Capitolul IV Cazuri clinice

Cazul nr. 1
Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila
Bucureti Aprilie 2007 Secia Cardiologie

I. Culegerea de date
1. Numele i prenumele pacientului: MIHU ROBERT-ANDREI
2. Vrsta: 63 ani
3. Sex: masculin
4. Stare civil: cstorit
5. Nr. Copii: 2
6. Religie: ortodox
7. Naionalitate: romn
8. Studii: superioare
9. Ocupaia: Funcionar public
10.Profesia: Inginer agronom
11.Domiciliul: Bucureti, complexul rezidenial Aviaiei
12.Diagnosticul de prezentare:
Suspiciunea de infarct miocardic.
13.Diagnosticul la internare:
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic
antero-septal.
14.Obinuine de via i de munc:
Consumator de cafea DA (frecvent)
Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- 11/2
pachet pe zi)
Consumator de alcool DA (ocazional)
Consumator de alte substane NU
15.Obinuine alimentare:
Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza programului
ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim alimentar specific
afeciunii curente.
16.Locul de munc: Ministerul Agriculturii
17.Nr. de ore de munc pe zi: 12 ore
18.Condiii de munc:
Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala problem
actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de munc.
Petrece foarte mult timp n faa calculatorului. De menionat ca monitorul
computerului nu are ecran de protecie.
19.Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaial.
Este comunicativ i sociabil.
20.Semne particulare:
Cicatrice localizat deasupra regiunii externe- arcada drept
21.Reacii alergice:
Bolnavul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i
la Ketoprofen sol.

57
 22.Motivele internrii:
Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de
infarct miocardic.
23.Anamneza:
a). Antecedente personale patologice:
Purttor HBs Ag +++(depistat ntmpltor) ; Operaie de
simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950);
b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag
24.Istoricul bolii:
Bolnavul n vrst de 63 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului
reiese c n urm cu o sptmn au aprut dureri n regiunea precordial cu
caracter de arsur i cu iradiere n omoplat i n membrele superioare.
Aceste manifestri au fost nsoite de febr, dispnee, transpiraii abundente iar
apariia manifestrilor fiind dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45
de minute chiar o or.
Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care sunt
suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.
Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu bilet de
trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu
suspiciune de infarct miocardic.
Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament.

27.Examen clinic general:

a). Stare general:
Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee i anxietate.
Temperatur 37,8 C.
T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I
T.A.= 120/70 mm/Hg;
Puls= 96 bti/minut;
Resp.= 28 resp./min; Tahipneic
tC= 37,8C

II. Analiza datelor culese

1. Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mica;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale;
i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca;
j) Nevoia de a comunica, a nva.

58
 2. Sursele de dificultate:
De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a
sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens.
De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria
via.
De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini.
Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a
complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing:
Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin
impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii.
Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are
palpitaii.
Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a
strii de nelinite.

4. Diagnosticul posibil:
Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul
de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de
tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.

59
 Planul de ngrijiri
DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestri + Surse)
de dificultate
Intervenii autonome
18.04.2007 / ora 10.00
Dificultate n - aez pacientul n poziie semieznd;
18.04.2007 / ora 9.00
respiraie din cauza -i pun sonda endonazal de oxigen pentru oxigenoterapie
- pacientul nu mai prezint
1. Nevoia de a durerii i a anxietii Intervenii delegate
Ca pacientul s fie capabil durere iar respiraia s-a
respira -la indicaia medicului i administrez analeptice
ca n decurs de o or s diminuat;
respiratorii, bronhodilatatoare;
respire normal - R = 22 r / minut
R = 28 r / minut -Algocalmin 2 fiole
Anxiolitice.
Intervenii autonome
18.04.2007/ora 9.00 -poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace ridicat la 18.04.2007 / ora 18.00
45 i repaus total;
Ca pacientul s fie capabil -observ, apreciez i notez n foaia de observaie a funciilor -pacientul a neles c nu
ca n decurs de 9 ore s nu vitale (TA, puls, temperatur, respiraie, diurez, scaunul); trebuie s depun nici un
Imposibilitatea de a mai prezinte durere, -l conving s nu fac nici un fel de efort; efort;
evita pericolele din anxietate i tulburri de -i asigur la pat urinar; -monitorizarea decurge
cauza durerii, ritm cardiac -asigur toaleta parial a tegumentelor; normal;
2. Nevoia de a evita anxietii, -pregtesc instrumentele i materialele pentru diferite -pacientul este comunicativ
pericolele tulburrilor de ritm recoltri; iar durerea s-a ameliorat;
cardiac -administrez medi-camentele indicate de medic;
-pregtesc perfuzoarele cu soluia de perfuzat;
-pregtesc pacientul pentru EKG.
Intervenii delegate
-la indicaia medicului i fac EKG i radiografie
cordpulmonar;
-recoltez snge pentru transaminaze, glicemie, leucocite,
VSH, examenul de urin;
-administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare,
diuretice.

60
 DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestri + Surse)
de dificultate
Imposibilitatea de a Intervenii autonome
se mica datorit 18.04.2007/ora 9.00 -i indic pacientului repausul absolut la pat fr nici un fel 18.04.2007/ora 12.00
fricii s nu se de efort;
instalaze durerea i Ca pacientul s aib -supraveghez T.A., pulsul, manifestrile EKG. -pacientul prezint o stare
3. Nevoia de a se
datorit regimului confortul necesar pentru general bun i a neles c
mica
impus de boal repa-us absolut la pat i nu trebuie s depun efort;
s-i readucem ncrederea
efecturii micrilor, n
decurs de 3 ore

18.04.2007/ora 9.00 Intervenii autonome 18.04.2007/ora 13.00

Imposibilitatea de a - i asigur condiii de mediu ambiant propice somnului
se odihni din cauza Ca pacientul s fie capabil (aerisire, cldur, linite, umiditate); -pacientul prezint o stare
4. Nevoia de a se
crizelor dureroase ca n decurs de 4 ore s se - i asigur o poziie comod n pat pentru dormit; general bun;
odihni
odihneasc -discut cu bolnavul explicnd starea actual, l ncurajez, l -nu mai acuz dureri;
linitesc c totul va fi bine; -frica nu mai este prezent,
Intervenii delegate i-a cptat ncrederea;
-administrez tranchi-lizante. -pacientul arat linitit i a
reuit s doarm.
Intervenii autonome
Dificultate n a bea 18.04.2007/ora 9.00 - administrez perfuzie intravenos cu substi-tueni; 18.04.2007/ora 10.00
i a mnca din cauza -asigur un regim hidric cu ceai, compot;
durerii, a imobilizrii Ca pacien-tul s aib un -explic importana regimului i respectarea acestuia. -perfuzia a decurs normal;
5. Nevoia de a se
la pat i a regimului regim dietetic corespun- -pacientul este linitit, a but
hidrata
impus de boal ztor o can cu ceai;
- T.A.-110/60 mm Hg;
-P- 84 p/min
-starea general este bun.
DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING
OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestri + Surse)
de dificultate
61
 Intervenii autonome
Dificultate n a 18.04.2007/ora 9.00 -explic pacientului c nu trebuie s se abin s urineze la 18.04.2007/ora 11.00
elimina din cauza urinar;
6. Nevoia de a
imobilizrii la pat Ca pacien-tul s urineze -i ngrijesc tegumentele i mucoasele; -pacientul a urinat fr
elimina
n decurs de 2 ore Intervenii delegate sondaj vezical;
-determin cantitatea de lichide pierdute; -a neles necesitatea
-administrez diuretice. urinatului la pat.

Dificultate n a se 18.04.2004/ora 9.00 Intervenii autonome 18.04.2007/ora 22.00

pstra curat din -asigur toaleta tegumentelor dup fiecare miciune;
7. Nevoia de a cauza repausului Pacientului s i se asigure -ngrijesc cavitatea bucal; -am schimbat bolnavul de
pstra tegumentele obli-gatoriu la pat i igiena tegu-mentelor -schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie. pijama, fr efort din partea
curate a tulburrilor de ritm lui;
cardiac -l-am ajutat s-i schimbe
poziia;
-starea general este bun
Intervenii autonome
Dificultatea de a-i 18.04.2007/ora 9.00 -s modific mediul ambiant; 18.04.2007/ora 13.00
pstra temperatura - monitorizez i nregistrez n foaia de observaie
8. Nevoia de a
corpului n limite Ca pacientul s fie capabil temperatura de dou ori pe zi; -stare gene-ral bun;
pstra temperatura
normale datorit ca n 4 ore s aib o Intervenii delegate - T.A.-110/60 mm Hg
n limitele normale
tulburrilor de ritm temperatur normal -administrez antitermice. -P-80p/minut
cardiac -T- 370 C;
-nu are modificri EKG.

62
 III. Evaluarea final
Pacientul n vrst de 63de ani, se prezint personal la camera de
gard a spitalului, n urma unor episoade repetate de angin pectoral
(durere n zona precordial) n urma unui efort. Manifestarea de mai sus era
precedat i de transpitaii, cefalee, fenomene digestive.
n urma examinrii EKG n camera de gard s-a confirmat existena
sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea s se complice
daca nu se intervine.

IV. Concluziile asupra cazului:

Pacientul n vrst de 63 de ani cu un regim de via anterior
predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala i stresul
fizic i psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaie) a urmat
indicaiile medicului specialist, fapt pentru care se externeaz cu stare
ameliorat.

V. Aportul personal:
Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc.
Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,
asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat).
Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor
imagistice de explorare coronarian.
Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul specialist.

63