SINDROMUL LICHIDIAN PLEURAL

OBIECTIVE

DEFINIIE

INTRODUCERE (ANATOMIE, FIZIOPATOLOGIE)

ETIOLOGIE

DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC

EVOLUIE. COMPLICAII. TRATAMENT

PRINCIPALELE TIPURI DE REVRSATE PLEURALE

FIXAREA CUNOTINELOR

EVALUARE FORMATIV

CONCLUZII (TAKE-HOME MESSAGES)

BIBLIOGRAFIE

DEFINIIE
Sindromul lichidian pleural reprezint acumularea intrapleural de lichid prin mai multe
mecanisme, fie liber (n marea cavitate), fie nchistat (n pleura compartimentat), cu
realizarea (n funcie de caracteristicile biochimice ale lichidului) unui exudat
(pleurezie) sau unui transsudat (hidrotorax).
TIPURI DE REVRSATE PLEURALE

Seroziti - n fc. de caracterele biochimice pot fi transsudate (hidrotorax) sau

exsudate (pleurezii);

Lichide biologice care n mod normal sunt absente din spaiul pleural:
limf (chilotoraxul), snge (hemotoraxul).

INTRODUCERE- ANATOMIE

Pleura parietal - peretele toracic, diafragmul i mediastinul; dependent de

circulaia sanguin sistemic (p hs 30 cm ap); dotat cu nervi senzitivi.

Pleura visceral - ntreaga suprafa a plmnilor, inclusiv scizurile; nu posed

nervi senzitivi; circulaia sanguin este asigurat de vasele pulmonare, care au o
presiune sczut (10 cm ap).

Presiunea oncotic este similar n ambele pleure (25 cm ap), iar n cavitatea
pleural exist o presiune negativ supus unui gradient gravitaional.

n cavitatea pleural exist 510 ml de lichid de lubrifiere care are un coninut

proteic sczut (<2 g/dl), cu pH-ul i glucoza (glicopleuria) cu valori similare cu
sngele.

MECANISME FIZIOPATOLOGICE GENERALE

Creterea pres. hidrostatice n circulaia microvascular (ex. ICC);

Scderea pres. c-o din snge (ex. hipoalbuminemiile severe);

Scderea presiunii n cavitatea pleural (ex. colabarea complet a plmnului);

Creterea permeabilitii n circulaia microvascular (ex. pneumonie);

Afectarea drenajului limfatic pleural (ex. pleurezii neoplazice);

Micrile lichidului din spaiul peritoneal (ex. ascita).

Exsudate (pleurezii)

Cauze infecioase (TBC; infecii virale, bacteriene, fungice, parazitoze);

Boli neoplazice (cancerul pulmonar; metastaze neoplazice; limfoame;

mezoteliomul);

Colagenoze i vasculite (LES, PR, granulomatoza Wegener, sindrom Sjgren,

sindromul Churg-Strauss);

Boli gastrointestinale (scleroterapia varicelor esofagiene; boli pancreatice; dup

chirurgia abdominal; dup transplantul hepatic; perforaia esofagului; abcese
intraabdominale; hernii diafragmatice complicate);

Afectri cardiovasculare (pericardite, embolia pulmonar, dup chirurgia

cardiac, dup bypass coronarian);

Pleurezii induse terapeutic (sindromul de hiperstimulare ovarian; medicamente:

nitrofurantoin, amiodaron, bromocriptin, procarbazin, metisergid;
radioterapie);

Varia (sarcoidoza, sindromul Demon-Meigs, azbestoza, uremia).

DIAGNOSTICUL CLINIC- SIMPTOME

Durerea toracic (junghi toracic submamelonar sau dorsal)

- unilateral, agravat de inspir profund i tuse, putnd iradia n umr, gt sau

abdomen; apare n fazele iniiale;

Dispneea - dependent de intensitatea durerii i de volumul lichidului acumulat

(compresiunea plmnului prin lichidul acumulat n cantitate mare, dar i

datorit alterrilor mecanice ale diafragmului i altor muchi respiratori, procese care
conduc la perturbarea schimburilor gazoase);
- pacientul st pe partea afectat;

Tusea seac, chintoas, accentueaz durerea i este declanat de schimbarea

poziiei.

Simptome generale: febr/subfebriliti, astenie fizic, transpiraii.

SEMNE

Inspecie: bombare hemitorace+lrgirea sp. i.c.;

Palpare: reducerea AMR de partea afectata i abolirea vibraiilor vocale;

Percuie: matitate lemnoas; marginea superioar dependent de cantitatea de

lichid:
300 ml sinus costo-diafragmatic;
1-1,5lvrful omoplatului (curba Damoiseau);
2 l spina omoplatului cu nivel orizontal;

Auscultaie: murmur vezicular abolit, suflu pleuretic, frectur pleural.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Rx toracic: opacitate omogen, bazal, cu limita superioar ascendent spre

axil (curba Damoiseau);

Tomografia computerizat -pentru evaluarea parenchimului subjacent (eventuale

infiltrate sau formaiuni), mascat de opacitatea lichidian;

Ecografia evidentiaz coleciile lichidiene pleurale mici;

Toracocenteza + examenul lichidului pleural;

Biopsie pleural dac analiza lichidului pleural nu a stabilit diagnosticul;

Toracoscopia;

Toracotomia.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Iniial - se observ unghiul costodiafragmatic ocupat de o mic opacitate care

formeaz un menisc, disprnd unghiul ascuit normal.

n acumulrile importante apare opacitatea bazal caracteristic, omogen, care

ascensioneaz din zona median spre faa axilar a toracelui.

n hidropneumotorax, delimitarea ntre opacitatea lichidian bazal i

hiperclaritatea superioar a coleciei aerice se face dup o linie orizontal.

TORACOCENTEZA

Toracocenteza - evacuarea total sau parial a revrsatului pleural.

Orice revrsat lichidian pleural a crei natur este necunoscut trebuie

puncionat!

Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie puncionat
de urgen!

n funcie de caracterele biochimice i citologice, lichidul extras poate fi

transudat, exsudat, limf sau snge.

TEHNICA

Bolnavul aezat pe pat sau pe scaun cu ridicarea braului de aceeai parte;

Locul de puncie: n plin matitate, ntre liniile scapular i axilar posterioar,

spaiile VI, VII, VIII;

Anestezie local cu xilin;

Se ptrunde cu acul razant pe marginea superioar a coastei inferioare (se

protejeaz pachetul vasculonervos aflat n anul coastei superioare) pn se
aspir lichid n sering;

Dupa recoltarea de lichid se scoate acul brusc;

n punctiile evacuatorii se ntrerupe manevra cnd bolnavul ncepe s tueasc.

TORACOCENTEZA- COMPLICAII

IMEDIATE:

Ruperea acului;

neparea nervului intercostal;

Acces de tuse prin iritaie pleural;

Lezarea vaselor intercostale (echimoz local);

Lezarea plmnului (hemoptizie);

Pneumotorax;

Edem pulmonar acut n evacuri masive;

Moarte subit prin oc pleural.

TARDIVE:

Emfizem subcutanat;

Transformarea purulent a revrsatului pleural;

Supuraia peretelui.

TRANSSUDATELE

proteine < 3 g/dl;

raport proteine lichid/proteine ser < 0,5;

lactat dehidrogenaza (LDH) < 200 u/l;

raport LDH lichid/LDH ser < 0,6;

glucoza < 60 mg/dl;

leucocite < 1000/mmc.

EXSUDATELE

proteine >3 g/dl;

raport proteine lichid/proteine ser > 0,5;

raport LDH lichid/LDH ser > 0,6;

LDH din lichid > de 2/3 din valoarea seric normal a LDH >200U l.

CHILOTORAXUL

acumularea de limf n spaiul pleural;

o concentraie de trigliceride mai mare de 110 mg/dl

HEMOTORAXUL

acumularea de snge n cavitatea pleural;

Ht-ul lichidului extras prin toracentez > de 20%.

EVOLUTIE I COMPLICAII

Resorbie progresiv vindecare fr sechele;

Refacerea rapid a lichidului dup evacuri repetate;

Vindecare cu defect:

Simfiza pleural;

Pahipleurita;

Fibrotorax IR restrictiv CPC;

nchistare;

Infectarea lichidului;

Fistule pleuro- bronice.

Pleurezii nchistate

pleurezii nchistate ale marii caviti (peretele axilar sau regiunea anurilor
costo-vertebrale i n zonele n care scizurile viscerale ajung n contact cu pleura
parietal);

pleurezii diafragmatice (band opac lichidian care bombeaz spre parenchim

i coafeaz diafragmul);

pleurezii mediastinale;

pleurezii interlobare(pot afecta scizura n ntregime sau numai o parte).

scizura orizontal (zon de matitate suspendat anterotoracic; Rx profil

-opacitate fusiform sau rotund proiectat n jumtatea anterioar a
hemitoracelui);

marea scizur (durere regiunea axilar n earf; Rx fa: voal delimitat la

partea superioar; Rx de profil: imagine n clepsidr de la T4 la unghiul
sternodiafragmatic);

mediastinal (durere parasternal anterioar sau paravertebral posterioar; Rx:

lrgirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare
infrahilare);

diafragmatic -Rx: imagine care bombeaz poriunea medie a diafragmului;

laterotoracic- nchistare situat pe peretele toracic;

apical- nchistare situat la vrf (opacitate n groapa supra/subclavicular);

!punctiile pleureziilor nchistate se efectueaz sub control ecografic sau

radiologic!
PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiective:

resorbia lichidului;

ameliorarea simptomatologiei;

vindecarea fr sechele;

recuperarea funciei respiratorii.

Mijloace:

Tratament etiologic;

Tratament simptomatic (combaterea durerii, tusei, dispneii, transpiraiei);

Drenaj pleural;

Tratament local;

AINS;

Corticoterapie;

Kineziterapie.

PRINCIPALELE TIPURI ETIOLOGICE DE REVRSATE PLEURALE

TRANSUDATELE PLEURALE

Insuficiena cardiac congestiv cu edeme generalizate este cea mai frecvent

cauz generatoare de hidrotorax, cel mai des bilateral, n special n dreapta.

Ciroza hepatic prezint edeme, ascit i hipoproteinemie important i se poate

nsoi de hidrotorax n cadrul reteniei hidrosaline. Colecia lichidian pleural
poate proveni ns i din trecerea ascitei n cavitatea pleural prin anumite
defecte diafragmatice sau prin canalele limfatice. Colecia lichidian este
localizat la 70% din cazuri n dreapta, cednd sub tratament odat cu ascita.

Sindromul nefrotic asociaz hipoproteinemie important i edeme generalizate

care pot ajunge la anasarc. Se nsoete i de colecii lichidiene n ambele
caviti pleurale i peritoneu, care dispar odat cu corecia presiunii
coloidsomotice.

Transsudate apar uneori i n mixedemul ajuns n anasarc, la bolnavii cu dializ

peritoneal, n compresiunile pe vena cav superioar i rar n embolia
pulmonar.

Tratamentul cauzei.

CLASIFICAREA EXSUDATELOR
Pleurezii tuberculoase
Pleurezii netuberculoase:

Bacteriene;

Virale;

Neoplazice;

Colagenoze;

TEP;

De cauz subdiafragmatic;

Tipuri speciale de pleurezii.

PLEUREZII TUBERCULOASE

Vrst sub 35-40 ani; Rx - proces pulm. activ

Lichid sero-citrin, mai rar hemoragic, cu predominan de limfocite ( >80% ),

PMN-la debut, eozinofile-vindecare;

Proteine n lichidul pleural > 4 g dl;

Glicopleurie ntre 0,4 i 0,9 g l;

Adenozin desaminaza crescut n lichidul pleural;

Raportul lizozim pleural lizozim plasmatic > 2;

IDR pozitiv la tuberculin sau se pozitiveaz dup 4-6 sptmni de tratament

tuberculostatic;

Vindecarea cu sechele;

Evoluie favorabil sub tratament cu medicamente tuberculostatice.

Rx-Opacitate de tip lichidian cu contur superior concav, cu distensia

hemitoracelui drept i mpingerea mediastinului contralateral; adenopatie
paratraheal inferioar dreapt.
PLEUREZIA PARAPNEUMONIC

Coleciile pleurale asociate pneumoniilor bacteriene, abceselor pulmonare sau

broniectaziilor, exsudatul putnd fi steril sau purulent.

Apare la cteva zile de la pneumonie.

Clinic: sindrom de condensare + sindrom lichidian pleural.

Forma steril - o cantitate de lichid mic, cu aspect serocitrin, nivelul glucozei

similar cu cel sanguin, pH-ul >7,3 i LDH < 1000 u/l, proteine > 3 g %,
unilateral, lichid pleural -PMN.

Aceast reacie lichidian pleural dispare sub tratamentul adecvat al

pneumoniei, fr nici o sechel pleural.

Trat.: atb cf etiologiei pneumoniei, antitusive, analgezice, AINS, eventual

evacuare.

Pleurezie purulent (empiemul pleural) - complicaie care poate avea o evoluie

grav. Bolnavul redevine febril, cu dureri toracice i tuse productiv cu sput
purulent.

Lichidul extras poate fi tulbure, cu numrul de leucocite >20000/mmc, pH-ul <

7,2, glucoza sczut, chiar sub 40 mg/dl i LDH > de 1000 u/l.
Drenaj pleural
PLEUREZIA VIRAL

Virus gripal, sinciial respirator, adenovirus, virusul citomegalic, virusuri

hepatice, Coxsakie, Mycoplasma;

De obicei unilateral;

Lichid n cant. redus; ly, cel mononucleare;

infiltrat pulmonar;

 adenopatie hilar.

Vindecare fr sechele dup trat. pneumopatiei virale.

PLEUREZII NEOPLAZICE

Cauze frecvente: CBP, meta cancer de sn, prostat, ovar, limfoame maligne;

Clinic: >40 ani, semne de impregnare neoplazic;

Exsudat hemoragic, se reface rapid; mediu/mare, unilat.;

Proteine >3g%;

LDH crescut;

Glicopleurie <60 mg%;

pH <7,3;
Citologie: celule maligne, hematii, cel. mezoteliale alterate (inel cu pecete
PLEUREZIA DIN MEZOTELIOMUL MALIGN PLEURAL

Persoane peste 60 de ani; adesea expuse cronic la pulberi de azbest;

Lichid serocitrin sau serosangvinolent abundent, unilat., predom. mezotelii, ly,

PMN, hematii, rar-cel. maligne;

CT- pleura visceral cu ngrori neregulate(boseluri);

Biopsia pleural dg.

PLEUREZIA POSTEMBOLIC

Context clinic (TEP mediu); TVP mb. inf.;

Lichid sero-hemoragic, hemoragic sau sero-citrin n cantitate mic/medie;

Exudat/transsudat;

Hematii >100.000/mmc;

Neutrofile >10.000/mmc;

Glicopleurie <80mg%;

+/- eozinofile;

Limfocite n evoluia prelungit;

Trat.: anticoagulant.

10

PLEUREZII DE CAUZ SUBDIAFRAGMATIC

Cauze:

Abces subfrenic, hepatic, splenic

Ruptur esofagian

Dup scleroterapia varicelor esofagiene

Pancreatit acut, cronic

Pleurezia pancreatic:

Unilateral stng, rar bilateral;

Dureri n bar, febr, grea, vrsturi, diaree;

Lichid pleural tulbure/hemoragic;

Amilaze lichid pleural mult crescute;

Citologie - predomin neutrofilele

SARCOIDOZA

Boal granulomatoas multisistemic;

exudat/transsudat;

lichidul pleural- multe lymfocite (dg. dif. TBC).

SINDROMUL DEMON-MEIGS

11

Tumor ovar +ascit+pleurezie (dr.);

exudat/transsudat;

ascita i pleurezia au aceeai compoziie;

Extirparea tumorii.
SINDROMUL DRESSLER

Postinfarct;

Exudat mic, stg/bilat., PMN;

Asociaz pericardit, febr

Trat.: AINS, aspirin
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Exudat mic/mediu;

Asociaz cardit

PLEUREZIA DE IRADIERE

Exudat de aceeai parte cu pneumonia;

Neoplasm sn, pulmonar, limfom
PLEUREZIA DIN UREMIE

Exudat mediu, unilat., serohematic sau hemoragic, cu glicopleuria normal;

Regreseaz prin dializ;

Dg. dif. de pleurezia din dializa peritoneal (ap. la 48 de ore de la nceperea

dializei, lichidul seamn cu dializatul).

REACII DE HIPERSENSIBILIZARE LA MEDICAMENTE

Amiodaron, Nitrofurantoin, Metotrexat, etc.;

LES indus medicamentos;

Exudat cu multe eozinofile.

12

HEMOTORAX

Revrsat pleural sangvinolent (Ht>20%);

Cauze:

Traumatic;

Hemotorax spontan;

Disecie de aort;

Exsudat iniial cu PMN, ulterior cu eozinofile, hematii;

Sngele prezent n cavitatea pleural coaguleaz rar.

CHILOTORAX

Revrsat pleural prin acumulare de limf n cavitatea pleural datorit afectrii

canalului toracic (procese maligne);

Cauze:

Traumatic;

Non traumatic:

Congenital;

Obstructiv;

Lichid lptos gros (diagnostic diferenial empiem pleural i pleurezie cu

colesterol);

pH >7,40;

13

Trigliceride >110mg/dl;

Concentraie total grsimi 400-5000 mg/dl (chilomicroni, TG, colesterol n

cantitate mic, fosfolipide);

Trat. cauzei.

14