitic, burjonat, de obicei sngernd, cu arii de
necroz;
carcinomul ulcerat (ulcero-vegetant) este o ulceraie larg, anfractuoas, localizat n jurul
orificiului extern cervical, delimitat de esut tumoral;
carcinomul infiltrativ determin un col uterin mrit de volum prin infiltrare difuz cu esut
neoplazic alb-cenuiu;
Microscopie. Tipul histologic cel mai frecvent este carcinomul epidermoid (carcinomul
scuamocelular), care n funcie de gradul de difereniere, poate fi:
keratinizat
nekeratinizat
o cu celule mari
o cu celule mici
Cel mai frecvent subtip histologic este carcinomul epidermoid nekeratinizat invaziv,
care este constituit din mase scuamoase atipice cu caracter invaziv n profunzimea stromei
cervicale, celulele tumorale componente fiind fr keratinizare.
Ci de diseminare: (a) direct: tumora se extinde la vagin i organele din micul bazin
(vezica urinar, rect); (b) limfatic: n ganglionii limfatici regionali; (c) hematogen: n
organe la distan (ficat, pulmon).
2. Carcinomul endometrial
Carcinomul endometrial este o tumor endometrial malign, care survine dup vrsta de 50
de ani.
Se descriu 2 tipuri de carcinoame endometriale: carcinom endometrioid (tipul histologic cel
mai frecvent ntlnit) i carcinom ne-endometrioid.
Morfologie
Microscopie
a. Carcinomul endometrioid apare n condiii de hiperestrogenism si este asociat cu
leziuni de HP endometrial; este un carcinom BD, ce mimeaz endometrul normal
(adenocarcinom endometrioid). Adenocarcinomul tip endometrioid, este alctuit din structuri
tubulare cu densitate mare, tapetate cu epiteliu atipic multistratificat, i strom redus. n
carcinomul endometrioid, deseori, celulele maligne prezint receptori pentru estrogen i
progesteron (factor de prognostic favorabil). Prezena receptorilor este n relaie direct cu
gradul de difereniere i cu stadiul tumorii.
b. Carcinomul ne-endometrioid, care apare n absena hiperestrogenismului i a HP-ei
endometriale, este un carcinom PD (carcinom anaplazic) cu prognostic rezervat. Aceste
tumori apar la vrste mai naintate, pe un endometru atrofic, sunt tumori mai puin difereniate
i mai agresive (ex. carcinom cu celule clare).
Macroscopie
Iniial, carcinomul endometrial este o tumor polipoid, care rmne mult timp
localizat la mucoas, care este mult ngroat la nivelul leziunii.
Tardiv, tumora devine difuz, se extinde la toat suprafaa endometrului, invadeaz
miometrul, i se extinde la suprafaa uterului, sub form de noduli tumorali. n acest stadiu,
uterul este mrit de volum i fixat la organele adiacente.
n 70% din cazuri, cancerul este limitat la corpul uterin n momentul diagnosticului; n
3% din cazuri, el este extins n afara pelvisului.
Diseminarea se face pe diferite ci:
direct: extensie la colul uterin i vagin;
limfatic: extensie la ganglionii regionali;
hematogen: metastaze n ficat, pulmon, os.
b1. Leiomiomul fibroid
Leiomiomul fibroid este cea mai frecvent TCB uterin, cu origine n fibrele musculare
netede. Leiomiomul (LM) uterin este o tumor hormono-dependent (estrogen dependent)
care crete n mrime n cursul sarcinii, sau n timpul administrrii de contraceptive orale, i
regreseaz la menopauz. LM poate interfera cu sarcina.
Macroscopie. Leiomiomul uterin este o tumor nodular, frecvent multipl, de
dimensiuni variate, bine delimitat, nencapsulat, cu aspect crnos i cu localizare variat:
intramural, submucoas i subseroas. Tumora are o dispoziie n vrtejuri pe suprafaa de
seciune.
Microscopic, LM este un nodul nencapsulat, alctuit din fascicule de fibre musculare
netede, proliferate, dispuse n diferite sensuri. Tumora este compus din celule, care sunt
celule alungite cu nuclei cu margini rotunjite. n timp, LM poate suferi modificri
degenerative.
Clinic, tumorile submucoase se pot nsoi de sngerare, iar cele subseroase de dureri,
prin torsionare. De asemenea, LM poate afecta fertilitatea prin mpiedecarea nidrii.
Transformarea malign a tumorii este rar.
b2. Leiomiosarcomul
Leiomiosarcomul (LMS) este o tumor malign rar, secundara sau de novo.
Macroscopic, apare ca o mas tumoral voluminoas ce invadeaz peretele uterin. Pe
seciune, tumora are aspect carnos, cu focare de necroza si hemoragie. Frecvent, tumora
disemineaz pe cale sanguin.
Microscopic, tumora este compus din celule fuziforme cu citoplasm palid i nucleii tiai
drepi, cu atipii marcate i figuri mitotice numeroase.
Gradul de malignitate, ia n considerare 3 criterii: (a) prezena atipiilor celulare; (b) activitatea
mitotic (peste 10 mitoze pe cmp); i (c) extensia ariilor de necroz.
Prognosticul depinde de extensia leziunii, mrimea i activitatea mitotic.
C. TUMORILE OVARULUI
Tumorile ovarului reprezint cele mai frecvente leziuni din patologia ovarului.
Varietatea tumorilor ovariene este n relaie cu structura ovarului, care include: (I)
epiteliu de suprafa, (II) zon cortical, compus din strom i cordoane sexuale, i (III) zon
medular, ce conine celule germinale.
Clasificarea tumorilor ovariene
a. primare
Tumori epiteliale (60%)
o Tumori seroase
o Tumori mucoase
Tumori stromale i ale cordoanelor sexuale (15-20%)
o Tecom
o Fibrom
o Fibrotecom
Tumori cu celule germinale (5-10%)
o Teratom (Teratom chistic matur i teratoame imature)
b. secundare
Tumori metastatice (5-10%)
I. Tumori epiteliale
Tumorile epiteliale sunt tumori derivate din epiteliul de suprafa sau celomic, care se
difereniaz n diferite tipuri epiteliale.
In acord cu tipul epitelial constituit, tumorile epiteliale se divid n seroase, mucoase, etc.
Acestea sunt divizate n raport cu gradul de malignitate, n tumori benigne, borderline, sau
maligne.
1. Tumorile seroase
Tumora are origine n epiteliul de suprafa a ovarului i este constituit din celule epiteliale
ciliate, care se aseamn cu epiteliul trompei Fallope.
Varieti de tumori seroase:
(20%) chistadenom seros benign (CAS)
Macroscopic, aceste tumori sunt compuse din chiti cu perei subiri, uni sau multiloculari, ce
conin un lichid seros, clar. Suprafaa ovarului este neted i fr papile. Microscopic, chitii
sunt cptuii de un singur strat de celule epiteliale ciliate. Se noteaz absena mitozelor,
pleomorfismului, sau necrozei.
(65%) chistadenocarcinom seros:
Macroscopic, aceste tumori sunt constituite din leziuni chistice cu proliferri papilare si mase
solide cu arii de necroz i hemoragie. Suprafaa ovarului este acoperita cu proliferari papilare
difuze. Microscopic, chistadenocarcinomul seros se caracterizeaz prin formarea de structuri
papilare cptuite de un epiteliu pluristratificat atipic i prezena de numeroi corpi
psammoma calcificai.
2. Tumori mucoase sau mucinoase
Tumora are origine n epiteliul de suprafa a ovarului i este constituit din celule epiteliale
columnare cu mucin intracitoplasmatic abundent, care se aseamn cu epiteliul cervical.
Varieti de tumori mucinoase:
(85%) chistadenoame mucinoase benigne (CAM)
Macroscopic, aceste tumori, rar bilaterale, tind s formeze mase mari (15-30 cm), care pot fi
uniloculare sau polichistice. Chitii conin un material mucoid, gelatinos. Suprafaa ovarului
este neted i fr papile. Microscopic, chitii sunt cptuii de un singur strat de celule
epiteliale BD. Celulele au un nucleu bazal, i citoplasma conine mucin abundent. Mitozele
i atipia sunt absente.
(15%) chistadenocarcinom mucinos
Macroscopic, aceste tumori sunt compuse din chisti si mase solide cu arii de necroz i
hemoragie. Frecvent, sunt prezente proliferri papilare intrachistice. Microscopic,
chistadenocarcinomul mucinos este format din structuri papilare cptuite de un epiteliu
pluristratificat atipic cu numeroase mitoze. Stroma este infiltrat tumoral.
Pseudomixoma peritonei este o complicaie care rezult prin ruperea spontan sau postchirurgical a tumorii cu producerea de mase gelatinoase risipite n toat cavitatea peritoneal,
ca rezultat al implantrii de celule care secret mucus abundent.
Tumorile cu celule germinale pleac din celule germinale, care la natere sunt prezente n
ovar. Tumorile numr 15-20% din toate tumorile ovariene i se produc adesea la copii i
femeia tnr.
Tumorile cu celule germinale se clasific n urmtoarele categorii: teratom, disgerminom,
tumora sinusului endodermic (Yolk sac), coriocarcinom negestaional, tumori cu celule
germinale mixte, etc.
Teratomul
Teratomul are origine n celule germinale, i se prezint sub 2 tipuri majore: (a) teratom
chistic matur (chist dermoid benign) i (b) teratom imatur.
a. Teratomul chistic matur
Teratomul chistic matur este o tumor benign care se produce obinuit n timpul vieii
reproductive i este descoperit incidental.
Morfologic, teratomul matur este frecvent o tumor chistic (chist dermoid), alctuit dintr-un
perete i o cavitate. Peretele este compus din epiderm i derm cu glande anexe ale pielii;
peretele prezint o protuberan, care prezint diferenieri diferite (ectoderm-SNC; mezoderm
os; endoderm epiteliu respirator, epiteliu GI). Cavitatea are un coninut constituit din pr,
sebum i keratin.
Teratomul monodermic (specializat) prezint o singur difereniere tisular i este funcional
(tiroid gu ovarian, fiind nsoit de hiperfuncie tiroidian; carcinoid fiind asociat cu sdr.
carcinoid).
b. Teratom imatur
Teratomul imatur este o tumor malign, frecvent unilateral, care se produce obinuit la
femeia tnr, cu o vrst medie de 18 ani.
Macroscopic, teratomul imatur este, n general, o tumor solid, in medie de 18 cm, cu
suprafa extern neted. Pe suprafaa de seciune, tumora este moale i cenuiu-rozie, cu arii
de necroz i hemoragie.
Microscopic, teratoamele imature sunt caracterizate de elemente derivate din cele 3 straturi
germinale:
Tumora este constituit din structuri difereniate parial sau PD (cartilaj imatur, os imatur,
muchi imatur, esut neural imatur, etc). esutul neural imatur, este esenial pentru
diagnosticul teratoamelor imature, acesta formnd structuri tubulare, rozete, sau cuiburi
solide de celule imature.
Pot fi prezente i esuturi epiteliale mature, cum ar fi, epiderm, glande sudoripare, foliculi
piloi, epiteliu respirator i al tractului gastrointestinal, dar i muchi i os.
Prognosticul este legat de gradul sau stadiul tumorii, dar n general este ru.
IV. Tumori secundare
Tumorile secundare sau metastatice reprezint 5-10% din toate tumorile ovariene i sunt
tumori bilaterale.
Tumorile metastatice rezult prin diseminarea celulelor tumorale din tumori primare, cum ar
fi: carcinom gastric (tumora Krukenberg), carcinom de colon, carcinom de gland mamar, i
carcinom genital.
Macroscopic, ovarele sunt ferme i mrite. Microscopic, tumorile secundare nedifereniate
pun probleme deosebite de diagnostic. Caracteristic, tumora Krukenberg este compus din
celule n inel cu pecete ntr-o strom fibroas dens.
D. PATOLOGIA SARCINII
1. Avortul
Avortul reprezint ntreruperea evoluiei normale a sarcinii n primele 28 de sptmni.
Pot exista mai multe tipuri de avort: spontan, terapeutic sau provocat.