NEFROPATII GLOMERULARE

DEFINITIA NG

Nefropatiile glomerulare (NG) sunt afeciuni

ale parenchimului renal, cu etiologie variat,
plurifactorial sau necunoscut, produse prin
mecanisme
predominant
imunologice,
caracterizate histopatologic prin leziuni iniiale
predominant glomerulare

NOMENCLATURA

Termenul de boli glomerulare utilizat n tratatele de

nefrologie (n englez glomerular diseases) cuprinde
toate afeciunile glomerulare acute, subacute sau
cronice.
Termenul de glomerulonefrit presupune existena
proliferrii celulare (endotelial, epitelial, mezangial)
pe fragmentele de parenchim renal recoltate prin
biopsie renal.
Pentru bolile glomerulare care nu prezint leziuni
proliferative celulare se utilizeaz termenul de
glomerulopatie

CLASIFICAREA NG (1)

Nu exist o clasificare unanim acceptat a

NG, eecul tentativelor de clasificare
datorndu-se existenei unor discordane
ntre:

tabloul clinico-biologic variat pe de o parte i

substratul histologic (cunoscut doar la unii
pacieni, de obicei cu suspiciune de NG cronice,
la care este indicat biopsia renal)
etiologia (necunoscut sau plurifactorial).

CLASIFICAREA NG (2)
I. Clasificare etiologic
1. NG primitive (idiopatice)
2. NG secundare (infecioase, toxice,
metabolice, autoimune, disproteinemii,
neoplazii, boli ereditare)
II. Clasificare evolutiv
1.
2.
3.

NG acute
NG subacute (rapid progresive)
NG cronice.

CLASIFICAREA NG (3)
III. Clasificare histologic
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)
B. NG neproliferative (glomerulopatii):

glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)

glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
nefropatia membranoas (NM)
glomeruloscleroza diabetic
glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry
boala membranelor bazale subiri
glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.

NEFROPATII GLOMERULARE
1. Glomerulonefrite acute

2. GN subacute (rapid progresive)

3. GN cronice.

GLOMERULONEFRITELE ACUTE (GNA)

GNA reprezint un grup de afeciuni cu
etiologie variat,
se manifest clinic prin sindrom nefritic acut
(oligurie, hematurie, proteinurie, cilindri
hematici, edeme, HTA)
caracterizate anatomo-patologic prin
proliferare difuz sau localizat a celulelor
endoteliale, mezangiale i epiteliale, cu
depozite de Ig, complement i fibrin la nivelul
MBG

ETIOLOGIA GNA (1)

A. NG acute primitive
GN membrano-proliferativ
GN cu depozite mezangiale de IgA
B. NG acute secundare
1) Infecioase
- bacteriene
Glomerulonefrita acuta poststreptococic
GN postinfecioase nestreptococice
- virale: Hepatit B , Rujeol, varicel , Infecie cu
citomegalovirus, v. Epstein Barr, v. Coxackie sau Echo
- parazitare: Malarie, toxoplasmoz, filarioz
- ali ageni infecioi: Rickettsia, fungi

ETIOLOGIA GNA (2)

2) Boli sistemice
Lupus eritematos sistemic
Vasculite
Sindrom Goodpasture
Microangiopatii trombotice
3) Diverse
o Sindrom Guillain-Barre
o Boala serului
o Vaccin DTP
o Medicamente i toxice exogene etc.

GNA POSTSTREPTOCOCIC

Epidemiologie Este cea mai frecvent form de GNA

postinfecioas (60-68%) cu o prevalen dubl la
brbat fa de femeie.

ETIOLOGIE
Factori etiologici

Determinani

Favorizani

ETIOLOGIE

Factori determinani

Agentul determinant al GNDA poststreptococice este

streptococul hemolitic.
Dintre cele 12 grupe ale streptococului hemolitic se
consider c grupele A, C i G sunt cel mai des
ntlnite, ndeosebi grupa A (n special tipurile 12 i 4 n 84% din cazuri ).

STIGMATELE INFECIEI STREPTOCOCICE

1. Antistreptolizinele
Titrul ASLO este diluia serului bolnavului care poate neutraliza total
activitatea hemolitic a unui preparat standart de streptolizin,
dup tehnica E.W.Todd.
Sigur este patologic cnd ASLO >400 u. Todd.

1. Ali anticorpi serici antistreptococici

n cazul absenei creterii titrului ASLO martori mai fideli ai infeciei
streptococice sunt:
- antihialuronidaza
- anticorpi fa de endostreptozin (Ag intracelular), titrul lor
poate fi crescut timp de 1 an.

ETIOLOGIE

Factori favorizani
1. Vrsta
2. Sexul
3. Condiiile climatice
4. Regimul alimentar
5. Efortul fizic
6. Factorul familial

PATOGENIE

Teoria agresiunii microbiene directe.

Susine agresiunea direct a germenilor asupra capilarelor
glomerulare

PATOGENIE

Teoria patogeniei vasculare

a) Teoria capilaritei difuze explic apariia ndeosebi pe baza

elementelor clinice: apariia brusc a edemului, apariia
edemului pulmonar acut, fragilitatea capilar crescut.
Examenele histologice nu au confirmat ns leziunile capilare.
b) Teoria spastico-ischemic susine c fenomenul iniial nu ar fi
leziunea inflamatorie glomerular, ci un spasm vascular
generalizat, cu predominen la nivelul vaselor renale.
Angiospasmul ar fi singurul care explic HTA, paloarea
bolnavului, spasmul vaselor retiniene, sindromul eclamptic.
Cercetrile efectuate nu au confirmat angiospasmul.

PATOGENIE

Teoriile agresiunii toxice.

a) Teoriile agresiunii toxice directe:
aciunea direct a toxinelor streptococilor asupra
parenchimului renal
la nivelul rinichilor se produce un conflict ntre toxinele
microbiene i antitoxine, care lezeaz rinichiul
b) Teoria agresiunii toxice prin intermediul sistemului
nervos vegetativ.
consider c toxinele streptococice pot provoca GN dac irit
SNV i ndeosebi pe cel de la nivelul faringelui

PATOGENIE

Teoriile imunologice
existena intervalului de laten ntre episodul infecios acut i
apariia leziunilor renale;
caracterul abstract i netransmisibil al bolii renale;
coexistena frecvent a altor manifestri alergice;
modificrile bacteriologice i serologice: eozinofilie crescut,
titrul ASLO crescut, scderea complementului seric, prezena
complexelor imune circulante n 95% din cazuri;
existena frecvent a unei crioglobulinemii

PATOGENIE
Eliberare n circulaie de exotoxin (heteroprotein bacterian)
Fixare pe capilarele glomerulare (endoteliu sau membrana bazal)
Unirea cu o hapten renal (glicoprotein) formnd autoantigenul
Stimularea sistemului imunocompetent cu formarea de Ac fa de
autoAg
Autoanticorpi
perioad de laten
Creterea titrului de autoanticorpi declaneaz la nivelul glomerulilor
reacia patologic

EVOLUIA PROCESULUI PATOLOGIC

Infecie cu streptococ

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC

Manifestri clinice
1. Debutul bolii n 2/3 din cazuri se face
printr-o infecie acut la nivelul cilor
aeriene superioare: amigdalite, otite,
sinuzite, laringite, bronite. Mai rar tabloul
clinic este al unei scarlatine sau reumatism
articular acut.
2. Faza de laten - are durat variabil (10-14
zile), este dominat de astenie fizica

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC

3. Perioada de stare - debutul real al bolii:
dureri lombare, febr, frison, cu dezvoltarea
sindromului nefritic acut:
sindromul edematos - edem alb, moale,
pufos, nedureros, iniial la pleoape, fa i
maleole pentru ca treptat s se generalizeze.
HTA instalat acut (HVS absent, FO normal),
cu valori moderate i risc de apariie a EPA i
encefalopatiei hipertensive (1/4 din cazuri);

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC

sindromul urinar caracterizat prin:

o
o
o
o
o

Oligurie;
Proteinurie non-nefrotic (<3g/24ore);
Hematurie (macroscopic la >50% din cazuri);
Leucociturie inferioara hematuriei
Cilindrurie (cilindrii hematurici);

IRA, cu retenie azotat important (creteri

semnificative ale ureei i creatininei serice
(la >1/3 din cazuri)

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC

Eseniale pentru diagnosticul prezumtiv sunt:

-

Antecedente nefrologice negative (absena unei

nefropatii);
Prezena unei infecii streptococice (faringo-amigdaliene,
cutanate) n urma cu 10-14 zile.
- titrul ASLO crescut sau anti-DNA aza;
- exsudat faringian streptococ beta hemolitic grup A
Complement seric sczut, total (CH50) i fraciunile C1
i C4;

DIAGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCIC

Ecografia evidentiaz rinichi mrii de
volum cu lrgirea zonei parenchimatoase,
care este uor hipoecogen.
Reducerea ratei filtrarii glomerulare (RFG)
la cazurile cu IRA

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC IN GNA

POSTSTREPTOCOCICA

n cursul evolutiei GNA biopsia renala este indicata

in urmatoarele situatii (Cameron):

GNA cu oligurie sau anurie

GNA cu IRA care nu revine la normal n 4 sptmni
Persistena HTA peste 4 sptmni
Persistena unui sindrom nefrotic peste 4 sptmni
Absena normalizrii valorilor complementului seric dup
8 sptmni

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC IN GNA

POSTSTREPTOCOCICA

Microscopia optic evideniaz glomeruli mrii de

volum, proliferarea celulelor endocapilare
(endotelial i mezangial), infiltatre cu
polimorfonucleare, depozite de fibrin (humps) pe
versantul extern al MBG.
Microscopia electronic evideniaz proliferarea
celulelor glomerulare i depozite electrono-dense n
spaiul subepitelial i n mezangiu.
Imunofluorescena evideniaz n mod constant C3
i IgG sub form granular, subepitalial, de-a lungul
MBG.

GLOMERUL NORMAL-MO

GNA POSTSTREPTOCOCICA

GNA POSTSTREPTOCOCICA-IF

GNA POSTSTREPTOCOCICA-ME

COMPLICAIILE GNA POSTSTREPTOCOCICE

Injurie renal acut complicaie grav a GNA

Insuficiena cardiac anunat de trecerea de la
bradicardie la tahicardie
Edemul pulmonar acut
Hemoragia cerebral mai ales la vrstnici
Eclampsia cu crize convulsive
Infecii pneumonii, infecii urinare, cutanate.

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA

b. Tratamentul antiinfecios
Penicilin cristalin 400 000 UI la 4-6 ore
administare i.m. timp de 14-21 zile.
la persoanele alergice la penicilin se administreaz
Eritromicin 500 mg la 6 ore la adult, respectiv 40
mg/kgcorp/zi la copil, pentru o perioad de 7-10 zile.

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA

c. Tratamentul simptomatic:
diuretic (cnd este prezent sindromul edematos i
HTA din GNA); se folosesc cu precdere diuretice de
ans: furosemidul, torasemidul sau acidul etacrinic;
se evit diureticele antialdosteronice: spironolactona,
amiloridul i triamterenul
medicaie hipotensoare:

diuretice de ansa
blocani ai canalelor de calciu: amlodipin 10mg/zi,
Nifedipina 4x10 mg,
inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril 2x10mg/zi,
perindopril 2x5mg/zi,
inhibitori adrenergici cu aciune central: clonidin 3x 1 tb.
de 0,150 mg/zi, rilmenidinum de 1mg, 1cp/zi

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA

Tratamentul profilactic:
1.Profilaxia bolii
Se face prin tratarea infeciilor streptococice cu
Penicilin 400 000 UI administrat la 4-6 ore, 14-21
zile.
2. Profilaxia complicaiilor const n tratarea ct mai
precoce i mai corect a bolii.
3. Profilaxia recderilor se face prin prelungirea
tratamentului pn la vindecarea GNA.

TRATAMENTUL GNA POSTSTREPTOCOCICA

Tratamentul curativ
a. Regim igieno- dietetic:

repaus la pat n perioada edemelor, HTA i hematuriei.

regimul dietetic normocaloric, hipoproteic n caz de
retenie azotat,
aport hidric/24 ore = diureza + 700 ml.

EVOLUIA GNA POSTSTREPTOCOCIC

Evoluia GNA poststreptococic este variabil

depinznd de virulena germenilor, reactivitatea
organismului, precocitatea instituirii i
corectitudinea tratamentului.
Modaliti evolutive:
o
o

Vindecare 3-6 luni (rapid) pn la 1 an.

Cronicizare - cu persistena semnelor clinice i biologice
sau acestea dispar pentru o perioad de timp; dup mai
muli ani reapar semnele GNC.
Evoluie rapid progresiv cu tabloul clinic al GN rapid
progresive;

PROGNOSTICUL GNA POSTSTREPTOCOCICA

Factorii care influeneaz prognosticul sunt:

o
o
o
o
o
o

vrsta - prognosticul este mai sever la aduli dect la copii

sexul nu influeneaz semnificativ prognosticul
sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este un element
de prognostic nefavorabil
hematuria - se pare c pacienii cu hematurii
macroscopice recidivante au un prognostic favorabil
HTA necontrolata accelereaza IR i expune la complicaii
vasculare
tipul histopatologic - reprezint elementul fundamental n
aprecierea prognosticului

NEFROPATII GLOMERULARE
1. GN acute

2. GN subacute (rapid progresive)

3. GN cronice.

GLOMERULONEFRITELE RAPID PROGRESIVE

Definitie: glomerulonefrita caracterizat histologic
printr-o proliferare intens extracapilar, cu formare
de semilune epiteliale n spaiul urinar avnd o
evoluie rapid spre BCR cu progresie accelerat spre
stadiul terminal.
Din punct de vedere etiologic GNRP se mpart n :
- GNRP primitive (idiopatice)
- GNRP secundare

CLASIFICAREA GNRP SECUNDARE (1)

1. GNRP secundare produse de ageni infecioi:

GNRP difuz acut poststreptococic

GNRP din endocardita bacterian subacut
GNRP din abcesele viscerale
GNRP produs de virusul hepatitic B i C
GNRP din infeciile cu mycoplasme
GNRP din histoplasmoz

CLASIFICAREA GNRP SECUNDARE (2)

2. GNRP secundare din bolile de sistem:

Lupusul eritematos sistemic (LES)
Sindromul Goodpasture (Ac anti-MBG cu hemoragie
pulmonar)
Purpura Henoch-Schnlein
Crioglobulinemia mixt (IgG/IgM) din hepatita C
Policondrita recidivant
Carcinoame (plmn, vezic urinar, prostat)
Limfoame
Poliangeitele sistemice:

Poliangeita microscopic (cu ANCA)

Granulomatoza Wegener (cu ANCA)
Sindromul Churg-Strauss

CLASIFICAREA GNRP SECUNDARE (3)

3. GNRP secundare produse de medicamente:

Allopurinol
Rifampicin
Penicilamin
Hidralazin

PATOGENIA GNRP
n funcie de mecanismele patogenice implicate n
producerea GNRP, se descriu trei tipuri principale
de GNRP:
Tipul I - GNRP cu Ac anti MBG
Tipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaie se
formeaz CIC care se depun la nivelul MBG sau se
pot forma CI in situ.
Tipul III - GNRP pauciimun sau GNRP asociat cu
vasculita include pacieni cu anticorpi ANCA pozitivi
fr semne de vasculit sistemic.

MANIFESTRI CLINICE IN GNRP

debut brutal, prin hematurie macroscopic, edeme

moderate, febr, cefalee
debut cu aspect de purpur reumatoid erupie
purpuric, colici abdominale, artralgii, melen
debut insidios descoperire ntmpltoare a unei
proteinurii, hematurii sau HTA
debut n doi timpi iniial proteinurie apoi se
descoper boal cronic de rinichi cu evoluie
rapid

MANIFESTARI CLINICE IN GNRP

disfuncia renal este prin constana i gravitatea

sa, trstura determinant a GNRP

n general, se observ oligurie, care apare la 10 - 30 zile

dup primele simptome, urmat qvasiconstant de anurie
exist i cazuri de disfunctie renala cu diurez
conservat.

edemele sunt rare, discrete

caracterul adesea normal al TA este de subliniat
fa de gravitatea disfunciei renale. O HTA uoar
apare rareori. Rsunetul su rmne moderat, aa
cum demonstreaz FO.

EXPLORAREA PARACLINICA IN GNRP (1)

n urin:
hematuria microscopic rareori macroscopic, de
tip glomerular (hematii dismorfe)
proteinuria este de tip glomerular neselectiv;
rareori este prezent sindromul nefrotic.
produii de degradare ai fibrinei sunt crescui
sedimentul urinar este telescopat cu cilindri
eritrocitari, granuloi i chiar leucocitari. GNRP
este nefropatia cu cel mai bogat sediment urinar.

EXPLORAREA PARACLINICA IN GNRP (2)

Explorri sangvine
afectare funional renal, frecvent cu valori
crescute ale ureei, creatininei i a acidului uric
seric. In toate cazurile ureea seric crete rapid,
atingnd 200mg% n 2 4 sptmni
scderea rezervei alcaline i hiperkaliemie
Cresc IgA, IgG, globulinele
complement seric normal in 90% din cazuri
Ac anti MBG, CIC, ANCA
VSH, fibrinogen, protein C reactiv crescute
anemie, leucocitoz.

EXAMENUL HISTOLOGIC IN GNRP

La puncia biopsie renal proliferare

epitelial (semilune) n peste 60% din
glomeruli.

GNRP-GN CRESCENS

GNRP-GN CRESCENS-IF

TRATAMENTUL GNRP
1. Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic similar celui
din GNA poststreptococica
2. Tratamentul patogenic:
Corticoterapie

puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgc/zi ( max.1g/24 ore),

timp de trei zile consecutiv, urmat de
Prednison 1mg/kgc/zi cu scdere treptat a dozei.

Imunosupresoare: ciclofosfamida 2-3 mg/kg corp/zi p.o, fie

injectabil i.v. n doz de 500 -700mg/m2, o dat pe lun, 612 luni.
Plasmafereza se efectueaz n asociere cu terapia
patogenic (cortizon + imunosupresoare) in GNRP cu Ac anti
-MBG. Se folosesc 4l plasm pe zi sau la 2 zile, folosind
albumin 5% ca lichid de nlocuire.

EVOLUTIA SI COMPLICATIILE GNRP

Evoluie
Evoluia GNRP este nefavorabil spre boal cronic
de rinichi. Prognosticul este rezervat, n absena
unei terapii agresive.

Complicaii

Injurie renal acut

Boal cronic de rinichi stadiul terminal
Edem pulmonar acut
Complicaii ale tratamentului corticosteroid,
imunosupresor

NEFROPATII GLOMERULARE
1. Glomerulonefrite acute
2. GN subacute (rapid progresive)
3. GN cronice

NEFROPATII GLOMERULARE CRONICE

Definiie: sunt boli renale bilaterale cu evoluie de

peste 2 ani, determinate de leziuni localizate
predominant la nivelul glomerulilor renali
Date epidemiologice:
n funcie de etiologia GN cronice, predomin cele
primitive, fr un agent cauzal identificat, acestea
constituind 70-80% din totalul NG cronice .
La pacienii cu BCR n stadiul 5, GN cronice
reprezint cea mai frecvent nefropatie de baz n
Europa

FORME CLINICO-BIOLOGICE A GN CRONICE

Manifestarea clinic a unei GN cronice se poate face
prin unul dintre urmtoarele sindroame:
sindrom nefritic cronic;
sindrom nefrotic;
anomalii urinare asimptomatice (hematurie i/sau
proteinurie).

NG CRONICE PRIMITIVE

NG cronice primitive reprezint un grup de NG de

etiologie necunoscut, care nu asociaz afectare
extrarenal.
Diagnosticul de NG primitiv este stabilit dup
excluderea cauzelor cunoscute (secundare) de NG
cronic

CLASIFICAREA HISTOLOGICA A NG PRIMITIVE

Modificrile histologice mai frecvente sunt urmtoarele:
glomerulopatia cu leziuni minime
glomerulopatia cu scleroz segmentar i focal
glomerulopatia membranoas (nefropatia
membranoas)
glomerulonefrita cronic proliferativ mezangial:
cu depozite de Ig A i C3 (nefropatia cu Ig A)
cu depozite de Ig M i C3
glomerulonefrita cronic membrano-proliferativ.

NG CU LEZIUNI MINIME - SCHEMA

NG CU LEZIUNI MINIME

NG CU LEZIUNI MINIME

NG MEMBRANOASA - SCHEMA

NG MEMBRANOAS

NG MEMBRANOAS: IMPREGNARE ARGENTIC

NG MEMBRANOAS

NG MEMBRANOAS

GN SEGMENTAR I FOCAL

GN MEMBRANO-PROLIFERATIV

GN CR MEMBRANO-PROLIFERATIV

GN CR MEMBRANO-PROLIFERATIV

INTERRELAII CLINICO HISTOLOGICE N NG CRONICE

Forma clinico-biologic

Tipul histologic

- sindrom nefritic cronic

sau
- anomalii urinare
asimptomatice
(hematurie i/sau proteinurie)

NG cronice proliferative
- GNC proliferativ mezangial:
cu depozite de Ig A (nefropatia cu Ig A)
cu depozite de Ig M i C3
- GNC membrano-proliferativ

- sindrom nefrotic (SN)

NG cronice neproliferative
- glomerulopatia cu leziuni minime
- glomerulopatia cu scleroz segmentar i
focal
- nefropatia membranoas

PRINCIPII GENERALE DE TERAPIE IN NG (1)

1. Tratamentul nespecific
Diet:

hipoproteic (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienii cu RFG sub

60 ml/min/1,73m2,
hiposodat (la pacienii cu edeme i/sau HTA),
hipolipidic (care se asociaz cu dislipidemie izolat sau
SN).

Tratament medicamentos:

medicaie hipolipemiant (statine) dac dieta hipolipidic

nu controleaz dislipidemia;
medicaie diuretic

PRINCIPII GENERALE DE TERAPIE IN NG (2)

medicaie antihipertensiv (TA int <130/80

mmHg), de preferat cu IECA sau blocani ai
receptorilor de angiotensin (ARB), care au i
efecte antiproteinurice;
medicaie anticoagulant pentru prevenia
evenimentelor trombo-embolice (embolie
pulmonar, tromboz de vena renal) la pacienii
cu hipoalbuminemie sever (<2,5 mg/dl).

PRINCIPII GENERALE DE TERAPIE IN NG (3)

2. Tratamentul patogenic are ca obiective inducerea
remisiunii bolii i ulterior meninerea ei, prin reducerea
(chiar dispariia) proteinuriei i stabilizarea sau ncetinirea
declinului RFG.
Ageni imunosupresori utilizai frecvent n diferitele
tipuri de NG primitive sau secundare sunt:

corticosteroizii (Prednison, Metil- Prednisolon)

agenii alkilani (Ciclofosfamida, Clorambucil)
ciclosporina A.
Azatioprina
mycofenolat mofetil

Aceste medicamente cu posibile efecte toxice pe

termen scurt mbuntesc prognosticul renal i cresc
supravieuirea pe termen lung.

MULUMESC PENTRU ATENIE!